Столбняк. Этиология. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Специфическая раневая инфекция. Столбняк Столбняк хирургия

Столбняк - специфическая форма раневой инфекции с минимальными местными проявлениями и общей тяжелой интоксикацией организма преимущественно с поражением ЦНС.

Возбудитель заболевания - Cl. tetani (столбнячная палочка) - представляет собой грамположительный микроорганизм с булавовидным утолщением на конце. Он развивается в анаэробных условиях и образует споры, очень устойчивые к влиянию факторов внешней среды. Столбнячная палочка вырабатывает истинный экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмина, который вызывает специфическое поражение ЦНС и судороги, гипоксию и тетанолизина, который способствует гемолизу эритроцитов и не играет решающей роли в клиническом течении инфекции.

Входными воротами для столбнячной инфекции могут служить любые открытые повреждения кожного покрова или слизистой оболочки, в том числе ожоги (II-IV степени), потертости, трофические язвы. Основные причины столбняка в мирное время - микротравмы (занозы, шипы колючих растений, острых осколков, колото-резаные раны), хождение босиком. Развитию инфекции способствуют наличие некротических тканей, расстройства кровообращения, инородные тела, другие загрязнения.

В процессе развития столбнячной палочки вырабатывается сильнейший нейротропный яд, который всасывается, поступает в кровь и лимфу и по нервным стволам достигает двигательных центров передних рогов спинного и стволового отдела головного мозга. Тетанотоксин избирательно поражает структуры, ответственные за функцию центрального торможения; процесс возбуждения не меняет активности. Важная патогенетическая роль принадлежит специфическому поражению высших вегетативных центров, проявляющемуся в виде проливного пота, гиперпирексии, тахикардии, гипотензии, приводящих к сердечно-сосудистому коллапсу.

К продромальным симптомам столбняка относят вялость, бессонницу, головную боль, болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице. В зоне ранения усиливается боль, появляются фибриллярные подергивания мышц. Далее появляются симптомы классической триады: тризм жевательной мускулатуры, дисфагия, ригидность мышц затылка. Появляется и нарастает гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры (спастическая ригидность или тонические судороги). Поражение мышц лица придает ему выражение страдания и улыбку. Появляется напряжение передней брюшной стенки. Ригидность мышц распространяется сверху вниз, т.е.

Лечение столбняка основывается на принципах реаниматологии. Центральным моментом комплексного лечения является ликвидация судорог: гексенал, тиопентал в сочетании с реланиумом, нейроплегические смеси. При повышении температуры необходимо охлаждение. Целесообразна в некоторых случаях ИВЛ.

Противостолбнячную сыворотку вводят в ближайшие часы в дозе, превышающей 120 000 ЕД на курс. Половину препарата вводят внутривенно на изотоническом растворе, половину - внутримышечно. Помимо этого назначают иммуноглобулин в дозе 5000 ЕД внутривенно и 5000 ЕД внутримышечно.

Хирургическую обработку раны следует рассматривать как метод защиты от поступления новых порций тетанотоксина. Операцию выполняют в неотложном порядке, удаляют все инородные тела, рану промывают перекисью водорода. Категорически запрещен первичный шов. Сверхрадикальные иссечения, ампутации и экзартикуляции не оправданы. Назначение антибиотиков обязательно.

Летальность достигает 40%. Причины смерти: нисходящий трахеобронхит, пневмония, ателектазы легких.

Столбняк - острое инфекционное гнойное заболевание, вызываемое ана-эробной спороносной палочкой B. tetani. Выделяемый ею экзотоксин состоит из тетаноспазмина и тетаногемолизина. Первый из них, действуя на нервную систему, ведет к развитию тонических и клонических судорог поперечно-по-лосатой мускулатуры, а второй разрушает эритроциты.

B.tetani встречается как сапрофит в кишечнике многих домашних живот-ных, а также человека. Выделяясь с фекалиями, палочка попадает на почву. Таким образом, при всякой загрязненной ране возникает угроза заболевания. В мирное время, до 80% заболевших приходится на сельских жителей, из них по-ловину составляют дети. Следует отметить, что у большинства заболевших были мелкие раны, по поводу которых они не обращались за помощью.

Инкубационный период болезни от 4 до 14 суток, но может растягиваться и до 30 дней, редко - до 4-5 месяцев. В половине наблюдений столбняк, особен-но поздний, возникает вскоре после дополнительной травмы и отличается осо-бой тяжестью и высокой летальностью. Обычно, чем короче инкубационный период, тем тяжелее клиническое течение и выше летальность. Наибольшее количество заболевших столбняком с коротким инкубационным периодом отмечается при ранениях нижних конечностей и туловища. Длительность инку-бационного периода определяется:

Видом (палочка, спора),

Дозой и вирулентностью,

Локализацией, характером и степенью разрушения тканей,

Состоянием иммунобиологических сил организма.

Человек очень чувствителен к столбнячному токсину и практически не об-ладает естественным иммунитетом к нему.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. По месту внедрения возбудителя различают

Столбняк раневой

Послеожоговый,

Послеоперационный,

После отморожений,

После электротравм.

Выделяют также столбняк новорожденных и послеродовый.

2.По распространнености:

Первично общий,

Нисходящий,

Восходящий.

Местный

Ограниченный (конечностей, головы, туловища, сочетание ограниченных локализаций).

Местный столбняк развивается в результате неравномерного распределе-ния тетанотоксина с максимальной концентрацией и действием на соответст-вующие сегменты спинного мозга, чем объясняется локальный синдром в виде ограниченного поражения мышц с локализацией в области ранения; течение заболевания более легкое, чем при общем столбняке. Местный столбняк явля-ется первой фазой развития общего, не нередко своевременно не распознается.

3. По клиническому течению:

Острый, с бурным течением,

Хронический,

Ясно выраженный столбняк,

Стертые формы, нехарактерное течение.

Особо выделяют форму очень тяжелую, средней тяжести, легкую. Чем тя-желее форма, тем обычно короче инкубационный период.

К Л И Н И К А

Начальные, маловыраженные симптомы слагаются из головной боли, утом-ляемости, раздражительности, слабости, обильной потливости, болей в области раны и некоторого напряжения и подергивания мышц вокруг нее, что неред-ко отмечается в продромальном периоде. Специфический симптом столбняка - возникновение тонических и клонических судорог скелетной мускулатуры. Бо-лезнь начинается остро, появляется утомляемость жевательных мышц при приеме пищи, их напряжение и тонические судороги - тризм, что затрудняет открывание рта. Мимические мышцы судорожно сокращаются и придают лицу типичное выражение сардонической улыбки. При развитии болезни судороги быстро распространяются на мышцы шеи, спины, живота, конечностей. Они следуют друг за другом, сопровождаются мучительными болями, появляясь при всяком, даже незначительном раздражении. Спастические сокращения мышц спины, шеи, конечностей вызывают у больных положение опистотонуса. Судороги длятся до нескольких минут, сознание же остается сохраненной. С самого начала болезни повышается температура, причем, степень ее повыше-ния определяется силой мышечных сокращений и может достигать до 40 и бо-лее градусов. Пульс до 120, обильный пот. Во время общих судорог может нас-тупить смерть от асфикции вследствие сильного сокращения межреберных мышц, гортани и диафрагмы. Тонические сокращения мышц промежности ве-дет к затрудненной дефекации и мочеиспусканию. Симптомы могут нарастать очень быстро и привести к смерти в течение 1-2 суток (молниеносная форма). При острой форме клинические симптомы нарастают в течение 4-5 дней. Под-острая форма заболевания отличается медленным нарастанием симптомов, умеренным их проявлением, при этой форме большинство заболевших выздо-равливают в течение 20-30 дней. При хроническом столбняке медленно раз-вивается напряжение мышц, клонических судорог не отмечается, температура нормальная или субфебрильная. Болезнь обычно тянется несколько недель или месяцев и заканчивается выздоровлением. Более 61% больных выздоравливают в сроки от 11 до 30 дней.

Описаны поздний и рецидивный столбняк. Поздний развивается через не-сколько месяцев, даже лет после ранения и вызывается по всем данным, вто-ричным инфицированием или мобилизацией "дремлющей инфекции" травмой, оперативным вмешательством. Рецидив возникает по аналогичным причинам.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Осложнения выделяются ранние и поздние:

1. ранние, связанные со столбняком и осложнениями ран,

2. поздние.

Ранние осложнения:

Пневмонии, носят ателектатический характер, нередко являются аспира-ционными или гипостатическими.

Асфикция,

Анаэробные или гнойно-септические осложнения.

ДИАГНОСТИКА :

При характерной клинике диагноз не представляет трудностей. Но успех лечения определяется ранним началом лечения, то особо важным является вы-явление столбняка в начальных фазах заболевания. Ранними симптомами счи-таются:

Тянущие боли в области раны, подергивания мышц этой области,

Обильное потоотделение, не соответствующее высоте подъема темпе-ратуры,

Иногда боли в спине.

Нужно помнить, что бактериальное исследование громоздкое, длительное и не всегда дает ответ.

Дифференциальную диагностику нужно проводить с:

Отравлением стрихнином,

Энцефалитом,

Менингитом,

Переломами основания черепа,

Бешенством.

Профилактика заболевания гораздо легче, чем лечение.

1.Специфическая активно-пассивная антитоксическая профилактика, нап-равленная на повышение иммунитета к столбнячному токсину.

2.Неспецифическая профилактика, состоящая из мероприятий, направлен-ных на удаление микробов из раны, на создание в ране условий, не благопри-ятных для их развития. По существу эти мероприятия сводятся к ранней и полноценной ПХО, которая механически освобождает рану от попавших в нее микробов B.tetani, от мертвых, обреченных на некроз тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микрофлоры. Комплекс мероприятий, состоящих из пассивно-активной иммунизации и ранней полноценной активной хирургической обработки ран обеспечивает почти полное предупреждение развития столбняка.

Лечение столбняка значительно менее эффективно, чем его профилактика. Основными задачами комплексного лечения являются:

Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающих из раны в организм токсинов,

Уменьшение и полное прекращение тонических и клонических судорог,

Улучшение общего состояния, нормализация сердечной деятельности, облегчение легочной вентиляции,

Профилактика и борьба со вторичными осложнениями.

Решение первой задачи:

Ревизия и лечение ран, особенно слепых, в которых нередко находят ино-родные тела,

В/мышечное введение массивных доз ПСС, противостолбнячного гамма- глобулина.

Для уменьшения, прекращения судорог назначаются наркотики, сернокис-лая магнезия, алкоголь, нейролептики, мышечные реляксанты под защитой ИВЛ. Больному создают покой, следят за состоянием ССС, обеспечивают вы-сокалорийное питание. Часто возникает необходимость в трахеостомии. Лече-ние раны, антибиотикотерапия, наблюдение за дыханием помогают профилак-тике осложнений. Развивающийся после криминальных абортов столбняк от-личается особой тяжестью и почти 100% летальностью. По современным взглядам инфекционистов, в результате перенесенного столбняка иммунитета не создается.

Г А З О В А Я Г А Н Г Р Е Н А

Анаэробная клостридиальная инфекция - это патологический процесс, вы-зываемой анаэробными спорообразующими клостридиями и имеющей своео-бразное течение. Характерными являются отсутствие воспалительной реакции и прогрессирующее развитие отека, газообразование, омертвение тканей, тяже-лая интоксикация, обусловленная бактериальными токсинами и продуктами распада тканей. Анаэробная инфекция - как правило, удел военного времени. Частота осложнений ран такой инфекцией различна и зависит от многих ус-ловий. Решающие из них:

Степень загрязнения ран анаэробной инфекцией,

Время и характер ПХО.

ЭТИОЛОГИЯ:

Газовая гангрена вызываются клостридиями Cl. perfringenes, odematicus, sep-ticus, hystoliticus. Последний редко самостоятельно вызывает газовую гангре-ну, но в сочетании с другими приводит к быстрому расплавлению тканей и тя-желой интоксикации. Обычно болезнь вызывается сочетанием их, нередко при-соединяется гноеродная инфекция. К развитию газовой гангрены способ-ствуют:

Осколочные, слепые ранения с большим количеством повреждений, за-грязненных землей,

Все моменты, приводящие к местному или общему нарушению кровооб-ращения,

Понижение сопротивляемости организма,

Транспортная травма области раны, особенно при недостаточности им-мобилизации.

ПАТОГЕНЕЗ:

Анаэробы при наличии большого количества мертвых, разможженных, ишемизированных тканей, служащих питательной средой, начинают быстро размножаться. Токсическое их влияние приводит к повреждению и последую-щей гибели здоровых тканей, которые также становятся питательной средой. Богатство мышц гликогеном делает их особо благоприятной для развития ана-эробов.

В процессе развития патологии можно выделить 2 фазы:

1. Токсический отек,

2. Газообразование, гангрена мышц и соединительной ткани.

При воздействии токсинов на стенки сосудов в ране последние становятся проходимыми для плазмы и части форменных элементов, что приводит к оте-ку, который быстро увеличивается за счет спазма сосудов. Нарастание отека, образование газа приводит к повышению внутритканевого давления, к сдав-лению кровеносных и лимфатических сосудов, нарушению кровообращения и развитию ишемии, получается замкнутый круг. При бурном развитии отека и газа они по межтканевым щелям, ложу сосудов продвигаются глубоко в здо-ровые ткани, занося туда инфекцию. Способностью разлагать сахара с обра-зованием газов обладают все анаэробы.

Столбняк – это острое специфическое инфекционное заболевание, вызываемое анаэробной спорообразующей палочкой – клостридиум тетани, которая выделяет сильные экзотоксины: тетаноспазмин и тетаногемолизин.

Тетаноспазмин, воздействуя на нервные клетки, вызывает тонические и клонические судороги поперечно-полосатой мускулатуры. Тетаногемолизин вызывает гемолиз эритроцитов. Столбнячная палочка находится в почве, особенно загрязненной фекалиями домашних животных (коров, лошадей), когда их используют для удобрения почвы полей и огородов.

Микроб, попадая в организм через повреждения кожи и слизистых, загрязненных этой землей, вызывает столбняк.

Инкубационный период обычно составляет то 4 до14 дней. Чем корочек инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Естественный иммунитет против столбняка отсутствует. Для возникновения столбняка большую роль играют иммунологический статус больного, вирулентность микроорганизма, его количество и степень повреждения тканей.

Различают общий столбняк – первично общий, восходящий, нисходящий и местный (в области раны).

По клиническому течению различают острую форму и хроническую.

Местный столбняк характеризуется поражением мышц в области раны и характеризуется судорогами в этой зоне, локальной бледностью кожных покровов, тусклым цветом стенок раны и скудным отделяемым. Течение заболевания более легкое. Надо помнить, что местный столбняк может в любое время перейти в общий.

Клиника общего столбняка (острой формы): головная боль, бледность кожных покровов, обильное потоотделение, слабость, иногда повышение температуры свыше 40°, тахикардия до 120 уд./мин.

Основным симптомом столбняка являются клонические и тонические судороги, которые часто возникают в ответ на световые, звуковые и механические раздражители даже небольшой интенсивности. Наблюдается спазм жевательной мускулатуры – тризм, во время которых возможно прикусывание языка.

Спазм мимической мускулатуры называется «сардонической улыбкой». В процесс вовлекаются затылочные мышцы, мышцы шеи, длинные мышцы спины, мышцы живота, что приводит к резкому разгибанию туловища и придает ему характерное положение – опистотонус. Сила сокращений мышц такова, что иногда могут наблюдаться разрывы мышц, сухожилий, переломы костей. Наблюдается задержка стула и мочеиспускания. В судороги вовлекаются дыхательные межреберные мышцы и диафрагма. При этом наблюдается расстройство дыхания вплоть до его остановки, переломы ребер, что может привести к летальному исходу.

При восходящем столбняке судороги начинаются с нижних конечностей, а затем распространяются на всё туловище.

При нисходящем – начинается с мускулатуры лица.

Профилактика столбняка

Заключается в ранней хирургической обработке раны, назначении антибиотиков, а также применении противостолбнячной иммунизации для всех больных со случайными повреждениями покровов. Экстренная специфическая профилактика столбняка у привитых больных заключается во введении 0,5 мл столбнячного анатоксина. У непривитых больных – вводят 1 мл столбнячного анатоксина и 3000 мЕ противостолбнячной сыворотки по Безредко, после предварительной внутрикожной пробы, чтобы избежать анафилактической реакции.

Лечение столбняка

Больного необходимо изолировать в отдельную палату реанимационного отделения, изолировав его от зрительных (затемнить комнату), слуховых и механических раздражителей. Больной должен находиться под постоянным наблюдением врачебного и сестринского персонала. В палате должен находиться аппарат для искусственной вентиляции легких, набор инструментов для интубации, трахеотомии, роторасширитель, необходимые лекарственные препараты.

Больному назначаются седативные препараты, барбитураты, нейролептики вплоть до миорелаксантов для проведения искусственной вентиляции легких. Назначают десенсибилизирующие препараты, сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, антибиотикотерапию для профилактики пневмонии, оксигенотерапию.

Применяют энтеральное и парентеральное питание, коррекцию белкового и водно-электролитного обмена.

Летальный исход может достигать при столбняке 50%.

Столбняк – специфическая хирургическая инфекция, проявляющаяся типичными симптомами тонического сокращения мышц, в наиболее тяжелых случаях приводящая к гибели больного от асфиксии.

Различают общий и местный столбняк, а также несколько клинических форм в соответствии с тяжестью заболевания. Столбнячная палочка относится к анаэробным микроорганизмам, образует споры. Она может длительное время находиться в почве в неактивном состоянии (в форме спор), а в организм человека проникает при ранениях. Проникая в организм, возбудитель начинает выделять токсины: тетаноспазмин и тетано-лизин. Тетаноспазмин вызывает спазм и развитие судорог скелетных мышц, а тетанолизин – гемолиз эритроцитов. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 15 дней (иногда удлиняется до 31 дня).

Местный столбняк развивается при реализации действия токсина на ограниченную область тела, например столбняк одной из конечностей. Нередко местные проявления столбняка предшествуют общим его проявлениям. Кроме острой, различают хроническую и стертую формы столбняка, а также резко выраженный столбняк.

Заболевание начинается с продромального периода, проявления которого являются общими для многих инфекционных заболеваний. Это общее недомогание, слабость, головная боль.

Основной признак, позволяющий предположить столбняк на данной стадии заболевания, – это сокращения мышц около загрязненной раны и на небольшом расстоянии от нее. Через несколько часов (иногда и суток) общие симптомы усугубляются.

Среди специфических симптомов общего столбняка отмечают появление судорожных подергиваний, а затем и тонических и клонических судорог поперечно-полосатых мышц тела. Выражение лица имеет название сардонической улыбки. Тонические судороги приобретают все более выраженный характер, затем они приобретают характер клонуса. Судороги постепенно вовлекают в процессе все поперечно-полосатые мышцы тела.

В наиболее тяжелых случаях клонические судороги принимают характер опистотонуса, это означает, что сокращение всех мышц приобретает максимальный характер.

К неспецифическим методам лечения относится ряд мероприятий. В зависимости от состояния больного показаны дезинтоксикационная терапия, проти-восудорожная терапия, включающая миорелаксанты, барбитураты, транквилизаторы. Дезинтоксикацион-ная терапия проводится трансфузионными кровеза-мещающими жидкостями (гемодезом, плазмой), применяются солевые растворы. Обязательно производят туалет раны с удалением всех гнойно-некротических масс и промывание раны раствором антисептика. Заканчивается операция обязательной установкой дренажей.

К методам специфической терапии столбняка относится применение противостолбнячной сыворотки и противостолбнячного гаммаглобулина.