Правила назначения лекарств при гипертонии. Лечение гипертонической болезни современными медикаментозными препаратами по схемам и народными средствами. О преимуществах комбинированного лечения

1 Данный взгляд на лечение артериальной гипертензии расходится с современными представлениями. Например, прием тиазидных диуретиков повышает риск возникновения сахарного диабета у больных АГ.

*Снижают заболеваемость и смертность, по данным рандомизированных исследований. Противопоказаны при беременности. + b-Адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности.

Если начальный препарат неэффективен или плохо переносится из-за побочных эффектов, можно назначить другой. Если начальный препарат частично эффективен и переносится хорошо, возможно увеличение дозы или добавление второго препарата с другим механизмом действия.

Если начальное АД > 160 мм рт. ст., чаще всего назначают второй препарат. Наиболее эффективны комбинации диуретика с b-адреноблокатором, ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II и комбинация блокатора кальциевых каналов с ингибитором АПФ. Определены необходимые комбинации и дозы; многие из них выпускают в одной таблетке, что улучшает фармакодинамику. При тяжелой рефрактерной артериальной гипертензии могут потребоваться три или четыре препарата.

Гипотензивные средства для пациентов высокого риска

Достижение адекватного контроля часто требует увеличения или изменения лекарственной терапии. Необходимо подбирать или добавлять лекарства до того момента, пока будет достигнуто необходимое АД. Успех достижения приверженности лечения пациентом, особенно учитывая тот факт, что необходим пожизненный прием препаратов, напрямую влияет на контроль АД. Большое значение в достижении успеха имеют обучение, сопереживание и поддержка.

Комбинации лекарственных средств, применяемые для лечения артериальной гипертензии

Диуретики

Пероральные диуретики, применяемые при лечении артериальной гипертензии

Калийсберегающие диуретики

"Более высокие дозы могут требоваться больным с почечной недостаточностью. "*Блокаторы рецепторов альдостерона.

Тиазиды используют наиболее часто. В дополнение к другим гипотензивным эффектам они приводят к вазодилатации до тех пор, пока ОЦК в норме. В эквивалентных дозах все тиазидные диуретики одинаково эффективны.

Все диуретические средства, кроме калийсберегающих петлевых диуретиков, приводят к существенной потере калия, поэтому его содержание в сыворотке крови необходимо контролировать каждый месяц до стабилизации. Пока концентрация калия не нормализовалась, калиевые каналы в артериальной стенке закрыты; это приводит к вазоконстрикции, которая затрудняет достижение эффекта в лечении артериальной гипертензии. Больным с содежанием калия

У большинства больных сахарным диабетом тиазидные диуретики не мешают контролю основного заболевания. Изредка диуретики провоцируют усугубление диабета 2-го типа у больных с метаболическим синдромом.

Тиазидные диуретики могут немного увеличивать сывороточное содержание холестерина (преимущественно липопротеинов низкой плотности) и триглицеридов, однако этот эффект не присутствует более 1 года. В дальнейшем цифры могут повышаться только у некоторых пациентов. Повышение этих показателей появляется через 4 нед после начала лечения, возможна их нормализация на фоне низкожировой диеты. Вероятность небольшого увеличения количества липидов не считают противопоказанием к назначению диуретиков больным с дислипидемией.

Наследственная предрасположенность, вероятно, объясняет некоторые случаи развития подагры при диуретик-индуцированной гиперурикемии. Гиперурикемию, вызванную диуретическими средствами, без развития подагры не считают показанием для прекращения лечения или отмены диуретика.

Бета-адреноблокаторы

Данные препараты замедляют частоту сердечных сокращений и уменьшают сократимость миокарда, таким образом снижая АД. Все b-адреноблокаторы аналогичны по гипотензивному эффекту. У больных сахарным диабетом, хроническими заболеваниями периферических сосудов или ХОБЛ кардиоселективным b-адреноблокаторам (ацебутолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол) можно отдавать предпочтение, хотя кардиоселективность бывает относительной и снижается при увеличении доз препаратов. Даже кардиоселективные b-адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме или ХОБЛ с выраженным бронхоспастическим компонентом.

b-Адреноблокаторы, назначаемые при артериальной гипертензии

*Кардиоселективные. **альфа-бета-блокатор. Лабеталол можно назначать внутривенно при гипертонических кризах. Внутривенное введение начинается с дозы 20 мг и при необходимости увеличивается до максимальной дозы 300 мг. С внутренней симпатомиметической активностью.

b-Адреноблокаторы особенно оправданны при назначении больным с сопутствующей стенокардией, перенесшим ИМ или имеющим СН. Эти препараты в настоящее время рекомендуют назначать и пожилым.

b-Адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (такие как пиндолол) не имеют побочного влияния на липидный состав крови, для них менее характерно развитие тяжелой брадикардии.

Для b-адреноблокаторов характерно появление расстройств ЦНС как побочных эффектов (нарушения сна, слабость, заторможенность) и развитие депрессии. Надолол меньше других влияет на ЦНС и является лучшим препаратом в плане предотвращения таких побочных эффектов. b-Адреноблокаторы противопоказаны при II и III степенях атриовентрикулярной блокады, бронхиальной астме и синдроме слабости синусового узла.

Блокаторы кальциевых каналов

Препараты дигидроперидинового ряда служат потенциальными периферическими вазодилататорами и снижают АД вследствие уменьшения ОПСС; иногда они вызывают рефлекторную тахикардию. Недигидроперидиновые препараты (верапамил и дилтиазем) снижают ЧСС, угнетают атриовентрикулярную проводимость и уменьшают сократимость; эти лекарственные средства не следует назначаться больным со II и III степенями атриовентрикулярной блокады или левожелудочковой недостаточностью.

Блокаторы кальциевых каналов, применяемые для лечения артериальной гипертензии

Производные бензотиазепина

Производные дифенилалкиламина

Дигидроперидины

Пролонгированные нифедипин, верапамил и дилтиазем используют в лечении артериальной гипертензии, но нифедипин и дилтиазем короткого действия ассоциируются с повышенным риском ИМ, поэтому не рекомендованы.

Блокаторы кальциевых каналов более предпочтительны, чем b-адреноблокаторы, для больных со стенокардией и бронхообструктивным синдромом, коронарным спазмом и болезнью Рейно.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Препараты этой группы снижают АД, влияя на превращение ангиотензина I в ангиотензин II и угнетая высвобождение брадикинина, таким образом снижая периферическое сопротивление сосудов без развития рефлекторной тахикардии. Эти лекарственные средства снижают АД у многих больных артериальной гипертензиtq, уменьшая активность ренина плазмы крови. Поскольку эти препараты обладают нефропротективным действием, они становятся препаратами выбора при сахарном диабете и предпочтительны для лиц негроидной расы.

Наиболее частым побочным эффектом бывает сухой раздражающий кашель, но наиболее серьезным - ангионевротичеcкий отек. Если он развивается в области ротоглотки, может угрожать жизни. Ангионевротический отек чаще развивается у курильщиков и людей негроидной расы. Ингибиторы АПФ могут повышать концентрацию сывороточного креатинина и калия, особенно у больных с хронической почечной недостаточностью и получающих калийсберегающие диуретики, добавки, содержащие калий, и НПВС. Ингибиторы АПФ реже всех остальных гипотензивных препаратов вызывают эректильную дисфункцию. Препараты этой группы противопоказаны при беременности. У пациентов с заболеваниями почек мониторирование концентрации калия и креатинина сыворотки крови проводят не реже 1 раза в 3 мес. Больные с почечной недостаточностью (концентрация креатинина в сыворотке крови >123,6 мкмоль/л), получающие ингибиторы АПФ, обычно переносят 30-35 % повышение содержания креатинина сыворотки по сравнению с базовым уровнем. Ингибиторы АПФ могут приводить к развитию острой почечной недостаточности у больных с гиповолемией или имеющих тяжелую сердечную недостаточность, выраженный двусторонний стеноз почечных артерий либо тяжелый стеноз почечной артерии единственной почки.

Ингибиторы АПФ

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

Сыпь, кашель, ангионевротический отек, гиперкалиемия (особенно у больных с почечной недостаточностью или принимающих НПВС, калийсберегающие диуретики или препараты калия), извращение вкуса, обратимая острая почечная недостаточность в том случае, если одно- или двусторонний стеноз почечных артерий приводит с нарушению функций почек; протеинурия (иногда при назначении препаратов в рекомендуемых дозах), нейтропения(редко), артериальная гипотензия в начале лечения (преимущественно у больных с высокой активностью ренина плазмы или гиповолемией вследствие применения диуретиков или других причин).

*Все ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности (уровень доказательности С в I триместре; уровень доказательности D во II и III триместрах).

Тиазидные диуретики усиливают гипотензивный эффект ингибиторов АПФ сильнее, чем другие классы гипотензивных препаратов.

Блокагоры рецепторов ангиотензина II

Препараты этой группы блокируют рецепторы ангиотензина II и таким образом взаимодействуют с ренин-ангиотензиновой системой.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Побочные эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II

Повышенная потливость, ангионевротический отек (очень редко), теоретически возможно некоторое влияние ингибиторов АПФ на функции почек (кроме протеинурии и нейтропении), содержание калия в сыворотке крови и АД

Блокаторы рецепторов ангиотензина II и ингибиторы АПФ - одинаково эффективные гипотензивные средства. Блокаторы рецепторов ангиотензина II могут оказывать дополнительное действие за счет блокады тканевого АПФ. Оба класса оказывают одинаковые положительные эффекты на больных с левожелудочко-вой недостаточностью или нефропатией вследствие сахарного диабета 1-го типа. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, применяемые вместе с ингибиторами АПФ или b-адреноблокаторами, снижают количество госпитализаций у больных с СН. Блокаторы рецепторов ангиотензина II можно безопасно назначать людям моложе 60 лет с содержанием креатинина крови

Риск развития побочных эффектов низкий; развитие ангионевротического отека возможно значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ. Меры предосторожности при назначении блокаторов рецепторов ангиотензина II больным с реноваскулярной гипертензией, гиповолемией и тяжелой СН те же, что у ингибиторов АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности.

Препараты, влияющие на адренергические рецепторы

Этот класс препаратов включает a-агонисты центрального действия, постсинаптические a-блокаторы и блокаторы адренергических рецепторов периферического действия.

a-Агонисты (такие как метилдопа, клонидин, гуанабенз, гуанфацин) стимулируют a-адренергические рецепторы ствола мозга и уменьшают симпатическую нервную активность, снижая АД. Поскольку они имеют центральное действие, они в большей степени, чем препараты других групп, могуг вызывать сонливость, заторможенность и депрессию; в настоящее время их не применяют широко. Клонидин можно назначать в пластыре (чрескожно) 1 раз в неделю. Это может быть полезно в отношении больных, с которыми трудно достичь контакта (например, больных с деменцией).

Постсинаптические а-блокаторы (например, празозин, теразозин, доксазозин) больше не применяют для базового лечения артериальной гипертензии, поскольку опыт свидетельствует об отсутствии положительного влияния на смертность. Кроме того, доксазозин, назначаемый в качестве монотерапии или с другими гипотензивными средствами, кроме диуретиков, повышает риск СН.

Блокаторы адренергических рецепторов периферического действия (например, резерпин, гуанетидин, гуанадрел) очищают тканевые рецепторы норадреналина. Резерпин также очищает мозг от норадреналина и серотонина. Гуанетидин и гуанадрел блокируют симпатическую передачу в нервном синапсе. В целом гуанетидин эффективен, но его дозы очень сложно титровать, поэтому его редко используют. Гуанадрел - препарат более короткого действия и имеет некоторые побочные эффекты. Все препараты этой группы обычно не рекомендуют для начальной терапии; их используют в качестве третьего или четвертого препарата при необходимости.

а-Блокаторы

Периферические адреноблокаторы

Гипертоническая болезнь – это заболевание, требующее постоянного медикаментозного контроля. Если пациент с подтвержденным диагнозом гипертонической болезни перестанет принимать лекарственные средства, назначенные врачом, то рано или поздно это может закончиться резким подъемом артериального давления. Поэтому препараты, снижающие давление, нужно принимать ежедневно, независимо от цифр АД.

Основные принципы лечения гипертонической болезни:

1. Лечение начинается с минимальных доз одним из гипотензивных препаратов (монотерапия).
2. Контроль лечения проводится через 8 – 12 недель, а после достижения стабильных цифр АД – каждые 3 месяца.
3. Монотерапия предпочтительнее комбинированной терапии (несколькими препаратами), так как имеет меньше побочных действий, вызванных сочетанием препаратов.
4. При неэффективности терапии производят постепенное увеличение дозировки препарата.
5. При неэффективности высоких доз монотерапии производят замену на препарат из другого класса.
6. При неэффективности монотерапии переходят к комбинированной терапии.

Группы препаратов, используемых для лечения гипертонической болезни

1. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ).

К ним относят Эналаприл, Энап, Престариум, Лизиноприл, Зокардис, Берлиприл и другие. Механизм действия заключается в блокировании фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, тем самым предотвращая повышение артериального давления. Лекарства этой группы имеют наименьший спектр побочных действий, не оказывают неблагоприятного воздействия на обмен веществ пациента. Их можно применять при артериальной гипертензии на фоне сахарного диабета, метаболического синдрома, нарушения функций почек и белка в моче.

Лекарственные средства этой группы нельзя использовать беременным женщинам, при гиперкалиемии (повышенном количестве калия в крови) и стенозе (сужении) почечной артерии. Их с успехом применяют в комбинированных схемах лечения.

2. Бета-адреноблокаторы (Атенолол, Конкор, Метопролол, Небиволол, Обзидан и другие).

Ранее эти лекарственные средства широко использовались от гипертонии. Сейчас, учитывая их побочные действия и наличие более эффективных препаратов, эта группа применяется все реже. При применении бета-адреноблокаторов у пациента может наблюдаться брадиаритмия (снижение частоты сердечных сокращений), бронхоспазм, гипергликемия (повышение количества сахара в крови), депрессия, изменчивость настроения, бессонница, снижение памяти. Соответственно, их нельзя применять лицам с бронхообструктивным синдромом (бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом), сахарным диабетом и депрессией. Существенным преимуществом этих препаратов является стойкий эффект. Постоянство АД достигается уже через 2 – 3 недели приема.

При назначении лекарств этой группы необходим контроль сахара, ритма сердца с помощью ЭКГ (ежемесячно), эмоционального состояния пациента.

3. Ингибиторы рецептора ангиотензин II (Лозартан, Телмисартан, Эпросартан и другие) – это новые гипотензивные препараты, широко применяющиеся при гипертонии.

Механизм действия этой группы препаратов основан на косвенном снижении спазма сосудов за счет влияния на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Именно эта система играет решающую роль в регуляции цифр давления. Терапевтическим эффектом обладает комбинация этих препаратов с тиазидными диуретиками. Существуют современные комбинированные препараты, включающие в свой состав эти группы. К ним относят Гизаар (лозартан в комбинации с гидрохлортиазидом), Микардис Плюс (телмисартан и гидрохлортиазид) и другие. Кроме поддержания нормальных цифр давления, в ходе исследований было замечено влияние этих препаратов на уменьшение размеров сердца.

4. Блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Амлодипин, Дилтиазем, Циннаризин).

Лекарство этой группы обладает способностью блокировать перенос кальция в клетку, что уменьшает энергетические запасы клеток. Это, в свою очередь, оказывает влияние на сократимость миокарда, уменьшая ее, и на коронарные сосуды, расширяя их. Отсюда может возникать и побочное действие в виде тахикардии (учащения пульса). Таблетки для более быстрого эффекта лучше рассасывать.

5. Тиазидные диуретики (мочегонные средства). Это Гидрохлортиазид, Индапамид и другие.

Несмотря на разнообразие современных препаратов, лучшее действие от терапии наступает при сочетании лекарств различных групп с мочегонными средствами. Но эти препараты обладают рядом побочных действий, поэтому их применение должно проходить под контролем врача. Они могут вызвать снижение количества калия в крови, повышение уровня жиров и сахара в крови.

Если у пациента наблюдается гипертония 2 степени и выше, то лечение, как правило, будет комбинированным, так как монотерапия может оказаться малоэффективной.

Что такое гипертоническая болезнь

Под гипертонической болезнью понимают заболевание, сопровождающееся систематическим, регистрирующимся повторными измерениями, повышением уровня артериального давления от 140 на 90 мм рт. ст. и более. Под термином «гипертоническая болезнь» понимают именно первичную гипертензию, когда подъемы артериального давления (АД) происходят не из-за какой-либо болезни, а являются следствием повышения тонуса периферических сосудов ввиду перевозбуждения симпатической нервной системы и сбоя содружественной работы вазопрессорных (сосудосуживающих) и депрессорных процессов.

Опасность и общественная значимость гипертонической болезни в том, что ее наличие значимо увеличивает риск развития сердечно-сосудистых катастроф (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт), являющихся одними из главных причин смертности в России. Помимо этого неконтролируемая артериальная гипертония провоцирует развитие хронической патологии почек, зачастую завершающейся почечной недостаточностью и инвалидизацией пациентов.

• значение АД 140-159/90-99 мм рт.ст. – 1 степень;
• значение АД 160-179/100-109 мм рт.ст. – 2 степень;
• значение АД от 180/110 и выше мм рт.ст. – 3 степень.

Степень гипертонии определяет прочие симптомы и методы ее лечения. К частым проявлениям гипертонии относят: головокружение, головную боль (в височной и затылочной областях, давящую или пульсирующую), учащенное сердцебиение, тошноту, мелькание «мушек» и темных кругов перед глазами, шум в ушах. Эти симптомы обычно появляются в момент подъема АД, но нередки случаи, когда недуг протекает совершенно бессимптомно.

Длительное неконтролируемое повышение АД негативно сказывается на функционировании организма в целом, но некоторые органы особо подвержены изменениям и поражаются ранее прочих. Это «органы-мишени», к которым относят сердце, головной мозг, почки, периферические сосуды и сосуды глазного дна. Маркерами их поражения являются: гипертрофия (утолщение) левого желудочка сердца и нарушение его диастолической функции (способности расслабляться), хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда; прогрессирование атеросклеротического процесса; инсульт, гипертоническая энцефалопатия; ангиопатия сосудов глазного дна, сопровождающаяся нарушением зрения; гломерулосклероз почек.

Вовлечение «органов-мишеней» в патологический процесс определяет стадии гипертонической болезни:

• I стадия – поражение «органов-мишеней» отсутствует;
• II стадия – диагностировано единичное или множественное поражение «органов-мишеней», но не было инфаркта миокарда (ОИМ), инсульта и отсутствует хроническая болезнь почек.
• III стадия – признаки хронической болезни почек, перенесенные ОИМ и\или инсульт.

Существуют некоторые факторы риска, при наличии которых возможность возникновения сосудистых катастроф существенно возрастает, в частности:

• мужской пол;
• возраст (старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин);
• курение;
• нарушение обмена холестерина и его производных фракций;
• нарушения углеводного обмена (сахарный диабет, нарушение толерантности к углеводам);
• нарушение жирового обмена (индекс массы тела выше 30 кг/м 2);
• отягощенная наследственность (кардиологические и сосудистые болезни у кровных родственников);
• выявление гипертрофии левого желудочка;
• генерализованный атеросклероз;
• наличие хронической болезни почек;
• ишемическая болезнь сердца и выраженная хроническая сердечная недостаточность;
• ранее перенесенные инфаркты и\или инсульты.

Чем выше цифры АД и чем больше негативных факторов у пациента, тем выше риск сосудистых катастроф. Если артериальное давление держится на уровне 159\99 мм рт.ст. и менее, а негативные факторы отсутствуют, риск развития осложнений считается низким. При вышеуказанных значениях АД в совокупности с одним или двумя негативными факторами, а также если АД держится на уровне 160-179\100-109 мм рт. ст. и негативных факторов нет – риск средний. При гипертензии 3 степени риск осложнений признается высоким без учета присутствия негативных факторов. Если же человек страдает хронической болезнью почек 4 стадии, или у него диагностировано вовлечение «органов-мишеней», если он уже перенес инфаркт или инсульт, то риск сердечно-сосудистых осложнений расценивается как крайне высокий независимо от степени гипертонии.

Как правильно лечить гипертонию

Главнейшая задача лечения артериальной гипертонии – максимально возможное уменьшение риска развития сосудистых катастроф. Для достижения этой цели следует исключить имеющиеся негативные факторы и добиться стабилизации артериального давления в пределах оптимальных значений. Оптимальным для большей части людей, страдающих гипертонией, является АД менее 140/90 мм рт. ст. Есть и исключение из этого правила: для пожилых пациентов желаемый показатель АД 140–150/90-95 мм рт. ст. Надо также учитывать, что добиваться слишком низких значений АД (менее 110\70 мм рт. ст.) не рекомендуется, т. к. гипотония увеличивает риск возникновения сосудистых катастроф. Тактика лечения гипертонии определяется степенью повышения АД и уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений. Считается, что при артериальной гипертензии 1 степени и отсутствии негативных факторов лечение следует начать с коррекции образа жизни и лишь, если после проведенных мероприятий через несколько месяцев повышение АД будет сохраняться – назначить лекарственную терапию.

К корректирующим мероприятиям относят:

• ограничение употребления алкогольной продукции и отказ от курения;
• сбалансированное питание (употребление продуктов, богатых калием и магнием, ограничение пищевой соли до 5 г/сутки, исключение жирной пищи, маринадов);
• нормализация веса (оптимальный индекс массы тела – 25 кг/м 2);
• рациональная физическая активность (ежедневные ходьба, бег или плавание не менее получаса в день).

При артериальной гипертензии 2 и 3 степени лекарственную терапию назначают безотлагательно при любом уровне риска осложнений. Также медикаментозная терапия является обязательной при наличии трёх и более факторов риска сердечно-сосудистых осложнений независимо от степени АГ.

К базовым препаратам для лечения гипертонии относят следующее.

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II считаются одними из наиболее эффективных гипотензивных средств. Они достоверно улучшают прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью, предотвращают формирование гипертрофии левого желудочка и развитие хронической патологии почек. Данные лекарства противопоказаны беременным (провоцируют развитее пороков плода), а также при стенозе (сужении) обеих почечных артерий. Их значимым недостатком является способность провоцировать навязчивый сухой кашель, что вызывает у пациентов нежелание продолжать терапию.
• Антагонисты кальция вызывают избирательное расширение периферических сосудов, достоверно снижают риск возникновения инсульта, тромбообразования и гипертрофии левого желудочка. Также доказана их способность уменьшать бронхосуживающий эффект гистамина, поэтому антагонисты кальция являются предпочтительными гипотензивными средствами для людей, страдающих бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких. Однако некоторые из них (с преимущественным действием на сердечную мышцу) противопоказаны при нарушении внутрисердечной проводимости по типу A-V блокады 2-3 степени, выраженной сердечной недостаточности, снижении сократительной способности миокарда.

Применение бета-адреноблокаторов, урезающих частоту сокращений сердечной мышцы, наиболее желательно при сочетании гипертонии с ишемической болезнью сердца и аритмиями. Из-за специфического действия на адренорецепторы бронхов и сердца эти лекарства не рекомендуется принимать пациентам с сахарным диабетом, бронхиальной астмой и нарушениями внутрисердечной проводимости по типу A-V блокады 2-3 степени.

К прочим лекарствам для лечения гипертонии относят также прямые ингибиторы ренина, агонисты имидазолиновых рецепторов и альфа-адреноблокаторы.

В соответствии с федеральными рекомендациями по лечению артериальной гипертонии при невысоком риске сердечно-сосудистых осложнений следует начинать лечение одним препаратом, и только при отсутствии эффекта однокомпонентной терапии добавлять гипотензивные средства других групп. Людям с давлением выше 180\100 мм рт. ст. и\или высоким риском осложнений следует изначально рекомендовать двухкомпонентную терапию. Рациональным являются следующие сочетания: ингибитор АПФ или антагонист альдостероновых рецепторов с мочегонным средством или антагонистом кальция (у людей старшего поколения); дигидроперидинового антагониста кальция с мочегонным средством или -адреноблокатором (при ИБС, ранее перенесенном инфаркте); -блокатора с диуретиком. К нецелесообразным сочетаниям, усиливающим вероятность возникновения нежелательных эффектов, относят комбинации -адреноблокатора с верапамилом или дилтиаземом, ингибитора АПФ и спиронолактона, -адреноблокатора и -адреноблокатора. В некоторых случаях, когда стабилизации АД не получается добиться применением двух препаратов, следует присоединить третий. Рекомендуются следующие схемы:

• ингибитор АПФ + дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов + -адреноблокатор;
• ингибитор АПФ + мочегонный препарат + -адреноблокатор;
• антагонист альдостероновых рецепторов + мочегонный препарат + -адреноблокатор.

Зачастую у людей присутствует нежелание принимать ежедневно большое количество таблеток для лечения гипертонии, вследствие чего они нередко самостоятельно прекращают начатую терапию, нанося урон здоровью.

Для решения этой проблемы были изобретены комбинированные препараты, сочетающие два гипотензивных лекарства в одной таблетке. К ним относят «Энап Н» (ингибитор АПФ и мочегонное средство), «Экватор» (Ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов), «Валз Н» (мочегонное средство и антагонист альдостероновых рецепторов), «Лодоз» (-адреноблокатор и мочегонное средство) и пр.

Как еще лечат гипертонию

Помимо базисной терапии при лечении гипертонии применяют такие средства, как статины и дезагреганты . Так, при гипертонической болезни, сопровождающейся высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и дислипидемией, рекомендуется прием лекарств, регулирующих уровень холестерина (аторвастатин, розувастатин). При среднем риске осложнений значения холестерина рекомендуется удерживать в пределах 5 ммоль\л, если риск высокий – в пределах 4,5 ммоль\л, а если крайне высокий – менее 4 ммоль\л.

Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда и ишемический инсульт, для профилактики тромбообразования назначают также малые дозы аспирина . Для снижения риска возникновения эррозивно-язвенных процессов в желудке вследствие длительного его применения, были изобретены кишечнорастворимые формы аспирина.

Чем лечить гипертонию, если лекарства не помогают

В последние годы приобретают популярность хирургические способы лечения гипертонии. К ним относят радиочастотную деструкцию почечных нервов, эффект которой основан на устранении вегетативной симуляции «почечных» механизмов повышения АД. Другим инновационным методом является стимуляция барорецепторов каротидного синуса с помощью электростимуляторов, устанавливаемых в проекции бифуркации сонной артерии. Результативность этих современных методов достаточно высока, и у человека возникает соблазн прибегнуть к хирургическому лечению, чтобы никогда больше не принимать надоевшие таблетки.

Но на сегодняшний день недостаточно данных об эффективности и безопасности этих современных методик лечения гипертонии, поэтому проводить их рекомендуется строго по показаниям: пациентам с АГ, резистентной к лечению тремя гипотензивными препаратами, у которых не удается достичь цифр АД ниже 160/110 мм рт. ст.

Отдельного внимания заслуживают физиотерапевтические методы лечения гипертонии. В частности, с успехом применяются гальванизация, электросон, бальнеолечение, а такие виды физиолечения, как магнитотерапия и диадинамотерапия помогают стабилизировать течение болезни, увеличить эффект медикаментозной терапии и даже сократить количество принимаемых препаратов. Магнитотерапия проводится как в виде транскраниальной стимуляции переменным магнитным полем, эффект такой процедуры реализуется за счет стабилизации работы симпатических и парасимпатических центров вегетативной нервной системы, ответственных за регуляцию АД, так и в виде воздействия на рефлексогенные зоны позвоночника (шейно-воротниковая зона). Применение магнитотерапии увеличивает эффективность принимаемых лекарственных препаратов.

Диадинамотерапия при АГ представляет собой воздействие низкочастотными импульсными токами в проекции почек с целью снижения выработки вазопрессорных гормонов ренина и ангиотензина. Стоит учитывать, что применение данных методик лечения гипертонии не рекомендуется при 3 степени АГ. Диадинамотерапию также не следует проводить при наличии конкрементов в почках. Как транскраниальную магнитотерапию, так и диадинамотерапию можно проводить не только в стенах лечебного учреждения, но и дома специальными портативными аппаратами, продающимися в центрах медтехники и аптечных пунктах.

Применение таких аппаратов не требует специальных медицинских навыков и помогает человеку лучше контролировать болезнь.

Рассказав о том, что такое гипертоническая болезнь и как ее лечить, хочется добавить, что от отношения к лечению зависит его успех, поэтому прием лекарств должен быть ежедневным, а визиты к врачу – регулярными.

Задать вопрос врачу

Остались вопросы по теме «Лечение гипертонической болезни»?
Задайте их врачу и получите бесплатную консультацию.

В лечении гипертонической болезни существует два подхода: лекарственная терапия и использование немедикаментозных способов снижения давления.

Немедикаментозная терапия гипертонической болезни

Если внимательно изучить таблицу « », можно заметить, что на риск серьезных осложнений, таких как инфаркты, инсульты, влияет не только степень повышения артериального давления, но и многие другие факторы, например, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.

Поэтому очень важно пациентам, страдающим эссенциальной гипертонией, изменить образ жизни: , начать соблюдать диету, а также подобрать физические нагрузки, оптимальные для больного.

Необходимо понимать, что изменение образа жизни улучшает прогноз при артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваниях в не меньшей степени, чем идеально контролируемое с помощью медикаментозных препаратов артериальное давление.

Отказ от курения

Так, продолжительность жизни курильщика в среднем на 10-13 лет меньше, чем у некурящих, причем основными причинами смерти становятся сердечно-сосудистые заболевания и онкология.

При отказе от риск развития или усугубления болезней сердца и сосудов снижается в течение двух лет до уровня некурящих.

Соблюдение диеты

Соблюдение низкокалорийной диеты с употреблением большого количества растительной пищи (овощи, фрукты, зелень) позволит уменьшить вес больных. Известно, что каждые 10 килограмм лишнего веса повышают артериальное давление на 10 мм.рт.ст.

Кроме того, исключение из пищи холестеринсодержащих продуктов позволит снизить уровень холестерина крови, высокий уровень которого, как видно из таблицы, также является одним из факторов риска.

Ограничение поваренной соли до 4-5 грамм в сутки доказано снижает уровень артериального давления, поскольку с уменьшением содержания соли уменьшится и количество жидкости в сосудистом русле.

Кроме того, снижение веса (а особенно окружности талии) и ограничение сладостей снизит риск развития сахарного диабета, который значительно ухудшает прогноз пациентов с артериальной гипертонией. Но даже и у пациентов с сахарным диабетом снижение веса может привести к нормализации глюкозы крови.

Физические нагрузки

Физические нагрузки также очень важны для пациентов с гипертонической болезнью. При физической активности снижается тонус симпатической нервной системы: уменьшается концентрация адреналина, норадреналина, которые оказывают сосудосуживающий эффект и усиливают сердечные сокращения. А как известно, именно дисбаланс регуляции сердечного выброса и сопротивления сосудов току крови вызывает повышение артериального давления. Кроме того, при умеренных нагрузках, выполняемых 3-4 раза в неделю, тренируются сердечно-сосудистая и дыхательная системы: улучшается кровоснабжение и доставка кислорода к сердцу и органам-мишеням. К тому же, физические нагрузки вкупе с диетой приводят к снижению веса.

Стоит отметить, что у пациентов с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений лечение гипертонической болезни начинается с назначения на несколько недель или даже месяцев (при низком риске) немедикаментозной терапии, целью которой является уменьшение объема живота (у мужчин менее 102, у женщин менее 88 см), а также устранение факторов риска. Если динамики на фоне такого лечения нет, добавляются таблетированные препараты.

У пациентов с высоким и очень высоким риском по таблице стратификации риска лекарственная терапия должна быть назначена уже в тот момент, когда впервые диагностирована гипертоническая болезнь.

Лекарственная терапия гипертонической болезни.

Схема подбора лечения пациентам с гипертонической болезнью может быть сформулирована в несколько тезисов:

• Пациентам с низким и средним риском терапия начинается с назначения одного препарата, снижающего давление.
• Пациентам с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений целесообразно назначить два препарата в небольшой дозировке.
• Если целевое артериальное давление (как минимум, ниже 140/90 мм.рт.ст., в идеале 120/80 и ниже) у пациентов с низким и умеренным риском не достигнуто, необходимо либо увеличить дозировку получаемого им препарата, либо начать давать препарат из другой группы в небольшой дозе. В случае повторной неудачи целесообразно лечение двумя препаратами разных групп в небольших дозировках.
• Если целевые значения АД у пациентов с высоким и очень высоким риском не достигнуты, можно либо увеличить дозировку получаемых пациентом препаратов, либо добавить к лечению третье лекарство из другой группы.
• Если при снижении артериального давления до 140/90 или ниже самочувствие пациента ухудшилось, необходимо оставить прием препаратов в данной дозировке до тех пор, пока организм не привыкнет к новым цифрам АД, после чего продолжить снижение артериального давления до целевых значений — 110/70-120/80 мм.рт.ст.

Группы препаратов для лечения артериальной гипертонии:

Выбор препаратов, их комбинаций и дозировки должен производиться врачом, при этом необходимо учитывать наличие у пациента сопутствующих болезней, факторов риска.

Ниже перечислены основные шесть групп препаратов для лечения гипертонической болезни, а также абсолютные противопоказания для препаратов каждой группы.

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – иАПФ: эналаприл (Энап, Энам, Ренитек, Берлиприл), лизиноприл (Диротон), рамиприл (Тритаце®, Амприлан®), фозиноприл (Фозикард, Моноприл) и другие. Препараты этой группы противопоказаны при высоком калии крови, беременности, двустороннем стенозе (сужении) сосудов почек, ангионевротическом отеке.
• Блокаторы рецепторов к ангиотензину-1 – БРА: валсартан (Диован, Вальсакор®, Валз), лозартан (Козаар, Лозап, Лориста), ирбесартан (Апровель®), кандесартан (Атаканд, Кандекор). Противопоказания те же, что и у иАПФ.
• β-адреноблокаторы – β-АБ: небиволол (Небилет), бисопролол (Конкор), метопролол (Эгилок®, Беталок®). Препараты этой группы нельзя использовать у пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 и 3 степени, бронхиальной астмой.
• Антагонисты кальция – АК. Дигидропиридиновые: нифедипин (Кордафлекс®, Коринфар®, Кордипин®, Нифекард®), амлодипин (Норваск®, Тенокс®, Нормодипин®, Амлотоп). Недигидропиридиновые: Верапамил, Дилтиазем.

ВНИМАНИЕ! Негидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов противопоказаны при хронической сердечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени.

• Диуретики (мочегонные). Тиазидные: гидрохлортиазид (Гипотиазид), индапамид (Арифон, Индап). Петлевые: спиронолактон (Верошпирон).

ВНИМАНИЕ! Мочегонные из группы антагонистов альдостерона (Верошпирон) противопоказаны при хронической почечной недостаточности и высоком калии крови.

• Ингибиторы ренина. Это новая группа препаратов, хорошо показавших себя в клинических испытаниях. Единственным ингибитором ренина, зарегистрированным в России в настоящее время является Алискирен (Расилез).

Эффективные комбинации препаратов, снижающих давление

Поскольку зачастую пациентам приходится назначать два, а иногда и более препаратов, оказывающих гипотензивный (снижающий давление) эффект, ниже приведены наиболее эффективные и безопасные групповые комбинации.

• иАПФ+диуретик;
• иАПФ+АК;
• БРА+диуретик;
• БРА+АК;
• АК+диуретик;
• АК дигидропиридиновый (нифедипин, амлодипин и др)+ β-АБ;
• β-АБ+диуретик:;
• β-АБ+α-АБ: Карведилол (Дилатренд®, Акридилол®)

Нерациональные комбинации гипотензивных препаратов

Использование двух препаратов одной группы, а также сочетаний препаратов, указанных ниже, недопустимо, поскольку препараты в таких комбинациях усиливают побочные эффекты, но не потенцируют положительные эффекты друг друга.

Гипертоническая болезнь (ГБ) - это повышение артериального давления (АД) выше 140/80 ми ртутного столба.

Различают гипертензию эссенциальную и симптоматическую. На долю эссенциальной гипертонии, которая часто называется гипертонической болезнью (ГБ), приходится около 90 % всех случаев артериальной гипертензии. При эссенциальной гипертонии конкретную причину повышения АД выявить, как правило, не удается. В развитии этой формы заболевания большая роль принадлежит активации симпато-адреналовой, ренин-ангиотензиновой, калекриеин-кининовой систем. Причинами подобной активации может служить наследственная предрас-положенность, психоэмоциональное перенапряжение, избыточная масса тела, гиподинамия и т.д. Гипертензия называется симптоматической или вторичной, если причиной повышения давления являются заболевания или повреждения органов (почек, эндокринные нарушения, врожденные и приобретенные пороки сердца и сосудов). Лечение этой формы ГБ начинают с устранения причины, вызвавшее повышение АД. Гипертоническая болезнь опасна не сама по себе - угрозу представляют осложнения гипертонической болезни - геморрагический инсульт, сердечная недостаточность, нефросклероз, ишемическая болезнь сердца.

Терапия больных гипертензией имеет две задачи:

1. снизить артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст.

2. предупредить или замедлить развитие осложнений;

В настоящее время для лечения ГБ применяется большое количество групп лекарствен-ных средств:

1. β-адреноблокаторы;

2. ингибиторы АПФ;

5. диуретики,

4. блокаторы медленных кальциевых каналов;

5. α-адреноблокаторы;

6. блокаторы АТ1-анигиотензиновых рецепторов;

7. агонисты I 1 -имидазодиновых рецепторов;

8. агонисты центральных α 2 -адренорецепторов

9. вазодилятаторы

10. другие группы средств, снижающие АД.

Однако, не смотря на множество фармакологических групп, основное значение при ле-чении гипертонической болезни играют первые четыре.

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ.

(подробное описание группы см. лекцию β-адреноблокаторы)

β-адреноблокаторы относятся к препаратам первого ряда гипотензивных средств, осо-бенно актуально использование их у больных с повышенной активностью симпатоадреналовой системы, β-адреноблокаторы обладают несколькими механизмами, приводящими к стойкому снижению АД:

Снижение сердечного выброса на 15-20 % за счет ослабления сократительной способности миокарда и урежения частоты сердечных сокращений,

Уменьшение активности сосудодвигательного центра,

Снижение секреции ренина,

Снижение общего периферического сопротивления сосудов (этот эффект выражен у препа-ратов с вазодилятирующей активностью)

При лечении гипертонии предпочтение должно отдаваться β-адреноблокаторам с вазодилятирующими свойствами (карведилол и небиволол) и кардиоселективным препаратам (атенолол, бетаксолоп, бисопролол). Первые рекомендуется использовать из-за повышенного пери-ферического сопротивления сосудов у большинства больных. Вторые в меньшей степени, чем неселективные препараты негативно влияют на тонус сосудов. Кроме того, кардиоселективные блокаторы более безопасны при назначении больным с бронхиальной астмой. При гипертонии целесообразно применение длительно действующих препаратов (бетаксолол, талинолол-ретард, надолол, атенолол). Во-первых, больным удобнее принимать препараты один раз в сутки. Во-вторых, применение коротко действующих препаратов имеет недостатки: колебания активности симпатоадреналовой системы в соответствии с изменениями концентрации препарата в ор-ганизме в течении суток, а при внезапной отмене препарата возможно развитее синдрома "от-дачи" - резкого повышения артериального давления. Стабильное гипотензивное действие β-блокаторов развивается через 3-4 недели после начала приема препарата. Оно устойчиво и не зависит от физической активности и психоэмоционального состояния пациента. β-адреноблокаторы уменьшают гипертрофию левого желудочка и улучшают сократительную активность миокарда.

Гипотензивное действие β-адреноблокаторов усиливается при комбинации с мочегон-ными, антагонистами кальция, α-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ.

α - АДРЕНОБЛОКАТОРЫ.

Классификация блокаторов α-адренергических рецепторов основана на их избирательно-сти по отношению к различным α-адренорецепторам:

1. Неселективные α-адреноблотаторы: дигидрированные алкалоиды спорыньи, тропафен, фентоламин;

2. Селективные α-адреноблокаторы: прозозин, доксазозин, теразозин.

В настоящее время при гипертонии используются селективные α-адреноблокаторы. Препараты блокируя α-адренорецепторы снижают системное сосудистое сопротивление, вы-зывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка, улучшают липидный состав кроив. Присутствие большого количества α-адренорецепторов в гладкой мускулатуре предстательной железы и шейке мочевого пузыря позволяет использовать препараты у больных с аденомой предстательной железы для улучшения мочеиспускания.

Празозин - селективный α 1 -адреноблокатор короткого действия. При приеме внутрь он быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность празозина 60%. Более 90% празозина связывается с белками плазмы. Максимальная концентрация в крови определяется через 2-3 часа. Период полужизни празозина - 3-4 часа. Латентный период препарата - 30-60 минут, длительность действия - 4-6 часов. Метаболизируется он в печени. 90% празозина и его метаболитов выводится через кишечник, остальная часть - через почки. Препарат принимают 2-3 раза в сутки, дневная доза 3-20 мг. Для празозина характерен эффект "первой дозы" - резкое снижение артериального давления после приема первой дозы препарата, поэтому лечение на-чинают с малых доз препарата (0,5- 1мг). Препарат вызывает постуральную гипотензию, сла-бость, сонливость, головокружение, головную боль.

Доксазозин - длительно действующий α-адреноблокатор. Препарат благотворно влияет на липидный профиль крови, не вызывает эффекта " первой дозы". Доксазозин почти полно-стью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Пища замедляет всасывание препарата при-мерно на 1 час. Биодоступность доксазозииа 65-70%. Максимальная концентрация в крови оп-ределяется через 2-3,5 часа после приема препарата. Период полужизни 16-22 часа. Длитель-ность действия - 18-36 часов. Доксазозин назначают 1 раз в сутки.

Фентоламин - неселективный α-адреноблокатор. В основном он используется при лече-нии гипертонических кризов, связанных с гиперкатехолемией, например, у больных с феохромоцитомой. Кроме того, фентоламин используется с диагностической целью при подозрении на феохромоцитому.

БЛОКАТОРЫ α- и β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ.

Лабеталол (трандат) являетсяβ-адреноблокатором, оказывающим одновременно и α 1 -адреноблокирующий эффект. Лабеталол как α-адреноблокатоо в 2-7 раз менее активен, чем фентоламин, а как β-адреноологатор в 5-18 раз менее активен, чем анаприлин. препарат оказывает гипотензивное действие, в основном, за счет снижения периферического сопротивления сосудов. На величину сердечного выброса и частоту сердечных сокращении лабеталол влияет мало. Основное показание для применения препарата - гипертонический криз.

ДИУРЕТИКИ

Мочегонные средства применяют при гипертонии давно, но в начале их использовали как вспомогательные. Сейчас многие препараты могут применятся для длительной монотерапии гипертонической болезни.

Учитывая негативное значение повышения концентрации ионов натрия в плазме и сосу-дистой стенке в патогенезе гипертонии, основная роль в лечении принадлежит салуретическим средствам - препаратам, механизм которых связан с угнетением реабсорбпии натрия и хлора. К ним относятся производные бензотиадиазина и гетероциклические соединения. Последние час-то называют тиазидоподобными диуретиками.

В экстренных ситуациях, например при гипертоническом кризе, используются более сильные препараты - "петлевые" диуретики: фуросемид и этакриновая кислота. Калийсберегающие диуретики играют вспомогательную роль, их обычно назначают с тиазидными и петлевыми диуретиками с целью уменьшения потери калия.

Первоначальное снижение артериального давления при использовании диуретиков-салуретиков связано с увеличением экскреции натрия, уменьшением объема плазмы и сниже-нием сердечного выброса. Через два месяца диуретическое действие снижается, нормализуется сердечный выброс. Это связано с компенсаторным повышением концентрации ренина и альдостерона, которые препятствуют потери жидкости. Гипотензивное действие диуретиков на этом этапе объясняется снижением периферического сосудистого сопротивления, скорее всего из-за уменьшения концентрации ионов натрия в клетках гладких мышц сосудов. Диуретические средства снижают как систолическое, так и диастолическое давление, незначительно влияют на сердечный выброс.

Гидрохлортиазид (гипотиазид, эзидрекс) - среднее по силе и продолжительности моче-гонное средство, типичный представитель тиазидных диуретиков. Препарат первично увеличи-вает экскрецию натрия, хлора и вторично воды преимущественно в начальной части дистальных канальцев нефрона. Гидрохлортиазид хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Латентный период препарата - 1-2 часа, максимальный эффект развивается через 4 часа дли-тельность действия - 6-12 часов. 95% гидрохлортиазида экскретируется в неизмененном виде с мочой.

Препарат назначают во время или после еды по 25-100 мг/сут в 1-2 приема в первой по-ловине дня. При длительном применении препарата возможно развитие гипокалиемии, гипонатриемии, гипомагниемии, гипохлоремического алкалоза, гиперурикемии. Гидрохлортиазид может вызывать слабость, лейкоцитопению и кожную сыпь.

Индапамид (арифон) обладает не только диуретическим действием, но и прямым сосу-дорасширяющим на системные и почечные артерии. Снижение артериального давления при применении препарата объясняется не только снижением концентрации натрия, но и уменьше-нием общего периферического сопротивления из-за снижения чувствительности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, повышения синтеза простагландинов (Е 2), слабого антикальциевого действия препарата. При длительном применении у больных с умеренной гипертензией и нарушением функции почек индапамид увеличивает скорость клубочковой фильтрации. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимальная кон-центрация в крови определяется через 2 часа. В крови препарат на 75% связывается с белками, может обратимо связываться с эритроцитами. Период полужизни индапамида около 14 часов. 70% его экскретируется через почки, остальное через кишечник. Индапамид в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки оказывает пролонгированный гипотензивный эффект. Побочные эффекты при применении индапамида отмечаются у 5-10% больных. Возможно появление тошноты, диареи, кожной сыпи, слабости.

Фуросемид (лазикс) - сильный, во короткодействующий диуретик. Фуросемид нарушает реабсорбцию ионов натрия и хлора в восходящем отделе петли Генле. Латентный период фуросемида при энтеральном применении - 30 минут, при внутривенном введении - 5 минут. Дейст-вия препарата при проеме внутрь продолжается 4 часа, при внутривенном введении 1-2 часа. Внутривенное введение препарата в дозе до 240 мг/сут используют для купирования гиперто-нического криза. Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремический алка-лоз, головокружение, мышечная слабость, судороги.

Этакриновая кислота по фармакодинамическим и фармакокинетическнм параметрам близка к фуросемиду.

Спиронолактон - калийсберегающий диуретик стероидной структуры. Препарат является анта-гонистом альдостерона, действует на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Он оказывает слабое и непостоянное гипотензивное действие, проявляющееся через 2-3 недели после назначения препарата. Показанием для применения препарата является гипер-тония при альдостероме надпочечников. Побочные эффекты: тошнота, рвота, головокружение, гинекомастия, у женщин - нарушения менструального цикла.

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФАКТОРА (ИАПФ).

Системе ренин-ангиотензина придают особое значение в развитии и прогрессировании артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. Функцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является регуляция баланса жидкости и электролитов, арте-риального давления и объема крови. Основными компонентами РААС являются ангиотензиноген, ангиотензин I, ангиотензнн II. В активации и инактивации этих компонентов принимают участие ренин, ангиотензинпревращающий фермент, а также ангиотензиназа - фермент, разру-шающий ангиотензин II.

В секреции ренина главную роль играют клетки юкстагломерулярного (ЮГ) аппарата в стенке афферентных артериол клубочков почек. Секреция ренина происходит в ответ на паде-ние АД в почечных сосудах ниже 85 мм или на повышение β 1 -симпатической активности. Сек-реция ренина тормозится ангиотензином II, вазопрессином. Ренин превращает α-глобулин - ангиотезиноген (синтезируется в печени) в ангиотензин I. Другой фермент - ан-гиотензинпревращающий фермент (АПФ) трансформирует ангиотензин I в ангиотензин II. Эф-фекты ангиотензина II на клетки-мишени осуществляются через ангиотеизиновые рецепторы (АТ). Информация внутриклеточно передается регуляторными G-протеинами. Они реализуют торможение аденилатциклазы или активацию фосфолипазы С или открывают кальциевые ка-налы клеточной мембраны. Эти процессы является причиной различных клеточных эффектов органов-мишеией. В первую очередь это касается изменения тонуса гладкомышечных клеток сосудистых стенок. Активация РААС приводит к вазоконстрикции в результате прямого дейст-вия АП на гладкомышечные клетки сосудов и вторично в результате альдостеронзависимой за-держки натрия. Происходящее при этом увеличение объема крови повышает преднагрузку и сердечный выброс.

Изучение РААС привело к созданию ингибиторов АПФ, которые оказывают терапевтиче-ский эффект при разнообразной патологии, прежде всего при гипертонии и сердечной недоста-точности.

Механизм гипотензивного действия ингибиторов АПФ:

1. Препараты за счет угнетения активности АПФ уменьшают образование или выделение таких сосудосуживающих и влияющих на задержку натрия веществ, как ангиотензин II, альдостерон, норадреналин, вазопрессин.

2. Препараты увеличивают содержание в тканях и крови таких вазорелаксантов как брадикинин, простагландины Е 2 и I 1 , эндотелиальный фактор расслабления, предсердный натрийуретический гормон.

3. Уменьшение задержки натрия в результате снижения секреции альдостерона и увеличение почечного кровотока.

Ингибиторы АПФ сравнительно редко дают побочные эффекты. Помимо аллергических реак-ций, наиболее известным является появление сухого кашля. Существует предположение, что причиной этого может быть чрезмерное освобождение брадикинина в слизистой бронхов. Ка-шель отмечают у 8% больных, длительно принимающих ИАПФ.

Из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в клинической практике применяют каптоприл, эналаприл малеат, лизиноприл, являющийся метаболитом энаприлина, рамиприл.

Выделяют препараты короткого действия (каптоприл) и длительного (более 24 ч) действия (эналаприл, лнзиноприл, рамиприл).

Каптоприл (капотен) снижает АД при любом исходном уровне ренина, но в большей степени при повышенном. Каптоприл способствует повышению уровня калия в сыворотке крови. Каптоприл быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Прием пищи уменьшает его биодоступность на 35-40%. Только 25-30% препарата связывается с белками плазмы. Максимальная концентрация его в крови достигается в течение 1 ч. Период полувыведения свободного каптоприла 1 ч, а в комплексе с метаболитом он составляет 4 ч. Препарат назначают л внутрь, начиная с дозы 25 мг 2-3 раза в день. Наиболее частыми побочными эффектами являются кашель, кожная сыпь и нарушение вкусовой чувствительности. После прекращения лечения эти симптомы исчезают.

Эналадрил малеат (ренитек) при приеме внутрь гидролизуется и превращается в активную форму - эналаприлат. Биодоступность его около 40%. После приема внутрь у здоровых и больных артериальной гипертонией препарат обнаруживается в крови через 1 ч и концентрация его достигает максимума через 6 ч. Т 1/2 равен 4 ч. В крови эналаприл малеат на 50% связывает-ся с белками, эксретируется с мочой. Препарат назначают при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности в дозе 5-10 мг 2 раза в день. Побочные явления возникают очень редко.

БЛОКАТОРЫ 1-АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ (АТ1)

Для лечения ГБ используют блокаторы 1-ангиотензиаовых рецепторов (АТ1). Основные сердечно-сосудистые и нейроэндокринные эффекты блокаторов АТ1-рецепторов:

Системная артериальная вазодилатация (снижение АД, уменьшение общего периферическо-го сосудистого сопротивления и посленагрузки на левый желудочек);

Коронарная вазодилатация (увеличение коронарного кровотока), улучшение регионарного кровообращения в почках, головном мозге, скелетной мускулатуре и других органах;

Обратное развитие гипертрофии левого желудочка (кардиопротекция);

Увеличение натрийуреза и диуреза, задержка калия в организме (калийсберегающее дейст-вие);

Уменьшение секреция альдостерона,

Снижение функциональной активности симлатико-адреналовой системы.

По механизму действия блокаторы АТ1-рецептсров во многом напоминают ингибиторы АПФ. Поэтому фармакологические эффекты АТ1-блокаторов и ингибиторов АПФ в общем сходны, однако первые будучи более избирательными ингибиторами РААС, реже дают побочные эффекты.

Лозартан - первый непептидный блокатор АТ1-рецепторов. После приема внутрь лозартан всасывается в желудочно-кишечном тракте, концентрация препарата в плазме крови достигает максимума в течение 30-60 мин. Антигипертензивный эффект препарата сохраняет-ся на протяжении 24 ч, что объясняется наличием у него активного метаболита, который в 10 -40 раз сильнее блокирует АТ1-рецепторы, чем лозартан. Кроме того, у метаболита более дли-тельный период полужизни в плазме крови - от 4 до 9 ч. Рекомендуемая доза лозартана при ле-чении артериальное гипертензии - 50 -100 мг/сут в один прием. Противопоказаниями к назна-чению блокаторов АТ1-рецепторов считаются: индивидуальная непереносимость препарата, беременность, грудное вскармливание.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Гипотензивное действие антагонистов кальция связано с уменьшением содержания сво-бодного кальция в цитоплазме клеток за счет нарушения входа кальция в клетку через потенциалзависимые медленные кальциевые каналы. Это приводит к расслаблению гладкомышечных клеток сосудов (снижению общего периферического сопротивления) и уменьшению сократи-тельной активности кардиомиоцитов. При лечении гипертонической болезни используются длительно действующие препараты, т.к. они не вызывают рефлекторной стимуляции симпати-ческой нервной системы. К таким препаратам можно отнести амлодипин, мибефрадил и ретардные формы верапамила, дилтиазема, нифедипина.

Блокаторы кальциевых каналов относительно хорошо переносятся больными. Минимальное число побочных эффектов у амлодипина, дилтиазема и мибефрадила. Побочное дейст-вие препаратов определяется химической структурой. Так, при использовании верапамила не-редко отмечаются запоры, возможно развитие резкой брадикардни, нарушений проводимости, сердечной недостаточности. Прием дигидропиридинов часто сопровождается покраснением кожи, чувством жара, возникновением отеков, обычно локализованных на стопах и голенях.

Лекарственные средства центрального механизма действия.

Лекарственные средства центрального действия снижают активность сосудодвигатель-ного центра продолговатого мозга.

Клофелин - производное имидазолина - центральный миметик α 2 -адрено- и I 1 -имидазолиновых рецепторов. Препарат стимулирует рецепторы ядер солитарного тракта про-долговатого мозга, чго приводит к угнетению нейронов сосудодвигательного центра и сниже-нию симпатической иннервации. Гипотензивное действие препарата является следствием сни-жения сердечной деятельности и общего периферического сопротивления сосудов. Клофелин хорошо всасывается из жедудочно-кишечного тракта. При приеме внутрь латентный период препарата - 30-60 минут, при внутривенном введении - 3-6 минут. Длительность действия варьирует от 2 до 24 часов. Клофелин выводится из организма почками в основном в виде ме-таболитов. При внезапной отмене препарата возникает синдром "отдачи" - резкое повышение артериального давления. Клофелин оказывает седативное и гипногенное действие, потенциру-ет центральные эффекты алкоголя, седатнвных средств, депрессавтов. Клофелив снижает аппетит, секрецию слюнных желез, задерживает натрий и воду.

Моксонидин (цинт) - селективный агонист I 1 -имидазолиновых рецепторов. Активация имидазолиновых рецепторов в ЦНС приводит к снижению активности сосудодвигательного центра и уменьшению периферического сопротивления сосудов. Кроме того, препарат угнетает систему ренин-ангиотензин-альдостерона. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и обладает высокой биодоступностью (88%). Максимальная концентрация в крови регистрируется через 0,5 -3 часа. 90% препарата выводится почками, в основном (70%) в неизмененном виде. Несмотря на короткий период полужизни (около 3 часов) моксодонин кон-тролирует артериальное давление в течение суток. Препарат назначается по 0,2-0,4 мг один раз в сутки утром. Моксонидин может вызывать утомляемость, головные боли, головокружение, нарушение сна.

Вазодилятаторы.

Вазодилататоры для лечения артериальной гипертонии представлены препаратами двух групп; артериолярными (гидролазин, дизакоид и минокоид) и смешанными (нитропруссид натрия и изосорбида динитрат). Артериолярные вазодилататоры расширяют резистивные сосуды (артериолы в мелкие артерии) и снижают общее периферическое сопротивление. При этом происходит рефлекторное учащение сердечной деятельности и повышение сердечного выброса. Увеличивается активность симпатоадренадовой системы, а за ней и секреции ренина. Препара-ты вызывают задержку натрия и воды. Препараты смешанного действия вызывают еще и расширение емкостных сосудов (венул, мелких вен) с уменьшением венозного возврата крови к сердцу.

Гидралазин (апрессин) - из-за большого количества побочных эффектов (тахикардия, боли в области сердца, покраснение лица, головная боль, синдром красной волчанки) используется редко и только в виде готовых комбинаций (адельфан). Гидралазин противопоказан при язве желудка, аутоиммунных процессах.

Диазоксид (гиперстат) - артериолярный вазодилататор - активатор калиевых каналов. Влияние на калиевые каналы приводит к гиперполяризации мембраны мышечных клеток, что снижает поступление внутрь клеток ионов кальция, необходимых для поддержания сосудистого тонуса. Препарат применяют внутривенно при гипертоническом кризе. Длительность действия около 3 часов.

Миноксидил - артериолярный вазодилататор - активатор калиевых каналов. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Период полужизни - 4 часа. Мнноксидил применяют внутрь 2 раза в сутки.

Нитропруссид натрия (ниприд) - смешанный вазодилататор. Гипотензивное действие препарата связано с освобождением из молекулы лекарства окиси азота, которая действует ана-логично эндогенному эндотелиорасслабляющему фактору. Таким образом его механизм дейст-вия схож с нитроглицерином. Нитропруссид натрия назначают внутривенно при гипертониче-ских кризах, острой левожелудочковой недостаточности. Побочные эффекты: головная боль, беспокойство, тахикардия.

Симпатолитики

(см. лекцию "Адренолитики") К симпатолитикам относятся резерпин, октадин.

Резерпин - алкалоид раувольфии. Препарат нарушает депонирование норадреналина в везикулах, что приводит к разрушению его цитоплазматической моноаминоксидазой и снижение его концентрации в варикозных утолщениях. Резерпин уменьшает содержание норадрена-лина в сердце, сосудах, ЦНС и других органах. Гипотензивный эффект резерпина при примене-нии внутрь развивается постепенно в течение нескольких дней, после внутривенного введения препарата - в течение 2-4 часов. Побочное действие резерпина: сонливость, депрессия, боли в желудке, диарея, брадикардия, бронхосиазм. Препарат вызывает задержку натрия и воды в ор-ганизме.

Эктадин нарушает процесс высвобождения норадренадина и препятствует обратному захвату медиатора симпатическими окончаниями. Снижение артериального давления обуслов-лено уменьшением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления сосудов. Биодоступность препарата - 50%. Период полужизни около 5 дней. Препарат вызывает постуральную гипотензию, задержку в организме натрия и воды, головокружение, слабость, набухание слизистой оболочки носа, понос. Применяется редко.