การบำบัดด้วยยาเชิงประจักษ์ การบำบัดด้วยประสบการณ์ครอบครัวเชิงประจักษ์: การบำบัดด้วยประสบการณ์เชิงประจักษ์ที่เข้มข้น

การบำบัดเชิงประจักษ์จะดำเนินการจนกว่าจะได้ผลลัพธ์ของการศึกษาทางจุลชีววิทยาจากการโฟกัสเป็นหนองและมีบทบาทสำคัญในการรักษาที่ซับซ้อนในผู้ป่วยที่มีรอยโรคที่เท้าเป็นหนองในผู้ป่วยเบาหวาน

การบำบัดเชิงประจักษ์ที่เพียงพอขึ้นอยู่กับหลักการดังต่อไปนี้:

สเปกตรัมของยาต้านจุลชีพของยาควรครอบคลุมเชื้อโรคที่อาจเกิดขึ้นทั้งหมดในพยาธิสภาพนี้

ระบบการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะคำนึงถึงแนวโน้มในปัจจุบันของการดื้อยาปฏิชีวนะและความเป็นไปได้ที่จะมีเชื้อโรคที่ดื้อต่อยาหลายชนิด

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะไม่ควรมีส่วนในการเลือกสายพันธุ์ที่ดื้อต่อเชื้อโรค

ในฐานะยาที่เลือก แนะนำให้ใช้ฟลูออโรควิโนโลนในรุ่น III-IV (levofloxacin, moxifloxacin), cephalosporins รุ่น III-IV (cefotaxime, ceftazidime, cefoperazone, cefetim), glycopeptides (vancomycin), penicillins ที่ป้องกันสารยับยั้ง (co- อะม็อกซิล) ยารักษาเชิงประจักษ์จำนวนหนึ่งซึ่งไม่มีสเปกตรัมของการกระทำกับจุลินทรีย์แบบไม่ใช้ออกซิเจนนั้นถูกกำหนดร่วมกับเมโทรนิดาโซล ในกรณีที่รุนแรงโดยเฉพาะอย่างยิ่ง (ที่มีภาวะติดเชื้อ) ถือว่าสมเหตุสมผลที่จะกำหนดให้กลุ่มของ carbapenems (imipenem, meropenem) เป็นการบำบัดเชิงประจักษ์ การเตรียมการของกลุ่มเหล่านี้มีความโดดเด่นด้วยความเป็นพิษต่ำความอดทนที่ดีของผู้ป่วยการรักษาความเข้มข้นสูงในเลือดและเนื้อเยื่อของโฟกัสเป็นหนองในระยะยาวซึ่งทำให้สามารถป้องกันการเกิดความต้านทานต่อจุลินทรีย์ได้ จากการใช้ยาต้านแบคทีเรียร่วมกันส่วนใหญ่จะใช้: levofloxacin + metronidazole; เลโวฟล็อกซาซิน + ลินโคมัยซิน (คลินดามัยซิน); cephalosporins รุ่น III-IV (cefotaxime, ceftazidime, cefepime) + amikacin (gentamicin) + metronidazole รูปแบบการเลือกยาต้านแบคทีเรียแสดงในรูปที่ หนึ่ง.

หลังจากได้รับผลการศึกษาทางแบคทีเรียแล้วจะมีการแก้ไขการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะโดยคำนึงถึงจุลินทรีย์ที่แยกได้และความไวต่อยาต้านจุลชีพ ดังนั้นการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์อย่างทันท่วงทีและเพียงพอช่วยให้หยุดการลุกลามของกระบวนการที่เป็นหนองที่เนื้อตายบนเท้าที่ได้รับผลกระทบ ให้เวลาโดยเฉพาะอย่างยิ่งในรูปแบบของความเสียหายที่เท้าของ neuroischemic เพื่อฟื้นฟูมาโครและไมโครฮีโมไดนามิกส์ที่ถูกรบกวนในรยางค์ล่างและทำการผ่าตัดอย่างเพียงพอ การรักษาจุดโฟกัสที่เป็นหนองและในกรณีของรูปแบบ neuropathic ของแผลหลังจากการผ่าตัด debridement ของโฟกัสเป็นหนองในระยะแรกเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของการติดเชื้อและเพื่อหลีกเลี่ยงการแทรกแซงการผ่าตัดซ้ำ ๆ และรักษาฟังก์ชั่นการรองรับของเท้า

ในบางกรณี ในระหว่างการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ของตัวอย่างทดสอบ (ภายใน 1-2 ชั่วโมงหลังจากรับประทานวัสดุ) ผู้ช่วยห้องปฏิบัติการจะทำการตั้งสมมติฐานเกี่ยวกับการระบุเชื้อโรค ข้อมูลเหล่านี้ให้ความช่วยเหลืออย่างมากในการเลือกสารต้านจุลชีพที่เหมาะสมที่สุด เนื่องจากการวิจัยทางแบคทีเรียทำให้สามารถแยกเชื้อโรคออกจากสารตั้งต้นทางชีววิทยาจำเพาะได้ ต้องใช้เวลามากขึ้น (ตั้งแต่ 2 วันขึ้นไป) นอกจากนี้ ต้องใช้เวลาระยะหนึ่งเพื่อตรวจสอบความไวของจุลินทรีย์ที่แยกได้ต่อสารต้านแบคทีเรีย อย่างไรก็ตาม การแต่งตั้งยาต้านแบคทีเรียมักเป็นเรื่องเร่งด่วนที่สุด ดังนั้นแพทย์จึงต้องเลือกสารต้านแบคทีเรียตามกฎโดยไม่ต้องรอผลการศึกษาทางแบคทีเรียวิทยา ในกรณีนี้ แพทย์เมื่อเลือกยาต้านจุลชีพ ควรเน้นที่สาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดของโรคที่ต้องสงสัย ดังนั้น โรคปอดบวมที่เกิดจากชุมชนมักเกิดจากโรคปอดบวม

ดังนั้นยาที่ออกฤทธิ์ต้าน Streptococcus pneumoniae - penicillins, macrolides ฯลฯ - สามารถใช้เป็นยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์ได้ ในการติดเชื้อ meningococcal ยาที่เลือกคือ penicillin; ในการติดเชื้อเฉียบพลันของไตและทางเดินปัสสาวะ ควรเลือกเซฟาโลสปอรินในรุ่น II-III ยาเพนนิซิลลินที่ป้องกันสารยับยั้งหรือฟลูออโรควิโนโลน เนื่องจากเชื้อโรคที่แยกได้มากที่สุดในพยาธิวิทยานี้คือ อีโคไล (แอมพิซิลลินที่ใช้ก่อนหน้านี้หายไป ประสิทธิผลเนื่องจากการเกิดขึ้นของสายพันธุ์ E จำนวนมากโคไลที่ดื้อต่อแอมพิซิลลิน)

ในขั้นรุนแรงของโรค หากสาเหตุของโรคไม่ชัดเจน และอาจเกิดจากเชื้อโรคต่างๆ (ปอดบวม ภาวะติดเชื้อ เป็นต้น) จำเป็นต้องกำหนดการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะฉุกเฉินโดยใช้สารต้านจุลชีพหลายชนิด ในอนาคตหลังจากแยกเชื้อโรคแล้ว คุณสามารถเปลี่ยนไปใช้การบำบัดแบบ monoetiotropic ได้ การบำบัดด้วย etiotropic แบบผสมผสานยังใช้ในการเชื่อมโยงของเชื้อโรคตั้งแต่สองตัวขึ้นไปในที่ที่มีเชื้อจุลินทรีย์ที่อ่อนไหวเล็กน้อยเมื่อรวมยาปฏิชีวนะโดยอาศัยผลเสริมฤทธิ์กันและการเพิ่มขึ้นของผลการฆ่าเชื้อแบคทีเรีย การเปลี่ยนยาต้านแบคทีเรียเนื่องจากขาดประสิทธิภาพของการรักษานั้นเป็นไปไม่ได้เร็วกว่า 2-3 วันเต็มของการรักษา เนื่องจากไม่สามารถตัดสินประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพต่อเนื่องได้เร็วกว่าวันที่เหล่านี้

เมื่อเลือกยาต้านจุลชีพจำเป็นต้องคำนึงถึงการแปลของกระบวนการทางพยาธิวิทยา ในกรณีที่จุดโฟกัสของการอักเสบอยู่ด้านหลังสิ่งกีดขวางทางชีวภาพ (BBB, อุปสรรคเลือดและโรคตา ฯลฯ) ยาจำเป็นต้องแทรกซึมผ่านสิ่งกีดขวางทางชีวภาพได้ดีทำให้เกิดความเข้มข้นที่จำเป็นในรอยโรค ตัวอย่างเช่น การใช้คลอแรมเฟนิคอลหรือโคทริมอกซาโซลแม้ในขนาดยาปกติในแต่ละวัน ช่วยให้คุณสร้างความเข้มข้นในการรักษาของสารต้านจุลชีพใน CSF เพื่อให้ได้ความเข้มข้นที่ต้องการของ penicillins, fluoroquinolones, cephalosporins รุ่นที่สามหรือ meropenem จำเป็นต้องใช้ปริมาณสูงสุดของยาเหล่านี้ macrolides, amioglycosides, cephalosporins รุ่นแรกและ lincosamides แทรกซึมผ่าน BBB ได้ไม่ดีแม้ในที่ที่มีการอักเสบในเยื่อหุ้มสมอง

ดังนั้นแม้จะมีความไวของเชื้อโรคบางชนิดของเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่เป็นหนองต่อยาปฏิชีวนะเหล่านี้ แต่การใช้ในการรักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบเป็นหนองนั้นไม่สามารถทำได้ สำหรับโรคหลอดลมอักเสบ จะดีกว่าที่จะกำหนดยาที่เจาะเสมหะได้ดี (เช่น แอมม็อกซิลลินสร้างเสมหะในเสมหะที่ความเข้มข้นสูงและมีเสถียรภาพมากกว่าแอมพิซิลลินมาก

ในโรคผิวหนัง อาการคล้ายคลึงกันในภาษาท้องถิ่นและอาการทางคลินิกมักทำให้เกิดปัญหาในการวินิจฉัยแยกโรค หัวข้อของการศึกษานี้คืออาการที่ซับซ้อนของรอยโรคของรอยพับขนาดใหญ่ของผิวหนัง ซึ่งรวมถึง: อาการคันที่มีความรุนแรงต่างกัน, ภาวะเลือดคั่งในเลือดสูง, การแทรกซึม, บวม, การลอก, รอยแตก, การกัดเซาะและอาการอื่น ๆ ซึ่งความจำเพาะจะช่วยให้ผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ ระบุว่าเป็นโรคเฉพาะ แม้จะมีงานวิจัยเกี่ยวกับสาเหตุของรอยโรคดังกล่าว แต่ภาพทางคลินิกของรอยโรคก็มีอาการคล้ายคลึงกันในโรคต่างๆ ซึ่งทำให้การวินิจฉัยผิดพลาดได้ รวมถึงเนื่องจากความคลุมเครือในการพิจารณาลักษณะเบื้องต้นหรือทุติยภูมิของการเปลี่ยนแปลงที่ตรวจพบ บทความนี้กล่าวถึงแง่มุมต่าง ๆ ของการประยุกต์ใช้แนวทางซินโดรมและการบำบัดเชิงประจักษ์สำหรับกลุ่มของโรคที่มีรอยโรคที่ผิวหนังเป็นรอยพับขนาดใหญ่ ภาพทางคลินิกที่สร้างความยากลำบากในการวินิจฉัยแยกโรคทางสายตา ประเมินความเป็นไปได้ของการใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ ยาปฏิชีวนะ และยาต้านเชื้อราร่วมกับยาเฉพาะชนิดคงที่สำหรับแนวทางการรักษานี้ ข้อมูลของการศึกษาถูกนำเสนอและได้ข้อสรุปเกี่ยวกับความเป็นไปได้ของการใช้ Triderm ในการรักษาเชิงประจักษ์ของกลุ่มอาการของโรครอยพับที่ผิวหนังขนาดใหญ่

คำสำคัญ:การบำบัดเชิงประจักษ์, แนวทางซินโดรม, รอยพับของผิวหนังขนาดใหญ่, โรคผิวหนังพับ, Triderm

สำหรับการอ้างอิง: Ustinov M.V. การบำบัดเชิงประจักษ์ของแผลอักเสบของผิวหนังขนาดใหญ่ // BC 2559 ลำดับที่ 14 หน้า 945–948

สำหรับการอ้างอิง: Ustinov M.V.M.V.. การรักษาเชิงประจักษ์ของแผลอักเสบของผิวหนังที่มีขนาดใหญ่ // BC 2559. หมายเลข 14. น. 945-948

การรักษาเชิงประจักษ์สำหรับแผลอักเสบของรอยพับผิวหนังขนาดใหญ่
Ustinov M.V.

Central Military Clinical Hospital ตั้งชื่อตาม P.V. Mandryka, มอสโก

กลุ่มอาการของโรคผิวหนังที่มีการแปลเป็นภาษาท้องถิ่นและอาการทางคลินิกที่คล้ายคลึงกัน มักทำให้เกิดปัญหาในการวินิจฉัยแยกโรค การศึกษานี้กล่าวถึงปัญหาของรอยโรคของรอยพับขนาดใหญ่ของผิวหนัง ซึ่งประกอบด้วย อาการคันที่มีความรุนแรงต่างกัน ภาวะเลือดคั่งในเลือดสูง การแทรกซึม อาการบวมน้ำ การลอก รอยแตก การกัดเซาะ และอาการอื่นๆ แพทย์ที่มีประสบการณ์ดีสามารถวินิจฉัยโรคได้โดยพิจารณาจากความจำเพาะ ภาพทางคลินิกของรอยโรคมีความคล้ายคลึงกันในหลายโรคซึ่งนำไปสู่ข้อผิดพลาดในการวินิจฉัย ลักษณะปฐมภูมิหรือทุติยภูมิของการเปลี่ยนแปลงที่ตรวจพบได้ไม่ชัดเจนเสมอไป บทความนี้กล่าวถึงแง่มุมต่าง ๆ ของการประยุกต์ใช้แนวทางซินโดรมและการรักษาเชิงประจักษ์สำหรับโรคที่มีรอยพับขนาดใหญ่ที่ผิวหนัง ทำให้เกิดปัญหาในการวินิจฉัยแยกโรคทางสายตา กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เฉพาะที่ ยาปฏิชีวนะ และยาต้านเชื้อราที่ผสมกันได้รับการแก้ไขแล้ว มีการนำเสนอผลการศึกษารวมทั้งข้อสรุปเกี่ยวกับความเป็นไปได้ของการใช้ Triderm สำหรับการรักษาเชิงประจักษ์สำหรับกลุ่มอาการของโรคที่มีรอยพับที่ผิวหนังขนาดใหญ่

คำสำคัญ:การบำบัดเชิงประจักษ์, แนวทางซินโดรม, รอยพับของผิวหนังขนาดใหญ่, โรคของรอยพับของผิวหนัง, Triderm

สำหรับใบเสนอราคา: Ustinov M.V. การบำบัดเชิงประจักษ์ของแผลอักเสบของผิวหนังขนาดใหญ่ // RMJ. 2559 ลำดับที่ 14 หน้า 945–948

บทความนี้อุทิศให้กับการรักษาเชิงประจักษ์ของแผลอักเสบของผิวหนังที่มีขนาดใหญ่

การบำบัดด้วยประสบการณ์เป็นวิธีที่ใช้บ่อยที่สุดสำหรับรอยโรคจากแบคทีเรียเมื่อไม่ทราบสาเหตุ การระบุชนิดของมันเป็นเรื่องยากหรือยืดเยื้อ และการเริ่มต้นของการรักษาไม่สามารถล่าช้าได้ บ่อยครั้งด้วยเหตุผลด้านสุขภาพ อย่างไรก็ตาม ในความหมายกว้าง การบำบัดเชิงประจักษ์ไม่เพียงแต่สามารถต้านแบคทีเรียได้เท่านั้น ในสาขาการแพทย์ต่างๆ มีโรคที่คล้ายคลึงกันอย่างมาก ไม่เพียงแต่ในแง่ของอาการ แต่ยังรวมถึงวิธีการรักษาด้วยในขณะที่แยกหน่วย nosological การบำบัดเชิงประจักษ์มักจะมาก่อนการบำบัดด้วย etiotropic (ถ้าเป็นไปได้) ประกอบด้วยสารที่ก่อให้เกิดโรคที่มีสเปกตรัมของการกระทำที่ทับซ้อนกัน และมักประกอบด้วยส่วนประกอบที่ทำให้เกิดโรคและ/หรือตามอาการ ไม่ใช่เรื่องแปลกสำหรับการบำบัดที่เริ่มเป็นการบำบัดเชิงประจักษ์เพื่อนำไปสู่การฟื้นตัว และทำให้การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายทำได้ยาก
การปฐมนิเทศไปยังอาการที่ซับซ้อนบางอย่าง - กลุ่มอาการ - ได้นำไปสู่การเกิดขึ้นของแนวทางการรักษาที่เรียกว่ากลุ่มอาการซึ่งอันที่จริงแล้วเป็นการบำบัดเชิงประจักษ์ ซินโดรมเป็นกลุ่มของอาการตามอัตวิสัยและวัตถุประสงค์ เช่น การร้องเรียนของผู้ป่วยและอาการที่แพทย์สังเกตเมื่อตรวจผู้ป่วย แนวทางซินโดรมเกี่ยวข้องกับการรักษาอาการของโรคต่างๆ ด้วยยาที่มีความกว้างในการรักษาสูงสุดสำหรับโรคกลุ่มนี้ โดยปกติจะไม่ใช้วิธีการตามกลุ่มอาการ และบางครั้งก็ยอมรับไม่ได้หากมีเครื่องมือทางห้องปฏิบัติการหรือวิธีที่รวดเร็วอื่นๆ ในการวินิจฉัยสาเหตุ แต่ถึงแม้ผู้เชี่ยวชาญของ WHO ในกรณีที่ไม่สามารถวินิจฉัยสาเหตุได้ ณ จุดใดเวลาหนึ่ง ก็ยังอนุญาตให้ใช้วิธีการรักษาตามกลุ่มอาการ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง แนวทางกลุ่มอาการในการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์นั้นเป็นที่รู้จักอย่างกว้างขวางในผังงาน นอกจากนี้ยังมีข้อโต้แย้งเพิ่มเติมเพื่อสนับสนุนแนวทางนี้:
ความเร่งด่วนของการรักษาเนื่องจากสามารถให้การรักษาพยาบาลในสถานบริการปฐมภูมิ ดังนั้นผู้ป่วยสามารถเริ่มการรักษาได้ในครั้งแรกที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล
เข้าถึงการรักษาได้กว้างขึ้นโดยสามารถจัดหาสิ่งอำนวยความสะดวกเพิ่มเติมได้
มีบางสถานการณ์ที่มีความต้องการการรักษาแบบซินโดรมโดยเฉพาะ เช่น เมื่อไม่มีการรักษาพยาบาลเฉพาะทาง ระหว่างพักร้อน ในสถานการณ์ฉุกเฉิน หรือในสถานการณ์ทางทหาร เป็นต้น
ในโรคผิวหนัง อาการคล้ายคลึงกันในภาษาท้องถิ่นและอาการทางคลินิกมักทำให้เกิดปัญหาในการวินิจฉัยแยกโรค หัวข้อของการศึกษานี้คืออาการที่ซับซ้อนของรอยโรคของรอยพับขนาดใหญ่ของผิวหนัง ซึ่งรวมถึง: อาการคันที่มีความรุนแรงต่างกัน, ภาวะเลือดคั่งในเลือดสูง, การแทรกซึม, บวม, การลอก, รอยแตก, การกัดเซาะและความผิดปกติอื่น ๆ ซึ่งความจำเพาะจะช่วยให้ผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ ระบุว่าเป็นโรคเฉพาะ รอยพับของผิวหนังขนาดใหญ่ไม่ใช่เรื่องแปลกและแสดงฤดูกาลที่แน่นอนซึ่งเกิดขึ้นบ่อยกว่าในฤดูร้อน แม้จะมีการวิจัยเกี่ยวกับสาเหตุของรอยโรคดังกล่าว แต่ภาพทางคลินิกของรอยโรคก็มีอาการคล้ายคลึงกันสำหรับโรคต่างๆ ซึ่งทำให้การวินิจฉัยผิดพลาดได้ รวมถึงเนื่องจากความคลุมเครือในการพิจารณาลักษณะเบื้องต้นหรือทุติยภูมิของการเปลี่ยนแปลงที่ตรวจพบ
โดยทั่วไป รอยพับของผิวหนังขนาดใหญ่ ได้แก่ รักแร้ ข้อศอก บริเวณขาหนีบ (ขาหนีบ - ต้นขา, ขาหนีบ - ถุงอัณฑะในผู้ชาย), ขาหนีบ, กระดูกต้นขา - scrotal ในผู้ชาย, ต้นขา - ก้น, ฝีเย็บเอง, popliteal และรอยพับใต้ต่อมน้ำนมในผู้หญิง . นอกจากนี้ คนอ้วนยังมีรอยพับที่ผิวหนังขนาดใหญ่ซึ่งเกิดจากการพับของเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนังที่อยู่นอกโซนกายวิภาคเหล่านี้ ในขณะที่น้ำหนักตัวที่มากเกินไปเองก็เป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับโรคผิวหนังในรอยพับขนาดใหญ่
กลุ่มอาการนี้อาจมีสาเหตุจากการอักเสบ เชื้อรา หรือแบคทีเรีย ซึ่งเป็นผลมาจากโรคผิวหนังเรื้อรัง การเสียดสีหรือการระคายเคือง รอยโรคที่พบบ่อยที่สุด (จำแนกตาม ICD-10):
1) การติดเชื้อของผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง: erythrasma, แบคทีเรีย intertrigo;
2) โรคแบคทีเรียอื่น ๆ : actinomycosis, nocardiosis;
3) mycoses: dermatophytosis ของรอยพับขนาดใหญ่, candidiasis ของรอยพับขนาดใหญ่, malasseziosis;
4) โรคผิวหนังและกลาก: ผื่นผ้าอ้อมแดง, โรคผิวหนังระคายเคือง, โรคผิวหนังติดเชื้อ, โรคผิวหนังภูมิแพ้, น้อยกว่า - โรคผิวหนัง seborrheic (ในรอยพับของผิวหนังหลังใบหู);
5) ความผิดปกติของ papulosquamous: โรคสะเก็ดเงินผกผัน;
6) ความผิดปกติของ bullous: pemphigus เรื้อรังที่ไม่เป็นพิษเป็นภัยในครอบครัว (โรค Hailey-Hailey);
7) โรคของอวัยวะผิวหนัง: สิวผกผัน, hidradenitis
โรคอื่น ๆ สามารถวินิจฉัยได้ในรอยพับของผิวหนัง: vitiligo, เนื้องอกในผิวหนัง, hemoblastoses ของผิวหนัง ฯลฯ แต่เช่นเดียวกับโรคแบคทีเรียและโรคของอวัยวะผิวหนังที่ระบุไว้ไม่เป็นไปตามเกณฑ์การเลือกโดยความคล้ายคลึงกันของอาการทางคลินิกและ ไม่สามารถใช้แนวทางซินโดรมกับพวกเขาได้ เสนอด้านล่าง
ลักษณะทางกายวิภาคและสรีรวิทยาของผิวหนังที่มีขนาดใหญ่ทำให้ไวต่ออิทธิพลภายนอกมากขึ้นและยังสร้างเงื่อนไขสำหรับการก่อตัวของ microbiocenosis พิเศษบนพื้นผิว ดังที่เห็นได้จากแผนที่ของจุลชีพในผิวหนังมนุษย์ (รูปที่ 1) โดยทั่วไปแล้วฟลอราของรอยพับขนาดใหญ่จะมีความหลากหลายมากกว่าผิวเรียบ และมักมีแบคทีเรียและเชื้อราที่ฉวยโอกาสเป็นพาหะ สายพันธุ์จุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดโรคมักจะเข้าร่วมกับสายพันธุ์แบคทีเรียและเชื้อราที่เด่นๆ ชั่วคราว (รูปที่ 2)

เป็นผลให้ในทางปฏิบัติ เรามักจะเห็นว่าผิวหนังอักเสบที่ไม่ติดเชื้อในรอยพับขนาดใหญ่อาจมีการติดเชื้อทุติยภูมิ และโรคผิวหนังที่มีสาเหตุการติดเชื้อมักจะนำไปสู่ปฏิกิริยาการอักเสบโฟกัสที่เด่นชัด นอกจากนี้ กระบวนการอักเสบและการติดเชื้อในรอยพับของผิวหนังยังอยู่ในปฏิสัมพันธ์แบบไดนามิก ซึ่งสนับสนุนซึ่งกันและกัน และสร้างวงจรอุบาทว์ในการเกิดโรค
พิจารณาสถานการณ์หลักและสถานการณ์เพิ่มเติมตามที่การโต้ตอบนี้เกิดขึ้นเป็นหลัก กล่าวคือ:
ก) สถานการณ์หลัก:
การติดเชื้อทุติยภูมิทำให้เกิดโรคผิวหนังที่ไม่ติดเชื้อหลักที่มีอยู่
การติดเชื้อที่เฉื่อยของผิวหนังในขั้นต้นทำให้เกิดการตอบสนองของภูมิคุ้มกันที่ไม่เพียงพอและไม่สมบูรณ์ซึ่งแสดงออกโดยการทำให้ไวและทางคลินิก - กลาก;
b) สถานการณ์เพิ่มเติม:
การติดเชื้ออาจเป็นปัจจัยกระตุ้นให้เกิดโรคผิวหนังภูมิคุ้มกันเรื้อรัง
การติดเชื้อที่ผิวหนังในระยะยาวที่เฉื่อยโดยมีการตอบสนองต่อการอักเสบที่เฉื่อยถูกซ้อนทับโดยการติดเชื้อที่ก้าวร้าวมากขึ้นซึ่งกระตุ้นปฏิกิริยาการอักเสบที่เด่นชัด eczematization
สถานการณ์ที่อธิบายไว้เป็นตัวแทนคลาสสิกของกลุ่มโรคผิวหนังที่เกิดจากสาเหตุรวมกันซึ่งทำให้สามารถระบุได้ว่าเป็นโรคส่วนใหญ่ที่มีอาการของรอยพับขนาดใหญ่ ดังที่ทราบในโรคผิวหนังที่เกิดจากสาเหตุร่วมกันยาที่ซับซ้อนหรือยาที่ซับซ้อนซึ่งมุ่งเป้าไปที่กลไกหลักสาเหตุหลักทั่วไปในเวลาเดียวกันจะมีความกว้างในการรักษาสูงสุด การรักษาเชิงประจักษ์ของรอยโรคที่ผิวหนังควรได้รับการรักษาด้วยการรักษาเฉพาะที่เพื่อหลีกเลี่ยงปฏิกิริยาระหว่างยาและผลข้างเคียง เมื่อพิจารณาจากช่วงของโรคที่เป็นไปได้ในรอยพับของผิวหนังขนาดใหญ่ ในแนวทางซินโดรมของการบำบัดเชิงประจักษ์ ควรใช้ยาที่มีผลดังต่อไปนี้ร่วมกัน:
ต้านการอักเสบ;
ต่อต้านการแพ้;
ยาแก้คัน;
สารต้านการแพร่กระจาย;
ยาระบาย;
เสถียรภาพของเมมเบรน
ต้านเชื้อแบคทีเรีย;
เชื้อรา
ผลกระทบเหล่านี้ทำได้โดยการใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เฉพาะที่ร่วมกับยาปฏิชีวนะและยาต้านเชื้อราในท้องถิ่นเท่านั้น ความสำคัญที่นำไปใช้ของแนวทางซินโดรมของการบำบัดเชิงประจักษ์อยู่ในความจริงที่ว่ากลไกของโรคมีความโดดเด่น (ในกรณีของเราด้วยการแปลเพียงครั้งเดียว) และยาได้รับการกำหนดโดยคำนึงถึงช่วงของการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายที่เป็นไปได้ ควรให้ความพึงพอใจกับชุดค่าผสมสามองค์ประกอบเฉพาะที่เป็นทางการซึ่งแต่ละอย่างซึ่งผู้ป่วยต้องได้รับในรูปแบบของแพ็คเกจเดียว - สิ่งนี้จะเพิ่มการปฏิบัติตามอย่างมีนัยสำคัญและด้วยเหตุนี้ประสิทธิภาพขั้นสุดท้ายของการรักษา
ยาเฉพาะที่เพื่อเพิ่มการยึดมั่นในการรักษาที่กำหนดต้องเป็นไปตามเกณฑ์ต่อไปนี้:
ผลการรักษาที่มีประสิทธิภาพและรวดเร็วเพียงพอ
การกระทำที่ยืดเยื้อ (ความถี่ของการใช้ - ไม่เกิน 2 ครั้งต่อวัน);
ความทนทานต่อเครื่องสำอางที่ดี
ความเสี่ยงน้อยที่สุดของอาการไม่พึงประสงค์จากระบบ
ตอบสนองทั้งหมดข้างต้นและเป็นผลให้ความต้องการมากที่สุดจากช่วงเวลาที่ปรากฏในตลาดและด้วยเหตุนี้การศึกษาส่วนใหญ่จึงยังคงเป็นชุดค่าผสมดั้งเดิมเฉพาะ ได้แก่ glucocorticosteroid betamethasone dipropionate ยาปฏิชีวนะ gentamicin และ antimycotic clotrimazole (Triderm ®, ไบเออร์). ความนิยมของยาทานี้มากจนชื่อของมันกลายเป็นชื่อที่ใช้ในครัวเรือนสำหรับพื้นที่ขนาดใหญ่ของสารผสมภายนอกที่มีส่วนประกอบของคอร์ติโคสเตียรอยด์และยาต้านจุลชีพ ยานี้ได้กลายเป็นเกณฑ์มาตรฐานในการประเมินยาสามองค์ประกอบอื่นๆ ด้วยการปฏิบัติตามคำแนะนำในการใช้งานอย่างเคร่งครัดยานี้ไม่เพียง แต่มีประสิทธิภาพมาก แต่ยังปลอดภัยอีกด้วย แพทย์ผิวหนังมักใช้ชุดค่าผสมนี้สำหรับการทดลองหรือการรักษาเบื้องต้น เมื่อแยกความแตกต่างระหว่างผิวหนังอักเสบและผิวหนังที่ติดเชื้อได้ยาก โดยไม่คำนึงถึงสถานที่ ซึ่งอันที่จริงแล้วเป็นการรักษาเชิงประจักษ์ แต่มันเป็นรอยโรคของรอยพับของผิวหนังขนาดใหญ่ ในความเห็นของเรา หนึ่งในการแปลเป็นภาษาท้องถิ่นที่กลยุทธ์นี้สามารถพิสูจน์ได้จริง ๆ
เพื่อแสดงความเป็นไปได้ของการรักษาเชิงประจักษ์ในช่วงเวลาสั้น ๆ ผู้ป่วย 20 รายติดต่อกันที่มีแผลที่ผิวหนังขนาดใหญ่ได้รับการคัดเลือกตามเกณฑ์ผู้ป่วยนอกโดยเป็นไปตามเกณฑ์ต่อไปนี้:
เริ่มมีอาการเฉียบพลันของโรคหรืออาการกำเริบของโรคกับพื้นหลังของการให้อภัยที่สมบูรณ์;
การปรากฏตัวของอาการส่วนตัว: อาการคันในท้องถิ่น, ความเจ็บปวด, การเผาไหม้, ความรู้สึกไม่สบาย, ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย;
อาการทางคลินิกในรูปแบบของ: ภาวะเลือดคั่งในเลือดสูง, การแทรกซึม, บวม, ลอก, รอยแตก, การกัดเซาะ;
อายุมากกว่า 2 ปี;
ขาดการรักษาก่อนหน้านี้ตั้งแต่เริ่มมีอาการป่วยเฉียบพลันและอย่างน้อย 1 เดือน มีอาการกำเริบเรื้อรัง
การปฏิบัติตามคำสั่งอย่างเคร่งครัด
ตัวอย่างนี้ไม่สามารถเรียกว่ากลั่นกรองได้ ในกระบวนการคัดเลือกผู้ป่วยที่มีรอยพับ ผู้ป่วย 2 รายที่ระบุในระหว่างการศึกษาไม่ตรงตามเกณฑ์ อายุในกลุ่มตัวอย่างอยู่ระหว่าง 18 ถึง 64 ปี การกระจายตัวของผู้ป่วยตามเพศและการแปลตำแหน่งที่เด่นชัดของรอยโรคได้แสดงไว้ในตารางที่ 1

แม้จะมีการวินิจฉัยทางคลินิกที่ชัดเจนในผู้ป่วยบางราย แต่ก็ไม่มีใครได้รับใบสั่งยาเพิ่มเติมและการบำบัดด้วยระบบก็ไม่ได้รับการยกเว้นอย่างสมบูรณ์ ผู้ป่วยได้รับการแนะนำระบอบการปกครองที่ถูกสุขลักษณะและการดูแลผิวในพื้นที่ที่ได้รับผลกระทบ การรักษาด้วยยารูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง (ครีมหรือครีม ขึ้นอยู่กับอาการที่มีอยู่) ของการผสมเบตาเมทาโซนไดโพรพิโอเนต, เจนทามิซินและโคลทริมาโซลแบบคงเดิม 2 ครั้ง จนกว่าภาพทางคลินิกจะคลี่คลายอย่างสมบูรณ์ บวก 1 -3 วัน แต่ไม่เกิน 14 วัน
ไม่คำนึงถึงการวินิจฉัยเบื้องต้นที่เข้ามาอันเป็นผลมาจากการรักษา ผู้ป่วย 18 ใน 20 รายได้รับการบรรเทาอาการภายในระยะเวลาที่กำหนด และ 2 รายมีอาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ เวลาเฉลี่ยในการบรรเทาอาการคือ 8-10 วัน บรรเทาอาการส่วนตัวคือ 1-3 วันนับจากเริ่มการรักษา มีการกล่าวถึงผู้ป่วยในการรักษาสูงซึ่งอธิบายโดยผลกระทบที่เด่นชัดอยู่แล้วในตอนเริ่มต้น ความทนต่อการรวมกันคงที่ของ betamethasone dipropionate, gentamicin และ clotrimazole ทั้งในรูปของครีมและในรูปของครีมไม่ก่อให้เกิดความคิดเห็นใด ๆ ในผู้ป่วยไม่พบผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์
ผลลัพธ์ที่ได้ช่วยให้เราสรุปได้ว่าในการรักษาโรคผิวหนังที่เกิดจากสาเหตุร่วมกัน ซึ่งพบได้ในรอยพับขนาดใหญ่ของผิวหนัง Triderm cream/ointment เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสำหรับการรักษาเชิงประจักษ์ ประสบการณ์การใช้งานในเชิงบวกในระยะยาวความปลอดภัยในระดับสูงคุณสมบัติเครื่องสำอางและทางประสาทสัมผัสที่ดีความไว้วางใจในผู้ผลิตเพิ่มความสอดคล้องซึ่งจำเป็นเพื่อให้ได้ผลที่มั่นคงและบรรลุการให้อภัยอย่างยั่งยืนในโรคที่มีกลไกทางสาเหตุที่แตกต่างกัน แต่มีอาการทางคลินิกที่คล้ายคลึงกัน และโลคัลไลเซชัน ด้วยการสาธิตนี้ เราไม่ได้เรียกร้องให้มีการแนะนำวิธีการเชิงซินโดรมและการบำบัดเชิงประจักษ์อย่างแพร่หลายโดยใช้การเตรียมเฉพาะที่มีสามองค์ประกอบในการปฏิบัติของแพทย์ผิวหนัง แต่ในขณะเดียวกัน ผู้เชี่ยวชาญทุกคนควรตระหนักถึงการมีอยู่ของความเป็นไปได้ดังกล่าวใน กรณีเกิดความเสียหายต่อผิวหนังพับขนาดใหญ่ (และไม่เพียงเท่านั้น)

วรรณกรรม

1. Gladko V.V. , Shegay M.M. แนวทางซินโดรมในการรักษาผู้ป่วยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (คู่มือสำหรับแพทย์) ม.: GIUV MO RF, 2548. 32 น. .
2. บิจาล ตรีเวดี Microbiome: The Surface Brigade // Nature 492. 2012. S60–S61.
3. Rudaev V.I. , Kuprienko O.A. , ภูมิทัศน์ของจุลินทรีย์ของแผลไหม้: หลักการรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เป็นหนองในผู้ป่วยแผลไหม้ในขั้นตอนการดูแล // การนำเสนอ สไลด์หมายเลข 4 2015. .
4. Kotrekhova L.P. การวินิจฉัยและการรักษาอย่างมีเหตุผลของโรคผิวหนังจากสาเหตุร่วม // Consilium medicum (แอปพลิเคชัน "Dermatology") 2553 ลำดับที่ 4. ส. 6–11.
5. Belousova T.A. , Goryachkina M.V. อัลกอริทึมสำหรับการรักษาภายนอกของโรคผิวหนังจากสาเหตุร่วม Vestnik dermatol 2554 ลำดับที่ 5 ส. 138–144
6. Ustinov M.V. ทางเลือกของยาเฉพาะที่สำหรับการรักษาโรคผิวหนังรวมของสาเหตุเชื้อราเด่น ความก้าวหน้าในการแพทย์ Mycology ต. XIV: แม่ III ฝึกงาน ฟอรั่ม mycological M.: National Academy of Mycology, 2015 .
7. Dikovitskaya N.G. , Korsunskaya I.M. , Dordzhieva O.V. , Nevozinskaya Z. การบำบัดการติดเชื้อที่ผิวหนังทุติยภูมิในโรคผิวหนังเรื้อรัง // การรักษาด้วยยาที่มีประสิทธิภาพ โรคผิวหนัง 2557 ลำดับที่ 2 ส. 10–11.
8. Kolyadenko V.G. , Chernyshov P.V. การเตรียมการร่วมกันของกลุ่มเบตาเมทาโซนในการรักษาโรคผิวหนังภูมิแพ้ // วารสารโรคผิวหนังแห่งยูเครน, Venereology, Cosmetology 2550 หมายเลข 1 ส. 31–34
9. Tamrazova O.B. , Molochkov A.V. corticosteroids เฉพาะที่ใช้ในการรักษาเด็ก: ข้อบ่งชี้สำหรับการใช้และข้อผิดพลาดในการรักษาภายนอก // Consilium medicum (ภาคผนวกโรคผิวหนัง) 2556 ลำดับที่ 4

พื้นฐานสำหรับการเลือกเริ่มต้น (ไม่ได้รับการยืนยันจากข้อมูลแบคทีเรีย) การต่อต้าน

การบำบัดด้วยจุลินทรีย์เป็นข้อมูลเกี่ยวกับการปรากฏตัวของพืชหลายชนิดในระหว่างการติดเชื้อในช่องท้องโดยมีส่วนร่วมของ E. coli, enterobacteria อื่น ๆ และจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนซึ่งส่วนใหญ่เป็น Bacteroides fragilis ใช้การบำบัดแบบผสมผสาน (ยาสองตัวหรือมากกว่า) หรือการบำบัดแบบเดี่ยว (ยาปฏิชีวนะหนึ่งชนิด)

การบำบัดแบบผสมผสานดำเนินการด้วยสาเหตุ polymicrobial ของกระบวนการ, เยื่อบุช่องท้องอักเสบที่แพร่หลาย, ภาวะติดเชื้อรุนแรงและช็อกจากการติดเชื้อ, ภูมิคุ้มกันบกพร่อง, การแยกเชื้อก่อโรคหลายชนิด, การเกิดจุดโฟกัสพิเศษช่องท้องรอง (การติดเชื้อในโรงพยาบาล) การบำบัดแบบผสมผสานสร้างฤทธิ์ต้านจุลชีพในวงกว้าง ให้ผลเสริมฤทธิ์กันกับจุลินทรีย์ที่อ่อนไหวง่าย ยับยั้งการพัฒนาของความต้านทานแบคทีเรียในระหว่างการรักษา และลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคและการติดเชื้อที่รุนแรง ตามบทบัญญัติเหล่านี้ ในหลายกรณีของการติดเชื้อในการผ่าตัดช่องท้อง มีการใช้ aminoglycosides (amikacin, gentamicin, kanamycin, nethymycin, sizomycin, spectinomycin, streptomycin, tobramycin) ซึ่งมีการกระทำที่หลากหลายทำให้เกิดภาวะชะงักงันและฆ่าคนจำนวนมาก แบคทีเรียแกรมบวกและโดยเฉพาะอย่างยิ่งแกรมลบด้วยยาเบต้าแลคตัม - เพนิซิลลิน, เซฟาโลสปอริน, คาร์บาเพนเนม, โมโนแบคแทม ฯลฯ หรือการรักษาเสริมด้วยยาต้านแอนแอโรบิก

ตัวอย่างการใช้ยาร่วมกัน [Gelfand B.P. และคณะ 200O]:

1) อะมิโนไกลโคไซด์ + แอมพิซิลลิน/ออกซาซิลลิน;

2) อะมิโนไกลโคไซด์ + ไพเพอราไซคลินหรืออัซโลซิลลิน

3) aminoglycoside + cephalosporins I, II รุ่น;

4) อะมิโนไกลโคไซด์ + ลินโคมัยซิน;

5) อะมิโนไกลโคไซด์ + คลินดามัยซิน

ชุดค่าผสม 1, 3, 4 รวมกับยาต้านการไม่ใช้ออกซิเจนของชุด imidazole

ควรจำไว้ว่าอะมิโน - ไกลโคไซด์ทั้งหมดมีศักยภาพในการเป็นพิษต่อไตที่เด่นชัดและสามารถทำให้ปรากฏการณ์ของภาวะไตวายรุนแรงขึ้น ความต้านทานของแบคทีเรียในโรงพยาบาลต่ออะมิโนไกลโคไซด์เพิ่มขึ้นทุกปี อะมิโนไกลโคไซด์แทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่ออักเสบได้ไม่ดี กิจกรรมของพวกมันลดลงด้วยภาวะกรดและ PO ต่ำ 2 . ด้วยเนื้อร้ายในตับอ่อนการแต่งตั้งยา aminoglycoside นั้นไร้ประโยชน์ในทางปฏิบัติ

การบำบัดด้วยยาพวกเขาเริ่มที่จะใช้ในการผ่าตัดช่องท้องเนื่องจากมีการแนะนำยาต้านแบคทีเรียในวงกว้าง - ยาเพนนิซิลลิน antipseudomonal ที่ได้รับการป้องกัน - piperacillin (tazobactam, ticarcillin), clavulanate; cephalosporins และ carbapenems รุ่นที่สาม - imipenem, cilastatin, meropenem

การทดลองทางคลินิก [Gelfand B.P. et al., 2000] ได้แสดงให้เห็นว่าในหลาย ๆ สถานการณ์ของการติดเชื้อในช่องท้อง ยาตัวใดตัวหนึ่งหรือใช้ร่วมกับสารต้านแอนแอโรบิกก็เพียงพอแล้วสำหรับประสิทธิภาพทางคลินิก สูงกว่าการใช้อะมิโน-ไกลโคไซด์ร่วมกับยาปฏิชีวนะชนิดอื่นร่วมกัน ดังนั้นในการรักษาภาวะติดเชื้อในช่องท้องด้วยการใช้ piperacillin / tazobactam ผู้ป่วย 80% ได้ผลทางคลินิกในเชิงบวก cefepime ร่วมกับ metronidazole - ใน 83% ของผู้ป่วยด้วยการใช้ meropenem - ใน 85% ของ ผู้ป่วย.

ควรเน้นว่าการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียเพียงอย่างเดียวช่วยลดความเสี่ยงของการเป็นปฏิปักษ์ของยาปฏิชีวนะที่คาดเดาไม่ได้ ปฏิกิริยาระหว่างยา และความเสียหายของอวัยวะที่เป็นพิษ ประสิทธิภาพสูงถูกบันทึกไว้ในกรณีของการใช้งาน

ของ imipenem/cilastatin ในภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อของเนื้อร้ายตับอ่อน

Amoxiclav ("เล็ก", "Akrikhin") เป็นยาในประเทศที่มีส่วนผสมของ aminopenicillin amoxicillin กึ่งสังเคราะห์และตัวยับยั้งชนิด II-V beta-lactamase - clavulanic ที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ มันถูกระบุไว้สำหรับการรักษาเชิงประจักษ์ของ polymicrobial รวมถึงการติดเชื้อแอโรบิกและไม่ใช้ออกซิเจนแบบผสม ยานี้ทำหน้าที่ฆ่าเชื้อแบคทีเรียในเชื้อก่อโรคหลายชนิด: จุลินทรีย์แกรมบวก แกรมลบ แอโรบิก รวมถึงสายพันธุ์ที่ได้รับความต้านทานต่อยาปฏิชีวนะเบตา-แลคแทมเนื่องจากการผลิตเบตา-แลคทาเมส

บ่งชี้:การติดเชื้อในช่องท้อง, เยื่อบุช่องท้อง, ภาวะติดเชื้อ, การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนและล่าง, ระบบทางเดินอาหารและทางเดินปัสสาวะ นับตั้งแต่มีการแนะนำในการปฏิบัติทางคลินิก amoxiclav ได้ครองตำแหน่งผู้นำในด้านการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ

Lendacin (ceftriaxone, Lek) เป็นหนึ่งในยาของกลุ่ม cephalosporin รุ่นที่ 3 ที่ใช้ในการรักษาด้วยยาเดี่ยว ยานี้มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียมีความทนทานต่อ beta-lactamases ที่เป็นพลาสมิดหลายชนิด ใช้งานได้กับสายพันธุ์ที่ต้านทานต่อเซฟาโลสปอรินอื่นๆ มันมีการกระทำที่หลากหลายในจุลินทรีย์แกรมบวกแกรมลบและจุลินทรีย์แอโรบิกบางชนิด

บ่งชี้:การติดเชื้อในช่องท้อง (เยื่อบุช่องท้อง, ท่อน้ำดีอักเสบ), ภาวะติดเชื้อ, เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียและเยื่อบุหัวใจอักเสบ, การติดเชื้อที่บาดแผล, การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนและส่วนล่าง

Ceftriaxone ทำหน้าที่ประสานกับ aminoglycosides

สำคัญในการรักษาโรคติดเชื้อรุนแรง

ห้ามใช้ยากลุ่มเซฟาโลสปอรินรุ่นแรก ได้แก่ เพนิซิลลิน คลอกซาซิลลิน ยาเพนนิซิลลิน antistaphylococcal แอมพิซิลลิน อีรีโทรมัยซิน แวนโคมัยซิน อะมิโน-ไกลโคไซด์ แอซเทรโอนัม โพลิมิกซิน เซฟาโรซีม เซโฟมานดอล คลินดามัยซิน คาร์เบนิซิลลินในการรักษาด้วยยาเดี่ยวเชิงประจักษ์

การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ (AT) เป็นการบำบัดประเภทหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาต้านจุลชีพ (AMP) - กลุ่มยา (PM) ซึ่งเป็นการกระทำที่มุ่งเป้าไปที่การปราบปรามกิจกรรมที่สำคัญของเชื้อโรคของโรคติดเชื้อเช่นแบคทีเรีย , เชื้อรา, โปรโตซัว, ไวรัส การดำเนินการคัดเลือกเป็นที่เข้าใจกันว่าเป็นกิจกรรมเฉพาะกับสารติดเชื้อในขณะที่ยังคงความมีชีวิตของเซลล์เจ้าบ้านและผลกระทบไม่ได้เกิดขึ้นทั้งหมด แต่กับจุลินทรีย์บางชนิดและบางชนิด

AMP ทั้งหมด แม้จะมีโครงสร้างทางเคมีและกลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่างกัน แต่ก็รวมเป็นหนึ่งด้วยคุณสมบัติเฉพาะหลายประการ: เป้าหมายสำหรับการกระทำนั้นไม่ได้อยู่ในเนื้อเยื่อของมนุษย์ แต่อยู่ในเซลล์ของจุลินทรีย์ กิจกรรมของยากลุ่มนี้ไม่คงที่ แต่ลดลงตามเวลาซึ่งเกิดจากการก่อตัวของการดื้อยา / การดื้อยาในจุลินทรีย์

ความคืบหน้าในด้านจุลชีววิทยาทางคลินิกซึ่งได้ขยายความเข้าใจเกี่ยวกับเชื้อโรคของโรคติดเชื้ออย่างมีนัยสำคัญตลอดจนความต้องการ AMP ใหม่ ๆ อย่างต่อเนื่องเนื่องจากการแพร่กระจายของเชื้อโรคที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะและความต้องการที่เพิ่มขึ้นเพื่อความปลอดภัยของเภสัชบำบัด ได้เปลี่ยน AMP ให้เป็นกลุ่มยาที่มีจำนวนมากที่สุด ดังนั้น ปัจจุบันมีการใช้ AMP มากกว่า 30 กลุ่มในสหพันธรัฐรัสเซีย และจำนวนยาทั้งหมด (ไม่รวมยาสามัญ) เกิน 200

AMP เช่นเดียวกับยาอื่นๆ ถูกแบ่งออกเป็นกลุ่มและคลาสต่างๆ (เพนนิซิลลิน เซฟาโลสปอริน แมคโครไลด์ ฯลฯ) การแบ่งกลุ่มดังกล่าวมีความสำคัญอย่างยิ่งจากมุมมองของการทำความเข้าใจลักษณะทั่วไปของกลไกการออกฤทธิ์ สเปกตรัมของกิจกรรม ลักษณะทางเภสัชจลนศาสตร์ และธรรมชาติของอาการไม่พึงประสงค์ (AR)

ควรสังเกตว่าอาจมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในเภสัชพลศาสตร์และเภสัชจลนศาสตร์ระหว่าง AMP รุ่นหรือประเภทเดียวกันที่แตกต่างกันเล็กน้อยในโครงสร้างทางเคมี ดังนั้นจึงผิดที่จะถือว่าใช้แทนกันได้

ประเภทของยาต้านจุลชีพและเกณฑ์การคัดเลือก AMP

AT สามารถเป็นเหตุเป็นผลและเชิงประจักษ์ Etiotropic AT คือการใช้ AMP ตามเป้าหมายที่ต่อต้านเชื้อที่ติดเชื้อ AT ประเภทนี้มีเหตุผลมากที่สุดเนื่องจากช่วยให้คุณเลือกยาที่มีสเปกตรัมแคบโดยมีอัตราส่วนประสิทธิภาพ / ความปลอดภัยที่เหมาะสมที่สุด

Empirical AT คือการใช้ AMP จนกว่าจะได้ข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุของกระบวนการติดเชื้อและความไวต่อ AMP เป็นพื้นฐานของการบำบัดโรคติดเชื้อในชุมชนสมัยใหม่ Empirical AT ดำเนินการโดยคำนึงถึงเชื้อโรคที่มีแนวโน้มมากที่สุดของการติดเชื้อนี้และความไวต่อ AMP ที่มีอยู่ ในกรณีนี้ หากเป็นไปได้ ควรคำนึงถึงข้อมูลในท้องถิ่นเกี่ยวกับการดื้อยาปฏิชีวนะของเชื้อโรคที่อาจเกิดขึ้น มีหลักการทั่วไปหลายประการสำหรับการสั่งจ่าย AMP ที่เป็นระบบเพื่อให้แน่ใจว่ามีการใช้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุดในการปฏิบัติทางคลินิก:

• การวินิจฉัยที่แม่นยำซึ่งช่วยให้คุณสามารถตรวจสอบการแปลของกระบวนการติดเชื้อในอีกทางหนึ่งซึ่งเป็นเชื้อโรคที่ถูกกล่าวหา
• ความถูกต้องของการใช้ AMP. การติดเชื้อแบคทีเรียและไวรัสบางชนิดไม่ต้องการการรักษาเฉพาะ ในขณะเดียวกัน การใช้งานก็มีส่วนช่วยในการเลือกสายพันธุ์จุลินทรีย์ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ และสร้างความเสี่ยงในการพัฒนา AR
• การเลือก AMP ที่เหมาะสมที่สุด/การรวม AMPโดยคำนึงถึงธรรมชาติของการติดเชื้อ การแปลเป็นภาษาท้องถิ่นและความรุนแรงของหลักสูตร ตลอดจนลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยและคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาของยา เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่าโรคติดเชื้อส่วนใหญ่ในปัจจุบันสามารถรักษาได้ด้วยยาเพียงตัวเดียว (การรักษาด้วยยาเดี่ยว) อย่างไรก็ตาม ในบางกรณี ควรใช้ AMP สองตัวหรือมากกว่าพร้อมกัน (การรักษาแบบผสมผสาน)

เมื่อรวม AMP หลายตัวเข้าด้วยกัน สามารถรับ ในหลอดทดลองผลกระทบต่าง ๆ ที่สัมพันธ์กับจุลินทรีย์บางชนิด: การกระทำเพิ่มเติม, การทำงานร่วมกัน, การเป็นปรปักษ์กัน มีข้อบ่งชี้หลายประการสำหรับการใช้ชุดค่าผสม AMP:

1. ป้องกันการก่อตัวของความต้านทานของจุลินทรีย์ต่อ AMP. แม้ว่าข้อเท็จจริงที่ว่าข้อบ่งชี้นี้เป็นหนึ่งในอาการที่พบได้บ่อยที่สุดในการแต่งตั้ง AT แบบรวม แต่ข้อดีของวิธีนี้ได้รับการพิสูจน์เฉพาะในสถานการณ์ทางคลินิกบางอย่างเท่านั้น - วัณโรค, Pseudomonas aeruginosa ที่รุกราน ข้อบ่งชี้เดียวกันนี้รองรับการใช้ rifampicin ร่วมกับ AMP อื่น ๆ สำหรับการรักษาโรคติดเชื้อ Staphylococcal
2. การรักษาโรคติดเชื้อของสาเหตุ polymicrobial. ในการติดเชื้อ polymicrobial จำนวนมาก การใช้ AMP monotherapy ก็เพียงพอแล้ว ในเวลาเดียวกัน ในบางกรณี (เช่น การติดเชื้อภายในช่องท้องที่เกิดจากจุลินทรีย์ผสมแอโรบิกและไม่ใช้ออกซิเจน) จำเป็นต้องใช้ยาร่วมกัน ในเวลาเดียวกัน ควรสังเกตว่ามีทางเลือกอื่นสำหรับแนวทางดังกล่าวในรูปแบบของการสั่งจ่ายคาร์บาเพเน็ม เพนิซิลลินที่ป้องกันสารยับยั้ง หรือฟลูออโรควิโนโลนที่ต้านออกซิเจน (ม็อกซิฟลอกซาซิน)
3. การบำบัดเชิงประจักษ์ในผู้ป่วยที่มีภาวะนิวโทรพีเนียหรือการติดเชื้อที่ไม่ทราบสาเหตุ. หากจำเป็นต้องเริ่มการรักษาก่อนที่จะได้รับผลการศึกษาทางจุลชีววิทยา ขอแนะนำให้กำหนด AMP ผสมกัน ซึ่งจะทำให้ครอบคลุมช่วงกว้างที่สุดของเชื้อโรคที่น่าสงสัย ต่อจากนี้ไปหลังจากได้รับผลการศึกษาทางจุลชีววิทยาแล้ว ก็สามารถย้ายผู้ป่วยไปสู่การบำบัดด้วยยาเดี่ยวได้
4. การทำงานร่วมกัน. การใช้การผสมผสาน AMP กับการทำงานร่วมกัน ในหลอดทดลองสำหรับการรักษาโรคติดเชื้อที่เกิดจากจุลินทรีย์ที่มีความไวต่อยาลดลงเป็นแนวทางที่น่าสนใจอย่างยิ่ง อย่างไรก็ตาม ภายใต้เงื่อนไข ในร่างกายในจำนวนที่จำกัดของการติดเชื้อเท่านั้น AT ที่รวมกันมีประสิทธิภาพมากกว่าการรักษาด้วยยาเดี่ยว ตัวอย่างที่สำคัญที่สุดอย่างหนึ่งคือการรักษาเยื่อบุหัวใจอักเสบจากลำไส้เล็กส่วนต้น (enterococcal endocarditis) การรักษาโรคนี้ด้วยเพนิซิลลินในการรักษาด้วยยาเดี่ยวทำให้มีอัตราความล้มเหลวสูงเนื่องจากความจริงที่ว่า enterococci มีความไวต่อยานี้ตามธรรมชาติลดลง การเพิ่มเจนตามิซินหรือสเตรปโตมัยซินในเพนิซิลลินนำไปสู่ ในหลอดทดลอง, และ ในร่างกายควบคู่ไปกับผลสัมฤทธิ์ของประสิทธิภาพทางคลินิกที่คล้ายกับของเยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อสเตรปโทคอกคัส ประสิทธิภาพทางคลินิกที่สูงขึ้นของการผสมผสาน AMP กับการทำงานร่วมกัน ในหลอดทดลองเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาเดี่ยวในผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง

ในขณะเดียวกัน ควรจำไว้ว่า AT ที่รวมกันมักจะเป็นทางเลือกในการรักษาที่มีราคาแพงกว่า นอกจากนี้ การใช้ AMP หลายตัวร่วมกันจะเพิ่มโอกาสในการพัฒนา AR และหากเกิดขึ้น เป็นการยากที่จะระบุได้ว่ายาชนิดใดที่เกี่ยวข้องกับ AR จำเป็นต้องหลีกเลี่ยงการใช้ชุดค่าผสมของ AMP ที่ไม่ได้ศึกษา เนื่องจากอาจทำให้ผลกระทบซึ่งกันและกันลดลงและทำให้ผลลัพธ์ของผู้ป่วยแย่ลง

• การเลือกสูตรการจ่ายยาที่เหมาะสมที่สุด(ครั้งเดียว, ความถี่ในการใช้) และเส้นทางของการบริหาร, ข้อบ่งชี้สำหรับการติดตามความเข้มข้นในซีรัมในเลือด
• การกำหนดระยะเวลาของAT. ด้วยข้อยกเว้นบางประการ ระยะเวลาที่เหมาะสมของ AT ยังไม่ถูกกำหนดอย่างสมบูรณ์ เนื่องจากขาดการศึกษาทางคลินิกที่มุ่งศึกษาปัญหานี้ ระยะเวลาที่แนะนำของ AT ขึ้นอยู่กับการวิเคราะห์ประสบการณ์ทางคลินิกในการจัดการผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อโดยเฉพาะและอาจขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย - สาเหตุ, ตำแหน่งของการติดเชื้อ, สถานะของระบบภูมิคุ้มกัน, การปรากฏตัวของโรคร่วม และภาวะแทรกซ้อน สำหรับผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อไม่รุนแรง ระยะเวลาของการใช้ AMP มักจะไม่เกิน 7-14 วัน มีการศึกษาวิจัยปรากฏในเอกสารมากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ที่จะลดระยะเวลาของการใช้ AMP ในการติดเชื้อทางเดินหายใจลงอีก และฟอสฟามัยซินขนาดเดียวเป็นทางเลือกในการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงสำหรับโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบเฉียบพลันที่ไม่ซับซ้อนเฉียบพลัน ในเวลาเดียวกัน ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง แบคทีเรียบางชนิด (กระดูกอักเสบ เยื่อบุหัวใจอักเสบ ต่อมลูกหมากอักเสบเรื้อรัง) และการติดเชื้อไวรัส (ตับอักเสบเรื้อรัง การติดเชื้อเอชไอวี) จำเป็นต้องเรียนหลักสูตร AT ระยะยาว

ลักษณะที่สำคัญที่สุดของ AMP และปัจจัยในส่วนของผู้ป่วยที่กำหนดทางเลือกของ AMP แสดงไว้ในตาราง การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่มีเหตุผลควรให้ความน่าจะเป็นสูงสุดของการรักษาทางคลินิก (เป้าหมายทางยุทธวิธี) และความเสี่ยงน้อยที่สุดของการพัฒนาและการแพร่กระจายของการดื้อยาปฏิชีวนะ (เป้าหมายเชิงกลยุทธ์) เนื่องจากมักจะมีทางเลือกในการรักษาหลายทางในตลาดสำหรับการรักษาโรคติดเชื้อชนิดเดียวกันที่มีลักษณะทางจุลชีววิทยาและทางคลินิกที่คล้ายคลึงกัน ต้นทุนในการรักษาและความสะดวกในการใช้งานจึงมีบทบาทสำคัญในการเลือกใช้ AMP

โต๊ะ. ปัจจัยสำคัญในการเลือก AMP สำหรับยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์

อายุผู้ป่วยเป็นหนึ่งในปัจจัยสำคัญในการเลือก AMP ดังนั้นในเด็กเล็กและผู้ป่วยสูงอายุมีลักษณะบางอย่างในสาเหตุของการติดเชื้อซึ่งในกรณีแรกเกิดจากการติดเชื้อในมดลูกและภูมิคุ้มกันไม่เพียงพอในครั้งที่สอง - การปรากฏตัวของโรคเรื้อรังร่วมกันและความอ่อนแอทางสรีรวิทยา ของปัจจัยป้องกันการติดเชื้อ โอกาสของการติดเชื้อจุลินทรีย์ที่มีกลไกการดื้อยาทุติยภูมิบางอย่างอาจขึ้นอยู่กับอายุด้วย ดังนั้น ปัจจัยเสี่ยงที่ทราบแล้วในการตรวจหาการดื้อยาเพนิซิลลิน S. pneumoniaeมีอายุต่ำกว่า 2 ปีและมากกว่า 65 ปี

เมื่ออายุมากขึ้น เภสัชจลนศาสตร์ของ AMP ก็อาจเปลี่ยนไปเช่นกัน ดังนั้นค่า pH ของน้ำย่อยในเด็กอายุต่ำกว่า 3 ปีและในผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปีจึงสูงกว่ากลุ่มอายุอื่นๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งทำให้การดูดซึมเพนิซิลลินในช่องปากเพิ่มขึ้น อีกตัวอย่างหนึ่งคือการทำงานของไตซึ่งลดลงในทารกแรกเกิดและผู้ป่วยสูงอายุ ด้วยเหตุนี้จึงต้องปรับขนาดของ AMP ซึ่งขับออกทางไตเป็นส่วนใหญ่ตามสัดส่วนกับระดับการกรองไตที่ลดลง ทารกแรกเกิดยังมีลักษณะเฉพาะของระบบเอนไซม์ตับที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ การเปลี่ยนแปลงในการกระจายของ AMP เนื่องจากปริมาณของเหลวนอกเซลล์ในปริมาณที่มากขึ้น และปริมาณอัลบูมินในเลือดต่ำ ผู้สูงอายุมักได้รับยาอื่นๆ เนื่องจากมีโรคประจำตัวเรื้อรัง ดังนั้นพวกเขาจึงมีความเสี่ยงที่จะเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา และ AR บน AMP จะถูกบันทึกในยาเหล่านี้บ่อยขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แอมป์จำนวนหนึ่ง (เช่น ฟลูออโรควิโนโลน) ไม่ได้รับการอนุมัติให้ใช้กับเด็ก บางชนิดมีข้อจำกัดด้านอายุ (โดยเฉพาะ tetracyclines ไม่ได้ใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 8 ปี) เมื่อเลือก AMP ทั้งในเด็กและผู้ป่วยสูงอายุควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับความสะดวกของระบบการปกครอง AT ที่กำหนด สำหรับเด็กเมื่อรับประทานทางปากเป็นสิ่งสำคัญที่จะใช้รูปแบบยาพิเศษสำหรับเด็ก ในผู้ป่วยสูงอายุควรพยายามกำหนด AMP วันละ 1-2 ครั้งซึ่งจะเป็นการเพิ่มการปฏิบัติตามการรักษา

คุณสมบัติทางพันธุกรรมและการเผาผลาญ. การปรากฏตัวของความแตกต่างทางพันธุกรรมและเมตาบอลิซึมอาจมีผลกระทบอย่างมากต่อการใช้งานหรือความทนทานของ AMP บางตัว ตัวอย่างเช่น อัตราการผันคำกริยาและการปิดใช้งานทางชีวภาพของ isoniazid ถูกกำหนดโดยพันธุกรรม ที่เรียกว่า "อะซิติเลเตอร์เร็ว" ส่วนใหญ่มักพบในหมู่ประชากรเอเชีย "ช้า" - ในสหรัฐอเมริกาและยุโรปเหนือ Sulfonamides, chloramphenicol และยาอื่น ๆ บางชนิดอาจทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในบุคคลที่มีภาวะขาดน้ำตาลกลูโคส -6- ฟอสเฟตดีไฮโดรจีเนส

การวิเคราะห์ การบริโภคก่อนหน้าของ AMPช่วยให้คุณประเมินความอดทน รวมถึงการมีอยู่และลักษณะของปฏิกิริยาการแพ้ นอกจากนี้ ข้อเท็จจริงของการบริโภค AMP เมื่อเร็ว ๆ นี้ (1-3 เดือนก่อนการพัฒนาของการติดเชื้อในตอนนี้) มีความสำคัญในแง่ของการประเมินโครงสร้างของเชื้อโรคที่อาจเกิดขึ้นและรายละเอียดการดื้อต่อยาปฏิชีวนะ

สถานที่ติดเชื้อมีบทบาทสำคัญในการเลือกระบบการปกครองของ AT เชิงประจักษ์ เนื่องจากเป็นตัวกำหนดโครงสร้างของเชื้อโรคและความไวต่อ AMP การติดเชื้อจากชุมชนจะเกิดขึ้นในผู้ป่วยนอกโรงพยาบาล การติดเชื้อในโรงพยาบาลรวมถึงการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยอย่างน้อย 48 ชั่วโมงหลังการรักษาในโรงพยาบาล โดยจะต้องไม่สังเกตเห็นอาการติดเชื้อเมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และผู้ป่วยไม่ได้อยู่ในระยะฟักตัวของโรคติดเชื้อ หมวดหมู่นี้ยังรวมถึงการติดเชื้อที่เกิดจากการรักษาในโรงพยาบาลครั้งก่อน (≤90 วัน) และโรคติดเชื้อในบุคลากรทางการแพทย์ ร่วมกับคำว่า "การติดเชื้อในโรงพยาบาล" แบบเดิมๆ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีการใช้คำว่า "การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการทางการแพทย์" ซึ่งสะท้อนให้เห็นความจริงที่ว่าการติดเชื้อเกี่ยวข้องกับการอยู่ในโรงพยาบาลของผู้ป่วยอย่างเต็มที่ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง หมวดหมู่นี้รวมถึงการติดเชื้อที่เกิดขึ้นกับคนในสถาบันระยะยาว (สถานพยาบาล คนพิการ บ้านพักรับรองพระธุดงค์ ฯลฯ) โครงสร้างของสาเหตุเชิงสาเหตุของการติดเชื้อที่ชุมชนได้รับและโปรไฟล์ความไวต่อ AMP นั้นสามารถคาดการณ์ได้ง่ายและไม่ต้องการการศึกษาเพิ่มเติม สาเหตุของการติดเชื้อในโรงพยาบาลขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ประวัติโรงพยาบาล จำนวนผู้ป่วย และนโยบายการใช้ยาปฏิชีวนะ การติดเชื้อในโรงพยาบาลอาจเกิดจากสิ่งที่เรียกว่าเชื้อก่อโรค "ฉวยโอกาส" ซึ่งมีความรุนแรงค่อนข้างต่ำ ซึ่งแพร่หลายในสิ่งแวดล้อม ดื้อต่อปัจจัยภายนอกมากมาย และต้านทานต่อ AMP ได้อย่างรวดเร็ว

การเลือก AMP สำหรับการรักษาเชิงประจักษ์สำหรับการติดเชื้อในโรงพยาบาลไม่ใช่เรื่องง่าย มันเกี่ยวข้องกับการติดตามตรวจสอบโครงสร้างของเชื้อโรคและการดื้อยาปฏิชีวนะเป็นประจำในสถานบริการสุขภาพแห่งใดแห่งหนึ่งและแผนกย่อยของโครงสร้างของมัน ซึ่งควรรวมถึงการประเมินความชุกของสายพันธุ์ของ enterobacteria ที่ผลิตสเปกตรัมขยาย β-lactamase (ESBL), MRSA, ระดับของการผลิต ของโลหะโลบีตาแลคทาเมสในหมู่ ป. แอรูจิโนซาและ Acinetobacter spp. ความต้านทานของเชื้อก่อโรคของการติดเชื้อในโรงพยาบาลต่อ fluoroquinolones, aminoglycosides และ penicillins ที่ป้องกันสารยับยั้ง

การแปลของการติดเชื้อเป็นจุดสำคัญอย่างยิ่งไม่เพียงแต่เมื่อเลือก AMP เฉพาะ แต่ยังรวมถึงเส้นทางของการบริหารและการจ่ายยาด้วย เพื่อให้แน่ใจว่ามีการกำจัดเชื้อโรคอย่างมีประสิทธิภาพ ความเข้มข้นของ AMP ที่จุดโฟกัสของการติดเชื้อควรถึงระดับที่เพียงพอ (อย่างน้อยไม่ต่ำกว่า MIC ที่เกี่ยวข้องกับเชื้อโรค) ความเข้มข้นของ AMP ที่สูงกว่า MIC หลายเท่า ตามกฎแล้วจะให้ประสิทธิภาพทางคลินิกที่สูงขึ้น แต่อาจทำได้ยากในบางรอยโรค ปัญหาที่ยิ่งใหญ่ที่สุดสำหรับการบรรลุความเข้มข้นในการรักษาและการกำจัดเชื้อโรคอย่างมีประสิทธิภาพคือการติดเชื้อในอวัยวะที่เรียกว่า "สิ่งกีดขวาง" (การติดเชื้อของระบบประสาทส่วนกลาง, ต่อมลูกหมาก, ลูกตา), loci ที่มีปริมาณเลือดบกพร่อง (ฝี) ในที่ที่มีสิ่งแปลกปลอม ร่างกาย (รอยแยก ข้อเทียม ฯลฯ) ความเข้มข้นของ AMP ในซีรัมมักใช้เพื่อทำนายประสิทธิภาพทางคลินิก อย่างไรก็ตาม ค่าการพยากรณ์โรคในกรณีส่วนใหญ่ (ยกเว้นแบคทีเรีย) มีค่าสัมพัทธ์ เนื่องจากอาจแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากความเข้มข้นของเนื้อเยื่อของ AMP

ความรุนแรงของการติดเชื้อมีบทบาทสำคัญในการกำหนดระยะเวลาของการโจมตีของ AT และเส้นทางการบริหาร AMP เป็นที่ทราบกันดีว่าในผู้ป่วยที่ติดเชื้อรุนแรง แนะนำให้สั่งยาปฏิชีวนะให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ตั้งแต่ช่วงวินิจฉัย เนื่องจากวิธีนี้จะช่วยปรับปรุงการพยากรณ์โรคได้อย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นช่วงเวลาสำหรับการตัดสินใจเกี่ยวกับการเริ่มต้นของ AT ในภาวะติดเชื้อในร่างกายไม่ควรเกิน 60 นาทีในกรณีของโรคปอดบวมที่ชุมชนได้รับในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล - 4 ชั่วโมง การเลือกเส้นทางที่เหมาะสมที่สุดในการบริหาร AMP นั้นพิจารณาจากความรุนแรงของอาการทางคลินิกของการติดเชื้อและความเป็นไปได้ของการบริหารช่องปากของยาซึ่งจะขึ้นอยู่กับสภาพทั่วไปของผู้ป่วยและโรคที่เกิดขึ้นพร้อมกัน ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไม่รุนแรง AMP จะได้รับการบริหารทางปาก โดยจะเลือกใช้ยาที่มีการดูดซึมสูงและคาดการณ์ได้ โดยไม่ขึ้นกับการบริโภคอาหารและยาอื่นๆ ในการติดเชื้อที่รุนแรง โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่คุกคามชีวิต (ภาวะติดเชื้อ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ฯลฯ) AT ควรเริ่มต้นด้วยการให้ AMP ทางหลอดเลือดดำ ในอนาคต ด้วยการปรับปรุงทางคลินิก เป็นไปได้ที่จะถ่ายโอนผู้ป่วยไปยังการบริหารช่องปากของ AMP เดียวกันหรือคล้ายกันในสเปกตรัม ระบบการรักษานี้เรียกว่าการบำบัดแบบ "ก้าว" ในขณะที่มีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันกับการให้ยาทางหลอดเลือด แต่ก็ช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายได้มาก และผู้ป่วยต้องออกจากโรงพยาบาลก่อนเวลาอันควร ควรสังเกตว่าการรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลไม่ควรเริ่มต้นด้วยการให้ AMPs ทางหลอดเลือดเสมอไป ในบุคคลที่มีการติดเชื้อไม่รุนแรงและมีภูมิหลังก่อนเป็นโรคที่ดี ATs สามารถเริ่มได้ทันทีด้วยรูปแบบยารับประทาน

ในบางกรณีที่พบไม่บ่อยนัก อาจใช้ AMP บางตัวที่เจาะทะลุกำแพงเลือดและสมองได้ไม่ดีในการรักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อก่อโรคที่ดื้อต่อยาหลายชนิด ในเวลาเดียวกัน การให้ AMPs ทางหลอดเลือดดำทำให้สามารถบรรลุความเข้มข้นในการรักษาในช่องเยื่อหุ้มปอด เยื่อหุ้มหัวใจ ช่องท้อง หรือไขข้อ อันเป็นผลมาจากการที่ไม่แนะนำให้ฉีดเข้าไปในบริเวณข้างต้นโดยตรง

การทำงานของตับและไตเป็นหนึ่งในปัจจัยที่สำคัญที่สุดในการตัดสินใจเลือก AMP โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากความเข้มข้นของยาในซีรัมหรือเนื้อเยื่อสูงอาจเป็นพิษได้ เนื่องจาก AMP ส่วนใหญ่ถูกขับออกทางไตบางส่วนหรือทั้งหมด ในกรณีที่มีการละเมิดการทำงานของมัน หลายคนจึงจำเป็นต้องแก้ไขสูตรการจ่ายยา (ปริมาณและ/หรือความถี่ในการใช้) ขึ้นอยู่กับระดับของอิทธิพลของภาวะไตวายต่อการขับถ่าย AMP AMP สามารถแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม:

1. ยาที่ใช้ในขนาดปกติ เหล่านี้รวมถึงตัวอย่างเช่น macrolides ส่วนใหญ่ ceftriaxone cefoperazone phenoxymethylpenicillin clindamycin
2. ยาที่มีข้อห้ามในภาวะไตวายเนื่องจากถูกขับออกทางปัสสาวะในรูปแบบที่ใช้งานและมีลักษณะเฉพาะโดยการสะสมที่เด่นชัดโดยเฉพาะในกรณีที่การทำงานของไตบกพร่อง กลุ่มนี้รวมถึง quinolones ที่ไม่ใช่ฟลูออรีน, nitrofurantoin, sulfonamides, tetracycline
3. ยาเสพติด ระบบการให้ยาแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับระดับของภาวะไตวาย

การปิดใช้งาน AMP บางตัว (macrolides, lincosamides, tetracyclines ฯลฯ) สามารถชะลอลงได้อย่างมากในกรณีที่ตับทำงานบกพร่อง ควรสังเกตว่าในภาวะตับวายเมื่อใช้ AMP ดังกล่าวเนื่องจาก "ภาระ" ที่เพิ่มขึ้นในเซลล์ตับในทางกลับกันความเสี่ยงของการพัฒนาอาการโคม่าตับเพิ่มขึ้น ดังนั้นในการปรากฏตัวของอาการทางคลินิกและ / หรือทางห้องปฏิบัติการของความล้มเหลวของตับ จำเป็นต้องแก้ไขสูตรการให้ยาหรือการปฏิเสธที่จะใช้ AMP ที่มีการเผาผลาญอย่างเข้มข้นในตับ ไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนในการปรับขนาดของ AMP ในภาวะตับวาย โดยปกติ ในกรณีของโรคตับรุนแรง ปริมาณรายวันจะลดลง 50%

การตั้งครรภ์และให้นมบุตร. การเลือก AMP ในสตรีมีครรภ์และให้นมบุตรยังมีปัญหาอยู่บ้าง เป็นที่เชื่อกันว่า AMP ทั้งหมดสามารถข้ามรกได้ในระดับหนึ่ง และด้วยเหตุนี้ การให้ยาแก่สตรีมีครรภ์จึงมีผลโดยตรงต่อทารกในครรภ์ อย่างไรก็ตาม ระดับการเจาะของ AMP และ "ผลที่ตามมา" สำหรับทารกในครรภ์อาจแตกต่างกันอย่างมาก ปัจจุบันมีการใช้การจำแนกหลายประเภทเพื่อกำหนดความปลอดภัยของการใช้ AMP ในหญิงตั้งครรภ์ หมวดหมู่ความเสี่ยงที่พัฒนาโดย FDA (สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา) เป็นที่แพร่หลายในสหพันธรัฐรัสเซีย ตามเกณฑ์ด้านล่าง AMP ทั้งหมดจะถูกแบ่งออกเป็น 5 หมวดหมู่ตามความเสี่ยงในการใช้งานในทารกในครรภ์:

แต่- ในการศึกษาแบบควบคุมในหญิงตั้งครรภ์ ไม่มีความเสี่ยงที่จะเกิดผลเสียต่อทารกในครรภ์ ไม่น่าจะมีผลเสียต่อทารกในครรภ์

ที่- การศึกษาในสัตว์ไม่ได้เปิดเผยความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ ในการศึกษาในสัตว์ทดลอง ได้รับข้อมูลเกี่ยวกับผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ต่อทารกในครรภ์ อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเหล่านี้ไม่ได้รับการยืนยันในการศึกษาแบบควบคุมในสตรีมีครรภ์

จาก- การศึกษาในสัตว์พบว่ามีผลเสียต่อทารกในครรภ์ ยังไม่มีการศึกษาที่ควบคุมในหญิงตั้งครรภ์ ผลประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์อาจแสดงให้เห็นถึงการใช้ แม้จะมีความเสี่ยงหรือการศึกษาในสัตว์ และสตรีมีครรภ์ยังไม่ได้ทำ

ดี- มีหลักฐานแสดงความเสี่ยงของผลเสียของยาต่อทารกในครรภ์ของมนุษย์ อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ยาในสตรีมีครรภ์อาจเป็นเหตุให้ใช้ยาได้ แม้ว่าจะมีความเสี่ยง (สถานการณ์ที่คุกคามผู้หญิง ชีวิตซึ่งยาอื่นไม่ได้ผลหรือไม่สามารถใช้ได้)

X- การศึกษาในสัตว์ทดลองและการทดลองทางคลินิกเผยให้เห็นความผิดปกติของพัฒนาการของทารกในครรภ์ และ/หรือมีหลักฐานความเสี่ยงของผลข้างเคียงของยาต่อทารกในครรภ์ของมนุษย์ ซึ่งได้จากประสบการณ์การใช้ยาในมนุษย์ ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์มีมากกว่าผลประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้น ยากลุ่มนี้มีข้อห้ามในหญิงตั้งครรภ์และสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่ไม่ได้ใช้วิธีการคุมกำเนิดที่เพียงพอ

แม้จะไม่มีข้อมูลที่ได้รับการยืนยันทางคลินิกเกือบสมบูรณ์เกี่ยวกับศักยภาพในการทำให้ทารกอวัยวะพิการของ AMP ในมนุษย์ แต่การศึกษาในสัตว์ทดลอง ตลอดจนการวิเคราะห์ประสบการณ์เชิงปฏิบัติในการศึกษาทางระบาดวิทยาก็สามารถเป็นแหล่งข้อมูลได้ ดังนั้น ทุกวันนี้จึงทราบกันดีว่ายาเพนนิซิลลินและเซฟาโลสปอรินส่วนใหญ่ปลอดภัยสำหรับทารกในครรภ์เมื่อใช้กับสตรีมีครรภ์ ในเวลาเดียวกัน ตัวอย่างเช่น metronidazole มีผลทำให้ทารกอวัยวะพิการในหนู ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้กำหนดให้หญิงตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสแรก

AMP เกือบทั้งหมดผ่านเข้าสู่น้ำนมแม่ ปริมาณของยาที่ซึมเข้าสู่น้ำนมขึ้นอยู่กับระดับของไอออไนซ์ น้ำหนักโมเลกุล ความสามารถในการละลายในน้ำและไขมัน ในกรณีส่วนใหญ่ ความเข้มข้นของ AMP ในน้ำนมแม่จะค่อนข้างต่ำ อย่างไรก็ตาม แม้แต่ยาบางชนิดที่มีความเข้มข้นต่ำก็อาจส่งผลเสียต่อเด็กได้ ตัวอย่างเช่น แม้แต่ซัลโฟนาไมด์ที่มีความเข้มข้นต่ำในนมแม่ก็อาจทำให้ระดับบิลิรูบินในเลือดเพิ่มขึ้น (แทนที่จากการเชื่อมโยงกับอัลบูมิน) ในทารกแรกเกิดที่คลอดก่อนกำหนด

ควรเน้นว่าหากไม่มีข้อมูลที่เชื่อถือได้เกี่ยวกับความปลอดภัยของ AMP โดยเฉพาะในสตรีมีครรภ์และ / หรือให้นมบุตร จะเป็นการดีกว่าที่จะละเว้นจากการใช้ นอกจากนี้ การแต่งตั้ง AMP ในผู้ป่วยประเภทนี้ควรได้รับการตรวจสอบอย่างรอบคอบ เนื่องจากขาดยาที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าปลอดภัยสำหรับทารกในครรภ์ในการศึกษาแบบควบคุม (หมวด A)

การประเมินประสิทธิผลของการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ

วิธีหลักในการประเมินประสิทธิภาพของ AT ในผู้ป่วยรายใดรายหนึ่งคือการติดตามอาการทางคลินิกและสัญญาณของโรคตลอดจนผลการตรวจด้วยวิธีพาราคลินิก สำหรับ AMP บางชนิด (เช่น aminoglycosides, vancomycin) อาจมีการตรวจสอบความเข้มข้นของซีรัมในซีรัมเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดผลกระทบที่เป็นพิษ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางไต

อีกวิธีหนึ่งในการติดตามประสิทธิภาพของการรักษาคือการกำหนดระดับการฆ่าเชื้อแบคทีเรียในซีรัม (ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุน แบคทีเรีย และเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ) หลักการของวิธีการนี้ขึ้นอยู่กับการฟักตัวของการเจือจางแบบอนุกรมของซีรั่มของผู้ป่วยด้วยการระงับแบคทีเรียของเชื้อโรค เพื่อหาค่าการเจือจางสูงสุดที่ยับยั้งการเจริญเติบโตหรือการตายของจุลินทรีย์ที่แยกได้จากผู้ป่วยเกิดขึ้น จากผลการศึกษาแบบหลายศูนย์ ค่าระดับสูงสุดและค่าระดับความคงตัวอย่างน้อย 1:64 และ 1:32 ตามลำดับ เป็นตัวบ่งชี้ที่คาดการณ์ถึงประสิทธิผลของการรักษาเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากวิธีการนี้มีมาตรฐานค่อนข้างต่ำ จึงไม่ได้ใช้กันอย่างแพร่หลายในการปฏิบัติทางคลินิก

ประสิทธิภาพของ AT ที่กำหนดโดยสังเกตจะได้รับการประเมินภายใน 48-72 ชั่วโมงนับจากเริ่มการรักษา โดยมีการตอบสนองทางคลินิกที่เพียงพอ AT จะดำเนินต่อไป หากไม่มีผลตามที่ต้องการ จะมีการทบทวน การเปลี่ยนแปลงในระบบการปกครองของ AT จะดำเนินการโดยมีเอกสารแสดงความไม่มีประสิทธิภาพทางคลินิก การพัฒนาของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่คุกคามสุขภาพหรือชีวิตของผู้ป่วยที่เกิดจาก AMP เมื่อใช้ยาที่มีข้อจำกัดเกี่ยวกับระยะเวลาการใช้งานเนื่องจากความเป็นพิษสะสม (เช่น , อะมิโนไกลโคไซด์, คลอแรมเฟนิคอล).

การเปลี่ยนแปลงของ AMP ในกรณีที่ไร้ประสิทธิภาพควรเข้าหาอย่างชาญฉลาดโดยคำนึงถึงลักษณะของภาพทางคลินิกของโรคและลักษณะของยา ความล้มเหลวของ AT อาจเกิดจากสาเหตุหลายประการ ในกรณีนี้ ก่อนอื่น จำเป็นต้องประเมินความถูกต้องของการวินิจฉัย เนื่องจากโรคไม่ติดต่อจำนวนมากทำให้เกิดอาการทางคลินิกคล้ายกับการติดเชื้อ การขาดผลกระทบจาก AT ที่กำลังดำเนินอยู่อาจเนื่องมาจากการเลือก AMP ที่ผิด ซึ่งสร้างขึ้นโดยไม่คำนึงถึงกิจกรรมตามธรรมชาติและระดับการดื้อยาปฏิชีวนะของเชื้อโรคสำคัญ การเริ่มการรักษาล่าช้า การใช้ปริมาณน้อย เส้นทางการบริหารที่ไม่ลงตัวและระยะเวลาที่ไม่เพียงพอของหลักสูตร AT

ประสิทธิผลของ AMP อาจลดลงเมื่อมีการแต่งตั้งยาอื่น ๆ ที่มีการต่อต้านหรือส่งผลต่อการเผาผลาญและการขับถ่ายของ AMP พร้อมกัน แม้จะมีความไวที่เหมาะสมของเชื้อโรคต่อ AMP ผลลัพธ์การรักษาที่ไม่น่าพอใจก็เป็นไปได้เนื่องจากการแทรกซึมของยาที่จุดโฟกัสของการติดเชื้อไม่ดีเนื่องจากคุณสมบัติทางเคมีกายภาพ ปริมาณเลือดไม่เพียงพอ การก่อตัวของสิ่งกีดขวางทางชีวภาพรอบจุดโฟกัสของการติดเชื้อ และการเพิ่ม superinfection

ควรสังเกตว่าไข้ซึ่งเป็นหนึ่งในอาการทางคลินิกที่สำคัญของการติดเชื้อสามารถพัฒนาได้เมื่อใช้ AMP การใช้สาร etiotropic ควรเสริมด้วยการบำบัดล้างพิษที่เพียงพอ เช่นเดียวกับการใช้ยาหรือยารักษาโรคที่ปรับปรุงการพยากรณ์โรค (vasopressors, การบำบัดด้วยออกซิเจน, dexamethasone, โปรตีน C เป็นต้น) ความสำคัญเท่าเทียมกันคือการพิจารณาการปฏิบัติตามการบำบัด