Пункционная коникотомия. Техника коникотомии. Показания и противопоказания

В тех случаях, когда у пострадавшего имеется обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок, показана экстренная коникотомия .

Данная операция выполняется с помощью коникотома (см. рис. 32).

Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коничеекая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами. В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, и оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом (см. рис. 33, 34).

Если одна лишь коникотомия недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ(тиреотомия), что сопряжено с опасностью повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани.

При отсутствии коникотома в экстремальной ситуации допустимо вкалывание 3-4 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5-2 см с последующей подачей через них чистого кислорода.

Видео показания и техника коникотомии

Ну и конечно, лучшим способом для ИВЛ является использование интубации трахеи и перевод больного на аппаратный режим вентиляции . К сожалению, у практического врача не всегда есть возможность прибегнуть к помощи коллеги-реаниматолога, а без его помощи далеко не каждый сможет провести интубацию трахеи, хотя в типичных случаях это довольно простая манипуляция.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Коникотомия – это манипуляция, которая проводится в экстренных случаях и по жизненным показаниям. Основная ее цель – обеспечить доступ воздуха в дыхательные пути.

Случаи, когда внезапно наступает асфиксия, не так уж редки. Причиной тому может стать не только патологический процесс в гортани, но и случайность в виде застрявшего в горле кусочка пищи или инородного тела. Такие ситуации могут произойти далеко от лечебного учреждения, дома, на улице, в кафе. Нередко окружающие, видя, что человек в буквальном смысле задыхается, теряются, даже будучи медработниками. Между тем, считается, что коникотомию обязан уметь выполнять любой медработник, так как ее относят к элементам экстренной реанимационной помощи.

По сравнению с трахеостомией, когда в трахею вводится специальная трубка, коникотомия более проста и безопасна, хотя такой уж простой эту процедуру назвать нельзя. Для операции могут быть использованы любые подручные средства – кухонный нож, трубочка от шариковой ручки или носик от чайника. Пострадавшему не важно, чем именно восстановят проходимость дыхательных путей, так как на кону – жизнь человека.

Коникотомия показана взрослым и детям, достигшим 8-летнего возраста. Малышам ее проводить опасно из-за близости расположения крупных сосудов и нервов, поэтому в экстренных случаях маленьким пациентам показана пункция трахеи.

Важно, чтобы в случае внезапного перекрытия дыхательных путей, окружающие не растерялись и быстро сориентировались. Если медработников рядом не оказалось, то нужно срочно вызвать «скорую», а если врач не поможет в такой ситуации больному, и его бездействие повлечет гибель человека, то последствия не ограничатся лишь моральным аспектом произошедшего.

В то же время, если пострадавший – маленький ребенок, а врач не имеет соответствующей квалификации и опыта, то даже теоретически знающий технику коникотомии или пункции специалист может не справиться с задачей, а манипуляция закончится трагически, поэтому при отсутствии уверенности в своих умениях и успехе процедуры лучше не рисковать.

Показания и противопоказания к коникотомии

Показаниями к коникотомии считаются остро возникшая асфиксия, когда полностью прекращается движение воздуха через гортань в трахею, а также дыхательные нарушения у новорожденных детей. Предвестниками близящейся остановки дыхания может служить тяжелое, затрудненное, свистящее дыхание, при котором промедление очень опасно. Причинами асфиксии могут стать:

Противопоказаний к экстренной коникотомии, по сути, нет, ведь речь идет о спасении жизни. Ограничения имеются лишь по возрасту, но и в этом случае манипуляция проводится обязательно, хотя и с некоторыми техническими особенностями. При коникотомии у детей используют толстую иглу, производя прокол вместо разреза, чтобы снизить вероятность тяжелых осложнений. Игла вводится по ходу трахеи, чтобы не повредить щитовидную железу и крупные шейные артерии и вены.

Отсутствие технических возможностей к вскрытию трахеи, соответствующего опыта и квалификации, детский возраст менее 8 лет могут стать противопоказанием к манипуляции, даже если помогающий – врач. Не стоит пытаться делать также это и родителям, которые в панике пытаются хоть как-то помочь ребенку. Неумелые действия и незнание анатомии скорее всего приведут к гибели больного.

Особенности проведения манипуляции

Проведение коникотомии не всегда сопровождается обезболиванием. Если спазм или отек гортани произошли вне лечебного учреждения, то возможности в анестезии и вовсе не будет, а спасение жизни станет первостепенной задачей, нежели безболезненность манипуляции. В условиях стационара, больным с нарушением дыхания может быть осуществлена плановая коникотомия, тогда в мягкие ткани шеи будет введен местный анестетик.

Коникотомия имеет преимущества по сравнению с трахеостомией:

1. Более безопасна – в месте рассекаемой связки трахея наиболее близко находится к коже, разрез поперечный и не затрагивает хрящи;
2. Проще в воспроизведении;
3. Меньше риск травмирования крупных сосудов и нервов.

продольный разрез при трахеостомии

Трахеостомия технически более сложна, риск осложнений при ней довольно высок, поэтому в экстренных случаях асфиксии предпочтение отдается коникотомии, как более безопасной процедуре.

При трахеостомии в трахею помещается канюля (тонкая трубочка), которая фиксируется подшиванием стенки трахеи к коже. Разрез продольный, с рассечением одного-двух хрящей гортани. Для проведения операции требуется больше инструментов, нежели при коникотомии. Для обезболивания используют местные анестетики или эндотрахеальный наркоз (обычно – детям). Без обезболивания трахеостомия может быть проведена только в экстремальных условиях.

Минитрахеостомия также состоит в рассечении трахеи, но отличие ее от обычной трахеостомии состоит в том, что это временная мера на небольшой промежуток времени, по прошествии которого нужна будет другая операция.

Перед и после коникотомии специалист должен вымыть руки, проводить вмешательство нужно в перчатках, хотя понятно, что вне лечебного учреждения эти условия далеко не всегда выполнимы.

Гортань – очень сложно устроенный орган, имеющий множество связок, ограничивающих относительно узкий просвет органа. При любом повреждении, отеке, спазме это отверстие быстро перекрывается, а воздух прекращает поступать в трахею.

Для обеспечения дыхания важно создать дополнительное отверстие. Поскольку связки гортани «раздвинуть» не представляется возможным, то наиболее целесообразным и безопасным способом борьбы с асфиксией считается рассечение трахеи ниже гортани – на уровне крикощитовидной связки. Сквозь полученное отверстие воздух будет поступать напрямую в трахею.

Ориентирами при коникотомии служат щитовидный хрящ – крупный, расположенный на передней поверхности шеи, иногда его называют «кадык», и перстневидный, лежащий ниже щитовидного. Между этими хрящами есть связка, рассечение которой дает наиболее короткий путь к просвету трахеи. При правильной укладке пациента расстояние от поверхности кожи до трахеи становится минимальным, сосуды расположены правее и левее места рассечения мягких тканей.

Набор для коникотомии, который имеется в лечебных учреждениях и в укладках реанимационных бригад скорой помощи, включает различные приспособления для самой манипуляции, а также лекарственные препараты, которые могут быть введены больному.

В перечень необходимых инструментов и приспособлений входят скальпель, перчатки, пинцет, ножницы, специальная широкая игла для прокола связки, перевязочный материал (вата, бинты, пластырь), шприцы, коникотомические трубки разной величины.

Лекарственные препараты, необходимые для коникотомии, – это раствор новокаина для обезболивания, дезинфицирующие растворы, антисептики (хлоргексидин, иодонат), спирт 70% этиловый, обезболивающие, а также другие препараты для поддержания функции сердца (кардиотонические, сосудосуживающие, антигистаминные и т. д.).

Алгоритм коникотомии включает подготовку пациента к операции и само рассечение связки. Перед манипуляцией больного укладывают на спину, под лопатками помещают валик, голову запрокидывают для того, чтобы трахея максимально приблизилась к коже. После укладывания врач моет руки, надевает перчатки, обрабатывает кожные покровы шеи раствором антисептика двукратно, место предстоящего разреза обкладывает чистыми пеленками или салфетками, а затем вводит раствор новокаина для обезболивания.

Техника выполнения коникотомии включает:

• Поиск промежутка между перстневидным и щитовидным хрящом при помощи указательного пальца;
• Щитовидный хрящ прижимается пальцами для предупреждения его движений;
• В другую руку берется скальпель, отступя 2 см от режущего края, и делается поперечный разрез длиной до 2 см, посредством которого рассекается кожа и связка между хрящами;
• В полученное отверстие вводится расширитель трахеи или ранорасширитель Труссо, а затем – трахеостомическая трубка;
• Трубка фиксируется, расширитель удаляется, начинается нагнетание кислородной смеси.

техника выполнения экстренной коникотомии

Если проводится пункция связки, то вместо разреза на шее в связку вводится игла под углом 45 градусов. Для обеспечения лучшего доступа воздуха может быть использовано несколько игл. Если под рукой не оказалось специальной иглы, а имеется сосудистый катетер, то после его помещения в трахею важно не забыть извлечь иглу, иначе воздух поступать не будет.

пункционная коникотомия

Взрослым пункция тоже может быть проведена, но она имеет лишь временный эффект – не более 40-45 минут. После успешной коникотомии состояние больного начинает быстро улучшаться, он приходит в сознание, розовеет, налаживается стабильный пульс и частота дыхательных движений. После помещения его в стационар в случае экстренной операции накладывается трахеостома, предназначенная для более длительного использования.

Коникотомия часто дает различные осложнения . По разным данным, частота из составляет около 40%. Возможны:

1. Повреждения крупных сосудов шеи и кровотечение;
2. Травма хрящей трахеи, щитовидного хряща;
3. Повреждение стенки пищевода, щитовидной железы;
4. Установка трубки в подслизистый слой трахеи или вне ее просвета;
5. Хондроперихондрит (воспаление хрящей гортани) с исходом с склероз и сужение трахеи;
6. Изменение голоса при повреждении голосовых связок.

Кажущаяся простота коникотомии – скорее, преувеличение. Для правильного проведения этой операции нужна хорошая сноровка и опыт, особенно, в педиатрической практике. Вместе с тем, в критической ситуации, коникотомия может стать одним из самых доступных и безопасных для пациента способов восстановить проходимость дыхательных путей и спасти человеку жизнь.

Видео: техника выполнения коникотомии

Видео: лекция о коникотомии

Коникотомия – метод оказания экстренной реанимационной помощи, связанный с восстановлением проходимости дыхательных путей. Да, это та самая техника, подразумевающая прокалывание шеи и введение туда трубки для восстановления дыхания. Но как бы страшно это ни звучало, иногда спасти человеку жизнь можно только с помощью коникотомии.

Основная цель коникотомии

Легочное дыхание обеспечивается прохождением воздуха через несколько участков: носоглотка, трахея, бронхи. И если на одном из этих этапов возникает препятствие, человек начинает задыхаться. Чаще всего причиной этого становится попадание инородных предметов в носоглотку. Если это произошло, нужно срочно проводить коникотомию – создавать искусственное отверстие для обеспечения доступа воздуха к легким.

Внимание! Достаточно 1-2 минут, чтобы человек скончался от асфиксии. Поэтому для помощи пострадавшему у окружающих людей совсем мало времени. И провести полноценную трахеотомию, которую часто путают с коникотомией, можно не успеть.

Эту мини-операцию должен уметь выполнять каждый медицинский работник. Также этому могут обучиться люди других профессий или видов деятельности, которым тоже может потребоваться этот навык. Например, военные, туристы, спасатели МЧС. А набор для коникотомии должен быть в любом медучреждении и в машине скорой помощи.

Кому еще может потребоваться такая операция

Показания к проведению коникотомии не ограничиваются одним лишь попаданием инородного тела в носоглотку. Мини-операция по установке трубки в горло может понадобиться при асфиксии, вызванной и другими причинами:

• отек гортани;
• спазм гортани при действии химических, физических раздражителей;
• невозможность интубации трахеи;
• опухоль дыхательных путей;
• невозможность проведения срочной ларингоскопии по причине травмы челюсти.

Противопоказаний у коникотомии нет, потому что это метод экстренной помощи. Если ее не провести, человек может умереть. Но проводящий коникотомию должен быть твердо уверен в необходимости ее проведения.

Техника выполнения коникотомии

Действия человека, проводящего операцию, должны быть последовательными, уверенными и быстрыми. Нельзя терять ни секунды, поэтому, поняв, что пострадавшему срочно требуется коникотомия, необходимо оповестить окружающих об этом. Возможно, у кого-то под рукой окажется жидкость на спиртовой основе (одеколон, духи) – для дезинфекции. Также для коникотомии потребуется что-то острое и полое. Обычно это шариковая ручка.

Техника проведения мини-операции по обеспечению доступа воздуха к легким должна четко соблюдаться. Как и алгоритм действий.

1. Пострадавшего нужно уложить на спину, подложив под лопатки валик. Это нужно, чтобы голова приняла правильное положение – была максимально запрокинута назад.
2. Обработать свои руки, шею пострадавшего, а также используемые инструменты спиртом.
3. Нащупать гортань (выпуклость на шее) и зафиксировать ее большим и средним пальцами.
4. Указательным пальцем этой же руки нащупать мембрану – это легко продавливаемая ямка на расстоянии примерно 1-1,5 см ниже гортани.
5. Скальпелем проколоть в этом месте кожу примерно на 1,5 см в глубину и в полученное отверстие вставить полую трубку. Если скальпеля нет, можно сразу прокалывать предметом, который будет служить трубкой, например, корпусом шариковой ручки.
6. Одновременно со всеми этими действиями другой человек должен вызывать скорую помощь.

Если пострадавший находится в сознании, он «задышит» самостоятельно: порозовеет, начнет покашливать. В противном случае, можно нагнетать воздух с помощью мешка для искусственной вентиляции легких (если он есть). В экстренных случаях, когда у окружающих под рукой нет ничего для выполнения полноценной коникотомии, неоткуда взять не только мешок, но и анестезию. Но когда мини-операцию проводят в условиях клиники, область шеи местно обезболивают.

Неподготовленный человек, который знает о технике проведения коникотомии только в теории, вряд ли сможет качественно выполнять эту мини-операцию. Есть риск повредить важные сосуды или проткнуть заднюю стенку.

Восстановление пострадавшего после коникотомии

Когда человек получил доступ кислорода, можно заняться восстановлением проходимости его дыхательных путей. Т.к. торопиться больше некуда, лучше доверить это подоспевшей бригаде скорой помощи. Врачи госпитализируют пациента с целью дальнейшего лечения, которое будет включать и противовоспалительную терапию. Все-таки нарушение целостности кожных покровов могло не пройти без инфицирования.

Если устранение причины нарушения функции дыхания требует больше времени, пациенту устанавливают трахеостому. Это более сложно технически и требует дополнительных приспособлений. Человек может жить с трахеостомой столько, сколько потребуется. При этом он сохраняет возможность питаться и говорить.

Коникотомия – эффективная процедура, которая помогает восстановить дыхание при различного происхождения. Чтобы добиться желаемых результатов, манипуляцию должен проводить медицинский работник. Своевременное выполнение такой операции поможет сохранить пациенту не только здоровье, но и жизнь.

Подробнее о процедуре

Коникотомия выполняется при стенозах различного генеза и проблемах с проходимостью дыхательных путей. Процедура подразумевает рассечение перстневидной связки или помещение в трахею специальной иглы для пункций. По ее проекции вводят расширитель или катетер, через который осуществляется подача кислорода.

В некоторых ситуациях проводится экстренная коникотомия. Данная процедура выполняется при помощи подручных средств и помогает спасти человеку жизнь.

Показания

Ключевым показанием к выполнению коникотомии является острая асфиксия, при которой полностью прекращается движение воздуха в трахею.

Также процедура проводится при нарушениях дыхательных функций у новорожденных детей.

Предвестником опасного нарушения является тяжелое дыхание, появление свистов. В данном случае любое промедление представляет серьезную опасность.

К причинам относят следующее:

• вследствие инфекционной патологии;
• спазм гортани под воздействием физических раздражителей и химических веществ;
• попадание в верхние дыхательные пути;
• невозможность ;
• травматическое повреждение лица и челюстей, что делает невозможной;
• опухолевые поражения верхних дыхательных путей, особенно связок.

На фото расположение пунционной кониктомии

Инструменты и материалы

Для проведения манипуляции требуется целый ряд лекарственных средств и инструментов. Конкретный список зависит от вида операции.

Медицинские наборы

Чаще всего для выполнения коникотомии применяют такие приспособления:

• скальпель;
• трахеотомические трубки;
• пинцет;
• ранорасширитель;
• широкая игла – применяется при необходимости проведения коникопункции;
• шприц с иглой для выполнения инъекций;
• бинты, вата, пластырь;
• ножницы.

Подручные средства

Для проведения экстренной коникотомии могут применяться любые подручные приспособления – нож, носик чайника, трубка от шариковой ручки.

Операцию должен проводить специалист при условии появления угрожающего жизни состояния. Перед выполнением манипуляций все приспособления необходимо обработать спиртом.

Техника проведения коникотомии

Чтобы избежать опасных последствий для здоровья, очень важно четко соблюдать алгоритм проведения операции:

1. Уложить пострадавшего на спину, под лопатки поместить валик. Благодаря этому голова будет максимально запрокинута назад.
2. Обработать спиртом руки, шею больного и используемые приспособления.
3. Нащупать гортань по выпуклости на шее и зафиксировать ее средним и большим пальцами.
4. Указательным пальцем нащупать мембрану. Она представляет собой легко продавливаемую ямку, которая находится в 1 см от гортани.
5. Проколоть скальпелем кожу примерно в 1,5 см в глубину.
6. В полученное отверстие поместить полую трубку.

Если больной остается в сознании, он сможет задышать самостоятельно. Кожа станет розовой, появятся покашливания. В противном случае воздух придется нагнетать посредством применения мешка для искусственной вентиляции легких.

Посмотрите как делается коникотомия в нашем видео:

Восстановление и реабилитация

После получения доступа кислорода можно переходить к восстановлению проходимости дыхательных путей. Этим должны заниматься квалифицированные врачи. Для этого пациента необходимо госпитализировать и подобрать оптимальное лечение, включая противовоспалительные препараты.

Если для устранения причины проблем с дыханием нужно большее количество времени, больному . Это достаточно сложная манипуляция. Человек может жить с трахеостомой необходимое количество времени. При этом он может говорить и принимать пищу.

Последствия и осложнения

При выполнении коникотомии есть риск повреждения голосовых связок. Это может стать причиной афонии вследствие неверного движения скальпеля вверх. Потому режущее приспособление рекомендуется направлять вниз.

Также существует угроза появления кровотечения из перешейка щитовидной железы. После устранения угрозы асфиксии кровь останавливают, а пораженные участки прошивают.

Эффективность и ценность процедуры

Коникотомия считается эффективной процедурой, которая помогает сохранить человеку жизнь. Достаточно всего 1-2 минут, чтобы больной умер от асфиксии.

Потому для помощи пострадавшему совсем мало времени.

В таких условиях проведение стандартной трахеотомии невозможно.

Именно поэтому только коникотомия позволяет получить нужный результат.

Проведение коникотомии позволяет спасти человеку жизнь. Чтобы получить нужный результат и избежать осложнений, очень важно правильно проводить данную процедуру. После восстановления дыхательных функций пострадавший подлежит обязательной госпитализации.

(пункция крикотиреоидной связки)

Рис.47. Схема пункционного доступа к крикотиреоидной связке

Показания:

· Стеноз гортани различной этиологии в стадии субкомпенсации или декомпенсации.

· При отсутствии возможности проведения интубации трахеи и трахеостомии.

· Как временная мера в период транспортировки, для обеспечения адекватной вентиляции легких в течение 30-40 мин.

Противопоказания:

Анестезия:

· Не требуется, если нет времени на эту манипуляцию. При наличие сознания используйте 0,5% раствор новокаина или 1% раствор лидокаина.

Оснащение:

1. Ангиокатетеры 12-14 калибра (2 шт.).

2. Стерильные перчатки.

3. Кожный антисептик.

4. Шприц с иглой.

5. Кислородный аппарат с флуометром.

6. Адаптер к педиатрической эндотрахеальной трубке 3 мм.

7. Пинцет.

8. Y-образный переходник.

9. Стерильные салфетки и марлевые шарики.

Положение:

Лежа на спине.

Техника выполнения:

1. Наденьте перчатки.

2. Обработайте кожу передней поверхности шеи антисептиком и ограничьте стерильными салфетками.

3. Ниже щитовидного хряща по средней линии произведите анестезию кожи и подкожной клетчатки.

4. Возьмите ангиокатетер 12-14 калибра со шприцом и пунктируйте кожу над перстнещитовидной связкой по средней линии, направляя катетер под углом 45° к поверхности кожи.

5. Создавая отрицательное давление в шприце, продвигайте иглу вперед. Появление воздуха подтверждает положение иглы в просвете трахеи.

6. Продвиньте иглу в просвет трахеи и извлеките ее, оставив в трахее ангиокатетер, аналогично можете поставить вторую иглу с ангиокатетером.

7. К канюле катетера присоедините адаптер 30 мм, проводите оксигенотерапию.

8. Ангиокатетер фиксируйте к коже лейкопластырной повязкой.

9. При повреждении шеи и головы следите за проходимостью дыхательных путей, адекватностью дыхания, кровотечением и ликвореей в ротоглотку.

10. Во избежание дополнительной травмы головного или спинного мозга голову нужно поддерживать помощнику или использовать транспортную иммобилизацию. Не допускать резких толчков, грубых движений в шейном отделе позвоночника.

Осложнения и их устранение:

Кровотечение. Останавливается самостоятельно. Если геморрагия продолжается, место пункции прижмите пальцем на этапе транспортировки. В условиях стационара кровоточащие сосуды лигируются.

Рис.48. Верхняя трахеостомия (по Г.Е.Островерхову)

а – обнажен перешеек щитовидной железы; б – видны трахеальные кости; в – перешеек щитовидной железы оттянут кверху, рассечение верхних колец трахеи, трахея удерживаются однозубым крючком от смещения кзади; г – края хрящевых колец трахеи разведены двухлопастным расширителем Труссо, первый этап введения канюли в трахеостому

Показания:

Непроходимость верхних дыхательных путей вследствие травмы (ранения) гортани и трахеи

Инородные тела гортани и трахеи

При остро возникшей асфиксии вследствие ранений и травм лица и шеи, ожогов верхних дыхательных путей, истинного и ложного крупа, острого отека голосовых связок

Расстройства дыхания у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

Обезболивание:

1% раствор новокаина

1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата)

В экстренных случаях оперируют без обезболивания.

Оборудование:

1.Антисептик для обработки операционного поля, этиловый спирт.

2. Стерильные перчатки, салфетки.

3. Иглы: внутрикожная, внутримышечная.

4. Шприцы ёмкостью 5, 10 мл.

5. Скальпель, кровоостанавливающие зажимы, однозубый крючок, двузубые крючки (ранорасширители), расширитель трахеи (Лаборда или Труссо), желобоватый зонд, ножницы, иглодержатель, хирургические иглы, шовный материал.

6.Трахеостомическая трубка.

Положение больного:

на спине с подложенным на уровне лопаток валиком, голову запрокидывают назад.

Техника манипуляции:

Операционное поле (переднебоковая поверхность шеи) обрабатывают обычным способом. Местную инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки производят 1% раствором новокаина. Глубжележащие ткани анестезируют по ходу операции. В терминальном состоянии допустимо выполнение трахеостомии без анестезии ради спасения жизни. Операционное поле обкладывают стерильным полотенцем или большими салфетками. Хирург становится с правой стороны от больного. Строго по средней линии от перстневидного хряща рассекают кожу вниз на 5-6 см, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, фасции и обнажают плоские мышцы шеи, идущие от подъязычной кости к грудине. Мышцы разделяют тупо по средней линии и разводят пластинчатыми крючками в стороны. Обнажают перешеек щитовидной железы и трахею. Все время продвижения вглубь оператор должен пальпаторно ориентироваться на переднюю поверхность трахеи (ощущаются плотные хрящевые кольца на фоне окружающих тканей). Это необходимо, чтобы избежать отклонения доступа от средней линии шеи, особенно если ассистент, разводя ткани крючками, прикладывает одной рукой большее усилие, чем другой.

Обнаженный перешеек щитовидной железы смещают кверху после смещения капсулы железы от трахеи (нижняя трахеостомия). По ходу операции кровоточащие сосуды лигируют, чтобы в трахею не затекала кровь. Острым однозубым крючком прокалывают переднюю стенку трахеи ниже перстневидного хряща и под него подводят крючок. Затем с его помощью подтягивают трахею кверху и фиксируют в таком положении. Можно обойтись одним крючком. При глубоком расположении нижней части шейного отдела трахеи его приподымают однозубым крючком, заведенным за хрящевое кольцо. Затем рассекают переднюю стенку трахеи по средней линии на уровне II и III хрящевых колец. В этот момент обычно у больного возникает сильный кашель, вследствие чего пенистая мокрота с кровью под давлением вылетает через отверстие в трахее и может забрызгать лицо оперирующему хирургу и ассистенту. В связи с этим отверстие в трахее прикрывают марлевой салфеткой. Специальным расширителем (в крайнем случае кровоостанавливающим зажимом) раздвигают края раны передней стенки трахеи и вводят в нее трахеотомическую трубку соответствующего диаметра. Расширитель удаляют. Трубку поворачивают изгибом по длинной оси трахеи и продвигают книзу до упора поперечной панели трубки в переднюю поверхность шеи.

Накладывают один-два шва на мышцы и кожу выше и ниже трахеотомической трубки, однако не стремясь герметично закрыть кожную рану вокруг трубки. Во время кашля воздух с избытком устремляется не только в трубку, но и мимо ее через рану трахеи и попадает в подкожную жировую клетчатку. Не имея выхода наружу при плотном ушивании раны, воздух распространяется в клетчатке, что ведет к развитию подкожной эмфиземы. Трубку за соответствующие отверстия в панели фиксируют марлевой (матерчатой) тесемкой вокруг шеи. Этому элементу надо придавать серьезное значение, имея в виду предупреждение возможного выпадения трубки из трахеи во время кашля. Под панель трубки подводят стерильную салфетку.

После трахеостомии явления асфиксии обычно проходят, состояние стабилизируется и больных направляют для дальнейшего лечения в соответствующий стационар. Иногда вскоре после введения трубки вновь возникают явления асфиксии, если дистальное отверстие трубки или ее просвет закрылись фибриновой пленкой, сгустком крови и мокроты. Последнюю следует эвакуировать через резиновый катетер с помощью электроотсоса, шприцем Жане или баллоном Ричардсона (эластичной резиновой грушей). Если осуществить это невозможно, то извлекают внутреннюю трахеотомическую трубку, очищают ее и вставляют вновь.

Иногда наблюдается ошибочное введение трубки не в трахею, а в околотрахеальное пространство. Это возможно при недостаточном разведении крючками мягких тканей и расширении раны самой трахеи. Конец трахеотомической трубки упирается в край передней стенки трахеи и соскальзывает на ее боковую поверхность в мягкие ткани. Положение трахеотомической трубки всегда следует проверить: наличие кашля и струи выходящего воздуха из просвета трубки свидетельствует о том, что она находится в просвете трахеи. Периодически по мере накопления на стенках трубки фибрина, подсыхающей мокроты внутреннюю канюлю извлекают и прочищают, отмывают проточной водой, обрабатывают антисептиками или стерилизуют и вставляют вновь. В настоящее время используют одноразовые трахеостомические канюли.

Осложнения и их устранение:

1. Кровотечение. Поверхностное кровотечение останавливается самостоятельно. При повреждении крупных сосудов (внутренней яремной вены или общей сонной артерии) пальцевое прижатие с последующим наложением бокового сосудистого шва.

2. Аспирационная пневмония. Тщательный гемостаз поврежденных сосудов щитовидной железы предупреждает затекание крови в трахею и бронхи.

3. Хондроперихондриты и некроз хрящей трахеи. Возникают вследствие малой величины разреза трахеи и последующего давления на неё трахеостомической трубки: величина разреза должна быть достаточной.

4. Подкожная эмфизема. Развивается при большой величине разреза, который превышает диаметр трахеостомической трубки. Вследствие этого выдыхаемый воздух проходит рядом с трубкой в подкожно-жировую клетчатку. Следует снять 1-2 кожных шва вокруг трубки и дать возможность выдыхаемому воздуху поступать во внешнюю среду.

5. Повреждение задней стенки трахеи и пищевода. Надавливание скальпелем должно быть «дозированным», для этого указательный палец должен быть помещён на спинку брюшка скальпеля на 1 см от его кончика.