経験的薬物療法。経験的家族療法：強烈な経験に基づく療法経験的療法

経験的治療は、化膿性病巣からの微生物学的研究の結果が得られるまで行われ、真性糖尿病の化膿性壊死性足病変を有する患者の複雑な治療において主要な役割の1つを果たします。

適切な経験的治療は、次の原則に基づいています。

薬の抗菌スペクトルは、この病状におけるすべての潜在的な病原体をカバーする必要があります。

抗生物質療法レジメンは、抗生物質耐性の現在の傾向と多剤耐性病原体の存在の可能性を考慮に入れています。

抗生物質療法のレジメンは、病原体の耐性株の選択に寄与するべきではありません。

最適な薬剤として、III-IV 世代のフルオロキノロン (レボフロキサシン、モキシフロキサシン)、III-IV 世代のセファロスポリン (セフォタキシム、セフタジジム、セフォペラゾン、セフェチム)、グリコペプチド (バンコマイシン)、阻害剤で保護されたペニシリン (co-アモキシル）。嫌気性微生物叢に対する作用範囲を持たない多くの経験的治療薬が、メトロニダゾールと組み合わせて処方されています。特に重篤な症例（敗血症状態）では、経験的治療としてカルバペネム群（イミペネム、メロペネム）を処方することが正当化されると考えられています. これらのグループの製剤は、低毒性、患者による良好な耐性、化膿病巣の血液および組織中の高濃度の長期保存によって区別され、微生物の耐性の発生を防ぐことができます。抗菌薬の組み合わせのうち、主に使用されるのは次のとおりです。レボフロキサシン+メトロニダゾール。レボフロキサシン + リンコマイシン (クリンダマイシン); III-IV世代のセファロスポリン（セフォタキシム、セフタジジム、セフェピム）＋アミカシン（ゲンタマイシン）＋メトロニダゾール。抗菌薬を選択するためのスキームを図1に示します。 1。

細菌学的研究の結果を受け取った後、分離された微生物とそれらの抗菌薬に対する感受性を考慮して、抗生物質療法の修正が行われます。したがって、タイムリーかつ適切な経験的抗生物質療法は、影響を受けた足の化膿性壊死プロセスの進行を停止し、特に神経虚血性の足の損傷の場合に、下肢のマクロおよびマイクロ血行動態の乱れを回復し、適切な外科手術を行う時間を与えることができます。化膿性病巣の治療、および化膿性病巣の初期の外科的デブリードマン後の病変の神経障害型の場合、感染の拡大を防ぎ、それによって外科的介入の繰り返しを避け、足の支持機能を維持します。

場合によっては、すでに試験サンプルの顕微鏡検査中（材料を採取してから1〜2時間以内）に、検査助手が病原体の同定について推測することに成功しています。これらのデータは、特定の生物学的基質から病原体を分離することを可能にする細菌学的研究には、より多くの時間を必要とするため（2日以上）、最適な抗菌剤を選択する際に重要な助けとなります。さらに、分離された微生物の抗菌剤に対する感受性を決定するには、一定の時間が必要です。ただし、抗菌薬の予約はほとんどの場合緊急であるため、医師は原則として、細菌学的研究の結果を待たずに抗菌薬を選択する必要があります。この場合、医師は抗菌薬を選択する際に、疑われる疾患の最も可能性の高い病因に焦点を当てる必要があります。したがって、市中肺炎はほとんどの場合、肺炎球菌によって引き起こされます。

したがって、肺炎連鎖球菌に対して有効な薬剤 (ペニシリン、マクロライドなど) は、経験的な抗生物質療法として使用できます。腎臓および尿路の急性感染症では、II-III 世代のセファロスポリン、阻害剤で保護されたペニシリンまたはフルオロキノロンを選択するのが最も適切です。アンピシリン耐性大腸菌の多数の株の出現によるその有効性)。

重篤な経過では、病因が不明で、さまざまな病原体（肺炎、敗血症など）が原因である可能性がある場合、いくつかの抗菌薬を使用した緊急の抗生物質療法を処方する必要があります。将来、病原体の分離後、モノエチオトロピック療法に切り替えることができます。併用エチオトロピック療法は、相乗効果と殺菌効果の増加に基づいて抗生物質を組み合わせると、微生物の弱感受性株の存在下で、2つ以上の病原体の関連にも使用されます。進行中の抗菌療法の有効性はこれらの日付よりも早く判断できないため、その非効率性のために抗菌薬を変更することは、治療の2〜3日以内に可能です.

抗菌剤を選択するときは、病理学的プロセスの局在化を考慮する必要があります。炎症の病巣が生物学的バリア（BBB、血液眼関門など）の背後にある場合、薬物が生物学的バリアを十分に浸透し、病変に必要な濃度を作り出すことが必要です。たとえば、クロラムフェニコールまたはコトリモキサゾールを使用すると、通常の 1 日用量であっても、CSF に治療濃度の抗菌剤を生成できます。ペニシリン、フルオロキノロン、第三世代セファロスポリンまたはメロペネムの望ましい濃度を達成するために、これらの薬物の最大用量を使用する必要があります。マクロライド、アミオグリコシド、第一世代のセファロスポリン、およびリンコサミドは、髄膜に炎症がある場合でも BBB をほとんど通過しません。

したがって、化膿性髄膜炎の一部の病原体はこれらの抗生物質に感受性があるにもかかわらず、化膿性髄膜炎の治療にそれらを使用することは実際的ではありません。気管支炎の場合は、痰によく浸透する薬を処方する方が良いです（たとえば、アモキシシリンは、アンピシリンよりもはるかに高く、より安定した濃度を痰に生成し、アミオグリコシドは十分に痰に浸透しません）.

皮膚静脈学では、局在化と臨床症状が類似した症候群は、鑑別診断が困難になることがよくあります。この研究の主題は、さまざまな強度のかゆみ、充血、浸潤、腫れ、剥離、亀裂、びらん、およびその他の症状を含む、大きな皮膚のひだの病変の複合症状であり、その特異性により、経験豊富な専門家がそれらを特定の疾患として識別します。そのような病変の病因に関する研究が利用可能であるにもかかわらず、病変の臨床像はさまざまな疾患で同様の症状を示し、検出された変化の一次的または二次的性質を決定する際のあいまいさによるものなど、診断エラーが発生する可能性があります。この記事では、大きなひだの皮膚の病変を伴う一群の疾患に対する症候学的アプローチと経験的治療の適用の側面について説明します。その臨床像は、視覚的な鑑別診断を困難にします。グルココルチコステロイド、抗生物質、および抗真菌薬の固定された局所的な組み合わせを使用して、この治療アプローチを行う可能性が評価されました。研究のデータが提示され、大きな皮膚のひだの病変の症候群の経験的治療に Triderm を使用する可能性についての結論が導き出されます。

キーワード:経験的療法、症候学的アプローチ、大きな皮膚のひだ、皮膚のひだの病気、Triderm。

引用のために：ユスティノフ M.V. 大きなひだの皮膚の炎症性病変の経験的治療// BC。 2016. No. 14. P. 945–948.

引用のために： Ustinov M.V.M.V..大きなひだの皮膚の炎症性病変の経験的治療// BC。 2016年第14号。 pp.945-948

大きな皮膚ひだの炎症性病変の経験的治療
ユスティノフ M.V.

P.V. にちなんで名付けられた中央軍事臨床病院。マンドリカ、モスクワ

同様の局在化および臨床症状を伴う皮膚症候群は、鑑別診断が困難になることがよくあります。本研究は、さまざまな強度のかゆみ、充血、浸潤、浮腫、剥離、亀裂、びらん、およびその他の症状を含む、大きな皮膚の襞の病変の問題に対処する。経験豊富な医師は、その特異性に基づいて診断を確立できます。病変の臨床像は、さまざまな疾患で非常に似ており、診断エラーにつながります。検出可能な変化の主な性質または二次的な性質は、必ずしも明らかではありません。この論文では、視覚的な鑑別診断の困難さを生み出す、大きな皮膚の襞の損傷を伴う疾患の症候学的アプローチと経験的治療の適用の側面について説明しています。局所グルココルチコステロイド、抗生物質、および抗真菌薬の固定された組み合わせがレビューされます。研究結果は、大きな皮膚ひだ病変を伴う症候群の経験的治療のための Triderm 適用の可能性についての結論と同様に提示されます。

キーワード:経験的療法、症候学的アプローチ、大きな皮膚のひだ、皮膚のひだの病気、Triderm。

引用のため:ユスティノフ M.V. 大きな皮膚のひだの炎症性病変の経験的治療 // RMJ。 2016. No. 14. P. 945–948.

この記事は、大きなひだの皮膚の炎症性病変の経験的治療に専念しています。

経験的治療は、病原体が不明であり、その種の同定が困難または長期化しており、多くの場合健康上の理由から治療の開始を遅らせることができない場合に、細菌病変に最もよく使用される方法です。しかし、広い意味では、経験的治療は抗菌だけではありません。医学のさまざまな分野には、症状だけでなく、治療へのアプローチの点でも非常に類似している疾患があり、別々の病態学的単位です。経験的治療は通常、エチオトロピック治療に先行し（可能であれば）、重複する作用スペクトルを持つ病因学的因子で構成され、多くの場合、病原性および/または症候性の要素が含まれます。経験的治療として開始された治療が回復につながり、確定診断を下すことが困難になることさえ珍しくありません。
特定の症状複合体 - 症候群 - への指向は、実際には一種の経験的治療である、いわゆる症候群的アプローチの治療の出現につながりました. 症候群は、主観的および客観的な症状のグループ、つまり、患者の苦情や医師が患者を診察するときに観察する症状です。症候学的アプローチには、さまざまな疾患の1つの症状複合体を、このグループの疾患に対して最大の治療幅を持つ薬物で治療することが含まれます。通常、症候学的アプローチは使用されず、病因診断を行うための検査機器またはその他の迅速な方法がある場合は、受け入れられないことがあります。しかし、特定の時点で病因診断が不可能な場合のWHOの専門家でさえ、治療への症候群アプローチの使用が許可されています。特に、性感染症の治療における症候群アプローチは、フローチャートによって広く知られています。さらに、このアプローチを支持する追加の議論があります。
医療は一次医療施設で提供できるため、治療の緊急性。したがって、患者は医療施設への最初の訪問時に治療を開始できます。
より多くの施設で治療を提供できるようになることで、治療へのアクセスが広がります。
症候性アプローチが特に必要とされる状況があります。たとえば、専門の医療が利用できない場合、休暇中、緊急事態または軍事状況などです。
皮膚静脈学では、局在化と臨床症状が類似した症候群は、鑑別診断が困難になることがよくあります。この研究の主題は、さまざまな強度のかゆみ、充血、浸潤、腫れ、剥離、亀裂、びらん、およびその他の障害を含む、大きな皮膚のひだの病変の複合症状であり、その特異性により、経験豊富な専門家がそれらを特定の疾患として識別します。大きな皮膚の襞の病変は珍しくなく、特定の季節性を示し、暖かい季節により頻繁に発生します. このような病変の病因に関する研究が利用可能であるにもかかわらず、病変の臨床像にはさまざまな疾患の同様の症状があり、検出された変化の一次的性質または二次的性質を決定する際のあいまいさなどにより、診断エラーが発生する可能性があります。
大きな皮膚のひだには、伝統的に次のものが含まれます：脇の下、肘のひだ、鼠径部（男性の鼠径部-大腿部、鼠径部-陰嚢）、臀部間、男性の大腿部-陰嚢、大腿部-臀部、会陰自体、膝窩および女性の乳腺の下のひだ。さらに、肥満の人々は、これらの解剖学的ゾーンの外側に皮下脂肪組織のひだによって形成された大きな皮膚のひだを持っていますが、過剰な体重自体も大きなひだの皮膚病の危険因子として機能します.
この症候群は、慢性皮膚病、摩擦または刺激の結果である、炎症、真菌または細菌の病因を有する可能性があります。最も一般的な病変 (ICD-10 による分類):
1) 皮膚および皮下組織の感染症: 紅斑、細菌性間擦疹;
2) 他の細菌性疾患: 放線菌症、ノカルジア症;
3) 真菌症: 大きな襞の皮膚糸状菌症、大きな襞のカンジダ症、マラセジア症;
4）皮膚炎および湿疹：紅斑性おむつかぶれ、刺激性皮膚炎、感染性皮膚炎、アトピー性皮膚炎、頻度は低い-脂漏性皮膚炎（耳の後ろの皮膚のひだ）;
5) 丘疹扁平上皮障害: 逆性乾癬;
6) 水疱性疾患: 家族性良性慢性天疱瘡 (Hailey-Hailey 病);
7) 皮膚付属器の疾患: 逆性座瘡、汗腺炎。
白斑、皮膚腫瘍、皮膚血芽球症など、他の疾患も皮膚の襞で診断できます。症候学的アプローチはそれらに適用することはできません。
大きなひだの皮膚の解剖学的および生理学的特徴により、外部の影響に対してより敏感になり、表面に特別な細菌叢が形成される条件も作成されます。人間の皮膚微生物フローラのマップ (図 1) に見られるように、大きなひだのフローラは通常、滑らかな皮膚よりも多様であり、多くの場合、バクテリアや真菌の日和見菌株がキャリアとして含まれています。病原性微生物株は、多くの場合、細菌や真菌の優勢な常在種に一過性に加わります (図 2)。

その結果、実際には、大きな襞の炎症性非感染性皮膚疾患は二次感染の対象となり、感染性病因を伴う皮膚疾患はしばしば顕著な局所炎症反応を引き起こすことがよくあります。さらに、皮膚のひだの炎症および感染プロセスは動的に相互作用し、互いに支え合い、病気の病因において悪循環を形成しています。
この相互作用が主に発生する主なシナリオと追加のシナリオが考慮されます。
a) 主なシナリオ:
二次感染は、既存の一次非感染性皮膚疾患の経過を複雑にします。
皮膚の最初の緩慢な感染は、感作および臨床的には湿疹によって明らかにされる不十分で不完全な免疫応答を引き起こします。
b) 追加のシナリオ:
感染症は、慢性免疫性皮膚病の引き金となる可能性があります。
緩慢な炎症反応を伴う初期の緩慢な長期皮膚感染症に、顕著な炎症反応である湿疹を引き起こすより攻撃的な感染症が重なっています。
説明されているシナリオは、病因が組み合わされた皮膚病のグループの古典的な表現であり、大きなひだの病変の症候群を伴う疾患の大部分をそれに帰することを可能にします。知られているように、複合病因の皮膚病では、同時に主要な一般的な病因メカニズムを対象とした複合薬または複合薬が最大の治療幅を持ちます。皮膚病変の経験的治療は、薬物相互作用や副作用を避けるために局所治療でのみ治療する必要があります。大きな皮膚の襞で起こりうる疾患の範囲を考えると、経験的療法の症候群アプローチでは、次の効果を持つ薬物の組み合わせが優先されます。
抗炎症薬;
抗アレルギー;
かゆみ止め;
抗増殖性;
うっ血除去剤;
膜安定化;
抗菌;
抗真菌剤。
これらの効果は、局所用のグルココルチコステロイドと局所用の抗生物質および抗真菌薬を組み合わせて使用することによってのみ達成されます。経験的治療の症候学的アプローチの適用された重要性は、疾患のメカニズムが区別され（私たちの場合、単一の局在化で）、可能な最終診断の範囲を考慮して薬が処方されるという事実にあります。患者が単一のパッケージの形で受け取る必要がある、固定された公式の局所3成分の組み合わせを優先する必要があります。これにより、コンプライアンスが大幅に向上し、したがって、治療の最終的な有効性が向上します。
処方された治療への順守を高めるための局所薬は、次の基準を満たす必要があります。
強力で十分に速い治療効果;
長時間の行動（適用頻度 - 1日2回以下）;
良好な化粧耐性;
全身性副作用のリスクを最小限に抑えます。
上記のすべてを満たし、その結果、市場に登場した瞬間から最も需要があり、したがって最も研究されているのは、グルココルチコステロイドジプロピオン酸ベタメタゾン、抗生物質ゲンタマイシンおよび抗真菌性クロトリマゾール（Triderm ®、バイエル）。この局所用薬剤の人気は非常に高く、その名前は、コルチコステロイドと抗菌成分を含む外用複合剤の大部分の一般的な名前になっています. この薬は、他の三成分薬の評価におけるベンチマークとなっています。使用説明書を厳守することで、この薬は非常に効果的であるだけでなく、安全でもあります。皮膚科医は、場所に関係なく、炎症性皮膚疾患と感染性皮膚疾患を区別することが困難な場合に、この組み合わせを試行または初期治療に使用することがよくあります。これは実際には経験的治療です. しかし、私たちの意見では、この戦術が本当に正当化できるローカリゼーションの1つは、大きな皮膚のひだの病変です。
短期間の経験的治療の可能性を実証するために、次の基準を満たす、大きな皮膚のひだの病変を有する20人の連続した患者が外来ベースで選択されました。
完全寛解を背景とした疾患の急性発症または疾患の悪化;
主観的症候群の存在：局所のかゆみ、痛み、灼熱感、不快感、患者の生活の質に影響を与える;
次の形の臨床症状：充血、浸潤、腫れ、剥離、ひび割れ、びらん。
2歳以上;
急性疾患の発症以来、少なくとも1か月は以前の治療を受けていません。慢性の悪化を伴う;
注文の厳守。
このサンプルは洗練されたとは言えません;ひだ状病変を持つ患者を募集する過程で、研究期間中に特定された2人の患者はその基準を満たしていませんでした。サンプルの年齢は 18 歳から 64 歳までの範囲でした。性別による患者の分布と病変の主な局在を表1に示します。

一部の患者の既往歴および臨床的に明らかな診断にもかかわらず、追加の薬剤処方を受けた患者はおらず、全身療法は完全に除外されました。患者は、合理的な衛生体制と患部のスキンケア、ジプロピオン酸ベタメタゾン、ゲンタマイシン、クロトリマゾールの元の固定された組み合わせの薬物形態（一般的な症状に応じてクリームまたは軟膏）の1つの単剤療法を2回の適用で推奨されました。臨床像が完全に解消されるまで 1 日プラス 1 ～ 3 日、ただし 14 日を超えてはなりません。
治療の結果、20 人中 18 人の患者が指定された期間内に寛解を達成し、2 人が有意な改善を示しました。寛解に至るまでの平均時間は 8 ～ 10 日で、自覚症状の緩和は治療開始から 1 ～ 3 日です。治療に対する患者の高いアドヒアランスが述べられており、これは治療開始時の顕著な効果によって説明されています。軟膏の形とクリームの形の両方で、ジプロピオン酸ベタメタゾン、ゲンタマイシン、クロトリマゾールの元の固定された組み合わせの忍容性は、患者にコメントを引き起こさず、望ましくない影響は認められませんでした。
得られた結果により、大きな皮膚の襞に局在する複合病因の皮膚病の治療において、Triderm クリーム/軟膏は経験的治療に有効な薬剤であると結論付けることができます。長期にわたる肯定的な使用経験、高度な安全性、優れた化粧品および官能特性、製造業者への信頼により、コンプライアンスが向上します。これは、さまざまな病因メカニズムを持つ疾患で安定した効果を獲得し、持続的な寛解を達成するために必要ですが、同様の臨床症状そしてローカリゼーション。このデモンストレーションで、我々は皮膚科専門医の診療に三成分局所製剤を使用した症候学的アプローチと経験的治療を広く導入することを求めていませんが、同時に、すべての専門家はそのような可能性の存在を認識する必要があります大きなひだの皮膚への損傷の場合（そしてそれだけではありません）。

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最初の（細菌学的データによって確認されていない）抗

微生物療法は、大腸菌、他の腸内細菌および嫌気性微生物、主に Bacteroides fragilis の関与による腹部感染中の多菌叢の存在に関するデータです。併用療法 (2 つ以上の薬) または単剤療法 (1 つの抗生物質) のいずれかを適用します。

併用療法プロセスの複数微生物の病因、広範な腹膜炎、重度の敗血症および敗血症性ショック、免疫不全、多剤耐性病原体の分離、二次的な腹腔外病巣の発生（院内感染）で実施されます。併用療法は、広範囲の抗菌活性を生み出し、感受性の弱い微生物に対して相乗効果をもたらし、治療中の細菌耐性の発生を抑制し、疾患の再発と重複感染のリスクを軽減します。これらの規定に基づいて、腹部外科感染症の多くの場合、アミノグリコシド (アミカシン、ゲンタマイシン、カナマイシン、ネチマイシン、シゾマイシン、スペクチノマイシン、ストレプトマイシン、トブラマイシン) の組み合わせが使用されます。ベータラクタム薬（ペニシリン、セファロスポリン、カルバペネム、モノバクタムなど）を使用したグラム陽性菌、特にグラム陰性菌、または抗嫌気性薬による補足治療。

薬物の組み合わせの例［ＧｅｌｆａｎｄＢ．Ｐ．ら、200O]:

1) アミノグリコシド + アンピシリン/オキサシリン;

2) アミノグリコシド + ピペラサイクリンまたはアゾシリン;

3) アミノグリコシド + セファロスポリン I、II 世代。

4) アミノグリコシド + リンコマイシン;

5) アミノグリコシド + クリンダマイシン。

組み合わせ 1、3、4 は、イミダゾール系の抗嫌気性薬と組み合わせます。

すべてのアミノグリコシドには顕著な腎毒性の可能性があり、腎不全の現象を悪化させる可能性があることを覚えておく必要があります. 院内細菌のアミノグリコシドに対する耐性は年々増加しています。アミノグリコシドは炎症を起こした組織への浸透が不十分であり、その活性はアシドーシスと低 PO 2 で低下します。膵臓壊死では、アミノグリコシド薬の指定はほとんど役に立ちません。

単剤療法それらは、新しい広域スペクトル抗菌薬 - 保護された抗シュードモナスペニシリン - ピペラシリン（タゾバクタム、チカルシリン）、クラブラン酸の導入により、腹部手術で使用され始めました。 III 世代のセファロスポリンとカルバペネム - イミペネム、シラスタチン、メロペネム。

臨床試験[Gelfand B.P. et al., 2000] は、腹部感染症の多くの状況において、これらの薬剤の 1 つまたは抗嫌気性薬剤との併用が、アミノグリコシドと別の抗生物質との併用よりも高い臨床効果を得るのに十分であることを示しています。したがって、ピペラシリン/タゾバクタムを使用した腹部敗血症の治療では、80%の患者、メトロニダゾールと組み合わせたセフェピム-83%の患者、メロペネムを使用した-85%の患者で肯定的な臨床効果が得られました。忍耐。

抗菌薬単独療法は、予測不可能な抗生物質拮抗作用、薬物相互作用、毒性臓器損傷のリスクを軽減することを強調する必要があります。適用例では高い効率が認められた

壊死の感染性合併症におけるイミペネム/シラスタチンの効果 | 文献情報 | J-GLOBAL 科学技術総合リンクセンター

Amoxiclav（「Lek」、「Akrikhin」）は、半合成アミノペニシリンアモキシシリンと、II-V型ベータラクタマーゼの競合的不可逆的阻害剤であるクラブラン酸の組み合わせである国内薬です。これは、混合好気性嫌気性感染症を含む多菌の経験的治療に適応されます。この薬剤は、ベータラクタマーゼの産生によりベータラクタム抗生物質に対する耐性を獲得した菌株を含む、グラム陽性菌、グラム陰性菌、好気性微生物など、さまざまな病原体に対して殺菌作用を発揮します。

適応症:腹腔の感染症、腹膜炎、敗血症、上気道および下気道の感染症、消化管および尿路。臨床現場に導入されて以来、アモキシクラブは抗菌療法の主要な地位の 1 つを占めてきました。

レンダシン (セフトリアキソン、レク) は、単剤療法で使用される第 III 世代セファロスポリングループの薬剤の 1 つです。この薬は殺菌効果があり、多くのプラスミド媒介ベータ-ラクタマーゼに対して非常に耐性があります。他のセファロスポリンに耐性のある菌株に対して有効です。グラム陽性菌、グラム陰性菌、および一部の好気性微生物に対して幅広い作用スペクトルを持っています。

適応症:腹部感染（腹膜炎、胆管炎）、敗血症、細菌性髄膜炎および心内膜炎、創傷感染、上気道および下気道の感染。

セフトリアキソンはアミノグリコシドと相乗的に作用します

重度の感染症の治療に重要です。

第一世代のセファロスポリン、ペニシリン、クロキサシリン、抗ブドウ球菌ペニシリン、アンピシリン、エリスロマイシン、バンコマイシン、アミノグリコシド、アズトレオナム、ポリミキシン、セフロキシム、セフォマンドール、クリンダマイシン、カルベニシリンを腹腔内感染の経験的単剤療法として使用しないでください。

抗菌療法（AT）は、抗菌薬（AMP）の使用を伴う治療の一種です - 抗菌薬（PM）のグループであり、その作用は細菌などの感染症の病原体の生命活動を選択的に抑制することを目的としています、真菌、原生動物、ウイルス。選択的作用は、宿主細胞の生存能力を維持しながら、感染病原体に対してのみ作用するものと理解されており、その効果はすべてではなく、特定の属と種類の微生物に作用します。

すべてのAMPは、化学構造と作用機序の違いにもかかわらず、多くの特定の特性によって結合されています。それらの作用の標的は人間の組織ではなく、微生物の細胞にあります。このグループの薬物の活性は一定ではありませんが、時間とともに減少します。これは、微生物における薬物耐性/耐性の形成によるものです。

抗生物質耐性病原体の拡散と薬物療法の安全性に対する要件の高まりにより、感染症の病原体の理解を大幅に拡大し、AMPの新しいクラスに対する絶え間ない必要性をもたらした臨床微生物学の分野における進歩、 AMP を最も数の多い薬物グループに変えました。したがって、現在ロシア連邦では 30 を超える AMP グループが使用されており、医薬品の総数 (ジェネリック医薬品を除く) は 200 を超えています。

AMP は、他の薬と同様に、グループとクラス (ペニシリン、セファロスポリン、マクロライドなど) に分類されます。このような分類は、作用機序の一般性、活性のスペクトル、薬物動態学的特徴、および副作用 (AR) の性質を理解するという観点から非常に重要です。

化学構造がわずかに異なる同じ世代またはクラスの AMP 間では、薬力学および薬物動態に大きな違いがある可能性があることに注意する必要があります。したがって、それらを交換可能と見なすのは誤りです。

抗菌薬療法の種類とAMPの選択基準

AT は異所性であり、経験的である可能性があります。エチオトロピック AT は、確立された感染病原体に対して有効な AMP の標的を絞った使用です。このタイプのATは、有効性と安全性の最適な比率で狭い範囲の薬を選択できるため、最も合理的です。

経験的 AT は、感染プロセスの原因物質とその AMP に対する感受性に関する情報が得られるまで、AMP を使用することです。これは、市中感染の現代的な治療の基礎を形成しています。経験的 AT は、この感染の可能性が最も高い病原体と、利用可能な AMP に対するそれらの疑いのある感受性を考慮して実行されます。この場合、可能であれば、潜在的な病原体の抗生物質耐性に関する現地のデータを考慮に入れる必要があります。全身性 AMP を処方して臨床現場で最も効果的に使用できるようにするための一般原則がいくつかあります。

正確な診断、これにより、一方では感染プロセスの局在化を、他方では疑わしい病原体を特定できます。
AMP の使用の妥当性. 一部の細菌感染症および多くのウイルス感染症は、特別な治療を必要としません。同時に、それらの使用は微生物の抗生物質耐性株の選択に寄与し、AR を発症する潜在的なリスクを生み出します。
最適なAMPの選択・AMPの組み合わせ感染の性質、その局在化および経過の重症度、ならびに患者の個々の特徴および薬物の薬理学的特性を考慮に入れる。現在、ほとんどの感染症は 1 つの薬剤でうまく治療できることが知られていますが（単剤療法）、場合によっては 2 つ以上の AMP を同時に使用する必要があります（併用療法）。

複数の AMP を組み合わせると、 試験管内で特定の微生物に関連するさまざまな効果: 相加作用、相乗作用、拮抗作用。 AMP の組み合わせの使用には、いくつかの適応症があります。

AMPに対する微生物の耐性形成の防止. この適応症はATの組み合わせで最も一般的なものの1つであるという事実にもかかわらず、このアプローチの利点は、結核、侵襲性緑膿菌などの特定の臨床状況でのみ証明されています。この同じ適応症は、ブドウ球菌感染症の治療のための他の AMP と組み合わせたリファンピシンの使用の根底にあります。
多菌病因による感染症の治療. 多くの多菌感染症では、AMP 単独療法の使用で十分です。同時に、場合によっては（たとえば、好気性微生物叢と嫌気性微生物叢の混合によって引き起こされる腹腔内感染症の場合）、薬物の組み合わせを使用する必要があります。同時に、カルバペネム、阻害剤で保護されたペニシリン、または抗嫌気性フルオロキノロン（モキシフロキサシン）を処方するという形で、そのようなアプローチに代わるものがあることに注意する必要があります。
好中球減少症または原因不明の感染症患者における経験的治療. 微生物学的研究の結果を得る前に治療を開始する必要がある場合は、AMP の組み合わせを処方することをお勧めします。これにより、疑わしい病原体を可能な限り広範囲にカバーすることができます。その後、微生物学的研究の結果を受け取った後、患者を単剤療法に移すことができます。
シナジー. 相乗効果のあるAMPの組み合わせの使用 試験管内で感受性が低下した微生物によって引き起こされる感染症の治療は、非常に魅力的なアプローチです。ただし、条件付きで 生体内限られた数の感染症でのみ、組み合わせた AT が単独療法よりも効果的でした。最も重要な例の 1 つは、腸球菌性心内膜炎の治療です。単剤療法でのペニシリンによるこの疾患の治療は、腸球菌がこの薬に対する自然な感受性が低下しているため、失敗率が高くなります。ペニシリンにゲンタマイシンまたはストレプトマイシンを追加すると、 試験管内で、と 生体内連鎖球菌性心内膜炎と同様の臨床効果の達成との相乗効果に。相乗効果を伴う AMP 併用のより高い臨床効果 試験管内で単剤療法と比較して、免疫不全患者で実証されています。

同時に、組み合わせたATは通常、より高価な治療法であることを覚えておく必要があります. また、複数の AMP を併用すると AR を発症する可能性が高くなり、発生した場合、どの薬剤が AR に関与しているのかを特定することは非常に困難です。研究されていない AMP の組み合わせの使用を避ける必要があります。AMP は互いの効果を弱め、患者の転帰を悪化させる可能性があるためです。

最適な投薬計画の選択（単回投与、使用頻度）および投与経路、血清中の濃度を監視するための適応。
ATの持続時間の決定. いくつかの例外を除いて、AT の最適な期間は、この問題を研究することを目的とした臨床研究が不足しているため、完全には定義されていません。 AT の推奨期間は、主に特定の感染症の患者の管理における臨床経験の分析に基づいており、原因物質、感染の場所、免疫系の状態、重大な合併症の存在など、多くの要因に依存する場合があります。そして合併症。軽度の感染症の患者の場合、AMP の服用期間は通常 7 ～ 14 日を超えません。呼吸器感染症における AMP の使用期間がさらに短縮される可能性を示す研究が文献にますます登場しています。また、ホスファマイシンの単回投与は、合併症のない急性膀胱炎に対する非常に効果的な治療法です。同時に、免疫抑制、いくつかの細菌（骨髄炎、心内膜炎、慢性前立腺炎）およびウイルス感染（慢性肝炎、HIV感染）の患者は、ATの長期コースを必要とします。

AMP の最も重要な特性と、AMP の選択を決定する患者側の要因を表に示します。合理的な抗菌療法は、臨床的治癒の可能性を最大にし（戦術的目標）、抗生物質耐性の発生と拡散のリスクを最小限に抑える必要があります（戦略的目標）。同じ感染症を治療するために、同様の微生物学的および臨床的特徴を持ついくつかの代替治療法が市場に出回っているため、治療費と使用の利便性が AMP の選択において重要な役割を果たします。

テーブル。経験的抗生物質の AMP を選択する際の重要な要因

№	患者	アンプ
1	年齢、遺伝的特徴	性能データ
2	疫学的データ	セキュリティプロファイルデータ
3	発生場所別の感染の種類 - 市中感染、医療提供に関連するもの (院内感染を含む)	自然活動のスペクトルとレベル
4	感染の場所と重症度	二次抵抗性の有病率に関するデータ
5	前のAT	治療濃度における作用の性質 (「cid」または「static」)
6	-AMPに対する既知の過敏症	手の届きにくい病巣への浸透と自然のバリア（血液脳、前立腺カプセル）への浸透
7	随伴疾患
8	排泄器官の働き
9	妊娠、授乳

年患者は、AMP を選択する際の重要な要素の 1 つです。したがって、幼い子供や高齢の患者では、感染の病因にいくつかの特徴があります。最初のケースでは、子宮内感染と免疫系の不十分な成熟が原因であり、2番目のケースでは、慢性的な付随疾患と生理学的衰弱の存在が原因です。抗感染保護因子の。二次耐性の特定のメカニズムによる微生物の感染の可能性は、年齢にも依存する可能性があります。したがって、ペニシリン耐性菌検出の危険因子として知られている 肺炎連鎖球菌 2歳未満で65歳以上です。

年齢とともに、AMP の薬物動態も変化する可能性があります。したがって、3 歳未満の子供と 60 歳以上の人の胃液の pH は、他の年齢層に比べて高くなります。これは特に、経口ペニシリンの吸収を増加させます。別の例は腎機能で、新生児や高齢患者では低下しています。その結果、主に腎臓から排泄される AMP の投与量は、糸球体濾過の減少の程度に比例して調整する必要があります。新生児はまた、肝臓の酵素系の未熟さ、細胞外液量の増加による AMP 分布の変化、および血漿中のアルブミン含有量の低下によって特徴付けられます。高齢者は、慢性的な併存疾患があるために他の薬を服用することが多いため、薬物相互作用のリスクが高くなり、AMP の AR が記録される頻度が大幅に高くなります。多くのAMP（フルオロキノロンなど）は子供への使用が承認されておらず、年齢制限のあるものもあります（特に、テトラサイクリンは8歳未満の子供には使用できません）. 小児患者と高齢患者の両方で AMP を選択する場合は、処方された AT レジメンの利便性に特に注意を払う必要があります。子供の場合、経口摂取する場合、特別な子供用剤形を使用することが重要です;高齢患者では、AMPを1日1〜2回処方するように努める必要があります。これにより、治療のコンプライアンスが向上します。

遺伝的および代謝的特徴. 遺伝的および代謝の違いの存在は、一部の AMP の使用または忍容性に重大な影響を与える可能性もあります。例えば、イソニアジドの抱合率および生物学的不活化率は遺伝的に決定されます。いわゆる「速いアセチレーター」は、アメリカと北ヨーロッパの「遅い」アジア人の間で最もよく見られます。スルホンアミド、クロラムフェニコール、および他のいくつかの薬物は、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠乏症の人に溶血を引き起こす可能性があります.

分析 AMPの以前の摂取アレルギー反応の存在と性質を含む耐性を評価することができます。さらに、最近 AMP を摂取したという事実 (感染のこのエピソードが発生する 1 ～ 3 か月前) は、潜在的な病原体の構造とそれらの抗生物質耐性プロファイルを評価するという点で重要です。

感染場所病原体の構造とAMPに対する感受性を決定するため、経験的ATのレジメンを選択する際に重要な役割を果たします。市中感染は、病院の外で患者に発生します。院内感染には、入院時に感染の徴候が観察されず、患者が感染症の潜伏期間にないという条件で、入院後少なくとも 48 時間後に発症した感染が含まれます。このカテゴリには、以前の入院 (90 日以内) に起因する感染症や、医療従事者の感染症も含まれます。伝統的な「院内感染」という用語とともに、近年では「医療の提供に関連する感染」という用語が使用されるようになりました。これは、感染が患者の入院に関連しているという事実をより完全に反映しています。このカテゴリには、特に、長期施設 (老人ホーム、身体障害者、ホスピスなど) で発症する感染症が含まれます。市中感染の原因物質の構造と AMP に対する感受性プロファイルは、原則として容易に予測可能であり、追加の研究は必要ありません。院内感染の病因は、病院のプロファイル、患者集団、および抗生物質の使用方針など、多くの要因に依存します。院内感染は、病原性が比較的低い、いわゆる「日和見」病原体によって引き起こされる可能性があります。これらの病原体は、環境に広く存在し、多くの外的要因に耐性があり、AMP に対する耐性を急速に獲得します。

院内感染の経験的治療のための AMP の選択は、簡単な作業ではありません。これには、特定の医療施設とその構造的細分化における病原体の構造と抗生物質耐性の定期的な監視が含まれます。これには、拡張スペクトル β-ラクタマーゼ (ESBL)、MRSA、生産レベルを産生する腸内細菌株の蔓延の評価が含まれます。メタロベータラクタマーゼ 緑膿菌と アシネトバクター属、フルオロキノロン、アミノグリコシドおよび阻害剤で保護されたペニシリンに対する院内感染の病原体の耐性。

感染の局在化特定のAMPを選択するときだけでなく、その投与経路と投与計画も非常に重要なポイントです。病原体を確実に効果的に除去するには、感染の中心にある AMP の濃度が適切なレベルに達する必要があります (少なくとも病原体に対する MIC より低くはなりません)。原則として、MIC の数倍高い AMP 濃度は、より高い臨床効果を提供しますが、一部の病変では達成が困難な場合があります。治療濃度を達成し、病原体を効果的に排除するための最大の問題は、いわゆる「バリア」臓器（中枢神経系、前立腺、眼球の感染）、血液供給障害のある部位（膿瘍）、異物の存在下での感染です。体（シャント、人工関節など） AMP の血清濃度は、臨床効果を予測するために最もよく使用されます。ただし、AMP の組織濃度とは大きく異なる可能性があるため、ほとんどの場合（菌血症を除く）の予後値は相対的です。

感染の重症度 ATの発症のタイミングとAMPの投与経路を決定する上で決定的な役割を果たします。重度の感染症の患者では、予後が大幅に改善されるため、診断の瞬間からできるだけ早く抗生物質を処方することをお勧めします。したがって、入院患者の市中肺炎の場合、敗血症でのATの開始を決定するための時間間隔は60分を超えてはなりません-4時間。 AMPの最適な投与経路の選択は、感染症の臨床症状の重症度と薬物の経口投与の可能性によって決まります。これは、患者の全身状態と付随する疾患に依存します。軽度の感染症の患者では、AMP は経口投与されますが、食物摂取や他の薬剤とは無関係で、バイオアベイラビリティが高く予測可能な薬剤が優先されます。重度の、特に生命を脅かす感染症 (敗血症、髄膜炎など) では、AT は AMP の静脈内投与から開始する必要があります。将来的には、臨床的改善により、患者をスペクトル内の同じまたは類似のAMPの経口投与に移すことが可能です。この治療計画は「段階的」療法として知られており、非経口投与と同様に効果的であり、大幅なコスト削減と患者の退院の早期化をもたらします。入院中の患者の治療は、常に AMP の非経口投与から開始すべきではないことに注意する必要があります。軽度の感染症で、病前の背景が良好な患者では、経口剤形の薬物で AT をすぐに開始できます。

非常にまれなケースでは、病原体の多剤耐性株によって引き起こされる髄膜炎の治療において、血液脳関門をほとんど通過しない一部の AMP の髄腔内または脳室内投与が可能です。同時に、AMPの静脈内投与により、胸膜、心膜、腹膜、または滑膜腔で治療濃度を達成できるため、上記の領域への直接投与は推奨されません。

肝機能と腎機能 AMP の選択を決定する際の最も重要な要因の 1 つであり、特に薬物の血清中または組織中の濃度が高い場合は潜在的に毒性があります。ほとんどのAMPは腎臓から部分的または完全に排泄されるため、機能が侵害された場合、それらの多くは投薬計画（用量および/または使用頻度）の修正を必要とします。 AMP 排泄に対する腎不全の影響の程度に基づいて、AMP は 3 つのグループに分けることができます。

通常の用量で使用される薬。これらには、例えば、ほとんどのマクロライド、セフトリアキソン、セフォペラゾン、フェノキシメチルペニシリン、クリンダマイシンが含まれます。
活性型で尿中に排泄されるため、腎不全に禁忌であり、腎機能障害の場合に特に顕著な蓄積を特徴とする薬物。このグループには、非フッ素化キノロン、ニトロフラントイン、スルホンアミド、テトラサイクリンが含まれます。
腎不全の程度によって投与量が異なる薬。

一部の AMP (マクロライド、リンコサミド、テトラサイクリンなど) の不活性化は、肝機能障害の場合に大幅に遅くなる可能性があります。肝不全の状態では、そのようなAMPを服用すると、肝細胞への「負荷」が増加するため、肝性昏睡を発症するリスクが増加することに注意してください。したがって、肝不全の臨床的および/または実験的徴候がある場合は、投与計画の修正、または肝臓で集中的に代謝されるAMPの摂取を拒否する必要があります. 肝不全におけるAMPの投与量を調整するための明確な推奨事項はありません.通常、重度の肝疾患の場合、1日の投与量は50％減少します.

妊娠と授乳. 妊娠中および授乳中の女性における AMP の選択にも、特定の問題があります。すべての AMP は胎盤をある程度通過できると考えられており、その結果、妊婦への投与は胎児に直接影響を与える可能性があります。ただし、AMP の浸透の程度と胎児への「影響」は大きく異なります。現在、妊娠中の女性における AMP 使用の安全性を判断するために、いくつかの分類が使用されています。 FDA (米国食品医薬品局) によって開発されたリスクカテゴリは、ロシア連邦で広く普及しています。以下の基準に従って、すべての AMP は胎児への使用のリスクに応じて 5 つのカテゴリに分類されます。

しかし- 妊婦を対象とした対照試験では、胎児への悪影響のリスクはありませんでした。胎児への悪影響はほとんどありません。

で- 動物での研究では、胎児へのリスクは明らかにされていません。動物を対象とした研究では、胎児への望ましくない影響に関するデータが得られましたが、これらのデータは妊婦を対象とした対照研究では確認されていません。

から- 動物での研究が胎児への悪影響を示している、妊婦を対象とした対照研究が実施されていない、妊娠中の女性への薬物の使用に関連する潜在的な利益は、リスクの可能性にもかかわらず、その使用を正当化する可能性がある、または動物での研究妊娠中の女性は実施されていません。

D- ヒトの胎児に対する薬物の悪影響のリスクの証拠があるが、妊娠中の女性への薬物の使用に関連する潜在的な利益は、潜在的なリスクにもかかわらず、その使用を正当化する可能性がある (女性の健康を脅かす状況)。他の薬が無効または使用できない生活）。

バツ- 動物研究および臨床試験により、胎児の発育障害が明らかになり、および/またはヒトへの薬物使用の経験に基づいて得られた、ヒト胎児に対する薬物の悪影響のリスクの証拠がある; 妊娠中の女性の薬物使用に伴うリスクは、潜在的な利益を上回ります。このグループの薬は、適切な避妊方法を使用していない妊娠中の女性および生殖年齢の女性には禁忌です。

ヒトにおける AMP の催奇形性の可能性に関する臨床的に確認されたデータがほぼ完全に存在しないにもかかわらず、動物研究や疫学研究における実際の経験の分析は、情報源となり得る。そのため、今日では、ほとんどのペニシリンとセファロスポリンが妊婦に使用された場合、胎児にとって安全であることが知られています. 同時に、たとえば、メトロニダゾールはげっ歯類に催奇形作用があるため、妊娠初期に妊婦に処方することはお勧めできません。

ほとんどすべての AMP は母乳に移行します。牛乳に浸透する薬物の量は、そのイオン化の程度、分子量、水および脂質への溶解度によって異なります。ほとんどの場合、母乳中の AMP の濃度は非常に低いです。ただし、特定の薬物の濃度が低くても、子供に悪影響を与える可能性があります。たとえば、母乳中のスルホンアミド濃度が低い場合でも、未熟児の血液中の結合していないビリルビンのレベルが上昇する可能性があります (アルブミンとの結合からそれを置換します)。

妊娠中および/または授乳中の女性における特定のAMPの安全性に関する信頼できるデータがない場合は、それらの使用を控えたほうがよいことを強調する必要があります. さらに、対照試験で胎児に対する安全性が証明されている薬剤がないため（カテゴリーA）、このカテゴリーの患者におけるAMPの任命は慎重に監視されるべきである。

抗菌療法の有効性の評価

特定の患者におけるATの有効性を評価するための主な方法は、臨床症状と疾患の徴候、および臨床検査法の結果を監視することです。一部の AMP (例、アミノグリコシド、バンコマイシン) については、特に腎機能障害のある患者では、毒性作用の発生を防ぐために血清濃度をモニターすることができます。

治療の有効性を監視するもう 1 つの方法は、血清殺菌力価の測定です (骨髄炎、菌血症、感染性心内膜炎の患者に使用されます)。この方法の原理は、増殖が抑制されるか、患者から分離された微生物の死が起こる最大希釈を決定するために、患者の血清の段階希釈と病原体の細菌懸濁液のインキュベーションに基づいています。多施設研究の結果によると、それぞれ少なくとも 1:64 および 1:32 のピーク力価および残留力価は、感染性心内膜炎の治療の有効性の予測指標です。ただし、メソッドの標準化が比較的低いため、臨床診療では広く使用されていません。

経験的に処方された AT の有効性は、治療開始から 48 ～ 72 時間以内に評価され、十分な臨床反応が得られます。AT は継続し、望ましい効果が得られない場合はレビューされます。 ATレジメンの変更は、文書化された臨床的非効率性、AMPによって引き起こされる患者の健康または生命を脅かす有害事象の発生、累積毒性のために使用期間に制限がある薬物を使用する場合に実行されます（たとえば、、アミノグリコシド、クロラムフェニコール)。

非効率の場合のAMPの変化は、疾患の臨床像の特徴と薬の特徴を考慮して、賢く取り組む必要があります。 AT の障害は、さまざまな理由で発生する可能性があります。この場合、多くの非感染性疾患が感染症に似た臨床症状を引き起こすため、まず診断の正しさを評価する必要があります。進行中の AT による効果の欠如は、AMP の自然な活性と重要な病原体の抗生物質耐性のレベルを考慮せずに行われた AMP の間違った選択、治療の開始の遅れ、低用量の使用が原因である可能性があります。不合理な投与経路、およびATのコースの不十分な期間。

AMP の有効性は、拮抗作用を持っているか、AMP の代謝と排泄に影響を与える他の薬の同時指定で減少する可能性があります。 AMPに対する病原体の適切な感受性があっても、その物理化学的特性、不十分な血液供給、感染の焦点の周りの生物学的障壁の形成により、感染の焦点への薬物の浸透が不十分なために、不十分な治療結果が生じる可能性があります。そして重複感染の追加。

感染症の重要な臨床症状の 1 つである発熱は、AMP の服用時にも発症する可能性があることに注意してください。正因性薬剤の使用は、適切な解毒療法、および予後を改善する薬物または病原性治療薬（昇圧剤、酸素療法、デキサメタゾン、活性化プロテイン C など）の使用によって補完する必要があります。同様に重要なのは、治療の遵守を考慮することです。