Аневризм аорти на екг. Клінічна діагностика аоризми, що розшаровує аневризми. Лікування аневризми аорти

Розшарована аневризма аорти виникає в результаті розриву інтими аорти на тлі атеросклерозу аорти та гіпертонічного синдрому. Рідше причиною розшарування аорти може бути синдром Марфана.

Провідним клінічним синдромом розшаровує аневризми є різкий біль у грудній клітці, що виникає раптово, продовжується годинами, нерідко на тлі підвищеного артеріального тиску. Через кілька годин на аорті може вислуховуватись систоло-діастолічний шум, у яремній ямці з'являється посилена пульсація. Можливі 2 варіанти ЕКГ змін на тлі аорризми аорти, що розшаровує:

1) розшаровує аневризм електрокардіографічно нагадує інфаркт міокарда задньої стінки, в III, avF відведеннях зменшується амплітуда R, збільшується амплітуда і тривалість Q, ST-депресія, зубець Т - негативний; 2) зниження амплітуди QRS у всіх відведеннях, невеликий підйом ST (1–2 мм), опуклістю спрямований догори з переходом у негативний зубець Т (рис. 73).

Ознаки розшаровуючої аневризми аорти

Розшаровуюча аневризму аорти нерідко дає клінічну картину, подібну до такої при інфаркті міокарда. Розшарування стінки аорти зазвичай з'являється і натомість запального процесу різної етіології (зокрема сифілітичного мезоаортиту), і навіть вираженого атеросклерозу. Розшарування стінки аорти часто можуть сприяти тривала та виражена гіпертензія, рідше – травми грудної клітки.

Клінічна картина та діагностика аоризми, що розшаровує аневризми.

Найважливіша ознака аорризми аорти, що розшаровує, - різко виражені болі, що виникають в більшості випадків гостро, в грудній клітці. Початок болю який завжди збігається з повним розшаруванням аорти. Іноді поява болю вказує лише початок процесу, надрив аорти. У момент повного розшарування та утворення аневризми часто відбувається суттєве падіння артеріального тиску, що супроводжується непритомним станом і навіть колапсом.

Особливо сильні болі наступають у момент, коли відбувається розрив стінки аорти. Потім вони слабшають, але далі, коли аневризму поширюється нижче в процесі аорти, болі можуть періодично посилюватися. При прогресуванні аневризми болі наростають, іррадіюють у спину, хребет, поперек, криж, іноді в пахвинну ділянку, обидві ноги. Подібна локалізація і мігруючий характер болю не є типовими для інфаркту міокарда.

Активність «кардіальних ферментів» (КФК, ЛДГ, ACT, АЛТ) при розшаровує аневризмі може залишатися в нормі або незначно підвищуватися, рівень міоглобіну істотно не змінюється. На ЕКГ можуть виявлятись ознаки субендокардіальної ішемії (зниження сегмента ST), а також порушення фази реполяризації в міокарді шлуночків (зміна форми зубця Т).

Описано випадки здавлення аневризмою, що розшаровує, гирла коронарної артерії з розвитком інфаркту міокарда. Практично завжди коронарний кровообіг певною мірою страждає внаслідок падіння тиску крові в аорті. Тому на ЕКГ найчастіше реєструються вищезазначені зміни.

Летальний результат при розшаровує аневризм аорти зазвичай настає раптово, але іноді, при повільно прогресуючому процесі і наростанні клінічних симптомів, - через 1 - 2 тижні і пізніше. Якщо смерть настає не відразу, то на 2-3 добу з'являється помірна анемія, що не характерно для інфаркту міокарда.

Зрідка стан хворих при аневризмі, що розшаровується, поступово стабілізується, розшарування припиняється, формується хронічна аневризму аорти. Велике значення в діагностиці аорризми, що розшаровує, аорти, в тому числі і хронічної, мають рентгеноконтрастне та ехокардіографічне дослідження.

Лікування розшаровуючої аневризми аорти

Проводиться хірургічне втручання у спеціалізованих стаціонарах. У профілактиці захворювання важливу роль відіграють корекція артеріального тиску, лікування та профілактика атеросклерозу, а також інших захворювань аорти.

«Ознаки розшарування аневризми аорти» та інші статті з розділу Інші захворювання серцево-судинної системи

Причини та лікування аневризми, що розшаровує

Розшаровуюча аневризм аорти є небезпечним для життя патологічним станом, що характеризується розшаровуванням стінки аорти в місці її пошкодження.

Щоб краще зрозуміти, про що йдеться, розглянемо, що таке аорта? Саме через аорту, найбільшу артерію, із серця в тканини та органи надходить кров. Виходячи із серця, кровотік через грудний відділ надходить до органів, що розташовані в цій зоні. Проходячи через діафрагму, внизу вона поділяється на дві частини - на клубові артерії, що забезпечують кровопостачання низу живота, ніг та статевих органів.

Розшаровує аневризм характеризується розширенням і розшаровування стінок аорти внаслідок поступового стоншування стінок аорти. Медична статистика свідчить у тому, кожна четверта аневризма утворюється у грудному відділі. Ослаблена стінка аорти не витримує сильного тиску крові та неминуче розширюється. Діаметр аорти в нормальному стані дорівнює двом сантиметрам, тоді як у хворого з аневризмою аорта розширюється до значно більших розмірів, що загрожують життю хворого. Аневризм може утворитися в будь-якому відділі, вона може розшаруватися або розірватися. Згодом неминуча внутрішня кровотеча та швидка смерть.

Причини

Розшаровує аневризм є окрему форму аневризми, що виникає через частого підвищення кров'яного тиску. Розшарування дуже небезпечно та серйозно загрожує життю пацієнта. Якщо розшарування поширюється через всю аорту, до головного мозку, нирок, кінцівок та інших органів перестає надходити кров.

Найчастіше ця патологія зустрічається у чоловіків, яким «за 50». Основна причина захворювання криється у затяжній артеріальній гіпертензії. Однак розшарування аорти може виникати і на тлі спадкової патології сполучної тканини. Великий ризик захворювання і у людей, які страждають на вади серцево-судинної системи.

Також причиною або краще сказати сприятливим фактором розшарування аневризми може стати ураження аорти атеросклерозом. Виявити недугу може і при сифілісі. Рідко, але зустрічається хвороба при синдромі Морфана.

Іноді розшарування стінок аорти відбувається після невдалого введення катетера (у процесі операції чи діагностичних досліджень).

Механізм розвитку

Як розвивається це захворювання? На початковому етапі у пацієнта підвищується тиск, що провокує сильний тиск в аорті. Через тиск, що впливає на стінку аорти, вона розтягується та її внутрішній шар ушкоджується. Згодом під впливом тиску кров потрапляє у середній шар. Шари поділяються, і між ними утворюється гематома, яка складається з крові, що накопичилася. Подальше підвищення тиску може призвести до розриву третьої оболонки аорти і, як наслідок, летальний кінець.

Трапляються випадки, коли розшаровування аорти відбувається в дистантному напрямку. Однак ще рідше це трапляється у проксимальному напрямку. Згодом хворого чекає гемоперикард та тяжка артеріальна недостатність. Також дані процеси провокують відрив аортального клапана та оклюзію артерій. В результаті розшаровування іноді відбувається повторний прорив оболонки аорти. Як правило, виникає він нижче місця, де відбувалося початкове розшаровування.

Прояв аневризми

У медичній практиці йдеться про три етапи розвитку аневризми аорти. Гостра стадія захворювання відбувається протягом двох діб, причому летальний кінець найчастіше відбувається вже в перші хвилини або години після початку розшарування.

Підгостра стадія триває від двох тижнів до місяця. Що стосується хронічної стадії, то процес розшарування може тривати місяцями або роками. Саме при хронічній стадії є найкращий варіант розвитку подій, оскільки за цей час хворому можуть надати хірургічну допомогу. На гострій стадії фахівці просто не встигнуть надати відповідну допомогу пацієнтові.

Симптоми

Найбільш яскравим і показовим симптомом аневризми, що розшаровується, вважається різкий біль в ділянці грудей. Хворий відчуває нестерпний, розпираючий біль, який від грудної клітки віддає у спину. Більше того больові відчуття не припиняються, тобто вони мають постійний характер і з часом тільки наростають, якщо триває розшарування аорти. Також людина може відчувати біль у серці, який далі віддаватиме в ліву руку. Що ж до артеріального тиску, воно зазвичай знижується. Хоча трапляються випадки, коли тиск навпаки, підвищується.

Також до симптомів захворювання відносять відсутність, точніше не промацування пульсу на кінцівках. Якщо при розриві аорти кров потрапляє у легені та бронхи, хворий може харкати кров'ю. Якщо ж кров потрапить у стравохід, спостерігається криваве блювання.

Ще одним симптомом розшарування є задишка, яка свідчить про аортальну недостатність. Причому на ЕКГ жодних змін немає. Рентген, зроблений під час прогресування цієї патології, покаже розширення тіні аорти, що спостерігається протягом кількох днів.

При цьому діагнозі у людини мало шансів, гине вона миттєво або протягом кількох днів. Основною причиною смерті в таких випадках вважається внутрішня кровотеча.

Ускладнення

Якщо хворий не загинув протягом перших хвилин та годин, можуть виникнути ускладнення у вигляді інсульту, інфаркту міокарда. Крім цього можуть втратити функціональну здатність нижні кінцівки, пов'язано це зі зміною струму крові по підповітряним артеріям. Порушення кровопостачання спинного мозку та пошкодження стінок хребетних артерій може порушити функції спинного мозку. Крім того, при цьому захворюванні відчуваються болі в ділянці попереку і живота, якщо блокується кровотік в інших судинах.

Найбільш небезпечним та загрозливим для життя хворого ускладненням вважається розрив стінки аорти та внутрішня кровотеча.

Діагностика

Для встановлення діагнозу хворому з вищеописаними симптомами рекомендується негайно звернутися до фахівців за медичною допомогою. Для діагностування цієї недуги пацієнту призначають комплект досліджень. Насамперед, пацієнту робиться ЕКГ. Слід врахувати, що результати ЕКГ який завжди здатні відобразити ступінь тяжкості стану хворого. Навіть якщо пацієнт скаржиться на нестерпний біль, кардіограма може виявити істотних змін. Саме цей фактор свідчить про розвиток аневризми аорти. Однак трапляються випадки, коли при розшаруванні аневризми аорти зміни на ЕКГ яскраво виражені. У такій ситуації дослідження не здатне відрізнити аневризму, що розшаровує, від гострого інфаркту міокарда.

Завдяки рентгенівському дослідженню органів грудної клітини фахівці можуть виявити, наскільки розширена аорта та як змінилося її положення.

Ще один метод діагностування – УЗД серця, що дозволяє докладніше дізнатися про стан великих судин, а також серця хворого. До того ж УЗД здатне виявити те місце, яке було вражене.

Щоб оглянути грудний відділ аорти, лікарі використовують електрокардіографію, яка допомагає оцінити ступінь атеросклерозу та стан аортального клапана.

На 100% визначити наявність або відсутність аневризми, що розшаровується, може комп'ютерна томографія, а також магнітно-резонансна томографія. Найточніше визначити місце розшарування може саме МРТ.

Фонокардіографія дозволить оцінити шуми в серці та судинах, що скаже фахівцям про наявність аортальної недостатності. Ще один метод дослідження – ангіографія дозволить дізнатися про місце розшарування та його протяжність. Цей метод застосовують щодо тих пацієнтів, яких готують до операції.

Процес діагностики аорризми, що розшаровує, аорти складний, оскільки більшість його симптомів схожі з симптомами інфаркту міокарда. Постановка правильного діагнозу вкрай важлива, оскільки аневризму аорти в жодному разі не можна лікувати антикоагулянтами та тромболітиками, які використовують у комплексному лікуванні інфаркту міокарда.

Лікування

Вкрай важливо при підозрі розшарування аорти негайно госпіталізувати пацієнта до стаціонару, де вестиметься повний контроль над життєво важливими функціями. Процес терапії даного захворювання, в першу чергу, включає медикаментозні препарати, що скорочують частоту серцебиття та знижують артеріальний тиск. До таких препаратів відносять:

Важливо! Показники артеріального тиску не повинні бути вищими за 100/60 мм рт ст.

Однак слід ретельно стежити за тим, щоб артеріальний тиск не став низьким до такого ступеня, коли він здатний призвести до пригнічення інших органів.

Аорта, уражена внаслідок сифілісу, потребує курсу лікування антибіотиками.

Процес лікування постійно супроводжується ретельним контролем за рівнем артеріального тиску, частотою серцевих скорочень. Для контролю процесу, що відбувається в аорті, пацієнту кожні 12 годин роблять рентген грудної клітки. Цей захід необхідний для того, щоб відстежувати гостроту процесу. На гострій стадії оперативне втручання вкрай небезпечне.

Для проведення термінової операції при даному діагнозі існує ряд показань. До них відносять:

1. загроза розриву аорти;
2. прогресуючий процес розшарування;
3. утворення мішковидної аневризми аорти.

Оперативне втручання неминуче у разі, якщо використання медикаментозних препаратів виявляється неефективним або болючі відчуття не припиняються.

Також показанням до хірургічної операції вважається гемоперикард, тобто коли кров потрапляє до зовнішньої оболонки міокарда. Допомога хірургів потрібна і при некерованій гіпертензії, або іншими словами, у стані, при якому артеріальний тиск знизити і утримати на певних показниках неможливо.

Оперативне втручання при розшаруванні стінок аорти передбачає пластику за допомогою синтетичного протезу. До того ж можливе ендоваскулярне протезування та встановлення стенту. Триває операція від кількох до шести годин. У разі позитивного результату операції пацієнт відновлюється і спостерігається в стаціонарі ще 10 днів. Протягом цих днів людина має приймати препарати, що перешкоджають підвищенню тиску.

Медична статистика говорить про те, що 75% пацієнтів із розшаруванням стінок аорти без проведення операції помирають протягом 14 днів.

Аневризмою називають випинання стінки кровоносної судини, що утворилося, спровоковане його розтягненням або витонченням внаслідок будь-яких набутих або спадкових патологій. Небезпека такої проблеми багато в чому залежить від місця локалізації судинного дефекту та калібру артерії чи вени.

Аневризм аорти по праву внесено до списку найбільш небезпечних станів, які можуть призводити до практично моментальної смерті. Підступність цього захворювання полягає в тому, що хворий тривалий час може навіть не підозрювати про його наявність, а аорта є найбільшою судиною людського організму, і при розриві великої аневризми, що сформувалася на ній, у хворого за лічені хвилини може наступати смерть або тяжкий стан, викликане масивною кровотечею.

Короткі відомості про аорту

Аорта - це найбільша і довга артерія організму людини, що є основною судиною. Вона ділиться на три частини: висхідну, дугу аорти та низхідну. Низхідна частина аорти, своєю чергою, поділяється на грудний і черевний відділ. Протяжність цієї великої судини займає відстань від грудини до поперекового відділу хребта. Такі розміри артерії говорять про те, що при перекачуванні крові в ній створюється найвищий тиск, і саме тому на ній часто можуть утворюватися ділянки випинання (аневризми).

Механізми та причини розвитку аневризми

Також, у зв'язку зі своїми анатомічними особливостями, аорта найбільш сприйнятлива до інфекцій, атеросклеротичних змін, травм та відмирання середньої оболонки судини. Всі ці фактори сприяють розвитку аневризм, розшарування, або запалення аорти (аортиту). Розтягнення або витончення стінок цієї найбільшої артерії викликається або віковими змінами, або різними травмами або захворюваннями (сифіліс, атеросклероз, цукровий діабет та ін.).

За даними статистики, саме атеросклеротичні бляшки здебільшого є першопричиною цієї недуги. Також нещодавно вченими було висловлено припущення про те, що розвитку аневризми аорти може сприяти вірус герпесу. На даний момент ці дані ще не підтверджені остаточно і наукові дослідження перебувають у стадії розробки.

На початкових стадіях захворювання аневризми аорти нічим себе не виявляють і можуть виявлятися абсолютно випадково під час обстеження хворого на інші захворювання (наприклад, при виконанні УЗД судин, органів черевної порожнини або серця). Надалі у середній стінці цієї артерії відбувається атрофія еластичних волокон. Вони замінюються фіброзною тканиною, і це призводить до збільшення діаметра аорти та збільшення напруги у його стінці. При стійкому прогресуванні таких патологічних процесів ризик розриву значно збільшується.

Види аневризм

Аневризми аорти можуть бути різні за своєю будовою та формою.

За своїми патологічними особливостями аневризма буває:

• істинною – є випинання стінки судини, що утворюється з усіх судинних шарів аорти;
• хибною (або псевдоаневризмою) – являє собою випинання стінки судини, що утворюється з пульсуючих гематом, стінки судини складаються з парааортальної сполучної тканини та підшарового відкладення згустків крові.

За своєю формою аневризму аорти може бути:

• мішковидної – порожнина патологічного випинання аорти повідомляється з її просвітом через шийкоподібний канал;
• веретеноподібна – зустрічається найчастіше, її порожнина схожа форму веретена і повідомляється з аортальним просвітом через широкий отвір;
• розшаровується - порожнина утворюється через розшарування стінок аорти і заповнюється кров'ю, така аневризма повідомляється з аортальним просвітом через стінку, що розшарувалася.

За клінічними проявами кардіологи виділяють такі види аневризм:

• грудного відділу аорти;

Симптоми

Виразність та характер ознак аневризми аорти визначається місцем її локалізації та стадією розвитку. Вони неспецифічні, різноманітні і особливо при недостатній вираженості або швидкому прогресуванні, приписуються хворими іншим захворюванням. Послідовність їхньої появи завжди визначається такими патологічними процесами:

• під час надриву інтими аорти у хворого з'являється біль та різко знижується артеріальний тиск;
• у процесі розшарування стінки аорти у хворого відзначається різкий біль мігруючого характеру, повторні епізоди зниження артеріального тиску та органні симптоми (вони визначаються місцем локалізації аневризми, надриву інтими та крововиливу);
• під час повного розриву стінки аорти у хворого розвиваються ознаки внутрішньої кровотечі (різка блідість, холодний піт, зниження артеріального тиску та ін.) та розвивається геморагічний шок.

Залежно від поєднання всіх перелічених вище факторів у хворого можуть спостерігатися:

• біль пекучого, що давить або рве характеру, що локалізується або іррадіює в руку, груди, лопатки, шию, поперек або ноги;
• ціаноз вірнішої частини тіла при розвитку гемоперикарда;
• непритомність, що розвивається при пошкодженні і подразненні судин, що відходять до мозку або при різкій анемізації хворого внаслідок масивної кровотечі;
• виражена брадикардія на початку надриву інтими, що згодом змінюється тахікардією.

У більшості хворих на аневризм аорти, особливо на перших етапах її розвитку, протікає безсимптомно. Особливо актуальним є такий перебіг хвороби при розташуванні патологічного випинання стінки судини в грудному відділі аорти. У таких випадках ознаки патології або виявляються випадково при інструментальному обстеженні з приводу інших захворювань, або даються взнаки яскравіше, якщо аневризма локалізується в області вигину аорти в дугу. У деяких випадках, при подразненні судин, розшаруванні аорти в області коронарних судин та здавленні вінцевих артерій клінічна картина аневризми аорти поєднується з симптомами інфаркту міокарда або стенокардії. При розташуванні патологічного випинання у черевному відділі аорти симптоми захворювання виражені чітко.

При ЕКГ обстеженні хворого з аневризмою аорти може бути варіабельна картина. У 1/3 випадків на ній не виявляється жодних відхилень, а в інших – спостерігаються ознаки осередкових уражень міокарда та коронарної недостатності. При розшаруванні аорти ці ознаки є стійкими і виявляються кількох повторно знятих ЕКГ.

У загальному аналізі крові у хворого виявляється лейкоцитоз та ознаки анемії. При розшаруванні аневризми аорти зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів постійно прогресує та поєднується з лейкоцитозом.

Також у хворих із цим захворюванням можлива поява деяких неврологічних симптомів:

• судоми;
• порушення при сечовипусканні та дефекації;
• геміплегія;
• непритомні стани;
• параплегії.

При залученні до патологічного процесу стегнових та клубових артерій спостерігаються ознаки порушення кровопостачання нижніх кінцівок. У хворого можуть з'явитися: біль у ногах, збліднення або ціаноз шкірних покривів та ін.

У разі розшарування аневризми черевного відділу аорти в ділянці живота утворюється пухлина, що пульсує і збільшується в розмірах, а при виливі крові в плевральну порожнину, перикард або середостіння при вистукуванні меж серця спостерігається їх зміщення, розширення та порушення серцевого ритму аж до зупинки серця.

Симптоми при розриві аневризми аорти

У більшості випадків розрив аневризми аорти не супроводжується специфічними симптомами. Спочатку у хворого може з'являтися дискомфорт та неінтенсивний біль, а на початку кровотечі до клінічної картини приєднуються ознаки геморагічного шоку.

У разі масивного та швидкого крововиливу можуть виникати непритомність та інтенсивні болі в різних частинах тіла (якщо розшарування або розрив аорти протікає в тісному зіткненні з нервовим пучком). Подальший прогноз таких значних крововтрат залежить від загального обсягу втраченої крові.

Лікування

Для лікування аневризми аорти хворому необхідно звернутися до судинного хірурга чи кардіохірурга. Визначення його тактики залежить від швидкості зростання, місця локалізації та розмірів аневризми, які визначаються в ході динамічного спостереження та постійного рентгенологічного контролю. При необхідності для зниження ризику розвитку можливих ускладнень або підготовки хворого до хірургічного лікування проводиться і антихолестеринемічна медикаментозна терапія.

Рішення про виконання планового хірургічного лікування приймається у таких клінічних випадках:

• аневризм черевного відділу аорти з діаметром більше 4 см;
• аневризм грудної аорти з діаметром більше 5,5-6 см;
• постійне збільшення розміру невеликої аневризми на 0,5 см і більше протягом півроку.

Екстрена хірургічна операція проводиться в максимально короткі терміни, тому що при масивній або тривалій кровотечі хворий помирає в короткий термін. Показаннями до неї можуть стати такі термінальні ситуації:

• емболізація периферичних артерій;
• розшарування або розрив аорти.

Для усунення аневризми проводяться операції, мета яких спрямована на висічення та ушивання або заміщення протезом ушкодженої ділянки аорти. За наявності аортальної недостатності, під час резекції грудної частини судини виконується заміна клапана аорти.

Одним з малоінвазивних варіантів хірургічного лікування може стати ендоваскулярне протезування з наступною установкою або судинного протезу. У разі неможливості виконання таких операцій проводяться традиційні втручання з відкритим доступом до місця локалізації за резекцією:

• аневризми черевного відділу;
• аневризми грудного відділу при лівошлуночковому обході;
• аневризми грудного відділу при штучному кровообігу;
• аневризми дуги аорти при штучному кровообігу;
• аневризми аорти черевного відділу;
• аневризми аорти черевного відділу зі штучним кровообігом;
• аневризми підниркового відділу аорти.

Після завершення хіуругічного лікування хворий переводиться у відділення кардіореанімації, а при відновленні всіх життєво важливих функцій – судинне відділення або кардіологічний центр. У післяопераційному періоді хворому призначається знеболювальна терапія та симптоматичне лікування.

Прогноз при аневризмі аорти визначатиметься її розмірами, темпом прогресування та супутніми патологіями серцево-судинної та інших систем організму. За відсутності лікування результат захворювання вкрай несприятливий, тому що через розрив аневризми або розвитку у хворого настає летальний кінець. За даними статистики, протягом перших трьох років гине близько 95% хворих. Це пояснюється прихованим перебігом хвороби і високим ризиком розриву аневризм, діаметр яких досягає 6 см. За даними статистики, з такими аортальними патологіями гине близько 50% хворих на рік.

При ранньому виявленні та плановому хірургічному лікуванні аневризм аорти післяопераційний прогноз стає більш сприятливим, і смерть становить не більше 5%. Саме тому для профілактики та своєчасного виявлення цього захворювання рекомендується постійно контролювати рівень артеріального тиску, вести здоровий спосіб життя, проходити регулярні планові профілактичні огляди та всі призначення лікаря з медикаментозної терапії супутніх захворювань.

Медична анімація на тему «Аневризм аорти»:

Телепередача «Будьте здорові» на тему «Аневризм аорти»:

ПРАКЖИЙУКПГЩМУЕВЙАІУ

УДК 616.132-007.64-035.7-071

ТРУДНОСТІ ТА ПОМИЛКИ В ДІАГНОСТИЦІ АСЕВРИЗМИ АОРТИ, що розшарує

В.І. Дєдуль, к.м.н, доцент; І.А. Серафінович, к.м.н, доцент

УО «Гродненський державний медичний університет»

Проведено аналіз причин помилок у діагностиці розшаровуючої аневризми аорти. Розроблено алгоритм діагностичного пошуку при підозрі на розшаровуючу аневризму аорти. Ключові слова: аорта, аневризм, розшарування, пошук.

Наслідки diagnostic errors в пацієнтів з aorta disecting aneurysm були analyzed. Алгоритм diagnostic search в разі suspicion aorta dissecting aneurysm був worked out. Key words: aorta, aneurysm, dissection, search.

У практичній діяльності лікар нерідко зустрічається з гострими захворюваннями, що потребують негайної диференціальної діагностики. До них, в першу чергу, відноситься аневризму аорти (РАА), що розшаровує.

Розшарування аорти ділять на проксимальне (висхідна аорта залучена) і дистальне (висхідна аорта не залучена) - рис. 1.

Прижиттєва діагностика цього грізного захворювання становить значні труднощі. Клінічна картина розшаровує аневризм значною мірою залежить від локалізації і протяжності процесу, ступеня залучення в процесі артеріальних судин, що відходять від аорти, здавлення сусідніх органів, прориву крові в навколишні тканини і порожнини. Це визначає значну варіабельність захворювання та формування різноманітних клінічних синдромів.

Мал. 1. Класифікація розшарування аорти.

Проблема ранньої діагностики аоризми, що розшаровують аневризм, зберігає актуальність не тільки через високу летальність, а й тенденції до збільшення поширеності цієї патології. І в той же час практичні лікарі недостатньо знайомі з цим захворюванням, що і пояснює великий відсоток розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

Мета роботи - вдосконалення раннього розпізнавання аорризми, що розшаровує аневризми.

Матеріали та методи дослідження

Протягом 11 років (1993-2003 рр.) у терапевтичних та хірургічних відділеннях ТМО-2 р. Гродно спостерігалося 28 хворих у віці від 46 до 83 років із розшаровуваною аневризмою аорти. Серед них було 20 чоловіків та 8 жінок. Проведено ретельний аналіз клінічної картини захворювання, вивчено дані загальноприйнятих лабораторних та інструментальних методів дослідження (електрокардіографічного (ЕКГ), ультразвукового та рентгенологічного) та протоколи розтинів хворих.

Розшаровуюча аневризму висхідного відділу аорти діагностована у 12 хворих, дуги аорти

У 2 низхідного відділу - у 4 черевного відділу

У 7. У 3 хворих виявлено надклапанний розрив аорти без розвитку аневризми.

Летальний результат настав у 25 хворих. Усі вони піддані патолого-анатомічному дослідженню. У 3-х хворих розшаровує аневризму висхідного відділу аорти прийняла надалі хронічний перебіг. Безпосередньою причиною смерті в наших спостереженнях з'явився прорив аневризми, що розшаровується, в порожнину серцевої сорочки (9 хворих), ліву плевральну по-

ДІДУЛЬ Вацлав Іванович – к.м.н., доцент, зав. кафедрою факультетської терапії СЕРАФІНОВИЧ Іван Антонович – к.м.н., доцент кафедри факультетської терапії

ШУАКТНГ КМ1У1200М\1> ВРА ЧУ

лость (6 хворих), заднє середостіння (3 хворих), заочеревинну клітковину (6 хворих), очеревинну порожнину (1 хворий).

Прижиттєво розшаровує аневризму діагностовано у 16 ​​хворих. В інших хворих помилково передбачався інфаркт міокарда (5 хворих), тромбоемболія гілок легеневої артерії (3 хворих), гостре порушення мозкового кровообігу (1 хворий).

Результати та обговорення

У клінічній картині І етапу розшаровують аневризм у всіх випадках домінував больовий синдром. Біль виникав раптово у стані спокою і лише у 4 хворих після невеликого фізичного зусилля. Продромальний період був відсутній. Слід зазначити дуже широку больову зону, що з розшаруванням стінки аорта. Біль нерідко (у 78,6% хворих) охоплював не тільки груди, а й спину, міжлопатковий простір, живіт, ділянку нирок. Відзначалася іррадіація болів у шию, плечі, щелепи, верхні та нижні кінцівки, пахвинну ділянку. У 3-х хворих відзначалася міграція болю вздовж хребетного стовпа аж до поперекової області, що пояснюється поширенням гематоми вздовж аорти. У більшості осіб (85,7%) вона була рвучою, роздираючою, пекучою і досягала надзвичайної інтенсивності. Ці болі, як правило, резистентні до багаторазових ін'єкцій наркотиків та нейролептаналгезії. Характерно й те, що максимальна активність больового синдрому відзначалася на початку хвороби, тобто. у момент розриву внутрішньої оболонки аорти.

Наводимо наше спостереження. Хвора Ш. 53 років надійшла до хірургічного відділення 2-ої клінічної лікарні м. Гродно за направленням лікаря швидкої допомоги зі скаргами на інтенсивні, «кинджальні» болі в епігастральній ділянці, що ірра-діюють у міжлопатковий простір, нудоту, багаторазове блювання, різке .

Захворіла раптово близько 2200 13.12.1993 р. Хвора приблизно протягом години перебувала у напівзігнутому стані (мила у ванні собачку). При різкому розправленні тулуба з'явився раптово нестерпний біль у мечоподібного відростка, який незабаром набув оперізувального характеру, почуття розтікання рідини по всій грудній клітці та черевній порожнині. Лікарем швидкої допомоги доставлено до хірургічного відділення з діагнозом «гострий панкреатит».

Протягом 20 років страждає не регулярно лікованої артеріальною гіпертензією ІІІ ступеня, цукровим діабетом 2 типу, кістозно-переродженою струмою.

При надходженні загальний стан тяжкий. Шкірні покриви обличчя, видимі слизові багрово-синюшнього кольору. Дихання 20 за 1 хв. У легенях по обидва боки везикулярне дихання. Пульс 90 ударів за 1 хв., напружений, ритмічний. Межі відносної серцевої тупості зміщені обидві сторони. Ширина судинного пучка черговим лікарем не визначалася. При аускультації серця визначалося приглушення Ьго тону, акцент І-го тону над аортою, виражений шум систоли над основою серця, який проводився на праву половину шиї. АТ 220/100 мм рт. ст., живіт не здутий, симетричний, бере участь у акті дихання. В епігастрії при пальпації визначалася різка болючість і ригідність черевної стінки.

Дані лабораторних досліджень без істотних змін. При рентгенологічному дослідженні виявлено ознаки грижі стравохідного отвору діафрагми з її «утиском».

14.12.93 р. проведена верхньосерединна лапо-ратомія, ревізія та дренування черевної порожнини. Діагноз ущемленої грижі стравохідного отвору діафрагми відкинули. Надалі турбували неінтенсивний біль у ділянці післяопераційної рани, загальна слабкість.

Різке погіршення стану настало в 1000 р. 18.12.93 р., коли раптово відновилися різкі болі за грудиною з іррадіацією в ліву ключицю, ліву половину шиї, щелепу, ліву половину грудної клітки, утруднене дихання, осиплість голосу. З'явилися ознаки наявності рідини у лівій плевральній порожнині. Було діагностовано розшаровуючу аневризму грудного відділу аорти. Діагноз підтверджений ехокардіографічно та повторним рентгенологічним дослідженням (розширення тіні аорти, контур її чіткий та нерівний).

Хвора переведена в кардіологічну клініку Вільнюського університету, де проведена резекція аневризми грудного відділу аорти, що розшаровує, з протезуванням. Однак на третю добу після операції настав летальний кінець.

Виражений больовий синдром у грудній клітці насамперед вимагає проведення диференціальної діагностики з гострим інфарктом міокарда. Більшість хворих із розшаровуючими аневризмами грудного відділу аорти і надходили до стаціонару з підозрою на гостру коронарну недостатність. У цих випадках необхідно враховувати, що хоча в окремих випадках біль при інфаркті міокарда теж може виникати раптово, але в початковому періоді хвороби він не буває настільки інтенсивним. Більш характерно для цього

праквдкУЮККММЗЛІКУ*

захворювання поступове посилення болю. Крім того, на відміну від хворих, що знаходяться в ангінозному статусі, хворі в період розшарування аорти нерідко перебувають у стані рухового занепокоєння. Після першого больового нападу іноді наставало короткочасне полегшення, після чого болі відновлювалися з колишньою силою. Посилення і ослаблення болів обумовлено хвилеподібним процесом розшарування стінки аорти. Характерно, що найжорстокіші болі в грудній клітці при аневризмі, що розшаровує, аорти не супроводжувалися розвитком гострої ліво-шлуночкової недостатності. Артеріальний тиск на першому етапі розвитку аорризми, що розшаровує, аорти завжди було високим. Гіпотонія розвивалася при зовнішньому розриві аорти. Не наголошувалося у цих хворих та небезпечних, що вимагають медикаментозної корекції аритмій.

Однак необхідно пам'ятати, що у хворих на тлі аоризми, що розшаровує, аорти можливе і справжнє порушення коронарного кровообігу, що відзначалося у 3 наших хворих. У цих випадках розвиток інфаркту міокарда не можна було пояснити стисненням гематомою аорти гирла коронарних артерій серця, так як він розвинувся у 2 хворих з аневризмою черевного відділу, що розшаровує, у 1 хворого - з аневризмою, що розшаровує, низхідного відділу аорти.

Наводимо наше спостереження. Хвора К. 72 років доставлена ​​до реанімаційного відділення 2-ої клінічної лікарні м. Гродно у 2225 р. 1.02.96 р. зі скаргами на інтенсивні, пекучого характеру болю в прекардіальній ділянці, що іррадіюють у ліву руку та в міжлопаткову область, різку .

Захворіла гостро в 2100 1.02.96 р., коли раптово з'явився нестерпний біль у верхній частині грудини, відчуття нестачі повітря.

Протягом 20 років у хворої підвищується артеріальний тиск до високих цифр, періодично турбували болі стискаючого характеру за грудиною, регулярно не лікувалася.

При надходженні загальний стан тяжкий, ціаноз губ. Хвора збуджена, кидається в ліжку. Число дихань 20 за 1 хв. У легенях везикулярне дихання, незвучні хрипи в нижньобокових відділах. Серце аортальної конфігурації. Ширина судинного пучка не визначалася. Тони серця глухі, аритмічні, нор-мосистолічна форма мерехтіння передсердь. Пульс 56 ударів за 1 хв., аритмічний, нерівномірний. Дефіцит пульсу 16 за 1 хв. АТ 100/60 мм рт. ст. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Печінка +3 см.

Загальний аналіз крові – без патології. ЕКГ - мерехтіння передсердь, патологічний зубець Q в III, а "УБ, II, У1 - У4. У цих відведеннях сегмент ST купоподібно піднятий над ізоелектричною лінією. З урахуванням анамнестичних, клінічних і ЕКГ даних черговими реаніматологом і терапевтом встановлений діагноз ІХС: передньо-нижній інфаркт міокарда лівого шлуночка, ускладнений кардіогенним шоком

Відповідно до робочого діагнозу призначено лікування: анальгетики, включаючи і наркотичні, внутрішньовенно стрептокіназа, гепарин, реополіглюкін, допамін, преднізолон, «поляризуюча» суміш.

Болі в лівій половині грудної клітини мали хвилеподібний характер: на 2-3 години купірувалися наркотичними анальгетиком, після чого знову відновлювалися. Стан хворої прогресивно погіршувався. Наростала загальна слабкість, загальмованість. Звертали увагу блідість шкірних покривів, ціаноз губ, артеріальний тиск був у межах 90/55 - 70/40 мм рт. ст., незважаючи на внутрішньовенне краплинне введення розчину допаміну.

Хвора померла 1100 3.02.96 р. на другий день перебування у стаціонарі.

Патолого-анатомічний діагноз: атеросклероз - різко виражена аорта з виразкою атеросклеротичних бляшок, артерій серця зі стенозом їх просвіту. Тромбоз правої вінцевої артерії. Гострий інфаркт міокарда передньо-бічної стінки правого шлуночка серця. Тромбоз селезінкової артерії. Інфаркт селезінки. Розшарування стінки аорти з розривом її зовнішньої стінки лише на рівні 10 грудного хребця. Внутрішня кровотеча. Двосторонній гемоторакс (у правій плевральній порожнині 1000 мл, у лівій – 1300 мл рідкої крові та її згустків). Гемоперитонеум (в черевній порожнині 350 мл рідкої крові).

Розшаровуюча аневризма аорти у разі прижиттєво не розпізнана, оскільки, на думку лікарів, клінічна картина відповідала діагнозу гострого інфаркту міокарда.

Розшарування стінки аорти може супроводжуватися закупоркою просвіту артерій, що відходять від аорти. До больового синдрому у випадках приєднуються ознаки порушення кровопостачання органів, одержують кров через ці судини. Розшарування дуги аорти може призводити до розладу кровотоку за сонними артеріями, що спричиняє розвиток інфарктів головного мозку. Таке ускладнення помилково було прийнято за основне захворювання в одного нашого хворого, що зупинило подальший діагностичний пошук. У цьому випадку не було звернено увагу на такий

ШУА&ТІЄУЮЧЕМРУ ЛІКАРЯ

момент, як розвиток неврологічного симптомо-комплексу на тлі найсильніших болів у грудній клітці за відсутності патологічних змін на ЕКГ.

При настанні 2-ої стадії розшаровує аневризми аорти стан хворих різко погіршувався: з'являлися симптом здавлення життєво важливих органів, ціаноз у верхній половині тулуба, задишка, що є причиною появи різноманітних масок цього захворювання, у тому числі і легеневих. Так, у 3-х наших хворих причиною смерті помилково вважалася тромбоемболія гілок легеневої артерії.

Розшаровуюча аневризму черевного відділу аорти спостерігалася у 7 хворих. Усі вони надходили до лікарні з помилковим діагнозом. У клініці правильний прижиттєвий діагноз встановлено у 5 хворих. У 1 хворого правильний діагноз не був встановлений через короткочасне перебування в клініці (менше 1 години). І в той же час у іншого хворого правильний діагноз не був встановлений, хоча хворий перебував у хірургічному відділенні 12 днів і двічі піддавався оперативним втручанням у черевній порожнині.

Наводимо наше спостереження. Хворий Д., 66 років, вступив до хірургічного відділення 2-ої клінічної лікарні м. Гродно 2.10.1993 р. зі скаргами на постійні болі внизу живота, що періодично посилюються, сухість у роті, запаморочення. Хворий протягом двох тижнів, коли з'явилися схожі болі внизу живота, чистий рідкий випорожнення зеленого кольору. За медичною допомогою не звертався, приймав якісь таблетки та спиртні напої (хворий на хронічний алкоголік). 1.10.93г. був доставлений до Гродненської інфекційної лікарні з діагнозом «гостра кишкова інфекція». На другу добу перебування в інфекційній клініці у хворого в пообідній час раптово болі в животі набули нестерпного характеру. Хворий кидався по палаті, намагався вистрибнути через вікно. Хірургом запідозрено тромбоз мезентеральних судин, у зв'язку з чим хворого переведено до хірургічного відділення. Черговими хірургами та терапевтами проводилася диференціальна діагностика між абдомінальною ішемією, хворобою Крона та гострим апендицитом. У зв'язку з незрозумілим діагнозом 3.10.93г. в 705 вироблена лапаротомія, видалений катарально змінений червоподібний відросток. На 7-й день після операції було виявлено у правій половині живота пухлиноподібне утворення неясного походження. 11.10.93г. проведена релапаро-томія, ревізія органів черевної порожнини. Було діагностовано заочеревинну гематому. Прове-

дено дренування заочеревинної клітковини. Хворий переведений до реанімаційного відділення. Стан хворого прогресивно погіршився. Посилювалася задишка, загальна слабкість, кашель, тахікардія. 13.10.93г. виник тромбоз лівої підколінної артерії. На ЕКГ на тлі рубцевих змін у нижній стінці лівого шлуночка виявлено ознаки повторного інфаркту міокарда. У крові нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням ліворуч, нор-мохромна анемія, збільшення ШОЕ. При сівбі калу від 1.10.93г. виділили Salmonella enteritidis.

Проводилася антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія, переливання свіжозамороженої плазми, інгібіторів протеаз, призначалися антиангінальні препарати. Хворий помер 14.10.93 р.

Клінічний діагноз – сальмонельозний сепсис. Діагностична лапаротомія - апендектомія (3.10.93 р.). Релапаротомія з ревізією органів черевної порожнини, дренування заочеревинної клітковини (14.10.93). Артеріальна гіпертензія ІІІ ст., ризик 4. Атеросклероз аорти. Ускладнення: ДВЗ-синдром. Тромбоемболія гілок легеневої артерії, інфаркт-пневмонія нижньої частки правої легені. Тромбоз лівої підключичної артерії. Тромбоз коронарної артерії з розвитком інфаркту міокарда нижньо-бічної стінки лівого шлуночка. Гостра печінкова недостатність.

Патолого-анатомічний діагноз: атеросклероз різко виражений із кальцинозом, виявленням аорти, клубових артерій; стенозуючий -артерій серця та головного мозку. Розшаровує аневризм черевного відділу аорти. Правобічна заочеревинна гематома (маса кров'яних згустків 900 г). Великовогнищевий інфаркт міокарда нижньо-бічної та передньої стінок лівого шлуночка. Тромбоз лівої стегнової вени.

При бактеріологічному дослідженні вмісту тонкої та товстої кишки патогенної флори не виявлено.

Основні причини помилкового діагнозу в даному випадку:

1. Не враховані фонові захворювання – багаторічне підвищення артеріального тиску, атеросклероз аорти, хронічний алкоголізм.

2. Неправильне трактування больового синдрому у животі.

3. Відсутність настороженості у лікарів щодо розшаровує аневризми черевного відділу аорти.

4. Переоцінка даних бактеріологічного дослідження калу.

Правильній діагностиці розшаровувальних аневризм і розривів аорти сприяє ретельна деталізація больового синдрому і чітке представлення.

ПРАКЖИЮЩОМУВЗ&ЧУ

лення про його особливості у цих хворих, виявлення фонових захворювань (багаторічне підвищення артеріального тиску, атеросклероз аорти, хронічний алкоголізм), повноцінне клінічне обстеження (визначення ширини судинного пучка в динаміці, виявлення та правильне трактування шумів над аортою, пошук периферичних судинних «масок») ), правильне трактування ЕКГ змін, своєчасне рентгенологічне та ультразвукове дослідження.

На підставі ретельного аналізу особливостей клінічної картини, вивчення причин розбіжності клінічного та патолого-анатомічного діагнозів нами розроблено алгоритм діагностичного пошуку при підозрі на розшаровуючу аневризму аорти.

Безсумнівно, клінічні прояви, диференціальна діагностика аневризм, що розшаровують, потребує подальшого вивчення, розробки та вдосконалення.

1. Розшаровуюча аневризм аорти є прогностично несприятливим ускладненням низки захворювань (атеросклероз аорти, артеріальні гіпертензії, хронічний алкоголізм, синдром Марфана та ін).

2. Найчастішою причиною розбіжності клінічного та патолого-анатомічного діагнозів є нечітке уявлення практичними лікарями особливостей клінічної картини розшаровуючої аневризми аорти, не своєчасне використання рентгенологічного та ультразвукового методів дослідження.

Література

1. Буров Ю.А., Мікульська Є.Г. Можливості ультразвукової доп-плерографії в діагностиці атеросклеротичного ураження аорти та клубових артерій // Грудна та серцево-судинна хірургія. – 1998. – №6. – С. 40-43.

2. Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб. 3-тє вид. дод. та перероб. - М.: ТОВ «Медичне Інформаційне Агентство», 1999. - 590 с.

3. Гурвіц Т.В., Світло М.Я. Клінічні варіанти розшаровує аневризми аорти // Клінічна медицина. – 1976. – Т. 54, №11. -С. 88-91.

4. Дмитрієв В.І. Клініка та діагностика розшаровувальних аневризм

аорти в осіб молодого та середнього віку // Військово-медичний журнал. – 1980. – №4. – С. 48-52.

5. Мовсесян Р.А. Хірургія аневризм висхідної аорти// Аннали хірургії. – 1998. – №3. – С. 7-13.

Алгоритм діагностичного пошуку при підозрі на розшарування аневризму аорти

Максимум больового синдрому на початку захворювання

Міграція болю вздовж хребта;

Ознаки гострої лівошлуночкової недостатності;

Небезпечні аритмії, які потребують медикаментозної корекції;

Артеріальний тиск;

ЕКГ ознаки ішемії, ушкодження, некрозу

Так Так Ні Ні

Підвищено Ні

ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДУ

ПРИМІТКА РАА

Уточнення факторів ризику (атеросклероз аорти, артеріальна гіпертонія, сифіліс в анамнезі, хронічний алкоголізм, неспецифічний аортоартеріїт, синдром Марфана)

Цілеспрямоване клінічне обстеження (визначення ширини судинного пучка у другому міжребер'ї, виявлення патологічних шумів над аортою, пошук периферичних судинних «масок» РАА – асиметрія пульсу, зникнення пульсації окремих артерій, поява симптомів здавлення внутрішніх органів);

РАА ВІРОЯТНА

Рентгенографія органів грудної клітки

Томографія середостіння з прицільним обстеженням аорти

Ультразвукове дослідження серця, аорти

Аортографія (за показаннями)

РАА ДОКАЗАНА

Хірургічне лікування

Консервативне лікування

6. Петровський Б.В. Аневризма розшаровує // БМЕ. - 3-тє вид. -

М., 1974. – Т. 1. – С. 502-504.

7. Покровський А.В. Захворювання аорти та її гілок. - М: Медицина,

8. Сененко О.М., Дмитрієв В.І. Розшаровують аневризми і розриви.

ви аорти / / Клінічна медицина. – 1978 – Т. 56, №4. – С. 73-79.

9. Смоленський В.С. Хвороби аорти. - М: Медицина, 1964. - 420 с.

10. Спригінс Д., Чемберс Д., Джефрі Е. Невідкладна терапія: Практичний посібник: Пер. з англ. - М.: Геотар Медицина, 2000. - 336 с.

DIFFICULTIES AND ERRORS IN DIAGNOSIS OF AORTA DISSECTING ANEURYSM W.I. Dedul, I.A. Serafinovich Grodno State Medical University Clinical, laboratory and instrumental examination methods analyzed in 28 patients with aorta dissecting aneurysm. Більшість конкретних умов diagnostic errors of the this disease були revealed і optimálnий план diagnostic search in patients with acute unbearable chest pain was developed.

Дякую

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

Ускладнення аневризми аорти

За відсутності своєчасного лікування у хворих з аневризмою аорти можуть виникнути такі ускладнення:

• Освіта тромбів.У порожнині аневризми, чи вона веретеноподібної чи мішковидної, порушується нормальний струм крові. У ньому утворюються завихрення, що може призвести до утворення тромбів. Тромб у цьому випадку буде тромбоцитами . Перебуваючи в порожнині аневризми, тромб не надто заважає току крові. Однак, залишивши аневризму, тромб може застрягти в менших судинах діаметру. Передбачити, де саме відбудеться тромбоз практично неможливо. Блокованою може бути мозкова артерія (з картиною ішемічного інсульту), артерії нирки, печінки, кінцівок. Тромбоз зупиняє надходження артеріальної крові до відповідного органу, що веде до швидкої загибелі тканин. Нерідко тромбоз закінчується смертю пацієнта. Проблема полягає в тому, що аневризм може ніяк себе не проявляти, і пацієнт не підозрює про наявність у нього захворювання. У той же час порушення кровотоку вже існують, і інсульт, наприклад, стане першим (і найчастіше останнім) проявом хвороби.
• Пневмонія.Пневмонія може бути наслідком аневризми грудної аорти, якщо остання перетискає бронхи або тисне на трахею. У нормі епітелій повітроводних шляхів виділяє певну кількість слизу, який очищає бронхи та зволожує повітря. Здавлення ж призводить до того, що слиз накопичується у певному відділі легені. Тут створюються сприятливі умови у розвиток інфекції. Якщо вона потрапляє, то розвивається пневмонія.
• Перетискання жовчовивідних проток.Аневризми у верхній частині черевної аорти є сусідами з безліччю різних органів. Велика аневризму може, наприклад, перетиснути жовчовивідні протоки, що йдуть від жовчного міхура до дванадцятипалої кишки. При цьому, по-перше, порушується відтік жовчі із жовчного міхура, і, по-друге, погіршується процес травлення. Зростає ризик холециститу, панкреатиту, а хворий може страждати від діареї, запорів, метеоризму.
• Ризик серцевих захворювань.Аневризм грудної аорти значних розмірів може здавлювати нервові сплетення, що регулюють роботу серця. Через це у хворих іноді спостерігаються стійка брадикардія або тахікардія. Крім того, у самій грудній аорті тиск часто зростає, через що створюється додаткове навантаження на лівий шлуночок. В результаті можуть відбутися незворотні зміни в аортальному клапані серця або серцевому м'язі. Навіть після видалення аневризми та нормалізації тиску порушення в роботі серця можуть залишитися.
• Ішемія нижніх кінцівок.Ішемією називається кисневе голодування тканин. У нижні кінцівки артеріальна кров може потрапляти в менших кількостях через інфраренальну аневризму аорти (розташовану нижче за місце відходження ниркових артерій). Нестача кисню веде до погіршення відновлення клітин. Підвищується ризик обморожень, трофічних виразок (через нестачу харчування) та інших пошкоджень м'яких тканин. Аневризма у разі гратиме роль провокуючого чинника.

Розрив аневризми аорти

Розрив існуючої аневризми аорти можуть спровокувати такі фактори:

При розриві аневризми аорти у пацієнта можуть виникнути такі симптоми:

• раптова слабкість;
• раптовий біль;
• швидке збліднення шкіри;
• поява темної плями на шкірі живота (при накопиченні великої кількості крові в черевній або заочеревинній порожнині).

Діагностика аневризми аорти

Запідозривши аневризму аорти, необхідно звернутися до сімейного лікаря-терапевта або кардіолога. Саме вони можуть кваліфіковано провести первинне обстеження та призначити подальші аналізи та обстеження. Цілеспрямований пошук аневризми грудної або черевної аорти здебільшого виявляється успішним. Лікарям вдається виявити саму освіту, а також зібрати всі необхідні дані (форма, тип, розміри та ін.).

При діагностиці аневризми аорти можуть бути такі методи дослідження:

• фізикальний огляд;
• рентгенологічне обстеження;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) та комп'ютерна томографія (КТ);
• лабораторні аналізи

Фізикальний огляд при аневризмі аорти

При фізикальному огляді використовують такі методи дослідження:

• Візуальний огляд.Візуально при аневризмах аорти вдається дуже мало інформації. Будь-які зміни у формі грудної клітки спостерігаються вкрай рідко і тільки в тих випадках, коли пацієнт прожив з великою аневризмою грудної аорти хоча б кілька років. При аневризмі черевної аорти великих розмірів іноді можна спостерігати пульсацію, яка передається на передню черевну стінку. Крім того, при розриві аневризми на черевній стінці іноді можна спостерігати фіолетові плями – ознака масивної внутрішньої кровотечі. Однак даний симптом майже ніколи не з'являється на передній черевній стінці (зазвичай на боці), так як аорта розташована заочеревинно (відокремлена від кишечника, шлунка та інших органів заднім листком очеревини), і крововилив відбувається, в першу чергу, в черевний простір.
• Перкусія.Перкусія полягає у вистукуванні порожнин тіла визначення меж різних органів на слух. При аневризм черевної аорти можна в такий спосіб визначити приблизні розміри та розташування освіти. Часто область притуплення перкуторного звуку збігається із зоною «судинного пучка». Тоді, за даними перкусії, ця зона буде розширена. Крім того, при великій аневризмі грудної аорти можуть бути дещо зсунуті межі серця або середостіння. При аневризм черевної аорти перкусія менш інформативна, оскільки судина проходить по задній стінці черевної порожнини. Пальпація в цьому випадку буде інформативнішою.
• Пальпації.Промацування грудної порожнини практично неможливе через реберний каркас, тому в діагностиці аневризми грудної аорти пальпація майже не використовується. При аневризмі черевної порожнини часто можна виявити пульсуючу в такт серцю освіту. Це красномовно говорить саме про наявність аневризми, оскільки за інших захворювань такі освіти не зустрічаються. Крім того, до пальпації можна зарахувати виявлення пульсу. Якщо частота або наповнення пульсу по-різному на різних руках або на сонних артеріях, це може говорити про наявність аневризми дуги аорти. Ослаблена або відсутня пульсація на стегнових артеріях (або різна частота на різних ногах) може вказувати на інфраренальну аневризму.
• Аускультація.Вислуховування за допомогою стетофонендоскопа (слухалки) є дуже поширеним та цінним методом діагностики. При аневризм черевної аорти, приклавши стетоскоп до місця проекції аневризми, можна почути посилений шум крові. При аневризмі ж грудної аорти патологічні зміни можуть бути різними – металевий акцент другого тону над аортою, систолічний шум у точці Боткіна та ін.
• Вимірювання тиску.Найчастіше у пацієнтів з аневризмою виявляють гіпертонію (підвищення тиску). При аневризмах дуги аорти великих розмірів тиск різних руках може бути різним (різниця понад 10 мм рт. ст.).

Рентген при аневризмі аорти

Також за допомогою рентгенівського випромінювання можливе дослідження з контрастом (аортографія). При цьому в аорту вводять особливу речовину, яка інтенсивно забарвлює посуд на знімку. Таким чином, лікар отримує чіткі межі судини та її основних гілок. Добре визначається форма та розмір аневризми, її розташування. Насправді, проте, контрастне дослідження застосовують рідко. По-перше, це інвазивна (травматична) процедура, оскільки необхідно введення в аорту спеціального катетера через стегнову артерію. Через це існує ризик кровотечі, занесення інфекції та ін. По-друге, за наявності аневризми (особливо розшаровує) високий ризик спровокувати розрив під час проведення дослідження. Тому ця процедура проводиться лише за особливими показаннями.

УЗД при аневризмі аорти

УЗД для пацієнтів з аневризмою аорти має такі переваги:

• щодо низька вартість;
• безболісне та безпечне для пацієнта дослідження;
• негайне отримання результату;
• тривалість дослідження лише 10 – 15 хвилин;
• можливість визначення форми та розмірів аневризми;
• можливість виявлення деяких ускладнень аневризми;
• можливість оцінки кровотоку в аорті та її гілках;
• можливість виявлення тромбів, що формуються.

МРТ та КТ при аневризмі аорти

Під час проведення МРТ використовується особлива властивість ядерно-магнітного резонансу. Зображення виходить шляхом приміщення пацієнта потужне електромагнітне поле, у якому комп'ютер вловлює руху ядер водню. Формується високоточне зображення, у якому видно як об'ємна форма аневризми, і навіть товщина її стінок. Все це дуже важливо при складанні прогнозу для пацієнта і для рішення про хірургічне лікування. Дослідження триває приблизно 15-20 хвилин, протягом яких пацієнту не можна рухатися.

МРТ має такі протипоказання:

• вушні імпланти та вбудовані слухові апарати;
• наявність металевих штифтів чи пластин після перенесених операцій;
• наявність кардіостимулятора;
• деякі види протезів клапанів серця.

При комп'ютерній томографії спосіб отримання зображення дещо інший. Як і у разі рентгенографії, йдеться про відмінність у поглинанні рентгенівського випромінювання у різних тканин тіла. У сучасних томографах джерело випромінювання обертається навколо пацієнта, виконуючи низку знімків. Потім комп'ютер моделює результат. У результаті виходить серія високоточних знімків-зрізів. Досвідчений лікар за результатами комп'ютерної томографії може виявити зміни у будові аорти, а й визначити їх розмір, становище та інші особливості. Ще більш інформативною КТ уможливлює використання контрасту. Введення контрастної речовини в посудину дозволяє отримати комп'ютерну модель судин пацієнта у форматі 3D. Інтенсивність рентгенівського випромінювання за процедуру залишається маленькою, незважаючи на виконану серію знімків. Абсолютним протипоказанням щодо цієї процедури є вагітність (є ризик для плода).

ЕКГ при аневризмі аорти

Основними перевагами ЕКГ є швидкість проведення дослідження (стандартна процедура триває близько 10 хвилин), безпека для пацієнта (процедура не має абсолютних протипоказань) та негайне одержання результату. Отриманий запис повинен уважно вивчити лікар-кардіолог, який за ним може отримати найрізноманітнішу інформацію про роботу серця.

Лабораторні аналізи

У пацієнтів з аневризмою аорти можуть бути виявлені такі зміни у лабораторних аналізах:

• Зміна рівня лейкоцитів.Може спостерігатися при деяких інфекціях, які, своєю чергою, є причиною розвитку аневризми. Рівень лейкоцитів зазвичай підвищується при гострих інфекційних процесах і знижується при хронічних. При хронічних також зростає частка несегментованих нейтрофілів у лейкоцитарній формулі.
• Зміни зсідання крові.Дослідження рівня тромбоцитів, факторів згортання та інших показників часто змінюється, якщо у порожнини аневризми формуються тромби.
• Підвищений рівень холестерину.Гіперхолестеринемія називається підвищення рівня холестерину в крові до 5 ммоль/л і більше. Найчастіше це вказує на атеросклеротичну поразку аорти. Побічно про це також свідчить підвищений рівень тригліцеридів або ліпопротеїнів низької щільності (навіть якщо загальний холестерин у нормі).
• В аналізі сечі в окремих випадках можуть виявлятися домішки крові (мікрогематурія), які виявляють під час специфічного аналізу.

Лікування аневризми аорти

Важливою частиною лікування є профілактика розриву аневризми. Вона включає зміну способу життя, харчування, деяких навичок пацієнта. Дотримання профілактичних заходів дозволить пацієнтові краще підготуватися до операційного лікування (воно буде не терміновим щодо розшарування чи розриву, а плановим).

Профілактика освіти та розриву аневризми включає наступні рекомендації:

• припинення куріння є, мабуть, найважливішим заходом як профілактики розвитку аневризми, так затримки збільшення діаметра вже існуючої аневризми грудної аорти;
• нормалізація артеріального тиску (зокрема за допомогою медикаментозних засобів);
• нормалізація маси тіла, за потреби за допомогою дієтолога;
• дотримання дієти з низьким вмістом холестерину для профілактики атеросклерозу;
• відмова від серйозних фізичних навантажень;
• профілактика психоемоційного стресу (до прийому седативних препаратів).

Ліки при аневризмі аорти

Але в наступних випадках необхідно вдаватися до медикаментозних препаратів, щоб максимально надовго затримати зростання аневризми та полегшити симптоми захворювання:

• При невеликому діаметрі патологічної ділянки в аорті (до 5 см) під час динамічного спостереження за пацієнтом з аневризмою грудної аорти.
• При тяжких супутніх захворюваннях, коли ризик проведення операції перевищує ризик розриву самої аневризми. До цих станів належать гострі розлади коронарного кровообігу, гострі розлади мозкового кровообігу, серцева недостатність ІІ – ІІІ ступеня.
• У період підготовки до оперативного втручання.

При аневризмах грудної або черевної аорти можуть бути призначені ліки з таким ефектом:

• препарати, що зменшують частоту серцевих скорочень (частоту серцевих скорочень);
• препарати зниження артеріального тиску;
• препарати, що знижують рівень холестерину

Препарати для зниження ЧСС у пацієнтів з аневризмою аорти

Препарати для зниження артеріального тиску у пацієнтів з аневризмою аорти

Препарати для зниження рівня холестерину у пацієнтів з аневризмою аорти

Хірургічне лікування аневризми аорти

В даний час виділяють наступні протипоказання до хірургічного лікування аневризми аорти:

• гострі розлади кровообігу в судинах серця;
• недостатність кровообігу II чи III ступеня;
• серйозні проблеми із кровообігом у судинах головного мозку (за наявності відповідних неврологічних проблем);
• неможливість адекватної реваскуляризації як мінімум глибоких артерій стегна (після операції буде недостатній кровообіг).

Загалом у кожному окремому випадку можливість хірургічного лікування та її план розглядається окремо. На тривалість операції та її складність впливає вид аневризми, її розташування, наявність ускладнень.

Для виявлення протипоказань та повноцінного передопераційного обстеження пацієнта призначають такі процедури:

• детальне обстеження стану дихальної системи (спірографія);
• оцінка стану нирок, з метою виключення прихованої ниркової недостатності;
• обов'язковою є оцінка стану кровоносних судин нижніх кінцівок, а також коронарних артерій та артерій малого кола кровообігу;
• визначення чутливості до антибіотиків, які призначаються щодо стафілококів та кишкової палички (ці мікроорганізми найчастіше викликають післяопераційні ускладнення).

В даний час існує кілька варіантів хірургічного лікування аневризми аорти:

• Класичне хірургічне втручання.Під класичним втручанням розуміють масштабну порожнинну операцію із загальним наркозом та широким розсіченням тканин. Метою є видалення ділянки аорти з аневризмою та її заміни (зазвичай протезом). В результаті кровотік по аорті повністю відновлюється. Великим мінусом такої операції є її травматичність. Високий ризик ускладнень під час та після операції. Навіть за відсутності ускладнень пацієнт зазвичай довго відновлюється і надовго втрачає працездатність.
• Ендоваскулярна хірургія.Під ендоваскулярною хірургією розуміють сукупність методів, у яких немає масштабного розтину тканин. Усі необхідні інструменти підводяться до аневризмі з інших судин (часто через стегнову артерію). Залежно від типу та розмірів аневризми існує кілька варіантів втручання. Іноді в просвіт судини встановлюють особливу сітку, що зміцнює, яка запобігає ріст або розшарування освіти. При мішчастих аневризмах невеликих розмірів часом вдаються до «пломбування» гирла. Нині є досить широкий спектр маніпуляцій через ендоваскулярний доступ. Проте всі вони виконуються, як правило, при невеликих аневризмах, коли немає серйозної загрози розриву.

Народне лікування аневризми аорти

Як альтернативу медикаментозному лікуванню іноді використовують такі народні засоби:

• Настій зелені кропу.Одну столову ложку дрібно нарізаного кропу настояти 400 мл окропу. Цю порцію розділити на 3 частини та випити протягом доби.
• Настій глоду.Плоди червоного глоду добре висушити і подрібнити. Для приготування настою потрібні дві ложки з отриманого порошку. Залити порошок 300 мл окропу і наполягати протягом півгодини. Розділити на три частини та вживати за 30 хвилин до їди.
• Настій лівкойного жовтушника.Цей настій готується із двох столових ложок жовтушника. Заливається 150 мл води, що закипіла. Випивати по 15 мл 5 разів на день. Можна додати цукор у приготований настій для покращення смаку.
• Відвар бузини.Для приготування цього відвару необхідний корінь сибірської бузини. Закип'ятити 200 мл води, додати подрібнений корінь бузини, прокипіти на маленькому вогні протягом 15 хвилин. Зняти з вогню та наполягати ще 30 хвилин. Отриманий відвар процідити, перелити у скляний посуд. Випивати по одній столовій ложці 3 десь у день.

Прогноз при аневризмі аорти

На прогноз при аневризмі аорти впливають такі фактори та показники:

• Форма аневризми.Як правило, найбільш небезпечні аневризми, що розшаровують. Найкращий прогноз найчастіше для веретеноподібних істинних аневризм, стінки яких міцніші.
• Причина освіти.Аневризми, що з'явилися на тлі атеросклерозу, зростають повільніше. При сифілісі прогноз гірший, оскільки хвороба, що дісталася стінки аорти, вже на пізній стадії, і можуть бути уражені інші органи. При вроджених захворюваннях сполучної тканини прогноз загалом поганий, оскільки немає ефективного лікування.
• Розмір аневризм.Аневризми більшого розміру найчастіше викликають більше симптомів та мають схильність до розриву. Прогноз для них буде гіршим.
• Вік пацієнта.Атеросклеротичні аневризми зазвичай утворюються у людей старше 40 років. У цьому можуть бути різні супутні захворювання - ішемічна хвороба серця, проблеми з нирками чи печінкою та інших. Усе це може стати відносним і навіть абсолютним протипоказанням до хірургічного лікування. Прогноз, зрозуміло, погіршується.
• Стадія хвороби.Свіжі аневризми, що утворилися протягом останніх тижнів, мають найгірший прогноз, тому що лікарям важче оцінити загрозу розриву. Підгострі аневризми мають найкращий прогноз.
• Розташування аневризми.Важко сказати, які аневризми небезпечніші – грудної чи черевної аорти. В обох випадках розрив найчастіше призводить до смерті пацієнта. Важливим фактором є те, які гілки аорти торкнуться аневризмою. Це багато в чому визначає обсяг і складність хірургічного втручання (особливо якщо йдеться про протезування). Найгірший прогноз буде для багатьох аневризм аорти, розташованих і в грудній, і в черевній порожнині.

Чи дають інвалідність при аневризмі аорти?

При аневризмі грудної або черевної аорти спочатку не йдеться про інвалідність. Спочатку необхідно пройти повноцінний курс лікування, який включає хірургічну корекцію даної патології. Іншими словами, доки лікарі мають варіанти лікування, пацієнта на медико-соціальну експертизу не направляють.

Після хірургічного лікування має пройти певний час – зазвичай від півроку до 1 – 2 років. У цей період пацієнт відвідує реабілітаційні центри, які роблять усе можливе, щоб відновити здоров'я. За відсутності ускладнень чи серйозних наслідків хвороби (чи операції) пацієнта визнають здоровим. Зрозуміло, знову не постає питання отримання групи інвалідності.

Якщо ж пацієнт після курсу реабілітації не позбавляється серйозних наслідків операції чи хвороби, його направляють на медико-соціальну експертизу. При аневризм черевної або грудної аорти такими наслідками можуть бути, наприклад, порушення роботи серця, погіршення кровопостачання окремих органів. Іноді захворювання, що призвели до утворення аневризми (синдром Марфана та інших вроджених захворювань), прогресують, і пацієнт отримує групу не так через аневризми, скільки з приводу основної патології. При синдромі Марфана, наприклад, відзначається слабкість суглобів, серйозне погіршення зору, вади серця. Медико-соціальна експертиза розглядатиме ці прояви в сукупності.

Неоперована аневризм аорти теж може стати приводом для отримання групи інвалідності. Наприклад, якщо пацієнт має аневризму, але є серйозні протипоказання до операції (порушення роботи серця, легень, нирок, печінки та інші супутні патології). Все це ставить лікарів у глухий кут, тому що вирішити проблему хірургічним шляхом стає неможливо. Ризик від операції стає надто високим. Оскільки пацієнту доводиться постійно зважати на ризик розриву аневризми та інші ускладнення, він змушений часто відвідувати лікарів і регулярно приймати різні ліки. Це може стати приводом для його спрямування на медико-соціальну експертизу.

Біль у грудях – одна з найчастіших причин звернення за лікарською допомогою. Причина болю у грудях може бути ясною, але часто буває атиповою. Випадки, коли пацієнти скаржаться на біль у грудях, становлять найбільші труднощі для діагностики.

Диференціально-діагностичний ряд у таких випадках надзвичайно широкий і включає, у тому числі, захворювання, що становлять безпосередню загрозу життю, такі як інфаркт міокарда з підйомом і без підйому сегмента ST, нестабільну стенокардію, тромбоемболію легеневої артерії та аневризму, що розшаровує, аорти.

Розшаровує аневризм аорти (РАА) представляє досить складну проблему в плані первинної діагностики. Причиною цього є як низька частота даної патології, і велика варіабельність клінічних проявів.

Без застосування кардіохірургічних методів у ранні терміни захворювання прогноз вкрай несприятливий, а двотижневе виживання не перевищує 20%, тому своєчасна діагностика РАА є найважливішим завданням.

Під терміном «розшаровуюча аневризма аорти» мають на увазі раптове утворення внаслідок різних причин дефекту інтими аорти з подальшим проникненням крові через цей дефект дегенеративно змінену серединну оболонку, утворенням гематоми і поздовжнім розшаруванням стінки аорти.

Розшарування (дисекція) відбувається переважно у дистальному, рідше у проксимальному відділі. Гематома може розвиватися по ходу аорти та закупорювати одну з її гілок, починаючи від гілок дуги аорти і закінчуючи кишковими артеріями.

Ретроградна дисекцыя може вражати коронарні артерії. Найчастіше залучається права коронарна артерія. Ретроградне розшарування може призвести до порушення міцності однієї або кількох стулок аортального клапана та його недостатності.

Помилковий канал розташовується у зовнішній половині середньої оболонки аорти. Зовнішня стінка складає всього чверть початкової товщини стінки аорти. Це є причиною частих розривів аорти у хворих з аневризмою, що розшаровує.

Розрив аневризми дуги аорти відбувається найчастіше в порожнину середостіння, розрив низхідної аорти - в ліву плевральну порожнину, черевної аорти - в черевну клітковину. Так як парієтальний перикард прикріплюється до висхідної частини аорти, безпосередньо проксимальніше місця відходження плечеголовного стовбура, розрив будь-якого відділу висхідної частини аорти може призвести до тампонади перикарда.

Класифікації аоризм, що розшаровують аневризм

Класифікації аоризму, що розшаровують аневризм, зазвичай засновані на локалізації проксимального розриву внутрішньої оболонки аорти і протяжності розшарування стінки аорти. Оскільки розрив внутрішньої оболонки аорти може теоретично відбутися в будь-якому сегменті і бути множинним, варіанти розшарування аорти дуже різноманітні.

Однак на практиці розрив внутрішньої оболонки найчастіше відбувається в передній стінці висхідної частини аорти на межі проксимальної та середньої третини, а також у початковому сегменті низхідної частини аорти дистальніше русла лівої підключичної артерії.

Саме на цьому принципі заснована проста та широко поширена Стендфордська класифікація, згідно з якою виділяють кілька типів розшарування:

• тип А- розрив інтими знаходиться у висхідній аорті з ураженням дуги або низхідної аорти, або без них;
• тип В- Надрив знаходиться в низхідній аорті, при цьому розшарування поширюється проксимально і дистально.

Для визначення прогнозу хвороби та вироблення консервативної та оперативної тактики в клініці застосовується модифікація класифікації М. DeBakey:

• тип I- розрив внутрішньої оболонки локалізується у висхідній частині аорти, а розшарування її стінок поширюється до черевної частини аорти;
• тип II- розрив внутрішньої оболонки локалізується у висхідній частині аорти, розшарування закінчується сліпим мішком проксимальніше плечеголовного стовбура;
• тип III- Розрив внутрішньої оболонки аорти локалізується в початковому відділі низхідної частини грудної аорти дистальніше гирла лівої підключичної артерії.

Згідно з іншою класифікацією, виділяють п'ять класів дисекции аорти.

• До 1-го класу відносять класичне розшарування аорти з формуванням хибного та справжнього ходів без утворення сполучення між ними,
• до 2-го інтрамуральну гематому або крововилив,
• до 3-го - пенетрирующее виявлення атеросклеротичної бляшки стінки аорти внаслідок надриву її капсули,
• до 4-го – невеликі обмежені або часткові диссекції аорти з утворенням випинання її стінки
• до 5-го - ятрогенні або посттравматичні диссекції аорти (наприклад, розшарування аорти проведеним у неї для катетеризації серця катетером).

Розрив інтими, що є початком розшаровує аневризми, виявляється у висхідній частині аорти приблизно в 70% випадків. У 10% випадків його знаходять у дузі, у 20% - у низхідній частині грудної аорти. У поодиноких випадках спостерігається надрив інтими черевної аорти.

Диссекція (розшарування) аорти може бути гострою (до 2 тижнів) та хронічною (понад 2 тижні).

ПоширеністьРАА оцінюється в середньому як 1 на 10 000 госпіталізованих (проте значна частина хворих гине на догоспітальному етапі). Ця патологія є причиною 1,1% випадків раптової смерті та 3-4% випадків усіх раптових смертей від серцево-судинних захворювань; виявляється у 1 випадку на 400 аутопсій.

До сприятливим факторамрозшарування аорти відносяться захворювання та стани, що супроводжуються кістозною дегенерацією медії:

• довготривала артеріальна гіпертензія,
• уроджені дефекти сполучної тканини (синдроми Марфана, Елерса – Данлоса, Тернера),
• полікістозна хвороба нирок,
• літній вік (60-70 років);
• вроджені вади серця (коарктація аорти, бікуспідальний або одностулковий клапан);
• атеросклероз аорти;
• вагітність;
• травма грудної клітки,
• сильна фізична та емоційна напруга;
• системні васкуліти (особливо часто гранулематозний, гігантоклітинний артеріїт);
• хімічні та токсичні впливи (наркотики, наприклад, кокаїн);
• ятрогенні причини.

клінічна картина

Найбільш частими симптомами при РАА є раптовий початок болю з блискавичним досягненням максимальної інтенсивності, локалізація болю у грудній клітці, біль у спині. Біль описується пацієнтами як дуже інтенсивний або нестерпний, найсильніший біль, який вони коли-небудь відчували, біль гострий або рвучий.

Значна частина пацієнтів може спостерігати ті чи інші зміни сегмента ST або зубця Т.

При проксимальному типі розшарування може вислуховуватись шум аортальної регургітації.

Як при проксимальному, так і дистальному типі розшарування може визначатися асиметрія пульсу (зниження його наповнення або відсутність) і артеріального тиску на верхніх або нижніх кінцівках.

Частина пацієнтів може виявляти ті чи інші неврологічні порушення.

Відносно рідко зустрічається вторинний (найчастіше задній) інфаркт міокарда, пов'язаний з поширенням розшарування на гирлі коронарної артерії.

До захворювань, що мають подібну до РАА клінічну картину, відносяться:

• гострий коронарний синдром;
• аортальна недостатність без диссекції (розшарування);
• аневризму аорти без диссекції (розшарування);
• кістково-м'язові;
• перикардит;
• пухлина середостіння;
• плеврит;
• тромбоемболія легеневої артерії;
• холецистит.

Наявність РАА можна підозрювати, якщо у пацієнта є біль; біль у поєднанні з непритомністю (синкопе); біль у поєднанні із симптомами серцевої недостатності; біль у поєднанні із симптомами ураження ЦНС (інсульт); серцева недостатність без больового синдрому; симптоми ураження ЦНС (інсульт) без больового синдрому; зміни на рентгенограмі органів грудної клітки без больового синдрому; відсутність пульсу без больового синдрому.

Згідно з рекомендаціями робочої групи Європейського товариства кардіологів, для підтвердження діагнозу, уточнення типу розшарування (локалізація, протяжність), діагностики та уточнення тяжкості аортальної недостатності та діагностики екстравазації (періаортальна або медіастинальна гематома, плевральний або перикардіальний випот хоКГ та внутрішньосудинним УЗД, мультиспіральної комп'ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії.

Ангіографія може проводитися для визначення анатомічного субстрату при запланованому черезшкірному втручанні у гемодинамічно стабільних та нестабільних пацієнтів, але не рутинно. Рентгенографія грудної клітки не дає додаткової інформації.

Лікувальні заходи

Нижче наведено початкові лікувально-діагностичні заходи, які слід проводити при підозрі на РАА відповідно до рекомендацій групи експертів Європейського товариства кардіологів.

1. Збір детального анамнезу та повний огляд (за можливості).

1. Забезпечення венозного доступу, аналіз крові (ОАК, КФК, тропонін I (Т), Д-димер, гематокрит, ліпіди).

1. ЕКГ у 12 відведеннях.

1. Моніторування артеріального тиску та ЕКГ.

1. Знеболення (морфін).

1. Зниження систолічного артеріального тиску, переважно β-адреноблокатори (пропранолол, метопролол, есмолол), при протипоказаннях – антагоністи кальцію.

1. Транспортування в ВРІТ.

1. При тяжкій артеріальній гіпертензії додатково вазодилататори.

1. Трансторакальна (трансезофагеальна) ЕхоКГ.

Усім пацієнтам з аневризмою аорти, що розшаровується, показано хірургічне лікування.

Клінічний приклад

Подаємо клінічний приклад прижиттєвої діагностики РАА на підставі особливостей перебігу захворювання та клінічної картини.

Пацієнтка О., 59 років. Скарг на момент надходження немає. Раніше серцево-судинні захворювання не переносила.

Вперше за 3 дні до звернення до стаціонару виник колючий, пронизливий біль помірної інтенсивності в області серця і між лопатками без зв'язку з фізичним навантаженням і рухом, що посилювалася при пальпації, зберігалася кілька годин після самостійного прийому анальгетиків. Повторний подібний напад розвинувся напередодні вступу до стаціонару.

Консультовано неврологом, висловлено припущення про вертеброгенну торакалгію. Проведено ЕКГ, виявлено зміни (негативні зубці Т у відведеннях III та aVF), з приводу яких пацієнтка направлена ​​до стаціонару з діагнозом: «ІХС. Заднедіафрагмальний інфаркт міокарда».

При об'єктивному обстеженні звертав на себе увагу помірно інтенсивний діастолічний шум, що вислуховувався над аортою і праворуч грудини.

З урахуванням гострого характеру і тривалості болю в грудній клітці у поєднанні з виявленими ознаками аортальної недостатності, імовірно гостро розвиненою (не було відомостей про порок серця, що існував раніше, межі серця в межах норми, були відсутні ознаки хронічної серцевої недостатності) було висловлено припущення про наявність РАА висхідного відділу аорти.

Пацієнтка була госпіталізована до ОРІТ, де планувалося розпочати інфузію есмололу, провести трансторакальну та, при необхідності, трансезофагеальну ЕхоКГ.

Через 10 хв після надходження хвора раптово знепритомніла, діагностовано припинення кровообігу (електромеханічна дисоціація). Реанімаційні заходи безуспішні.

Діагноз: «Розшаровує аневризм висхідної аорти. Гемоперікард. Тампонада серця».

При патологоанатомічному дослідженні було виявлено непротяжне розшарування висхідної аорти з надклапанним розривом та крововиливом у порожнину перикарда.

П. В. Долотовська, І. В. Грайфер, С. В. Єфремов, Н. В. Фурман