Эмболэктомия по Fogarty. Эмболэктомия Что такое эмболэктомия

СПб.: Лань, 1999. - 672 c.
ISBN 5-8114-0129-9
Скачать (прямая ссылка): obshaahirurg1999.djvu Предыдущая 1 .. 228 > .. >> Следующая
В зависимости от локализации эмбола разделяют эмболию легочной артерии и тромбэмболию артерий большого круга кровообращения (сонной, бедренной, мезентериальных и пр.).
Причинами тромбэмболии легочной артерии являются тромбофлебит и флеботромбоз вен большого круга кровообращения, наиболее часто - вен нижних конечностей « малого таза.
Тромбэмболии артерий большого круга кровообращения встречаются при заболеваниях сердца (септический эндокардит, стеноз митрального клапана, мерцательная аритмия и др.), а также при атеросклерозе аорты и ее ветвей.
Воздушная эмболия является следствием нарушения правил инфу-зионной терапии, когда в сосуды больного попадает воздух. Ее возникновение возможно также при повреждении вен шеи (они плохо спадаются, а на вдохе при отрицательном давлении в них может поступать воздух).
Глава 13. Некрозы (омертвения)
555
Существуют типичные места тромбэмболии. Эмбол почти всегда застревает в месте бифуркации или сужения сосуда. Типичными локализациями эмбола в плечевой артерии являются: пространство между лестничными мышцами, место отхождения глубокой артерии плеча, место деления на лучевую и локтевую артерии. В сосудах нижних конечностей - бифуркация брюшной аорты, у места деления подвздошной артерии на наружную и внутреннюю, у места отхождения глубокой артерии бедра, у выхода бедренной артерии из мышечного пространства отводящих мышц, у места деления на переднюю и заднюю болыпеберцовые артерии.
Клиника тромбэмболии заключается во внезапном появлении симптомов острой ишемии. Причем выраженность симптомов, как и частота развития обширных некрозов, больше, чем при тромбозе. Это связано с тем, что в большинстве случаев эмболы перекрывают неизмененные магистральные артерии, приводя к одномоментному прекращению мощного нормального притока крови, в то время как коллатерали обычно еще не развиты.
Метод лечения - эмболэктомия (кроме крайней ишемии), а при предшествующем поражении сосудов - реконструктивная операция. Различают прямую и непрямую эмболэктомию.
При прямой эмболэктомии делают разрез в области локализации эмбола, вскрывают артерию, механически удаляют эмбол и накладывают сосудистый шов. В настоящее время прямая эмболэктомия уступила место непрямой (операция Фогарти).
Преимущества непрямой эмболэктомии:
¦ Не надо точно знать локализацию эмбола и выходить на него.
¦ Выполняется из наиболее удобных для доступа мест (как в проксимальном, так и дистальном направлениях).
¦ Рассечение артерии выполняется в интактной зоне, что снижает опасность тромбоза.
Для выполнения непрямой эмболэктомии используют катетер Фогарти - катетер со специальным резиновым баллончиком на конце.
После осуществления типичного доступа к соответствующей магистральной артерии последнюю вскрывают и в ее просвет вводят катетер Фогарти (рис. 13.1).
Катетер продвигают заведомо за зону локализации тромба, с помощью шприца с инертным раствором раздувают баллончик и вытягивают зонд, удаляя при этом находящийся в артерии эмбол и восстанавливая кровоток.
а
ь 1 и I
\\
Рис. 13.1
Непрямая эмболэктомия катетером
Фогарти
а - катетер Фогарти; б - удаление эмбола в проксимальном и дистальном направленни
556
Общая хирургия
(2) ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ
Постепенное уменьшение диаметра артерии (стенозирование) вплоть до полной закупорки развивается при так называемых облитерирующих заболеваниях. Наиболее распространенными из них являются облитери-рующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит.
Облитерирующие заболевания в принципе поражают различные магистральные сосуды (сонные, коронарные, мезентериальные, почечные артерии и т. д.), но в хирургии особое значение имеет поражение сосудов нижних конечностей, наиболее часто вызывающее развитие некрозов.
а) Клиническая картина облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей
Основным симптомом в клинической картине облитерирующих заболеваний при развитии хронической ишемии конечности является симптом перемежающейся хромоты: при ходьбе появляются выраженные боли в икроножных мышцах, что вынуждает пациента остановиться, при этом боль стихает и он может идти снова, затем ситуация повторяется.
Степень выраженности симптома перемежающейся хромоты свидетельствует о глубине нарушения кровоснабжения конечностей и определяет степень ишемии:
/ степень - возникновение болей после 500 м ходьбы;
// степень - после 200 м ходьбы;
/// степень - после ходьбы менее 50 м и в покое;
IV степень - появление очагов некроза.
Характерными являются жалобы больных на похолодание стоп и голеней, парестезии.
Важнейшим предрасполагающим фактором для развития облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей является курение (!)
При объективном исследовании отмечается гипотрофия конечности, уменьшение волосяного покрова, конечность бледная, холодная на ощупь.
При 4 степени ишемии возникают некрозы (трофические язвы, гангрена). Характерной является локализация некрозов на пальцах (особенно на дистальных фалангах) и в пяточной области. Это связано с наибольшим удалением указанных зон от сердца, что создает наихудшие условия для их кровоснабжения.

Когда речь идет о хирургическом лечении эмболии, то это чаще всего касается эмболии сосудов конечностей. Эмболэктомия, которую называют также «аппендэктомией» хирургов-ангиологов, должна производиться и хирургами общего профиля.

Диагноз эмболии сосудов конечностей в целом не является таким уж сложным. Симптомы развиваются мгновенно. Совершенно здоровый до того человек (у которого, само собой разумеется, имелась причина, вызвавшая возникновение эмболии) ощущает вдруг неожиданную острую боль в пострадавшей конечности. Эта боль возникает одновременно с эмболизацией. Артериальное кровообращение в этой конечности блокируется. Действие самого эмбола, вызывающее определенную реакцию окружающих тканей, а также ишемия и сопровождающие ее боли ведут к спазму сосудов. Конечность очень быстро приобретает трупную бледность. Стаз в подкожных венах вызывает характерную цианотичную венозную окраску, получившую название мраморной. Вслед за прекращением кровотока быстро развиваются функциональные ишемические нарушения. Эти нарушения сначала проявляются частичной потерей чувствительности и выпадением, а затем и полным отсутствием движений. Дистальная часть конечности постепенно становится холодной, ее объем сначала не изменен, а затем несколько уменьшается.

Артериальная эмболия должна дифференцироваться прежде от острой закупорки глубоких вен (phlegmasia coerulea dolens и синдром Paget-Schroetter). В различии механизмов происхождения этих двух процессов заложено различие их симптоматики. При эмболии приток крови блокируется, кровь оттекает от конечности, которая становится бледной и холодной. При закупорке глубоких вен страдает отток крови, в конечность продолжает поступать («накачиваться») артериальная кровь. Конечность становится отечной, увеличивается ее объем. На периферии сдавливается артериальное русло кровообращения. Таким образом, нарушение артериального кровообращения в данном случае только вторичное. Необходимо дифференцировать эмболию от острого артериального тромбоза, что часто сопряжено со значительными затруднениями. О тромбозе следует думать, если речь идет о пожилом больном, клиническая картина болезни носит подострый характер, а в анамнезе фигурирует атеросклероз или дисбазия. В случае серьезных подозрений относительно тромбоза показана ангиография, поскольку попытка «эмболэктомии», может оказаться безуспешной.

Цель производимой эмболэктомии заключается не только в сохранении конечности, но, восстанавливая кровообращение, нужно в полной мере сохранить функцию конечности.

При эмболии бифуркации брюшной части аорты, общих подвздошных артерий, наружной подвздошной бедренной, подколенной, подключичной, подмышечной, плечевой артерии или артерий предплечья попытка эмболэктомии должна производиться в любых случаях, вплоть до развития необратимых процессов, ведущих к возникновению гангрены и в связи с этим обязательной ампутации пораженной конечности. Считавшиеся ранее необходимыми сроки проведения операции (в пределах до 8-10 часов) сейчас уже расширились и не имеют такого большого значения. Если в тканях конечности не произошло необратимых изменений, эмболэктомия может быть произведена даже через 10-12 дней.

Воздержаться от операции и приступать к консервативному лечению приходится в тех случаях,

а) когда общее состояние больного настолько тяжелое, что даже небольшое вмешательство может стать непереносимым (здесь следует заметить, что автору все же удалось у многих больных произвести успешную эмболэктомию через несколько часов после возникновения свежего инфаркта миокарда);

б) когда одновременно возникает массивная эмболия сосудов головного мозга с разрушением его вещества;

в) когда периферический и коллатеральный кровоток после возникновения эмболии не нарушен.

Для оценки жизнеспособности тканей конечности могут служить следующие симптомы: распространенный некроз, деструкция кожи на большой площади, выраженная ригидность мышц с мышечной контрактурой, в особенности, когда имеется септическое состояние. Все это делает эмболэктомию бесперспективной, так как конечность при этом не может быть спасена.

Опыт показывает, что эмбол почти всегда застревает в том месте, где сосуд дает бифуркационное ответвление или сужение. Таким образом, типичной локализацией для оседания эмболов являются следующие места на верхней конечности: пространство между лестничными мышцами, место деления плечевой артерии с отхождением глубокой плечевой артерии, место деления на лучевую и локтевую артерии; на нижней конечности места оседания эмболов находятся: на бифуркации брюшной части аорты, у места деления подвздошных артерий, наружной и внутренней, у места отхождения от бедренной артерии глубокой артерии бедра, у выхода из мышечного пространства отводящих мышц, где находится место разветвления на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

В настоящее время, когда производится непрямая эмболэктомия, точная локализация эмбола не имеет того значения, как во времена, когда производилась прямая эмболэктомия. Любой эмбол может быть достигнут и удален из определенных типичных участков.

Локализацию эмбола можно определить без особых трудностей путем обычных физикальных методов исследования. Если на одной из бедренных артерий пульсация может пальпироваться, а на другой она отсутствует, то тогда речь идет об эмболии подвздошной артерии.

Когда же отсутствует пульсация обеих бедренных артерий, то речь может идти об эмболе, который в виде наездника оседлал бифуркацию брюшной части аорты. Чувствительность в таком случае отсутствует уже на бедре. Если пульсация бедренной артерии сохранена, однако конечность ниже колена холодная, а на стопе нарушены чувствительность и движения, то речь идет о закупорке эмболом бедренной артерии и глубокой артерии бедра. Если эмбол закупоривает только поверхностную бедренную артерию, а глубокая артерия бедра свободна, то чувствительность и движения отсутствуют только на периферии. Обычно уровень закупорки эмболом располагается на один сегмент выше, чем характеризующие эту закупорку симптомы.

Техника операции

Оперативное вмешательство производится почти исключительно с применением катетера с баллончиком по методике Fogarty. Для облегчения выделения значительно фиксированного эмбола при поздних операциях может быть применена проволочная петля.

Катетер fogarty состоит из синтетической трубки длиною 80 см и диаметром 1-3 мм, на закругленном конце которого находится небольшой раздуваемый резиновый баллон. Его противоположный конец надевается на шприц, при помощи которого баллончик может быть раздут до необходимой величины.

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей может быть беспрепятственно произведена под местной анестезией. На верхних конечностях эмболэктомия производится из следующих доступов.

Плечо больного, лежащего на операционном столе, укладывается на второй узкий столик. После предварительного обкладывания и местного обезболивания производится продольный разрез длиною около 8 см между внутренним мыщелком плечевой кости и средней линией плеча по продолжению средней борозды двухглавой мышцы. Кубитальная артерия проходит в сопровождении двух плечевых вен под растяжением сухожилия двухглавой мышцы. Это сухожилие двухглавой мышцы хорошо пальпируется и по нему можно легко определить правильное направление. Здесь, вблизи, сбоку от медиального мыщелка проходит срединный нерв. В виде одного из редко встречаемых вариантов строения можно видеть высокое деление кубитальной артерии, тогда в этом месте находят лучевую и локтевую артерии вместо одной локтевой. Артерия выделяется максимально на протяжении 4 см от его окружающих тканей и берется на «держалку». Выше деления артерии на лучевую и локтевую производится поперечная артериотомия примерно на 1/3 ширины сосуда.

На плече применяется наиболее тонкий размер катетера Fogarty. Сначала его вводят вверх по направлению подключичной артерии. Проводя катетер, можно ощутить, когда он проходит место, где располагается эмбол, некоторое препятствие. После удаления из катетера мандрена, придающего ему ригидность, раздувают резиновый баллон до тех пор, пока он не начинает слегка фиксировать катетер в просвете сосуда. Теперь можно начинать его извлечение, при котором раздутый баллон выталкивает за собой эмбол вместе с наслоившимся на него тромбом. Хирург этим инструментом работает подобно тому, как трубочист работает, очищая от сажи дымоходы. Очищая таким образом сосуд от эмбола, необходимо соблюдать следующее условие: сосуд постепенно сужается по направлению книзу, поэтому давление баллончика катетера должно несколько уменьшаться по направлению книзу, так как слишком большое его растяжение в сужающемся сосуде может повредить интиму, а это поврежденное место в дальнейшем может служить основанием для повторной закупорки (образование тромба, отслойка интимы) сосуда.

Необходимо следить за тем, чтобы катетер не разорвал дальше произведенный на артерии разрез. Кроме этого, большой ошибкой является, когда вследствие небрежно произведенного вмешательства вместе с катетером извлекается поврежденный и вырванный участок интимы.

За успешным удалением эмбола следует пульсирующее кровотечение. Следующим этапом катетеризации является прохождение сосудистого русла в дистальном направлении, вплоть до его конца. Зонд при его проведении в дистальном направлении обычно сразу же попадает в лучевую артерию, являющуюся по своему направлению как бы продолжением кубитальной. Легким надавливанием пальца по ходу сосуда можно переместить катетер в локтевую артерию. Если катетер возвращается без тромботических масс и восстанавливается хороший кровоток, то это является признаком для окончания катетеризации.

Разрез артерии закрывается непрерывным матрацным швом. При достаточно надежном затягивании нити при наложении узла создается надежный герметизм.

Эмболэктомия сосудов нижних конечностей

Для проведения эмболэктомии на нижних конечностях выделяется общая бедренная артерия под Пупартовой связкой. Больного укладывают на операционном столе на спину, под бедро подводится жесткая плоская подушечка, при помощи которой операционное поле хорошо приподнимается. Прохождение артерии соответстует линии Кена, соединяющей середину Пупартовой связки с медиальным мыщелком бедра.

Несколько выше Пупартовой связки по проекции сосуда производится разрез длиною 10-12 см. При выделении сосуда необходимо дойти до места отхождения глубокой артерии бедра, ее следует иметь на всякий случай в поле зрения. На «держалки» берется бедренная артерия центральнее и дистальнее отхождения глубокой артерии бедра. Зажим можно наложить только в том случае, когда сосуд пульсирует под пальцами. Центральнее от отхождения глубокой артерии бедра и близко от этого места производится продольная артериотомия. При необходимости через это отверстие можно пройти катетером и в глубокую артерию бедра.

В случаях, когда определена эмболия бифуркации аорты, одновременно выделяются обе бедренные артерии. Через одну из бедренных артерий вводится катетер, а на другую накладывается зажим.

Сначала удаляются эмболы из центрального участка сосудистого русла, а когда восстанавливается пульсация, сосуд промывают пульсирующим током крови. Затем в дистальном направлении проходят катетером с раздуваемым баллончиком через поверхностную и глубокую бедренные артерии. После чего с этой стороны накладывается на сосуд зажим, и, если возникла необходимость, катетеризацию производят таким же образом на другой стороне. Перед зашиванием отверстий в сосудах вновь производят их промывание кровью. Таким повторным промыванием могут быть отмыты оставшиеся на бифуркации аорты или занесенные с другой стороны сгустки крови. Они могут находиться и в области, отжатой зажимами.

Разрез сосуда должен по возможности зашиваться простым непрерывным швом.

Эмболэктомия является одной из наиболее результативных и эффективных операций на сосудах. Эта операция связана с очень небольшим вмешательством, не причиняющим особой нагрузки для больного. В случае удачи хороший результат операции становится сразу же очевидным: отсутствовавший до этого пульс становится отчетливо пальпируемым, состояние больного улучшается, внешний вид конечности и ее функция тоже улучшаются и вскоре нормализуются.

Устранение артериальной непроходимости проводят хирургическим путем. Хорошие результаты дает такая операция, как непрямая эмболэктомия. Проводится она при помощи зонда Фогарти, и представляет собой удаление тромба из кровеносного сосуда. В результате проведенного вмешательства восстанавливается кровоснабжение области за счет устранения тромба в артерии.

Зонд Фогарти - это эластичный тонкий катетер, на конце которого, резиновый баллон.

Показания

Эмболэктомия с катетером Фогарти - хирургическая процедура, применяющаяся для удаления тромба из артерии. Баллонный зонд вводят в сложенном положении в кровеносный сосуд, затем раздувают его, вытягивая вместе с тромбом. Для проведения такой операции существуют показания:

Артериальная эмболия. Заболевание характеризуется закупоркой артерии эмболом (тромб крупных сосудов).
Тромбы в сосудистых протезах. Такие операции чаще являются повторными, проводятся катетером Фогарти. Цель вмешательства - очистить протез от тромбов.

Показания к операции зависят от степени поражения сосуда. Если кровоток в области артерии нарушен, эмболэктомия должна проводится, чтобы сохранить конечность и наладить работу сердечно-сосудистой системы в ней. Цель хирургического вмешательства - возобновление проходимости артерии и устранение причины закупорки. Существует риск повторного образования тромба, поэтому в послеоперационный период проводят терапию антикоагулянтами.

Подготовка к эмболэктомии по методу Фогарити

Перед оперативным вмешательством пациент должен сдать общий анализ крови.

Для проведения эмболэктомии проводится ряд подготовительных действий:

Необходимо сдать анализы:
- общие и биохимические по крови и моче.
Пройти исследования:
- электронная кардиограмма;
- эхокардиография;
- ультразвуковой осмотр места, пораженного тромбом.
Подготовка больного:
ставится катетер для выведения мочи и магистральный внутривенный;
проводится очистительная клизма;
сбривание волос с места разреза;
вводится анестезия, подобранная в соответствии с общим состоянием пациента и предполагаемым объемом операции.

Как проводится?

Процесс эмболэктомии зондом Фогарти проводится таким образом:

Суть процедуры в том, чтобы после раздувания зонд вытолкнул кровяной сгусток в разрез на артерии.

Делают разрез ниже зоны тромбообразования в артерии, чтобы эмбол вышел по току крови.
Осуществляется надрез величиной 3-5 мм.
В отверстие вводят сжатый зонд Фогарти. Для легкой управляемости используется проводник из металла. Его извлекают после установки в нужном месте.
К зонду присоединяют шприц, с помощью которого раздувают баллон.
Затем баллон вытаскивают, подталкивая тромб к месту разреза на артерии.
После того как тромботическая масса выйдет из кровеносного сосуда, манипуляцию повторяют, чтобы убедиться в проходимости артерии.
На сосуд ставятся зажимы, а разрез зашивается.
Слой за слоем зашивают и саму рану.

Операция проводится осторожно, под тщательным контролем, так как при сильном раздувании баллона есть риск надрыва интимы (внутреннего слоя) сосуда.

8217 0

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении сосудистых заболеваний, в том числе и острых нарушений артериального кровообращения, выработана только общая тактика лечения, и врачу необходимо в каждом случае поступать в зависимости от той или иной конкретной ситуации с учетом общего состояния, возраста больного, сопутствующих заболеваний и местных изменений. Поэтому выбор оптимального метода лечения представляет нелегкую задачу даже для опытного клинициста. Врачу необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Лечить консервативно?

2. Произвести операцию и какую?

3. Ампутировать конечность и какой уровень ампутации?

Общая тактика лечения представлена в табл. 8. Лечение следует начинать сразу, как только установлен диагноз. Оптимальный срок проведения так называемого пробного интенсивного консервативного лечения должен быть не более 2-3 ч. При выборе метода лечения следует помнить, что полное восстановление функции конечности возможно только при восстановлении кровообращения в ней. Под влиянием антикоагулянтной и тромболитической терапии лизиса эмбола не происходит, поскольку он представляет собой организованный тромб или атеросклеротическую бляшку. Поэтому при эмболиях эмболэктомия является необходимым мероприятием при отсутствии противопоказаний общего и местного характера.

Консервативная терапия

Консервативная терапия больным с острой артериальной непроходимостью применяется как самостоятельный метод или в сочетании с оперативным лечением в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. В качестве самостоятельного метода консервативная терапия показана больным при наличии абсолютных или относительных противопоказаний к операции. Консервативные мероприятия должны решать следующие задачи: профилактика прогрессирования тромбоза, лизис тромба, улучшение кровообращения в ишемизированных тканях, улучшение тканевого метаболизма в зоне острой ишемии, улучшение функции жизненно важных органов. Больным прежде всего проводится антитромботическая терапия, которая включает в себя внутривенное введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин), гепарина, никотиновой кислоты или компламина и трентала. Продолжительность введения и дозы препаратов определяются клинической ситуацией. После окончания интенсивной терапии больным назначается постоянный прием антиагрегантных и по показаниям непрямых антикоагулянтных препаратов. При острых тромбозах в ряде случаев показан катетерный тромболизис. Внутривенный тромболизис при острой артериальной непроходимости в настоящее время не проводится.

Хирургическое лечение

Больным, которым показана операция в экстренном порядке, за 30 мин до операции внутривенно вводится 5000-10 000 ЕД гепарина, спазмолитики, назначаются сердечные, обезболивающие и седативные средства.

Показания к эмболэктомии определяются степенью ишемии и состоянием пациента. Нарушения чувствительности, парез мышц не являются определяющими симптомами при решении вопроса о показаниях к эмболэктомии или первичной ампутации. Основное значение имеет мышечная контрактура, которая в большинстве случаев исключает возможность сохранения конечности и затрудняет выздоровление больного. Операция проводится под местным обезболиванием, наркозом или эпидуральной анестезией. Выбор хирургического вмешательства зависит от места окклюзии. Применяется прямая или непрямая эмболэктомия. Непрямая эмболэктомия осуществляется баллонным катетером, который впервые был предложен американским хирургом Фогарти (T.J. Fogarty) в 1963 г. Эмболэктомия из бедренной и подвздошной артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболэктомии из бифуркации аорты применяют двусторонний бедренный доступ. Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям используются при невозможности ретроградного удаления фиксированного эмбола, при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошных артерий, и при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аортоподвздошного сегмента. Смертность после эмболэктомии из бифуркации аорты непрямым методом на 50% ниже по сравнению с прямой эмболэктомией. Для эмболэктомии из подколенной артерии оптимальным является тибиомедиальный доступ в верхней трети голени. Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.

Для эмболэктомии из артерий верхней конечности используется доступ в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий и из обеих артерий предплечья. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча применяется при необходимости ревизии глубокой артерии плеча. Обнажение лучевой и локтевой артерий производят через отдельные разрезы в проекции этих сосудов.

Для эмболэктомии из подмышечной артерии наиболее часто используется субпекторальный доступ к дистальной порции этой артерии, так как эмболы локализуются, как правило, в области отхождения подлопаточной артерии. Кожный разрез делают по нижнему краю большой грудной мышцы.

Доступ к подключичной артерии осуществляют параллельно и на 1 см выше ключицы, начиная от уровня грудино-ключичного сустава. Этот же доступ можно использовать и для резекции добавочного шейного ребра в случаях, когда оно служит причиной эмболии.

Противопоказания к операции: предагональное состояние больного, крайне тяжелое состояние пациента с легкой или средней степенью тяжести ишемии конечности, пожилой и старческий возраст при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и с легкой степенью ишемии. В этих случаях проводится консервативная терапия. Наличие признаков гангрены (ишемия III Б степени по классификации И.И. Затевахина и соавт., 2004 г.) является показанием к экстренной первичной ампутации конечности. При начинающейся гангрене верхних конечностей не следует спешить с ампутацией до появления демаркационной линии. При субфасциальном отеке мышц даже после успешной эмбол- и тромбэктомии с целью декомпрессии и улучшения кровотока в мышцах необходимо сделать фасциотомию. В отношении срочности эмболэктомии следует руководствоваться следующими принципами:

при средней и тяжелой степени ишемии тканей операция должна выполняться в экстренном порядке; максимальный срок задержки операции не должен превышать 1,5-2 ч;
при легкой степени ишемии эмболэктомию можно отсрочить на 12-24 ч и провести детальное обследование больного.

Эмболэктомия должна обязательно сочетаться с удалением вторичного тромба. Для удаления тромботических масс из подколенных и берцовых артерий у отдельных больных можно применить метод ретроградного промывания через артериотомическое отверстие в задней большеберцовой артерии, выделенной за медиальной лодыжкой. Контроль проходимости дистальной части артерии является важным этапом операции, так как неполное удаление тромботических масс или «этажных» эмболов из дистального сосудистого русла у большинства больных служит причиной повторного тромбоза и развития хронической ишемии конечности. Вторичный дистальный тромбоз наблюдается у 25% больных с артериальными эмболиями. Наличие хорошего ретроградного кровотока (симптом Кенона-Генлея-Лексера) не всегда является достоверным показателем проходимости дистальных сосудов. В этих случаях целесообразно произвести интраоперационную ангиографию.

Повторные эмболии наблюдаются у 12-13% больных. Летальность при острой артериальной непроходимости конечностей составляет 20-35%. Больные умирают в ранний послеоперационный период и иногда во время операции от острой сердечно-сосудистой недостаточности или развившейся после операции острой почечной недостаточности. Для профилактики возможного развития острого ацидоза или гиперкалиемии вследствие постишемического синдрома в послеоперационном периоде интраоперационно следует вводить внутривенно соду или глюкозу и стимулировать диурез. Введение гепарина интраоперационно и в послеоперационном периоде является обязательным.

Частота сохранения конечности от ампутации среди оперированных составляет 75-95%. Пульсация периферических артерий восстанавливается у 60% больных.

Метод лечения тромбозов периферических артерий зависит от общего состояния больного, степени ишемии конечности и от основного заболевания, послужившего причиной развития тромбоза. В первые часы острого нарушения артериального кровообращения можно применить тромболитики. Тромбоз развивается, как правило, в зоне стенозированного участка артерии. Поэтому основным вмешательством в этих случаях является устранение причины стеноза, иначе тромбэктомия будет безуспешной. При наличии атеросклеротических стенозов и окклюзии одновременно с тромбэктомией производится соответствующая реконструктивная операция.

Клинические наблюдения показали, что эмболэктомия и тромбэктомия могут быть успешными через 12, 24 ч и даже через несколько дней при условии сохранения жизнеспособности конечности.

После удаления тромба или эмбола у больных в конечности наблюдаются те или иные расстройства, которые получили название постишемического синдрома. Степень постишемических расстройств прямо пропорциональна степени ишемии и величине массы ишемизированных тканей, а также зависит от полноты восстановления кровообращения и факторов лечебного воздействия. Патогенез и клинические проявления постишемического синдрома имеют много общего с так называемым синдромом длительного раздавливания (cruch syndrome) и являются следствием попадания в общий кровоток после восстановления кровообращения недоокисленных продуктов метаболизма, ферментов, солей калия, миоглобина и других токсически действующих субстанций, которые поражают все системы и функции организма. Поступление из очагов ишемии недоокисленных продуктов ведет к общему ацидозу. Миоглобин из разрушенной мышечной ткани выводится почками. Миоглобинурия в условиях ацидоза способствует развитию миоглобинурического нефроза, следствием которого на фоне эпизодов гипотонии является развитие острой почечной недостаточности. Ацидоз, гиперкалиемия, большое количество токсических продуктов поврежденных тканей, гипотония ведут к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Вымывание из венозного отдела капиллярного русла и вен в зоне ишемии микроэмболов и макроагрегатов форменных элементов приводит к микро- и макроэмболизации легочных артерий и развитию дыхательной недостаточности. Поэтому восстановление кровообращения в конечности с тотальной контрактурой несовместимо с жизнью из-за развития смертельного постишемического синдрома. При меньшем объеме и степени ишемических расстройств включение этих зон после реваскуляризации происходит постепенно и достигает максимума на третьи сутки. В связи с этим всех больных с исходно тяжелой ишемией конечности в течение трех суток следует наблюдать и лечить в отделении реанимации.

С целью профилактики развития этих осложнений в послеоперационном периоде проводят комплексную консервативную терапию, включающую де(интоксикационные мероприятия, введение реологических препаратов (реополиглюкин, реоглюман, гемодез), прямых и непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов (аспирин, трентал, тиклид, плавике, препараты никотиновой кислоты и др.), спазмолитиков (эуфиллин, папаверин, но-шпа), аналгетиков, витаминов группы В, С, Е и Р. Осуществляется общеукрепляющее и симптоматическое лечение.

Профилактику эмболии и тромбозов обеспечивает диспансерное выявление и лечение больных с пороками сердца, постинфарктными аневризмами, атеросклерозом магистральных и периферических артерий и с другими факторами риска. Так как в 95% случаев причиной эмболии являются заболевания сердца, то основным профилактическим мероприятием должно быть лечение эмбологенных заболеваний сердца. Всем больным прогрессирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий и с другими факторами риска тромбозов и эмболии показано постоянное применение антиагрегантных препаратов. Больным мерцательной аритмией и стенозом митрального клапана рекомендуется длительное лечение непрямыми антикоагулянтами. При правильном их применении риск осложнений антикоагулянтной терапии невелик.

Таким образом, острое нарушение магистрального кровообращения в конечности, возникшее вследствие тромбоза или эмболии артерий, требует быстрого квалифицированного решения вопроса о лечебной тактике. Процент больных, которым удается восстановить кровообращение в конечности, зависит как от степени ишемии, так и от своевременного и адекватного лечения. Хорошо организованная служба экстренной помощи и адекватные комбинированные методы консервативного и хирургического лечения позволяют достичь хороших результатов не менее чем у 65% больных.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Особенно актуально проведение эмболэктомии в случае эмболии легких для спасения жизни больного. Эта операция также позволяет предотвратить развитие гангрены в случае эмболии артерий конечности.

Эмболэктомия через бедренную артерию может быть выполнена с помощью зондов с баллончиком. Операция проводится под наркозом.

На бедренных артериях выполняется разрез длиной 10 мм. Через одну из бедренных артерий вводят баллончик Фогарти до аорты, затем баллончик наполняют и извлекают зонд. Одновременно с этим извлекают и сгустки.

При этом баллончик не сильно наполняется, а зонд остается присоединенным к шприцу, чтобы на случай, если баллончик встретит препятствие, жидкость из него могла поступить обратно в шприц. Ту же процедуру повторяют с противоположной стороны из подвздошных артерий, а затем общей и поверхностных бедренных артерий.

Уже на следующий день пациент может самостоятельно покинуть клинику.

ул. 11-я Парковая, д. 32

© Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва

Департамента здравоохранения города Москвы, гг.

Эмболэктомия и тромбэктомия

Восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда - дезоблитерацию - в зависимости от причины закупорки и степени изменения сосудистой стенки осуществляют двумя основными способами: с сохранением целостности внутренней оболочки (эмбол- и тромбэктомия) или когда вместе с тромбом удаляют также измененную интиму, а нередко и часть медии (тромбэндартериэктомия).

Различают два способа эмболэктомии - прямой и непрямой.

При прямой эмболэктомии артерию выделяют и вскрывают в месте локализации эмбола.

Операция впервые выполнена И. Ф. Сабанеевым в 1895 г. безуспешно (больная умерла) и французом Labey в 1911 г.- успешно. Необходимым условием применения прямого способа является определение точной локализации эмбола по клиническим или ангиографическим данным.

Прямой метод эмболэктомии показан при расположении эмбола в легко доступных участках периферических артерий (бедренной, подмышечной, плечевой), наличии признаков патологических изменений сосудистой стенки вследствие атеросклероза, а также при поздних сроках после возникновения тромбоза, воспалении и сращении тромба со стенкой сосуда.

Техника операции состоит в следующем: выделяют артерию в месте расположения эмбола. Нецелесообразно пользоваться сосудистыми зажимами для пережатия сосудов (их берут на резиновые держалки) при наличии продолженного тромба, чтобы не вызвать раздавливания и фрагментации его. Артериотомию производят над эмболом или несколько дистальнее его.

Мы предпочитаем поперечную или косую артериотомию. Продольное рассечение используем на артериях крупного калибра, при патологических изменениях стенки сосуда, учитывая возможность применения тромбэндартериэктомии.

Эмбол удаляют с помощью пинцета, сосудистого шпателя, способом «выдаивания» скользящими движениями, сдавливая артерию между I и II пальцами. Если эмбол не спаян с интимой, он выталкивается («рождается») струей крови.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Применение зонда Fogarty оказалось эффективным для удаления эмболов и тромбов из аорты, периферических артерий и крупных вен. Наибольшие затруднения во время операции эмболэктомии могут возникнуть при удалении продолженного тромба и других «этажных» эмболов из дистального сосудистого русла, особенно при операциях в поздние сроки с момента возникновения эмболии. Операция не может считаться успешной, пока не будет…

В Отличие от простой тромбэктомии при это способе дезоблитерации удаляю тромб вместе с патологически измененной интимой, а нередко и с мышечной оболочкой. Измененная внутренняя оболочка удаляется при этом н только на участке полной закупорки сосуда, но и в местах выраженной сужения его просвета (эндартерэкто мия). Этот метод дезоблитерации при меняют при дегенеративных и воспалительных изменениях…

Окклюзированный сегмент артерии выделяют при этом методе на всем протяжении, а реканализацию его производят с использованием нескольких способов. Хирург видит весь обтурирую-щий субстрат и внутреннюю поверхность сосуда после его удаления. Это позволяет тщательно удалить внутреннюю оболочку и обеспечить гладкую внутреннюю поверхность сосуда. При классическом способе открытой эндартериэктомии измененную интиму и тромб удаляют через широкое продольное…

В последние годы получила распространение операция «выворачивающей» (эверсионной) эндартериэктомии, которая, в сущности, является вариантом открытого способа, так как позволяет ревизовать визуально внутреннюю поверхность сосуда. Различают два способа эверсионной эндартериэктомии: через одно полное поперечное сечение артерии (De Bakey и соавт., 1959) и с резекцией и реимплантацией сосуда (Б. В. Покровский и соавт., 1971; М. Д. Князев…

Сущность метода заключается в том, что тромб и измененную интиму удаляют через отдельные, обычно 1- 2, небольшие разрезы артерии с помощью специальных инструментов. Этот метод в настоящее время применяют ряд авторов при реконструкции сосудов крупного и среднего калибра. Преимущества полузакрытого способа: меньшая травматичность, большая физиологичность операции, так как представляется возможным сохранить важные коллатерали, нервные связи…

Информация на сайте несет ознакомительный характер и не является пособием для самолечения.

Эмболэктомия - хирургическое удаление инородных образований из сосудов

Эмболэктомия – удаление из просвета сосуда инородного образования, которое называется эмболом (от лат. embolus – затычка). Операция позволяет восстановить кровообращение в той части тела, где присутствовал сгусток, и по всему организму, снизить симптомы развивающейся ишемической болезни и предотвратить более серьезные осложнения (инсульт, остановка сердца вследствие полной закупорки сосуда).

Механизм образования эмболов и их виды

Самый известный эмбол – это тромб, состоящий из частичек свернутой крови. Он прикреплен к стенке сосуда и, пока имеет малые размеры, может не мешать человеку. Но если не принимать препараты для разжижения крови и другие меры лечения, тромб будет обрастать и увеличиваться в размерах, существенно препятствуя кровообращению.

Еще один плачевный вариант развития событий – отрыв тромба. Его «путешествие» будет недолгим: как только эмбол достигнет более узкого, чем его диаметр, просвета сосуда, он его закупорит. А это почти мгновенная смерть.

Помимо тромба, существует еще несколько разновидностей эмболов:

Жировой или холестериновый. Образуется из капелек жира, которые могли попасть в кровь, например, при переломе (в исключительных случаях – при введении инъекций на масляной основе).
Газовый или воздушный. Причина образования – кессонная болезнь, а также попадание в сосуд пузырька воздуха через шприц или при ранении легкого.
Микробный или септический. Основа такого эмбола – отмершая бактерия, гриб, гельминт.
Тканевой. Состоит из кусочка клеточной ткани, который обрастает различными субстратами.
Инородный. Частичка любого материала, случайно попавшая в кровь с инъекцией или при открытой травме.
Из амниотической жидкости. Редкий эмбол, который образуется из-за проникновения в кровоток роженицы околоплодных вод. Такое случается при осложнениях во время родовой деятельности.

Только операция по удалению тромба имеет специальное название – тромбэктомия. Удаление всех остальных видов эмболов объединено в один термин – эмболэктомия.

Показания и противопоказания к эмболэктомии

Показания к проведению эмболэктомии определяются степенью тяжести ишемической болезни, которая возникает почти всегда из-за нарушения нормального кровообращения. Также оценивается состояние пациента и результативность консервативной терапии (прием медикаментов, ношение компрессионного трикотажа, лечебная гимнастика).

Решение о необходимости эмболэктомии принимается после комплексной диагностики, которая включает ЭКГ, УЗИ и контрастную МРТ сосудов, ангиографию, компьютерную томографию. Все эти исследования помогают определить локализацию эмбола, его вид, размеры и критичность состояния пациента.

Операцию откладывают, если у пациента есть тяжелые сопутствующие заболевания, признаки сепсиса, истощение, злокачественные опухоли, посттромбофлеботический синдром. В этих случаях пытаются найти альтернативное решение проблемы. Обычно это пересмотр принципов терапевтического лечения и поиск новых методик. Либо устранение противопоказаний.

Способы проведения операции

В зависимости от местоположения эмбола и его вида, врач выбирает одну из техник проведения эмболэктомии – прямую или непрямую (ретроградную).

Прямая

Принцип, с которого началась история удаления эмболов из сосудов, называется прямой эмболэктомией. Он заключается в иссечении именно того участка артерии, в котором располагается сгусток, чтобы извлечь его напрямую. Но такая методика требует предварительного точного определения локализации эмбола.

Когда показана

Проводить эмболэктомию классическим прямым способом эффективно при расположении сгустка в бедренной, плечевой или подмышечной артерии, т.к. к ним проще обеспечить доступ. Также эта методика показана при наличии патологических изменений структуры сосудов из-за сопутствующих проблем (например, атеросклероза), или если эмболом является крупный застарелый тромб, плотно сросшийся со стенкой.

Ход операции

Артерия зажимается с двух сторон так, чтобы эмбол оказался посередине. Стенку сосуда иссекают поперечным или косым разрезом. Продольное сечение используется редко. Эмбол удаляется с помощью пинцета, сосудистого шпателя или иного инструмента, в зависимости от вида, размера и характера субстрата. Сосуд сшивается саморассасывающимся шовным материалом.

Непрямая

Сегодня чаще проводится ретроградная или непрямая эмболэктомия, которая подразумевает произведение разреза в бедренной артерии, введение в нее катетера и достижение местоположения эмбола с помощью эластичной трубки.

Когда показана

Ретроградная эмболэктомия проводится в том случае, когда не удалось точно определить локализацию эмбола; либо если он расположен в труднодоступном месте (разветвления аорты, сосуды брюшной или грудной полости).

Ход операции

Проводится под контролем УЗИ. Крупный эмбол врач сначала старается раздавить (эмболотрипсия), чтобы ликвидировать закупорку и подогнать сгусток ближе к «выходу». Если этого сделать не удается, используется длинный катетер для эмболэктомии, кюретка, щипцы, зонды и другие инструменты.

Кстати! Обычно эмболэктомия проводится под местным обезболиванием, но в сложных случаях применяется перидуральная анестезия или даже масочный наркоз.

Послеоперационное восстановление

Если удалялся небольшой эмбол, под местной анестезией и без осложнений, пациент отправляется домой в этот же день. Ему показан постельный режим на первые пару суток, больничный надней и бесшлаковая диета на период заживления швов сосуда.

Если же эмболэктомия проводилась под общим наркозом и была осложнена предварительным ухудшением состояния пациента, то его оставляют в больнице для наблюдения. Важно не только восстановить нормальное кровообращение, но и предотвратить повторное образование эмболов.

Специфическая реабилитация ожидает пациентов, которым проводилась тромбэктомия нижних конечностей. Ноги нужно будет бинтовать эластичными бинтами или надевать компрессионные чулки. Это поможет поддерживать тонус вен и улучшит венозный кровоток. Постепенно добавляются гимнастические упражнения для ног.

Что такое эмболэктомия?

Эмболэктомия - это хирургическое удаление эмбол из кровеносного сосуда. Эмбол представляет собой инородное тело, которое проходит через кровеносный сосуд и блокирует его. Закупорка кровеносного сосуда не дает кислороду поступать в клетки, что приводит к отмиранию тканей. В эмболе могут скапливаться бактерии, воздух, или отдельные сгустки крови. Обычно, сгустки крови - вполне нормальное явление, организм вырабатывает их, чтобы застелить травмированный кровеносный сосуд и остановить поток крови. Когда кровеносный сосуд восстановлен, они растворяются и поглощаются организмом.

Сгустки крови опасны, когда они скапливаются внутри вен и артерий и блокируют сосуд, такой тип сгустков называется тромбом.

Сгустки также опасны, когда эмбол отрывается и перемещается к важной вене или артерии. Это обычно происходит только после серьезной травмы, например, после автомобильной аварии или операции. Эмболия может быть опасной для жизни, если тромб застревает в легочной артерии, которая проходит от сердца к легким, в одной из коронарных артерий, которые расположены на поверхности сердца или в одной из сонных артерий, которые расположены в области шеи и кровоснабжают головной мозг. Если эмбол блокирует бедренную артерию в ноге, это может привести к отмиранию тканей и потенциальной потере ноги. Если тромб попадает в артерию в животе, это может вызвать боль и рвоту.

В любом из этих случаев, эмболия должна быть удалена хирургическим путем, такая операция называется эмболэктомией. Эмболэктомия обычно проводится под общим наркозом, если только врач не решит, что это может быть опасным для пациента. В этом случае пациенту будет дано седативное и местное анестезирующее средство. В ходе эмболэктомии, хирург делает разрез в коже и находит заблокированную артерию или вену. Это артерия вскрывается и в нее вставляют специальный катетер, представляющий собой полую трубку шириной с карандаш и небольшим надувным баллоном на конце. Сгусток всасывается через катетер в то время как баллон надувают, чтобы вытеснить тромб. После артерия зашивается, и хирург проверят проходит ли кровь через артерию, и затем накладывает швы на место разреза кожи. Эмболэктомия является довольно распространенной процедурой, которая быстро выполняется и человек быстро после нее восстанавливается.

Эта информация для ознакомления, за лечением обратитесь к врачу.

Плечо больного, лежащего на операционном столе, укладывается на второй узкий столик. После предварительного обкладывания и местного обезболивания производится продольный разрез длиною около 8см между внутренним мыщелком плечевой кости и средней линией плеча по продолжению средней борозды двухглавой мышцы. Кубитальная артерия проходит в сопровождении двух плечевых вен под растяжением сухожилия двухглавой мышцы. Это сухожилие двухглавой мышцы хорошо пальпируется и по нему можно легко определить правильное направление. Здесь, вблизи, сбоку от медиального мыщелка проходит срединный нерв. В виде одного из редко встречаемых вариантов строения можно видеть высокое деление кубитальной артерии, тогда в этом месте находят лучевую и локтевую артерии вместо одной локтевой. Артерия выделяется максимально на протяжении 4см от его окружающих тканей и берется на «держалку». Выше деления артерии на лучевую и локтевую производитсяпоперечная артериотомия примерно на 1/3ширины сосуда.

На плече применяется наиболее тонкий размер катетера Fogarty. Сначала его вводят вверх по направлению подключичной артерии. Проводя катетер, можно ощутить, когда он проходит место, где располагается эмбол, некоторое препятствие. После удаления из катетера мандрена, придающего ему ригидность, раздувают резиновый баллон до тех пор, пока он не начинает слегка фиксировать катетер в просвете сосуда. Теперь можно начинать его извлечение, прико- 1-о^ом раздутый баллон выталкивает за собой эмоил вместе с наслоившимся на него тромбом. Хирург этим инструментом работает подобно тому, как трубочист работает, очищая от сажи дымоходы. Очищая таким образом сосуд от эмбола, необходимо соблюдать следующее условие: сосуд постепенно сужается по направлению книзу, поэтому давление баллончика катетера должно несколько уменьшаться по направлению книзу, так как слишком большое его растяжение в сужающемся сосуде может повредить интиму, а

Рис. 7-12. Эмболэктомия катетером Fogarty. Удаление а) эмбола и б) дистального тромба, в) При чрезмерном раздувании баллона может надорваться интима; г) каптер Fogarty с раздутым и спавшимся баллончиком

это поврежденное место в дальнейшем может служить основанием для повторной закупорки (образование тромба, отслойка интимы) сосуда.

Несколько выше Пупартовой связки по проекции сосуда производится разрез длиною 10 -\2см. При выделении сосуда необходимо дойти до места отхождения глубокой артерии бедра, ее следует иметь на всякий случай в поле зрения. На «держалки» берется бедренная артерия центральнее и дистальнее отхождения глубокой артерии бедра. Зажим можно наложить только в том случае, когда сосуд пульсирует под пальцами. Центральнее от отхождения глубокой артерии бедра и близко от этого места производитсяпродольная артериотомия. При необходимости через это отверстие можно пройти катетером и в глубокую артерию бедра.

В случаях, когда определена эмболия бифуркации аорты, одновременно выделяются обе. бед-

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Эмболэктомия

Эмболэктомия состоит в удалении эмбола из просвета артерии через разрез ее стенки с последующим зашиванием раны сосуда. Она обычно показана в течение первых 6-12 часов после эмболии.

Оперативный доступ к большинству артерий конечностей для эмболэктомии осуществляется по ходу проекционных линий сосудов. В большинстве случаев он представляется довольно простым. Широта доступа обеспечивает необходимую деликатность манипуляций на сосудах.

Техника эмболэктомии

Артерия должна быть выделена выше и ниже эмбола. Если эмбол находится в области бифуркации, то выделяют все три сосуда: приводящий и оба отводящих. Коллатерали, отходящие от закупоренного сосуда, также следует выделять, но отнюдь не перевязывать.

Выделение сосуда при эмболэктомии необходимо проводить очень осторожно, так как всякие грубые манипуляции способствуют отрыву эмбола и переносу его в периферический отдел артериальной системы. Чтобы избежать такого осложнения, рекомендуют сначала выделить и пережать центральный конец артерии, а потом уже приступить к выделению периферического. Выделение сначала периферического отдела артерии нельзя признать правильным, так как неизвестно, где находится окончание продолженного тромба. После выделения артерии необходимо на время ее вскрытия прекратить доступ крови в выделенный отрезок артерии, для чего ее пережимают выше и ниже эмбола резиновыми трубками или специальными сосудистыми зажимами.

Вскрытие сосуда (артериотомию) следует стремиться делать ниже эмбола или непосредственно над ним при эмболии в области бифуркации артерий. Место вскрытия артерии при эмболэктомии во многих случаях может быть вынужденным, обусловленным локализацией эмбола.

Разрез артерии лучше проводить продольно, хотя некоторые хирурги указывают на преимущества поперечного разреза, дающего после ушивания меньшее сужение просвета артерии. Длина разреза должна быть 1-2 см, чтобы свободно удалить эмбол и осмотреть внутреннюю поверхность сосуда.

В зависимости от места вскрытия артерии эмболэктомия может быть прямой и ретроградной. При прямой эмболэктомии артериотомию производят непосредственно над эмболом. Если он плотный, особенно в свежих случаях, то иногда «рождается» сам в разрез артерии. Если этого не происходит, то его захватывают пинцетом и извлекают, что легко удается при слабом спаянии эмбола с артериальной стенкой. При более «старом» эмболе и наличии продолженного тромба можно пользоваться методом выдаивания эмбола, сжимая сосуд между большим и указательным пальцами и скользя по направлению к разрезу, выжимая таким образом эмбол.

При остановке эмбола на месте бифуркации в виде «всадника» или «гусарика», без распространенного тромбоза, удаление его также не представляет больших трудностей, но должно быть проведено из просвета обеих артерий. При распространенном тромбозе необходимо произвести осторожное удаление всего тромба из обеих артерий на всем протяжении тромбоза. Иногда тромб сам тянется вслед за эмболом и тогда, слегка захватывая его пинцетом, можно извлечь продолженный тромб целиком, сегмент за сегментом. Однако чаще тромб при извлечении крошится, распадается на куски, тогда его приходится удалять отдельными сгустками во много приемов с помощью специальных инструментов, а иногда производя дополнительные разрезы. Предлагают в этих случаях эмболэктомии производить обнажение артерии книзу на значительном протяжении и, пунктируя артерию тонкой иглой (в нижнем углу раны), производить ретроградное вымывание тромба рингеровским раствором через сделанный выше эмбола разрез. Вместо пункции артерии можно производить артериотомию, через которую вымывает продолженный тромб. Для этой цели пользуются также отсасыванием продолженного тромба мягким тонким катетером, введенным в просвет артерии (способ Моко).

Для уверенности, что произведено удаление эмбола и всего продолженного тромба, необходима проверка восстановления тока крови в обоих концах артерии. Для этого освобождают артерию от сдавливающего ее зажима сначала с периферического, а потом с центрального концов. При полной эмболэктомии кровь должна выходить из периферического конца артерии с силой. Если кровь идет без всякого давления, то это значит, что сосуд не освобожден от тромба полностью или что ниже первого эмбола находится второй. Проверка центрального конца артерии представляется более легкой; часто после удаления основной массы эмбола остающиеся части его с силой вымываются током крови.

В части случаев, когда прямая эмболэктомия не представляется возможной, рекомендуется ретроградная эмболэктомия. Чаще всего этот метод применяют при эмболиях бифуркации аорты, используя при этом эмболотрипсию (раздавливание эмбола). При невозможности эмболотрипсии или ее неудаче применяют тупую длинную кюретку, различные мягкие зонды и щипцы, уретральные зонды, нелатоновские катетеры. Этими инструментами всегда удается отслоить эмбол от сосудистой стенки.

Эмболэктомия инструментом, как бы она ни производилось, не гарантирует от опасности вторичного тромбоза, так как манипуляции всегда выполняются вслепую и легко приводят к повреждению интимы сосуда. Гораздо менее опасным является «выдаивание» эмбола из просвета артерии, но оно не всегда выполнимо технически. Все манипуляции на центральном отрезке артерии должны производиться при закрытии периферического его конца, куда могут попадать кусочки тромба и вызывать новые эмболии.

После полного удаления эмбола и продолженного тромба из просвета артерии и после проверки восстановления кровотока необходимо произвести зашивание раны артерии. Шов артерии является одним из важных моментов, от него большей частью зависит прогноз эмболэктомии.

Необходимо, чтобы при его наложении было минимальное сужение просвета артерии и чтобы он не способствовал образованию послеоперационного тромбоза.

Для успеха сосудистого шва при эмболэктомии необходимо выполнение следующих условий:

соблюдение строгой асептики во время операции;
защита швов от соприкосновения с кровью;
предупреждение травматизации эндотелия и отказ от употребления всяких антисептических средств.

Полезно:

Статьи по теме:

Добавить комментарий Отменить ответ

Статьи по теме:

Медицинский сайт Surgeryzone

Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.

Статьи по теме:

Эмболэктомия по Fogarty

Воздержаться от операции и приступать к консервативному лечению приходится в тех случаях,

б) когда одновременно возникает массивная эмболия сосудов головного мозга с разрушением его вещества;

в) когда периферический и коллатеральный кровоток после возникновения эмболии не нарушен.

Техника операции

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей

Эмболэктомия сосудов нижних конечностей

Эмболэктомия из бедренной артерии с помощью катетера Фогарти

Разрез сосуда должен по возможности зашиваться простым непрерывным швом.

← предыдущая
Оперативные вмешательства при аневризмах
Восстановление проходимости кровеносного русла наложением обходного шунта («by-pass» по Klinlin)
следующая →

ул. Воровского, д. 64, г. Челябинск, Челябинская область,

Учебные базы кафедры ЧОКБ № 1, ул. Воровского, д. 70 Клиника ЮУГМУ, ул. Черкасская, д. 2 МБУЗ ГБ № 6, ул. Румянцева, д. 24 ФГБУ «ФЦ ССХ», пр. Героя России Родионова Е. Н., д. 2

Кафедра госпитальной хирургии ЮУГМУ - последипломное образование врачей по специальностям: общая хирургия, сердечно-сосудистая хирургия (ангиохирургия, кардиохирургия).

Информация, размещенная на сайте, предназначена для профессионалов, и не может быть использована как руководство к самолечению. Администрация сайта не несёт ответственности в случаях причинения вреда, связанных с использованием информации, размещенной на данном сайте.

Техника операции

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей

Эмболэктомия сосудов нижних конечностей

Показания

Подготовка к эмболэктомии по методу Фогарити

Как проводится?

Консервативная терапия

Хирургическое лечение

© Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва

Эмболэктомия и тромбэктомия

Эмболэктомия - хирургическое удаление инородных образований из сосудов

Механизм образования эмболов и их виды

Показания и противопоказания к эмболэктомии

Способы проведения операции

Прямая

Когда показана

Ход операции

Непрямая

Когда показана

Ход операции

Послеоперационное восстановление

Что такое эмболэктомия?

Эмболэктомия

Техника эмболэктомии

Полезно:

Статьи по теме:

Добавить комментарий Отменить ответ

Статьи по теме:

Медицинский сайт Surgeryzone

Статьи по теме:

Эмболэктомия по Fogarty

Техника операции

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей

Эмболэктомия сосудов нижних конечностей

Эмболэктомия из бедренной артерии с помощью ка­тетера Фогарти

Эмболэктомия из бедренной артерии с помощью катетера Фогарти