Диссеминированный туберкулез легких. Диссеминированный туберкулез легких: фаза инфильтрации и распада. Патологические процессы в тканях

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется нали­чием множества туберкулезных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в легких.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких диссеминированный туберкулез DS у 5-9%, среди со­стоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах у 12-15%. Дети и подростки заболевают диссеминированным туберкулезом редко. Диссеминированный туберкулез выявляется у лиц пожилого и старче­ского возраста, получающих иммунодепрессивные препараты. Как причина смерти диссеминированный туберкулез среди всех форм туберкулеза легких со­ставляет 3-10%.

Классификация.

По клиническому течению: острейший, острый, подострый, хронический.

По размеру очагов: мелкоочаговый (до 2мм), среднеочаговый (2-6мм), крупноочаговый(6мм и более).

По механизму рассеивания: а) Гематогенный (очаговые тени мелкие и средние, симметричные, преимущественно в верхних отделах, начало заболевания острое или подострое, генерализованный процесс). б) Лимфогенный (очаги средние, в прикорневой зоне, нессиметричны, бессимптомное начало); в) Бронхогенный (наличие деструкции в верхних отделах лёгкого, если каверна слева, то возбудитель попадает с током воздуха в нижние отделы левого лёгкого, если справа, то может попасть как в левое, так и в правое лёгкое, так как верхний левый долевой бронх отходит от правого значительно ниже бифуркации, а правый значительно ближе к бифуркации. Очаги среднего или крупного размера в нижних отделах).

По распространённости процесса: а) ограниченный (очаги не спускаются ниже 3-го ребра) б) распространенный (занимает большую поверхность лёгкого) в) генерализованный (кроме лёгкого поражается какой-либо другой орган) г) полиорганный (несколько внелегочных очагов + неактивный туберкулез лёгких).

По происхождению: первичного и вторичного генеза.

По степени визуализации: рентген-негативный и рентген-позитивный.

Патогенез.

Диссеминированный туберкулез возникает в ре­зультате распространения МБТ в легкие гематогенным, лимфогенным, лимфагенногематогенным и редко лимфагеннобронхогенным путя­ми. Генерализация туберкулезного процесса возможна при осложненном течение первичного туберкулеза, когда облигатная бактериемия, характерная для этой формы, проявляется мно­жественной очаговой диссеминацией в легких. При активном пер­вичном туберкулезе источником распространения МБТ (ранняя генерализация ) являются казеозно-измененные внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной системой. Диссеминированный туберкулез легких может развиться спустя много лет после спонтан­ного или лекарственного излечения первичного туберкулеза (поздняя генерализация ). Рассеивание МБТ происходит из пораженных лимфатических узлов, очагов Гона, из внелегочных туберкулезных очагов.

Микобактерии из лимфатического узла проникают в кровь при распространении туберкулезного воспаления непосредствен­но на стенку легочного сосуда или через грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца, легочные вены и далее в легкие. Из внелегочного очага МБТ попадают в сосуды легкого после предшествующей бактериемии. При гематогенной диссеминации туберкулезные очаги выявляются в обоих легких симметрично на всем протяжении или в верхних отделах. Из лимфатического узла средостения МБТ могут распростра­няться в легкие по лимфатическим сосудам ретроградно. В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфагенный диссеминированный туберкулез.

Попадания МБТ в кровь и лимфу еще недостаточно для воз диссеминированного туберкулеза. Необходимо сни­жение естественной сопротивляемости организма и противотуберкулезного иммунитета, а также повышение реактивности легоч­ной ткани, сосудов легкого к туберкулезной инфекции. Диссеминированный туберкулез развивается у не вакцинированных, у людей с иммунодефицитом, у людей применяющих иммунодепрессанты, при голодании, экзогенной суперинфекции МБТ, при наличии инфекционных заболеваний, при применении физиотерапевт процедур (кварц, грязи и др.), инсоляций.

Одномоментное поступление большой дозы МБТ в кровь, на­пример, при прорыве казеозного лимфатического узла в кровеносный сосуд, может быть причиной развития генерализованного диссеминированного туберкулеза с поражением легких.

Патологическая анатомия.

Имеется несколько вариантов диссеминированного туберкулеза, отличающихся по клиническим проявлениям. Обычно поражаются только легкие, единичные туберкулезные бугорки в других органах ни клинически, ни с помощью различных методов диагностики при жизни больных обычно не выявляются. Генерализованный гематогенный туберкулез с экссудативно-казеозными очагами во многих органах встречается редко. Исключительно редко диссеминированный туберкулез протекает с клинической картиной туберкулезного сепсиса. На вскрытии у таких больных обнаруживаются во многих органах множественные казеозные очаги с большим количеством МБТ.

При остром диссеминированном туберкулезе гематогенного генеза в легких находят многочисленные мелкие, с просяное зерно очаги. Такую форму называютмилиарным туберкулезом . Появлению в легких бугорков предшест­вует гиперергическая реакция капилляров в виде дезорганизации коллагена и фибриноидного некроза стенки, что приводит к по­вышению проницаемости стенки капилляров. Создаются условия для проникновения МБТ из крови в легкие и развития васкулитов и лимфангитов. Вокруг капилляров в альвеолярных перегородках и внутри альвеол появляютсяпросовидные желто­вато-серые бугорки . В типичных случаях диаметр бугорков 1-2 мм. При микроскопическом исследовании в центре бугорка обнаруживается казеоз, окруженный эпителиоидными и единичными­ гигантскими клетками, а по периферии – клетками лимфоидного ряда. Лимфоцитами инфильтрированы и альвеолярные перегородки.

Диссеминация в легких может сопровождаться поражением более крупных сосудов, внутридольковых вен и междольковых ветвей легочной артерии. В этих случаях развитие поражения носит подострый характер. В легких обнаруживаются крупные (до 5-10 мм в диаметре) очаги специфического воспаления. Очаги примилиарном икрупноочаговом диссеминированном туберкулезе чаще пролиферативного характера, без выраженного перифокального воспаления.

Легкие поражаются симметрично на всем протяжении, реже – только верхние отделы (характер­ная особенность гематогенной диссеминации МБТ в легкие). Очаги располагаются в кортикальных отделах легких, богатых капиллярами и лимфатическими сосудами, в связи с чем возмож­но воспаление висцерального листка плевры. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы клеточными элементами, отечны, что приводит к потере эластичности легочной ткани и развитию диффузной эмфиземы.

В последую­щих стадиях процесса в связи с продуктивным характером воспаления начинает преобладать интерстициальный сетчатый скле­роз.

Хронический диссеминированный туберкулез легких разви­вается в результате многократной гематогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ у больных, неэффективно леченных по поводу свежего диссеминированного туберкулеза. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется наличием очагов различной величины, формы и морфологической структу­ры - от свежих с воспалительной реакцией до кальцинирован­ных. У некоторых больных обнаруживают каверны с тонкой капсулой трехслойного строения с небольшим перифокальным воспалением -штампованные каверны . Каверны обычно распо­лагаются симметрично в обоих легких. Пестроту морфологиче­ских изменений дополняют фиброз межальвеолярных перегоро­док, периваскулярной и перибронхиальной ткани, эмфизема, руб­цы на плевре. В результате гипертензии малого круга кровообращения развивается гипертрофия миокарда правого же­лудочка. У некоторых больных обнаруживается очаг внелегочного туберкулеза.

Симптоматика.

Диссеминированный туберкулез у 2/3 боль­ных выявляется при обследовании в связи с появлением раз­личных жалоб, у 1/3 – при профилактических флюорографических обследованиях.

При всем многообразии клинических проявлений диссеминированного туберкулеза можно выделить несколько клинических вариантов.

Вариант острого инфекционного заболевания : высокая температура тела, резко выраженная слабость, адина­мия, головная боль, одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель. Возможен и более выраженный токсикоз с нарушением сознания, который дифференцируют с брюшным тифом, острым септиче­ским состоянием или с пневмонией. У таких больных диагности­руют распространенный диссеминированный процесс в виде милиарного или крупноочагового туберкулеза легких.

Легочная форма: симптомы поражения органов дыхания, гектическая лихорадка, одышка, акроцианоз, сухой, затем влажный кашель. Объективно: дыхание ослаблено, мелкопузырчатые хрипы, при перкуссии коробочный оттенок.

Тифоидная форма: симптомы интоксикации преобладают над симптомами поражения органов дыхания. Начало острое, гектическая температура, Лихорадка, спутанность сознания, бред, одышка, сухой кашель, разеолёзная сыпь на коже без типичной локализации.

Менингеальная форма.

Септическая форма.

У таких больных диагности­руют распространенный диссеминированный процесс в виде милиарного или крупноочагового туберкулеза легких.

Вариант хронического воспалительного , илигранулематозного заболевания . Наиболее частый при диссеминированном туберкулезе. Больные обращаются к врачу с жалобами на общую слабость, утомляемость, пониже­ние работоспособности, раздражительность, понижение аппетита и похудание, эпизодические подъемы температуры тела. Иногда больные обращаются к врачу в связи с легочным кровохарканьем или кровотечением. При рентгенологическом обследовании боль­ных выявляется ограниченная милиарная или крупноочаговая диссеминация, прогрессирующий хронический диссеминированный туберкулез.

Диссеминированный туберкулез легких может протекать бессимптомно, и тогда заболевание у больного выявляется при профилактическом флюорографическом исследовании.

Первыми клиническими проявлениями диссеминированного туберкулеза могут быть симптомы внелегочного туберкулеза: изменение голоса и боль в горле при туберкулезе гортани, боль в суставах и позвоночнике при нагрузке и ходьбе – при туберкулезе костей и суставов, лейкоцитурия и гематурия – при мочеполовом туберкулезе. Плеврит может предшествовать раз­витию диссеминированного туберкулеза легких или быть его ос­ложнением. Диссеминированный туберкулез легких осложняется туберкулезным менингитом, который может быть первым прояв­лением генерализованного туберкулеза.

При осмотре и пальпации грудной клетки у больных со све­жим диссеминированным туберкулезом изменений не выявляется.

У больных с длительным хроническим течением туберкулеза лег­ких вследствие пневмосклероза над- и подключичные отделы грудной клетки западают, а нижние вследствие эмфиземы расширяются.

При перкуссии над легкими у больных с милиарной формой определяется тимпанический звук, с крупноочаговой – укорочен­ный звук над местами наибольшего скопления очагов, с хронической – укороченный звук над верхними отделами и тимпаниче­ский над нижними.

При аускультации дыхание может быть везикулярным, уси­ленным, ослабленным везикулярным, жестким, а при появлении каверн – бронхиальным. У отдельных больных выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, при пневмосклерозе и хрони­ческом бронхите - сухие непостоянные хрипы. При появлении полости распада иногда можно выслушать немногочисленные влажные среднепузырчатые хрипы.

Рентгеносемиотика.

Рентгенологический метод является ос­новным в диагностике диссеминированного туберкулеза легких и определении вариантов диссеминации. При острой гематогенной диссеминации рентгенологически через 10-14 дней от начала заболевания в обоих легких обнаруживаются симмет­рично расположенные мелкие (1-2 мм) однотипные очаги округлой формы с довольно четкими контурами. Очаги располо­жены периваскулярно, в виде цепочки. При подострой диссеминации очаги диаметром от 5-6 до 10-15 мм располагаются в легких также симметрично, по ходу сосудов. Очаги малой и средней интенсивности, с нечеткими контурами. Возможно слия­ние таких очагов с образованием фокусов и распада. При хроническом течении выявляются группы сливных очагов, более гус­то расположенные в верхних отделах легких. Из-за большого количествава очагов не видны мелкие сосудистые стволы.

При хронической гематогенной диссеминации симметричность расположения очагов нарушается. Очаговые тени локализуютсяся в верхних отделах легких, они полиморфны: разной величины и интенсивности. Легочный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах, обеднен в нижних (викарная базальная эмфи­зема). Если появляются полости распада, они располагаютсяся в верхних долях легких.

Для лимфогенной диссеминации типично поражение преиму­щественно одного легкого. В рентгенологической картине пре­обладают тяжистость, сетчатость, на фоне которых определяют­ся множественные мелкие очаги. Очаги локализуются преиму­щественно в прикорневой области легкого. При томографическом исследовании можно обнаружить увеличенные, час­тично кальцинированные внутригрудные лимфатические узлы.

Туберкулинодиагностика.

Реакция на туберкулин у больных диссеминированным туберкулезом может быть от гиперергической до слабо положительной или отрицательной. При острых фор­мах туберкулеза реакция в начале заболевания умеренно выраженная или гиперергическая, однако по мере прогресс процесса она угасает и вскоре становится отрицательной (отри­цательная анергия). При хроническом диссеминированном туберкулезе чувствительность к туберкулину колеблется от слабоположительной до умеренно выраженной. С ликвидацией вспышки туберкулеза туберкулинов чувствительность снижается до уровня нормергической реакции.

Лабораторные исследования.

В мокроте, содержимом бронхов МБТ выявляются не более чем у 50% взрослых больных и еще реже у детей. Бактериовыделение обычно скудное. У большинства больных выделяют человеческий вид МБТ. Однако при на­личии внелегочного очага туберкулеза может быть выявлен бычий вид возбудителя.

У больных милиарным туберкулезом легких МБТ обнаруживаются редко в связи с отсутствием тенденции к образованию полостей распада. Больные крупноочаговым туберкулезом в фазе распада, как правило, выделяют микобактерии. Хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада также сопровож­дается бактериовыделением.

В крови больных с острыми формами туберкулеза определяются лейкопения, снижение эозинофилов и лимфоцитов, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ. При обострении хронического диссеминированного туберкулеза – уве­личение лейкоцитов до (12-20) 10 9 /л, палочкоядерных нейтро­филов, лимфопения, моноцитоз и повышение СОЭ.

У больных диссеминированным туберкулезом, особенно при острых формах, снижены антителообразование и бласттрансформация лимфоцитов. Исследование реакций иммунитета проводят в основном с целью определения показаний к назначению иммуномодуляторов. В результате туберкулезной интоксикации у больных возникает недостаточность коры надпочечников, которая проявляется нарушением секреции ГК, МК, прогестерона, тестостерона и других гормонов, регулирующих формирование иммунного ответа. Назначение кортикостероидных препаратов таким больным способствует коррекции подобных нарушений.

Бронхоскопическое исследование.

При трахеобронхоскопии у больных диссеминированным туберкулезом легких можно обна­ружить высыпания бугорков на слизистой оболочке бронхов, ко­торые являются причиной сухого, иногда мучительного кашля. Можно выявить также инфильтрат или рубцы после перенесен­ного туберкулеза бронха.

Если данные бронхоскопической картины недостаточны для постановки Dsтуберкулеза, эндоскопию дополняют биоп­сией стенки бронха, легкого. Иногда при диссеминированном туберкулезе для подтвержденияDSприбегают к трансторакальной пункции или открытой биопсии легкого. У больного туберкулезом в биоптате обнаруживают специфические грану­лемы.

Диагностика.

Большое значение имеют данные о заболевании туберкулезом в семье, для детей и подростков – вираж туберкулиновых реакций. Следует учитывать предшествующее или сопутствующее поражение туберкулезом других органов. Выраженность интоксикации характеризует не форму диссеминированного туберкулеза, а только его тяжесть и степень активности процесса. R-картина: в обоих легких множественные однотипные очаги при свежей диссеминации процесса и полиморфные очаги с преимущественной локализацией в верх­них отделах легких при хронической диссеминации; поражение лимфатичес­ких узлов средостения в виде воспалительной гиперплазии при ранней генерализации туберкулеза и кальцинации при поздней генерализации туберкулеза. Диагностика диссеминированного туберкулеза затрудняется тем, что с увеличением остроты и тяжести заболевания чувствитель­ность к туберкулину снижается вплоть до отрицательной реакции. Кроме того, у больных редко выявляются МБТ в содержимом брон­хов. Трудности диагностики острого диссеминированного туберкулеза обусловлены тем, что характерная рентгенологическая картина выявляется спустя 10-14 дней после появления клинических симптомов заболевания. Часто клинических данных недостаточно для постановки диагноза диссеминированного туберкулеза, в связи с чем возникает необходимость его морфологического подтверждения.

Верификация диагноза:

1. Хороший снимок, томограмма

2. Бацилловыделение (2-3%)

Типичная клиника (острое начало, тяжелое течение)

Исключена тотальная мелкоочаговая пневмония (нет эффекта от антибиотиков).

Туберкулез других органов – клиника на 1 месяц и больше опережает появление изменений в легких

Морфологическая верификация – торакотомия

Положительный результат на противотуберкулезный препарат

Лечение.

Продолжительность от 12 месяцев в стационаре, 4 препарата (И, Р, С, Э), через 2 месяца отменяют С, еще через 3-4 месяца отменяют Э + патогенетическая терапия, дезинтоксикация, ГКС, парентеральное питание. Часто осложняется ДВС – коагулограмма.

Исходы.

Выздоровление с полным рассасыванием, с образованием пневмосклероза, с пневмосклерозом и плотными очагами туберкулезного воспаления; смерть.

Диссеминированный туберкулез – заболевание, которое характеризуется формированием множества очагов воспаления. Эти очаги возникают вследствие воздействия микобактерий, которые могут распространяться по организму лимфогенно или гематогенно. Это заболевание может протекать в генерализованной форме с преобладающим поражением легких и других органов. В более чем 90% случаев диагностируется именно диссеминированный туберкулез легких. Чаще всего такое заболевание возникает у людей пожилого возраста.

В медицине выделяют несколько видов этого заболевания:

• лимфогенный;
• гематогенный;
• лимфобронхогенный.

Классифицируются формы туберкулеза в зависимости от пути, по которому осуществляется распространение микобактерий, которые и являются причиной воспаления. Любой из этих видов туберкулеза может быть острый, подострый или протекать в хронической форме. Острый диссеминированный туберкулез в большинстве случаев относится к гематогенному виду. При такой форме протекания заболевания возможны разные по размеру очаги воспаления. Выделяют две разновидности такого туберкулеза: мелко- и крупноочаговый. Во втором случае диаметр очагов воспаления может достигать 1 см.

Подострый туберкулез предполагает распространение микобактерий либо гематогенным, либо лимфогенным путем. Чаще всего при такой форме заболевания очаги воспаления образуются в верхней части легких (в верхних отделах). Очаги могут иметь разные размеры от средних до крупных.

Данное заболевание порой протекает в хронической форме. Хронический диссеминированный туберкулез возникает из-за повторного распространения микобактерий. В периоды обострений заболевания очаги увеличиваются в размере. В легких возможно формирование диффузного пневмосклероза, также нередко у таких больных наблюдаются фиброзные изменения верхних долей легких.

Причины

Диссеминированный туберкулез – патология, которая развивается на фоне уже имеющегося первичного туберкулеза. В таком случае эту форму туберкулеза можно считать осложнением. Возникает и развивается это заболевание из-за распространения микобактерий. Для развития этой патологии необходимо выполнение таких условий:

1. Туберкулезная бактериемия.
2. Гиперсенсибилизация к туберкулезной инфекции.
3. Резкое снижение общей резистентности.

Есть и другие причины, которые могут способствовать распространению микобактерий по организму и по легким, в частности. Причинами нередко выступают другие инфекционные заболевания, такие как корь, ВИЧ или грипп. Также распространению микобактерий способствуют аллергические реакции, алкоголизм и наркомания, переохлаждение организма, иммунодефицит. Данная форма туберкулеза нередко развивается у пациентов, которые имеют эндокринные нарушения. Например, причиной развития этой формы туберкулеза порой выступает сахарный диабет. Этому заболеванию могут быть подвержены дети, которым не делали прививку БЦЖ.

Причиной возникновения данной патологии часто является контакт с больными открытой формой туберкулеза. При открытой форме выделяются микобактерии, которые при контакте с больным легко попадают в организм здорового человека и начинают распространяться в нем.

Симптоматика

У каждой из клинических форм такого заболевания есть свои симптомы. Примерно в 30% случаев диагностируется это заболевание после прохождения флюорографии. В остальных случаях диагноз ставится после обращения пациентов с жалобами на плохое самочувствие.

На начальных стадиях развития данная патология проявляется как ОРВИ. Симптомы могут напоминать пневмонию. Температура тела повышается до 38 градусов. Появляется сухой кашель, головная боль. Больной чувствует резкое недомогание. Появляются неспецифические симптомы, такие как цианоз или одышка.

В течение одной недели симптоматика нарастает. Температура тела может повышаться до 40 градусов. Кашель меняется на влажный с выделением мокроты. В период фазы инфильтрации распада возможно кровохарканье. Выражена тахикардия. Возможна ночная потливость.

При тяжелой форме протекания этой болезни возможно развитие дыхательной недостаточности. При туберкулезном сепсисе, который чаще всего возникает у пациентов со слабым иммунитетом, наблюдается лихорадка, спутанность сознания, боль в боку. В некоторых случаях наблюдается легочно-сердечная недостаточность.

В целом клиническая картина часто маскируется под бронхит. Но от последнего данная разновидность туберкулеза отличается общей слабостью, несильным кашлем, гипертермией, которая возникает периодически, а также снижением работоспособности, потерей аппетита и снижением массы тела, общей слабостью организма. Нередко такой симптоматике предшествует туберкулезный плеврит.

При длительном лечении этого заболевания, которое протекает в хронической форме, возможно проявление симптомов дыхательной недостаточности. Из-за повышения давления в сосудах малого круга возможно развитие «легочного сердца».

Диагностика

Для диагностики этого заболевания проводят физикальное обследование, в ходе которого выявляют влажные хрипы. Наблюдаются существенные сдвиги на гемограмме: лейкоцитоз трансформируется в лейкопению, развивается нейтрофилез, увеличивается СОЭ, развивается оэзинопения, лимфопения. Микобактерии в анализе мокроты выявляются только в 50% случаев. Если есть подозрение на наличие данного заболевания в миненгиальной форме, назначают люмбальную пункцию и исследование спинно-мозговой жидкости.

Для получения более подробной информации о протекании туберкулеза назначается рентген. Если в обоих легочных полях наблюдается большое количество однотипных симметричных очагов, которые расположены в виде цепочки, это свидетельствует об острой форме заболевания. Если очаги сливаются и возможно образование полостей распада, это свидетельствует о подострой форме заболевания. Для хронической формыхарактерно асимметричное расположение очагов разного размера и формы. Для дополнительного исследования назначается КТ. Во многом помочь диагностировать туберкулез помогает история болезни пациента, поскольку часто причиной развития этого заболевания являются предшествующие патологии, способствующие распространению микобактерий.

Лечение

Лечение этой формы туберкулеза предполагает госпитализацию больного. Если болезнь выявлена впервые, назначаются такие препараты, как Изониазид, Этамбутол, Рифампицин. Если болезнь протекает особенно тяжело, добавляют еще один препарат – Пиразинамид. Активную медикаментозную терапию продолжают до тех пор, пока полностью не исчезнут очаги воспаления. Прием препаратов можно прекращать только после того, как прекратится выделение микобактерий. После этого еще в течение определенного периода (от 6 месяцев) пациент должен принимать антибиотики. Обычно назначают два противотуберкулезных антибиотика из тех, что больной принимал во время общей терапии. Также лечение этой патологии нередко предполагает прием кортикостероидов, иммуномодуляторов. В некоторых случаях требуется проведение оперативной коллапсотерапии.

Заразно ли данное заболевание

Да, этой формой туберкулеза можно заразиться от контакта с больным, а именно с носителем палочки Коха с активной формой заболевания. Во многих случаях диагностирования этого заболевания прослеживается связь между постановкой диагноза и предшествующим контактом с больным туберкулезом. Пути передачи инфекции:

• воздушно-капельный;
• контактный (через одежду, посуду и т. д.);
• пищевой;
• внутриутробный (от матери к ребенку через плацентарный барьер).

– это клиническая форма туберкулезной инфекции, характеризующаяся формированием в легких многочисленных очагов специфического воспаления вследствие гематогенного или лимфогенного распространения микобактерий. Диссеминированный туберкулез легких протекает остро, подостро или хронически; с общим недомоганием, гипертермией, одышкой, влажным кашлем, кровохарканьем. Основными методами выявления диссеминированного туберкулеза легких служат рентгенодиагностика, туберкулинодиагностика, определение МБТ в мокроте и секрете бронхов. Лечение проводится специфическими противотуберкулезными препаратами по специальным схемам.

МКБ-10

А19.0 A19.1 A15.0

Общие сведения

Диссеминированный туберкулез легких – специфическая бактериальная инфекция, протекающая с развитием многочисленных туберкулезных очагов в легочной ткани в результате рассеивания МБТ по организму. Диссеминированный туберкулез может протекать в генерализованной форме, с преобладающим поражением легких или других органов. Чаще всего (примерно у 90% больных) диагностируется диссеминированный туберкулез легких. Во фтизиатрии на диссеминированный туберкулез легких приходится 8-15% случаев туберкулеза органов дыхания. У детей и подростков данная форма туберкулеза возникает редко, в большей степени заболеваемости подвержены лица пожилого возраста и страдающие иммунодефицитом. Диссеминированный туберкулез легких служит причиной 3% всех смертей, вызванных туберкулезом .

Причины

Диссеминированный туберкулез легких может представлять собой осложненный вариант первичного туберкулеза или носить вторичный характер и развиваться у пациентов, ранее перенесших первичную туберкулезную инфекцию. Возникновение диссеминированной формы связано с распространением микобактерий по кровеносным или лимфатическим путям из легочного очага или других органов (внутригрудных лимфатических узлов, костей, мочеполовой системы и т. д.). Для развития диссеминированного туберкулеза легких необходимо наличие следующих условий: туберкулезной бактериемии (или бактериолимфии), гиперсенсибилизации к туберкулезной инфекции, резкого снижения общей резистентности.

Рассеиванию МБТ по организму способствуют другие инфекционные заболевания (грипп, корь, ВИЧ), аллергические реакции и иммунодефициты различного генеза, гиповитаминоз, алкоголизм и наркомания, гиперинсоляция или переохлаждение и пр. Довольно часто диссеминированный туберкулез легких развивается у пациентов с эндокринными нарушениями (сахарным диабетом) или физиологическими гормональными изменениями (в период беременности и после родов, в пожилом и старческом возрасте). К группе высокого риска относятся лица, находящиеся в тесном контакте с больными открытой формой туберкулеза (выделяющими микобактерии). Также диссеминированный туберкулез легких может развиваться у детей, не получавших вакцину БЦЖ.

В условиях снижения напряженности общего и противотуберкулезного иммунитета может возникнуть реверсия туберкулезной инфекции в остаточных очагах с выходом микобактерий в кровяное или лимфатическое русло. Оседанию МБТ в легких способствует густая сеть легочных капилляров, артериол и венул, относительно медленный кровоток. При поступлении значительного количества микобактерий в кровь и выраженном снижении противотуберкулезного иммунитета может развиться генерализованный диссеминированный туберкулез с очагами в различных органах или туберкулезный сепсис.

Классификация

В зависимости от путей распространения микобактерий по организму различают гематогенный, лимфогенный и лимфобронхогенный диссеминированный туберкулез. Все три варианта могут носить острое, подострое или хроническое течение, ограниченный или распространенный характер.

• Острый диссеминированный туберкулез легких чаще всего имеет гематогенное распространение. По размеру туберкулезных очагов он делится на мелкоочаговый (милиарный, с очагами диаметром 1-2 мм) и крупноочаговый (очаги диаметром до 10 мм). При милиарном туберкулезе на рентгенограммах выявляется густая «просовидная» диссеминация, обычно расположенная симметрично в обоих легких. Может протекать по тифоидному (с лихорадкой и резкой интоксикацией), легочному (с выраженной дыхательной недостаточностью) или менингеальному варианту (с явлениями менингита, менингоэнцефалита). Острый крупноочаговый туберкулез легких протекает в виде долевой казеозной пневмонии ; очаги крупные, симметричные, с преимущественной субплевральной локализацией в верхних долях. Прогрессирование крупноочаговых изменений может приводить к деструкции легочной ткани с формированием каверн.
• Подострый диссеминированный туберкулез легких может иметь гематогенный и лимфогенный генез. В первом случае очаги диссеминации чаще располагаются в верхних отделах легких; во втором – в нижних и прикорневых отделах, сочетаясь с выраженным лимфангитом. Очаги имеют средние или крупные размеры; характерно их сочетание с тонкостенными «штампованными» кавернами, пневмосклерозом.
• Хронический диссеминированный туберкулез легких возникает на фоне повторных эпизодов микобактериемии. Очаги диссеминации в легких полиморфны, имеют различную степень давности и величину (от мелких до крупных); их количество и размеры увеличиваются в периоды обострений. В легких формируется диффузный пневмосклероз, эмфизема, фиброзные и цирротические изменения верхних долей.

Симптомы

Различные клинические формы диссеминированного туберкулеза легких имеют свои специфические особенности течения. Примерно у трети больных поражение легких является случайно находкой и обнаруживается при прохождении массовой флюорографии. Остальные пациенты целенаправленно обращаются к врачу в связи с ухудшением самочувствия. Диссеминированный туберкулез легких может сочетаться с туберкулезом гортани, костей и суставов, почек, гениталий. В этом случае признакам поражения легких может предшествовать другая органная симптоматика (дисфония, боль в горле, суставах и позвоночнике, гематурия, бесплодие и т. д.).

Острая форма

Острый диссеминированный туберкулез легких в начальном периоде часто напоминает ОРВИ или внебольничную пневмонию . Он манифестирует внезапно, с резкого недомогания, повышения температуры до 38°С, диспепсических нарушений, головной боли. На фоне неспецифических симптомов возникают сухой кашель , одышка, цианоз. Симптоматика прогрессивно нарастает в течение 1-2 недель: температура может достигать 40°С; кашель становится продуктивным с выделением слизисто-гнойной мокроты; может возникать кровохарканье ; выражены адинамия, тахикардия, ночная потливость.

При тифоидной форме преобладает интоксикационный синдром, могут иметь место нарушение сознания и бред. У больных с легочной формой, кроме токсикоза, тяжесть состояния усугубляется резко выраженной дыхательной недостаточностью . В случае перехода туберкулезного воспаления на мозговые оболочки развивается менингеальная форма с соответствующей симптоматикой (ригидностью мышц затылка, симптомами Брудзинского и Кернига).

Редко наблюдается острейшее течение диссеминированного туберкулеза легких - туберкулезный сепсис. Ему подвержены лица со сниженным иммунитетом (тяжелым сахарным диабетом, лейкемией и т. д.). Он протекает крайне тяжело с высокой лихорадкой, спутанностью сознания, гепатоспленомегаией, легочно-сердечной недостаточностью.

Подострая форма

Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза легких маскируется под затяжной бронхит ; отличается умеренно выраженными проявлениями: раздражительностью, снижением работоспособности, общей слабостью, потерей аппетита и похуданием, периодической гипертермией, несильным влажным кашлем, болью в боку. Нередко развитию симптоматики предшествует туберкулезный плеврит.

Хроническая форма

Хронический диссеминированный туберкулез легких вне обострения протекает бессимптомно. В период активизации специфического воспаления появляются умеренные симптомы интоксикации; при длительном течении туберкулезного процесса преобладают признаки дыхательной недостаточности. Вследствие редукции сосудистого русла и повышения давления в сосудах малого круга развивается легочное сердце .

Диагностика

Физикальное обследование выявляет ослабленное дыхание, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Гемограмма на фоне диссеминированного туберкулеза легких претерпевает существенные сдвиги: лейкоцитоз сменяется лейкопенией, развивается лимфопения, эозинопения, нейтрофилез, тромбоцитопения, резко увеличивается СОЭ. В мокроте или смывах с бронхов микобактерии туберкулеза выявляются только у половины больных диссеминированным туберкулезом. При менингеальной форме с целью дифференциальной диагностики прибегают к люмбальной пункции и исследованию спинномозговой жидкости.

Рентгеносемиотика диссеминированного туберкулеза легких зависит от клинической формы заболевания. Признаками острого процесса служат наличие в обоих легочных полях множественных однотипных очагов, расположенных симметрично, в виде цепочки по ходу сосудов. При подострой диссеминации очаги имеют тенденцию к слиянию, возможно образование полостей распада. Для хронической диссеминации характерно асимметричное расположение очаговых теней, которые имеют разную форму, величину, очертания, интенсивность в зависимости от срока давности их возникновения. Рентгенография легких , как правило, дополняется линейной или компьютерной томографией .

В начале острой формы диссеминированного туберкулеза легких реакция Манту у больных бывает умеренно положительной или гиперергической, однако в дальнейшем угасает. При подостром и хроническом процессе выявляется слабоположительная или умеренно выраженная реакция на туберкулин.

Прогноз и профилактика

Исход острого диссеминированного туберкулеза легких может быть благоприятным при условии своевременного выявления и проведения полноценного курса этиотропной терапии. Осложнение в виде туберкулезного менингита может привести к гибели больного. Подострое течение может подвергаться обратному развитию или переходить в хроническую форму. Хронический диссеминированный туберкулез имеет длительное, многолетнее течение, может осложняться появлением внелегочных очагов и прогрессированием в фиброзно-кавернозный туберкулез.

Профилактика диссеминированного туберкулеза легких заключается в предупреждении и лечении первичного туберкулезного процесса, своевременной БЦЖ-вакцинации детей , проведении профилактического рентгенологического скрининга среди взрослых. Пациенты, перенесшие туберкулез, должны в течение 2-х лет находиться под наблюдением фтизиатра. Снятие с диспансерного учета может быть осуществлено только при отсутствии рецидивов, остаточных изменений (туберкулом, кальцинатов, цирроза легких и пр.) и отягощающих факторов (иммунодефицитных состояний, хронических заболеваний, вредных зависимостей).

Среди заболеваний органов дыхания опасны воспалительные процессы с микробным источником заражения, поскольку они представляют угрозу передачи инфекции окружающим. К системе таких опасных недугов относится и диссеминированный туберкулез легких. Задача здорового человека - изучить виды и симптомы болезни, ознакомиться с процедурой диагностики и профилактическими мероприятиями.

Диссеминирующий туберкулез - инфекционное заболевание, которое находится на первых позициях в структуре смертности людей от инфекционных заражений. Распространенность эпидемии - не только медицинская проблема. Причины роста заболеваемости - ухудшение условий жизни, увеличение количества населения с низким уровнем доходов, ухудшение системы здравоохранения.

Что такое диссеминированный туберкулез?

Диссеминирующий туберкулез легких - специфическая форма недомогания, которая характеризируется появлением в дыхательной системе многочисленных симметричных очагов инфекции по причине распространения током крови или лимфы так называемых палочек Коха.

Фото 1. Очаги туберкулезного поражения легких при диссеминированной форме заболевания на рентгене выглядят как продолговатая симметричная тень.

Вызывают патологию микроскопические живые организмы под названием микобактерии.

Среди особенностей заболевания:

1. Множественный характер поражения дыхательных путей.
2. Диагностика у лиц пожилого возраста и страдающих первичным или вторичным иммунодефицитом.
3. Редкое выявление у детей и подростков.
4. По статистике лишь 25% больных вторичным туберкулезом сталкиваются с этой формой болезни.
5. 3% - статистика смертности от данного типа туберкулеза.

Основные пути передачи возбудителя - воздушно-капельный (МКБ попадают в окружающую среду), контактный, пищевой и внутриутробный.

Фото 2. Вместе со слюной больного туберкулезом при чихании и кашле в воздух выделяется вызбудитель заболевания, который попадает в организм здорового человека при вдыхании.

К группе риска относятся:

• дети, не прошедшие вакцинацию БЦЖ ;
• пациенты с первичным или вторичным иммунодефицитом;
• пациенты, которые проходят длительный курс иммунодепрессантов;
• люди с гормональными сбоями;
• при голодании или частом лечении различных инфекций;
• пациенты с эндокринными нарушениями.

Заболевание появляется как самостоятельно, так и в киде осложнения от туберкулеза различного генеза. Диссеминирующий туберкулез отличается формой протекания недуга..

Виды диссеминированного туберкулеза

Фото 3. Разрушенное туберкулезной инфекцией легкое (слева) в сравнении со легким здорового человека (справа).

Если при лечении основной формы ТБ возникает поражение легких, выделение микобактерий может поражать всю дыхательную систему. При этом различают три варианта развития болезни:

1. Если микобактерии распространяются по организму больного через кровь (диссеминация гематогеннdsltktyая), то в результате инфекция попадает в оба легких.
2. Если имеет место быть ретроградное распространение, то есть бактерии попадают в дыхательную систему через лимфу, то возникает односторонняя форма диссеминированного туберкулеза.
3. Смешанное распространение (лимфогематогенного типа). Имеет место быть при внезапном разрыве лимфатических казеозных узлов и одномоментному попаданию множества МБТ в кровь.

Существует еще такое понятие, как диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, который сопровождается появлением гнойника в туберкулеме. Такое нагноение со временем увеличивается в размерах, образовывая так называемые каверны. В таком случае болезнь сопровождается пневмотораксом и кровотечениями.

Фото 4. Каверна в легком, появившаяся в результате отмирания ткани, которое вызывает туберкулезная инфекция.

Что касается форм протекания или клинических проявлений патологии, они бывают трех типов:

• острый (милиарный, с брюшным тифом, крупночаговый);
• хронический;
• подострый диссеминированный туберкулез легких.

Существует также генерализованная форма недуга. Варианты имеют свои симптомы и характер протекания.

Вам также будет интересно:

Симптомы

В зависимости от формы протекания заболевания отличаются и его внешние проявления.

Фото 5. Лихорадка с повышением температуры тела до 40°C - симптом острого диссеминированного туберкулеза.

Острый диссеминированный туберкулез легких отличает внезапное начало и активное развитие инфекционных процессов, которые по симптомам напоминают воспаление легких. Для него характерны такие патофизиологические расстройства:

• повышение температуры тела 40 ºС;
• тошнота, рвота;
• истощенность организма;
• плохой сон;
• кашель (для первичного периода характерен сухой кашель, а через некоторое время - с выделением мокроты);
• внешние признаки: посинение губ, носа или пальцев, желтый оттенок кожи.

При этой форме возбудитель заболевания чаще распространяются через кровь (диссеминация гематогенного типа). При этом размер туберкулезных очагов достигает 10 мм. Если такие крупные очаги будут прогрессировать и дальше в легочной системе, повышается риск деструкции тканей в корнях легких.

Подострый диссеминированный туберкулез распространяется, как по крови, так и через лимфу. Характеризируется разнообразием симптомов. Если у одного пациента о появлении такой формы патологии свидетельствуют признаки обычного инфекционного процесса, то у других оно напоминает ОРВИ или бронхит. Явным первичным симптомом служит кровохарканье.

Фото 6. Кровохарканье служит первичным симптомом подострой формы диссеминированного туберкулезного заболевания легких.

Среди прочих симптомов подострой клинической формы отмечают:

• повышение температуры до 38 ºС после физических нагрузок или в вечернее время суток;
• незначительная общая слабость;
• мокрый кашель с выделением слизи (при обострении заболевания мокрота может быть с гноем и кровью).

Хронический диссеминированный туберкулез возникает при повторном попадании микобактерий в легкие. Такая клиническая форма наблюдается при несвоевременной диагностике заболевания или неверному подходу к медикаментозному лечению.

Форма отличается чередованием периода рецидива и ремиссии. Характерные симптомы патологии во время рецидива:

• общая слабость организма, утомляемость;
• мокрый кашель с выделением гнойной слизи;
• периодическое повышение температуры;

Хроническая форма недуга протекает часто протекает без симптомов.

В таблице представлены дифференциально-диагностические критерии диссеминированного туберкулеза в зависимости от его формы.

Заболевание способно поражать не только дыхательные пути, но и почки, головной мозг , сердце и прочие жизненноважные органы. При этом симптомы напоминают обычную простуду. Хотя, есть у них одна отличительная характеристика - продолжительность.

Фаза инфильтрации наблюдается при прогрессирующем течении заболевания, но в этом случае распада тканей легкого не происходит. Инфильтрат - это участок очаг, в котором есть воспалительный процесс. К такому месту движется множество лимфоцитов и лейкоцитов, а симптоматика напоминает острую пневмонию.

Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации сопровождается кровохарканьем.

Диагностика

Диссеминированный туберкулез выявляется на основании:

• оценки анамнеза;
• проведения инструментальной диагностики;
• трехкратного исследования крови и мокроты пациента.

Важный методом диагностики заболевания - гемограмма. Исследование дает возможность определить лейкопению, относительный лимфоцитоз. Последний показатель будет умеренным, но с небольшим увеличением количества нейтрофилов. Также наблюдается повышение СОЭ до 40ммч.

Для диагностики диссеминированного туберкулеза используют и этиологические исследования, такие как мазок капиллярной крови, люминесцентная микроскопия.

Фото 7. Для диагностики диссеминированного туберкулеза легких пациент сдает до 5 мл мокроты на анализ.

Используется и имеет важное значение в ходе диагностики тест-терапия и опросы пациентов. Врач в обязательном порядке узнает о контактах с категориями людей из группы повышенного риска, либо собственной принадлежности к такой группе.

Сущность тест-терапии заключается в прохождении курса лечения противотуберкулезными медицинскими препаратами на протяжении двух месяцев. Если по итогам тестового периода результат остается положительным, лечение продлевают.

Фото 8. Противотуберкулезные лекарства обязательно используются в лечении диссеминированной формы туберкулеза легких.

После диагностирования заболевания определяется характер поражения легких. Для этого используют:

• различные виды биопсии;
• углубленная лучевая диагностика;
• бронхоскопия;
• эндоскопия;
• рентгенография грудной клетки (как правило, ее дополняют компьютерной томографией).

При дифференциальная диагностика заболевания других органов используется также люмбальная пункция - для изучения спинномозговой жидкости.

Фото 9. Аппарат компьютерной томографии используется для определения характера поражения легких при туберкулезе.

Лечение диссеминированного туберкулеза

В случае диагностики у пациента этой формы туберкулеза, его помещают в специальный стационар противотуберкулезного профиля. Контролирует процесс лечения и химиотерапии врач-фтизиатр.

При первой госпитализации назначаются препараты:

• рифампицин;
• изониазид;
• этамбутол (или стрептомицин);
• пиразинамид (при тяжелом протекании заболевания).

При острой форме лечение диссеминированного туберкулеза легких проводят костикостероидами и иммуномодуляторами, например Преднизолон, Лейкинферон. Курс продолжается от полугода до года.

Фото 10. Диагностикой и лечением туберкулеза в диссеминированной форме занимаются врачи-фтизиатры в специальных учреждениях.

При хронической форме недуга в фазе инфильтрации применяют пневмоперитонеум. Если препарат не устраняет очаги и в результате появляется легочное кровотечение, может понадобиться хирургическое вмешательство.

Современная терапия диссеминированного туберкулеза эффективна и способна дать положительный результат. Главное диагностировать патологию на ранней стадии и назначить правильное лечение. Также важны профилактические действия, вакцинация детей, которые помогут предупредить или вылечить первичный туберкулезный процесс.

Видео: Диссеминированный туберкулез на рентгене

Оцени статью:

Средняя оценка: 2 из 5 .
Оценили: 1 читатель .

Судя по питанию, об иммунитете и своем организме вы абсолютно не заботитесь. Вы очень подвержены заболеваниям легких и других органов! Пора полюбить себя и начинать исправляться. Необходимо срочно корректировать свое питание, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, пить больше воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм и уменьшайте количество стресса в жизни.