Эдит якобсон я и объектный мир. Вклад Эдит Джейкобсон в развитие Эго-психологии. Перенос и повторение
Якобсон (Jacobson, 1964, 1971) считается одной из самых оригинальных женщин-теоретиков в области психоанализа. Ее научные труды включают работы по теории аффектов, по невротической и психотической депрессии, а также по шизофренным психозам. Основной ее труд – изданная в 1964 году книга «Самость и мир объектов», в которой Якобсон представила модель психического развития с позиции психологии Я и теории объектных отношений. Работы Якобсон оказали сильное влияние как на психологию нарциссизма и самости, созданную Кохутом, так и на теорию объектных отношений Кернберга. Одна из революционных идей Якобсон – локализовать некоторые аффекты не в Оно (в качестве репрезентантов влечений во фрейдовской традиции), а в Я – впервые позволила провести различие между аффектами и процессами разрядки напряжения (удовлетворения влечений). Опираясь на свой клинический опыт, Якобсон разработала убедительную схему дифференциальной диагностики невротической и психотической депрессии, а также депрессивных (аффективных) и шизофренных психозов. Ей удалось связать в стройной логичной концепции невротической и психотической депрессии аспекты нарциссизма, агрессии и Сверх-Я, а также строго проанализировать и выявить структуру идеальных объектных отношений. Она считала, что решающую роль для депрессивного развития личности играет страх утраты, а также страх перед агрессией по отношению к жизненно необходимому для самости, но одновременно сильно фрустрирующему объекту. Человек, страдающий депрессией, сначала защищается от этих страхов путем идеализации и идентификации с идеальным объектом. Но если в дальнейшем все хуже и хуже удается отрицать фрустрирующие и агрессивные аспекты объекта, то следует грубое обесценивание этого идеального объекта и связанных с ним аспектов самости, переходящее в процесс двойной меланхолической (депрессивной) интроекции (Jacobson, 1971). Теория Якобсон объясняет нормальный процесс возникновения и дифференциации репрезентантов самости и объектов вплоть до появления стабильной идентичности, а также ее постепенный, регрессивный распад в случае аффективных и шизофренных психозов. Один из самых главных механизмов здесь – это повторное слияние либидинозно нагруженных репрезентантов самости и объектов как защита от возникшего также под влиянием защитных мотивов повторного слияния с агрессивно нагруженными репрезентантами самости и объектов; этот процесс Якобсон впоследствии определила как психотическую идентификацию (Kernberg, 1980).
5. Современные направления
5.1. Актуальность теории Мелани Кляйн
Кляйн (Klein, 1962) создавала свою теорию на основе наблюдений, сделанных ею в ходе психоаналитических сеансов, том числе и с психотически больными детьми. Ее теория развивает идеи К. Абрахама и представляет собой первую (среди предложенных последователями Фрейда) систематически разработанную теорию интернализованных объектных отношений. Теория Кляйн и по сей день оказывает сильное влияние на теоретическое развитие психоанализа. По мнению М. Кляйн, психическое развитие ребенка проходит через некие «позиции», которые не только представляют собой диахронические ступени развития , как это принято в традиционном классическом психоанализе, но и, кроме того, являются вышестоящими структурами Я и объектных отношений, которые можно найти на всех ступенях развития и в любой психопатологии. Кляйн отличает параноидно-шизоидную позицию (первая половина первого года жизни) от депрессивной позиции (со второй половины первого года жизни), соотнося с каждой из них соответствующие чувства вины, страхи и механизмы защиты.
М. Кляйн делает больший, чем Фрейд, акцент на агрессии как структурообразующем влечении, противопоставляя ее либидо. Как и Фэрберн, она выделяет функцию структурирования психических процессов интернализованными объектными отношениями, а также активностью влечений, усматривая в них решающую мотивационную силу людей. Главное место в кляйнианской теории занимает понятие «бессознательной фантазии»: все импульсы влечений и любая защитная деятельность, а также любое объектное отношение репрезентируются бессознательными фантазиями.
Большое значение М. Кляйн придает первичным аффектам, таким как зависть и жадность, которые восходят к оральной агрессии. Агрессивные компоненты влечений приводят к интернализации «злого объекта», препятствующего интернализации «доброго объекта», на который направлены либидинозные импульсы влечений. Доставляющие удовольствие контакты с приносящими удовлетворение объектами, особенно с «хорошей грудью», приводят к либидинозному (положительному, приносящему удовольствие, основанному на любви) отношению к ним и интроекции. В отличие от других авторов Мелани Кляйн исходит из того, что связанные с объектом положительные и отрицательные аффекты и отношения можно наблюдать с самого начала жизни. Большое внимание Кляйн уделяет также исследованию механизмов защиты, прежде всего расщеплению и проективной идентификации. Базовая тревога Я возникает на основе влечения к агрессии, которое (с точки зрения Кляйн) является проявлением влечения к смерти. Позднее эта тревога превращается в страх перед преследующими объектами, который в результате интроекции становится страхом перед большими внутренними объектами. Таковы типичные параноидно-шизоидные страхи, которые могут появляться на любой ступени развития и иметь различный оттенок в зависимости от структуры и организации влечений (например, оральная тревога – страх быть проглоченным, анальная тревога – страх быть под контролем). Интроекция, проекция, расщепление и проективная идентификация – это защитные действия Я, направленные на то, чтобы справиться с этими параноидными и депрессивными страхами. Кляйн подчеркивает, что в параноидно-шизоидной позиции расщепленными оказываются самость, объекты и влечения, а добрые и злые аспекты держатся отдельно друг от друга. В случае проективной идентификации отщепленные части самости или какого-либо внутреннего объекта проецируются в другой объект, причем объект этот вынуждают идентифицироваться с этими проекциями, а проецирующая самость одновременно остается эмпатийно связанной с этими проекциями. Идеализации и страхи преследования определяют содержания страхов на этой ступени развития.
Следующая важная ступень развития – это депрессивная позиция, отличающаяся все большей способностью к амбивалентным переживаниям, так как ребенок обнаруживает, что испытывает агрессивные чувства по отношению к доброму объекту и наоборот. Затем страх перед преследованием со стороны злого объекта постепенно замещается страхом нанести вред доброму объекту (внутреннему или внешнему). Тогда Я активирует усилия по исправлению ситуации, чтобы сохранить добрый объект и Я. На этой стадии решающей оказывается способность к зависимости и к благодарности.
5.2. Теория Уилфреда Р. Биона: не менее актуальная
Наиболее известным учеником М. Кляйн был У. Бион, создавший собственную теорию ментальности (Bion, 1962, 1967). Он предположил, что в начале жизни еще не существует «интеллектуального аппарата для „осмысления мыслей“». Самые ранние необработанные данные, получаемые от органов чувств и соматических рецепторов, Бион определял как ничего не значащие бета-элементы, чисто физиологические чувственные восприятия. Если происходит постоянное отвержение младенца со стороны первичных объектов, то в нем преобладают бета-элементы злых объектов, которые должны выталкиваться с помощью проективной идентификации или разряжаться через моторную активность. Эти примитивные сенсорные, аффективные и досимволические когнитивные бета-элементы нуждаются в объекте, который их примет, психически «переварит», т. е. наделит их значением и возвратит назад в дозированном виде. Эту функцию первичного материнского объекта Бион назвал функцией контейнирования, материнский психический мыслительный аппарат – контейнером, а способность матери принимать в себя бета-элементы младенца, символически прорабатывать и дозированно возвращать их – альфа-функцией, которая трансформирует бета-элементы в альфа-элементы. Этим Бион указал на центральное значение ранних отношений между матерью и младенцем. Бион также предположил, что коммуникация с использованием бета-элементов типична для параноидно-шизоидной позиции, а коммуникация с помощью альфа-элементов – для депрессивной позиции. Только на этой стадии существует способность к символической репрезентации, т. е. символ и символизируемое отделяются друг от друга. Поэтому в депрессивной позиции тревога, отчаяние и душевная боль могут в глубине души приниматься как аффективная и когнитивная реальность и больше не отрицаются.
Реакция переноса у невротиков представляет собой отношение, затрагивающее троих людей - субъект, объект из прошлого и объект из настоящего (Зеарлес, 1965). В аналитической ситуации это пациент, какая-то значимая личность из прошлого и аналитик. Пациент, который начинает бояться своего аналитика так же, как он боялся когда-то своего отца, будет неверно понимать настоящее до тех пор, пока он в тисках реакции переноса (Феничел, 1945а). Однако невротический пациент знает, что аналитик - это аналитик, а не отец. Другими словами, невротик может реагировать временно и частично так, как будто аналитик идентичен с его отцом, но мысленно он может ясно различать аналитика, отца и себя самого. Говоря клиническим языком, невротические пациенты способны отщеплять свое экспериментирующее Эго от наблюдающего Эго. Он может делать это самопроизвольно или ему может быть необходима помощь интерпретаций аналитика.
Невротические явления переноса базируются на следующих двух моментах: 1) индивидуальной способности различать Я и объектный мир; 2) способности перемещать реакции с прошлого объекта на объект в настоящем (Якобсон, 1964; Хартманн, 1950). Это означает, что невротик имеет организованное, дифференцированное Я, отдельное и отличное от его окружения существо, которое имеет способность оставаться тем же самым в гуще происходящих изменений (Якобсон, 1964; Лихтенштейн, 1961; Маклер, 1957).
Очень маленькие дети еще не постигают своего отделения, своей индивидуальности от матери. Дети постарше жаждут новых объектов. В ситуации лечения они не просто повторяют прошлое, они испытывают новые способы отношений (А. Фрейд, 1965). Психотики теряют свои внутренние объектные представления и стремятся возместить чувство ужасной пустоты, создавая новые объекты (Фрейд, 19156). Они склонны объединять и смешивать остатки своего Я и объектных представлений. Более того, их мир полон частями объектов, которые они интроецируют и проецируют в своих попытках повторить или перестроить свои утерянные взаимоотношения (М. Векслер, 1960; Зеарлес, 1963).
Одна из моих шизофренических пациенток в течение многих лет была убеждена в том, что она сделана из мыла, и считала, что я виноват в этом. Эти идеи частично основывались на ее буквальном и конкретном принятии аксиом. «Молчание - золото» и «Чистоплотность сродни праведности». Она чувствовала, что мои попытки заставить ее говорить будут иметь результатом потерю ее «непорочного» молчания. Я использую «грязные слова», и именно это превращает ее в мыло (отметьте путаницу Я и аналитика). Основной проблемой, однако, было ее ощущение пустоты, ее осознание потери своего мира объектов. Чувство того, что она сделана из мыла, было как признанием этого, так и попыткой восстановления состояния.
Такой тип связанности с аналитиком очень сильно отличается от невротических реакций переноса. Читателю следует ознакомиться с работами Фрейда (19156, 1911а; Зеарлес, 1963; Литтле, 1958; Розенфельд, 1952, 1954) для дальнейшего ознакомления с клиническим и
теоретическим материалом по явлениям переноса у психотиков.
Следующее далее обсуждение лишь намекает на некоторые проблемы, которые лежат за различиями в терапевтическом подходе к детям, взрослым невротикам и к психотикам (А. Фрейд, 1965). Проведенное Фрейдом (1916-17) разделение неврозов переноса и нарцисстических неврозов базируется на сходной основе. В сущности, нарцисстические пациенты не будут способны устойчиво поддерживать анализируемые отношения переноса. Их отношения к терапевту будут изобиловать влияниями Я и объектных образов, примитивных предшественников идентификации (Якобсон, 1964). Существуют переходы между нарцисстическими отношениями к объективными отношениями, как продемонстрировал Винникот (1953) в концепции переходных объектов. Серьезному студенту посоветуем прочесть Якобсона (1964), Феничела (1954а), Спитца (1957, 1965) и Мехлера (1965) для более полного взгляда на начало представлений о Я и объекте. Я согласен с формулировкой Гринакре (1954), что основой отношений переноса является раннее объединение мать - ребенок. Человек не способен выносить одиночество в течение значительного периода времени. Аналитическая ситуация мобилизует две прямо противоположные группы реакций. Сенсорная изоляция пациента на кушетке вызывает чувство одиночества, фрустрации и жажды объектных отношений. С другой стороны, высокая частота визитов, большая длительность лечения и внимание к нуждам пациента вызывают у последнего воспоминания ранней близости между матерью и ребенком.
Перенос и функция Эго
Реакции переноса демонстрируют силы и слабости пациента в понятиях функций Эго. Как утверждалось ранее, невротические явления переноса показывают, что пациент имеет стабильные Я-представления, которые четко отличаются от его объектных представлений. Это предполагает, что его раннее развитие Эго было успешным, он имел «достаточно хорошее» материнство, и он мог поддерживать отношения с людьми (Винникот, 1955, 19566). Когда он «неправильно понимает настоящее в
понятиях прошлого», неверное понимание является лишь частичным и временным. Регрессия в функции Эго ограничена и лимитирована определенными аспектами его отношения к фигуре переноса. Более того, верно и обратное.
Например, мой пациент корчится в муках интенсивной реакции враждебного переноса. Он провел большинство из сеансов, громко жалуясь, что я некомпетентный, нескрупулезный и черствый. Тем не менее, он пунктуально приходит на назначенные встречи, внимательно слушает мои замечания и адекватен в своей внешней жизни. И, хотя он порой подумывает «расквитаться» с анализом, тем не менее, он не обдумывает это решение серьезно.
Пациент в таком состоянии уходит в свои чувства и фантазии. Он позволяет себе регрессировать в понятиях своих объектных отношений и функций Эго. Он отказывается от некоторых своих функций проверки реальности, но лишь частично и временно. Это отличается от наигранности и притворства. В случае, приведенном выше, реакция переноса мобилизовалась, когда я не ответил на один из его вопросов. Это мое действие моментально перевесило все мои качества, которые были в противоречии к его обвинению, что я некомпетентен, нескрупулезен и черств. «Функция проницательности» Эго была ослаблена у пациента во время этой фазы лечения. Я становился его строгим и требовательным отцом, когда молчал. Пациент был способен работать после того, как стал понимать эту реакцию, когда его наблюдающее Эго и рабочий альянс были восстановлены.
Существуют и другие механизмы, показывающие регрессию функций Эго в реакциях переноса, но они являются дополнением к механизму перемещения. Проекция и интроекция могут иметь место, но они не являются основными процессами в невротическом переносе. Они могут действовать как добавочные к перемещению. Я хочу подчеркнуть этот момент, потому что последователи Клейн интерпретируют все явления переноса на основе проекций и интроекций (Клейн, 1952; Ракер, 1954; Зегал, 1964). Они отрицают перемещение от прошлых объектных отношений и, следовательно, в какой-то степени игнорируют исторический опыт пациента.
Я полагаю, что отчасти это связано с их неудачной попыткой отличить проекцию от интроекции и перемещения, а отчасти - с неточным использованием терминов «проекция» и «интроекция».
Рискуя показаться педантичным, я кратко определяю эти термины так, как они используются в классической психоаналитической литературе. Понятие «перемещение» относится к смещению чувств, фантазий и т. д. от объекта или объектного образа в прошлом на объект или объектный образ в настоящем. Когда личность проецирует, она «извергает» из своего Я-образа нечто в или на другую личность. Интроекцией является включение чего-то из внешнего объекта в Я-образ . Проекция и интроекция могут иметь место во время анализа, но они являются дополнением к перемещению. Они являются повторениями проективных и интроективных механизмов, которые когда-то имели место по отношению к прошлым объектам исторической важности (Якобсон, 1964).
Позвольте мне привести пример проекции как невротической реакции переноса. Профессор X. (см. также секции 2.64 и 2.652), который страдал от периодических страхов, часто жаловался во время анализа, что он чувствует - я насмехаюсь над ним, смеюсь над ним за его спиной, высмеиваю его, когда делаю интерпретации. Для такой реакции в истории пациента было много определяющих моментов. Было известно, что его отец любил подразнить, он находил садистическое удовольствие в смущении пациента, особенно перед компанией. Пациент развил очень требовательное Суперэго и строго бичевал себя за ту деятельность, которую считал смешной. В круге анализа его чувство стыда претерпело превращение, он стал считать, что я бы стал стыдиться его, если бы узнал, что он сделал. Пациент проецировал части своего Суперэго на меня. Его фантазии об унижении мной были не только болезненны, но содержали также и мазохистское, и эксгибиционистское удовольствие. Это было привнесено им из детства, из отношений с отцом, которые были насыщены сексуальными и агрессивными фантазиями. Однако один важный аспект его фантазии унижения основывался на проекции.
На одном из сеансов он со стыдом рассказывал, что пил весь уик-энд и развлекал собравшихся друзей па-
родиями на тему: «Отвратительный Гринсон, великий психоаналитик». Его поразило, как долго он был способен заставлять свою аудиторию смеяться над его аналитиком. На сеансе он осознал, что, бывало, делал это и дома, имитируя некоторые мои выражения или жесты, когда там были люди, знавшие меня. Пациент испугался, когда говорил это; он чувствовал себя так, «будто обвалился потолок». Эта фраза привела его к пересказу ранее забытого воспоминания о том, как его поймал как-то отец, когда он пародировал его речи. Отец избил его немилосердно и затем довел до слез. Этот эпизод прекратил попытки пациента имитировать своего отца и, в конце концов, послужил причиной периодических страхов.
Мне казалось ясным, что частично пациент проецировал на меня свое стремление быть униженным. Это была защита против его враждебности, способ избежать тревоги. Но эта проекция была дополнением к основному, определяющему моменту его чувства унижения - истории с отцом, который унизил его и которого он стремился унизить в отместку.
Отыгрывание или появление реакций переноса является показателем других регрессивных черт в функциях Эго при переносе. Отношение переноса к памяти будет обсуждаться более детально в следующих секциях, посвященных повторению и регрессии.
Перенос и повторение
Одной из важных характеристик реакций переноса является их повторяемость, их сопротивление изменениям, их стойкость. Существует много факторов, которые играют роль в этом феномене и много различных теоретических объяснений. Здесь будут затронуты лишь некоторые из основных работ.
Перенос есть переживание заново репрессированного прошлого - чтобы быть более точным - отвращенного прошлого. Повторяемость и ригидность реакций переноса, как противоречащие более реалистичным объектным отношениям, исходят из того факта, что импульсы Ид, которые ищут разрядки в поведении переноса, находятся в оппозиции той или иной контрсиле бессознательного Эго. «Удовлетворения» переноса никогда пол-
ностью не удовлетворяют, потому что они являются только заменителями для реального удовлетворения, регрессивных дериватов и компромиссных образований (Феничел, 1941). Они являются продуктом постоянного контрактатексиса. Только если контрактатексис распался, может иметь место адекватная разрядка.
Инстинктивная фрустрация и поиски удовлетворения являются основными мотивами для явлений переноса. Удовлетворенные люди и люди в состоянии апатии: имеют чрезвычайно мало реакций переноса. Удовлетворенные люди могут изменить свое поведение в соответствии с возможностями и требованиями внешнего мира. Апатичные люди замкнуты, более нарцисстически ориентированы. Невротики, которые страдают от различных неразрешенных невротических конфликтов, находятся в состоянии постоянной инстинктивной неудовлетворенности и, в результате, в постоянной готовности к переносу (Фрейд, 1912а). Человек в таких условиях будет встречать каждую новую личность сознательными и бессознательными упреждающими либидозно и/или агрессивно-напряженными идеями. Все это уже существует до того, как пациент встретит аналитика, и история невротика насыщена поведением переноса задолго до того, как он придет за лечением (Эфреш, 1959).
Отвращаемые импульсы, которые заблокированы от непосредственной разрядки, ищут агрессивные и извращенные пути в своих попытках добиться подступа к сознательному. Поведение переноса есть пример возвращения репрессированного. Личность аналитика становится основной мишенью для проклятых импульсов, потому что пациент использует это как возможность выразить обходные импульсы вместо того, чтобы встать перед лицом первоначальных объектов (Феничел, 1941). Перенос является сопротивлением, в том смысле, что нужно сделать крюк на дороге, чтобы прийти к инсайту и воспоминанию. Непроникающее, неудовлетворяющее поведение аналитика делает реакции переноса пациента демонстрируемыми. Так называемые правила «зеркала» и отстраненности Фрейда (1915а) основаны на этом. Если аналитик не будет удовлетворять невротическим инстинктивным желаниям пациента, эти импульсы будут продемонстрированы как извращения переноса и станут средством достижения ценных инсай-
тов. Эти проблемы будут обсуждаться более тщательно в секциях 3.92, 4.213, 4.223.
Повторение психических событий может быть также способом запоздалого овладения им (Фрейд, 1920; Феничел, 1945а). Активное повторение травматического переживания является удачным примером этого. Инфантильное Эго учится преодолевать чувство беспомощности путем активного повторения ситуации, которая некогда включала исходное ощущение паники. Игры, сны, мысли, касающиеся болезненного события, делают возможным разрядку некоторого чрезмерного возбуждения, которое наводняет Эго. Эго, которое была пассивно в первоначальной травматической ситуации, активно воспроизводит события в выбранное для этого время, в подходящих условиях, и таким образом, медленно учится справляться с ним.
Повторение ситуации может вести совпадения и овладения ситуацией к удовольствию. Частично это может относиться к чувству триумфа над некогда вызывающим страх событием. Это обычно временное чувство, поскольку все еще работает контрфобический элемент (Феничел, 1939). Это означает, что событие повторяется потому, что оно страшит, повторение является попыткой отрицать, что тревожность сохраняется. Например, чрезмерная сексуальная активность может означать, что личность пытается отрицать свою тревожность по этому вопросу. Ее действие показывает, что она пытается убедить себя, что она больше не боится. Ее контрфобическая сексуальность является также попыткой получить доказательства, которые бы подтвердили это. Чрезмерная повторяемость показывает, что невротический конфликт не находит разрешения. Бессознательное Эго предотвращает полную инстинктивную разрядку, и эти действия должны быть проделаны снова и снова.
Реакция испуга, относящаяся к личности в прошлом, повторяется как попытка запоздалого овладения тревожностью, которая содержалась в первоначальном переживании. Например, женщина ищет жестокого, грубого мужчину как объект любви. При переносе она немедленно реагирует так, будто аналитик является жестоким и карающим. Кроме всех остальных значений,. этот тип реакций может быть понят как запоздалая по-
пытка овладеть первоначальной тревожностью. Ребенком она была беспомощна перед своим грубым отцом. Став пациенткой, она бессознательно отбирает агрессивные компоненты в реагировании на нее психоаналитика, что является способом достижения контроля над тревожностью. Она разыгрывает болезненную ситуацию вместо воспоминания о первоначальном переживании. Повторение в действии является прелюдией, подготовкой для воспоминания (Фрейд, 1914с; Екстейн и Фридман, 1957).
Лагаше (1953) добавляет ценный момент для нашего повторенного действия вовне как явления переноса. Он показывает, что действие вовне (отыгрывание) может быть попыткой завершить невыполненные задачи. Это сходно с идеями Анны Фрейд (1965), касающимися проблем переноса у детей, связанных с их жаждой новых переживаний. Некоторые из этих моментов будут разработаны в секции 3.84, посвященной действию вовне при реакциях переноса.
Обсуждение значения повторения при явлениях переноса приводит нас к концепции Фрейда (1920, 1923, 1937) о навязчивом повторении. Фрейд утверждает, что навязчивое повторение является, в конечном счете, дериватом примитивного инстинкта смерти. Он полагал, что это саморазрушающая тенденция живых существ, которая побуждает их вернуться в нирвану первоначального неодушевленного состояния.
Эти теоретические изыскания горячо дебатируются в психоаналитических кругах и выходят за рамки данного тома. Читателю следует ознакомиться с работами Куби. (1939, 1941), Е. Бибринга (Е. Бибринг, 1943), Феничела (1945а), недавней блестящей работой Гиффорда (1964) и Шура (1966). Исходя из своего опыта, я могу сказать по этому поводу, что никогда не находил необходимым понимать или интерпретировать навязчивое повторение как манифестацию инстинкта смерти. В клинике всегда кажется возможным объяснить повторяемость в рамках принципа удовольствия - неудовольствия (Шур, 1960, 1966).
Другой теоретической проблемой, связанной с повторяемостью реакций переноса, является вопрос обинстинкте овладения (Хендрик, 1942; Штерн, 1957), Нет сомнений, что человеческие существа имеют
тенденцию следовать в этом направлении. Однако, казалось бы, побуждение к овладению является общей тенденцией, общим принципом и не ограничивается специфическим инстинктом (Феничел, 1945а). Концепции адаптации и фиксации также уместны здесь, но их обсуждение увело бы нас слишком далеко. Работы Хартмана (1939, 1951), Уалдера (1936, 1956) и Е. Бибринга (1937, 1943) частично затрагивают этот вопрос.
Перенос и регрессия
Аналитическая ситуация дает пациенту возможность повторить путем регрессии все его прошлые стадии объектных отношений. Явления переноса также весьма ценны, потому что они выдвигают на первый план, в дополнение к объектным отношениям, различные фазы развития психических структур. В поведении переноса и фантазиях можно наблюдать ранние формы функционирования Эго, Ид, Суперэго. Следует иметь в виду два основных момента, касающихся регрессии при переносе. У невротического пациента в ситуации лечения мы видим как временные регрессии, так и временные прогрессы, причем поддающийся анализу пациент может регрессировать и отступать от регрессии. Регрессивные явления обычно ограничены и не генерализованы. Например, мы можем видеть регрессию в Ид, проявляющуюся в анально-садистических импульсах по отношению к фигуре авторитета. В то же самое время инстинктивные импульсы для объекта любви могут производиться на более высоком уровне и определенные функции Эго могут быть весьма продвинуты. Это ведет ко вторичной генерализации. Регрессивные явления весьма нечетки, поэтому каждый клинический фрагмент должен быть изучен с величайшей тщательностью. Анна Фрейд (1965), обсуждая вопросы регрессии, осветила и прояснила многие из этих проблем (см. также Меннингер, 1958; и стендовый доклад Альтманн, 1964).
В понятиях объектных отношений ситуация переноса дает пациенту возможность пережить все разновидности и смеси любви и ненависти, эдипова и предэдипова комплекса. Амбивалентные и предамбивалентные чувства к объекту выходят на поверхность. Мы можем видеть переходы между жалкой беспомощностью со
страстным стремлением к симбиотической близости и упрямым вызывающим поведением. Зависимость может быть альтернативой злобы и возмущения. То, что выглядит как самонадеянность, может превратиться в сопротивление против обнаружения нижележащей зависимости. Желание быть любимым может привести к внешнему терапевтическому успеху, но при этом может открывать глубоко скрытый страх потери объекта. В общем, регрессивная природа отношений переноса проявляется в виде неуверенности, противоречивости и относительного преобладания агрессивных устремлений.
Регрессия в функциях Эго, которая имеет место при реакциях переноса, может быть продемонстрирована различными способами. Само определение переноса показывает это. Перемещение из прошлого указывает на то, что объект в настоящем спутан, частично, с объектом из прошлого. Функции Эго, отвечающие за проверку реальности и способные различить эти объекты, временно утрачены. Примитивные ментальные механизмы, такие как проекция, интроекция, расщепление и отрицание, напротив, присутствуют. Потеря чувства времени, по отношению к объектным отношениям, также походит на те регрессивные черты, которые мы наблюдаем в сновидениях (Левин, 1955). Тенденция к действию вовне реакций переноса указывает на утрату баланса импульс-контроля. Возрастающая тенденция к соматизации реакций как манифестации переноса также говорит о регрессии в функциях Эго (Шур, 1955). Экстернализация частей Я, т. е. Эго, Ид и Суперэго является другим признаком регрессии.
Ид также участвует в регрессии многими способами. Либидозные цели и зоны прошлого будут перепутываться с личностью психоаналитика и будут расцвечивать картину переноса. Чем более регрессивным становится перенос, тем больше будет преобладание враждебных, агрессивных устремлений. Мелани Клейн (1952) была среди первых, кто отметил этот клинический момент, Эдит Якобсон (1964, с. 16) объясняет это на основании регрессии энергетики и рассуждает о промежуточной фазе с недифференцированной», «первобытной» энергией побуждений.
Регрессивные черты переноса также влияют на Суперэго. Чаще всего это проявляется в том, что возрас-
тает требовательность в реакциях Суперэго пациента, которые перемещены на аналитика. Вначале обычно преобладают реакции стыда. Мы также можем наблюдать регрессии тогда, когда функции Суперэго выносятся во внешний мир. Пациент больше не чувствует вины, вместо этого он только боится быть застигнутым. Чем больше пациент регрессирует, тем больше вероятность того, что аналитик будет ощущаться как обладающий враждебными, садистскими, критическими отношениями к пациенту. Это связано с перемещением с объектов прошлого, дополненным проекцией собственной враждебности пациента к аналитику.
Прежде чем закончить это краткое обсуждение регрессии, следует заметить еще раз, что аналитическое окружение и процедуры играют важную роль в максимизации проявления регрессивных черт переноса, но это будет обсуждаться более детально в части 4.
Мы хотим представить сформулированную Якобсон (Jacobson, 1954, 1964) психоаналитическую теорию объектных отношений более подробно, так как эта исследовательница эффектным образом связала дифференциацию аффекта, развитие объектных отношений и историю раннего развития влечений с психоаналитической структурной моделью. С клинической точки зрения, многочисленные исследования депрессивных реакций у здоровых, невротических, пограничных и психотических пациентов достаточно убедительно подтвердили теоретические позиции Якобсон (особенно для круга тем, связанных с депрессией).
По мнению Якобсон (1964,1973, с. 25), психическая жизнь начинается с возникновения «самой ранней психофизиологической самости»; либидозные и агрессивные влечения находятся еще на стадии стремлений, Эго и Ид еще не разделены. Первая психическая структура - это сплавленное образование самости/объекта, которое постепенно развивается под влиянием отношений матери и ребенка.
Особенную роль в стимулирующих развитие интеракциях между матерью и ребенком, по мнению Якобсон, играет ранняя детская оральность: «комбинированное орально-визуальное переживание груди» - или также утробы (Spitz, 1955) - уравнивает не только мать и грудь, но и делает грудь первым образом удовлетворяющей матери. Вследствие этого следы воспоминаний, оставленные определенного рода либидозным стимулированием и удовлетворением в прошлом, имеют тенденцию группироваться вокруг этого первого примитивного визуального образа матери (груди, утробы). То же самое справедливо для построения образа себя: образы орально удовлетворенной или фрустрированной самости имеют тенденцию включать в себя энграммы физических и эмоциональных раздражителей разного рода, которые переживаются в какой-либо области целостной самости.
Как мы знаем, рот и руки для ребенка являются важнейшим инструментом для освоения мира объектов и своего собственного тела (Hoffer, 1949). Но для своего общего эго-развития и для развития целенаправленной активности даже еще большее значение могут иметь «стимулирующие удовольствие моторные, проприоцептивные, кинестетические, акустические и визуальные переживания, а также опыт прикосновений и температурные ощущения» (там же, с. 46).
Полные удовольствия аффекты выступают как первые способы выражения дифференцирующего себя либидозного влечения; его замещение в еще сплавленную представленность самости-объекта представляет собой первое психи-
ческое замещение либидо. «Эти самые ранние фантазии желаний слияния и соединения с матерью (грудью) являются, без сомнения, тем фундаментом, на котором строятся все объектные отношения, равно как и перспективы идентификации... Таким образом, желание голодного младенца утолить голод, то есть либидозное удовлетворение от телесного единения с матерью, становится как предшественником будущих объектных отношений, так и источником первого примитивного типа идентификации, которая осуществляется в результате слияния образов самости и объекта... Этот тип идентификации царит в течение всей преэдиповой и ранней эдиповой фазы, а в определенной степени также и на более поздних стадиях» (там же, с. 50).
Здесь следует вспомнить сходные положения Балинта в связи с описанным им основным нарушением, «первичное замешательство» Сандлера, а также недифференцированную первичную стадию и стадию первичного недифференцированного представления самости-объекта, о которой говорит Кернберг.
Важным нам кажется и упоминание о значении взаимодействия при интеракции матери и ребенка, которое сохраняет ключевую роль в современной дискуссии в рамках психологии объектных отношений.
«Самые ранние отношения между матерью и ребенком на самом деле имеют симбиотическую природу, так как не только беспомощному ребенку нужна мать для заботы о нем, но и матери нужен ребенок - в эмоциональном плане - для заботы о себе. Бенедер (Beneder, 1959) показал, как родители идентифицируют себя на каждой ступени развития с потребностями своего ребенка; за счет этого они могут заново прочувствовать собственные переживания соответствующей фазы» (там же, с. 67).
В дальнейшем развитии ребенка, как видит это Якобсон, следует стадия начинающейся структурной дифференциации. Формируются множественные, быстро изменяющиеся и еще нечетко отделенные друг от друга частные образы объектов любви и частей тела; эти образы связываются со следами воспоминаний прошлых переживаний удовольствия-неудовольствия. Наряду с этим проявляются соответствующие аффекты; аффекты сигнального характера начинают функционировать наряду с еще доминирующим аффективным языком органов.
Из усилий сымитировать объекты любви развиваются формы активной идентификации, которые, вероятно, основываются на примитивной аффективной идентификации. Магическим образом иллюзорные фантазии демонстрируют то, как ребенок пытается сохранить мать как часть самого себя, пренебрегая при этом реальностью.
Образы себя и объектов начинают образовываться тогда, когда либидозно стимулируемые переживания и переживания депривации приводят к концентрации следов памяти. «Либидо и агрессия обращаются постоянно от объекта
любви на самость и наоборот, или с одного объекта на другой; образы себя и объектов, а также образы различных объектов на какое-то время друг с другом соединяются, разделяются и снова соединяются. Одновременно возникает тенденция окончательно определять такое собранное единство образов в либидо, в то время как общая агрессия направляется на оставшиеся образы, до тех пор пока такая амбивалентность переносима. Эти процессы замещения отражаются в проективных и интроективных процессах, которые базируются на бессознательных фантазиях ребенка об инкорпорации и отталкивании объекта любви» (там же, с. 54).
Мы здесь видим неразрешимое колебание между пассивно-беспомощной зависимостью от всесильной матери и активно-агрессивным стремлением к самоэкспансии и полновластному контролю за объектом любви.
Итак, речь идет о стадии, которая характеризуется многочисленными и дифференцированными, но еще не интегрированными «хорошими» и «плохими» образами себя и объектов. Плохие образы себя и объектов преобразуются в садистских преследующих предшественников Суперэго (см. ниже). Процессы интроекции и проекции актуализируются, чтобы сохранить хорошее или идеальное отношение и уберечься от зла; они не принимают во внимание реальные различия между самостью и объектом.
Якобсон, в отличие от М. Кляйн, понимает интроекцию и проекцию как психические процессы, являющиеся результатом того, что образы себя перенимают черты образов объектов. Эти механизмы берут начало в ранних детских фантазиях инкорпорации и отвержения и должны отличаться от них. Позже они могут быть включены в систему защиты, а у больных психозами они используются при попытках восстановления (там же, с. 57). На преэдиповой нарциссической стадии они составляют вместе с переживаниями удовольствия-неудовольствия и перцептивным опытом основу для формирования репрезентаций самости и объектов, В основном эти механизмы выделяются с помощью улучшенной проверки реальности (восприятие и самовосприятие) и посредством селективной идентификации.
С прогрессивным развитием и дифференциацией телесных и психическим функций (моторная активность, начальный контроль за влечениями, улучшение восприятия и самовосприятия, организация следов воспоминаний, проверка реальности, образование символов) становятся возможными изменения в виде отношений ребенка к «миру объектов». Его нарциссические стремления принимают новое направление, изменяются их цели. Наряду с инстинктивными потребностями наблюдаются независимые от них устремления к реальным достижениям. Под влиянием конфликта влечений они «нагружаются» агрессивной энергией: появляются конкуренция, соперничество и зависть. Желание ребенка остаться частью объекта любви или сделать его частью своей самости смягчается желанием быть реально похожим него.
Эта цель достигается посредством селективной идентификации, которая базируется на механизме «парциальной интроекции». Важную роль при этом играет «идентификация с матерью как с агрессором» (A. Freud, 1949).
«Этот новый и высокоразвитый способ идентификации представляет собой компромисс между детской потребностью сохранить симбиотическую ситуацию, остаться защищенным и зависимым от объектов любви, обеспечивающих ему защиту, примкнуть к ним, с одной стороны, и ослабить независимую деятельность функций Эго, с другой. Под влиянием эдипового соперничества этот конфликт имеет обыкновение к концу эдиповой фазы достигать своей первой высшей точки, чтобы затем, через образование Суперэго, получить разрешение. Но в течении юности он обычно снова интенсивно переживает свое последнее обострение и находит окончательное разрешение в прерывании эдиповых отношений юности и с установлением автономии Эго и Суперэго» (там же, с. 61).
На этой стадии возрастающее значение приобретают преэдиповы и позднее эдиповы треугольные констелляции. Таким же образом, как и интеграция репрезентаций плохих и хороших объектов, осуществляется пошаговая интеграция хороших и плохих саморепрезентаций, приводя к возникновению объектного постоянства. Наряду с этим развиваются идеальные саморепрезентации гак отражения достигнутых изменений в себе самом, продолженные через идеальные объектные репрезентации, для защиты хорошего отношения к матери создаются компенсирующие идентификации. Срыв этих процессов ведет к депрессивным психопатологиям (Jacobson, 1971).
Следует учесть значение, которое приобретает фрустрация возбуждений влечений и чувств. Возникающие вследствие этой фрустрации конфликты амбивалентности побуждают ребенка к конструктивному отделению, дифференциации и автономии.
«Поэтому фрустрация, требования и ограничения в рамках границ нормы в принципе поддерживают процесс открытия и различения самости и объекта. Они усиливают нарциссическое формирование Эго и способствуют образованию вторичной автономии Эго и Супер-эго» (там же, с. 67).
Стили воспитания, следуя которым мать чрезмерно опекает ребенка, властвует над ним, вынуждает его вести себя пассивно или зависимо или обращается с ним как с простым продолжением своей самости и при этом игнорирует его собственные потребности, могут привести к фиксации объектного отношения на примитивном нарциссическом уровне; следствием будут соответствующие патологии.
Влияниями, способствующими развитию, являются манифестации зависти, стремления к обладанию и жадности, которые ведут к амбивалентным отношениям к соперникам (преэдиповы конфликты зависти и соперничества).
Открытие идентичности, которое обеспечили отграничение, противопоставление, соперничество и конкуренция, - это предпосылка шага вперед, на уровень соответствующих действительности объектных отношений, а также частичных селективных идентификаций. Развитие интегрированных саморепрезентаций и объектных репрезентаций представляет собой предпосылку продолжительных эмоциональных отношений с матерью; только когда они возникают, соперники могут быть признаны.
Возрастающее господство либидозного замещения является условием для достижения нормального чувства самоценности, для образования объединенного представления самости.
«Возникновение объектного постоянства и константности самости следует рассматривать как очень важное предварительное условие для здорового процесса идентификации и нормального образования Суперэго» (там же, с. 77).
«Только когда идентификации становятся длительными, селективными и неизменными, они могут все больше и больше интегрироваться и становятся частями Эго, они могут основательно модифицировать структуру Эго и защищать его формирование и стабилизацию системы защиты. Это способствует развитию Эго, возникновению вторичной эго-автономии и, одновременно, процессу формирования идентичности вплоть до той точки, где ребенок понимает, что у него есть когерентная самость, которая обладает протяженностью и, несмотря на любые изменения, остается одинаковой» (там же, с. 79).
Это развитие, запущенное объектным постоянством, простирается на четвертый и пятый год жизни и завершается преодолением эдипова комплекса и началом латентной фазы. Во время этой фазы идеальные репрезентации самости и объектные репрезентации интегрируются в Эго-идеал, а Эго-идеал становится частью Суперэго (см. ниже). Только теперь проявляется четкое различение между Эго и Суперэго, которое заканчивается становлением тройственной структуры.
В эдиповой фазе ведущую роль перенимают гетеросексуальные инстинктивные импульсы и цели. В связи с эдиповыми фантазиями желания идентификации с эдиповыми соперниками становятся все сильнее и наконец преодолеваются; напротив, идентификации с объектом любви противоположного пола, по большей части, теряют свое значение, так как он становится окончательно предпочитаемым предметом любви. Таким образом реализуются эдиповы сексуальные и сопернические стремления, и возникновение половой идентичности во время этого периода стимулирующим образом влияет на развитие детских объектных отношений и идентификации в общем, в особенности, на их направление.
В дальнейшем проявляется возрастающая дифференциация и иерархическая соподчиненность межличностных отношений ребенка; таким же образом формируются его эго-интересы и идентификации с объектами обоего пола и различного возраста; эти процессы завершаются только в течение юности.
таблеток. Я немедленно вызвал машину скорой помощи, которая привезла их обеих в местную больницу. Дочь все еще находилась без сознания. Мы промыли ей желудок и обнаружили изрядное коли- чество виски, но никаких следов таблеток. Ее жизненные сигналы были хорошими и, пока я вез ее в палату, она пришла в себя и открыла глаза. Мне никогда не забыть, как она выглядела: одеяло, натянутое до подбородка, широко открытые темные глаза на абсолютно белом лице, - а затем она мне подмигнула! Тут я все понял. Она вовсе не собиралась убивать себя, придя в отчаяние от материнского непонимания; напившись до состояния ступора, она вовсе не пыталась загасить душевную боль; она просто перешла на разговорный язык своей семьи - язык действия; мы можем назвать это алекситимией.
Проще говоря: “Хотите, чтобы ружье к голове? Будет вам ружье к голове!” И послание дошло по адресу. К тому времени, когда я вернулся в комнату ожидания, у миссис Д. был ко мне только один вопрос: “Как нам лучше добраться до этого вашего госпиталя, док, - через Бостон или через Олбани?” Ко всему прочему я стал еще и турагентом! Хочу особенно подчеркнуть, что весь этот сложный комплекс аффективно заряженных взаимодействий на уровне жизни и смерти был разыгран без единого явного упоминания о чувствах - как со стороны матери, так и со стороны дочери.
Эдит Якобсон в своей книге “Я” и объектный мир” (Edith Jacobson, The Self and the Object World, 1964) описывала комплекс наблюдений, связанных с проблемой “безаффектного языка”. Она противопоставляет “широкую и богатую аффективную шкалу, многообразные и тонкие оттенки чувства, теплые и живые эмоциональные качества нормального развития и зрелой объектной любви” ограниченному кругу чувств при аутистически-шизоидном состоянии (когда личность, пережившая травматизацию, приостановилась в своем развитии, не достигнув состояния полной я-объект дифференциации). Она описывает чувства этой травматизированной группы как ограниченные узким кругом “холодной враждебности, тревоги, обиды, унижения, стыда или гордости, безопасности или опасности, высокой или низкой самооценки, грандиозности или неполноценности и вины”.
Все шесть статей наполнены примерами из этого перечня “удушенных” аффектов. Нам говорят, что некоторые аддикты используют химические вещества в попытке раздвинуть этот удушающий круг, сделать свой спектр аффективных переживаний более откры-
тым и разнообразным. Доктор Кристал подчеркивает роль аффективной регрессии при психосоматических проблемах представителей аддиктивной группы и использование ими химических веществ как модификаторов собственных аффектов. Пережив травму в ранних отношениях, они, как образно описал доктор Кристал, “отдают предпочтение краткосрочным интоксикантам, не решаясь делать ставку на людей”. И мы должны постоянно держать в голове, что, приступая к терапии с аддиктивным пациентом, мы просим его “поставить” на нас.
Доктор В¸рмсер сделал ударение на аффектах и лексиконе темы стыда, а также архаической и мучительной вины от примитивного и брутального Супер-Эго. Во всех докладах говорилось о потребности в гибком подходе. Доктор Майерс, к примеру, использовал психотропные препараты, чтобы содействовать функции успокоения (soothing), которую он пытался обеспечить для своих пациентов, не развивших в себе этой способности. Доктор Ханзян под- черкивал значимость интегрирования концепции аддикции как болезни, в которой акцент делается на контейнировании и контроле, с психодинамической концепцией, которая обращается к специфической уязвимости функции саморегуляции у аддиктов. Другими словами, он побуждает нас стабилизировать меняющуюся форму лечебных подходов в срединной, интегративной точке. Его концепция первичной заботы терапевта представляет собой один из путей, чтобы попытаться ответить на многочисленные уровни потребностей, присущих этой группе пациентов.
Доктор Кристал преподнес нам одиссею своих переживаний как клинициста и как теоретика. Он отметил прошлые проблемы, которые возникли в результате длительного использования только одного клинического инструмента. Кто-то сформулировал удачный афоризм: если единственный инструмент, которым вы располагаете, - это молоток, любая встретившаяся проблема покажется вам похожей на гвоздь. И так же, как это описывают Кристал, Сэбшин и другие докладчики, мы десятилетие за десятилетием боролись изо всех сил, а прокрустово ложе - или кушетка, или молоток - всегда было с нами.
Как ни странно, даже эти неправильно используемые методы лечения работали - до тех пор, пока мы были новичками; видимо, “новичкам везет”. У каждого нового способа химического или психологического лечения в области психического здоровья есть свой период “удачи новичка” - восхитительное время, когда терапевти-
ческое рвение приводит к значительному улучшению результатов. Эта тенденция создает оптимизм на ложной почве, пока, наконец, не исчезает фактор плацебо и не становятся понятными реальная эффективность и ограничения метода. Примером может служить первоначальная идеализация флуоксетина - сейчас мы уже пришли к более трезвому пониманию его настоящей эффективности и его ограничений.
Итак, это было время, когда у нас был свой молоток и мы делали им все лучшее, на что только были способны. Как только “молоток” перестал помогать, терапевты разлюбили работать с аддиктивными пациентами. А они были признательны нам за то, что мы наконец-то оставили их одних. Тем не менее за последние несколько десятилетий, в которые психоаналитическая структурная теория значительно развилась и расширилась, были созданы более “правильные” инструменты для понимания деталей таких функций Эго, как отсрочка (delay), рассудительность (judgement), память, модуляция и т.д., каждая из которых необходима для аффективной регуляции. Сигнальная модель тревоги, впервые представленная Фрейдом в 1926 г. и впоследствии расширенная до модели любого аффекта, заложила основу для понимания функционирования аффективной сферы через понимание и эмпатию.
Теории развития и отношений добавили другие измерения к структурной теории, которые были необходимы для понимания феноменов аддиктивного поведения. Первые исследования Маргарет Малер по сепарации-индивидуации появились в конце 1950-х гг. (например, Mahler, 1958) вместе с концепцией симбиоза, из которого разворачивается психологическое рождение и индивидуация. Вскоре после этого в нашу страну пришли теории Мелани Кляйн (Klein,1968), Винникотта (Winnikott, 1960) и Фэйрбейрна (Fairbairn,1954), добавив новые и весьма ценные концептуализации в объектные отношения. В 1960-е гг. Кохут начал представлять свою теорию Я-психологии (Kohut, 1968); примером эволюции его теории может служить работа доктора Орнштейн. В настоящее время многие аналитики используют разнообразные теории, чтобы объяснить разнообразные аспекты клинических феноменов, с которыми они сталкиваются, как показано в работе Джона Гедо (Gedo, 1979) или в подходе “Четырех психологий” Фреда Пайна (Pine, 1988). Другие расширили структурную теорию, встроив в нее концепции развития, Я-психологии и объектных отношений. Лэвальд (Loewald, 1960), Адлер и Бюйе (Adler and Buie, 1979), а также другие
расширили нашу базу для понимания, концептуализации и эмпатической интерпретации феномена аддиктивного поведения. Отражая все эти подходы, доктор Ханзян и другие обсуждали преимущества полимодельного подхода.
Важный и полезный клинический вклад, имеющий ряд источников, заключается в том, что мы стали отдавать должное огромному терапевтическому воздействию признания и подтверждения пациенту реальности прошлой и настоящей травмы, насилия и пренебрежения. Было время, когда такого признания избегали, чтобы не смазать цельного понимания и проработки вызванных фантазийных элементов. Такое избегание, обусловленное благими намерениями, порой приводило к печальным последствиям, вызывая ретравматизацию пациента, который переживал свою неспособность подтвердить травму и убедить в ее реальности как недоверие к себе или даже обвинение; неумышленное повторение отрицания и лицемерия, окружавшего первоначальное пренебрежение или насилие в семье.
Неудачи психотерапии, которая не подходила для пациентов, страдавших тяжелыми ранними травмами, как оказалось, привели к ошибочному заключению, что динамическая психотерапия совершенно неэффективна для аддиктивных пациентов. Сегодня этот взгляд меняется по мере того, как терапевтические подходы становятся более сложными и тоньше настроенными, созвучными новому пониманию проблемы. Теперь гораздо большее значение придается гибкости, отзывчивости, эмпатии, безоценочному отношению к пациенту и необходимости видеть текущую реальность при работе с представителями этой группы пациентов.
Доктор Ханзян отмечает, что аддикты “нуждаются в большей поддержке, структуре, эмпатии и контакте”, чем классические пациенты психоаналитика. Полагаю, за прошедшие годы мы открыли, что все пациенты нуждаются в ангажированности терапевта или аналитика, находящегося в одной комнате с ними, о чем говорит доктор Ханзян, и, самое главное, наверное, все нуждаются в более эмпатичном и чутком взаимодействии для эффективной аналитической и психотерапевтической работы, чем мы счи- тали раньше. Думаю, это делает находки и открытия, которые возникают из опыта лечения данной особенно требовательной группы подходящими и полезными для понимания всех категорий наших пациентов. В этом смысле, как сказала доктор Сэбшин, “история развития теории и лечения аддиктивного поведения отражает историю психоаналитического мышления”.
Похоже, что трудности, переживаемые и проявляемые этой группой пациентов, к которым мы пытаемся обратиться с помощью терапии, разбиваются на три большие области развития и функционирования личности.
Аффективная регуляция
Мы все согласны с тем, что уязвимость, дефициты и дефекты в сфере аффективной регуляции, которые проявляются как неспособность человека успокоить себя и контролировать свои импульсы, составляют решающий в данных условиях фактор предрасположенности. Вопросы аффективной толерантности и аффективной регрессии особенно подчеркиваются в докладе доктора Кристала. Пациенты доктора Майерса, Алекс и Бартон, очевидно, стремятся к показному сексуальному поведению с его непреодолимым вле- чением в своих попытках предотвратить кризис разрегулированности; пациентка доктора Орнштейн применяла мастурбацию для контроля уровня возбуждения, которое угрожало дезинтеграцией.
Область “я”
Вторая область трудностей связана с “я”: это переживания себя, структура “я”, дифференциация “я” и объектов и самооценка. Доктор Ханзян выразил это просто: “Аддикты страдают, потому что не ощущают себя хорошими”. Он указал на резкое чередование между лишенностью “я” (selflesness) и сосредоточенностью на себе (selfcenteredness), что у других авторов описывается как колебание между состоянием униженности “я” и состоянием самовозвышения. Доктор Ханзян также отметил, что химические вещества “могут служить мощным противоядием от внутреннего чувства пустоты, дисгармонии и недостатка покоя и легкости, которые свойственно переживать подобным людям”. Эти колебания можно было легко наблюдать у миссис Холланд, пациентки доктора Орнштейн, которая переживала порочное “я” и возвышенное “я”. Согласуясь со своей Я-пси- хологической теоретической ориентацией, доктор Орнштейн описала свой случай в терминах этой второй категории, понимая проблемы регуляции и повторяющегося поведения в терминах я- объектов и динамики состояния “я”. Доктор В¸рмсер говорит о
размывании границы между “я” и объектами в состоянии слияния с другими, а у пациента доктора Майерса потребность вызывать восхищение бесспорно является противоядием против его раннего опыта невнимательного и нечуткого обращения, что привело его к ощущению себя минимизированным и не имеющим значения.
Объектные отношения
Каждый доклад насыщен описаниями и указаниями непреклонно повторяющихся, часто самодеструктивных констелляций “я” и объекта, которые так характерны для жизни этой группы пациентов. С мучительной повторяемостью пациентке доктора Орншетйн необходимо было покорить мужчину, которым она быстро становилась одержима и от которого получала наполняющую ее жизненной энергией, буквально оживляющую реакцию страстного восхищения в рамках фантазии “вечного соединения”; вслед за этим наступает неизбежное разочарование, деидеализация, холодное от- чуждение и затем - новое “вечное соединение”.
Моя пациентка с подобными проблемами, по мере того как начала понимать последовательность такого же рода, сообщила мне однажды с удивлением, что поймала себя на мысли: “Я должна получить этого мужчину!”, когда услышала, как друг ее мужа, с которым она должна была впервые познакомиться, идет по коридору, чтобы присоединиться к ней и ее подруге. “Я влюбилась в шаги...!” - в страхе восклицала она и таким образом сделала маленький шаг на своем пути от мучительных повторений своего сценария. У Алекса, пациента доктора Майерса, мы также обнаруживаем весьма характерную личную цель, преследуемую в ходе случайных сексуальных встреч - его чувство собственной ценности, по сути, само его существование, постоянно требовало, чтобы кто-то, ставший в этот момент значимой для пациента фигурой, выразил восхищение его эрегированным пенисом. То же самое мы видим у Бартона, который постоянно нуждается в демонстрации того, что женщина проявляет сексуальную благосклонность за деньги; то же мы видим у Чарльза, которого влечет стремление найти свою сестру на видеокассетах. Во всех этих случаях абсолютно оче- видно проявляется потребность в экстернализации проблемы и по-
вторении ее в попытке превратить пассивную младенческую беспомощность в активное обладание.
Мой бывший пациент, у которого проявлялся такой же повторяющийся паттерн, вышел за пределы той популяции пациентов, о которых мы сейчас говорим; он обнаруживал аддиктивное поведение как при наличии, так и в отсутствие злоупотребления хими- ческими веществами. Это был ученый-исследователь тридцати с лишним лет, который обратился с жалобами на головную боль типа мигрени и ритуализированные анонимные гомосексуальные контакты в общественных уборных, имеющие императивный характер. Молодой человек часто посещал пункт скорой помощи для инъекций демерола, снимающих головную боль, который достаточно свободно получал от семейного врача, глубоко тронутого страданиями своего подопечного. Спустя несколько месяцев с начала анализа его головные боли потихоньку исчезли; пациент вошел в аналитический процесс. Тем не менее он продолжал обращаться в пункт скорой помощи, лишь ненамного снизив частоту посещений; было похоже, что мы столкнулись с ятрогенной демероловой аддикцией. Кроме того, по моему настоянию он охотно согласился попросить альтернативный ненаркотический препарат у врачей скорой помощи, который удовлетворял его “аддиктивные” потребности ничуть не хуже. В этот период травматические переживания пациента, стоящие за его аддикцией, о которой мы привыкли думать как о “процессе в пункте скорой помощи”, стали понемногу выходить на свет. В обычной на первый взгляд семье его родителей, принадлежавшей к низшей части среднего класса, между родителями регулярно разыгрывались титанические битвы; нечто похожее было в семье Виктора, пациента доктора В¸рмсера. Одним воспоминанием, возникшим через огромную боль и паническое состояние как организующий центр, был момент, когда его отец угрожал выброситься из окна пятого этажа. В ответ на это мать демонстративно подошла к окну, раскрыла его настежь и предложила супругу немедленно выполнить свою угрозу. Всю эту картину и наблюдал обезумевший от ужаса четырехлетний малыш, мой будущий пациент. После этого у него, ранее здорового ребенка, появились головные боли, которые стали ядром страха перед школой несколько лет спустя, из-за чего мать была вынуждена оставаться дома и сидеть с ним. Она могла успокоить его, когда наливала чашку чая и с любовью поила его из ложечки. Это время стало островком мира, покоя и безопасности в водовороте гнева и стра-
ха, в котором жил ребенок. Становится ясным, что основой сформировавшегося впоследствии процесса посещений пункта скорой помощи были эти переживания, когда мать нянчила его. Когда пациент начал это понимать и переживать анализ как помощь несколько иного, но близкого рода, констелляция, связанная с пунктом скорой помощи, и более позднее и сложное “аддиктивное” гомосексуальное поведение были отброшены и не возвращались в течение десяти лет после окончания лечения. Мне кажется, хороший результат в данном случае обусловлен тем, что тяжелая травма произошла в более позднем возрасте, при явно приемлемых уходе и заботе в младенчестве.
Очевидно, каждый бит клинических данных может и должен соответствовать всем трем областям: аффективной регуляции, сфере “я” и я-объект дифференциации, а также объектным отношениям. Полагаю, что любой психоаналитический подход, доступный нам на сегодняшний день, предлагает особую силу и ясность для понимания и обращения к тому или иному из этих трех измерений психологического функционирования. При этом то или иное направление может быть особенно полезным для лучшего понимания каждого конкретного случая и для клинической работы.
За последние годы наше понимание аспектов взаимодействия в ходе терапевтических отношений обогатилось исследовательскими наблюдениями за взрослыми и детьми. Обобщая вопросы, затронутые в недавних статьях на эту тему, я пришел к выводу, что обзор одного такого наблюдения младенческого развития может продвинуть нашу дискуссию по этому вопросу. Оно может служить достаточно простой парадигмой и предложить по меньшей мере гипотетически перспективный взгляд на один тип младенческой ситуации, о котором мы часто строим ретроспективные гипотезы в нашей работе с детьми более старшего возраста или взрослыми пациентами. Я думаю об экспериментах с “каменным лицом” или “застывшим лицом”, которые проводили Брэзлтон и Троник (Brazleton and Tronick, 1978), когда нормальные матери получали инструкцию делать “каменное лицо” вместо своих обычных спонтанных улыбок, когда их нормальные младенцы улыбались матерям открыто и приветливо. Результаты оказались просто драматическими. Малыш, столкнувшись с этим болезненным нарушением ритма взаимодействия, пытался делать повторные попытки добиться необходимой ему реакции - улыбки матери. Если мы будем помнить о том, как много значит для выживания грудного ребенка
способность привлекать внимание заботящегося о нем взрослого, нам легко будет понять, насколько напряженной и биологически важной является для него подобная ситуация. Но даже тогда мы не можем быть готовы к тому, что происходит на самом деле.
Очень быстро, помимо непрерывных попыток получить от матери улыбку, младенец начинает проявлять дистресс, слегка нервничая и оглядываясь в надежде найти выход. Вскоре вслед за этим он начинает зевать, вздрагивать и судорожно дергаться, появляются гримасы, тупое выражение лица, он опускает голову, скрючивается, начинает сосать пальцы и делать качающиеся движения. Ни один из малышей из семи пар “ребенок-мать” не заплакал, хотя позже те же исследователи продемонстрировали в фильме Новы (Nova, 1986) “Первый год жизни” дальнейшее развитие этой последовательности, куда входила дезинтеграция регуляторных способностей, вегетативная буря, сопровождающаяся икотой и слюнями, а затем тотальное вовлечение тела в процесс отчаянного горестного плача. Эти впечатляющие реакции возникают у нормального ребенка, пережившего один эпизод отсутствия отклика на его улыбку обычно любящей и внимательной матери. А как же дети, которые переживают такие катастрофические эпизоды много раз в день в течение длительного времени, если мать переживает депрессию, подавлена происходящими с ней событиями, поглощена собственным нарциссизмом или психологически отделена от ребенка из-за злоупотребления алкоголем и наркотиками? Мне приходит на ум жестокое и дисфункциональное окружение, описанное доктором Меерсом. При просмотре фильма про подобную ситуацию не перестаешь задаваться вопросом, что такие часто повторяющиеся аффективные бури и возникающее затем беспомощное отстранение могут делать с долгосрочной способностью к аффективной регуляции, с силой и здоровьем “я” и с базовым доверием к миру объектов. Хочется также узнать, что происходит внутри мучающегося младенца с норэпинефрином, дофамином, серотонином, со всеми нейротрансмиттерами и системой рецепторов. Эффективность трициклических препаратов и флуоксетина при панических приступах, равно как и при депрессии, предполагает значимость таких моментов психофизиологического крушения для возникновения уязвимости к панике и депрессии. Затем мы проходим полный круг для использования аддиктивных веществ, таких как протезол, для замены недостающих внутренних психологических функций.
Приводя данный пример, я не утверждаю, что это специфическая причина аддиктивной уязвимости, а скорее использую его для иллюстрации одной особенности взаимодействия между младенцем
è заботящейся фигурой, способное привести к серьезным трудностям в сфере аффективной регуляции, которые демонстрируют наши взрослые пациенты. Обсуждение этого вопроса имеет тенденцию постоянно возвращаться к возможным организующим эффектам ответного взгляда матери и к возможным дезорганизующим эффектам отсутствия этого взгляда.
Что можно увидеть в эпизоде с “каменным лицом”, взглянув на него через три призмы: аффективной регуляции, “я” и я-объект дифференциации и объектных отношений?
1. В этой ситуации очевидно нарушение регуляции аффективной сферы. Интересно отметить, как пренебрежение младенцем может привести к промежуточному шагу, который мы иногда наблюдаем, травматической гиперстимуляции, ведущей к отстранению и последующим состояниям пустоты и мертвенности. Хотя каждая из наших теорий постулирует свою собственную систему причин нарушения аффективной регуляции, долгие годы исследований и изучения регуляторных функций Эго в рамках структурной теории дали более детальное понимание самой дисрегуляции, чем все другие точки зрения.
2. Посмотрим теперь на проблему с точки зрения развития “я”
è я-объект дифференциации. В плане развития привлекает внимание недостаточная чуткость родителей, преждевременное и неуместное в данной фазе развития травматическое прерывание того, что доктор Кристал назвал “иллюзией симбиоза” и что Малер и другие постулировали как ключевой этап развития. Эго-психолог должен обратить внимание на неспособность заботящейся фигуры обеспечить модель регуляторных функций, которые младенец мог бы интернализовать посредством идентификации. Я-психолог увидит здесь несостоятельность функции отзеркаливания я-объекта, препятствующую преобразующей интернализации. Последователи Винникотта увидели бы в подобном взаимодействии неуспех развивающего (facilitating) материнского окружения, в ответ на который, скорее всего, сформируется ложное “я”, изолированное от внутренних чувств, появление которых будет угрожать повторением потенциально травматического перевозбуждения. Для Балинта (1968) здесь была бы представлена первая трещина, которая разовьется в “базовый разлом” (basic fault). Каждая из ныне доступных