Диарея ассоциированный гемолитико уремический синдром. Признаки, связанные с гемолитико-уремическим синдромом, и его лечение. Продукты, запрещённые при ГУС

Гемолитико-уремический синдром в некоторых медицинских справочниках называют синдромом Гассера по имени американского физиолога Герберта Спенсера Гассера, немало лет посветившего изучению этой тяжелой болезни с неблагоприятным прогнозом. В большинстве случаев это заболевание диагностируется у детей в грудничковом возрасте, при тяжелом течении показана ИВЛ и диализ.

Гемолиз - это разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в окружающую эритроциты среду. Гемолиз бывает внутриклеточным, внутрисосудистым, постгепатитным, внутриаппаратным.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС, синдром Гассера) - патологическое состояние, включающее триаду симптомов: микро-ангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и поражение почек с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). ГУС - наиболее частая причина ОПН у детей.

Причины и классификация гемолитико-уремического синдрома

В большинстве случаев причиной синдрома является вирусная (Коксаки, Эхо, вирус гриппа) или бактериальная (шигеллы, сальмонеллы, кишечная палочка типа 0157, пневмококк) инфекция. Формирование синдрома может быть обусловлено токсическим воздействием лекарств (циклоспорин А). Чаще всего гемолитико-уремический синдром развивается у детей в возрасте от 2 мес. до 8 лет.

В развитии синдрома участвуют как экзогенные, так и эндогенные факторы. Происходит повреждение бактериальными токсинами и другими экзогенными ядами эндотелия мелких сосудов почек с последующей адгезией тромбоцитов, локальным внутрисосудистым свертыванием и сужением просвета сосудов. Эндогенные факторы вызывают агрегацию тромбоцитов, активацию комплемента или дефицит простациклина.

Следствием тромботической микроангиопатии становятся повышенное потребление тромбоцитов, их деструкция гемолиз острый и ускоренное разрушение в селезенке, деструкция эритроцитов, гемолиз и анемия. Поражение почек проявляется уменьшением клубочковой фильтрации, АГ и развитием кортикального некроза. Хотя главным органом-мишенью при ГУС являются почки, их изолированного поражения практически никогда не бывает.

Тромботическая микроангиопатия поражает кишечник, головной мозг, легкие, печень, сердце. В связи с этим заболевание часто характеризуется полиорганной недостаточностью с нарушением витальных функций организма. К этому присоединяются токсико-метаболические (как следствие уремии) и дистрофические (в результате предшествующих инфекций, например, язвенно-некротический колит, деструктивная пневмония, миоперикардит и др.) изменения. Иногда тяжелая форма гемолитико-уремического синдрома протекает без грубых морфологических нарушений.

Клиническая классификация ГУС основана на определении тяжести заболевания:

• Легкая форма (без анурии).

1. Триада симптомов (анемия, тромбоцитопения, азотемия).
2. Указанная триада, осложненная судорожным синдромом или артериальной гипертензией.

• Тяжелая форма.

1. Триада в сочетании с анурией длительностью более суток.
2. Указанная триада на фоне анурии в сочетании с артериальной гипертонией и/или судорожным синдромом.

Симптомы и диагностика гемолитико-уремического синдрома у детей

Клиническая картина в раннем возрасте развивается остро - через 5-8 дней после кишечной, гриппозной или другой вирусной инфекции, а также при приеме некоторых лекарств, после укусов змей. Внезапно ухудшается состояние, возникают выраженная бледность, субиктеричность кожных покровов, гепатомегалия. Также симптомом гемолитико-уремического синдрома является петехиальная сыпь на коже.

К этому времени уже имеется почечная недостаточность с олиго- или анурией, первые признаки которой часто просматриваются. Нередко бывают судороги и помрачение сознания, быстро развивается угрожающая жизни гипергидратация (отек мозга и/или легких, гипертензия, кардиомегалия).

Гемоглобин падает до 50-80 г/л, снижаются гематокрит, число тромбоцитов (до 20,0-50,0 109/л), определяются продукты деградации фибрина, повышаются уровни мочевины и креатинина в крови, возникают гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз; проба Кумбса отрицательная. Обычно выявляют небольшую гематурию и протеинурию.

Программа исследований при диагностике гемолитико-уремического синдрома:

• Общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, ретикулоцитов и лейкоцитарной формулой (обратить внимание на наличие фрагментоцитов);
• Анализ мочи и контроль за диурезом;
• Контроль КОС;
• Коагулограмма с определением антитромбина III, продуктов деградации фибриногена, растворимого фибрина, тромбинового времени, парциального тромбопластинового времени, протромбинового времени Квика;
• Определение группы крови, реакция Кумбса;
• Биохимический анализ крови (определение уровня мочевины, креатинина, электролитов, комплемента, трансаминаз, лактатдегидрогеназы, билирубина, белка и белковых фракций, иммуноглобулинов);
• Бактериологическое исследование кала, мочи, мазка из зева, многократные исследования гемокультуры;
• УЗИ почек.

Лечение гемолитико-уремического синдрома у детей: показания к ИВЛ и диализу

Перед началом курса лечения гемолитико-уремического синдрома проводят катетеризацию мочевого пузыря с целью точного определения почасового диуреза, в дальнейшем ребенка взвешивают каждые 6 ч.

Выделяют патогенетические и симптоматические лечебные мероприятия. К симптоматическим мероприятиям относят коррекцию анемии, сердечной и легочной недостаточности, проведение антибактериальной и гипотензивной терапии, лечение энцефалопатии.

Последовательный терапевтический подход к тяжелой артериальной гипертонии может быть следующим: если диастолическое давление превышает 95 мм рт. ст. у детей до 1 года или 110 мм рт. ст. у детей в возрасте 1-3 лет, показано немедленное снижение АД.

Показаниями к ИВЛ являются:

• Судорожный синдром, сопровождающийся нарушением вентиляции;
• Мозговая кома;
• ДН как центрального, так и обструктивного генеза.

К патогенетическим лечебным мероприятиям относятся:

1. Назначение дезагрегантов;
2. Коррекция антиоксидантного статуса;
3. Гепаринотерапия;
4. Коррекция недостаточности антитромбина III проводят переливание свежезамороженной плазмы (СЗП);
5. Плазмаферез с целью удаления одних и восполнения других факторов, усиления фибринолитических свойств крови.

При лечении гемолитико-уремического синдрома у детей назначают внутривенную дезинтоксикационную терапию (Реополиглюкин , 5-10% раствор глюкозы) из расчета 50-60 мл/кг массы тела. С целью улучшения микроциркуляции вводят трентал в дозе 5 мг/кг и допамин - по 3-4 мкг/(кг-мин).

Проводят коррекцию ацидоза и нарушений водно-электролитного баланса. При атипичной форме гемолитико-уремического синдрома обменный плазмаферез делают на ранних сроках, в то время как при типичных формах, для которых характерен благоприятный исход, - только при тяжелых осложнениях со стороны ЦНС, легких.

Однако при легких формах (1-А) клинической рекомендацией по терапии гемолитико-уремического синдрома у детей является проведение дискретного плазмафереза в объеме 1А-3А объема циркулирующей плазмы (ОЦП) для восполнения дефицита плазменных факторов и активации фибринолитической активности плазмы.

При установлении диагноза «органическая почечная недостаточность» необходимо сразу начать диализ, не дожидаясь появления уремических осложнений. Наиболее доступный клинический критерий оценки органической ОПН - это анурия, т. е. отсутствие мочи более суток.

Показания к экстренному диализу:

1. Анурия (<0,3 мл/кг/ч), несмотря на терапию Лазиксом ;
2. Обеспечение адекватного питания и лечения больного.
3. Олигурия, осложненная:

• Тяжелой неврологической симптоматикой;
• Гиперволемией с СН и/или отеком легких;
• Гиперкалиемией (> 7 ммоль/л);
• Некорригируемыми гиперфосфатемией, метаболическим ацидозом;
• Мочевина> 22-25 ммоль/л, уровень креатинина 250-300 (максимально 400) мкмоль/л или его быстрый прирост (на 44 мкмоль/л/сут. и более.

Применение Солириса при атипичном гемолитико-уремическом синдроме у детей

Первым и единственным препаратом, зарегистрированным для лечения атипичного гемолитико-уремического синдрома у детей, является экулизумаб (Солирис) - рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, препятствующее вызываемому комплементом внутрисосудистому гемолизу.

Препарат Солярис повышает предрасположенность больного к менингококковой инфекции (ТТТ), поэтому минимум за 2 недели лечения Солярисом необходимо проведение вакцинации тетравалентной вакциной против менингококка.

В настоящее время из заместительной почечной терапии (ЗПТ) при лечении детей с ОПН применяют гемодиализ, продолженную вено-венозную гемодиафильтрацию (ПВВГДФ) и перитонеальный диализ. Гемодиализ является золотым стандартом ЗПТ.

Однако при применении его у детей младшего возраста с ОПН часто встречаются определенные трудности, связанные с прерывистым характером процедуры (что не позволяет контролировать водный обмен ребенка в течение всех суток), сложностью в обеспечении сосудистого доступа для создания адекватного потока крови. Следуя этой рекомендации по лечению гемолитико-уремического синдрома у больных с ОПН, отдается предпочтение продолженным методам очищения, таким как ПВВГДФ.

Этот метод достаточно эффективный, позволяющий проводить ЗПТ даже новорожденным и больным в крайне тяжелом состоянии, однако он дорог и еще мало распространен в педиатрии. Более доступным и простым методом ЗПТ является перитонеальный диализ.

Его недостаток - относительно низкий клиренс очищения по сравнению с гемодиализом и ПВВГДФ,но доступная цена, простота и непрерывность делают его эффективным методом для лечения детей раннего возраста с ОПН, особенно на ранних этапах заболевания.

Гемолитический криз

Гемолитический криз - синдром, возникающий вследствие острого массивного внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.

Развивается у больных с хронической приобретенной и врожденной гемолитической анемией под влиянием инфекций, травм, охлаждения, приема медикаментов, а также при поступлении в кровь гемолитических субстанций и переливании несовместимой крови.

Клиническая картина. Легкая степень криза проявляется небольшой иктеричностью склер и кожных покровов, тяжелая - ознобом, лихорадкой, болью в области спины и живота, ОПН, желтухой, анемией.

Лечение. Противошоковые мероприятия, уменьшение интоксикации и стимуляция диуреза, предупреждение дальнейшего гемолиза, заместительная терапия.

В качестве противошоковых средств используют плазмозаменяющие растворы: полиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера , производные гидроксиэтилкрахмала - до стабилизации АД. Если АД не стабилизируется, вводят допамин.

Препараты для лечения гемолитико-уремического синдрома

Лекарства, влияющие на свертывание крови, подразделяют на две группы: гемостатические и антитромботические. Препараты этих групп действуют в противоположном направлении на три основных процесса: агрегацию тромбоцитов, образование фибринных тромбов и их лизис. Антитромботические средства делят на три группы: антикоагулянты, фибринолитики и антиагреганты.

Антикоагулянты - вещества, нарушающие образование фибринных тромбов. Они могут быть прямыми (Гепарин, Гирудин ), непосредственно влияющими на процесс свертывания крови (in vitro и in vivo), и непрямыми (неодикумарин, синкумар, фенилин), дающими эффект только после введения в организм.

Фибринолитические средства расщепляют фибрин, приводя к рассасыванию фибринных тромбов. Их подразделяют также на прямые (фибринолизин, профибринолизин) и непрямые (стрептокиназа, урокиназа).

Антиагреганты - вещества, подавляющие процесс агрегации тромбоцитов (пептоксифиллин, ксантинола никотинат, эуфиллин).

Гепарин - естественный противосвертывающий фактор организма. Вместе с фибринолизином входит в состав физиологической антисвертывающей системы. Это антикоагулянт прямого действия, т. е. он влияет непосредственно на факторы свертывания, находящиеся в крови (XII, XI, X, IX, VII, II).

Блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Гепарин действует быстро, но кратковременно. Вводят внутривенно, внутримышечно и подкожно в дозе 100-300 ЕД/(кг сут) для предотвращения или ограничения тромбообразования. Введение производят под контролем свертывания крови, подбирая дозу таким образом, чтобы время свертывания было в 2-2,5 раза выше нормы. За 3-4 дня до отмены гепарина суточную дозу постепенно уменьшают.

Осложнение гепаринотерапии - геморрагический синдром.

• Побочные явления: аллергические реакции.
• Противопоказания: геморрагические диатезы и другие заболевания, сопровождающиеся замедлением свертывания крови; повышенная проницаемость сосудов; кровотечения.
• Форма выпуска: флаконы по 5 мл с активностью 5000; 10 000 и 20 000 ЕД в 1 мл.

Ксантинола никотинат (теоникол, компламин) расширяет периферические сосуды и улучшает периферическое коллатеральное кровообращение, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Назначают внутривенно, внутримышечно и внутрь. Внутривенно вводят очень медленно по 0,5-1 мл, внутримышечно по 0,5-1 мл 1-3 раза в день, внутрь - по 0,05-0,075 г 3 раза в день после еды.

• Побочные явления: покраснение кожи лица и шеи, ощущение тепла, давления в голове, слабость, головокружение.
• Противопоказан при сердечной недостаточности ПБ-Ш степени, острых геморрагиях.
• Формы выпуска: таблетки (драже), содержащие 0,15 г препарата; 15 % раствор в ампулах по 2 мл (0,3 г) и 10 мл (по 1,5 г - для капельного введения).

Пентоксифиллин (трентал) оказывает сосудорасширяющее действие, способствует улучшению снабжения тканей кислородом, тормозит агрегацию тромбоцитов, уменьшает вязкость крови. Назначают внутривенно, внутриартериально, внутрь. Внутривенно вводят 0,05-0,1 г в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы. Внутрь принимают, начиная с 0,1 г 3 раза в день после еды (не разжевывая). После наступления эффекта дозу уменьшают.

Побочное действие при применении внутрь: диспепсические явления, тошнота, головокружение, покраснение лица; при парентеральном введении - понижение АД.

• Противопоказания: массивные кровотечения.
• Формы выпуска: таблетки по 0,1 г; 2% раствор в ампулах по 5 мл (0,1 г в 1 ампуле).

Стрептокиназа - фермент, обладающий тромболитической активностью, что связано со способностью стрептокиназы активировать содержащийся в крови плазминоген и превращать его в расщепляющий фибрин фермент плазмин.

Применяют для восстановления проходимости тромбированных кровеносных сосудов. Вводят внутривенно капельно 30 000-50 000 ЕД, растворив в изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы.

• Противопоказания , геморрагические диатезы, повышение АД, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Форма выпуска: ампулы по 250 000 и 500 000 ЕД.

Фибринолизин (плазмин) - фермент, образующийся при активации содержащегося в крови плазминогена; физиологический компонент естественной противосвертывающей системы организма.

В основе действия фермента лежит его способность растворять нити фибрина. Его применяют для лечения заболеваний, сопровождающихся внутрисосудистым выпадением сгустков фибрина и образованием тромбов. В терапевтических дозах фибринолизин не влияет на процесс свертывания крови, поэтому его следует применять в комбинации с антикоагулянтами (гепарином).

Вводят внутривенно капельно. Фибринолизин, находящийся в сухом виде во флаконе, растворяют в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 100-160 ЕД препарата в 1 мл. Растворы готовят непосредственно перед употреблением. Суточная доза фибринолизина - 5000-10 000 ЕД. Препарат применяют под контролем показателей свертывающей системы крови.

• Побочные действия: гиперемия лица, боль по ходу вены, озноб, повышение температуры, появление крапивницы, боли в животе и за грудиной.
• Противопоказания: геморрагические диатезы, кровотечения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нефрит, туберкулез, высокое АД.
• Форма выпуска: флаконы по 10 000, 20 000, 30 000 и 40 000 ЕД.

Эуфиллин оказывает спазмолитическое и диуретическое действие, тормозит агрегацию тромбоцитов, понижает не только сопротивление кровеносных сосудов, но и давление в системе легочной артерии.

Назначают внутривенно (2,4% раствор), внутримышечно (24% раствор), внутрь.

Суточная доза - 3 мг/(кг сут).

• Побочное действие: при внутривенном введении - головокружение, головная боль, сердцебиение, тошнота, рвота, судороги, понижение АД; при приеме внутрь - диспепсические явления.
• Противопоказания: резкое понижение АД, пароксимальная тахикардия, экстрасистолия.
• Формы выпуска: таблетки по 0,15 г; 2,4 и 24% растворы в ампулах.

(Пока оценок нет)

Полезные статьи

В настоящее время гемолитико-уремический синдром является одной из частых причин острой почечной недостаточности у детей раннего возраста, своевременность постановки диагноза и лечения определяет исход заболевания.

Эпидемиология. Гемолитико-уремический синдром встречается во всем мире. Ежегодная частота у детей до 5-летнего возраста составляет 2-3, до 18-летнего – 0,97 случаев на 100 000 детского населения. Заболеваемость гемолитико-уремическим синдромом имеет тенденцию к сезонному колебанию с максимумом в теплое время года (июнь–сентябрь). Гемолитико-уремический синдром характерен для грудного и раннего возраста (от 6 мес. до 4 лет). Возрастная зависимость не прослеживается при форме Д?ГУС.

Что провоцирует Гемолитико-уремический синдром

Гемолитико-уремический синдром встречается у детей и взрослых. В грудном и раннем возрасте он имеет клинико-патогенетические особенности, что позволяет говорить о его нозологической самостоятельности именно как о болезни. У взрослых он наблюдается редко и рассматривается как синдром. Установлена связь гемолитико-уремического синдрома с применением оральных контрацептивов, кокаина, некоторых лекарств (циклоспорин А, митомицин С, хинин), с беременностью, опухолями, трансплантацией костного мозга, системной красной волчанкой (антифосфолипидный синдром), СПИДом.

В детском возрасте самыми частыми причинами гемолитико-уремического синдрома являются диарея (90 %) и инфекция верхних дыхательных путей (10 %). Этиологический фактор должен обладать способностью повреждать эндотелиальные клетки. Такими свойствами наделены шига-подобный токсин или веротоксин, продуцируемый Escherichia coli O157:H7, Shigella dysenteriae type І, Aeromonas hydrophilia, а также нейраминидаза Streptococcus pneumoniae. Кроме этого, развитие гемолитико-уремического синдрома вызывают не образующие веротоксин бактерии – Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile, вирусы ветряной оспы, ECHO, Коксаки А и B. Некоторые исследователи предполагают, что гемолитико-уремический синдром также связан с иммунными комплексами. Описаны семейные случаи гемолитико-уремического синдрома, как доминантный, так и рецессивный тип аутосомного наследования. У этих больных выявлено снижение продукции эндотелиальными клетками простациклина (эндогенного ингибитора агрегации тромбоцитов).

У детей в 70-85 % случаев причиной гемолитико-уремического синдрома является E. coli O157:H7-инфекция, приводящая к развитию диареи. Патогенная для человека E.coli О157:Н7 находится в кишечнике здоровых кошек и крупного рогатого скота, передача которой происходит при контакте с животными, употреблении пищи (говяжьего фарша и других мясных изделий), не прошедшей достаточной термической обработки. Бактерии могут быть в непастеризованных молочных продуктах и фруктовых соках, нехлорированной воде. Следует отметить, что пища, загрязненная E.coli, не имеет неприятного запаха и вкуса. Инфицирование ребенка может произойти при посещении зоопарка и контакте с больным диареей.

Приблизительно 10-15% детей, инфицированных E. coli O157:H7, заболевают гемолитико-уремическим синдромом, риск развития которого увеличивается в случае лечения диареи антиперистальтическими препаратами, амоксициллином или его сочетанием с гентамицином, триметоприм-сульфаметаксазолом. Течение и прогноз гемолитико-уремического синдрома связаны с этиологическим фактором. Выделяют 2 формы гемолитико-уремического синдрома: типичный гемолитико-уремический синдром – диарея плюс гемолитико-уремический синдром (Д+ГУС), атипичный гемолитико-уремический синдром – диарея минус гемолитико-уремический синдром (Д?ГУС). Последняя форма отмечается в 10 % случаев.

Причины гемолитико-уремического синдрома
А. Инфекционные:
- веротоксин-продуцирующая E. coli
- Schigella dysenteriae
- Микроорганизмы, секретирующие нейраминидазу (Str. pneumoniae и др.)
- ВИЧ-инфекция
- другие
Б. Неинфекционные:
- идиопатический гемолитико-уремический синдром
- наследственный гемолитико-уремический синдром: аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный
- лекарственный гемолитико-уремический синдром: циклоспорин А, митомицин С, блеомицин, дуанорубицин, цитозин-арабинозид, циклофосфамид, карбоплатина, доксорубицин, хлорозотоцин, оральные контрацептивы и др.
- Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с беременностью
- Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с трансплантацией органов
- Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с системной красной волчанкой
- Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с опухолями
- Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный со склеродермией
- Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный со злокачественной гипертонией
- Гемолитико-уремический синдром, наслаивающийся на гломерулонефрит

При гемолитико-уремическом синдроме, обусловленном Streptococcus pneumoniae, нейраминидаза, секретируемая возбудителем, удаляет остатки сиаловых кислот с поверхности эритроцитов, тромбоцитов и клеток эндотелия клубочков, обнажая Т-криптантиген Thomsen-Friedenreich. Наличие в циркулирующей крови IgM-антител к этому антигену приводит к агглютинации, которая, в свою очередь, ведет к гемолизу, тромбоцитопении, внутрисосудистому тромбообразованию и дальнейшему усилению сосудистых повреждений. Продукция антител к Т-криптантигену может быть индуцирована предшествующей сенсибилизацией или же антитела могут попадать к больному с донорской плазмой.

Гемолитико-уремический синдром -(D-) – не связанный с диареей (спорадический или атипичный) гемолитико-уремический синдром более часто наблюдается у детей старшего возраста и взрослых. Заболевание, предшествующее его развитию, не сопровождается диарейным продромом, и, как правило, проявляется в виде инфекции респираторного тракта более чем у 40% больных. Эта разновидность гемолитико-уремического синдрома не имеет связи с сезонным фактором, клинически часто сочетается с тяжелой артериальной гипертензией, кардиомиопатией и судорогами, характеризуется рецидивирующим течением, и в большинстве случаев конечным результатом заболевания являются резидуальные нарушения функции почек с исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность.

У взрослых пациентов предрасполагающими к развитию гемолитико-уремического синдрома состояниями следует считать беременность, системные заболевания, семейный анамнез, злокачественную гипертензию, ВИЧ-инфекцию, злокачественные новообразования и терапию противоопухолевыми препаратами. Эти состояния являются причиной более 50% всех случаев гемолитико-уремического синдрома у взрослых.

Разновидность гемолитико-уремического синдрома, сочетающаяся с беременностью, обычно рассматривается, как осложнение беременности (преэклампсия, эклампсия, инфицированный выкидыш) и во многих случаях излечивается полностью после родоразрешения. Послеродовый гемолитико-уремический синдром, обусловленный осложнениями в родах и послеродовом периоде (отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, послеродовый сепсис) часто ассоциируется с тяжелым поражением почек (вплоть до развития кортикального некроза), выраженной артериальной гипертензией и имеет плохой прогноз.

Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, считается одной из наиболее частых форм микроангиопатии у взрослых. Его исход напрямую зависит от течения основного заболевания и при развернутой картине СПИД имеет плохой прогноз. Неблагоприятным течением характеризуется также гемолитико-уремический синдром, наблюдающийся при опухолях и лечении противоопухолевыми препаратами.

Имеются указания на то, что гемолитико-уремический синдром может рецидивировать после трансплантации почки (в 13% случаев), причем при родственном донорстве риск рецидивов может возрастать до 30%, но после лечения циклоспорином А риск таких рецидивов после трансплантации снижается.

Очень редкие формы гемолитико-уремического синдрома -(D-) – аутосомно-рецессивная и аутосомно-доминантная. Причины наследственных форм гемолитико-уремического синдрома неизвестны. Предполагается, что он может быть обусловлен врожденным дефектом системы комплемента, врожденной коллагеновой гломерулопатией (тип III), дефектом антитромбина III, нарушением обмена простациклина и врожденной аномалией метаболизма витамина В12 с метилмалоновой ацидурией и гомоцистинурией. Недавно у ряда больных с наследственным гемолитико-уремическим синдромом был идентифицирован ген I-й хромосомы, обозначенный, как фактор Н.

Диагноз наследственного гемолитико-уремического синдрома не может быть поставлен при первом случае заболевания в семье. При диагностике этой формы гемолитико-уремического синдрома учитывается наличие болевших им членов семьи, атипичный продром без диареи или его отсутствие, прогрессивно рецидивирующее течение, преобладание артериолярных изменений в почках и/или рецидивы после трансплантации почек.

Таким образом, гемолитико-уремический синдром -(D-) представляет собой разнородную подгруппу, отличающуюся от типичного гемолитико-уремического синдрома по эпидемиологическим, клиническим, гистопатологическим характеристикам и прогнозу, сопряженному с высокой летальностью.

Патогенез (что происходит?) во время Гемолитико-уремического синдрома

После употребления зараженной E. coli пищи или воды возбудитель связывается со специфическими рецепторами толстой кишки, размножается и вызывает гибель клеток, что обычно сопровождается диареей, а в случае инфицирования штаммами, продуцирующими веротоксин возникает повреждение сосудов слизистой оболочки кишки с развитием геморрагического колита. Высвобождающийся в кишечнике веротоксин поступает в печень, где подвергается метаболизму. Проникновение его в системный кровоток возможно по порто-кавальным анастомозам, через которые в норме сбрасывается до 6% оттекающей от кишечника крови. Поступление веротоксина в системную циркуляцию приводит к микроциркуляторным нарушениям в органах-мишенях, формируя клиническую картину гемолитико-уремического синдрома или, реже, тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). Первым органом-мишенью на пути проникшего в кровоток веротоксина являются легкие, в которых возникают зоны лейкоцитарной инфильтрации и дозозависимой секвестрации активированных гранулоцитов в сосудах микроциркуляторного русла. С увеличением степени эндотоксемии распространение повреждающего действия гранулоцитов на легкие приводит к формированию респираторного дистресс-синдрома. Повреждению других органов, в частности, почек, также предшествует секвестрация активированных гранулоцитов в микроциркуляторной системе и интерстиции органа. Предполагается, что вовлечение различных органов в патологический процесс при гемолитико-уремическом синдроме может отображать различное, возможно, зависящее от возраста, распределение рецепторов к веротоксину у детей и взрослых.

В последние годы выяснено, что около 90% детей с гемолитико-уремическим синдромом -(D+) имеют признаки инфицирования веротоксин-продуцирующей E. coli (VTEC). Примерно у 70% этих больных был выделен серотип 0157:Н7. Этот возбудитель выделяет два вида веротоксинов: ВТ-1 и ВТ-2, которые называют также шига-подобными вследствие их сходства с токсином Schigella dysenteriae. Веротоксины представляют семейство структурно сходных, состоящих из 2 субъединиц эндотоксинов. Субъединица А ответственна за цитотоксические эффекты, тогда как субъединица В имеет высокую степень сродства к мембраносвязанным гликосфинголипидам: глоботриозилкерамиду (Gb3) и глоботетраозилкерамиду (Gb4), а также к галабиозилкерамиду (Ga2) и пентозилкерамиду (Р1). После связывания и проникновения ВТ в клетку субъединица А отделяется и переносится из аппарата Гольджи в эндоплазматический ретикулум, где расщепляется на субъединицы А1 и А2. Токсический эффект веротоксина обусловлен его субъединицей А1, которая подавляет биосинтез белка путем инактивации рибосомальных субъединиц. Связывание веротоксина, проникновение его в клетку, активация и ингибиция белкового синтеза клетки-хозяина происходит в течение примерно 2 часов.

Установлено, что продукт жизнедеятельности бактерий – липополисахарид (ЛПС), является дозозависимым синергистом с веротоксином, определяя степень его цитотоксичности. Синергизм веротоксина и ЛПС инициирует воспалительную реакцию в органе-мишени, способствуя локальной продукции медиаторов воспаления: фактора некроза опухоли (TNF-α) и интерлейкинов (IL).

Повреждение эндотелия является центральным патогенетическим механизмом гемолитико-уремического синдрома и сопровождается активацией тромбоцитов с их последующей адгезией в зоне повреждения, где может возникнуть опасность для субэндотелиальных структур. Фактором, определяющим подверженность эндотелиальных клеток воздействию веротоксина, является наличие на их поверхности рецепторов, обладающих высокой степенью сродства к токсину. Клетки не чувствительны к его токсическому воздействию до тех пор, пока ограничена экспрессия ими Gb3-рецептора для веротоксина. Активно делящиеся клетки эндотелия более чувствительны, чем неделящиеся, поскольку экспрессия Gb3-рецептора происходит на ранней S-фазе клеточного цикла. Vero-клетки, имеющие Gb3-рецепторы, на протяжении клеточного цикла могут изменять свою восприимчивость к веротоксину в 10 раз. Количество Gb3-рецепторов у животных, вероятно, ограничено, поскольку адекватной модели гемолитико-уремического синдрома у них не получено. При сравнении клеток эндотелия человека из разных тканей установлено, что эндотелиальные клетки почек чувствительны к веротоксину в 1000 раз больше, чем клетки эндотелия пупочной вены. Более того, экспрессия Gb3 у них была в 50 раз выше, хотя дальнейшей индукции при воздействии ЛПС, TNF-α или IL-1не наблюдалось.

Веротоксин связывается в почках пропорционально количеству имеющегося глоботриозилкерамида (Gb3). ВТ-1 связывается с эндотелием почечных клубочков у детей, но не у взрослых, причем эта связь может быть ликвидирована предварительным назначением α-галактозидазы. Кроме того, независимой целью гемолитико-уремического синдрома -(D+) могут быть мезангиальные клетки, также выделяющие большое количество Gb3. Эти клетки способны к фагоцитозу, в результате которого веротоксин в избытке накапливается в мезангии с последующим его повреждением – мезангиолизисом, проявляющимся дистрофией и некрозом клеток со своеобразным “разжижением” мезангиального матрикса.

Цитокины оказывают многочисленные воздействия на эндотелий, однако главным их эффектом является стимулирование тромбообразования и адгезии нейтрофилов на стенках сосудов с последующим высвобождением из них активных форм кислорода. Установлено, что веротоксин и другие бактериальные токсины могут синергично индуцировать продукцию TNF-α в почках. Это в какой-то степени объясняет почти постоянное вовлечение почек в патологический процесс при гемолитико-уремическом синдроме, обусловленном VTEC.

ВТ-1 стимулирует синтез IL-1β, IL-6, IL-8 и TNF-α моноцитами по принципу временной и концентрационной зависимости. Моноциты выделяют рецепторы к веротоксина, и этот их эффект после предварительной экспрессии ЛПС может возрастать в 30 раз.

Активированные полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) служат причиной эндотелиального повреждения вследствие высвобождения токсичных форм кислорода и лизосомальных ферментов, например, эластазы. Тяжесть гемолитико-уремического синдрома, обусловленного Schigella dysenteriae или VTEC, зависит от количества ПЯЛ в периферической крови. Соответственно, при высоком числе ПЯЛ возрастают сывороточные концентрации эластазы и α1-антитрипсина. Дополнительным фактором эндотелиального повреждения при гемолитико-уремическом синдроме служит перекисное окисление липидов клеточных мембран, приводящее к повреждению не только эндотелия, но и эритроцитов.

Немаловажное значение при гемолитико-уремическом синдроме, вероятно, имеет снижение уровня витамина Е, тем более, что дефицит его у новорожденных описан как гемолитико-уремический-подобный синдром.

Эндотелиальное повреждение может развиваться под влиянием латентных (скрытых) эндотелиальных антигенов. Гемолитико-уремический синдром может развиваться при пневмококковом сепсисе вследствие повреждения эндотелия нейраминидазой, которая, как указывалось выше, “срывает” с клеточных мембран сиаловую кислоту, обнажая антиген Thomsen-Friedenreich (Т-антиген) в клубочках почек, эритроцитах, тромбоцитах. Затем, в присутствии IgM-антител к этому антигену, которые содержатся в плазме большинства людей, происходит агглютинация тромбоцитов и эритроцитов.

В этот процесс вовлекается множество факторов, среди которых наиболее изученными являются необычно большие мультимеры фактора Виллебранда (ФВ). Они откладываются в α-гранулах тромбоцитов и в эндотелиальных клетках, преимущественно в тельцах Wiebel-Palade. Эти гигантские полимеры ФВ образуются путем соединения его мономеров через дисульфидные связи и более эффективно, чем маленькие плазменные формы, связываются с гликопротеиновыми рецепторами GPIb-IX и GPIIb-IIIa тромбоцитов в циркулирующей крови.

В поврежденных микрососудах, в частности, в почках, возрастание shear stress («срезывающего усилия», возникающего в результате движения слоев крови с разными скоростями: с более высокой скоростью – в пристеночном слое и с меньшей – ближе к центру сосуда) может быть ответственно за протеолиз фактора Виллебранда. Аномальная фрагментация ФВ в остром периоде гемолитико-уремического синдрома или ТТП вследствие возрастания “срезывающего усилия” может поддерживать активацию тромбоцитов и тромбообразование в микрососудах. Предполагается, что повреждение эндотелия может быть следствием чрезмерного высвобождения необычно больших мультимеров ФВ, превышающего способность крови к их переработке.

Кроме того, увеличение shear stress приводит к раздражению эндотелиальных механорецепторов, стимулируя тем самым увеличение продукции эндотелием оксида азота (NO), который, в свою очередь, индуцирует секрецию IL-1 и TNF-α из лейкоцитов с их последующей активацией. NO может также взаимодействовать с кислородным радикалом, выделяющимся из активированных нейтрофилов, с образованием других высокотоксичных радикалов, что обусловливает поддержание воспалительной реакции и последующие морфологические повреждения.

Продуцируемые эндотелием радикал оксид азота (NO) и пептид эндотелин (ЭТ-1) являются основными паракринными и аутокринными медиаторами, регулирующими локальный кровоток, а NO способен также модулировать адгезию тромбоцитов, их аггрегацию и дегрануляцию.
Веротоксин влияет на продукцию эндотелиальных медиаторов (ЭТ-1 и NO) и их ключевые регуляторные энзимы: эндотелин-конвертирующий фермент (ЕСЕ) и эндотелиальную конституциональную NO-синтетазу (есNOS). Выявлена также способность ВТ-1 и ВТ-2 стойко повышать уровень препро-ЭТ-1-матричной РНК в сосудистом эндотелии, причем это повышение индуцировалось концентрациями веротоксина, имеющими минимальное влияние на биосинтез белка и, следовательно, не проявляющими рибосомальной блокады. Установлено, что веротоксин индуцирует экспрессию препро-ЭТ-1 в отсутствие эндогенных цитокинов, т.е. активизация эндотелиальных клеток веротоксином может осуществляться напрямую. Возрастание уровня препро-ЭТ-1 прямо или косвенно способствует развитию васкулопатии, ассоциированной с веротоксином. Патофизиологические особенности геморрагического колита и гемолитико-уремического синдрома, такие, как тяжелая артериальная гипертензия, фокальная ишемия коркового слоя почек, слизистой оболочки кишечника и ЦНС, соотносятся с продукцией этого мощного вазоконстриктора, опосредованной веротоксином. Сосуды почек проявляют исключительную чувствительность к ЭТ-1. Он способен мощно активировать каскад реакций в клубочковых мезангиальных клетках, а также индуцировать собственный синтез в этих клетках.

В целом ЭТ-1 оказывается причастным к различным аспектам ОПН. Например, в исследованиях с использованием ЭТА- и ЭТВ-антагонистов рецепторов показана важная роль ЭТ-1 в ишемическом/ реперфузионном повреждении почек и в проявлении острой цефалоспориновой нефротоксичности.

Вызванная эндотелином вазоконстрикция может обусловить снижение мозгового кровотока, способствуя повреждению нейронов и нейротоксикозу. В кишечнике ЭТ-1 может индуцировать ишемию и повреждение слизистой оболочки, нарушить ионный транспорт и вызвать спазм гладкой мускулатуры, особенно в стенке толстого кишечника. При определенных условиях ЭТ-1 может оказывать также протромботическое влияние.

Много дискуссий ведется о роли дефицита простациклина (PgI2) в развитии гемолитико-уремического синдрома. Установлено, что у некоторых больных с гемолитико-уремическим синдромом и тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП, болезнь Мошковиц) сосудистая ткань продуцирует чрезвычайно малое количество PgI2. Более того, плазма больных неспособна стимулировать нормальный синтез простациклина эндотелиальными клетками. Однако при гемолитико-уремическом синдроме -(D+) не было выявлено снижения уровня простациклин-стимули-рующего фактора.

У пациентов с гемолитико-уремическом синдроме -(D-) было установлено повышение митогенной активности плазмы и сыворотки в отношении фибробластов, но при гемолитико-уремическом синдроме -(D+) это повышение отсутствует в связи с наличием ингибитора роста клеток. Сыворотка больных ТТП в острой фазе содержит повышенную концентрацию биологически активного трансформирующего фактора роста (TGF-β1) и обладает ингибирующим действием на культуры незрелых гемопоэтических клеток-предшественников, причем некоторая ингибирующая активность сохраняется даже при ремиссии заболевания.

Тромбоцитопения при гемолитико-уремическом синдроме является результатом активации и потребления тромбоцитов в зоне эндотелиального повреждения, причем в некоторых случаях “повреждение” может быть не более чем потерей нормального отрицательного заряда поверхности эндотелиальной клетки вследствие воздействия бактериальной или вирусной нейраминидазы. Тромбоциты способствуют поддержанию нормальной циркуляции крови, обеспечивая целостность и контроль гемостаза после повреждения стенки сосуда. Активированные тромбоциты могут дезаггрегировать и циркулировать в крови в дегранулированном (“истощенном”) состоянии. В то же время сообщается, что при ТТП активированные тромбоциты не обнаружены. Тромбоцитарные изменения рассматриваются как вторичные по отношению к эндотелиальному повреждению.

Плазменные факторы, активирующие тромбоциты, недостаточно изучены. При ТТП они вызывают аггрегацию как тромбоцитов больного, так и нормальных тромбоцитов. Обнаруживаемый только во время рецидива болезни белок с молекулярным весом 37 kDa способен связываться с гликопротеином IV на мембране тромбоцитов. Эта агрегация угнетается белком с молекулярным весом 150 kDa, содержащимся в нормальной плазме. Подобный фактор, вызывающий агрегацию тромбоцитов, описан у детей с эпидемическим ГУС (ГУС-(D+). Вероятно, фактор агрегации тромбоцитов, обнаруженный при ТТП, имеет отношение к анормальным мультимерам фактора Виллебранда.

Характерной особенностью гемолитико-уремического синдрома являются депозиты фибрина в клубочках почек, которые частично удаляются при помощи внутреннего механизма с вовлечением тканевого активатора плазминогена. Недостаточность этого механизма приводит к персистирующему отложению фибрина в капиллярах клубочков и клубочковому некрозу. У детей с гемолитико-уремическим синдромом был выявлен плазменный ингибитор гломерулярного фибринолиза, уровень которого в плазме коррелирует с исходом заболевания. Этот ингибитор в настоящее время известен, как ингибитор активации плазминогена-1 (PAI-1). Он обладает кислотоустойчивостью, не теряет своей активности при денатурации и оказывает мощное угнетающее действие на тканевой активатор плазминогена. Нейтрализация этого ингибитора наступает под влиянием специфичных анти-PAI-1 антител. При остром гемолитико-уремическом синдроме эффективность активатора плазминогена низка, что обусловлено более высокой концентрацией PAI-1 в плазме по сравнению с ОПН другой этиологии. Нормализация уровня PAI-1 в плазме (например, при помощи перитонеального диализа) коррелирует с улучшением функции почек. В то же время van-Geet и соавторы, исследуя систему коагуляции и фибринолиз у детей с гемолитико-уремическим синдромом, установили, что уровень PAI-1 не имел особых отличий у больных с различными причинами ОПН, а уровни тканевого активатора плазминогена и активатора плазминогена урокиназного типа были при гемолитико-уремическом синдроме значительно выше, чем при других причинах ОПН; при этом гемодиализ вызывал повышение уровня тканевого активатора плазминогена и уменьшение уровня PAI-1. По мнению авторов, у детей с гемолитико-уремическим синдромом -(D+) имеет место ограничение внутрисосудистой коагуляции, и нет доказательств, подтверждающих ухудшение фибринолиза. Эти противоречия, на наш взгляд, отражают всю сложность нарушений в системе гемостаза, проявляющихся фазностью процессов коагуляции и фибринолиза.

Развитие микроангиопатической гемолитической анемии при гемолитико-уремическом синдроме объясняется механическим повреждением эритроцитов нитями фибрина при прохождении клеток крови через частично закупоренные микрососуды. Сопутствующее оксидантное повреждение мембран эритроцитов вследствие активации перекисного окисления липидов ухудшает их деформируемость и понижает устойчивость к механическому повреждению, способствуя тем самым усилению гемолиза.

Симптомы Гемолитико-уремического синдрома

Продромальный период гемолитико-уремического синдрома длится 2-14 (в среднем 6) дней и характеризуется эпизодом диареи с примесью крови. Начало гемолитико-уремического синдрома сопровождается ухудшением общего состояния ребенка, нарастанием вялости и бледности кожных покровов, у части больных приобретающих иктеричный оттенок. Лихорадка присутствует у 5-20% пациентов. Отмечается снижение диуреза, появление пастозности век, голеней и азотемии. У 50-70% детей с Д+ГУС развивается олигоанурическая ОПН. Наблюдается стойкая артериальная гипертензия.

При тяжелом течении гемолитико-уремического синдрома наблюдаются экстраренальные поражения. Возможно вовлечение в процесс ЦНС (судороги, кома, корковая слепота), сердца (ишемия с развитием недостаточности, аритмии), легких (кровоизлияния, отек), любого отдела ЖКТ (эзофагит, энтероколит, некроз, перфорация, инвагинация кишечника, гепатит, панкреатит). У единичных больных встречается кровоизлияние в сетчатку глаза или стекловидное тело.

Анемия характеризуется внезапным началом, быстрым снижением гемоглобина до 60-80 г/л, иногда до критических цифр (30-40 г/л), с ретикулоцитозом, анизоцитозом. Кроме этого, отмечается лейкоцитоз.

Тромбоцитопения умеренная, иногда бывает кратковременной или рецидивирующей, может привести к появлению петехий (у 15-18% пациентов), но обычно протекает без кровотечений.

Течение. Продолжительность гемолитико-уремического синдрома различна и зависит от его тяжести. При среднетяжелом течении диурез не меняется, снижение функции почек умеренное. Тяжелое течение гемолитико-уремического синдрома приводит к анурии, требующей диализа, и развитию экстраренальных поражений. Наличие лихорадки и лейкоцитоза – критерий риска развития тяжелого гемолитико-уремического синдрома.

Обычная длительность гемолитико-уремического синдрома 1-2 недели, затем наступает стабилизация и постепенное восстановление. Вначале наблюдается повышение уровня тромбоцитов, затем улучшение выделения мочи и в последнюю очередь разрешение анемии. Гемоглобин чаще нормализуется спустя 1 месяц после улучшения состояния.

Диагностика Гемолитико-уремического синдрома

Диагностике гемолитико-уремического синдрома помогает микроскопическая картина крови, позволяющая выявить фрагментированные эритроциты. Степень анемии и тромбоцитопении не коррелирует с тяжестью почечной дисфункции. В периферической крови могут быть гигантские тромбоциты.

Плазма содержит свободный гемоглобин, который можно выявить макроскопически. Прямая и непрямая реакция Кумбса имеет отрицательный результат. В костном мозге наблюдаются эритроидная гиперплазия, увеличение количества мегакариоцитов.
Отмечаются умеренная и транзиторная непрямая гипербилирубинемия, значительное повышение мочевины и креатинина крови. Трансаминазы крови могут быть несколько повышены. Уровень комплемента крови (C3 и C4) снижен. Гаптоглобин значительно снижен.

Электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), ацидоз выявляются в олигоанурической стадии ОПН.

Коагулопатия по лабораторным данным отсутствует. Это свидетельствует о том, что при развернутой клинической картине гемолитико-уремического синдрома активное отложение фибрина уже закончилось. Протромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время и фибриноген крови – в пределах нормы. Может отмечаться снижение уровня антитромбина-ІІІ, умеренный фибринолиз с небольшим повышением продуктов деградации фибрина.

В анализе мочи обнаруживается протеинурия от незначительной до выраженной, эритроцитурия вплоть до макрогематурии, гемоглобинурия, гемосидеринурия. При ультразвуковом исследовании почки увеличены, повышенная эхогенность паренхимы. Существенные изменения наблюдаются при ультразвуковой доплерографии почечных сосудов.

В обследовании детей необходимо предусмотреть бактериологическое исследование кала, с обязательным посевом на?E. coli? O157:H7.

Лечение Гемолитико-уремического синдрома

В настоящее время осуществляется поддерживающее лечение, направленное на сохранение гематокрита в приемлемых пределах, нормализацию содержания электролитов в сыворотке и поддержание водного баланса, а также на борьбу с артериальной гипертензией и судорогами. Показана высококалорийная диета с ограничением соли. При отечном синдроме применяют мочегонные средства (фуросемид), при тахикардии – бета-адреноблокаторы. При тяжелой гипертензии предпочтительна непрерывная инфузия нитропруссида натрия с постоянным АД-мониторингом. При сохранении гипертензии в дальнейшем показан оральный прием гипотензивных средств.

Осуществляется ежедневный контроль за гематокритом. Если гематокрит менее 20 %, гемоглобин менее 60 г/л, переливают эритроцитную массу. Переливание тромбоцитарной массы может ухудшить состояние пациента, вызывая дальнейшее повреждение почек, поэтому к нему прибегают лишь в случае значительных кровотечений или хирургического вмешательства.

Около 50% пациентов с типичным гемолитико-уремическим синдромом нуждаются в диализе (перитонеальный или гемодиализ), причем в раннем его начале. Показания к назначению: олигурия, резистентная к мочегонным средствам, выраженные гипергидратация, гиперкалиемия, гипонатриемия, ацидоз. Некоторые авторы предлагают проведение плазмафереза с трансфузией свежезамороженной плазмы при Д–ГУС, а также в случае длительной анурии (более 2 недель) или тяжелых осложнений со стороны ЦНС при Д+ ГУС.

Лечение антибиотиками Д+ГУС остается спорным. Их применение может увеличить риск развития гемолитико-уремического синдрома у детей с? диареей, поскольку в этой ситуации увеличивается продукция веротоксина.

Согласно мнению редакционного совета JAMA, на сегодняшний день нет весомых доказательств пользы применения антибактериальных препаратов для профилактики или лечения гемолитико-уремического синдрома. Многие практикующие врачи, вероятно, не согласятся с этим заключением и будут придерживаться тактики терапии гемолитико-уремического синдрома, основанной на их клиническом опыте.

Число проспективных контролируемых исследований эффективности антикоагулянтной терапии невелико. У большинства детей выздоровление наступает без ее применения. Данный вид терапии сопряжен со значительным риском геморрагических осложнений. Некоторые авторы указывают, что антикоагулянтная терапия не дает немедленного антитромботического эффекта, но способна в тяжелых случаях оказывать продолжительное благоприятное влияние на гипертензию и протеинурию.
Кортикостероиды, антитромбоцитарные (дипиридамол) и антиоксидантные средства также имеют сомнительную эффективность. Использование внутривенного иммуноглобулина (2 г/кг массы внутривенно 2-5 дней) в одном исследовании при тяжелом гемолитико-уремическим синдромом с поражением ЦНС показало более быстрое выздоровление пациентов.
В настоящее время ведется поиск средств, способных связать веротоксин в кишечнике и предотвратить гемолитико-уремический синдром. Один из них– SYSNSORB Pk прошел испытания, но еще не доступен для клинического применения.

Исходы и прогноз. Исходом острой стадии гемолитико-уремического синдрома при благоприятном течении является полиурическая стадия ОПН, которая продолжается 1-1,5 месяца. Летальность при адекватной помощи составляет 5-15%, в слаборазвитых странах – до 70 %, при наследственном гемолитико-уремическом синдроме – 70-90 %. при рецидивах гемолитико-уремического синдрома – 30 %. Причина летальных исходов – поражение ЦНС, сердечная или полиорганная недостаточность.

Долгосрочные исследования показали, что 70-85% пациентов восстанавливают почечную функцию. Стойкость гипертонии или протеинурии спустя 1 год после гемолитико-уремического синдрома указывает на риск хронической почечной недостаточности. Через 5-7 лет ХПН развивается у 5%, через 10-15 лет – еще у 10-25% больных. Неблагоприятными прогностическими признаками являются: раннее появление анурии и ее длительность более 2 недель, прогрессирующее поражение ЦНС, микротромбы более чем в 60 % гломерул, лейкоцитоз более 20x109/л, атипичная форма гемолитико-уремического синдрома, возраст до 6 месяцев и старше 4 лет.

Дети, перенесшие гемолитико-уремический синдром, нуждаются в контроле артериального давления, креатинина сыворотки, анализа мочи (уровня протеинурии). Пациентам с постоянной гипертонией показано назначение гипотензивных препаратов (ингибиторов АПФ).

Профилактика Гемолитико-уремического синдрома

Лучшими способами профилактики гемолитико-уремического синдрома являются качественная кулинарная обработка пищевых продуктов, особенно мясных, личные меры гигиены (мытье рук, исключение купания в грязных водоемах), уменьшение фекального загрязнения мяса во время или после убоя животных.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гемолитико-уремический синдром

Реаниматолог
Инфекционист

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Гемолитико-уремический синдром, который известный многим специалистам как болезнь Гессера, может проявляться в виде острого гемоколита, спровоцированного микроангиопатической анемией, или же почечной дисфункцией. Согласно статистике, этот недуг встречается среди малышей в возрасте от 1 до 4 лет в 2-3 случаях на 100 000 в год. Гемолитико-уремический синдром у детей от 4-х и до 18 лет проявляется в 1-2 случаях на 100 000. Полное или частичное восстановление функции почек наблюдается только в 70% случаях. При наличии наследственной или спорадической болезни Гессера, прогноз, как правило, плачевный: в 25% - летальный исход, в 50%случаев может происходить отек головного мозга.

У маленьких детей грудного возраста этот недуг проявляется как четко приставленное заболевание. Гемолитико-уремический синдром у взрослых может провоцировать различные симптомы.

Характеристика

Сегодня мнения большинства докторов сходятся в том, что болезнь Гессера характеризуется поражением организма в трех направлениях. Как уже выше упоминалось, гемолитико-уремический синдром может проявляться в виде:

1. Гемолитической анемии. Начинается распад .
2. Тромбоцитопении. Может возникать множество кровотечений.
3. Уремии. Проявляется острая почечная недостаточность.

Как правило, гемолитико-уремический синдром у детей выражена уремией, которая со временем проходит. После выздоровления, малышам необходимо регулярно проходить особую поддерживающую терапию, для того, чтобы избежать осложнений.

У детей постарше, ремиссия вряд ли наступит без специального лечения. В некоторых случаях, гемолитико-уремический синдром может провоцировать поражения . В результате этого, болезнь еще больше усугубляется.

Причины

К большому сожалению, на сегодня, специалисты не могут, точно назвать основной причины возникновения недуга Гессера, который поражает множество участков организма.

Мнения многих специалистов сошлось в том, что болезнь Гессера может быть спровоцирована как , так и неинфекционными возбудителями. В первом случаи, внутрь нашего организма попадают специфические бактерии, которые могут провоцировать различные расстройства желудка. Например, диарею. В ответ, реагирует наша иммунная система вследствие чего, и возникают симптомы заболевания Гессера.

Иные случаи, которые не связанные с попаданием этих бактерий внутрь нашего организма относятся к неинфекционным. Как правило, симптомы гемолитико-уремический синдрома могут возникнуть как побочный эффект от некоторых препаратов, иногда при беременности или проявиться как сопутствующий недуг какого-то другого заболевания. Также заболевания может передаваться и наследственно.

В медицине принято выделять две формы прохождения болезни Гессера:

1. Типичное развитие. Характеризуется расстройствами желудка. Как правило, такая форма течения спровоцирована кишечной палочкой (Escherichia coli), анабиозом (Shigella dysenteriae), бактерия Френкеля (Streptococcus pneumoniae).
2. Атипичное развитие. Диарея для этого случая – не характерна. Развития болезни спровоцировано приемом противоопухолевых лекарств, разных иммунодепрессантов. Также атипическое развитие болезни Гессера, может проявиться во время беременности или же после нее. Симптомы гемолитико-уремического синдрома при атипичной форме проявляются и больных на ВИЧ, склеродермию и других. Как правило, этот недуг свидетельствует об осложнении основного заболевания. Проявляется в виде кровавого поноса, . По статистике атипичная форма болезни встречается достаточно редко, только у 10% от всех случаев.

Патогенетические свойства

Что же происходит после того как внутрь организма попала бактерия? Как иммунная система реагирует на раздражитель? Давайте поэтапно рассмотрим, что и зачем происходит внутрь нашего организма.

После попадания в организм кишечная палочка или бактерия Френкеля может провоцировать образования огромного количества веротоксина. В результате его накопления и размножения в желудке или толстой кишке может возникать диарея. Происходит деформация эндотелиальных клеток. Вследствие чего токсин попадает в печень, где происходит он метаболизируется.

Затем болезнь, словно по мишеням внедряется и в другие органы. Как правило, печень или легкие. В результате патологического процесса происходит свертывания крови в полости сосудов, тромбоциты соединяются в кучки, и происходит агрегация. На этом фоне их количество значительно падает.

Опасность таких процессов заключается в том, что может возникнуть в поврежденных или даже здоровых органах, которая приводит к опасным состояниям больного. В результате свертывание крови в сосудах, капилляры сужаются, и возникает нарушения нормальной работы почек. Под угрозой также могут быть легкие, сердце, печень или даже мозг. Это спровоцировано сбоем прохождения эритроцитов по нитям у поврежденных сосудов.

Прогресс атипичной формы болезни Гессера происходит из-за нарушения работы системы комплимента, которая входит в состав иммунной системы и защищает наше тело от чужеродных бактерий.

Когда недуг поражает наш организм, происходит дисфункция этой системы, проявляется значительное повреждение эндотелия. В результате чего иммунная система начинает уничтожать здоровые органы. Из-за беспрерывной активации тромбоцитов возникает тромбообразование и сбой в работе поврежденных органов.

Симптомы и лечение гемолитико-уремического синдрома у детей и взрослых значительно отличается. Это можно объяснить тем, что у ребятишек 4-10 лет недуг выражается в типичной форме, а у взрослых, как правило, прогрессирует как атипичная.

На начальных стадиях у больных наблюдается острая диарея, которую вызывает кишечная палочка. Не взирая на лечения болезни, самочувствие больного не улучшается. У детей поднимается температура тела, и присутствует чувство . Их кожа приобретает бледноватый оттенок, в некоторых случаях - желтоватый.

У ребенка значительно уменьшается количество мочи. В результате чего возникает сильный отек в районе век или голеней. Появляется сбой в работе центральной нервной системе. Могут . Затем, под воздействия этого патологического процесса, втягиваются и остальные органы. Необходимо, как можно быстрее, провести специальную терапию.

В некоторых случаях, гемолитико-уремический синдром может пройти самостоятельно, без дальнейшего проявления, и полного излечения почек. Как правило, это может, происходит у маленьких детей или младенцев. Но все же не стоит забивать о лечении, ведь запущенная форма болезни может привести к непоправимому исходу.

Как правило, атипическое протекания гемолитико-уремического синдрома проявляется серьезными симптомами и бурным течением. После диареи и общей слабости на протяжении 6 дней наблюдается значительное уменьшение оттока мочи, неврологические осложнение, гипертензия, и т.д.

В некоторых случаях. недуг может поражать сердечно-сосудистую систему или даже желудочно-кишечную, провоцируя аритмии, . Но практически всегда болезнь образовывает дисфункцию почек, и, невзирая на лечения, в большинстве случаев, развивается почечная недостаточность.

Диагностика

Диагностику проводят, опираясь на и мочи, которые сопоставляют из выявленными симптомами.

Опасаться стоит, если у вас выявили:

• или же белок.
• Гемолитическую анемию.
• Уремию.
• Патогенные бактерии в кале.

Параллельно к этому специалисты изучают общее состояния больного. Сложность заключается в дифференциации атипичной формы недуга ввиду того, что может проявляться смешанность симптомом и других болезней.

Лечение

Независимо от формы развития болезни, необходимо провести специальную поддерживающую терапию. С ее помощью происходит сохранения количества эритроцитов в крови, поддерживаются показатели электролитов. После проведенной терапии приходит в норму водный баланс в организме, исчезают судороги и гипертензия.

В тяжелых случаях доктор может назначить гемодиализ, выписать много мочегонных препаратов и прописать специальную высококалорийную диету с минимальным количеством соли.

Профилактика

Профилактика гемолитико-уремический синдрома возможна только для типичной формы. В первую очередь нужно придерживаться правил личной гигиены. Не рекомендуется купаться в сомнительных водоемах. При готовке мясных продуктов необходимо придерживаться технологии их обработки.

Прогноз ГУС

Делать положительный прогноз при гемолитико-уремического синдрома можно только после проведенной терапии. Как правило, для маленьких детей, в которых болезнь спровоцирована кишечной бактерией, - прогноз х, в большинстве случаев, хороший. Но, тем не менее, необходимо контролировать показатели артериального давления и вовремя сдавать анализы мочи, кала и крови.

У многих развитых странах выздоровления у пациентов (старше 18 лет) с типичной формой, можно наблюдать у 90% случаев. Прогноз при атипичных формах все же остается негативным. Если болезнь передалась наследственно, то летальный исход наступает практически у 90% случаев.

К большому сожалению, пациенты, выздоровевшие после гемолитико-уремического синдрома, умирают на протяжении 2-3 лет в 80%случаев из-за проблем с почками.

Итак, что необходимо прежде всего знать в связи с гемолитико-уремическим синдромом (сокращенно - ГУС). Врачи связывают это заболевание главным образом с тремя симптомами: гемолитической анемией, тромбоцитопенией. Следует отметить, что последний признак обычно проявляется наиболее ярко. Болезнь диагностируется в основном у маленьких детей.

Возможные причины

Основные факторы, которые связаны с гемолитико-уремическим синдромом - это аллергическая реакция на медикаменты, а также вирусная инфекция. Поэтому закономерно то, что заболевание начинает развиваться после острых респираторных и желудочных инфекций или на фоне приема антибиотиков. Что касается патогенеза ГУС, то в этом отношении наибольшее значение придается наличию аутоаллергических реакций. В ряде случаев они могут даже привести к возникновению системной микроангиопатии.

Симптоматика

Какие признаки обычно бывают обусловлены гемолитико-уремическим синдромом? Следует отметить, что течение болезни условно подразделяется врачами на три периода. Первый, продромальный, может длиться от одних суток до двух недель. Второй, так называемый «период разгара» - от одной до трех недель. Затем наступает период выздоровления (или смерть) пациента.

Первая часть заболевания в целом напоминает отравление и сопровождается такими симптомами, как рвота, понос со следами крови. У некоторых больных на этой стадии отмечаются судороги, сонливость и даже потери сознания. После у многих пациентов наступает видимое выздоровление. С гемолитико-уремическим синдромом специалисты связывают также тромбоцитопению и поражения почек. Медики отмечают, что клиническую картину, как правило, отличает полиморфизм. У некоторых больных могут доминировать проявления у других - признаки острой Общим для всех случаев признаком считается гемолитическая анемия - она появляется в разгаре ГУС.

Гемолитико-уремический синдром у детей на втором этапе характеризуется мертвенной бледностью кожи. При наличии желтухи может быть выявлена гипербилирубинемия. Прямая реакция Кумбса обычно отрицательна, гемоглобин понижен, число эритроцитов уменьшено. Также у больных часто идет носом кровь.

Диагностика

Обычно врачи диагностируют ГУС, опираясь на три главных критерия: наличие гемолитической анемии, и уремии. В целом клиническая картина напоминает синдром Мошковица (поражение почек, тромбы сосудов и т. д.), с той только разницей, что последний обычно наблюдается у детей постарше, причем микротромбоз возникает в основном в области сердца и печени.

Гемолитико-уремический синдром: лечение

Подавление аутоагрессии - вот основная цель лечения. Как правило, врачи направляют все силы на то, чтобы предотвратить внутрисосудистую коагуляцию. Хорошо помогают гепарин и преднизолон. Если медикаментозное лечение не помогает, показан гемодиализ.

Гемолитико–уремический синдром (ГУС) у детей – весьма опасное состояние , проявляющееся в виде различного рода нарушениях функций внутренних органов.

Заболевание характеризуется ярко выраженной клинической картиной, которая может проявляться по–разному, в зависимости от того, какие именно органы и системы были вовлечены в патологический процесс.

Нередко данное состояние у детей провоцирует развитие опасных осложнений, таких как почечная недостаточность , способная привести к гибели ребенка.

Как лечить атопический дерматит у ребенка? Узнайте об этом из нашей .

Понятие и характеристика

ГУС (синдром Гассера) – патология, при которой отмечается повышенное образование тромбов , поражающих мелкие кровеносные сосуды организма.

Это приводит к их закупориванию, значительному нарушению процессов кровообращения в области жизненно важных внутренних органов человека (сердце, головной мозг, печень, почки).

При этом меняется и состав крови, уменьшается содержание в ней клеток – тромбоцитов, что способствует развитию тромбоцитопении . А это, в свою очередь, приводит к ухудшению свертываемости крови, возникновению внутренних кровоизлияний.

Причины возникновения

Основной причиной, способствующей развитию данной патологии у детей, считаются инфекционные поражения органов ЖКТ (в 90% случаев) и дыхательной системы (10%).

В результате воздействия инфекционных возбудителей, в организме ребенка развивается воспалительный процесс, возникает интоксикация организма . Это способствует нарушению функциональности других внутренних органов детского организма.

Способы заражения

Инфекция попадает в организм при контакте ребенка с человеком или животным, которые являются переносчиками опасной микрофлоры .

Так же можно заразиться, употребляя в пищу грязные фрукты и овощи, мясо, не прошедшее необходимую термическую обработку, загрязненную воду, молочные продукты.

Группы риска

Наибольший процент заболеваемости отмечается у детей младшего возраста (от 6 мес. до 4 лет). Из 100 детей ежегодно заражаются около 2-3.

В более старшем возрасте (до 18 лет) эти показатели уменьшаются (заболевает примерно 1 ребенок из 100).

У взрослых данная патология встречается значительно реже, в основном у женщин в послеродовом периоде.

Классификация и формы

В зависимости от причин и патогенеза, заболевание может быть типичным, атипичным. К развитию типичной формы приводит активная деятельность различных инфекций , вызывающих интоксикацию организма.

Нетипичная форма развивается на фоне приема некоторых лекарственных препаратов (противораковые, иммунодепрессанты), аутоиммунных заболеваний ( , склеродермия), а также других причин, на сегодняшний день не установленных.

Существует так же и семейная атипичная форма заболевания.

Причиной ее развития служит наследственная предрасположенность.

В зависимости от тяжести течения выделяют следующие разновидности заболевания:

• легкая форма (тип А) – характеризуется азотемией (заболеванием почек, в результате которого в крови ребенка скапливается большое количество токсичных соединений азота), анемией (пониженным содержанием гемоглобина в крови), тромбоцитопенией (снижением уровня тромбоцитов). Эти клинические признаки считаются традиционными;
• тяжелая форма (тип А) – имеют место те же симптомы, что и в первом случае, однако, течение заболевание осложняется наличием анурии (отсутствие мочи в мочевом пузыре, прекращение ее выделения из организма);
• легкая форма (тип В) – характеризуется присутствием традиционных признаков, однако, клиническая картина дополняется такими явлениями как гипертония, судороги;
• тяжелая форма (тип В) – имеют место все признаки, указанные выше, а также анурия.

Особенности атипичной формы

ГУС атипичной формы сложно поддается лечению, имеет тяжелое течение, и, чаще всего, неблагоприятный прогноз.

Особенность данной формы патологии заключается в стремительности развития ее клинических проявлений, обширности областей поражения.

Так, заболевание характеризуется многочисленным поражением небольших кровеносных сосудов в области жизненно–важных внутренних органов.

В результате тромбоза этих сосудов нарушается процесс кровотока , возникает дисфункция пораженных органов.

Атипичная форма ГУС зачастую провоцирует развитие почечной, сердечной недостаточности, ишемию головного мозга. Развитие патологии чаще всего наблюдается у детей младшего возраста, пик заболеваемости приходится на весенне-летний период.

Процент смертности среди детей, страдающих данной формой ГУС, чрезвычайно высок. Спасти жизнь маленького пациента можно только в том случае, если выявить заболевание на ранней стадии его развития, и своевременно начать лечение.

Что значит ацетон в моче у ребенка? узнайте прямо сейчас.

Патогенез

Развитие патологии происходит поэтапно. В первую очередь, имеет место сам процесс заражения ребенка патогенными микроорганизмами.

С течением времени инфекция приживается в организме, начинает свою деструктивную деятельность, в ходе которой в кровь выбрасывается большое количество токсичных веществ – продуктов жизнедеятельности микроорганизма.

С кровотоком эти токсины разносятся ко всем внутренним органам, однако, почки считаются наиболее восприимчивыми, чувствительными к их негативному воздействию.

Токсичные вещества поражают внутреннюю оболочку мелких кровеносных сосудов, это приводит к повышенному образованию тромбов в них, и, со временем, к полному закупориванию, нарушению кровотока.

В результате нарушения процессов кровообращения нарушается и питание внутренних органов, что приводит к утрате их функций.

На фоне этого изменяется состав крови . В результате повышенного тромбообразования в пораженных участках кровеносных сосудов, уменьшается содержание тромбоцитов в других областях кровеносной системы.

Это приводит к нарушению процессов свертывания крови, развитию риска внутренних кровоизлияний, что так же является весьма опасным состоянием.

Чаще всего имеет место поражение почек ребенка, утрата их функциональности.

Почки способствуют выведению из организма вредных веществ вместе с мочой , однако, при развитии ГУС они не могут в полной мере осуществлять данную функцию.

В результате этого отработанные вещества накапливаются в организме, еще больше отравляя его. Развивается аутоинтоксикация.

Симптомы и клиническая картина

Клиническая картина ГУС развивается постепенно, в зависимости от этапа течения заболевания.

По лечению вирусной ангины у детей вы найдете на нашем сайте.

Диагностика

Для выявления патологии необходимо оценить комплекс ее клинических проявлений, а также провести лабораторные исследования крови , необходимые для определения:

Лечение

В зависимости от формы течения заболевания (типичная, атипичная), подход к его терапии будет различным. Так, при типичном ГУС необходимо соблюдать следующие правила:

1. Соблюдение постельного режима даже в том случае, если наблюдается улучшение общего состояния ребенка.
2. Соблюдение особого режима питания . Для детей младшего возраста рекомендуется грудное вскармливание, введение прикорма лучше временно отложить. Более старшим деткам можно давать кисломолочные продукты, молоко, не содержащее лактозы. Соленые, острые блюда необходимо исключить.
3. Прием препаратов, предупреждающих развитие тромбоза (например, Гепарин ).
4. Прием средств, улучшающих циркуляцию крови (Эуфиллин ).
5. Прием витаминных комплексов , в состав которых входит витамин А и Е.
6. В некоторых случаях требуется гемодиализ .
7. Переливание плазмы , компонентов крови, содержащих эритроциты.
8. При нарушениях свертываемости крови, если имеют место обширные внутренние кровоизлияния показано переливание тромбоцитарных элементов крови . Во всех других случаях данный метод использовать нельзя, так как увеличится степень развития тромбоза мелких сосудов.

При атипичной форме ГУС необходимо переливание свежезамороженной плазмы, необходим прием детоксикационных препаратов , в некоторых случаях назначают Преднизолон (если первопричиной развития патологии стали аутоиммунные состояния).

На сегодняшний день доказано, что пересадка почки – метод, который использовали еще не так давно, эффективен лишь в половине случаев, так как заболевание может развиться повторно и поразить пересаженный орган.

По оказанию медицинской помощи детям с гемолитико-уремическим синдромом.

Заместительная терапия

В тех случаях, когда ГУС приводит к развитию острой почечной недостаточности, пациенту показана заместительная почечная терапия – гемодиализ .

Данная процедура представляет собой аппаратное очищение крови от воды и токсичных веществ.

Данную функцию в организме здорового человека выполняют почки, при почечной недостаточности эта их функция утрачивается. Основная цель гемодиализа – очищение крови от таких веществ как креатинин, мочевина, яды, электролиты, вода.

Прогноз

Шанс на успешное выздоровление зависит не только от своевременности лечения (чем раньше оно будет начато, тем выше шанс спасти жизнь ребенка), но и от формы патологии. Так, при типичной форме заболевания смертность составляет около 15%, при атипичной – значительно выше -70-90%.

К летальному исходу приводят такие опасные осложнения как почечная, сердечная недостаточность, закупоривание сосудов головного мозга, резкое повышение АД.

Профилактика

Ребенок, перенесший ГУС, даже после устранения симптомов патологии, нуждается в периодическом наблюдении у специалиста.

В частности, важно контролировать уровень АД, время от времени сдавать анализы крови, позволяющие отслеживать ее состав, содержание форменных элементов.

Снизить риск развития патологии можно, если предпринять меры по защите от инфекционных заражений .

А для этого необходимо соблюдать правила личной гигиены, избегать употребления в пищу зараженных продуктов питания и воды, избегать контактов с уличными животными, которые могут оказаться носителем инфекции.

ГУС – опасное состояние , характеризующееся высокой степень летальности. Основная причина развития патологии – кишечные инфекции и инфекции дыхательных путей. Клиническая картина и методы лечения, а также прогноз на выздоровление, зависят от формы патологии.

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!