Физиология мужских половых органов. Строение и функции половой системы
Половые железы - расположение, строение, функции.
Половые железы (яичко и яичник) являются местом образования половых клеток, а также выделяют в кровь половые гормоны. Основное биологическое действие этих гормонов состоит в обеспечении нормального протекания функции размножения.
Яичко, testis, - парный орган мужской половой системы, расположенный в мошонке. В его паренхиме кроме образования сперматозоидов происходит синтез мужских половых гормонов - андрогенов (тестостерон). Эти гормоны синтезируются клетками Лейдига, расположенными в средостении яичка. Андрогены обеспечивают развитие половых органов и формирование вторичных половых признаков по мужскому типу (телосложение, характер роста волос и тембр голоса, активация роста скелета͵ мускулатуры, распределение подкожной жировой клетчатки и регуляция созревания сперматозоидов). Вместе с тем, андрогены обладают выраженным анаболическим эффектом, увеличивая активность пластического обмена.
Яичник , ovarium - парная женская половая железа, находящаяся в полости малого таза между листками широкой связки матки. Он состоит из коркового и мозгового вещества. В корковом веществе к моменту рождения находятся 400 - 500 тыс. первичных фолликулов. В период полового созревания и в период половой зрелости (с 10 -12 до 45 -55 лет) некоторые первичные фолликулы начинают увеличиваться в размерах и продуцировать гормоны. Такие фолликулы называют вторичными или созревающими. За генеративный период у женщин созревает всего 400 - 500 фолликулов. Периодичность созревания фолликулов - в среднем один фолликул в 28 дней (от 21 до 35 дней), это продолжительность менструального цикла. Зрелый фолликул получил название «Граафов пузырек». На 14-й день менструального цикла происходит разрыв Граафова пузырька - овуляция, при которой зрелая яйцеклетка выходит в брюшинную полость. На месте разорвавшегося после овуляции фолликула развивается так называемое желтое тело - временная добавочная эндокринная железа, которая продуцирует гестагены (прогестерон) - гормон сохранения беременности. Он создает условия для оплодотворения яйцеклетки, ее имплантации (внедрение в стенку матки) и последующего развития плода. В случае если не происходит оплодотворение, то такое желтое тело выделяет в кровь гестагены до начала следующего менструального цикла и принято называть - менструальным желтым телом, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ функционирует до начала очередного менструального цикла. В случае оплодотворения яйцеклетки формируется желтое тело беременности, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ выполняет эндокринную функцию весь период беременности. Наиболее значима роль желтого тела до 12-16 недель беременности, затем формируется плацента и основная роль в выработке данного гормона переходит к этому провизорному органу. После прекращения эндокринной функции желтое тело подвергается инволюции (обратному развитию) и на его месте остается рубец - беловатое тело.
Эстрогены вырабатываются созревающими фолликулами. Οʜᴎ обеспечивают развитие половых органов и формирование вторичных половых признаков по женскому типу.
Репродуктивная функция - одна из самых сложных и важных функций целостного организма. Она включает в себя цепь моpфо-физиологических и психофизиологических процессов и разнообразных форм поведения, направленных на обеспечение рождения и выхаживания потомства. В число этих процессов, кроме морфологической дифференцировки половых органов и всего организма, входят формирование половой зрелости и половой мотивации, половое поведение, оплодотворение, беременность и плодо-материнские отношения, роды и вскармливание потомства. Основной смысл и цель всех этих последовательно развивающихся этапов является воспроизводство себе подобных, сохранение вида. Многие животные на этом и заканчивают свою жизнь (некоторые рыбы, насекомые).
Важность изучения физиологии воспроизводства, половой функции вообще определяется тем, что эта функция оказывает огромное влияние на социальную жизнь человека и состояние здоровья нового поколения и человеческой популяции в целом, и сама, в свою очередь, в большой степени зависит от социальных условий.
Половое созревание. Половым созреванием называется процесс развития организма от рождения и до детородного возраста. Сюда входит не только развитие так называемых первичных и вторичных половых признаков, но становление адекватного полового влечения и половой мотивации. К концу полового созревания организм обладает всеми морфо-функциональными признаками своего пола и становится способным к воспроизводству.
С помощью ультразвукового зондирования можно узнать у плода после 22 недели развития так называемый морфологический, или соматический пол, который определяется строением наружных и внутренних половых органов. Однако способность половых желез к образованию спермиев или яйцеклеток, строение половых желез, способность их вырабатывать мужские или женские гормоны, дифференцируются уже на 6-10-й неделе эмбриогенеза в соответствии с генетическим полом - наличием Х или У хромосом в генетическом аппарате клеток. Как известно, мужскую особь отличает наличие XY , женскую особь - XX хромосом.
Половое созревание у человека происходит постепенно, по мере становления гормональной функции половых желез, которые стимулируют формирование и развитие т.н. вторичных половых признаков (тип оволосения, развитие молочных желез, специфический тип ожирения или развития мускулатуры, словом, всего того комплекса морфологических и функциональных признаков, которые носят название, с одной стороны, женский тип конституции (феминизация), с другой - мужской тип конституции (маскулинизация). Половое созревание в смысле гормонов и способности к воспроизводству у женщин завершается к 14-15 годам, когда появляются первые регулы. У мужчин - к 16-17 годам. Правда, бывают колебания в обе стороны. Однако половое чувство (полноценная половая мотивация) оформляется позже. У 25% девушек половая мотивация достигает полного развития к 25 годам, у мужчин - раньше, (к 20). У женщин половая потребность достигает максимума к 26-28 годам, держится на относительно постоянном уровне до 40-50 лет, потом быстро падает. У мужчин потребность максимальна к 30 годам, затем приобретает волнообразный характер и медленно падает, исчезая к 60-70 годам.
Половая дифференцировка мозга. Проблема эта сложна и не до конца исследована. Известно, что скорость созревания мозговых образований у девочек завершается быстрее, чем у мальчиков. Вот почему в первых классах девочки усваивают и запоминают числовой материал быстрее и лучше, чем мальчики.. Имеются отличия и в проявлениях асимметрии коры мозга. Так, если у мужчин мозг четко асимметричен, мозговые задачи четко закреплены за полушариями, то у женщин это не так. Речевые функции, например, у женщин равномерно распределены и в левом, и в правом полушарии.
По-видимому, половая дифференцировка мозга касается не столько морфологических или физиологических аспектов, сколько психологических, психических, связанных прежде всего с осознанием своей половой принадлежности, осознанием себя мужчиной или женщиной. Во многом это определяется активностью половых гормонов. Известно, что возбудимость нейронов гипоталамуса зависит от концентрации эстрогенов и андрогенов, и именно специфический гормональный фон определяет у животных весь комплекс сезонного полового поведения. У человека большое значение имеет еще и воспитание, социальное окружение, особенно в период полового созревания. Поэтому не нормально, когда мальчик лишен общения с отцом, мужчиной, а окружен только женской заботой. Проявление гомосексуальных наклонностей во многом связаны именно с такими дефектами воспитания.
Половое поведение. Зачатие. Акт зачатия заключается в введении сперматозоидов в женский половой тракт. Тут они соприкасаются с яйцеклеткой, выделившейся из яичника при разрыве зрелого граафова фолликула, и оплодотворяют его. Это достигается при половом акте, или совокуплении, путем введения полового члена во влагалище женщины. Последнее возможно только при эрекции полового члена. В женских половых органах происходят аналогичные изменения, ведущие к эрекции клитора.
Железы половых органов женщины, в особенности бартолиниевы, отделяют слизистую жидкость, увлажняющую вход во влагалище. Трение головки полового члена о стенки влагалища вызывают как в мужском, так и в женском организме рефлекторное возникновение двигательных импульсов. У мужчин мышечные оболочки семявыносящих протоков и семенных пузырьков начинают ритмически сокращаться, выбрасывая содержащиеся в них сперматозоиды в уретру. Спермии, смешанные с секретами придатков, семенных пузырьков, простатических и куперовых желез, образуют семя, или сперму, которая проталкивается по уретре ритмическими сокращениями ее мускулатуры.
Установлено, что одновременно имеют место движения матки, вследствие которых ее ось принимает положение, точнее совпадающее с направлением оси влагалища. Перемещение семени по матке и фаллопиевым трубам происходит за счет активного движения самих сперматозоидов. Они испытывают хемотаксическое притяжение со стороны щелочной слизи, отделяемой шейкой матки и наполняющей ее. Попавшие в этот орган сперматозоиды встречаются с нисходящим током слизи, который вызывается мерцательным эпителием матки и фаллопиевых труб. На этот ток сперматозоиды реагируют, плывя ему навстречу (положительный реотаксис), благодаря чему они достигают верхней части фаллопиевых труб или самой поверхности яичников. Оплодотворение яйца большей частью происходит в фаллопиевой трубе, после чего оплодотворенное яйцо медленно спускается по трубе в матку.
Сперматозоиды движутся по прямой линии со скоростью 2-4 мм в минуту. Таким образом, расстояние в 16-20 см, разделяющее вход в матку и воронкообразный вход в фаллопиеву трубу, может быть пройдено ими в три четверти часа.
Физиология полового акта. Под влиянием того или иного сексуально-активного раздражения возникает значительное усиление кровотока (в 8-10 раз) через пещеристые тела полового члена. одновременно сокращаются поперечные мышцы промежности и предстательной железы, и мышцы, сжимающие корень полового члена. В результате переполнения полостей пещеристых тел кровью и сдавливания вен кровоток резко сокращается. Наступает эрекция всего полового члена, причем пещеристые тела напрягаются сильнее, а губчатое тело, через которое проходит мочеиспускательный канал, несколько слабее, благодаря чему и происходит беспрепятственное извержение спермы. Поэтому во время даже самой сильной эрекции головка члена мягче, чем тело. Во время эрекции половой член увеличивается в объеме в 3-4 раз и достигает в длину 12-18 см. Эрекция является нормальной, если она достаточна для успешной половой близости с женщиной.
Эякуляция означает извержение, выбрасывание. Содержимое мужского эякулята - это семенная жидкость со сперматозоидами и сок предстательной железы. Женский эякулят - это секрет желез шейки матки и баpтолиниевых желез. У здорового молодого мужчины эякулят выбрасывается из мочеиспускательного канала несколькими быстрыми толчками со скоростью до 1 м в секунду на расстояние 20-30 см. У пожилых - на несколько сантиметров или просто вытекает. Эякуляция происходит в результате возбуждения соответствующего центра в спинном мозге. Объем одной порции спермы - 2-5 мл. Однако для оплодотворения важно не количество, а качество спермы (число живых спеpмиев в единице объема). Рефлекс эрекции в некоторой степени управляем. Эякуляция же неуправляема и приостановить ее произвольно невозможно.
Рефлексы эрекции и эякуляции в норме возникают один за другим, однако могут проявляться и независимо друг от друга. эрекция, завершившаяся эякуляцией, вызывает у партнеров ощущение полового удовлетворения - оргазм. Сигналы, вызывающие оргазм, поступают от половых органов (их эpогенных зон) в спинномозговые центры эрекции и эякуляции. Однако само ощущение оргазма, его эмоциональная окраска, осознание того что он осуществился - все это результат деятельности высших отделов мозга - коры головного мозга и подкорковых образований.
Мужчина при половой близости обычно всегда испытывает оргазм, женщина же не всегда, нередко не в полную силу, а подчас и никогда его не испытывает. Это зависит от многих причин: плохое состояние здоровья, антипатия к половому партнеру, боязнь беременности, неблагоприятные для половой близости условия и т.д. Однако самой главной причиной является сексуальная невоспитанность половых партнеров, в первую очередь мужчины, который не только не умеет подготовить женщину к оргазму, но часто просто не знает, что для этого необходимо делать.
Ослабление оpгастической функции или ее отсутствие может наблюдаться как у мужчины, так и у женщины в результате умственного или физического перенапряжения. Необходимо знать об этом, чтобы не предъявлять друг другу необоснованных претензий.
Половой акт протекает в несколько фаз.
1. Фаза возбуждения (эpекционная) цикла половой активности обусловлена различными физическими и психическими стимулами. В зависимости от интенсивности стимула ее можно ускорить, а при выключении она может сохраняться еще долгое время - часы. Физиологическое значение эрекционной фазы заключается в том, что она характеризует готовность половых органов к совокуплению.
2. Фаза предельного полового напряжения - половой акт, фрикции - длится несколько минут.
3. Фаза оргазма - продолжается несколько секунд.
4. Разpешающая фаза - может быть долго. На разрешающей фазе у женщины может наступать повторный или многократный оргазм, при условии повторения полового акта. У мужчин - это период половой невозбудимости, он длится от нескольких минут до нескольких часов.
Половой акт вызывает изменения дыхания, сердечного ритма, которые обостряются во время оргазма: ЧСС достигает 110-180 в минуту, АД возрастает на 30- 80 мм, МОД может составить 50л, ЧД - 30 в минуту.
Хотя совокупление у обоих полов сопровождается значительным психическим возбуждением, оно все же в основном является спинномозговым рефлексом и может совершаться и тогда, когда все импульсы от высших центров устранены перерезкой спинного мозга в грудном отделе. Центр, управляющий половым актом, расположен в пояснично-крестцовой части спинного мозга. Наружные половые органы, подобно мочевому пузырю, иннервируются нервными волокнами и симпатической и парасимпатической нервной системы.
Имеются и подкорковые половые центры - центры сексуальности. Они связаны с паравентрикулярными и вентромедиальными ядрами гипоталамуса в области серого бугра. Его разрушение вызывает атрофию гонад и нарушение половой функции. Роль лимбической системы (септальной области и миндалин) определяется их участием в организации характерных эмоциональных реакций, связанных с половым поведением. Участие высших корковых структур в регуляции полового поведения доказывается тем, что можно выработать условный половой рефлекс (фетиш). После кастрации у людей, имевших опыт полового общения, сохраняется способность к эрекции. Стрессовые ситуации, особенно - психогенный стресс, угнетают половые функции на любом их этапе. Показано, что у женщин условные рефлексы играют меньшую роль, чем у мужчин.
Половая мотивация Различают количественную и качественную стороны сексуальности. Количественная, или энергетическая сторона сексуальности измеряется силой, длительностью и частотой сексуальных реакций. Однако сила, длительность и частота полового возбуждения еще ничего не говорят о характере реального сексуального поведения индивида даже на чисто физиологической основе. Мужчина с сильной половой конституцией может или рано жениться и вести интенсивную половую жизнь в браке, или поддерживать экстенсивные связи с разными женщинами, или находить половое удовлетворение в мастурбации, или, как средневековый аскет, вообще отказаться от "плотской жизни" (хотя это ему будет гораздо труднее, чем тому, у кого половые потребности ниже).Это также зависит от различных психофизиологических и социальных факторов, о которых мы, к сожалению, знаем очень мало.
Сексуальное поведение человека не сводится к биосексуальным психофизиологическим реакциям, которые можно зафиксировать объективными физиологическими методами. Сексуальность человека должна рассматриваться и в контексте эмоциональных, любовных, личностных отношений, а также в связи с трансцендентными, мистическими переживаниями, когда физическая близость воспринимается как священный акт и религиозная церемония.
Половое влечение. Стремление к половому сближению, так называемое либидо, - это особое отношение человека одного пола к человеку противоположного пола, конечная цель которого - взаимное половое удовольствие. Инстинкт полового влечения проявляется в раннем детском возрасте, задолго до того, как ребенок начинает осознавать свою половую принадлежность. К таким простейшим безусловным, неосознанным сексуальным реакциям относится, например, эрекция полового члена у мальчиков до года. Они могут возникать в результате раздражения эpогенных зон половых органов, одновременном возбуждении центров мочеиспускания и эрекции в спинном мозге при заполненном мочевом пузыре и в некоторых других случаях.
Оpгастические реакции подобного рода могут продолжаться до 10 - 12 лет. Регуляpный характер они приобретают к моменту полового созревания и сопровождаются поллюциями (семяизвержением) у мальчиков и выделением секрета желез шейки матки у девочек.
Возбудители полового влечения. Сексуальные переживания самопроизвольны, они могут возникать независимо от сознания и обычно интенсивно эмоционально окрашены. Половое влечение определяется многими внешними и внутренними причинами. внутренними возбудителями полового влечения, помимо половых гормонов у подростков, юношей и мужчин могут быть переполнение семенем протоков, растяжение мочевого пузыря, раздражение слизистой оболочки прямой кишки, обильная, богатая белками и витаминами пища, острые приправы к ней и многое другое. Почти все перечисленные возбудители оказывают аналогичное воздействие и на женский организм. Внешними факторами являются эротические образы, вид партнера, особенно обнаженного, и.д.
Источники эротического чувства очень индивидуальны. Если расположить эpогенность ощущений в определенной последовательности, то на первом месте у мужчины будут зрение и осязание, у женщины - слух. Поговоpка " Мужчина любит глазами и руками, женщина - ушами" - верно отражает суть явления индивидуальности половой возбудимости. Многие участки человеческого тела реагируют на прикосновение, порождая половое влечение. Это эpогенные зоны. У мужчин фактически она одна - наружные половые органы. У женщины, в отличие от мужчин, довольно много эpогенных зон, расположенных по всему телу. Но основным сексуальным возбудителем женщины является клитор. Это уникальный чувствительный орган, сильнейший трансформатор полового возбуждения.
Источники полового возбуждения исправно "выполняют" свою функцию лишь тогда, когда у мужчины и женщин сложился соответствующий психоэpотический настрой, высшей формой которого является взаимная любовь. при отсутствии такого настроя прикосновение к эpогенным зонам обычно не только не вызывает положительной реакции, эротического чувства или возбуждения полового инстинкта, а напротив, сопровождается резко отрицательной реакцией и способно вызвать к представителю противоположного пола чувство антипатии, брезгливости и даже ненависти.
Из всех форм сексопатологии наиболее частыми бывают у женщин - фригидность, у мужчин - импотенция. Несколько слов об этой патологии.
Аноргазмия - отсутствие оргазма у женщин. Причины - дисгармония половых отношений или фригидность. Фригидность - это неспособность переживать оргазм ни при каких обстоятельствах.
Так, в Англии из 200 беременных 41% никогда не испытывали оргазма, 52% ограничивались ощущением приятности, 7% получали удовлетворение от каждого акта, и только 2% испытывали оргазм одновременно с мужчиной. В Австрии из 1500 опрошенных женщин 500 никогда не испытывали оргазма. Во Франции эта цифра достигает 60% У нас в Караганде из 30 женщин всегда испытывали оргазм 16% изредка 44%, никогда 18%, (продолжительность брака более 3 лет). По данным Кинсей, в США из 8 тысяч женщин 10% никогда не испытывали оргазма, хотя многие имели уже и внуков и неоднократно бывали замужем.
Фригидность бывает 3 степеней:
1. Оргазм не наступает, но половой акт приятен, выделяется секрет половых желез.
2. Половой акт безразличен, приятных ощущений нет, живут, часто думая, что так и должно быть, полагая, что проявление оргазма и соответствующее поведение при половом акте безнравственно.
3. Половой акт неприятен, вызывает боль.
У мужчин оргазм сопровождает эякуляцию. Женщина может быть матерью и без оргазма, на детородную функцию это не влияет.
Во время первой брачной ночи женщина почти никогда не испытывает оргазма. Он появляется через недели, месяцы, годы. Зависит - от боли при половом сношении, внимательного отношения мужа, возникновения половой гармонии супругов. Вскоре после родов оргазм возникает у 30% женщин. В 18% впервые он наступает при перемене партнера. Велика роль воспитания, социальных факторов, обучения, среды, школы, семьи. У монашенок с детства - его нет. Есть зависимость и от стажа супружества: оргазм наблюдается при стаже 3 мц. у 22% женщин, при 5 лет - у 72, при стаже более 10 лет - у 89% женщин.
У мужчин чаще возникает психогенная импотенция (95%), органика реже. Отличия - эрекция во сне, утром, эротическая сны, поллюции. Лечение - чаще всего гипноз и самовнушение. Огромное значение имеет уверенность в себе. У людей мнительных, неуверенных в себе, излишне впечатлительных, нередко первая же неудача, даже вызванная какими-то внешними обстоятельствами, заставляет их моментально усомниться в своих способностях, постоянно фиксировать свое внимание на возможности повторного фиаско. Невроз тревожного ожидания неудачи вызывает исчезновение эрекции в момент, предшествующий половому акту. Нередко это сопровождается преждевременным семяизвержением.
Здесь очень многое зависит от такта и выдержанности женщины. Она легко может развесят страх мужчины, но она же может их и усугубить, подняв на смех. Главное, быть уверенным в себе, знать, что истинная импотенция случается редко, а любые отклонения вызываются чаще всего сомнениями и излишним сосредоточением внимания на своих способностях.
Не правы те, которые считают, что мужчины должны быть потентны всегда и по отношению ко всем женщинам. Вряд ли найдется мужчина, у которого в тот или иной период жизни не возникало хотя бы временного ослабления потенции. Порой эти колебания происходят без всякого внешнего повода, чаще они обусловлены нервным или эмоциональным перенапряжением, физическим утомлением, состоянием стресса, заболеванием. Очень велики колебания в смысле избирательности. Мужчина может быть гиперсексуален по отношению к одной женщине, и импотентен к другой. В большинстве случаев он тяготеет к какому-то определенному типу женщин, с которым связано его представление об идеале. Это относится и к женщинам.
В заключение надо отметить, что половые функции - это естественные физиологические функции, подчиняющиеся общим системным закономерностям.
Основная и дополнительная литература
Основная литература
1. Лекции по курсу физиологии.
2. Нормальная физиология: Учеб. для студентов ун-тов /Под ред. А. В. Коробкова. - М.: Высшая школа, 1980. - 560 с.
3. Основы физиологии человека. Учебник для ВУЗов / В 2-х т. - Под ред. Б. И. Ткаченко. - СПб., 1994. - Т. 1. - 576 с.
4. Савченков Ю. И., Киселев В. И. Практические навыки функциональных физиологических исследований: Учеб. пособие. - Красноярск: Изд-во КГУ, 1993. - 168 с.
5. Сборник задач и упражнений по физиологии для студентов (методические рекомендации) / Под ред. Ю. И. Савченкова. - Красноярск: Сибирь, 1980. - 128 с.
6. Физиология человека / Под ред. Г. И. Косицкого. - 3-е изд.. - М.: Медицина,1985. - 544 с.
7. Физиология человека/ Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. - В 3 томах. - Москва, Изд. «МИР», 1999.
Дополнительная литература
1. Физиология человека. Под ред. Е.Б. Бабского, «Медицина», 1972.
2. Практикум по физиологии. Под ред. К. М. Кулланды, «Медицина», 1970.
3. Руководство к практическим занятиям по курсу нормальной физиологии. Под ред. Э. А. Астратяна, М.: Медгиз, 1963.
4. Руководство к практическим занятиям по физиологии. Под ред. Г. Д. Квасова. М.: «Медицина», 1977.
5. Элементы программированного обучения в курсе физиологии. Под ред. Г. И. Косицкого. М., 1968.
6. "Принципы системной организации функций". Под ред. Анохина, 1973.
7. "Гомеостаз". Горизонтов, 1976.
8. "Общая физиология возбудимых мембран" - руководство по физиологии, 1974.
9. "Нерв, мышца, синапсы". Катц, 1968.
10. "Нервные импульсы". Ходжкин, 1965.
11. "Очерки по нервно-мышечной физиологии". Жуков, 1971.
12. "Химическая передача нервного импульса". Бах, 1976.
13. "Общая и частная физиология ЦНС" - руководство по физиологии, 1969.
14. "Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативные реакции". Вейн, Соловьев, 1973.
15. "Основы нейрофизиологии". Окс, 1969.
16. "Бодрствующий мозг. Мэгун, 1965.
17. "Физиология ЦНС". Костюк, 1978.
18. "Клиническая нейрофизиология" - руководство по физиологии,1972.
19. "Гиппокамп и память". О. С. Виноградова, 1978.
20. "Инстинкт". А.Д. Слоним 1967.
21. "Физиология кровообращения". Гантор.
22. "Регуляция сердца". Удельнов, 1974.
23. "Сердце как саморегулирующая система". Г.И. Косицкий.
24. "Регуляция жизненных функций и кибернетика". Амосов.
25. "Руководство по физиологии дыхания". Маршак, 1973.
26. "Нервная регуляция дыхания". 1967.
27. "Очерки по регуляции обмена веществ". Ольнянская, 1961.
28. "Руководство по физиологии пищеварения".1975.
29. "Руководство по физиологии всасывания". 1976.
30. "Лекция по работе главных пищеварительных желез". И. П. Павлов 1954.
31. "Руководство по физиологии почек". 1972.
32. "Руководство по физиологии ВНД". 1970.
33. "Клиническая нейрофизиология". 1972.
34. "Сон и бодрствование". Вейн, 1970.
35. "Молекулярные и клеточные механизмы памяти". В. В. Дергачев, 1977.
36. "Эмоции и эмоциональные расстройства". Гельгорн, Луфборроу.
37. "Биологические мотивации". Судаков, 1971.
38. "Руководство по физиологии сенсорных систем". ч. 1 и 2
Половая система -- это комплекс органов размножения, выполняющих также сексуальную функцию и определяющих половые признаки мужчин и женщин.
Различают:
- внутренние половые органы ;
- наружные половые органы ;
Мужские половые органы.
У мужчи н к внутренним половым органам относятся две семенные железы (яички) и их придатки.
Яички расположенные в правой и левой половине мошонки. Их функция заключается в выработке семенных телец (сперматозоидов). Сперматазоиды -- это мужские гаметы, имеющие подвижный хвостик, благодаря которому продвигаются через женские половые пути навстречу яйцеклетке.
Отходящий от каждого яичка семявыносящий проток поднимается в составе семенного канатика из мошонки, проходит через паховый канал в брюшную полость и спускается в малый таз под основание мочевого пузыря. Здесь в каждый из семявыносящих протоков открывается проток семенного пузырька, также представляющий парную железу, расположенную в малом тазу под основанием мочевого пузыря. Она вырабатывает жидкую белковую часть семени, а также гормоны андрогены -- тесторен и в небольшом количестве эстроген и прогестерон.
После соединения с протоком семенного пузыря семявыносящий проток называется семявыбрасывающим;
он пронизывает тело предстательной железы, расположенной под мочевым пузырем, и открывается устьем в начальном отделе мочеиспускательного канала по сторонам так называемого семенного бугорка.
Предстательная железа
-- вспомогательный половой орган. Многочисленные мелкие протоки предстательной железы открываются рядом с каждым из устьев семявыбрасывающего протока. Роль секрета предстательной железы заключается в стимулировании движений семенных телец и создании оптимальных условий их жизнедеятельности.
К наружным половым органам относится половой член и мошонка.
Половой член
-- это орган совокупления, который состоит корня, тела и головки
.
Половой член состоит из трех пещеристых тел, каждое из которых представляет густую сеть вен; в одном из них, заканчивающемся головкой члена,
покрытой крайней плотью,
проходитмочеиспускательный канал. Наполнение пещеристых тел кровью при одновременном прекращении оттока ее особым мышечным механизмом вызывает выпрямление и затвердение (эрекцию)
полового члена во время совокупления.
В корне полового члена располагаются еще две мелкие образования, так называемые куперовы (бульбоуретральные) железы, которые открываются в заднюю часть мочеиспускательного канала. Они выделяют секрет, который примешивается к семенной жидкости, разбавляя сперму и защищая уретру от раздражения.
Мошонка
представляет собой кожно-мышечную оболочку, где располагаются яички. Она выполняет защитную функцию.
Женские половые органы.
У женщин к внутренним половым органам относятся яичники, фаллопиевы трубы, матка и влагалище.
Яичники -- это парные половые железы, которые вырабатывают яйцеклетки, из которых после оплодотворения развивается плод. Он также производит женский гормон эстрадиол и в небольших количествах мужской половой гормон -- тестостерон. Яичники располагаются в малом тазу, где они укреплены с каждой стороны матки на ее широких связках.
Матка представляет полый мышечный орган, расположенный в середине малого таза между прямой кишкой (сзади) и мочевым пузырем (спереди).
От углов матки в стороны идут яйцеводы, или маточные (фаллопиевы) трубы
;
широким концом - воронкой - они открываются в полость брюшины в непосредственном соседстве с яичником. Выделяющаяся в каждый менструальный период на его поверхность из зародышевого эпителия яичника яйцеклетка поступает в маточную трубу и, передвигаемая колебанием ресничек эпителия слизистой оболочки трубы, попадает в полость матки. В случае оплодотворения яйцеклетки семенным тельцем, что обычно происходит в маточной трубе, яйцеклетка внедряется в слизистую оболочку матки, где и развивается в течение беременности.
Нижняя часть шейки матки открывается наружным отверстием в верхнюю часть влагалища - мышечный канал
, выстланный слизистой оболочкой и служащий органом совокупления
.
Наружные половые органы женщины составляют преддверие, малые и большие половые губы, клитор, бартолиниевы и молочные железы.
Влагалище
открывается в половой щели преддверием,
окаймленным двумя парами кожных складок: внутренними - малыми губами
и наружными - большими
губами.
В основании малых губ с каждой стороны находятся пещеристые тела, наполняемые кровью.
Под задним концом пещеристых тел расположены парные железы
(бартолиниевы),
выделяющие секрет увлажняющий слизистую оболочку малых губ и преддверия. Малые губы образуют спереди складку, охватывающую женский половой член - клитор.
В преддверии влагалища открывается отверстие мочеиспускательного канала.
Молочные железы
определяют вторичные половые признаки женщин и вырабатывают молоко в послеродовой период.
Тесно связанные в функциональном отношении половые органы мужчины секретируют половые гормоны, вырабатывают сперматозоиды и секреты, поддерживающие жизнедеятельность и оплодотворяющую способность сперматозоидов, а также обеспечивают проведение оплодотворяющих субстратов в половые пути женщины и выведение мочи.
Половые органы мужчины подразделяются на:
1) половые железы (яички);
2) дополнительные половые образования (придаточные половые железы);
3) половые пути (семявыводящие пути);
4) органы совокупления.
Физиология яичек
Яички одновременно выполняют двойную функцию: герминативную и внутрисекреторную.Герминативная функция за счет сперматогенеза обеспечивает образование мужских половых клеток (сперматозоидов), способствуя тем самым продолжению рода.
Внутрисекреторная функция заключается в выделении мужских половых гормонов (андрогенов), среди которых основным является тестостерон. Помимо андрогенов, в яичке образуются эстрогены, главным образом эстрадиол.
Тестостерон является наиболее активным андрогенным гормоном. Местом синтеза андрогенов у мужчин являются гландулоциты яичка (клетки Лейдига), расположенные в интерстициальной ткани яичек поодиночке или группами. Гландулоциты имеют значительные размеры, правильную форму и содержат в цитоплазме липоидные и пигментные включения.
Тестостерон способствует возникновению вторичных половых признаков и либидо, созреванию мужских половых клеток - сперматозоидов,- обладает выраженной анаболической активностью, стимулирует эритропоэз, существенно влияет на синтез белка, индуцирует ферменты. В больших дозах андрогены тормозят пролиферацию хрящевой ткани и стимулируют ее оссификацию; дефицит гормонов приводит к торможению процессов окостенения хряща. Под влиянием тестостерона, вырабатываемого яичками плода, происходит маскулинизация наружных и внутренних половых органов и развитие их по мужскому типу.
Средняя суточная продукция тестостерона в организме мужчин 25-40 лет колеблется, по данным О.Н.Савченко (1979), в пределах 4-7 мг.
Максимальная продукция андрогенов половыми железами наблюдается у мужчин в возрасте 25-30 лет, после этого начинается медленное снижение их гормональной активности. При старении уровень тестостерона в крови снижается, уровень эстрогенов - повышается.
На основании собственных исследований и изучения обширной литературы У.Мейнуоринг (1979) пришел к следующим выводам. Основной андрогон (тестостерон) циркулирует с кровью в виде устойчивого комплекса с белками плазмы и подвергается интенсивному метаболизму только в клегках-мишенях для андрогенов. Основным его метаболитом является 5а-дегидротестостерон.
5а-дегидротестостерон представляет собой активный метаболит тестостерона, который с белками плазмы образует андрогенрецепторный комплекс, способный связываться с ядерными акцепторами и стимулировать многие биохимические процессы. Разрушение и вытеснение из ядра андрогенрецепторного комплекса приводит к замедлению основных биохимических процессов, обуславливающих андрогенный ответ.
Метаболизм тестостерона происходит под действием особого фермента 5а-редук-тазы. В мужских добавочных половых железах содержится значительное количество 5а-редуктазы, при участии которой в них возможно образование 5а-дегидротестостерона. Было также установлено, что 5а-дегидротестостерон прочно связывается с ядрами клеток добавочных половых желез. В придаточных половых железах, мышцах и других тканях расположены клетки-мишени, которые являются акцепторами для тестостерона и его метаболитов и способны давать специфические андрогенные ответы.
Андрогены яичек плода вызывают регресс мюллеровых протоков и развитие из вольфовых протоков придатков яичек, семявыносящих протоков, семенных пузырьков, предстательной железы с маскулинизацией наружных половых органов.
Добавочные половые железы постоянно испытывают на себе влияние андрогенов, которые способствуют их правильному формированию и нормальному функционированию.
Тестостерон стимулирует образование фруктозы в семенных пузырьках, лимонной кислоты и фосфатазы в предстательной железе, карнитина в придатках яичка и пр.
Уменьшение содержания в сперме фруктозы, лимонной кислоты, кислой фосфатазы, карнитина может указывать на снижение внутрисекреторной функции яичек.
Обнаружено, что приблизительно через 7-10 дней после двусторонней орхиэктомии мужские добавочные половые железы у грызунов атрофируются до минимума. Последующее введение тестостерона приводит к значительному увеличению их массы и усилению внутриклеточной секреции.
Таким образом, биологические ответы на андрогены направлены на поддержание структуры и функции андрогенных клеток-мишеней, типичным примером которых являются клетки мужских добавочных половых желез.
Изучение механизма действия гормонов осложняется взаимопревращением андрогенов в эстрогены и андростендиола (основного андрогеноподобного стероида, секретируемого надпочечниками) в тестостерон.
В настоящее время не вызывает сомнении, что некоторые биохимические явления специфически регулируются самим тестостероном, другими активными метаболитами и даже эстрогенами.
80% эстрогенов у мужчин образуются в яичках и лишь 20% - в надпочечниках. Биологическое значение эстрогенов в мужском организме заключается в стимулирующем влиянии на интерстициальные клетки половых желез, гладкую мускулатуру, соединительную ткань и специфический эпителий.
Большое значение в организме человека придается антиандрогенам. У. Мейнуоринг (1979) отмечает антиандрогенное действие эстрогенов, основанное на подавлении секреции гонадотропинов, ингибировании системы 5а-редуктазы и стимуляции синтеза половых стероидных гормонов. В какой-то степени эстрадиол может конкурировать с 5а-дегидротестостероном за связывающие места, но только в том случае, если присутствует в избытке.
Андрогенные стероиды вырабатываются как яичками, так и надпочечниками.
В коре надпочечников вырабатываются производные андростана, обладающие андрогенной активностью: 17-кетостероиды (дегидроэпиандростерон, этиохоланолон, андростендион, андростерон) - мужской половой гормон тестостерон, а также производные эстрана - эстрогены (эстрадиол и эстрон). Важнььм промежуточным продуктом синтеза гормонов коры надпочечников является прогестерон. Значительная часть андрогенов, претерпевая изменения, выделяются почками в виде нейтральных 17-кетостероидов (17-КС).
Из общего количества 17-КС, выделяемых с мочой, 1/3 образуется за счет метаболизма соединений, продуцируемых гландулоцитами яичка, а 2/3 - клетками коры надпочечников. Понятно, что колебания уровня экскреции 17-КС зависят от состояния ЦНС и системы гипоталамус - гипофиз- надпочечники. На самом деле определение 17-КС в Моче дает лишь общие сведения о метаболизме стероидных соединений, вырабатываемых и яичками, и корой надпочечников. Поэтому определение выделения 17-КС с мочой не может служить методом оценки эндокринной функции гландулоцитов яичка.
Таким образом, становится понятно, что только прямое определение тестостерона и эстрадиола в крови и моче, являющихся в основном продуктами яичек (в мужском организме), может служить показателем их гормональной функции.
Одной из важнейших функций андрогенов и в особенности тестостерона является поддержание процесса сперматогенеза. Состояние сперматогенеза зависит от концентрации андрогенов в ткани яичек, и поэтому снижение образования тестостерона может быть одной из основных причин неплодовитости мужчин.
Для полного течения процесса сперматогенеза важна также роль андрогенсвязывающего белка, который образуется в яичках и способствует переносу андрогенов в цитоплазму клеток сперматогенного эпителия. Цитоплазматический рецептор, соединяясь с андрогенами, облегчает их проникновение непосредственно в ядра.
Сперматогенез. Процесс сперматогенеза осуществляется в извитых семенных канальцах паренхимы яичка, которые составляют основную массу его. Внутренняя поверхность мембран извитых канальцев выстлана двумя видами клеток - сустентоцитами и первичными половыми клетками - сперматогониями. Именно здесь недифференцированные семенные клетки сперматогонми размножаются и превращаются в зрелые сперматозоиды.
В течение эмбрионального развития и в детском возрасте первичные сперматогонии делятся митотически, давая начало дополнительным сперматогониям. С 10-летнего возраста в семенных канальцах мальчиков начинается усиленное митотическое деление сперматогоний и формирование сустентоцнтов. Начальные этапы сперматогенеза появляются в 12-летнем возрасте - происходит образование сперматид из сперматоцитов второго порядка. Полное формирование сперматогенеза происходит к 16 годам.
Изнутри мембрану семенного, канальца выстилают сустентоциты (клетки Сертоли), которые обеспечивают сперматогенные клетки продуктами своей секреторной активности, выполняют фагоцитарную функцию в отношении остатков после сперматогенеза, синтезируют эстрогеноподобное вещество (ингибин), выделяют андрогенсвязывающий протеин, способствующий переносу тестостерона и дигидротестостерона, в половые клетки, где они закрепляются в ядре, обусловливая различные метаболические процессы, необходимые для созревания сперматозоидов.
Как бы втиснутые между сустентоцитами, ближе к основанию мембраны, располагаются сперматогонии.
В просвет канальца направлены многочисленные цитоплазматические отростки сустентоцитов, между отростками располагаются клетки сперматогенного эпителия. По мере созревания клетки сперматогенного эпителия продвигаются к просвету канальца. В результате митотического деления приумножается число сперматогоний. Последние, увеличиваясь в размерах превращаются в сперматоциты I порядка, каждый из которых содержит диплоидный набор хромосом 46XY. Сперматоциты I порядка после усиленного роста и созревания вступают в стадию мейоза (редукционного деления). При этом из сперматоцитов I порядка образуются 2 сперматоцита II порядка с гаплоидных набором хромосом (22аутосомы и I половая-Х или Y).
Из каждого сперматоцита II порядка образуются путем быстрого митического деления 2 сперматиды. В конечном итоге из одного сперматоцита I порядка образуются четыре сперматиды, содержащие уменьшенный наполовину (гаплоидный) набор хромосом. Сперматиды захватываются цитоплазматическими выростами сустентоцитов, в цитоплазме которых происходит развитие и формирование сперматозоидов. Сперматида удлиняется, ядро ее смещается эксцентрично. Из части цитоплазмы формируется шейка и вырастает жгутик сперматозоида. После распада протоплазменных выростов сустентоцитов сперматозоиды освобождаются и выходят в просвет канальцев, накапливаются в придатке, где происходит их дозревание.
Развитие и дифференциация сперматозоидов проходят 3 этапа:
1) пролиферация сперматогоний - сперматоцитогенез;
2) деление и созревание сперматоцитов - сперматогенез;
3) конечная фаза дифференциации сперматид в сперматозоиды -спермиргенез.
Профаза первого (мейотического) деления сперматоцита I порядка занимает значительную долю (около 3/8) времени сперматогенеза. Второе (митотическое) деление сперматоцитов II порядка, приводящее к образованию сперматид, происходит довольно быстро.
Морфологические изменения в сперматиде, включающие в себя перестройку ядра и цитоплазматических элементов и завершающиеся образованием сперматозоидов, суммарно описываются как спермиогенез и также длятся около 3/8 времени сперматогенеза (рис. 4). Время, необходимое для превращения первичной клетки в сперматозоид, занимает у человека около 74-75 дней. Жидкость, заполняющая просвет семенных канальцев, представляет собой продукт секреции клеток Семенных канальцев и содержит гормон (ингибин), который угнетает продукцию фолликулоетимулирующего гормона (ФСГ) гипофизом. При пораженни семенных канальцев и угнетении спермахогенеза уменьшается продукция ингибина, это приводит к повышенному выделению гонадотропинов гипофизом.
В зародышевом эпителии яичек образуется фермент гиалуронидаза, которая локализуется в головке сперматозоида.
Небольшое количество гиалуронидазы попадает в плазму эякулята из сперматозоидов. Гиалуронидаза растворяет слизь шейки матки и обладает свойством разъединять клетки лучистого венца (corona radiata) яйцеклетки без их деструкции и таким образом создавать возможность для внедрения в нее сперматозоида. Значительная концентрация гиалуронидазы создается достаточным количеством сперматозоидов. При аспермии гиалуронидаза в эякуляте отсутствует.
Другим продуктом секреции яичек являются простагландииы, открытые шведским ученым Euler в 1936 г..
Предполагалось, что они образуются в предстательной железе. Затем было установлено, что основным местом их образования являются яички. Было доказано влияние простагландинов на сократительную способность гладкой мускулатуры и стимулирующее влияние на выработку. ФСГ и ЛГ. Из выделенных в настоящее время нескольких десятков простагландинов практическое значение имеют два вида: - очень неустойчивый, и Е2а - стойкий. В больших объемах эякулята содержится большее количество простагландинов. Их способность расслаблять и сокращать гладкую мускулатуру женских половых путей повышает скорость прохождения яйцеклетки через маточные трубы, навстречу сперматозоидам в процессе зачатия. Высокое содержание простагландинов стимулирует сократительную способность гладкой мускулатуры матки, прерывая беременность.
Базальная мембрана канальцев (особенно мышечноподобные клетки внутреннего слоя и сустентоциты).создают гематотестикулярный барьер, защищающий генеративный эпителий, ответственный за наследственность и продление рода, от инфекционных и токсических поражений.
Исследование эякулята позволяет судить о степени и характере нарушений внутрисекреторной и экскреторной функций яичек, так как тестостерон и гонадотропины влияют на морфологические и физико-химические свойства эякулята.
5. Регуляция функции яичек. Д- дофамин; ИП - ингибитор пропактина; Т- тестостерон.
Надо полагать, что, наряду с нарушением васкуляризации, нарушается обмен веществ в иннервируемом органе (яичках), что и приводит к нарушению сперматогенеза.
Роль нервной системы и гипоталамических центров при регулировании функций мужских половых желез заключается в их влиянии, осуществляемом не только неирогенным путем, но и через секрецию гипофиза, гормоны которого стимулируют функцию яичек. Гормоны, выделенные нервными клетками и определенными ядрами гипоталамуса, доставляются к гипофизу и стимулируют выделение гонадотропных гормонов.
Гипоталамус и гипофиз следует рассматривать как комплекс двух тесно связанных желез внутренней секреции (рис. 5). Рилизинг-гормон (либерин), вырабатываемый гипоталамусом, оказывает прямое действие на стимуляцию или торможение секреции гормонов гипофиза. Выработка гонадотропин-рилизинг-гормона происходит преимущественно в области аркуатных ядер и стимулируется дофамином. Серотонин, выделяемый эпифизом, тормозит продукцию рилизинг-гормона. У мужчин функционирует постоянный тонический центр секреции рилизинг-гормона, у женщин - циклический. Такая половая дифференцировка гипоталамуса происходит во внутриутробном периоде под влиянием тестостерона, вырабатываемого яичками эмбриона.
В настоящее время установлено, что синтез и выделение гонадотропньгх гормонов регулируется единым гоиадотропин-рилизинг-гормоном. A.Aminos и A.Sehally (1971) осуществили его синтез. Передняя доля гипофиза секретирует 3 гонадотропных гормона, которые влияют на функцию яичек.
ФСГ, именуемый в мужском организме сперматогенезстимулирующим гормоном (ССГ), активно влияет на сперматогенез, стимулирует эпителий канальцев яичка. ЛГ у мужчин инициирует развитие, созревание интерстициальных клеток и влияет на биосинтез андрогенов, поэтому носит название гормона, стимулирующего интерстициальные клетки (ГСИК).
Роль третьего гормона - пролактина, или лютеотропного гормона (ЛТГ),-в мужском организме долгое время оставалась неизвестной. Исследования последних лет показали, что прол актин является гормоном широкого спекгра действия, в том числе и регулятором половой функции у мужчин. Пролактин потенцнруег действие ЛГ и ФСГ, направленное на восстановление и поддержание сперматогенеза, увеличивает массу яичек и семенных канальцев, под влиянием пролактина усиливаются обменные процессы в яичке.
Совместное назначение ЛГ и пролактина значительно больше повышает содержание тестостерона в плазме крови, чем при назначении только ЛГ. Пролакгин подавляет образование дегидротестостерона.
Подавление образования дегидротестостерона из тестостерона в предстательной железе под влиянием прол актина осуществляется за счет торможения активности 5 а-редуктазы. Изменяя таким образом обмен андрогенов, пролактин стимулирует секрецию предстательной железы по сравнению с ее ростом. У человека отчетливо прослеживается зависимость между содержанием прол актина в эякуляте и числом подвижных сперматозоидов. В зависимости от степени снижения концентрации пролактина отмечаются низкая подвижность сперматозоидов, олиго- или азооспермия.
Процесс сперматогенеза у человека и животных прекращается после выключения гипофиза. В таких случаях сперматогенез блокируется уже на этапе сперматоцитов 1 порядка еще до редукционного деления. Считают, что ФСГ стимулирует рост семенных канальцев, функцию сустентоцнтов, инициирует митотическую фазу сперматогенеза (от сперматогоний до сперматоцитов). Под влиянием ЛГ функционируют глаидулоциты, вырабатывая тестостерон, который обеспечивает заключительную фазу сперматогенеза (спермиогенез) - превращение сперматоцитов в сперматиды и созревание их в сперматозоиды (рис. 6).
6. Регуляция сперматогенеза. Т - тестостерон; ДТ - дигидротестостерон; АСБ - андрогенсвязывающий белок.
С другой стороны, андрогены действуют на диэнцефальную область, оказывают стимулирующее действие также на высшие корковые центры. При этом усиливаются положительные условные рефлексы и повышается тонус коры головного мозга.
Андрогены и эстрогены при длительном введении и больших дозах приводят к торможению нейросекреции гипоталамуса, к исчезновению гонадотропинов и к расстройствам сперматогенеза. Разрушение рецепторной (для половых стероидов) зоны гипоталамуса приводит к состоянию, имитирующему посткастрациоиное, что объясняется выключением афферентного звена в механизме обратной связи.
Это свидетельствует о том. что местом приложения половых стероидов является передний гипоталамус, и объясняет также механизм развития бесплодия при некоторых диэнцефальных поражениях. Секреция ФСГ регулируется частично некоторыми неандрогенными факторами, имеющими неспецифическую связь со сперматогенезом, и частично тестостероном и его метаболитами. Поэтому при тяжелом нарушении сперматогенеза вследствие крипторхизма наблюдается повышение содержания ФСГ в сыворотке крови. Установлена обоюдная количественная корреляция между уровнями ФСГ и тестостерона, что указывает на отрицательную регуляцию по типу обратной связи, существующей между ФСГ и тестостероном.
Нарушение чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к содержанию тестостерона в циркулирующей крови (имеет место при синдроме Клайнфельтера), чрезмерное повышение секреции гонадотропина приводят к вторичным изменениям гландулоцитов яичка и снижению содержания тестостерона. Таким образом, существование автоматической регуляции гнпоталамической деятельности гипофиза и яичек является важным биологическим процессом, управляющим сперматогенной и инкреторной функцией половых желез.
Придаток яичка представляет собой андрогенозависимый секреторно-активный орган, служит для проведения, накопления и дозревания сперматозоидов.
В придатке яичка под действием андрогенов создается благоприятная среда для завершения их развития и жизнедеятельности. По мере продвижения от головки до хвоста, продолжающегося в норме 14 дней, происходит окончательное морфологическое, биохимическое и физиологическое созревание сперматозоидов, обретающих способность двигаться и оплодотворять яйцеклетку.
В придатке сперматозоиды освобождаются от цитоплазматической капли (остатка цитоплазмы сустентоцитов), обволакиваются защитной белковой оболочкой, приобретают отрицательный заряд и насыщаются секретом, содержащим гликоген, жиры, холестерин, фосфаты, корнитин и др., происходит ряд ультраструктурных и цитохимических преобразований акросомы. По мере продвижения и созревания сперматозоиды накапливаются в хвосте, который является для них хранилищем. Концентрация сперматозоидов здесь может быть в 10 раз больше, чем в нормальном эякуляте. Слабое напряжение кислорода и отсутствие фруктозы препятствует активному метаболизму в сперматозоидах и способствуют длительному сохранению их жизнедеятельности.
При половом воздержании в хвосте придатка могут обнаруживаться и старые, переродившиеся формы сперматозоидов.
Эпителий придатка способен дезинтегрировать и абсорбировать нежизнеспособные их формы. В этом процессе значительную роль играют спермиофаги. Способность к поглощению и усвоению сперматозоидов создает условия для поддержания сперматогенеза у больных с обструктивной аспермией, при частичном сохранении функционирующей части придатка. При полном поражении придатка яичка, сперматогенез нарушается, так как наступает переполнение и гибель канальцев яичка.
Продвижение сперматозоидов из яичек в придаток и в самом придатке осуществляется за счет движения ресничек мерцательного эпителия выносящих канальцев и давлением непрерывно поступающего секрета яичка.
Семявыносящий проток является органом, служащим для проведения сперматозоидов от хвоста придатка до ампулы семявыносящего протока, где происходит их накопление. При половом возбуждении сперматозоиды могут накапливаться также и на длинном отрезке между ампулой и хвостовой частью придатка яичка. При эякуляции опорожняются прежде всего ампула и периферический отрезок семявыносящего протока. Содержимое семявыносящего протока проталкивается во время эякуляции по направлению к уретре за счет укорочения всего придатка в результате сокращения его мощной мускулатуры. При последующих извержениях количество сперматозоидов значительно уменьшается и поступают они из хвоста придатка яичка, который полностью никогда не опорожняется.
Семенные пузырьки являются железистыми андрогензависимыми секреторными органами.
Секрет семенных пузырьков состоит из вязкой беловато-серой желатиноподобной субстанции, которая после эякуляции разжижается в течение нескольких минут и составляет около 50-60% спермы. Наиболее важной функцией семенных пузырьков является секреция фруктозы, уровень которой является показателем андрогеиной насыщенности организма. Фруктоза служит источником энергии, метаболизма и поддержания подвижности сперматозоидов. Нормальное содержание фруктозы в сперме здорового мужчины 13- 15 ммоль/л.
При хранении эякулята количество фруктозы уменьшается из-за потребления ее сперматозоидами. Расходование фруктозы сперматозоидами (фруктолиз) в нормальном эякуляте не ниже 3-5 ммоль/л за 2 ч. Семенные пузырьки секретируют и другие составные части спермы: азотистые вещества, белки, инозит, аскорбиновую кислоту, простагландины и др. Секрет семенных пузырьков с рН 7,3, примешиваясь к секрету яичек, играет роль защитного коллоида, придавая сперматозоидам большую сопротивляемость. При нереализованном половом возбуждении сперматозоиды попадают в семенные пузырьки, где они могут поглощаться клетками-спермиофагами. Семенные пузырьки также способны к резорбции жидких компонентов.
Предстательная железа-андрогензависимый орган, поставляющий около 25- 35% плазмы спермы.
При уменьшении содержания андрогенов в крови ее секреторная активность значительно снижается. Слабощелочной секрет предстательной железы в норме содержит значительное количество преломляющих свет зернышек (липоидных телец), которые придают ему опал ее пирующий беловатый оттенок. Значительное содержание в секрете предстательной железы спермина придает эякуляту характерный запах. При медленном охлаждении в эякуляте появляются кристаллы фосфата спермина. Фибронолизин и фиброгеназа, являясь мощными протеолнтическими ферментами, принимают участие в разжижен ни эякулята.
В предстательной железе также образуется лимонная кислота, концентрация которой служит показателем функционального состояния ее и своеобразным «андрологическим эквивалентом» эндокринной функции яичек.
В норме концентрация лимонной кислоты в сперме колеблется от 2,5 до 3,5 ммоль/л.
Секрет предстательной железы содержит кислую и щелочную фосфатазы. Соотношение содержания кислой фосфатазы и щелочной (фосфатазный индекс) является довольно стабильной величиной [Юнда И.Ф., 1982]. Под действием фосфатазы происходит расщепление холинфосфорной кислоты-плазмы спермы на холин и фосфорную кислоту. Спермин, соединяясь с фосфорной кислотой, образует кристаллы фосфата спермина. Холин оказывает сенсибилизирующее действие на клетки. Спермин и спермидин, являясь основаниями, поддерживают на постоянном уровне концентрацию водородных ионов.
В предстательной железе вырабатываются простагландины, влияющие на сократительную деятельность гладкой мускулатуры. Высказывается мнение об эндокринной функции предстательной железы. Однако убедительные данные в пользу этого до сих пор отсутствуют. В клетках-мишенях предстательной железы происходит метаболизм тестостерона. Под действием 5а-редуктазы тестостерон превращается в еще более активный метаболит 5а-дегидротестростерон, способный с белками плазмы образовывать андрогенрецепторный комплекс, который может проникать в ядерные структуры и стимулировать многие биохимические процессы.
Приведенные данные показывают, что предстательная железа увеличивает объем эякулята, участвует в разжижении, оказывает буферное и ферментативное действие на эякулят в целом и активизирует движение сперматозоидов. Функционально предстательная железа тесно связана с семявыводящими путями. Патологические изменения в ней могут приводить к нарушениям репродуктивной и копулятивной функций. Размеры предстательной железы значительно меняются с возрастом. Железистая ткань её развивается в период полового созревания и дегенерирует у стариков.
Луковично-уретральные железы являются гомологом бартолиновых желез.
Секрет этих желез, выделяющийся в мочеиспускательный канал при половом возбуждении за счет сокращения мышц промежности, представляет собой бесцветную прозрачную, лишенную запаха слизь со щелочной реакцией. При прохождении по уретре секретнейтрализует кислую реакцию остающейся в ней мочи и, выделяясь из наружного отверстия мочеиспускательного канала, облегчает введение полового члена во влагалище. С возрастом отмечается гипотрофия луковично-уретральных желез.
Уретральные железы
На всем протяжении слизистой оболочки мочеиспускательного канала, особенно на передней и боковых стенках его, располагаются гроздьевидные, трубчато-альвеолярные парауретральные железы, выделяющие слизистый секрет, количество которого увеличивается при половом возбуждении. Он служит для увлажнения уретры и вместе с секретом луковично-уретральных желез поддерживает щелочную реакцию, благоприятную для сперматозоидов.Семенной холмик представляет собой возвышение (бугорок) на задней стенке предстательной части уретры, в середине которого располагается мужская маточка - рудимент мюллеровых протоков. Длина маточкит - около 8-10 мм.
В центре маточки, которая внедряется в толщу вещества предстательной железы, открывается щель, переходящая в неглубокую (до 4-6 мм) полость. На дне этой полости или ниже ее на семенном холмике открываются щелевидные устья семявыбрасывающих протоков. Семенной холмик состоит из пещеристой ткани, богатой эластическими волокнами и продольными пучками гладких мышц. По бокам семенного бугорка открываются (по 10-12 с каждой стороны) устья выводных протоков долек предстательной железы.
Физиологическое значение семенного бугорка до конца не изучено.
Будучи эмбриологически и анатомически связанным с органами половой системы, семенной бугорок активно участвует в акте эякуляции. Вокруг него концентрируются выводные протоки большинства половых желез и нервные окончания, связанные с центром эякуляции.
Мочеиспускательный канал у мужчин изменяется с возрастом.
До периода полового созревания канал короче, уже и имеет резкий изгиб в заднем отделе. После полового созревания в связи с увеличением полового члена, развитием предстательной железы уретра формируется окончательно. В пожилом возрасте при гипертрофии предстательной железы изменяется предстательный отдел мочеиспускательного канала и уменьшается его просвет.
Мочеиспускательный канал выполняет 3 функции:
Удерживает мочу в мочевом пузыре;
- проводит ее при мочеиспускании;
- выводит сперму в момент эякуляции.
Удержание в мочевом пузыре мочи осуществляется за счет внутреннего (непроизвольного) и наружного (произвольного) сфинктеров. При переполнении мочевого пузыря основную роль играет мощный наружный произвольный сфинктер, удерживать мочу помогает и сокращение мышечной массы предстательной железы.
Мочеиспускание является сложным рефлекторно-произвольным актом.
Когда внутрипузырное давление достигает определенного уровня (при объеме мочи в мочевом пузыре свыше 200 мл), появляется позыв к мочеиспусканию. Под влиянием волевого импульса происходит сокращение мышц мочевого пузыря и брюшной стенки с одновременным расслаблением сфинктеров, и мочевой пузырь опорожняется.
Проведение спермы по мочеиспускательному каналу осуществляется в момент эякуляции. Эякуляция - рефлекторный акт, в котором активное участие принимают сам мочеиспускательный канал и все образования, связанные с ним. При этом происходит сокращение внутреннего сфинктера (сфинктера мочевого пузыря), который вместе с набухшим во время эрекции семеным холмиком препятствует забрасыванию эякулята в мочевой пузырь.
Одновременно с этим расслабляется наружный сфинктер (сфинктер мочеиспускательного канала) и происходит последовательное опорожнение от содержимого придатков яичек, семявыносящих протоков, включая ампулярную часть, после чего возникает сокращение гладкой мускулатуры семенных пузырьков и предстательной железы, присоединяются мощные сокращения поперечнополосатой мускулатуры седалищно-пещеристых и пещеристо-луковичных мышц и мышц тазового дна и промежности, в результате чего эякулят выбрасывается наружу со значительной силой.
Регуляция акта эякуляции осуществляется симпатическим и паратимпатическим отделами нервной системы и под воздействием импульсов, следующих in Th12-L2, и S2-4 ceгментов спинного мозга.
Половой член является органом, который способен при возбуждении увеличиваться и приобретать значительную плотность, что необходимо для введения его во влагалище, совершения фрикций и подведения эякулята к шейке матки. В состоянии эрекции головка полового члена остается эластичной, что препятствует травмированию женских половых органов. Эрекция - рефлекторный акт, в основе которого лежит наполнение кровью кавернозных тел, имеющих многокамерное сетчатое строение Г.Вагнер (1985) выделяет 4 фазы эрекции.
Фаза покоя характеризуется по стоя и ым объемом полового члена, внутри пещер истым давлением и объемом крови в половом члене. В этом состоянии внутрипещеристое давление равно около 5 мм рт.ст., объем оттекающей крови - от 2,5 до 8 мл/мин (равен объему притекающей).
Фаза набухания проявляется увеличением объема полового члена, сопровождающимся постепенным возрастанием внутри-пещеристого давления до 80-90 мм рт.ст. Продолжительность ее зависит от интенсивности сексуальной стимуляции, восприимчивости к ней и возраста мужчины. При этом увеличивается приток артериальной крови до 90 мл/мин, а отток остается прежним.
Фаза эрекции определяется постоянным объемом напряженного полового члена, увеличением внутрипещеристого давления по меньшей мере до 80 мм рт.ст., достигающего уровня артериального.
Объем артериального притока крови в период наступления эрекции составляет от 120 до 270 мл/мин.
Фаза детумесценции проявляется исчезновением ригидности полового члена и уменьшением объема с постеленным возвращением к исходному уровню. Это достигается за счет резкого увеличения оттока крови до 40 мл/мин, одновременно с этим постепенно уменьшается приток и снижается внутрипещеристое давление.
В период набухания полового члена сохраняется отток крови по системе дорсальной вены, но увеличивается приток артериальной крови. В пожилом возрасте период набухания удлиняется, что, очевидно, объяснется ухудшением притока артериальной крови и ускорением венозного оттока. Во время эрекции отток крови по системе дорсальной вены почти прекращается и поддерживается лишь за счет высокого внутрипещеристого давления, и восстанавливается полностью после эякуляции в фазе детумесценции. Сохраняющийся во время эрекции ток крови обеспечивает ее достаточную длительность при нереализованном половом акте.
Эрекция регулируется при помощи парасимпатических волокон, идущих в составе n.erigentes, импульсами из крестцовых и спинномозговых центров, находящихся под контролем высших нервных центров коры головного мозга.
Мошонка и семенной канатик
Мошонка содержит значительное количество эластических волокон и гладкой мышечной ткани при сокращении которых, яичко приближается к телу, при расслаблении отдаляется от него, что способствует поддержанию оптимальной температуры в яичке (на 2...3°С ниже температуры тела). Семенной канатик подвешивает яичко с придатком, в нем располагаются сосуды, нервы, семявыносящий проток. Сокращение мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster), входящей в состав семенного канатика, является защитной реакцией. Яичко подтягивается и прячется в углублении корня мошонки (безусловный рефлекс).О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко
Клинические проявления нарушений половой функции у мужчин можно сгруппировать в пять подгрупп:
I. Усиление или ослабление либидо.
И. Нарушение эректильной функции - импотенция.
III. Нарушения эякуляторной функции: преждевременная эякуляция, ретроградная эякуляция, отсутствие эякуляции.
IV. Отсутствие оргазма.
V. Нарушение детумесценции.
У женщин клинические проявления половой дисфункции можно разделить на три группы:
I. Усиление или ослабление полового влечения (аналогично патологии либидо у мужчин).
И. Нарушение фазы полового возбуждения: отсутствие секреции транссудата стенками влагалища, недостаточное кровенаполнение половых губ.
III. Аноргазмия - отсутствие оргазма при сохранности нормального полового возбуждения.
В возрасте 50-60 лет 10 %. мужчин страдают импотенцией, после 80 лет их число составляет около 80%.
Нарушение полового влечения (либидо)
Снижение либидо может встречаться при неврологических заболеваниях (опухоли спинного мозга, рассеянный склероз, сухотка спинного мозга), эндокринных заболеваниях (нарушения функций гипофиза, синдром Ши- хена, болезнь Симмондса, гиперпитуитаризм, синдром персистирующей лактореи и аменореи, акромегалии; нарушения функций надпочечников: болезнь Иценко - Кушинга, синдром Кушинга, болезнь Аддисона; заболевания шитовидной железы; нарушения функций мужских половых желез - гипогонадизм; нарушения функций яичников; синдром Штейна - Левенталя; сахарный абет; андрогенная недостаточность периферического и центрального генеза); при психических заболеваниях (депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза, шизофрения, тревожно-фобический невротический синдром); при врожденной патологии полового развития, соматических заболеваниях и лихорадочных состояниях, при длительном применении психотропных, в частности противосудорожных, препаратов.
Усиление либидо возможно при эндокринной патологии (синдром гипермускулярной липодистрофии, синдром гипоталамической гиперсексуальности, гипертиреоз, начальные этапы гигантизма, акромегалии), не слишком тяжелых формах туберкулеза, маниакальной фазе МДП.
Импотенция
Нарушение эректильной функции - импотенция - встречается при следующих состояниях:
а) психогенных нарушениях;
б) неврологических расстройствах - поражении головного и спинного мозга, идиопатической ортостатической гипотензии (в 95 % всех случаев), ПВН (в 95%);
в) соматических заболеваниях с поражением периферических афферентных и эфферентных вегетативных нервов: полиневропатии при амилоидозе, алкоголизме, множественной миеломе, порфирии, уремии, отравлениях мышьяком; повреждениях нервов при обширных тазовых операциях (удаление предстательной железы, операции на прямой и сигмовидной кишках, на брюшной аорте);
г) эндокринной патологии (сахарный диабет, гиперпро- лактинемия, гипогонадизм, тестикулярная недостаточность);
д) сосудистой патологии (синдром Лериша, синдром «обкрадывания» тазовых сосудов, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, атеросклероз периферических сосудов);
е) длительном применении фармакологических препаратов, антигистаминных, гипотензивных средств, антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов (седуксен, элениум); противосудорожных препаратов.
Нарушение эякуляторной функции
Преждевременная эякуляция может быть психогенного характера, а также развиться при простатитах (инициальные стадии), частичном поражении спинного мозга по поперечнику. Ретроградная эякуляция встречается у больных с диабетической вегетативной полиневропатией, после операции на шейке мочевого пузыря. Задержка, отсутствие эякуляции возможны при поражениях спинного мозга с проводниковыми расстройствами, длительном употреблении препаратов типа гуанетидина, фентоламина, при атонических формах простатитов.
Отсутствие оргазма
Отсутствие оргазма при нормальном либидо и сохраненной эректильной функции, как правило, встречается при психических заболеваниях.
Нарушение детумесценции
Нарушение связано, как правило, с приапизмом (длительная эрекция), возникающим за счет тромбоза пещеристых тел полового члена и встречающимся при травмах, полицетемии, лейкозе, травмах спинного мозга, заболеваниях, характеризующихся склонностью к тромбозу. Приализм не связан с усилением либидо или гиперсексуальностью.
Нарушение либидо у женщин встречается в тех же случаях, что и у мужчин (см. выше). У женщин половая дисфункция нейрогенной природы выявляется гораздо реже, чем у мужчин. Считают, что даже если у женщины и констатируется нарушение половой функции нейрогенного характера, то оно редко доставляет ей беспокойство. Поэтому в дальнейшем будут рассматриваться нарушения половой функции у мужчин. Наиболее часто встречающимся нарушением является импотенция. К тому же подозревание или признание самим больным этого нарушения является достаточно сильным стрессогенным фактором.
Таким образом, определение природы половой дисфункции, в частности импотенции, является принципиально важным в отношении прогноза и лечения.
Клиника нарушений половой функции в зависимости от уровня поражения нервной системы. Нередко при заболеваниях мозга в числе первых клинических проявлений обнаруживают половые расстройства. Как правило, это те заболевания, которые протекают с поражением гипоталамической области и лимбико-ретикулярной системы, реже лобных долей, подкорковых ганглиев, парацентральной области. Как известно, в этих образованиях заложены структуры, входящие в систему сексуальных регуляторных нервных и нейрогуморальных механизмов. Форма нарушения половой функции зависит не от характера патологического процесса, а главным образом от его топики и распространенности.
При многоочаговых поражениях головного и спинного мозга типа рассеянного энцефаломиелита и рассеянного склероза нарушения половой функции возникают наряду с расстройствами функции тазовых органов. Как у мужчин, так и у женщин стадии императивных позывов на мочеиспускание обычно соответствует укорочение времени полового акта, а стадии задержек мочеиспускания соответствует синдром ослабления эрекционной фазы. Клиническая картина патогенетически согласуется с поражением проводящих путей в спинном мозге, вегетативных центров и расстройством нейрогуморального звена. Более чем у 70 % больных наблюдается снижение 17-КС и 17-ОКС в суточной моче.
Поражение гипоталамической области мозга сопряжено с нарушениями функционирования надсегментарных вегетативных аппаратов, нейросекреторных ядер и других структур, входящих в лимбико-ретикулярную систему. Сексуальные расстройства при этой локализации часто возникают на фоне более или менее выраженных вегетативных и эмоциональных расстройств и функциональных нарушений со стороны гипоталамо-гипофизар- но-гонадо-надпочечникового комплекса. В начальных стадиях процесса нарушение либидо развивается чаще на фоне эмоциональных и обменно-эндокринных расстройств, нарушение эрекционной функции - чаще на фоне вегетативных расстройств вагоинсулярного типа, нарушение эякуляционной функции и оргазма - на фоне расстройств симпатоадреналового типа. При очаговых процессах на уровне гипоталамуса (опухоли III желудочка и краниофарингиомы) половое расстройство входит в структуру астении в форме ослабления полового интереса и выраженного снижения сексуальной потребности. Наряду с прогрессированием очаговых симптомов (ги- персомния, катаплексия, гипертермия и т.д.) нарастает и расстройство половой функции - присоединяется слабость эрекции и запаздывание семяизвержения.
При локализации очагового процесса на уровне гиппокампа (опухоли медиобазальных отделов височной и височно-лобной области) в начальную ирритативную фазу может быть усиление либидо и эрекции. Однако эта фаза может быть очень короткой или даже практически незамеченной. К периоду появления аффектов обычно развивается значительное ослабление всех фаз полового цикла или полное половое бессилие.
Очаговые процессы на уровне лимбической извилины (в парасагиттально-конвекситальной области) характеризуются неврологической симптоматикой, сходной с поражением гиппокампа. Половое расстройство выявляется довольно рано в форме ослабления полового влечения и желания с ослаблением эрекционной фазы.
Существуют и другие механизмы нарушения половой функции при поражении лимбико-ретикулярной системы. Так, у многих больных обнаруживается поражение адреналового звена симпатоадреналовой системы, что ведет к угнетению гонадной функции. Выраженные расстройства мнестических функций (более чем в 70%) обусловливают значительное ослабление восприятия ус- ловно-рефлекторных сексуальных стимулов.
Очаговые поражения в области задней черепной ямки обычно протекают с прогрессирующим ослаблением эрекционной фазы. Связано это большей частью с влиянием на эрготропные вегетативные механизмы заднемедиальных отделов гипоталамуса.
Процессы в области передней черепной ямки приводят к раннему ослаблению полового влечения и специфических ощущений, что, несомненно, связано с особой ролью вентромедиальных отделов лобных долей и дор- сомедиальных частей хвостатых ядер в формировании эмоциональных сексуальных эфферентаций и афферентного интеграла полового удовольствия.
Среди сосудистых поражений головного мозга как основы половых расстройств наибольшего внимания заслуживают очаговые процессы при инсультах. Инсульт, протекающий с отеком вещества мозга, является сильным стрессом, резко стимулирующим андрогенную и глкжокортикоидную функцию надпочечников и ведущим к еще большему истощению их, что является одной из причин нарушений половой функции. Последние несравненно чаще (5:1) встречаются при поражениях правого полушария у правшей в связи со значительным ослаблением сигнальных эмоциональных сексуальных впечатлений и стойкой анозогнозией в картине «синдрома невнимания». В результате наблюдаются почти полное угасание сексуальных стимулов и резкое ослабление безусловно-рефлекторных, теряется эмоциональная сексуальная установка. Нарушение половой функции развивается в форме резкого ослабления или отсутствия либидо и ослабления последующих фаз полового цикла. При левополушарных поражениях ослабляются лишь условно-рефлекторный компонент либидо и эрекционная фаза. Однако при левополушарных - интеллектуальная переоценка отношений к половой жизни ведет к сознательному ограничению половых связей.
Повреждение спинного мозга выше спинальных центров эрекции и эякуляции приводит к нарушению психогенной фазы эрекции, не нарушая самого эрекцион- ного рефлекса. Даже при травматических поперечных поражениях спинного мозга у большинства больных сохраняются эрекционный и эякуляционный рефлексы. Такого рода частичное нарушение половой функции встречается при рассеянном склерозе, боковом амиотрофическом склерозе, спинной сухотке. Расстройства потенции могут быть ранним признаком опухоли спинного мозга. При двусторонней перерезке спинного мозга наряду с половыми расстройствами отмечаются также нарушения мочеиспускания и соответствующая неврологическая симптоматика.
Симметричное двустороннее тотальное нарушение сакрального парасимпатического центра эрекции (вследствие опухоли или сосудистого поражения) приводит к полной импотенции. При этом всегда отмечаются расстройства мочеиспускания и дефекации, а неврологические знаки указывают на поражение конуса или эпиконуса спинного мозга. При частичном поражении дистального отдела спинного мозга, например после травмы, может отсутствовать эрекционный рефлекс, в то время как психогенная эрекция будет сохранена.
Двустороннее поражение крестцовых корешков или тазовых нервов приводит к импотенции. Это может произойти после травмы или опухоли конского хвоста (сопровождается расстройствами мочеиспускания и нарушениями чувствительности в аногенитальной зоне).
Повреждение симпатических нервов на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов паравертеб- ральной симпатической цепочки или постганглионарных эфферентных симпатических волокон может привести к нарушению половой функции только в случае двусторонней локализации патологического процесса. В основном это проявляется нарушением эякуляторного механизма. В норме антероградное продвижение семени обеспечивается закрытием в момент эякуляции внутреннего сфинктера мочевого пузыря под влиянием симпатической нервной системы. При симпатическом поражении оргазм не сопровождается выбросом эякулята, так как сперма попадает в мочевой пузырь. Такое нарушение получило название ретроградной эякуляции. Диагноз подтверждается отсутствием сперматозоидов при исследовании эякулята. И, наоборот, в большом количестве живые сперматозоиды обнаруживаются в моче после коитуса. Ретроградная эякуляция может стать причиной бесплодия у мужчин. В дифференциальной диагностике необходимо исключать воспалительные процессы, травму, прием лекарств (гуанетидин, тиоридазин, фенокси- бензамин).
Достаточно часто симпатические и парасимпатические эфферентные нервы повреждаются при ряде невропатий. Так, например, при диабетической вегетативной невропатии импотенция констатируется в 40-60% случаев. Встречается также при амилоидозе, синдроме Шая - Дрейджера, острой пандизавтономии, отравлениях мышьяком, множественной миеломе, синдроме Гийе- на - Барре, уремической невропатии. При прогрессирующей идиопатической вегетативной недостаточности импотенция вследствие поражения вегетативных эфферентов встречается в 95 % случаев.
Дифференциальный диагноз. В клинической практике принята классификация импотенции, основанная на предполагаемых патофизиологических механизмах заболевания.
Причины импотенции могут быть органические и психологические. Органические: сосудистые, неврологические, эндокринные, механические; психологические: первичные, вторичные. В 90% случаев импотенция вызвана психологическими причинами.
Вместе с тем в ряде работ приводятся данные о том, что у 50 % обследованных больных импотенцией обнаруживается органическая патология. Импотенцию считают органической, если неспособность больного к эрекциям и их сохранению не связана с психогенными нарушениями. Нарушение половой функции органического происхождения чаще встречается у мужчин.
Импотенция сосудистого происхождения
Из органических нарушений сосудистая патология - наиболее вероятная причина импотенции. Подчревно-ка- вернозная система, снабжающая кровью половой член, обладает уникальной способностью резко увеличивать кровоток в ответ на стимуляцию тазовых внутренностных нервов. Степень поражения артериального русла может быть различной, соответственно разной может быть и степень увеличения кровотока при половой стимуляции, что приводит к колебаниям давления в пещеристых телах. Так, например, полное отсутствие эрекций может указывать на серьезную сосудистую патологию, а относительно хорошие эрекции в покое, которые исчезают при коитальных функциях, могут быть проявлением менее тяжелого заболевания сосудов. Во втором случае импотенция может объясняться тазовым синдромом обкрадывания, вызванным перераспределением кровотока в тазовых сосудах из-за окклюзий во внутренней половой артерии. К клиническим симптомам синдрома Лериша (окклюзия на уровне бифуркации подвздошных артерий) относятся перемежающаяся хромота, атрофия мышц нижних конечностей, бледность кожных покровов, а также неспособность к эрекциям. Импотенция сосудистого генеза чаще всего встречается у больных, имеющих в анамнезе курение, артериальную гипертензию, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, ишемическую болезнь сердца или недостаточность мозгового кровообращения. Угасание эректильной функции может быть постепенным и наблюдается, как правило, в возрасте 60-70 лет. Оно проявляется более редкими половыми сношениями, нормальным или преждевременным семяизвержением, неполноценными эрекциями в ответ на половую стимуляцию, недостаточно качественными утренними эрекциями, неспособностью к интроекции и сохранению эрекций до эякуляции. Нередко такие больные принимают гипотензивные препараты, которые, по-видимому, еще больше способствуют нарушению эректильной функции. В диагностике импотенции сосудистой этиологии помогают пальпация и аускультация кровеносных сосудов, допплеровская эхография артерий полового члена, селективная артериогра- фия, плетизмография и радиоизотопное исследование кровотока в тазовых артериях.
Неврогенная импотенция
В популяции больных с импотенцией примерно у 10 % эта патология обусловлена неврологическими факторами. На потенцию влияют неврологические расстройства при алкоголизме, диабете, состояниях после радикальных операций на органах таза; при инфекциях спинного мозга, опухолях и травмах, сирингомиелии, дегенерации межпозвоночных дисков, поперечном миелите, рассеянном склерозе, а также при опухолях и травмах головного мозга и церебральной недостаточности. Во всех этих случаях импотенция обусловлена поражением вегетативных центров спинного мозга и вегетативных периферических нервов.
У всех больных с импотенцией необходимо исследовать чувствительность, в частности, полового члена и наружных половых органов (при диабете, алкоголизме или уремической невропатии с поражением срамного нерва она снижена), а также тщательно изучить неврологический статус. Необходимо учитывать наличие болей в спине, расстройства стула и мочеиспускания, которые могут сопровождать патологию крестцового отдела спинного мозга или конского хвоста.
Полная неспособность к эрекциям свидетельствует о полном повреждении крестцовых отделов спинного мозга. Причинами отсутствия способности сохранить эрекцию до завершения полового акта могут быть невропатия с поражением срамного нерва, частичное повреждение подкрестцовых отделов спинного мозга, патология головного мозга.
В диагностике неврогенной природы импотенции используются некоторые параклинические методы исследования:
1. Определение порога чувствительности полового члена к вибрации. Эта процедура производится с помощью биотезиометра - специального прибора для количественной оценки вибрационной чувствительности. Отклонения в чувствительности к вибрации - раннее проявление периферической невропатии.
2. Электромиография мышц промежности. С помощью стерильного концентрического игольчатого электрода, введенного в луковично-губчатую мышцу, записывают электромиограммы мышц промежности в покое и при сокращении. При нарушении функции срамного нерва отмечается характерная электромио- графическая картина повышения мышечной активности в покое.
3. Определение рефрактерности крестцовых нервов. Головку или тело полового члена подвергают электрической стимуляции, а вызванные рефлекторные сокращения мышц промежности регистрируют элект- ромиографически. Нейрофизиологические данные о рефлексах луковично-губчатых мышц могут быть использованы для объективной оценки крестцовых сегментов 5ц, 5щ, -Йу при подозрении на заболевание крестцового отдела спинного мозга.
4. Соматосенсорные вызванные потенциалы дорсального нерва полового члена. Во время этой процедуры правая и левая части тела полового члена подвергаются периодической стимуляции. Вызванные потенциалы регистрируются над крестцовым отделом спинного мозга, а также в коре головного мозга. Благодаря этому методу удается дать оценку состояния таламокортикального синапса, определить время периферического и центрального проведения. Нарушения периодов латентности могут указывать на местное повреждение верхнего моторного нейрона и нарушение надкрестцового афферентного пути.
5. Исследование вызванных кожных симпатических потенциалов с поверхности наружных половых органов. Во время периодической стимуляции в области запястья одной руки вызванные симпатические потенциалы (кожно-гальванические двухфазные реакции) регистрируются с определенного кожного участка (полового члена, промежности). Удлинение латентных периодов будет свидетельствовать о заинтересованности симпатических периферических эфферентных волокон.
6. Ночное мониторирование эрекций. В норме у здоровых людей эрекции возникают в фазе быстрого сна, что отмечается также у больных с психогенной импотенцией. При органической импотенции (нейрогенной, эндокринной, сосудистой) регистрируются неполноценные эрекции или они вовсе отсутствуют. Иногда целесообразно провести психологическое обследование больного. Это показано в случаях, когда данные анамнеза наталкивают на мысль о «ситуационной» импотенции; если больной ранее перенес психические расстройства; если налицо нарушения психики типа депрессии, тревоги, враждебности, чувства вины или стыда.
Импотенция эндокринного происхождения
Аномалии оси гипоталамус - гипофиз - гонады или других эндокринных систем могут отражаться на способности к эрекциям и их поддержанию. Патофизиологический механизм этого вида импотенции не изучен. В настоящее время неясно, каким образом патология эндокринной системы влияет на поступление крови в пещеристые тела или на местное перераспределение кровотока. В то же время центральный механизм контроля либидо безусловно определяется эндокринными факторами.
К причинам импотенции эндокринного генеза относят и повышение содержания эндогенных эстрогенов. Некоторые заболевания, например цирроз печени, сопровождаются нарушениями обмена эстрогенов, что нужно учитывать при оценке половой функции. Прием эстрогенов в терапевтических целях, например по поводу рака предстательной железы, может вызвать понижение либидо. По выраженности вторичных половых признаков можно судить об уровне андрогенной стимуляции. Наличие или отсутствие гинекомастии позволяет судить о степени эстрогенной стимуляции. Минимальный объем эндокринологического обследования больных импотенцией должен включать измерение концентрации в плазме тестостерона, лютеинизирующего гормона и пролактина. Эти исследования нужно проводить всем больным импотенцией, в особенности тем, которые отмечают снижение либидо. Более полный объем оценки возможных нарушений включает определение содержания всех функций гонадотропинов, тестостерона и эстрадиола; определение уровня 17-кетостероидов, свободного кортизола и креатинина; компьютерную томографию турецкого седла и исследование полей зрения; пробу со стимуляцией человеческим хорионическим гонадотропином и определение высвобождения гонадотропинов под влиянием рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона.
Импотенция механической природы
К механическим факторам, приводящим к развитию импотенции, относят частичную или полную пенэкто- мию, такие врожденные дефекты полового члена, как эписпадия и микрофалия.
Отличительными признаками половой дисфункции механического генеза являются непосредственная связь с наличием дефекта половых органов, восстановление функции после устранения механической причины, ин- тактность нервной системы, часто врожденный характер патологии.
Импотенция, вызванная психологическими причинами
Первопричиной импотенции могут быть психологические факторы. Больные с импотенцией, вызванной первично психологическими причинами, как правило, молоды (до 40 лет) и отмечают внезапное появление заболевания, которое связывают с вполне определенным случаем. Иногда у них наблюдается «ситуационная» импотенция, т. е. неспособность к половому акту в определенных условиях. Для дифференциальной диагностики с органической импотенцией используется метод ночного мониторирования эрекций (см. выше).
Таким образом, суммируя вышеизложенные данные, можно сформулировать основные положения дифференциального диагноза наиболее частого страдания - импотенции.
Психогенная", острое начало, периодичность проявления, сохранение ночных и утренних эрекций, расстройства либидо и эякуляции, сохранность эрекций в фазе быстрого сна (по данным мониторинга).
Эндокринная: снижение либидо, положительные
эндокринные скрининг-тесты (тестостерон, лютеинизи- рующий гормон, пролактин), признаки эндокринологических синдромов и заболеваний.
Сосудистая: постепенное угасание способности к эрекциям, сохранение либидо, признаки общего атеросклероза, нарушение кровообращения по данным ультразвуковой допплерографии сосудов половых органов и тазовых артерий; снижение пульсации бедренной артерии.
Нейрогенная (после исключения вышеуказанных состояний): постепенное начало с прогрессированием до развития полной импотенции в течение 0,5-2 лет; отсутствие утренних и ночных эрекций, сохранение либидо; сочетание с ретроградной эякуляцией и полиневро- патическим синдромом; отсутствие эрекций в фазу быстрого сна при ночном мониторировании.
Считается, что при помощи этих критериев в 66% случаев удается отдифференцировать органическую импотенцию от психогенной.
Анатомия и физиология половой функции Механизмы нервной регуляции представляются весьма сложными в связи с особой зависимостью их от разнообразных влияний внешней среды, опосредованных социальными факторами. Однако при всей их сложности они осуществляются на основе общих принципов рефлекторной деятельности. Материальным субстратом являются рецепторы, афферентные пути, половые центры на разных уровнях центральной нервной системы и эфферентные проводники к половым органам.
Вопрос о локализации половых центров в мозге имеет особое значение для понимания механизмов регуляции
13-4797 половой функции, этиологии и патогенеза половых расстройств, а также для решения практических вопросов диагностики и лечения.
Эфферентные симпатические волокна, идущие от рострального поясничного отдела спинного мозга, иннервируют семявыносящие протоки, семенные пузырьки и предстательную железу, проходя через поджелудочковое сплетение. Стимуляция этого сплетения вызывает эякуляцию. Центр эякуляции, или половой симпатический центр, располагается в верхнепоясничных сегментах спинного мозга. Центр эрекции, или половой парасимпатический центр, расположен в боковых рогах крестцовых сегментов 5ц - &1у. Идущие от него парасимпатические волокна являются эфферентными вазодилата- торными нервами сосудов полового члена и способствуют возникновению эрекции, вызывая расширение артерий и повышение давления в пещеристых тканях. На своем пути эти волокна прерываются в сплетении предстательной железы. Поперечнополосатые бульбокавернозные и ишиокавернозные мышцы, способствующие выделению семенной жидкости из мочеиспускательного канала, иннервируются соматическими срамными нервами (пп. ри- с1епсИ).
У женщин включение преимущественно парасимпатических механизмов приводит к половому возбуждению - эрекции клитора, губчатого тела уретры, кавернозного тела луковицы преддверия, напряжению кавернозных мышц и выделению секрета бартолиниевых желез, что характеризует готовность половых органов к совокуплению. Последующее нарастающее возбуждение симпатических регуляторных механизмов приводит к возникновению двигательного оргастического комплекса.
Из сказанного ясно, что вовлечение в патологический процесс нервов, контролирующих каждую фазу сексуальной реакции у мужчин и женщин, приводит к нарушению половой функции.
Ближайшей областью, где осуществляется подкорковая регуляция половой функции, является гипоталами- ческая. В настоящее время считается, что в гипоталамусе дифференцированы симпатические и парасимпатические клеточные структуры, связанные с широкой сетью многообразных афферентных путей, несущих импульсы из окружающей внешней среды, от рецепторов внутренних органов, а также от различных отделов мозга. Имеются также специальные эфферентные пути (гипотала- мо-спинальные), идущие от гипоталамуса в район водопровода мозга и затем вдоль центрального канала к боковым рогам спинного мозга.
Наличие специфической симпатической и парасимпатической иннервации половых органов не исключает и наличия более сложных ассоциативных вегетативных аппаратов, функционально объединяющих половую деятельность с другими органами и системами: сердечно-сосудистой, эндокринной, терморегулирующей и др. Эти аппараты представлены в лимбико-ретикулярной системе мозга. Вся деятельность организма по оптимальному обеспечению половой функции осуществляется благодаря интегративной деятельности лимбико-ретикулярной системы через ее эрготропные и трофотропные механизмы. Эрготропные зоны (мезэнцефалон и задний гипоталамус) обеспечивают адаптацию к меняющимся средо- вым влияниям, используя преимущественно симпатические сегментарные аппараты; трофотропные зоны (рин- энцефалон, передний гипоталамус и каудальный отдел ствола) осуществляют восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза), используя для этого преимущественно парасимпатические аппараты.
Гипоталамической специфической системой, регулирующей гонадотропную функцию гипофиза, считаются паравентрикулярное и вентромедиаль ное ядра, относящиеся к парвоцеллюлярной области серого бугорка. При разрушении серого бугорка наблюдаются нарушение половой функции и атрофия гонад.
Наблюдения над больными с органическими поражениями головного мозга показывают неравнозначность правого и левого полушарий в регуляции половой функции. У больных с обширным поражением доминантного полушария развиваются серьезные речевые расстройства и паралич противоположных конечностей, но половая функция или не страдает, или страдает лишь в связи с ослаблением общего (соматического) здоровья. Поражения субдоминантного полушария, даже менее обширные, почти всегда приводят к расстройству половой функции наряду со своеобразными эмоциональными нарушениями и параличом противоположных конечностей.
Условно-рефлекторные сексуальные стимулы, без которых невозможно нормальное осуществление половой функции, воспринимаются по преимуществу корой правого полушария. Кора левого полушария осуществляет преимущественно тормозные второсигнальные воздействия на корковые первосигнальные (возбуждающие) сексуальные впечатления и на подкорковые эмоциональновегетативные регуляторные механизмы.
Безусловно-рефлекторная регуляция - врожденная; она служит основой для формирования высших условно-рефлекторных регуляторных механизмов и в процессе половой жизни подчинена их влиянию.
Таким образом, нервная регуляция половой функции представляет собой динамическую функциональную систему, объединяющую клеточные структуры разных этажей нервной системы в единый регуляторный механизм.
Лечение нейрогенных расстройств половой функции - чрезвычайно сложная и недостаточно разработанная проблема.
В принципе лечение половой дисфункции нейрогенной природы должно проводиться в рамках комплексного многостороннего лечения неврологического заболевания или процесса, вызвавшего нарушение половой функции. При органическом поражении головного мозга (опухоли, инсульты) используют традиционные методы лечения, не имеющие специфического влияния на половые функции. Однако индивидуальные и коллективные психотерапевтические беседы должны проводиться на протяжении всего курса сексуальной реабилитации, что создает у больных благоприятный эмоциональный фон и способствует более быстрому восстановлению нарушенных функций.
При поражении спинного мозга нарушения половых функций начинают устраняться после ликвидации осложнений со стороны мочеполовых органов (лечение цистита, эпидидимита и простатита, удаление дренажной трубки и камней из мочевого пузыря, ушивание уретральных свищей и др.), а также после достижения общего удовлетворительного состояния больных.
Из методов биологической терапии в основном и раннем восстановительном периодах целесообразно назначать комплексное общеукрепляющее и стимулирующее регенеративные процессы в спинном мозге лечение (витамины группы В, анаболические гормоны, АТФ, переливание крови и кровезаменителей, пирогенал, метилурацил, пентоксил и др.). В дальнейшем одновременно с обучением больных самообслуживанию и передвижению при гипо- и анаэрекционных синдромах рекомендуется проводить лечение нейростимулирующими и тонизирующими средствами (женьшень, китайский лимонник, левзея, заманиха, экстракт элеутерококка, пантокрин и др.). Рекомендуется назначать препараты стрихнина, секуринина (парентерально и внутрь), повышающих рефлекторную возбудимость спинного мозга. При нарушениях эрекционной функции эффективны препараты антихолинэстеразного действия (прозерин, галантамин и др.). Однако их целесообразно назначать при сегментарном нарушении эрекционной функции, так как при центральных параличах и парезах они резко повышают спастичность мышц, а это значительно затрудняет двигательную реабилитацию больных. В комплексе лечебных средств определенное значение имеет иглотерапия. У больных с проводниковым гипо- эрекционным вариантом положительные результаты дает сегментарный массаж пояснично-крестцовой области по возбуждающему методу.
Для лечения ретроградной эякуляции предлагаются препараты, обладающие антихолинергическим действием (бромфенирамин по 8 мг 2 раза в день). Применение имипрамина (мелипрамина) в дозе 25 мг 3 раза в день увеличивает выброс мочи и повышает давление в уретре благодаря действию на а-адренорецепторы. Эффект от применения агонистов а-адренорецепторов связан с повышением тонуса шейки мочевого пузыря и последующим предотвращением забрасывания семени в мочевой пузырь. Больным с ускоренным семяизвержением при сохранности всех остальных половых функций не показаны общетонизирующие, гормональные и повышающие возбудимость спинного мозга препараты. Эффективны в этих случаях транквилизаторы, нейролептики типа мел- лерила.
При явлениях андрогенной недостаточности назначают витамины А и Е. В качестве пускового механизма в конце лечения таким больным можно рекомендовать кратковременные курсы лечения половыми гормонами (метилтестостерон, тестостерона пропионат).
При неэффективности медикаментозной терапии больным с импотенцией проводят эректотерапию. Есть сообщения об эффективности хирургической имплантации протеза полового члена. Такие операции рекомендуются в случаях органической необратимой формы импотенции.
Всегда при подборе терапии необходимо принимать во внимание, что многие неврологические заболевания могут охватывать патологическим процессом несколько систем и разных уровней. Например, при идиопатической ортостатической гипотензии в основном страдает спинной мозг, но могут поражаться и периферические нервы и вещество головного мозга. Сахарный диабет поражает в основном периферические нервы, но также влияет на все остальные отделы нервной системы. В связи с этим в каждом индивидуальном случае должны быть определены показания для использования дополнительных методов лечения (психотерапия, коррекция эндокринного статуса, сосудистая терапия).
ВОЗРАСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ