Верхняя мозжечковая артерия. Нарушение кровообращения в мозжечке. Лечение и последствия инсульта мозжечка

Мозжечок, центр высшей координации, и его первые формы, формировались у простых многоклеточных, которые совершали произвольные движения. У рыб и миног как такового мозжечка нет: вместо него у этих животных присутствуют клочки и червячок – элементарные структуры, поддерживающие простую координацию туловища.

У млекопитающих мозжечок имеет отличительную структуру – уплотнение боковых отделов, которое взаимодействует с корой головного мозга. У Homo Sapiens и его предшественников мозжечок имеет развитые лобные доли, что позволяет им совершать точные мелкие манипуляции, например, пользоваться иглой для шитья, оперировать аппендицит и играть на скрипке.

Мозжечок человека находится в заднем мозгу вместе с Варолиевым мостом. Он локализуется под затылочными долями головного мозга. Схема строения мозжечка: левое и правое полушарие, объединенные червячком – структурой, которая соединяет части малого мозга и позволяет обменивается между ними информацией.

Малый мозг состоит из белого (тело мозжечка) и серого вещества. Серое вещество – это кора. В толще белого вещества локализуются очаги серого вещества, формирующие ядра – плотное скопление нервной ткани, предназначенные для определенных функций.

Палатка мозжечка – это часть твердой мозговой оболочки, которая поддерживает затылочные доли и отделяет их от мозжечка.

Ядерная топография мозжечка:

Зубчатое ядро. Оно располагается в нижних отделах белого вещества.
Ядро шатра. Локализуется на боковой стороне мозжечка.
Пробковидное ядро. Располагается сбоку от зубчатого ядра, оно идем ему параллельно.
Шаровидное ядро. Внешне напоминают небольшие шарики, располагающиеся рядом с пробковидным ядром.

Парные артерии мозжечка:

Верхняя мозжечковая.
Нижнепередняя мозжечковая.
Нижнезадняя.

В 4-6% встречается непарная 4-ая артерия.

Функции мозжечка

Основная функция мозжечка – адаптация любых движений. Зачади «малого мозга» определяются тремя уровнями органа:

Вестибулоцеребеллум.Самый древний с эволюционной точки зрения отдел. Эта область соединяется с вестибулярным аппаратом. Она ответственна за равновесие тела, совместную координацию глаз, головы и шеи. Вестибулоцеребеллум обеспечивает синхронный поворот головы и глаз при внезапном раздражителе.
Спиноцеребеллум.Благодаря связям со спинным мозгом, от которого малый мозг получает сведенья, мозжечок контролирует положение тела в пространстве. Спиноцеребеллум контролирует тонус мышц.
Неоцеребеллум.Связывается с корой больших полушарий. Новейший отдел участвует в регуляции и планировании движений рук и ног.

Другие функции мозжечка:

синхронизация скорости движения левого и правого глаза;
синхронный поворот тела, конечностей и головы;
расчет скорости движений;
подготовка и составление двигательной программы для выполнения высших манипуляционных навыков;
точность движений;

Малоизученные функции:

регуляция мышц речевого аппарата;
регуляция настроения;
скорость мышления.

Симптомы

Нарушения мозжечка:

Атаксия – неестественная и шаткая походка, при которой больной широко расставляет ноги, балансирует руками. Это делается для предупреждения падений. Движения больного неуверенные. При атаксии нарушается ходьба на пятках или носках.

Дизартрия . Утрачивается плавность движений. При двустороннем поражении мозжечка нарушается речь: она становится вялой, нечленораздельной, медленной. Пациенты повторяют по несколько раз.

Адиадохокинез . Характер пораженных функций зависит от места повреждения структур малого мозга. При органическом повреждении больших полушарий расстраивается амплитуда, скорость, сила и своевременность движений (начала и окончания). Нарушается плавность движений, утрачивается синергия между мышцами-сгибателями и мышцами-разгибателями. Движения при адиадохокинезе неровные, скачкообразные. Снижается мышечный тонус. Инициация в сокращении мышц задерживается. Нередко сопровождается атаксией.

Дисметрия . Патология мозжечка проявляется в том, что нарушается окончание уже начатого движения. Например, шагая, человек равномерно перебирает обеими ногами. Нога же больного может «застревать» в воздухе.

Астения и дистония . Мышцы становятся ригидными, а тонус в них распределен неравномерно. Дистония – это сочетание слабости одних мышц с гипертонусом других. Закономерно, что для совершения полноценных движений больному приходится прикладывать большие усилия, что увеличивает энергозатраты организма. Следствие – развивается астения – патологическая слабость в мышцах.

Интенционный тремор . Нарушение работы мозжечка по этому типу приводит к развитию тремора. Тремор бывает разный, но мозжечковый характеризуется тем, что руки и ноги дрожат на этапе окончания движений. С помощью этого признака проводится дифференциальный диагноз между тремором мозжечковым и дрожанием конечностей при поражении ядер головного мозга.

Сочетание атаксии и дисметрии . Возникает при повреждении сообщений между мозжечком и двигательными центрами коры головного мозга. Главный признак – утрата способности завершения начатого движения. К концу завершающей фазы появляется дрожь, неуверенность и лишние движения, которые помогли бы пациенту выправить свои неточности. Проблемы с мозжечком на этом уровне выявляются с помощью коленно-пяточной и пальценосовой пробы. Пациенту предлагают с закрытыми глазами сначала попасть пяткой одной ноги в колено другого, а затем пальцем прикоснуться к кончику носа. Обычно при атаксии и дисметрии движения неуверенные, неплавные, а траектория зигзагообразная.

Сочетание асинергии, дисдиадохокинезии и дизартрии . Сложная комбинация расстройств характеризуется нарушением сложных двигательных актов и их синхронности. На поздних стадиях такая неврология мозжечка порождает расстройство речи и дизартрию.

Некоторые люди ошибочно думают, что области затылка болит мозжечок. Это не так: болевые ощущения зарождаются не веществе малого мозга, в окружающих тканях, которые также вовлечены в патологический процесс.

Заболевания и патологические состояния

Атрофические изменения мозжечка

Признаки атрофии:

головные боли;
головокружение;
рвота и тошнота;
апатия;
вялость и сонливость;
ухудшение слуха;нарушение ходьбы;
ухудшение сухожильных рефлексов;
офтальмоплегия – состояние, характеризующееся параличом глазодвигательных нервов;
нарушение речи: она становится нечленораздельной;
дрожь в конечностях;
хаотическое колебание глазных яблок.

Дисплазия характеризуется неправильным формированием вещества малого мозга. Ткани мозжечка развиваются с дефектами, берущие свое начало во внутриутробном развитии. Симптомы:

затруднение выполнения движений;
тремор;
слабость в мышцах;
речевые расстройства;
дефекты слуха;
ухудшение зрения.

Первые признаки проявляются к первому году жизни. Симптомы наиболее выражены в 10 летнем возрасте ребенка.

Деформация мозжечка

Мозжечок может деформироваться по двум причинам: опухоль и дислокационный синдром. Патология сопровождается нарушением кровообращения в головном мозгу из-за сдавливания миндалин мозжечка. Это приводит к нарушению сознания и поражению жизненных центров регуляции.

Отек мозжечка

Из-за увеличения малого мозга нарушается отток и приток ликвора, что вызывает отек головного мозга и застой цереброспинальной жидкости.

Признаки:

головная боль, головокружение;
тошнота и рвота;
нарушение сознания;
жар, потоотделение;
трудности при удержании позы;
шаткость ходьбы, больные часто падают.

При повреждении артерий нарушается слух.

Кавернома мозжечка

Кавернома – это доброкачественная опухоль, не распространяющая метастазы в мозжечок. Возникают сильные головные боли и очаговые неврологические симптомы: нарушение координации и точности движений.

Представляет собой наследственное нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся постепенным отмиранием вещества мозжечка, что ведет к прогрессирующей атаксии. Кроме малого мозга, страдают проводящие пути и ствол мозга. Поздняя дегенерация проявляется после 25 лет. Недуг передаются по аутосомно-рецессивному типу.

Первые признаки: шаткость ходьбы и внезапные падения. Постепенно расстраивается речь, ослабевают мышцы и деформируется позвоночник по типу сколиоза. Через 10-15 лет после первых симптомов больные полностью утрачивают способность к самостоятельной ходьбе и нуждаются в помощи.

Причины

Нарушения мозжечка имеют такие причины:

. Ухудшается кровоснабжение органа.
Геморрагический и ишемический инсульт.
Пожилой возраст.
Опухоли.
Травмы основания черепа и затылочной области.

Диагностика и лечение

Диагностировать заболевания малого мозга можно с помощью:

. Метод выявляет кровоизлияния в вещество, гематомы, опухоли, врожденные дефекты и дегенеративные изменения.
Люмбальная пункция с последующим изучением цереброспинальной жидкости.
Внешний неврологический осмотр. Врач с помощью объективного исследования изучает координацию движений, устойчивость ходьбы, возможность поддерживания позы.

Мозжечковые расстройства лечатся путем устранения первопричины. Например, при инфекционных недугах назначаются противовирусные, антибактериальные и противовоспалительные средства. К основному лечению предоставляется вспомогательная терапия: витаминные комплексы группы B, ангиопротекторы, сосудорасширяющие и ноотропные средства, улучшающие микроциркуляцию вещества малого мозга.

Если есть опухоль, потребуется операция на мозжечке с арбалетным разрезом на затылке. Череп трепанируется, рассекаются поверхностные ткани, и хирург получает доступ к мозжечку. Параллельно для уменьшения внутричерепного давления прокалываются желудочки головного мозга.

Артериальное кровоснабжение мозжечка и анастомозирование ветвей мозжечковых артерий в мягкой мозговой оболочке:

а — базальная сторона: 1 — задняя соединительная артерия; 2 — верхняя мозжечковая артерия; 3 — задняя мозговая артерия; 4 — основная артерия; — средняя мозжечковая артерия; — передняя спинальная артерия; — нижняя мозжечковая артерия; — позвоночная артерия.

б — вид сбоку: 1 — верхняя мозжечко-вая артерия; 2 задняя ветвь задней мозговой артерии; 3—задняя мозговая артерия; 4 — основная артерия.

Согласно описаниям большинства исследователей, задняя нижняя мозжечковая артерия в нормальных условиях возникает от верхней части позвоночной артерии [Лушка (Luschka), 1867; С. М. Огнева, 1944, и др.].

Это так называемое «низкое» отхождение артерии было отмечено в. 68% всех случаев, приведенных в большой работе И. М. Григоровского (1930).

В меньшем количестве случаев, но нередко, эта артерия отходит от основной артерии [С. М. Огнева, Генле (Henle), 1868]. Подобный же способ возникновения был обнаружен Шарли у некоторых животных (овец, лошадей и т. д.).

«Циркуляция крови в мозгу», Б.Н.Клоссовский

Трудно произвести строгую диференцировку венозного оттока в том или ином направлении, вследствие чего классификация вен по принципу распределения ветвей той или иной группы вен по областям утрачивает свое значение. В обычных условиях можно говорить лишь о преимущественном сосредоточении венозной крови ив той или иной области мозга, в какой-либо отдельной вене или группе их. Несомненно, что…

Схема оттока венозной крови с нижней поверхности мозжечка (по Балясову): Н — краевые синусы; G — сток; F — затылочный синус; 2а и 2в — вены, впадающие в нижний каменистый синус; 4b»—вена, впадающая в прямой синус; 4а и 4b — вены намета; 7 — вена краепого синуса. Представляя собой непосредственное продолжение вен мозга, венозные синусы…

Образующиеся от слияния мелких вен крупные венозные стволы на поверхности мозга авторы классифицируют по группам, согласно самым разнообразным принципам. Одни делят вены на передние, средние или задние, в зависимости от тех отделав полушарий головного мозга, где они проходят (Люшка, Крувилье). Другие предлагают классифицировать вены, расположенные в мягкой мозговой оболочке, исходя из направления их хода, и…

Подобно венам, синусы мозга обнаруживают большое разнообразие вариаций. Прежде всего это относится к величине просвета синуса. Известно, что для детей в первые годы жизни характерны более широкие синусы, чем это имеет место у взрослых. Нормальные свои размеры венозные синусы приобретают лишь с появлением и развитием диплоэтических вен (М. Б. Копылов, 1948). В литературе описаны случаи,…

Кровоснабжение мозжечка осуществляют верхняя, нижняя передняя и нижняя задняя мозжечковые артерии. Их ветви анастомозируют в мягкой мозговой оболочке, образуя сосудистую сеть, от которой отходят ветви в кору и белое вещество мозжечка. Вены мозжечка многочисленны, они вливаются в большую вену мозга и синусы твердой мозговой оболочки (прямой, поперечный, каменистые).

Мозжечок является центральным органом координации движений, осуществляющим согласование деятельности мышц-синергистов и антагонистов, участвующих в двигательных актах. Эта регулирующая произвольные движения функция мозжечка наряду с регуляцией мышечного тонуса обеспечивает точность, плавность целенаправленных движений, а также сохранение позы и равновесия тела.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические методы включают исследование движений, походки, проведение специальных проб на выявление статической и динамической атаксии, асинергии, исследование постуральных рефлексов, изучение мышечного тонуса. Для выявления нарушений походки используют плантографию и ихнографию (метод исследования походки и формы стоп по их отпечаткам, полученным при ходьбе по листу бумаги, наложенному на металлическую дорожку, покрытую краской). Для уточнения характера поражения М. используют те же методы, что и при исследовании головного мозга.

ПАТОЛОГИЯ

Основным клиническим признаком поражения мозжечка является статическая и динамическая атаксия на стороне патологического очага, проявляющаяся нарушениями сохранения центра тяжести и равновесия тела при стоянии, ходьбе, дисметрией и гиперметрией, мимопопаданием при целенаправленных движениях, адиадохокинезом, интенционным дрожанием, расстройствами речи в виде скандированности, разорванности на слоги (так называемая мозжечковая дизартрия), изменениями почерка в виде мегалографии, нистагмом. При нарушении связей мозжечка с корой большого мозга могут возникать изменения сложных статокинетических функций с синдромом астазииабазии (астазия - невозможность стоять, абазия - невозможность ходить). При этом у больного в положении лежа активные движения нижних конечностей не нарушены, парезов нет. Важным признаком поражения мозжечка является асинергия (нарушения содружественной деятельности мышц при выполнении движений), изменения постуральных рефлексов, в частности в виде спонтанного пронаторного феномена.

У больных с поражением мозжечка и его связей могут возникать гиперкинезы: при нарушении связей с зубчатым и красным ядрами развивается хореоатетоз и так называемый рубральный тремор в конечностях на стороне патологического очага; при поражении связей зубчатого ядра v нижней оливой - миоклонии языка, глотки, мягкого неба. На стороне поражения мозжечка тонус мышц конечностей снижается или отсутствует, вследствие чего при пассивных движениях возможно переразгибание в суставах, избыточные движения в них. Могут возникать маятникообразные рефлексы. Для их выявления больного усаживают на край стола или кровати таким образом, чтобы ноги свисали свободно, и вызывают коленные рефлексы. При этом голень больного совершает несколько качательных (маятниковых) движений. Часто выявляется так называемая магнитная реакция: при легком прикосновении к подошвенной поверхности большого пальца стопы наблюдается вытягивание всей конечности.

Для всех объемных поражений мозжечка (опухолей, кровоизлияний, травматических гематом, абсцессов, кист) характерно значительное нарастание внутричерепной гипертензии вследствие окклюзии ликворных пространств на уровне четвертого желудочка и отверстия, что обусловливает возникновение гипертензионных кризов.

Пороки развития. Выделяют тотальную и субтотальную (латеральную и срединную) агенезию мозжечка. Тотальная агенезия встречается редко. Она обычно сочетается с другими тяжелыми пороками развития нервной системы. Субтотальная агенезия мозжечка также, как правило, сочетается с пороками развития ствола мозга (агенезией моста мозга, отсутствием четвертого желудочка и др.). При гипоплазии мозжечка отмечают уменьшение всего мозжечка или отдельных его структур. Гипоплазии мозжечка могут быть одно- и двусторонними, а также лобарными, лобулярными. Выделяют различные изменения извилин мозжечка: аллогирию, макрогирию, полигирию, агирию. Дизрафические нарушения наиболее часто локализуются в области червя мозжечка, а также нижнего мозгового паруса и проявляются в виде церебеллогидроменингоцеле или щелевидного дефекта в структуре мозжечка. При макроэнцефалии наблюдается гипертрофия молекулярного и зернистого слоев коры мозжечка и увеличение его объема.

Клинически пороки развития мозжечка проявляются статической и динамической мозжечковой атаксией, которая в ряде случаев определяется наряду с симптомами поражения других отделов нервной системы. Характерны нарушения психического развития вплоть до идиотии и развития двигательных функций. Лечение симптоматическое

ПОВРЕЖДЕНИЯ

Открытые повреждения мозжечка наблюдаются при черепно-мозговой травме наряду с повреждением других образований задней черепной ямки и приводят в большинстве случаев к смертельному исходу. При закрытых черепно-мозговых травмах нередко развивается симптоматика поражения мозжечка вследствие его непосредственного ушиба или в результате противоудара. Особенно часто М. повреждается при падении на спину или ушибе в шейно-затылочной области. При этом отмечаются болезненность, гиперемия, отек и уплотнение мягких тканей в шейно-затылочной области, а на краниограммах нередко обнаруживается перелом затылочной кости. В этих случаях симптомы поражения мозжечка почти всегда сочетаются с симптомами поражения ствола мозга, которые могут возникать как вследствие ушиба, так и вследствие формирования острой, подострой или хронической эпидуральной или субдуральной гематомы в области задней черепной ямки. Гематомы задней черепной ямки, как правило, бывают односторонними (особенно эпидуральные) и развиваются в результате повреждения вен. В редких случаях образуются гидромы задней черепной ямки (острое скопление цереброспинальной жидкости в субдуральном пространстве).

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Поражения мозжечка сосудистого генеза развиваются при ишемических и геморрагических инсультах. Ишемические инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения возникают при тромбозах и нетромботическом размягчении мозга, а также при эмболиях в системе позвоночных, базилярной и мозжечковых артериях. Преобладает очаговая мозжечковая симптоматика в сочетании с признаками поражения ствола мозга (см. Альтернирующие синдромы). Кровоизлияния в мозжечок характеризуются быстрым нарастанием общемозговой симптоматики с нарушением сознания (развитие сопорозного или коматозного состояния), менингеальными симптомами, ранними сердечно-сосудистыми, дыхательными и другими стволовыми нарушениями, диффузной мышечной гипотонией или атонией. Очаговые мозжечковые симптомы наблюдаются лишь при ограниченных геморрагических очагах в мозжечке, при массивных кровоизлияниях они не выявляются из-за выраженных общемозговых и стволовых симптомов.

Дистрофические процессы в мозжечке характеризуются постепенным прогрессирующим нарастанием мозжечковых расстройств, которые обычно сочетаются с признаками поражения других отделов нервной системы, и прежде всего ее экстрапирамидного отдела. Такой клинический синдром наблюдается при наследственной мозжечковой атаксии Пьера Мари, оливопонтоцеребеллярной дегенерации, семейной атаксии Фридрейха, атаксии-телеангиоэктазии Луи-Бар.

Поражения мозжечка инфекционного генеза в большинстве случаев являются компонентом воспалительного заболевания головного мозга. При этом мозжечковая симптоматика сочетается с признаками очагового поражения других отделов головного мозга, а также с выраженными общеинфекционными, общемозговыми, нередко менингеальными симптомами. Мозжечковые расстройства могут отмечаться при нейробруцеллезе, токсоплазмозе. Часто поражение мозжечка и его связей наблюдается при рассеянном склерозе, подострых склерозирующих лейкоэнцефалитах.

Абсцесс мозжечка составляет почти 1/3 всех абсцессов головного мозга. Чаще он имеет контактное отогенное происхождение, реже метастатическое - из отдаленных гнойных очагов. Процесс развивается до 2-3 мес. Характерны общее тяжелое состояние больного, выраженные неврологические проявления с наличием общеинфекционных, общемозговых, иногда менингеальных симптомов. Рано выявляются мозжечковые и другие неврологические симптомы на стороне основного патологического очага. Лечение интенсивное противовоспалительное и оперативное.

Опухоли и кисты

Наиболее часто встречаются астроцитомы, медуллобластомы, ангиоретикулемы и саркомы. Наблюдаются также метастазы в мозжечке злокачественных опухолей внутренних органов. Клиническая картина зависит в основном от гистологической формы опухоли, стадии развития заболевания и возраста больного. Астроцитомы и ангиоретикулемы, как правило, имеют доброкачественное течение, медуллобластомы и саркомы - злокачественное.

Кисты мозжечка (червя и полушарий) могут быть дисгенетическими или возникают в результате организации кровоизлияний, инфарктов, абсцессов. Чаще наблюдаются при опухолях мозжечка ангиоретикулемах, астроцитомах; они располагаются либо внутри опухоли, либо прилегают непосредственно к ней. Сирингомиелические полости в мозжечка образуются редко.

1. СТРОЕНИЕ МОЗЖЕЧКА

В мозжечке различают два полушария и непарную срединную филогенически старую часть - червь. Все афферентные связи мозжечка можно разделить на три категории:

1. пути от вестибулярных нервов и их ядер.

2. соматосенсорные пути, идущие главным образом от спинного мозга. Примерно половина всех этих путей входят в мозжечок в виде мшистых волокон, остальные представляют собой спиннооливарные тракты, переключающиеся на нейроны, посылающие лиановидные волокна к коре мозжечка.

3. нисходящие пути, идущие в основном от коры головного мозга. Сигналы от двигательных зон коры головного мозга поступают главным образом в промежуточную часть мозжечка, а импульсы от остальных корковых участков - к его полушариям.

Афферентные и эфферентные волокна, связывающие мозжечок с другими отделами, образуют три пары мозжечковых ножек: нижние направляются к продолговатому мозгу, средние - к мосту, верхние- к четверохолмию. Поверхности полушарий и червя разделяют поперечные параллельные борозды, между которыми расположены узкие длинные листки мозжечка. Благодаря наличию листков (извилин) его поверхность у взрослого человека составляет в среднем 850 см2. . В мозжечке различают переднюю, заднюю и клочково - узелковую доли, отделенные более глубокими щелями. Группы листков, отделенных более глубокими сплошными бороздами, образуют дольки мозжечка. Борозды мозжечка сплошные и переходят с червя на полушария, поэтому каждая долька червя связана с правой и левой дольками полушарий. Парный клочок является наиболее изолированной и филогенетически старой долькой полушария. Клочок с каждой стороны прилежит к вентральной поверхности средней мозжечковой ножки и связан с узелком червя ножкой клочка, переходящей в нижний мозговой парус. Подобно коре полушарий большого мозга, в мозжечке различают следующие отделы в связи с их происхождением в филогенезе: архицеребеллум - древний мозжечок, включающий клочок и узелок; палеоцеребеллум - старый мозжечок, в состав которого входят участки червя, соответствующие передней доле, пирамиды, язычок и область возле клочка; неоцеребеллум - самый обширный новый мозжечок, к которому относятся полушария и задние участки червя. Мозжечок состоит из серого и белого вещества. Белое вещество, проникая между серым, как бы ветвится, образуя белые полоски, напоминая на срединном разрезе фигуру ветвящегося дерева - "дерево жизни" мозжечка.

Кора мозжечка состоит из серого вещества толщиной 1 - 2,5 мм. Кроме того, в толще белого вещества имеются скопления серого - парные ядра. Самое крупное, наиболее новое зубчатое ядро расположено латерально в пределах полушария мозжечка; медиальнее его- пробковидное, еще медиальнее - шаровидное, наиболее медиально находится ядро шатра.

Каждый листок (извилина) мозжечка представляет собой тонкую прослойку белого вещества, покрытого корой (серым веществом) толщиной 1 - 2,5 мм. В коре различают три слоя: наружный - молекулярный, средний - слой грушевидных нейронов (ганглионарный), внутренний зернистый. В молекулярном и зернистом слоях залегают в основном мелкие нейроны. Среди них различают мелкие зерновидные нейроны, расположенные в зернистом слое, их количество у человека достигает 1010 - 1111. Аксоны зерновидных нейронов направляются в молекулярный слой, где они разделяются Т - образно. Каждая из ветвей длиной 1-2 мм проходит параллельно в молекулярном слое, образуя синапсы с дендритами всех типов клеток мозжечка. В зернистом слое расположены также большие звездчатые нейроны (клетки Гольджи), аксоны которых образуют синапсы с клетками - зернами в этом же слое, а дендриты направляются в молекулярный слой.

Крупные грушевидные нейроны (клетки Пуркинье) размерами до 40 мкм, расположенные в среднем слое в один ряд, - это эфферентные нейроны коры мозжечка. Количество их у человека достигает 14 - 15 млн. Грушевидные нейроны уплощены, их обильно ветвящиеся, снабженные многочисленными шипиками дендриты расположены в молекулярном слое в плоскости, перпендикулярной поверхности листка мозжечка. Поэтому их форма в плоскости, через которую проходят дендриты, грушевидная, в перпендикулярной плоскости - веретенообразная. Каждая клетка своими ветвящимися дендритами как бы формирует один слой. Аксоны грушевидных нейронов направляются через белое вещество к ядрам мозжечка, образуя синапсы с их нейронами, а также к вестибулярным ядрам. Остальные нейроны коры мозжечка являются вставочными, ассоциативными, которые передают нервные импульсы грушевидным нейронам. Таким образом, все нервные импульсы, поступающие в кору мозжечка, достигают грушевидных нейронов.

В молекулярном слое залегают три типа клеток: корзинчатые, аксоны которых охватывают тела клеток Пуркинье, звездчатые, аксоны которых образуют синапсы с дендритами клеток Пуркинье, и, наконец, клетки Лугаро, функция которых неизвестна.

В кору мозжечка вступают лиановидные (лазящие) восходящие двигательные волокна - отростки нейронов ядер нижних олив, которые, минуя два нижних слоя, проникают в молекулярный. Каждое волокно отдает по одному отростку к 10-15 грушевидным волокнам. Каждый отросток образует многочисленные возбуждающие синапсы с дендритами одной клетки Пуркинье. Другой тип волокон - моховидные волокна. Они образуют множество возбуждающих синапсов с большим количеством клеток зерен, параллельные волокна которых, в свою очередь, образуют синапсы с остальными клетками. Синаптические клубки округлой или овоидной формы диаметром около 20 мкм образованы концевыми разветвлениями моховидных волокон, разветвлениями дендритов клеток-зерен, синаптическими разветвлениями аксонов клеток Гольджи. Соотношение между количеством клубочков и клеток-зерен составляет 1:5. Все синапсы в клубочке аксодендри-тические. Подобно коре больших полушарий, кора мозжечка также устроена по типу вертикальных колонок диаметром около 1 мм, содержащих около 500 грушевидных нейронов, 600 корзинчатых, 50 больших звездчатых, около 3 млн клеток - зерен и около 600 тыс синаптических клубков.

Мозжечок получает из коры полушарий большого мозга, ствола и спинного мозга информацию, которая интегрируется клетками Пуркинье.

2. ФУНКЦИИ МОЗЖЕЧКА

Мозжечок не имеет прямой связи с рецепторами организма. Многочисленными путями он связан со всеми отделами центральной нервной системы. К нему направляются афферентные (чувствительные) проводящие пути, несущие импульсы от проприорецепторов мышц, сухожилий, связок, вестибулярных ядер продолговатого мозга, подкорковых ядер и коры больших полушарий. В свою очередь мозжечок посылает импульсы ко всем отделам центральной нервной системы. Функции мозжечка исследуют путем его раздражения, частичного или полного удаления и изучения биоэлектрических явлений. Последствия удаления мозжечка и выпадения его функции итальянский физиолог Лючиани охарактеризовал знаменитой триадой А - астазия, атония и астения. Последующие исследователи добавили еще один симптом - атаксия. Наблюдения велись на собаках. Безмозжечковая собака стоит на широко расставленных лапах, совершая непрерывные качательные движения (астазия). У нее нарушено правильное распределение тонуса мышц сгибателей и разгибателей (атония). Движения плохо координированы размашисты, несоразмерны, резки. При ходьбе лапы забрасываются за среднюю линию (атаксия), чего не бывает у нормальных животных. Атаксия объясняется тем, что нарушается контроль движений. Выпадает и анализ сигналов от проприорецепторов мышц и сухожилий. Собака не может попасть мордой в миску с едой. Наклон головы вниз или в сторону вызывает сильное противоположное движение. Движения очень утомляют, животное, пройдя несколько шагов, ложится и отдыхает. Этот симптом называется астенией.

С течением времени двигательные расстройства у безмозжечковой собаки сглаживаются. Она самостоятельно ест, походка ее почти нормальна. Только предвзятое наблюдение выявляет некоторые нарушения (фаза компенсации).Как показал Э.А. Асратян, компенсация функций происходит за счет коры головного мозга. Если у такой собаки удалить кору, то все нарушения выявляются снова и уже никогда не компенсируются. Мозжечок участвует в. регуляции движений, делая их плавными, точными, соразмерными.

Как показали исследования Л. А. Орбели, у безмозжечковых собак нарушаются вегетативные функции. Константы крови, сосудистый тонус, работа пищеварительного тракта и другие вегетативные функции становится очень неустойчивыми, легко сдвигаются под влиянием тех или иных причин (приём пищи, мышечная работа, изменение температуры и др.). При удалении половины мозжечка нарушения двигательных функций наступают на стороне операции. Это объясняется тем, что проводящие пути мозжечка либо не прекращаются вовсе, либо прекращаются два раза.

Основное значение мозжечка состоит в дополнении и коррекции деятельности остальных двигательных центров. Каждая из трех продольных зон мозжечка имеет свои функции. Червь мозжечка управляет позой, тонусом, поддерживающими движениями и равновесием тела. Промежуточный отдел мозжечка участвует во взаимной координации позных и целенаправленных движений и в коррекции выполняющихся движений. К полушариям мозжечка, в отличие от остальных его частей, сигналы поступают не непосредственно от периферических органов, а от ассоциативных зон коры головного мозга. Информация о замысле движения, передающаяся по афферентным путям к двигательным системам, превращается в полушариях мозжечка и его зубчатом ядре в программу движения, которая посылается к двигательным областям коры преимущественно через ядра таламуса. После этого становится возможным осуществление движения. Таким образом осуществляются очень быстрые движения, которыми невозможно управлять через соматосенсорные обратные связи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. "Анатомия, физиология, психология человека" - краткий иллюстрированный словарь

2. "Анатомия человека" том 2 - М.Р Сапин, Р. Л Бикич

3. "Кругосвет" - электронная энциклопедия.

Нарушения кровообращения в мозжечке в зависимости от характера сосудистого процесса, величины и локализации очага имеют различную клиническую картину. При гипертонической болезни и атеросклерозе поражается сосудистая система всего мозга, а симптомы поражения мозжечка являются частью всей клинической картины поражения ЦНС. Эмболия мозжечковых артерий с последующим развитием размягчения мозжечка наблюдается редко, так как мозжечковые артерии отходят от основной артерии под большим углом, что препятствует попаданию в них эмбола. Тромбоз мозжечковых артерий является в основном следствием атеросклеротических изменений сосудов и ведет к выключению или недостатку кровоснабжения определенных отделов мозжечка с последующим размягчением. Тромбоз наблюдается редко ввиду, широкой сети артериальных анастомозов в области коры мозжечка. В процессе организации очаги размягчения замещаются невроглией либо в этой области формируется кистозная полость. Клинически размягчение мозжечка характеризуется общемозговыми явлениями, напоминающими начальную стадию тромбоза артерий большого мозга, на фоне которых выявляется обычно постепенно регрессирующая симптоматика, свидетельствующая о локализации процесса в задней черепной ямке. В момент тромбирования одной из основных мозжечковых артерий обычно возникают головокружение, рвота и проявляются характерные для закупорки каждой артерии синдромы.

Характерным для закупорки a. cerebelli inferior posterior считается синдром Валленберга - Захарченко, анатомическим субстратом которого является размягчение в заднебоковой части продолговатого мозга. При этом на стороне очага развиваются расстройства чувствительности на лице, паралич мягкого неба и голосовой связки, иннервируемых блуждающим нервом, поражение симпатических волокон (симптом Горнера), а также нарушение координации движений в конечностях, перекрестное расстройство чувствительности на туловище и конечностях и нарушение равновесия.

Кровоизлияния и размягчения области мозжечка встречаются редко (кровоизлияния - значительно чаще размягчений). Кровоизлияния большей частью локализуются в полушариях мозжечка; размеры их колеблются от 10 до 30 мл и больше. Источником кровоизлияния часто являются артерии зубчатого ядра (от всех трех мозжечковых артерий). Примерно у 1/3 больных с кровоизлиянием в мозжечок кровь прорывается чаще в IV желудочек, реже в субарахноидальное пространство. Изолированные кровоизлияния в мозжечке развиваются в результате пороков развития сосудов или травмы у молодых субъектов или людей среднего возраста. Они протекают обычно без внезапно наступившего коматозного состояния. При осложненных кровоизлияниях в мозжечок, развивающихся у пожилых людей, страдающих атеросклерозом и гипертонической болезнью, на первый план выступают апоплексии; больные быстро впадают в коматозное состояние.

Четкая мозжечковая симптоматика выявляется только при изолированном небольшом и медленно развивающемся кровоизлиянии в мозжечок; при этом выявляются менингеальные, мозжечковые, мозжечково-вестибулярные и стволовые симптомы. В одних случаях общемозговая и стволовая симптоматика нарастает и возникают показания к оперативному вмешательству, в других на протяжении довольно длительного периода наблюдения (несколько месяцев) выявляется регресс заболевания и процесс заканчивается выздоровлением. При осложненных кровоизлияниях в мозжечок непосредственное воздействие излившейся крови на жизненно важные центры дна IV желудочка и образования мозгового ствола, быстро нарастающее внутричерепное давление и генерализованные острые нарушения мозгового кровообращения резко затрудняют постановку правильного топического диагноза. При прорыве крови из мозжечка в IV желудочек больной сразу теряет сознание, падает, у него нередко появляется рвота, пульс замедляется, выявляются арефлексия, атония, нарушение дыхания и сердечной деятельности, в течение ближайших минут или часов наступает смерть. Наблюдаются случаи множественного кровоизлияния в мозг и мозжечок.

Лечение осложненных кровоизлияний в мозжечок такое же, как и при кровоизлияниях в большие полушария и ствол. Летальность в первые сутки превышает 50%. При четкой клинической картине кровоизлияния в мозжечок в случаях отсутствия внезапно развившегося коматозного состояния показано возможно более раннее оперативное вмешательство, заключающееся в декомпрессии задней черепной ямки с освобождением ее от крови.

Кровоснабжение мозгового ствола осуществляется вертебробазилярной сосудистой системой, образуемой позвоночными и основной артериями и их ответвлениями.
Позвоночные артерии, которые являются ветвями подключичных артерий, поднимаются к стволу мозга через отверстие в поперечных отростках верхних шейных позвонков. На уровне нижней части моста позвоночные артерии соединяются и образуют основную артерию, которая затем поднимается и разделяется на две задние мозговые артерии на уровне верхней границы моста. Каждая позвоночная артерия до образования основной артерии отдает ряд ветвей, включая заднюю спинальную артерию, заднюю нижнюю мозжечковую артерию и переднюю спинальную артерию. Эти спинальные артерии кровоснабжают верхнешейный отдел спинного мозга, тогда как задняя нижняя мозжечковая артерия кровоснабжает латеральную часть продолговатого мозга и мозжечок. Окклюзия этой артерии приводит к развитию синдрома поражения заднелатеральных отделов продолговатого мозга Валленберга-Захарченко. От позвоночных и передних спинальных артерий, отходят многочисленные аа. sulci. Достигнув сагиттальной оси продолговатого мозга, они направляются внутрь мозгового вещества, участвуя в васкуляризации парамедианных сегментов верхней части спинного мозга.
Основная артерия отдает несколько ветвей: переднюю нижнюю мозжечковую артерию, лабиринтную артерию, мостовые ветви, верхнюю мозжечковую артерию и 4-6 пар парамедианных артерий. Окклюзия этих ветвей приводит к развитию характерных синдромов поражения мозгового ствола. Иногда от основной артерии отходит также непарная средняя мозжечковая артерия, кровоснабжающая в стволе каудальную часть основания варолиева моста, корешки V, VII и VIII черепно-мозговых нервов. Передняя нижняя мозжечковая артерия снабжает кровью дорсальные и боковые отделы каудальной части варолиева моста, среднюю ножку и зубчатое ядро мозжечка. Верхняя артерия мозжечка после своего отхождения от основной артерии на ее оральном конце огибает ножки мозга, участвуя в их кровоснабжении и васкуляризации орального отдела варолиева моста, и разветвляется большинством своих ветвей по верхней поверхности мозжечка. Кроме того, верхняя артерия мозжечка принимает участие в образовании сосудистого сплетения четвертого желудочка. Задние мозговые артерии огибают ножки мозга снизу и снаружи, направляясь вверх и назад, к дорсо-латеральным поверхностям затылочных долей больших полушарий мозга. Они участвуют в кровоснабжении ножек мозга, а также ядер большого мозга, затылочных и височных долей, сосудистых сплетений третьего и боковых желудочков. Посредством задних соединительных артерий они включены в систему анастомозов виллизиева круга- артериального круга основания мозга, соединяющего каротидную и вертебробазилярную сосудистые системы головного мозга.
Все отходящие на разных уровнях от позвоночных и основной артерий артериальные ветви могут быть разделены на три группы. Наиболее короткие, так называемые парамедианные артерии, которые кровоснабжают основание мозга с проходящими здесь пирамидными путями и нисходящими волокнами корешков черепно-мозговых нервов, внутренние отделы медиальной петли и в дорсальных отделах- сагиттально расположенные ядра черепно-мозговых нервов. Кроме того, выделяют короткие и длинные огибающие артерии, кровоснабжающие соответственно боковые территории ствола мозга и область чепца.
Клинические синдромы сосудистого поражения ствола головного мозга формируются соответственно очагам, образуемым при окклюзии артерий кровоснабжающих эти зоны. Типичным примером парамедианного синдрома можно назвать синдром Джексона. Так называемые боковые или латеральные синдромы поражения ствола, развиваются вследствие вовлечения в патологический процесс коротких огибающих артерий, двигательные и чувствительные проводниковые нарушения выражены приблизительно в равной степени. При поражении длинных огибающих артерий мозгового ствола страдают дорзальные отделы покрышки и верхние части его боковых масс (дорсальные синдромы). При этом прежде всего обнаруживаются альтернирующие синдромы, нарушения чувствительности на противоположной стороне от очага, за счет одновременного страдания проводниковых структур медиальной петли и чувствительного ядра тройничного нерва (синдром Валленберга-Захарченко). В патологический процесс могут вовлекаться также структуры заднего продольного пучка, что влечет за собой появление нистагма и парез взора. Двигательные проводниковые расстройства при дорсальных синдромах не встречаются. Отмечено, что отдельные функционально важные образования мозгового ствола, в частности, среднего мозга, кровоснабжаются одновременно несколькими крупными артериями. Венозная система ствола мозга и мозжечка представлена дуральными венозными синусами задней черепной ямки.
СИНДРОМЫ СТВОЛА МОЗГА
Неврологические топические синдромы ствола мозга могут быть сгруппированы в синдромы среднего мозга, синдромы моста мозга (варолиева) и синдромы продолговатого мозга. Каждая из этих групп подразделяется на подгруппы в зависимости от отношения их к поперечнику ствола мозга на синдромы чепца (tectum), покрышки (tegmentum) и основания (basis). Кроме того, синдромы поражения ствола мозга можно подразделить (на основании зон кровоснабжения артерий ствола), в основном это относится к поражениям моста и продолговатого мозга, на парамедианный, вентролатеральный и дорсолатеральный синдром. Помимо указанных групп синдромов, к топическим синдромам ствола относятся псевдобульбарный синдром и синдром медиальной петли.
Синдром моста мозга

Синдром моста мозга складывается из альтернирующих синдромов, а также синдромов «запертого человека» и Боннье.
Клиническим проявлением синдрома варолиева моста является поражение черепных нервов уровня моста - V, VI, VII и VIII, сочетающихся с горизонтальным («мостовым») парезом взора и проводниковыми симптомами (пирамидными, мозжечковыми, чувствительными).
Синдром Боннье
Сочетанное поражения ядер черепных нервов VIII (слуховых и вестибулярных) и V моста мозга одной стороны. Характеризуется нарушением функции нервов - вестибулярного (головокружение, тошнота, рвота, нистагм), слухового (снижение слуха вплоть до глухоты) и невралгии тройничного нерва, локомоторной слабостью, подавленностью. Встречается при травматическом или дегенеративном повреждение ядра Дейтерса или вестибулярного тракта и находящихся рядом слухового ядра VIII нерва и корешков тройничного нерва.
Дифференцировать с синдромом Меньера, невриномой VIII, отогенным головокружением.

Синдром «запертого человека» («locked-syndrom»)

Своеобразное состояние (состояние псевдокомы), характеризующееся ясным сознанием и сохранностью чувствительности при полной утрате всех двигательных функций (тетраплегия) и речи (с сохранением слуха и понимания речи). Остается сохранной лишь функция отдельных глазодвигательных мышц (вертикальное движение глазных яблок). Общение с окружающим миром возможно лишь путем мигания и движения глаз.
Прогноз при синдроме «запертого человека» крайне не благоприятный: летальный исход часто наступает через несколько дней, недель, а в редких случаях и месяцев. Данный синдром наблюдается вследствие быстро развивающихся обширных поражений кортико-спинальных и кортиконуклеарных путей на уровне моста при сохранности структур покрышки (при тромбозе основной артерии, остром стволовом энцефалите с базальным поражением и синдроме Гийена - Барре).

Синдром продолговатого мозга
Синдром продолговатого мозга характеризуется следующими синдромами: бульбарным, перекрестного паралича, медиальной петли и альтернирующих. Клинический синдром продолговатого мозга проявляется бульбарным параличом или каким-либо из альтернирующих синдромов, часто сочетающихся с нарушениями дыхания и кровообращения.
Синдром перекрестного паралича .
Перекрестный (в правой руке и в левой ноге или, наоборот, в левой руке и в правой ноге) паралич (парез), обусловленный наличием патологического очага в области перекреста пирамид. Наиболее частыми причинами этого синдрома являются опухоль, травматическое поражение или врожденные аномалии развития кранио-вертебрального перехода типа синдрома Арнольда - Киари.

Синдром медиальной петли.
Совокупность проводниковых расстройств чувствительности (тактильной, мышечно-суставной, болевой и температурной) и сенситивной гемиатаксии, возникающих на противоположной стороне тела. Клинические проявления синдрома медиальной петли зависят от уровня ее поражения. При поражении медиальной петли в продолговатом мозге выше ее перекреста и на уровне моста клиническая картина характеризуется сочетанием расстройство глубокой чувствительности на стороне, противоположной пораженной медиальной петле. При поражении медиальной петли на уровне среднего мозга наблюдаются расстройства глубокой и поверхностной чувствительности на стороне, противоположной пораженной медиальной петле.
Синдром «открытого рта».
Проявляется комой, нарушением ритма дыхания (дыхание аритмичное, с периодами апноэ) с постоянно открытым ртом. Рот открывается еще шире при каждом вдохе (вследствие повышенного тонуса мышц, открывающих рот). Возникает при кровоизлиянии в IV желудочек.