Характеристика зрительной агнозии. Зрительные агнозии (виды и характеристика). Зрительная агнозия, оптическая агнозия

Наиболее часто в результате локальных поражений мозга возникает зрительная агнозия. Зрительное восприятие является основным каналом, по которому человек получает информацию об окружающем мире. Как и все психические процессы человека, визуальная перцепция (зрительное восприятие) - это прижизненно формируемый активный процесс. В основе зрительной перцепции лежит рефлекторный акт, содержащий афферентные эфферентные звенья. Сформированное восприятие обладает свойствами произвольности, избирательности, предметности, константности, категориальное™. Общий принцип работы зри­тельной системы состоит в симультанности (одномоментности) анализа и синтеза зрительной информации

Нарушения зрительного восприятия - зрительные агнозии - характеризуются неспособностью опознания объектов и изобра­жений действительности, воспринимаемых зрительно при отсут­ствии элементарных расстройств зрения. Зрительные агнозии являются следствием поражения коркового звена зрительного анализатора (преимущественно 18 и 19 поля по Бродману). Чаще нарушения в зрительном восприятии обнаруживаются при дву­сторонних, но иногда и односторонних поражениях височно-затылочных и теменно-затылочных зон мозга.

То, что в клинике локальных поражений мозга различают разные виды нарушений зрительного гнозиса, свидетельствует о высокой функциональной дифференциации зрительной коры.

Конкретное обозначение зрительной агнозии зависит от то­го, к чему оно относится - предмету, пространству, движению, цвету, символу.

Соответственно различают следующие виды зри­тельной агнозии.

Предметная агнозия,

Агнозия на цвета,

Агнозия на лица,

Пальцевая агнозия.

Предметная агнозия и ее нарушения характеризуются наруше­нием узнавания предметов или их изображений. В основе лежат дефекты опознания формы, контуров предмета.

Поданным Е.П. Кок, подробно описавшей зрительную агно­зию в монографии «Зрительные агнозии», вышедшей в 1967 году, чаще всего это расстройство возникает при двусторонних пора­жениях височно-затылочных отделов мозга, однако может быть вызвана и односторонним поражением правого или левого полу­шария

Двусторонние очаги поражения обусловливают грубые расстройства предметного зрительного гнозиса, больные не узнают даже простых изображений обиходных предметов, путаю разные изображения.

При односторонних височно-затылочных очагах, расположенных в правом полушарии, дефекты опознания предметных изображений проявляются в основном в трудностях опознания целостного образа предмета, особенно изображенного художест­венно. Эти зрительные агнозии носят название субдоминантных. Нарушена селективность существенных и несущественных при­знаков предмета. Наиболее типичными ошибками при зритель­ных агнозиях по субдоминантному типу являются:

Фрагментарность восприятия образа,

Тенденция к дополнению образа до целого по догадке,

Неспособность выделить индивидуальные характеристики присущие непосредственно данному, конкретному предмету

При односторонних очагах, расположенных в задневисочных отделах левого полушария, больные не распознают предметы, преимущественно изображенные схематически, стилизованно, перечеркнутые и наложенные друг на друга предметы. Они не­способны к дискретному анализу признаков предмета, выде­лению фигуры из фона. Такая агнозия носит название доми­нантной.

Из-за внешнего сходства симптомов правополушарной агно­зии с симптомами левополушарной необходим тонкий анализ структуры дефекта. В этом плане важно, что для левосторонних поражений специфичны трудности называния объектов, воспри­нимаемых оптически, т.е., по терминологии Е.П Кок, при доми­нантной зрительной агнозии имеет место «оптическая, предмет­ная амнестическая афазия». Характерно, что называние тех же предметов, воспринимаемых не оптически, а тактильно, на ощупь, может не вызывать у больных соответствующих затруд­нений. Такая афазия описана не только Е.П. Кок, но и другими авторами, в частности, В.М. Коганом, Л С. Цветковой, Н.Г Ка­литой и др.

Вариантом оптико-гностических расстройств является си­мультанная агнозия (синдром Балинта). Этот вид расстройств ха­рактеризуется сужением объема восприятия до одного объекта Больные хорошо воспринимают отдельные предметы, но не в со­стоянии увидеть группу предметов, охватить ситуацию, изобра­женную на сюжетной картинке. Симультанная агнозия возникает при двустороннем поражении затылочных долей мозга.

Агнозия на лица (прозопагнозия) представляет собой избира­тельное гностическое расстройство, проявляющееся в труднос­тях опознания знакомых лиц. В отдельных случаях при грубом проявлении дефекта больные не узнают своих близких, фотографий из семейного альбома, не могут представить, описать знакомое лицо, оценивают людей по случайным признакам (родинки и т.п.), а также по голосу, жестикуляции. В редких случаях больные с подобными нарушениями затрудняются в оценке мимики, выражающей ту или иную эмоцию, а также видят искажённые гримасы. Агнозия на лицо обусловлена очагом поражения височно-теменно-затылочных отделов правого, субдоминантного полушария. Ее наличие в синдроме расстройств высших психических функций является важным диагностическим фактором пи необходимости топической диагностики. Для исследования лицевого гнозиса рекомендуется подбирать портреты широко известных, знаменитых людей. Прозопагнозия часто сопровож­дается нарушением топографической памяти, апракто-гностиче­скими дефектами. Несмотря на эти сведения, феномен остается недостаточно изученным. Разные авторы предлагают неодноз­начные гипотезы его объяснения (например, как частный вари­ант аутотопагнозии, сенсибилизированный вариант предметной и симультанной агнозии, как непосредственный оптико-мнестический дефект).

Агнозия на цвета, или иначе цветовая агнозия, обусловлена поражением или дисфункцией височно-затылочных отделов как левого, доминантного, так и правого, субдоминантного, полу­шарий. Цветовая агнозия по доминантному типу, как и другие виды зрительной агнозии, характеризуется нарушением абст­рактности, обобщенности при восприятии. На это впервые ука­зал К. Гольдштейн, связав невозможность больных с агнозией на цвета подбирать оттенки цвета в единую цветовую гамму с интеллектуальными способностями в целом. Однако современные данные свидетельствуют не о глобальном снижении «категори­альной установки» и обобщения при афазии, а о существовании специфически избирательного расстройства - агнозии на цвета, сопровождающегося забыванием названий цвета.

Это нарушение распознавания зрительных, слуховых или тактильных ощущений при нормальном функционировании воспринимающего аппарата. Соответственно локализации поражения церебральной коры состояние характеризуется непониманием увиденного, услышанного, неузнаванием предметов при ощупывании, расстройством восприятия собственного тела. Диагностируется по данным исследования психоневрологического статуса, результатам нейровизуализации (КТ. МРТ, МСКТ головного мозга). Лечение осуществляется этиотропными, сосудистыми, нейрометаболическими, холинэстеразными фармпрепаратами в сочетании с психотерапией, логопедическими занятиями.

МКБ-10

R48.1

Общие сведения

Гнозис в переводе с греческого означает «познание». Является высшей нервной функцией, обеспечивающей узнавание предметов, явлений, собственного тела. Агнозия - комплексное понятие, включающее все нарушения гностической функции. Расстройства гнозиса зачастую сопровождают дегенеративные процессы ЦНС, наблюдаются при многих органических поражениях мозга, возникающих вследствие травм, инсультов, инфекционных и опухолевых заболеваний. Классическая агнозия редко диагностируется у детей младшего возраста, поскольку высшая нервная деятельность у них находится в стадии развития, дифференцировка корковых центров не завершена. Нарушения гнозиса чаще возникают у детей старше 7 лет и у взрослых. Женщины и мужчины заболевают одинаково часто.

Причины агнозии

Гностические нарушения обусловлены патологическими изменениями вторичных проекционно-ассоциативных полей мозговой коры. Этиофакторами поражения указанных зон выступают:

Церебральная кора имеет три основные группы ассоциативных полей, обеспечивающих разноуровневый анализ поступающей в мозг информации. Первичные поля связаны с периферическими рецепторами, принимают идущую от них афферентную импульсацию. Вторичные ассоциативные зоны коры отвечают за анализ и обобщение информации, поступающей из первичных полей. Далее информация передается в третичные поля, где осуществляется высший синтез и выработка задач поведения. Дисфункция вторичных полей приводит к нарушению указанной цепочки, что клинически проявляется утратой способности узнавать внешние раздражители, воспринимать целостные образы. При этом функция анализаторов (слухового, зрительного и т. д.) не нарушена.

Классификация

В зависимости от области поражения в клинической неврологии агнозия классифицируется на следующие основные группы:

• Зрительная - отсутствии узнавания предметов, изображений при сохранении зрительной функции. Развивается при патологии затылочных, заднетеменных отделов коры.
• Слуховая - утрата способности распознавать звуки и фонемы, воспринимать речь. Возникает при поражении коры верхней височной извилины.
• Сенситивная - нарушение восприятия собственного тела и узнавания тактильных ощущений. Обусловлена дисфункцией вторичных полей теменных отделов.
• Обонятельная - расстройство распознавания запахов. Наблюдается при поражении медиобазальных областей височной доли.
• Вкусовая - невозможность идентифицировать вкусовые ощущения при сохранности способности их воспринимать. Связана с патологией тех же областей, что и обонятельная агнозия.

Существует также нарушение всех форм гнозиса. Данная патология обозначается термином «тотальная агнозия».

Симптомы агнозии

Базовый симптом состояния - невозможность узнать воспринимаемые ощущения при сохранении способности их чувствовать. Проще говоря, больной не понимает, что он видит, слышит, ощущает. Зачастую отмечается дифференцированная агнозия, обусловленная выпадением функции отдельного поражённого отдела коры. Агнозия тотального характера сопровождает патологические процессы, диффузно распространяющиеся в церебральных тканях.

Зрительная агнозия проявляется путаницей предметов, неспособностью назвать рассматриваемый предмет, срисовать его, нарисовать по памяти или начатому рисунку. Изображая предмет, пациент рисует только его части. Зрительная форма имеет много вариантов: цветовая, избирательная агнозия лиц (прозопагнозия), апперцептивная - сохранено узнавание признаков предмета (формы, цвета, размера), ассоциативная - пациент способен описать предмет целиком, но не может назвать его, симультантная - неспособность узнать сюжет из нескольких предметов при сохранении узнавания каждого предмета в отдельности, зрительно-пространственная - нарушение гнозиса взаимного расположения предметов. Расстройство распознавания букв и символов ведёт к дислексии , дисграфии , утрате способности делать арифметические вычисления.

Слуховая агнозия при поражении доминантного полушария приводит к частичному или полному непониманию речи (сенсорной афазии). Пациент воспринимает фонемы как ничего не значащий шум. Состояние сопровождается компенсаторной многоречивостью с повторениями, вставлением случайных звуков, слогов. При письме могут отмечаться пропуски, перестановки. Чтение сохранено. Поражение субдоминантного полушария может приводить к потере музыкального слуха, способности узнавать знакомые ранее звуки (шум дождя, собачий лай), понимать интонационные особенности речи.

Сенситивная агнозия характеризуется расстройством гнозиса раздражений, воспринимаемых болевыми, температурными, тактильными, проприоцептивными рецепторами. Включает астериогнозис - невозможность опознать предмет на ощупь, пространственную агнозию - нарушение ориентировки в знакомой местности, больничной палате, собственной квартире, соматогнозию - расстройство ощущения собственного тела (пропорциональности, размера, наличия отдельных его частей). Распространёнными формами соматогнозии выступают пальцевая агнозия - пациент неспособен назвать пальцы, показать указанный врачом палец, аутотопагнозия - чувство отсутствия отдельной части тела, гемисоматоагнозия - ощущение только половины своего организма, анозогнозия - неосознание наличия заболевания или отдельного симптома (пареза, тугоухости, ухудшения зрения).

Диагностика

Обследование направлено на выявление агнозии, поиск её причины. Определение клинической формы агнозии позволяет установить локализацию патологического процесса в головном мозге. Основными диагностическими методиками являются:

• Опрос пациента и его близких. Имеет целью установление жалоб, начала заболевания, его связи с травмой, инфекцией, нарушениями церебральной гемодинамики.
• Неврологический осмотр . В ходе исследования неврологического и психического статуса наряду с агнозией врач-невролог выявляет признаки интракраниальной гипертензии, очаговый неврологический дефицит (парезы, расстройства чувствительности, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов, патологические рефлексы, изменения когнитивной сферы), характерные для основного заболевания.
• Консультация психиатра . Необходима для исключения психических расстройств. Включает патопсихологическое обследование , исследование структуры личности .
• Томографические исследования . КТ, МСКТ, МРТ головного мозга позволяют визуализировать дегенеративные процессы, опухоли, воспалительные очаги, зоны инсульта, травматического повреждения.

Агнозия является лишь синдромом, синдромальный диагноз может иметь место на начальном этапе диагностики. Результатом вышеперечисленных исследований должно быть установление полного диагноза базового заболевания, в клиническую картину которого входит расстройство гнозиса.

Лечение агнозии

Терапия зависит от основного заболевания, может состоять из консервативных, нейрохирургических, реабилитационных методов.

Реабилитация пациентов длится не менее трёх месяцев, включает:

• Психотерапию . Арт-терапия , когнитивно-поведенческая терапия направлены на восстановление психической сферы больного, адаптацию к ситуации, сложившейся в связи с заболеванием.
• Занятия с логопедом . Необходимы пациентам со слуховой агнозией, дислексией, дисграфией.
• Трудотерапию . Помогает больным преодолеть чувство неполноценности, отвлечься от переживаний, улучшить социальную адаптацию.

Нейрохирургическое лечение может потребоваться в случае черепно-мозговой травмы, церебральной опухоли. Проводится на фоне консервативной терапии с последующей реабилитацией.

Прогноз и профилактика

Успех лечения зависит от тяжести базового заболевания, возраста больного, своевременности проводимой терапии. Агнозия, возникающая у молодых пациентов вследствие травмы, энцефалита регрессирует на фоне лечения в течение 3 месяцев, в тяжёлых случаях процесс восстановления занимает до 10 месяцев. Агнозия опухолевого генеза зависит от успешности удаления образования. При дегенеративных процессах прогноз неблагоприятный, лечение позволяет лишь приостановить прогрессирование симптоматики. Профилактика состоит в своевременной терапии сосудистой патологии, предупреждении травм головы, онкогенных воздействий, инфекционных заболеваний.

Гнозис (греч. gnosis – познавание, знание) – способность познавать, узнавать предметы, явления, их смысл и символическое значение по чувственным восприятиям. Нарушение узнавания при относительной сохранности элементарных ощущений и интеллекта называют агнозией. Первичные агнозии развиваются при поражении вторичных корковых зон соответствующего сенсорного анализатора (второго блока) и, следовательно, характеризуются модальной специфичностью, т. е. отмечаются в одной сенсорной модальности. Вторичные агнозии развиваются при поражении третьего блока – блока программирования, регуляции и контроля произвольной деятельности, связанной с патологией лобных долей или в результате снижения уровня внимания. При вторичной агнозии страдают все сенсорные модальности. Характерной особенностью агнозий является затруднение или невозможность узнавать целостный сенсорный образ при сохранной способности различать и описывать его отдельные признаки.

Агнозии по своим проявлениям многовариантен. Выделяют агнозию внешнего пространства: зрительную, слуховую, тактильную, обонятельную и вкусовую, и агнозию внутреннего вространства или соматоагнозию: аутотопагнозию, анозогнозию, фингерагнозию.

Рассмотрим характеристику отдельных видов агнозий и методы их исследования.

Зрительная агнозия .

Зрительные агнозии возникают при поражении 18-го и 19-го цитоархитектонических полей, являющихся вторичными полями зрительного анализатора, а также прилегающих к ним третичных полей и ближайших подкорковых зон.

Ко всем формам зрительных агнозий применимо одно общее правило:

элементарные сенсорные зрительные функции остаются относительно сохранены, больные достаточно хорошо видят, у них нормальное цветоощущение, нормальные поля зрения.

Выделяют 6 основных форм нарушений зрительного гнозиса:

Предметная агнозия

Лицевая агнозия (прозопагнозия)

Цветовая агнозия

оптико-пространственная агнозия

Буквенная агнозия

Цифровая агнозия

Симультанная агнозия.

Форма нарушения зрительного гнозиса связана как со стороной поражения, так и расположением очага поражения в затылочной и теменной областях мозга.

Предметная агнозия. У больных с предметной агнозией нарушено узнавание отдельных объектов и их изображений вследствие нарушения возможности объединять отдельные зрительные впечатления в единые целые образы. В типичных случаях больные затрудняются в узнавании хорошо знакомых предметов, описывая отдельные признаки предмета, не могут сказать, что это такое. Рассматривая ручку или расческу, они говорят, что это узкий длинный предмет, но не узнают его. Ощупывание предмета нередко помогает правильному его узнаванию. В отличие от больных с амнестической афазией больные со зрительной агнозией не только не могут правильно назвать предмет, но и не могут объяснить его предназначения.

Особенно грубые нарушения возможности узнать предмет возникают при двустороннем поражении затылочных долей или теменно-затылочных областей, что нередко наблюдается при сосудистой патологии.

В повседневной жизни больные ведут себя почти как слепые, и хотя не натыкаются на предметы, но постоянно ощупывают их или ориентируются по звукам.

В более легких случаях предметной агнозии нарушения узнавания выявляются главным образом при предъявлении реальных предметов, их изображений (рис. 1-11). Особенно трудны для узнавания схематичные контурные изображения, с наложенными друг на друга контурами предмета, недостающими частями предмета, предметные изображения на фоне "зрительных полей" так называемые "зашумленные рисунки" – рисунки Поппельрейтера (рис. 12, 13).

При зрительной агнозии больной не в состоянии нарисовать заданный предмет, так как у него нарушено целостное восприятие его образа.

Агнозия на лица или прозопагнозия характеризуется нарушением узнавания знакомых лиц при относительной сохранности предметного гнозиса. Больные опознают отдельные части лица (нос, брови, глаза, уши) и лицо как объект в целом, но не могут узнать его индивидуальную принадлежность, не узнают лица близких и знакомых.

В наиболее тяжелых случаях больные не узнают собственное лицо в зеркале, не распознают особенности мимики, не различают лица мужчин и женщин. Узнавание людей в таких случаях осуществляется по голосу, одежде, походке. Агнозия на лица часто сочетается с другими формами агнозий. Лицевая агнозия связана с поражением задних отделов правого полушария у правшей, нижней "зрительной сферы" - затылочной области, распространяющейся в ряде случаев на теменную и височную области.

Данный симптом весьма часто встречается при болезни Альцгеймера.

Для диагностики прозопагнозии больному предъявляют портреты широко известных людей, некоторых деятелей (рис.14) или фотографии родственников и близких знакомых пациента, выделение их из незнакомых.

Агнозией на цвета называют нарушение способности подбирать одинаковые цвета или оттенки одного цвета. Больные не могут определять принадлежность того или иного цвета к определенному объекту.

Цветовая агнозия наблюдается на фоне сохранного цветоощущения.

Такие больные правильно называют цвета и правильно их различают, однако затрудняются в определении отношения цвета к предмету, не могут сказать, какой цвет моркови, апельсина. В связи с отсутствием обобщенных представлений о цвете, больные не могут осуществить классификацию цветов.

Агнозия цвета обычно наблюдается вместе с предметной агнозией, и возникает при поражении левой затылочной области. Часто очаговое поражение мозга распространяется на височную область.

Буквенная агнозия. Больные, правильно копируя буквы, не могут их назвать. Распадается навык чтения. Подобное нарушение чтения встречается изолированно от других нарушений зрительных функции при поражении левого полушария - нижней части зрительной сферы на границе затылочной и височной областей у правшей.

Для диагностики буквенной агнозии пациенту предлагают назвать буквы в различных шрифтах, в зачеркнутом или перевернутом виде, в зеркальном изображении (рис. 15).

Цифровая агнозия – вариант зрительной агнозии, при которой больные не могут назвать цифры. Для диагностики цифровой агнозии пациенту предлагается назвать арабские и римские цифры и числа в прямом, зачеркнутом, перевернутом, зеркально изображенном виде (рис. 15).

Оптико-пространственная агнозия . Характеризуется нарушением возможности ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений предметов. Нарушается способность правильно локализовать объекты в трех координатах пространства, особенно в глубину. Невозможно становится оценить расстояние до объекта, затрудняется право-левая ориентировка.

Больные забывают дорогу до своего дома, плохо ориентируются в географической карте, ориентируются на улице по названию улицы и номеру дома, не могут самостоятельно выполнить рисунок (рис.16).

К этому разряду агнозий относят и одностороннюю пространственную агнозию. Больные упускают из виду половину пространства, чаще левую, затрудняется пространственная ориентировка за счет ошибок, относящихся к одной стороне пространства чаще левой (рис. 16). Происходит игнорирование половины пространства. Больной не замечает наличие раздражителей с одной стороны, при перерисовывании изображения воспроизводит только половину рисунка.

Оптико-пространственные нарушения связывают с очагами, локализующимися в теменной области (при двусторонних поражениях), иногда в большей степени левого полушария. Нарушение топографической ориентировки в схемах, картах связывают с локализацией очага в левом полушарии, нарушение ориентировки в реальном пространстве - в правом. Синдром односторонней пространственной агнозии выявляется при поражении теменной области правого полушария, чаще при ишемическом инсульте в бассейне правой среднеймозговой артерии.

Оптико-пространственная агнозия обычно сочетается с нарушением конструктивного праксиса. Этот симптом называется оптико-агностическим. Сочетание этих нарушений с аграфией, алексией, амнестической афазией, акалькулией, фингерагнозией получили название синдрома Герстманна. Он возникает при поражении стыка теменной, височной и затылочной областей доминантного полушария. Для диагностики оптико-пространственной агнозии пациенту предлагается назвать время по стрелкам часов, сделать расстановку стрелок на немом циферблате, назвать основные изображения на контурной географической карте (рис.17,18), нарисовать план палаты, провести деление линии на части.

Симультанная агнозия характеризуется нарушением сложного синтеза зрительных образов. Для этой формы агнозии характерна невозможность восприятия двух изображений. Правильно опознавая отдельные объекты, больные не могут оценить содержание картины. Эта форма нарушения зрительного гнозиса носит название синдрома Баллинта. Возникновение синдрома связывают с сужением объема зрительного восприятия, сложными нарушениями движений глаз, взор становится неуправляемым, что затрудняет зрительный поиск. Локализацию очагового процесса при синдроме Баллинта связывают с двухсторонним поражением затылочно-теменной области.

Слуховая агнозия.

Слуховая агнозия – вариант сенсорной агнозии, при котором проявляется расстройство узнавания слышимых звуков. Больной не узнает по звуку гудок автомобиля, лай собаки и другие бытовые шумы.

Гностические слуховые расстройства связаны с поражением правого полушария в области верхних височных извилин, точнее вторичных корковых проекционных зон, полей 41,42,22 архитектонической карты Бродмана. При поражении левого полушария в области аналогичных корковых полей возникает другой вариант слуховой агнозии – глухота на слова. При этом нарушается фонематический слух, в связи с чем и понимание обращенной речи. Больной слышит слова, но не понимает их значения. Обычно данный симптом отмечается в рамках синдрома сенсорной афазии.

Чаще встречается более стертая форма слуховых нарушений в виде дефектов слуховой памяти. Последние проявляются в специальных экспериментах, показывающих, что больной, способный различать звуковысотные отношения, не может выражать слуховые дифференцировки, т.е. запомнить два (или больше) звуковых образа.

При поражении височной области мозга может возникнуть такой симптом, как аритмия. Проявление аритмии состоит в том, что больные не могут правильно оценить ритмические структуры, которые предъявляются им на слух, и не могут воспроизвести их. Один из хорошо известных дефектов неречевого слуха называется амузией. Это нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию, или ту, которую человек только что услышал, а также отличать одну мелодию от другой. Больные с амузией не только не могут узнать мелодию, но и оценивают ее как болезненное и неприятное переживание. Музыка становится для них неприятной, вызывая зачастую приступы головной боли. Важно отметить, что если симптом амузии проявляется главным образом при поражении правой височной области, то явление аритмии может выявиться не только при правосторонних, но и при левосторонних височных очагах (у правшей). Наконец, симптомом поражения правой височной области является нарушение интонационной стороны речи.

Больные с таким дефектом не только не различают речевых интонаций, но и сами не очень выразительны в своей собственной речи. Их речь лишена модуляций, интонационного разнообразия. Известны описания больных с поражением правой височной области, которые, хорошо повторяя отдельную фразу, не могли понять ту же самую фразу. Таким образом, к слуховым агнозиям следует относить: собственно слуховую агнозию, дефекты слуховой памяти, аритмию, амузию, нарушение интонационной стороны речи.

Больные со слуховой агнозией жалуются на снижение слуха, слуховые обманы. Однако при объективном исследовании у ЛОР – специалистов патология не выявляется.

Для диагностики слуховой агнозии пациенту предлагают узнать предметы по звуку, например, по звону – связки ключей, монет, по тиканию – часы; назвать название известных музыкальных мелодий; важным в исследовании слухового гнозиса и нарушений слухо-моторной координации является оценка и воспроизведение ритмов (рис 19); пациенту предлагают определить характер ритмов (одиночный, двоенный, строенный удар, их чередование), выполнить ритмы по образу при непосредственном, отсроченном (пустом) воспроизведении и после интерференции (II II II III III III); выполнить ритмы по речевой инструкции: удар по 2, по 3, по 2, по 4 удара при непосредственном, отсроченном (после пустой паузы) воспроизведении, после интерференции. При этом оценивается распад ритмичных структур, наличие персевераций.

Тактильная агнозия.

Тактильная агнозия характеризуется невозможностью дифференцировать предметы по их фактуре при прикосновении к ним. Возникают трудности опознавания таких качеств объекта, как шероховатость, мягкость, твердость при сохранности поверхностной и глубокой чувствительности – сенсорной основы тактильного восприятия.

Тактильная агнозия возникает при поражении вторичных зон коры теменной области (1, 2, частично 5 поле – верхняя теменная область) и третичных зон (39, 40 полей – нижняя теменная область).

При поражении постцентральных областей коры, которые граничат с зонами

представительства руки и лица в 3-м поле возникает нарушение сложных форм тактильного гнозиса, известных под названием астереогноза. Это нарушение способности воспринимать знакомые предметы на ощупь с закрытыми глазами. Астереогноз проявляется на фоне сохранной сенсорной основы тактильного восприятия, возникает вследствие нарушения синтеза элементарных ощущений, расстройства трехмерно-пространственного восприятия. Различают две формы этого нарушения: в одних случаях больной правильно воспринимает отдельные признаки предмета, но не может их синтезировать в единое целое, в других - нарушено опознание и этих признаков.

Обонятельная и вкусовая агнозии.

Эти виды сенсорной агнозии характеризуются утратой возможности идентифицировать обонятельные и вкусовые ощущения в связи с поражением медиобазольных отделов коры височной доли.

Соматоагнозия.

Соматоагнозия – агнозия внутреннего пространства. Она возникает вследствие нарушения восприятия собственного тела, который складывается с раннего детского возраста на основе тактильных, кинестетических, зрительных и других ощущений. Выделяют 3 варианта соматоагнозии: аутотопагнозию, анозогнозию и фингерагнозию (пальцевую агнозию).

При аутотопагнозии нарушается восприятие схемы тела. Больной утрачивает представление о локализации частей тела, не может по просьбе врача показать части своего тела. Возникает отчужденность частей своего тела. Отдельные части тела на противоположной очагу стороне могут казаться измененными по размеру и форме. Возможно ощущение третьей руки или ноги (псевдополимелия), удвоение головы или отсутствие какой-либо части тела вплоть до ощущения отсутствия конечностей и всей половины тела, обычно левой. В таком случае эти проявления можно рассматривать как вариант односторонней пространственной агнозии.

Аутотопагнозия наблюдается при поражении коры теменной доли (поля 30,40) и связей теменной коры со зрительным бугром чаще правого полушария, что обычно возникает при опухолях, инсультах, травмах. Соматоагнозия может быть и одним из проявлений дереализации и деперсонализации при эпилепсии или шизофрении.

При анозогнозии (синдроме Антона) больной не осознает, имеющихся у него расстройств, вызванных патологическим процессом, отрицает их наличие. Анозогнозия может относиться к параличу, слепоте. Больной утверждает, что движения конечностей у него не нарушены, что он может встать, но ему не хочется встать. Этот синдром возникает в случаях обширного поражения теменной доли субдоминантного полушария.

Фингерагнозия проявляется неразличением пальцев на своей руке при сохранности мышечно-суставного чувства. Больной не может также назвать пальцы, которые показывает у себя врач. Несмотря на отсутствие нарушений поверхностной и глубокой чувствительности, больные ошибаются в узнавании при закрытых глазах пассивно двигаемых пальцев рук. Определяют локализацию процесса при пальцевой агнозии в области угловой извилины левого полушария.

Исследование соматосенсорного гнозиса для диагностики соматоагнозии проводятся по следующим методам: 1) проба на определение локализации прикосновения на одной, на двух руках, на лице; 2) проба на дискриминацию – определение числа прикосновений: одно или два; 3) определения кожно-кинестетического чувства – определение фигур, цифр, букв, написанных на коже на левой и правой руке; (чувство Ферстера); 4) перенос позы руки и кисти с одной руки на другую с закрытыми глазами; 5) определение правой и левой стороны у себя и у сидящего напротив человека (левая и правая ориентация); 6) название пальцев руки; 7) узнавание предметов на ощупь левой и правой рукой.

Гнозис в переводе с греческого - знание, познание - узнавание предметов через органы чувств, систему анализаторов (зрительный, слуховой, обонятельный, вкусовой и др.). Однако, воспринимая окружающий мир, человек узнает и раннее виденные предметы. Гнозис является сложной функцией каждого анализатора, характеризующейся узнаванием формы, величины, назначения предметов, их названия. Этот запас сведений о людях, предметах окружающего мира складывается из анализа и синтеза огромного потока сенсорных импульсов и откладывается в системах памяти.

Гнозис - это не простое сопоставление, распознавание образа, предмета. Гнозис - это прежде всего процесс постоянного обновления, уточнения, конкретизация образа, который хранится в матрице памяти под влиянием повторного сопоставления его с принимаемой информацией.

При поражениях высших гностических центров передача сенсорных импульсов сохраняется, но интерпретация этих импульсов, сличение получаемых данных с образами, хранящимися в памяти, нарушаются. В результате возникает расстройство процесса узнавания, гнозиса - агнозия. Таким образом, агнозии - гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия (зрительного, слухового, кожно-кинестетического) при сохранности всех видов чувствительности.

При агнозии у больных теряется ощущение «знакомости» предметов и окружающий мир, ранее знакомый в деталях, становится чуждым, непонятным. Рассмотрим основные виды агнозии, встречающиеся при различных поражениях гностических центров.

Зрительная агнозия

Зрительная агнозия - оптическая агнозия - душевная слепота, возникает при поражении коры затылочных долей, коркового центра зрения (18, 19, 39 поля Бродмана). Она характеризуется нарушением узнавания предметов, при этом больной видит предмет, но не узнает его. Он может описать внешние свойства предмета (величину, форму, цвет), однако узнать предназначение предмета больной не может. Например, описывая ножницы, он говорит: «кольцо, еще кольцо», «ручка кольца», «перекладина между кольцами, может, это велосипед?». Часто больные сами говорят: «не знаю, что это». Но если больному дать в руки предмет, то при ощупывании он его узнает. Отмечаются случаи, когда больной не узнает родные лица.

При зрительных агнозиях часто нарушается зрительная память, в этих случаях можно говорить о нарушениях механизмов памяти. Но наблюдаются случаи, когда при повторном предъявлении предмета больной говорит, что уже видел его, хотя узнать по-прежнему не может. При нарушениях пространственной ориентировки больной не только не узнает знакомых ему людей, домов и т.д., но и может ходить по одному и тому же месту много раз, не подозревая об этом.

В клинический практике часто встречаются случаи, когда больной не узнает буквы, цифры, лица и т.д.

В связи с вышеизложенным все зрительные агнозии подразделяются на следующие виды.

^ Предметная агнозия. Характеризуется невозможностью или затруднением узнавания предмета в целом при сохранном опознании его отдельных признаков или частей. Наблюдается при поражении левой затылочной области коры головного мозга.

^ Оптико-пространственная агнозия. При этом виде агнозии больные теряют способность к ориентации в окружающей среде, нарушается лево - правое узнавание, больные не могут определять пространственные признаки объектов: вверху - внизу, больше - меньше, дальше - ближе и т.д. Этот вид агнозии встречается при двустороннем поражении гностического зрительного центра.

^ Буквенная (символическая) агнозия. Больной не узнает буквы, цифры, в связи с чем распадается навык чтения. Подобные нарушения гнозиса отмечаются при поражении теменно-затылочной доли доминантного полушария (левого у правшей и правого у левшей).

^ Симультанная агнозия проявляется в невозможности одновременного восприятия образа, предмета, картины или нескольких зрительных объектов в целом. Больной отмечает только один какой-либо элемент, находящийся в данный момент объектом внимания. В связи с этим он не в состоянии понять общий смысл «картины», перечисляя ее элементы. Часто при симультанной агнозии нарушаюется движения глаз - атаксия взора. Эта агнозия развивается при поражении коркового центра зрения субдоминантного полушария (правое у правшей и левое у левшей) либо при двустороннем его поражении.

^ Лицевая агнозия - потеря способности распознавания знакомых лиц в реальности либо на фотографиях, рисунках. В тяжелых случаях больной не узнает знакомые, родные лица и даже самого себя в зеркале. Лицевая агнозия возникает при поражении теменно-затылочной области правого полушария (у правшей).

^ Цветовая агнозия. Она проявляется нарушением распознавания цветов - цветовая слепота и возникает также при поражении правого полушария головного мозга.

Слуховая (акустическая) агнозия («душевная слепота») характеризуется нарушением способности узнавания мелодии, звуков, речи, интонации.

Слуховая агнозия развивается при поражении корковых центров слухового анализатора (22, 42 поля Бродмана).

В зависимости от клинической картины слуховые агнозии разделяются на следующие виды.

^ Речевая акустическая агнозия. При этом виде патологии родная речь воспринимается как набор звуков без всякого смысла, в результате чего нарушается и экспрессивная речь, напоминающая «словесный салат», когда больные произносят непонятные слова в виде звуков. Нарушается также письмо под диктовку и чтение вслух.

^ Слуховая агнозия (истинная) характеризуется не узнаванием больным привычных шумов, звуков (тиканье часов, скрип дверей, журчание воды и т.д.).

Амузия - нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию. Амузия развивается при поражении височной доли правого полушария.

Просодия - нарушение интонационной стороны речи. Больные не различают интонаций в речи других, собственная речь невыразительна, голос лишен модуляций и интонации.

Сенситивная агнозия

Сенситивная агнозия характеризуется нарушением узнавания предметов при помощи тактильных, температурных, болевых рецепторов, а также рецепторов глубокой чувствительности или их сочетаний. Она возникает при поражении теменной области. Среди всех типов сенситивной агнозии наиболее распространенными являются тактильные агнозии.

Виды тактильных агнозий:

^ Астереогноз, или тактильная предметная агнозия. Стереогноз - узнавание предмета при помощи его ощупывания. Астереогноз - нарушение способности узнавания предмета при помощи ощупывания с закрытыми глазами. Астереогноз проявляется у больных с поражением теменной доли доминантного полушария (40 поле Бродмана).

^ Тактильная алексия (дермоалексия) - невозможность узнавания букв и цифр, которые рисуются на руке больного.

Аутотопагнозия - затруднение узнавания частей своего тела, их расположения по отношению друг к другу.

Метаморфопсия - такое состояние, когда больной воспринимает измененными различные предметы и части своего тела (изменение размеров головы, руки, языка, удвоение конечностей).

Полимелия - ощущение ложных конечностей (третьей руки, ноги). Больной в этих случаях жалуется врачу: «Доктор, у меня лишняя рука, и она давит на грудь».

^ Анозогнозия (синдром Антона-Бабинского) - больной не воспринимает собственный дефект (нарушение чувствительности, паралич руки, ноги). На вопрос: «Что вас беспокоит?» больной отвечает: «Ничего, я здоров», хотя поднять парализованную конечность не может.

Аутотопагнозия, метаморфопсия, полимелия, анозогнозия возникают при поражении теменной доли субдоминантного полушария (правого у правшей).

В клинике не часто, но встречается еще один из видов сенситивной агнозии - болевая агнозия, когда уколы воспринимаются как прикосновения, исчезает чувство боли.

При поражениях нижних участков коры височной доли может возникать утрата узнавать, идентифицировать запахи и вкусовые ощущения - обонятельная и вкусовая агнозия.

^

3.3. Праксис и его расстройства

Праксис (в переводе с греческого - действие) - целенаправленное действие, привычные движения. У каждого человека в процессе развития формируются индивидуальные специальные двигательные акты. Многие их них становятся неотъемлемой частью человека. В регуляции этих привычных движений принимают участие различные структуры головного мозга, в первую очередь кора головного мозга.

Установлено, что при поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария развиваются нарушения привычных движений, при отсутствии парезов и параличей. Больной оказывается не в состоянии выполнять такие действия, как причесывание, употребление пищи, прикуривания, застегивания пуговиц, одевания, рукопожатия и т.д. Страдают обе половины тела. Это явление называется апраксия. Следовательно, апраксия - нарушение произвольных движений, действий и навыков, совершаемых с предметами. Возникает при локальных поражениях головного мозга, при отсутствии парезов, параличей и нарушений координации движений. В клинической практике выделяют следующие виды апраксии.

^ Моторная апраксия, или апраксия Дежерина характеризуется невозможностью совершать действия по подражанию или по заданию. Больного просят выполнить какие-то действия, например причесаться, застегнуть пуговицы, одеть ботинки и т.д. Понимая условия задания, совершая при этом много лишних бесконтрольных движений (персеверация), он не может их выполнить, проявляя при этом полную беспомощность.

^ Конструктивная апраксия. При этом виде апраксии у больных нарушается ориентировка в пространстве. Больные дезориентированы в знакомых местах, даже в собственной квартире. Также больные не в состоянии выполнять конструктивные пробы (складывать кубики, строить фигуры из спичек - треугольник, дом, устанавливать стрелки на часах, рисовать и т.д.).

^ Идеаторная апраксия. Больной не в состоянии совершать действия с реальными предметами (причесывание, употребление пищи, размешивание сахара в стакане и т.д.), хотя по подражанию эти действия выполняются.

^ Кинестетическая апраксия проявляется невозможностью совершать привычные действия без контроля зрения. При постоянном зрительном контроле целенаправленные движения совершаются.

^ Пространственная апраксия характеризуется невозможностью придать конечности заданное положение (придать кисти вертикальное положение и т.д.), нарисовать круг, квадрат, попасть точно в указанную цель.

Все вышеописанные виды апраксии развиваются, как правило, при поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария, а также мозолистого тела (образование, соединяющее оба полушария).

Но апраксия может наблюдаться и при поражении лобной доли (лобная апраксия).

^ Лобная апраксия. При ней больной не в состоянии выполнять нетипичные запрограммированные действия: например, в ответ на стук по столу больной должен поднять правую руку, а на стук по стакану - левую. Для лобной апраксии характерны также постоянные, множественные повторения движений исследующего, так называемые эхопраксии.

^

3.4. Память и ее нарушения

Память - один из ведущих компонентов высшей нервной и психической деятельности. Память лежит в основе способностей человека, является условием приобретения знаний, формирования умений и навыков. Память есть у всех живых существ, но наиболее высокого уровня она достигает у человека. В отличие от животных, у человека мощным средством запоминания является речь. Выделяют несколько классификаций памяти.

1 . Классификация памяти по времени сохранения материала.

• 
  Мгновенная (иконическая) память. Характеризуется удержанием информации, только что воспринятой системой анализаторов (органами чувств) без ее переработки. Ее длительность 0,1-0,5 секунд. Мгновенная память - образ.
• 
  ^ Кратковременная память. Представляет собой способ хранения информации в течение короткого промежутка времени (несколько десятков секунд, в среднем 20-40). Здесь сохраняются обобщенный образ воспринятой картины, его наиболее впечатляющие элементы. Этот вид памяти работает с установкой на последующее воспроизведение информации. Кратковременную память характеризует такое понятие, как объем. Объем характеризует природную индивидуальную память человека и имеет тенденцию к сохранению в течение всей жизни. Именно объем кратковременной памяти лежит в основе формирования механической памяти.

• 
  ^ Оперативная память. Этот вид памяти рассчитан на хранение информации в течение определенного, заранее заданного срока (от нескольких секунд до нескольких дней). Срок хранения информации этой памяти определяется задачей, возникшей перед человеком, и рассчитан только на ее решение.
• 
  ^ Долговременная память. Память, способная хранить информацию в течение практически неограниченного срока. Она может воспроизводиться множество раз. Многократное повторение только упрочняет следы памяти. Для припоминания нередко требуется мышление и усилие воли.
• 
  ^ Генетическая память. Данная память хранится в генотипе, передается по наследству из поколения в поколение. Основным механизмом запоминания информации в такой памяти являются мутации и связанные с ними изменения генных структур.

• 
  Зрительная память. Связана с сохранением и воспроизведением зрительных образов. Человек с хорошей зрительной памятью обладает эйдетическим восприятием (эйдетическая память). Эйдетическая память - способность надолго запомнить зрительную информацию после мгновенного предъявления материала. Эта особенность зрительной памяти меняется у всех людей, однако по мере взросления у большинства людей она пропадает, сохраняясь в основном у людей творческих (художников, поэтов и т.д.).
• 
  ^ Слуховая память. Характеризуется запоминанием и точным воспроизведением звуков. Особую разновидность этого вида памяти составляет словесно-логическая, которая тесным образом связана с речью, мышлением, логикой.
• 
  ^ Двигательная память. Представляет собой запоминание и сохранение многообразных сложных движений. С этим видом памяти связано совершенствование физической деятельности человека.
• 
  Эмоциональная память. Память на переживания. То, что у человека вызывает эмоциональное переживание, запоминается без особого труда и на более продолжительное время.
• 
  Осязательная память.
• 
  Обонятельная память.
• 
  Вкусовая память.

3. Классификация памяти по характеру волевых качеств человека.

• 
  Непроизвольная память. Такое запоминание, которое происходит автоматически без особых усилий. При этом человек не ставит перед собой какой-либо специальной задачи. Он запоминает в основном тот материал, который является объектом внимания и сознания.
• 
  ^ Произвольная память. Этот вид памяти характеризуется запоминанием материала при постановке задачи, причем сам процесс запоминания, несомненно, требует волевых усилий.

Нейрофизиологические и психологические механизмы памяти еще полностью не раскрыты и не достаточно изучены. В последнее время получены данные о важной роли рибонуклеиновой кислоты (РНК) в осуществлении функции запоминания.

Работами В. Пенфилда (1964) и других ученых показано, что раздражение затылочно-теменно-височной области приводит к воспоминаниям эпизодов жизни, лиц, предметов, звуков, однако говорить о центрах памяти можно лишь условно, так как память связана с работой всего мозга и прежде всего - с лимбической системой (гиппокамп, таламус, амигдалярный комплекс, гипоталамус - составляющие большой и малый круг Папеца).

На функции памяти оказывают влияние многие психологические компоненты, наиболее важными из которых являются: внимание, воля, эмоции. Так, у детей эмоционально яркие впечатления приводят к лучшему запоминанию, вот почему у них преобладает механическая наглядно-образная память.

В процессе освоения речи у ребенка постепенно формируется способность к более сложным ассоциациям, к усвоению абстракций. У детей-олигофренов отмечается диссоциация между механической и смысловой памятью: при хорошей механической резко снижена смысловая память.

Процессы памяти тесно связаны с особенностями личности человека и разделяются на следующие компоненты:

• 
  запоминание (фиксация материала, информации);
• 
  вспоминание, припоминание (способность воспроизводить то, что зафиксировано в памяти).

Расстройства памяти многообразны и являются результатом как органического поражения головного мозга (травмы, сосудистая патология, инфекции и др.), так и функциональных расстройств нервной системы (невротические состояния, астенический синдром, переутомление и др.).

Нарушение памяти с полной утратой сохранения и воспроизведения зафиксированной информации называется амнезией. В переводе с греческого амнезия - забывчивость, потеря памяти.

Выделяют следующие виды амнезий:

• 
  ^ Ретроградная амнезия. Наиболее часто наблюдается при травмах черепа и характеризуется потерей памяти на события, связанные с данной травмой. Например, больной, попавший в автокатастрофу, не помнит, как это произошло, но отчетливо помнит события, предшествующие несчастному случаю (вышел из дома, сел в машину, а далее - выпадение памяти). Таким образом, при ретроградной амнезии забывается период, непосредственно предшествующий заболеванию.
• 
  ^ Антероградная амнезия - выпадение памяти на события, которые имели место по окончании расстройства сознания. Амнезия может распространяться на разные промежутки времени (несколько часов, дней, месяцев, лет). В основе антероградной амнезии, по-видимому, лежит блокирование механизмов, обеспечивающих перевод информации из кратковременной в долговременную память.

• 
  ^ Антероретроградная амнезия - выпадение памяти на события как предшествующие травме или болезни, так и на последующие события, по окончанию расстройства сознания.
• 
  Гипомнезия - снижение памяти. Особенно часто этот вид расстройства наблюдается и проявляется в низкой успеваемости у детей, что, несомненно, требует детального анализа по выявлению причин гипомнезии. Так, плохая успеваемость может быть следствием не только гипомнезии, но и чрезмерной отвлекаемости, утомляемости, отставания в психическом развитии и т.д. Особого внимания заслуживают случаи, когда память начинает прогрессивно ухудшаться, что может явиться результатом какой-либо патологии мозга: в частности, гипомнезия наблюдается при эпилепсии, последствиях травмы черепа, атеросклерозе сосудов головного мозга. Так, при эпилепсии у детей наблюдается своеобразная динамика ослабления памяти. Вначале отмечается ослабление произвольной репродукции: больной не может вспомнить нужное слово или имя. Сосредоточение внимания лишь ухудшает результаты поисков забытого слова, но через некоторое время, когда это слово или имя утрачивают уже для больного свою актуальность, они сами по себе как бы всплывают в памяти. Следующим этапом гипомнезии является ослабление удержания в памяти, а затем уже отмечается нарастающая недостаточность запоминания. Для гипомнезии также характерно снижение механической памяти вначале и более длительная сохранность памяти смысловой, ассоциативной.
• 
  Гипермнезия - необычно хорошая память. А. Р. Лурия в работе «Маленькая книжка о большой памяти» описал многолетние наблюдения над человеком с феноменальной памятью. Он был репортером одной из газет. Когда по утрам редактор давал задание своим подчиненным, то он никогда ничего не записывал. Этот человек с легкостью воспроизводил более 70 элементов (воспроизводство длинного ряда цифр, слов, бессмысленных сочетаний букв в любом порядке - с начала, с конца, с середины). Отдельные слова, буквы, знаки вызывали у него зрительные образы. Например: «синий» - кто-то из окна помахивает синим платком, цифра семь - человек с усами. Эти явления называются синестезиями - ощущения, специфичные для других органов чувств. Эти синестезические компоненты каждого звукового и особенно слухового раздражения были и оставались главными элементами запоминания. Он мысленно «расставлял» слова, знаки, цифры вдоль дороги к своему дому и при «вспоминании» мысленно мог прогуливаться «по этой улице» в любом направлении и находить нужные слова, цифры. Запоминалось все настолько прочно, что забыть что-либо было уже просто невозможно. В своей основе эта необыкновенная память является механической. Иногда гипермнезия может наблюдаться у ряда больных, страдающих олигофренией при наличии у больных так называемой односторонней одаренности. Таким образом, в основе усиления памяти лежат примитивные ассоциации по сходству и смежности, что обусловливает усиление памяти механической, а не логико-смысловой. Это свидетельствует о том, что механическая память и интеллект не связаны между собой.
• 
  ^ Фиксационная амнезия - снижение памяти на ближайшие и текущие события при сохранности ее на отдаленные и на приобретенные в прошлом знания. Например: больной не помнит, куда только что положил очки, а отчетливо помнит события двадцатилетней давности. При выраженных нарушениях запоминания новой информации и фактов может развиться амнестическая дезориентировка в обстановке и окружающих лицах, во времени и последовательности событий.

• 
  ^ Прогрессирующая амнезия - постепенное ослабление памяти на приобретенные знания, сведения, жизненный опыт. При этом опустошение запасов приобретенных знаний развивается в строго определенной последовательности: от позднее приобретенной информации к более ранней, от менее эмоциональной к более эмоциональной (закон Рибо). Например, вначале из памяти исчезает недавно приобретенные сведения, забываются события текущие или недавнего прошлого.

При прогрессирующей амнезии, когда у больных еще сохраняются события далекого прошлого, часто происходит сдвиг ситуации в прошлое - больные живут переживаниями своего детства, юности. Сдвиг ситуации в прошлое является одним из вариантов экмнезии, при которой стирается граница между прошлым и настоящим, события прошлой жизни переносятся в настоящее.

• 
  Криптомнезия - расстройство памяти, при котором больной забывает события, имевшие место в прошлом, и поэтому старое воспроизводится им как новое. Такой больной рассказывает собеседнику историю, которую за несколько минут до того сам от него услышал. К криптомнезиям относится также воспроизведение чужих мыслей в качестве собственных. Криптомнезия - частый симптом старческого слабоумия.

• 
  Псевдореминисценции - ложные воспоминания, когда реальные события прошлого переносятся больными в настоящее.
• 
  Конфабуляции - «выдуманные сочинительства». Ложные воспоминания больных носят фантастический, нереальный характер. Больные рассказывают о событиях, которые не могут происходить в реальной жизни.

В психиатрической клинике у больных с органическими повреждениями головного мозга (опухоли, травмы, гематомы и др.) нередко встречается корсаковский амнестический синдром, включающий в себя фиксационную амнезию и парамнезии.

^

3.5. Мышление и его расстройства

Мышление - высшая форма познавательной деятельности и активного отражения объективной реальности в сознании человека сущности, закономерных связей и отношений между вещами и явлениями природы и общества. Она развивается на основе чувственных форм ощущений, восприятия и далеко выходит за их пределы. Ощущения, восприятия, мышление - это звенья единого акта - познания. В процессе мышления человек познает высшие и внутренние закономерности явлений окружающего мира. Например, нельзя непосредственно наблюдать физиологические процессы в коре головного мозга, нельзя видеть строение атома, развитие человеческого общества тысячу лет назад. Однако человек познает и закономерности физиологических процессов, и строение атомов, и историю человечества. Знание закономерностей, процессов, явлений, непосредственно человеком не воспринимаемых, достигается с помощью мышления. Мышление существует в тесной связи с трудовой и речевой деятельностью. Только овладевая языком, понятиями, логикой, человек начинает мыслить. Вне общества, вне языка, вне накопленных знаний мышление существовать не может.

Слова создают основную материальную оболочку мысли. Чем лучше обдумана какая-либо мысль, тем четче она выражается в словах, и, наоборот, чем яснее формулировка слов, тем глубже мысль. Связь мышления с языком сохраняется в любом случае -выражает ли человек свои мысли вслух или думает молча, «про себя». В обоих случаях наблюдается действие одних и тех же нервных механизмов, использования одних и тех же речевых сигналов. Результаты познавательно-практической деятельности человека, закрепляясь в вербальных формах общения, передавались от одного поколения к другому.

Генетический анализ мышления (швейцарский психолог Жан Пиаже (1966) выявил наличие определенных закономерно сменяющих друг друга стадий в развитии мышления от младенчества до подросткового возраста.

Стадии когнитивного развития детей по Ж. Пиаже (цит. по: ^ Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию М., 2000):

«1. Стадия сенсомоторных операций -действия с конкретным, чувственно воспринимаемым материалом: предметами, их изображениями, линиями, фигурами разной формы, величины и цвета. Эта стадия продолжается у детей до 2 лет и свободна от пользования языком, отсутствуют представления. Все поведение и интеллектуальные акты ребенка сосредоточены на координации и восприятии (отсюда название «сенсомоторный»), идет формирование «сенсомоторных схем» предметов, формируются первые навыки и устанавливается константность восприятия.

^ 2. Стадия дооперационального интеллекта (2-7 лет) - характеризуется сформированной речью, представлениями, интериоризацией действия в мысль (действие замещается каким-либо знаком: словом, образом, символом). Если раньше ребенок производил различные внешние действия, чтобы достичь цели, то теперь он уже может комбинировать схемы действий в уме и внезапно приходить к правильному решению.

Эту стадию развития интеллекта иногда называют репрезентативным интеллектом - мышление с помощью представлений. Сильное образное начало при недостаточном развитии словесного мышления приводит к своеобразной детской логике. На этапе дооперациональных представлений ребенок не способен к доказательству, рассуждению. Овладение понятиями и логикой у детей формируется постепенно - в процессе оперирования предметами и при обучении.

Примерно до пятилетнего возраста суждения у детей о предметах единичные, поэтому они категоричны и относятся к наглядной действительности, все сводится ими к частному, знакомому и известному. Большинство суждений - это суждения по сходству и аналогии. Отсутствует цепь суждений - рассуждение, а самая ранняя форма доказательства - пример.

В возрасте 6 лет ребенок уже хорошо образно мыслит (внутренне экспериментирует с представлениями), но не в состоянии применить приобретенную схему действия к конкретным предметам к отдаленным предметам, к их множествам, так как не владеет еще в полной мере логическими операциями.

Все особенности ранней (допонятийной) формы мышления Ж. Пиаже объясняет присущим маленьким детям феноменом детского эгоцентризма. Часто последний не совсем точно определяют как представление ребенка, что все вокруг имеет к нему отношение. Хотя, действительно, с самого рождения ребенок склонен воспринимать мир как свое продолжение, имеющее смысл только в плане удовлетворения потребностей. Однако в данном случае речь идет о субъективном восприятии, препятствующем различению связей между самим ребенком и внешними объектами. В силу этого ребенок не попадает в сферу своего собственного отражения, не может «посмотреть» на себя со стороны. Эгоцентризм - особая интеллектуальная позиция ребенка. Он еще не способен свободно производить преобразования систем отсчета, начало которой жестко связано с ним самим, с его «Я». Все это не позволяет детям до 5 лет правильно понимать ситуации, требующие принятия чужой позиции, координировать разные точки зрения.

Эгоцентрическая позиция ребенка хорошо прослеживается в эксперименте с макетом гор. Горы выглядели по-разному с разных точек зрения. Ребенок видел горы с одной стороны и из нескольких фотографий мог выбрать ту, которая соответствовала его реальной точке зрения. Но когда его просили найти фотографию с видом, открывающимся перед куклой, сидящей напротив, он снова выбирал «свой» снимок. Он не мог представить себе, что у куклы другая позиция и она видит макет по-другому. Наиболее яркими примерами эгоцентризма детского мышления являются всем известные факты, когда дети при перечислении членов своей семьи себя в их число не включают. Пока эгоцентризм не преодолен, у ребенка не возникает понимания обратимости и симметричности отношений («Если я тебе брат, то и ты мне брат»).

Эгоцентризм - общая характеристика детского мышления, проявляющаяся на каждом периоде развития. Эгоцентризм усиливается, когда в ходе развития ребенок сталкивается с новой областью познания, и ослабевает по мере того, как он постепенно ее осваивает. Приливы и отливы эгоцентризма соответствуют той последовательности, в которой нарушается и восстанавливается равновесие.

^ 3. Стадия конкретных операций (8-11 лет) характеризуется осознанием обратимости и симметричности отношений за счет преодоления эгоцентризма. Этап конкретных операций связан со способностью к рассуждению, доказательству, соотнесению разных точек зрения. Логические операции тем не менее нуждаются в опоре на наглядность, не могут производиться в гипотетическом плане (поэтому они названы конкретными). Все логические операции зависят от конкретных областей применения. В частности, ребенок уже может образовывать из конкретных предметов как отношения, так и классы. Если в 7 лет ребенку удается расположить палочки по их длине, то лишь в 9,5 лет он подобную операцию делает с весами тел, а с объемами - только в 11-12 лет. Логические операции еще не стали для ребенка генерализованными.

^ 4. Стадия формальных операций (12-15 лет) - подросток освобождается от конкретной привязанности к объектам, данным в поле восприятия, что характеризует завершение формирования логического мышления. Подросток приобретает возможность мыслить так же, как взрослый человек, т.е. мыслить гипотетически, дедуктивно. Для этой стадии характерно оперирование логическими отношениями, относительными понятиями, абстракцией и обобщениями. По мнению Ж. Пиаже, появление мыслительных операций второго порядка, которые уже не связаны с конкретными представлениями, и умение оперировать логическими отношениями указываюет на сформированность логического мышления. Постепенно становится возможной и рефлексия по поводу собственных мыслей.

Вступление подростка в этап формальных логических операций вызывает у него гипертрофированное тяготение к общим теориям, стремление к «теоретизированию», что, по мнению Ж. Пиаже, является возрастной особенностью подростков. Для подростков общее становится важнее и существеннее частностей, они тяготеют к созданию своих собственных теорий в политике или философии. Силлогизмы становятся основой операций логического мышления в этом возрасте».

Понятийное мышление приходит на смену допонятийному мышлению постепенно, через ряд промежуточных стадий. Л.С. Выготский выделил 5 этапов в переходе к формированию понятий:

1) ребенку 2-3 года - яркий синкретизм (операция, заменяющая ребенку анализ и синтез), который проявляется в том, что при просьбе положить вместе похожие предметы ребенок складывает вместе любые из них, считая, что те, которые положены рядом, и есть подходящие;

2) ребенку 3-6 лет - в классификации предметов появляются цепочки попарного сходства, т.е. он показывает элементы объективного сходства двух предметов, но уже третий предмет может отличаться от двух предыдущих;

3) ребенку 7-10 лет - может объединить группу предметов по сходству, но еще не может осознать и назвать главные признаки всей группы;

4) ребенку 11 - 14 лет - появляется понятийное мышление, но еще несовершенное, поскольку первичные понятия сформированы на базе житейского опыта и не подкреплены научными знаниями;

5) юношеский возраст - использование теоретических положений позволяет выйти за рамки житейского опыта и правильно определить границы класса-понятия.

По мнению многих психологов, формирование логики также обычно требует специального обучения. Еще в 30-е годы А.Р. Лурия (1970) отметил, что операции получения логических выводов из посылок не для всех людей носят универсальный характер. В частности, в его исследованиях неграмотные крестьяне из отдаленных кишлаков с юга не могли сделать вывод из двух посылок: «На далеком Севере, где снег, все медведи белые» и «Новая Земля - на далеком Севере, и там всегда снег». На вопрос о цвете медведей на Новой Земле крестьяне часто отвечали, что они там не были и этого не знают. Сходным образом, т.е. изолированно, рассматривают обе посылки маленькие дети. Лишь в процессе обучения они получают возможность проводить операции логических выводов.

Ж. Пиаже полагает, что стадия формальных операций достигает у человека полного расцвета к 14-15 годам, однако другие исследователи показали, что часть людей (в среднем лишь 25-50%) действительно могут мыслить абстрактно. По-видимому, развитие формального мышления зависит не только от уровня образования человека, но и от его жизненного опыта, мотивации и интересов.

Исходя из теории Ж. Пиаже, Джером Брунер пересмотрел некоторые его представления об интеллектуальном развитии. Развитие складывается не просто из ряда стадий, оно предполагает последовательное овладение ребенком тремя сферами представлений - действием, образом и символом (словом). Это одновременно и способы познания окружающего мира. Каждый способ по-разному отражает события и соответственно накладывает сильный отпечаток на поведение и психику. Дж. Брунер не дает жесткой периодизации интеллектуального развития. Но важны все три сферы представлений, сохраняющиеся и у взрослого человека. Богатство интеллекта определяется наличием развитых представлений - действенных, образных и символических.

Исследованиями отечественной психологической школы, заложенными И.М. Сеченовым, практически решена проблема межфункциональных связей нервной системы, т.е. взаимоотношений между различными психическими функциями - мышлением и памятью, мышлением и речью, мышлением и волей, мышлением и воображением, а также другими функциональными системами мозга. Значительный вклад в изучение развития мышления у ребенка внесли исследования Л.С. Выготского, А.Н. Леонтьева и С.Л. Рубенштейна, которые показали, что ведущую роль в развитии его психических функций играет обучение, в ходе которого происходит не только обогащение ребенка суммой знаний и умений, но и качественная перестройка деятельности его мозга с образованием новых функциональных систем и формированием индивидуально-целостной интеллектуальной деятельности - мышления. Мыслительная деятельность осуществляется в практической деятельности и неразрывно связана с ней. Любой вид деятельности, любой труд включает решение мыслительных задач. Практика является источником мышления, для которого это критерий истины.

Практика служит основой и главной областью применения результатов мышления. Человек может мыслить только в деятельности. В сущности, процесс мышления начинается тогда, когда перед человеком возникает необходимость ответить на тот или иной вопрос, решить конкретную задачу, найти тот или иной способ действия и т.д. Особенно наглядно проявляется мыслительная деятельность у художника в процессе рисования с натуры, являющемся основным и решающим средством познания изображаемых объектов, средством изобразительного искусства. П.П. Чистяков говорил: «Овладение знаниями - вечное занятие... рисование с натуры на плоскости одними глазами, чувствами, талантом, без всякого рассуждения, конечно, есть не более как набивка руки, как говорится, и пользы образовательной от него мало. Потому что рисующий не думает, а смотрит, видит и переносит, что и как ему кажется. Здесь в преподавании опущена одна половина искусства, а именно - передать предмет следует не только как он вам кажется, а как он есть, как существует в натуре...» В этом высказывании художник обосновывает тот факт, что изобразительный процесс невозможен без постоянного рассуждения. Мысль, аналогичную мысли Чистякова, высказывает и французский художник Дега: «Все, что я делаю, есть результат обдумывания и изучения старых мастеров; о вдохновении, непосредственности и темпераменте я ничего не знаю». Художественные образы, создаваемые в процессе активной мыслительной деятельности художника, всегда строго индивидуальны. Это объясняется тем, что процесс мышления у каждого человека, в том числе и у художника, во многом определяется его жизненным опытом, наблюдениями, идейными убеждениями, мировоззрением, уровнем профессиональной подготовки. Физиологической основой мышления является сложная аналитико-синтетическая деятельность больших полушарий головного мозга.

Итогом анализа и синтеза раздражителей (как внешних, так и внутренних) является образование временных связей (ассоциаций), которые служат физиологическими механизмами процесса мышления. Временные нервные связи, или ассоциации, есть результат отражения в мозгу объективно существующих связей между объектами и явлениями. «Мышление ничего другого не представляет, как ассоциации, сперва элементарные, стоящие в связи с внешними предметами, а потом цели ассоциаций. Значит, каждая маленькая первая ассоциация - это есть момент рождения мысли» - И.П. Павлов. Любая мыслительная деятельность совершается при помощи мыслительных операций: анализа, синтеза, сравнения, обобщения, абстракции, конкретизации и систематизации.

Анализ есть мысленное разъединение предмета, явления на отдельные стороны, признаки, свойства, составляющие в совокупности этот предмет или явление.

Синтез, наоборот, представляет собой мысленное соединение отдельных частей, признаков, свойств в целое.

Четко характеризуясь своей конкретной направленностью и являясь противоположными друг другу операциями, анализ и синтез вместе с тем неразрывны.

Любой познавательный процесс отличается тесной связью и взаимообусловленностью анализа и синтеза. Мышление состоит столько же в разложении объектов сознания на их элементы, сколько в соединении родственных между собой элементов в единстве. Без анализа нет синтеза.

Тесная связь, единство анализа и синтеза нашли свое подтверждение и в учении И.П. Павлова об анализаторной и синтезирующей деятельности коры головного мозга. «Мышление непременно начинается с ассоциаций, с синтеза, затем идет соединение работы синтеза с этим анализом. Анализ имеет свое основание, с одной стороны, в анализаторной способности наших рецепторов, периферических окончаний, а с другой - в процессе торможения, развивающиеся в коре больших полушарий головного мозга и отделяющем то, что не соответствует действительности, от того, что соответствует действительности».

Постоянная смена анализа и синтеза в процессе изображения обусловливает активную работу мысли, активное познание объекта изображения. В зависимости от сложности задачи, сложности анализируемого и синтезируемого предмета, явления анализа и синтеза могут быть простыми и сложными.

Анализ и синтез всегда целенаправленны и призваны решить конкретную задачу.

Анализируются и синтезируются определенные стороны, признаки и качества объектов.

Для вскрытия общего в явлениях и предметах окружающего мира необходимо участие не только анализа и синтеза, но и сравнения. Сравнение представляет собой мысленное установление сходства или различия предметов и явлений окружающего мира.

«Сравнение есть основа всякого понимания и всякого мышления. Все в мире мы узнаем не иначе, как через сравнение, и если бы нам представился какой-нибудь новый предмет, который мы не могли бы ни к чему приравнять и ни от чего отличить, то мы не могли бы составить об этом предмете ни одной мысли и не могли бы сказать о нем ни одного слова». (К.Д. Ушинский, 1939.)

Любое сравнение предполагает сопоставление каких-либо предметов, их отношений.

Но особое значение имеет обобщение, опирающееся на выделение не только общих, но и основных признаков, характеризующих сущность данных объектов и явлений. Обычно такое обобщение совпадает с процессом образования понятий, процессом познания определенных закономерностей, связей между предметами, явлениями и отдельными их свойствами.

В процессе обобщения предметов и явлений действительности, выделения в них общего человек одновременно отвлекается от целого ряда других их признаков, сторон, которыми они отличаются друг от друга, и рассматривает то, что им выделяется. Такое мысленное отвлечение называется абстрагированием.

Мыслить абстрактно - значит уметь извлечь какое-то свойство, сторону или черту познаваемого объекта и рассмотреть их вне связи с другими особенностями того же объекта.

Большое значение в познании действительности имеет и противоположный абстрагированию процесс - конкретизация, которая представляет собой одновременную фиксацию какого-либо признака, какой-либо стороны предмета, явления вне учета других сторон, признаков предмета и явления в целом.

Одной из важных мыслительных операций, имеющих прямое отношению к уровню интеллектуальной деятельности, является систематизация (классификация) - мысленное распределение предметов или явлений по группам или подгруппам в зависимости от сходства и различий друг с другом.

В процессе познания перечисленные мыслительные операции тесно связаны между собой и настолько взаимообусловлены, что обычно невозможно даже приблизительно их расчленить. Однако степень и уровень мыслительных операций последовательно развиваются и формируются у ребенка в процессе онтогенеза. Именно на основе онтогенетического развития мыслительных операций и их сочетаний выделяются три основных вида мышления: наглядно-действенное (предметное), наглядно-образное и абстрактно-логическое (отвлеченное, словесное, теоретическое).

Наглядно-действенное мышление характеризуется опорой на непосредственное восприятие предметов в процессе выполнения действий с ними. При этом мышлении слова выполняют в основном констатирующую функцию. Обычно данный вид мышления ярко проявляется в такой деятельности, специфика которой обусловливает решение задач с одновременным подкреплением практическими действиями.

Наглядно-образное мышление - это мышление, опирающееся на представления. Характерная черта данного вида мышления - широкое оперирование конкретными наглядными образами, возникшими ранее в процессе решения той или иной мыслительной задачи, т.е. - это мыслительный процесс, при котором мыслительные образы представлены в кратковременной и оперативной памяти.

Отличительной особенностью абстрактно-теоретического мышления является опора на понятия, которые отражают сущность предметов и выражаются в словах. Абстрактно-теоретическое (отвлеченное) мышление тесно связано о решением теоретических задач и отражает уровень развития логический стороны мышления, т.е. отвлеченное мышление - решение мысленных операций с использованием абстрактных понятий, теоретических знаний на основе логических рассуждений.

В практической деятельности ни один человек, естественно, не пользуется каким-то одним видом мышления, в так называемом «чистом виде», а использует все виды, объединение которых образует так называемое практическое мышление.

Практическое мышление осуществляется и достигает определенного результата путем общих мыслительных операций (анализа, синтеза, обобщения, сравнения, абстрагирования, конкретизации и систематизации).

^ Практическое - «профессиональное» мышление - своеобразная мыслительная деятельность специалиста (врач, юрист, педагог и др.), предполагающая особые формы и взаимосвязи анализа, синтеза и обобщения, связанные с необходимостью соотношения общего (общая картина болезни, преступления, успеваемости и др.) с отдельными его составляющими (симптомы болезни, составные преступления, факторы, оказывающие влияние на успеваемость ученика и др.), а также быстрое и своевременное принятие единственно правильного решения (назначение консервативного либо хирургического лечения и т.д.).

Для определения уровня интеллектуальной деятельности важное значение имеет разделение процесса мышления на аналитическое (логическое) и интуитивное.

Аналитическое (логическое) мышление осуществляется путем логических умозаключений, имеющих четкие границы, приводящие к правильному, осознанному решению задач.

Интуитивное мышление характеризуется быстротой протекания мыслительных операций, непосредственным схватыванием ситуации и своеобразным безосознанным решением задач.

В психологии мышление иногда подразделяют на творческое (созидательное) и стереотипное.

Творческое мышление ориентировано на постоянный поиск новых идей, оригинального решения задачи.

Стереотипное мышление ориентировано на решение задач по заранее усвоенной теме.

Таким образом, рассматривая виды мышления, можно сделать следующее заключение: наглядно-действенное мышление и наглядно-образное мышление формируются благодаря чувственному познанию в виде непосредственного восприятия предметов, явлений и образов, а абстрактно-логическое мышление опирается на абстрактные понятия и логические, целенаправленные действия с ними, что позволяет создавать обобщенную картину ситуации в виде мыслей, т.е. понятий, суждений и умозаключений, которые можно представить как основные формы абстрактного мышления.

Понятия, отражая главное, общее, закономерное в познаваемых предметах и явлениях, представляют собой высшую форму отражения действительности.

Овладение понятиями означает овладение знаниями о том или ином предмете, явлении, раскрытие существенного и закономерного в них.

Понятия могут быть конкретными и абстрактными, житейскими и научными.

Конкретное понятие - понятие, когда явление или предмет мыслится как нечто самостоятельно существующее («дом», «лес», «книга»).

Абстрактное понятие - понятие, когда в нем мысленно отражаются свойства предмета или отношения между предметами, явлениями («голубизна», «отважность», «параллельность»).

В основе житейских понятий лежит личный практический опыт, основанный на наглядно-образных связях.

Научные понятия формируются благодаря словесно-логическим операциям. Так, в процессе обучения они формируются преподавателем и лишь затем наполняются конкретным содержанием.

Для полного познания предмета или явления, связей между ними необходимо раскрытие существенного, наиболее характерного в них, что и представляет собой понимание.

Всякое понимание основывается на временных связях (ассоциациях), образовавшихся ранее в практической деятельности, и заключает в себе актуализацию, т.е. оживление этих связей. Понимание представляет собой и образование, замыкание новых связей.

Часто понимание происходит постепенно, т.е. процесс осмысления разбивается на ряд этапов. В этом случае понимание, проходя через определенные ступени, развертывается от смутного, недифференцированного начального понимания до все более четкого и дифференцированного, более осознанного понимания.

Мыслительные процессы осуществляются в форме суждений. В суждениях раскрывается сущность понятия.

Суждение - это утверждение или отрицание каких-либо связей, взаимоотношений между предметами и явлениями, между их свойствами и качествами.

Каждое суждение представляет собой констатацию фактов, связей, существующих между предметами, явлениями, и насколько правильно суждение отражает эти факты, связи, свидетельствует практика.

Всякое суждение может быть либо истинным, либо ложным, т.е. соответствовать или не соответствовать реальности.

Все суждения можно разделить на общие, частные, единичные и сложные.

Общие суждения утверждают или отрицают свойства, качества в отношении всех предметов одной группы, класса (пример: «Снег всегда белый», «Все птицы имеют крылья»).

Частные суждения включают в себя утверждение или отрицание чего-либо отдельными представителями группы или класса (пример: «Некоторые выпускники имеют золотую медаль»).

Единичные суждения что-то утверждают, либо отрицают об одном явлении, предмете (пример: «Лев - царь зверей»).

Сложные суждения ~ суждения, состоящие из двух или более других суждений, связанных между собой особыми логическими связками: конъюнкцией, дизъюнкцией или импликацией.

Конъюнкция - связка «И». Например: «День и ночь - время суток». Дизъюнкция - связка «ИЛИ». Например: «Снижение интеллекта может быть врожденным или приобретенным».

Импликация - объединенная связка «Если.., то...». Например: «Если студент учится на отлично, то получает красный диплом».

Большое значение в проверке правильности суждения имеют умозаключения.

Умозаключение - это сопоставление и анализирование различных суждений и образование на этой основе новых общих или частных выводов.

Умозаключения бывают индуктивными (индукция) и дедуктивными (дедукция).

Индуктивный способ рассуждения предполагает установление общих законов, правил, положений на основании рассмотрения частных, единичных фактов, случаев, явлений.

Дедуктивный способ рассуждения предполагает раскрытие отдельных, частных явлений, фактов на основании знания общих законов и положений.

Мышление, подчиняясь общим закономерностям, выражающимся в формах, видах мышления, у каждого человека индивидуально. Индивидуальные различия мыслительной деятельности человека есть следствие особенностей развития его ума в процессе обучения и воспитания, в процессе всей его жизни. На особенности человеческого ума оказывают влияние динамика нервных процессов возбуждения и торможения и определенное соотношение первой и второй сигнальных систем. Индивидуальные различия мыслительной деятельности человека проявляются в качествах ума, основными из которых являются широта, глубина, самостоятельность, критичность, гибкость и быстрота.

Широта ума проявляется в широком охвате познанием различных вопросов действительности, во всестороннем и творческом подходе к исследуемым вопросам теории и практики. Широтой ума отличаются все гениальные люди. Широта ума наблюдалась у таких талантов эпохи Возрождения, как Микеланджело, Леонардо да Винчи.

Глубина ума означает умение проникнуть в сущность явления, события, понять причины их возникновения и предвидеть дальнейший процесс развития. Глубокий ум предполагает нахождение правильных путей и способов познания окружающего мира.

Для самостоятельности мышления характерно умение человека ставить новые задачи и самому находить соответствующие решения и ответы.

Критичность ума означает умение человека оценивать свои и чужие мысли, всесторонне проверять выводы и умозаключения.

Гибкость ума выражается в самостоятельности и свободе мысли во время выбора приемов, способов решения новых задач, новых проблем.

^ Быстрота ума характеризуется умением человека быстро разобраться в сложной обстановке, быстро обдумать и принять правильные решения.

Все перечисленные качества ума тесно взаимосвязаны, взаимообуславливают друг друга и в целом составляют ум человека.

Качества ума развиваются в процессе деятельности человека, в процессе решения мыслительных задач и зависят от способов их формирования.

Вскрывая существенные и закономерные связи между предметами и явлениями, человек в процессе мышления всегда обобщает единичные факты и применяет результаты обобщения - общие законы к частным, единичным случаям, явлениям, объектам.

Мышление всегда имеет целенаправленный характер, включающий в себя специальные приемы (стратегии) для решения задач, проблем. Стратегии мышления:

1) случайный перебор (метод проб и ошибок, поиск решения ведется несистематично);

2) рациональный перебор (отсечение более вероятных неверных направлений поиска) - конвергентное мышление;

3) систематический перебор (проверка всех возможных вариантов решения) - дивергентное мышление.

При решении задачи (к примеру: выполненной диссертационной работы и др.) исполнитель как правило, проходит четыре этапа - подготовки, инкубации, инсайта и проработки.

Подготовка - подбор всей относящейся к проблеме информации.

Инкубация - пауза, необходимая для анализа ситуации.

Инсайт - озарение, когда решение приходит внезапно, как бы само собой, зачастую на уровне подсознания (иногда во сне, при засыпании).

Проработка - детальная проверка решения проблемы, задачи.

Мышление является важнейшим процессом в жизни человечества. Нет ни одной отрасли или области науки или любой другой деятельности человека, в которой бы не сыграло роль, причем главнейшую роль, мышление.

Даже основной инстинкт любого живого существа - выживание - тесно связан с главным психологическим процессом, имя которому - МЫШЛЕНИЕ!

Расстройства мышления приводят к различным нарушениям интеллектуальной и психической сферы человека, вплоть до слабоумия.

Имеется множество классификаций различных видов расстройств мышления. Авторы придерживаются классификации Б.В. Зейгарник (1986), которая выделяет три основных вида патологии мышления:

1. Нарушение операциональной стороны мышления.

2. Нарушение динамики мыслительной деятельности.

3. Нарушение личностного компонента мышления.

^ 1. Нарушение операциональной стороны мышления проявляется в снижении уровня обобщения и искажении процесса обобщения.

• 
  Снижение уровня обобщения характеризуется тем, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. При выполнении задания такие больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятие.

• 
  ^ Искажение процесса обобщения характеризуется тем, что больные в своих суждениях отражают лишь случайную сторону явлений, понятий, предметов, не учитывая часто их содержание. Так, выполняя задание на классификацию предметов, они руководствуются лишь общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Например: ложку, вилку, лопату и стол больной объединяет по принципу «твердости», самолет и дерево - «это небо и земля», тетрадь, диван, книга - «на диване можно заниматься».

• 
  Лабильность (неустойчивость) - чередование адекватных и неадекватных решений. Логические связи часто подмениваются случайными сочетаниями. Так, правильное выполнение задания «классификация предметов» нарушалось тем, что больные объединяли предметы в одну группу лишь потому, что карточки с их изображением оказались рядом.
• 
  ^ Инертность мышления (расстройство мышления) отмечается тогда, когда больные не в состоянии изменить ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой.

• 
  Разноплановость мышления заключается в том, что суждения больных о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях. Например, при выполнении задания «исключение предметов» - барабан, фуражка, зонтик - больной высказался следующим образом: «Зонтик не нужен, сейчас носят плащи. Зонтик - это устаревший атрибут, я - за модернизм».
• 
  ^ Нарушение критичности - один из основных «лобных синдромов», когда у больных полностью отсутствует критика к своему состоянию.
• 
  Нарушение саморегуляции - нарушение самоанализа, направленное к смене позиций, отчуждению и объективизации своих действий.

Рассмотрим основные из них, наиболее часто встречающиеся в клинической практике.

^ Ускорение мышления. Этот вид расстройства характеризуется быстрой сменой мыслительных операций. Мысли так быстро сменяют друг друга, что со стороны это воспринимается как словесный поток. Больные не останавливаются на отдельных идеях, их суждения поспешны, непродуманны, односторонни. Иногда они могут сказать человеку в лицо то, что здоровый предпочтет утаить, что является уже следствием снижения рассудительности, отсутствия чувства смущения, такта, выключения тормозящих влияний.

^ Замедленное мышление характеризуется уменьшением количества идей и сопровождается субъективным чувством затруднения мышления, смущением своей интеллектуальной несостоятельностью. Мысли текут медленно, сами больные говорят, что у них «мало мыслей», что им «трудно думать и доводить свои рассуждения до конца». У некоторых больных возникают мысли о самоубийстве.

^ Аутистическое мышление (аутизм) - у больных с таким видом нарушения теряется способность различать границы между субъективным миром и реальностью. Это - погружение в мир внутренних переживаний, при котором логическое суждение отодвигается на второй план и теряется желание контактировать с внешним миром. Например, больной аутизмом, беседует с человеком так, будто тот в курсе его переживаний, проблем, знает о ком и о чем идет речь. В определенных жизненных ситуациях у некоторых здоровых людей может ослабевать логическое мышление и его место занимает аутистическое. Это бывает под влиянием многих факторов (стресс, аффект, наркотическое опьянение и др.), когда эмоционально-чувственная сфера берег верх над познавательной деятельностью человека, его рассудком. Аутизм может наблюдаться у детей с «фантазиями» - в силу отсутствия жизненного опыта, необходимого для овладения логическими формами мышления. Таким образом, больные, живущие в своем внутреннем мире, утрачивают контакт с реальностью, игнорируют ее и не реагируют на нее естественным образом.

^ Паралогическое мышление характеризуется «кривой», «изогнутой» логикой при хорошей памяти, способностью к счету, рассудительностью. Подчас бывает трудно найти границу между нормой и патологией. Во многих случаях отмечается патологическая склонность к паралогизмам, которые вполне искренне отстаиваются, утверждаются, хотя доказаны быть не могут. Иногда высказывания больных могут представляться правильными и даже оригинальными, но при их анализе нетрудно убедиться в том, что речь идет об аномалиях мышления, логических изгъянах и ошибочных доказательствах. Больные с паралогическим мышлением, как правило, эмоционально и чувственно пытаются доказывать и защищать отчетливо неподкрепленные суждения и факты. Для таких больных характерны высказывания, не подходящие по смыслу и содержанию, отсутствие рассудительности, критики в отношении логических ошибок.

Приведем некоторые примеры паралогического мышления. Больной, страдающий психическим заболеванием (шизофренией), считает, что ему изменяет жена, так как любовник носит красный галстук, а его жене нравится красный цвет. Другой пример - больной по имени Лева заявляет, что он царь, так как все знают, что Лев - царь зверей. Некоторые больные идентифицируют реальные предметы с какими-либо нереальными образами, сюжетами. Так, одному больному был подан поджаренный хлеб. Для него это означало, что его подозревают в покушении на поджог, так как горелая корка хлеба идентифицировалась у него с огнем и пожаром.

Таким образом, при паралогическом мышлении фактически реально доказанные факты игнорируются и заменяются совершенно абсурдными для здравого рассудка соображениями, суждениями.

^ Бессвязность мышления (спутанность). Больные с таким видом мышленя совершенно не осмысливают происходящее вокруг них, они не ориентируются во времени иместе. Лицо их, как правило, выражает недоумение, растерянность, речь бессвязна, состоит из отдельных отрывков воспоминаний прошлого, между которыми невозможно установление каких-либо связей.

^ Наплыв мыслей (мантизм) - навязчивый, бурный, автоматический поток бессвязных мыслей, непрерывно возникающий и не зависящий от желания больного.

Задержка мышления (шперрунг) - внезапная остановка течения мыслей, которая выявляется при беседе с больным (больной внезапно замолкает). Продолжительность шперрунга - от нескольких секунд до нескольких дней. После шперрунга, как правило, содержание мыслей больного не меняется.

^ Разорванность мышления - это прерывистость логической связи отдельных понятий, при которой мысли текут вразброд понятий. Разорванность мышления отражается в разорванности речи, которая лишена содержания и состоит из беспорядочного набора слов («словесная окрошка»).

У многих больных появляется симптом «соскальзывания мысли», проявляющийся в переходах от одного представления к другому вне естественных логических связей. «Соскальзывание» легко диагностируется при выполнении простых, несложных психологических методик. Например: больному дается задание по методике «Исключение» и он может объединить в одну группу цветок, грушу и книгу, объясняя свое решение тем, что «они имеют листочки». Постепенно, при прогрессировании заболевания речь перестает выполнять функции общения, она становится непонятной для окружающих, с отсутствием логики и мысли.

Резонерство - это мышление типа пустого «рассуждательства». Оно четко проявляется там, где выполнение задания требует словесных определений, формулировок, сравнений, понятий. Речь таких больных характеризуется множеством словесных ссылок, банальных выражений, утвердительного тона на фоне повышенной самооценки и неадекватных притязаний. Резонерство легко обнаруживается, если предложить больному раскрыть смысл пословицы, произвести сравнение, передать содержание показываемой картинки. И.П. Павлов считал, что при резонерстве отмечается отрыв от действительности, когда мыслительная деятельность больных и их суждения превращаются в «умственную жвачку». При резонерстве у многих больных эпилепсией выявляются личностная переоценка, поучительность тона при шаблонных и бедных по содержанию суждениях, узость диапазона мышления, а также эгоцентричность словарного запаса. Резонеры вполне уверены в своей правоте, в убедительности своих доказательств, хотя для постороннего наблюдателя ошибочность их рассуждений иногда вполне очевидна.

^ Навязчивые идеи - это мысли, постоянно и независимо от сознания человека, вторгающиеся в психику больного и тяжело им переживаемые. Больной при этом понимает нелепость навязчивых идей, но бороться с ними в большинстве случаев не может, хотя и пытается от них освободиться. Навязчивые идеи проявляются в виде навязчивых сомнений, мудрствований, мелодий, навязчивого счета и т.д.

^ Навязчивые сомнения проявляются в том, что больной постоянно сомневается в своих действиях, например, выключил ли он свет, закрыл ли кран, положил ли в портфель нужную тетрадь и т.д.

^ Навязчивое мудрствование характеризуется постоянно возникающими бессмысленными сомнениями. Например, кого больше в вагоне - мужчин или женщин, какое количество людей проживает в высотном доме и т.д.

^ Навязчивый счет (аритмомания) - навязчивее пересчитывание попавших в поле зрения предметов, произведение арифметических действий и т.д.

В отличие от бредовых, при навязчивых идеях больные сохраняют критичность по отношению к своим мыслям.

Навязчивые контрастные мысли характерны своим несоответствием той или иной обстановке. Например, у больного внезапно появляется мысль выражаться в театре, на торжестве, банкете и т.п.

^ Навязчивые страхи, фобии. Фобии и страхи могут быть самыми разными. Например: страх смерти - танатофобия, страх покраснеть - эрейтофобия, страх загрязнения при прикосновении - мияофобия, страх замкнутого пространства - клаустрофобия, боязнь заболеть раком - канцерофобия, болезнью сердца - кардиофобия, сифилисом - сифилофобия и т.д. Навязчивые страхи приводят к тяжелым невропатическим и ипохондрическим расстройствам.

^ Навязчивые действия, как правило, являются следствием фобий, когда у больных появляется желание что-то сделать, совершить какое-то действие. Например, чтобы не произошло несчастья, больной определенное количество раз ударяется головой о стену. Сам больной понимает нелепость своих действий, но противостоять им не может.

^ Бредовые идеи - неправильные рассуждения и выводы, искажающие объективную, реальную действительность. Эти идеи отличаются стойкостью, непоколебимостью, убежденностью, уверенностью в правильности высказываний и совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему абсурдность его идей, как правило, приводят лишь к усилению бреда. По своей разновидности бредовые идеи в свою очередь могут подразделяться на бред величия, богатства, изобретательства, эротичности, ревности, преследования, воздействия и др.

Приведем некоторые примеры различных видов бредовых идей:

• 
  при бреде величия больные считают себя великими людьми, обладающими незаурядным умом и силой;
• 
  при бреде изобретательства больные говорят об изобретении ими различных машин, приборов, аппаратов;
• 
  эротический бред характеризуется настоящим преследованием лиц, к которым больной испытывает влечение;
• 
  при бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются какому-то воздействию (им подсыпают яд в пищу, напускают смертоносный газ в их квартиру и т.д.);
• 
  бред ревности характеризуется утверждениями больных о супружеской неверности партнера по браку с высказыванием доказательств измены (больной следит за женой, роется в ее сумочке, проверяет ее записную книжку, прислушивается к телефонным разговорам и т.д.).

Клиническая характеристика умственной отсталости (олигофрения), деменции приводится авторами в последующих разделах данного учебного пособия.

^

3.6. Сознание и его расстройства

Сознание - высшая форма отражения действительности, характеризующаяся функционированием психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, месте, собственной личности и поведении. Оно является свойством высокоорганизованной материи, продуктом ее развития. Сознание воплощено в мозговой нейродинамике, высших мозговых функциях и деятельности человека.

Известно, что деятельность имеет две стороны - внешнюю и внутреннюю. Как правило, она опосредуется и регулируется психическим отражением реальности, т.е. воспринимается, представляется, понимается, удерживается и воспроизводится в памяти.

Психическая реальность - это субъективный мир сознания.

Для психологии важным является то, что явления сознания и круг сознаваемого в процессе жизни человека расширяются, сознание становится универсальной формой психического отражения, претерпевая при этом ряд изменений. Так, первоначальное сознание существует лишь в форме реального психического образа, на следующих этапах осознаются действия других людей, а через них и собственные действия человека, т.е. сознание - образ переходит в сознание - деятельность. Будучи идеальным, сознание взаимосвязано с материальными процессами. Эта взаимосвязь обусловлена актами опредмечивания и распредмечивания. Акт опредмечивания - превращение идеального в материальное: мысли, фантазии, желания превращаются в реальность благодаря активной практической деятельности человека. Акт распредмечивания, наоборот - превращение материального в идеальное, когда реальная действительность (окружающий нас мир, люди, предметы, звуки, речь, песни, написанные слова и др.) оформляются в нашем сознании в виде мыслей, желаний, фантазий и т.д.

В сфере субъективной реальности (мысли, желания, фантазии) человек способен преодолевать любые расстояния, преграды, перестраивать предметный мир и человеческие отношения. Активность сознания может ярко проявляться в творческих, а также волевых качествах человека, в предвидении будущего.

На сегодняшний день проблемы «сознание и мозг» ассоциируются с такими понятиями, как «код», «компьютер», «информатика» и др.

Нейрофизиологический механизм сознания сложен и включает в себя совокупность последних достижений науки по проблемам «сознание и мозг», особенно в областях неврологии, психофармакологии, психологии человека, нейропсихологии, нейролингвистики, нейрокибернетики, психофизиологии, психофизики, медицинской психологии, а также расшифровки мозговых кодов психических явлений.

Сознание по своей сущности нематериально, оно не существует в мозгу в виде уменьшенных материальных копий, ему нельзя приписывать физические и энергетические свойства. Естественно, возникает вопрос: каким образом сознание воздействует и управляет физиологическими и другими телесными процессами человека? Разработано множество гипотез и подходов к этой проблеме. Рассмотрим некоторые из них.

Дуалистический подход (Дж. Эккло, У. Пенфилд и др.) предусматривает существование особой духовной энергии, якобы независимой от материального мира, способной воздействовать на мозг, приводя его в состояние психической активности.

^ Вульгарный материализм и радикальный физикализм придают явлениям сознания так называемую «материальную основу», отождествляя их с физическими и физиологическими процессами, тем самым устраняя идеальный характер сознания.

Управляющий подход к проблеме сознания рассматривает его как управление отношениями между информацией и ее носителем. Согласно этой гипотезе, любая информация не существует вне материального мира, а всякое явление сознания - отражение объективной реальности и поэтому всегда представляет собой информацию об окружающем мире. Носителем информации выступает мозговая нейродинамическая система, которая представляет ее код (явления субъективной реальности - чувственные образы, мысли, фантазии и т.д.).

При этом управляющий подход сохраняет определение «сознание» как идеальное, интерпретируя его в качестве особого вида информации, отождествляя сознание с мозговыми процессами.

Согласно современным научным представлениям, сознание рассматривается как продукт деятельности головного мозга в виде отражения человеком внешнего и самоотображения его внутреннего мира. Самоотображение проявляется в виде оценок своих действий, мыслей, чувств, самоконтроля, а также собственных установок. Высшие уровни самоотражения представляют собой самосознание, т.е. осознание себя как личности. Таким образом, сознание как целостная субъективная реальность есть диалектическое единство ее гностических (т.е. представляющих совокупность знаний), ценностных и деятельно-волевых параметров (БМЭ. Т. 23).

Психологическими свойствами, характеризующими сознание, являются:

• 
  активность, когда действия человека обусловлены не столько внешней ситуацией, сколько внутренними целями;
• 
  интенциональность - это направленность на конкретный объект или явление;

• 
  рефлексия или самонаблюдение, т.е. осознание самого себя;
• 
  уровень активности сознания (сверхбодрствование, бодрствование, ясность суждения, спутанность и оглушение).

Бодрствование - состояние, в котором все явления действительности носят адекватный характер.

Ясность - состояние формального осознания действительности, без цельного ее отражения.

Сужение сознания - частичное осознание действительности, одностороннее ее отражение.

Разные степени сужения сознания наблюдаются в состоянии аффекта.

Спутанность сознания - искажение структуры внешнего и внутреннего мира. Реальный мир, как правило, заслоняется мнимыми, галлюцинаторными образами.

Оглушение сознания - блокада психической активности, вплоть до полного ее выключения (кома).

Расстройства сознания многообразны и разделяются по характеру и их глубине. В свою очередь они условно подразделяются на две группы синдромов.

^ 1. Синдромы выключения сознания:

• 
  кома;
• 
  сопор;

• 
  оглушенность;

• 
  аментивный;

• 
  делириозный;
• 
  онейроидный;
• 
  сумеречное помрачение сознания;
• 
  ауры сознания;
• 
  замыкания в себя;
• 
  синдром акинетического мутизма.

Кома - самое глубокое выключение сознания, характеризующееся глубоким сном с угасанием всех рефлексов (условных и безусловных), кроме акта дыхания и сердечной деятельности. Естественно, в состоянии комы больной не реагирует ни на какие виды раздражения (болевые, температурные, тактильные), у него наблюдается диффузное понижение мышечного тонуса (мышечная гипотония) и нарушение функции тазовых органов в виде непроизвольного мочеиспускания и акта дефекации.

Кома является самым опасным осложнением различных заболеваний, которые условно можно разделить на следующие группы:

1. Болезни и травмы центральной нервной системы (инсульты, эпилепсия, опухоли головного мозга и его оболочек, черепно-мозговые травмы и др.).

2. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология надпочечников, тиреотоксикоз и др.).

3. Патология организма, связанная с потерей воды, энергетических веществ, электролитов (голодание, упорная рвота и др.).

4. Различные эндогенные и экзогенные токсикоинфекции (недостаточность печени, почек, алкоголизм, наркомания, отравления различными веществами).

5. Болезни, обусловленные нарушением газообмена (воспаление легких, дыхательная недостаточность, удушье, анемия, тяжелые острые расстройства кровообращения и др.).

Сопор (бесчувственность, беспамятность, непробудный патологический сон) характеризуется утратой сознания, при которой больные не реагируют на обращенную к ним речь при сохранности безусловных рефлексов (реакция зрачков на свет, кожные, сухожильные рефлексы и др.). При нанесении болевых раздражений иголкой или булавкой на различные участки кожи больной реагирует отдергиванием конечности либо гримасой лица. Иногда после похлопывания больного по щеке или при громком обращении к нему он может на несколько секунд открыть глаза, произвести отдельные звуки или произнести слова. Сопор, так же как и кома, наблюдается при заболеваниях организма, но в отличие от комы проходит с менее глубокой степенью патологического сна.

Оглушенность. Основными симптомами являются затруднение восприятия внешних воздействий, замедленность мышления с ослаблением анализа и синтеза, резкое снижение волевой активности с ослаблением фиксации текущих событий с последующей амнезией. Больные заторможены, вялы, дезориентированы. Лицо их амимично. Вербальный контакт с ними устанавливается с большим трудом и то лишь при повторных громких обращениях к ним. Состояние оглушенности в неврологической клинике расценивается и обозначается как заторможенность. Заторможенность является одним из основных симптомов опухолей и сотрясений головного мозга.

^ Аментивный синдром (безумие) характеризуется помрачением сознания с преобладанием растерянности, бессвязности мышления, речи и актов движения. В XIX веке аменцию считали особой формой острого психоза [Т. Мейнерт (Т. Meynert) и др.]. Клиническая картина амснтивного синдрома проявляется бессвязностью мышления и речи, растерянностью, повышенной отвлекаемостью внимания, дезориентировкой в месте, во времени, иногда в собственной личности, замедленностью восприятия. Нередко отмечается психомоторное возбуждение в виде хаотического метания (актации) с нарушением координации движений, хореотических (непроизвольных) подергиваний. Иногда могут наблюдаться не резко выраженные зрительные и слуховые галлюцинации, а также скудные образные бредовые идеи. Причиной возникновения аментивного синдрома являются такие заболевания, как тиф, сепсис, рожа, общее истощение организма, старческая деменция, различные виды психозов, алкоголизм, наркомания.

^ Делириозный синдром (лихорадочный бред, белая горячка). В клинике заболевания отмечается постепенное нарастание самых различных симптомов, что позволило выделить несколько его стадий, впервые описанных в 1866 г. Либейместером (С. Liebermeister). В начальной стадии делириозного синдрома больные разговорчивы, многословны с непоследовательными высказываниями, вплоть до бессвязности речи. У них возникают различные наплывы чувств, воспоминаний на фоне повышенной психомоторной возбудимости. Выявляется резкая смена настроений: радость, веселье быстро сменяются подавленностью, плаксивостью. Во второй стадии к вышеописанным симптомам присоединяются нарушение сна, кошмарные сновидения, дезориентировка во времени и месте. Третья стадия болезни характеризуется, помимо вышеописанных симптомов, истинными зрительными галлюцинациями в виде устрашающих чудовищ, зверей. Больной при виде этого зрелища вступает с ними в борьбу, что зачастую заканчивается плачевно. В качестве примера приводим следующий случай: больной, страдающий хроническим алкоголизмом, вдруг увидел в коляске, где лежал его грудной ребенок, «чудовище». Больной тут же вступил с ним в борьбу и разорвал его, а когда галлюцинации исчезли, то он обнаружил, что этим «чудовищем» оказался его ребенок. Основной причиной делириозного синдрома являются хронический алкоголизм, наркомания, старческая деменция.

^ Онейроидный синдром (сновидное фантастически бредовое помрачение сознания, синдром сноподобной оглушенности) - особая форма помрачения сознания с непроизвольно возникающими бредовыми представлениями, переживаниями, грезами. Перед больным возникают картины в виде сновидений, следующие одна за другой. Окружающая обстановка воспринимается как сцены из сказок, басен, фантастической литературы, фильмов, а люди, находящиеся рядом, превращаются в персонажи этих сцен. Онейроидный синдром часто сопровождается расстройством самосознания, т.е. расстройством сознания своего «я», депрессией, отключенностью от реальной действительности В таком состоянии перед «внутренним глазом» больного разыгрываются самые необыкновенные, грандиозные, зачастую драматические события, где сам больной является и зрителем, и главным героем, и режиссером. Характерен внешний вид таких больных: они молчаливы, малоподвижны, взгляд их устремлен в одну точку и выражает состояния печали, страха, экстаза, радости, изумления, поочередно сменяющие друг друга в зависимости от внутреннего состояния в тот или иной момент. Причиной онейроидного синдрома являются хронический алкоголизм, наркомания.

^ Сумеречное помрачение сознания - потеря ясности сознания с оторванностью от окружающего мира с искаженным восприятием. Заболевание развивается внезапно, когда у больного полностью прерывается восприятие окружающего мира, замедляются движения, затухает речь. Иногда это состояние сопровождается непроизвольным блужданием (фуга, транс, сомнамбулизм). Состояние, когда блуждание длится несколько минут, называется фугой, более длительное время - трансом, а во время сна - сомнамбулизмом, лунатизм. Восстановление ясности происходит постепенно. В более тяжелых стадиях болезни сумеречное помрачение сознания сопровождается галлюцинациями, бредовыми идеями с последующей амнезией. Синдром сумеречного помрачения сознания, как правило, возникает при эпилепсии, черепно-мозговых травмах, алкогольном опьянении, хроническом алкоголизме, токсикомании и наркомании.

^ Ауры сознания (дуновение, ощущение легкого ветерка, симптом-сигнал) - предвестники эпилептического припадка, непосредственно предшествующие его возникновению. Первое наблюдение ауры принадлежит Галену Пелопсу. Более подробное описание ауры принадлежит Ибн-Сине (Авиценне). Выделяют несколько видов - ауры: двигательные, сенсорные, вегетативные, вазомоторные, секреторные и психические. Ауры сознания относятся к разновидностям психических аур. Они проявляются различными кратковременными иллюзиями или галлюцинациями с последующим развитием эпилептического припадка.

^ Замыкание в себе - синдром, характеризующийся обездвиженностью больного за исключением моргания и вертикального движения глазными яблоками. Сложная психическая функция у таких больных сохранена. Такое состояние развивается при поражениях ствола головного мозга (инсульты, опухоли и др.).

^ Синдром акинетического мутизма (глубокий паркинсонический синдром) наблюдается при поражении подкорковых образований мозга и характеризуется общей скованностью больного, маскообразным лицом, резкой заторможенностью (двигательной и психической) при относительной сохранности функции коры большого мозга.

Помимо непосредственно расстройств сознания в клинической практике встречаются саморасстройства сознания, выражающиеся в раздвоенности личности и сознании внутреннего антагонистического двойника, а в дальнейшем в чувстве овладения внешними силами. У таких больных отсутствует критическое отношение к заболеванию, прогрессирует опустошение сферы личного «Я», развивается соматопсихическая деперсонализация. Наблюдаются несколько видов нарушения самосознания.

^ Психическая анестезия - ослабление и утрата актов самовосприятия, характеризующиеся вытеснением из сознания различных сторон образа собственного «Я».

^ Телесная анестезия - выпадение актов восприятия собственного тела или отдельных его частей: «Не чувствую правую ногу... Тела нет, остались только глаза... Просыпаюсь с ощущением, что нет пальцев... и т.д.».

^ Утрата сознания активности мышления: «Голова пустая, мыслей нет... Говорю, но не думаю, только слышу, что сказал... Скажу, а потом только доходит, что сказал...».

^ Утрата сознания собственной активности: «Чувствую себя роботом, автоматом... Если я ем, то это делает мое тело, а не «Я».

Дереализация - утрата сознания реальности окружающего и самого себя: «Окружающее мне только снится, я не есть на самом деле... Не пойму, «Я» есть или мне только снится».

^ Утрата сознания витальности - потеря ощущения жизненности: «Не могу понять, живой я или уже мертвый... Я воскрес из мертвых... Я уже умер, но продолжаю говорить».

^ Утрата эмоционального резонанса - выпадение из сознания актов восприятия эмоционального отклика, сопровождающего взаимодействие с внешним миром. В результате этого возникает чувство разобщения с окружающими: «Жизнь идет мимо меня, я стою на обочине жизни... Меня нет в этом мире, я в другом месте...»

^

3.7. Стеническое психодинамическое состояние и его расстройства

Практическому психологу в своей повседневной работе приходится постоянно выявлять различные нарушения стенических психодинамических свойств личности с последующим проведением психокоррекции или психотерапии. Стеническое состояние - это состояние психически нормального человека с уравновешенными основными нейрофизиологическими процессами - возбуждение и торможение. Нарушение стенического состояния характеризуется быстрой истощаемостью нервных элементов и раздражительного процесса, ослаблением функции вегетативных центров. Истощение нервных элементов является результатом чрезмерного расхода энергии, недостаточного питания, нарушения внутриклеточного обмена, интоксикации или токсикоза.

Стенические расстройства относятся к функциональным заболеваниям нервной системы и обозначаются в клинической медицине как невротические синдромы. Рассмотрим кратко основные из них, встречающиеся наиболее часто как среди взрослых, так и среди подростков.

^ Астенический синдром (бессилие, слабость) - состояние, при котором главными симптомами являются повышенная утомляемость и истощаемость, снижение физической и умственной работоспособности. У больных отмечаются общая слабость, повышенная раздражительность, ухудшение сна (диссомния) в виде повышенной сонливости либо бессонницы, плаксивость, снижение аппетита, неустойчивое настроение, неуверенность в себе.

При астении могут наблюдаться головные боли, головокружение, особенно при резком вставании с постели после сна, а также различные вегетативные проявления в виде повышенной потливости (гипергидроз), изменений цвета кожных покровов (покраснение или побледнение лица, кистей, стоп, груди), лабильности импульса (сердцебиение - тахикардия либо брадикардия - замедление числа сердечных сокращений и др.).

Астенические состояния наблюдаются при различных инфекционных и эндокринных заболеваниях, стрессах, черепно-мозговых травмах и др.

^ Истерический синдром характеризуется повышенной неустойчивостью эмоциональной сферы, при которой поведение больных носит демонстративный характер и определяется эмоциями и чувствами, но ни в коем роде - разумом. Заболевание чаще появляется в молодом возрасте и преимущественно у женщин. Такие больные постоянно хотят находиться в центре внимания, поэтому у них появляется стремление к позерству, фантазированию, театральности. Истерический синдром может проявляться в виде истерических припадков, параличей, гиперкинезов, нарушений походки, заикания, мутизма. Истерический припадок, как правило, вызывается самими больными демонстративно в присутствии близких им людей с целью вызвать у них сочувствие и желание сделать так, как хочет больной. При этом они падают, но так, чтобы не ушибиться, дрожат, катаются по полу, изгибаются дугой, опираясь о пол затылком и пятками («истерическая дуга»), бьются руками и ногами, кричат, кусают себе руки, рвут волосы на голове, разрывают на себе одежду, царапают лицо и тело. При сочувственном, жалостном отношении к таким больным приступ может продолжаться долго, до нескольких часов, однако резкое внешнее воздействие (обливание холодной водой, резкая, громкая команда и др.) приводит к прекращению приступа с последующим переходом в плач, состоянию усталости, бессилия, разбитости.

При всех других видах нарушений функций (движение, чувствительность, речь, зрение, слух, расстройства функционирования внутренних органов и др.), возникших как результат истерического синдрома, никаких органических изменений как со стороны нервной системы, так и самого органа не выявляется.

При правильном психологическом подходе к таким больным, с последующим проведением с ними индивидуальной активной психотерапии прогноз, как правило, в целом благоприятный - восстановление утраченных функций.

Истерический синдром возникает в связи со стрессорными факторами у акцентуированных личностей, а также и у здоровых ранее людей, находящихся в тяжелых психотравмирующих условиях.

Таким образом, знания морфологических особенностей структур головного мозга, основных понятий о высших мозговых функциях, несомненно, являются основой для изучения клинических особенностей интеллектуальных нарушений и применения усвоенных знаний в практической деятельности.

Здоровье головного мозга влечет за собой здоровье всего организма. Когда человек начинает искаженно воспринимать окружающий мир, многие начинают двояко относиться к данному явлению. Кто-то понимает, что человек заболел, ему требуется лечение. Остальные относятся к видимым только человеком явлениям, как к чудесам, которым нужно верить. Агнозия может стать серьезным заболеванием. Виды, причины, симптомы и методы лечения данного заболевания будут разобраны в данной статье.

Агнозия

Следует определиться с понятием, что такое агнозия. Это заболевание чувственного восприятия окружающего мира, при котором человек остается в сознании. Часто данное заболевание проявляется при нарушениях работы функций головного мозга. Нарушение проекционных (первичных) отделов приводит к искажению чувственного восприятия – ухудшается зрение, слух или болевой порог. При повреждениях вторичных отделов теряется способность к получению и интерпретации внешней информации.

Под агнозией понимается нарушенное восприятие окружающего мира, в то время как сами органы чувств работают исправно. Другими словами, это можно назвать галлюцинациями, бредом, умапомраченностью. Органы чувств работают исправно. Проблема заключается в головном мозге, который не воспринимает либо искажает информацию, давая неправильный ответ. Человек видит, слышит или чувствует то, чего не существует.

Порой агнозия является симптомом другого заболевания, а не выступает в качестве самостоятельного заболевания. Например, отравление или нарушение кровообращения в головном мозге приводит к подобным синдромам.

Нередко подобное состояние наблюдается при токсическом воздействии. Например, после употребления наркотиков, алкоголя или отравления ядами, токсинами. Отделы головного мозга начинают менять свою работу, из-за чего человеку чудится то, чего нет.

Следует отметить, что информация в искаженном виде может поступать как извне, так и из организма. Ощущения ползания червей под кожей либо нахождение инородных тел внутри организма являются одними из признаков агнозии, когда человеку кажется то, чего нет на самом деле.

Сам больной может быть совсем здоровым, особенно органы его восприятия. Здесь необходимо выяснить причины того, почему мозг неправильно воспринимает или интерпретирует информацию. А также здесь исключается возможность поражения головного мозга.

Виды агнозии

Мозг отвечает за восприятие информации различными органами, соответственно, здесь можно выделить много видов агнозии:

1. Зрительная (оптическая). Проявляется в неузнавании знакомых предметов, а также их свойств. При этом человек не является слепым. Часто развивается на фоне других заболеваний, например, болезни Альцгеймера. Ее виды:

• Предметно-зрительная. Когда человеку кажется, что его зрение ухудшилось, а также он не способен распознать предмет, на который смотрит.
• Пространственно-зрительная (топографическая). Человек не может ориентироваться в пространстве, теряется, не узнает знакомые места, а также не может распознавать соотношение предметов друг к другу.
• Метаморфопсия. Человек воспринимает предметы в искаженном виде. Макропсия – видение предметов в увеличенном виде. Микропсия – видение предметов в уменьшенном виде.
• Прозопагнозия (агнозия на лица). Человеку кажется, что он не может узнавать знакомых людей из-за того, что у него плохое зрение. На самом деле зрение у него хорошее, однако мозг не узнает знакомые лица.
• Симультантная (симультанная). Невозможность полно или целостно воспринимать комплекс сенсорных образов и неузнавание образа по его частям.
• Агнозия на цвета. Человек не способен распознать цвет тех предметов, на которые смотрит. При этом он помнит, какими цветами обладают те или иные предметы, если спросить его по памяти.
• Неглект (игнорирование половины пространства). Человек не видит части пространства, которая перед ним открывается.

1. Слуховая агнозия. Проявляется в том, что человек не может узнавать знакомые звуки, при этом слух у него отличный. Бывает таких видов:

• Словесная. Когда человек не понимает знакомых ему слов.
• Амузия. Человек не узнает знакомые ему мелодии и тональности голоса.
• Буквенная. Человек не распознает буквы. Здесь прослеживаются также дисграфия (расстройство письма) и дислексия (словесная слепота).

1. Тактильная агнозия (астереогноз). Человек не способен узнавать предметы, которые положены ему в руки. Он может описывать свойства предмета, однако не способен их совокупить в целое и распознать, какой предмет находится в руках. Симптом делится на первичный и вторичный. При первичном симптоме тактильная чувствительность и мышечно-суставное восприятие не нарушены, в отличие от вторичного симптома.
2. Обонятельная агнозия. Человек не узнает или не воспринимает знакомые запахи.
3. Вкусовая агнозия. Проявляется в том, что человек не распознает знакомые ему вкусы. Часто развивается вместе с обонятельной агнозией, поскольку отделы головного мозга этих центров расположены рядом.
4. Болевая агнозия. Проявляется в отсутствии правильного восприятия болевых раздражителей. Встречается в виде дизестезии – невосприятии укола как прикосновения.

Помимо внешних раздражителей, которые воспринимает мозг через органы чувств, есть внутренние факторы. Какие виды агнозии здесь рассматриваются?

1. Анозогнозия. Человек не воспринимает дефекты своего тела, отсутствует критическая оценка. Это состояние, при котором человек отрицает наличие у него болезни, например, нарушенного зрения или потери слуха. Здесь рассматривается синдром Антона, при котором у человека наблюдается нарушенное зрение, а больной опровергает эту болезнь.
2. Анозодиафория. Выражается в безразличном отношении человека к своему дефекту (болезни). Человек осознает, что болен, однако не испытывает никаких чувств по поводу этого.
3. Аутотопоагнозия. Человек неправильно воспринимает собственное тело. Ему может казаться, что у него 2 головы или 4 ноги. Относится к соматоагнозиям (нарушенному восприятию своего тела). Здесь рассматриваются виды:

• Пальцевая. Наблюдается при искаженном восприятии количества или расположения пальцев как у себя, так и у других. Человек не может понять, сколько у него пальцев, либо не отличает левое от правого.
• Полимелия. Человеку может казаться, что у него много ног или рук.

Зрительная агнозия

Самым распространенным вариантом искаженного восприятия мира является зрительная агнозия. Это неспособность человека воспринимать знакомые предметы, ориентироваться в пространстве, видеть наслоившиеся контуры и т. д. Если попросить больного нарисовать какой-нибудь предмет, он не сможет этого сделать, поскольку не распознает явления в целом. Он может видеть отдельные детали, контуры, штрихи, однако целая картинка вырисовываться не будет.

Причиной данного вида агнозии является поражение затылочно-теменной области. Выделяют виды агнозии, которые уже были обозначены выше: агнозия на лица, пространственная агнозия, ассоциативная и апперцептивная агнозия.

1. Апперцептивная агнозия Лисауэра проявляется в том, что человек не способен распознавать сложные предметы. К примеру, мяч он сможет узнать, однако более сложные предметы с множеством деталей уже станут неузнаваемыми. Больной способен узнавать контуры, формы, цвета и пр.
2. Синдром Балинта проявляется в «психическом параличе взора». Человек не способен узнавать несколько предметов, которые престают его взору. Также ему не удается повернуть свой взор к тому предмету, который оказался на периферии.
3. Ассоциативная агнозия проявляется в невозможности распознать предметы, поскольку они не четко видны человеку.

При всех видах зрительной агнозии человек обладает отличным зрением. Проблема заключается в мозге, который искажает поступающую в него информацию.

Поскольку люди редко осознают собственную болезнь, они могут фантазировать. Их глаза видят, мозг искажает, и тогда включается фантазия. То, что человеку непонятно, может стать чем-то другим. Это привлекает впечатлительных людей, которые верят в чудеса. Здесь могут наблюдаться галлюцинации и бред, если зрительная агнозия появилась на фоне уже имеющегося психического заболевания.

Причины агнозии

Какие могут быть причины того, что человек искаженно воспринимает окружающий мир, причем его органы чувств являются полностью здоровыми? Поскольку за восприятие и переработку информации отвечает головной мозг, причины агнозии кроются в повреждении или нарушении работы его отделов.

Отмечают преимущественно поражение теменной или затылочной доли головного мозга. Это может произойти по причине:

• Нарушения кровообращения в мозгу (инсульт).
• Опухоли в головном мозге.
• Хроническое нарушение в головном мозге кровообращения с развитием слабоумия.
• Следствий черепно-мозговых травм, ударов, повреждений.
• Воспаления головного мозга (болезнь энцефалит).
• Болезни Альцгеймера, при котором в головном мозге не разрушается, а накопляется белок амилоида.
• Болезни Паркинсона, при котором развиваются тремор, мышечная скованность, нейропсихологические расстройства.
• Неудачной операции на головном мозге.
• Инфаркта.
• Дегенерации тканей головного мозга.

У правшей заболевание развивается на фоне поражения левого полушария, а левшей – правого.

Любое поражение или дисфункция головного мозга приводит к тому, что человек искаженно воспринимает поступающую информацию. Подобные нарушения могут наблюдаться не только в результате активного воздействия на головной мозг, но и после длительного бессознательного состояния.

Не забываем о воздействии на головной мозг различных веществ, например, наркотиков или алкоголя. Здесь как с органами восприятия, так и с функциями мозга все нормально. Однако влияние определенных веществ на некоторое время искажает восприятие мира. С одной стороны, это может показаться забавным некоторым любителям «необычного и острого». С другой стороны, постоянное воздействие на мозг вредными веществами может привести к нарушениям.

Симптомы агнозии

Диагностировать агнозию можно путем наблюдений за больным, а также проведением рядом инструментальных исследований, которые подтверждают нарушение функций головного мозга. Яркими здесь становятся симптомы агнозии, которые невозможно скрыть больным:

1. Дезориентация в пространстве. Человек не способен распознавать много предметов в пространстве, их соотношение. Также не может воспринимать себя в пространстве.
2. Отрицание болезни. Человек не воспринимает тот факт, что он болен.
3. Безразличие к наличию болезни.
4. Нарушения в узнавании предметов на ощупь. Могут не восприниматься какие-то детали, а также предмет в целом.
5. Нарушения в узнавании звуков.
6. Искаженное восприятие своего тела, неспособность рассказать, сколько у него ног, какой длины пальцы и т. д.
7. Неузнавание знакомых людей.
8. Неспособность воспринимать разные объекты в целом. Он может видеть объекты, но не способен рассказать, в каком отношении они находятся (например, бокал на столе: он видит и бокал, и стол, но не осознает, что бокал стоит на столе).
9. Игнорирование половины видимого пространства.

Таким образом, симптомы полностью зависят от вида агнозии. При этом больному может казаться, что с ним все нормально, только слух или зрение упало. Он будет пенять на снижение остроты восприятия органов, а не на нарушения восприятия головным мозгом.

Больной не способен сам распознать свое заболевание не только по причине неправильной интерпретации происходящего, но и из-за невозможности понимать, что есть реальным и нереальным. Только ответ из окружающего мира может заставить задуматься над тем, что что-то происходит не то. Близкие могут заметить, что человек неправильно что-то распознает или видит. На первых этапах симптомы можно купировать или устранить. Если же заболевание перешло на второй этап, тогда можно говорить о невозможности устранить агнозию.

Лечение агнозии

На сегодняшний день отсутствует какое-либо эффективное лечение агнозии. Речь идет о повреждениях или поражениях головного мозга, поэтому основные методы и манипуляции направлены на восстановление данных отделов:

1. Прописываются препараты, которые улучшают кровообращение в головном мозге. Контролируется артериальное давление.
2. Проводятся хирургические операции для устранения из головного мозга опухолей, разрывов и пр. Без оперативного вмешательства таблетки в данном случае не помогут.
3. Лекарства, которые помогают в восстановлении нейропсихологических функций.

Больной постоянно находится на консультации у нейропсихолога.

Многими врачами данное заболевание воспринимается, как обычная . Больного просто необходимо заново обучить тем навыкам, которые были утеряны. Если человек страдает от зрительной агнозии, тогда его снова обучают формам и цветам, отношению предметов в пространстве и т. д. Если развилась слуховая агнозия, тогда человека обучают звукам.

Речь идет о повреждениях, которые трудно восстанавливаются современной медициной. Однако в ряде случаев подобные манипуляции являются эффективными и помогают больным приспособиться к жизни. Исключением становится соматоагнозия, которая требует постоянного наблюдения врачом.

Если агнозия стала следствием психического заболевания, тогда лечение направлено на устранение данного заболевания. Поскольку заболевания головного мозга не всегда излечиваются полностью, то и восстановление его отделов тоже становится неполным.

Если же агнозия стала следствием злоупотребления токсичными веществами, тогда рекомендуется ограждение больного от алкоголя, яда, наркотиков и прочих веществ. Проводится очищение организма от данных веществ, а также прием препаратов, которые улучшают работу головного мозга.

Продолжительность жизни

Можно ли вести речь о том, что агнозия как-то повлияет на продолжительность жизни человека? На самом деле сама по себе болезнь не убивает, однако причиной смерти может стать та причина, которая вызвала агнозию. Если головной мозг поражен какой-нибудь инфекцией или кровообращение в нем не восстановлено, тогда возможен неблагоприятный прогноз.

Сайт психиатрической помощи сайт отмечает самый короткий срок излечения от болезни в 3 месяца. В зависимости от возраста, степени тяжести и вида самой болезни, излечение может занять до года и более. Немаловажным становится характер поражения и возможность восстановления функций головного мозга. В некоторых случаях человек не может излечиться полностью. При соматоагнозии речь о полном выздоровлении не может вестись вовсе.

Если человек не лечится, тогда итог может быть неутешительным. В таких случаях человек становится полностью антисоциальным. Он не может эффективно контактировать с людьми и выполнять какую-либо работу.

Профилактические меры здесь не определены за счет внезапности возникновения болезни. Однако врачи рекомендуют:

1. Следить за артериальным давлением.
2. Излечиваться от любых болезней организма.
3. (алкоголя, наркотиков и пр.).
4. Вести активный и здоровый образ жизни.
5. Полноценно питаться.
6. Обращаться к врачу при появлении странных симптомов, похожих на агнозию.

Заболевание надолго может вывести человека из социальной жизни. Оно становится помехой для успешного контакта с другими людьми. Медицина продолжает изучать данную тему, чтобы помогать людям с их заболеванием. Однако только профилактические меры на сегодняшний день способны помочь в предупреждении агнозии.