Анализы выявляющие рецидив рака кишечника. Местный рецидив рака прямой кишки - причины, признаки, лечение. Рецидив рака простаты

УДК 611.343+611.35-006.6:614.2

МЕТАСТАЗЫ И РЕЦИДИВЫ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА: СТАТИСТИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

© 2011 г. О.И. Кит, В.Ф. Касаткин, А.Ю. Максимов, Д.А. Бадальянц

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Rostov Research Oncological Institute,

14-я линия, 63, г. Ростов-на-Дону, 344037, 14 th Line, 63, Rostov-on-Don, 344037,

[email protected] [email protected]

Были проанализированы данные о 94 больных, получавших лечение в период с 1998 по 2010 г. по поводу рецидивов и метастазов коло-ректального рака. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения лечения как больных, обратившихся первично по поводу колоректального рака, так больных с рецидивами и метастазами в условиях специализированных лечебных учреждений онкологического профиля.

Ключевые слова: рецидивы, метастазы, колоректальный рак.

After analyzing data of 94 patients, treated in a period of time between 1998 and 2010 with relapses and metastases of colorectal cancer. As a result, patients, who asked for help for the first time and patients with relapses and metastases of colorectal cancer should be treated in special oncological establishments.

Keywords: relapse, metastasis, colorectal cancer.

Главным методом лечения колоректального рака остаётся хирургический, эффективность которого может быть оценена количеством локорегионарных рецидивов. Частота рецидивов после радикальных операций, по данным разных авторов, имеет широкий диапазон - от 3 до 50 % и более . Во многом возникновение рецидивов зависит от опыта и мастерства хирурга, а также от числа оперированных больных и лечебного профиля учреждения в целом. По данным исследования, проведённого в Германии , выяснилось, что частота рецидивов в 7 медицинских учреждениях колебалась от 10 до 37 %, а общая 5-летняя выживаемость - от 45 до 69 %, частота рецидивов у отдельных хирургов колебалась от 4 до 55 %, а общая 5-летняя выживаемость - от 36 до 79 %.

Частота метастазирования колоректального рака в регионарные лимфатические узлы колеблется от 30 до 61 % .

Не менее чем в 20 % наблюдений выявляют инвазию раковых клеток в мелкие вены, частота которой зависит от гистологического строения опухоли. В этом плане наиболее неблагоприятны слизистая аде-нокарцинома, перстневидно-клеточный рак, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Они быстрее метастазируют и чаще распространяются не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие ткани и органы при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки .

Отдаленные метастазы чаще всего определяют в печени, которая бывает поражена, по данным разных авторов, у 12-50 % больных колоректальным раком, что можно объяснить особенностями венозного оттока, поскольку верхняя и нижняя брыжеечные вены впадают в воротную вену .

Говоря об отдалённом метастазировании можно отметить, что от 20 до 50 % больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень, а из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих впоследствии рецидивов, почти у половины выявляется метастатическое поражение печени .

До настоящего времени подавляющее большинство врачей общей лечебной сети и значительная часть онкологов относится к пациентам с вторичным опухолевым поражением печени как к инкурабельным больным, проводят им симптоматическую терапию или назначают малоэффективные лекарственные препараты. Недостаточный объём клинико-лабораторных обследований в ходе диспансерного наблюдения часто приводит к позднему выявлению локорегионарных рецидивов.

С нашей точки зрения число рецидивов, время их выявления и отдалённые результаты хирургического лечения зависят не только от локализации, распространённости опухоли и её гистологической структуры, но и от профиля учреждения и качества подготовки хирургов.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с метастазами и рецидивами колоректального рака в специализированных лечебных учреждениях онкологического профиля.

Задачами нашего исследования явились установление времени выявления рецидивов и метастазов, числа и характера повторных операций, числа и ха-

рактера осложнений после операций, выявленных в общей лечебной сети и специализированных хирургических стационарах онкологического профиля, установление закономерности между характером и тяжестью послеоперационных осложнений и местом оказания первичной хирургической помощи.

В торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 1998 по 2009 г. находились на лечении более 3 277 больных, которым были выполнены операции различного объёма по поводу рака ободочной и прямой кишки, его рецидивов, метастазов и их осложнений. Проведена ретроспективная оценка историй болезни 94 пациентов, оперированных по поводу рецидивов и метастазов колоректального рака в данный период. Из них 57 больных оперировано на первом этапе лечения в лечебных учреждениях Ростовской области, Ставропольского и Краснодарского краев, республик Северного Кавказа. В основную группу вошли 37 больных, первично оперированных в РНИОИ, Ростовском областном онкологическом диспансере и онкологических диспансерах Ростовской области.

Операции с удалением рецидивов и метастазов в контрольной группе были выполнены 48 больным (84,21 %). Локорегионарные рецидивы выявлены в 40 случаях (70,17 %). В контрольную группу вошли 36 больных (63,15 %) с локорегионарными рецидивами. В 4 случаях (7,02 %) было выявлено сочетание локоре-гионарных рецидивов опухоли и отдалённых метастазов. Метастазы в печень были выявлены в 6 случаях (10,53 %), по брюшине - в 6 (10,53 %), в гепатодуоде-нальную связку - в 3 (5,26 %), метастазы Крукенберга -в 2 случаях (3,51 %). Чаще всего удавалось выполнить удаление рецидива в промежности (7 случаев, 12,29 %). Экстирпацию культи прямой кишки удалось выполнить в 6 случаях (10,54 %).

Эвисцирация органов малого таза с пластикой мочевого резервуара илеоцекальным сегментом кишки была выполнена в 1 случае (1,75 %), с формированием уретерокутанеостомы - в 3 случаях (5,27 %), с пластикой мочевого резервуара илеоцекальным сегментом кишки с атипичной резекцией печени - в 1 случае (1,75 %). Удаление рецидива в малом тазу с резекцией задней стенки влагалища - 2 случая (3,51 %), с резекцией мочевого пузыря, нефрадреналэктомией справа -в 1 (1,75 %). Резекция культи прямой кишки была выполнена в 2 случаях (3,51 %), мочевого пузыря - в 2 (3,51 %); гастрэктомия, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, нефрэктомия слева, резекция тонкой кишки, резекция толстой кишки - в 1 (1,75 %); гемиколэктомия слева, передняя резекция прямой кишки, резекция тонкой кишки, НАМ с придатками - в 1 (1,75 %); резекция сигмовидной кишки, гемигепатэктомия - в 1 (1,75 %); гемиколэктомия слева - в 1 случае (1,75 %); резекция культи сигмовидной кишки -1 (1,75 %), реконструкция коло-стомы - в 1 случае (1,75 %), удаление опухоли забрю-шинного пространства, резекция мочеточника с тонкокишечной пластикой - в 1 случае (1,75 %). В 5 из вышеперечисленных случаев были выполнены одномоментные комбинированные операции, в ходе которых удалялись рецидивы и метастазы. По поводу локоре-гионарных рецидивов было выполнено 6 паллиативных

операций (10,54 %): энгеро-энгероанастомоз наложен в 2 случаях (3,51 %), трансверзостомия была выполнена в 2 (3,51 %), эпицисгосгомия - в 1 (1,75 %), удаление опухоли забрюшинного пространства, резекция мочеточника с тонкокишечной пластикой - в 1 случае (1,75 %). В 3 случаях (5,26 %) ввиду невозможности оказания оперативного пособия объём операции ограничен диагностическим. Метастазы у больных контрольной группы после условно радикальных операций были выявлены в 17 случаях: в 3 случаях (5,26 %) выполнена чрескожная чреспечёночная холангиостомия, в 1 (1,75 %) - атипичная резекция печени, в 1 (1,75 %) - надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника, в 1 (1,75 %) - удаление правых придатков матки, в 1 (1,75 %) - гастроэнтероанастомоз, в 1 случае (1,75 %) - гемигепатэктомия справа. Диагностические операции были выполнены в 9 случаях (15,79 %).

Основную группу составили 37 пациентов, оперированные с 1998 по 2009 г., которым были выполнены операции различного объёма по поводу колоректаль-ного рака.

Сроки возникновения рецидивов и метастазов у больных контрольной группы распределились следующим образом: после резекции сигмовидной кишки бессобытийный период составил в среднем 32,6+2,6 мес., после обструктивной резекции медиана срока прогрес-сирования составила 35+3,1 мес., после брюшно-промежностной экстирпации - 23,77+3,1 мес., после передней резекции средний срок составил 26,75+4,2 мес., в группе больных после обструктивной резекции прямой кишки этот показатель составил 14+1,2 мес., а после гемиколэктомии справа средний бессобытийный период составил 46+4,3 мес.

Всего с локорегионарными рецидивами в основной группе было прооперировано 18 больных (48,55 %). Обструктивная резекция левого фланга ободочной кишки - в 4 (10,81 %), удаление рецидива в промежности удалось выполнить в 2 случаях (5,41 %), экстирпация культи прямой кишки - в 2 (5,41 %), резекцию мочевого пузыря с резекцией большого сальника - в 1 случае (2,7 %). В 1 случае (2,7 %) потребовалось выполнение резекции культи прямой кишки с резекцией мочевого пузыря, мочеточника, тонкой кишки и реконструкцией толстого кишечника. Резекция илеотранс-верзоанастомоза выполнена в 1 случае (2,7 %), резекция мочевого пузыря - 1 больному (2,7 %), паллиативные операции по поводу рецидивов рака - 5 больным (13,52 %): по 2 случая (5,41 %) наложения обходных энтеро-энтеро и илеотрансверзоанастомозов, в 1 случае (2,7 %) - чрескожная пункционная холангиостома.

Метастазы у больных контрольной группы после условно радикальных операций были выявлены в 20 случаях: в 5 случаях (13,54 %) выполнена атипичная резекция печени, в 2 (5,4 %) - чрескожная чреспечё-ночная холангиостомия, в 1 (2,7 %) - холангиостомия, в 1 (2,7 %) - удаление имплантационного метастаза передней брюшной стенки, в 1 (2,7 %) - надвла-галищная ампутация матки с придатками с резекцией передней брюшной стенки, в 1 случае (2,7 %) - гемигепатэктомия справа. Диагностические операции были выполнены в 8 случаях (21,64 %) при перитоне-альной диссеминации.

У больных основной группы, оперированных первично в специализированных хирургических стационарах онкологического профиля, вследствие тщательного диспансерного наблюдения и раннего выявления рецидивов и метастазов чаще выполнялись операции, включающие полное удаление опухолевой ткани, а также оперативные вмешательства меньшего объёма.

Осложнения основного заболевания развились в 4 случаях (10,81 %) и были представлены нагноением послеоперационной раны в 3 случаях (8,11 %), кровотечениями, сопровождавшимися развитием перитонита, - в 1 случае (2,7 %).

В контрольной группе больных послеоперационный период осложнился у 18 больных (31,57 %). В 1 случае (1,75 %) после резекции толстокишечного анастомоза по поводу рецидива рака толстой кишки возникла несостоятельность толстокишечного анастомоза, которой на первом этапе оперативного лечения после гемиколэктомии справа предшествовало нагноение операционной раны. В 4 случаях (7,02 %) послеоперационный период осложнился желудочно-кишечным кровотечением. Среди этих пациентов на первом этапе лечения у 2 больных (3,51 %) осложнений не было, у 1 больного (1,75 %) на первом этапе была несостоятельность толстокишечного анастомоза, у 1 (1,75 %) - желудочно-кишечное кровотечение. У 1 больного (1,75 %) при первичном оперативном пособии брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки осложнилась нагноением операционной раны, а после удаления рецидива опухоли в промежности развился абсцесс брюшной полости. В 8 случаях (14,04 %) повторные операции осложнились нагноением послеоперационной раны на первом этапе лечения у этих больных. В 3 случаях (5,26 %) нагнаивалась операционная рана, в 2 - (3,51 %) возникало желудочно-кишечное кровотечение, в 1 - (1,75 %) подкожная гематома с нагноением, в 1 случае (1,75 %) -поддиафрагмальный абсцесс.

Среди больных контрольной группы у 47,2 % (27 чел.) были осложнения на первом этапе хирургического лечения.

У 18 больных (31,57 %) были осложнения после операций по поводу рецидива рака. Было отмечено, что у 2/3 пациентов (у 12 (21,05 %) из 18 (31,57 %)) при первичном хирургическом пособии также были осложнения.

В основной группе больных послеоперационный период осложнился у 9 больных (24,31 %). В 1 случае (2,7 %) после резекции толстокишечного анастомоза по поводу рецидива рака толстой кишки у больного возникла несостоятельность толстокишечного анастомоза, которому на первом этапе оперативного лечения после гемиколэктомии справа предшествовало нагноение операционной раны. В 1 случае (2,7 %) послеоперационный период осложнился желудочным кровотечением, на первом этапе лечения у больного осложнений не было. Операционная рана при повторной операции нагноилась у 4 больных (10,81 %), при первичном оперативном пособии у 1 больного послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны, у 3 (5,26 %) на первом этапе лечения послеоперационный период протекал без осложнений.

В 1 случае (2,7 %) повторная операция осложнилась тромбоэмболией лёгочной артерии без осложнений на первом этапе оперативного лечения. В 1 случае (2,7 %) после удаления рецидива рака в малом тазу возник мезентериальный тромбоз при отсутствии осложнений после первичной операции в анамнезе. В 1 случае (2,7 %) послеоперационный период осложнился пневмонией после гемигепатэктомии справа по поводу метастаза рака, на 1 -м этапе лечения после резекции сигмовидной кишки осложнений не было.

Анализируя течение послеоперационного периода у больных основной группы было отмечено, что только в 2 случаях (5,4 %) из 9 (24,31 %) при первичном хирургическом пособии также были осложнения.

У больных контрольной и основной групп преобладали хирургические осложнения.

Таким образом следует сделать вывод, что выполнение первичных операций вне специализированных онкологических лечебных учреждений при первичном обращении увеличивают риск развития послеоперационных осложнений при развитии рецидива.

Смертность в послеоперационном периоде у больных контрольной группы составила 10,53 % (6 случаев).

В основной группе больных смертность составила

7.1 % (3 случая).

Оценка выживаемости больных была проведена в течение 3 лет от второй операции.

За три года наблюдения в основной группе рецидивы и метастазы наблюдались у 11 пациентов основной группы (29,7 %) и у 38 больных группы сравнения (66,7 %). Соответствующий критерий Пирсона %2 имел значение 8,12 (р < 0,001), что было выше критического и указывало на статистически значимое различие между величинами встречаемости рецидивов и метастазов в двух изучаемых группах больных.

Основное различие между встречаемостью рецидивов и метастазов в основной группе и группе сравнения в динамике наблюдения сформировалось через 2 года после второй операции (27 и 42,1 % соответственно). Через 2,5 (27 и 50,9 %) и 3 года (29,7 и 66,7 %) это различие усиливалось.

Медиана появления рецидивов и метастазов в основной группе в 50 % случаев составила в основной группе 1167,9 дней, или 3,2 года, а в группе сравнения была сдвинута в коротко отставленный диапазон от 2-го этапа операции (805,9 дней, или 2,2 года). Время появления рецидивов или метастазов в 50 % наблюдений между нижним (25 %) и верхним (75 %) квартилем в основной группе приходилось на диапазон от

2.2 до 3,95 лет, а в группе сравнения - от 1,3 до 3 лет.

Таким образом, в группе сравнения рецидивы и метастазы по сравнению с основной группой встречались чаще и в более ранние сроки от второй операции, продолжительность безрецидивного периода короче.

Важнейшим показателем отдаленной эффективности методов лечения является общая (наблюдаемая) выживаемость, когда в определенные сроки наблюдения учитываются все летальные исходы как от основного, так и сопутствующих заболеваний, развившихся осложнений. Общее количество летальных исходов за 3-летний срок наблюдения составило 11 (29,7 %) в основной группе и 35 (61,4 %) в группе сравнения.

Кумулятивная доля выживших рассчитывается к началу соответствующего временного интервала. Поскольку вероятности выживания считаются независимыми на разных интервалах, эта доля равна произведению долей выживших объектов по всем предыдущим интервалам. Полученная доля как функция от времени называется также выживаемостью или функцией выживания (точнее, оценка функции выживания). Функция выживания является оценкой вероятности того, что объект «переживет» данный интервал. В основной группе начиная с 1 года наблюдения значения вероятности отличались друг от друга. Если в основной группе вероятность того, что пациенты переживут один год, была 0,96, то в группе сравнения эта вероятность имела значение 0,79. К 2 годам кумулятивные доли выживших имели близкие значения, соответственно, 0,61 и 0,57 в основной группе и группе сравнения. К 3 годам после второй операции это различие вновь стало существенным - 0,52 и 0,38 соответственно в основной группе и группе сравнения.

В основной группе медиана ожидаемого времени жизни с учетом общего количества летальных исходов составляла 1141,3 дней, или 3,1 года, а в группе сравнения - 831,6 дней, или 2,3 года. При этом величины нижнего квартиля в двух изучаемых группах имели сходство.

Показатель общей выживаемости не учитывает, что в отдаленные сроки пациенты могут умереть от причин, не связанных с онкологическим заболеванием. Кроме того, больные с рецидивами или метастазами продолжают лечение другими методами и переживают трехлетний срок наблюдения, что никак не свидетельствует об эффективности хирургического лечения. Более значимым показателем для сравнительной оценки отдаленных результатов между группами больных является скорректированная выживаемость, при расчете которой умершими больными считаются лишь те больные, у которых смерть наступила только от основного заболевания или от осложнения основного заболевания. При этом умерших от причин, не связанных с основным заболеванием, следует рассматривать как наблюдения с неопределенным вероятностным прогнозом и учитывать аналогично пропавшим или наблюдаемым, но еще не дожившим до окончания анализируемого интервала. Общее количество летальных исходов от основного заболевания за 3-летний срок наблюдения составило 8 (21,6 %) в основной группе и 31 (54,4 %) в группе сравнения.

Основное различие величин скорректированной выживаемости между двумя группами было сформировано в 2,5 (0,69 и 0,51 соответственно в основной группе и группе сравнения) и 3 года (0,61 и 0,41 в основной группе и группе сравнения).

В основной группе медиана ожидаемого времени жизни с учетом числа летальных исходов от основного заболевания была продолжительнее и составляла 1207,1 дней, или 3,3 года, а в группе сравнения -1035,7 дней, или 2,8 года. Различие между показателями составило 16,5 %. При этом величина нижнего квартиля в основной группе была также смещена в более отставленный период после второй операции.

Показатель скорректированной выживаемости не учитывает вылеченных от рецидива, и следовательно,

не в полной мере подходит для сравнения «начальных» методов лечения рака. Кроме того, рецидив заболевания, приведший в дальнейшем к смерти, в ряде случаев регистрируется еще при жизни, что позволяет провести необходимые расчеты (сравнения) в более короткие сроки. Последнее обстоятельство учитывается при расчете безрецидивной выживаемости, когда больные, у которых выявлен рецидив заболевания и/или отдаленные метастазы, учитываются так же, как все умершие, -по времени диагностики рецидива заболевания.

Общее количество рецидивов и летальных исходов за 3-летний срок наблюдения составило 18 (48,65 %) в основной группе и 41 (71,9 %) в группе сравнения.

Безрецидивная выживаемость была выше в основной группе уже через 1 год после второй операции (0,89 и 0,76 для основной группы и группы сравнения). Через 1,5 и 2 года после хирургического лечения метастазов колоректального рака различие между группами пациентов несколько снизилось, но через 2,5 и 3 года вновь было выраженным. На основании проведенного Log rank test установлено, что данные безрецидивной выживаемости при сравнении основной группы и группы сравнения являются достоверными в 1 год (х2 = 9,2, р<0,001), 2,5 (х2 = 8,1, р<0,001) и 3 года (х2 = 11,4, р< 0,001). При этом кумулятивная безрецидивная 3-летняя выживаемость составила 0,401. Аналогичный показатель для группы сравнения составил 0,305.

Медиана безрецидивной выживаемости в основной группе (991,2 дней или 2,7 года) была продолжительнее, чем в группе сравнения (779,4 дней или 2,1 г.) на 27,2 %.

Наиболее точным показателем, отражающим по сути излечение от рака, является скорректированная безрецидивная выживаемость. При ее расчете больные, умершие от основного заболевания (собственно посмертный диагноз рецидива болезни), а также те больные, у которых еще при жизни был выявлен ло-корегиональный рецидив или отдаленные метастазы, учитываются как умершие - по времени диагностики рецидива и/или метастазов или смерти. Проведение сравнительного анализа по скорректированной безрецидивной выживаемости позволяет повысить объективность суждения о межгрупповых различиях.

Общее количество рецидивов и летальных исходов от основного заболевания за 3-летний срок наблюдения составило 16 (43,2 %) в основной группе и 40 (70,2 %) в группе сравнения.

Выраженное различие безрецидивной скорректированной выживаемости между основной группой и группой сравнения было сформировано в 1 год (0,89 против 0,77), 2 (0,64 против 0,54), 2,5 (0,59 против 0,46) и 3 года (0,46 против 0,31).

Медиана безрецидивной скорректированной выживаемости в основной группе (1104,2 дней, или 3,0 года) была продолжительнее, чем в группе сравнения (794,0 дня, или 2,2 года) на 39,1 %. Нижний и верхний квартиль у больных основной группы были смещены в более отставленные периоды после операции.

Итак, 2- и 3-летняя общая скорректированная общая выживаемость у больных основной группы, ле-

Поступила в редакцию_

чившихся в специализированном онкологическом стационаре, была выше по сравнению с пациентами группы сравнения, наблюдавшихся в хирургических стационарах общего профиля. Сравнительный анализ безрецидивной и скорректированной безрецидивной выживаемости позволил выявить межгрупповое различие показателей, начиная с первого года наблюдения. Анализируемые величины выживаемости были выше в основной группе по сравнению с группой сравнения.

У пациентов обеих групп распространенность случаев рецидивов и/или летальных исходов была наибольшей и составила в основной группе 48,65 %, а в группе сравнения - 71,9. Наиболее выраженное различие между группами было сформировано относительно числа рецидивов и метастазов.

Безрецидивная выживаемость и безрецидивная скорректированная выживаемость более объективно отражали эффективность проведенного лечения в изучаемых группах. Через 1 год после второй операции более выраженное различие сформировалось для общей выживаемости, через 2 и 3 года - для скорректированной общей и скорректированной безрецидивной выживаемости.

Таким образом, оказание первичного хирургического пособия больным колоректальным раком в условиях хирургических отделений специализированных онкологических стационаров не только снижает частоту прогрессирования онкологического процесса, но и позволяет на ранних стадиях выявить рецидиви-рование и метастазирование за счёт регулярного диспансерного наблюдения, что улучшает прогноз течения заболевания у данной группы пациентов.

Литература

1. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. М., 1987. С. 27-34.

2. An anatomic basis for total mesorectum excision with auto-

nomic nerve preservation for rectal cancer / K. Havenga // Br. J. Surg. 1996. Vol. 83. P. 384-388.

3. Heald R.J., Husband E.M., Ryall R.D.H. The mesorectum

in rectal cancer surgery - the clue to pelvic recurrence // Br. J. Surg. Oncol. 1999. Vol. 69. P. 613-616.

4. Hermanek P. Role of surgeon as a variable in treatment of

rectal cancer // Dis. Colon Rect. 1999. Vol. 42, № 5. P. 559-562.

5. Incidence and prognostic value of positive peritoneal cytol-

ogy in colorectal cancer / I. Kanellos // Dis. Colon. Rect. 2003. Vol 46. P. 535-539.

6. Kortz W.J., Meyers W.C., Hamks J.B. Hepatic resection for

metastatic cancers // Ann. Surg. 1984. Vol. 199. Р. 182-186.

7. Рак ободочной и прямой кишки / ред. В.И. Кныш. М.,

8. Основные прогностические факторы при местнорас-

пространённом раке прямой кишки / О.В. Котыров [и др.] // Вестн. хирургии им. Грекова И.И. 2008. Т. 167, № 3. С. 46-48.

9. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г. Хи-

рургическое и комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень // Анналы хир. гепато-логии. 1999. Т. 4, № 2. С. 7-9.

Рецидив рака ободочной кишки - это возобновление роста опухоли на прежнем месте из оставшихся после лечения злокачественных клеток.

В настоящее время лечение местных рецидивов рака ободочной кишки является одной из наиболее трудных задач, стоящих перед онкологами и колоректальными хирургами всего мира.

Как правило, рецидив возникает вследствие нерадикального удаления первичной опухоли и зоны ее регионарного метастазирования. Рецидив может развиться из остаточной опухоли в ложе удаленного новообразования, или на соседних органах (брюшной стенке или стенках таза, сосудах, в зоне краев резекции кишки). Имплантационные метастазы в области послеоперационной раны или месте расположения кишечной стомы так же могут служить причиной возникновения повторной опухоли.

У многих пациентов локорегионарные рецидивы развиваются бессимптомно, и за счет истинного прорастания в окружающие органы и ткани, а так же экстрафасциального роста, при измененных анатомических соотношениях, они представляют серьезную проблему в отношении резектабельности. Этим обусловлены высокая сложность и значительный травматизм хирургических вмешательств при удалении рецидивных опухолей.

Хирургический метод лечения на сегодняшний день остается единственным эффективным и максимально радикальным средством лечения пациентов с местными рецидивами рака ободочной кишки. Совершенствование техники хирургических вмешательств, наряду с появлением нового высокотехнологичного инструментария, дает надежду на увеличение показателя резектабельности, а, следовательно, позволяет надеяться на выздоровление этой тяжелой категории больных.

ГНЦ колопроктологии обладает наибольшим опытом лечения больных с местными рецидивами рака ободочной кишки в России. Здесь была разработана классификация местных рецидивов, определены четкие показания и противопоказания для выбора адекватного персонифицированного метода лечения. Наибольшие успехи были достигнуты в последнее десятилетие, когда в клиническую практику были внедрены комбинированные экстрафасциальные операции, при которых рецидивная опухоль удалялась единым блоком с вовлеченными органами и тканями. Так, если до 2005 года показатель резектабельности при местных рецидивах рака ободочной кишки был лишь 28%, то в последние годы он составляет 70%. При этом, у 77% оперированных пациентов были произведены оперативные вмешательства с негативной границей резекции (R0). Такая агрессивная хирургическая тактика позволила увеличить 5-летнюю выживаемость до 52% у практически безнадежной категории больных. Дальнейшее изучение данной проблемы, разработка и внедрение методов внутрибрюшной химиотерапии позволило увеличить этот показатель еще до 60% за счет уменьшения случаев возникновения повторных местных рецидивов и канцероматоза брюшины.

Несмотря на то, что основной задачей лечения больных с местными рецидивами является достижение онкологического радикализма, в ГНЦК значительное внимание уделяется сохранению качества жизни оперированных больных. Так, у 75% пациентов, которым были удалены местные рецидивы рака ободочной кишки, были сформированы межкишечные анастомозы, что позволило избавить их от формирования кишечных стом и восстановить социально-трудовую активность.

У всех пациентов, оперированных в ГНЦК по поводу местных рецидивов рака ободочной кишки, проводится системная химиотерапия и осуществляется тщательное динамическое наблюдение. Применение современных диагностических методов позволило выявить развившиеся повторные местные рецидивы заболевания и отдаленные метастазы у 70% пациентов на стадии, когда имелась возможность выполнить им повторные хирургические вмешательства. Это привело к увеличению продолжительности жизни этих пациентов и улучшению ее качества.

Таким образом, в ГНЦК была разработана единая стратегия лечения больных с местными рецидивами рака ободочной кишки. Только при выполнении комбинированных оперативных вмешательств можно рассчитывать на достижение радикализма в лечении этой крайне тяжелой категории больных, помощь которой ранее сводилась к паллиативному лечению. В то же время, персонифицированный подход в основе которого лежит сочетание хирургических методов лечения с химиотерапией, на сегодняшний день остается единственным эффективным средством лечения этой тяжелой категории пациентов.

Рецидив рака прямой кишки - это вызов мастерству хирурга. Нигилистический подход при рецидивах неприемлем, поскольку всегда есть шанс удалить опухоль или, по крайней мере, добиться лучшего местного паллиативного результата. Местный рецидив рака - итог неудачного первичного лечения рака прямой кишки, поэтому наилучший подход к лечению рецидивов - постараться их избежать.

Первичному локальному контролю опухоли способствует несколько факторов:
Первичная профилактика.
Факторы, связанные с опухолью: стадия, локализация первичной опухоли и/или метастазов в лимфоузлах, патоморфологические и молекулярные особенности.
Факторы, связанные с лечением: хирургическая техника, нео-/адъювантная химиолучевая терапия.
Вторичная профилактика: наблюдение и обследование => выявление местного или отдаленного рецидива, метахронных опухолей.

Естественное течение местнораспространенного нерезектабельного рака прямой кишки связано с короткой медианой выживаемости (7-8 месяцев без лечения), наличием тяжелых инвалидизирующих местных осложнений.

Рецидив рака прямой кишки остается ограниченным полостью таза приблизительно в 25-50% случаев, что оправдывает активный хирургический подход. Даже при наличии отдаленных метастазов, агрессивный местный подход позволяет достичь быстрого и наилучшего паллиативного эффекта, но другие варианты лечения должны быть также приняты во внимание.

а) Эпидемиология . Частота местных рецидивов без химиолучевой терапии должна составлять < 10% (критерий), однако данные варьируют от 3% до 50%. После трансанального местного иссечения отмечается тревожно высокий уровень местных рецидивов: 18-37%, даже при ранних стадиях (T1, Т2). Более 60% рецидивов возникает в течение первых двух лет после операции.

б) Симптомы местного рецидива рака прямой кишки :
Бессимптомное течение: выявление при дальнейшем обследовании с помощью методов лучевой диагностики, анализа крови.
Развитие симптомов: боль, усиливающаяся вплоть до выраженной; кровотечение; обструкция кишечника и мочевыделительной системы; кишечные и мочевые свищи; вагинальные симптомы; образование абсцессов.

в) Дифференциальный диагноз :
Рубцы в полости таза.
Воспалительный процесс (несостоятельность, хронический свищ, абсцесс, организовавшаяся гематома и т.д.).
Другие опухоли (например, новообразования предстательной железы, женских половых органов).

г) Патоморфология . Должна соответствовать первичной опухоли.

д) Обследование при местном рецидиве рака прямой кишки

Необходимый минимальный стандарт :
Анамнез заболевания и данные наблюдения, предшествующая операция, текущие симптомы (ректальные, тазовые, мочеполовые), общее состояние больного.
Клиническое обследование: общий вид, исследование живота (опухоли, увеличение органов и т.д.), пальцевое исследование прямой кишки (пальпация анастомоза, пальпация опухоли, вовлечение тазового дна и анального сфинктера, вовлечение предстательной железы).
Колоноскопия: признаки внутрипросветного рецидива или метахронного первичного колоректального рака.

Инструментальная визуализация:
- ЭРУЗИ (для низких опухолей).
- КТ/МРТ органов брюшной полости/малого таза: прорастание в соседние органы?
- ПЭТ или ПЭТ-КТ: очаги активности в полости таза, отдаленные метастазы?

Верификация диагноза: биопсия (при эндоскопии, с КТ или УЗ навигацией) или изменения, соотносимые исключительно с рецидивом, выявленные с течением времени при инструментальной визуализации и анализах крови.

Дополнительные исследования (необязательные) :
Рентгеноконтрастные исследования для оценки длины оставшейся части толстой кишки.
Консультация уролога/гинеколога: если вероятная инвазия опухоли не может быть установлена.
Общая оценка операбельности.

е) Классификация . Локализация рецидива:
Центральный тазовый.
На латеральной стенке таза.
Пресакральный.

ж) Лечение без операции рецидива рака прямой кишки :

Химиотерапия показана всем больным, которые могут ее перенести (за исключением случаев раннего послеоперационного периода).

Лучевая терапия:
- Опухоли ранее не облучавшиеся: лечение первой линии, возможно с последующей резекцией.
- Ранее облученные опухоли: обсуждение возможного применения интраопе-рационной лучевой терапии (ИОЛТ), высокодозной брахитерапии, ЛТМИ (лучевая терапия с модулируемой интенсивностью).

Лучшее паллиативное лечение при нерезектабельном рецидиве или в неоперабельных случаях.

з) Операция при рецидиве рака прямой кишки

Показания :

Для активной тактики:
- Резектабельные местные рецидивы без признаков генерализации.
- Резектабельные местные рецидивы с выраженной симптоматикой и с признаками генерализации.

Для паллиативной операции: нерезектабельные рецидивы с выраженной симптоматикой.

Хирургический подход :
Ререзекция в задних отделах таза: повторная НПР с колоанальным анастомозом, БПЭ (интраоперационное стентирование мочеточников!), возможно закрытие дефекта мышечно-кожным лоскутом.
Ререзекция в задних отделах таза (см. выше) с переходом на средние/передние отделы таза:
- Мужчины: эвисцерация таза с/без восстановления непрерывности мочевых путей/кишечника.
- Женщины: вагинэктомия/гистерэктомия или эвисцерация таза с/без восстановления непрерывности мочевых путей/кишечника.

Примечание : непрерывность кишечника не восстанавливают, если:
1) комплекс анального сфинктера/мышц тазового дна вовлечен в опухоль и должен быть удален;
2) проксимальная часть толстой кишки не достигает тазового дна;
3) имеются данные за недержание кала до операции или
4) сфинктеры подвергались резекции при предыдущем оперативном вмешательстве.
Расширенная резекция с резекцией дистальной части крестца и т.д. (большое число осложнений!).
Паллиативные оперативные вмешательства: формирование колостомы/уро-стомы, стентирование.

и) Результаты лечения рецидива рака :
Ожидаемая отдаленная выживаемость: 30-35%.
Контроль симптомов: если не считать первые 3 месяца, хирургическое лечение обеспечивает лучшее облегчение симптомов заболевания по сравнению с нехирургическими методами.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение :
Онкологическое наблюдение с регулярными повторными обследованиями с помощью методов лучевой диагностики.
Продолжение химиотерапии.

– повторное возникновение злокачественной опухоли через некоторое время после завершения радикального лечения. Проявляется болями, запорами, поносами, ощущением неполного опорожнения кишечника, примесями крови и слизи в каловых массах. Отмечаются слабость, апатия, снижение массы тела и потеря аппетита. При распространении процесса на мочевой пузырь появляются нарушения мочеиспускания и кровь в моче. При поражении печени и брюшины развивается асцит. Диагноз выставляется с учетом анамнеза, жалоб, результатов осмотра, данных ирригоскопии, колоноскопии, биопсии и других исследований. Лечение – операция, химиотерапия, лучевая терапия.

Общие сведения

Классификация и причины рецидива рака толстого кишечника

Выделяют локорегиональные и отдаленные рецидивы. Локорегиональным считается поражение области анастомоза и прилегающих зон, брыжейки кишки с лимфатическими узлами, брюшины, клетчатки и близлежащих органов. Различают четыре типа локорегиональных рецидивов рака толстого кишечника:

• Опухоль в зоне межкишечного соустья
• Злокачественное поражение брыжейки
• Перитонеальный рецидив
• Забрюшинный рецидив

При локорегиональных рецидивах чаще всего поражается область межкишечного анастомоза, реже всего – забрюшинная клетчатка. При отдаленных рецидивах (метастатическом раке) обычно страдает печень, реже – легкие, кости и головной мозг.

Причиной развития рецидива рака толстого кишечника становятся одиночные раковые клетки, оставшиеся после оперативного вмешательства и консервативной терапии. Вероятность возникновения рецидивной опухоли зависит от вида и распространенности первичного новообразования. Недифференцированный рак рецидивирует чаще высокодифференцированного, новообразования с метастазами в регионарных лимфоузлах – чаще локальных опухолей. Химиотерапия в послеоперационном периоде позволяет на 40% снизить риск развития рецидива.

Симптомы рецидива рака толстого кишечника

Большинство пациентов обращаются к онкологу с жалобами на боли в области межкишечного анастомоза. При рецидивной опухоли в области прямой кишки боли иррадиируют в нижнюю часть живота, область промежности, поясницу, половые органы и нижние конечности. В числе других симптомов отмечаются кровь и слизь в кале, запоры , поносы , метеоризм и ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации. При пальпации иногда определяется опухолевидное образование. При крупных узлах возможна видимая деформация живота.

Рецидив рака толстого кишечника часто осложняется формированием свищей. При прорастании мочевого пузыря возникают расстройства мочеиспускания. Во время мочеиспускания возможно выделение воздуха или крови. Кал в моче появляется редко. При образовании влагалищно-кишечного свища появляются боли в области промежности. Через влагалище могут отходить газы и каловые массы. Поражение лимфоузлов может протекать бессимптомно и выявляться при проведении инструментальных исследований. При крупных лимфогенных метастазах образуются конгломераты, возникают нарушения функции близлежащих органов, вовлеченных в патологический процесс.

Проявления отдаленных рецидивов рака толстого кишечника зависят от локализации метастазов. При метастатическом раке печени отмечается увеличение органа, возможна желтушность кожных покровов, характерно раннее развитие асцита . Одиночные метастазы в легких могут протекать бессимптомно и обнаруживаются при проведении рентгенографии. При множественном метастазировании в легкие наблюдаются одышка, кашель и кровохарканье. При метастазах в кости возникают боли в области поражения.

При рецидивах рака толстого кишечника, сопровождающихся метастатическими опухолями мозга , отмечаются головокружения, головные боли и неврологические нарушения. Поражение брюшины проявляется асцитом. У всех пациентов выявляются общие признаки злокачественного процесса: слабость, вялость, апатия, снижение трудоспособности, депрессии и субдепрессивные расстройства, исхудание, потеря аппетита, анемия и незначительное повышение температуры тела. При нагноении опухоли и образовании абсцессов может наблюдаться выраженная гипертермия.

Диагностика рецидива рака толстого кишечника

Диагноз выставляется с учетом анамнеза, клинической симптоматики и результатов дополнительных исследований. В качестве скринингового метода обследования используется анализ на кровь в кале. Ректальное исследование позволяет выявлять рецидивы рака толстого кишечника с поражением прямой кишки, в остальных случаях исследование неинформативно. При проведении ирригоскопии определяется асимметричное сужение с нечеткими неровными очертаниями в области межкишечного анастомоза. Информативность методики относительно невысока, поскольку рецидив рака толстого кишечника бывает трудно отличить от возможного рубцового сужения в зоне анастомоза.

Более точные данные можно получить при проведении эндоскопического исследования. При поражении нижних участков кишечника (20-25 см от анального отверстия) используют ректороманоскопию . При раке вышележащих отделов проводят колоноскопию . Во время исследования врач имеет возможность получить визуальную информацию о зоне поражения, оценить размер, распространенность и тип роста рецидива рака толстого кишечника. Кроме того, в процессе эндоскопии специалист берет образец ткани для последующего гистологического исследования.

Для выявления метастазов в лимфатических узлах проводят УЗИ брюшной полости , КТ и МРТ брюшной полости . Для обнаружения метастазов в печени назначают колостому . При образовании межкишечных абсцессов выполняют вскрытие и дренирование. Если распространение опухоли ограничивается областью таза, назначают лучевую терапию . При одиночных метастазах в легком или печени возможно радикальное иссечение новообразования (при удовлетворительном соматическом состоянии пациента и отсутствии метастазов в других органах).

Благоприятный исход наблюдается всего у 30-35% больных с рецидивами рака толстого кишечника. Самым надежным способом увеличения шансов на выздоровление является раннее выявление опухоли. После радикального удаления новообразования всем пациентам необходимо в течение 2 лет проходить осмотр и сдавать анализ крови на онкомаркеры через каждые 3-6 месяцев, в течение последующих 5 лет – раз в полгода. При отсутствии подозрительных симптомов колоноскопию проводят через год и через три года после оперативного лечения. В сомнительных случаях процедуру назначают с учетом показаний. КТ брюшной полости и КТ или рентгенографию грудной клетки в течение 2 лет после операции осуществляют ежегодно.

Хирургическая операция позволяет существенно улучшить состояние больного только при низкодифференцированных опухолях и II стадии . На практике у большинства пациентов (примерно в 65-70% случаев) болезнь обнаруживается не ранее III стадии , когда шанс на выздоровление резко снижается.

Средняя 5-летняя выживаемость при раке прямой кишки составляет 60%. Остается чрезвычайно острой проблема рецидивов, как локально-регионарных, так и отдаленных.

Причины появления рецидива

Наибольшую опасность с точки зрения и рецидивирования представляют высокодифференцированные раковые опухоли прямой кишки. Даже при небольших размерах такого новообразования не исключено присутствие отдаленных очагов метастазирования, которые могут некоторое время оставаться не обнаруженными. Наиболее вероятные места метастазирования при этом виде рака – регионарные, забрюшинные и тазовые лимфоузлы, печень, брюшина, легкие, головной мозг, позвоночник.

Симптомы рецидива рака прямой кишки

Дискомфортные ощущения в области прямой кишки, ощущение неполного опорожнения кишечника, запоры,
- кровотечения при дефекации. Если больной страдает хроническими геморроидальными кровотечениями, их характер и интенсивность изменяются,
- кишечная непроходимость и сильные кровотечения (на поздних стадиях заболевания),
- снижение аппетита, слабость, субфебрильная температура, потеря веса.

При развитии отдаленных рецидивов могут наблюдаться признаки метастатического поражения, например, увеличение печени, увеличение надключичных лимфоузлов, скопление жидкости в брюшной полости (асцит) и др.

Такого рода симптомы должны стать поводом для немедленного обращения к специалисту. Для диагностики рецидива проводятся: пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, исследование , . Для исследования метастатических очагов проводят брюшной полости и таза, рентгеноскопию грудной клетки и пр.

Варианты лечения

Повторные хирургические вмешательства при рецидивах чреваты частыми осложнениями. Объем и особенности хирургического вмешательства зависят от расстояния, на котором располагается опухоль от анального отверстия. Если есть необходимость полного удаления прямой кишки, делается колостома (отверстие в передней брюшной стенке для выведения кишки), через которую содержимое кишечника будет выводиться в калоприемник. Современные техники хирургического лечения внутрикишечных рецидивов ставят целью минимизацию послеоперационных осложнений без ущерба для радикализма операции.

Часто к моменту диагностики рецидива уже наблюдаются признаки метастатического поражения печени. Если метастазы сосредоточены в одной доле печени и отсутствуют внепеченочные метастазы, рекомендуется хирургическое удаление метастазов. Выживаемость больных после такой операции в течение 5 лет - около 6-25%.

В случае запущенного онкологического процесса, когда хирургическое лечение не эффективно, назначается симптоматическое лечение для уменьшения болей и облегчения других симптомов заболевания.

Профилактика рисков рецидивов

Больным, перенесшим операцию по удалению рака прямой кишки, чрезвычайно важно также придерживаться правил , в частности, следует отказаться от употребления фаст-фудов, чрезмерного употребления жирного мяса, животных жиров, жареной пищи, сладостей.

Где можно осуществить лечение рецидива рака прямой кишки?

Функционирующее при немецкой клиники Klinikum Neuperlach отделение гематологии, онкологии и паллиативной помощи предлагает для своих пациентов весь комплекс услуг по диагностике и лечению различных видов злокачественных новообразований. Клиника имеет передовое диагностическое и лечебное оборудование.