Патологическая анатомия. Лекция 8.

Неэпителиальные опухоли.

В основе классификации лежит гистогенетический принцип.

1. Опухоли соединительной ткани и ее производных (костной, хрящевой, сосудистой ткани).

2. Опухоли из мышечной ткани (гладкой, поперечно-полосатой).

3. Опухоли из элементов нервной ткани (периферическая и ЦНС).

4. Опухоли кроветворной системы.

1. Доброкачественые опухоли.

2. Злокачественные опухоли.

У доброкачественных опухоей тканевую принадлженость определисть легко, в отличие от злокачественных. Гистогенез опухоли установить очень важно в связи с различными подходами к терапии. Установление гистогенеза опухоли основано на функции опухолевой клетки то есть определении веществ, продуцируемых этой клеткой. Она должна продуцировать те же вещества что и нормальная ткань (например нормальный фибробласт и пораженный процессом малигнизации продуцируют одно и то же вещество - коллаген). Функция клеток устанавливается так же с помощью дополнительных реакций окрашивания, либо с помощью моноклональных антисывороток.

ТЕРМИНОЛОГИЯ.

Доброкачественные опухоли.

Фиброма - опухоль соединительной ткани.

Липома - опухоль жировой ткани.

Остеома - опухоль костной ткани.

Злокачественные опухоли. В начале название ткани, из которой произошла опухоли + саркома.

Например - фибросарком, липосаркома, остеосаркома.

Гистогенез опухоли иногда установить сложно, из-за выраженной анаплази клетки, которая неспособна к выполнению определенной функции. Злокачественные опухоли гистогенез которых не удается определить носят название бластомы: крупноклеточные, веретеноклеточные, полиморфноклеточные. Бластомы - это сборная группы опухолей, так как любая злокачественная опухоль может трансформироваться в бластому. Видовые признаки опухолей из ниэпителиальной ткани (групповые):

1. опухоли растут в виде узла (доброкачественные: четкий, хорошо выраженный узел; злокачественные - нечеткие границы).

2. Нет четкой границы между компонентами опухолей (паренхимой и стромой).

3. Клетки опухоли растут диффузно, не образуют пласт

4. при импрегнации солями серебра видно что аргирофильные волокна оплетают каждую опухолевую клетку. Такой тип плетения называется индивидульным.

5. Доброкачественые опухоли практически не озлокачествляются

6. основной путь метастазирования - гематогенный.

Опухоли из соединительной ткани.

Доброкачественные: фибромы. Встречаются везде, где есть соединительная ткань. Чаще в дерме. Имеет вид четко выраженного узла, на разрезе волокнистая, белесоватая с перламутровым оттенков. Консистенция различна - от плотноэластической до плотной.

Гистология:

1. Веретеновидные опухолевые клетки, котрые складываются в пучки, идущие в разных направлениях. Друг от друга пучки отделены прослойками из коллагена. В зависимости от соотношения опухолевых клеток и коллагена выделяют 2 вида фибром:

· мягкая фиброма (больше опухолевых клеток).

· Твердая (больше коллагеновых волокон).

Мягая фиброма более молодая, по мере старения превращается в твердую. Есть мнение что первичных фибром нет и они возникают в результате вторичного фиброза опухоли совершенно иного происхождения.

Злокачественные опухоли.

Фибросаркомы. Возникают из элементов фасции, сухожилия, из надкостницы. Чаще фибросаркома встречается на конечностях в молодом и зрелом возрасте. Представляет собой узел без четких границ. Такнь узла на разрезе белая с кровоизлиянимями, напоминает рыбное мясо (саркос - рыбье мясо).

Гистология.

1. Клеточная низкодифференицированная фибросаркома (преобладание клеток).

2. Волокнистая высокодифференцированная фибросаркома (преобладание волокон) - растут более медленно, реже дают метастазы, реже прорастают окружающие ткани. Прогноз более благоприятен, чем при низкодифференцированных опухолях.

Опухоль построена из веретеновидных клеток, с очагами клеточного полиморфизма. Для определения гистогенеза этой опухоли проводится качественная реакция на коллаген (окраска по методу Ван-Гизона).

Промежуточные опухоли (пограничные). Присущи признаки доброкачественной и злокачественной опухоли.

· Десмоиды

· фиброматозы (средостения, забрюшинного пространства).

Фиброматозы гистологически имеют строение мягкой фибромы, однако имеют свойство прорастать окружающую ткань, но никогда не дают метастазы.

Липосаркомы.

Чаще возникают на передней брюшной стенке, чаще у женщин. Различают:

1. высокодифференцированная липосаркома

2. миксоидная липосаркома

3. крупноклеточная липосаркома

4. полиморфноклеточная липосаркома

Часто в одном и том же опухолевой узле можно увидеть признаки всех видов липосарком.

Диагноз ставиться после установления функции опухолевых клеток, то есть способности их продуцировать липиды (жир). Липосаркомы дают многократные рецидивы и поздние метастазы (при последней стадии).

Опухоли костной ткани.

Доброкачественные: остеома. Наблюдается в млких костях конечностей, костей черепа.

Растет в виде узла (экзостоза). Гистологичски построена по типу компактной губчатой кисти, но отличается от нормальной ткани атипией.

Злокачественные: остеосаркома. Преимущественная локализация - концы длинных трубчатых костей. Метаэпифизарные сочленения.

Встречается в молодом возрасте до 30 лет. Остеосаркомы - одна из наиболее злокачественных опухолей рано метастазирует.

Микроскопически: опухолевые остеобласты разной формы, участки остеопластики (способность опухолевых клеток продуцировать костную ткань).

Опухоли хрящевой ткани.

Доброкачественная: хондрома.

Локализация в эпифизах трубчатых костей, костях таза, головке бедра, мелких костях кисти.

1. Экхондрома (расположение на поверхности кости).

2. Энхондрома (внутри кости).

В зависимости от этого различный объем оперативного вмешательства: в первом случае - краевая резекция кости, вто втором - резекция всей кости с последующей трансплантацией.

Микроскопия: хондроцит, расположенные в основном веществе, тонкая соединительнотканая прослойка.

Любая хондрома должна рассматриваться как потенциально злокачественная опухоль, так как возможы метастазы, несмотря на доброкачественный рост.

Злокачественные: хондросаркомы. Локализация та же, чо и у хондром.

Гистология: опухолевые клетки - хондробласты и очаги хондропластики (очаги новообразованного опухолевого хряща).

Опухоли сосудистой ткани.

Из артерий, капилляров - ангиомы, лимфатических сосудов - лимфоангиомы.

Ангиомы бывают врожденные (багрово-синюшние пятна), приобретенные.

В результате лучевой терапии врожденные ангиомы исчезают (до 1 года). После 1 года развивается фиброз и лучевая терапия не дает исчезновения опухоли. Могут быть ангоиомы печени, селезенки которые протекают бессимптомно, находя случайно, имеют небольшие размеры (менее 2 см).

Приобретенные ангиомы располагаются на коже, слизистых оболочках. Могут проявляться во время беременности.

Злокачественные сосудистые опухоли встречаюся очень редко - гемангиоэндотелиома.

Опухоли мышечной ткани.

Гладкие мышцы: доброкачественные опухоли - лейомиомы. Чаще мягкие ткани нижних конечностей, внутренние органы (ЖКТ). Наиболее часто в матке - фибромиома - это лейомиома, подвергшаяся фиброзу. Фибромиома это не столько опухоль, сколько дизгормональные пролиферативный процесс.

Они возникают у женщин при нарушении баланса половых гормонов.

Злокачественные: лейомиосаркомы. Встречаются в матке, мягких тканях конечностей. Дают ранние метастазы.

Поперечно-полосатые мышцы.

Доброкачественные: рабдомиомы.

Злокачественные: рабдомиосаркомы.

Одни из самых злокачественных опуолей. Встречаются крайне редко. Опухоль очень бычтро растет и приводит больного к смерти еще до появлени метастазов, так как прорастает жизненно важные органы.

Гистология:

· клетки - “ремни” - вытянутые клетки, иногда с поперечной исчерченностью

· клетки с крупным телом и длинным отростком (типа “тенисной ракетки”)

Опухоли кроветворной ткани.

1. Лейкозы

2. Лимфомы

1. Лимфосаркома.

2. Ретикулосаркома (очень редко).

Из стромальных клеток кроветворной ткани. Диагноз при положительной реакции на неспецифическую эстеразу.

3. Плазмоцитома (миелома). Носитель опухолевых свойств - плазматическая клетка.

4. Лимфогранулематоз (чаще всего), иначе болезнь Ходжкина.

В 1832 году английский доктор Ходжкин описал это заболевание. Чаще встречается у молодых мужчин. Начинается с поражения периферичких лимфоузлов (шейных), реже начинается с поражения внутренних органов (желудок, кишечник).

В опхуолевой ткаи находят 2 клеточных компонента:

1. Реактивный

2. Опухолевый.

Опухолевый компонент:

1. Гигантские одноядерные клетки (Ходжкина)

2. Гигантские многоядерные клетки:

· 2 ядра в центре

· в центре нагромождение ядер (клетки Березовского-Штернберга).

Эти клетки являются диагностическими.

Реактивный компонент.

1. Лимфоциты (Т и В).

2. Плазматические клетки.

3. Эозинофилы.

4. Лейкоциты.

5. Макрофаги.

6. Участки некроза, возникающие вследствие цитотоксического действия Т-лимфоцитов.

Опухоль (тумор, бластома, новообразование, неоплазма) - патологический процесс, в основе которого лежит безграничное и нерегулируемое размножение клеток с потерей их способности к дифференцировке. Наука, изучающая причины, механизмы развития, виды, морфологию и клинику опухолей, а также их последствия, называется онкологией. В отличие от всех других видов размножения клеток (при воспалении, репаративной регенерации, гипертрофии и т. п.) опухолевый рост не имеет никакого приспособительного или компенсаторного смысла. Это чисто патологический процесс, который существует столько же времени, сколько и жизнь на Земле. При этом нет такого живого организма, в котором не могла бы возникнуть опухоль. Она может развиваться у всех животных, птиц, рыб, насекомых, одноклеточных растений. Однако наиболее часто опухоли встречаются у людей, являясь второй среди основных причин смерти.

Эпидемиология опухолей. Одновременно не менее 6 млн человек в мире страдают опухолями, ежегодно около 2 млн из них погибают. В течение года регистрируется примерно 2 млн новых случаев опухолевых заболеваний. Рост заболеваемости и смертности от опухолей наблюдается во всех странах мира и во всех возрастных группах, но особенно после 50 лет, при этом мужчины заболевают в 1,5 раза чаще женщин. В структуре заболеваемости мужчин с 1981 г. ведущее место занимает рак легкого, желудка и толстой кишки, а у женщин - рак молочной железы, матки и толстой кишки. Онкологическая заболеваемость зависит от различных факторов - географических (она различается в разных странах и регионах), условий труда, быта, экологии, питания населения. В определенной степени рост заболеваемости новообразованиями связан с увеличением продолжительности жизни, поскольку у пожилых и старых людей опухоли развиваются чаще. В России на рубеже XX и XXI веков количество больных злокачественными новообразованиями составляло 303,3 на 100 000 человек (т. е. около 1 500 000), и в течение года 36,2 % из них умирали.

СТРОЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ

Опухоли чрезвычайно многообразны, они развиваются во всех тканях и органах, могут быть доброкачественными и злокачественными; кроме того, имеются опухоли, занимающие как бы промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными - «пограничные опухоли». Вместе с тем у всех опухолей есть общие признаки.

Опухоли могут иметь разнообразную форму - либо в виде узлов различной величины и консистенции, либо диффузно, без видимых границ, прорастают в окружающие ткани. Опухолевая ткань может подвергаться некрозу, гиалинозу. обызвествлению. Опухоль нередко разрушает сосуды, вследствие чего возникают кровотечения.

Любая опухоль состоит из паренхимы (клеток) и стромы (внеклеточного матрикса, включающего строму. сосуды микроциркуляции и нервные окончания). В зависимости от преобладания паренхимы или стромы опухоль может быть мягкой или плотной. Строма и паренхима новообразования отличаются от нормальных структур тканей, из которых оно возникло. Это отличие опухоли от исходной ткани называется атипизмощ или анаплазией. Различают морфологический, биохимический, иммунологический и функциональный атипизм.

Морфологический атипизм складывается из двух видов: тканевого и клеточного.

Тканевый атипизм характеризуется нарушением взаимоотношений различных элементов исходной ткани. Например, доброкачественная опухоль кожи папиллома (рис. 33) отличается от нормальной кожи нарушением взаимоотношения эпидермиса и дермы: в одних участках эпидермис глубоко и неравномерно погружается в дерму, в других - фрагменты дермы локализуются в эпидермисе. Количество слоев клеток эпидермиса в разных участках опухоли различно. Однако сами клетки имеют обычное строение.

Клеточный атипизм заключается в патологических изменениях клеток паренхимы опухоли, при которых они теряют способность к созреванию и дифференцировке. Клетка останавливается обычно на ранних стадиях дифференцировки, нередко уподобляясь эмбриональным клеткам. Это состояние называется анаплазией: опухолевые клетки имеют разные величину и форму, ядра увеличиваются в размерах, имеют уродливый вид, занимают большую часть цитоплазмы клетки, в них увеличивается количество хроматина и ядрышек, постоянно возникают неправильные митозы. Атипичными становятся и внутриклеточные структуры: митохондрии приобретают уродливую форму, в них уменьшается количество крист, эндоплазматическая сеть неравномерно расширяется, в цитоплазме увеличивается количество рибосом, лизосом, различных включений. Чем больше выражен клеточный атипизм, чем больше клетки опухоли отличаются от клеток нормальной ткани, тем злокачественнее опухоль, тяжелее ее прогноз. И наоборот, чем более высокой степени дифференцировки достигли клетки новообразования, чем больше они имеют сходства с исходной тканью, тем доброкачественнее течение опухоли.

Биохимический атипизм отражает изменения метаболизма опухолей, который лежит в основе ее безудержного роста.

Изменяются все виды обмена веществ, но наиболее характерны изменения углеводного и энергетического метаболизма, результатом которых является усиление в 10-30 раз анаэробного гликолиза и ослабление тканевого дыхания. Возникающий при этом ацидоз неблагоприятно отражается на кислотно-основном состоянии крови и других тканей. В опухоли синтез белка и нуклеиновых кислот преобладает над их распадом. Опухолевая ткань активно поглощает аминокислоты, конкурируя с нормальными тканями, в ней происходят как количественные, так и качественные изменения белков, нарушается синтез липидов. Опухоль усиленно поглощает воду, накапливает ионы калия, способствующего пролиферации клеток. При этом снижается концентрация кальция, в результате чего ослабевают межклеточные связи, что способствует инфильтрирующему росту и метастазированию опухоли.

Иммунологический атипизм заключается в том, что клетки опухоли отличаются от нормальных своей антигенной структурой. Существует точка зрения, что опухолевый процесс, особенно прогрессирование опухоли, происходит только в случае угнетения иммунной системы организма, что практически всегда наблюдается у онкологических больных. Однако это угнетение в значительной степени обеспечивается антигенами опухоли.

Функциональный атипизм возникает в результате развития в опухолях морфологического, биохимического и иммунологического атипизма. Он проявляется изменениями функций, характерных для нормальных клеток исходной ткани. В одних случаях, например при гормонопродуцирующих опухолях эндокринных желез, специфическая функция их клеток увеличена при отсутствии повышенной потребности организма в гормонах. В других случаях из-за остановки созревания клеток опухоли они прекращают свою специфическую деятельность. Так, при опухолях кроветворной ткани незрелые клетки миелоидного и моноцитарного рядов теряют функцию фагоцитоза и поэтому не участвуют в формировании иммунной защиты организма против опухоли. В результате у онкологических больных обычно развивается иммунный дефицит, что способствует возникновению инфекционных осложнений. Нередко опухолевые клетки начинают выполнять не характерную для них, извращенную функцию: например, клетки коллоидного рака желудка продуцируют слизь, специфическую для кишечника, клетки плазмоцитомы (аналоги плазматических клеток) при миеломной болезни продуцируют необычные белки - парапротеины и т. д.

Атипизм опухолей распространяется как на их клетки, так и на строму, которая возникает вместе с атипичным ростом опухолевых клеток.

РОСТ ОПУХОЛЕЙ

Рост опухолей является определяющим признаком опухоли, ибо он характеризуется беспредельностью и автономностью. Это означает, что опухоль не подвержена регулирующим влияниям организма и растет без остановки так долго, как долго будет продолжаться жизнь человека, у которого она возникла.

ВИДЫ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА

Экспансивный рост характеризуется тем, что опухоль растет как бы «сама из себя». Ее клетки, размножаясь, не выходят за пределы опухоли, которая, увеличиваясь в объеме, отодвигает окружающие ткани, подвергающиеся атрофии и замещению соединительной тканью. В результате вокруг опухоли образуется капсула и опухолевый узел имеет четкие границы. Такой рост характерен для доброкачественных новообразований.

Инфильтрирующий , или инвазивный , рост заключается в диффузной инфильтрации, врастании опухолевых клеток в окружающие ткани и их разрушении. При этом очень трудно определить границы опухоли. Она врастает в кровеносные и лимфатические сосуды, ее клетки проникают в кровоток или лимфоток и переносятся в другие органы и участки тела. Этот рост характеризует злокачественные опухоли.

Экзофитный рост наблюдается только в полых органах (желудок, кишечник, бронх и др.) и характеризуется распространением опухоли преимущественно в просвет органа.

Эндофитный рост также происходит в полых органах, но при этом опухоль растет преимущественно в толщу стенки.

Уницентрический рост характеризуется возникновением опухоли в одном участке ткани и соответственно одним опухолевым узлом.

Мулыпицентрический рост означает возникновение опухолей одновременно в нескольких участках органа или ткани.

ВИДЫ ОПУХОЛЕЙ

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли состоят из зрелых дифференцированных клеток и поэтому близки к исходной ткани. В них нет клеточного атипизма, но наблюдается тканевый атипизм. Например, опухоль из гладкомышечной ткани - миома (рис. 34) состоит из пучков мышц, имеющих разную толщину, идущих в разных направлениях, образующих многочисленные завихрения, причем в одних участках больше мышечных клеток, в других - стромы. Те же изменения наблюдаются и в самой строме. Нередко в опухоли появляются очаги гиалиноза или обызвествления, что указывает на качественные изменения ее белков. Доброкачественные опухоли растут медленно, обладают экспансивным ростом, оттесняя окружающие ткани. Они не дают метастазов, не оказывают общего отрицательного влияния на организм.

Вместе с тем при определенной локализации морфологически доброкачественные опухоли могут клинически протекать злокачественно. Так, доброкачественная опухоль твердой мозговой оболочки, увеличиваясь в размерах, сдавливает головной мозг, что приводит к смерти больного. Кроме того, доброкачественные опухоли могут озлокачествляться, или малигнитроваться, т. е. приобретать характер злокачественной опухоли.

Злокачественные опухоли характеризует ряд признаков: клеточный и тканевый атипизм, инфильтрирующий (инвазивный) рост, метастазирование, рецидивирование и общее влияние опухоли на организм.

Рис. 34. Лейомиома. Пучки гладких мышечных клеток различной толщины, расположены неравномерно.

Клеточный и тканевой атипизм заключается в том, что опухоль состоит из незрелых, малодифференцированных, анаплазированных клеток и атипичной стромы. Степень атипизма может быть различной - от относительно невысокой, когда клетки напоминают исходную ткань, до резко выраженной, когда клетки опухоли похожи на эмбриональные и по их виду невозможно узнать даже ткань, из которой возникло новообразование. Поэтому по степени мофологического атипизма злокачественные опухоли могут быть:

• высокодифференцированными (например, плоскоклеточный рак, аденокарцинома);
• низкодифференцированными (например, мелкоклеточный рак, слизистый рак).

Инфильтрирующий (инвазивный) рост не позволяет точно определить границы опухоли. Благодаря инвазии опухолевых клеток и разрушению окружающих тканей опухоль может прорастать в кровеносные и лимфатические сосуды, что является условием метастазирования.

Метастазирование - процесс переноса клеток опухоли или их комплексов с током лимфы или крови в другие органы и развитие в них вторичных опухолевых узлов. Имеется несколько путей переноса клеток опухоли:

• лимфогенное метастазирование характеризуется переносом клеток опухоли по лимфатическим путям и развивается преимущественно при раке;
• гематогенное метастазирование осуществляется по кровеносному руслу, и этим путем метастазируют преимущественно саркомы;
• периневральное метастазирование наблюдается в основном при опухолях нервной системы, когда клетки опухоли распространяются по периневральным пространствам;
• контактное метастазирование возникает при распространении опухолевых клеток по контактирующим друг с другом слизистым или серозным оболочкам (листки плевры, нижняя и верхняя губы и др.), при этом опухоль с одной слизистой или серозной оболочки перемещается на другую;
• смешанное метастазирование характеризуется наличием нескольких путей переноса опухолевых клеток. Например, при раке желудка вначале развивается лимфогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, а по мере прогрессирования опухоли возникают и гематогенные метастазы в печень и другие органы. При этом, если опухоль прорастает стенку желудка и начинает контактировать с брюшиной, появляются контактные метастазы - карциноматоз брюшины.

Рецидивирование - повторное развитие опухоли в том месте, где она была удалена хирургическим путем или с помощью лучевой терапии. Причиной рецидива являются сохранившиеся опухолевые клетки. Рецидивировать могут иногда после удаления некоторые доброкачественные опухоли.

Общее влияние опухоли на организм обусловлено нарушением обмена веществ вследствие необычных рефлекторных воздействий из опухоли, усиленным поглощением ею из нормальных тканей глюкозы, аминокислот, витаминов, липидов, угнетением окислительно-восстановительных процессов. У больных развиваются анемия, гипоксия, они быстро худеют вплоть до кахексии, или истощения. Этому могут способствовать вторичные изменения самой опухоли (некроз ее ткани) и интоксикация организма продуктами распада.

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ПРОЦЕССЫ

Любой опухоли предшествуют какие-либо другие заболевания, как правило, связанные с непрерывно повторяющимися процессами повреждения тканей и постоянно текущими в связи с этим репаративными реакциями. Вероятно, непрерывное напряжение регенерации, метаболизма, синтеза новых клеточных и внеклеточных структур приводит к полому механизмов этих процессов, что проявляется в ряде их изменений, являющихся как бы промежуточными между нормой и опухолью. К предопухолевым заболеваниям относятся:

• хронические воспалительные процессы, такие как хронический бронхит, хронический колит, хронический холецистит и др.;
• метаплазия - изменения структуры и функции клеток, относящихся к одному тканевому ростку. Метаплазия, как правило, развивается в слизистых оболочках в результате хронического воспаления. Примером может служить метаплазия клеток слизистой оболочки желудка, теряющих свою функцию и начинающих секретировать кишечную слизь, что указывает на глубокие повреждения механизмов репарации;
• дисплазия - потеря репаративным процессом физиологического характера и приобретение клетками все увеличивающегося количества признаков атипизма. Выделяют три степени дисплазии, причем первые две обратимы при интенсивном лечении; третья степень весьма незначительно отличается от опухолевого атипизма, поэтому в практике к тяжелой дисплазии относятся как к начальным формам рака.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ — ОНКОГЕНЕЗ

В настоящее время раскрыто очень много фактов, позволяющих проследить условия и механизмы возникновения опухолей, и все же пока еще нельзя считать, что точно известны причины их развития. Однако на основе данных, особенно полученных в последние годы благодаря достижениям молекулярной патологии, можно с высокой степенью вероятности говорить об этих причинах.

Причиной развития опухолей являются изменения молекулы ДНК в геноме клетки под влиянием разнообразных канцерогенов - факторов, способных вызывать генетические мутации. При этом условием, способствующим реализации действия канцерогенов, является снижение эффективности противоопухолевой защиты, осуществляющейся также на генетическом уровне - с помощью антионкогенов Р 53 , Rb. Выделяют 3 группы канцерогенов: химические, физические и вирусные.

Химические канцерогены. По данным ВОЗ. более 75 % случаев злокачественных опухолей человека вызвано воздействием химических факторов внешней среды. К возникновению опухолей приводят преимущественно продукты сгорания табака (примерно 40 %): химические агенты, входящие в состав пищи (25-30 %), и соединения, используемые в различных сферах производства (около 10 %). Известно более 1500 химических соединений, обладающих канцерогенным эффектом. Из них не менее 20 определенно являются причиной опухолей у человека. Наиболее опасные канцерогены относятся к нескольким классам химических веществ.

К органическим химическим канцерогенам относятся:

• полициклические ароматические углероды - 3,4-бензпирен, 20-метилхолантрен, диметилбензантрацен (ежегодно в атмосферу промышленных городов выбрасываются сотни тонн этих и подобных им веществ);
• гетероциклические ароматические углеводороды - дибензакридин. дибензкарбазол и др.;
• ароматические амины и амиды - 2-нафтиламин, бензидин и др.;
• органические вещества с канцерогенной активностью - эпоксиды, пластмассы, уретан, четыреххлористый углерод, хлорэтиламины и др.

Неорганические канцерогены могут иметь экзо- и эндогенное происхождение.

Экзогенные соединения попадают в организм из окружающей среды - хроматы, кобальт, окись бериллия, мышьяк, асбест и ряд других.

Эндогенные соединения образуются в организме в результате модификации продуктов нормального обмена веществ. Такими потенциально канцерогеннымии веществами являются метаболиты желчных кислот, эстрогенов, некоторых аминокислот (тирозина, триптофана), липопероксидные соединения.

Физические канцерогены. К физическим канцерогенам относятся:

• радиоактивное излучение веществ, содержащих 32 Р, 131 I, 90 Sr и др.;
• рентгеновское излучение;
• ультрафиолетовое излучение в избыточной дозе.

У подвергшихся воздействию радиации во время аварий на атомных реакторах, а также при бомбардировке Хиросимы и Нагасаки онкологическая заболеваемость намного выше, чем в общей популяции.

ЭТАПЫ ХИМИЧЕСКОГО И ФИЗИЧЕСКОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА

Сами по себе канцерогенные вещества не вызывают опухолевого роста, поэтому их называют проканцерогенами или преканцерогенами. В организме они подвергаются физико-химическим превращениям, в результате которых становятся истинными, конечными канцерогенами. Именно такие канцерогены вызывают изменения в геноме нормальной клетки, ведущие к ее трансформации в опухолевую.

Этапы канцерогенеза складываются из двух взаимосвязанных процессов: инициации и промоции.

На этапе инициации происходит взаимодействие канцерогена с участками ДНК, содержащими гены, контролирующие деление и созревание клетки. Такие участки называются протоонкогенными. Инициированная клетка становится иммортамизованной, т. е. бессмертной.

На этапе промоции осуществляется экспрессия онкогена и превращение нормальной клетки в опухолевую и формирование новообразования.

Канцерогены биологической природы.

К биологическим канцерогенам относят онкогенные вирусы. По типу вирусной нуклеиновой кислоты их подразделяют на ДНК-coдержащие и РНК-содержащие.

• ДНК-содержащие вирусы. Гены ДНК-онковирусов способны непосредственно внедряться в геном клетки-мишени. Участок ДНК-онковируса (онкоген), интегрированный с клеточным геномом, может осуществить опухолевую трансформацию клетки. К ДНК-содержащим онковирусам относят некоторые аденовирусы, паповавирусы и герпесвирусы. такие как вирус Эпштейна-Барр (вызывающие развитие лимфом), вирусы гепатита В и С.
• РНК-содержащие вирусы - ретровирусы. Интеграция вирусных РНК-генов в клеточный геном происходит не непосредственно, а после образования их ДНК-копий с помощью фермента ревертазы.

ЭТАПЫ ВИРУСНОГО КАНЦЕРОГЕНЕЗА

• проникновение онкогенного вируса в клетку;
• включение вирусного онкогена в геном клетки;
• экспрессия онкогена;
• превращение нормальной клетки в опухолевую;
• образование опухолевого узла.

ОПУХОЛЕВАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ КЛЕТОК

Трансформация нормальной генетической программы в программу формирования опухолевого атипизма происходит на уровне клетки. В основе опухолевой трансформации лежат стойкие изменения ДНК. При этом программа опухолевого роста становится программой клетки, закодированной в ее геноме. Единый конечный результат действия канцерогенов различной природы (химической, биологической, физической) на клетки и их опухолевая трансформация обеспечиваются нарушением взаимодействия в клеточном геноме онкогенов и антионкогенов.

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛЕЙ

В динамике онкогенеза злокачественных опухолей от клетки до опухолевой ткани можно выделить несколько этапов:

• пролиферация клеток на ограниченном участке ткани; на этом этапе морфологический атипизм еще не проявляется;
• дисплазия клеток, характеризующаяся постепенным накоплением признаков атипии:
• carcinoma in situ (рак на месте) - скопление атипичных опухолевых клеток, еще не обладающих опухолевым ростом;
• инфильтрирующий, или инвазивный, рост опухолевой ткани;
• опухолевая прогрессия - нарастание злокачественности в динамике онкогенеза. Это явление связано с тем, что по мере развития опухоли на ее клетки действуют различные факторы, угнетающие их рост. При этом часть клеток погибает, а выживают и продолжают размножаться наиболее жизнеспособные. Именно они оказываются наиболее злокачественными и передают свои свойства потомкам, которые в свою очередь подвергаются селекции, становясь все более злокачественными.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

Опухоли классифицируют исходя из их принадлежности к определенной ткани. По этому принципу выделяют 7 групп опухолей, в каждой из которых есть доброкачественные и злокачественные формы.

1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации.
2. Опухоли экзо- и эндокринных желез и специфических эпителиальных покровов.
3. Мягкотканные опухоли.
4. Опухоли меланинобразующей ткани.
5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
6. Гемобластомы.
7. Тератомы (дисэмбриональные опухоли).

Название опухоли складывается из двух частей - наименования тканей и окончания «ома». Например, опухоль кости - остеома, жировой ткани - липома, сосудистой ткани - ангиома, железистой ткани - аденома. Злокачественные опухоли из эпителия носят название рак (канцер, карцинома), а злокачественные опухоли из мезенхимы называются саркомами, однако в названии указывается вид мезенхимальной ткани - остеосаркома, миосаркома, ангиосаркома, фибросаркома и т. п.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Опухоли из эпителия могут быть доброкачественными и злокачественными.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные эпителиальные опухоли могут исходить из покровного эпителия и называются папилломы, и из железистого эпителия - аденомы. И те, и другие имеют паренхиму и строму и характеризуются только тканевым атипизмом.

Папилломы (см. рис. 33) возникают из плоского или переходного эпителия - в коже, слизистых оболочках глотки, голосовых связок, мочевого пузыря, мочеточников и лоханок почек и др.

Они имеют вид сосочков или цветной капусты, могут быть единичными или множественными, иногда имеют ножку. Тканевый атипизм проявляется в нарушении одной из основных особенностей любого эпителия - комплексности, т. е. определенного расположения клеток, а также полярности, т. е. нарушения базального и апикального краев клеток, но при этом сохраняется базальная мембрана - важнейший признак экспансивного, а не инвазивного роста.

Течение папиллом из разных видов покровного эпителия различно. Если папилломы кожи (бородавки) растут медленно и не доставляют особых беспокойств человеку, то папилломы голосовых связок нередко рецидивируют после удаления, а папилломы мочевого пузыря часто изъязвляются, что приводит к кровотечению и появлению крови в моче (гематурия) . Любая папиллома может малигнизироваться, превращаясь в рак.

Аденома может возникать везде, где есть железистый эпителий, - в молочной, щитовидной и других железах, в слизистых оболочках желудка, кишечника, бронхов, матки и т. д. Она обладает экспансивным ростом и имеет вид узла, хорошо отграниченного от окружающей ткани. Аденома слизистой оболочки, имеющая ножку, называется аденоматозным полипом Аденома, в которой преобладает паренхима, имеет мягкую консистенцию и называется простой аденомой. Если преобладает строма. опухоль плотная и называется фиброаденомой. Фиброаденомы особенно часто возникают в молочных железах (рис. 35).

Тканевый атипизм аденом проявляется в том, что их железистые структуры имеют различные размеры и форму, эпителий может разрастаться и ветвиться в виде сосочков, иногда в виде трабекул. Нередко железистые образования в аденоме не имеют выводных протоков, поэтому вырабатывающийся секрет растягивает железы и вся опухоль оказывается состоящей из полостей - кист, заполненных жидким или слизистым содержимым. Такая аденома называется цистаденомой. Чаще всего они возникают в яичниках и иногда достигают огромных размеров. Аденомы эндокринных желез имеют обычно повышенную функцию, что проявляется эндокринными нарушениями. Аденомы могут малигнизироваться, переходя в рак (аденокарциномы).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Рак может развиваться в любом органе, где имеется эпителиальная ткань, и является самой распространенной формой злокачественных опухолей. Ему свойственны все признаки злокачественности. Раку, как и другим злокачественным новообразованиям, предшествуют предраковые процессы. На каком-то этапе их развития клетки приобретают признаки анаплазии и начинают размножаться. В них отчетливо выражен клеточный атипизм. повышена митотическая активность, много неправильных митозов. Однако все это происходит в пределах эпителиального пласта и не распространяется за базальную мембранную мембрану, т. е. еще нет инвазивного роста опухоли. Такая, самая начальная, форма рака называется «рак на месте», или carcinoma in situ (рис. 36). Ранняя диагностика прединвазивного рака позволяет своевременно провести соответствующее, обычно хирургическое, лечение с благоприятным прогнозом.

Большинство других форм рака макроскопически имеет форму узла с нечеткими границами, сливающимися с окружающей тканью. Иногда раковая опухоль диффузно прорастает орган, который при этом уплотняется, стенки полых органов становятся толще, а просвет полости уменьшается. Нередко раковая опухоль изъязвляется, в связи с чем могут возникать кровотечения. По степени снижения признаков зрелости выделяют несколько форм рака.

Плоскоклеточный рак развивается в коже и слизистых оболочках. покрытых плоским эпителием: в полости рта, пищеводе, влагалище, шейке матки и т. д. В зависимости от типа плоского эпителия имеются два вида плоскоклеточного рака - ороговевающий и неороговевающий. Эти опухоли относятся к дифференцированным формам рака. Эпителиальные клетки имеют все признаки клеточного атипизма. Инфильтрирующий рост сопровождается нарушением полярности и комплексности клеток, а также разрушением базальной мембраны. Опухоль состоит из тяжей плоского эпителия, инфильтрирующего подлежащие ткани, образуя комплексы и скопления. При плоскоклеточном ороговевающем ракеатипичные клетки эпидермиса располагаются концентрически, сохраняя способность к ороговению. Такие ороговевшие гнезда раковых клеток называются «раковыми жемчужинами» (рис. 37).

Рис. 36. Carcinoma in situ шейки матки. a - слой покровного эпителия слизистой оболочки утолщен, его клетки полиморфны, атипичны, ядра гиперхромны, много митозов; б - базальная мембрана сохранена; в - подлежащая соединительная ткань; г - кровеносные сосуды.

Плоскоклеточный рак может развиваться и на слизистых оболочках, покрытых призматическим или цилиндрическим эпителием, но только в том случае, если в результате хронического патологического процесса произошла его метаплазия в многослойный плоский эпителий. Плоскоклеточный рак растет относительно медленно и довольно поздно дает лимфогенные метастазы.

Аденокариинома - железистый рак, возникающий в органах, имеющих железы. Аденокарцинома включает несколько морфологических разновидностей, часть из которых относится к дифференцированным, а часть - к недифференцированным формам рака. Атипичные опухолевые клетки формируют железистые структуры различной величины и формы без базальной мембраны и выводных протоков. В клетках паренхимы опухоли выражена гиперхромия ядер, много неправильных митозов, имеется также атипизм стромы (рис. 38). Железистые комплексы врастают в окружающую ткань, ничем от нее не отграничиваясь, разрушают лимфатические сосуды, просветы которых заполняются раковыми клетками. Это создает условия для лимфогенного метастазирования аденокарциномы, которое развивается относительно поздно.

Рис. 37. Плоскоклеточный ороговевающий рак легкого. РЖ - «раковые жемчужины».

Солидный рак. При этой форме опухоли раковые клетки образуют компактные, бессистемно расположенные группы, разделенные прослойками стромы. Солидный рак относится к недифференцированным формам рака, в нем выражена клеточная и тканевая анаплазия. Опухоль быстро инфильтрирует окружающие ткани и рано дает метастазы.

Мелкоклеточный рак - форма крайне недифференцированного рака, состоящего из мелких, круглых, гиперхромным клеток, напоминающих лимфоциты. Нередко только благодаря применению специальных методов исследования можно установить принадлежность этих клеток к эпителиальным. Иногда опухолевые клетки несколько вытягиваются и приобретают сходство с зернами овса (овсяно-клеточный рак), иногда они становятся крупными (крупноклеточный рак). Опухоль крайне злокачественная, быстро растет и рано дает обширные лимфо- и гематогенные метастазы.

Рис. 38. Аденокарцинома желудка. а - железистые образования опухоли: б - митозы в раковых клетках.

МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Из мезенхимы развиваются соединительная, жировая, мышечная ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки, хрящи и кости. В каждой из этих тканей могут возникать доброкачественные и злокачественные опухоли (рис. 39). Среди мезенхимальных опухолей важное значение имеет группа опухолей мягких тканей, жировой ткани и группа первичных опухолей костей, встречающих наиболее часто.

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Доброкачественные мезенхимальные опухоли. К ним относятся фиброма, миома, гемангиомы, липома.

Фиброма развивается из зрелой волокнистой соединительной ткани. Она встречается везде, где есть соединительная ткань, а следовательно, в любых органах, но чаще в коже, молочной железе, матке. Фиброма характеризуется тканевым атипизмом, который проявляется неправильным, хаотичным расположением волокон соединительной ткани, неравномерным распределением сосудов. Опухоль растет экспансивно, имеет капсулу. В зависимости от преобладания стромы или паренхимы фиброма может быть плотной или мягкой. Значение фибромы зависит от ее локализации - фиброма кожи не доставляет особых беспокойств больному, а фиброма в спинномозговом канале может вызвать тяжелые нарушения нервной деятельности.

Миома - опухоль из мышечной ткани. В соответствии с двумя видами мышц и миомы имеют два варианта: возникающие из гладких мышц называются лейомиомами , а из поперечнополосатых - рабдомиомами . Тканевый атипизм заключается в неодинаковой толщине мышечных пучков, идущих в разных направлениях и образующих завихрения. Опухоли, в которых сильно развита строма, называют фибромиомами. Лейомиомы наиболее часто встречаются в матке, где достигают иногда значительных размеров. Рабдомиома - более редкая опухоль, может возникать в мышцах языка, в миокарде и в других органах, содержащих исчерченную мышечную ткань.

Рис. 39. Мезенхимальные опухоли, а - твердая фиброма подкожной клетчатки; б - мягкая фиброма кожи; в - множественные лейомиомы матки; г - фибросаркома мягких тканей плеча.

Рис. 40. Дифференцированная фибросаркома.

Гемангиомы - группа опухолей из сосудов. В зависимости от того, из каких сосудов возникает опухолевый рост, различают капиллярную, венозную и кавернозную гемангиомы. Капиллярная гемангиома обычно бывает врожденной, локализуется в коже в виде багровых пятен с неровной поверхностью. Венозная ангиома состоит из сосудистых полостей. напоминающих вены. Кавернозная гемангиома также состоит из сосудистых полостей разной величины и формы, со стенками неодинаковой толщины. В сосудистых полостях нередко образуются тромбы. При травме кавернозная гемангиома может давать обильное кровотечение. Венозная и кавернозная ангиомы встречаются наиболее часто в печени, мышцах, иногда в костях и головном мозге.

Лuпoма - опухоль из жировой ткани, растет экспансивно в виде одного или множественных узлов, обычно имеет капсулу. Чаще располагается в подкожной жировой клетчатке, но может возникать везде, где имеется жировая ткань. Иногда липома достигает очень больших размеров.

Злокачественные мезенхимальные опухоли. Эти опухоли имеют общее название саркомы и на разрезе напоминают рыбье мясо. Они развиваются из тех же тканей (производных мезенхимы), что и доброкачественные мезенхимальные опухоли. Для них характерны выраженный клеточный и тканевый атипизм, а также гематогенное метастазирование, вследствие чего метастазы появляются довольно быстро и отличаются распространенностью. Поэтому саркомы протекут очень злокачественно. Выделяют несколько видов сарком мягких тканей: фибросаркома, липосаркома, миосаркомы, ангиосаркома.

Фибросаркома возникает из волокнистой соединительной ткани, имеет вид узла с нечеткими границами, инфильтрирует окружающие ткани. Она состоит из атипичных фибробластоподобных круглых или полиморфных клеток и незрелых коллагеновых волокон (рис. 40). Фибросаркома обычно возникает на плече, бедре и в мягких тканях других частей тела. Отличается выраженной злокачественностью.

Липосаркома развивается из незрелых жировых клеток (липоцитов) и липобластов. Она может достигать больших размеров и долго не давать метастазов. Опухоль встречается относительно редко.

Миосаркоты в зависимости от вида мышечной ткани подразделяют на лейомиосаркомы и рабдомиосаркомы. Клетки этих опухолей крайне атипичны и полиморфны, нередко полностью утрачивают сходство с мышечной тканью, в связи с чем определение исходной ткани возможно только с помощью электронного микроскопа.

Ангиосаркома - злокачественная опухоль сосудистого происхождения. Состоит из атипичных эндотелиоцитов и перицитов. Отличается высокой злокачественностью и рано дает гематогенные метастазы.

ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Доброкачественные опухоли костей.

Хондрома - опухоль из гиалинового хряща, растет в виде плотного узла или узлов в области суставов кистей, стоп, позвонков, таза. Гистологически состоит из беспорядочного расположенных клеток гиалинового хряща, заключенных в основное вещество.

Остеома возникает в костях, чаще в костях черепа. Гистологически состоит из беспорядочно расположенных костных балок, между которыми разрастается соединительная ткань. Среди остеом особое место занимает «гигантоклеточная опухоль» (доброкачественная остеобластом), в состав которой входят многоядерные гигантские клетки. Ее особенность заключается в том. что она разрушает кость, но не дает метастазов.

Злокачественные опухоли костей.

Остеосаркома возникает в костях, часто после их травмы. Состоит из атипичных остеобластов с большим количеством неправильных митозов. Опухоль быстро разрушает кость, прорастает в окружающие ткани, дает множественные гематогенные метастазы, особенно в печень и легкие. Пораженное метастазами легкое имеет вид «булыжной мостовой».

Хондросаркома состоит из атипичных хрящевых клеток, ткань ее нередко ослизняется и некротизируется. Хондросаркома растет относительно медленно и метастазируется позже, чем другие саркомы.

ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ

Меланинобразующая ткань является разновидностью нервной ткани и включает клетки меланобласты и меланоциты, содержащие пигмент меланин. Эти клетки образуют опухолеподобные доброкачественные образования - невусы (рис. 41).

Рис. 41. Пигментный невус. Меланинсинтезирующие клетки образуют островки (а), разделенные прослойками соединительной ткани (б). Зерна меланина в цитоплазме соединительнотканных клеток (в).

Их травматизация нередко вызывает трансформацию невуса в злокачественную опухоль - меланому. Меланома развивается не только из невусов, но и из других тканей, содержащих меланинобразующие клетки, - пигментной оболочки глаз, мозговых оболочек, мозгового вещества надпочечников. Внешне меланома представляет собой узел или бляшку черного или коричневого цвета с черными вкраплениями. Гистологически - скопление полиморфных, уродливых клеток, содержащих включения меланина бурого цвета, с множеством митозов, иногда с участками кровоизлияний и некроза. Меланома плохо поддается лечению.

Ю. А. Кудачков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛОВЕКА

(курс лекций)

ЯРОСЛАВЛЬ

Введение

Значение опухолей в патологии человека

Опухоли являются одной из наиболее частых болезней человека. Заболеваемость ими составляет 200-300 на 100 тыс. Как причина смерти опухоли занимают второе место (15- 23 %) после сердечно-сосудистых заболеваний. В мире в 1985 году, например, было зарегистрировано появление опухолей у 9 млн. человек (т. е. в среднем 25 тыс. человек в день, что для такого города как Ярославль составило 3-5 человек в день). Умерло от них в том же 1985 году 5 млн. (т. е. около 14 тыс. человек в день). По прогнозу ВОЗ к 2015 году ежегодная заболеваемость составит 15 млн., умирать от опухолей будет 10 млн. человек в год.

Смертность от опухолей постепенно увеличивается по нескольким причинам:

смертность от сердечно-сосудистых болезней в развитых странах снижается;

продолжительность жизни увеличивается, а вероятность развития опухолей повышается с возрастом;

в мире в последние десятилетия растет зависимость рака от курения, которая привела к значительному увеличению частоты рака легкого и, вероятно, рака других локализаций;

увеличивается загрязненность среды обитания человека.

Распространены опухоли повсеместно, однако, частота их не одинакова в разных странах и географических зонах. Очень сильно варьирует и удельный вес опухолей разной локализации в различных частях света. Так, в Индии и соседних с ней странах Азии часто встречается рак полости рта, что обусловлено привычкой жевать табак. Рак желудка чаще всего встречается в некоторых странах Восточной Европы (в том числе и в России), Южной и Центральной Америки, Китае, Японии (в последние годы заболеваемость и смертность от него в Японии резко снизилась благодаря широкому распространению фиброгастроскопического метода обследования широких слоев населения, в первую очередь групп риска). Рак печени, который в большинстве стран мира является довольно редкой опухолью, часто встречается в ряде стран Африки, Восточной Азии, Западной части Тихого океана. Рак шейки матки в большей степени распространен в развивающихся, чем в развитых странах. Рак легких занимает первое место в структуре злокачественных опухолей в странах Северной Америки (частота его в течение 20- го века выросла более, чем в 10 раз) и Европы и довольно редко встречается в Африке.

Встречаются опухоли практически у всех представителей живой природы. Даже у растений наблюдаются образования, напоминающие злокачественные опухоли - так называемые “корончатые галлы”. Эти поражения состоят из клеток, которые обладают способностью к неограниченному росту, могут метастазировать в отдаленные части растений, культивироваться вне организма хозяина. У дрозофилы, например, часто возникают наследственные меланомы. У млекопитающих часто встречаются опухоли пищеварительного тракта, у птиц в целом - опухоли мочеполовых органов, у кур - лейкозы. У обезьян спонтанные опухоли встречаются редко. Среди лабораторных животных (особенно мышей) выведены специальные высокораковые линии, высоко чувствительные к воспроизведению многих экспериментальных опухолей. Все, кто имеет дело с собаками, знают, что у породистых “друзей человека” часто возникают опухоли мягких тканей и молочных желез. У лабораторных крыс, например, опухоли мягких тканей можно в эксперименте вызывать почти чем угодно, например, введением под кожу хлористого натрия или имплантацией туда пластмассы.

С позиций феноменологических можно определить опухоли как прогрессивный рост атипичной ткани.

Отсюда и основные свойства опухолей - рост, атипизм, прогрессия.

Рост опухолей

Он проявляется увеличением массы опухоли и распространением опухолевых клеток за пределы опухолевого зачатка. Но опухолевый рост, в отличие от других процессов, сопровождающихся увеличением массы (ткани, части органа), не имеет тенденции к завершению, не обнаруживается явной причинно-следственной связи между ним и какими-либо факторами внешней среды. Поэтому часто говорят об автономности (греч. auto - сам; nomos - закон) опухолевого роста, подразумевая под этим, что он совершается с уклонением опухоли из-под влияния регулирующих систем организма (центральных и местных). Некоторые предлагают понятие автономности заменить понятием аллономности (греч. allos - другой).

Различают несколько форм опухолевого роста.

Экспансивный или центральный рост представляет собой такую форму роста, при которой опухоль лишь отодвигает окружающие ткани, не прорастая их. Отодвинутые ткани часто уплотняются и приобретают вид капсулы (псевдокапсула). В других случах вокруг них разрастается волокнистая соединительная ткань, образуя истинную капсулу. Благодаря этому такие опухоли обычно хорошо отграничены и легко удаляются во время операции.

Инвазивный (лат. invasio - внедрение) или деструктивный, или инфильтрирующий рост характеризуется прорастанием в близлежащие ткани с последующим замещением их опухолевыми клетками. Инфильтрация идет в разных направлениях, но преимущественно вдоль лимфатических и кровеносных сосудов, по ходу периневральных пространств и других прослоек рыхлой соединительной ткани. Паренхима органа постепенно атрофируется или подвергается лизису под воздействием ферментов опухолевых клеток. Границы таких опухолей определить трудно, отсюда и объективная трудность их радикального удаления.

Экзофитный (греч. exo - вне; phyton - нечто вырастающее) рост опухоли характеризуется ростом опухоли на поверхность пораженного органа.

Эндофитный (греч. endon - внутри; phyton - нечто вырастающее) рост опухоли сопровождается погружением ее в толщу пораженного органа.

Уницентричный (лат. unus - один) рост представляет собой возникновение опухоли первоначально на одном участке.

Мультицентричный (лат. multus - много) рост представляет собой появление опухоли одновременно во многих участках. Особенно часто мультицентричный рост наблюдается в молочной и предстательной железе. Однако мультицентричность не всегда означает одновременное появление нескольких опухолевых зачатков и очагов опухоли. Они могут возникать последовательно в “опухолевом поле”, как проявление аппозиционного роста.

Аппозиционный (лат. appositum - прибавлять) рост опухоли происходит путем опухолевой трансформации окружающих тканей за счет прогрессивной неопластической конверсии “опухолевого поля” или за счет горизонтальной передачи выделяющегося из опухолевых клеток фактора злокачественности с передачей его нормальным клеткам.

Форма роста зависит от разных причин: особенности соответствующих опухолевых клеток, условия роста (сопротивление анатомических структур, характер окружающей среды).

В ходе роста опухоли можно выделить местную фазу роста, когда он ограничивается местом возникновения, и фазу генерализации, на которой опухоль выходит за пределы места возникновения и распространяется по организму различными путями, важнейшим из которых является метастазирование.

Метастазирование опухолей (греч. meta - следование за чем-либо; лат. stasis - положение) - процесс переноса опухолевых клеток током крови или лимфы в различные органы и ткани с развитием новых очагов роста. Эти вторичные очаги и называют метастазами.

Метастазирование - сложный процесс, в котором можно выделить несколько этапов.

Отделение опухолевых клеток от основного узла. Оно происходит по многим причинам, в частности, из-за ослабления сцепления между отдельными клетками вследствие снижения содержания кальция, накопления сиаловых кислот в мембранах, изменений заряда и антигенного состава клеточной поверхности.

Инвазия. Клеточная инвазия не является чем-то присущим только опухолевым клеткам. Сходной способностью обладает регенерирующая ткань, клетки хориального эпителия, трансплантаты щитовидной железы. Инвазия опухолевых клеток обусловлена многими механизмами: утратой клетками контактного торможения (прекращения роста при контакте с другими клетками), нарушением выработки веществ, обеспечивающих сцепление клеток друг с другом (в частности упомянутое снижение содержания кальция в опухоли), изменение рецепторной поверхности клеток и клеточного заряда, выделение опухолевыми клетками ферментов, растворяющих волокнистые структуры и др.

Проникновение опухолевых клеток в кровеносный или лимфатический сосуд.

Циркуляция клеток в токе крови или лимфы. Образование микротромбов вследствие выделения опухолевыми клетками тромбокиназы. Прикрепление опухолевых клеток с помощью различных рецепторов клеточной поверхности к стенкам микрососудов.

Выход опухолевых клеток из сосудов.

Приживление клеток на новом месте с образованием метастаза.

На каждом этапе опухолевые клетки могут погибать “естественной смертью” или под влиянием факторов специфической и неспецифической резистентности, длительно находиться в состоянии “спячки” или начинать активно делиться. “Приживление” их зависит от свойств самих опухолевых клеток, состояния организма и его систем, а также структурно-функциональных особенностей органа, куда они попадают.

Существуют известные закономерности метастазирования опухолей различного происхождения. Обычно обнаруживаются так называемые ортоградные (греч. orthos - прямой) метастазы, т.е. появляющиеся вследствие переноса опухолевых клеток по направлению тока крови или лимфы.

Есть органы, в которых метастазы случаются крайне редко (сердце, селезенка, стенки полых органов). Некоторые органы, напротив, являются излюбленной локализацией метастазов (лимфатические узлы, костный мозг, легкие, печень).

При этом опухоли эпителиального происхождения метастазируют в первую очередь по лимфатическим путям и метастазы при этом сначала обнаруживаются в ближайших (регионарных) от первичного очага лимфатических узлах (например, в лимфатических узлах большой или малой кривизны желудка при раке его), а затем и в отдаленных.

Опухоли мезенхимального происхождения распространяются преимущественно по кровеносным путям и метастазы при них надо искать сначала в легких (при локализации в органах, из которых кровь оттекает по венам большого круга) или в печени (при локализации в непарных органах брюшной полости, от которых кровь оттекает по системе воротной вены).

Однако, нередки и так называемые ретроградные (греч. retro - назад) метастазы, появляющиеся вследствие переноса опухолевых клеток против тока крови или лимфы.

Давно известен, например, так называемый вирховский метастаз (R. von Virchow, немецкий патолог) или признак Вирхова - метастаз рака желудка в лимфатические узлы, располагающиеся между верхним краем левой ключицы и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

У женщин надо всегда помнить о возможности появления так называемого крукенберговского метастаза или опухоли Крукенберга (F. E. Krukenberg, немецкий патолог) - метастаза в яичник (часто в оба) слизистого (перстневидноклеточного) рака желудка или толстой кишки. Такие метастазы могут обнаруживаться даже раньше, чем клинические признаки первичной опухоли. Недооценка этой возможности может стать причиной трагической диагностической ошибки. У мужчин рак органов желудочно-кишечного тракта (чаще желудка) может давать метастазы в клетчатку между мочевым пузырем и прямой кишкой, которые называются метастазами Шнитцлера (J. Schnitzler, австр. хирург).

Опухоли железистых органов (например, молочной железы) и эндокринных желез (например, щитовидной) часто дают метастазы в кости. При этом метастазирование злокачественной опухоли в кость может сопровождаться разрастанием костной ткани в его области (т. н. остеопластический или склеротический костный метастаз). В других случаях метастаз злокачественной опухоли в кость приводит к ее разрушению (остеолитический или остеокластический метастаз). Если такой метастаз появится, например, в головке бедренной кости, он может стать причиной неожиданного (патологического) перелома. Как и при крукенбурговской опухоли подобные метастазы могут проявить себя раньше, чем первичная опухоль. С другой стороны, описано немало случаев обнаружения метастазов в кости при раке молочной железы и почки через несколько лет после удаления пораженного органа (даже через 10-35 лет после этого).

Считается, что опухоли центральной нервной системы обычно не дают метастазов. Однако правомочно рассматривать внутримозговое их распространение с цереброспинальной жидкостью как вариант метастазирования. Что же касается внемозговых метастазов, то они скорее всего просто не успевают возникнуть.

Независимо от того, как распространяются опухолевые клетки, путем прорастания, имплантации или эмболии, они оседают там, куда попадают и где задерживаются, размножаются в этих новых местах, снова инфильтрируют ткани и образуют новые очаги. Опухолевые клетки способны сохранять свои свойства не только в лимфе и крови, но и в других жидкостях, состав которых отвечает потребностям находящихся там нормальных клеток (например, в перитонеальной, цереброспинальной). С этими жидкостями они также могут распространяться далеко за пределы первоначального места возникновения опухоли. Несмотря на то, что продолжительность индивидуальной жизни каждой из опухолевых клеток невелика, во всяком случае не больше соответствующих нормальных, в целом они “процветают” в ущерб остальному организму. Опухоль продолжает расти и в то время, когда остальной организм теряет в весе и чахнет.

Строение опухолей

Любая опухоль в принципе состоит также как и нормальная ткань из паренхимы и стромы. Паренхимой опухоли являются те клетки или ткань, из которых она произошла (в эпителиальных опухолях это эпителий, в мышечных опухолях - мышечные клетки, в хрящевых - хрящевые клетки и т. д.). Принцип построения стромы одинаков для опухолей любой тканевой природы - она представляет собой разделяющие опухолевые клетки или их комплексы прослойки соединительной ткани (основного межуточного вещества, клеток, волокон) с располагающимися в ней кровеносными и лимфатическими сосудами. Однако соотношение между этими компонентами и состав каждого из них отличается от такового в нормальных аналогах и широко варьирует в разных опухолях. Процесс образования стромы в опухоли зависит от многих факторов: места ее возникновения, предшествующих изменений, особенностей опухоли, ее способности вызывать тканевые и сосудистые реакции, состояния организма. Есть, однако некоторые общие закономерности: правильно сформированная сеть кровеносных сосудов и нервных волокон в опухолях обычно отсутствует. Наиболее постоянно встречающиеся клетки - лимфоциты. Плазматические клетки в большом количестве обнаруживается при раках кожи, макрофаги сопровождают альтеративные изменения в тканях опухоли, нейтрофильные гранулоциты обычно встречаются в инфицированных опухолях, лаброциты - при некоторых предопухолевых состояниях. Соотношение между паренхимой и стромой накладывает отпечаток на внешний вид и поведение опухолей. Опухоли, в которых преобладает паренхима, отличаются мягкой консистенцией, более быстрым течением, тенденцией к ранней генерализации, растут в виде довольно четко ограниченных узлов различной величины. Злокачественные эпителиальные опухоли подобного строения называются мозговидными (медуллярными, мозговиками). Опухоли, в которых преобладает строма, отличаются плотной консистенцией, имеют белесоватый волокнистый вид, характеризуются сравнительно медленным течением, тенденцией к поздней генерализации, растут диффузно без четких границ с окружающей тканью. Злокачественную эпителиальную опухоль такого рода называют скирром (греч. skirrhos - твердый, плотный) или фиброзным раком. Опухоли, в которых паренхима и строма выражены примерно одинаково, называют простыми. В некоторых случаях строма эпителиальной опухоли может приобретать черты типичного злокачественного роста и тогда говорят о карциносаркомах.

Опухолевый рост обладает также способностью к РецидивированиЮ (лат. recidives - возвращающийся), то есть к возобновлению его после хирургического удаления опухоли или после химиотерапии, лучевого, гормонального или комбинированного лечения. При этом речь идет о двух вариантах. Это может быть истинное рецидивирование, когда опухоль была полностью удалена, например, во время хирургической операции и она заново возникла, например, в “опухолевом поле”. В других случаях можно говорить о так называемом продолженном росте, когда после оперативного удаления или иного воздействия какая-то часть опухоли (на месте операции, в области метастазов, в крови) осталась. На практике отличить одно от другого бывает затруднительно, если вообще возможно. Рецидивы могут наступать в разное время, иногда через несколько лет или даже через многие годы.

Рост опухоли, как правило, тем более, если он идет быстро, сопровождается различными вторичными изменениями, такими, как:

дистрофия (например, ослизнение, обызвествление) и некроз (в том числе апоптоз) самих опухолевых клеток;

альтеративные изменения в органе, в котором растет опухоль, приводящие, например, к изъязвлению покровов;

расстройства лимфообращения и содержания тканевой жидкости (лимфостаз, отек)

расстройства кровообращения (стаз, тромбоз сосудов, кровоизлияния);

воспалительные изменения различного характера;

атрофические и склеротические изменения;

инфильтрация опухоли и окружающих тканей мононуклеарами, лейкоцитами и другими клеточными элементами.

По ходу роста опухоли оказывают на организм местное и общее влияние, как связанное непосредственно с ростом опухоли, так и обусловленное вторичными изменениями. Этим могут быть вызваны многие осложнения, возникающие при опухолях и приводящие к смерти:

механическое сдавление тканей;

нарушение проходимости различных каналов (например, закрытие просвета бронха может привести к ателектазу легкого, закрытие просвета кишки - к кишечной непроходимости);

отек тканей головного может вызвать резкое увеличение объема опухоли и резкое повышение внутричерепного давления с нарушением сознания;

нарушение питания, которое особенно характерно для опухолей пищеварительного тракта. Это может быть затруднение поступления пищи в организм (например, при опухоли пищевода или желудка) или нарушение ее усвоения и всасывания в тонкой кишке (при опухолях кишечника, поджелудочной железы), что в свою очередь вызывает диарею, развитие синдрома мальабсорбции (лат. malus - плохой; absorptio - поглощение), вследствие чего может развиться анемия, гиповитаминоз и гипопротеинемия;

нарушение процессов кроветворения, чаще в виде гемолитической анемии.

кровотечение в связи с повышением проницаемости сосудов или разъеданием стенки сосуда;

кахексия, частое проявление общего влияния опухолей на организм, может быть обусловлена разными причинами - нарушением питания, потерей жидкости, зудом, бессонницей, продукцией некоторыми опухолями гормоноподобных агентов, усиливающих процессы катаболизма, липид-мобилизирующих факторов, фактора некроза опухолей (a -кахексина) и др.

Нередко при опухолях возникают так называемые паранеопластические процессы или паранеопластические синдромы. Под этими терминами скрывается общее название синдромов, не связанных непосредственно с ростом опухоли, а обусловленных нарушением обмена веществ, иммунитета и других регуляторных систем организма. Они характеризуются метаболическими, эндокринными, аллергическими и иными нарушениями. Проявляться паранеопластические синдромы могут аутоиммунной гемолитической анемией при хроническом лимфолейкозе, дерматитом при ряде злокачественных новообразований, миопатией, гиперурикемией, гиперкальциемией, мигрирующим тромбофлебитом, афибриногенемией, остеоартропатией.

Атипизм, анаплазия (обратное развитие), катаплазия (развитие вниз) - условное обозначение неспецифических морфологических и иных отличий опухолевых клеток от нормальных. При этом, однако, опухолевые клетки не делают ни шаг назад, ни шаг в сторону. Источником развития опухолей являются незрелые, камбиальные клетки, которые теряют способность к нормальной пролиферации, дифференцировке и формообразованию.

Различают несколько видов атипизма: биологический (функциональный), химический (биохимический), антигенный (иммунный), структурный (тканевый и клеточный).

Биологический (функциональный) атипизм проявляется в нарушении подчиненности опухолевых клеток регуляторам жизнедеятельности. Эти нарушения чрезвычайно разнообразны. Существуют представления, что нарушение регуляции роста первично, а все остальные свойства опухолей являются вторичными (В. С. Шапот). В основе этих явлений лежат разные механизмы, вероятно, неодинаковые для разных опухолей. Характерно изменение чувствительности опухолевых клеток к действию гормонов, ферментов, изменение клеточных мембран (рецепторов), приводящее к нарушению различных сторон клеточного взаимодействия. Во многих опухолях отмечается снижение продукции кейлонов и усиление продукции антикейлонов (белков, которые являются ингибиторами и стимуляторами пролиферации клеток). Появляются собственные факторы роста, нарушается контактное торможение, нарастает супрессия иммунного ответа, снижение числа Т-лимфоцитов или их активности, ослабление клеточного иммунитета и т. д., и т. п. Так или иначе, с одной стороны, нарушается функция самих опухолевых клеток, с другой - функция нормальных.

Химический (биохимический) атипизм. Хотя химически неоднородны как опухоли различной, так и одинаковой локализации и строения, характерна тенденция к снижению активности большинства ферментов, ряд ферментов исчезает вообще. Например, в опухолевых клетках молочной железы исчезает активность фосфорилазы, аминопептидазы, аденозинтрифосфатазы, щелочной фосфатазы, являющаяся достаточно высокой при фиброзно-кистозной мастопатии. Во многих опухолях уменьшается содержание биотина, тиамина, рибофлавина, никотиновой и пантотеновой кислоты, увеличивается содержание фолиевой кислоты, уменьшается содержание жирных кислот, в первую очередь ненасыщенных, увеличивается содержание свободного холестерина. Очень характерно усиление аэробного и анаэробного гликолиза, сопровождающееся угнетением тканевого дыхания (т. н. обратный эффект Пастера). Опухоли в большей степени, чем нормальные аналоги, используют для синтеза белков энергию, выделяющуюся при распаде углеводов. В большинстве опухолей содержание воды относительно больше, чем в соответствующих нормальных тканях, причем оно часто прямо пропорционально интенсивности роста опухоли. Снижается содержание РНК, кальция, магния, меди, цинка, в то время как содержание натрия, бария, висмута повышается.

Химические особенности некоторых опухолей используются при дифференциальной диагностике (например, высокая активность щелочной фосфатазы в аденокарциноме предстательной железы).

Имеет диагностическое значение также сохранение различных белков т. н. промежуточных волокон в опухолях различного происхождения:

опухоли из эпителия - цитокератины;

опухоли мезенхимального происхождения - виметин;

опухоли из мышечной ткани - десмин;

опухоли из глии - белки глиальных филаментов;

нейрогенные опухоли - белки нейрофиламентов.

Антигенный (иммунологический) атипизм характеризуется:

а) утратой части антигенов, в первую очередь видово- и органоспецифичных;

б) появлением новых антигенов:

эмбриональных или эмбриофетальных, существующих в пренатальном периоде, но исчезающих в постнатальном периоде. Например, a -фетопротеин (один из сывороточных антигенов, которые синтезируются клетками и секретируются в кровь или ткани), является маркером гепатоцеллюлярного рака и тератобластомы, что показал Г. И. Абелев в 1965 году;

вирусных (вирус Эпстайна - Барра при лимфоме Беркитта, назофарингеальном раке);

канцерогенных;

антигенов других органов.

Большое значение имеет изменение антигенных свойств клеточной поверхности, от которых в первую очередь зависит поведение клетки. Антигены клеточных мембран играют различную роль в дифференцировке и функционировании клеток (гистосовместимость, межклеточное взаимодействие, иммунный ответ, контроль пролиферации клеток-предшественников и т. д.). В опухолях появляются такие антигены, как CALL (общий антиген лимфатических лейкозов), Iа- подобный антиген, иммуноглобулины, относящиеся к С и D-классам, HTLA (тимуслейкемический антиген), МАТ ОКТ-1, МАТ ОКТ-1, МАТ Leu-1 и др.

Многие опухоли продуцируют гормоны, обладающие антигенными свойствами:

Стероиды (продуцируются опухолями яичка, яичника, надпочечников);

Гликопротеиды (вырабатываются в трофобластических опухолях, эмбриональном раке);

Тиреоглобулин (при фолликулярном раке щитовидной железы);

Полипептиды (в апудомах, т. е. опухолях из клеток апуд-системы).

Иммуноморфология опухолей

Существование противоопухолевой резистентности проистекает из следующих клинических и экспериментальных фактов:

избирательное метастазирование;

несоответствие между частотой раковых эмболов и возникновением метастазов;

появление отсроченных метастазов после радикального удаления опухоли;

лучшая трансплантация опухолей (разная приживаемость у разных животных), в том числе гетеро- и аллотрансплантация;

наличие в опухоли специфических антигенов, отсутствующих в нормальной ткани;

реакция отторжения трансплантата, как признак рассасывания трансплантируемых опухолей.

Опухоль является носителем особых антигенов, поэтому иммунный ответ закономерен. Известно, что основная роль иммунитета - это иммунологический надзор, распознавание чужеродности по одному гену, охрана генетического постоянства соматических клеток организма, нейтрализация и уничтожение клеток с измененным геномом, появляющихся в различных ситуациях. Если отклонений возникает много (например, при длительном направленном действии канцерогенов), повышается вероятность “ускользания” клеток из-под иммунологического надзора.

Существуют 3 формы отношений организма и опухоли:

1. естественная резистентность организма к опухоли (связанная с натуральными киллерами - особой популяцией Т-лимфоцитов, способной вызывать лизис опухолевых клеток без предварительной иммунизации специфическим антигеном, что происходит независимо от антител и комплемента). Именно натуральные киллеры элиминируют мутантные клоны, а также клетки, инфицированные вирусом. Они обладают цитотоксической активностью также по отношению к эмбриональным и гемопоэтическим клеткам. С общебиологической точки зрения противоопухолевая резистентность - частный случай иммунологического надзора;

приобретенная резистентность (реакции иммунитета);

иммунодепрессивное действие опухоли на организм.

Реакции противоопухолевого иммунитета, как и нормального, являются гуморальными и клеточными. При этом они более выражены у лимфоцитов, чем у антител. Антитела оказывают слабое тормозящее действие, но могут и стимулировать рост опухолей, так как обычно только связывают антигенные детерминанты, оказывая тем самым организму “медвежью услугу” и защищая опухолевые клетки от цитотоксического действия иммунных лимфоцитов.

Эпителиальные опухоли могут развиваться из покровного и железистого эпителия.
Зрелая доброкачественная опухоль из покровного эпителия называется папиллома. Зрелая доброкачественная опухоль из железистого эпителия называется аденома.
Незрелые злокачественные эпителиальные (и из железистого, и из покровного эпителия) опухоли называют карцинома или рак.

ПАПИЛЛОМА

Папиллома (от лат. papilla - сосочек) макроскопически имеет вид узла с сосочковой поверхностью, напоминающей цветную капусту (например, в коже), либо кораллы, поросшие морскими водорослями (например, в мочевом пузыре). Консистенция узла может быть плотной или мягкой. В плотных папилломах хорошо выражена строма, представленная плотной волокнистой соединительной тканью. Кроме того, плотность папилломе может придавать характер строения паренхимы, например, папилломы, в которых паренхима имеет строение плоскоклеточного ороговевающего эпителия, всегда по консистенции плотные. В мягких папилломах преобладает по объему паренхима, строма образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, с множеством тонкостенных сосудов. Размеры опухоли, возвышающейся над поверхностью кожи или слизистой, варьируют от нескольких миллиметров до сантиметров.
Микроскопически опухоль состоит из множества сосочков, что служит проявлением тканевого атипизма. Принцип формирования сосочка следующий. Периферия сосочка представляет собой паренхиму, сформированную из разрастаю¬щегося покровного эпителия, чаще всего с увеличенным числом слоев. В эпителии сохраняется полярность клеток, стратификация, целостность собственной мембраны. Таким образом, клеточный атипизм выражен слабо. Строма опухоли расположена в центре. Тканевой атипизм проявляется неравномерным развитием эпителия и стромы и избыточным образованием атипичных мелких кровеносных сосудов.
Локализуются папилломы на коже, слизистых оболочках, выстланных переходным или неороговевающим эпителием (слизистая оболочка полости рта, истинные голосовые связки, лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь). Наибольшее клиническое значение имеют папилломы гортани и мочевого пузыря.
Папиллома гортани. По гистологическому строению чаще всего это плоскоклеточная папиллома. Эти новообразования встречаются у детей, особенно первых лет жизни, и у взрослых, чаще всего у лиц мужского пола.
На основании клинических и морфологических особенно¬стей различают папилломы детского возраста и папилломы взрослых.
Папилломы детей и подростков, или ювенильные папилломы, чаще всего бывают множественными (папилломатоз гортани). Наиболее частая локализация - передняя треть голосовых связок. Нередко они могут локализоваться на вестибулярных складках и слизистой гортанных желудочков.
Макроскопически имеют вид бородавчатых образований розовато-красного цвета с мелкозернистой поверхностью на тонкой ножке. Чаще всего - это мягкие папилломы.
Микроскопически паренхима этих новообразований образует сосочковые разрастания многослойного плоского неороговевающего, реже с явлениями ороговения эпителия. Иногда паренхима может быть представлена респираторным эпителием и тогда сосочки покрыты кубическим, призматическим и даже мерцательным эпителием. Строма сосочков представлена рыхлой нежно-волокнистой соединительной тканью, хорошо васкуляризирована. Они легко травмируются, кровоточат.
Клинически папилломы гортани проявляются осиплостью, охриплостью голоса, вплоть до афонии (полной потери голоса). Папилломы на длинной ножке, при попадании в просвет голосовой щели, могут вызвать внезапную смерть ребенка от асфиксии.
Лечение - удаление опухоли хирургическим путем. После удаления папилломы гортани у детей очень часто рецидивируют, склонны к распространению по всей слизистой гортани. Однако озлокачествление папиллом у детей наблюдается исключительно редко. В период полового созревания папилломы иногда подвергаются спонтанной регрессии.
Папилломы, возникающие у взрослых, как правило, бывают одиночными. Макроскопически и микроскопически они чаще всего имеют характер плотных папиллом. Паренхима их представляет собой разрастания многослойного плоского ороговевающего эпителия. Строма представлена плотной волокнистой соедини¬тельной тканью с небольшим количеством сосудов.
Локализация папиллом гортани у взрослых та же, что и у детей. Отличительной особенностью является то, что папилломы гортани у взрослых растут медленно, рецидивы возникают реже и через более длительный срок после удаления. Озлокачествление папиллом у взрослых наблюдается чаще, по данным некоторых авторов, до 20% случаев, особенно курящих. Чаще всего подвергаются малигнизации папилломы с выраженным погружным ростом, явлениями гиперкератоза и дисплазией эпителия третьей степени.
Папиллома мочевого пузыря. В большинстве стран встречаются переходноклеточные папилломы мочевого пузыря. В некоторых странах Азии и Африки, в которых широко распространен мочеполовой шистосомоз (воспалительное заболевание, вызываемое простейшими, различными видами шистосом), могут доминировать плоскоклеточные папилломы (также как и плоскоклеточные раки).
Папилломы мочевого пузыря чаще всего встречаются у мужчин пожилого возраста. Это связано с тем, что у мужчин этого возраста чаще, чем у женщин, развивается застой мочи, обусловленный особенностью строения мужской уретры, сдавлением ее увеличенной предстательной железой (гормо¬нальная гиперплазия).
Локализуются папилломы чаще всего в области треугольника Льето, который ограничен устьями мочеточников и мочеиспус¬кательным каналом. Однако, независимо от локализации, эти опухоли имеют однотипное строение.
Макроскопически - это обычно одиночная экзофитная опухоль на ножке или широком основании с сосочковой, бархатистой поверхностью, мягкой консистенции, розовато-беловатого цвета. Изредка бывает диффузный папилломатоз. Иногда встречаются множественные папилломы, располагаю¬щиеся в различных отделах мочевыводящих путей.
Микроскопически папиллома мочевого пузыря состоит из множества тонких сосочковых ветвящихся выростов. Стромы очень мало, она представлена нежноволокнистой соединительной тканью с обилием тонкостенных капиллярного типа сосудов. Строма покрыта несколькими слоями переходного эпителия. Клеточный атипизм выражен слабо. Лишь один слой базальных клеток отличается гиперхромией ядер и наличием единичных митозов. В остальных слоях ядра светлые с мелкодисперсным хроматином, без митозов. Базальная мембрана цела на всем протяжении.
Лечение - удаление опухоли хирургическим путем. Папилломы нередко рецидивируют вследствие обширности опухолевого поля и ограниченных возможностей удаления опухоли при помощи цистоскопа. По мере увеличения числа рецидивов, возрастает риск озлокачествления папиллом мочевого пузыря.
Осложнения. Длинные сосочки в связи с турбулентным движением мочи могут изгибаться, перекручиваться. Перекрут сосочка может сопровождаться острым нарушением кровообращения и его инфарктом. При отрыве сосочка, в зависимости от площади некротизированной опухолевой ткани, наблюдается микро- либо макрогематурия (кровь в моче). Разрастаясь, папиллома нередко сама становится причиной нарушения оттока мочи. Все это способствует проникновению инфекции и развитию таких осложнений как цистит, восходящий уретеро-пиелонефрит. Оторвавшиеся сосочки могут служить причиной закупорки мочеиспускательного канала и развития ложной анурии (отсутствие мочи). Ложной, поскольку моча вырабатывается почками, но не выводится через мочеиспускательный канал. При разрастании опухоли в области устья мочеточника возможно его сдавление и развитие гидронефроза. Двусторонний гидронефроз может осложниться почечной недостаточностью.
Вероятность малигнизации папиллом мочевого пузыря велика, особенно у курильщиков. Наличие папилломы мочевого пузыря является прямым противопоказанием для работы в промышленности, где используются ароматические амины, которые являются прокарциногенами. Ароматические амины типа бензидина и нафтиламина проникают в организм через кожу, легкие и кишечник и их карциногенный эффект проявляется, в основном, в мочевом пузыре.

Аденома (от греч. aden - железа) - зрелая доброкачествен¬ная опухоль из железистого эпителия. Растет экспансивно, макроскопически имеет вид хорошо отграниченного узла мягко-эластичной консистенции, розовато-белого цвета. Иногда в опухоли обнаруживаются кисты, в этих случаях говорят о кисто- или цистоаденоме.
Величина аденом различная - от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров.
Локализация аденом. Аденомы встречаются во всех железистых органах, а также в слизистых оболочках (например, в желудочно-кишечном тракте, в матке), где они выступают над поверхностью в виде полипа. Их называют аденоматозными (железистыми) полипами. Аденомы желез внутренней секреции (например, гипофиза, надпочечников, яичников) могут сохранять функциональные особенности клеток исходной ткани и продуцировать в избыточном количестве соответствующие гормоны. Эти гормональноактивные аденомы дают характерные клинические синдромы, позволяющие диагностировать в клинике эти новообразования. Наибольшее значение в клинике имеют аденомы молочной железы и яичника.
Аденома имеет органоидное строение, паренхима состоит чаще всего из клеток призматического или кубического эпителия. Эпителий сохраняет комплексность и полярность, расположен на собственной мембране и формирует железистые структуры. Железистые структуры окружены волокнистой соединительной тканью, в которой расположены сосуды. Вопрос о характере стромального компонента в аденомах остается открытым. Так, например, большинство исследователей полагает, что в фиброаденоме молочной железы только эпителиальный компонент является опухолевым, а волокнистая ткань представляет собой некоторую форму реакции организма на клетки аденомы.
В зависимости от гистологического строения эпителиального компонента различают следующие варианты аденом:
- альвеолярная (ацинарная), копирующая концевые отделы желез;
- тубулярная, сохраняющая протоковый характер эпителиальных структур;
- трабекулярная, имеющую балочное строение;
- солидная, у которой отсутствует просвет железистых структур;
- кистозная с резко выраженной эктазией (раширением) просвета желез и образованием полостей (цистоаденома).
По соотношению паренхимы и стромы аденомы делят на:
- простая аденома (паренхима преобладает над стромой);
- фиброаденома (примерно равное соотношение паренхимы и стромы);
- аденофиброма (выраженное преобладание стромы, напоминает по строению фиброму, но содержит единичные железы).

Аденома молочной железы.
Простые, тубулярные аденомы в молочной железе встречаются редко. Самой частой опухолью молочных желез является фиброаденома.
Фиброаденома встречается в любом возрасте, но чаще от 20 до 50 лет. Макроскопически имеет вид узла с четкими границами, то есть растет экспансивно. Консистенция его плотная. По гистологическому строению это тубулярная фиброаденома. В фиброаденоме выражен тканевой атипизм: железы не строят долек, они разного диаметра и формы. Строма представлена плотной волокнистой соединительной тканью с небольшим количеством щелевидных сосудов (в нормальной молочной железе строма представлена нежноволокнистой, рыхлой соединительной тканью, ее мало, обилие жировой клетчатки). В зависимости от диаметра образующих опухоль протоков, обусловленного взаимоотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов, различают периканаликулярную и интраканаликулярную фиброаденому.
Периканаликулярная фиброаденома характеризуется концентрическим разрастанием соединительной ткани вокруг базальной мембраны протоков. Просвет протоков сужен, но сохранен.
Интраканаликулярная фиброаденома характеризуется удлинением железистых протоков, впячиванием в их просвет пучков коллагеновых волокон, которые расположены перпендику¬лярно базальной мембране протока, вследствие чего просвет протока становится щелевидным. Некоторые авторы считают, что интраканаликулярная фиброаденома чаще, чем периканаликулярная подвергается малигнизации.
На практике, как правило, встречается смешанный тип тубулярной фиброаденомы с преобладанием в различных участках какого-либо из вариантов.
Иногда в грудной железе может развиваться листовидная фиброаденома.
Листовидная фиброаденома (интраканаликулярная фиброаденома с клеточной стромой) встречается чаще у женщин в возрате 40-50 лет, отдельные наблюдения развития этой опухоли описаны у мужчин. Опухоль может достигать больших размеров (до 20 см и более). Растет быстро. Макроскопически узел дольчатого строения с характерным сетевидным рисунком, напоминающим структуру листа (отсюда и название). Видны щелевидные и кистозные полости, очаги некроза и кровоизлияний.
Микроскопически имеет вид интраканаликулярной или смешанной фиброаденомы нередко с кистозно-расширенными протоками, в просвет которых обращены полиповидные соединительнотканные выросты, покрытые одним или несколькими слоями кубического эпителия. Строма многоклеточная с выраженным полиморфизмом клеток, встречаются фигуры митоза, очаги кровоизлияний и некроза.
Предсказать биологическое поведение листовидной фиброаденомы на основании гистологического строения трудно. Обычно она протекает доброкачественно. Однако, возможно озлокачествление, чаще всего соединительнотканного компонента. При озлокачествлении стромального компонента отмечается резко выраженный полиморфизм клеток, наличие большого числа патологических фигур митоза, обширные зоны склероза. Возникающие опухоли могут иметь строение саркомы.
Проводить в клинике дифференциальную диагностику между аденомой и начальным раком молочной железы на основании макроскопической картины чрезвычайно тяжело. Поэтому все фиброаденомы подлежат хирургическому удалению с обязатель¬ным срочным гистологическим исследованием удаленного материала. Окончательный гистологический диагноз поможет клиницисту определить объем хирургического вмешательства и дальнейшую тактику лечения.

Цистоаденома яичника
Среди доброкачественных эпителиальных опухолей яичника цистоаденомы являются наиболее частыми. Они встречаются в любом возрасте, однако чаще они выявляются в возрасте от 30 до 60 лет. Макроскопически они имеют вид кисты. Размеры опухоли различны - от нескольких мм до нескольких десятков см. Капсула опухоли представлена плотной волокнистой соединительной тканью. Выстилающий внутреннюю стенку эпителий чаще всего однорядный кубический или уплощенный, реже - цилин¬дрический. Различают кисты:
- однокамерные (однополостные);
- многокамерные (многополостные).
В зависимости от состояния внутренней выстилки кисты бывают:
- гладкостенные;
- сосочковые, или папиллярные (сосочковые выпячивания эпителиальной выстилки внутрь полости).
Различают истинные сосочки и ложные. Истинные сосочки - это эпителиальные выпячивания, имеющие строму. Ложные - представлены пролиферирующим эпителием. Сосочкообразование - это показатель интенсивности пролиферативных процессов в эпителии цистоаденомы. Это морфологически неблагоприятный признак, который свидетельствует о возможности малигнизации опухоли.
По характеру содержимого кисты делят на:
- серозные;
- муцинозные, которые вырабатывают слизь (муцин).
Эпителиальный покров в некоторых папиллярных цистоаденомах отличается большим сходством с эпителием слизистой матки (эндометрия) и реагирует аналогичным образом на гормональные изменения, происходящие в организме. Содержимое в таких кистах желеобразное, коричневатого цвета. Такие цистоаденомы называют “шоколадные” кисты.
Значение цистоаденом яичника. В клинике возможен ряд осложнений. Наиболее опасным является перекрут кисты с развитием некроза стенки, разрывом ее и выходом содержимого в брюшную полость. Эти изменения могут сопровождаться развитием болевого шока, иногда со смертельным исходом. При относительно благоприятном течении возможно развитие межпетельных кишечных спаек, что может осложниться развитием спаечной болезни. Разрыв кисты может сопровождаться кровотечением. Возможно нагноение кист. Серьезным, относительно редким, осложнением муцинозных опухолей является псевдомиксоматоз брюшины. Он возникает при разрыве кисты, когда желеобразное содержимое вместе с фрагментами опухоли имплантируется на брюшине.
Лечение цистоаденом яичника состоит в их хирургическом удалении.

РАК, или КАРЦИНОМА

Рак - это незрелая, злокачественная опухоль из эпителия. Раки могут развиваться из покровного и из железистого эпителия.
Основная классификация раков основана на гистологической картине, которую копирует паренхима опухоли. Различают следующие раки из покровного эпителия:
- плоскоклеточный ороговевающий рак;
- плоскоклеточный неороговевающий рак;
- базальноклеточный рак;
- недифференцированный рак (мелкоклеточный, полиморфноклеточный и др.)
- переходноклеточный рак.
Кроме того, встречаются смешанные формы рака, состоящие из двух видов эпителия (плоского и цилиндрического), их называют диморфные раки.
Классификация раков из железистого эпителия:
- аденокарцинома;
- солидный рак;
- слизистый (коллоидный) рак (его разновидность - перстневидноклеточный рак).
Дополнительная классификация раков основана на соотношении паренхиматозного и стромального компонентов опухоли, в связи с чем различают:
- медуллярный (мозговидный) рак, который характеризуется преобладанием паренхимы над стромой. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает ткань головного мозга;
- простой, или вульгарный рак, который содержит примерно равное количество паренхимы и стромы;
- скирр, или фиброзный рак, который отличается явным преобладанием стромы над паренхимой.

Раки из покровного эпителия
Плоскоклеточный ороговевающий рак - это дифференциро¬ванный рак из покровного эпителия, паренхима которого формирует комплексы, напоминающие по структуре много¬слойный плоский эпителий. Эти эпителиальные комплексы врастают в подлежащие ткани и разрушают их. Они окружены стромой, которая представлена волокнистой соединительной тканью с неравномерно расположенными в ней сосудами. В эпителиальных комплексах сохраняется тенденция к созреванию клеток и ороговению. По периферии комплекса клетки менее дифференцированные округлые с узким ободком цитоплазмы и гиперхромными ядрами. В центре они плоские светлые, содержат в избытке кератогиалин. При выраженном ороговении роговые массы накапливаются в центре комплексов в виде ярко-розовых концентрических образований. Эти скопления называются раковыми жемчужинами. Свое название они получили на основании макроскопической картины. На разрезе они видны в виде мелких зерен серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. Их наличие позволяет ставить диагноз. Отличается относительно медленным ростом.
Плоскоклеточный ороговевающий рак развивается в коже, в слизистых оболочках, покрытых плоским или переходным эпителием (полость рта, пищевод, шейка матки, влагалище и др.). В слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после прдшествующей метаплазии и дисплазии эпителия.
Плоскоклеточный неороговевающий рак - отличается от плоскоклеточного ороговевающего рака отсутствием тенденции опухолевых клеток к созреванию и ороговению. В нем отсутствуют “раковые жемчужины”. Для него характерен полиморфизм клеток и ядер, большое количество митозов. При гистохимическом и иммуногистохимическом исследовании в клетках можно выявить кератин. Обнаружение десмосом и тонофибрилл при электронно-микроскопическом исследовании этих опухолей подтверждает их принадлежность к плоскоклеточному раку. По сравнению с ороговевающим раком растет быстро, отличается менее благоприятным прогнозом.
Базальноклеточный рак - характеризуется образованием полиморфных опухолевых эпителиальных комплексов, состоящих из клеток, которые напоминают клетки базального слоя многослойного плоского эпителия. Клетки мелкие, призмати¬ческой, либо полигональной формы, с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы. Клетки располагаются в виде частокола перпендикулярно к базальной мембране, митозы нередки. При локализации на коже растет медленно, часто изъязвляется с формированием глубокой язвы (ulcus rodens). Отличается медленным течением, выраженным деструирующим ростом, поздно дает метастазы. При локализации во внутренних органах прогноз менее благоприятен.
Мелкоклеточный рак - форма недифференцированного рака, который состоит из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур. Стромы мало. В опухоли много митозов, обширные участки некрозов. Растет быстро, отличается ранним и распространенным метастазированием.
Полиморфноклеточный рак - отличается наличием крупных полиморфных клеток, формирующих псевдожелезистые комплексы, расположенные среди пучков коллагеновых волокон стромы. Полиморфноклеточный рак рассматривают как высокозлокачественную опухоль, при которой наблюдаются распространенные лимфогенные и гематогенные метастазы.
Переходноклеточный рак - это, как правило, высоко¬дифференцированный рак, по гистологической картине нередко очень трудно отличим от переходноклеточной папилломы. Отличительной чертой является разрушение базальной мембраны и инфильтрация опухолевыми клетками собственного слоя слизистой оболочки. Более выражен клеточный атипизм, многорядность, полная или частичная утрата полярности, наличие патологических форм митозов.

Раки из железистого эпителия
Аденокарцинома - незрелая злокачественная опухоль из призматического эпителия, которая формирует железистые структуры различной формы и величины, врастающие в окружающие ткани и разрушающие их. Она встречается в слизистых оболочках и в железистых органах. В отличие от аденомы, резко выражен клеточный атипизм, который проявляется в полиморфизме клеток, гиперхромии ядер. Базальная мембрана желез разрушена. Железы могут быть сформированы многорядным эпителием, однако просвет их всегда сохранен. Иногда просвет желез расширен и в них имеются сосочковые выпячивания - это сосочковая, или папиллярная аденокарцинома. Еще различают ацинарную и тубулярную аденокарциному. Аденокарцинома имеет разную степень дифференцировки, что может определять ее клиническое течение и прогноз.
Солидный рак (от лат. solidum - плотный) - это форма железистого недифференцированного рака. Микроскопически отличается от аденокарциномы тем, что в псевдожелезистых комплексах отсутствуют просветы, которые заполнены пролиферирующими опухолевыми клетками. Выражен клеточный и тканевой атипизм. В клетках опухоли довольно часты митозы. Растет солидный рак быстро и рано дает метастазы.
Слизистый (коллоидный) рак - характеризуется тем, что, помимо морфологического, резко выражен и функциональный атипизм. Раковые клетки продуцируют большое количество слизи. Эта слизь может накапливаться в строме опухоли. В некоторых случаях возможна продукция слизи, которая скапливается преимущественно в цитоплазме с образованием перстневидных клеток. Часто оба вида секреции сочетаются. Опухоли, состоящие преимущественно из перстневидных клеток, называют перстневидноклеточный рак.

Локализация рака
Из покровного эпителия чаще раки локализуются на коже, на губах, в бронхах, в пищеводе, во влагалищной порции шейки матки, в мочевом пузыре.
Из железистого эпителия наиболее частая локализация рака в желудке, кишечнике, молочной железе, поджелудочной железе, печени, теле матки, бронхах, слюнной железе.

Пути метастазирования рака
Наиболее частые и ранние метастазы при раке осущест¬вляются лимфогенным путем. Первые метастазы выявляются в регионарных лимфатических узлах.
В дальнейшем рак может метастазировать гематогенным путем. Наиболее частые гематогенные метастазы выявляются в печени, легких, изредка - в костном мозге. Некоторые локализации раков могут метастазировать в головной мозг, почки, надпочечники.
Контактные (имплантационные) метастазы наблюдаются в брюшине, плевре, при локализации на губах.

Пояснение причин и обсуждение - на странице Википедия:К объединению/23 августа 2012 .
Обсуждение длится одну неделю (или дольше, если оно идёт медленно).
Дата начала обсуждения - 2012-08-23.
Если обсуждение не требуется (очевидный случай), используйте другие шаблоны.
Не удаляйте шаблон до подведения итога обсуждения.

О́пухоль - разрастание ткани, не имеющее приспособительного значения.

Опухолевые клетки отличаются от нормальных прежде всего снижением чувствительности к регуляторным влияниям. Это свойство опухолевых клеток получило название относительной автономии . Степень автономии клеток опухоли может быть различной.

Разрастание тканей, имеющее приспособительное значение, называется гиперплази́ей . Гиперпластический процесс в определённых условиях может трансформироваться в опухолевый.

В отечественной патологической анатомии получило широкое распространение определение опухолей, предложенное Лео́ном Ма́нусовичем Шаба́дом. Опухоль (по Л. М. Шабаду) - избыточное, не координированное с организмом патологическое разрастание тканей, ставших атипичными в отношении дифференцировки и роста и передающих эти свойства своим производным.

Терминология

Синонимами понятия «опухоль» являются следующие термины: (1) новообразова́ние , (2) неопла́зма (neoplasma), (3) бласто́ма (blastoma), (4) tumor . Для обозначения ряда новообразований пользуются понятиями «рак», «карцинома» и «саркома».

Бластомами чаще называют незрелые опухоли. Термин «tumor» обозначает не только опухолевый процесс, но и любую припухлость тканей, в том числе воспалительный отёк [«notae inflammationis sunt quattuor - rubor et tumor cum calore et dolore»]. Понятие карцино́ма применяется для обозначения незрелых злокачественных эпителиальных опухолей. Термином сарко́ма (греч. «мясистая опухоль») называют некоторые разновидности незрелых злокачественных неэпителиальных опухолей. В международных онкологических классификациях, основанных на английской терминологии, понятие cancer (рак ) используется для обозначения любых злокачественных опухолей, а понятие carcinoma (в буквальном переводе «раковая опухоль», а в общепринятом - тоже рак ) - только для эпителиальных злокачественных новообразований. Таким образом, в русской медицинской номенклатуре термин «рак» применяется в двух значениях: (1) любая злокачественная опухоль (cancer) и (2) злокачественная эпителиальная опухоль (carcinoma).

Опухолевый рост также называют неоплазией или неопластическим процессом .

Эпидемиология

Эпидемиология опухолей - учение об их распространённости. Эпидемиологические данные позволяют судить о причинах и условиях опухолевого роста. Опухоли развиваются у каждого человека (в подавляющем большинстве доброкачественные), у животных и растений, т.е. у всех многоклеточных организмов. Примерно у 1-2% населения на протяжении жизни возникают злокачественные новообразования. Наиболее частой злокачественной опухолью у мужчин в развитых странах является рак лёгкого (кроме США, где лидером мужской онкологической заболеваемости в последние десятилетия стал рак простаты ), у женщин - рак молочных желёз .

Общая морфология опухолей

В ткани опухоли выделяют два компонента - паренхиму и строму. Паренхима опухоли представляет собой совокупность опухолевых клеток, строма образована волокнистой соединительной тканью с сосудами и нервами, в которой располагаются паренхиматозные элементы опухоли. Строма обеспечивает жизнедеятельность опухолевых клеток. В зависимости от выраженности стромы выделяют два типа опухолей: (1) органо́идные (опухоли с выраженной стромой) и гистио́идные (опухоли с невыраженной стромой).

Основные свойства опухолей

К основным свойствам опухолей относятся (1) рост, (2) метастазирование и (3) способность к созреванию паренхиматозных элементов.

Рост опухолей

Рост опухолей - увеличение их в объёме за счёт пролиферации паренхиматозных элементов. Увеличиваться опухоль может за счёт вторичных изменений, например, интратуморозной гематомы , но подобные изменения к росту опухоли отношения не имеют.

Классифицируют формы роста опухолей следующим образом:

I. Характер роста

1. Экспансивный рост - рост в виде компактного узелка или узла; при этом опухоль раздвигает окружающие ткани и сдавливает их, формируя в ряде случаев фиброзную капсулу
2. Инвазивный (инфильтрирующий ) рост - врастание опухолевых клеток или их комплексов в окружающие ткани; капсула вокруг растущей опухоли при этом не образуется.

Если инвазивный рост опухоли сопровождается развитием деструктивных изменений (некроза) окружающей ткани, он называется местно-деструирующим .

Ранее в патологической анатомии использовалось понятие аппозиционного роста - роста путём «наложения» (аппозиции) на имеющуюся опухоль вновь образующихся в окружающей её ткани опухолевых клеток. В настоящее время данная концепция имеет лишь историческое значение. Новообразование не может расти благодаря малигнизации клеток по периферии узла, т.к. процесс трансформации нормальной клетки в опухолевую длительный. Рост опухолей происходит исключительно путём пролиферации одной или нескольких первоначально малигнизированных клеток.

II. Рост опухоли в покровных тканях и стенке полых органов

1. Экзофитный рост - выбухание опухоли в виде бляшки, узелка или узла над поверхностной тканью (кожей или слизистой оболочкой)
2. Эндофитный рост - рост опухоли в толще стенки полого органа или в покровной ткани; опухоль при этом не возвышается над поверхностью кожи или слизистой оболочки.

III. Количество первичных очагов роста

1. Уницентричный рост - один первичный очаг роста
2. Мультицентричный рост - два и более первичных очагов роста опухоли (если при этом формируются отдельные макроскопически определяемые опухоли в одном или нескольких органах, их называют первично-множественными ).

Метастазирование опухолей

Метастази́рование опухолей - формирование вторичных (дочерних) очагов опухолевого роста в удалении от первичного (материнского) очага.

Метастазы опухолей классифицируют в зависимости от путей распространения опухолевых клеток, по величине метастаза и в зависимости от удалённости от материнского очага:

I. Пути метастазирования (пути распространения опухолевых клеток)

1. Гематогенные метастазы - распространение опухолевых клеток по кровеносным сосудам
2. Лимфогенные метастазы - распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам
3. Ликворогенные метастазы - распространение опухолевых клеток по ликворным путям в пределах ЦНС
4. Имплантационные (контактные ) метастазы - распространение опухолевых клеток по поверхности серозных (чаще) и слизистых (реже) оболочек.

Иногда выделяют периневральные метастазы - распространение опухолевых клеток по периневральным пространствам с током интерстициальной жидкости.

II. Удалённость от первичного очага

1. Сателлиты - метастазы, расположенные рядом с материнской опухолью (их необходимо дифференцировать с первично-множественными опухолями)
2. Регионарные метастазы - метастазы, образующиеся в зонах регионарного лимфооттока, прежде всего в регионарные лимфоузлы (регионарные метастазы обозначаются символом «N» в TNM-классификации опухолей)
3. Отдалённые метастазы - метастазы в экстрарегионарные лимфоузлы или в другие органы (символ «М» в TNM-классификации опухолей).

III. Величина метастазов

1. «Изолированные опухолевые клетки» - отдельные метастазирующие клетки или их небольшие группы, диаметром не более 0,2 мм, обычно выявляются иммуногистохимическим методом , но могут быть обнаружены и в гематоксилин-эозиновом пейзаже (в таких метастазах пролиферативная активность опухолевых клеток и стромальная реакция отсутствуют; на выживаемость больных, по крайней мере карциномой молочных желёз, ITC не влияют)
2. Микрометастазы - метастазы диаметром от 0,2 мм до 2,0 мм (термин принят для метастазов рака молочной железы; клиническое значение их однозначно не определено)
3. Макрометастазы - метастазы, определяемые при макроморфологическом исследовании материала; они оказывают существенное влияние на выживаемость больных (макрометастазы рака молочной железы - метастазы диаметром более 2 мм).

Степень зрелости опухолей и понятие атипизма

Клетки подавляющего большинства опухолей способны в определённой степени созревать (дифференцироваться ) в направлении той или иной ткани. Выявление признаков дифференцировки позволяет отнести опухоль к тому или иному гистогенетическому типу (эпителиальные, меланоцитарные, мышечные и т.п.).

По степени зрелости различают два основных типа опухолей:

1. Зрелые (гомологичные ) опухоли - опухоли, представленные дифференцированными (зрелыми) паренхиматозными элементами
2. Незрелые (гетерологичные ) опухоли - опухоли из недифференцированных или олигодифференцированных паренхиматозных элементов.

В патологической анатомии для характеристики зрелости опухоли используется понятие «атипизм».

Атипи́зм - частичная или полная утрата опухолями признаков нормальных клеток и тканей.

Различают четыре основные формы атипизма:

1. Морфологический атипизм - структурные особенности опухолевых клеток (морфологический атипизм изучается методами патологической анатомии)
2. Функциональный атипизм - особенности жизнедеятельности (функции) опухолевых клеток (изучается патологической физиологией)
3. Молекулярный атипизм - биохимические особенности опухолевых клеток (изучается молекулярной онкологией)
4. Антигенный атипизм - особенности развития иммунного ответа на антигены опухолевых клеток (изучается методами иммунологии).

Морфологический атипизм подразделяют на два типа:

1. Тканевый атипизм - нарушение нормального соотношения элементов, составляющих ткань, или появление в ткани структур, в норме отсутствующих (тканевый атипизм характерен для любых опухолей - как зрелых, так и незрелых)
2. Клеточный атипизм - морфологическое выражение незрелости опухоли.

К основным признакам клеточного атипизма относят следующие:

1. Клеточный и ядерный полиморфизм - клетки и их ядра различной формы и величины
2. Гиперхромия ядер опухолевых клеток (является результатом активации в незрелой опухолевой клетке процессов анаэробного энергетического обмена - гликолиза , приводящего к внутриклеточному ацидозу, который способствует усилению образования гетерохроматина)
3. Более выраженная, чем в норме, митотическая активность, а также появление патологических форм митозов. Наиболее надёжными методами идентификации в ткани фигур митозов является иммуногистохимическое исследование с реактивом Ki-67.

Однако в ряде случаев незрелые опухоли не проявляют явных признаков клеточного атипизма (умеренный полиморфизм или даже мономорфизм опухолевых клеток и их ядер, отсутствие гиперхромии ядер, слабая митотическая активность).

Классификация опухолей

Основными принципами классификации опухолей являются клинико-морфологический и гистогенетический. Термином «гистогенез» обозначают направление дифференцировки паренхиматозных элементов опухоли, формирующих признаки определённых тканей.

I. Клинико-морфологическая классификация опухолей

1. Доброкачественные опухоли (benign tumors) - опухоли, не вызывающие тяжёлых осложнений и не приводящие к смерти больного
2. Злокачественные опухоли (malignant tumors) - опухоли, вызывающие тяжёлые нарушения жизнедеятельности и приводящие к инвалидности и летальному исходу.

Доброкачественная опухоль может трансформироваться в злокачественную.

II. Гистогенетическая классификация опухолей

1. Эпителиальные опухоли (органоспецифические и органонеспецифические) - опухоли с эпителиальной дифференцировкой паренхимы (органонеспецифические встречаются в различных органах, органоспецифические - преимущественно или исключительно в каком-либо одном органе)
2. Мезенхимальные опухоли - опухоли с дифференцировкой паренхимы в направлении волокнистой соединительной, жировой, мышечных, сосудистой и скелетных (хрящевой и костной) тканей, а также опухоли синовиальных и серозных оболочек
3. Меланоцитарные опухоли
4. Опухоли нервной ткани и оболочек мозга
5. Гемобластозы - опухоли кроветворной (миелоидной и лимфоидной) ткани
6. Тератомы - опухоли и опухолеподобные процессы, развивающиеся из тканевых пороков развития и эмбриональных структур.

Приведённая гистогенетическая классификация является базовой, она предложена Международным агентством по изучению рака в г. Современные профессиональные гистогенетические классификации опухолей существенно более детализированы.

Доброкачественные и злокачественные опухоли

Доброкачественные опухоли, как правило, (1) растут экспансивно, (2) не метастазируют и (3) являются зрелыми. Однако не все доброкачественные опухоли соответствуют приведённым критериям:

1. Некоторые доброкачественные опухоли растут инвазивно (например, дерматофиброма или внутримышечная липома); амелобластома даже характеризуется местно-деструирующим ростом
2. Крайне редко доброкачественная опухоль может метастазировать (например, лейомиома матки)
3. В ряде случаев доброкачественные опухоли являются незрелыми (например, ювенильный невус, ранее обозначавшийся термином «ювенильная меланома»).

Злокачественные опухоли, как правило, (1) растут инвазивно, (2) метастазируют и (3) являются незрелыми. Встречаются следующие исключения:

1. Любые экспансивно растущие опухоли, расположенные в таких жизненно-важных органах, как головной мозг и сердце (например, невринома слухового нерва или миокардиальная рабдомиома), достигая определённой величины, становятся злокачественными, т.к. приводят к тяжёлым осложнениям и смерти больного
2. Ряд злокачественных опухолей не метастазируют (например, базальноклеточная карцинома кожи)
3. Некоторые злокачественные опухоли являются зрелыми (например, гемангиомы при синдроме Казабаха-Мерритт).

Этиология злокачественных опухолей

Общей причиной злокачественного роста является недостаточность системы антибластомной резистентности (системы противоопухолевой защиты), основными элементами которой являются (1) ферменты репарации ДНК, (2) антионкогены (например, р53) и (3) ЕК-клетки (естественные киллерные клетки).

К недостаточности системы антибластомной резистентности приводят следующие факторы:

1. Интенсивное канцерогенное воздействие
2. Иммунодефицитные состояния
3. Недостаточность ферментов репарации ДНК и функции антионкогенов (например, при пигментной ксеродерме или синдроме Ли-Фраумени)
4. Рубцовое уплотнение ткани («рак в рубце»).

Различают травматический, термический, радиационный, химический и вирусный варианты канцерогенеза.

1. Травматический канцерогенез - появление злокачественной опухоли в месте травмы (например, хроническая травма красной каймы губ может привести к развитию рака).

2. Термический канцерогенез - развитие злокачественной опухоли в местах длительного дозированного воздействия высокой температуры (в местах ожогов), например, рак слизистой оболочки полости рта и пищевода у любителей горячей пищи.

3. Радиационный канцерогенез - возникновение опухоли под влиянием ионизирующих или неионизирующих излучений в канцерогенной дозе. Основным природным канцерогеном для лиц европеоидной и монголоидной рас является солнечный ультрафиолет, поэтому привычка загорать на солнце способствует развитию злокачественных новообразований кожи.

4. Химический канцерогенез - развитие злокачественных опухолей под влиянием химических канцерогенов (канцерогенных веществ). Из экзогенных химических канцерогенов основную роль играют канцерогены табачного дыма , являющиеся основной причиной развития рака лёгкого и рака гортани. Среди эндогенных химических канцерогенов важное значение имеют эстрогенные гормоны (высокий уровень которых приводит к развитию рака молочных желёз, яичников, эндометрия) и канцерогенные метаболиты холестерола , образующиеся в толстой кишке под влиянием микроорганизмов и способствующие развитию рака толстой кишки.

5. Вирусный канцерогенез - индукция злокачественных опухолей вирусами (онкогенными вирусами ). Онкогенными называют только те вирусы, которые непосредственно вызывают малигнизацию клетки, привнося в её геном онкогены (вирусные онкогены ). Некоторые вирусы способствуют развитию злокачественных опухолей косвенно, обусловливая фоновый патологический процесс (например, вирусы гепатитов В, С, D, не являясь онкогенными, способствуют развитию рака печени, вызывая цирроз).

Наиболее важными онкогенными ДНК-вирусами человека являются (1) симплекс-вирус (вирус простого герпеса ) II типа из семейства Herpesviridae (вызывает рак шейки матки, рак полового члена и, возможно, ряд других опухолей); (2) вирус герпеса VIII типа (приводит к развитию саркомы Капоши); (3) вирус папилломы человека из семейства Papovaviridae (вызывает рак шейки матки и рак кожи); (4) вирус Эпштейна-Барр из семейства Herpesviridae (вызывает злокачественные опухоли в основном в странах с жарким климатом - лимфому/лейкемию Беркитта , наиболее распространённые в Африке, рак носоглотки в Юго-Восточной Азии и, возможно, другие опухоли).

Онкогенные РНК-вирусы называются онкорнавирусами . Для человека онкогенны два вируса из семейства Retroviridae - HTLV-I и HTLV-II . Аббревиатура HTLV переводится как «человеческий Т-лимфотропный вирус». HTLV-I вызывает Т-клеточную лейкемию и Т-клеточную лимфому взрослых (adult T-cell leukaemia/lymphoma); HTLV-II - волосовидноклеточную лейкемию (hairy cell leukaemia).

«Рак в рубце». Концепция «рака в рубце» принадлежит известному немецкому патологоанатому первой половины XX века Роберту Рёссле . У человека самыми частыми формами «рака в рубце» являются (1) рак, развивающийся в краях трофических язв кожи, (2) периферический рак лёгкого, (3) рак из хронической язвы желудка и ДПК, (4) первичный рак печени на фоне цирроза.

Патогенез злокачественных опухолей

Выделяют четыре основные стадии развития незрелых злокачественных опухолей: стадии малигнизации, предынвазивной опухоли, инвазии и метастазирования.

1. Стадия малигнизации - трансформация нормальной клетки в злокачественную (на первом этапе - этапе инициа́ции - происходит соматическая мутация, в результате которой в геноме малигнизирующихся клеток появляются онкогены ; на втором - этапе промо́ции - начинается пролиферация инициированных клеток). Онкогенами (onc) называют любые гены, непосредственно вызывающие трансформацию нормальной клетки в злокачественную или способствующие этому превращению. Онкогены в зависимости от их происхождения делят на две группы: (1) клеточные онкогены (c-onc) и (2) вирусные онкогены (v-onc). Клеточные онкогены формируются из нормальных генов клетки, получивших название протоонкогенов . Типичным примером клеточного онкогена является ген белка р53 (P53 ). Ген нормального («дикого») р53 играет роль одного из активных антионкогенов; его мутация приводит к образованию онкогена (ген «мутантного» р53). Наследственная недостаточность «дикого» р53 лежит в основе синдрома Ли-Фраумени , который проявляется возникновением у больного различных злокачественных опухолей. Продукты экспрессии онкогенов называются онкопротеинами (онкобелками ).

2. Стадия предынвазивной опухоли - состояние незрелой опухоли до начала инвазии (в случае карциномы для этой стадии используется термин «carcinoma in situ», однако в большинстве случаев его заменило понятие «интраэпителиальной неоплазии III степени», в которое включены также тяжёлые диспластические изменения клеток).

3. Стадия инвазии - инвазивный рост злокачественной опухоли.

4. Стадия метастазирования .

Морфогенез злокачественных опухолей

Развитие злокачественной опухоли может происходить внешне не заметно или через стадию предопухолевых изменений:

1. Развитие опухоли de novo («скачкообразная» эволюция) - без предшествующих видимых предопухолевых изменений
2. Стадийный канцерогенез - развитие опухоли на месте предопухолевых изменений (в случае рака для обозначения предопухолевых изменений используется термин «предрак»).

Выделяют две формы предрака :

1. Облигатный предрак - предрак, рано или поздно трансформирующийся в злокачественную опухоль (например, изменения кожи при пигментной ксеродерме)
2. Факультативный предрак - предрак, трансформирующийся в рак не во всех случаях (например, лейкоплакия, бронхит курильщиков или хронический атрофический гастрит).

Морфологическим выражением облигатного предрака является тяжёлая дисплазия клеток , наиболее детально изученная в случаях прекарциноматозных поражений, которые относятся к категории «интраэпителиальной неоплазии III степени» наряду с карциномой in situ.