Открытию антибиотиков человечество обязано Александру Флемингу, который первым в мире смог выделить пенициллин. «В тот день, когда я проснулся утром 28 сентября 1928 года, я, конечно, не планировал совершать своим открытием первого в мире антибиотика революцию в медицине… Однако, похоже, именно это я и сделал», - говорил сам ученый.

Труды Флеминга были оценены по заслугам. Вместе с Эрнстом Борисом Чейном и Ховардом Уолтером Флори, которые занимались очисткой пенициллина, он был удостоен Нобелевской премии.

Образцы той самой плесени, которую вырастил Флеминг в 1928 году, были отправлены многим знаменитостям - среди них некоторые ученые-современники, а также Папа Римский Пий XII, Уинстон Черчилль и Марлен Дитрих. Не так давно уцелевший и дошедший до нас фрагмент плесени был продан на одном из лондонских аукционов - стоимость образца составила 14 617 долларов США.

Стремительное развитие

Начиная с 1940-х годов, новые антибиотики стали появляться один за другим: за пенициллином последовали тетрациклин, эритромицин, метициллин, ванкомицин и многие другие. Эти препараты в корне изменили медицину: заболевания, в большинстве случаев считавшиеся смертельными, теперь стало возможно вылечивать. Так, например, до открытия антибиотиков почти в трети случаев пневмония оказывалась смертельной, после начала использования пенициллина и других препаратов смертность сократилась до 5 %.

Однако чем больше появлялось антибиотиков и чем шире они применялись, тем чаще встречались бактериальные штаммы, устойчивые к действию этих препаратов. Микроорганизмы эволюционировали, приобретая резистентность к антибиотикам. Устойчивый к пенициллину пневмококк появился в 1965 году, а резистентный к метициллину золотистый стафилококк, который и по сей день остается одним из возбудителей наиболее опасных внутрибольничных инфекций, был обнаружен в 1962 году, всего через 2 года после открытия метициллина.

Появление и широкое использование антибиотиков действительно ускорило процесс формирования мутаций, отвечающих за резистентность, но не инициировало его. Бактериальная устойчивость (точнее, мутации, отвечающие за нее) появилась задолго до того, как люди начали использовать антибиотики. Так, бактериальный штамм, ставший причиной дизентерии у одного из солдат, умерших во время Первой мировой войны, был устойчив и к пенициллину, и к эритромицину. Эритромицин же был открыт лишь в 1953 году.

При этом количество бактерий, приобретающих устойчивость к антибиотикам, ежегодно увеличивается, а антибиотики новых классов, обладающие принципиально новым механизмом действия, практически не появляются.

Последний бастион

Особую опасность представляют супербактерии, которые устойчивы абсолютно ко всем существующим антибиотикам. До недавнего времени универсальным оружием, которое помогало во всех безнадежных случаях, был антибиотик колистин. Несмотря на то что он был открыт еще в 1958 году, он успешно справлялся со многими бактериальными штаммами, которые обладали множественной лекарственной устойчивостью.

Из-за того, что колистин высокотоксичен для почек, его назначали лишь в безнадежных случаях, когда другие препараты оказывались бессильны. После 2008 года и этот бастион пал - в организме заболевших пациентов стали обнаруживать бактерии, устойчивые к колистину. Микроорганизм был найден у пациентов в Китае, странах Европы и Америки. К 2017 году зарегистрировано несколько смертей от инфекции, вызванной супербактериями, - помочь таким пациентам не смог ни один антибиотик.

Причина в пациентах

В 2015 году Всемирная организация здравоохранения провела опрос среди жителей 12 стран. В нем приняли участие почти 10 тысяч человек. Всем участникам нужно было ответить на вопросы о применении антибиотиков и развитии устойчивости к этим препаратам.

Оказалось, что почти две трети опрошенных лечат с помощью антибиотиков грипп, а около 30 % прекращают принимать антибиотики при первых улучшениях. Респонденты продемонстрировали удивительное невежество не только в правилах приема антибиотиков, но и в вопросах, касающихся антибиотикоустойчивости. Так, 76 % участников опроса были уверены, что устойчивость приобретают не бактерии, а организм самого пациента. 66 % считают, что, если принимать антибиотики, то антибиотикоустойчивая инфекция не страшна.

Все это свидетельствует о том, что люди знают об антибиотиках и резистентности к ним микроорганизмов удручающе мало, а угрозу того, что эти лекарственные препараты перестанут работать, не принимают всерьез.

Соблюдайте правила

Между тем, вероятность того, что уже в этом веке человечество останется без антибиотиков, достаточно высока. Эксперты ВОЗ и другие специалисты в области здравоохранения убеждают общество пользоваться антибиотиками с умом.

Прежде всего стоит помнить: лекарство должен назначать врач, а сам антибиотик - продаваться по рецепту. Курс антибиотиков нужно проходить целиком, а не прекращать прием лекарства после первых улучшений. В том случае, если после завершения лечения у вас остаются неиспользованные таблетки, не нужно предлагать их своим друзьям и родным. В каждом конкретном случае назначить лекарство должен врач, и, возможно, ваши препараты не подойдут другим людям.

Фармпроизводителей же ВОЗ стимулирует активнее заниматься разработкой новых антибиотиков, подчеркивая, что сейчас в разработке находится около полусотни антибиотиков, лишь 8 (!) из которых относятся к инновационным препаратам. Эксперты подчеркивают, что этого количества явно недостаточно для обеспечения человечества необходимыми лекарствами - ведь по статистике только 14 % лекарств доходят до потребителя после всех этапов клинических испытаний.

Елена Безрукова

Под резистентностью микроорганизмов к антибактериальным средствам понимают сохранение их способности к размножению в присутствии таких концентраций этих веществ, которые создаются при введении терапевтических доз.

Еще в начале развития химиотерапии при изучении действия трипанового синего на трипаносомы П. Эрлих замечал появление резистентных форм микроорганизмов к данному красителю. По мере расширения арсенала химиопрепаратов увеличивалось число сообщений о таких наблюдениях. Так, после начала ши­рокого применения сульфаниламидных препаратов было отмече­но появление многочисленных штаммов бактерий, которые легко выдерживали терапевтические концентрации данных препаратов.

Антибиотикорезистентные бактерии возникли и стали распро­страняться сразу после внедрения антибиотиков в клиническую практику. Как тревожный сигнал прозвучали сообщения о появлении и распространении пенициллинорезистентных стафилококков. В настоящее время повсеместно возрастает число лекар­ственно-устойчивых форм бактерий. Так, частота обнаружения пенициллиноустойчивых стафилококков доходит до 90-98 %, стрептомициноустойчивых - 60-70 % и выше, резистентность шигелл к ампициллину достигает 90 % и более, к тетрациклину и стрептомицину - 54 % и т. д. Устойчивость к антибиотикам чаще возникает у бактерий, реже у других микроорганизмов (спирохет, риккетсий, хламидий, микоплазм, дрожжеподобных грибов).

Механизмы резистентности микроорганизмов к антибиотикам и другим химиотерапевтическим препаратам сложны и разнооб­разны. Главным образом они связаны со следующими причи­нами:

1) превращением активной формы антибиотика в неактив­ную форму путем ферментативной инактивации и модификации;

2) утратой проницаемости клеточной стенки для определенного химиотерапевтического препарата;

3) нарушениями в системе специфического транспорта данного препарата в бактериальную клетку;

4) возникновением у микроорганизмов альтернативного пути образования жизненно важного метаболита, заменяющего основной путь, блокированный препаратом.

Типы устойчивости бактерий к антибиотикам

Механизмы резистентности могут быть подразделены на пер­вичные и приобретенные .

К первичным механизмам относятся те, которые связаны с отсутствием «мишени» для действия данного препара­та; к приобретенным - изменением «мишени» в результате модификаций, мутаций, рекомбинаций. В первом случае речь идет о естественной (видовой) резистентности, например у микоплазм к пенициллину из-за отсутствия у них клеточной стенки. Однако чаще всего резистентность к химиотерапевтическим препаратам, в том числе антибиотикам, приобретается микробными клетками с генами резистентности (г-гены), которые они получают в процессе своей жизнедеятельности от других клеток данной или соседней популяции. При этом наиболее эффективно и с высокой частотой r-гены передаются плазмидами и транспозонами (см. 6.2). Один транспозон передает резистент­ность только к одному препарату. Плазмиды могут нести не­сколько транспозонов, контролирующих резистентность к разным химиотерапевтическим препаратам, в результате чего формиру­ется множественная резистентность бактерий к различным препаратам.

Устойчивость к антибиотикам бактерий, грибов и простейших также возникает в результате мутаций в хромосомных генах, контролирующих образование структурных и химических компо­нентов клетки, являющихся «мишенью» для действия препарата. Так, например, резистентность дрожжеподобных грибов родаCandida к нистатину и леворину может быть связана с мутацион­ными изменениями цитоплазматическои мембраны.

Биохимические механизмы резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам разнообразны. Они могут быть связаны с индуцибельным синтезом бета-лактамазы, изменениями в пенициллиносвязывающих белках и других «мишенях». Описано око­ло 10 пенициллиносвязывающих белков - ферментов, участвую­щих в синтезе бактериальной клеточной стенки. Кроме того, ре­зистентность к ампициллину и карбенициллину можно объяснить снижением проницаемости наружной мембраны грамотрицательных бактерий. Развитие того или другого типа резистент­ности определяется химической структурой антибиотика и свойст­вами бактерий. У одного и того же вида бактерий могут сущест­вовать несколько механизмов резистентности.

Механизм быстрого развития резистентности к новым цефалоспоринам, устойчивым к действию цефалоспориназ, зависит от образования комплекса антибиотика с индуцибельными латамазами, При этом гидролиза антибиотика не происходит. Такой ме­ханизм обнаружен у протеев.

Биохимические механизмы приобретенной резистентности к аминогликозидным антибиотикам и левомицетину связаны со способностью бактерий образовывать ферменты (ацетилтрансферазу, аденилтрансферазу, фосфотрансферазу), которые вызыва­ют соответственно ацетилирование, аденилирование или фосфорилирование данных антибиотиков. Устойчивость к тетрациклину обусловлена главным образом специфическим подавлением тран­спорта данного антибиотика в бактериальные клетки и т. д.

Таким образом, происходит образование отдельных резистент­ных особей в бактериальной популяции. Их количество крайне незначительно. Так, одна мутировавшая клетка (спонтанная му­тация), устойчивая к какому-либо химиотерапевтическому препа­рату, приходится на 10 5 -10 9 интактных (чувствительных) кле­ток. Передача г-генов с плазмидами и транспозонами повышает число резистентных особей в популяции на несколько порядков. Однако общее число лекарственно-резистентных бактерий в попу­ляции остается весьма низким.

Формирование лекарственно-устойчивых бактериальных попу­ляций происходит путем селекции. При этом в качестве селек­тивного фактора выступает только соответствующий химиотерапевтический препарат, селективное действие которого состоит в подавлении размножения огромного большинства чувствитель­ных к нему бактерий.

Массовой селекции и распространению антибиотикорезистентных бактериальных популяций способствуют многие факторы. Например, бесконтрольное и нерациональное применение анти­биотиков для лечения и особенно для профилактики различных инфекционных заболеваний без достаточных к тому оснований, а также использование пищевых продуктов (мясо домашних птиц и др.), содержащих антибиотики (тетрациклин), и другие фак­торы.

Первый тип - природная устойчивость , которая определяется свойствами данного вида или рода микроорганизмов. (Устойчивость грамотрицательных бактерий к бензилпенициллину, бактерий - к противогрибковым, грибов - к антибактериальным препаратам).

Второй тип - приобретенная устойчивость .

Она может быть первичной и вторичной .

Термин “приобретенная устойчивость ” применяют в случаях, когда в чувствительной к данному препарату популяции микроорганизмов находят резистентные варианты. Она возникает, в основном, в результате мутаций, которые происходят в геноме клетки.

Первичная устойчивость (как результат мутации) оказывается в отдельных клетках популяции через ее гетерогенность до начала лечения антибиотиками.

Вторичная устойчивость формируется также за счет мутаций может расти при контакте бактерий с антибиотиками. Мутации ненаправлены и не связаны с действием антибиотиков. Последние играют лишь роль селекционирующих агентов. Они елиминують чувствительные особи популяции и, соответственно, начинают преобладать резистентные клетки.

В зависимости от скорости возникновения мутантов приобретенная вторичная устойчивость бывает два типов: стрептомициного и пеницилинового.

Стрептомициновий тип возникает как “одноступенчатая мутация“, когда быстро происходит образование мутантов с высокой устойчивостью после одно-двукратного контакта микроба с антибиотиком. Степень ее не зависит от концентрации препарата (стрептомицина, рифампицина, новобиоцина).

Пенициллиновий тип резистентности формируется постепенно, путем “многоступенчатых мутаций”. Селекция стойких вариантов при этом происходит медленно (пеницилин, ванкомицин, левомицетин, полимиксин, циклосерин)

Резистентность микробов к антибиотикам обеспечивается генами, которые локализуются или в хромосоме, или в составе внехромосомних элементов наследственности (транспозоны, плазмиды).

Хромосомные мутации - самая частая причина изменения рецептора, мишени, с которой взаимодействуют лекарства. Так, белок Р10 на 30s субъединице бактериальной рибосомы является рецептором для прикрепления стрептомицина. У бактерий, устойчивых к действию эритромицина, может повреждаться сайт на50s субединице рибосомы в результате метилирования 23s рРНК.

R-плазмиды могут содержать от одного до десяти и больше разных генов лекарственной резистентности, которая делает микроба нечувствительным к подавляющему большинству антиибиотикив, которые используются в клинике. Некоторые из них (конъюгативные, трансмиссивные) способны передаваться от одного бактериального штамма к другому не только в пределах одного вида, но и часто разных видов и даже родов микробов. Кроме конъюгации возможна передача детерминант устойчивости с помощью трансдукции (у стафилококков), а также трансформации.

Резистентность к антибиотикам – это способность патогенных бактерий проявлять устойчивость к воздействию терапевтических концентраций антибактериальных препаратов. Устойчивость к антибиотикам разделяют на врожденную и приобретенную. Под врожденной резистентностью подразумевают отсутствие у бактерии мишени, на которую может действовать применяемый антибиотик, слишком низкую проницаемость бактериальной мембраны для препарата, способность инактивировать лекарство при помощи ферментов либо активно выводить его из бактериальной клетки.

Приобретенная устойчивость возникает как следствие мутации возбудителя, благодаря которой он может свободно переносить концентрации антибиотика, достаточные для инактивации других бактерий данного вида.

Стремительный рост устойчивости бактерий к антибиотикам представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни людей. По статистике ВОЗ, вероятность смертельного исхода заболевания у пациента, инфицированного метициллино-резистентными штаммами стафилококка (MRSA), на 70% выше, чем у больного, инфицированного обычными, чувствительными к антибиотикам штаммами.

Во многих странах наблюдается тенденция к росту резистентности E. Coli (основного возбудителя инфекций мочевыводящих путей) к фторхинолонам и цефалоспоринам. Все чаще регистрируются случаи устойчивости бактерий к препаратам резерва для данной инфекции (карбапенемы для Klebsiella pneumonia, 3-е поколение цефалоспоринов для гонореи) и т.д. То есть, те заболевания, которые на протяжении многих лет эффективно лечились антибактериальными препаратами сегодня, снова представляют опасность для населения.

В некоторых случаях, тест на чувствительность к антибиотикам показывает частичную или полную устойчивость к большинству «классических» для данной инфекции антибиотиков.

Такая неутешительная картина связана с частым нерациональным и необоснованным применением противомикробных средств. Многие пациенты покупают лекарства не по назначению врача, а по рекомендации друзей, фармацевтов в аптеке, после просмотра рекламы или просто вспомнив, что когда-то этот препарат уже помогал. Также, у многих существуют «любимые» лекарства, которые принимаются по несколько дней при первых признаках заболевания.

Важно понимать, что самоназначение антибиотиков, самостоятельная коррекция назначенных дозировок, кратности приема и длительности курса способствует формированию и распространению бактерий с приобретенной устойчивостью к антибиотикам.

Как развивается устойчивость к противомикробным препаратам?

Вторичная (приобретенная) резистентность к антибиотикам развивается за счет спонтанных мутаций в геноме микробной клетки после контакта с противомикробным средством. Важной особенностью данных мутаций является их способность «запоминаться» бактериями и передаваться следующим поколения патогенов. Это способствует быстрому распространению устойчивых штаммов в окружающей среде.

Степень резистентности (сниженная чувствительность к антибиотикам или полная устойчивость), а также скорость ее развития зависит от видов и штаммов бактерий.

Быстрее всего под действием антибиотиков мутируют:

• стафилококки (грамположительные кокки);
• эшерихии (грамотрицательные бактерии);
• микоплазмы (внутриклеточные возбудители);
• протей (грам- бактерии);
• (грамотрицательные бактерии).

Достаточно редко встречаются антибиотикорезистентные стрептококки группы А, клостридии, сибироязвенные и гемофильные палочки.

Среди механизмов формирования устойчивости, на данный момент наиболее важными считают:

• ферментную инактивацию антибиотика;
• модификацию молекул-мишеней в микробной клетке;
• способность возбудителей активно выводить антибиотик (эффлюкс);
• снижение проницаемости микробной мембраны для лекарства.

Поскольку активное выведение и нарушение проницаемости основаны на ограничении доступа антибиотика в бактериальную клетку, их часто объединяют в один механизм резистентности.

Что значит чувствительность к антибиотикам

В связи с ростом резистентности ко многим противомикробным средствам, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет проводить противомикробную терапию максимально рационально и эффективно.

Итак, чувствительность к антибиотикам. Всех возбудителей инфекционно-воспалительных болезней можно разделить на:

• чувствительные;
• малочувствительные;
• полностью устойчивые.

Если рост и размножение бактерий на питательной среде подавляются терапевтическими дозировками антибиотиков, то бактерии считаются чувствительными. Малочувствительные штаммы, реагируют только на максимальные дозировки лекарственного средства.

Резистентными к антибиотику считаются патогены, которые ингибируются только критически высокими дозами антибактериальных средств, достичь которых можно исключительно в условиях лаборатории, но не в человеческом организме.

Как определить чувствительность к антибиотикам?

Этиотропное назначение противомикробных препаратов основывается на выделении возбудителя с дальнейшим определением чувствительности к антибиотикам. Этот анализ позволяет получить эпидемиологические показатели устойчивости патогенных микроорганизмов в определенном регионе, а также изучить структуру внутрибольничных и внебольничных инфекций.

При проведении пробы на чувствительность к антибиотикам, необходимо соблюдать определенный алгоритм действий и четко соблюдать все звенья бактериологической диагностики.

Этапность исследования состоит из:

• забора материала;
• доставки в лабораторию;
• посевов на специальные среды;
• выделения вида и штамма возбудителя;
• изучения чувствительности к противомикробным средствам.

Важно понимать, что достоверные данные анализа можно получить только при правильном выполнении всех этапов диагностики.

Методы определения чувствительности бактерий к антибиотикам

Чувствительность к антибиотикам исследуется при помощи:

• диффузии (диски с противомикробными препаратами или E-тесты);
• разведения (для этого используют агар или жидкие питательные среды (бульон)).

Как сделать пробу на антибиотик?

Наиболее популярным качественным методом диагностики считается диффузия в агар с использованием метода дисков. Для того, что бы изучить чувствительность к антибиотикам при помощи диффузии с дисками, необходимо засеять исследуемым патогенном питательную среду с агаром и поместить сверху диски с антибактериальными препаратами. Далее, чашка Петри с образцами выдерживается в термостате при температуре от 35 до 37 0 С в течение суток. По истечению 24 часов оценивают зоны ингибирования роста бактерий вокруг дисков. Данный метод диагностики является качественным, то есть диффузия-дисками определяет — чувствителен возбудитель к антибиотику или нет.

Для оценивания степени чувствительности измеряют зону ингибирования роста. При полной резистентности бактерии к антибиотику зона задержки полностью отсутствует.

О слабой чувствительности говорит задержка до 1.5 сантиметра. Препараты с такими показателями являются неэффективными для эрадикации исследуемого возбудителя.

Умеренно эффективными (показатели стандартной чувствительности) являются антибиотики с задержкой роста от 1.5 до 2.5 сантиметров. О высокой чувствительности свидетельствует зона ингибирования роста более 2.5 сантиметров.

Кроме диско-диффузного метода могут применяться полоски E-тестов. Алгоритм действий аналогичен предыдущему, только вместо пропитанных противомикробным средством дисков используют полоску с Е-тестом, содержащую разметку с градиентом концентраций изучаемого антибиотика (от максимума к минимуму).

Полоски с Е-тестом

Важно помнить, что диффузные методы неэффективны для выявления МКП (минимальные концентрации подавления) полипептидных антибиотиков с плохой диффузией в агар. То есть для полимиксина, ристомицина и т.д. предпочтительнее использовать серийное разведение.

Методы разведения

Количественные методы используются для выявления МКП и минимальных концентраций бактерицидного действия. То есть, с их помощью можно определить минимальный уровень антибиотика, который будет предотвращать видимый рост бактерий.

При помощи методов разведения можно рассчитать необходимую дозу препарата (терапевтическая концентрация в крови должна значительно превышать МКП). При использовании метода серийного разведения, вначале готовится основной р-р, со строго определенной концентрацией антибиотика в специальной питательной среде. Из него готовятся все последующие разведенные р-ры.

Далее, в каждую пробирку (чашку Петри) с разведениями добавляют изучаемую культуру возбудителей. После этого, все посевы подвергаются инкубации в термостате при температуре 37 0 С на одни сутки. По окончанию инкубации оценивают результаты и выявляют МКП по отсутствию зоны роста (в чашке Петри) или помутнения (среды в пробирке).

Оценивание результатов проводится при помощи специальных таблиц с стандартными показателями диаметров ингибирования роста и МКП для резистентных (для этих штаммов указывается только зона ингибирования роста), малочувствительных и чувствительных.

В процессе лечения многие сталкиваются с такой проблемой, как резистентность организма к действию антибиотиков. Для многих такое заключение медиков становится реальной проблемой при лечении разного рода заболеваний.

Что такое резистентность?

Резистентность - это устойчивость микроорганизмов к действию антибиотиков. В организме человека в совокупности всех микроорганизмов встречаются устойчивые к действию антибиотика особи, но их количество минимальное. Когда антибиотик начинает действовать, вся популяция клеток гибнет (бактерицидный эффект) или вовсе прекращает свое развитие (бактериостатический эффект). Устойчивые клетки к антибиотикам остаются и начинают активно размножаться. Такая предрасположенность передается по наследству.

В организме человека вырабатывается определенная чувствительность к действию определенного рода антибиотиков, а в некоторых случаях и полная замена звеньев обменных процессов, что дает возможность не реагировать микроорганизмам на действие антибиотика.

Также в некоторых случаях микроорганизмы и сами могут начать вырабатывать вещества, которые нейтрализуют действие вещества. Такой процесс носит название энзиматической инактивации антибиотиков.

Те микроорганизмы, которые имеют резистентность к определенному типу антибиотиков, могут, в свою очередь, иметь устойчивость к подобным классам веществ, схожих по механизму действия.

Так ли опасна резистентность?

Резистентность - это хорошо или плохо? Проблема резистентности в данный момент приобретает эффект «эры постантибиотиков». Если ранее проблему устойчивости или невосприятия антибиотика решали путем создания более сильного вещества, то на данный момент такой возможности уже нет. Резистентность - это проблема, к которой нужно относиться серьезно.

Самая главная опасность резистентности — это несвоевременное поступление в организм антибиотиков. Организм попросту не может немедленно среагировать на его действие и остается без должной антибиотикотерапии.

Среди основных ступеней опасности можно выделить:

• тревожные факторы;
• глобальные проблемы.

В первом случае есть большая вероятность проблемы развития резистентности из-за назначения таких групп антибиотиков, как цефалоспорины, макролиды, хинолоны. Это довольно сильные антибиотики широкого спектра действия, которые назначаются для лечения опасных и сложных заболеваний.

Второй тип — глобальные проблемы - представляет собой все негативные стороны резистентности, среди которых:

1. Увеличенные сроки госпитализации.
2. Большие финансовые затраты на лечение.
3. Большой процент смертности и заболеваемости у людей.

Такие проблемы особенно ярко выражены при совершении путешествий в страны Средиземноморья, но в основном зависят от разновидности микроорганизмов, которые могут попасть под воздействие антибиотика.

Резистентность к антибиотикам

К основным факторам, приводящим к развитию резистентности к антибиотикам, относят:

• питьевая вода низкого качества;
• антисанитарные условия;
• бесконтрольное применение антибиотиков, а также их использование на животноводческих фермах для лечения животных и роста молодняка.

Среди основных подходов к решению проблем по борьбе с инфекциями при резистентности к антибиотикам ученые приходят к:

1. Разработке новых видов антибиотиков.
2. Изменение и модификация химических структур.
3. Новые разработки препаратов, которые будут направлены на клеточные функции.
4. Ингибирование вирулентных детерминант.

Как снизить возможность развития резистентности к антибиотикам?

Главным условием является максимальное устранение селективного воздействия антибиотиков на бактериологический ход.

Чтобы побороть резистентность к антибиотикам, необходимо соблюдение некоторых условий:

1. Назначение антибиотиков только при четкой клинической картине.
2. Использование простейших антибиотиков при лечении.
3. Применение кратких курсов антибиотикотерапии.
4. Взятие микробиологических проб на эффективность действия конкретной группы антибиотиков.

Неспецифическая резистентность

Под этим термином принято понимать так называемый врожденный иммунитет. Это целый комплекс факторов, которые определяют восприимчивость или невосприимчивость к действию того или иного препарата на организм, а также антимикробные системы, которые не зависят от предварительного контакта с антигеном.

К таким системам можно отнести:

• Система фагоцитов.
• Кожные и слизистые организма.
• Естественные эозинофилы и киллеры (внеклеточные уничтожители).
• Системы комплимента.
• Гуморальные факторы в острой фазе.

Факторы неспецифической резистентности

Что такое фактор резистентности? К основным факторам неспецифической резистентности относят:

• Все анатомические барьеры (кожные покровы, мерцательный эпитилий).
• Физиологические барьеры (Ph, температурные показатели, растворимые факторы— интерферон, лизоцим, комплемент).
• Клеточные барьеры (прямой лизис чужеродной клетки, эндоцитоз).
• Воспалительные процессы.

Основные свойства неспецифических факторов защиты:

1. Система факторов, которая предшествует еще до встречи с антибиотиком.
2. Нет строгой специфической реакции, так как антиген не распознан.
3. Нет запоминания чужеродного антигена при вторичном контакте.
4. Эффективность продолжается в первые 3—4 суток до включения в действие адаптивного иммунитета.
5. Быстрая реакция на попадание антигена.
6. Формирование быстрого воспалительного процесса и иммунного ответа на антиген.

Подводя итоги

Значит, резистентность - это не очень хорошо. Проблема резистентности на данный момент занимает довольно серьезное место среди методов лечения антибиотикотерапии. В процессе назначения определенного типа антибиотиков врачом должен быть проведен весь спектр лабораторных и ультразвуковых исследований для постановки точной клинической картины. Только при получении этих данных можно переходить к назначению антибиотикотерапии. Многие специалисты рекомендуют назначать для лечения сперва легкие группы антибиотиков, а при их неэффективности переходить к более широкому спектру антибиотиков. Такая поэтапность поможет избежать возможного развития такой проблемы, как резистентность организма. Также не рекомендуется заниматься самолечением и употреблять бесконтрольно лекарственные препараты в лечении людей и животных.

Лекарственный растительный препарат для лечения и профилактики воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, а также мочекаменной болезни, у взрослых и детей с 1 года.

Резистентность бактерий к антибиотикам - бич современной урологии

13 февраля в Москве открылась VIII Всероссийская научно-практическая конференция «Рациональная фармакотерапия в урологии - 2014». Предлагаем вниманию читателей репортаж с 1-го дня конференции.

Марина КРАПИВИНА
Москва

Альтернативы для лечения и профилактики неосложненной ИМП

В первый день в рамках конференции состоялось выездное заседание правления Европейского общества инфекций в урологии (ESIU). На заседании речь шла о том, что последние достижения и накопленные знания привели к изменению тактики лечения многих урологических заболеваний. Особое внимание было уделено проблеме урологических инфекций, в первую очередь адекватной антимикробной терапии. В условиях роста антибактериальной устойчивости уропатогенов, отсутствия новых антимикробных препаратов проблема выбора оптимального лечения стоит очень остро. Именно об этом говорил в своем докладе член правления ESIU профессор Курт Набер (Германия). Профессором Набером было предложено несколько альтернатив для лечения и профилактики неосложненных инфекций мочевых путей (ИМП).

Рассмотрев эффективность различной антимикробной терапии, Курт Набер отметил:

Как мы видим на примере многих исследований, существует корреляция между уровнем потребления антибиотиков и степенью резистентности возбудителей. Кроме того, мы знаем, что у нас не будет большого количества новых антибиотиков, поэтому нужно резервировать и сохранять то, что есть. И лучший способ сократить потребление - это найти такую стратегию, при которой мы можем избегать использования антибиотиков.

Так, например, антибиотики можно больше не использовать при бессимптомной бактериурии (ББУ) за исключением двух случаев: беременность и перед различными хирургическими и инвазивными процедурами. Как показали исследования, риск получения симптоматической инфекции одинаков как у пациентов, которые получали антибиотикотерапию при ББУ, так и у тех, которые ее не получали. В то же время одно итальянское исследование у женщин в пременопаузальном периоде с рецидивирующими ИМП показало, что группа, которая не была пролечена антибиотиками по поводу ББУ, имела достоверно меньше симптоматических эпизодов. Таким образом, ББУ, возможно, даже имеет защитный характер.

Профессор Набер также заявил, что антибиотики не всегда нужны при остром неосложненном цистите. Было проведено сравнение применения ибупрофена с ципрофлоксацином и получено сравнимое снижение симптомов. При этом уровень бактериурии при лечении ибупрофеном оставался на 10-15% выше. Но, как уже было сказано, ББУ не является абсолютным показанием для назначения антибактериального лечения.

Есть и другие варианты лечения неосложненных ИМП, - сообщил профессор. - Например, использование в качестве альтернативы антибиотикам препарата растительного происхождения Канефрон® Н. Он имеет в своем составе три компонента: золототысячник, любисток и розмарин. Препарат обладает диуретическим, спазмолитическим, противовоспалительным, антимикробным и антиадгезивным действием. Было проведено большое количество исследований применения этого препарата, и их результаты опубликованы.

Далее профессор Набер подробно изложил результаты пилотного исследования, проведенного на Украине, где Канефрон® Н в режиме монотерапии использовался для лечения острых неосложненных циститов и обострений рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей. Исследование проводилось в 9 центрах, всего в нем участвовали 125 женщин. Исследователи назначали пациентам препарат в течение семи дней. После окончания лечения фитопрепаратом проводилось наблюдение до 37-го дня. Если сиптоматика ухудшалась или оставалась неизменной, пациенты могли перейти на прием антибиотиков. Основной целью исследования была оценка безопасности лечения. Как показало исследование, никаких побочных явлений, связанных с приемом препарата, при использовании Канефрона® Н не отмечалось. Для оценки эффективности лечения измерялись в баллах следующие симптомы ИМП: дизурия, частота и императивность мочеиспусканий, недержание, никтурия, боли внизу живота. В первый день исследования суммарная оценка основных симптомов (дизурия, поллакиурия, императивные позывы) равнялась 7,3 балла, на 7-й день лечения она опустилась до 1,9 балла, а на 37-й день наблюдения составила 0,7 балла, по оценке исследователей. Антибиотики не понадобились 97,6% пациентов. Доля пациенток, ответивших на лечение (т.е. без выраженных симптомов ИМП на день 7-й), составила 71,2% - ни у одной из них не было зарегистрировано раннего возобновления симптомов ИМП.

При этом профессор Набер отметил интересный факт:
- У некоторых пациентов значительная бактериурия снижается, у других повышается, а у третьих остается на прежнем уровне. Симптомы же уходят. Это новая концепция. Она означает, что мы не устраняем бактерии, мы лечим хозяина. То есть мы полностью меняем наш ход мышления.

В заключение профессор Набер повторил, что это было пилотное исследование:
- Требуется больше исследований, и все они обязательно будут проведены. Я хотел показать, какие есть новые идеи, новые методы, которые могут быть интересны.

Оптимальное ведение уросепсиса в урологии

На пленарном заседании «Уросепсис» с докладом выступил член правления ESIU, профессор Флориан Вагенленер. Его темой было оптимальное управление и ведение уросепсиса в урологии. Это тяжелейшая, жизнеугрожающая инфекция, все еще отличающаяся высокой степенью смертности. Профессор познакомил аудиторию с последними результатами кампании, которая называлась «Пережить сепсис». Задействовалась целая группа докторов. Они сравнивали результаты лечения этого заболевания в Европе и США. Больничная смертность в Европе, как выяснилось, выше, чем в США. По мнению Вагенленера, у этого несколько причин. Система здравоохранения США известна своими интересными находками. Но то, что в США инфекции мочевых путей встречаются намного чаще, чем в Европе, свидетельствует о том, что в Европе ИМП лечат гораздо эффективнее.

Профессор показал несколько особенностей патофизиологии сепсиса на слайдах:
- В общих чертах, у нас есть бактерии, а также собственные, внутренние экзогенные и эндогенные очаги заражения, которые ассоциируются с воспалительными реакциями. Эти воспалительные отклики имеют чрезвычайно сложный механизм. Задействованы целые группы различных клеток, участвующих в воспалительном процессе.

Разрабатывая алгоритм лечения уросепсиса, можно провести параллель с другими острыми заболеваниями, такими как инфаркт миокарда или пневмония. И там и тут очень важно не потерять время, а для этого нужно прежде всего быстро диагностировать заболевание. Критерии выявления пациента, который может иметь риск сепсиса, известны: температура, тахикардия, прерывистое, частое дыхание и т.п. Два-три таких критерия уже означают, что пациент требует особо пристального внимания. Если мы имеем при таких показателях инфекцию мочевыводящих путей, шансы на развитие сепсиса очень высоки.

Профессор Вагенленер продемонстрировал на конкретном примере из клинической практики, что даже по внешнему виду пациента можно определить сепсис.
- Мы видим у таких пациентов нарушение свертывающей системы крови. Это типично для сепсиса: с одной стороны, повышенная коагуляция, с другой - кровоточивость. Другое клиническое проявление - нарушение капиллярной перфузии.Если есть гипоперфузия, то органы не получают кислорода и, конечно, в них начинается дисфункция. Для диагностики сепсиса необходимо провести мониторинг проницаемости капилляров.

Уже в течение многих лет специалисты по уросепсису работают в области так называемой терапии быстрой постановки цели, которая помогает «вытаскивать» подобных пациентов. Профессор Вагенленер назвал целевые параметры такой терапии. Они очень просты. Необходимо измерить центральное венозное давление и давление в артериальной системе. Оно должно быть от 8 до 12 мм рт. ст. Среднее артериальное давление не должно быть выше 60, 50 на 90 мм рт. ст. Далее необходим мониторинг кровоснабжения, измерение насыщенности кислородом в центральной или верхней полой вене или смешанной венозной крови. Она должна быть выше 70%. Особенно важно в урологии отхождение мочи, а также уровень лактата. Если повышен уровень лактата в крови, это показывает, что органы недостаточно снабжаются кислородом.

Что касается применения в терапии уросепсиса антибиотиков, то профессор Вагенленер считает, что в самых серьезных случаях их следует назначать. Для пациентов с септическим шоком точка или время применения антибиотиков очень важна, поскольку каждые полчаса отсрочки повышают смертность таких пациентов. Однако профессор подчеркнул, что проведенное исследование во многих случаях зашло в тупик. Только очень серьезные больные нуждаются в массивной антибиотикотерапии в течение первого получаса.

Следующий шаг - это получение изображений и контроль очага сепсиса. Не всегда у пациента сепсис, или, скажем, непонятно, что его вызвало. Иногда присутствует много очагов. И такая техника, как КТ или МРТ, помогает в этом. И, наконец, необходима поддерживающая терапия, сотрудничество с анестезиологами, для того чтобы провести интенсивное лечение.

Далее Вагенленер перечислил, в каких медицинских манипуляциях и препаратах нуждаются пациенты при уросепсисе.
- Мониторинг пациента, идущего на поправку, включает в себя три основных признака, так сказать, три «P», - обобщил профессор. - Нам нужен пациент розовый (pink) (что показывает достаточно хороший статус по гемоглобину), перфузированный и писающий, мочащийся.

В заключение он повторил, что уросепсис - системное заболевание и часто вызывает общий сепсис. Он имеет весьма динамичную патофизиологию, когда пациент очень быстро проходит все стадии вплоть до иммуносупрессии. Врачи должны отслеживать каждую из этих динамических стадий и критически рано ее диагностировать. Начинать же лечение необходимо не с какого-нибудь одного действия, а с целой комбинации различных действий, которые сегодня разрабатывает Европейская ассоциация урологии.

Инфекции в урологии. Современная парадигма лечения

В тот же день в рамках конференции состоялся симпозиум «Инфекции в урологии. Современная парадигма лечения». Профессор Маттео Бассети (Италия) сообщил собравшимся последние данные исследования резистентности уропатогенов к антибиотикам в странах Восточной и Западной Европы.

Ситуация критическая, - в частности, сказал он. - Фторхинолоны способствуют росту резистентности и появлению штаммов БЛРС (бета лактамазы расширенного спектра). Нарастает полирезистентность, что вынуждает врачей больше использовать карбопенемы, а более широкое использование карбопенемов в свою очередь способствует росту резистентности к ним и переносу резистентных генов от пациента к пациенту, от штамма к штамму. Это то, что мы всегда будем видеть, если нерационально использовать антибиотикотерапию.

Нам необходимо другое отношение. В первую очередь мы должны убедить врачей правильно и более рационально использовать антибиотики. А следующая, так сказать, целевая аудитория - это все остальные люди, потенциальные пациенты, потому что 70% всех антибиотиков продают без рецепта, и это является основным компонентом в селекции резистентных штаммов. Врачи считают, что они должны выписывать, назначать, а фармацевты - предоставить препараты по запросу пациента. Нам нужно изменить это отношение. И цель такой общественной кампании - дать обществу лучшее понимание естественного хода любого инфекционного процесса, особенно что касается малых инфекций. Таким образом, нам необходим конструктивный диалог пациентов с врачами и фармацевтами о необходимости адекватного применения антибиотиков.

В заключение профессор Маттео Бассети сказал:

В следующие десятилетия станут доступными новые терапевтические стратегии, и к 2020 году появятся 10 новых антибиотиков для рецидивирующих инфекций мочевых путей. А пока необходимо использовать альтернативные меры профилактики, которые позволят как-то обуздать рост резистентности.

Далее доктор медицинских наук, профессор Любовь Синякова рассказала о современных подходах к лечению ИМП.
Она вновь подчеркнула в своем докладе то, о чем говорил Курт Набер, - необходимость использования альтернативной терапии.

Одно из исследований проведено в 2010 году по сравнительному применению ципрофлоксацина и нестероидного противовоспалительного препарата ибупрофена, - сообщила Синякова. - Оказалось, что клиническая эффективность и на 4-е, и на 7-е сутки была совершенно одинаковой. Второй вариант: при обострении цистита у женщины, страдающей рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей, использовать растительный препарат Канефрон® Н, поскольку данный препарат имеет разнонаправленное действие - и антибактериальное, и противовоспалительное, и мочегонное. Применять же антибиотики следует только в том случае, если лечение именно этим растительным препаратом оказалось недостаточно эффективным.

Затем доктор медицинских наук, профессор Тамара Перепанова рассказала о возможной профилактике ИМП. Она согласилась с коллегами в том, что главная проблема - рост резистентности возбудителей ИМП к наиболее часто назначаемым препаратам (фторхинолоны, цефалоспорины III генерации). Кроме того, профессор Перепанова отметила необходимость соблюдения урологами амбулаторной практики принципов доказательной медицины, изложенных в рекомендациях Европейской ассоциации урологов, Российских национальных рекомендациях по антимикробной терапии и профилактике.

По окончании докладов состоялась дискуссия.