Мезотелиома клиника лечение прогноз. Мезотелиома диагностика и лечение. Профилактика мезотелиомы плевры

Разновидностей рака существует множество: в человеческом организме практически нет органа, который он не мог бы поразить. При этом одни виды встречаются чаще, другие реже. При одних выживаемость больных позволяет надеяться на лучшее даже на последних стадиях, при других шансы стремятся к нулю с самого начала. Среди всех выделяется рак лёгких – его диагностируют у пятнадцати процентов всех умерших онкобольных. И только у немногих из них обнаруживается мезотелиома плевры – одна из самых редких разновидностей рака лёгких.

Что такое мезотелиома и как она возникает

Плевра – своеобразный «мешок», в котором находятся лёгкие. Он одновременно отделяет их от остальных органов и обеспечивает им прикрепление к грудной клетке изнутри. У него есть два слоя:

• внешний – прикреплён к грудной клетке, толстый, обладает болевой чувствительностью;
• внутренний – прикреплён к самим лёгким, тонкий и тоже чувствителен.

Каждый слой называется листом плевры, а пространство между листами, заполненное специальной серозной жидкостью, которая работает в качестве смазки – плевральной полостью. Знать это необходимо, чтобы понять, где локализуется мезотелиома плевры.

Процесс её возникновения изучен достаточно хорошо:

• Человек контактирует с асбестом. Часто он может этого даже не знать и отрицать при опросах – слишком во многих отраслях используется асбест.
• Волокна асбеста попадают через трахею в бронхи, оттуда в само лёгкое и в плевральную полость. Наиболее разрушительное воздействие оказывают волокна длиной от пяти до двадцати мкм и диаметром меньше одного.
• Асбест оседает на эпителии плевры и, под его воздействием, клетки начинают изменяться, постепенно собираясь в узелки или зёрен.

После, в зависимости от формы, узелки либо собираются в большой узел, либо заполняют всю плевру, покрывая её, как панцирем. Постепенно заражённые клетки попадают в лимфатическую и кровеносную систему и дают метастазы, которые поражают окружающие органы. Параллельно с этим значительно усиливается производство плевральной жидкости, что также влияет на симптоматику.

Мезотелиома плевры может располагаться не только в лёгких, хотя это наиболее распространённый случай. Встречаются также мезотелиома брюшины, сердечной оболочки, матки, яичек и яичников.

Группы риска и факторы, увеличивающие шанс развития

Мезотелиома плевры развивается, таким образом, у определённых групп населения, которые постоянно контактируют с асбестом. Среди них:

• работники предприятий, которые добывают асбест;
• люди, живущие на территории, где добывают асбест;
• работники предприятий, которые обрабатывают асбест (производство покрытий, материалов, способных остановить огонь и обеспечивающих изоляцию).

Люди, которые работают в сфере строительства и контактируют с асбестом в процессе работы, также в группе риска и могут заболеть мезотелиомой плевры.

Кроме того, влияние на развитие заболевания оказывают и дополнительные факторы:

• Курение. Влияет, поскольку канцерогены, оседающие в лёгких, выжигают плоский эпителий и обеспечивают отличную почву для развития любых раковых заболеваний, ведь ломается механизм, который должен выводить любую пыль и мусор.
• Генетическая предрасположенность. Если у человека есть родственники, которые болели мезотелиомой плевры, можно утверждать, что у него болезнь разовьётся с большими шансами, чем у человека в таких же условиях, но без больных родственников.
• Наличие в организме вируса CV-40. Врачи ещё не уверены, почему точно оно влияет на развитие мезотелиомы, но зависимость определённо есть – наличие вируса сильно повышают шансы получить диагноз.
• Контакт с другими канцерогенными веществами. Контакт с жидким парафином, медью, бериллием и некоторыми другими веществами также повышает шанс развития мезотелиомыплевры.

Кроме того, мезотелиома может развиваться после того, как человек проходил курс лучевой терапии в процессе лечения другой опухоли. Но главным фактором всё равно остаётся контакт с асбестом.

Интересно, что развитие болезни занимает до пятидесяти лет. Поскольку в СССР асбест добывался весьма активно, медики предполагают, что к двадцатому году нового тысячелетия в России начнётся что-то вроде эпидемии мезотелиомы, когда больные начнут находить у себя симптомы.

Симптоматика

С того момента, когда болезнь начинает распространяться, до того момента, когда больной почувствует симптомы и обратиться за помощью, пройдёт, скорее всего, не меньше нескольких лет. Причём симптоматика будет неспецифической. Обычно жалуются на:

• повышенную температуру тела – ненамного, до тридцати восьми градусов, но постоянно, что очень характерно для опухолей;
• слабость, отсутствие аппетита, сонливость – человеку становится сложно работать;
• похудение – частично объясняется потерей аппетита, частично тем, что ресурсы организма уходят на борьбу с мезотелиомой плевры;
• кашель – сухой, продолжительный, мучительный, практически всегда надсадный;
• боли – сначала слабые, потом всё сильнее, причём появляются они раньше, чем при раке лёгких и отличаются меньшей специфичностью, их можно принять за боль в сердце, невралгию, проблемы со спиной.

Всё вместе представляет собой картину, по которой крайне сложно поставить какой-то адекватный диагноз. Чаще всего врачи при поступлении пациента предполагают рак лёгкого и только после проведения диагностики понимают, что это злокачественная мезотелиома.

Симптомы становятся более выраженными, но не более специфичными, если опухоль находится уже на поздних стадиях развития и метастазы пошли в другие органы . Отмечают:

• осиплость голоса и трудности с дыханием, если опухоль сдавила трахею;
• проблемы с глазами, если метастазы добираются до симпатической нервной системы;
• синдром верхней полой вены, который проявляется посинением кожи, головными болями, головокружением, бледностью лица – возникает, если опухоль сдавила верхнюю полую вену;
• проблемы с сердцем, боли, ускорение или потеря ровности сердечного ритма, синюшность в области губ – возникает, если мезотелиома добралась до сердца.

Почти всегда больные жалуются на одышку и постоянную усталость – это признак того, что в плевральной полости скопилась воспалительная жидкость и сдавливает лёгкое, не позволяя ему нормально раскрыться и впустить внутрь достаточно кислорода.

Если же у больного перитонеальная мезотелиома (то есть опухолью поражена брюшина), симптомы будут сильно отличаться – хотя причины останутся теми же самыми. Среди жалоб больного будет:

• боль в животе, которая будет только усиливаться по мере роста опухоли – от неясного дискомфорта до сильной рези;
• проблемы со стороны ЖКТ – изжога, тошнота, запоры, понос, непереваривание определённых видов пищи, чувство тяжести.

По мере прогресса будет отмечаться увеличение живота. На последних стадиях опухоль легко нащупывается и может сопровождаться абсцессом – тогда при нажатии будет ощущение, что внутри перетекает жидкость.

Мезотелиома брюшной полости по мере роста метастазов легко может дополняться мезотелиомой плевры. В обратную сторону этот процесс тоже работает – слишком близко расположены плевра и ЖКТ.

Стадии опухоли и прогноз

Мезотелиома — это весьма коварная опухоль. Слишком неспецифичны её симптомы, слишком поздно они проявляются. На первых стадиях больные часто её не замечают, на последних часто уже поздно начинать лечение. Всего есть четыре стадии развития мезотелиомы:

• На первой стадии опухоль локализуется в одном листе плевры и не выходит за его пределы. Больной не ощущает никаких симптомов и не беспокоится.
• На второй стадии опухоль переходит и на второй лист, прорастает в диафрагме, начинает давать метастазы в лёгкие. На этой стадии больной начинает ощущать лёгкую боль в груди, у него может появляться слабая одышка и кашель, но ещё слишком редко, чтобы были шансы забеспокоиться.
• На третьей стадии опухоль переходит на брюшину, прорастает в плевру и лёгкие всё глубже, а также пускает метастазы в лимфатические узлы, попадая таким образом в лимфатическую систему и в кровь. У больного повышается температура, он теряет аппетит и начинает чувствовать слабость. Как правило, обращение к врачу происходит на этой стадии.
• На четвёртой стадии опухоль даёт метастазы по всему организму, а больной страдает не только от постоянной боли и кислородного голодания, но и от симптомов со стороны других органов.

При этом развитие мезотелиомы происходит очень быстро из-за того, что вся деятельность плевры тесно связана с лимфатической системой – в результате метастазы быстро распространяются. Без лечения больные, у которых проявились симптомы, живут около полугода. И даже для тех, кто пришёл к врачу и начал лечиться, прогноз неутешителен – только малый процент проживётещё хотя бы пять лет.

Большинство умирает через два или три года.

Но это не значит, что можно опустить руки и не бороться с болезнью.

Диагностика

Любое лечение начинается с диагностики. Мезотелиома плевры – не исключение. Чтобы поставить такой диагноз, проводится целый ряд диагностических мероприятий:

• сбор анамнеза – врач выясняет у пациента, когда начались симптомы, было ли такое у его родственников и в каких условиях он мог контактировать с асбестом;
• внешний осмотр – врач ощупывает грудную клетку и брюшную полость, проверяя наличие опухоли и лишней жидкости в плевральной полости;
• анализы – врач направляет больного в лабораторию, где у него берут общий анализ крови, общий анализ мочи и кровь на онкомаркеры, чтобы выяснить, насколько глубокое влияние опухоль оказывает на организм;
• рентген, УЗИ и томография – позволяют увидеть опухоль и составить представление о её размерах и точном расположении;
• торакоскопия – позволяет посмотреть на опухоль в реальном времени с помощью маленькой камеры, которая вводится через разрез в мягких тканях;
• биопсия – материалы берутся при торакоскопии и позволяют определить, насколько опухоль опасна и насколько быстро она прогрессирует.

Кроме того, исследуют плевральную жидкость, чтобы установить её состав, и брюшную полость, чтобы понять, есть ли в ней уже метастазы. Только по итогу всех мероприятий врач может поставить точный диагноз и начинать лечение.

Лечение

Лечение мезотелиомы плевры должно быть комплексным: в него входит почти весь комплекс средств против рака, которые были изобретены человечеством к нынешнему моменту. И первое, почётное место занимает хирургическое лечение: мезотелиома настолько опасна, что удалить часть лёгкого предпочтительнее, чем дождаться смерти пациента.

Хирургическое лечение разнообразно:

• Дренаж. Мезотелиома всегда сопровождается увеличением объёма плевральной жидкости, что очень мешает пациенту. Потому, поскольку устранить причину невозможно, проводится пункция и в образовавшееся отверстие вставляют катетер, через который жидкость постоянно стекает, от чего давление на лёгкое уменьшается.
• Плевродез. Если жидкость очень вязкая и через дренаж не выходит, в трубку катетера засыпают тальк. Он склеивает плевральные листы и полость схлопывается – это влияет на здоровье менее отрицательно, чем постоянное давление жидкости.
• Плеврэктомия. Удаление опухоли вместе с частью плевры – или со всей плеврой целиком. Это очень сложное и разрушающее воздействие, но эффективность последующей терапии после него повышается. Проводят его на ранних стадиях.
• Пневмоэктомия. Удаление не только плевры, но и части лёгкого – если не его всего. В результате больной всю жизнь проведёт с одышкой и инвалидностью, но может выжить. Проводят операцию на поздних стадиях, если организм больного достаточно силен, чтобы справиться с последствиями.

На 4 стадии хирургическое лечение применяется, чтобы уменьшить симптомы и снизить боль, но заставить больного выздороветь оно уже не может.

Помимо хирургического, мезотелиома плевры должна лечиться также химиотерапией:

• перед или вместо операции – замедляет рост опухоли и предотвращает метастазирование;
• после операции – закрепляет эффект операции.

Лучевая терапия при мезотелиоме плевры применяется, только чтобы уменьшить боль, поскольку малыми дозами значительного влияния на опухоль не оказывает, а большими приводит к таким осложнениям, которые сами по себе чреваты летальным исходом.

Терапия для стимуляции иммунитета применяется параллельно с другими способами и направлена на повышение защитных сил организма.

Также существует симптоматическое лечение, которое не оказывает влияния на причину болезни, но снижает боль, уменьшает одышку и слабость. В случае неизлечимо больных оно выходит на первый план и применяется для того, чтобы максимально уменьшить переживаемые ими неприятные ощущения.

Мезотелиома плевры с трудом поддаётся лечению на поздних стадиях – если в самом начале опухоль, которая ещё не пустила метастазы, можно вырезать, дальше остаются только критические воздействия на организм. Однако шанс на выживание всё же есть, особенно если заметить её достаточно рано.

Профилактические осмотры у врача, которые каждый работающий человек должен проходить раз в год – лучший способ это сделать, потому не стоит ими пренебрегать.

15283 0

Злокачественная мезотелиома – это редкий тип рака, который возникает в тонком слое тканей, покрывающем большинство внутренних органов (мезотелии).

Врачи подразделяют мезотелиомы на различные типы, в зависимости от того, какая часть мезотелия затронута опухолью. Мезотелиомы чаще всего поражают ткань, которая окружает легкие (плевра). Этот тип называется злокачественной плевральной мезотелиомой. Другие, более редкие типы мезотелиомы затрагивают ткани в брюшной полости, вокруг сердца и яичек.

Мезотелиома – это агрессивный и очень опасный рак. Лечение мезотелиомы возможно, но большинство больных излечить не получается. Вместо этого возможно лишь паллиативное лечение, которое направлено на то, чтобы сделать последние месяцы жизни более комфортными.

Причины злокачественной мезотелиомы

Доброкачественная мезотелиома

Факторы риска злокачественной мезотелиомы

Может потребоваться от 20 до 40 лет ежедневной работы с асбестом, чтобы в результате возникла мезотелиома. У одних людей даже после 40 лет воздействия асбеста не возникает проблем. Другим достаточно недолгого контакта, чтобы возникла опухоль. Это говорит о том, что есть еще какие-то факторы, от которых зависит появление мезотелиомы. Например, наследственная предрасположенность к раку.

Возможные факторы риска:

История работы с асбестом в прошлом, особенно в течение долгого времени.
Проживание в районах, где добывается или перерабатывается асбест. Волокна асбеста могут оседать на коже и одежде. Таким путем рабочий может подвергать воздействию канцерогена членов своей семьи. Люди, работающие с асбестом, должны менять одежду и принимать душ прямо на предприятии.
Обезьяний вирус, применяемый ранее в вакцинах от полиомиелита. Исследования показали связь между обезьяньим вирусом SV40 и мезотелиомой. Миллионы людей подвергались воздействию вируса SV40 в период массовой вакцинации против полиомиелита в 1950-х и 1960-х годах. Как только западные ученые обнаружили связь этого вируса с некоторыми видами рака у людей, опасная вакцина была снята с производства.
Радиация. Первый тревожный звоночек прозвенел несколько десятилетий назад, когда исследователи связали радиоактивное вещество диоксид тория с риском мезотелиомы. Диоксид тория широко использовался на Западе для рентгеновских исследований с 1920-х до 1950-х годов. Современные исследования также обнаружили связь между облучением грудной клетки и мезотелиомой плевры. Такое облучение назначают при раке молочной железы или лимфоме.
Семейная история. Мезотелиома у кровных родственников относится к факторам риска этого заболевания, но некоторые ученые считают, что данная теория недостаточно обоснована.

Симптомы злокачественной мезотелиомы

1. Плевральная мезотелиома.

Симптомы включают:

Одышка.
Болезненный кашель.
Боль в грудной клетке .
Необычные бугорки под кожей на груди.
Необъяснимая потеря веса.

2. Перитонеальная мезотелиома.

Симптомы включают:

Боль в животе.
Увеличение живота.
Бугорки в области живота.
Необъяснимая потеря веса.

3. Другие формы мезотелиомы.

Когда следует обратиться к врачу?

Диагностика злокачественной мезотелиомы

Аспирация при помощи шприца. Врач отсасывает небольшое количество жидкости или ткани при помощи длинной иглы, которую вводят через кожу прямо в опухоль.
Торакоскопия. Эта процедура позволяет хирургу увидеть вашу грудь изнутри. Между ребрами делается один или несколько небольших разрезов. Внутрь вводится миниатюрная камера на гибкой трубке – эта процедура также называется видео-ассистируемой торакоскопической операцией (VATS). Затем при помощи специальных инструментов хирург берет образец ткани для анализов.
Лапароскопия. Эта техника позволяет хирургу проводить операции на органах брюшной полости через миниатюрные разрезы. Через эти разрезы хирург вводит в брюшную полость видеокамеру и инструменты, а затем выполняет биопсию, ориентируясь по монитору в операционной.
Торакотомия. При этой операции больному вскрывают грудную клетку, чтобы внимательно рассмотреть легкие и сделать все нужные манипуляции.
Лапаротомия. Это операция, при которой делается крупный разрез на животе, позволяющий хирургу осмотреть внутренние органы в поисках причины того или иного заболевания. При лапаротомии можно взять и образец опухоли.

Далее образец подозрительного новообразования изучают под микроскопом. Клетки мезотелиомы визуально отличаются от здоровых клеток, что и позволяет врачу подтвердить диагноз. Тип и стадия рака определяют дальнейший план лечения.

Для определения степени плевральной мезотелиомы используется шкала от I до IV степени. Первой степени соответствует ограниченная опухоль небольшого размера, а четвертой степени – далеко распространившийся рак. Для других мезотелиом американские врачи не выделяют отдельные степени, потому что эти опухоли встречаются редко и они мало изучены.

Для уточнения стадии плевральной мезотелиомы используют такие процедуры:

Рентген грудной клетки.
Компьютерная томография груди и живота .
Магнитно-резонансная томография.
Позитронно-эмиссионная томография.

Лечение злокачественной мезотелиомы

1. Хирургическое лечение.

Операция для уменьшения скопления жидкости в легких. Плевральная мезотелиома может вызывать накопление жидкости в легких, что делает дыхание трудным и болезненным (плевральный выпот). Хирург может вставить катетер в грудную клетку, чтобы дренировать жидкость. Врач также может ввести лекарство в плевральную полость, чтобы остановить дальнейшее накопление жидкости.
Операция по удалению тканей в груди или животе. Хирурги могут удалить часть ткани между ребрами или в брюшной полости, чтобы облегчить симптомы, вызванные мезотелиомой.
Операция по частичному удалению опухоли. Если опухоль невозможно удалить полностью, врачи постараются хотя бы убрать столько, сколько можно. Это может продлить больному жизнь.
Операция по удалению легкого и окружающих тканей. Удаление пораженного легкого и соседних тканей может помочь некоторым больным. После этого врачи смогут применить высокие дозы радиации, не беспокоясь о том, что могут повредить легкое.

2. Химиотерапия.

Препараты для химиотерапии могут подогревать и вводить непосредственно в живот (интраперитонеальная химиотерапия) при перитонеальной мезотелиоме, или в грудь (интраплевральная химиотерапия) при плевральной опухоли. При таком способе доставки препараты действуют лучше, наносят меньший урон здоровым клеткам в других частях тела. Это позволяет врачу назначать более высокие дозы.

3. Лучевая терапия.

4. Клинические испытания.

Многие современные клинические испытания изучают действие новых, направленных препаратов против рака. Такие препараты должны убивать только раковые клетки с заданными характеристиками, не нанося вред другим клеткам.

Среди новинок есть средства, подавляющие ангиогенез – создание новых сосудов в тканях. Дело в том, что все ткани нашего организма непрерывно «строят» себе сосудистую сетку, чтобы расти и снабжать себя кровью. Раковые опухоли создают сосудистую сетку быстрее всего, поэтому, замедлив ангиогенез, можно вынудить опухоль «голодать». Исследователи полагают, что за ингибиторами ангиогенеза будущее лечения многих видов рака.

Осложнения злокачественной мезотелиомы

Затрудненное дыхание.
Проблемы при глотании.
Боль и дискомфорт в грудной клетке.
Отечность шеи и лица, вызванная сдавливанием вен.
Сильная боль в результате сдавливания спинного мозга.
Плевральный выпот – скопление жидкости в плевральной полости.

Профилактика злокачественной мезотелиомы

Работники, которые могут контактировать с асбестом:

Производители изоляции и стройматериалов.
Горнорабочие.
Кораблестроители.
Строители-монтажники.
Автомеханики.

При работе с асбестом необходимо придерживаться строгих мер безопасности!

Кроме того, нужно обезопасить свой дом от асбеста. Старые дома могут содержать асбест в изоляционных материалах, плитке и др. Во многих случаях гораздо опаснее удалять этот материал, чем оставить его в покое. Если вы начнете разбивать асбест, в воздух поднимутся опасные частички пыли. Американские эксперты не рекомендуют самостоятельно демонтировать материалы из асбеста. Эта работу должны выполнять специалисты, с соблюдением мер предосторожности.

Агрессивная злокачественная опухоль развивается на поверхности плевры и иногда растет локально. Однако чаще она диффузно распространяется по внутренней поверхности плевры и проникает в перикард. Обычно у больных наблюдается плевральная эффузия и иногда образуется двухсторонняя опухоль. В отдельных случаях развивается первичная перитонеальная мезотелиома, не затрагивающая плевру; в то же время у больных с первичным поражением плевры иногда проявляются симптомы поражения брюшины. В прошлом большинство больных с мезотелиомой имели длительный контакт с асбестом, и обычно развитию опухоли предшествует продолжительный скрытый период, иногда достигающий 20 лет.

Частота заболеваемости мезотелиомой увеличивается, по-видимому, из-за все большего распространения асбеста в различных сферах нашей жизни. Подсчитано, что в Великобритании в 2000 г. асбест вызвал смерть 1500 человек, а к 2020 г. эта цифра должна удвоиться. Хотя за последние 10 лет приняты строгие меры, ограничивающие применение асбеста, опасность этого материала еще в должной мере не оценена. До 2020 г. в Великобритании прогнозируется рост заболеваний, связанных с воздействием асбеста на организм.

Считается, что наиболее канцерогенным является минерал крокидолит. При мезотелиомах часто обнаруживается вирус SV 40 (полиомавирус). Однако его роль в возникновении и развитии опухоли остается невыясненной.

Патогенез мезотелиомы

Мезотелиома представляет собой опухоль саркоматозного типа, причем фиброзные и эпителиоидные элементы в ней могут быть настолько анапластичны, что часто новообразование невозможно отличить от плохо дифференцированной карциномы. Выраженность анапластических изменений не совпадает с клинической симптоматикой, наблюдающейся при развитии опухоли. При дифференциальной диагностике очень трудно отличить мезотелиому от аденокарциномы. Для мезотелиом характерен локальный рост, и обычно опухоли поражают ребра и грудную стенку. Раннее распространение опухоли в межреберные связки является причиной развития тяжелых характерных болей.

Опухоль также прорастает диафрагму , инвазирует регионарные лимфатические узлы и обычно метастазирует гематогенным путем. В настоящее время установлено, что важнейшими аутокринными факторами роста опухоли являются ростовой фактор эндотелия сосудов (VEGF), а также тромбоцитарный ростовой фактор (PDGF); отмечена гиперэкспрессия эпидермального ростового фактоpa. Поэтому химиотерапевтические препараты, контролирующие выработку этих факторов, например талидомид, беваку-зимаб (авастин) и гефитиниб, проявляют лечебный эффект.

Разработана система определения стадии развития мезотелиомы , которая позволяет прогнозировать течение заболевания и планировать лечебные мероприятия.

Клиническая картина мезотелиомы

Больные жалуются на усиливающиеся боли в груди , иногда очень мучительные, и на наступление одышки при физической нагрузке. Одышка принимает непрерывный прогрессирующий характер, и часто больные начинают задыхаться, даже находясь в состоянии покоя. При обследовании у них обнаруживаются признаки снижения подвижности грудной клетки и плевральная эффузия. Типичная картина поражения асбестовой пылью на рентгенограмме выглядит как множественные высыпания на плевре, обычно связанные с плевральной эффузией. Для мезотелиомы характерна инвазия плевры и распространение опухоли в средостение. При этом наблюдается «стиснутость» ребер, происходящая за счет сдавления их растущей опухолью.

Первоначальный диагноз обычно подтверждается после проведения биопсии плевры. В случаях обширного распространения опухоли и невозможности резекции следует избегать диагностической торактомии.

Обычно при этом опухоль распространяется на операционный шов, что причиняет больному дополнительную боль. Для оценки распространения опухоли необходимо провести КТ, особенно близлежащей области плевры и перикарда.

Лечение мезотелиомы

Мезотелиома с трудом поддается лечению. Хирургическое вмешательство возможно лишь в небольшом числе случаев локализованной опухоли, хотя при этом достигается лечебный эффект. Поскольку часто возникают рецидивы, большинство хирургов предпочитают проводить, по возможности, обширную резекцию, с удалением части грудной стенки, диафрагмы, перикарда и, при необходимости, примыкающей доли легкого.

Лучевая терапия , в общем, малоэффективна, хотя в отдельных случаях после облучения рост опухоли замедляется. Облучение всей поверхности плевры затруднительно из-за близости легких, однако появление новых методов тангенциального облучения позволяет надеяться на дальнейшую разработку техники лучевой терапии. Для лечения больных с мезотелиомой использовали разнообразные препараты, однако до недавних пор достигался лишь кратковременный эффект. К числу наиболее эффективных препаратов относятся (в скобках указана примерная эффективность): метотрексат (30%), винорелбин (20%), митомицин (20%), цисплатин (15%), доксорубицин (15%), доцетаксел (10%), гемцитабин (10%).

Гораздо более высокую эффективность (40-50%), хотя на небольших группах больных, проявили новые аналоги фолиевой кислоты - пеметрексед и ралтитрексед. Эти препараты можно считать наиболее эффективными в лечении мезотелиом. Пеметрексед представляет собой аналог фолиевой кислоты, который ингибирует, по крайней мере, три фермента, принимающих участие в синтезе нуклеиновых кислот. На третьей фазе клинических испытаний препарат показал более чем 40%-ю эффективность, и недавно он был разрешен для клинического применения в сочетании с цисплатином при лечении злокачественной мезотелиомы плевры. Это выдающийся результат, полученный при лечении такой трудной опухоли, как мезотелиома, и новый препарат является самым эффективным из известных на сегодняшний день.

В настоящее время больным с мезотелиомой можно назначать сочетание пеметрекседа с цисплатином. Сочетание гемцитабина с цисплатином оказалось эффективным примерно у 35% больных, однако по результатам рандомизированных исследований оно не превышало цисплатин по эффективности. Имеются сообщения об эффективности а-интерферона. Примерно у 20% больных был получен эффект при сочетанном применении интерферона с цисплатином, и у некоторых больных он проявлялся в течение многих месяцев.

Для оценки эффективности других комбинаций химиотерапевтических препаратов, требуются дополнительные исследования. Тем не менее в настоящее время химиотерапия завоевывает место среди средств лечения такой сложной опухоли, как мезотелиома. В ряде случаев, для контроля над распространением опухоли, пытались использовать интраплевральную химиотерапию, однако результаты оказались разочаровывающими. Медиана общей выживаемости больных составляет немногим больше 1 года; к числу неблагоприятных прогностических факторов относятся: наличие опухоли саркоматозного типа, плохое общее состояние больного и лимфоцитоз. Для мужчин характерен менее благоприятный прогноз.

Менее 15% больных живут в течение пяти лет. Медиана выживаемости для неоперабельных больных, получающих поддерживающую терапию, составляет около 6 месяцев. Такие печальные результаты свидетельствуют о необходимости введения жесткого контроля над использованием изделий, содержащих асбест. Больные с опухолью, в прошлом работавшие в асбестовой промышленности, обычно рассматриваются как наиболее вероятные кандидаты на получение соответствующей компенсации в судебном порядке. Недавно в британском законодательстве в данном направлении были приняты новые правовые нормы. Благодаря этому, удовлетворяются иски больных, у которых поражение плевры развилось в результате постоянной стирки рабочей одежды, загрязненной асбестом, или даже вследствие однократного контакта с асбестом на рабочем месте.

Встречают редко. В Великобритании ежегодно регистрируют до 2200 случаев в год. Ожидают, что заболеваемость мезотелиомой повысится до 2500 случаев в год в следующем десятилетии, после чего снизится.

Наибольшее количество случаев мезотелиомы приходится на возраст 60-70 лет.

Мужчины болеют в 5 раз чаще женщин.

Причины мезотелиомы плевры

У большинства больных в анамнезе контакт с асбестовой пылью.

90% больных мезотелиомой плевры - рабочие, занятые в асбестовом производстве. Особенно высок риск устроителей и/или рабочих судоверфей.

Непрофессиональный контакт с асбестом также повышает риск развития мезотелиомы (например, у прачек, стирающих рабочую одежду лиц, занятых в асбестовом производстве).

Канцерогенным свойством обладают все типы асбестовых волокон.

Латентный период после контакта с асбестовой пылью длительный, клинические симптомы мезотелиомы часто появляются спустя 30-40 лет.

Иногда причиной мезотелиомы бывают другие канцерогенные факторы:

• эрионитовые волокна (содержатся в почве, их используют для штукатурки домов в некоторых районах Турции);
• диоксид тория.

Причины мезотелиомы плевры

Мезотелиома развивается из мезотелия париетальной и висцеральной плевры, характеризуется диффузным ростом, распространяется по плевре, замуровывая легкое, и часто сопровождается выпотом в плевральную полость.

Опухоль прорастает в легкое и средостение, может прорасти через диафрагму и инфильтрировать брюшину.

В стадии развернутой клинической картины мезотелиома метастазирует в другие органы, например печень.

Выделяют три гистологических типа мезотелиомы:

• эпителиальный (приблизительно в 50% случаев);
• саркоматозный;
• смешанный.

Мезотелиома может быть локализованной и диффузной, часто связана с вдыханием асбестовой пыли и проявляется болью в груди и одышкой.

Для дифференцирования с другими опухолями органов грудной клетки, в частности аденокарциномой, необходимо участие опытного патоморфолога.

Первичную мезотелиому брюшины встречают редко, она связана с длительным или массивным заглатыванием асбестовой пыли.

Симптомы и признаки мезотелиомы плевры

Больные мезотелиомой часто обращаются к врачу при далеко зашедшем опухолевом процессе.

Классическая картина развивается постепенно и включает такие симптомы, как:

• боль в груди, не связанная с дыханием;
• одышка;
• общие симптомы - повышенная утомляемость, похудание, потливость, повышение температуры тела

При физикальном исследовании часто выявляют симптом «барабанных палочек» и признаки плеврального выпота или опухоли.

Для далеко зашедшей стадии болезни характерны следующие проявления:

• пальпируемая опухоль грудной стенки;
• осиплость голоса, парез голосовых связок;
• симптомы сдавления верхней полой вены;
• синдром Горнера;
• асцит, указывающий на прорастание мезотелиомы в брюшину.

Иногда мезотелиому диагностируют случайно при рентгенологическом исследовании по поводу другого заболевания.

Методы исследования мезотелиомы плевры

Характерных изменений в лабораторных анализах при мезотелиоме нет. Надежные серологические маркеры отсутствуют.

Рентгенологические изменения часто неспецифичны.

К ним относят следующие:

• плевральный выпот и утолщение плевры на рентгенограммах грудной клетки;
• у 20% больных отмечают сопутствующий фиброз легких;
• при КТ выявляют опухолевую инфильтрацию плевры, выпот в плевральной полости и опухоль, обрастающую легкое;
• при МРТ более четко видны границы опухоли при прорастании ее в средостение и через диафрагму в брюшину.

В большинстве случаев для подтверждения диагноза выполняют гистологическое исследование, пользуясь наименее инвазивным методом взятия материала:

• цитологическое исследование аспирата из плевральной полости;
• биопсия, выполняемая «вслепую»;
• биопсия под контролем КТ;
• торакоскопия с выполнением биопсии (положительный результат отмечают в 80% случаев).

Каждый из этих методов исследования чреват развитием имплантационных метастазов в грудной стенке.

Стадия опухолевого процесса мезотелиомы плевры

Классификацией по системе TNM пользуются не всегда, но при определении стадии опухолевого процесса, когда обсуждают вопрос о хирургическом вмешательстве, эта классификация крайне важна. В бригемской классификации, основанной на основных особенностях течения мезотелиомы, учитывают также выживаемость больных.

Для уточнения диагноза перед операцией выполняют торакоскопию с биопсией плевры, медиастиноскопию для исследования медиастинальных лимфатических узлов и лапароскопию для исключения прорастания в диафрагму и распространения опухоли на брюшину.

• T1 Опухоль ограничена одной плевральной полостью
• T2 Поражены легкое, диафрагма
• ТЗ Опухоль прорастает во внутригрудную фасцию, жировую клетчатку средостения, грудную стенку на ограниченном участке и в поверхностные слои перикарда
• Т4 Поражены плевра на контралатеральной стороне, брюшина, ребра, грудная стенка на значительном протяжении, жировая ткань и лимфатические узлы средостения, миокард, плечевое сплетение, позвоночник; в полости перикарда скапливается выпот
• N1 Поражены бронхолегочные и прикорневые лимфатические узлы на ипсилатеральной стороне
• N2 Поражены трахеобронхиальные и медиастинальные лимфатические узлы на ипсилатеральной стороне
• N3 Вовлечены медиастинальные лимфатические узлы на ипсилатеральной стороне, а также лимфатические узлы шеи на стороне опухоли или на контралатеральной стороне
• М1 Отдаленные метастазы
• I Опухоль можно полностью иссечь; лимфатические узлы не вовлечены; поражение диафрагмы перикарда, легкого или грудной стенки ограничено местами выполненной до операции биопсии.
• II Все признаки I стадии, но на границе резецированной ткани плевры и интраплевральных лимфатических узлах выявлены опухолевые клетки.
• III Опухоль прорастает в грудную стенку, средостение, сердце или через диафрагму распространяется на брюшину; метастазы в экстраплевральных лимфатических узлах.
• IV Отдаленные метастазы

Лечение мезотелиомы плевры

Без лечения больные мезотелиомой плевры в среднем живут около 1 года с момента постановки диагноза. При выборе метода лечения, например хирургического или химиотерапии, важен строгий отбор больных с участием специалистов разного профиля.

Хирургическое лечение

у большинства больных, обращающихся к врачу по поводу мезотелиомы, обширность поражения опухолью исключает возможность хирургического лечения.

Приблизительно у 5% больных опухоль при обращении бывает локализованной, что позволяет выполнить радикальную внеплевральную пульмонэктомию. У некоторых больных, у которых при исследовании поверхности удаленного препарата опухолевые клетки не обнаруживают, 5-летняя выживаемость может достигать 46%, но обычно продолжительность жизни увеличивается незначительно: медиана выживаемости составляет 9,4 мес.

Летальность после внеплевральной пульмонэктомии удалось снизить с 31% в 1970 г. до 3,8% в специализированных центрах в 2000 г.

Плеврэктомия и декортикация легкого, если их удается выполнить, ограничивают объем плеврального выпота в 80% случаев.

Плевродез

Плевродез с помощью талька эффективен у многих больных, так как препятствует скоплению плеврального выпота.

Лучевая терапия

Раннее облучение (например, суммарной дозой 21 Гр в три фракции) дренажного, биопсийного или торакоскопического канала в грудной стенке предупреждает развитие имплантационных метастазов.

При болезненных и пальпируемых метастазах в грудной стенке проводят короткий курс паллиативной лучевой терапии.

Химиотерапия

Объективное улучшение отмечают у 10-20% больных с распространенным опухолевым процессом, получивших химиотерапию цисплатином, карбоплатином, ифосфамидом или митомицином.

Недавно обнадеживающие результаты были получены при лечении пеметрекседом (антагонистом фолиевой кислоты).

Паллиативное лечение

Устранить симптомы заболевания, например боль, одышку, часто бывает трудно, необходимо привлечение хорошо подготовленных специалистов по паллиативному лечению.

Профилактика мезотелиомы плевры

Понимание роли асбестоза и совершенствование мер защиты рабочих, контактирующих с асбестовой пылью, позволит уменьшить частоту мезотелиомы после 2020 г.

Компенсация ущерба и извещение органов здравоохранения

Больные могут требовать компенсации ущерба двумя путями.

• Обратиться за пособием по инвалидности, связанной с производством, в департамент социального обеспечения.
• Обратиться на предприятие, связанное с асбестовым производством, ставшим причиной заболевания.

Обо всех случаях смерти от мезотелиомы следует известить органы здравоохранения и другие службы.

Результаты лечения

Выживаемость низкая. Продолжительность жизни составляет 8-14 мес. При эпителиоидной мезотелиоме прогноз благоприятнее. По данным медицинского центра в Бостоне (США), при тщательном отборе больных результаты хирургического лечения с последующей химиотерапией и лучевой терапией лучше, особенно если при гистологическом исследовании краев иссеченной ткани опухолевые клетки отсутствуют:

• медиана выживаемости составляет 17 мес;
• 2-летняя выживаемость равна 36%;
• 5-летняя выживаемость достигает 14%.

Мезотелиома - редкое злокачественное новообразование, развивающееся из мезотелия плевры или брюшины. Источником мезотелиомы могут быть плевра, брюшина, перикард, а также влагалищная оболочка яичка. В настоящее время проводятся дополнительные исследования, посвященные выяснению роли SV40 в возникновении мезотелиомы. К другим этиологическим факторам, способствующим развитию мезотелиомы, относятся: воздействие ионизирующего излучения в анамнезе, а также редкие семейные формы.

Мезотелиома, клинические проявления

Наиболее частые клинические проявления мезотелиомы плевры - затруднение дыхания при физической нагрузке и одышка. Большинство врачей при выявлении данной симптоматики назначают рентгенографию грудной клетки, в этом случае обнаруживается односторонний плевральный выпот. В редких случаях опухоль является случайной находкой при плановой рентгенографии грудной клетки. Больные также могут жаловаться на боль в грудной клетке, не связанную с дыханием. Данный симптом имеет существенную диагностическую ценность, поскольку позволяет выявить пациентов с неоперабельными опухолями (в подобных случаях боль обусловлена прорастанием опухоли в грудную клетку). Также могут наблюдаться: несимметричность дыхательных движений, похудание, потливость по ночам и наличие подкожного объемного образования.

В чем сложность диагностики?

При впервые обнаруженном плевральном выпоте проводится торакоцентез , чтобы установить природу выпота. Зачастую у пациентов наблюдаются отрицательные результаты цитологического исследования, в подобных случаях для диагностики мезотелиомы нередко проводят повторные пункции. Из-за частых отрицательных результатов цитологического исследования его нельзя считать надежным методом диагностики мезотелиомы. Кроме того, при цитологическом исследовании зачастую не удается установить гистологический вариант мезотелиомы, что имеет значение для оценки прогноза.
Лучший метод диагностики мезотелиомы торакоскопическая биопсия. Этот метод обладает целым рядом преимуществ. Во-первых, он дает возможность хирургу оценить глубину инвазии опухоли в висцеральную и париетальную плевру. Во-вторых, биопсия осуществляется под контролем зрения, что крайне важно для постановки правильного гистологического диагноза. Наконец, при торакоскопии можно выполнить плевродез, что позволяет предотвратить повторный выпот. Стоит отметить, что очаги мезотелиомы могут возникать в месте проведенной ранее биопсии.
Для обследования больных с впервые выявленной мезотелиомой применяют компьютерную томографию (КТ), позитронно- эмиссионную томографию (ПЭТ) и магнитнорезонансную томографию (МРТ). При КТ с контрастированием часто выявляют циркулярные дольчатые плевральные шварты в сочетании с выпотом в плевральной полости или без него. С помощью КТ можно выявить плевральные бляшки, свидетельствующие о предшествующем контакте с асбестом, а также распространение опухоли на междолевую плевру. Однако КТ не всегда позволяет точно определить, прорастает ли опухоль в грудную стенку или диафрагму. Оценка указанных параметров очень важна, особенно если планируется хирургическое лечение мезотелиомы. В подобных ситуациях целесообразно использовать МРТ, которая позволяет оценить как прорастание в грудную стенку, так и в диафрагму. Поскольку большинство мезотелиом ПЭТ-позитивны, в последнее время для диагностики этих опухолей все более широко применяется ПЭТ с фтордезоксиглюкозой. Так же как и при раке легкого , этот метод исследования позволяет выявить микрометастазы у больных, которым планируется хирургическое лечение. Тем не менее необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить диагностическую ценность ПЭТ с фтордезоксиглюкозой при локализованных и местнораспространенных формах мезотелиомы.

Стадирование

В литературе описано немало классификаций для определения стадии мезотелиомы плевры, в то время как для мезотелиомы брюшины такой классификации не разработано. Основная цель при определении стадии мезотелиомы плевры - определение прогноза, а также выявление больных, у которых возможно хирургическое лечение. Наиболее широко используется классификация Международной группы по изучению мезотелиомы (the International Mesothelioma Interest Group - IMIG), представляющая собой видоизмененную классификацию TNM. Точно установить стадию мезотелиомы, основываясь на результатах лучевой диагностики, затруднительно, часто это удается сделать только во время операции.

Прогностические факторы мезотелиомы

На сегодняшний день не существует радикальных методов лечения мезотелиомы. Медиана выживаемости больных с впервые выявленным заболеванием составляет от 6 до 18 мес. Мезотелиома (даже при отсутствии лечения) может протекать поразному, поэтому разработано несколько систем оценки прогноза, позволяющих выделять подгруппы больных с различным прогнозом. Наиболее широко используются системы оценки прогноза, разработанные Исследовательской группой по изучению рака и лейкозов, а также Европейской организацией по исследованиям и лечению злокачественных опухолей. К группе с неблагоприятным прогнозом относятся больные с саркоматоидным типом мезотелиомы, с тяжелым общим состоянием, а также пациенты с болями в груди (что указывает на прорастание опухоли в грудную стенку). Кроме того, ухудшает прогноз наличие синдрома системной воспалительной реакции на мезотелиому, что проявляется лейкоцитозом и тромбоцитозом.

Лечение мезотелиомы

На сегодняшний день не существует единых стандартов лечения мезотелиомы. Одна из причин - отсутствие рандомизированных клинических испытаний, в которых сравнивались бы различные методы лечения. Применяются самые разные подходы к лечению мезотелиомы - от паллиативного лечения и химиотерапии до обширных оперативных вмешательств, выбор того или иного подхода зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, а также общего состояния.
Реальная эффективность отдельных методов лечения мезотелиомы не определена. Это связано с такими причинами, как редкость заболевания, недостаточное количество рандомизированных исследований, отсутствие единого подхода к определению стадии, различия между гистологическими вариантами мезотелиомы, неравнозначность прогностических факторов, а также трудности оценки эффективности лечения с помощью КТ и других методов лучевой диагностики. На данный момент неясно, увеличивает ли какой-нибудь метод лечения выживаемость больных мезотелиомой по сравнению с использованием только паллиативной терапии. Заболевание протекает по разному, поэтому преимущества, выявленные в клинических испытаниях, могут быть обусловлены отбором больных. У многих больных нужно контролировать объем плеврального выпота и нет необходимости сразу же применять системное или местное лечение. В настоящее время в ряде продолжающихся клинических испытаний изучается эффективность лечения в сравнении с паллиативной терапией.

Хирургическое лечение

Для некоторых больных мезотелиомой оптимальным вариантом является хирургическое лечение. Один из доводов в пользу такого лечения заключается в том, что для мезотелиомы характерно местное распространение процесса на соседние структуры, такие как грудная стенка и средостение, до появления отдаленных метастазов. Таким образом, оперативное вмешательство может иметь и лечебный, и паллиативный эффект. Используются два основных вида операций: плевропневмонэктомия (ППЭ), а также плеврэктомия/декортикация (П/Д). ППЭ заключается в резекции единым блоком париетальной плевры, легкого, перикарда и диафрагмы. Затем выполняется пластика диафрагмы и перикарда с помощью тефлоновых заплат. П/Д, напротив, предусматривает резекцию париетальной и медиастинальной плевры и пораженных мезотелиомой участков диафрагмы и перикарда, при этом легкое остается на месте. Поскольку обычно края резекции не содержат здоровых тканей, на сегодняшний день не вполне понятно, соответствуют ли обе эти операции принципам онкологической хирургии. 
Мнения относительно хирургического лечения мезотелиомы расходятся. В частности, непонятно, приводит ли хирургическое лечение к увеличению выживаемости, а также улучшению качества жизни больных. Изучению данного вопроса посвящены два клинических испытания, проводимых в Великобритании. Первое из них - радикальное хирургическое лечение (MARS) мезотелиомы. В этом исследовании принимают участие больные с операбельными формами мезотелиомы; сначала им проводят химиотерапию, после чего случайным образом распределяют на тех, кому далее проводится ППЭ, и тех, кому проводится другое лечение. Главный критерий оценки в этом испытании - общая выживаемость, причем учитывается влияние ППЭ не только на общую выживаемость, но и на качество жизни больных. Второе испытание называется MesoVATS, в нем больные с впервые диагностированной мезотелиомой и наличием выпота в плевральной полости случайным образом распределяются на группы, в одной из которых проводится плевродез тальком, а в другой - торакоскопическая (VATS) плеврэктомия. Критерии оценки в этом испытании включают однолетнюю выживаемость, уменьшение выпота и качество жизни больных в двух указанных группах. Оба испытания помогут определить, какой вклад вносит операция в лечение больных мезотелиомой.
Несмотря на хирургическое лечение, у большинства больных наблюдается рецидив мезотелиомы. В какой-то мере частота рецидивов определяется типом операции. У больных, перенесших ППЭ, могут развиваться местные рецидивы на стороне операции, хотя более характерно появление отдаленных метастазов. После П/Д, напротив, имеется склонность к местному рецидивированию. Чтобы снизить частоту
развития местных рецидивов и отдаленных метастазов, используют фотодинамическую терапию, внутриполостную химиотерапию, а также адъювантную и неоадъювантную системную химиотерапию.

Химиотерапия мезотеломы

Cчитается, что мезотелиома устойчива к системной химиотерапии, в клинических испытаниях для лечения мезотелиомы пробовали применять большинство препаратов. Наибольшую эффективность в режиме монотерапии показали антифолаты, производные платины (цисплатин и карбоплатин), винорелбин, а также гемцитабин. Препараты вводят не только внутривенно, но также в плевральную или брюшную полость. В III фазе клинического испытания сравнивалась эффективность комбинации цисплатина и пеметрекседа с монотерапией цисплатином в качестве начального лечения больных мезотелиомой. Было показано, что частота ремиссий (41%) и медиана выживаемости (12 мес.) выше в группе больных, получавших комбинированную химиотерапию, по сравнению с теми, кто получал монохимиотерапию (16,7 и 9,3% соответственно). На основании результатов указанного исследования комбинация цисплатина и пеметрекседа была официально одобрена FDA для лечения мезотелиомы и включена в стандарты терапии данного заболевания.
Также проведены исследования и показана эффективность альтернативных химиотерапевтических средств, в частности фолатов (ралтитрексид, цисплатин/ралтитрексид), антиметаболитов (гемцитабин; цисплатин/гемцитабин), а также производных платины (карбоплатин; карбоплатин/пеметрексед). На сегодняшний день продолжаются исследования, посвященные эффективности второй линии химиотерапии при мезотелиоме.
Помимо химиотерапии, исследуется возможность использования при мезотелиоме таргетных препаратов. Согласно предварительным результатам, ни ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста (гефитиниб и эрлотиниб), ни ингибиторы рецепторов тромбоцитарного фактора роста (иматиниб) не обладают активностью в отношении мезотелиомы. Поскольку опухоль характеризуется высокой активностью ангиогенеза, высокую эффективность показала монотерапия ингибиторами ангиогенеза, такими как SU5416, талидомид и РТК787. Наконец, к данному моменту завершена II фаза крупного рандомизированного клинического испытания, посвященного изучению эффективности бевацизумаба ( к фактору роста эндотелия); результаты данного исследования еще не опубликованы.

Лучевая терапия

У большинства больных мезотелиомой химиотерапия малоэффективна. Лучевую терапию часто применяют с паллиативной целью, а также чтобы снизить вероятность прорастания опухоли в зоны, где выполнялись оперативные вмешательства или производилась биопсия. Кроме того, облучение пораженной половины грудной клетки используют после ППЭ. Поскольку во многих случаях после ППЭ по краю резекции (или очень близко от него) обнаруживают опухолевые клетки, лучевая терапия позволяет снизить частоту местных рецидивов. У больных с начальными стадиями мезотелиомы, которым было проведено облучение пораженной половины грудной клетки, меньше риск рецидива в зоне операции, но значительно выше риск получить отдаленные метастазы . При лечении большинства таких больных применяют сочетание хирургического лечения, химиотерапии и лучевой терапии.