Поэтому так часто диагностируемые шумы в сердце у многих вызывают настоящую панику. Мы разбирались, что на самом деле означает этот симптом.

Что такое шум в сердце

Выслушивание биения сердца (аускультация) с помощью стетоскопа - один из базовых методов обследований в кардиологии. И результаты такой диагностики во многом зависят от квалификации врача, опытные специалисты легко обнаруживают шумы, выявляют их тип и могут предварительно описать возможные причины. При этом следует заметить, что на результаты аускультации влияет положение тела пациента, его эмоциональное состояние, физическая активность, а иногда даже пища, которую он принимал накануне. Поэтому результаты прослушивания сердца - лишь начальная диагностика, на основе которой невозможно поставить точный диагноз.

Стук сердца - это звук захлопывания клапанов при сжатии предсердий и желудочков миокарда, а также результат тока крови. При нормальной работе миокарда выслушиваются ритмичные тоны, а вот все, что выходит за рамки этого звучания, принято называть шумами. Из этого следует два вывода:

Шум в сердце отражает, в первую очередь, работу клапанов, а также нарушения гемодинамики (движения крови) разной этиологии.

Шум в сердце - не конечный диагноз, а симптом, который может говорить о целом ряде проблем или физиологических особенностей строения органа.

Все прослушиваемые шумы принято делить на два типа:

• Органические.

Они связаны с болезнями, часто - с врожденными или приобретенными пороками сердца. У пожилых людей такие шумы говорят о постепенном изнашивании сердечной мышцы и клапанов, часто прослушиваются при сердечной недостаточности.

• Функциональные.

Эти шумы фиксируются у детей, причем нормой считается их наличие практически до 15-17 лет. Они никак не отражаются на здоровье и работе сердца, могут говорить об индивидуальных незначительных особенностях строения клапанов и миокарда. Но чаще всего такие шумы связаны с нормальным развитием органа в детском и подростковом возрасте.

Опытный кардиолог способен уже в ходе аускультации определить тип шумов. Органические, как правило, более жесткие, стойкие, не исчезают при смене положения тела. А после даже небольшой физической нагрузки (например, врач может попросить ребенка несколько раз присесть), они усиливаются и становятся более выраженными. Функциональные шумы выражены намного меньше, они могут прослушиваться непостоянно, а при смене положения тела вовсе исчезать. Однако при наличии любых типов шумов кардиолог все же порекомендует дальнейшие обследования, ведь по одному прослушиванию причину изменения тона определить невозможно.

Функциональные шумы, как правило, проходят самостоятельно - как только сердце окончательно формируется, а организм перестает расти, они исчезают. Родителям важно знать причины, по которым изменения тона могут появиться в разном возрасте:

• Первое обследование (до 1 месяца).

Система кровообращения у ребенка до рождения сильно отличается от той, которая запускается после родов. В утробе матери плод не задействует легкие, а кровь поступает через овальное окно и Боталлов проток между левой и правой стороной органа. После рождения легкие открываются, формируется малый круг кровообращения (легкие - сердце), а овальное окно закрывается, но пока не зарастает. Новый тип тока крови, а также нестабильная сердечная перегородка часто отражаются на тоне сердца. Но на этом этапе могут быть обнаружены и врожденные пороки.

• До 1 года.

Если шумы не проходят в первые месяцы, они могут быть органическими и говорить о серьезных нарушениях. Однако, если других симптомов нет, с большой вероятностью прослушиваются функциональные шумы, связанные с индивидуальными особенностями развития органа, например, пролапс митрального клапана до 1-й степени, открытое овальное окно, дополнительная хорда левого желудочка.

• 1-3 года.

95% шумов выявленных в это время, являются функциональными. И если до этого симптом не обнаруживался, нарушение тона может быть связано с банальным волнением ребенка на приеме у кардиолога.

• 5-7 лет.

Для этого возраста также характерны шумы, вызванные внешними факторами - тревогой, физической активностью, повышенной температурой тела и прочим. Сердечно-сосудистая система активно развивается и пока не отличается той стабильностью, которая характерна для здоровых взрослых.

• 10-14 лет.

Функциональные шумы могут быть связаны с активизацией гормонов, половым созреванием организма.

Любой шум в сердце у ребенка - это повод пройти более глубокое кардиологическое обследование. Дело в том, что нарушения тона часто сопровождают пороки сердца, а именно их ранняя диагностика помогает избежать серьезных осложнений, инвалидности и даже смерти.

Шумы могут говорить о таких пороках:

• Стенозы (сужения) клапанов, чаще - митрального и аортального.
• Недостаточность клапанов, при которой они не полностью закрываются и не могут перекрыть ток крови.
• Стеноз легочной артерии.
• Дефекты межкамерной перегородки, в том числе отрытый артериальный проток.
• Тетрада Фалло.
• Врожденная кардиомиопатия.

Пороки сердца редко проявляются только шумами, напротив, у детей есть и другие тревожные симптомы:

• Синюшность или бледность кожи (симптом настолько характерный, что пороки даже делят на «синие» и «белые»).
• Задержка развития и роста.
• Вялость, сонливость.
• Одышка, поверхностное частое дыхание.
• Отечность.
• Боли в груди.
• Обмороки.

Кроме врожденных, шумы в сердце могут говорить и о приобретенных (клапанных) пороках сердца. Возникают они как следствие ревматического поражения сердца - инфицирования органа стрептококками, в результате которого на клапанах возникают рубцы. Ревматизм часто развивается после плохо пролеченной ангины, а его последствия очень опасны - уже в молодом возрасте может развиться сердечная недостаточность, которая приведет к летальному исходу. Поэтому шумы в сердце на фоне болей и после перенесенной ангины нельзя списывать на функциональные проявления.

У взрослых людей шумы возникают по разным причинам, и тоже не всегда это симптом болезней сердца. Например, у пожилых людей изменение тона может быть вызвано естественным старением, при котором клапаны сужаются. А в молодом возрасте шум может говорить о слишком активной работе здорового сердца.

Шумы фиксируются и при наличии следующих заболеваний и нарушений работы сердечно-сосудистой системы:

• Аритмии.
• Артериальная гипертензия.
• Инфекционное поражение сердца, например, эндокардит или перикардит на фоне ОРЗ.
• Кардиомиопатии.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Сердечная недостаточность.

При прослушивании шумов врач назначает дальнейшие обследования. Ключевыми из них будут такие:

• УЗИ сердца (эхокардиография).

Это обследование - золотой стандарт диагностики пациентов с шумами в сердце. УЗИ позволяет точно определить анатомическое строение сердца (получается трехмерное изображение органа), а значит, и обнаружить возможные патологии развития клапанов и перегородки, аорты и венозной артерии. Кроме этого, можно отследить скорость кровотока и давление внутри различных камер сердца.

• ФКГ (фонокардиография).

Дополнение к аускультации, более точная и объективная фиксация тонов и шумов. Звук усиливается при помощи специальной аппаратуры, что помогает определить тип шума (органический или функциональный), его частоту, локализацию и прочее. Применяется как дополнительное обследование и более информативно в сочетании с результатами ЭКГ.

• ЭКГ (электрокардиограмма).

Электрокардиограмма не выявляет сами шумы, но вот определить, что именно их вызвало, помогает. Это основное обследование нарушений работы сердца, которое позволяет диагностировать целый ряд болезней, от аритмий до инфаркта миокарда. Поэтому при наличии шумов пациент будет обязательно направлен на ЭКГ.

• Ангиография сосудов сердца (коронарография).

Рентгенологическое обследование (с контрастным веществом), которое помогает проверить состояние и строение магистральных сосудов. Ангиокардиография - важное дополнение к общей диагностике врожденных пороков сердца. Если контрастное вещество вводится в полости сердца, речь идет о вентрикулографии.

• МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ (компьютерная томография).

Очень информативные методы исследования сердца, особенно КТ, поскольку дают информацию о структуре клапанов и миокарда, выявляют воспаления или новообразования, помогают оценить гемодинамику. Но сами по себе обследования занимают много времени, достаточно дорогостоящие, поэтому применяются чаще всего в спорных ситуациях для уточнения диагноза.

Шумы сердца - своеобразные звуки, возникающие, как правило, при патологических состояниях, но иногда и у здоровых людей.
В отличие от тонов сердца, являющихся правильными быстро затухающими звуковыми колебаниями, воспринимаемыми как короткий звук, шумы сердца представляют собой неправильные, длительно не затухающие звуковые колебания и воспринимаются как продолжительный звук.

Классификация шумов сердца

По месту возникновения выделяют внутрисердечные и внесердечные шумы.
Внутрисердечные шумы возникают тогда, когда создаются условия для их появления внутри самого сердца:
дефекты клапанного аппарата сердца, приводящие к сужению отверстий между полостями сердца или к сужению путей оттока крови от желудочков сердца в магистральные сосуды;
дефекты клапанного аппарата сердца, приводящие к регургитации тока крови из магистральных сосудов в желудочки сердца или из желудочков сердца в предсердия;
приобретенные поражения крупных сосудов - атеросклероз аорты, сифилитический мезаортит, аневризма аорты;
врожденные дефекты в строении сердца, нарушающие внутрисердечную гемодинамику - дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже), стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и незаращение овального окна (дефект меж- предсердной перегородки) - болезнь Лютембаше;
врожденные дефекты крупных магистральных сосудов, аорты и Легочной артерии: незаращение артериального (боталлова) протока, или открытый артериальный проток; изолированный
с т е н о з легочной артерии (клапанный стеноз; подклапанный - инфундибулярный стеноз - сужение ствола легочной артерии);
изолированный стеноз устья аорты (клапанный, подклапанный - инфундибулярный стеноз и надклапанный - редко); коарктация а о р т ы - врожденное сужение на ограниченном участке, располагающееся несколько дистальнее места отхождения левой подключичной артерии от аорты;
врожденные комбинированные дефекты в строении сердца и крупных сосудов, например триада, тетрада или пентада Фалло (сужение путей оттока из правого желудочка, дефект межжелу-
дочковой перегородки, изменение положения начальной части аорты с отхождением ее над дефектом в перегородке, гипертрофия правого желудочка);
поражение мышцы сердца (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия), приводящее к снижению ее тонуса. В этом случае в возникновении шума участвуют
2 механизма: 1) ослабление папиллярных мышц, удерживающих створки клапанов; 2) расширение сердечных камер (миогенная дилатация), вследствие чего расширяется отверстиемежду полостями сердца и створки неизмененных клапанов не способны его закрыть;
нарушение реологических свойств крови - снижение ее вязкости при анемии, когда увеличивается скорость кровотока и появляется турбулентность при прохождении крови через отверстия
сердца;
увеличение скорости прохождения крови через сердце при некоторых патологических состояниях (тиреотоксикоз, инфекционные заболевания, нейроциркуляторная дистония).
Внесердечные шумы: 1) шум трения перикарда; 2) плевроперикардиальный шум; 3) кардиопульмональный шум. Эти шумы подробнее будут рассмотрены ниже.
По причине возникновения различают: а) органические и б) неорганические, или функциональные, или невинные, шумы.
Органические шумы образуются вследствие наличия в сердце органических дефектов приобретенного или врожденного происхождения.
К настоящему времени доказано, что как недостаточность клапанов, так и стеноз отверстий обусловлены развитием склеротических изменений. Причинами их могут быть ревматизм,
атеросклероз, инфекционный эндокардит, сифилис, системная красная волчанка.
Функциональные внутрисердечные шумы вызываются ослаблением тонуса сердечной мышцы, нарушением реологических свойств крови, ускорением кровотока. Таким образом, эти шумы отражают достаточно серьезные изменения в сердечной мышце или в характере кровотока и лишь изредка могут встречаться у здоровых людей (подробнее см. ниже).
Кроме того, шумы подразделяются в зависимости от фаз сердечной деятельности: систолический - возникает в систолу, определяется между I и II тонами; диастолический - возникает в
диастолу, определяется между II и I тонами; систолодиастолический - занимает периоды и систолы, и диастолы.
Примером систолодиастолического шума может служить шум при незаращении артериального (боталлова) протока. В этом случае систолический компонент шума всегда длительнее и громче диастолического; шум имеет своеобразный тембр - “машинный” шум.

Варианты систолического шума

Пансистолический шум - занимает всю систолу и сливается с тонами.
Ранний систолический шум.
Срединный систолический шум, или мезосистолический.
Поздний систолический шум.
Голосистолический шум - занимает всю систолу, но не сливается с I и II тонами.

Функциональные шумы в отличие от органических никогда не являются пансистолическими, а занимают только часть систолы.
Варианты диастолического шума

Протодиастолический. Возникает в начале диастолы сразу з II тоном. Связан с недостаточностью аортальных клапанов и клапанов легочной артерии, поскольку в протодиастолу происходит
их закрытие.
Мезодиастолический. Возникает в середине диастолы при резко выраженной недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов (функциональный шум Кумбса).
Пресистолический. Возникает в конце диастолы перед I тоном, чаще при митральном стенозе.
Пандиастолический - занимает всю диастолу.
Систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический - с большой паузой сердца, предшествующей I тону.

Механизмы возникновения шумов

Выделяют 7 вариантов возникновения шумов.
1. Сужение сосуда на ограниченном участке. Происходит завихрение жидкости, и образуется шум (сужение атриовентрикулярных отверстий, устий аорты, легочной артерии, коарктация
аорты и др.). Однако при резком сужении просвета шум не выслушивается, примером чего является “афонический” митральный стеноз.
2. Расширение сосуда на ограниченном участке. Образуются вихревые движения крови (аневризма аорты и других крупных сосудов).
3. Ток жидкости в обратном направлении - регургитация, заброс (недостаточность митрального, трикуспидального и полулунных клапанов аорты и легочной артерии).
4. Модель сообщающихся сосудов (незаращение протоков, артериовенозные аневризмы и пр.).
Остальные 3 механизма ассоциируются с функциональными шумами; их возникновение обусловлено:
5. Снижением тонуса миокарда.
6 . Снижением вязкости крови.
7. Увеличением скорости кровотока.
С учетом указанных механизмов при органических пороках сердца шумы делятся на следующие:
1. Шумы возврата (регургитации) - при недостаточности клапанов (митрального, аортального, трикуспидального, пульмонального).
2. Шумы изгнания - при стенозах отверстий и устий (левого и правого атриовентрикулярного отверстия и устий аорты и легочной артерии).
3. Шумы наполнения - при стенозах левого и/или правого атриовентрикулярных отверстий в момент наполнения желудочков в начале диастолы вследствие ускорения кровотока из предсердий
в силу высокого градиента давления.
Характеристика внутрисердечных шумов сердца должна отражаться иследующими данными:
а) в какую фазу сердечной деятельности возникает шум,
б) место его наилучшего выслушивания,
в) зона проведения шума,
г) сила шума,
д) длительность шума,
е) тембр шума,
ж) изменения интенсивности шума,
з) наличие или отсутствие сопровождающего шум дрожания грудной стенки.

ФАЗА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ШУМА

Систолический шум чаще всего фиксируется при следующих патологиях.
Приобретенные пороки сердца:
1. Стеноз устья аорты.
2. Недостаточность митрального клапана.
3. Недостаточность трикуспидального клапана.

Врожденные пороки сердца:
1. Сужение устья легочной артерии.
2. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
3. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП).
4. Коарктация аорты и другие редкие патологии.

Патологии аорты:
1. Атеросклероз восходящей части аорты.
2. Аневризма аорты.
3. Сифилитический мезаортит.

Диастолический шум регистрируется при следующих приобретенных пороках сердца.
1. Сужение митрального отверстия.
2. Сужение правого атриовентрикулярного отверстия.
3. Недостаточность аортального клапана.
4. Недостаточность клапана легочной артерии. Чаще всего имеет место относительная недостаточность клапана легочной артерии вследствие пост- и прекапиллярной легочной гипертензии.

Шумы на верхушке сердца (в 1-й точке) чаще связаны с поражением митрального клапана или стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.
1. Систолический шум - при недостаточности или пролапсе митрального клапана.
2. Диастолический шум - при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
3. Систолический и диастолический шумы — при сложном (сочетанном) митральном пороке. Преобладание какого-либо шума может косвенно свидетельствовать о преобладании того или иного порока.

Шумы во 2-й точке (справа у грудины во И межреберье).
1. Систолический - при стенозе устья аорты, атеросклерозе, аневризме аорты, сифилитическом мезаортите.
2. Диастолический - при недостаточности аортального клапана, но лучше шум при этом пороке выслушивается в 5-й точке.
3. Сочетание систолического и диастолического - при сложном (сочетанном) аортальном пороке.

Шумы в 3-й точке (слева у грудины во II межреберье).
1. Систолический шум - при сужении устья легочной артерии.
2. Диастолический (шум Грэхема-Стилла) - при относительной недостаточности клапанов легочной артерии.
3. Систолодиастолический - при незаращении артериального (боталлова) протока.

Шумы в 4-й точке (на нижней трети грудины у основания мечевидного отростка) - поражение трикуспидального клапана.
1. Систолический - при недостаточности трикуспидального клапана.
2. Диастолический - при сужении правого атриовентрикулярного отверстия. Однако лучше этот шум определяется в III межреберье у правого края грудины.

Шумы в 5-й точке (у левого края грудины в III межреберье) характерны для поражения аортальных клапанов.

Функциональные шумы

Эти шумы обусловлены 3 группами причин: 1) поражением мышцы сердца с расширением полостей сердца, падением тонуса папиллярных мышц и расширением фиброзных колец между полостями
сердца; 2) ускорением кровотока; 3) снижением вязкости крови.

Характеристика функциональных шумов:
в подавляющем большинстве случаев они систолические;
по тембру мягкие, дующие;
непостоянные;
являются локализованными и не проводятся за зоны возникновения;
не сопровождаются дрожанием грудной клетки.
Функциональные шумы, связанные с ускорением кровотока, возникают при лихорадочных состояниях, вегетососудистой дистонии, тиреотоксикозе, тахикардии другой этиологии.
Функциональные шумы, связанные с уменьшением вязкости крови, отмечаются при анемиях и носят название гидремических функциональных шумов.

Выделяют следующие функциональные шумы, обусловленные расширением полостей сердца (миогенные функциональные шумы).

1. Систолический шум на верхушке (1-я точка) при относительной недостаточности митрального клапана (при стенозе устья аорты, недостаточности аортального клапана, миокардитах, инфаркте
миокарда, артериальной гипертензии и др.).

2. Систолический шум на нижней трети грудины у основания мечевидного отростка (4-я точка), связанный с относительной недостаточностью трикуспидального клапана (миогенная
дилатация правого желудочка при миокардите, дилатационной кардиомиопатии, посткапиллярной и/или прекапиллярной легочной гипертензии, митральном стенозе, хроническом легочном
сердце и др.).
3. Протодиастолический шум Грэхема-Стилла во II межреберье лева (3-я точка) при митральном стенозе в связи с развитием относительной недостаточности клапанов легочной артерии
вследствие высокой легочной гипертензии.
4. Пресистолический шум Флинта в 1-й точке при недостаточности аортальных клапанов. Происхождение шума связано с функциональным митральным стенозом, который возникает вследствие того, что струя при регургитации крови из аорты приподнимает створку митрального клапана навстречу потоку крови из предсердия.

Внесердечные шумы

1. Шум трения перикарда.
2. Плевроперикардиальный шум.
3. Кардиопульмональный шум (“систолическое дыхание” По-
тэна).

При обнаружении любого, пусть даже не очень опасного и серьезного заболевания у ребенка, родители нередко преждевременно начинают паниковать. Особенно это актуально, если речь идет о сердечной деятельности малыша. Возможное беспокойство вполне обоснованно, однако, зачастую не все так страшно, как кажется. Шумы в сердце у ребенка, обнаруженные врачом-кардиологом зачастую не являются весомым поводом для беспокойств.

Для подтверждения или опровержения опасности патологии достаточно выполнить некоторые диагностические обследования и мероприятия, которые в современном мире доступны практически в каждом городе.

Как возникают шумы?

Чтобы понять механизм возникновения шумов, важно иметь хотя бы минимальные представления о строении сердца и его работе. У человека оно состоит из четырех камер. В процессе работы кровь перемещается между ними. В процессе перекачки крови, она проходит по межкамерным клапанам. Сердце работает циклически. При сокращении (фаза систолы) камера опустошается, а в момент расслабления (фаза диастолы) происходит наполнение этой камеры кровью. Сжатие предсердия или желудочка, как сказано выше, сопровождается перекачкой крови и перемещением ее по клапану, что вызывает характерный стук. В медицине он имеет понятие «сердечный тон». Между соседними сокращениями существуют паузы, во время которых иногда можно услышать шумы, которые не должны обнаруживаться в норме.

Основная причина патологических сердечных шумов напрямую связана с отклонениями в строении элементов сердца. Многие из них абсолютно безопасны, а некоторые вполне могут привести к инвалидизации и даже к летальному исходу. Именно поэтому крайне важно, как можно раньше, определить причину шумов. Примерно на 25-26 день беременности сердце у плода уже начинает качать кровь.

Причины возникновения шумов в сердце у детей

Шум в сердце детей чаще всего связан с некоторыми состояниями организма и отклонениями в развитии. Условно причины можно разделить на несколько групп:

1. Отклонения в развитии клапанов сердца:
   • стеноз митрального клапана и аортального (анатомическое его сужение);
   • регургитация вышеописанных клапанов (обратное забрасывание крови);
   • недостаточность или стеноз трикуспидального (трехстворчатого) клапана;
   • стеноз легочной артерии.
2. Наличие аномальных отверстий:
   • открытый артериальный проток (наличие дополнительного сосуда, соединяющего легочную артерию и аорту);
   • наличие патологических отверстий между камерами: ДМПП (дефект межпредсердной перегородки) и ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки).
3. Патология миокарда (мышцы сердца):
   • врожденные изменения – гипертрофическая кардиомиопатия;
   • приобретенные пороки. Редко встречаются в детском возрасте. К ним относятся инфаркт миокарда, сердечная недостаточность.
4. Иные приобретенные и наследственные заболевания:
   • эндокардиты – воспаления оболочки сердца, формирующей клапаны;
   • тетрада Фалло – сложный комбинированный сердечный порок, сочетающий в себе поражение и сердечной мышцы и клапанного аппарата;
   • дополнительная хорда, находящаяся в левом желудочке;
   • коарктация аорты – сужение ее просвета. Чаще всего сосуд поражен сегментарно;
   • миксома сердца – опухоль (доброкачественная), располагающаяся в одном из предсердий. Чаще всего растет на ножке, прикрепленной к межпредсердной перегородке;
   • синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС) – недостаточность развития всех элементов левого предсердия и желудочка;
   • аномалия Эбштейна – составляет около 1% всех сердечных пороков. Представляет собой смещение створок трехстворчатого клапана в полость правого желудочка.
5. Функциональные причины. К ним относятся появление шумов вследствие нарушения скорости кровотока, возникновения анемии и др…

Классификация

Шумы в сердце у ребенка можно условно делить на виды в зависимости от формы, причины и места возникновения или по отношению к фазам сердечного цикла.

В зависимости от места возникновения:

1. Интракардиальные. Эти шумы связаны с работой сердечного клапанного аппарата.
2. Экстракардиальные. Возникают просто при работе сердца вне зависимости от состояния клапанов.
3. Сосудистые. Появляются при прохождении крови через поврежденный сосуд.

В зависимости от причины появления:

1. Регургитационные. Такой шум можно услышать при забрасывании крови в обратном направлении по какому-либо клапану. Такое бывает при их недостаточности или при ДМЖП.
2. Стенотические. Определяются при патологическом сужении (стенозе) элементов сердечно-сосудистой системы. К примеру, аортальный стеноз.

По отношению к определенной фазе сердечного цикла:

1. Систолические. Появляются в момент сокращения сердечной камеры и выброса крови из нее.
2. Диастолические. Возникают при расслаблении мышцы камеры и попадании в нее крови.

В зависимости от формы можно выделить убывающие, убывающе-нарастающие, нарастающе-убывающие и нарастающие шумы.

Клинически целесообразнее делить все шумы в сердце по их серьезности и опасности для организма . Таким образом, можно выделить:

1. Органический шум – связан с анатомическим поражением структуры сердца. Чаще свидетельствует о пороке развития и может иметь опасные последствия.
2. Функциональный шум – возникает из-за незначительного отклонения от нормы структурных элементов сердца или при определенных патологических состояниях. В своем большинстве такие шумы не влияют на жизнедеятельность организма.

В детской кардиологии для врачей важно изучить опасность этих самых шумов, т.е. определить функциональные они или же органические. Это можно сделать при наличии определенной клинической картины и по результатам инструментальных обследований.

Симптомы заболеваний, связанных с шумами в сердце

Функциональные шумы в абсолютном своем большинстве не имеют никаких клинических проявлений и не сказываются отрицательно на работе других органов человеческого организма.

Органические шумы в зависимости от имеющейся патологии могут сопровождаться следующими симптомами:

• затрудненное дыхание или его учащение;
• нарушение нормального сердечного ритма;
• ощущение боли в грудной клетке;
• возникновение отеков вследствие сердечной недостаточности;
• сниженная переносимость физических нагрузок;
• повышенная утомляемость;
• головокружения, головные боли и обмороки;
• цианоз (посинение) губ и кончиков пальцев;
• общий цианоз всего тела у новорожденных.

Возникновение подобных симптомов более одного раза у ребенка должно насторожить родителей. В данном случае обязательна своевременная консультация педиатра или кардиолога, т.к. любые изменения в организме в конечном итоге могут привести к нарушению развития различных систем организма в будущем.

Возрастные шумы в сердце у детей

От момента рождения и до месячного возраста неонатолог может обнаружить незначительные шумы. Они наблюдаются у всех ввиду того, что происходит перестройка в работе сердечной системы. Порядка 1,5% новорожденных появляются на свет с врожденными пороками. В таком случае шумы несколько иные. Важно, как можно раньше идентифицировать вид сердечной патологии.

В возрасте от одного месяца до года обычно не должно быть никаких шумов в сердце. Если же за этот период на одном из плановых осмотров участковый педиатр все же определил их наличие – вполне вероятен врожденный порок сердца.

Часто бывает такое, что впервые шумы прослушиваются только по истечении годовалого возраста ребенка. В этом случае не стоит нервничать и переживать, т.к. именно в этом возрасте появляются функциональные шумы в сердце, не свидетельствующие ни о какой патологии.

К возрасту от двух до трех лет на учете у детского кардиолога по поводу шумов в сердце уже состоит порядка 30 % детей. Причина их постановки на диспансерное наблюдение зачастую не свидетельствует о пороках развития. Нередко патология в этом возрасте исчезает, а ошибочная постановка на учет объясняется наличием функциональных шумов в момент предыдущих осмотров. Они могли быть вызваны повышенной температурой или предварительной физической нагрузкой ребенка.

В дошкольном возрасте (примерно до 7 лет) при прослушивании сердца бывают доброкачественные шумы. Зачастую они вызваны повышенной тревожностью, усиленными физическими нагрузками, лихорадкой или гипотиреозом . При устранении этих факторов сердечная деятельность возвращается в физиологически нормальное состояние.

При начале полового созревания (12 и более лет) могут снова прослушиваться функциональные шумы, которые связаны с несоответствием длины и ширины сосудов. Они с течением времени при полном формировании сердечно-сосудистой системы полностью исчезают.

Диагностика

1. Рентгенографию грудной клетки.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца.
3. Эхокардиографию. На настоящий момент, является наиболее информативным и максимально безопасным диагностическим методом, позволяющим с высокой точностью определить патологию. В данном исследовании врач наблюдает не только трехмерную картину сердца, но и отслеживает давление в камерах и скорость движения крови в них.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ).
5. Ангиокардиографию – изучение состояния сердечных сосудов.
6. Анализы крови. В зависимости от вида и способа взятия и исследования крови можно диагностировать иные заболевания, негативно влияющие на работу сердца. Таким способом выявляются инфекции, заболевания почек и иммунной системы.

Наличие функциональных шумов на ЭКГ и рентгенограмме определить не удастся никаким образом, однако, при помощи УЗИ вполне вероятно понять причину и наличие таковых.

Важным моментом в диагностике и лечении детей с шумами в сердце, является наблюдение у одного и того же врача. Это необходимо для того, чтобы медицинский специалист мог отслеживать и фиксировать изменение состояния в динамике, изучать тембр и характер шумов.

Лечение

Наиболее часто хирургическое лечение проводится с целью замены сердечных клапанов, коррекции врожденной патологии или для удаления опухолей. После проведения подобных операций детям в течение двух или более лет рекомендована индивидуальная реабилитация. Она включает в себя прием некоторых препаратов (к примеру, для разжижения крови), щадящий режим жизнедеятельности и постепенное увеличение физической нагрузки. По возможности назначается санаторно-курортное лечение.

Бывают случаи, при которых операции не проводятся. Такое возможно при высокой стоимости, слишком малом возрасте, либо, наоборот, при упущенном времени, наличии сопутствующего опасного заболевания. При этих вариантах назначается медикаментозная терапия, цель которой заключается в облегчении состояния и компенсации нарушенной функции сердца.

Препараты, назначаемые для лечения патологии, могут быть весьма разнообразными, начиная от лекарственных веществ, поддерживающих работу сердца и заканчивая антибиотиками. Подбор лечения производится индивидуально ввиду того, что причин шумов в сердце достаточно много.

Прогноз шумов в сердце у ребенка

Последствия функциональных шумов практически всегда благоприятные. Такие изменения обычно никак не сказываются на качестве жизни. При взрослении организма подобные шумы либо исчезают самостоятельно, либо остаются. Часто даже разрешается профессионально заниматься спортом.

С органическими шумами ситуация гораздо серьезнее. Тут либо срочно оперируют пациента, либо назначают поддерживающую терапию. Иногда патология, сопровождающаяся органическими шумами, приводит к опасным осложнениям вплоть до летального исхода.

Если шумы вызваны врожденными сердечными пороками, то такие дети более подвержены инфекционным заболеваниям, анемиям. Из-за изменения кровообращения иногда страдает и нервная система ребенка.

При отсутствии хирургического лечения нередко маленький пациент становится инвалидом. В таком случае наблюдается повышенная усталость или отставание в обучении. Однако, после операций также возможны осложнения. Порядка 3% пациентов, несмотря на проведенное лечение, умирают.

Для предотвращения усугубления заболевания при достоверно выставленном диагнозе крайне важно помнить о профилактических мероприятиях, которые нужно выполнять постоянно.

Профилактика осложнений

Предупреждение возникновения шумов в сердце подразумевает профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, начать которую необходимо еще до рождения ребенка. Так, беременной женщине важно соблюдать здоровый образ жизни, здорово питаться, не нервничать и не злоупотреблять алкоголем и никотином. Важно регулярно наблюдаться у гинеколога и проходить все назначаемые обследования, проконсультироваться у генетика.

При рождении ребенка профилактические мероприятия заключаются в следующих действиях:

1. Своевременное лечение любых воспалительных заболеваний.
2. Употребление овощей, фруктов и витаминов.
3. Ограничение в употреблении жиров.
4. Следить за количеством железа в крови.

Таким образом, соблюдения здорового образа жизни и правильного питания зачастую вполне достаточно для предупреждения многих заболеваний, связанных с шумами в сердце у детей.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца

« Утверждено»

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедры

Профессор В.З. Нетяженко

________________________

(подпись)

“______” _____________ 2011 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Продолжительность занятия – 3 академических часа

Киев-2011

1.Актуальность темы:

Аускультация считается одним из основных физикальных методов обследования сердца, поскольку дает представление о тех процессах, которые происходят в нем. В норме потоки крови проходят через клапанные отверстия сердца (к сердцу и от сердца в аорту и легочный ствол) бесшумно. При наличии деформаций клапанных структур потоки крови становятся турбулентными, меняют скорость, создавая звуковые явления, которые называются шумом. Таким образом аускультативное выявление и оценка звучания шумов имеют большое диагностическое значение.

2.Конкретные цели:

1. Анализировать количество сердечных тонов, соотношение их между собой в разных точках аускультации, их амплитуду и звучность.

2. Объяснять характер шума, время его возникновения относительно фаз сердечной деятельности (систола, диастола).

3. Предложить диагностические приемы для детализации шума (в положении стоя, лежа, на левом боку, после физической нагрузки).

4. Классифицировать принадлежность шума к функциональному или органическому типу происхождения.

5. Определять точку наилучшего звучания шума, его эпицентр.

6. Анализировать полученные аускультативные данные согласно алгоритму аускультации.

7. Составить план функциональных и инструментальных исследований у больного с выявленными при аускультации шумами.

3.Базовые знания, умения, навыки (междисциплинарная интеграция)

4. Задания для самостоятельной работы студента во время подготовки к занятию:

1.Указать место размещения клапанов сердца и их проекцию на переднюю грудную стенку.

2.Составить таблицу с трактовкой признаков функциональных и органических шумов.

3.Назвать диагностические и клинические приемы для детализации полученных звуковых явлений в сердце.

4. Назвать пути иррадиации сердечных шумов при поражении аортального и митрального клапанов.

5. Указать патологические изменения на клапанных структурах при аускультации систолического шума на верхушке сердца.

6. Указать патологические изменения на клапанных структурах при аускультации диастолического шума на верхушке сердца.

7. Дать характеристику функциональных шумов сердца.

8. Назвать причины появления функциональных диастолических шумов Грехем-Стилла, Флинта, Кумбса.

9. Назвать факторы, которые меняют звучание и интенсивность сердечных шумов (фазы дыхания, изменение положения тела).

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые студент должен усвоить при подготовке к занятию.

4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1. Что такое органический сердечный шум?

2. Когда возникают функциональные шумы?

3. При поражении каких клапанов на верхушке сердца выслушивается систолический шум?

4. При поражении каких клапанов на верхушке сердца выслушивается диастолический шум?

5. Какие шумы относятся к функциональным диастолическим?

6. Как определить эпицентр шума?

7. Назвать пути проведения шумов.

4.3.Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Провести аускультацию сердца в стандартных точках аускультации.

2.Определить происхождение и характер шума.

3.Применить диагностические приемы для детализации и определения характера шума.

4.Описать шум, его амплитуду, тембр и характер.

5. Поражение каких клапанов и какого типа изменения обнаружили у исследуемого пациента?

5.Детализированное содержание темы:

При аускультации сердца определяются не только тона, но и часто бывают шумы. Сердечными шумами называются звуковые явления, которые возникают в сердце, кроме тонов.

Следует отметить, что тона сердца не являются чисто звуками, а представляют собой короткие низкочастотные звуки. Поэтому в физическом понимании тона и шумы близки друг с другом. И все же данные звуковые явления имеют отличия: тона воспринимаются как короткие звуки, а шумы как более продолжительные.

Шумы разделяют на интракардиальные и эксракардиальные. Интракардиальные в свою очередь делятся на функциональные (нарушение функции неизмененных клапанов) и органические (имеются анатомические изменения в строении клапана).

Функциональные шумы возникают в интактном сердце вследствие ускорения течения крови, снижения ее плотности, стремительного росте в период детства и юности, анемий.

Органические шумы возникают при наличии анатомических изменений в сердце (изменение структуры клапанов или отверстий в виде стеноза или недостаточности, или их сочетание) или в сосудах, которые отходят от сердца (в аорте или легочной артерии).

По времени появления шума в период систолы или диастолы различают систолические и диастолические шумы. Систолический шум возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другого или из сердца в большие сосуды, встречает на своем пути препятствие. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или легочного ствола, поскольку при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути течения крови возникает сужение сосуда (систолический шум изгнания).

Систолический шум выслушивается также при недостаточности митрального и трехстворчатого клапана. Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь поступает не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердия через неплотно закрытое атриовентрикулярное отверстие, то есть через узкую щель (систолический шум регургитации – возврат против физиологического тока (направления)).

Диастолический шум появляется в тех случаях, когда сужено левое или правое атриовентрикулярное отверстие, поскольку при этих пороках во время диастолы есть сужения на пути течения крови из предсердий в желудочки. Возникает диастолический шум и при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола – за счет обратного течения (шум регургитации) крови из сосуда в желудочки через щель, которая образовывается при неполном замыкании створок измененного клапана.

Органические шумы, в зависимости от причин, которыми они вызваны, делятся на приобретенные (систолические и диастолические) и врожденные. Функциональные – на систолические и диастолические (шум Флинта, шум Грехема-Стилла, шум Кумбса).

Внесердечные (эксракардиальные) шумы – на перикардиальные, кардиопульмональные, и плевроперикардиальные.

При аускультации определяют:

— отношение шума к систоле или диастоле

— характер шума, сила, тембр, звучность

— локализация шума, место его наилучшего выслушивания (эпицентр шума)

— направление шума – иррадиация, место его распространения

Отношение шума к фазам сердечной деятельности различают по тем же признаками, что и отличия 1 и 2 тонов.

Систолический шум появляется вместе с 1 тоном, или сразу после него, во время короткой паузы сердца, он совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

Диастолический шум возникает после 2 тона во время длинной паузы сердца. Различают 3 вида диастолического шума:

— протодиастолический – возникает в начале диастолы, сразу после 2 тона;

— мезодиастолический, который возникает посредине диастолы;

— пресистолический, который появляется в конце диастолы, ближе к 1 тону.

Свойства шумов. По тембру шумы делятся на дующие, царапающие, пилящие, грубые, мягкие. Шум можно сравнивать с «посвистыванием молодого петушка» (В.Ф.Зеленин), «поездом», трением наждачной бумаги по дереву и т.д. Но оценка тембра шума имеет определенное диагностическое значение.

Например, диастолический шум при митральном стенозе часто отличается по тембру от диастолического шума при недостаточности клапанов аорты. Первый более низкого тембра, часто напоминает рокот, а второй чаще – нежный, дующий.

По форме различают шумы, которые имеют нарастающий характер – крещендо, и затихающие – декрещендо.

При графическом изображении (фонокардиограмма) они могут быть ромбо-, ленто-, веретенообразные. Места наилучшего выслушивания шумов – эпицентр – это точки аускультации тех клапанов, в качестве которых они образовались. Шумы, которые образовываются на двухстворчатом клапане, громче в участке верхушечного толчка. Шумы из устья легочной артерии громче во 2 межреберье слева. Шумы из устья аорты лучше выслушивать во 2 межреберье справа.

Иррадиация (проведение) шума зависит от направления течения крови. Шум проводится по течению крови, благодаря чему его можно выслушать не только в точке аускультации данного клапана, а и на определенном расстоянии от него. Шумы, обусловленные патологическими изменениями в двухстворчатом клапане, проводятся в подмышечную область, к средней и даже задней подмышечной линии слева, иногда под лопатку и изредка к позвоночнику. Систолический шум при недостаточности митрального клапана может проводиться и вверх, и в точку Боткина-Эрба (5 точка), и Наунина (6 точка). Шумы, обусловленные патологией трехстворчатого клапана, могут проводиться в правую подключичную область, иногда в яремную ямку, часто на сосуды шеи. Аналогичный шум при стенозе легочной артерии проводится в левую подключичную впадину. Диастолический шум при недостаточности аортального клапана проводится по течению крови в точку Боткина-Эрба. При отдалении шума от места его возникновения громкость шума постепенно уменьшается. Например, при недостаточности двухстворчатого клапана шум слабеет при приближении к задней подмышечной линии. Но в подлопаточном участке он может снова усиливаться. Систолический шум при стенозе устья аорты слабеет в направлении к нижнему краю грудины, но в надбрюшном участке над брюшной аортой он иногда снова становится выразительным.

Клинические приемы для диагностики шумов сердца

Органические шумы лучше слышать в конце выдоха и слабее – во время вдоха, когда легкие наполняются воздухом и покрывают сердце. Функциональные шумы слышны в конце вдоха. При вдохе объем крови в левых отделах сердца уменьшается, а в правых – увеличивается благодаря присасывающему действию грудной клетки. Итак, все звуковые явления усиливаются над клапанами правой половины сердца, над левой же половиной они слабеют.

Все шумы лучше всего выслушиваются, когда обследуемый лежит на спине. Систолические шумы часто усиливаются в положении больного лежа.

На диастолические шумы положение больного влияет относительно мало. Шум при недостаточности аортального клапана иногда лучше выслушать в стоячем положении, а митральные шумы – лежа на левом боку. Систолический шум при аортальном стенозе, аортите, склерозе аорты становится более громким при обследовании больного с применением приема Куковерова-Сиротинина (стоя больной отводит голову немного назад, руки забрасывает за шею), или при приеме Удинцева – наклон туловища вперед. Тогда акцент и систолический шум усиливается. Наклон туловища также иногда помогает лучше выслушать диастолический шум при недостаточности клапанов аорты.

Функциональные шумы

Функциональные шумы – это такие шумы, которые образовываются в сердце при неповрежденном клапанном аппарате.

Они возникают в таких случаях:

— при относительной недостаточности клапанов вследствие растяжения одного из желудочков;

— при недостаточности клапанов вследствие послабления тонуса папиллярных мышц;

— при значительном ускорении течения крови у нервных, возбужденных лиц;

— лихорадке;

— тиреотоксикозе;

— анемии;

— уменьшении вязкости крови.

Характерными признаками функционального шума являются его изменчивость, мягкость тембра, непостоянство. В отличие от органических шумов, функциональные никуда не проводятся, преимущественно выслушиваются на верхушке сердца и легочной артерии.

Функциональные шумы в большинстве случаев систолические. Но в клинической практике встречают три вида диастолических шумов: шум Флинта, Грехема-Стилла, Кумбса.

Шум Грехема-Стилла возникает при резко выраженном митральном стенозе, при некоторых хронических поражениях легких, которые сопровождаются гипертензией малого круга, некоторых врожденных пороках сердца. Генез этого шума объясняется относительной недостаточностью клапана легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца. Лучше всего выслушивать шум Грехема-Стилла в 2-3 межреберьях слева от грудины.

Шум Флинта возникает при выраженной аортальной недостаточности и значительном расширении левого желудочка. Над верхушкой сердца выслушивается пресистолический шум вследствие вибрации митрального клапана, вызванной обратным течением крови (из аорты в левый желудочек) в период диастолы.

Шум Кумбса – это ранний диастолический функциональный шум, который лучше всего выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, недалеко от верхушки. Шум короткий, мягкий, появляется сразу же после 2 тона и как правило, выслушивается только при наличии 3 тона, который свидетельствует о повышении наполнения левого желудочка. Этот шум возникает при выраженном расширении левого желудочка и неизмененном в размерах митральном отверстии. Образовывается относительная недостаточность митрального клапана, которая приводит к возврату части крови из желудочка в левое предсердие. Таким образом, левое предсердие переполняется кровью, для которой неизмененное в размерах митральное отверстие становится относительно узким. Второй фактор, который приводит к возникновению этого шума – повышение скорости течения крови из предсердия в левый желудочек, тонус которого снижен, поэтому он не совершает никакого сопротивления крови, которая в него попадает.

Пролапс митрального клапана – это прогибание в полость предсердия одной или двух створок митрального клапана, встречается чаще у лиц астенического телосложения с плоской грудной клеткой.

Он возникает при ИБС, ревматизме, кардиомиопатиях, миокардитах, может развиться при повреждении папиллярних мышц с их дисфункцией, при миксоматозных изменениях створок клапана или дегенеративных изменениях коллагена хорд.

Наиболее характерными аускультативными признаками синдрома является дополнительный тон в середине систолы и систолический шум, который возникает после него, нарастает и спадает к аортальному компоненту 2 тона. Эти аускультативные проявления лучше определять возле левого края нижней трети грудины. Диагностируют пролапс митрального клапана при Эхо-КГ-исследовании.

Материалы для самоконтроля

А. Задания для самоконтроля:

1. Составить алгоритм характеристики шума сердца.
2. Составить алгоритм полной характеристики аускультативной картины сердца.
3. Схематично изобразить следующие варианты шумов:
   1. Ниспадающий систолический
   2. Ромбовидный систолический
   3. Ниспадающий протодиастолический
   4. Возрастающий пресистолический
   5. Голосистолический
   6. Голодиастолический

Объяснить, когда может выслушиваться каждый из этих шумов.

4. Дать пояснение механизма возникновения диастолических функциональных шумов (Флинта, Кумбса, Грехем-Стилла).

Б.Тестовые вопросы:

1.Для того, чтобы возник шум, необходимо:

1.определенная степень сужения клапанного отверстия

2. определенная степень снижения сократительной способности отделасердца, размещенного выше места сужения

3.при нарушении атриовентрикулярной проводимости

4.определенные градиентные отношения между полостями сердца с обеих сторон от сужения

5.определенная степень соответствия между степенью сужения отверстия и скоростью кровотока.

2.При стенозах отверстий шум возникает при токе крови в:

1.нормальном направление

2.в обратном направление

3.в предсердиях

4.в желудочках

5.сосудах основания сердца

3.Почему систолические органические шумы всегда громче диастолических органических шумов?

1.поскольку связанные с градиентным отношением между двумя отделами сердца с обеих сторон от суженного отверстия

2.в связи с большей скоростью кровоточу и лучшим проведением звука через сокращенный миокард

3.так как в систоле мышца сердца становится более напряженной и лучше проводит звук

4.так как при систоле митральный клапан приближается к передней грудной стенке

5.так как в диастолу наблюдается расслабление миокарда.

4.При котором из указанных пороков сердца встречается органический систолический шум?

1.стеноз митрального отверстия

2.стеноз устья аорты

3.недостаточность клапанов аорты

4.недостаточность клапанов легочной артерии (при гипертензии малого круга кровообращения)

5.относительной недостаточности трикуспидального клапана

5.При каком пороке сердца бывает органический диастолический шум?

1.стенозе митрального отверстия

2.стенозе устья аорты

3.стенозе устья легочной артерии

4.недостаточности митрального клапана

5.недостаточности трикуспидального клапана

6.Местом наилучшего выслушивания систолического органического шума при стенозе устья аорты является:

1.верхушка сердца

2.зона Боткина-Эрба

5.посредине грудины на уровне прикрепления к ней реберных хрящей третьих ребер

7.Местом наилучшего выслушивания органического диастолического шума недостаточности клапанов аорты является:

1. верхушка сердца

2.зона Боткина-Эрба

3.2 межреберье справа возле края грудины

4.2 межреберье слева возле края грудины

5.посредине грудины на уровне прикрепления к нее реберных хрящей третьих ребер

8.Анемические (гидремические) функциональные шумы чаще бывают:

1.систолические

2.диастолические

3.протодиастолические

4.пресистолические

5.систоло-диастолические

9.Анемические (гидремические) шумы лучше всего выслушиваются:

1.над легочной артерией

2.в точке Боткина

3.над всеми клапанными отверстиями

4.на верхушке сердца

5.над аортой

10.Гемодинамические функциональные шумы могут выслушиваться при:

1.Базедовой болезни

2.стенозе митрального отверстия

3.миокардите

4.миокардиосклерозе

5.гипертонической болезни

11.Функциональный систолический шум отличается от органического:

1.на него не влияют фазы дыхания

2.грубый, громкий, положительный

3.не меняется при физическом напряжении

4.не имеет зон проведения

5.часто сопровождается ощущением систолического « кошачьего мурчания»

12.Шум трения перикарда по обыкновению выслушивается:

1.на верхушке сердца

2.в точке Боткина

3.над зоной абсолютной сердечной тупости

4.на основание сердца

5.у основания мечевидного отростка

13.Шум трения перикарда лучше возникает при:

2.гидроперикарде

3.бычьем сердце

4.стенокардии

5.при сращении листков перикарда с плевральными листками

14.Шум трения перикарда отличается от систоло-диастолического органического шума тем, что он:

1.более нежный, чем органические шумы

2.слышно его будто издалека

3.слышно ближе к уху

4.всегда совпадает с систолой

5.хорошо проводится на другие аускультативные точки

15.Шум трения перикарда отличается от систоло-диастолического органического шума тем, что он:

1.усиливается при нажатии на грудную клетку стетоскопом

2.слабеет при наклоне туловища вперед

3.выслушивается только над зонами проекции и местами наилучшего выслушивания сердечных клапанов

4.полностью совпадает с определенными фазами сердечного цикла

5.никогда не дает пальпаторных ощущений

16.Шум трения перикарда отличается от органических систоло-диастолических шумов тем, что он:

1.никогда не дает пальпаторных ощущений

2.усиливается при наклоне туловища вперед

3.обязательно совпадает с систолой и диастолой

4.хорошо проводится на разные аускультативные точки, сонные артерии

5.тихий, слышно издалека

17. Какой органический шум дает ощущение « кошачьего мурчания»?

18.Какой органический шум дает ощущение « кошачьего мурчания» в 2 межреберье справа возле края грудины?

1.систолический шум недостаточности митрального клапана

2.диастол. шум стеноза митрального клапана

3.систол. шум стеноза устья аорты

4.диастол. шум недостаточности клапанов аорты

5.систол шум недостаточности 3-створчатого клапана

19.Какой сердечный шум дает пальпаторное ощущение над зоной абсолютной сердечной тупости, которая усиливается при наклоне туловища вперед?

1.систолический шум недостаточности митрального клапана

2.диастол. шум стеноза митрального клапана

3.систол. шум стеноза устья аорты

4.диастол. шум недостаточности клапанов аорты

5.систоло-диастолический шум трения миокарда.

20. В каких случаях происходит усиление шума при пороках сердца?

1.при дальнейшем (к определенной мере) сужении клапанного отверстия

2.при послаблении сократительной способности определенного отдела сердца

3.при склерозировании клапана

4.при нарушении Ав-проводимости

5.при нарушении внутрижелудочковой проводимости

21. В каких случаях при недостатках сердца происходит ослабление или исчезновение сердечного шума?

1.при повышении сократительной способности определенного отдела сердца

2.при определенной резкой степени сужения клапанного отверстия

3.при нарушении АВ проводимости

4.при повышении давления в малом круге кровообращения

5.при появлении мерцательной аритмии

В. Ситуационные задачи.

1. При аускультации сердца больного было обнаружено следующие признаки: І тон на верхушке усилен, хлопающий, в этой точке выслушивается также 3-членная мелодия; ІІ тон акцентирован на легочной артерии; в 1-й точке аускультации, а также над всем участком сердца выслушивается диастолический шум, дополнительный диастолический шум (но намного более слабый) выслушивается на легочной артерии.

– Как называется 3-членная мелодия, которая выслушивается на верхушке?

– Для какой патологии характерна такая мелодия сердца?

– Каким пальпаторным феноменом может сопровождаться диастолический шум, который выслушивается на верхушке?

– Как называется диастолический шум, который выслушивается на легочной артерии и какой механизм его образования?

2. У больного инфарктом миокарда на верхушке сердца І тон значительно ослаблен, приглушенный, выслушивается 3-членная мелодия, там же выслушивается мягкий систолический шум, который не имеет зон проведения.

– Как называется мелодия сердца больного?

– Опишите механизм формирования дополнительного ІІІ тона?

– Чем может быть обусловлен систолический шум на верхушке?

3. При пальпации прекардиальной области больного выявлен: верхушечный толчок – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадь его – до 4 см, усиленный, резистентный. Пальпаторно определяется дрожание грудной клетки по правому краю грудины, которое по времени возникновения совпадает с верхушечным толчком. При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости на 2,5 см наружу от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно: тона сердца во всех точках значительно ослаблены; над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум, эпицентр которого – в 3-й точке аускультации.

– Как называется пальпаторный феномен, который определяется по правому краю грудины?

– Для какой патологии характерны такие изменения?

– Подтверждают ли данные аускультации Ваш вывод?

– Какие дополнительные точки аускультации нужно выслушивать в данном случае?

– Какую форму обычно имеет этот систолический шум на ФКГ?

1. Основи внутрішньої медицини: пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. О.Г.Яворського, Київ «Здоров’я» 2004)
2. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней – К. «Вища школа»,1972
3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х. и Гребенева А.А. – М. :Медик, 1989.
4. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими (за ред. д.м.н. проф. А.В.Єпішина. Тернопіль «Укрмедицина» 2001р. 767стр.
5. Мухин Мойсеев Пропедевтика внутренних болезней.

«Шумы в сердце у ребёнка» - эта фраза, услышанная из уст доктора, вызывает смятение и переполох в любящих родительских сердцах. Так было и с моей соседкой по палате в роддоме: доктор громогласно объявил диагноз и удалился, оставив негодующую мать с букетом негативных эмоций и уймой вопросов. Сразу вас успокою: история эта закончилась хорошо, так как выявленные шумы не представляли опасности для малыша. Да-да, есть опасные и неопасные шумы в сердце. Об этом, а ещё о том, откуда они могут взяться, как их выявить, лечить ли - мы сегодня будем говорить.

Шумы могут не представлять опасности для малыша. Главное не впадать раньше времени в панику.

Причины появления шумов

Каждого родителя, услышавшего диагноз «шумы в сердце» волнует вопрос: «откуда они появились». Основные причины возникновения патологических звуковых колебаний при прослушивании сердца - это анатомические отклонения от нормы:

• сужены крупные сосуды, идущие от сердца;
• сужены клапаны самого сердца;
• недостаточно плотно смыкаются створки клапанов (дают возможность крови возвращаться обратно);
• есть отверстия в сердечных перегородках;
• между лёгочной артерией и аортой есть просвет;
• поверхности камер сердца имеют шероховатости, выпячивания или впадинки.

Как же тогда возникает сердечный шум? Напомню общее строение сердца на всякий случай (для того, чтобы процесс появления шумов был более ясным): 4 камеры - 2 предсердия и 2 желудочка, перегородка, обособляющая правую и левую половины сердца друг от друга, створчатые клапаны-разделители между желудочками и предсердиями.

Причин возникновения проблемы много, выяснить их поможет профессиональная диагностика.

Во время перекачивания крови мы слышим тоны (при закрытии/открытии клапанов и сокращении/расслаблении самого сердца) - это биение сердца. Тоны могут быть ровными или слышимыми в разнобой, а в промежутке между ними - возникать шумы, вызванные частичной сменой направления движения крови и колебаниями скорости потока крови, которые случаются из-за прописанных мною причин выше.

Бояться не надо: неопасные и настораживающие шумы

Почему не все сердечные шумы несут в себе опасность? Существует 2 вида шумов:

• Функциональный шум (или систолические шумы) - появляется при незначительных анатомических отклонениях клапанов или в полости сердца. ФШ не влияет отрицательно на само сердце и другие органы. Эти шумы - одна из особенностей развития растущего организма. ФШ могут активно изменяться в промежутке до 2-3 лет, после 5 лет, а во время полового созревания они обычно стихают и исчезают совсем. Характер шумов также меняется при смене положения тела ребёнка. К проявлению ФШ склонны дети, часто болеющие (характерно для возраста в 2 года и 3 года) с повышением температуры (когда она падает - шумы исчезают) и малыши с узкой грудной клеткой.

Функциональные шумы - довольно распространённое явление для детей от 2 до 3 лет.

• Органический шум (диастолические шумы) - образуется при существенных отклонениях в анатомическом развитии сердца ребёнка, нарушающих кровообращение, и часто влечёт за собой развитие серьёзных отягощённых патологий.

Органические шумы могут привести к возникновению серьёзных патологий.

ФШ, в отличие от ОШ, не отображаются при рентгене и на ЭКГ. Их можно обнаружить на УЗИ сердца.

Кардиограмма не всегда помогает составить ясную картину заболевания.

Отзыв Ольги (сыну 2 года и 7 месяцев):

«Пару раз у нас слышали шумы в сердце, когда мы с температурой попадали в больницу. Потом всё проходило само. Сейчас участковая врач нашла шумы и направила на ЭКГ, где нас успокоили, что всё в порядке и наши шумы возрастные. Педиатр решила перестраховаться и направила нас на УЗИ - большое ей спасибо за это, ведь я всё равно жутко переживала. УЗИ показало небольшой функциональный шум, а сонолог сказал, что через некоторое время он сам исчезнет. Всё обошлось! Ура!»

Как обнаружить шумы

Первые сердечные шумы могут диагностировать ещё в роддоме. Этим занимается врач-неонатолог. Новорождённый с небольшими функциональными шумами в сердце - это нормально. Норма обусловлена преобразованием кровообращения и ликвидацией прямого кровотока между лёгочной артерией и аортой. Если врач не нашёл у грудничка никаких шумов, то дальше сама внимательно наблюдай, не проявятся ли у ребёнка такие симптомы (характерны для патологических шумов):

• одышка;
• кожа синюшного оттенка;
• трудности при дыхании;

При появлении тревожных симптомов, немедленно отправляйтесь к врачу.

• не ощущается пульс в бедренной артерии;
• общее недоразвитие.

При появлении этих признаков надо обращаться за неотложной помощью к доктору!

У грудничка могут также выявить врождённые шумы, которые не всегда проявляются сразу (обычно в течение двух первых месяцев). Эти шумы «говорят» о том, что сердце малыша недостаточно развивалось или приобрело пороки в период маминой беременности. За такими малышами доктора наблюдают с повышенным вниманием, и при острой необходимости делают ребёнку операцию.

Диагностика и возможное лечение

Как выявляют шумы в сердце у ребёнка? Самый первый и распространённый метод - выслушивание шумов с помощью фонендоскопа. Если врач при выслушивании обнаружил посторонние звуки, кроме тонов, он может назначить ребёнку эхокардиографию, ЭКГ, компьютерную томографию, МРТ или . Доктор Комаровский настоятельно советует пройти полное обследование, чтобы не пропустить возможную болезнь. Направление на эти процедуры выдаёт участковый педиатр. На ЭХО ФШ показаны не будут, а ОШ и причины их возникновения проявятся. Если во время детального обследования ребёнка не выявлено серьёзных структурных изменений в сердце, то малыша ставят на учёт и назначают ему ежегодное обследование в комплексе с консультацией врача-кардиолога для прослеживания динамики изменения шумов и структур сердца.

Если шумы не представляют угрозу для жизни ребёнка, его просто поставят на учёт.

Не впадай заранее в панику и не выискивай всюду пугающую информацию , если услышала, что у твоего крохи обнаружили шумы в сердце. Опасность для крохи представляют прогрессирующий сердечный порок и нарастающая сердечная недостаточность, сопровождаемые шумами. Только когда кардиолог, основываясь на результатах всех исследований, сделает окончательные выводы и поставит диагноз, можно будет думать о дальнейших действиях.

Отзыв Марьяны (сыну почти 3 года):

«Я до сих пор кормлю сынишку грудью. У нас есть небольшой перебор в весе, а недавно врачи обнаружили шумы в сердце. Я очень разволновалась, узнав об этом - грешила на полноту ребёнка, как причину появления шумов. Пересмотрела кучу литературы, буквально допрашивала врачей, что да как. Никто мои догадки про зависимость шумов от веса не подтвердил. Нас , которое выявило патологию. К моему вселенскому счастью, наше заболевание можно вылечить без операции!»

Детки с лишним весом чаще страдают заболеваниями сердца.

Какими могут быть эти действия? Если у ребёнка выявлены незначительные ФШ - ему разрешены, даже показаны, физические нагрузки, к примеру, танцы или плавание. Деток с ФШ продолжают наблюдать до исчезновения последних. Шумы иногда могут наблюдаться до подросткового периода, когда заканчивается перестройка в организме.

Медикаментозное лечение назначают в исключительно редких случаях.

Поддерживающая терапия - длительный приём медикаментов, если операция нежелательна.

• Оперативное вмешательство - если шумы и врождённый порок выявили, его стараются устранить как можно быстрее и раньше во избежание возможных тяжёлых осложнений. Малышей для проведения операции направляют в хирургический кардиоцентр и после проведения операции назначают восстановительные процедуры, приемлемые физические нагрузки и лекарства.

Совет: лучше, чтобы малыш наблюдался у одного кардиолога, который зная все особенности ребёнка, сможет точно определить динамику развития или затухания, тембры шумов.

Итак, что нужно делать, если у твоего карапуза появились шумы в сердце:

1. Не паниковать.
2. Внимательно наблюдать за малышом.
3. Пройти тщательное обследование.
4. Строго действовать согласно указаниям и назначениям врача.