Часто к стоматологу-ортопеду обращаются пациенты с проблемами не только эстетического характера, но и с отсутствием некоторых зубов. Это могут быть моляры на верхней и нижней челюсти, которые часто рано удаляются по терапевтическим показаниям. Такие пациенты не всегда сразу обращаются за ортопедической помощью, многие откладывают имплантацию и протезирование по разным причинам.

Позже пациенты приходят к ортопеду, но места для протезирования в области удаленного зуба уже не хватает. Причин может быть много: соседние зубы могли сдвинуться в сторону дефекта или наклониться, что ещё хуже. Бывают и ситуации, когда зубы-антагонисты выдвигаются в сторону дефекта. Обычно это чётко показывает рентгеновский снимок, когда коронковые части зубов по обе стороны от дефекта практически соприкасаются контактными поверхностями, а между корнями большое расстояние. Такое положение зубов вызывает в дальнейшем проблемы с пародонтом, с оголением корней зубов и жалобами пациента на застревание пищи, то есть ощутимый дискомфорт. Таким пациентам ортопед рекомендует предварительно провести ортодонтическое лечение, без которого протезирование будет невозможно. Ортодонт в свою очередь проводит подготовку с перемещением зубов в правильное положение, а затем, когда условия для протезирования созданы, передает пациента для продолжения лечения ортопеду.

Почему важно не затягивать с началом лечения?

Если у пациента нет зуба на верхней челюсти, то нижние зубы-антагонисты могут начать выдвигаться вверх. Если нет зуба на нижней челюсти, то верхние зубы, которые располагаются над этим дефектом, тоже могут выдвигаться вниз. И может происходить блокирование челюсти, когда сместившийся зуб не даёт жевать правильно, что иногда становится причиной к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Бывает, что после удаления шестых и седьмых зубов прорезываются восьмые, зубы мудрости, тогда ортодонту предстоит принять решение об их удалении или сохранении.

Снижение глубины прикуса

Ещё одна типичная ситуация - потеря боковых зубов и повышенная стираемость передних зубов. Как следствие такой ситуации - снижение высоты прикуса. Таких пациентов, особенно с неправильным, глубоким прикусом ортопеды перед протезированием направляют к ортодонту, чтобы «поднять» высоту прикуса.

Коррекция зоны улыбки и отсутствие передних резцов

Встречается эстетическая проблема в зоне улыбки, связанная с отсутствием передних зубов, например, вторых резцов. В настоящее время нередкой бывает ситуация, когда отсутствуют даже их зачатки. Она не вызывает жалоб, пока на этом месте находятся молочные зубы, но после их удаления встает вопрос о восстановлении дефекта. В таких ситуациях ортодонт, ортопед и имплантологом выбирают комплексную стратегию лечения. Рассматриваются варианты с проведением имплантации и протезирования в этой области или ортодонтическим перемещением соседних зубов с дальнейшей их реставрацией винирами для создания гармоничной улыбки.

Реже встречается ситуация с отсутствием одного из передних резцов. Если дефект существует довольно давно, то могут возникнуть проблемы с проведением имплантации в этой области из-за дефицита костной ткани. Тогда ортодонт предлагает план лечения с перемещением бокового резца на место отсутствующего центрального, а протезирование на имплантате проводится уже в освободившейся области, где достаточно костной ткани.

Частичное или полное ортодонтическое лечение?

Мы предлагаем разные варианты. Иногда для эстетичного и функционального результата необходимо полноценное ортодонтическое лечение. Если речь идет о пациентах, у которых на верхней челюсти уже есть достаточно много ортопедических конструкций, отсутствуют боковые зубы, имеет место скученность, тесное положение передних резцов на нижней челюсти, то достаточным будет выровнять нижние резцы, и, насколько это возможно, поднять прикус. В таком случае мы говорим о частичном ортодонтическом лечении, продолжительностью не 1,5-2 года, а намного быстрее.

Локальные проблемы, такие как наклонившиеся восьмые зубы при отсутствии седьмых или шестых, решают за счет опоры из двух минивинтов без применения брекет-системы или с помощью маленьких систем для боковой группы зубов. Это тоже будет частичное ортодонтическое лечение.

Командный подход

В решении таких клинических ситуаций необходим командный подход, в котором за общую концепцию лечения отвечает ортопед. Он обсуждает с ортодонтом необходимый результат, а ортодонт анализирует возможность его реализации. Ортопед в такой ситуации планирует перемещение зубов с точностью до миллиметров и дает конкретные инструкции ортодонту.

Последовательность лечения

Протезирование выполняется после ортодонтического лечения. Когда в полости рта уже есть какие-то ортопедические конструкции (коронки, виниры), позиционировать на них брекеты допустимо. Однако, после окончания ортодонтического лечения, конструкцию, скорее всего, придётся заменить, потому что форма зубного ряда и прикус будут другими.

Ортодонтическое лечение при наличии реставраций

При необходимости протезирования зубов перед началом ортодонтического лечения ортопед планирует постановку специальных, фрезерованных пластмассовых коронок на период ношения брекет-системы. Такие конструкции хорошо выдерживают фиксацию замков и перемещение зубов, после завершения работы ортодонта будет необходимо заменить временные коронки на постоянные, уже с учетом исправленного прикуса.

Ретейнер не приклеивается к ортопедическим конструкциям, за исключением виниров - в этом случае не затрагивается внутренняя поверхность зуба и ретейнер будет надежно зафиксирован. На керамические коронки приклеить ретейнер практически невозможно, поэтому для пациентов с такими конструкциями предусмотрена ретенционная капа. Первый год после завершения лечения она будет снимать нагрузку с передних зубов и будет удерживающим фактором, гарантирующим стабильность результата.

Порядка 90% патологий прикуса – аномалии, которые развиваются в детском возрасте.

В основном, они закладываются в младенчестве, а по мере взросления формируются в выраженные отклонения, требующие обязательного лечения.

Атипичная высота прикуса – один из самых распространенных проявлений неправильного строения челюстного аппарата.

Основа построения

Высота прикуса – понятие, которое относится к локализации фрагментов зубного ряда, а его величина считается определяющим фактором правильного расположения органов.

Абсолютно любая высота измеряется методом обычного наблюдения, однако провести грамотное измерение может только практикующий ортодонт, специализирующийся на нормах прикуса, и способный различать их патологические проявления.

Величина каждой зубной единицы и высота ее состояния дают возможность рассчитать форму любого прикуса.

Также следует принимать во внимание, что соотношения челюстей в момент измерения должны пребывать в полном покое – это позволит максимально точно построить разницу между высотой нижней лицевой зоны и ФБК (фиссурно-бугорковый контакт).

В таком положении нормой считается диапазон расстояния между органами в пределах 0,2–0,5 см.

Причины развития аномалии

Причинами, негативно сказывающимися на окклюзионном расстоянии, могут стать:

• чрезмерная стираемость зубов – если ситуацию не контролировать, внешняя поверхность зуба меняет свое структурное содержание, твердая ткань утрачивает прочность и патология активно прогрессирует;
• функциональная перегрузка отдельно взятых фрагментов челюстного ряда – возникает на фоне использования мостовидного протезирования, разобщающего прикус;
• бруксизм, сопровождаемый частичной дисфункцией нервной системы – скрежет зубов – процесс неконтролируемый.

  Во время непроизвольного сжимания челюстей сила давления на фронтальные единицы в несколько раз превышает средне допустимую, в результате чего эмаль деформируется, зуб проседает, центральная окклюзия снижается;

• сбой в работе желез внутренней секреции – нарушает качественный состав твердой ткани, зубы становятся подвижными, крошатся, стираются;
• неправильный фосфорно-калиевый обменный процесс в организме человека – недостаток этих компонентов крайне негативно влияет на костную структуру организма, снижает ее прочность. Зубная ткань становится рыхлой, челюстная кость атрофируется, направление роста, и форма органов меняются.

Физиологический покой

Если высота прикуса определяется межчелюстным расстоянием в момент окклюзии, то состояние физиологического покоя – величина между нижней и верхней челюстью при полном расслаблении мышечных тканей.

Нормальной является высота, превышающая размеры прикуса не более чем на 0,2 – 0,3 см.

Специалисты классифицируют две формы патологии прикуса – завышенный и заниженный.

В первом случае причиной такому явлению является некорректно выполненная протезная конструкция. Как правило, это недостаточно подогнанная под необходимые размеры, система, вследствие чего искусственный зуб получается на порядок выше остальных единиц челюстного ряда.

Визуально врач способен определить аномалию по следующему признаку – высота прикуса ниже параметров покоя на 0,1 см, либо же находится в одном измерении с нею.

Во втором случае провоцирующим фактором аномального развития процесса смыкания челюстей является чрезмерная стираемость твердой ткани коронковой части органа.

Прикус может быть несколько занижен и по причине некорректно сделанного протеза, но это бывает нечасто. В этом случае разница относительно высоты физиологического покоя будет ощутимее и составит не менее 0,3 см.

Методы расчета

Анатомический метод вычисления

Данный способ вычисления высоты центральной окклюзии базируется на измерении правильного положения нижней области лицевой зоны. Его главная цель – приведение лица пациента в состояние, максимально приближенное к норме.

Практикующие специалисты в данной области стоматологии, ученые с мировым именем – Гизи и Келлер научным путем выделили ряд специфических особенностей анатомического характера, которые следует учитывать при расчете центральной окклюзии:

• нижние и верхние губы должны находиться в подвижном состоянии , при этом уровень их напряжения – средний и ниже среднего. На весь период измерения, слегка соприкасаясь друг с другом, они не должны западать, а округлые мышечные фрагменты ротовой области – функционировать в нормальном режиме;
• уголки рта необходимо слегка приподнять таким образом, чтобы носогубные складки имели ясно выраженный рельеф.

По мнению ортодонтов этот способ нельзя классифицировать как достоверный и максимально объективный вариант измерения.

Именно по этой причине, являющейся главным ее недостатком, в настоящее время практика использования анатомический методики расчета высоты окклюзии носит ограниченный характер.

Анатомо-физиологический

Данный способ измерения основывается на применении высоты относительного физиологического покоя нижней зоны челюстного ряда в комплексе с анатомической спецификой и рефлекторными пробами в процессе выполнения разговорной функции.

Научно подтверждено, что с физиологической точки зрения в норме при правильных очертаниях нижней области лица, губы соприкасаются друг с другом свободно, мышечное напряжение в этот момент практически отсутствует. Складки губ и подбородка незначительно выражены, уголки ротовой полости чуть опущены вниз.

Базовой основой данной методики считается локализация нижней челюстной зоны относительно ее физиологического покоя.

При этом высота окклюзии ниже высоты нижней лицевой части в расслабленном положении и состоянии общего мышечного покоя до 0,3 см. Полный физиологический покой – общее челюстное расслабление, при котором величина между зубами не превышает этот допустимый порог.

Таким образом, для точного измерения высоты прикуса нижней области лицевого аппарата, на лице пациента доктор делает две отметки. Одну ниже щели полости рта, а вторую – чуть выше этого места.

Как правило, одну отметку делают на самом кончике носа, а вторую – в центре подбородка, и меряют расстояние между ними в полностью расслабленном физиологическом мышечном состоянии.

Эта величина переносится на бумагу или специальную пластину из тонкого слоя воска. От полученного расстояния отнимают 0,2 – 0,3 см. Это необходимо для того, чтобы в момент соединения челюстей дистанция между ними была меньше, чем высота при физиологическом покое. Так можно получить нужную высоту окклюзии.

Чтобы понять, насколько результат соответствует истине , нужно определить, насколько высота нижней лицевой части совпала с величиной высоты альвеолярных отростков, которая в сегменте фронтальных зубных единиц равняется искомой величине – 2,5 – 3 см, а части боковых органов – от 1,5 до 2 см.

Чтобы добиться максимально точного результата, доктор во время проведения манипуляции пытается отвлечь пациента, разговаривая с ним на сторонние темы, или просит несколько раз сделать глотательные движения, такие как делает человек, когда глотает фрагменты пищи. После таких действий челюсти приходят в состояние полной расслабленности.

Минус способа в том, что у некоторых пациентов необходимая разница – это порог в 0,3 мм, а у других – порядка 5 мм. При этом идеально точную ее величину вычислить невозможно. Поэтому за основу взята стандартная цифра в 2 – 3 мм, которая по умолчанию считается теперь нормой.

Чтобы понять, насколько вычислена альвеолярная высота, проделывают небольшой трюк. Пациенту предлагают произнести в определенной последовательности несколько звуковых комбинаций.

При попытке выговорить каждый из них ротовая полость приоткрывается на определенный промежуток. Если он превышает полученные в результате измерения, показатели, значит, величина рассчитана неверно.

Из видео узнайте, как проводится регистрация прикуса.

Планирование при протезировании

Планирование при протезировании на фоне аномалий величины прикуса несколько отличается от стандартной процедуры его проведения.

В зависимости от типа патологии, определяется коррекционная схема подготовки полости рта к предстоящему процессу.

При выявлении сниженного показателя окклюзии, для полноценного протезирования вычисляют конструктивный прикус путем применения разобщающих устройств – надзубодесневых капп, накусочных пластинок.

Их делают индивидуально на основании слепка с последующей припасовкой и установкой аппарата. Таким образом, производится искусственное доведение сниженного показателя окклюзии до состояния физиологической нормы. Сроки ношения конструкций индивидуальны и определяются степенью развития аномалии.

В ряде клинических ситуаций при повышенной стираемости фронтальных органов, коррекцию проводят с применением ортодонтической терапии без проведения процедуры препарирования окклюзионных поверхностных зон.

Оптимальное решение – приспособление Даля. Оно представляет собой хромовую пластину несъемного типа, носить которую для создания межпространственной окклюзии необходимо около 3 месяцев.

Одним из вариантов восстановления нормальной высоты прикуса является искусственное удлинение коронок зуба. Процедура выполняется путем ортодонтического вытягивания.

В этом случае контур необходимого органа корректируется , остальные элементы челюстного ряда сохраняют внешний вид.

В случае, если ситуация слишком запущена, процедуру проводят хирургическим способом – корень зуба оголяется, а области десны придается необходимая форма и рельефная поверхность.

Статистика показывает, что около 70 % населения нашей страны имеет те или иные проблемы с прикусом. И зачастую люди не стремятся к их исправлению, мотивируя это тем, что лишь люди публичные и обеспеченные должны проявлять заботу о красоте своих зубов. Но, к сожалению, эстетическая составляющая – это лишь верхушка айсберга, и основная опасность неправильного прикуса поджидает за гранью видимых проблем.

Стоит начать с происхождения этого дефекта. Как и большинство проблем, касающихся костной ткани, неправильный прикус может быть следствием:

• генетической закономерности, ведь наследственность имеет первостепенное влияние на формирование челюсти ребенка;
• заболевания дыхательных путей, например при вынужденном ротовом дыхании нарушается рост лицевой части черепа, что становится причиной развития деформации;
• травмы, полученные во время развития зубного ряда;
• вредные привычки во младенчестве, такие как постоянное сосание пальца.

Стоит отметить, что даже нарушение осанки может спровоцировать у ребенка неправильный прикус. Банальный сколиоз за счет неправильного функционирования спинных мышц, может повлиять и на работу челюстей.

Разновидности неправильного прикуса

Расположение челюстей относительно друг друга являются определяющим фактором в процессе диагностике прикуса:

• дистальный , при развитии которого верхняя челюсть более развита относительно нижней. При таком отклонении давление распределено неравномерно, вследствие чего задние зубы забирают на себя нагрузку передних, что является благоприятной почвой для развития на них кариеса. Главная черта дистального прикуса – непропорционально маленький подбородок. С течением лет приводит к преждевременному развитию пародонтоза и пародонтита;
• мезиальный , характеризующийся чрезмерным выдвижением вперед нижней челюсти. Явный признак данной деформации – выступающий подбородок пациента. Такое изменение способствует нарушению функции жевания и раннему развитию воспалительных заболеваний зубов и десен;
• глубокий , диагностируемый при захождении верхних зубов за нижние на расстояние, превышающее длину их коронки. Зачастую при таком виде прикуса лицо имеет недостаточную высоту, а губа постоянно находится в вывернутом положении из-за недостаточности места. Со временем первым последствием может стать пародонтоз, то есть расшатывание зубов, а также постоянное повреждение зубами слизистой оболочки рта.
• открытый , представляющий собой невозможность смыкания челюстей друг с другом. Данная патология может наблюдаться как в передней части челюсти, так и в боковой. Неизменно приоткрытый рот, либо общая асимметрия лица – вот явные признаки открытого прикуса;
• перекрестный , наблюдаемый при недоразвитости одной из сторон челюсти. Подобная деформация в первую очередь ущемляет жевательную функцию, так как пациенты вынуждены жевать преимущественно на одной стороне челюсти. Главная цель лечения – это выравнивание обеих сторон челюсти друг относительно друга.
• дистопия , влияющая на расположение зубов на «своем» месте. В большинстве своем является следствием нарушения сроков и последовательности прорезывания зубов. Изменившие свое местоположение зубы могут травмировать слизистые оболочки тканей рта, а также приводить к развитию эрозий.

Если выявить дефект прикуса на его ранней стадии, то лечение сможет быть щадящим, а устранение проблемы достаточно быстрой и не затратной. Поэтому так важно проведение систематических профилактических осмотров.

Коварность неправильного прикуса

Неправильный прикус влечет за собой целую череду неприятных последствий, некоторые из которых весьма тяжело устраняются:

• увеличение нагрузки на отдельные зубы, влекущее ускоренное истирание эмали и, как следствие — увеличение чувствительности;
• расстройства в работе артикуляционного аппарата. Зачастую неправильный прикус становится первопричиной шепелявости и других нарушений дикции вследствие вынужденного противоестественного положения языка;
• скапливание зубного налета в местах нахлеста зубов, что влечет за собой развитие кариеса, пародонтита и прочих заболеваний зубов и десен;
• деформации в области височно-нижнечелюстного сустава, достаточно сложного в корректировании благодаря своему трехмерному строению;
• при сложных случаях могут также появляться трудности с приемом пищи и дыханием.

Следствием неправильного прикуса также могут становиться головные боли и даже боль при жевании пищи.

Выявление неправильного прикуса

Существует несколько самых явных признаков наличия дефектного прикуса, позволяющего выявить его самостоятельно:

• выступающая нижняя челюсть;
• оттянутая верхняя губа;
• неестественно смыкающиеся зубные ряды;
• неровно растущие зубы.

Это лишь самые явные признаки существующих отклонений. Поставить более точный диагноз и назначить соответствующее ему лечение сможет только врач-ортодонт.

Протезирование неправильного прикуса

При запущенной проблеме с прикусом, единственным выходом остается протезирование, способное восстановить подобающую рядность зубов. Существует несколько способов протезирования, позволяющих бороться с проблемами прикуса:

Капа

Представляет собой съемную накладку на зубы из прозрачного полимера, борющуюся с искривлениями зубов с помощью давления. Позволяют добиться результата без ощутимого дискомфорта и болезненных ощущений. Существует несколько разновидностей кап для исправления прикуса:

• стандартная , изготовленная без учета персональных особенностей. Обладает невысокой стоимостью, но не в состоянии бороться со сложными случаями искривлений;
• термопластическая , повторяющая контуры зубов благодаря индивидуальному изготовлению из специального полимера. Имеют краткий срок изготовления и широкие возможности для использования, однако обладают чуть более высокой стоимостью;
• инвизилайн , изготавливаемая с привлечением гипсовой модели и использованием 3D моделирования. Наиболее дорогая и действенная разновидность кап. Способна справляться с небольшими деформациями без излишнего дискомфорта.

Брекеты

Благодаря своей конструкции способны исправить практически любую зубную деформацию, за исключением крайне сложных случаев, требующих хирургического вмешательства. Существует 2 основных типа брекетов:

• вестибулярные , крепящиеся к фронтальной части зуба;
• лингвальные , помещаемые на внутреннюю поверхность зуба, что делает их невидимыми для окружающих.

Могут быть изготовлены из самых различных материалов: металла, керамики и даже полудрагоценных камней.

Съемный протез

Используется при практически полном отсутствии целого ряда зубов. Производится преимущественно из гипоаллергенного акрила и может быть следующих видов:

• полные, используемые в случае полного отсутствия зубов на челюсти, фиксируются на десну напрямую;
• частичные, применяемые в отсутствие нескольких зубов подряд и крепится как на проблемную челюсть, так и за оставшиеся соседние зубы.

Отличаются долговечностью и относительно невысокой стоимость, а также возможностью индивидуального подбора благодаря крайне широкой цветовой гамме изделий.

Мост

Данная разновидность представляет собой ряд связанных между собой зубных коронок на металлической основе. Жестко крепятся на соседних натуральных зубах фиксирующими элементами. На 100 % возвращают жевательную эффективность челюсти и не нарушают тактильные, вкусовые и температурные ощущения. Использование металла в конструкции позволяет существенно увеличить срок ее службы, но повышает окончательную стоимость изделия.

Так ставят «мост» на зубы

Импланты

Самый современный способ протезирования при деформации прикуса. Вживляется напрямую в костную ткань с последующей фиксацией на нем зубного протеза. Самый долговечный способ из всех представленных, имеющий практически пожизненную гарантию. Эстетическая составляющая данного способа также вне всякой конкуренции, ведь даже при ближайшем рассмотрении невозможно отличить имплантированную конструкцию от натурального зуба.

Важно помнить, что приблизительно до 7 лет можно исправить дефект прикуса с помощью массажа проблемных мест и специальной гимнастики. Необходимо отучить ребенка от вредных привычек, чтобы впоследствии не пришлось прибегать к сложным, длительным и дорогим методам лечения.

Видео — Неправильный прикус: как его исправить

Способы страховки от аномалий прикуса

Стоит помнить, что основные причины отклонений рождаются в раннем детстве, так что, в большинстве своем ответственность за искривленные челюсти детей лежит на их родителях. И если явная генетическая аномалия отсутствует, то следует лишь придерживаться следующих простых правил:

Стоит помнить, что зубы каждого пациента неповторимы, и требует индивидуального подбора методов лечения. Не существует универсальных способов избавления от проблемы. Только тщательно проведенный специалистом диагностический осмотр позволит поставить точный диагноз на основании снимков и слепков.

Перед походом к специалисту следует сразу настроиться на тот факт, что исправление неправильного прикуса – это длительная процедура, требующая терпения пациента, а порой даже отказа от устоявшихся привычек.

Ношение брекетов, например, требует не только определенных пищевых ограничений, но и проведение регулярных процедур по чистке и уходу за установленной конструкцией.

Не стоит забывать о том, что этот длительный процесс принесет массу позитивных результатов, которые впоследствии отразятся не только на внешности, но и на внутреннем самовосприятии.

И тогда можно будет без лишней скромности дарить свою красивую улыбку окружающим!

Подробности

Гпубокий (сниженный) прикус

Глубокий прикус относится к группе аномалий наследственного генеза. Его возникновению способствуют: чрезмерное развитие межчелюстной кости, ранняя потеря верхних молочных резцов (нижние постоянные резцы, не встречая антагонистов, достигают слизистой оболочки неба, а резцы верхней челюсти, прорезаясь, устанавливаются впереди нижних и глубоко перекрывают их) или молочных и постоянных коренных зубов, превалирование мышц-поднимателей нижней челюсти над мышцами, выдвигающими ее кпереди, и другие факторы [Ю.Л.Образцов, 1991].

Встречаются различные клинические варианты глубокого прикуса, что обусловлено сочетанием его с другими аномалиями (см. табл. 11).

Возникновение сниженного прикуса обусловливает различная патология жевательного аппарата: патологическая стираемость естественных зубов на фоне интактных зубных рядов, дефекты зубных рядов в боковых отделах, пародонтопатии и вторичные деформации зубных рядов, а также ошибки протезирования, в том числе излишняя препаровка естественных зубов, артикулирующих между собой, для протезирования.

Взаимоотношение между зубными рядами при глубоком (сниженном) прикусе характеризуется перекрытием верхними передними зубами нижних более 1/3 высоты коронок последних. При указанной патологии часто режущие края нижних передних зубов достигают слизистой оболочки неба и травмируют ее, а режущие края верхних резцов нередко травмируют слизистую оболочку десны альвеолярной дуги нижней челюсти. Окклюзионная кривая имеет атипичную форму, а уровень окклюзионной плоскости передних зубов нижней челюсти выше уровня боковых зубов. Превалирующими являются вертикальные движения нижней челюсти, что определяет дробящий характер жевательных движений и степень нарушения измельчения пищевых продуктов в полости рта. При сниженном прикусе (при отсутствии парафункций и патологической стираемости твердых тканей зубов) отмечается уменьшение силы сжатия жевательных мышц. Нередко нарушена дикция. При артикуляции больные жалуются на быструю «утомляемость» жевательных мышц.

У таких больных имеет место эстетический дефект лица за счет укорочения нижней трети, .углубления носогубных и подбородочной складок, «избытка» губ и т.п. Эстетический центр челюстей нередко смещен.

Больные могут непроизвольно прикусывать слизистую оболочку щек, губ и языка и жаловаться на уменьшение объема полости рта. При открывании рта можно слышать щелчок, который возникает при «отлипании» спинки языка от слизистой оболочки неба.

Часто возникают болевые ощущения или чувство дискомфорта в области ВНЧС, особенно при артикуляции. Такие болевые ощущения усиливаются в момент полного смыкания зубных рядов. Появляются также крепитация, щелканье и хруст в ВНЧС, что говорит о наличии в них дистрофических изменений. Возможно присоединение к перечисленным ощущениям и так называемых «ушных» симптомов: шум, ухудшение слуха, желание «проветривать евстахиевы трубы» и других, хотя при обследовании органа слуха часто патологии не выявляют.

Нередко присоединяется неврологическая симптоматика: головная боль, боль в ВНЧС и в околоушно-жевательной области с иррадиацией в различные участки головы, что связано с вовлечением в патологический процесс ВНЧС за счет нарушения оптимальных взаимосочетаний двигательных реакций ВНЧС и изменения положения суставных головок по отношению к суставным ямкам и суставным бугоркам.

За счет снижения высоты прикуса и изменения тонуса и объема собственно жевательных мышц может нарушаться отток слюны из околоушных желез из-за уменьшения диаметра их выводных протоков, так как последние сопряжены с деятельностью указанных мышц. Иногда отмечается сухость в полости рта.

Сниженный прикус часто осложняется дистальным сдвигом нижней челюсти и протруссией верхних передних зубов. Тогда в боковых участках зубных рядов возникает клиническая картина ложного феномена Годона, что требует соответствующей дифференциальной диагностики.

На характер выраженности описанных симптомов влияют возраст пациента, его психосоматическое состояние, величина и топография дефектных зубных рядов, состояние пародонта сохранившихся зубов, морфологические изменения в ВНЧС, характер кинематики нижней челюсти и др.

Известны два способа нормализации величины межальвеолярного расстояния: одномоментный и двухэтапный. Клиническая практика показала, что при отсутствии четких показаний к применению одномоментного способа его необоснованное использование может привести к осложнениям, особенно связанным с возникновением или обострением имеющейся патологии пародонта и височно-нижнечелюстного сустава. Использование двухэтапного метода, основанного на перестройке миостатических рефлексов [И.С.Рубинов, 1965], дает меньшее число осложнений. Однако при его применении для изменения величины межальвеолярного расстояния существуют значительные расхождения по тактике, объему и темпам нормализации высоты сниженного прикуса [А.В.Цимбалистов, 1996]. В частности, весьма индивидуально расстояние между артикулирующими зубами, знание величины которого необходимо при анатомо-физиологическом методе определения центрального соотношения челюстей, установлении положения физиологического покоя нижней челюсти. По данным различных авторов, расстояния между артикулирующими зубами составляют: 1-6 мм (А.Гизи), 1-2 мм (Б.Н.Бынин), 2 мм (АИ.Бетельман), 2-4 мм (А.Я.Катц), 2-5 мм (В.Ю.Курляндский), 4 мм (П.Канторович), 4-6 мм (А.К.Недергин). По данным Л.М.Перзашкевича (1961), это расстояние колеблется от 1,5 до 9 мм и в 70% равно 2-3 мм, в 12% - 1,5-2 мм, в 7% - 3-4 мм. При этом автор наблюдал крайние случаи, когда это расстояние было равно 7 мм при ортогнатическом прикусе и 9 мм - при прогнатическом прикусе и нормальном развитии коронковых частей зубов.

Традиционно при диагностировании глубокого (сниженного) прикуса до рационального зубного протезирования необходимо определить конструктивный прикус и провести функциональную подготовку полости рта к зубному протезированию, что обеспечивает необходимые условия для последнего и менно является тестом для подготовки правильности выбора «высоты прикуса».

Для выполнения функциональной подготовки полости рта к зубному протезированию (ортодонтической подготовки) используют разобщающие прикус аппараты (накусочные пластинки, надзубодесневые каппы), которые изготавливают в три клинических этапа:.

1) получение слепка;.

2) определение конструктивного прикуса;.

3) припасовка и наложение аппарата.

На первом этапе необходимо спланировать конструктивные особенности будущей накусочной пластинки или каппы, на втором - определить высоту прикуса, а также ширину и форму ската разобщающей прикус площадки накусочной пластинки. Последнее осуществляется в зависимости от конкретной клинической ситуации, которая определяется характером патологии - видом глубокого (сниженного) прикуса (см. табл. 11).

Вместе с тем накусочные пластинки имеют общие конструктивные особенности, которые способствуют профилактике возникновения других деформаций жевательного аппарата.

При планировании накусочной пластинки следует помнить о необходимости включения в ее конструкцию ретракционной дуги, что позволяет равномерно распределять жевательное давление на зубы, удерживать накусочную пластинку от погружения и избежать смещения передних зубов верхней челюсти от возможного повышенного давления на них. По эстетическим соображениям ретракционную дугу можно заменить перекидными кламмерами в области передних зубов. Последние можно сочетать с окклюзионными накладками, которые целесообразно расположить в мезиальных фиссурах первых премоляров с обеих сторон. Иногда перекрывают режущие края передних зубов пластмассой накусочной пластинки, которую по цвету в данном участке следует подбирать соответственно цвету эмали естественных зубов. При протруссионном расположении передних зубов верхней челюсти наличие ретракционной дуги в конструкции накусочной пластинки позволяет устранить указанную патологию.

Разобщающую площадку необходимо располагать (по ширине) в области передних зубов: от 13 до 23. Вопрос о величине разобщения прикуса («высоте прикуса») решается индивидуально. Как правило, стараются, чтобы передние зубы верхней челюсти перекрывали коронковую часть нижних передних зубов на 1/3. Длина накусочной площадки в основном определяется максимальным дистальным сдвигом нижней челюсти. Это необходимо для предупреждения развития принужденной прогнатии. При надобности нормализации не только высоты прикуса, но и мезиодистального положения нижней челюсти следует разобщающую площадку моделировать в виде наклонной плоскости. Величина угла наклонной плоскости определяется величиной дистального сдвига нижней челюсти (чем больше дистальный сдвиг, тем больше угол наклонной плоскости) и в среднем составляет 60°.

Во всех случаях окклюзионная поверхность накусочной площадки должна быть гладкой, обеспечивающей нормальные боковые движения нижней челюсти и равномерный контакт с ее передними зубами. Этого окончательно добиваются на этапе припасовки и наложения накусочной пластинки путем применения копировальной бумаги.

Важным при моделировании разобщающей площадки является совмещение эстетического центра челюстей, что способствует удержанию нижней челюсти в правильном положении и положительно сказывается на функции ВНЧС.

Сроки ношения больными накусочных пластинок строго индивидуальны и зависят от цели их применения: функциональная подготовка полости рта к протезированию или исправление аномалии прикуса.

Функциональный метод подготовки полости рта к зубному протезированию по И.С.Рубинову показан при сниженном прикусе (при глубоком прикусе только в тех случаях, когда он углубился из-за потери зубов и других причин). Сущность указанной подготовки заключается в перестройке миостатических рефлексов, выработке новой, большей длины мышц поднимательной нижней челюсти (mm. masseters, temporales, pretygoidei medialis), что позволяет увеличить межальвеолярное пространство и исключает возможность его применения при малом резцовом перекрытии и прямом прикусе для устранения зубоальвеолярного удлинения. При глубоком прикусе, который имеет место у больного с рождения, возможно незначительное повышение высоты прикуса, но не до ортогнатического, так как у взрослых перестройка тканей в области ВНЧС не произойдет, что приведет к возникновению болей в ВНЧС, другим неврологическим симптомам и рецидиву аномалии.

При повышении высоты прикуса у больного в первую неделю отмечается повышение тонуса покоя собственно жевательных мышц до 80-100 г (тонус физиологического покоя - 40 г) при одновременном снижении их тонуса сжатия до 50-70 г (тонус физиологического сжатия - 180-220 г). На второй неделе отмечается стабилизация указанных показателей с последующей нормализацией тонуса покоя и тонуса сжатия собственно жевательных мышц, которые к концу третьей-пятой недели приходят к исходным данным. Таким образом, в результате пользования накусочной пластинкой (разобщающим прикус аппаратом) происходит перестройка статических и динамических рефлексов разобщения прикуса, что обеспечивает увеличение межальвеолярного пространства, то есть новое состояние функционального покоя нижней челюсти. Клинически о завершении функциональной подготовки полости рта к протезированию можно судить и по ощущениям больного: удобно удерживать нижнюю челюсть в новом положении, в том числе при отсутствии накусочной пластинки или каппы в полости рта, прежнее положение нижней челюсти неудобно для больного (он его ищет, но не находит), отсутствие неприятных ощущений в области ВНЧС, появление смешанного типа жевания.

Принято считать, что разобщать прикус до 6-10 мм возможно одномоментно (если у пациента отсутствуют выраженные заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем) либо добиться указанного разобщения прикуса поэтапно, путем постепенного наслаивания пластмассы в области накусочной площадки, разобщающей прикус пластинки. Судить о завершении функциональной подготовки следует по вышеописанным клиническим данным, а также показателям миотонометрии собственно жевательных мышц. Функциональная подготовка завершена, когда тонус покоя и сжатия собственно жевательных мышц пришел к исходным данным и сохраняется на этом уровне в течение нескольких дней.

Изготавливать зубные протезы с одномоментным восстановлением высоты прикуса можно лишь тем больным, у которых при запредельном разобщении через 30-40 мин отсутствует острая реакция в виде заметного повышения тонуса собственно жевательных мышц, примерно до 50 г [Л.М.Перзашкевич, С.Б.Фищев, 1987].

При аномалиях прикуса, деформациях зубных рядов ношение накусочной пластинки будет более длительное и определяется сроками устранения аномалии.

После завершения функциональной подготовки полости рта и ортодонтического лечения проводят рациональное зубное протезирование. В таких случаях возможно более широкое использование опирающихся зубных протезов с включением в их конструкции различных окклюзионных накладок, так как прикус все равно разобщен. Важным также является и восстановление оптимальной формы окклюзионной кривой при множественных окклюзионных контактах. Это обеспечивает профилактику рецидива патологии и благоприятные отдаленные результаты зубного протезирования. После предварительного ортопедического лечения путем перестройки рефлексов разобщения прикуса сроки адаптации к зубным протезам сокращаются, как при повторном пользовании протезами (Л.М.Перзашкевич). В процессе пользования такими зубными протезами тонус сжатия собственно жевательных мышц возрастает в течение 12 мес. до 31,3%. Это говорит о том, что нормализация высоты прикуса ставит жевательную мускулатуру в оптимальные условия функции (З.П.Латий, Е.Д.Волова).

Практически значимы исследования А.В.Цимбалистова (1996) по разработке функционально-физиологического подхода к реабилитации больных со вторично сниженным прикусом. Предпосылкой к возникновению этих исследований послужили работы И.С.Рубинова (1965, 1970), Л.М.Перзашкевича (1961, 1975), З.ПЛатий (1967), Б.К.Костур (1970), W.B.Eressmeyer и A.Manys (1985) и др., в которых показано, что максимальное усилие сжатия челюстей и биоэлектрическая активность жевательных мышц возникают в положении центральной окклюзии. Жевательная мышца может развивать максимальное усилие только в случае оптимального соотношения точек ее прикрепления [В.Н.Копейкин, 1993].

В клиническом аспекте существующие сложности в лечении больных со сниженным прикусом сводятся именно к невозможности точно и уверенно определить центральное соотношение челюстей.

Проводимые А.В.Цимбалистовым (1996) исследования по реабилитации больных с частичной или полной утратой зубов и сниженным прикусом и оценке интегрального усилия сжатия челюстей позволили выявить три типа распределения силовых характеристик в зависимости от величины межальвеолярного состояния. При полном отсутствии зубов однопиковое распределение встречалось в 51%, двухпиковое - в 26%, беспиковое - в 23% случаев. При этом максимальное усилие сжатия челюстей при двухпиковом распределении было достоверно выше, чем при ином характере зависимости (см. табл. 9).

Таким образом, в процессе определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим методом использование устройства для определения центрального соотношения челюстей типа АОЦО, снабженного механизмом плавного регулирования межальвеолярного расстояния, гнатодинамометра «Визир-Э» и накопителя электромиограмм позволило А.В.Цимбалистову конструировать зубные протезы у каждого больного с учетом показателя максимального усилия сжатия челюстей. Проведенная автором сравнительная оценка использования анатомо-физиологического и функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей свидетельствовала о более эффективной адаптации к зубным протезам именно в случаях, когда при жевании развивается более высокий уровень усилия сжатия челюстей (рис. 30). Следует также отметить, что при использовании функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей автор отмечал меньшую продолжительность периода коррекции и сравнительно меньшее число коррекций (рис. 31).

Результаты исследований А.В.Цимбалистова (1996) полностью согласуются с результатами ранее проведенных фундаментальных исследований по изучению особенностей функции жевания в зависимости от высоты прикуса в зубных протезах [Л.М.Перзашкевич, 1961] и возможности восстановления нормальной высоты прикуса у беззубых больных с привычным сниженным прикусом [З.П.Латий, 1967], в которых также учитывалась реакция собственно жевательных мышц в зависимости от способа повышения прикуса.

Данные физиологических жевательных проб свидетельствуют о том, что при нормальной высоте прикуса в процессе привыкания к полным протезам эффективность жевания возрастает от 25% в день сдачи протезов до 90% через год пользования ими. Повышение прикуса на 5-8 мм значительно затрудняет адаптацию к зубным протезам, снижает эффективность жевания на 14-19%. Снижение прикуса на 3-8 мм субъективно не отражается на процессе адаптации, но ослабляет эффективность функции жевания на 6-14% по сравнению с нормой [Л.М.Перзашкевич, 1961]. Именно поэтому среди людей, пользующихся полными зубными протезами, сниженная высота прикуса встречается в 35,7% случаев, что обусловливается сравнительно легкой адаптацией больных к протезам с пониженным прикусом, атрофическими процессами в подлежащих тканях, стираемостью пластмассовых зубов, а также ошибками врачей, которые принимают привычное сближение беззубых челюстей за состояние физиологического покоя [З.П.Латий, 1967].

Использование АВ.Цимбалистовым функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей при частичной утрате зубов и с вторично сниженным прикусом позволило разработать алгоритм ведения таких больных с различными типами распределения силовых характеристик жевательного аппарата (табл. 10).

Эти исследования приобретают особую актуальность в наши дни, когда в клинической практике все шире используются дорогостоящие технологии изготовления зубных протезов. До настоящего времени вопрос об одномоментном способе восстановления прикуса из-за возможности возникновения серьезных осложнений протезирования делал его применение в широкой клинической практике весьма проблематичным. После фундаментальных исследований АВ.Цимбалистова (1996) можно считать одномоментный способ восстановления прикуса альтернативным двухэтапной методике ведения больных с вторично сниженным прикусом, развившимся вследствие частичной утраты зубов.

Сегодня CEREC развенчивает миф, что увеличение высоты нижней трети лица и, соответственно, прикуса является трудоемкой задачей, выполнимой только в содружестве с лабораторией. При наличии оборудования CEREC тотальную реконструкцию зубов с увеличением высоты прикуса можно выполнить в течение одного посещения.

Это возможно благодаря последнему программному обеспечению. Такие опции, как дизайн улыбки, виртуальный артикулятор и возможность виртуальной маркировки контактов зубов, делают тотальную реконструкцию прикуса легкой и увлекательной задачей. В представленном клиническом случае описана методика увеличения высоты прикуса у пациента в одно посещение с окклюзионными фасетками истирания. Описанная ниже методика, я уверен, не является новой, и хотя не описана в литературе, но используется многими клиниками, оборудованными технологией CEREC . В частности, в авторской клинике Тамары Прилуцкой данная методика успешно применяется уже в течение нескольких лет.

Следует понимать, что проводить реконструкцию зубов нужно при условии отсутствия или стихания клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. И после переустановки нижней челюсти в новое правильное положение, если это было необходимо, относительно начального с помощью, например, ортотика, в дальнейшем - с помощью CEREC Omnicam можно смоделировать новый прикус в одно посещение.

Материалы и методы

CEREC Omnicam , керамические блоки Trilux Forte Vita , набор для адгезивной фиксации Duo Cement Kit .

Клинический случай

Дизайн улыбки, виртуальный артикулятор и возможность виртуальной маркировки контактов зубов делают тотальную реконструкцию прикуса увлекательной задачей

Пациент обратился с жалобами на истирание зубов верхней челюсти и, соответственно, снижение высоты верхних резцов до такой степени, что они перестали быть видны при улыбке. В результате клинического обследования челюстно-лицевой области не выявлено мышечно-фасциальных напряжений, движения нижней челюсти были в полном объеме, симметричные, патологических изменений со стороны ВНЧ сустава не выявлено. Прикус прямой (рис. 1) . На фронтальных зубах верхней челюсти 13-23 определяются окклюзионные фасетки истирания, клиновидные дефекты в области 24 и 25 зубов (рис. 1, 2). Высоту нижних зубов не планировалось изменять, хотя на них также имелись окклюзионные фасетки истирания, но с небольшой потерей тканей (рис. 3, 15) , поэтому прикус повышался без трансверсальных и сагиттальных перемещений нижней челюсти, а именно - в привычной окклюзии только за счет увеличения высоты верхних зубов.

План лечения

Тотальное протезирование и повышение прикуса за счет увеличения высоты зубов верхней челюсти. В первое посещение - изготовление и фиксация керамических реставраций 9 зубов верхней челюсти. В последующие приемы планировалось завершить протезирование оставшихся зубов, и по факту это заняло следующие два посещения: во второе посещение - 11 зубов, 3 зуба верхней челюсти: 15, 16, 27 - и 7 зубов нижней челюсти: 44-31 и 34-36. В третье посещение - оставшихся двух зубов нижней челюсти, 32 и 33.

Лечение

В первое посещение проведено малоинвазивное препарирование 9 зубов верхней челюсти, что заняло не более 60 минут, то есть около 7 минут на зуб, что, по нашему мнению, очень много, так как препарирование было малоинвазивным (рис. 4). Прикус фиксирован в привычной окклюзии первым слоем слепочного силиконового материала. Во фронтальной области слепочная масса удалена до ее затвердевания, что позволяет провести визуальный контроль положения нижней челюсти по отношению к верхней и в последующем провести оптическую регистрацию прикуса (рис. 4) .

С помощью светоотверждаемого композита проведено прямое временное восстановление потерянных тканей двух центральных зубов верхней челюсти, после чего пациента попросили закрыть рот. Зубы нижней челюсти зашли в пазы оттискного материала до контакта композита с нижними зубами, и новое положение челюстей зарегистрировано виртуально. Таким образом, положение нижней челюсти по отношению к верхней осталось стабильным, без отклонения от привычной окклюзии, а высота увеличилась на размер временных реставраций (рис. 5) .

Виртуальное моделирование зубов - несложная процедура, так как все происходит в автоматическом режиме и лишь в некоторых случаях требуется вмешательство врача. В данном случае время моделирования 9 зубов заняло не более часа, фрезерование 9 реставраций - чуть более двух часов, глазурный обжиг - два раза по 15 минут, фиксация, коррекция по окклюзии и полирование окклюзионной поверхности - чуть более двух часов: общее время - шесть с половиной часов, если прибавить один час на препарирование. Но время приема пациента сокращается благодаря тому, что все этапы, кроме препарирования, происходят не последовательно, а параллельно; еще сокращает время приема факт наличия у стоматолога двух ассистентов, прекрасно обученных.

Например, виртуально смоделирован 26 зуб, необходимый по размеру и цвету керамический блок вставляется во фрезерный станок, и начинается процесс фрезерования. А в это время моделируются 25 и 24 зубы (рис. 6) , после фрезерования 26 зуба проводится его примерка, проверяются аппроксимальный и дистальный контакты, параллельно фрезеруется реставрация 25 зуба.

Когда готовы 3-4 реставрации, с выверенными аппроксимальными контактами, проводится нанесение глазури, и эти реставрации отправляются на глазурный обжиг. Вместе с тем продолжаются этапы виртуальной моделировки, фрезеровки, примерки и фиксации оставшихся реставраций (рис. 7) .

После глазурного обжига реставрации фиксируются с помощью DUO CEMENT VITA . После фиксации всех реставраций проводится пришлифовка зубов по окклюзии и полировка корректируемых областей.

Таким образом, в данном клиническом случае общее время первого приема составило 4 часа 45 минут (рис. 8) . Для контроля параллельности линии окклюзии - линии зрачков использовалась опция «дизайн улыбки» (рис. 9, 10) .

Для реставрации были выбраны VITABLOCS TriLuxe forte 2M 2. Эти блоки состоят из четырех слоев, различающихся по интенсивности окраски. В данном клиническом случае это позволило создать естественные цветовые оттенки, как в структуре естественного зуба, за счет тонко выраженного цветового перехода от эмали к пришеечному слою с более подчеркнутым цветом в нижнем участке дентина и шейки (рис. 11, 12) .

При втором посещении планировалось завершить протезирование, но, когда время приема перевалило за 5 часов, решено было реставрацию двух оставшихся зубов, 32 и 33, перенести на следующий прием. Препарирование также было малоинвазивным (рис. 13-15) . В третье посещение работа была закончена (рис. 16, 17) .

Заключение

Быстрая реабилитация пациентов не является первостепенным по важности критерием методики CEREC . На первом плане все-таки остаются прецизионное качество прилегания реставраций, малоинвазивность и информативность: стоматолог постоянно видит виртуальную модель реставрируемого зуба с большим увеличением и может своевременно предотвратить свои ошибки, ведь пациент сидит в кресле. Стоматология сегодня агрессивна, часто пациенту предлагают удалить все зубы или тотально препарировать оставшиеся. По моему мнению, стоматология чаще вредит, чем помогает, пациент теряет деньги, но не получает здоровья. Методика CEREC меняет главное: пациент по-прежнему теряет деньги, но приобретает здоровье на долгие годы.