Az akut vénás trombózis ultrahang-diagnosztikájának jellemzői egy multidiszciplináris kórházban. Akut vénás trombózis ultrahang diagnosztikája Vénás trombózis ultrahang diagnosztikája

Az akut vénás trombózis ultrahang diagnosztikája

Az inferior vena cava rendszer akut vénás trombózisa embologenikus (lebegő vagy nem okkluzív) és okkluzív thrombosisra oszlik. A nem elzáródásos trombózis a tüdőembólia forrása. A felső vena cava rendszer a tüdőembóliának csak 0,4%-át, a szív jobb oldala 10,4%-át teszi ki, míg a vena cava inferior a fő forrása ennek a súlyos szövődménynek (84,5%).

Az akut vénás trombózis élethosszig tartó diagnózisa csak a tüdőembóliában elhunyt betegek 19,2%-ánál állapítható meg. Más szerzők adatai azt mutatják, hogy a vénás trombózis helyes diagnózisának gyakorisága a halálos tüdőembólia kialakulása előtt alacsony, és 12,2 és 25% között mozog.

A posztoperatív vénás trombózis nagyon komoly probléma. A Kr. e. Saveljev, posztoperatív vénás trombózis általános sebészeti beavatkozások után átlagosan a betegek 29%-ában, az esetek 19%-ában nőgyógyászati ​​beavatkozások után és 38%-ában transvesicalis adenomectomiák után alakul ki. A traumatológiában és az ortopédiában ez az arány még magasabb, és eléri az 53-59%-ot. Különös szerepet kap az akut vénás trombózis korai posztoperatív diagnózisa. Ezért minden posztoperatív vénás trombózis kockázatának kitett betegnek legalább kétszer el kell végeznie a vena cava inferior rendszerének teljes vizsgálatát: műtét előtt és után.

Alapvetően fontosnak tartják a fő vénák átjárhatóságának megsértését az alsó végtagok artériás elégtelenségében szenvedő betegeknél. Ez különösen szükséges olyan betegeknél, akiknél a végtag artériás keringésének helyreállítása érdekében műtéti beavatkozást javasolnak; az ilyen műtéti beavatkozás hatékonysága csökken a fő vénák különböző formáinak elzáródása esetén. Ezért minden végtag ischaemiás betegnél meg kell vizsgálni az artériás és a vénás ereket.

Annak ellenére, hogy az elmúlt években jelentős előrelépés történt a vena cava inferior és perifériás vénáinak akut vénás trombózisának diagnosztizálásában és kezelésében, az érdeklődés e probléma iránt az elmúlt években nemhogy nem csökkent, hanem folyamatosan növekszik. Továbbra is kiemelt szerepet kap az akut vénás trombózis korai diagnózisa.

Az akut vénás trombózis lokalizációja szerint az ilicavalis szegmens trombózisára, a femoralis-poplitealis szegmensre és a láb vénáinak trombózisára oszlik. Ezenkívül a nagy és a kis saphena vénák érzékenyek lehetnek a trombózisos károsodásra.

Az akut vénás trombózis proximális határa a vena cava inferior, suprarenalis infrarenális részében lehet, elérve a jobb pitvart, és annak üregében található (echocardiographia látható). Ezért az inferior vena cava vizsgálatát javasolt a jobb pitvar területével kezdeni, majd fokozatosan lemenni annak infravese szakaszára és arra a helyre, ahol a csípővénák az alsó vena cavaba áramlanak. Megjegyzendő, hogy a legnagyobb figyelmet nem csak a vena cava alsó törzsének, hanem az abba beáramló vénáknak a vizsgálatára kell fordítani. Mindenekelőtt ezek közé tartoznak a vesevénák. A vesevénák trombózisos elváltozásait jellemzően a vesében kialakuló tömegképződés okozza. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az inferior vena cava trombózisának oka lehet a petefészek- vagy herevénák. Elméletileg úgy gondolják, hogy ezek a vénák kis átmérőjük miatt nem vezethetnek tüdőembóliához, különösen amiatt, hogy a thrombus a bal vesevénába és a vena cava inferior a bal petefészek vagy here véna mentén oszlik el a véna kanyargóssága miatt. ez utóbbi kazuisztikusnak tűnik. Azonban mindig törekedni kell ezen vénák, legalább a szájuk vizsgálatára. Trombózisos elzáródás esetén ezek a vénák kissé megnövekednek, a lumen heterogénné válik, anatómiai területükön jól elhelyezkednek.

Az ultrahangos triplex szkenneléssel a vénás trombózist az ér lumenéhez viszonyítva parietális, okkluzív és lebegő trombusokra osztják.

A parietális trombózis ultrahangos jelei közé tartozik a trombus megjelenítése szabad véráramlás jelenlétében a véna megváltozott lumenének ezen a részén, a falak teljes összeomlásának hiánya, amikor a vénát egy érzékelő összenyomja, töltési hiba a színkeringés során, és spontán véráramlás jelenléte spektrális dopplerográfia során.

A trombózist okkluzívnak tekintik, amelynek jelei a falak összeomlásának hiánya, amikor a vénát egy érzékelő összenyomja, valamint a véna lumenében lévő különböző echogenitású zárványok megjelenítése, a véráramlás hiánya és a festődés. a véna spektrális Dopplerográfia és Color Doppler módban. A lebegő trombusok ultrahang kritériumai a következők: a thrombus mint a véna lumenében elhelyezkedő echogén struktúra megjelenítése szabad tér jelenlétében, a trombus csúcsának oszcilláló mozgásai, a véna falainak érintkezésének hiánya az érzékelővel való összenyomás során , szabad hely jelenléte légzési vizsgálatok elvégzésekor, burok típusú véráramlás az áramlás színkódolásával, spontán véráramlás jelenléte spektrális Doppler-szonográfia során.

Az ultrahangos technológiák lehetőségei a trombózisos tömegek korának diagnosztizálásában állandó érdeklődésre tartanak számot. A lebegő trombusok jeleinek azonosítása a trombózis szerveződésének minden szakaszában lehetővé teszi a diagnózis hatékonyságának növelését. Különösen értékes a friss trombózis legkorábbi diagnózisa, amely lehetővé teszi a korai intézkedések meghozatalát a tüdőembólia megelőzésére.

A lebegő trombusok ultrahangos adatait a morfológiai vizsgálatok eredményeivel összevetve a következő következtetésekre jutottunk.

A vörös thrombus ultrahangos jelei a hypoechoiás, homályos körvonal, a visszhangtalan trombus a csúcsban és a hypoechoiás disztális rész egyedi echogén zárványokkal. A kevert thrombus jelei a thrombus heterogén szerkezete, hiperechoikus világos körvonallal. A thrombus szerkezetét a disztális szakaszokban heteroechoikus zárványok uralják, a proximális szakaszokban - túlnyomórészt hipoechoikus zárványok. A fehér trombus jelei egy lebegő trombus, világos kontúrokkal, vegyes szerkezetű, túlnyomórészt hiperechoikus zárványokkal, és CDK esetén a trombózisos tömegeken áthaladó töredékes áramlásokat rögzítik.

1 Mordvin Köztársaság GBUZ „Republican Clinical Hospital No. 4”

2 Szövetségi Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézmény „Saratov Állami Orvostudományi Egyetem névadója. AZ ÉS. Razumovszkij Oroszország Egészségügyi Minisztériuma"

A cikk az alsó végtagok phlebothrombosisának ultrahangos diagnózisának eredményeit tárgyalja 334 betegnél. A férfiaknál a trombózis kialakulásának fő tényezői a politrauma, a kombinált sebészeti beavatkozások és a szív- és érrendszeri betegségek voltak; nőknél - szív- és érrendszeri betegségek és a méh és a petefészkek daganatai. A vénák színes duplex szkennelése lehetővé teszi a phlebothrombosis jelenlétének és szintjének, a trombózisos tömegek flotációjának azonosítását, valamint az antikoaguláns terápia és a tüdőembólia műtéti megelőzésének hatékonyságának felmérését. A vena cava inferior rendszer lebegő trombózisa esetén a taktikai kérdéseket egyénileg kell megoldani, figyelembe véve mind a thrombus proximális részének lokalizációját és kiterjedését, mind a beteg életkorát és a phlebothrombosis faktorok jelenlétét. Embóliás trombózis fennállása esetén a súlyos egyidejű patológia és a nyitott műtét ellenjavallatai miatt a vena cava szűrő felszerelése a tüdőembólia megelőzésére szolgáló intézkedés. Fiatal betegeknél ideiglenes vena cava szűrők nyitott vagy endovaszkuláris felszerelése javasolt. A beültetést követően vena cava szűrővel rendelkező betegek 32,0%-ánál masszív trombózist, 17,0%-ánál pedig a plicáció szintje alatti thrombus flotációt észleltek, ami megerősíti a PE sürgős műtéti megelőzésének fontosságát és hatékonyságát.

szonográfia

dopplerográfia

vénás trombózis

vena cava szűrő

az alsó végtagok vénái

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. A mélyvénás trombózis prevalenciája alsó végtagi traumában szenvedő betegeknél // J. Clin. Orthop. Sérülés. – 2016. – okt-dec; 7 (2. melléklet). – P. 220–224.

2. Kulikov V.P. Érrendszeri betegségek ultrahang diagnosztikája. Szerk. V.P. Kulikova. 1. kiadás - M.: LLC Firma "STROM", 2007. - 512 p.

3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Az alsó végtagok lebegő phlebothrombosisa: az embóliás szövődmények diagnózisa és megelőzése // A tudomány szimbóluma. – 2015. – 9–2. – 212–215.

4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Az ultrahangvizsgálatok gyakorisága a rákos betegek emboliás trombózisának diagnosztizálására // Kazan Medical Journal. – 2013. – T. 94., 3. sz. – P. 335–339.

5. Piksin I. N., Makhrov V. I., Makhrov V. V., Tabunkov S. I., Byakin S. P., Shcherbakov A. V., Romanova N. V., Averina A. V. Változások a hemosztatikus rendszerben az alsó végtagok mélyvénák thrombophlebitisében szenvedő betegeknél az ózonterápia során // Modern technológiák az orvostudományban. – 2011. – 4. sz. – P. 173–176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Tüdőembólia a végtagok ultrahangos vizsgálatának következményeként gyanús vénás trombózis esetén: Szisztematikus áttekintés // Semin. Thromb. Hemost. – 2016. – évf. 42, 6. sz. – P. 636–641.

8. Saveljev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. A posztoperatív vénás thromboemboliás szövődmények megelőzése orosz kórházakban (a „Biztonsági terület” projekt előzetes eredményei) // Flebológia. – 2010. – 3. szám – P 3–8.

9. Goldina I.M. Az embológiai vénás trombózis ultrahang-diagnosztikájának új megközelítései // Erről elnevezett folyóirat. N.V. Sklifosovsky Sürgősségi orvosi ellátás. – 2013. – 4. sz. – P. 20–25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Funkcionális vizsgálatok az iliofemoralis szegmensben lebegő thrombus hosszának meghatározására ultrahangvizsgálat során // Ultrahang és funkcionális diagnosztika. – 2014. – 1. sz. – P. 63–72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. A tüdőembólia műszeres diagnosztikája és sebészeti megelőzése az alsó végtagok vénáinak lebegő trombózisában // Academic Journal of Western Siberia. – 2015. – T. 11. – 4. szám (59). – 76–78.

12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Az alsó végtagok akut phlebothrombosisának kezelésének taktikai jellemzői // Angiológia és érsebészet. – 2014. – T. 20., 1. sz. – P. 117–120.

13. Portuguеs J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canаrio-Almeida F., Lourenco A. Tüdőembólia és Intracardiac Type A Thrombus with an Váratlan eredmény // Case Rep. Cardiol. – 2017:9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultrahangos kép a femoralis véna lekötésének eredményeiről lebegő trombusban szenvedő betegeknél // Polytrauma. – 2013. – 2. sz. – P. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. A tüdőembólia diagnosztizálása és műtéti megelőzése az infrainguinális zóna mélyvénáinak lebegő trombusaiban szenvedő betegeknél // Sebészet. Erről elnevezett folyóirat N.I. Pirogov. – 2011. – 12. sz. – P. 16–18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Az alsó végtagok lebegő phlebothrombosisa - a sebészeti kezelés modern megközelítései // Sebészeti közlemény. I.I. Grekova. – 2014. – T. 173., 4. sz. – P. 111–115.

17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Az embológiai trombózis ultrahang-diagnosztikájának problémái // Diagnosztikai és intervenciós radiológia. – 2013. – T. 7., 2–2. – 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. A lebegő thrombus hosszának szerepe a thrombectomia indikációiban // Ultrahang és funkcionális diagnosztika. – 2013. – 6. sz. – P. 71–77.

19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. A vena cava szűrőbeültetés hosszú távú eredményei: hibák és szövődmények elemzése // Angiológia és érsebészet. – 2015. – T. 21., 2. sz. – P. 53–58.

20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Az embóliás trombózis sebészeti kezelésének eredményeinek összehasonlító elemzése a vena cava inferior rendszerében // Sürgősségi gyógyászat. – 2014. – 3. szám (11). – P. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalence and Clinical Outcome of Free-Floating Thrombus Formation in Lower Extremit Deep Veins // J. Vasc. Surg. Vénás nyirok. Viszály. – 2015. – Kt. 3. (1) bekezdése alapján. – P. 121–122.

22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahang-diagnosztikája // Ogarev-Online. – 2014. – 14. szám (28). – 3. o.

23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Az alsó végtagok lebegő phlebothrombosisának diagnosztizálása és kezelése // Nemzetközi tudományos kutatási folyóirat. – 2014. – 11–4 (30) szám. – 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Az aspirációs thrombecomy eredményei az iliofemoralis mélyvénás trombózis endovaszkuláris kezelésében // J. Korean Surg. Soc. – 2013. – évf. 84, 5. sz. – P.292–297.

25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinikai sebészet: országos kézikönyv: 3 kötetben - M: GEOTAR-Media. – 2010. – T. 3. – 1008 p.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. A jobb pitvari trombus és okai, szövődményei és terápiája // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – Kt. 30., 1. sz. – P. 54–56.

A LEBESZŐ TROMBÓZIS DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE A VENA CAVA INFERIOR RENDSZERÉBEN

1 A Mordvin Köztársaság állami költségvetési egészségügyi intézménye „4. sz. köztársasági klinikai kórház”

2 Szaratovi Állami Orvostudományi Egyetem. V. I. Razumovszkij

Absztrakt:

A cikk az alsó végtagok akut vénás trombózisának ultrahangos diagnózisának eredményeit tartalmazza 334 betegnél. A férfiak vénás trombózisának fő kockázati tényezői a sérülések, a kombinált műtétek és a súlyos szív- és érrendszeri betegségek; nőknél – szív- és érrendszeri betegségek és a női nemi szervek daganatai. A vénák színes duplex szkennelése lehetővé teszi a trombotikus folyamat jelenlétének és szintjének, a vérrög flotációjának megállapítását, a kezelés és a tüdőembólia műtéti megelőzésének hatékonyságának értékelését. A vena cava inferiorban lebegő trombussal kapcsolatos taktikai kérdéseket egyénileg kell eldönteni, figyelembe véve mind a thrombus proximális részének lokalizációját, mind a beteg kiterjedését és életkorát, valamint a phlebothrombosis tényezőit. Jelenlétében ezt a következtetést volt trombózis a háttérben a súlyos komorbiditás, és ellenjavallatok nyílt műtét telepíteni egy Vena cava szűrő intézkedés a megelőzés a tüdőembólia. Fiatal korú betegeknél célszerű kivehető Vena cava szűrőt beépíteni, vagy nyitott műtétet ideiglenes Vena cava szűrővel végezni. A betegek 32,0%-a közül a vena cava szűrő trombózisát mutatták be a beültetés után, a betegek 17,0%-ánál pedig a szövődmény szintje alatti lebegő trombust, ami megerősíti a tüdőembólia sürgős műtéti megelőzésének fontosságát és hatékonyságát.

Kulcsszavak:

vénás trombózis

az alsó végtagok vénái

Az alsó végtagok phlebothrombosisa klinikai és tudományos jelentőségét tekintve a gyakorlati flebológia egyik vezető problémája. A felnőtt lakosság körében elterjedtek, a gyógyszeres kezelés nem elég hatékony. Ugyanakkor továbbra is magas a keresőképtelenség és rokkantság. A phlebothrombosisra a klinikai kép elmosódása jellemző a betegség első óráiban és napjaiban, és az első tünet a pulmonalis thromboembolia (PE), amely mind az általános, mind a műtéti halálozás vezető oka. Ebben a tekintetben rendkívül fontos az embóliás vénás trombózis időbeni és pontos diagnosztizálása informatív, hozzáférhető és non-invazív módszerekkel. A Doppler ultrahang szkennelés (USD) lett a fő módszer ezeknek a phlebothrombosisoknak a diagnosztizálására, amely a tüdő thromboembolia kialakulásának potenciális forrása.

Az irodalomban kevés olyan publikáció található, amely részletezi a vénás thrombus embologenitásának ultrahangos jellemzőit. A trombus embologenitásának vezető kritériumai a mobilitás mértéke és a lebegő rész hossza és echogenitása, a thrombus külső kontúrjának jellemzői (sima, egyenetlen, homályos), körkörös véráramlás jelenléte. a thrombus színes duplex leképezési módban longitudinális és keresztirányú letapogatásban egyaránt.

A tüdőembólia megelőzése az akut vénás trombózisban szenvedő betegek kezelésének szerves része. Sajnos az indirekt antikoagulánsok alkalmazása nem segít megakadályozni a kialakult vérrögök szétválását és a tüdőartériákba való vándorlását. Ezért, ha kiterjedt lebegő és embóliás trombózist észlelnek, a thromboemboliás migráció megelőzésére irányuló sebészeti beavatkozás (thrombectomia, plicáció vagy vena cava szűrő endovaszkuláris beültetése) indokolt.

A végtagok lebegő mélyvénás trombózisának műtéti taktikájának kérdését egyénileg kell eldönteni, figyelembe véve a thrombus proximális részének lokalizációját, kiterjedését, flotációját, valamint a komorbid és interkurrens patológia jelenlétét.

Súlyos interkurrens patológia és a nyitott műtét ellenjavallatai esetén a fő vénák emboliaveszélyes trombózisában szenvedő betegeknél a vena cava szűrő felszerelése javasolt az abszolút indikációk szerint (antikoaguláns terápia ellenjavallatai, embóliaveszélyes trombózis, amikor ez lehetetlen). műtéti thrombectomia elvégzésére, visszatérő tüdőembólia). Ebben az esetben fontos figyelembe venni a lebegő vérrögök rögzítésének tényét (a vérrög hossza nem haladja meg a 2 cm-t) és a konzervatív kezelési taktika lehetőségét.

A vena cava inferior rendszerében a vénás trombózis lefolyásának kiszámíthatatlanságát bizonyítja a lebegő trombózis diagnosztizálása olyan betegeknél, akiknél a vénás patológia klinikai tünetei nincsenek, az embóliás trombózis kimutatása krónikus vénás betegeknél, a tüdőembólia tényei a mélyvénás trombózis okkluzív formái.

A tanulmány célja: az ultrahangos diagnózis javítása és a sürgős beavatkozások eredményei akut phlebothrombosisban szenvedő betegeknél.

Anyagok és kutatási módszerek

Az alsó végtagok phlebothrombosisának fizikális és ultrahangos diagnosztikájának eredményeit 334 betegnél elemeztük, akik a Mordvin Köztársaság állami költségvetési egészségügyi intézményében, „4. számú köztársasági klinikai kórházban” kerültek kórházba. A betegek életkora 20-81 év volt; 52,4% nő, 47,6% férfi; 57,0%-uk munkaképes korú, 19,4%-uk fiatal (1. táblázat).

Asztal 1

A vizsgált betegek neme és életkora

2. táblázat

A lebegő trombusok eloszlása ​​az alsó végtagok mélyvénás rendszerében

A legnagyobb csoportot a 61 éves és idősebb betegek alkották (143 fő), a férfiak körében a 46 és 60 év közöttiek voltak túlsúlyban - 66 fő (52,3%), a 61 éves és idősebb nők - 89 fő (62%). 3%) ember.

A 45 év alatti férfiak flebotrombózisa gyakrabban fordult elő azoknál az egyéneknél, akik visszaéltek intravénás szerekkel. 60 éves kor felett a nőbetegek száma kezd túlsúlyba kerülni a férfiakkal szemben, ami a nőknél más rizikófaktorok túlsúlyával magyarázható: nőgyógyászati ​​betegségek (nagy méhmióma, petefészek daganatok), koszorúér-betegség, elhízás. , trauma, visszér és mások. A 60 éves vagy annál idősebb férfiak általános populációjában bekövetkezett incidenciájának csökkenése a megfelelő korcsoportokban való arányuk csökkenésével, a tüdőembólia miatti magas mortalitás, a krónikus vénás elégtelenség és a postthrombophlebitis szindróma kialakulásával magyarázható.

Az ultrahangos diagnosztikát és az echoszkópos monitorozást Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japán) ultrahangos készülékeken végeztük, amelyek valós időben működtek 2-5, 4-6 MHz konvex érzékelőkkel és frekvenciájú lineáris érzékelőkkel. 5-12 MHz. A vizsgálat a femoralis artéria (a lágyéki területen) vetítésével kezdődött, a véráramlás értékelésével a keresztirányú és hosszanti szakaszban a véna hossztengelyéhez viszonyítva. Ezzel egyidejűleg felmértük a femoralis artéria véráramlását is. A szkennelés során a véna átmérője, összenyomhatósága (a véna szenzorral történő összenyomásával a véráramlás leállásáig, miközben fenntartja a véráramlást az artériában), a lumen állapotát, a billentyűkészülék biztonságát, a falak változásait, valamint a paravasalis szövetek állapotát értékeltük. A vénák hemodinamikai állapotát funkcionális tesztekkel értékelték: légzési és köhögési tesztekkel vagy feszítési tesztekkel. Ezzel egyidejűleg felmérték a comb vénák, a poplitealis vénák, a lábszár vénái, valamint a nagy- és kis vénák állapotát. A vena cava inferior, valamint az iliaca, a nagy saphena, a femoralis és a distalis vádli vénák hemodinamikai vizsgálatát a beteg hátán fekve végeztük. A poplitealis vénák, a lábszár felső harmadának vénái és a kis vena saphena vizsgálatát a beteg hason fekve, a bokaízületek alá helyezett párnával végeztük. A fő vénák vizsgálatához és a vizsgálat során felmerülő nehézségek esetén konvex érzékelőket, egyébként lineáris érzékelőket használtunk.

Keresztmetszeti szkennelést végeztünk a thrombus fej mobilitásának azonosítására, amit a vénás falak teljes érintkezése és az érzékelő enyhe kompressziója bizonyít. A vizsgálat során meghatározták a phlebothrombosis jellegét: parietális, okkluzív vagy lebegő.

A laboratóriumi diagnosztikai módszerek listája tartalmazta a D-dimer szintjének meghatározását, a koagulogramot és a thrombophilia markerek vizsgálatát. Ha a kórelőzményben tüdőembólia gyanúja merül fel, a vizsgálat részét képezte az angiopulmonográfiás módban végzett számítógépes tomográfia, valamint a hasüreg és a medence vizsgálata is.

Akut phlebothrombosisban a tüdőembólia műtéti megelőzésére 3 műtéti módszert alkalmaztunk: vena cava filter beültetést, vénás szegmens plicálást és crossectomiát és/vagy phlebectomiát. A posztoperatív időszakban az ultrahangos diagnosztika célja a vénás hemodinamika állapotának felmérése, a vénás rendszer trombózisos folyamatának rekanalizációjának vagy felerősödésének mértéke, a thrombus fragmentáció megléte vagy hiánya, a flotáció jelenléte, a vénák trombózisa. Az ellenoldali végtagot, a szövődményi zóna vagy a vena cava szűrő trombózisát, valamint a lineáris és volumetrikus véráramlási sebességet és a kollaterális véráramlást határoztuk meg.

A statisztikai elemzést a Statistica programmal végeztük. A csoportok közötti eredmények közötti különbségeket Pearson-féle (Pearson-féle) és Student-teszttel (t) értékeltük. A 95%-ot meghaladó szignifikanciaszintű különbségeket statisztikailag szignifikánsnak tekintették< 0,05).

Kutatási eredmények és megbeszélés

A phlebothrombosis vezető jele az echo-pozitív thromboticus tömegek jelenléte volt az ér lumenében, amelyek sűrűsége a thrombus életkorának növekedésével nőtt. Ebben az esetben a billentyűlapok megszűntek differenciálódni, az artériából átvivő pulzációt nem határozták meg, a trombózisos véna átmérője 2-2,5-szeresére nőtt az ellenoldali érhez képest, és a szenzor által összenyomva nem préselődik össze. . A betegség kezdetén, amikor a vérrögök vizuálisan nem különböznek a véna normál lumenétől, különösen fontosnak tartjuk a kompressziós ultrahangos vizsgálatot. A betegség 3-4. napján a vénás fal tömörödését és megvastagodását észlelték a phlebitis következtében, és a perivasalis szövetek „elmosódottá” váltak.

Parietális trombózist diagnosztizáltak trombus jelenlétében, szabad véráramlást a falak teljes érintkezésének hiányában a kompressziós teszt során, töltési hiba jelenlétét a duplex szkennelésnél és spontán véráramlást spektrális Doppler ultrahangban.

A lebegő trombózis kritériumai a véna lumenében lévő trombus megjelenítése voltak szabad tér jelenlétével és a fej körüli véráramlással, a thrombus fejének a szívműködéssel ritmusban történő mozgása, feszítéssel vagy kompresszióval végzett teszteléskor. vénászenzor, a vénás falak érintkezésének hiánya a kompressziós teszt során, a véráramlás burkoló típusa, a spontán véráramlás jelenléte spektrális dopplerográfiával. A trombus természetének végleges meghatározására a Valsalva manővert alkalmazták, amely azonban a trombus további flotációja miatt veszélyt jelent.

Így a színes duplex szkennelés adatai szerint 118 (35,3%) esetben észleltek lebegő trombust. Leggyakrabban a medence és a comb mélyvénák rendszerében (45,3% -ban - a comb mélyvénáiban, 66,2% -ában - a csípővénákban), ritkábban a láb mélyvénáiban észlelték. és a comb nagy saphena ere. Nem volt különbség a thrombus flotáció előfordulási gyakoriságában férfiak és nők között.

Az elmúlt években megnőtt a lebegő phlebothrombosis gyakorisága, amely minden műtét előtti, tartós immobilizációban lévő betegnél színes duplex szkenneléssel jár, valamint végtagsérüléses betegeknél és az osteoartikuláris rendszer műtétei után kötelező. Úgy gondoljuk, hogy a felületes varikotrombophlebitis jelenlétének nyilvánvaló klinikai képe ellenére mindig szükség van CDS-re a szubklinikai lebegő trombózis kizárására mind a felületes, mind a mélyvénákban.

Mint ismeretes, a véralvadási folyamatokat a fibrinolitikus rendszer aktiválása kíséri, és ezek a folyamatok párhuzamosan mennek végbe. A klinikai gyakorlat számára nagyon fontos a vérrög flotációjának megállapítása, a vérrög vénában való terjedésének jellege, valamint a rekanalizációs folyamat során feldarabolódásának valószínűsége.

Az alsó végtagok CDS esetében fontos: nem lebegő trombust 216 (64,7%) betegnél azonosítottak, ebből 181 (83,8%) betegnél okklúziós trombózist, 35 betegnél nem okkluzív fali trombózist () 16,2%).

A parietális trombusokat jelentős mértékben a vénák falához tapadt tömegként mutatták ki. Ugyanakkor a véna lumenét a trombózisos tömegek és maga a fal között megtartották. Az antikoaguláns terápia során a parietális trombusok feltöredezhetnek, ami embóliás állapotot és a tüdőartéria kis ágainak visszatérő embóliáját okozhatja. A mobil és lebegő trombusokkal, amelyek csak a vénafalhoz olvadnak össze annak disztális szakaszán, valós és nagy a trombusrepedés és a tüdőembólia kockázata.

A trombózis nem okkluzív formái között megkülönböztethető a kupola alakú trombus, amelynek ultrahangos jelei a véna átmérőjével megegyező széles alap, a véráramlásban az oszcilláló mozgások hiánya és a thrombus hossza. legfeljebb 4 cm. A tüdőembólia kockázata ilyen típusú trombózis esetén alacsony.

Ismételt színes duplex szkennelést végeztünk minden betegnél, amíg a thrombus lebegő farkát a véna falához rögzítettük, majd 4-7 napos kezelés után, és mindig a beteg hazabocsátása előtt.

Lebegő trombusban szenvedő betegeknél az alsó végtagok vénáinak ultrahangos angioscanningje kötelező volt a műtét napján, valamint 48 órával a vena cava szűrő beültetése vagy a vénaplakáció beültetése után (ábra). Normális esetben az inferior vena cava longitudinális pásztázása során a vena cava szűrőt hiperechoikus struktúraként jelenítik meg, amelynek alakja a szűrőmodelltől függ. A vena cava szűrő tipikus helyzetét a vénában a vesevénák nyílásaitól egy szintben vagy kissé távolabbinak, illetve 1-2 ágyéki csigolya szintjének tekintették. CDS esetén a szűrő helyén általában a véna lumenének kitágulása következik be.

A vena cava szűrők beültetése utáni színes duplex szkennelési adatok szerint 25 betegből 8-nál (32,0%) masszív vérrögök rögzítését észlelték a szűrőn. 35 betegből 29-nél (82,9%) volt átjárható a vénás szegmens a szövődmény területén, 4-nél (11,4%) a szülés helye alatt folytatódott trombózis, 2-nél (5,7%) a véráramlás a szövődmények területén. A szövődményt egyáltalán nem lehetett meghatározni, és a véráramlás csak a mellékutakon keresztül történt.

Inferior vena cava beépített érzékelővel. Színes véráramlás látható (kék - az érzékelőhöz áramlik, piros - az érzékelőből). A köztük lévő határon egy normálisan működő vena cava szűrő található.

Megállapítást nyert, hogy a vena cava szűrő beültetése elősegíti a thromboticus folyamat előrehaladását és növeli a visszatérő trombózisok gyakoriságát, ami többek között nem csak a folyamat előrehaladásával, hanem a trombózis jelenlétével is magyarázható. idegen test a véna lumenében és a fő véráramlás lelassulása ebben a szegmensben. A thrombosis progressziójának incidenciája a csak gyógyszeres kezelésen átesett betegeknél közel azonos, de szignifikánsan alacsonyabb az endovaszkuláris beavatkozások utáni azonos mutatóhoz képest.

következtetéseket

1. A férfiak phlebothrombosisának fő kockázati tényezői közé tartozik az egyidejű trauma, a kombinált sebészeti beavatkozások és a súlyos szív- és érrendszeri betegségek jelenléte; nőknél - a szív- és érrendszer és a nemi szervek súlyos betegségei.

2. A színes duplex szkennelés előnyei közé tartozik a trombózisos folyamat jelenlétének és szintjének objektív monitorozása, a vérrögök flotációja, a gyógyszeres terápia hatékonyságának értékelése, valamint a tüdőembólia műtéti megelőzését követően a phlebothrombosis lefolyásának monitorozása. Az ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a lebegő trombusokkal kapcsolatos taktikai kérdések egyedi megoldását, figyelembe véve a trombus proximális részének lokalizációját, kiterjedését, a trombózisos folyamat jellegét és a phlebothrombosis faktorait.

3. Embóliás trombózis jelenlétében súlyos egyidejű patológia és nyitott műtéti ellenjavallatok hátterében, a vena cava szűrő felszerelése a tüdőembólia megelőzésére szolgáló intézkedés. Fiatal betegeknél célszerű kivehető vena cava szűrőket beépíteni, vagy ideiglenes vena cava szűrő beépítésével nyílt műtéteket végezni.

4. A vena cava szűrőn az endovaszkuláris beültetést követően a betegek 32,0%-ában, az esetek 17,0%-ában lebegő trombusokat találtunk a véna plicitáció helye alatt. Ezek az adatok jelzik a PE prevenció hatékonyságát az inferior vena cava rendszer lebegő embogén trombózisának műtéti kezelésével.

Bibliográfiai link

Könyv "Az akut vénás trombózis ultrahang diagnosztikája"

ISBN: 978-5-900094-51-9

Az útmutató áttekinti a vena cava superior és inferior rendszer variábilis anatómiájának kérdéseit, bemutatja az akut vénás patológia gyanújával rendelkező betegek ultrahangvizsgálatának alapelveit és jellemzőit, valamint rávilágít a differenciáldiagnózis kérdéseire. Különös figyelmet fordítanak az ultrahang-diagnosztika szerepére a phlebothrombosis lehetséges embologenitásának meghatározásában, mint az egyéni angiosebészeti taktika kidolgozásának alapjaként. Külön az atipikus képződési forrású vénás trombózis ultrahangos diagnosztikájának kérdéseit tekintik az „ismeretlen forrásból származó PE” diagnózisának indokának. Részletesen ismertetjük a dinamikus ultrahangvizsgálat alapelveit, beleértve a tüdőembólia műtéti megelőzését is. A vénás trombózis speciális eseteivel foglalkozó fejezet ennek az intervenciós eredetű patológiának a diagnosztizálásának kérdéseit vizsgálja. A kézikönyvhez tartozik egy CD a kutatásról készült videoklipekkel. A kiadvány klinikai példákat, valamint illusztrált és kommentár protokollokat tartalmaz a különböző típusú vénás trombózisok ultrahangos vizsgálatához. Külön függeléket szentelünk a kiadvány vizuális tartalmát kiegészítő videoklipekhez fűzött megjegyzéseknek. Ultrahang-diagnosztikai orvosoknak, az „ultrahang-diagnosztika” szakon az elsődleges átképzési ciklusok kadétjainak, az orvosi egyetemek felső tagozatos hallgatóinak, a flebológusoknak és más klinikai tudományágak orvosainak, akiknek gyakorlatában akut vénás patológia fordul elő.

Az ultrahangos vizsgálat módszertana az akut vénás trombózis diagnosztikájában

Kutatásmódszertan

Ultrahangos technikák az akut vénás trombózis jelenlétének meghatározására

Az akut vénás trombózis ultrahang jellemzői

Mély és felületes vénák kombinált trombózisa

Ultrahang kritériumok és algoritmus a lebegő phlebotrombosis lehetséges embologenitásának meghatározásához

Ultrahang kritériumok a lebegő phlebothrombosis embologenitásának értékelésére

Hely és hemodinamika a lebegő trombusfej területén

A trombózis forrása

Nyakszélesség és flotációs hossz, ezek aránya

Lebegés csendes légzéssel

Tavaszi hatás a Valsalva manőver során

Lebegő trombusfej felépítése

A thrombus flotáció szintjének és/vagy hosszának növekedésének dinamikája

Algoritmus a lebegő phlebothrombosis potenciális embologenitásának mértékének meghatározására

Az ultrahangos vizsgálat jellemzői a tüdőembólia műtéti megelőzését megelőzően

Az akut vénás trombózis differenciáldiagnosztikája

Az akut vénás trombózis speciális esetei

Phlebothrombosis rákos betegeknél

Phlebothrombosis terhes nőknél

Intervenciós phlebothrombosis

Dinamikus ultrahangvizsgálat az akut vénás trombózis kezelésében

Konzervatív kezeléssel

Konzervatív kezeléssel, ha a rekanalizáció jelei megjelennek

A tüdőembólia sebészeti megelőzésére

Vena cava szűrő beültetés után

Az akut vénás trombózis negatív dinamikájának szélsőséges esetekben

Atípusos vénás trombózis ultrahang diagnosztikája mint

az ismeretlen forrásból származó tüdőembólia differenciáldiagnózisának egyik módszere

Az ultrahang vizsgálat jellemzői

a felső vena cava rendszer akut vénás trombózisa

Példák ultrahang protokollokra

Rövidítések listája

1. számú melléklet

Tesztkérdések

Az alsó végtagok vénás ágyának, elsősorban a mélyvénák trombózisos károsodása akut állapot, amely számos tényező összetett hatásának eredményeként alakul ki. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának statisztikai jelentései szerint hazánkban évente 80 000 új betegséget regisztrálnak. Idős és szenilis korban a mélyvénás trombózis előfordulása többszörösére nő. A nyugat-európai országokban ez a patológia a lakosság 3,13% -ánál fordul elő. A vénás trombózis a tüdőembólia fő oka. Masszív tüdőembólia az alsó végtagok akut mélyvénás trombózisában szenvedő betegek 32-45%-ában alakul ki, és a hirtelen halálozás általános szerkezetében a harmadik helyen áll.

Mélyvénás trombózis vérrög képződése egy érben. Amikor vérrögök képződnek, akadályozzák a vér kiáramlását. Vénás trombózis fordulhat elő rossz keringés (vérpangás), az ér belső falának károsodása, a vér megnövekedett vérrögképző képessége vagy ezen okok kombinációja esetén. A vérrög kialakulása a vénás rendszer bármely részében megindulhat, de leggyakrabban a láb mélyvénáiban.

Az ultrahangos kompressziós duplex angioscanning a fő vizsgálati módszer a vénás trombózis gyanúja esetén. A fő feladatok a vérrög azonosítása, sűrűségének leírása (ez a jel a trombózis időtartamának diagnosztizálásához fontos), a véna falaihoz való rögzítés, hossza, lebegő szakaszok jelenléte (képes leválni az érfalról, ill. a véráramlással együtt mozog), és az elzáródás mértéke.

Az ultrahangos vizsgálat a vérrög állapotának dinamikus nyomon követését is lehetővé teszi a kezelés során. A mélyvénás trombózis aktív keresése duplex szkenneléssel megfelelőnek tűnik a preoperatív időszakban, valamint daganatos betegeknél. Az ultrahangos módszerek jelentősége a trombózis diagnosztizálásában meglehetősen magas: az érzékenység 64-93%, a specificitás pedig 83-95%.

Az alsó végtagok vénáinak ultrahangos vizsgálatát 7 és 3,5 MHz-es lineáris érzékelőkkel végzik. A vizsgálat az ágyéki területtel kezdődik kereszt- és hosszanti metszetben az érköteghez képest. A vizsgálat kötelező hatóköre mindkét alsó végtag bőr alatti és mélyvénáinak vizsgálata. A vénák képének készítése során a következő paramétereket értékelik: átmérő, összenyomhatóság (az érzékelő általi kompresszió a vénában a véráramlás leállásáig, miközben fenntartja a véráramlást az artériában), az ér lefolyásának jellemzői, az ér állapota belső lumen, a szelepberendezés biztonsága, a falak változásai, a környező szövetek állapota. Fel kell mérni a szomszédos artériában a véráramlást. A vénás hemodinamika állapotát speciális funkcionális tesztekkel is értékelik: légzési és köhögési tesztek vagy feszítési tesztek (Valsalva manőver). Elsősorban a mély- és saphena vénák billentyűinek állapotának felmérésére szolgálnak. Ezenkívül a funkcionális tesztek használata megkönnyíti a vénás átjárhatóság vizualizálását és értékelését az alacsony véráramlású területeken. Néhány funkcionális teszt hasznos lehet a vénás trombózis proximális határának tisztázására. A trombózis jelenlétének fő jelei közé tartozik az echo-pozitív thromboticus tömegek jelenléte az ér lumenében, amelyek visszhangsűrűsége a trombus életkorának növekedésével nő. Ebben az esetben a billentyűlapok megszűnnek differenciálódni, megszűnik az átvivő artériás pulzáció, a trombózisos véna átmérője 2-2,5-szeresére nő az ellenoldali érhez képest, és a szenzor általi kompresszió során nem préselődik össze.

A vénás trombózisnak 3 típusa van: lebegő trombózis, okkluzív trombózis, parietális (nem okkluzív) trombózis.

Az okkluzív trombózist a trombustömegek teljes rögzítése a vénás veremhez jellemzi, ami megakadályozza a trombus embólussá való átalakulását. A parietális trombózis jelei közé tartozik a szabad véráramlású trombus jelenléte, a vénás falak teljes összeomlásának hiányában a kompressziós teszt során. A lebegő thrombus kritériumai a thrombus vizualizálása a véna lumenében szabad tér jelenlétével, a thrombus fejének oszcilláló mozgásai, a véna falainak érintkezésének hiánya az érzékelővel való összenyomás során, valamint szabad hely a légzési tesztek elvégzésekor. A trombus természetének végleges meghatározásához speciális Valsalva manővert alkalmaznak, amelyet óvatosan kell végrehajtani a trombus további flotációja miatt.

Az ultrahang az első vonalbeli diagnosztikai módszer az alsó végtagok mélyvénás trombózisának gyanúja esetén. Ezt elősegíti a technika viszonylag alacsony költsége, elérhetősége és biztonsága. A V.D.-ről elnevezett Tambov Regionális Klinikai Kórházban Babenko" ultrahangos duplex angioscanning perifériás vénák vizsgálatát 2010 óta végzik. Évente körülbelül 2000 vizsgálatot végeznek. A kiváló minőségű diagnosztika nagyszámú ember életét teszi lehetővé. Intézményünk a régióban egyedüliként rendelkezik érsebészeti részleggel, amely lehetővé teszi a diagnózis felállítását követően azonnali kezelési taktika meghatározását. A magasan képzett orvosok sikeresen alkalmazzák a vénás trombózis kezelésének modern módszereit.

E.A. MARUSCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, az orvostudományok doktora, professzor, A.K. DEMIDOVA

Orosz Kutató Orvostudományi Egyetem névadója. N.I. Pirogov, Moszkva

A vénás trombózis ultrahangos vizsgálatának módszertana

A cikk bemutatja a vénás véráramlás ultrahangvizsgálatának elvégzésében szerzett négy éves tapasztalatot (12 394 járó- és fekvőbeteg akut vénás patológiás beteg az Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórházában). Nagy klinikai anyag alapján körvonalazódik a betegek primer és dinamikus ultrahangvizsgálatának módszertana a vénás trombózis konzervatív kezelése során, valamint a tüdőembólia sebészeti megelőzésének különböző módszerei során. Különös figyelmet fordítanak az ultrahang eredmények értelmezésére a tüdőembólia valószínűsége szempontjából. Elemezzük a javasolt ultrahang kutatási módszertan alkalmazásának eredményeit a multidiszciplináris sürgősségi kórház és diagnosztikai és kezelőközpont gyakorlatában.

Kulcsszavak: ultrahangos angioscanning, véna, akut vénás trombózis, mélyvénás trombózis, tüdőembólia, tüdőembólia műtéti megelőzése

A Bevezetésről

Az akut vénás trombózis (AVT) epidemiológiáját kiábrándító adatok jellemzik: ennek a patológiának az előfordulása a világon évente eléri a 160 embert 100 ezer lakosra, az Orosz Föderációban pedig nem kevesebb, mint 250 ezer embert. M.T. Severinsen (2010) és L.M. Lapie1 (2012) szerint a phlebothrombosis (PT) incidenciája Európában évente 1:1000, és eléri az 5:1000-et a csontváz traumás betegeknél. A mélyvénás trombózis (DVT) előfordulásának az Egyesült Államokban 2012-ben végzett nagyszabású elemzése kimutatta, hogy évente 300-600 ezer amerikainál diagnosztizálják ezt a patológiát, és közülük 60-100 ezren halnak meg tüdőembóliában (PE). . Ezek a mutatók annak a ténynek köszönhető, hogy az OVT sokféle patológiában szenvedő betegeknél fordul elő, és gyakran másodlagosak, megnehezítve bármely betegséget vagy sebészeti beavatkozást.

Például a vénás thromboemboliás szövődmények (VTEC) gyakorisága fekvőbeteg (beleértve a műtéti) betegeket eléri a 10-40%-ot. V.E. Barinov et al. idézzen adatokat a légi utazók tüdőembóliájának előfordulási gyakoriságáról, ami 0,5-4,8 eset/1 millió utas, és a halálos tüdőembólia a repülőgépeken és repülőtereken elhunytak 18%-át okozza. A PE a kórházi betegek 5-10%-ának okozza a halálozást, és ez a szám folyamatosan növekszik. Az OVT egyetlen, első és utolsó megnyilvánulása a masszív és ennek következtében néhány betegnél halálos kimenetelű tüdőembólia. Egy tanulmányban L.A. Laberko és munkatársai, akik a sebészeti betegek tüdőembóliájának vizsgálatával foglalkoznak, adatokat szolgáltatnak a VTEC miatti mortalitásról Európában: számuk meghaladja a mellrákból, szerzett immunhiányos szindrómából és autóbalesetekből eredő teljes mortalitást, és több mint 25-ször magasabb, mint a Staphylococcus aureus okozta fertőzések okozta halálozás.

Érdekes tény, hogy a tüdőembólia okozta halálesetek 27-68%-a potenciálisan megelőzhető. Az ultrahangos módszer magas értéke az OVT diagnosztizálásában non-invazivitásának és a 100%-ot megközelítő szenzitivitásának és specificitásának köszönhető. Az OVT-gyanús betegek fizikális vizsgálati módszerei csak a betegség tipikus eseteiben teszik lehetővé a helyes diagnózis felállítását, a diagnosztikai hibák gyakorisága eléri az 50%-ot. Így az ultrahang diagnosztikus szakembernek 50/50 esélye van az OVT igazolására vagy kizárására.

Az OVT műszeres diagnosztikája a betegség szubsztrátjának vizuális felmérése szempontjából az egyik sürgős feladat, mivel a kapott adatoktól függ az angiosebészeti taktika meghatározása, és ha a tüdőembólia műtéti megelőzése szükséges, a módszer megválasztása. attól függ. A dinamikus végrehajtása

Ultrahang szükséges mind az OVT konzervatív kezelése során az érintett vénás ágyban kialakuló változások felmérése érdekében, mind a posztoperatív időszakban.

A szonográfusok élen járnak az OVT vizuális értékelésében. Ebben a betegcsoportban az ultrahang a választott módszer, amely nemcsak az OVT kimutatását, hanem a kóros állapot összes lehetséges jellemzőjének helyes leírását és értelmezését is megköveteli. A munka célja az volt, hogy egységesítse az OVT során végzett ultrahangos vizsgálat módszertanát, melynek célja az esetleges diagnosztikai hibák minimalizálása és a kezelési taktikát meghatározó klinikusok igényeihez való maximális alkalmazkodás.

Az anyagokról

A 2011 októbere és 2015 októbere közötti időszakban az Orosz Akadémia Központi Klinikai Kórházában 12 068 elsődleges ultrahangos vizsgálatot végeztek a vena cava inferior rendszer véráramlásáról és 326 a felső vena cava rendszerről (összesen 12 394 ultrahang vizsgálat). of Sciences (CDB RAS, Moszkva). Fontos hangsúlyozni, hogy az Orosz Tudományos Akadémia Központi Klinikai Kórháza nem fogadja el az akut vénás patológiát célirányosan a „mentő” csatornán keresztül. A 12 394 vizsgálatból 3 181 diagnosztikai és kezelőközpont járóbeteg betegein, 9 213 fekvőbeteg akut vénás patológia gyanúja miatt, illetve profilaktikus célból vénás thromboemboliás szövődmények kockázatának kitett betegeknél, valamint preoperatív felkészülés indikációi alapján történt. OVT-t 652 fekvőbetegnél (7%) és 86 járóbetegnél (2,7%) diagnosztizáltak

(összesen 738 fő, azaz 6%). Ebből OVT lokalizációját a vena cava inferior ágyában 706 (95%), a vena cava superior ágyában - 32 betegnél (5%) mutatták ki. A vaszkuláris ultrahangot a következő készülékeken végeztük: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) többfrekvenciás konvex (2,0-5,5 MHz) és lineáris (5-13 MHz) érzékelőkkel a következő üzemmódokban: B-mód, színes Doppler leképezés , teljesítmény Doppler leképezés, impulzushullám mód és a sub-ppler véráramlás képalkotás módja (B-áramlás); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) hasonló érzékelőkkel és programokkal, valamint kiváló minőségű ultrahangos elasztográfiai móddal.

A módszertanról

Az ultrahang elvégzésekor az első feladat a betegség szubsztrátjának - maga a vénás trombózis - kimutatása. Az OVT-t egyéni és gyakran mozaikos anatómiai lokalizáció jellemzi a vena cava ágyában. Éppen ezért nem csak mindkét alsó (vagy felső) végtag felszíni és mélyágyát kell részletesen és többpozíciósan megvizsgálni, hanem az iliocaval szegmentumot, ezen belül a vesevénákat is. Az ultrahang elvégzése előtt meg kell ismerkedni a páciens kórtörténetéből rendelkezésre álló adatokkal, amelyek bizonyos esetekben segítik a keresés pontosítását és az OVT kialakulásának atipikus forrásainak javaslatát. Mindig emlékeznie kell a kétoldali és/vagy multifokális trombózis fennálló valószínűségére a vénás ágy mentén. Az ultrahang informativitása és értéke az angiosebészek számára nem annyira az OVT verifikációjának tényével, hanem a kapott eredmények értelmezésével és azok lebontásával függ össze.

Talizálás. Így a „közös femorális véna nem okklúziós trombózisaként” bemutatott ultrahang következtetés alapján az angiosebész az OVT tényének megerősítése mellett semmilyen egyéb információt nem kap, és ennek megfelelően további taktikát nem tud részletesen meghatározni. . Ezért az ultrahang protokollban az azonosított OVT-hez szükségszerűen mellékelni kell annak összes jellemzőjét (határ, jelleg, forrás, kiterjedés, flotációs hossz, kapcsolat az anatómiai tereptárgyakkal stb.). Az ultrahang végén az eredményeket értelmezni kell, hogy a klinikus tovább határozza meg a taktikát. Az „iliocaval” és „iliofemoral” kifejezések szintén klinikai, nem ultrahangosak.

Az elsődleges ultrahangról

Az OVT ultrahang alatti ellenőrzésének fő technikája a vizsgált zóna (a látható ér egy töredéke) érzékelő általi összenyomása. Meg kell jegyezni, hogy a kompressziós erőnek elegendőnek kell lennie, különösen mélyágy vizsgálatakor, hogy elkerülhető legyen a hamis pozitív információ a trombózisos tömegek jelenlétéről ott, ahol ilyen nincs. Egy tiszta, kóros intravénás zárványokkal nem rendelkező, csak folyékony vért tartalmazó edény összenyomásakor teljes összenyomáson esik át, lumenje „eltűnik”. Ha a lumenben trombózisos tömegek vannak (ez utóbbiak különböző szerkezetűek és sűrűségűek lehetnek), a lumen teljes összenyomása nem lehetséges, amit a változatlan kontralaterális véna hasonló szintű összenyomásával igazolhatunk. A trombózisos ér átmérője nagyobb a szabad ellenoldalihoz képest, és színmódban festődik

a kereskedelmi Doppler-leképezés (DCM) legalább egyenetlen lesz, vagy teljesen hiányzik.

Az iliocaval szegmens vizsgálata alacsony frekvenciájú konvex szenzorral történik, azonban bizonyos esetekben alacsony testtömegű betegeknél lehetőség van nagyfrekvenciás lineáris érzékelők alkalmazására. Súlyos puffadásban szenvedő elhízott betegeknél, valamint sebészeti beavatkozások utáni tapadó betegség esetén az iliocaval szegmens vizualizálása nagyon nehéz lesz. A gázképződés megnyilvánulásait elnyomó és csökkentő gyógyszerek, valamint a tisztító beöntések alkalmazása csak kismértékben javítja a vizualizációs feltételeket, ráadásul további időt igényel, vagy teljesen ellenjavallt nem okkluzív természetű OVT-gyanús betegeknél. A segédmódok, például a színáramlás használata ezekben az esetekben nem csökkenti a diagnosztikai hibák kockázatát. Például elhízott betegnél a külső csípővéna nem elzáródó lokális trombózisa esetén az ér lumenje CD módban teljesen elfestődhet, és nem lehetséges a véna összenyomása. A medence vénáinak és a csípővénák egyes töredékeinek vizsgálatához rossz láthatóság esetén transzabdominális megközelítésből intracavitáris érzékelők (transvaginális vagy transzrektális ultrahang) használhatók. Az alsó végtagok mélyvénás ágyának tanulmányozásakor elhízott betegeknél, valamint limfosztázis jelenlétében, amikor a lineáris nagyfrekvenciás szenzor ultrahangnyalábjának behatolási mélysége nem elegendő, alacsony érzékelőt kell használni. frekvencia konvex egy. Ebben az esetben meg lehet határozni

a trombózis határán, de a thrombus tényleges csúcsának megjelenítésének minősége B-módban nem lesz fontos. Ha rosszul látható a felső határ és a trombózis vagy a vénás szegmens természete, akkor nem szükséges ezeket a jellemzőket befejezésképpen megadni, emlékezve az ultrahangos orvos fő szabályára: ne írja le azt, amit nem látott. vagy rosszul látott. Ebben az esetben érdemes megjegyezni, hogy ezen információk ultrahanggal történő megszerzése a vizsgálat időpontjában technikai okok miatt nem lehetséges. Meg kell érteni, hogy az ultrahangnak mint technikának megvannak a korlátai, és a felső határ és a trombózis természetének egyértelmű megjelenítésének hiánya okot ad más kutatási módszerek alkalmazására.

Egyes esetekben a felső határ és a trombózis jellegének megjelenítését segíti a Valsalvi-teszt (a páciens megerőltetése, hogy a vizsgált érben retrográd véráramlás jöjjön létre, melynek során a véna átmérője megnő, és esetleg látható lesz a thrombus flotációja) és a distalis kompressziós teszt (a véna lumenének a trombózis szintje fölé szorítása, amelynél az ér átmérője is megnő, ami javítja a vizuális értékelést). Az 1. ábra a Valsalvi-manőver során az agyi vénában a retrográd véráramlás fellépésének pillanatát mutatja be, melynek eredményeként a lebegő trombus a véráramlás által minden oldalról átmosva az ér tengelyéhez képest középpontba került. . A Valsalvi manővert, valamint a disztális kompressziós tesztet óvatosan kell alkalmazni, mivel embóliás trombózis esetén PE-t provokálhatnak. Az OVT-vel kapcsolatban a B-módnak van a legnagyobb diagnosztikai értéke. Jó vizualizáció mellett egy

skála mód az OHT összes jellemzőjének részletes leírásához. A fennmaradó módok (CDC, energiatérképezés (EC), B-A^, elasztográfia) segédeszközök. Ezenkívül bizonyos mértékig további módok rejlenek a műtermékekben, amelyek félrevezethetik az orvost. Ilyen műtermékek közé tartozik a lumen „elárasztásának” jelensége CD üzemmódban nem elzáródásos trombózissal, vagy fordítva, a szabadalmaztatott ér lumenének festődésének teljes hiánya. A B-módban nem felismert trombózis diagnosztizálására csekély az esély, csak segédeszközökkel. Ezenkívül az ultrahangjelentés elkészítésekor nem szabad teljes mértékben támaszkodnia csak a további módok által kapott adatokra.

Fentebb említettük, hogy az ultrahangos következtetés kompetens megalkotásához nem elegendő a trombotikus tömegek észlelésének ténye a véna lumenében. A következtetésnek tartalmaznia kell a trombózis természetéről, forrásáról, az ultrahanggal és az anatómiai tereptárgyakkal kapcsolatos határvonalról, valamint - lebegő trombózis esetén - a lehetséges embologenitás egyedi jellemzőiről. A felsorolt ​​paraméterek részletes értékelése lehetővé teszi, hogy meghatározzuk a tüdőembólia konzervatív kezelésének vagy sebészeti megelőzésének indikációit, beleértve a típusának megválasztását.

Az okkluzív OVT és a nem okklúziós parietális OVT, amelyek az ér falához teljesen vagy egy oldalon vannak rögzítve, alacsony fokú embologenitást mutatnak, és általában konzervatív módon kezelik. A lebegő trombus olyan thrombus, amelynek egyetlen rögzítési pontja van, és minden oldalról véráramlás veszi körül. Ez

1. ÁBRA A Valsalvi manőver használata a lebegő thrombus fej jobb láthatóságának javítására B-módban (közös femorális véna a saphenofemoralis junction vetületében)

1 - retrográd véráramlás a közös combi vénában feszítés közben „spontán kontraszt” hatására; 2 - a közös combi véna lumen; 3 - lebegő trombus; 4 - sapheno-femoralis anasztomózis

2. ÁBRA. Lebegő trombusok különböző fokú embologenitással (felső - thrombus alacsony PE kockázatával, alul - thrombus magas PE kockázatával)

az FT klasszikus meghatározása. Különböző lebegő trombózisban szenvedő betegeknél azonban, még azonos hosszúságú lebegés mellett is, az embologenitás mértéke eltérő lesz, ezért azt valós időben egyedileg kell meghatározni. Így egy rövid testhosszúságú lebegő trombusban, amely a felületes femorális vénában helyezkedik el, az embologenitás meglehetősen alacsony lesz. Nagyobb az embólia kockázata a hosszú lebegő trombusnál, amely „féregszerű” megjelenésű, és a közös combi véna lumenében és felette helyezkedik el (2. ábra). Az alábbiakban részletesebben megvizsgáljuk a trombus lebegő fejének jellemzőit az embóliás veszélyének meghatározása szempontjából.

A flotációs hossz mérésének szükségessége általában kétségtelen, mint ahogy az is, hogy minél nagyobb a kapott érték, annál rosszabb a prognózis a trombus esetleges fragmentálódása szempontjából. A thrombus nyakának vastagsága és aránya a lebegő fej hosszához, valamint a fej oszcilláló (lebegő) mozgásának amplitúdója és típusa a véna lumenében jellemzi a thrombusra ható rugalmas deformációs erőket. , ami elváláshoz vezet. Visszhang-

A thrombus geneitása és szerkezete is információt ad a fragmentáció valószínűségéről: minél kisebb az echogenitás és minél kevésbé homogén a thrombus szerkezete, annál nagyobb a fragmentáció valószínűsége. A lebegő thrombus csúcsának jellemzői mellett a trombus felső határa (az a zóna, ahol az ér kezd teljesen összenyomódni, és már nem tartalmaz trombózisos tömegeket) és forrása fontos a potenciális embologenitás mértékének meghatározásához. Minél magasabb a trombózis küszöbértéke, annál nagyobb a véráramlás sebessége. Minél több vénás szegmens van az anasztomózisban, annál inkább „elmosó” turbulens áramlások vannak. Minél közelebb van a trombusfej helye a végtag természetes hajlataihoz (ágyék, térd), annál nagyobb a valószínűsége a trombust tartalmazó lumen tartós összenyomódásának. A trombózis forrásának jellemzésekor emlékezni kell arra, hogy a tipikus OVT kis izomágakból „ered ki”, a szurális vénák mediális csoportját eredményezve, és alulról felfelé haladva a popliteális (PF), majd az felületes femorális (SFE), közös femorális véna (CFV). ) és magasabb. Tipikus

thrombophlebitis a kitágult nagy saphena (GSV) és a kis saphena (SSV) vénákban alakul ki.

Egy tipikus OVT meghatározása és leírása ultrahang segítségével nem okoz nehézséget. Az atipikus forrású trombus esetenként diagnosztizálatlan marad, és az atipikus trombózisok a legembóliásabbak. Az atípusos MVT forrásai lehetnek: mély femorális vénák (DFE), kismedencei vénák, kábítószerek injekció beadásának helyei (ún. bőr vaszkuláris fistula), a vénás katéter helye és maga a katéter, vesevénák, tumor invázió, ivarmirigy vénák , májvénák , valamint a trombózis átmenete a mélyvénákba az érintett saphena vénák anasztomózisán és kommunikánsain keresztül (3. ábra). Leggyakrabban az atipikus trombózisok lebegő jellegűek, gyenge rögzítéssel a nyakban, és a combcsont és az iliocaval szegmensében helyezkednek el. Az ér károsodásának (elváltozásának) helyén intervenciós OVT (post-injekciós és utókatéteres) jön létre, amely egyben a vérrög egyetlen rögzítési pontja is. Az intervenciós trombózis gyakran lokális

nális, vagy szegmentális, azaz csak egy vénás szegmensben (általában a vénás szegmensben) határozódnak meg, míg a thrombus feletti és alatti mélyvénák átjárhatók. Az atipikus OVT-k másik csoportja a kombinált mély- és felületi vénás trombózis. Közülük az ultrahangos kép alapján 3 lehetőség különböztethető meg: 1. Ascendens thrombophlebitis a GSV-medencében és a suralis vénák mediális csoportjának (leggyakrabban) trombózisa (a felületes vénákból a vénákon keresztül thrombus áthaladása révén alakul ki. trombózisos perforáló vénák).

2 Felszálló thrombophlebitis a GSV és/vagy SVC medencéjében a mélyvénás rendszerbe való átmenettel a törzsek anasztomózisának helyén (saphen-femoralis, sapheno-poplitealis phlebothrombosis).

3 A fenti lehetőségek különféle kombinációi, az OBV trombózisáig több lebegő fejjel. Például felszálló thrombophlebitis a GSV-medencében, az SVV-re való átmenettel a saphenofemoralis junction (SFJ) helyén plusz SVV trombózis, a trombózis előrehaladásával a láb mélyvénáiból a felületes vénákból a trombus áthaladásával trombózisos perforátorok (4. ábra). A kombináció kialakulásának valószínűsége

A felületes és mélyvénás rendszer trombózisának jelenléte, valamint a kétoldali FT ismét megerősíti az inferior vena cava rendszer vénás véráramlásának teljes ultrahangvizsgálatának szükségességét mind az elsődleges, mind a dinamikus vizsgálatok során.

Az atípusos trombózis magában foglalja az OVT-t is, amely bonyolítja az onkológiai betegségek lefolyását (nem ritka a vesevénák trombózisa az inferior vena cava-ba való átmenettel). Egy másik atipikus forrás a mély combvénák, amelyek leggyakrabban a csípőízületi műtétek során érintettek, valamint a kismedencei vénák, amelyekben e régió szerveinek számos betegségében trombózis lép fel. Az atípusos trombózis legálomosabb változata az in situ trombózis. Ez a helyi szegmentális trombózis egy nyilvánvaló forrás nélküli változata. Általában ezekben az esetekben a trombusképződés helye az ezen a területen alacsony véráramlási sebességű melléküregek. Gyakran előfordul, hogy a trombusok in situ a csípővénákban vagy a vénás vénákban fordulnak elő, és a legtöbb esetben a tüdőembólia tényét követően, másodrendű képalkotó módszerekkel (számítógépes tomográfia) diagnosztizálják.

fizikális flebográfia, angiográfia) vagy egyáltalán nem diagnosztizálják, ezáltal a „forrás nélküli PE” forrása, teljesen leválik az érfalról, és nem hagy szubsztrátot a véna lumenében.

A mozaik vagy kétoldali OVT leírásának részletes információkat kell tartalmaznia mindkét alsó végtagról és a lézió minden szegmenséről külön-külön. A lebegő thrombus potenciális embóliás veszélyének értékelése jellemzőinek kumulatív elemzésével történik. Ennek a folyamatnak a megkönnyítése érdekében a lebegő trombusfej minden kritériumához 1 vagy 0 feltételes pontot rendelünk az alábbiakban ismertetett séma szerint (1. táblázat). Az így kapott összpontszám pontosabban jelzi a potenciális PE-t. Az e séma szerinti munka lehetővé teszi, hogy elkerülje egy vagy több kritérium értékelésénél a kihagyásokat, és ezáltal nemcsak szabványosítsa az ultrahangtechnikát, hanem javítja annak hatékonyságát is. A PE magas kockázatával rendelkező OVT-ben szenvedő beteg diagnosztizálása során meg kell érteni, hogy valószínűleg e szövődmény egyik vagy másik típusú sebészeti megelőzésére javallott. Az OVT fő művelete on

3. ÁBRA Az atipikus trombózis különböző forrásai (a közös femorális véna saphenofemoralis junctiójának vetülete)

1 - forrás - combcsont katéter; 2 - forrás - bőr vaszkuláris fisztula (kábítószerfüggők); 3 - forrás - nagy saphena véna; 4 - forrás - mély combi véna; 5 - forrás - felületes femorális véna

1. TÁBLÁZAT A lebegő phlebothrombosis lehetséges embologenitási fokának meghatározása

Amerikai kritériumok Az Egyesült Államok kritériumainak értelmezése Pontok

Flebohemodinamika a lebegő fej lokalizációs zónájában Aktív 1

Thrombus „outcome” zóna Atípusos trombózis 1

Tipikus trombózis 0

A nyak szélességének és a flotációs hossznak az aránya (mm-ben, együttható) Kevesebb, mint 1,0 1

Nagyobb vagy egyenlő, mint 1,0 0

Lebegés csendes légzéssel Igen 1

Rugóhatás a Valsalva manőver során Igen 1

Flotációs hossz Több mint 30 mm 1

Kevesebb, mint 30 mm 0

Az úszófej felépítése Heterogén, alacsony echogenitású, kontúrhibás vagy szakadt csúcs 1

Homogén, fokozott echogenitás 0

A trombózis dinamikája növekszik Negatív 1

Hiányzik vagy minimális 0

Jegyzet. A kapott adatok értékelése. 0-1 pont - a potenciális embologenitás alacsony foka. 2 pont - a potenciális embologenitás átlagos mértéke. 3-4 pont - magas fokú potenciális embologenitás. Több mint 4 pont – rendkívül magas fokú potenciális embologenitás.

maga az alsó végtagok szintjén van a PBB lekötése. A beavatkozás elvégzésének szükséges feltétele a mélyvénás véna átjárhatóságának ténye, valamint a trombózis felső határának megállapítása. Így, ha az úszófej az SPV-ből az SBV-be kerül, akkor az SBV-ből trombectomiára lesz szükség. Ebben az esetben nagyon fontosak lesznek a flotáció hosszára vonatkozó információk és a trombus csúcsának helyének anatómiai mérföldköve (például a lágyékredőhöz, SPS-hez, az SPV anasztomózisához a distalis GV-vel) kapcsolatban. Abban az esetben, ha a trombózis jelentősen a inguinalis redő szintje fölé megy át, valószínűleg a külső csípővéna (Eiliac vein) lekötésére kerül sor, amelyhez a felső határ anatómiai határpontjáról is információ beszerzése szükséges.

trombózis (például kapcsolata az anasztomózissal a belső csípővénával (SIV) vagy távolsága az inguinalis redőtől) és az SVC átjárhatósága. Mindezeket az információkat az ultrahang protokoll leíró részének kell tartalmaznia.

Amikor az embóliára veszélyes VVT az iliocavalis szegmensben lokalizálódik, leggyakrabban vena cava szűrő beültetésére vagy inferior vena cava (IVC) beültetésére kerül sor. A vena cava szűrőt vagy a szövődményt a vese nyílásai alatt kell elhelyezni

5. ÁBRA A nagy vena saphena felszálló thrombophlebitisének felső határa

1 - a közös combcsont lumenje

2 - trombus a nagy saphena véna lumenében; nyíl - távolság a safeno-femoralis anasztomózistól

vénák, hogy kizárják a vese vénákon keresztüli vénás kiáramlás zavarait az IVC lumen ettől a területtől távolabb eső záródása esetén. Ezenkívül fel kell mérni maguknak a vesevénák átjárhatóságát, valamint az ellenoldali oldal mélyágyát és a felső vena cava rendszer vénáit, mivel ezeken a vénákon keresztül, ha az átjárhatóság, a beavatkozáshoz való hozzáférés biztosított. . A trombus csúcsától a hozzá legközelebb eső vesevénáig terjedő távolságot is fel kell tüntetni, mivel a vena cava szűrők különböző típusúak, és legalább méretükben különböznek egymástól. Ugyanebből a célból fel kell tüntetni az IVC átmérőjét belégzéskor és kilégzéskor. Ha a thrombus lebegő feje a vesevénák szája felett helyezkedik el, meg kell jelölni, hogy a trombózis pontosan a vesevénák szájához képest hol változtatja meg a karakterét okkluzívról vagy parietálisról ténylegesen lebegővé, és meg kell mérni a hosszát. a lebegés. Ha a flotáció a vesevénák nyílásai alatt kezdődik, lehetséges az endovaszkuláris thrombectomia az IVC-ből. Aszcendáló thrombophlebitis esetén az anatómiai tereptárgyak (például az SPS-től való távolság, 5. ábra), valamint a GSV felső mellékfolyóinak jelenlétét és átmérőjét jelezni kell a trombózis felső határát. (bizonyos esetekben a felső mellékfolyók kifejezett varikózus átalakulása esetén átmérőjük nagyobb, mint a törzs GSV átmérője, ami rossz ér lekötéséhez vezethet). Fontos megjegyezni azt a tényt is, hogy a mélyerek (BV, GV, PBB) lumene ép, kizárva a kombinált trombózis lehetőségét. Általában a sebészeti beavatkozásra utalnak, ha a trombózis a combra költözik. Emlékeztetni kell arra, hogy felszálló thrombophlebitis esetén a trombózis valódi határa gyakorlatilag

technikailag mindig a hyperemia klinikai zónája felett van! GSV thrombophlebitis esetén a trombusnak az SVV lumenébe történő átmenetével (kombinált sapheno-femoralis phlebothrombosis) emlékezni kell arra, hogy az SVV-ből venotomiát és thrombectomiát kell végezni, amihez információra van szükség a vérrög hosszáról. a thrombus lebegő feje az SVV lumenében és csúcsa mélyágyban történő lokalizációjának anatómiai mérföldköve . Egyes esetekben, egyidejű trombózis jelenlétében, szükség lesz az SSV és a GSV egyidejű lekötésére, esetleg trombectomiával kombinálva. Ezekben az esetekben külön-külön kell részletesen tájékoztatni a mély és a felületes ágyakat: a thrombophlebitisről (a felületes vénák trombózisa mélyágyba való átmenettel vagy anélkül, valamint az anatómiai tereptárgyak vonatkozásában) és a phlebothrombosisról (mélyvénás trombózis, továbbá anatómiai tereptárgyak vonatkozásában) a fent leírt algoritmusok szerint.

Az ismételt ultrahangokról

Az OVT ultrahang dinamikája a konzervatív kezelés során pozitívnak tekinthető, ha a trombózis flotációs hossza és/vagy szintje csökken, valamint a rekanalizáció jelei megjelennek. További pozitív szempont a trombózisos tömegek megnövekedett echogenitása és homogenitása, valamint a lebegő mozgások hiánya. A negatív dinamika a fordított folyamatok regisztrálása. Az OVT ultrahang dinamikáját a posztoperatív időszakban pozitívnak kell értelmezni, ha nincs trombotikus tömeg a mélyvénás lekötés szintje felett, és ha a kötés helye alatti trombotikus tömegek rekanalizációjának jelei vannak; tartósított vérrel

átáramlik a vénákon a lekötés szintje felett. Az ultrahang dinamikáját negatívnak kell értelmezni a mélyvéna lekötési helye feletti trombózisos tömegek jelenlétében, a mélyvéna károsodása vagy kétoldali phlebothrombosis megjelenése esetén.

A dinamikus ultrahangos adatok alapján, beleértve a thromboticus tömegek rekanalizációjának mértékét a posztoperatív időszakban (valamint a konzervatív kezelés során), felmérik az antikoaguláns terápia hatékonyságát, és módosítják a gyógyszeradagokat. A műtét utáni ultrahang elvégzésekor emlékezni kell a trombózis progressziójának lehetőségére. Ennek a szövődménynek a legnagyobb kockázata olyan helyzetben jelentkezik, amikor az SPV lekötése mellett az SPV-ből trombectomiát is végeztek. A trombózis előrehaladtával „friss” trombózisos tömegek helyezkednek el a vénák elkötésének helye felett. A forrás lehet a GBV, maga a lekötés helye vagy a trombektómia helye. A trombózis előrehaladásának oka lehet a nem megfelelő antikoaguláns terápia és/vagy a sebészeti beavatkozás technikai hibái (például az anasztomózis feletti véna GBV-vel történő lekötésekor - ez a helyzet nem az SBV lekötéseként értelmezhető, hanem a az SBV).

A GSV ascendens thrombophlebitise esetén az anasztomózisnál a GSV lekötése a GSV-vel vagy a GSV ostialis reszekciója végezhető. A művelet végrehajtása során fellépő technikai hibák lehetséges leletei a GSV visszamaradt csonkja lehet, gyakran felső mellékfolyók nyílásával, vagy csonktrombózis jelenléte. Ha van maradék csonk, akkor az ún. „Mickey Mouse’s second fül”, azaz a keresztirányú szkennelés során 3 rést határozunk meg az ágyéki vetületben

2. TÁBLÁZAT A tüdőembóliából eredő mortalitás csökkenése

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Kezelt 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626

Meghalt: 119 132 110 128 143 105 61

Tüdőembóliában halt meg b 12 11 0 4 3 3

ér: közös femorális artéria, GSV és az abba nyíló GSV csonk. A GSV csonkja, különösen, ha a belefolyó felső mellékfolyók megmaradnak, a trombózis progressziójának forrásaként szolgálhat az SV-re való átmenettel. Egy másik megállapítás lehet a művelet tényleges elmulasztásának megállapítása. Ez nem magának a GSV-törzsnek, hanem annak egyik nagy, varikózusan átalakult mellékfolyójának lekötése vagy reszekciója esetén lehetséges. Ezt az ultrahangképet meg kell különböztetni a GSV-be áramló különálló felső mellékfolyótól vagy a GSV törzsének megkettőződésétől. Ha egyidejűleg végezzük a GSV ostialis reszekcióját és az SSV lekötését (az SSV-ből thrombectomiával vagy anélkül) kombinált trombózis esetén, a posztoperatív ultrahang során az SSV mentén a véráramlás található, amely csak a GSV-ből származik. A további áramlások jelenléte ebben az esetben a működés technikai hibáit jelezheti.

A vena cava szűrő tiszta hyperechoic jelek formájában helyezkedik el, különböző alakúak, a szűrő típusától függően: esernyő vagy spirál. A tiszta véráramlás jelenléte a vena cava szűrő vetületében, amely a véna teljes lumenét elfoglalja a színkeringés során, jelzi annak teljes átjárhatóságát. B-módban a szűrő teljes átjárhatóságát az jellemzi, hogy nincsenek benne trombózisos tömegek, amelyek visszhang-pozitív fragmensek megjelenését mutatják.

A vena cava szűrő trombózisos elváltozásainak 3 típusa van. 1. A thrombus lebegő fejének leválása miatt kialakuló szűrőembólia (az elzáró fej méretétől függően lehet teljes vagy hiányos, a lumen teljes zárásával vagy parietális véráramlás jelenlétével).

2. Szűrőcsírázás az iliofemoralis trombózis progressziója miatt. Ebben az esetben a vena cava inferior véráramlásának biztonságát vagy hiányát is értékelni kell.

3. A szűrőtrombózis, mint a trombusképződés új forrása (a vena cava szűrő egy idegen test, és maga is intravénás mátrixként szolgálhat a trombusképződéshez).

Rendkívül ritka, elszigetelt megfigyelések az esetek, amikor a vena cava szűrő a megállapított helyzet fölé vándorol, és a trombózis progressziója a vesevénák szintje felett a szűrőn keresztül történik (ez utóbbit a vesevénákból való véráramlás akadályozza). Ez utóbbi esetben a trombózis felső határának anatómiai mérföldköveit már a szűrőszint felett meg kell határozni, meg kell állapítani annak jellegét, a flotáció jelenlétét vagy hiányát és meg kell mérni a hosszát, azaz le kell írni mindazokat a jellemzőket, amelyeket a vizsgálat során leírtunk. a kezdeti tanulmány.

Implantált vena cava szűrővel vagy IVC-plikációval rendelkező betegeknél figyelni kell a retroperitoneális hematóma jelenlétére vagy hiányára, valamint a hasüregben lévő szabad folyadékra.

Ha a betegbe eltávolítható vena cava szűrőt ültettek be, akkor annak eltávolításának szükséges feltétele az ultrahang által meghatározott két tényező kombinációja: a thromboticus tömegek töredékeinek hiánya a szűrőben és az embóliaveszélyes hiánya. trombusok az inferior vena cava ágyban. Lehet nekem-

a lebegő PT lefolyásának száz változata, amikor a szűrőben nem fordul elő embólia: a fej nem válik le, hanem több napig a szintjén marad, fenntartva a szétválás veszélyét; Sőt, idővel az antikoaguláns terápia hatására lízise „in situ” történik. Ugyanez az eset áll fenn, ha a vena cava szűrőt a rendeltetésének teljesítése nélkül távolítják el.

0 Ultrahang a superior vena cava rendszer OVT-éhez

A legtöbb esetben a felső végtagok OVT-je okkluzív jellegű, és nem embóliás. A szerzők egyetlen betegnél sem találkoztak a vena cava superior ágy FT lebegő természetével. A felső vena cava ágya jól hozzáférhető ultrahang számára, nehézségek csak a kulcscsont alatti vénák egyes töredékeinek vizualizálása során merülhetnek fel. Itt is, mint az iliocaval szegmens vizsgálatánál, lehetőség van konvex alacsony frekvenciájú érzékelő használatára, valamint segédüzemmódok használatára. Az ultrahang diagnosztikus orvostól szükséges legfontosabb információ a felületes vagy mélyágy OVT, illetve ezek együttes elváltozásának igazolása, valamint a trombózis okkluzív vagy parietális jellegének leírása, mivel a felszíni és mélyágy trombózisa. eltérő konzervatív kezeléssel rendelkezik. Az ultrahang különösen fontossá válik

ha fennáll a vena cava ágy felső részének OVT gyanúja intravénás katéterek (cubitalis, subclavian) jelenlétében. A katétert hordozó vénás szegmens okklúziós trombózisa esetén annak eltávolítása indokolt, atípusos, nem okklúziós katéteres trombózis esetén, amikor a katéteren lokalizált thromboticus tömegek lebegnek a lumenben, akkor valószínű venotómia elvégzése. trombectomiával és a katéter eltávolításával. Már maga a tény, hogy a katéteres trombózist az angiosepsis valószínű forrásaként diagnosztizálják, további információkkal szolgálhat a

figyelembe véve a beteg állapotának súlyosságát és kezelésének további taktikáját.

A következtetésről

A vénás véráramlás ultrahangvizsgálata kötelező vizsgálat mind az OVT elsődleges diagnosztizálása céljából, mind a betegkezelés teljes kórházi szakaszában. A megelőző célú ultrahang szélesebb körű alkalmazása, figyelembe véve a vénás thromboemboliás szövődmények kockázatát a betegek megfelelő kategóriáiban, minimalizálja mindkét betegség kialakulását.

tüdőembóliám, és ennek megfelelően a halál. A cikkben bemutatott vénás véráramlás ultrahangos vizsgálatának módszertana magával a vizsgálat magas gyakoriságával, valamint a PE sebészeti megelőzésének endovaszkuláris módszereinek aktív végrehajtásával (az Orosz Akadémia Központi Klinikai Kórházában használatos) Tudományok 2012 óta), a PE miatti halálozás jelentős csökkenéséhez vezetett, amit a 2. táblázat tükröz (2015 - a cikk szerkesztőhöz való benyújtásának időpontjában érvényes adatok október elején).

FORRÁSOK

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. A fő vénák akut trombózisa. Irányelvek. M.: RGMU, 2005. 23 p.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Testmagasság és nemhez kapcsolódó különbségek a vénás thromboembolia előfordulási gyakoriságában: dán követési vizsgálat. Eur. J. Gyakornok. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Tüneti kórházi mélyvénás trombózis és tüdőembólia csípő- és térdízületi műtétet követően az ajánlott profilaxisban részesülő betegek körében: szisztematikus áttekintés. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.

4. Mélyvénás trombózis/tüdőembólia (DVT/PE). Betegségmegelőzési és Járványügyi Központok. 2012. június 8. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznyecov N.A. Légi utazók trombózisa: kockázati tényezők, az elváltozás jellemzői és a megelőzés módjai. Phlebology, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. A vénás thromboembolia epidemiológiája nagy kockázatú sebészeti betegekben és a sinus suralis szerepe a thromboticus folyamat beindításában. Sebészet, 2013, 6: 38-43.

7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az inferior vena cava rendszer intervenciós phlebothrombosisának ultrahang diagnosztikája. Ultrahang és funkcionális diagnosztika, 2011, 4: 26-36.

8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az akut vénás trombózis ultrahang-diagnosztikájának jellemzői egy multidiszciplináris kórházban. Ultrahang és funkcionális diagnosztika, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovsky A.V. Klinikai angiológia. M.: Orvostudomány. 2, 752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. A vénás thromboembolia profilaxis irányelveinek való megfelelés: kísérleti tanulmány a kiterjesztett gyógyszeres táblázatokról. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. A vénás trombózis, mint a halál független előrejelzője. Az 5. szentpétervári vénás fórum anyagai. Szentpétervár, 2012. december 7.: 3-6.

12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az inferior vena cava rendszer vénás trombózisának ultrahangos diagnózisának modern módszerei. Ambuláns Sebészet, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. A vénás thromboemboliás szövődmények kialakulásának előrejelzői magas kockázatú operált betegeknél. Phlebology, 2014, 1: 21-30.

14. Shishkevich A.N. A tüdőembólia endovaszkuláris megelőzése. Értekezés absztraktja. Ph.D. édesem. Sci. Szentpétervár, Katonaorvosi Akadémia névadója. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Érrendszeri betegségek ultrahang diagnosztikája. M.: Strom, 2007. 512 p.

16. Harcsenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrahangos flebológia. M.: Eniki, 2005. 176 p.

17. Eftychiou V. Mélyvénás thromboemboliában és akut tüdőembóliában szenvedő betegek klinikai diagnózisa és kezelése. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. A diagnosztikai stratégia optimalizálása a mélyvénás trombózis gyanúja esetén az alapellátásban. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.

19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultrahang vizsgálat, mint az angiosebészeti taktika meghatározásának alapja a sürgősségi flebológiában. Ambuláns sebészet, az Orosz Föderáció járóbeteg-sebészeinek IV. Kongresszusának anyagai (2011. november 24-25., Moszkva), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. A vénás véráramlás állapotának ultrahangos monitorozása a tüdőembólia műtéti megelőzése során. Általános Orvostudomány, 2013, 4: 61-68.

21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultrahang dinamika az inferior vena cava rendszer akut vénás trombózisa során. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.

22. Churikov D.A. A mélyvénás trombózis ultrahang-diagnosztikájának alapelvei. Phlebology, 2007, 1: 18-27.

23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Az atípusos vénás trombózis ultrahang diagnosztikája a vena cava inferior rendszerben, mint a tisztázatlan forrásból származó tüdőembólia differenciáldiagnosztikájának egyik módszere. Orosz Orvosi Lap, 2013, 3: 33-36.