Поддувание легких при туберкулезе: описание процедуры. Туберкулез легких: открытый пневмоторакс, как одно из видов осложнений Искусственный пневмоторакс вводят при туберкулезе газ

Общие сведения

(греч. pnéuma -воздух, thorax - грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой , степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

• гемопневмоторакс (при попадании крови в плевральную полость)
• эмпиема плевры (пиопневмоторакс)
• ригидное легкое (не расправляющееся в результате образования шварт – соединительнотканных тяжей)
• острая дыхательная недостаточность

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия , смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Прогноз и профилактика пневмоторакса

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.

ПНЕВМОТОРАКС ИСКУССТВЕННЫЙ (греч, pneuma воздух + греч, thorax грудь, панцирь) - один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с целью создания условий для спадения пораженного легкого; применяется при особых показаниях для лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких, иногда с диагностической целью.

Впервые П. и. был применен в 1882 г. итальянским врачом Форла-нини (С. Forlanini). В России первые сообщения об использовании П. и. были сделаны А. Н. Рубелем (1912) и А. Я. Штернбергом (1921). В последующем П. п. разрабатывался Ф. А. Михайловым (1952), В. А. Равич-Щербо (1953) и др.

Механизм леч. действия П. и. полностью не изучен. В сократившемся легком спадаются эластические стенки каверны и создаются благоприятные условия для ее заживления. Усиление кров о- и лимфообращения ведет к улучшению окислительно-восстановительных процессов в тканях, способствуя дезинтоксикации организма, разрушению токсинов микобактерий туберкулеза и продуктов тканевого распада, снижению повышенной чувствительности организма и развитию репаративных процессов. Такое понимание механизма действия П. п. в отличие от прежних взглядов о «покое» коллабпрованного легкого получило широкое распространение.

До внедрения в практику антибактериальных средств П. и. считался наиболее эффективным методом лечения туберкулеза легких.

Показания к наложению П. и. больным туберкулезом в условиях эффективного применения современных противотуберкулезных средств (см.) значительно сузились. Однако сочетанное лечение методами химиотерапии и П. и. продолжает применяться в случаях, когда невозможно провести адекватную длительную химиотерапию в силу особенностей работы больного, его личностных качеств, при непереносимости противотуберкулезных средств, а также при беременности, сахарном диабете и т. д. Наиболее эффективен П. и. при недавно возникшем туберкулезном процессе; при очаговом и инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе с эластической каверной, реже при ограниченном диссеминированном (преимущественно одностороннем) процессе в фазе распада. П. и. может быть наложен по срочным показаниям при легочном кровотечении.

С диагностической целью П. и. применяется при рентгенол, исследовании для выявления или уточнения локализации различных патол. образований в грудной полости: ганглионевромы в заднем средостении, инородных тел (в легочной ткани или грудной стенке), перед оперативным вмешательством по поводу туберкулемы для уточнения состояния плевральной полости (наличие спаек или облитерации).

В случае облитерации плевральной полости пневмоторакс (экстраплевральный пневмоторакс) или заполнение полости маслом (см. Олеоторакс) применяют после различных оперативных вмешательств, в т. ч. экстраплеврального пневмолиза (см.).

Противопоказаниями к П. и. являются хрон, распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез, пневмосклероз, эмфизема легких, выраженные явления легочно-сердечной недостаточности, сильная одышка, непрекращающпйся кашель, краевое расположение деструктивного процесса, массивные плевральные наслоения после перенесенного экссудативного плеврита, эпилепсия.

Методика

П. и. рекомендуется накладывать после курса антибактериальной терапии продолжительностью от 2 до 4 мес., к-рая снимает туберкулезную интоксикацию, способствует рассасыванию инфильтративных п свежих очаговых изменений в легких. Примененный по показа-нпям на фоне антибактериальной терапии П. и. повышает эффективность лечения, а также стойкость излечения с минимальными остаточными изменениями, не вызывая существенных отклонений в функциональном состоянии организма, в частности со стороны внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Для наложения П. и. используют специальные аппараты, подающие воздух в плевральную полость. Известны ранее широко использовавшиеся аппарат системы Качкачева и аппарат для наложения П. п., выпускаемый Ленинградским производственным объединением «Красногвардеец» (рис. 1). Данные аппараты работают по принципу сообщающихся сосудов. Аппарат для пневмоторакса снабжен U-образным жидкостным манометром, являющимся контролирующим элементом, двумя сообщающимися баллонами, до половины наполненными жидкостью (2,5% р-ром карболовой к-ты), и иглой для введения воздуха в плевральную полость.

При наложении П. и. больного укладывают на здоровый бок, под который подложен упругий валик, рука, согнутая в локтевом суставе, поднята или закинута за голову. Место прокола грудной стенки выбирают индивидуально; чаще всего его производят в подмышечной области, в четвертом - пятом межреберье по верхнему краю ребра, используя стерильную платиновую или стальную иглу. Иглой быстро проходят кожу и подкожную клетчатку и более медленно париетальную плевру (при этом появляется ощущение прохождения через препятствие), а затем игла как бы проваливается в свободное пространство (рис. 2).

В момент проникновения иглы в плевральную полость на манометре появляются выраженные колебания отрицательного давления, после чего можно приступать к введению воздуха в плевральную полость. Отсутствие колебаний на манометре указывает на то, что игла либо не прошла париетальную плевру, либо находится в легком, либо закупорилась. В этом случае воздух вводить нельзя. При появлении из просвета иглы крови иглу нужно немедленно извлечь во избежание развития воздушной эмболии. Если колебания на манометре вокруг нуля небольшие, воздух вводить также нельзя, т. к. игла находится в просвете бронха.

При введении воздуха один из баллонов аппарата поднимают на большую высоту, при этом жидкость поступает из него в баллон, расположенный ниже,вытесняет находящийся там воздух, который под небольшим давлением через иглу нагнетается в плевральную полость. В первый раз вводят 200-300 см 3 воздуха.

Лечение методом П. и. может быть разделено на три периода: формирование газового пузыря и создание коллапса легкого; сохранение П. и. путем периодических вдуваний воздуха; прекращение П. и. и расправление легкого.

В периоде формирования газового пузыря для создания оптимального коллапса легкого дополнительно вдувают воздух сначала через день по 200-300 см 3 (2-3 раза), затем два раза в неделю по 300-400 см 3 в течение 1-2 нед. Постепенно промежутки между вдуваниями удлиняют до 5-7 дней, а количество вводимого воздуха увеличивают до 400- 500 см 3 в зависимости от давления в плевральной полости, к-рое должно быть отрицательным и оптимальным в каждом конкретном случае.

В общей сложности для создания оптимального П. и. необходим 1 мес. (рис. 3, а). Формирование газового пузыря и создание коллапса легкого проводится под еженедельным рентгенол, контролем; этот период завершается оценкой эффективности П. и. по данным клинико-рентгенологического и лаб. исследования. П. и. является эффективным в том случае, если удается отрегулировать оптимальный газовый пузырь, создать коллапс легкого, обеспечивающий спадение полости деструкции, прекращение бактерпо-выделения и ликвидацию клин, проявлений туберкулеза.

Препятствовать терапевтическому эффекту П. и. могут, в первую очередь, плевральные сращения, которые не позволяют спадаться каверне, расположенной в зоне плевральных сращений (рис. 3. б). В таких случаях производят торакоскопию (см.) и внутриплевральное пережигание спаек (см. Торакокаустика). Если сращения массивны, то удается создать лишь частичный (селективный) П. и., который может оказаться эффективным (селективно-положительным), если очаг деструкции закрывается (рис. 3,f?). Если патол, изменения располагаются в участке легкого, который не удается колла-бировать (селективно-отрицательный П. п.), леч. эффект не достигается и П. и. должен быть прекращен (рис. 3, г). Иногда спадения каверны не происходит даже при полной! коллапсе легкого, напр, в тех случаях, когда развивается ригидность ее стенок за счет фиброза. При отсутствии леч. эффекта П. и. прекращают и применяют другие методы лечения.

В периоде сохранения П. и. для удержания легкого в состоянии коллапса периодически производят поддувание воздуха в плевральную полость. Чаще всего вдувания делают 1 раз в неделю; иногда, при замедленном рассасывании воздуха, реже - 1 раз в 10-14 дней. Период сохранения П. п.- 1,5-2 года. При сочетании П. и. с леченгсем противотуберкулезными средствами продолжительность этого периода сокращается до 6 мес. Во избежание развития так наз. ригидности легкого не следует поддерживать П. и. более 2 лет.

В период прекращения П. и. уменьшают количество вводимого в плевральную полость воздуха, увеличивают интервалы между введениями. Если в результате утолщения висцеральной плевры развилась ригидность легкого, то легкое, несмотря на рассасывание воздуха, не расправляется, о чем свидетельствует высокое отрицательное давление в плевральной полости, или оно расправляется очень медленно. При появлении первых признаков ригидности легкого П. и. рекомендуется прекращать. Длительность периода прекращения П. и. зависит от эластичности легкого. При сохранившейся эластичности легкое расправляется в течение 1-2 мес., в случае развившейся ригидности легкого сроки его расправления увеличиваются до 3-6 мес. и более. Двусторонний П. и., а также сочетание П. и. и пневмоперитонеума (см.) применяются в единичных случаях.

Сочетанное лечение противотуберкулезными средствами и П. и. эффективно, по данным А. Е. Рабу хина (1960) у 94,5% больных, по данным М. А. Клебанова (1961) у 93,2 %, по данным Л. С. Картозия (1965) у 90,2-94,7%. Определить эффективность П. и. в 70-80 гг. не представляется возможным ввиду редкого применения этого метода.

Осложнения

Осложнения при проведении П. и. могут быть связаны с погрешностями в технике прокола, вдувания и другими причинами. Самым грозным осложнением является воздушная эмболия, возникающая при ранении иглой легкого и попадании воздуха в кровеносный сосуд. Воздушная эмболия (см.) проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания. Больного в этом случае нужно уложить в положение Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение), ввести кофеин, при расстройствах дыхания-лобелии, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляцию кислорода и другие реанимационные мероприятия (см. Реанимация). Во избежание этого осложнения П. и. следует накладывать только при выраженных колебаниях отрицательного давления в плевральной полости, выявляемых на манометре.

При повышенной болевой чувствительности, проявляющейся резкими болевыми ощущениями в месте прокола, или прп травматично проведенной манипуляции может возникнуть плевропульмональный шок (см.), сопровождающийся обмороком. В этих случаях больному вводится кофеин или кордиамин, при продолжающихся болях - анальгин и другие обезболивающие средства.

При проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого возникает травматический (укол очный) пневмоторакс; чаще такое осложнение возможно при первичном наложении П. п.; при этом еще до введения воздуха развивается спадение легкого или при введении небольших количеств воздуха (50-150- 200 см 3) возникает неадекватно большой коллапс легкого. Если травматический пневмоторакс развивается при повторных вдуваниях воздуха, у больного возникают одышка, тахикардия, боли в боку, кровохарканье; иногда травматический пневмоторакс протекает без субъективных ощущений и проявляется только при рентгеноскопии неадекватным коллапсом легкого. Специального лечения при этом осложнении не требуется; назначается покой на 2-4 дня, симптоматические средства.

Иногда П. и. осложняется спонтанным пневмотораксом (см.), возникающим в результате разрыва тонкого плеврального сращения, буллезно измененного участка легкого, расположенного субплеврально. Клинршеские проявления такие же, как и при травматическом пневмотораксе. Дальнейшие вдувания в таких случаях прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть пара-медиастинально. Клинически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия; диагноз ставится при рентгенол, исследовании. Эти явления постепенно ликвидируются; лишь изредка осложнение носит стойкий характер.

На любом этапе П. и. при наличии плевральных спаек, неспавшейся каверне, продолжающемся бактерио-выделении может развиться пневмоплеврит, однако чаще он развивается в первые месяцы после начала лечения; возможны и поздние пневмоплевриты. Пневмоплеврит является проявлением активности туберкулеза. Источником его могут быть суб-плевральпо расположенные очаги, туберкулезное поражению плевры. Экссудат при этом бывает серозным или гнойным. При возникновении пневмоплеврита П. п. прекращают, экссудат повторно аспирируют, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости.

При сочетанном применении противотуберкулезных средств и П. и. частота пневмоплевритов значительно снизилась, по данным А. Г. Хоменко (1958)- до 11%, Л. А. Винника (1960) - до 6,6%, Л. С. Картозия (1965) - до 11,3%.

Больные, лечившиеся в прошлом П. п., находятся под диспансерным наблюдением. У нек-рых больных, длительно лечившихся П. и. или перенесших пневмоплеврит, остаются плевральные спайки, отмечаются ограничение подвижности диафрагмы, остаточные изменения в виде очагов фиброза легочной ткани, нередко приводящие к хрон, нарушениям функции дыхания.

Библиография: Pабухин А. Е. Химиотерапия больных туберкулезом, с. 300, М., 1970; Равич-Щербо В. А. Туберкулез легких у взрослых, с. 131, М., 1953; Рубель А, Н. Искусственный пневмоторакс при лечении туберкулеза легких, Спб., 1912; Харчева К. А. Коллапсотерапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких, Л., 1972; D u m а г e S t F. e. a. La pratique de pneumothorax therapeutique. P., 1945; F o г 1 a n i n i С. Primi tentativi di pneu-motorace artificiale della tisi polmonare. gozz. med. Torino, p. 381, 401, 1894.

A. Г. Хоменко; B. И. Белькевич (техн.).

Пневмоторакс искусственный - это метод лечения больных туберкулезом легких, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость и предусматривающий создание воздушной прослойки (газового пузыря) между листками плевры на длительный период времени.

В результате искусственного пневмоторакса уменьшается эластическое напряжение легочной ткани, меняется лимфо- и кровообращение в легком, создаются благоприятные условия для заживления туберкулеза, в частности происходит спадение каверн.

Искусственный пневмоторакс применяют при инфильтративном и очаговом туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе легких, а также в случае отсутствия эффекта после проведенной в течение 4-6 мес. антибактериальной терапии. Иногда искусственный пневмоторакс используют также при оказании неотложной помощи с целью остановки легочного кровотечения.

Введение воздуха в полость плевры (поддувание) осуществляют специальными аппаратами, в которых использован принцип сообщающихся сосудов. Аппарат состоит из двух прозрачных градуированных баллонов. Манометр представлен U-образной трубкой, заполненной подкрашенной водой (для контрастности). По характеру колебания жидкости в манометре судят о нахождении иглы в плевральной полости (рис. 1).

Рис. 1. Наложение искусственного пневмоторакса (схема). Конец иглы находится в полости плевры. Манометр показывает отрицательное давление в плевральной полости: 1 - ; 2 - легкое; 3 - диафрагма; 4 - манометр. Рис. 2. Правосторонний искусственный пневмоторакс. Спадению (1) препятствуют плевральные (2).

Для пневмотораксного кабинета отводится светлое, теплое помещение. В кабинете находится или жесткая кушетка. Введение воздуха в плевру производится в положении больного лежа на здоровом боку. Под голову больного кладут плоскую подушку, под бок валик; рука с больной стороны укладывается на голову, что вместе с валиком обеспечивает максимальное расширение межреберных промежутков. В аптечном шкафу кабинета хранятся с иглами, стерильный материал, ампулы с кофеином, кордиамином, 1% раствором новокаина, 2% раствором .

Для прокола применяются иглы калибра 2 или 3, лучше платиновые, стерилизующиеся прокаливанием. Пневмотораксный аппарат стерилизуется не реже одного раза в месяц, о чем делается запись в паспорте. Металлические и стеклянные части аппарата (краны, канюли), резиновые трубки стерилизуются кипячением или в автоклаве. Чистота вдуваемого воздуха обеспечивается ватными фильтрами, которые меняются каждые 15 дней. Съемный фильтр перед иглой меняется ежедневно. Перед проколом кожу больного обрабатывают спиртом или йодом. При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят 200-300 мл воздуха. После введения в плевральную полость каждых 50-100 мл воздуха давление контролируют манометром. После извлечения иглы место прокола обрабатывают йодом. В первый день поддувания больной находится на постельном режиме и требует наблюдения персонала. Эффект первичного наложения контролируют рентгенологически. По мере формирования газового пузыря режим больного расширяется. Основная часть курса обычно проводится амбулаторно при частоте поддувания 1 раз в 7-10 дней. Длительность лечения искусственным пневмотораксом составляет 1,5 года. Прекращение пневмоторакса рекомендуется проводить в условиях стационара или .

Иногда не удается создать эффективный из-за наличия плевральных спаек (рис. 2). Ликвидировать спайки не всегда можно даже методом внутриплеврального их разрушения (пережигание спаек термокаутером). В этих случаях прекращают искусственный пневмоторакс и применяют другие методы хирургического лечения туберкулеза.

Пневмоторакс искусственный - один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость. Применяется при лечении туберкулеза легких (преимущественно при свежих деструктивных формах).

Клинический искусственный пневмоторакс предложен Форланини (С. Forlanini, 1882).

Несмотря на успешное применение в настоящее время антибактериальной химиотерапии, искусственный пневмоторакс все же остается на вооружении клиники, хотя показания для лечения изменились (см. ниже). Применяют как односторонний, так и двусторонний искусственный пневмоторакс.

После искусственного образования внутриплеврального воздушного пузыря с сохранением отрицательного давления в плевральной полости происходит постепенное спадение легкого вследствие избирательной эластичности (рис. 1) и сократительности, свойственной легким (Ф. А. Михайлов). Прежде всего спадаются пораженные участки легкого; здоровые сегменты, сохранившие эластичность, остаются в условиях отрицательного внутриплеврального давления сравнительно расправленными, воздушными. Однако легкое при искусственном пневмотораксе подвергается относительной иммобилизации, уменьшаются респираторные объемные колебания легкого, т. е. орган поставлен в условия относительного функционального покоя. Избирательному спадению легкого сопутствует лимфостаз. Вследствие этого ограничивается рассеяние микобактерий туберкулеза и стимулируется развитие соединительной ткани. Таким образом, усиливаются репаративные процессы, и в участках поражения экссудативные изменения рассасываются и уступают место фиброзным. При этом наблюдается постепенное спадение и заживление каверн. Возникают рубцовые изменения как в очагах поражения, так и в коллабированной перифокальной зоне.

Рис. 1. Некоторые варианты расположения газового пузыря: 1 - равномерное; г - частичный пневмоторакс; 3 - частичный пневмоторакс с тяжевидными сращениями (подлежащий исправлению); 4 - отрицательно селективный пневмоторакс; 5 - положительно селективный пневмоторакс с ателектазом.

В доантибактериальный период достижение полного клинического эффекта лечебного искусственного пневмоторакса требовало 2-3 лет и более. В настоящее время, когда лечение искусственным пневмотораксом сочетается с химиотерапией, этот срок сократился до 1,5-2 лет. Кроме того, осложнения искусственного пневмоторакса пневмоплевритом встречаются реже.

Методика и техника . Аппарат для искусственного пневмоторакса состоит из двух сообщающихся и перемещающихся один по отношению к другому сосудов, один из которых наполнен воздухом для введения в плевральную щель. Газ вводят через платиновую иглу под контролем водяного манометра, включенного в конструкцию аппарата (рис. 2).

Рис. 2. Аппарат для наложения искусственного пневмоторакса завода «Красногвардеец»: 1 и 6 - баллонодержатели; 2 и 7 - металлические стойки; 3 - резиновая трубка, соединяющая баллоны; 4 - резиновая трубка с канюлей; 5 - деревянное основание; 8 - U-образный манометр со шкалой; 9 - распределительный кран; 10 - панель.

Первичное наложение искусственного пневмоторакса производят в условиях, соответствующих операционной обстановке. Больного укладывают на здоровый бок и выбирают операционное поле с учетом локализации поражения (по возможности вне его). Прокол грудной стенки производят в соответствующем межреберье, чаще в IV или V, между подмышечными линиями. При внедрении кончика иглы в плевральную щель на манометре возникают выраженные колебания, отражающие колебания внутриплеврального отрицательного давления, позволяющие медленно вводить газ вначале под присасывающим влиянием легкого (рис. 3). При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят 200-300 мл газа. После введения каждых 50 или 100 мл газа давление контролируют манометром. Эффект первичного наложения контролируют рентгенологически. На другой день введение газа повторяют. Затем поддувания делают через день, через 2- 3 дня и, наконец, через 10 дней и более под рентгенологическим контролем темпа и качества спадения легкого и с учетом показаний манометра. Оптимальный (терапевтически эффективный) размер газового пузыря поддерживают в течение 1-2 лет.

Показания и противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса видоизменились, так как значительное число больных излечивается в настоящее время при помощи химиотерапии в условиях соответствующего гигиено-диетического режима.

Тем не менее лечебный пневмоторакс показан и эффективен при некоторых свежих процессах инфильтративного характера с распадом, рентгенологически определяемым или бактериологически подтвержденным (микобактерии туберкулеза в мокроте); при ограниченных диссеминациях с инфильтративными наслоениями и распадом; при выраженных кавернозных поражениях без значительного фиброза и участия плевры (рис. 4), а также в порядке неотложной помощи при легочных кровохарканьях и кровотечениях, когда установлен их источник.

Противопоказания: распространенные фиброзно-кавернозные и цирротические поражения легких, особенно при явлениях легочно-сердечной недостаточности; непосредственно подплевральное расположение каверны; генерализованные формы туберкулеза с поражением других органов (кишечник, почки и т. д.); явления кахексии.

Лечение туберкулеза легких обычно начинают с антибактериальной терапии, и только если в течение 4-6 мес. нет положительных результатов, следует прибегнуть к искусственному пневмотораксу, продолжая при этом химиотерапию препаратами, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза (Д. Д. Асеев).

Исправление искусственного пневмоторакса при недостаточном спадении пораженного легкого вследствие плевральных сращений производится методом плевроскопии и пережигания спаек по Якобеусу; в случаях, когда эти сращения являются препятствием к спадению легкого, следует своевременно прибегнуть к операции.

Осложнения . Наиболее частым осложнением является пневмоплеврит, возникающий, как правило, в первые месяцы после наложения искусственного пневмоторакса. Другие осложнения искусственного пневмоторакса - травматический пневмоторакс вследствие прокола легкого, подкожная и медиастинальная эмфизема, воздушная эмболия, нарушение коллапса и последующее недостаточное расправление легкого. См. также Коллапсотерапия, Туберкулез легких, лечение.

Рис. 3. Наложение искусственного пневмоторакса (схематично). Манометр показывает отрицательное давление в плевральной полости; видно положение иглы. На нижнем рисунке - строение грудной стенки (продольный разрез); 1 - кожа; 2 - межреберные мышцы; 3 - периплевральное пространство; 4 - париетальная плевра; 5 - висцеральная плевра; 6 - подкожная клетчатка.
Рис. 4. Эффективный правосторонний искусственный пневмоторакс: 1 - рентгенограмма до наложения искусственного пневмоторакса (каверна в подключичной зоне); 2 - томограмма каверны того же больного до наложения искусственного пневмоторакса; 3 - рентгенограмма после наложения искусственного пневмоторакса (каверна не определяется); 4 - томограмма того же больного после наложения искусственного пневмоторакса.