Приросшая плацента причины. Плотное прикрепление или приращение плаценты. Признаки приращения плаценты

К сожалению, не всегда беременность протекает гладко и на определенных ее этапах возможна диагностика некоторых патологий. Плотное прикрепление плаценты является одним из нарушений, которое требует особого внимания, так как оно приводит к осложнениям родовой деятельности.

Плотное прикрепление плаценты - это серьезная аномалия. Диагностируют ее не слишком часто. Но в данном случае будущей маме не стоит впадать в панику, так как естественные роды и рождение здорового малыша в этом случае возможны.

Плацента - очень важный орган, который позволяет обеспечить малыша всеми необходимыми питательными веществами и кислородом в период внутриутробной жизни. Также она выполняет и защитную функцию, ограждая малыша от вредного воздействия внешней среды.

Существуют определенные нормы расположения плаценты. Любое отклонение от общепринятых стандартов считается патологией. Так, например, при низком расположении плаценты, что встречается достаточно редко, возможны кровотечения во время вынашивания ребенка, появление угрозы преждевременных родов. Такое аномальное расположение этого органа требует постоянного наблюдения.

В норме слизистая оболочка матки вырабатывает специальные вещества, выстилающие внутренний ее слой и препятствующие прикреплению к ней плаценты. Но бывают случаи, когда этих веществ вырабатывается недостаточно и "детское место" прикрепляется к матке слишком плотно, практически врастая в нее. Это грозит различного рода осложнениями в родах. Чаще всего такое плотное прикрепление усложняет нормальное протекание третьего родового периода. В норме послед должен отходить самостоятельно спустя какое-то время после изгнания плода. Если плацента прикреплена плотно, самостоятельное ее отделение становится просто невозможным. Но, если роды протекают в стенах современного медицинского учреждения, будущей маме не о чем волноваться.

При плотном прикреплении плаценты в третьем периоде родов врачи, как правило, назначают ручное отделение последа. Процедуру выполняют под общим наркозом. Она является достаточно болезненной, поэтому очень важно выбрать правильный метод обезболивания.

Более тяжелой и опасной разновидностью полного прикрепления является врастание плаценты. Эти патологии отличаются друг от друга глубиной врастания ворсинок хориона.

Плотное прикрепление последа нередко возникает вследствие низкого расположения "детского места" или даже предлежания плаценты. Сочетание этих патологий грозит возможными кровотечениями, осложнениями во время беременности. В определенных случаях врач может посоветовать будущей маме полный покой. Женщине нельзя поднимать тяжестей, полностью противопоказана интимная жизнь.

Специалисты выделяют множество причин плотного прикрепления последа. Среди них особое место занимают гормональные нарушения, индивидуальные особенности строения матки, наличие воспалительных заболеваний внутренних органов половой системы. К такого рода патологиям приводят аборты, сделанные в прошлом, а также различные гинекологические операции. Например, способность матки вырабатывать клетки, препятствующие прикреплению плаценты к ее внутреннему слою, уменьшается после процедуры выскабливания. В данном случае эндометрий становится тоньше и необходимо время на его восстановление. По этой причине врачи советуют на стадии планирования беременности всегда проходить ультразвуковое исследование, позволяющее оценить состояние стенок матки. Если недавно была перенесена операция или сделан аборт, нужно обязательно дать организму восстановиться в течении нескольких месяцев.

Плотное прикрепление плаценты не поддается лечению. Изменить расположение последа в матке при помощи какой-либо терапии просто невозможно. При сочетании патологии с предлежанием последа назначается кесарево сечение.

В особо тяжелых случаях, когда плотное прикрепление приводит к врастанию, может потребоваться даже оперативное вмешательство. К сожалению, предупредить развитие такого рода осложнений невозможно. В данном случае врачи выбирают лишь наблюдательную тактику.

Плотное прикрепление плаценты - это один из вариантов патологического расположения последа в матке. Чаще всего оно приводит к осложнениями третьего родового периода. Грамотные действия врачей, принимающих роды, способны предотвратить серьезные последствия.

В гинекологической практике часто встречается различная патология, связанная с плацентой. И одно из подобных состояний – это ее приращение к стенке матки. Такое явление сопряжено с дополнительным и порой очень внушительным риском в послеродовом периоде, а значит, требует подробного рассмотрения. И главными вопросами являются следующие: почему плацента оказывается вросшей, как это проявляется, чем грозит матери и какими методами устраняется.

Общие сведения

Плацента представляет собой особый орган, сформированный из плодных оболочек. Она образуется начиная с 5 недели беременности. Тогда ворсины хориона, имплантировавшиеся ранее в эндометрий, начинают активно преобразовываться. Растет их количество и площадь, они древообразно ветвятся, пропуская сквозь себя капилляры. Это необходимо для увеличения поверхности соприкосновения с материнской кровью.

Так называемые якорные, или закрепительные ворсины погружаются в децидуальную оболочку, не доходя до ее базального слоя, а концевые – их большинство – непосредственно погружены в лакуны с кровью. Последние образуются в стенке матки путем расплавления эндометрия протеолитическими ферментами клеток хориона. Так материнская кровь попадает к плоду, а от него возвращается венозная, впадающая в краевую пазуху плаценты и далее передающаяся в сосуды матки.

Трудно переоценить важность плацентарной функции. Она заменяет плоду многие жизненно важные органы, в частности легкие, почки и пищеварительный тракт. Через плаценту происходит газообмен, ребенок получает кислород и питательные вещества, а отдает ненужные более продукты метаболизма. Плацента защищает плод от проникновения чужеродных агентов и пропускает материнские антитела. Но, кроме этого, она вырабатывает важные биологические компоненты и гормоны: хорионический гонадо- и соматотропин, плацентарный лактоген, эстриол, пролактин, кортикотропин, прогестерон, эндорфины и энкефалины.

Причины и механизмы

Как уже было сказано, в норме плацента прикрепляется к децидуальной оболочке, т. е. функциональному слою эндометрия. Но в определенных ситуациях ворсины проникают глубже, достигая подлежащих слоев. Это не происходит на фоне полного здоровья, ведь есть определенные факторы, провоцирующие патологию. К ним относят следующие:

Перенесенные оперативные вмешательства (аборты, выскабливания, кесарево сечение, миомэктомия).
Воспалительные заболевания (эндометриты).
Осложненные роды в прошлом.
Аномалии расположения плаценты (низкое прикрепление и предлежание).
Повышение протеолитической активности хориона.

Очень часто врастание плаценты в рубец на матке наблюдается после кесарева сечения, поскольку в последнее время растет число таких операций. Разрез производится в нижнем сегменте матки, куда при определенных условиях может опускаться и плацента. А встретившись с другой тканью – плотной и неподатливой – ворсины начинают активнее синтезировать ферменты для своего прикрепления.

В группу риска также входят женщины в возрасте старше 35 лет, у которых в анамнезе было несколько операций, частые выскабливания (свыше 5) и роды (4 и более), промежуток между предшествующим кесаревым сечением составлял менее 3 лет. Важное значение играет локализация плацентарной ткани по передней поверхности и в нижнем маточном сегменте. А при ее предлежании риск плотного прикрепления и врастания становится еще выше.

Вросшая плацента может формироваться из-за состояний, связанных со структурными нарушениями в матке или функциональными изменениями в самих ворсинах.

Классификация

Чтобы понять, насколько глубоко может прорастать плацента, следует обратиться к общепринятой классификации этой патологии. Она учитывает степень инвазии ворсин в стенку матки. Так, различают следующие виды аномалий прикрепления:

Приращение (placenta accreta) – погружение в базальный слой эндометрия.
Врастание (placenta increta) – внедрение в мышечную оболочку.
Прорастание (placenta percreta) – инвазия на всю толщу стенки, нередко с проникновением в брюшную полость и соседние органы (например, мочевой пузырь).

Любая из указанных ситуаций не является нормальной, ведь плацента в третьем периоде родов не может самостоятельно отделиться от матки, создавая серьезные риски для матери.

Клиническая картина

О том, что у женщины есть плацента, вросшая в рубец на матке, могут понять только в родах, когда не происходит самостоятельного выхода последа. Из половых путей видна пуповина, но само «детское место» не появляется. Об этом говорят следующие специфические признаки:

Кюстнера-Чукалова – надавливая над лоном, пуповина втягивается обратно.
Альфельда – зажим, наложенный на пуповину, не опускается.
Клейна – при натуживании пуповина не выходит из половой щели.
Штрассмана – рукой, охватившей пуповину, чувствуется пульсация крови, возникающая при поколачивании по матке.

Кроме того, отсутствует признак Шредера: изменение контуров матки, ее уплотнение и удлинение тела, отклонение дна вправо. Но самым важным и опасным симптомом вращения плаценты является кровотечение в третьем периоде родов. Поскольку в некоторых местах ворсины не внедряются так глубоко, то определенные участки все же отделились. А через зияющие сосуды начинает выходить материнская кровь. И ситуация может быть очень опасной, поскольку при отсутствии адекватной коррекции развиваются осложнения в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Дополнительная диагностика

С учетом высокого риска для женщины, диагностировать вращение плаценты, в том числе и в область рубца необходимо как можно раньше. И лучше всего, если это сделать еще до наступления родов, чтобы врач сразу понимал, чего можно ждать и какую тактику предпринимать. В этом помогают дополнительные исследования, основанные на визуализации патологических изменений: эхография и магнитно-резонансная томография, проводимые в сроке гестации 24–28 недель. Ультразвуковыми и допплерометрическими признаками вросшей плаценты будут:

Отсутствие зоны с низкой эхогенностью позади плаценты.
Крупные сосудистые лакуны в области рубца.
Усиленная васкуляризация нижнего сегмента.
Нечеткость границы между маточной стенкой и мочевым пузырем.

По результатам томографии многие из указанных аспектов подтверждаются, а также появляются новые, в частности истончение эндометрия в нижнем сегменте и выбухание маточной стенки в зоне прикрепления плаценты.

Инструментальная диагностика играет ключевую роль в раннем выявлении аномалий прикрепления плаценты.

Лечение

При диагностировании вращения плаценты необходимо изменение тактики ведения беременности. Родоразрешение чаще всего производят путем кесарева сечения с дальнейшей метропластикой. Последняя заключается в инструментальном иссечении участка с предположительным врастанием плаценты, а также области с застарелым рубцом. С целью остановки кровотечения могут применять современные методы: эмболизацию маточных артерий и временную балонную окклюзию.

Если патология была замечена только после рождения ребенка, то можно сначала постараться отделить ее ручным способом. В случае приращения это дает хороший результат, но для более глубокой инвазии неэффективно. Чтобы остановить кровотечение, придется экстренно развертывать операционную и выполнять экстирпацию матки на фоне массивной инфузионно-трансфузионной терапии (вливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, коллоидных и кристаллоидных растворов).

Профилактика

Чтобы избежать вращения плаценты в рубец, женщине следует по возможности избегать кесарева сечения, предпочитая ведения родов через естественные пути. Но для этого следует тщательно планировать беременность с учетом всех сопутствующих состояний и акушерских рисков. В любом случае необходимо регулярно посещать врача и выполнять все его назначения. Только так можно избежать многих неблагоприятных явлений при беременности и после нее.

«У меня были такие же осложнения при беременности, как у Ким Кардашьян, но мне повезло гораздо меньше» - делится своей историей американка Алиша Келлер Берри, которой поставили диагноз «приращение плаценты».

Напомним, что во время первой беременности у американской звезды реалити-шоу . Приращение плаценты встречается крайне редко: 1 случай на 25 000 родов, и наблюдается в основном у повторнородящих. Одна из причин этого осложнения — предшествующее кесарево сечение.

Приращение плаценты - это когда плацента ведет себя, как опухоль

Погуглив дома информацию, я узнала, что прирпщение плаценты - это когда плацента ведет себя, как опухоль, прикрепляясь к стенке матки, а в некоторых случаях и прорастая сквозь нее, поражая другие органы. Это осложнение беременности очень опасно, оно может вызвать сильное кровотечение, а также привести к гистерэктомии и 7% летальных исходов среди матерей. Вероятнее всего плацента прикрепляется и врастает, если у вас существовали шрамы на тканях после операций на матке (последствия кесаревого сечения).

Мой первый ребенок появился благодаря кесареву сечению, так как в его случае было , а это, согласно Американской Ассоциации Акушерства и гинекологии, на 0,3 % увеличивало мои шансы на приращение плаценты.

"Никто меня не ставил в известность о такой статистике, когда предлагали делать кесарево сечение. Мне описали всевозможные риски в случае отказа, но не говорили об угрозах для моих последующих беременностей".

И вот, мне пришлось ждать еще 10 недель, чтобы узнать свою судьбу. Мне посоветовали соблюдать постельный режим, что было сложно с ребенком на руках. Также мне сказали весь оставшийся срок держать телефон при себе и не запирать входную дверь, если вдруг возникнет кровотечение и в дом нужно будет попасть специалистам скорой помощи. К слову, мне сказали, что кровотечение может убить меня за минуты. Мне нужно было подготовить семью ко всем возможным вариантам развития событий, что было нелегко. И пока другие беременные волновались о цвете детской и о ползунках, я думала о том, что случится, если моя плацента начнет поражать остальные органы, и выживу ли я вообще.

У меня была прорастающая плацента, самая опасная стадия

Послеродовой период: У меня было много осложнений после операции

Поскольку я находилась в отделении интенсивной терапии, я несколько дней не виделась со своей дочкой. Я была не в состоянии ее подержать еще последующие несколько дней. Она была прекрасна и определенно стоила всех страданий. Она 34 дня находилась в отделении интенсивной терапии для новорожденных, и выписали ее оттуда раньше, чем предполагалось.

А вот мое состояние еще долго было нестабильным. У меня было много осложнений после операции. В моем мочевом пузыре стоял катетер, я страдала кишечной непроходимостью, что вообще прекращает деятельность кишок. Мой мочевой пузырь никак не восстанавливался и через две недели меня выписали домой только для того, чтобы на следующий день определить в другую клинику из-за болей в груди, а потом снова отправили в Стенфорд для дальнейшего лечения.

Аспирация во время операции вызвала накопление жидкости в груди и потребовала множества процедур, в том числе помещение трубок в грудную клетку, чтобы выкачать ее. У меня также поднялась температура, так что меня направили еще и к инфекционисту.

Это была своеобразная карусель кошмаров, каждый круг ужаснее предыдущего. Мой муж все шутил, что это похоже на слова из одной песенки «Я делаю два шага вперед, два шага назад». Все выглядело настолько малообещающе, что врачи не раз говорили мне об операции на легких и возможной повторной операции по восстановлению мочевого пузыря. Это было просто выше моих сил. Я хотела только быть дома с семьей и жить нормальной жизнью. Но приблизительно через месяц сканирование показало, что мои легкие практически очистились, а мочевой пузырь заживает, и я могу отправиться домой.

Более опасным считается приращение плаценты, которое встречается крайне редко: 1 случай на 24000 родов, и наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Причины

структурные изменения в матке вследствие перенесенных операций, абортов и воспалительных заболеваний;
патология расположения плаценты (предлежание или низкое расположение плаценты);
нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной (слизистой) оболочкой матки.

Что происходит?

В процессе образования плаценты ворсины хориона «внедряются» в слизистую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструального кровотечения. Однако бывают случаи, когда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Возникает плотное прикрепление или приращение плаценты, различающиеся глубиной прорастания ворсин хориона в стенку матки.

Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только в родах, при операции ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении и приращении плаценты в последовом периоде (III период родов) плацента самопроизвольно не отделяется.

Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента прикреплена только на каком-либо участке. В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором - при начавшейся отслойке плаценты возникает кровотечение, которое может быть весьма обильным.

Диагностика

Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты в течение 30 минут после рождения ребенка (полное плотное прикрепление или приращение).

Ручное отделение плаценты

Показания к операции:

отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;
отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл

Операция проводится под внутривенным наркозом. Одновременно с началом операции приступают к капельному введению глюкозы, кристаллоидных растворов, сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки.

После ручного обследования стенок полости матки и уверенности полного ее опорожнения, внутривенно вводят окситоцин, кладут пузырь со льдом на низ живота и периодически пальпацией через переднюю брюшную стенку контролируют состояние матки. С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю.

В случае приращения - плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации врачи обязаны прекратить все попытки отделения плаценты и произвести срочное удаление матки.

Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты .

В гинекологической практике очень часто встречается такая патология, как вросшая плацента. В норме между плацентой и маткой располагается децидуальная оболочка. Но есть варианты, когда ворсинки хориона врастают в базальную мембрану. При вросшей плаценте ворсинки полностью прорастают в слизистую матки, доходят до мышечного слоя, потом прорастают там. Многие доктора считают, что врастание плаценты в оболочку матку происходит из-за понижения реактивности децидуальной оболочки. Рассмотрим подробнее, кто больше всего подвержен такой акушерской патологии.

Причины патологии

Врастание ресничек в мышечный слой матки наблюдается в таких ситуациях:

Дегенеративные изменения слизистой вследствие тяжелых послеродовых и послеабортивных процессов, которые сопровождались септическими осложнениями.
Рубцовые образования после оперативных вмешательств на слизистой.
Возможен вариант еще при недостатке ферментных систем в пределах децидуальной оболочки, а они первые, кто препятствует врастанию ворсин в мышечный аппарат матки.

Кесарево сечение, как предрасполагающий фактор

По статистике с каждым годом все больше и больше растет количество родов с помощью кесарева сечения. А женщины, у которых в анамнезе было оперативное вмешательство, автоматически попадают в группу риска этой патологии . У них чаще всего диагностируют врастание плаценты в рубец. Чем оно опасно? Особой опасности она не представляет, если вы об этом уже знаете. Просто тактика ведения вас у доктора будет несколько иная. Вы должны будете ходить на УЗИ каждые две недели, дабы не пропустить ничего.

Другая же ситуация, если женщина рожала естественным путем, у неё были разрывы, которые в последующем преобразовались в рубцы. После родов очень небольшое количество женщин проводят влагалищную УЗД. И при второй беременности могут возникать проблемы. В месте рубца плохое кровоснабжение, повреждена слизистая. Но может быть так, что после оплодотворения клетка закрепилась именно на том месте. В связи с такими условиями выжить она не может и происходит срыв беременности в первом триместре. Это всегда очень болезненно для женщины, как морально, так и физически, так как чистка полости матки обязательна. Она проводится под наркозом, но потом ощущения очень болезненные. Не исключается и тот вариант, что во время чистки можно задеть питающие матку сосуды, а это чревато последствиями. Маточное кровотечение единственное, которое очень сложно, практически нереально, остановить быстро и без огромных усилий врачей.

Клинические проявления

Врастание плаценты в матку имеет свою клиническую симптоматику. Клиническая картина будет зависеть от того, какая часть плаценты отделилась от матки. Если отделение её отсутствует на всем протяжении, клинического проявления и кровотечения наблюдаться не будет. Но чаще будет происходить следующая ситуация. Часть плаценты отделяется от матки, сосуды повреждаются, возникает кровотечение, а сокращений матки недостаточно для спазма сосудов. Если в этот момент правильно не диагностировать кровотечение, у пациентки может возникнуть геморрагический шок.

Диагностика

Понять, может ли плацента врасти или уже вросла, нам поможет УЗИ, МРТ или цветная доплерография.

Каждый из этих методов дает нам увидеть данную патологию еще в дородовом периоде. Что это нам дает? Мы сможем тщательно подготовиться к моменту родов. Сформулировать правильную тактику ведения больной, выбрать оптимальный вариант оперативного вмешательства, адекватно проводить контроль кровопотери.

При ультразвуковом исследовании мы можем увидеть плацентарные сосуды на передней стенке матки, что позволит нам оценить объем кровопотери.

Магнитно-резонансная терапия позволит нам увидеть объем вросшей плаценты и возможное врастание плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря, что впоследствии даст более ясную картину по поводу оперативной тактики.

Лечение

Почему плацента врастает, кто больше всего подвержен данной аномалии и как диагностировать, немного разобрались. Но что касательно лечения?

Единственным вариантом родоразрешения при данной ситуации является кесарево сечение.

Если роды вторые, то разрез проводят по зарубцевавшейся ткани. То есть трансабдоминальное извлечение ребенка традиционным методом. Но все больше в работу входит новый для нашей страны метод родоразрешения - донное кесарево сечение. Этот метод уже 12 лет используют в Америке. Рекомендуется женщинам с целью безопасного извлечения ребенка и минимальной потерей крови. Но этот вопрос будет решать исключительно хирург, с учетом всех индивидуальных особенностей женщины.

Профилактика

Для того чтобы не сталкиваться с подобными ситуациями, при первой беременности внимательно относитесь с предписаниям доктора. А самое главное, после родов, независимо от того, как вы рожали, пройдите полный осмотр гинеколога и сделайте влагалищное УЗИ. Это нужно в первую очередь вам самим.