Наложение лигатуры. Способы лигирование геморроя кольцами из латекса и особенности восстановительного периода. Смотреть что такое "Лигатура" в других словарях

УЗЛЫ

Узлы, изображенные на следующих страницах, относятся к наиболее часто используемым в современной хирургии. На иллюстрациях они изображены под углом зрения хирурга.

На начальных этапах обучения завязыванию узлов рекомендуется использовать двухцветную нить. Сначала цветной конец нити следует держать только в правой руке. Позже переходите к завязыванию узлов вслепую, а затем — в хирургических перчатках и с использованием хирургических шовных материалов различного размера. Так вы сможете почувствовать, сколько накидов в противоположных направлениях необходимо сделать при использовании каждого шовного материала, чтобы узел получился надежным.

1.1 Плоский (морской) узел
Техника завязывания одной рукой

Как показывает опыт, плоский узел — один из лучших узлов, и в связи с этим его часто рекомендуют к использованию. Узел завязывают по возможности обеими руками, для того чтобы с помощью нескольких накидов в строго противоположных направлениях образовался надежный фиксированный узел. Однако в некоторых ситуациях приходится пользоваться только одной рукой — либо левой, либо правой.

1.2 Плоский (морской) узел
Техника завязывания двумя руками

1.3 Завязывание узлов с помощью инструментов

Завязывание узлов с помощью инструментов производится в тех случаях, когда один или оба конца нити слишком коротки, или, например, когда требуется сэкономить шовный материал при наложении прерывистых швов. Необходимо убедиться в том, что используемый инструмент не имеет острых краев, особенно в области зажима, поскольку они могут повредить поверхностную структуру нити.

2. МЕТОДЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ

Ниже описаны основные методы наложения швов при сшивании подкожных тканей и кожи.

2.1 Подкожные швы

Подкожные швы применяются для соединения подкожной ткани. Как правило, для наложения этих швов используются рассасывающиеся шовные материалы (например, ВИКРИЛ, ВИКРИЛ Рапид или МОНОКРИЛ).

2.2 Зашивание асимметричных ран

В хирургической практике раны с краями разной длины или раны с дефектами кожной ткани требуют особых приемов закрытия.

2.3 Кожные швы

Нельзя недооценивать важность, с точки зрения пациента, косметических результатов после оперативного вмешательства. Помимо бесступенчатого сближения краев раны при правильном наложении подкожных швов, технические приемы закрытия кожи имеют критическое значение для достижения желаемого косметического результата. Игла должна вводиться через кожу вертикально, что позволяет свести к минимуму сопротивление и обеспечить оптимальное использование рабочих свойств иглы.

2.3.5 Соединение кожи с помощью клея ДЕРМАБОНД

Для соединения кожи можно использовать современный материал — 2-октил цианакрилатный клей. Использование этого материала обеспечивает хорошую адаптацию и великолепный косметический результат. Кроме того, в значительной степени снижается стрессовая нагрузка на пациентов (в особенности детей), связанная с хирургической обработкой ран.

2.4 Наложение лигатур на кровеносные сосуды

Для прочной перевязки боковой ветви кровеносного сосуда лигатура затягивается с захватом поверхности адвентиции с обеих сторон основного сосуда, что предотвращает ее соскальзывание. Например, при перевязке ветвей большой подкожной вены, которые используются как материал для шунтов в коронарной и сосудистой хирургии, правильное наложение лигатуры имеет большое значение для обеспечения проходимости шунта и, в долгосрочной перспективе, для результатов оперативного вмешательства на сердце и сосудах.

Кровотечение опасно не только из центрального отрезка сосуда. Из периферического отрезка крупного легочного сосуда кровотечение бывает также острым, мощным и крайне опасным. При этом как артерия, так и вена кровоточат почти одинаково сильно.

Чтобы избежать соскальзывания лигатуры, мы накладываем на сосуд 4 лигатуры, 2 из которых - на периферический отрезок. Мощное кровотечение при пневмэктомии может возникнуть в тех случаях, когда первая верхнедолевая ветвь отходит слишком близко у средостения и замурована в спайках, а вторая, отходя от интраплевральной, а не от междолевой части легочной артерии, может быть принята за первую ветвь. В таком случае легочную артерию можно ошибочно перевязать и пересечь дистальнее первой ветви.

Тогда пересечение корня легкого может дать мощное кровотечение. Такое кровотечение, окончившееся благополучно, мы наблюдали 1 раз. После пересечения легочной артерии, будучи уверенными, что все сосуды уже перевязаны и пересечены, мы острым путем стали разделять спайки между легким и средостением. Возникло острое, мощное кровотечение, которое удалось остановить путем прижатия кровоточащего места пальцем. Уже после того как легкое было отсечено и удалено из грудной полости, палец был отнят, и кровотечение из ветви легочной артерии, отходящей у самого средостения, было остановлено. Наложена лигатура. Больная поправилась.

Во всех случаях острой кровопотери надо учитывать количество потерянной , чтобы постараться возместить ее. В основном же надо принимать меры профилактического характера, чтобы избежать острых кровопотерь.
Помимо наружных кровотечений , возможны «кровотечения» во время самой операции в кровяное русло легкого при затруднении оттока крови по венам.

После перевязки обеих легочных вен кровь продолжает нагнетаться в легкое легочной и бронхиальной артериями. Это обстоятельство указывает на необходимость перевязывать легочную артерию раньше легочных вен, а кроме того, после перевязки артерии и вен сразу же приступать к пересечению бронха. Если между моментом перевязки вен и пережатием бронха пройдет большой промежуток времени, легкое значительно наполнится кровью через бронхиальную артерию и вместе с ним будет удалено большое количество крови.
Кроме того, непрерывное «кровотечение » в легкое, откуда нет обратного поступления крови, создает картину острой кровопотери и затрудняет борьбу с шоком.

Поэтому в тех случаях, когда после перевязки легочной артерии и вен кровяное давление падает, перед перерывом в операции необходимо пережать бронх бронхофиксатором.
Несоблюдение этого правила может привести к значительной кровопотере . У больной В. лишь после того, как легкое переполнилось кровью, мы поняли причину «кровопотери», которая происходила через бронхиальную артерию, так как легочная артерия и обе легочные вены были перевязаны. Мы немедленно наложили на бронх лигатуру en masse. Кровяное давление быстро стало выравниваться, в то время как до этого перерыв и противошоковые меры не давали эффекта. Приведем историю болезни.

В последнее время проктологами нередко стало применяться для лечения геморроя лигирование геморроидальных узлов с помощью наложения латексных колец. Этот малоинвазивный метод считается альтернативой операции по иссечению варикозно расширенных вен ануса проводится а амбулаторных условиях и позволяет существенно сократить период реабилитации для больного. Но всегда ли лечение успешно? Ниже будет подробно рассказано об особенностях лигирования, и в каких случаях применяется этот метод.

Немного об особенностях методики

Наложение лигатур (перевязки) на сосуды в сосудистой хирургии используется давно при лечении патологий вен и артерий. Методика заключается в следующем:

• лигатура накладывается на участок сосуда;
• пережатая сосудистая стенка перестает пропускать кровь и участок ниже перевязки атрофируется;
• атрофированная часть отторгается организмом или иссекается скальпелем.

Лигирование геморроя латексными кольцами проводится по такому же принципу, но использование латекса имеет несколько преимуществ:

• эластичность материала позволяет точно передавливать ножку геморроидального узелка;
• латекс гипоаллергенен и для его использования нет противопоказаний.

В большинстве случаев лигирование латексными кольцами безопасно и малотравматично для пациента, но устранение геморроидальных шишек этим способом возможно не всегда. Как и любая другая методика, наложение лигатур из пластика имеет свои показания и противопоказания.

Что это за операция

Многие слышали про латексное лигирование, но плохо представляют себе: что это такое. Иногда пациент требует у проктолога лечения геморроя только с помощью колец из латекса и отказывается лечиться по другому, усугубляя свое заболевание. Чтобы этого не происходило, прежде чем добиваться от врача лигирование геморроидального узла, следует ознакомиться со следующей информацией:

• способы проведения вмешательства;
• возможные осложнения;
• показания;
• противопоказания.

Способы проведения вмешательства

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами доступно можно описать так:

• в задний проход пациента вводится специальный прибор (лигатор);
• на узелок набрасывается кольцо из латекса;
• упругий материал мягко сдавливает ножку сосудистой шишки, прекращая кровообращения;
• лигатор извлекается из кишечника больного.

Удаление колец не требуется. После ссыхания лигированного участка вены, они выходят из прямой кишки вместе с каловыми массами.

Процедура проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией и реабилитация после вмешательства не занимает много времени. В первое время после манипуляции человек чувствует боль и дискомфорт в заднем проходе, но дискомфортные ощущения полностью проходят к концу первой недели.

Лигирование геморроя латексными кольцами может быть проведено 2 методами:

• Механический. Этот способ более простой: при нем лигатор с кольцом вводится в задний проход больного, и колечко надевается на ножку узелкового образования. Недостатком метода считается только то, что для проведения манипуляции врачу необходим ассистент и необходимость проверять насколько хорошо наложена лигатура. Преимущество методики заключается в том, что одновременно могут перевязываться несколько шишек.
• Вакуумный. Вакуумное лигирование считается более современным и удобным. Лигатор соединен с вакуумным отсосом и при помощи небольшого отрицательного давления (0,7-0,8 атмосфер) втягивается внутрь прибора, что позволяет надеть кольцо точно на ножку. После того, как легирование сделано, давление в приборе выравнивается и лигатор убирается. Если давление не выровнять, то возможен отрыв геморроидальной шишки и развитие кровотечения. Преимуществом будет считаться удобство для врача (нет необходимости в помощи ассистента) и возможность точного наложения лигатуры. Минусом станет то, что манипуляция позволяет перетянуть только один узел – при множественном геморрое потребуется несколько раз повторять процедуру.

Каким способом будут накладываться латексные кольца при геморрое, определяется индивидуально с учетом течения болезни.

Возможные осложнения

Лечение геморроя латексными кольцами в большинстве случаев протекает успешно, но у некоторых больных развиваются осложнения. Наиболее часто встречается:

• Сильное кровотечение. Оно может появиться сразу после процедуры или развиться после отторжения высохшей шишки.
• Длительная боль. Болевые ощущения в первые дни после перевязки считаются нормальными, но если болезненность в кишечнике сохраняется больше недели, то нужно проконсультироваться с проктологом: возможно, лигатура была наложена неправильно.
• Появление признаков воспаления (лихорадка, усиление боли, выделения из ануса). Воспалительный процесс развивается у больных с ослабленным иммунитетом.
• Соскальзывание и выход наружу лигатуры.
• Появление трещин. После отторжения перетянутого узла на его месте остается ранка.

Медицинская статистика показывает, что большинство осложнений после лигирования геморроя возникает из-за несоблюдения больными врачебных рекомендаций в послеоперационный период.

Показания для лечения

Перевязка геморроидальных узлов с помощью латексных колец проводится только при расположении венозных узлов на стенке прямой кишки. Внешний геморрой этим способом лечить нельзя, для наружного удаления геморроидальных шишек применяются другие методики.

Узел, который нужно удалить, должен отвечать следующим требованиям:

• иметь сформированную структуру (выглядеть, как мешочек на тонкой ножке);
• не иметь признаков осложнения (тромбозы, воспаления).

Показанием для удаления при помощи лигирования является не осложненный геморрой II - III степени в стадии ремиссии.

Противопоказания

Лечение геморроя лигированием запрещено проводить по следующим показаниям:

• начальная стадия болезни (шишки не сформировались и не имеют выраженной ножки);
• хронический проктит;
• анальные трещины;
• воспалительные процессы в заднем проходе;
• анальные свищи;
• запущенная стадия болезни (необходимо хирургическое вмешательство);
• снижение свертываемости крови (повышается риск развития кровотечений).

Относительным противопоказанием считаются доброкачественные опухоли в толстом кишечнике. Большой опасности они представлять не будут и почти всегда лечение геморроя кольцами при доброкачественном опухолевом процессе пропекает без осложнений. При наличии доброкачественных опухолей пациент оперируется только после обследования у онколога и проктолога.

Подготовки к процедуре

Перед операцией по перевязке внутренних геморроидальных узлов больным рекомендуют:

• очистить кишечник (клизма делается несколько раз, пока каловые массы не будут полностью удалены);
• не принимать кроворазжижающие или нестероидные противовоспалительные препараты.

Другой подготовки не требуется. Наложение перевязки лигирующим прибором занимает 10-15 минут и делается под местным обезболиванием. После манипуляции больной отправляется домой.

Правила реабилитации

Перевязывают при помощи лигатора геморроидальные шишки быстро, но чтобы избежать послеоперационных осложнений, необходимо строго выполнять то, что порекомендовал лечащий врач:

• Первые сутки постельный режим и голод.
• 2-3 день запрещено садиться - разрешается только стоять или лежать.
• На протяжении 10 дней запрещаются занятия сексом.
• В течение месяца необходимо избегать поднятия тяжести и других физических усилий, вызывающих напряжение мышц промежности. Допускается легкая гимнастика или плавание.

Необходимо внимательно отнестись к диете. Основные требования к питанию:

• Дробность. Кушать часто и маленькими порциями.
• Щадящесть. Из меню нужно убрать все пищу раздражающую слизистую кишечника (острое, маринады и жирное), а также исключить продукты, вызывающие появление газов (бобовые, газированные напитки, еда с грубой клетчаткой).
• Насыщение влагой. Без достаточного употребления воды каловые массы будут плотными и вызовут запор. Излишнее натуживание после операции затрудняет полноценное восстановление работы кишечника. Если нет отечности, то рекомендуется за сутки выпивать до 2 литров жидкости.

Из медикаментов в восстановительный период назначают:

• анальгетики (в первые дни);
• антикоагулянты (Варфарин) для профилактики тромбозов;
• слабительные средства (Дюфолак);
• противовоспалительные и ранозаживляющие свечи.

Восстановление после удаления геморроя кольцами из латекса 80% случаев при соблюдении врачебных рекомендаций протекает быстро и без осложнений.

Стоимость оперативного лечения

Удаление геморроя при помощи латексных колец стоит от 2000 рублей. На стоимость влияет:

• вид методики (вакуумный будет стоить немного дороже);
• особенности течения болезни;
• репутация клиники;
• регион.

В среднем, по Москве стоимость лигирования одного не осложненного узла составит 5-6,5 тыс. рублей, а такая же операция в Казани будет стоить 3,5-4,5 тыс. рублей.

При обращении в клинику нужно ли уточнять: входит ли обследование в стоимость лечения. Консультации специалистов и диагностические исследования могут увеличить сумму оплаты еще на 1-2,5 тысячи.

Для эффективного лечения геморроя наши читатели советуют Ректин .
Это натуральное средство, быстро устраняющее боль и зуд, способствует заживлению анальных трещин и геморроидальных узлов.
В состав препарата входят только натуральные компоненты, обладающие максимальной эффективностью. Средство не имеет противопоказаний, эффективность и безопасность препарата доказана клиническими исследованиями в НИИ Проктологии.

Которая разрывается и заворачивается внутрь, что способствует образованию тромба. Предварительно кровеносный выделяют из окружающих тканей, что особенно важно при перевязке крупных сосудов. В тех случаях, когда сосуда невозможно, его перевязывают с захватом окружающих тканей. Л. может быть завязана различными узлами (рис .). Среди них менее надежен женский , который применяют главным образом для перевязки мелких сосудов.

Противопоказаний к наложению Л. нет, однако большое количество лигатур, оставленных в ране, вызывает неспецифическую воспалительную реакцию, увеличивает риск нагноения .

После наложения Л. возможны осложнения: соскальзывание Л., ее прорезывание и развязывание. Соскальзывание Л. может привести к кровотечению или истечению содержимого полого органа. Чтобы избежать развития этого осложнения, не следует захватывать в Л. большую массу тканей. Риск соскальзывания существенно уменьшается при наложении так называемой прошивной лигатуры (с прошиванием окружающих перевязываемое образование тканей). Прорезывание Л. наблюдается при наложении Л. с излишним натяжением, а также при нарушении правил асептики и . Развязывание Л. чаще происходит при использовании кетгута и капрона. Кетгуговая нить в первые же часы после операции набухает, а капрон в связи с высокой его эластичностью сокращается, что может приводить к развязыванию узла. Чтобы избежать этого осложнения, следует и капрон завязывать хирургическим или морским узлом с добавлением третьей петли на узел, при этом длина концов нитей должна быть не менее 1 см .

Кроме описанных осложнений возможно нитей с образованием вокруг них гранулем, последующим формированием абсцесса и лигатурного свища. Лигатурные протекают длительно и ликвидируются только после отхождения Л. или ее удаления. инфицирования Л. заключается в строгом соблюдении правил асептики и антисептики.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Лигатура" в других словарях:

- (ново лат. ligatura, от лат. ligare связывать, соединять). 1) примесь к благородным металлам неблагородных, при чеканке монет, чтобы сделать их более твердыми. 2) в хирургии: нитка, состоящая из нескольких навощенных шелковинок, для перевязки… … Словарь иностранных слов русского языка

Примесь неблагородного металла в изделии из золота и серебра. По английски: Alloy См. также: Драгоценные металлы Финансовый словарь Финам … Финансовый словарь

Связывание, смешивание, примесь, сплав, добавка Словарь русских синонимов. лигатура сущ., кол во синонимов: 10 биллон (6) … Словарь синонимов

лигатура - (Ligature) Лигатура от лат. ligare – связывать. Знак (символ), объединяющий две (и более) буквы. Как правило, в лигатуре знаки меняют свою форму по отношению к самостоятельному варианту. В русском языке лигатуры не применяются. В латинице … Шрифтовая терминология

Англ. alloy содержание неблагородного металла в виде добавок или примесей в серебряной или золотой монете. Словарь бизнес терминов. Академик.ру. 2001 … Словарь бизнес-терминов

В медицине нить для перевязывания кровеносных сосудов …

В металлургии вспомогательные сплавы, применяемые для введения в жидкий металл легирующих элементов (см. Легирование). Лигатурой называют также металлы (Cu, Hg и др.), вводимые в благородные металлы для придания им нужных свойств (напр.,… … Большой Энциклопедический словарь

Примѣсь металловъ къ золоту и серебру, обусловливающая пробу этихъ благородныхъ металловъ (чѣмъ больше лигатуры въ нихъ, тѣмъ они малоцѣннѣе). Ср. Кажется человѣкъ «золотой», а какъ поближе познакомишься съ нимъ золота не много, а больше лигатуры … Большой толково-фразеологический словарь Михельсона (оригинальная орфография)

ЛИГАТУРА, лигатуры, жен. (лат. ligatura связь). 1. Примесь меди или олова к золоту и серебру для придания им большей твердости (хим.). В серебре 84 й пробы 12 долей лигатуры. 2. Соединенное написание двух или большего числа букв одним письменным… … Толковый словарь Ушакова

ЛИГАТУРА, ы, жен. (спец.). 1. Примесь других металлов к золоту, серебру для придания им большей твёрдости. 2. Вспомогательный сплав с легирующими элементами, добавляемый к металлу в плавильной печи. 3. Нить для перевязывания кровеносных сосудов… … Толковый словарь Ожегова

лигатура - Промежут. сплав для введения в жидкий осн. сплав летучих, сильно окисляющихся, тугоплавких добавок и компонентов. Обычно л. представляет двойной сплав, сост. из большей части осн. сплава и одной или неск. добавок (легир. элементов), содержание к… … Справочник технического переводчика

8382 0

Разрезая ткани, хирург, несомненно, столкнется с кровотечением. Кровотечение во время операции становится осложнением только тогда, когда его интенсивность невозможно контролировать обычными приемами (например, промоканием) или когда не виден его источник. Если же осложнение наступило, очень важны правильные, быстрые, точные действия хирурга и всей операционной бригады. Ни в коем случае нельзя теряться, так как временной фактор в этой области хирургии чрезвычайно важен. Промедление может привести к непоправимым последствиям.

Кровотечения, осложняющие операцию, могут быть артериальными и венозными. Артериальное кровотечение случается редко. Для его возникновения необходимо ранение крупного кровеносного сосуда. В том случае, когда источник кровотечения четко определен, его ликвидируют зашиванием раны сосудистым швом. Если же хирург диагностирует артериальное кровотечение, источник которого не совсем понятен, необходимо добиться временной остановки кровотечения. Первым действием, оказывающим помощь больному, является прижатие кровоточащего места к ближайшей кости.

Рассмотрим, к примеру, кровотечение, возникшее в области таза, которая, как известно, обильно кровоснабжается. Для временной остановки такого кровотечения необходимо прижать аорту к позвоночному столбу. При правильном проведении этого приема всякое кровотечение в тазу должно прекратиться. Прижатие аорты производится в месте, расположенном выше деления этого сосуда и ниже отхождения почечных артерий. Аорта придавливается с помощью марлевого компресса к позвоночнику до окончательного закрытия ее просвета. Если надавливать сильно, то руки устают, а пальцы немеют. Очень скоро возникает потребность в перемещении рук, что, несомненно, будет сопровождаться рецидивом кровотечения.

Прижатие аорты позволяет очистить поле операции от крови и сгустков. Затем, осмотрев рану, можно отыскать кровоточащие места, наложить на них зажимы, которые потом заменяют лигатурами.

Успех операции во многом зависит от умения хирурга (ассистента) быстро промокать кровь, заливающую операционную рану. Как правило, это делается одним четким движением. После промокания крови необходимо резко убрать тампон с операционного поля, чтобы внимательно рассмотреть источник кровотечения и наложить кровоостанавливающий зажим или лигатуру.

Лигатурой (рис. 1.28) называют нить, наложенную на кровеносный сосуд или другой полый орган для сужения его внутреннего просвета. Кровеносный сосуд или полый орган, на который наложена лигатура, называется лигируемым сосудом (органом), а сама процедура наложения лигатуры-лигированием сосуда (органа) или просто перевязкой. Применение лигатуры в хирургии связано с именем французского хирурга Амбруаза Паре (1509-1590). Он впервые вместо перекручивания или прижигания сосудов при ампутациях использовал перевязку сосудов нитями.

Рис. 1.28 Лигатура

Изолированная лигатура сосудов делается по общим правилам оперативной хирургии. Конец сосуда фиксируется двумя пинцетами и затем завязывается. Во время изолирования этот конец удерживается с помощью кровоостанавливающего зажима ассистентом. Впрочем, такое изолирование применяется редко. Обыкновенно завязывают все то, что захвачено кровоостанавливающим зажимом. Если артерия маленькая, то в последствии осложнения, как правило, не наблюдаются. В случае манипуляции на крупном сосуде (например, a.uterina при гинекологических операциях) истинное изолирование очень необходимо.

При завязывании лигатур, наложенных на изолированные сосуды, узлы рекомендуется завязывать настолько туго, чтобы intima артерий перерезалась и тем самым обеспечивались хорошие условия для образования тромба. Теоретически это совершенно верно, но практически допускаются исключения. К примеру, при атеросклеротическом перерождении сосудов туго наложенная лигатура может «перекусить» сосуд и его придется снова перевязывать.

Независимо от того, тонкая или толстая взята нитка, при тугом накладывании лигатуры en masse может произойти перерезание тканей. Это происходит не только сразу после завязывания, но и спустя некоторое время. Возможно, что причиной этого является асептическая воспалительная реакция, которая сопровождается отеком.

При перевязывании тканей (обычно не слишком туго) большое значение имеет хороший и надежный узел. Как правило, лигатура не функционирует по двум причинам: или узел ослабевает, или произойдет прорезание ткани. Соскальзывание лигатуры во внимание не берется, поскольку оно может случиться лишь во время операции. В послеоперационном периоде такие случаи практически не отмечаются, особенно если обращать внимание на правильный выбор нитей, избегать стягивания большого количества тканей и завязывания широких ножек. Сама по себе хорошо завязанная лигатура ослабиться не может из-за воспалительной реакции, сопровождающейся отеком тканей.

По этой причине лигатура, спустя некоторое время, может стать лишь более тугой. Исключение составляют кетгутовые нити. Их размокание в ране приводит к увеличению растяжимости. При проведении хирургических манипуляций это до определенной степени даже желательно, так как «позволяет» тканям отекать от воспалительной реакции. Однако, если вместе с тканями захвачен большой сосуд, такое ослабление может привести к кровотечению. Поэтому завязывать кетгутовой нитью, особенно толстой, не рекомендуется.

Иногда наложить лигатуру не представляется возможным и приходится прошивать кровоточащее место. Для этого накладывают погружной шов, или шов, проходящий через кожу, слизистую или серозную оболочки. В обоих случаях, в сущности, получается лигатура en masse.

Обкалывание погружным швом, как правило, применяется на больших сосудах, при опасности соскальзывания простой лигатуры или перерезания сосуда вследствие хрупкости, вызванной атеросклерозом. Небольшие сосуды обкалывают лишь в тех случаях, если они слишком малы для их отдельного перевязывания, а от сдавливания кровоостанавливающим зажимом кровотечение не прекратилось.

Необходимо запомнить как общее правило, что лигатуры накладываются только на кровоточащие сосуды. Нет никакого основания для лигирования тех из них, которые не кровоточат, и кровоточить не могут. Поэтому, перевязывать следует лишь артерии. Перевязывать вены (для остановки венозного кровотечения) необходимо только в исключительных случаях: 1) с целью профилактики воздушной эмболии - вены шеи; 2) с целью предупреждения инфекционного распространения - вены таза; 3) при экстирпации почки целесообразно лигировать vena renalis; 4) при экстирпации селезенки - vena lienalis; 5) при ранении - venae iliacae internae или venae iliacae communis. В последнем случае накладывается пристеночная лигатура точно так же, как на шейных венах.

С целью гемостаза нет никакой необходимости перевязывать другие вены. Да это и понятно: если артерии, приносящие кровь к этим венам перерезаны или перевязаны, то кровь в них уже не поступает, а значит, кровотечения быть не может. Обратный ток крови в венах сопровождается кровотечением только в вышеперечисленных сосудах.

Методы остановки венозного кровотечения из перерезанных стволов особого описания не требуют: это делается по общим правилам, с помощью лигатуры или обшивания. При ранении крупных вен, начиная с vena iliaca communis, перевязывать сосуды невозможно. Если же кровотечение не останавливается от легкой тампонации, рекомендуется наложить пристеночную лигатуру, или зашить повреждение тонкой нитью сосудистым швом.

Чрезвычайно опасно фиксировать боковое повреждение вены кохеровским зажимом или любым другим инструментом с острыми колющими браншами. При этом происходит достаточно сильное повреждение и его приходится перехватывать глубже. Накладываемая лигатура может существенно уменьшить просвет сосуда. Поэтому для фиксации боковых повреждений вен предпочтительнее пользоваться специальным инструментом или, в крайнем случае, корнцангом.

После наложения шва или лигатуры просвет периферического конца вен перестает зиять и спавшаяся intima этих сосудов скоро срастается в результате асептического воспаления. Наложение лигатуры на периферический конец вены, как уже было сказано, совершенно излишне, так как приводящие артерии уже перерезаны. В противном случае завязывание центрального конца вены может только усилить кровотечение, поскольку при этом легко сдавливаются анастомозы, лежащие глубже. Кровь, которая свободно по ним протекала вверх в систему venae cavae, направляется в боковые ветви, которые начинают кровоточить, если в них нет заслонок (например, тазовые вены).

Нежелательно и обшивание вен. Это чревато проколом небольшой веточки. Хотя кровотечение и не начнется, но может инициироваться образование тромба, а впоследствии phlegmatia alba dolena, т.е. тромб уже большой вены.

Все же, при необходимости наложения лигатуры, очень важно помнить: чем тоньше накладываемая лигатура, тем лучше (остается инородное тело меньшего объема). Но, в то же время, тонкие нити нередко рвутся. Поэтому очень важно найти нить, толщина которой оптимально соответствовала бы оперативному приему. В этом проявляется грамотность хирурга.

Во время лапароскопического вмешательства, кроме прочих правил гомостаза, очень важно оценить кровопотерю. Для этого необходим некоторый опыт. С одной стороны, увеличение видеоизображения создает обманчивое впечатление обильного кровотечения, хотя оно незначительно.

С другой - кровотечение во время лапароскопии, даже самое небольшое, никогда не следует недооценивать. Неадекватная оценка объема кровопотери и излишняя самонадеянность могут привести к потере драгоценного времени. Будет упущен шанс для своевременного перехода к лапаротомии.

При остановке кровотечения во время лапароскопических операций распространенными ошибками являются «слепое» клипирование, захватывание тканей зажимом или коагуляция без четкого визуального контроля.

Остановку кровотечения следует производить только при несомненной визуальной идентификации и аккуратного отведения источника кровотечения от окружающих тканей. Обеспечить адекватный гемостаз можно только после того, как источник кровотечения обнаружен. Для его остановки целесообразно пользоваться инструментами, включающими в себя одновременно и коагулятор, и отсос.

Так как при продолжающемся кровотечении времени для смены отсоса на кровоостанавливающий инструмент недостаточно, возможен вариант введения отсоса через дополнительный прокол. Попытка произвести такую смену инструментов чревата повторным заливанием кровью операционного поля. Если кровотечение настолько обильное, что закрывает лапароскопический обзор, то телескоп необходимо незамедлительно очистить и ввести в другом направлении или на большем расстоянии от места операции. В этой ситуации наиболее удобен изогнутый телескоп или телескоп с боковой оптикой. Во время смены инструмента или очистки оптики место кровотечения необходимо тампонировать тканями или марлей. Затем, подведя отсос и коагулятор непосредственно к месту кровотечения, тампон отводят и «открывают» источник кровотечения. Включая отсос, одновременно пытаются захватить поврежденный сосуд. Если это удалось, не спешите его коагулировать. Сначала тщательно эвакуируйте кровь из зоны кровотечения отсосом. Только затем, под визуальным контролем, коагулируйте сосуд.

Маленькие сосуды коагулируют монополярным коагулятором или остроконечными электрощипцами. Применение клипс в данной ситуации нецелесообразно, поскольку их необходимо вдавливать в ложе кровотечения. В данном случае лигатура, наложенная с помощью изогнутой иглы, более эффективна. В арсенале хирурга также есть гемостатическая губка или фибриновый клей, особенно полезные при диффузном кровотечении.

Если кровотечение не может быть остановлено в определенные сроки, то необходимо перейти к лапаротомии.

Для того, чтобы операционное поле при открытых хирургических вмешательствах оставалось всегда доступным, необходимо избегать нагромождения инструментов в ране. Наложение зажима на главную кровеносную ветвь должно сопровождаться снятием инструментов с более мелких сосудов.

Снимать зажим с сосуда нужно одновременно с завязыванием первой петли узла лигатуры. Во время завершения лигирования нужно удерживать зажимом конец сосуда на случай разрыва нити при завязывании.

Очень важно уметь четко и быстро снимать зажимы. При этом положение инструмента должно оставаться неизменным (то есть таким, в каком они находились до этого). Очень часто, особенно начинающие хирурги, перехватывают или перекладывают зажим из одной руки в другую (правой (ведущей) рукой его снять легче и удобнее). При этом ткани, захваченные зажимом, могут оборваться. Чтобы этого не произошло, все внимание должно быть сосредоточено на сдавливающем ткани инструменте. Растягивание замка должно производиться легко и уверенно обеими руками. Тому, кто ищет, как растянуть замок зажима, прежде чем его снять, необходимо рекомендовать заранее познакомиться с его устройством.

Того, кто делает это двумя руками, не надо вообще подпускать к операционному столу. Хирург обязан знать устройство всех инструментов, которыми он пользуется. При минимальных стараниях нетрудно научиться быстро и легко, без смещения, снимать зажимы обеими руками. Самое простое тренировочное упражнение: откройте зажимом коробок спичек, выньте все спички, составьте из них «колодец», затем снова сложите спички в коробок и закройте его. Проделайте данное упражнение вначале правой, затем левой рукой. Сначала это будет трудно, но дорогу осилит идущий!