Хирургическое лечение ран. Общая реакция организма на раневой процесс делится на две фазы

Лекция: раны и раневая инфекция

Проблема лечения ран имеет многовековую историю. ещё доисторический человек лечил раны и повреждения полученные на охоте или во время военных действий. В трудах Гиппократа (4 вех до нашей эры) имеются указания о вредном влиянии загрязнения раны на ее заживление. В этой связи он рекомендовал очищать их путей промывания вином, морской водой, кипяченой дождевой водой. Успешно лечили раны и врачи Древней Индии, которые обобщили свой опыт в «Книге жизни».

Известный врач Авицена создал труд «Канон медицины». Этими фундаментальными трудами пользовались древние врачеватели в течение многих веков.

В 1860г. Французский хирург Амбруаз Паре высказал мысль о заразности раневого отделяемого и стал применять при гнойных ранах сулему, розовое масло, мазь со скипидаром. Развитию хирургии во многом способствовали многочисленные войны. Однако, несмотря на большой опыт военных хирургов результаты лечения ран оставались неудовлетворительными. Главным бичом при этом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, сводившая на нет все усилия хирургов и заставлявшая прибегать к первичным ампутациям при ранении конечностей. 0днако уже в это время ряд хирургов: Дезо, Ларрей и др. предложили вместо ампутации рассекать раны и иссекать омертвевшие и размозженные ткани.

В 1863г. Н. И. Пирогов в своем труде "Начала общей военно-полевой хирургии" рекомендовал принцип "сберегательного лечения ран". который заключался в резком сокращении показаний к первичной ампутации конечностей и удалению инородных тел из раны, зондированию и исследованию ран пальцами. Им предложена иммобилизация конечности для задания покоя раны и рассечение раны, как метода лечения гнойных осложнений.

Научно-обоснованные представления о роли микроорганизмов в раневом процессе дал Луй Пастер (I857-1863). Это открытие соз­дало предпосылки для разработки Листером (1867г.) антисептического метода в хирургии. Для воздействия на возбудителей гнилостной инфекции Листер использовал карболовую кислоту. Кроме этого ряд хирургов использовал спирт, йодную настойку, хлорную известь.

Несмотря на явную эффективность применение антисептиков в лечении ран, процент неудовлетворительных результатов оставался высоким. мысль о необходимости удаления микробов из раны механическим путем постоянно преследовала хирургов.

В 1836г, А.Чаруковский в своей книге "Военно-походная медицина" пишет, что рану надо очистить от сгустков крови, удалить инородные тела. хорошо "уровнять и сблизить края раны".

В 1898г. Фридрих предложил иссечение краев, стенок и дна раны с целью удаления имеющейся инфекции вместе с тканями" в которые она внедрилась, с последующим наложением швов на рану. То есть был предложен метод первичной хирургической обработки "свежих" ран (через 6-8 часов после ранения). Конец 19 века помимо рождения антисептики, асептики, обезболивания, ознаменовался открытиями рентгена, физиотерапии, учения о фагоцитозе (Мечников), идентификацией возбудителей при различных заболеваниях (Кох, 1882), учением о гуморальном иммунитете (Эрлих).

Начало I Мировой войны внесло существенные коррективы в лечение ран. Асептика и антисептика мирного времени оказалась не очень эффективной из-за распространения раневой инфекции. Появилась необходимость активного хирургического лечения огнестрельных ран. Райт предложил подле обработки рану рыхло тампонировать тампонами с гипертоническим раствором. Метод Карреля заключался в дренировании раны трубками с боковыми отверстиями для ее промывания.

Наиболее широкое распространение во время и после

I Мировой войны получил метод первичной хирургической обработки ран, что способствовало значительному увеличению процента заживления ран первичном натяжением и снижению сроков нетрудоспособности.

Огромный опыт советской медицины в Великой Отечественной войне позволил поднять вопросы лечения ран на более высокий научный уровень.

Под термином «хирургическая обработка раны» стали обозначать только те вмешательства, которые выполняют режущими инструментами с обезболиванием. Все другие манипуляции над раной (промывание, смазывание краев йодом и т.д.) стали обозначать как "туалет раны"

Если хирургическое вмешательство является первым после ране­ния, то его называют «первичной хирургической обработкой». В случае, когда в ране развились инфекция и операция предпринима­ется по вторичным показаниям - её обозначают как «вторичную хирур­гическую обработку»

Основной целью хирургической обработки стала не "стерилизация раны хирургическим путем" (как считал Фридрих), а удаление субстрата для развития инфекции - размозженных и некротических тканей.

В зависимости от сроков вмешательства различают раннюю хирур­гическую обработку (первые 24 часа до видимого развития инфекции), отсроченную хирургическую обработку (24-48 часов) и позднюю хирур­гическую обработку (свыше 48 час. при явных нагноениях в ране). Наиболее оптимальным сроком для выполнения первичной хирургической обработки с наложением первичного шва является 6-12 часов с момен­та получения ранения. Доказано, что первые 6 часов микробная флора попавшая в рану никак себя не проявляет (так называемый "скрытый период" в развитии раневой инфекции) и только через 6 часов инфекционный процесс начинает заявлять о себе внешними признаками болезни. Кроме того, несомненным в развитии раневой инфекции игра­ет количество микроорганизмов (10 5 на 1 гр. ткани), вид микроба, вирулентность, состояние иммунитета и еще ряд многих факторов.

РАНА - это повреждение тканей с нарушением целостности покровов (кожи или слизистой), а также глублежащих тканей или органов, вызванное Физическими идя механическими воздействиями. Рана всегда сопровождается сотрясением и ушибом окружающих тканей, тромбозами артерий и вен,

Анатомия ран включает в себя следующие понятия:

1. Входное отверстие или ворота раны, края или стенки раны, дно, выходное отверстие при сквозных ранениях.

2. Содержимое раны (разрушенные ткани, инороднее тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат).

3. Зона контузии (ушиб)

4. Зона коммоции (сотрясения), постепенно переходящая в здоровые ткани.

Классификация ран

По характеру ранящего оружия раны делятся на

1) резанные

2) колотые

3) рубленные

4) ушибленные

5) огнестрельные

6) размозженные

8) укушенные

9) скальпированные и т.д.

По степени бактериальной загрязненности:

I) Асептические, т.е. нанесенные в стерильных условиях операционной. В таких ранах микробы присутствуют в очень небольшом количестве и, как правило, заживают первичным натяжением.

2) Инфицированные - к ним относят все случайные раны.

3) Контаминированные - когда в результате условно чистых операций в рану попадают микробы во время операции из патологиче­ского очага (острый аппендицит, перитонит). Эта раны представляют определенный фактор риска в плане послеоперационных нагноений.

4) Гнойные - при вскрытии гнойных очагов (абсцесс, флегмона и т.д.).

Раны бывают проникающие и непроникающие в полость (грудную, брюшную, полость черепа и суставов).

Клиника ран складывается из местных и общих симптомов, К местным симптомам "свежей" раны относятся: боль, кровотечение и зияние. Общие симптомы соответствуют тому, что превалирует на фоне раны: травматический шок, анемия и др.

Согласно современным представлениям боль, особенно острая, является «Функцией организма, которая мобилизует самые разнообраз­ные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредных повреждающих факторов.» Однако чрезмерно выраженная боль способна вызывать паралич центральной нервной системы с последую­щим расстройством деятельности других систем и органов. Это и бу­дет характеризовать травматический шок.

Симптом боли и ее интенсивность зависит от раздражения боле­вых рецепторов, расположенных в различных тканях и органах.

Однако, расположение этих рецепторов в различных областях человеческого тела неравномерно. Больше всего их в кончиках паль­цев, на лице, промежности, наружных половых органах, слизистых оболочках. Богато снабжены болевыми рецепторами стенки сосудов, сухожилия, мозговые, синовиальные оболочки, плевра, брюшина и над­костница. Мало болевых рецепторов в подкожной клетчатке.

Чувствительность к боли зависит не только от количества болевых рецепторов, но и от возраста, пола. Дети чувствительнее взрослых, женщины как правило, терпеливее по сравнению с мужчина­ми. Имеет значение и состояние психики в момент травмы. Этим объясняется ослабление болевых ощущений во время эффектов, гнева. Например, в пылу сражения человек может не заметить ранения и наоборот, при состоянии депрессии, нервного истощения ощущение боли возрастает.

Кровотечение - представляет собой излияние крови из повреж­денного кровеносного сосуда. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра поврежденного сосуда, анатомического вида, количества поврежденных сосудов в ране, степени кровенаполнения сосудов, свертывающей и антисвертывающей системы крови и от характера ра­нения.

При артериальном кровотечении кровь бьет Фонтанирующей струёй, имеет пульсирующий характер. Цвет крови ярко-красный. Кровотечение из крупного артериального ствола при несвоевременно оказанной медицинской помощи приводит к массивной кровопотере и смерти пострадавшего.

Степень кровопотери при ранениях зависит не только от харак­тера самой paны, но и от приспособительных механизмов организма, ведущих к самостоятельной остановке кровотечения (спазм сосудов. вворачивание интимы сосуда внутрь, образование тромба, падение артериального давления), а также от своевременной и полноценной хирургической помощи. При потере большого количества крови (около 25% всего объема) в течение короткого времени может развиться геморрагический шок, а потеря около 50% объема крови может оказаться смертельной.

Зияние раны

Зиянием называется расхождение краев раны. Оно завесит от свойства раненой ткани и направления раны. Опыт показывает, что различные ткани зияют различно.

Зияние кожи зависит от сокращения входящих в ее состав эластических волокон, сокращающихся при повреждении. Имеют зна­чение также и те мышечные волокна, которые состоят в интимной связи с кожей. Изучение кожной поверхности человеческого тела привело Лангера к созданию схем, благодаря которым можно заранее представить, на каком участке будет наибольшее зияние и наоборот учитывать направление лангеровских линий необходимо для того, чтобы рациональнее выполнять операционные разрезы и избегать натяжения краев раны при наложении кожных швов. Зияние фасций зависит от их интимной связи с мышцами и степени сокращения пос­ледних.

Значительное зияние мышц наблюдается при поперечном их повре­ждении, и напротив, мышца поврежденная по ходу ее волокон, прак­тически не зияет. Аналогичное явление наблюдается и при поврежде­нии сухожилий. Костная ткань не зияет, расхождение же костных отломков при полных переломах объясняется тягой прикрепленных к ним мышц.

Зияние внутренних паренхиматозных органов зависит от их строения,.

Зияние полых органов (желудочно-кишечный тракт, мочевой пу­зырь, сосуды и др.) находится в зависимости от повреждения слоя, оболочки. Например, при разрыве мышечной оболочки кишки или же­лудка происходит зияние (выворачивание) слизистой. При полном повреждении артерии внутренняя оболочка (интима) заворачивается внутрь просвета сосуда. Теперь подробнее разберем различные виды ран.

Резаные раны наносятся острым инструментом (нож, стекло, скальпель). Резанные раны отличаются гладкими краями и гладкой раневой поверхностью, окружающая рану ткань практически не повреждена зияние такой раны небольшое, но зависит от направления разреза, строения раненой ткани и др. Кровотечение при резанных ранах обычно сильное, так как сосуды при этом повреждаются на всем протяжении, просвет их зияет. Боль бывает незначительной и быстро ослабевающей.

Рубленные раны по своим свойствам близки к резанным, но при этом наблюдается повреждение и имбибиция кровью тканей, прилежа­щих к краям раны. Рубленные раны как правило глубокие, они нано­сятся топором, шашкой и т.д. Кровотечение также наблюдается обильное, но не длительное. Последнее объясняется раздавливанием краев сосуда и завертыванием интимы в просвет сосуда, что способ­ствует гемостазу. Боль при рубленных ранах более значительна, что объясняется не только разрезом нервов, но и их сдавленном.

Колотые раны наносятся колющим оружием (штык, гвоздь, шило и др.). Участок повреждения тканей у них невелики Края раны сдав­ленные, зияние невелико, наружное кровотечение незначительное, но может быть внутреннее кровотечение. Боль также незначительная, так как при этом повреждается небольшое количество нервов. Необ­ходимо помнить, что колотые раны нередко бывают проникающими.

Ушибленные раны и размозженные очень схожи между собой. Основной отличительной стороной является степень повреждения краев раны. Она зависит от воздействия тупой силы: удар палкой, бревном, раздавливание колесом, падение с высоты и др. При этом края раны страдают на значительном протяжении, что зависит от нарушенного здесь кровоснабжения. В дальнейшем окружающие ткани омертвевают и отторгаются. Края ушибленных и размозженных ран

неправильные. Кровотечение при этих ранах, вследствие раздавливания и перекручивания сосудов, относительно небольшое, но если ушибленная (размозженная) рана сопровождается разрывом паренхима­тозного органа, то кровотечение может быть смертельным. Болевые ощущения могут быть выраженными вследствие обширности площади повреждения нервов.

Рваные раны образуются вследствие натяжения покровных тканей, а также от косо действующего внешнего насилия или укуса крупных животных, тогда рваная рана одновременно является и укушенной. Рваные раны могут быть при попадании частей тела во вращающиеся машины..

Одной из разновидностей рваной раны является скальпированная рана. Она возникает чаще всего вследствие попадания и захватывания волос во вращающиеся детали машины. При таком виде раны наблюдает­ся значительное кровотечение и зияние. Необходимо знать, что по­мимо больного в медицинское учреждение надо доставить и скальп. Вследствие хорошего кровоснабжения головы возможно приживление этого скальпа.

Укушенные раны (токсические раны) возникают вследствие укуса животным или человеком. Эти раин отличаются высоковирулентной раневой инфекцией и нередко осложняются обширными некрозами, флегмонами. Особенно большое количество микробов находится в зуб­ном налете. Укусы дикими животными или больными домашними животными чреваты развитием бешенства. Змеиные укусы особенно опасны вследствие возможности развития нейротоксических и гемолитических осложнений.

Огнестрельные раны возникают в результате картечного, пуле­вого, осколочного и других огнестрельных ранений. Они бывают сквозными, слепыми, касательными. Сквозные раны имеют входное и выходное отверстие. Выходное отверстие, как правило, бывает больше входного. иногда с развороченными краями.

В огнестрельной ране следует различать раневой канал с зоной прямого разрушения тканей, вокруг этой зоны имеется зона контузии, т.е. зона ушибленных тканей и к периферии от нее зона коммоции, т.е. зона тканей пострадавших от сотрясения, постепенно переходя­щая в здоровые ткани.

Поражающее действие огнестрельного оружия зависит от его баллистических характеристик и переданной энергии. Например, при больших калибрах ранящего снаряда и большой величиной пере­дающей энергии будет наблюдаться конусовидно расширенный раневой канал в результате эффекта "внутритканевого взрыва". При этом выходное отверстие значительно превышает входное. Регенерация тканей при огнестрельных ранениях очень замедленная, при этом часто наблюдаются также осложнения как флегмоны, затеки, газовая гангрена, остеомиелит.

Заживление ран может быть:

1) первичным натяжением

2) вторичным натяжением

3) под струпом

Первичное заживление происходит при условии адаптации краев раны, отсутствия инфекции в ране. Вторичное заживление раны наб­людается при зиянии краев раны, наличии погибших тканей и инфек­ции в ране, посредствам образования грануляций, т.е. при нагное­нии под струпом обычно заживают небольшие поверхностные раны и ожоговые раны.

Морфология и метаболизм раневого процесса

Различают две фазы течения раневого процесса (Руфанов)

1) фаза гидратации

2) фаза дегидратации

При возникновении раны повреждаются не только ткани и клетки, но также вскрываются и межклеточные пространства, из которых от стенок раны по направлению к центру полости раневого канала истекает тканевая жидкость, а затем еще и нарушается про­ницаемость стенки сосуда. Ток тканевой жидкости направленный от стенки раны, обеспечивает отсутствие непосредственного контакта микробов и их токсинов с клетками раневой поверхности. Этот пер­вичный защитно-биологический эффект носит название гидратации и именно он обеспечивает защиту организма от проникновения в глубину тканей микробов в течение первых 6-8 часов,

На этом фоне через 4-6 часов в борьбу с инфекцией включаются лейкоциты. Последние мобилизуемые организмом с помощью сложных физиологических и биохимических процессов, направляются из сосу­дистого русла к зоне раневого поражения. На поворотах или уступах межклеточных пространств лейкоцит останавливается, создавая основу постепенно увеличивающейся лейкоцитарной пробки.

Постепенно таким образом закрывается все межклеточные щели и образуется лейкоцитарный вал. Окончательное формирование лейко­цитарного вала заканчивается в среднем на 3-й день раневого про­цесса. Именно в это время в ране наблюдается гной как результат гибели лейкоцитов и микрофлоры.

В первые 12 часов после травмы, в рану поступают моноциты, которые, попав в рану, становятся макрофагами. Последние обладают хорошей фагоцитирующей способностью и удаляют большую часть некротизированных клеток тканей, микробной флоры, поглощая и переваривая их. Макрофаги являются ответственными за образование антител.

Большую роль в течении фазы гидратации играют также тучные клетки. Они выделяют гистамин, серотонин. гепарин, что способст­вует увеличению капиллярной проницаемости. Тучные клетки воздействуют на фибрин и коллаген, способствуют в последующем развитию гипертрофических рубцов. В результате повышенной проницаемости стенки капилляров во внесосудистое русло проникают также белковые компоненты плазмы, блокируя тем самым диффузию кислорода и поступ­ление питательных веществ в межклеточное пространство, и клетки. при этом происходит снижение дыхательного коэффициента, уменьше­ние использования тканями кислорода, усиленное использование глю­козы и накопление молочной кислоты. РН среды в ране становится кислой (5,4), при норме РН 6,4-7,2.

Усиленное образование молочной кислоты и других органических кислот приводит затем к застою кровообращения в расширенных сосу­дах, их тромбозу и сдавлению, что вызывает скопление углекислоты.

В фазу гидратации происходит гибель значительного числа клеток в результате чего освобождается содержащийся в них калий. При этом нарушается нормальное соотношение электролитов. Изменение коэффи­циента Са/К отражается на состоянии тонуса нервной система и вызы­вает усиление гиперемии.

Ферментативная активность раневых субстратов проявляется с первых минут после ранения. Доказано, что например, лизоцинные ферменты играют роль в адаптационных реакциях организма, в част­ности обеспечивают необходимый уровень фагоцитарной активности лейкоцитов в ране.

С момента прекращения стадии гидратации наступает вторая Фаза раневого процесса - фаза дегидратации, т.е. фаз а обезвожи­вания раны.

После окончания орг8низ;.ции лейкоцитарного вола в фазе гидратации организм обретает надежную противомикробную защиту. Однако она недолговечна. И тогда вслед за лейкоцитарным валом создается вал из грануляционной (молодой соединительной) ткани.

Предшественником грануляционной ткани являются фибробласты, которые появляются в ране через 48-72 часа после травмы.

По мере того, как фибробласты синтезируют коллаген и белково-полисахаридные комплексы соединительного матриксаа раны, начинает­ся образование мелких кровеносных сосудов. Фибробласты с вновь образованными капиллярами я составляют грануляционную ткань.

Строительство грануляционного вала ликвидирует для микробов возможность получения питательное среды» а следовательно ликвиди­руются условия для развития микроорганизмов. Восстановление сосу­дистой сети обеспечивает доставку кислорода для клеток и тканей, тем самум уменьшаются явления гипоксии и ацидоза в ране, увели­чиваются ионы "Са" и уменьшаются ионы "К".

Постепенно происходит накопление гиалуроновой кислоты, кото­рая способствует образованию коллагена и изменению мукополисахаридов по мере формирования коллагеновых волокон. Синтез коллагена и формирование коллагеновых фибрилл постепенно прекращается по мере того, как соединительная ткань выполняет раневой дефект.

Эпидермальние клетки начинают закрывать поверхность раны. Эпителизация раны осуществляется в результате амебовидного движе­ния клеток (пролиферация эпителия). При вторичном заживлении эпите­лий нарастает на грануляционную ткань.

Раневая инфекция

Рана представляет собой ворота, открытые для любой микробной инвазии, которая может быть первичной (в момент ранения) и вторич­ной (инфицирование в процессе лечения).

Развитие инфекции в ране наступает при концентрации микробов 10 5 на 1 грамм ткани, и кроме того зависит от:

1) вирулентности т.е. степени патогенности

2) инвазивности - способности к преодолению тканевых барьеров

3) токсичности - способности выделять экэо- и эндотоксины а также от состояния иммунного фона больного. Дум» проникновения инфекций в рану:

1) воздушно-капельный

2) контактный

3) имплантационный

В микробном спектре раневой инфекции в последнее время происходят качественные изменения. Если раньше в микробном пей­заже явно превалировали стафилококки, то в настоящее время уве­личивается удельный вес громотрицательной микрофлоры (кишечная палочка, протей, клебсиела) и их ассоциаций.

Кроме того, возрастает роль так называемой неклостридиальной анаэробной инфекции, т.е. неспорообразущей (бактероиды, пептококки, пептоотрептококки, фузобактерии и т.д.). Эта микрофлора отли­чается чрезвычайно высокой резистентностью к антибиотикам, агрес­сивностью и вирулентностью.

Кроме того играет большую роль госпитальная инфекция, которая существует в стационарах. Её источником являются как сами больные, так и персонал. Чаще всего это штаммы протея, кишечной палочки, клебсиел, псевдомонад и их ассоциаций,

Лечение ран

Все "свежие" случайные раны в сроки 12-24 часа с момента их нанесения, как правило требуют первичной хирургической обработки, которая является основным методом их лечения. Исключением из этого правила являются колотые раны. При наличии резанных ран лица, пальцев кисти выполняется туалет раны с наложением первичного шва.

Шок является противопоказанием к первичной хирургической обработке раны. Во время шока можно выполнять только остановку кровотечения.

Задачи первичной хирургической обработки ран

1) Необходимо удалить все нежизнеспособные ткани краев, стенок и дна раны.

2) Рану с неровными краями превратить в резанную.

3) Удалить все инородные тела, сгустки крови, свободные обломки костей, а также имбибированные кровью ткани.

4) Тщательно остановить кровотечение.

б) Определить проникает рана в какую-либо полость или нет.

6) Восстановить анатомическую целостность поврежденных тканей.

7) Наложить швы на рану и если невозможно зашить наглухо -дренировать ее.

Общее лечение

Всем больным необходимо провести экстренную профилактику столбняка. Для этого п/к вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина и если больной не привитой - 3000 mе противостолбнячной сыворотки по Безредко.

Кроме того проводят антибактериальную терапию и, по показа­ниям, иммунотерапию, коррекцию гомеостаза в первую очередь борьбу с гиповолемией, симптоматическую терапию..

Больным о обширными размозженными и загрязненными ранами, а также с огнестрельными ранениями вводят поливалентную противо-гангренозную сыворотку в дозе 30 тыс.мЕ.

Лечение гнойных ран подразделяется на местное и общее, и зависит в значительной степени от фазы раневого процесса. При этом широко используется физический, химический, биологический и хирургический метод лечения.

Если непосредственно после ранения по какой-то причине не удалось произвести первичную хирургическую обработку и больной поступил уже с гнойной раной - тогда показана хирургическая обра­ботка гнойной раны, которая заключается в иссечении нежизнеспособных и некротизированных тканей, рассечении и вскрытии затеков, иссечении гнойного очага и дренировании раны.

В регенеративный период, при отсутствии выраженных воспа­лительных явлений в ране и вокруг рекомендовано наложение следующих швов на рану:

1) первично-отсроченный шов, применяемый через 3-4 суток после хирургической обработки гнойной раны до развития грануляций

2) ранний вторичный шов, накладывается в течение 2-й недели после хирургической обработки на гранулирующую рану до развития в ней рубцевой ткани

3) поздний вторичный шов - через 3-4 недели после ранения и позже, когда на месте грануляций уже развилась рублевая ткань. В таком случае необходимо иссечение рубцовой ткани.

В Фазе гидратации применяют следующие физические методы лечения - это УФО, ультразвук, низкоинтенсивное лазерное излуче­ние, ГБО, Применяют различные виды дренажей (активнее и пассивные),

гидроскопические марлевые тампоны, действие которых усиливается, если их смочить гипертоническим раствором (10% хлористый натрий). Из биологических методов для местного лечения ран в фазе гидрата­ции широко применяют протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, тиррилетин. Цротеолитические ферменты значительно ускоряют очищение гнойных ран.

В ряде случаев для местного лечения применяю бактериофаги. Для местного лечения ран в фазе гидратации используют различные виды химических антисептиков: перекись водорода, борная кислота, препараты иода и марганцовокислый калий, фурациллин, риванол, диоксидин и другие жидкие антисептики.

Диоксидин - это химиотерапевтический препарат обладающий широким спектром действия в отношении грамположительной и грамотридательной микрофлоры, в том числе кишечной палочки, протея и синегнойной палочки, препарат оказывает прямое бактерицидное действие. Для местного лечения используют 0,1-3% р-р диоксидина.

В последние году хорошо зарекомендовали себя для лечения гнойиых ран мази на водорастворимой основе, обладающие гипертони­ческим действием и содержание в своем составе антибиотики ила антисептики, сульфанидамиды, метидурация и т.д. К ним относят следующие мази: диоксиколь, девомиколь, левосин.

К общим, методам лечения гнойных ран относят антибактериаль­ную терапию (антибиотики, сульфанидамиды), дезинтоксикационную и иммунную терапию, коррегирукщую нифузионную и симптоматическую терапию.

Для лечения ран в фазу дегидратации местно используют УВЧ, низкоиитенсивное гелий-неоновое лазерное излучение. ГБО. витамино-терапию, анаболические стероды (нерабол, ретаболил), различные мази на жировой основе и эмульсии. Основной принцип лечения ран в этой фазе это необходимость защитить грануляции от травматизации, а также спосббствовать их быстрому росту. Перевезли в этой фазе

Ставропольская Государственная Медицинская Академия

Кафедра Общей хирургии

Реферат

«Раны: классификация, клиника, диагностика. Принципы и методы лечения ран»

Выполнила: Бондаренко Ю.Е.(335 гр.)

Ставрополь, 2011

План реферата

1.Общие понятия. Классификация

Типы заживления раны

Патофизиология раневого процесса

Общие принципы лечения ран

1. Общие понятия. Классификация

Рана - это повреждение тканей и органов, которое возникает одновременно с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек вследствие ряда причин.

Классическими признаками, на основании которых можно сразу установить наличие раны, являются:

) кровотечение.

Классификация ран.

По этиологии (в зависимости от вида травмирующего агента).

Хирургические (наносятся в условиях операционной, являются асептическими).

Случайные.

В зависимости от вида травмирующего агента.

Резаные.

Колотые.

Рубленые.

Укушенные.

Ушибленные.

Размозженные.

Огнестрельные.

Ожоговые.

Смешанные.

В зависимости от наличия микрофлоры в ране и ее количества.

Асептические.

Микробно-загрязненные.

Гнойные.

По отношению к полостям тела.

Проникающие.

Непроникающие.

В зависимости от наличия осложнений.

Осложненные.

Неосложненные.

Факторами, способствующими возникновению осложнений, являются характер и степень повреждения тканей, наличие в ране сгустков крови, участков некротизированных тканей, инородных тел, микрофлоры, ее количество и вирулентность.

Типы заживления раны

) первичным натяжением (без нагноения);

) вторичным натяжением (с обязательной фазой нагноения раны и развития грануляций);

) под струпом.

Тип заживления раны крайне важен, поскольку определяет клиническое течение раневого процесса и всю врачебную тактику. Любая рана может зажить без нагноения или с ним. Все зависит от выполнения ряда условий.

Условия заживления первичным натяжением.

Отсутствие высокой микробной загрязненности раны.

Отсутствие в ране инородных тел сгустков крови и нежизнеспособных тканей.

Достаточное кровоснабжение.

Точное сопоставление краев раны, отсутствие натяжения и карманов.

Сохранение иннервации краев раны.

Отсутствие метаболических нарушений (при декомпенсированном сахарном диабете).

Любую рану следует стараться привести в соответствие с этими условиями, поскольку в этом случае лечение займет гораздо меньше времени.

Течение раневого процесса имеет фазный характер, и хирурги давно заметили это. Предпринимались различные попытки классификации фаз раневого процесса. По Пирогову рана проходит три стадии - отека, очищения раны, гранулирования.

По Калиеву выделяют ранний период, дегенеративно-воспалительный период, фазу восстановления.

Современная классификация фаз раневого процесса предложена М. И. Кузиным. Он выделяет фазы:

) воспаления;

) пролиферации;

) регенерации (рубцевания).

Патофизиология раневого процесса

Фаза воспаления. Первый этап на пути к заживлению раны. Процесс заживления раны начинается с того момента, когда в ране под действием плазменных факторов свертывания и тромбоцитарного звена гемостаза останавливается кровотечение. В ране и окружающих тканях формируется ацидоз вследствие нарушения кровоснабжения поврежденных участков и накопления органических кислот. Если нормальное значение рН внутренней среды организма 7,3, в ране рН может снижаться до 5 и даже ниже. При чрезмерном закислении в ране нарушаются процессы иммунной защиты, но в целом ацидоз в ране носит защитный характер, поскольку препятствует активному размножению микроорганизмов. Увеличение кислотности тканей приводит к их гидрофильности и параллельному увеличению проницаемости капилляров. Параллельно с развитием ацидоза возникает и гиперкалиемия. Происходит активная экссудация в рану, что способствует ее очищению. Одновременные отек и набухание краев раны приводят к их сближению и совмещению, благодаря чему зона воспаления отграничивается от окружающей среды. Одновременно происходит склеивание краев раны при точном их сопоставлении благодаря выпадению фибрина на стенках раны. В ране происходит изменение метаболизма, обменные процессы сдвигаются в сторону катаболизма. Одновременно наблюдается миграция клеток воспаления (макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов) в рану. Эти клетки под действием медиаторов воспаления производят выброс в рану ферментов и биологически активных веществ. Протеазы способствуют лизису нежизнеспособных тканей. Оксидаза препятствует чрезмерному накоплению токсинов. Супероксиддисмутаза приводит к накоплению активных форм кислорода, которые оказывают токсическое действие на микроорганизмы. Липаза разрушает защитные оболочки микробных клеток и делает их доступными для действия других факторов защиты. Параллельно в ране наблюдается и повышение сывороточных факторов защиты. В конце фазы воспаления наблюдаются очищение раны от продуктов распада (если они имелись), плавный переход в следующую фазу. При заживлении раны первичным натяжением эта фаза короткая и занимает 2-3 суток, но при заживлении раны вторичным натяжением и ее нагноении эта фаза может длиться более недели.

Фаза пролиферации. Длится до 14-28 дней с момента ранения. Характеризуется преобладанием процессов гранулирования. Грануляции - это молодая соединительная ткань, которая содержит большое количество клеточных элементов, способных к пролиферации. Улучшается трофика тканей, происходит врастание новых капилляров во вновь образованные ткани, улучшаются процессы микроциркуляции, уменьшается отек тканей. Метаболические процессы опять сдвигаются в сторону анаболизма.

Фаза регенерации. В зависимости от того как происходило заживление раны (первичным или вторичным натяжением), либо наблюдается эпителизация раны путем наползания эпителия с краев раны (происходит заживление под струпом или первичным натяжением), либо формируется грубый соединительнотканный рубец (происходит заживление вторичным натяжением).

Общие принципы лечения ран

При лечении случайных ран следует стремиться к тому, чтобы заживление раны происходило первичным натяжением. Это предусматривается проведением первичной хирургической обработки раны.

На этапе первой помощи необходимо добиться остановки кровотечения, рану закрывают асептической повязкой. Если имеются повреждения костного аппарата, производят шинирование. На этапе квалифицированной врачебной помощи проводят окончательную остановку кровотечения и выполняют хирургическую обработку раны. Хирургическая обработка раны включает в себя:

) ревизию полости раны, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей;

) иссечение краев раны, обработку антисептиками;

) сопоставление краев раны (наложение швов).

В зависимости от времени проведения хирургической обработки выделяют:

) первичную хирургическую обработку (до 6 ч с момента ранения);

) отсроченную хирургическую обработку (6-24 ч с момента ранения);

) позднюю хирургическую обработку (по прошествии 24 ч после ранения).

При первичной хирургической обработке добиваются выполнения условий, при которых рана заживет первичным натяжением. Но не всегда это выполнимо и необходимо. В некоторых случаях более целесообразно оставить рану заживать первичным натяжением. Иссекая края раны, не следует стремиться удалить как можно больше тканей. Необходимо удалить только нежизнеспособные, с тем чтобы провести затем адекватное сопоставление краев раны без сильного натяжения (поскольку при сильном натяжении происходит ишемизация краев раны, что затрудняет заживление).

Завершающим этапом первой хирургической обработки является наложение швов на рану. В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы:

) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов - с момента ранения должно пройти не более 6 ч. При выполнении профилактической антибиотикотерапии это срок может быть увеличен до 24 ч;

) первично-отсроченные швы. После первичной хирургической обработки раны через все слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В последующем при отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают и рану закрывают, завязывая швы;

) вторичные ранние швы. Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования. Края раны сводятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление;

) вторичные поздние швы. Накладываются после образования рубца, который иссекают. Края раны сопоставляют.

Лечение гнойной раны отличается от лечения раны без признаков воспаления.

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных хирургических заболеваний.

Хирургическая обработка раны или гнойного очага.

Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и длительное промывание ее растворами антисептиков.

Раннее закрытие раны с помощью первично-отсроченных, ранних вторичных швов и кожной пластики.

Общая и местная антибактериальная терапия.

Повышение специфической и неспецифической реактивности организма.

Особенности течения и лечения различных видов ран

Резаная рана (если нет инфекции) в норме всегда заживает первичным натяжением, поскольку соблюдаются все условия. Рубленые, ушибленные и тем более рваные раны заживают вторичным натяжением. Поэтому все эти виды ран переводят в резаные путем проведения первичной хирургической обработки.

Укушенные раны. Особенностью укушенных ран, нанесенных животными, является то, что они обильно загрязнены слюной. Слюна животных содержит большое количество гноеродной флоры, но гнойный процесс мало отличается от обычного. Укусы кошек к тому же могут сопровождаться явлениями аллергии, поскольку кошачьи белки являются сильным аллергеном. При сочетании укусов и царапин может развиться специфическое воспалительное заболевание - фелиноз. Укусы человека при отсутствии лечения протекают очень тяжело. В слюне человека большое количество анаэробных микроорганизмов, и потому, если развивается воспаление, оно носит гнилостный характер. К тому же микроорганизмы, выделенные от человека, обладают устойчивостью ко многим антибиотикам.

Огнестрельные раны. Тяжесть ранения зависит от вида заряда и его кинетической энергии. Огнестрельная рана характеризуется тем, что в ней выделяют несколько зон повреждения ткани.

Собственно раневой канал, который формируется снарядом. Содержит сам снаряд, частицы пороха, пороховые газы, фрагменты одежды, сгустки крови.

Зона первичного некроза тканей вокруг раневого канала. Она формируется из-за раздавливающего эффекта пулевой волны.

Зона молекулярного сотрясения. Это зона повреждения клеток, в которой нарушается микроциркуляция и развиваются некробиотические процессы. Это состояние потенциально обратимо, но чаще всего события развиваются в неблагоприятном направлении, зона некроза расширяется.

Особенностью ведения огнестрельной раны являются широкое рассечение по всему ходу раневого канала и удаление некротизированной ткани. В мирное время можно накладывать первичные швы. В военных условиях накладывают первично-отсроченные швы.

Гнойная рана. Лечение проводится соответственно фазам раневого процесса.

В фазу воспаления проводят местное лечение: ежедневно делают перевязки с применением всего спектра механических, физических, химических методов антисептики. При показаниях (обильной экссудации) проводят более частые перевязки. Поврежденный участок иммобилизуют, проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, длительность курса - до 3 суток нормальной температуры.

В фазу пролиферации, когда уже нет экссудата и рана заполнена грануляциями, местное лечение делают более щадящим. Перевязки урежают (чтобы не травмировать грануляционную ткань), рану не промывают. В рану вводят мази, способствующие регенерации тканей (метилурациловую, актовегиновую). Проводят активную физиотерапию (УВЧ, лазер- и магнитотерапию).

В фазу регенерации активное лечение не показано.

рана лечение заживление

Список использованной литературы

Хирургические болезни под ред. - B. C. Савельева, А. И. Кириенко

Хирургия - Г. П. Рычагов, П. В. Гарелик, В. Е. Кремень и др.

Общая хирургия - Рычагов Г. П., Гарелик П. В., Мартов Ю. Б.

Общая хирургия - П. Н. Зубарев, М. И. Лыткина, М.В. Епифанова

Методические разработки кафедры общей хирургии СТГМА

– это повреждения тканей в результате механического воздействия. Сопровождаются нарушением целостности кожи либо слизистой оболочки. Различаются по механизму возникновения, способу нанесения, глубине, анатомической локализации и другим параметрам. Могут проникать или не проникать в естественные замкнутые полости тела (брюшную, грудную, полости суставов). Основными симптомами являются зияние, боль и кровотечение. Диагноз выставляется на основании клинической картины, в ряде случаев требуются дополнительные исследования: рентгенография, лапароскопия и т. д. Лечение хирургическое.

МКБ-10

S41 S51 S71 S81

Общие сведения

Рана – чрезвычайно распространенное травматическое повреждение. Является одной из основных причин обращения в травмпункты и выдачи больничных листов амбулаторным больным. Занимает существенную долю в перечне поводов для госпитализации в травматологическое и нейрохирургическое отделение, а также отделения брюшной и грудной хирургии. Обширные повреждения и травмы с нарушением целостности сосудов нередко становятся причиной развития шока и острой кровопотери и, наряду с проникающими ранениями, могут приводить к летальному исходу. Возможно сочетание с ЧМТ , переломами костей конечностей, повреждением грудной клетки , переломом таза , повреждением почки и тупой травмой живота .

Причины ран

Причиной травматического повреждения чаще всего является бытовая травма, несколько реже наблюдаются повреждения, полученные в результате несчастных случаев во время занятий спортом, криминальных инцидентов, автодорожных катастроф, производственных травм и падений с высоты.

Патогенез

Выделяют четыре зоны раны: собственно дефект, зону ушиба (контузии), зону сотрясения (коммоции) и зону с нарушением физиологических механизмов. Дефект может иметь вид поверхности (например, при скальпированных или обширных поверхностных ушибленных повреждениях), полости (например, при резаных и глубоких ушибленных ранах) или глубокого канала (при колотых, сквозных и некоторых слепых огнестрельных повреждениях). Стенки дефекта образованы некротическими тканями, между стенками находятся сгустки крови, кусочки тканей, инородные тела, а в случае открытых переломов – еще и костные фрагменты.

В зоне контузии образуются значительные кровоизлияния, возможны переломы костей и разрывы внутренних органов. В зоне сотрясения наблюдаются очаговые кровоизлияния и расстройства кровообращения – спазм мелких сосудов, сменяющийся их устойчивым расширением. В зоне нарушенных физиологических механизмов выявляются проходящие функциональные нарушения, микроскопические кровоизлияния и очаги некроза.

Заживление происходит поэтапно, через расплавление поврежденных тканей, сопровождающееся местным отеком и выделением жидкости, за которым следует воспаление, особенно выраженное при нагноении. Затем рана полностью очищается от некротических тканей, в области дефекта формируются грануляции. Потом грануляции закрываются слоем свежего эпителия, и постепенно наступает полное заживление. В зависимости от особенностей и размера раны, степени ее загрязнения и общего состояния организма возможно заживление первичным натяжением, заживление под струпом либо заживление через нагноение (вторичным натяжением).

Классификация

Раны классифицируют с учетом множества различных признаков. По обстоятельствам нанесения в травматологии и ортопедии различают случайные, боевые и операционные раны, по особенностям ранящего оружия и механизму повреждения – резаные, рваные, рубленые, колотые, ушибленные, огнестрельные, укушенные и размозженные. Существуют также раны, имеющие смешанный характер, например, рвано-ушибленные и колото-резаные. С учетом формы выделяют линейные, лоскутные, звездообразные и дырчатые раны, а также повреждения с потерей вещества. Раны с отслоением или потерей значительных участков кожи называются скальпированными. В случае, когда в результате травмы оказывается утерянной часть конечности (голень, стопа, предплечье, палец и т. д.) повреждение именуют травматической ампутацией .

В зависимости от состояния тканей выделяют раны с большой и малой зоной повреждения. Ткани, окружающие рану с малой зоной повреждения, по большей части сохраняют жизнеспособность, разрушаются только участки, непосредственно контактировавшие с травмирующим орудием. К числу таких поражений относятся колотые и резаные ранения. Резаные раны имеет параллельные ровные края и относительно небольшую глубину при относительно большой длине, и при своевременной адекватной обработке, как правило, заживают с минимальным количеством нагноений.

Кровь может выделяться наружу (наружное кровотечение) и в естественную полость тела (внутреннее кровотечение). В последнем случае образуется скопление крови со сдавлением соответствующего органа и нарушением его функции. При гемотораксе наблюдается сдавление легкого, при гемоперикарде – сердца, при гемартрозе – всех структур сустава и т. д. Мелкие поверхностные повреждения, как правило, не сопровождаются общей симптоматикой. При тяжелых травмах наблюдаются снижение АД , тахикардия , бледность кожи и слизистых, тошнота, головокружение, слабость и учащение дыхания.

Диагностика

При небольших поверхностных ранах, не сопровождающихся общими симптомами, диагноз выставляется врачом-травматологом на основании клинической картины. Детальное исследование осуществляется в процессе ПХО . При обширных и глубоких ранах с нарушением общего состояния необходимы дополнительные исследования, перечень которых определяется с учетом локализации повреждения. При повреждениях в области груди назначают

ПХО осуществляют под местной анестезией или под наркозом. Рану промывают, удаляют сгустки крови и инородные тела . Края раневой полости иссекают, полость еще раз промывают и послойно ушивают, оставляя дренаж в виде резинового выпускника, трубки или полутрубки. Если область повреждения нормально снабжается кровью, не осталось инородных тел, окружающие ткани не размяты и не раздавлены, а края устойчиво соприкасаются на всем протяжении (как на поверхности, так и в глубине), рана заживает первичным натяжением. Примерно через неделю исчезают признаки воспаления, и образуется нежный кожный рубец .

Повреждения давностью свыше суток рассматриваются, как несвежие и ушиванию не подлежат. Рана заживает либо под струпом, что занимает несколько больше времени, либо через нагноение. В последнем случае появляется гной, вокруг зоны повреждения образуется демаркационный вал. Нагноение сопровождается общей реакцией организма – наблюдается интоксикация, повышение температуры, увеличение СОЭ и лейкоцитоз. В этом периоде осуществляют перевязки и активное дренирование. При необходимости производят вскрытие гнойных затеков .

При благоприятном течении примерно через 2 недели рана очищается, начинается процесс заживления. В этом время уменьшаются как местные, так и общие симптомы воспаления, состояние больного нормализуется. Исходом становится более грубый рубец, чем при первичном натяжении. При значительном дефекте тканей самостоятельное заживление может не наступить. В таких случаях требуется пластика

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: «ГНОЙНЫЕ РАНЫ И МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ »

Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: «Гнойные раны и методы их лечения»

Продолжительность занятия — 5 часов

I . План проведения занятия

II . Мотивация.

Ежегодно в стране регистрируется более 12 млн больных с ушибами, ранами, переломами костей верхних и нижних конечностей, что очень часто приводит к развитию гнойных процессов. В общей структуре хирургических заболева­ний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает в виде острых и хронических болезней или нагноения посттравматических и послеоперационных ран (A.M. Светухин, ЮЛ. Амирасланов, 2003).

Проблема хирургичес­кой инфекции остается одной из актуальных в современной хирургии. Это связано как с высокой частотой заболеваемости, так и с существенными материальными затратами, что переводит эту проблему из разряда медицинских в разряд социально-экономических, т.е. государст­венных проблем. Особую значимость проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и тер­рористических актов.

К числу приоритетных вопросов вследствие боль­шой социально-экономической значимости их решения следует отнести вопросы внутригоспитальной инфекции, развитие которой существенно увеличивает летальность, сроки пребывания пациентов в стационаре и требует значительных до­полнительных расходов на лечение. Сегодня внутригоспитальную инфекцию переносят от 12 до 22% па­циентов, летальность среди которых превышает 25%.

Ретроспективный анализ причин развития тяжелых гнойных осложнений у 15000 больных, переведенных из различных стационаров на лечение в специализированное отделение гнойной хирургии Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН (г. Москва), выявил во многих случаях неоправданное использование антибиотиков (бензилпенициллина, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов I-II поколений), малоэффективных в настоящее время, и устаревших препаратов для местного лечения ран (гипертонического раствора хлорида натрия, мази Вишневского, ихтиоловой мази, стрептоцидовой, тетрациклиновой, фурациллиновой, гентамициновой мази на жировой основе). В результате не обеспечивается должный антибактериальный эффект, а при местном лечении ран также не достигается необходимых обезболивающего, осмотического и противоотечного эффектов. Как показывают многочисленные исследования, изменилась и структура возбудителей гнойных осложнений ран (значительная доля приходится на анаэробы, грибы).

Формирование устойчивости микроорганизмов к «старым» препаратам диктует необходимость внедрения новых групп лекарственных средств с широким спектром активности (не только в отношении аэробов, но и анаэробов) и их применения в строгом соответствии с фазой раневого процесса.

1. III. Цели изучения .

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

Оценивать жалобы больного, выявляя данные за осложненное течение раневого процесса (усиление болей, появление признаков воспаления, развитие общей реакции организма в виде озноба, повышения температуры тела и др.);

Подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание
на этиологические и патогенетические моменты образования раны, фоновые условия (стресс, алкогольная, медикаментозная, наркотическая интоксикация, насильственные действия и др.);

Выявлять в анамнезе заболевания, влияющие на репаративный процесс и иммунный статус больного;

Оценивать образ жизни и условия труда, устанавливать их возможное значение в развитии патологии;

Производить внешний осмотр и интерпретировать полученные сведения (характер повреждения тканей, размеры раны, число повреждений, их локализация, наличие воспалительных изменений, опасность развития кровотечения, состояние регионарных лимфоузлов);

Оценивать общее состоя­ние пациента, степень инток­сикации организма, характер и объем поражения (глубина раны, отношение раневого канала к полостям тела, наличие повреждений костей и внутренних органов, наличие воспалительных изменений в глубине раны);

Интерпретировать результаты бактериологического исследования (детализировать микробный пейзаж раны, оценивать ее микробную обсемененность, чувствительность микрофлоры к антибиотикам);

Оценивать динамику течения раневого процесса;

Осуществлять забор материала из раны для микробиологического исследования;

Самостоятельно перевязывать больных с гнойными ранами, производить некрэктомию;

Назначать антибактериальное, иммунокорригирующее, дезинтоксикационное лечение, физиотерапевтические методы лечения.

Студент должен знать :

n раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции;

n для развития инфекции в ране необходим так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности, соответствующий концентрации микроорганизмов – 10 5 -10 6 микробных тел на 1 грамм ткани (в определенных условиях «критический» уровень может быть и более низким);

n хирургическая инфекция имеет особенности клинических проявлений в зависимости от возбудителя или ассоциации микроорганизмов в ране, что определяет строго индивидуальный подход в лечении на фоне признания единых принципов лечения гнойных ран;

n анаэробная инфекция является самым тяжелым видом хирургической инфекции;

n лечение гнойных ран предусматривает проведение многонаправленного лечебного воздействия, которое осуществляется в соответствии с фазой раневого процесса;

n принципы активного хирургического лечения гнойных ран включают ком­плекс мероприятий, направленных на максималь­ное сокращение сроков течения всех фаз раневого процесса с целью предельного приближения его к неосложненному течению;

n микробиологическое исследования содержимого из раны является обязательным и предусматривает прямую микроскопию нативного материала, бакпосев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

n результаты микробиологического исследования позволяют корригировать проводимое лечение гнойной раны;

n современные препараты для местного лечения ран обладают комбинированным лечебным действием (антимикробным, обезболивающим, осмотическим, противоотечным, ранозаживляющим, некролитическим), а применение раневых покрытий, благодаря их структуре, способствуют наименее травматичному и безболезненному проведению перевязок;

n любая смена повязки должна происходить в стерильных условиях;

n врач, выполняющий перевязку, должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции – необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на рот и нос;

n аккуратно наложенная повязка, являясь видимым завершением обработки раны, создает у пациента чувство, что его качественно лечат и обслуживают.

IV-A . Базисные знания.

1. Патофизиология раневого процесса.

1. Учение о воспалении.

Лекции по патологической физиологии.

1. Морфология раневого процесса.

Лекции по патологической анатомии.

1. Микробиология ран.

Лекции по микробиологии.

1. Асептика и антисептика.

Лекции по общей хирургии.

1. Виды заживления ран.

Лекции по общей хирургии.

6. Первичная и вторичная хирургические обработки ран.

Лекции по общей хирургии, травматологии.

1. Методы дренирования ран.

Лекции по общей хирургии.

1. Десмургия.

Лекции по общей хирургии.

1. Хирургическая инфекция.

Лекции по общей хирургии.

IV -Б. Литература по новой теме.

Основная:

1. Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 2002.
2. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во «ГЭОТАРМЕД», 1997.
3. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во «Медицина», 2001.
4. Общая хирургия / Под ред. В.К.Гостищева (ММА). Учебник УМО МЗ. –
   Изд-во «Медицина», 1997 (2000).
5. Общая хирургия / Под ред. Зубарева, Лыткина, Епифанова. Учебник МЗ. – Изд-во «СпецЛит», 1999.
6. Курс лекций по общей хирургии / Под ред. В.И.Малярчука (РУДН). Пособие УМО МО. – Изд-во РУДН, 1999.
7. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии / Под ред. В.К.Гостищева (ММА). – Изд-во «Медицина», 1987.
8. Военно-полевая хирургия / Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов. Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 1995.
9. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

1. Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И.Кузина, Б.М. Костюченка. – М.: Медицина, 1990.
2. Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы // 50 лекций по хирургии. – Под ред. академика В.С.Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – С. 335-344.
3. Методическая разработка кафедры по теме «Гнойные раны и методы их лечения».
   1. V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

1. Признаки воспаления.
2. Патогенез раневого процесса.
3. Гистогенез раневого процесса.
4. Микробиологическая характеристика ран.
5. Виды заживления ран.
6. Первичная и вторичная хирургические обработки ран.
7. Виды хирургической инфекции.
8. Методы дренирования ран.
9. Принципы наложения повязок.

б) по новой теме:

1. Понятие о ране, классификация ран.
2. Фазы течения раневого процесса.
3. Характеристика гнойной раны.
4. Общие принципы лечения ран.
5. Лечение ран в зависимости от стадии раневого процесса.
6. Принципы активного хирургического лечения гнойных ран.
7. Наложение швов на гнойную рану.
8. Правила забора материала из раны для микробиологического исследования.
9. «Физические методы воздействия» на раневой процесс.

10. Анаэробная инфекция.

11. Практическое проведение смены повязки.

1. VI. Содержание занятия .
2. Раны – механическое повреждение ткани с нарушением их целостности.

Классификация ран.

1. По виду ранящего агента

Пулевая

Осколочная

От воздействия взрывной волны

От вторичного осколка

От холодного оружия

От случайных причин (травма)

Хирургическая

2. По характеру повреждения тканей

Точечная

Размозженная

Ушибленная

Резаная

Рубленая

Колотая

Пиленная

Укушенная

Скальпированная

3. По протяженности и отношению
к полостям тела

Касательная

Сквозная

Непроникающая

Проникающая в полость

1. По числу повреждений
   у одного раненного

Одиночная

Множественные

Сочетанные

Комбинированные

1. По виду поврежденных тканей —
   с повреждением:

Мягких тканей

Костей и суставов

Крупных артерий и вен

Внутренних органов

1. По анатомическому признаку

Конечностей

1. По микробной обсемененности

Бактериально-загрязненные

Асептические

Свежие раны до момента полного покрытия их грануляциями способны всасывать токсины, бактерии, продукты распада тканей. Раны, покрытые грануляциями, практически не обладают всасывающей способностью.

Теоретические исследования показывают, что важнейшим фактором в развитии инфекции явля­ются структура и функциональное состояние тка­ней раны. Присутствие в ране закрытых полостей, инородных тел, омертвевших, лишенных крово­снабжения тканей способствует развитию раневой инфекции. Развитие патогенной микрофлоры в ра­не и всасывание продуктов распада нежизнеспо­собных тканей способствуют стимуляции клеток крови и соединительной ткани, приводят к выде­лению цитокинов и других медиаторов воспаления с широким спектром биологического действия (системные изменения метаболиз­ма, иммунитета, состояния сосудистой стенки, гемопоэза, функции регуляторных систем).

A.M. Светухин и Ю.Л. Амирасланов (2003) указывают, что нет качественных разли­чий в течение раневого процесса в зависимости от этиологических факторов. Исходя из этого, разра­ботана концепция единства патогенеза раневого процесса независимо от происхождения, размеров, локализации и характера раны.

2. Фазы течения раневого процесса.

Течение раневого процесса условно можно разделить на три основные фазы:

I — фаза воспаления

Период сосудистых изменений;

Период очищения от некротических тканей;

II — фаза регенерации и развития грануляционной ткани;

III — фаза реорганизации рубца и эпителизации.

3. Характеристика гнойной раны.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходимо наличие 10 5 -10 6 микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Но «критический» уровень может быть и низким. Так, для развития инфекции при наличии крови, инородных тел, лигатур в ране достаточно 10 4 (10000) микробных тел; при завязывании лигатур в зоне лигатурной ишемии тканей – достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани. Сочетание повреждения тканей с шоком снижает пороговое значение микробного числа до 10 3 (1000) в 1 г ткани, а с радиационными поражениями — до 10 2 (100).

Раневой экссудат из гнойной раны богат белком, состоит из клеточных элементов, в основном – нейтрофильных лейкоцитов, большого количества бактерий, остатков разрушенных клеток и смеси транссудата с фибрином.

Большое количество микроорганизмов, выраженная дегенерация нейтрофильных лейкоцитов, присутствие плазматических клеток, снижение количества одноядерных лейкоцитов и отсутствие фагоцитоза в гное указывают на неблагоприятное течение заживления раны.

Развитие воспалительной реакции зависит от степени сопротивляемости тканей, реактивности организма и вирулентности инфекции.

I. Патогены высокого уровня приоритетности:

Пиогенный стрептококк;

Золотистый стафилококк.

II. Патогены среднего уровня приоритетности:

Энтеробактерии;

Псевдомонады и другие неферментирующие грамотрицательные бактерии;

Клостридии;

Бактероиды и другие анаэробы;

Стрептококки (других видов).

III. Патогены низкого уровня приоритетности:

Bacillus anthracis;

Mycobacterium tuberculosis, Mulcerans и др.;

Pasteurella multocida.

Возбудители вирусных инфекций в отличие от грибов и бактерий очень редко являются продуцентами гнойного экссудата.

4. Общие принципы лечения ран.

n Хирургические методы: хирургическая обработка раны, раскрытие затеков, некрэктомии, выполнение декомпрессионных разрезов, наложение швов, кожная пластика (искусственной кожей, расщепленным перемещенным лоскутом, шагающим стеблем по Филатову, аутодермопластика полнослойным лоскутом, свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу).

n Местное лечение раны с применением различных видов дренирования, повязок и лекарственных препаратов.

n Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, УФО, управляемая абактериальная среда и др.

n Общее лечение: антибактериальная терапия; коррекция нарушений функций органов и систем, метаболических расстройств; детоксикационная терапия;
повышение неспецифической резистентности организма и иммуно-корригирующая терапия; стимуляция репаративных процессов.

5. Лечебная программа в зависимости от стадии раневого процесса.

Фаза воспаления (экссудации) характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и бактериальной обсемененностью раны, поэтому применяемые лечебные препараты должны обладать высокой осмотической активностью, чтобы обеспечить интенсивный отток эксудата из глубины раны в повязку, должны оказывать антибактериальное воздействие на возбудителей инфекции, вызывать отторжение и расплавление некротических тканей. С этой целью применяются антисептические повязки (влажновысыхающие с химиопрепаратами и антисептиками, водорастворимыми мазями), в период сосудистых изменений – дренирование и гидрофильные повязки (гипертонические, абсорбирующие и адсорбирующие), в период очищения от некротических тканей – некролитические средства (протеолитические ферменты, гидрогелевые повязки); для стимуляция отторжения некротизированных тканей – мази на водорастворимой основе, обладающие высокой осмотической активностью (левомеколь, левосин, диоксиколь и др.).

Учитывая высокую себестоимость сорбирующих раневых покрытий (гидрофильных повязок), в повседневной медицинской практике с успехом можно использовать детские памперсы или гигиенические прокладки.

В период очищения раны от некротических тканей применяются мази для энзиматического очищения ран, достойным представителем которых является мазь «Ируксол», содержащая ферменты из Clostridium hystolyticum и антибиотик широкого спектра действия «Хлорамфеникол»(левомицетин).

При наличии перифокального дерматита вокруг раны целесообразно наложить цинкооксидную мазь (пасту Лассара).

Всем пациентам на 10-14 дней рекомендуют полупостельный режим. Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового (максаквин, таривид, ципробай, цифран и др.) или цефалоспоринового (дардум, дурацеф, кефзол, мандол, цефамезин и др.) ряда, вводимые парентерально (менее предпочтительно – перорально). Учитывая частые ассоциации патогенных микроорганизмов с бактероидной и грибковой флорой, антибактериальную терапию в ряде случаев целесообразно усилить, включив в нее противо­грибковые препараты (дифлюкан, низорал, орунгал и др.) и производные нитроимидазола (флагил, метранидазол, трихопол, тинидазол и др.).

Активное воспаление и выраженный болевой синдром определяют целесообразность системного применения неспецифических противовоспалитель-ных средств, таких как диклофенак (вольтарен, ортофен), кетопрофен, орувель и др.

Системные и локальные гемореологические нарушения следует корригировать путем инфузий антиагрегантов (реополиглюкин в сочетании с пентоксифиллином).

Сенсибилизация организма в результате массивной резорбции структур с антигенной активностью (фрагменты белков микроорганизмов, продукты деградации мягких тканей и др.), синтез большого количества медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.) являются абсолютными показаниями к проведению десенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, диазолин, кларитин, кетотифен и др.).

Основные препара­ты для лечения ран в 1-й фазе раневого про­цесса:

Мази на водорастворимой основе: левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сулъфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь лавендула, мазь липакантин, метилурациловая мазь с мирамистином.

Сорбенты и гидрогели: гелевин, целосорб, иммосгент, карбонет, Multidex Gel , AcryDerm , Carrasin Hydrogel , Hydrosorb , Elasto — Gel , Purilon .

Ферменты: химопсин, каллагеназа краба, карипазим, террилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин + моче­вина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб, коллавин.

Растворы антисептиков : раствор йодопирона, 02% раствор фурагина ка­лия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%-раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамис­тина.

Аэрозоли: нитазол, диоксизоль, гентазоль.

Раневые повязки: «ТендерВет», «Сорбалгон».

Фаза репарации (регенерации, образования и созревания грануляционной ткани) характеризуется очи­щением раневой поверхности, появлением грануляций, сти­ханием перифокального воспаления и уменьшением экссу­дации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани наряду с подавлением остающихся в небольшом количестве микробов или вновь появившихся их госпитальных штаммов. Широко применяются такие стимуляторы регенерации, как винилин, вульнузан, полимерол, а также антисептические повязки с жирорастворимыми мазями и гидрофильные повязки (полиуретановые, пенообразующие, гидрогелевые).

Сис­темную терапию корригируют, назначая антиоксиданты (аевит, токоферол и др.) и антигипоксанты – депротеинизированные дериваты крови телят (актовегин, солкосерил). Для ускорения роста соединительной ткани целесооб­разно назначить куриозин. Он представляет собой ассоциа­цию гиалуроновой кислоты и цинка. Гиалуроновая кислота увеличивает активность фагоцитоза в гранулоцитах, активи­зирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миг­рации и пролиферации, увеличивает пролиферативную ак­тивность клеток эпителия, создавая благоприятные условия для ремоделирования соединительнотканного матрикса. Цинк, обладая антимикробным действием, активизирует це­лый ряд ферментов, участвующих в регенерации.

Основные препараты для лечения ран во 2-й фазе раневого процесса:

Мази на регулируемой осмотической основе: метилдиоксилин, сульфаргин, фузидина 2% гель, линкомициновая 2% мазь.

Полимерные покрытия : комбутек-2, дигиспон, альгипор, альгимаф, альгикол, альгико-АКФ, колахит, колахит-Ф, сисорб, гидросорб.

Гидроколлоиды: галагран, галактон, гидроколл.

Масла: просяное масло (мелиацил), масло облепихи, масло шиповника.

Аэрозоли: диоксипласт, диоксизоль.

В фазу эпителизации , характеризующуюся началом эпителизации и созреванием соедини­тельнотканного рубца (образования и реорганизации рубца), сре­ди средств местного воздействия оптимальным является применение полимерных раневых покрытий, которые существенно ускоряют процесс эпителизации, а также силиконовой полупроницаемой повязки.

Полимерные раневые покрытия можно условно (одна повязка может быть многоцелевой) подразделить на абсорбирующие, защитные, изолирующие, атравматические и биодеградирующие. Сорбционная способность покрытий (степень и скорость связывания экссудата раны) зависит от размера пор покрытий.

6. Принципы активного хирургического лечения гнойных ран (A.M.Светухин, Ю.Л.Амирасланов, 2003).

? Широкое рассечение и раскрытие гной­ного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная хирургия и травматология) должны содержаться элементы пластической хирургии. При выполне­нии разрезов тканей и выборе доступа к гнойному очагу необходимо предвидеть возмож­ность формирования будущих кровоснабжаемых лоскутов из соседних с раной участков тела.

Иссечение всех нежизнеспособных и со­мнительных, пропитанных гноем мягких тка­ней в пределах здоровых тканей (в один или не­сколько этапов). Удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости. Выполне­ние краевой, концевой или сегментарной резек­ции пораженного участка кости также в пределах здоровых тканей.

Удаление погружных металлических фиксаторов, не выполняющих свое предназначе­ние, и сосудистых протезов.

? Применение дополнительных физических методов обработки раны.

? Использование во время хирургической об­работки элементов пластических или реконст­руктивных операций с целью восстановления или закрытия важных анатомических образова­ний.

? Наружный остеосинтез длинных костей (по показаниям), обеспечивает возможность ди­намических дистракционно-компрессионных манипуляций.

1. 7. Наложение швов на гнойную рану.

Первично-отсроченный шов – применяют через 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций (точнее в течение первых 5-6 дней).

Ранний вторичный шов – накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. Ранний вторичный шов накладывают в течение 2-й недели после хирургической обработки.

Поздний вторичный шов – накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Операция производится на 3-4 неделе после ранения и позже.

Непременным условием для наложения швов на гнойную рану является обеспечение достаточного оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренированием, и рациональной антибактериальной терапией, направленной на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.

8. Правила забора материала из раны для микробиологического исследования.

После тщательной обработки операционного поля хирург определяет место, где скапливается гной, расположены некротические ткани, выделяется газ (крепитация) или наблюдаются другие признаки инфекции. Частицы пораженных тканей, предназначенные для лабораторного исследования, помещают в стерильную марлю и затем в стерильную емкость. Гной или другой экссудат должен быть аккуратно собран и помещен в стерильную пробирку. Если возможно, то не следует пользоваться ватным тампоном. Экссудат необходимо отбирать стерильным шприцем с иглой. Если использован ватный тампон, следует отбирать как можно больше экссудата и поместить весь тампон в емкость для отправки в лабораторию.

9. «Физические методы воздействия» на раневой процесс.

1). Методы, основанные на использовании меха­нических колебаний:

• обработка пульсирующей струей жидкости,
• обработка низкочастотным ультразвуком.

2). Методы, основанные на изменении внешнего давления воздушной среды:

• вакуумная обработка и вакуумная терапия,
• управляемая абактериальная среда,
• гипербарическая оксигенация.

3). Методы, основанные на изменении температу­ры:

Криовоздействие.

4). Методы, основанные на использовании элект­рического тока:

• постоянные токи низкого напряжения (элект­рофорез, электростимуляция),
• модулированные токи (электростимуляция).

5). Методы, основанные на использовании маг­нитного поля:

• низкочастотная магнитотерапия,
• воздействие постоянного магнитного поля.

6). Использование электромагнитных колебаний оптического диапазона:

Лазерное излучение:

а) высокоэнергетическое,

б) низкой интенсивности,

Ультрафиолетовое излучение.

7). Комбинированные методы воздействия.

Применение плазменных потоков. Воздействие высокотемпературных потоков плазмы на раневую поверхность позволяет бес­кровно и точно выполнить адекватную хирургическую обработку раны. Преимуществом метода, кро­ме этого, является асептичное и атравматичное рассечение тканей, что при хирургической инфекции имеет немаловажное значение.

Озонотерапия. Местная озонотерапия в виде озонированных растворов с концентрацией озона 15 мкг/мл приводит к снижению микробной обсемененности гнойного оча­га, повышению чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, стимулирует репаративные процессы в ране. Системная озоноте­рапия оказывает противовоспалительное, детоксикационное, антигипоксантное действие и нормализует метаболические процессы в организме.

Использование оксида азота. Открытие эндогенного оксида азота (NO), который продуцируется клетками с помощью NO-синтаз и выполняет функции универсального регулятора-мессенджера, явилось крупным событием би­ологии и медицины. В эксперименте установлена роль эндогенного NO в оксигенации тканей и его дефицит в гнойных ранах. Сочетанное примене­ние хирургического лечения гнойно-некротичес­ких поражений мягких тканей и комплекса факто­ров физического воздействия (УЗ, озона и NO?терапии) способствует ускорению очищения раны от микрофлоры и некротических масс, ослаблению и исчезновению воспалительных проявлений и микроциркуляторных нарушений, активизации макрофагальной ре­акции и пролиферации фибробластов, росту гра­нуляционной ткани и краевой эпителизации.

10. Анаэробная инфекция.

Анаэробы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человека. Они обитают: в ротовой полости (в десневых карманах флора на 99% состоит из анаэробов), в желудке (при гипо- и анацидных состояниях микробный пейзаж желудка приближается к кишечному), в тонкой кишке (анаэробы содержатся в меньшем количестве, чем аэробы), в толстой кишке (основное место обитания анаэробов). По этиологии анаэробы подразделяются на клостридиальные (образующие споры), неклостридиальные (не образующие споры), бактериоидные, пептострептококковые, фузобактериальные.

Одним из общих симптомов анаэробной инфекции является отсутствие микрофлоры в посевах при стандартных способах их вы­деления (без применения анаэростатов). Поскольку микробиологическая идентификация анаэробной микрофлоры требует специального оборудования и длительного времени, важное значение приобретают методы экспресс-диагностики , позволяющие подтвердить диагноз в течение часа:

Микроскопия нативного мазка, окрашенного по Граму;

Срочная биопсия пораженных тканей (характерны выраженный очаговый отек тканей, деструкция стромы дермы, очаговый некроз базального слоя эпидермиса, подкожной клетчатки, фасций, миолиз и деструкция мышечных волокон, периваскулярные кровоизлияния и т.д.)

Газожидкостная хроматография (определяются летучие жирные кислоты – уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, фенол и его дериваты, продуцируемые в среду роста или в патологически измененные ткани анаэробами в процессе метаболизма).

По данным газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии можно идентифици­ровать не только аспорогенных анаэробов, но и клостридиальную микрофлору (возбудителей газовой гангрены), характерным для которой является присутствие 10?оксикислот (10-оксистеариновой).

Вне зависимости от локализации очага анаэробный процесс имеет ряд общих и характерных признаков:

Неприятный гнилостный запах экссудата.

Гнилостный характер поражения.

Грязный скудный экссудат.

Газообразование (пузырьки газа из раны, крепитация подкожной клетчатки, газ над уровнем гноя в полости абсцесса).

Близость раны к местам естественного обитания анаэробов.

Из анаэробных процессов, имеющих место в хирургической клинике, необходимо отметить особую форму – эпифасциальную ползучую флегмону передней брюшной стенки, которая развивается как осложнение после операций (чаще после аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците).

Анаэробная клостридиальная инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое проникновением в рану и размножением в ней спорообразующих анаэробов рода клостридий (Clostridium perfringens , Clostridium oedematiens , Clostridium septicum , Clostridium hystolyticum ). Заболевание чаще развивается в первые 3 сут после ранения, реже – спустя несколько часов или неделю, наблюдается при огнестрельных ранениях, в хирургических отделениях – после ампутации нижних конечностей по поводу атеросклеротической гангрены и даже после аппендэктомии и т.д. Вероятность возникновения анаэробной инфекции резко повышается при наличии в ранах инородных тел, переломах костей и поврежденных крупных артерий, поскольку в таких ранах много ишемизированных, некротизированных тканей, глубоких, плохо аэрируемых карманов.

Анаэробные клостридии выделяют ряд сильнейших экзотоксинов (нейро-, некро-, энтеротоксин, гемолизин) и ферментов (гиалуронидазу, нейраминидазу, фибринолизин, коллагеназу и эластазу, лецитиназу и др.), которые вызывают отек тканей, резкую проницаемость сосудов и гемолиз, некроз и расплавление тканей, тяжелую интоксикацию организма с повреждением внутренних органов.

Больные прежде всего ощущают распирающую боль в ране, быстро нарастает отек тканей вокруг нее. На коже появляются очаги багрово-синюшной окраски, распространяющиеся нередко на значительное расстояние от раны в проксимальном направлении, и пузыри, наполненные мутным геморрагическим содержимым. При пальпации тканей вокруг раны определяется крепитация.

Одновременно с местными проявлениями отмечаются глубокие общие расстройства: слабость, депрессия (реже – возбуждение и эйфория), повышение температуры тела до фебрильных цифр, резко выраженная тахикардия и учащение дыхания, бледность или желтушность кожи, прогрессирующая анемия и интоксикация, при поражении печени – желтушность склер.

При рентгенографии пораженной конечности обнаруживается газ в тканях. Диагностика анаэробной инфекции базируется в основном на клинических данных. Лечебная тактика строится также на клинической картине заболевания.

При анаэробной инфекции преобладают некротические изменения в тканях и практически отсутствуют воспалительные и пролиферативные.

Анаэробная неклостридиальная инфекция (гнилостная инфекция) вызывается анаэробами, не образующими спор: B. coli, B. putrificus, Proteus, бактероидами (Bacteroides fragilis , Bacteroides melanogenicus ), фузобактериями (Fusobacterium ) и др., нередко в комбинации со стафилококками и стрептококками.

По местным изменениям тканей и общей реакцией организма гнилостная инфекция близка к анаэробной клостридиальной инфекции. Характерно преобладание процессов некроза над процессами воспаления.

Клинически местный процесс в мягких тканях обычно протекает в виде неклостридиальной флегмоны, разрушая подкожную жировую клетчатку (целлюлит), фасции (фасциит), мышцы (миозит).

Общее состояние больного сопровождается выраженной токсемией, быстро приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом.

Гнилостная инфекция чаще наблюдается при тяжелых инфицированных рвано-ушибленых ранах или при открытых переломах с обширным разрушением мягких тканей и загрязнением раны.

Хирургическое вмешательство при анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции состоит в широком рассечении и полном иссечении омертвевших тканей, прежде всего мышц. Рану после обработки обильно промывают растворами окислителей (перекись водорода, раствор марганцовокислого калия, озонированные растворы, гипохлорит натрия), производят дополнительные «лампасные» разрезы в зоне патологических изменений за пределами раны, края «лампасных» разрезов выходят за границы очага воспаления, дополнительно иссекают некрозы, раны не зашивают и не тампонируют, обеспечивают в последующем их аэрацию. После операции используют гипербарическую оксигенацию.

Антибиотикотерапия анаэробных инфекций.

Для эмпирического применения при анаэробных инфекциях рекомендуется клиндамицин (делацил С). Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, терапия обычно проводится несколькими препаратами, например: клиндамицин с аминогликозидом. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин, линкомицин (линкоцин). На грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин . Однако к нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является эритромицин , но он плохо действует на Bacteroides fragilis и фузобактерии. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является антибиотик фортум (сочетается с аминогликозидами), цефобид (цефалоспорин).

Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол – метаболический яд для многих строгих анаэробов. На грамположительные формы бактерий метронидазол действует значительно слабее, чем на грамотрицательные, поэтому его применение в этих случаях не оправдано. Близкими по действию к метронидазолу оказались другие имидазолы – ниридазол (активнее метронидазола), орнидазол , тинидазол .

Применяется также 1% раствор диоксидина (до 120 мл в/в для взрослых),
а также карбенициллин (12-16 г/сут в/в взрослым).

11. Практическое проведение смены повязки.

Любая смена повязки должна происходить в стерильных условиях. Всегда необходимо использовать так называемую «non-touch technique» (бесконтактную методику). К ране или повязке не допускается прикосновений без перчаток. Врач, делающий перевязку, должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции: необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на рот и нос. Пациента надо удобно расположить, а область раны должна быть хорошо доступна. Необходим хороший источник освещения.

Если повязка не снимается, ее нельзя отрывать. Повязку смачивают асепти-ческим раствором (перекись водорода, раствор Рингера), пока она не отклеится.

При инфицированных ранах область раны очищается в направлении снаружи внутрь, при необходимости используются дезинфицирующие средства. Некрозы в ране можно удалить механическим путем с помощью скальпеля, ножниц или кюретки (предпочтение следует отдать скальпелю, удаление ножницами или кюреткой влечет за собой риск раздавливания тканей и повторной травматизации).

Достаточно эффективны для очистки раны промывания асептическим раствором из шприца при легком давлении поршня. При глубоких ранах промывание проводится с помощью пуговчатого желобоватого зонда или через короткий катетер. Жидкость следует собрать с помощью салфетки в лотке.

Грануляционная ткань чувствительно реагирует на внешние воздействия и повреждающие факторы. Наилучшим образом способствует образованию грануляционной ткани постоянное поддержание раны во влажном состоянии и защита от травматизации при смене повязок. Чрезмерные грануляции обычно удаляется с помощью прижигающего карандаша (ляпис).

Если края раны проявляют склонность к эпителизации и заворачиванию внутрь, то показано проведение хирургической обработки краев раны.

Хорошо развивающийся эпителий не требует иного ухода кроме поддержания во влажном состоянии и защиты от травматизации при смене повязок.

Хирург должен обеспечить, чтобы выбранная раневая повязка оптимально подходила к поверхности раны – раневой секрет может впитываться только при условии хорошего контакта между повязкой и раной. Ненадежно фиксированные повязки при движении могут вызвать раздражение раны и замедлить ее заживление.

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб у больного выявить данные осложненного течения раневого процесса (признаки воспаления, повышение температуры тела и др.).

Анамнез заболевания собирать подробно, обращая особое внимание
на этиологические и патогенетические моменты образования раны, фоновые условия (стресс, алкогольная, медикаментозная, наркотическая интоксикация, насильственные действия и др.).

В отдаленном анамнезе выявить перенесенные заболевания или имеющиеся страдания, влияющие на репаративный процесс и иммунный статус, установить возможное значение в развитии патологии образа жизни и условий труда пациента.

Произвести внешний осмотр и интерпретировать полученные сведения (характер повреждения тканей, размеры раны, число повреждений, их локализация, наличие воспалительных изменений, опасность развития кровотечения, состояние регионарных лимфоузлов).

Оценить общее состоя­ние пациента, степень инток­сикации организма, уточнить характер и объем поражения (глубина раны, отношение раневого канала к полостям тела, наличие повреждений костей и внутренних органов, наличие воспалительных изменений в глубине раны).

Осуществить забор материала из раны для микробиологического исследования или интерпретировать уже имеющиеся результаты (микробный пейзаж раны, степень микробной обсемененности, чувствительность микрофлоры к антибиотикам).

Перевязывать больного, при необходимости произвести некрэктомию, промывание раны, дренирование, физиотерапевтическое лечение.

При повторной перевязке оценить динамику течения раневого процесса.

Назначить антибактериальное, иммунокорригирующее, дезинтоксикационное лечение, физиотерапевтические методы лечения.

VIII. Ситуационные задачи.

1. Больной 46 лет получил непроникающее ножевое ранение груди от неизвестных. В ранние сроки обратился за медицинской помощью, выполнена первичная хирургическая обработка раны, с ее последующим дренированием и наложением швов, проведена профилактика столбняка антитоксической противостолбнячной сывороткой и столбнячным анатоксином. При осмотре через
5 суток отмечены гиперемия кожных покровов, отек тканей, местное повышение температуры, болезненный инфильтрат в области раны. По дренажу имеется отделяемое гнойного характера.

Укажите фазу раневого процесса, определите врачебную тактику.

Эталон ответа: В клиническом примере описана фаза гнойного воспаления в ушитой и дренированной ране после хирургической обработки непроникающего ножевого ранения груди. Следует снять швы, произвести ревизию раны, обследовать ее на гнойные затеки, отобрать стерильным шприцем с иглой или ватным тампоном материал из раны на микробиологическое исследование (прямую микроскопию нативного материала, бакпосев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам), выполнить санацию 3% раствором перекиси водорода, установить дренаж и наложить антисептическую повязку с антибактериальной водорастворимой мазью (например: с мазью «Левосин» или «Левомеколь»). Назначить через сутки повторную перевязку.

2. Больная 33 лет получила случайную рвано-ушибленную рану левой голени с повреждением кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц. В хирургическом отделении произведена первичная хирургическая обработка раны, с наложением редких швов, проведена профилактика столбняка антитоксической противо-столбнячной сывороткой и столбнячным анатоксином. Вследствие развития гнойного воспаления на этапах заживления раны швы были сняты. На момент осмотра раневой дефект имеет неправильные размеры, выполняется грануляциями, в области краев раны имеются участки отторгающегося некроза тканей.

Укажите вид заживления раны, стадию раневого процесса, объем оказания помощи на перевязке и методику ее проведения.

Эталон ответа: Рана заживает вторичным натяжением, завершается стадия экссудации (отторжением некротических тканей), имеются признаки стадии репарации (образование грануляционной ткани). Необходимо на перевязке произвести санацию раны антисептиками, некрэктомию, наложить повязку, обладающую антимикробным, обезболивающим, осмотическим, противоотечным, ранозаживляющим, некролитическим действием (например: гидрофильное раневое покрытие или антибактериальные водорастворимые мази «Левосин», «Левомеколь»). В стерильных условиях снять повязку; очистить рану в направлении снаружи внутрь, применив один из антисептических растворов; некрозы удалить с помощью скальпеля, промыть рану из шприца при легком давлении поршня, наложить и хорошо зафиксировать повязку.

3. После аппендэктомии по поводу острого гангренозного аппендицита больной стал предъявлять жалобы на распирающую боль в ране. При осмотре выявлен выраженный отек тканей вокруг раны, на коже – очаги багрово-синюшной окраски, распространяющиеся от раны в разных направлениях, больше – на боковую стенку живота, а также отдельные пузыри, наполненные мутным геморрагическим содержимым. При пальпации тканей вокруг раны определяется крепитация. Больной несколько эйфоричен, отмечается фебрильная температура, тахикардия.

Ваш предположительный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз? В чем будут заключаться первоочередные действия

Эталон ответа: Послеоперационный период осложнился развитием анаэробной инфекции в операционной ране после аппендэктомии. Диагноз установлен по характерным клиническим признакам, может быть уточнен микроскопией нативного мазка, окрашенного по Граму, срочной биопсией пораженных тканей, газожидкостной хроматографией и масс-спектрометрией. Следует снять швы; развести края раны; обеспечить широкий доступ путем дополнительного рассечения и полного иссечения омертвевших тканей; произвести дополнительные «лампасные» разрезы в зоне патологических изменений брюшной стенки за пределами раны; после иссечения некрозов обильно промыть раны растворами окислителей (перекись водорода, раствор марганцовокислого калия, озонированные растворы, гипохлорит натрия); раны не зашивать и не тампонировать; обеспечить аэрацию ран. Обязательно должна быть корригирована антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, при возможности назначена гипербарическая оксигенация.

(Visited 236 times, 1 visits today)

Рана- механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

Классификация ран:

1. По характеру повреждения тканей:

Огнестрельная,колотая, резаная,рубленая,ушибленная,размозжен-

ная,рваная,укушенная,скальпированная.

2. По глубине:

Поверхностные

Проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних орга-

3. По причине:

Операционные, стерильные, случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бак-

териально загрязненной,или инфицированной.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного

процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.

2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.

3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация

микроорганизмов 10 в 5 ст.(100000) микробных тел на 1 грамм ткани.

Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсеменен-

ности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие

инфекции в неповрежденных нормальных тканях.

Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ра-

не крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в

4ст.(10000) микробных тел.А при завязывании лигатур и вызванном этим

нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 в 3ст. (1000)

микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так

называемый раневой процесс.

Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций орга-

низма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфек-

По современным данным, течение раневого процесса условно подразделя-

ют на 3 основные фазы:

1 фаза - фаза воспаления;

2 фаза - фаза регенерации;

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

А - период сосудистых изменений;

Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;

2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;

3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;

4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токси-

нов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до

закрытия раны грануляциями.

При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксика-

ции организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций,т.е. нежной

соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная

соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителиза-

ция начинается с краев раны.

Выделяют:

1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при сопри-

косновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операцион-

ные раны - первичным натяжением.

2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран

или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями,

процесс длительный, в течении нескольких недель.

3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные

раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется

корка. Эпителизация идет под этой корочкой.