Что такое амилоидоз и как его распознать. Вторичный амилоидоз почек. Симптомы почечной формы амилоидоза

Содержание статьи

Вторичный амилоидоз

Локальный амилоидоз

Первичный амилоидоз

Семейный амилоидоз

Термин «амилоидоз» сохранен из уважения к Рудольфу Вирхову, который первым в 1854 г. использовал методы гистохимической окраски для характе­ристики амилоидных отложений в патологических образцах мозга. Тогда как все другие структуры в приготовленных им срезах мозга окрасились в желтый цвет после нанесения йода и серной кислоты, амилоидные тельца окрасились в светло-голубой йодом и бриллиантово-фиолетовый при последующем добавле­нии кислоты. Поскольку этот тип окрашивания был характерен для растительной целлюлозы, Вирхов сделал вывод, что амилоидные тельца состоит из вещества, подобного целлюлозе, которое он назвал амилоидом. Термин «амилоид» означает «содержащий» или «напоминающий крахмал». Однако это некорректный термин, поскольку теперь известно, что амилоидные отложения содержат в основном белок, даже при том, что с белками могут связываться неко­торые углеводсодержащие вещества. Исследование амилоида в основном сосре­доточилось на его белковом составе.

Начало и прогрессирование амилоидогенеза полностью зависят от белка, став­шего причиной его формирования, но обычно следуют за одним из трех пато­генных процессов: перепроизводство и отложение белка дикого типа, отложение мутированного варианта белка или отложение фрагментов белка, которые обра­зовались при аберрантном эндопротеолитическом расщеплении.

Присутствие определяемого амилоида является обязательным условием про­явления болезни у пациентов. Хотя степень и скорость повреждения органа и выраженности болезни варьируют между пациентами, даже у тех, кто имеет ами­лоидные белки сходного типа, общая амилоидная нагрузка тела непосредственно коррелирует с тяжестью заболевания. Таким образом, сокращение общего коли­чества амилоида может стабилизировать или улучшить клинические проявления болезни.

Распространенность

Распространенность амилоидозов варьирует в различных регионах. Хотя в США и во всем мире болезнь Альцгеймера - самая частая форма амилоидоза, мы прежде всего сосредоточились на системных формах болезни. В США АL - наибо­лее частая форма системного амилоидоза. У жителей округа Олмстед, Миннесота получены надежные данные относительно распространенности болезни в про­межутке между 1950 и 1989 гг. Согласно этой информации, приблизительно у 1 из 100000 человек разовьется амилоидоз АL.

Во всем мире АА является наиболее частой формой амилоидоза. В промышленно развитых странах воспалительные заболевания являются веду­щей причиной амилоидоза АА, тогда как системные или хронические инфекции ответственны за большинство случаев амилоидоза АА в развивающихся странах.

Амилоидоз может быть представлен в виде системного либо локализованного заболевания. Существует четыре класса системного амилоидоза: АL, АА, АТТRи Ар2М. Выявлены многочисленные формы локализованного амилои­доза. Болезнь Альцгеймера и локализованные отложения амилоида в гортани и мочевыводящих путях являются наиболее частыми формами локализованного амилоидоза.

За исключением болезни Альцгеймера, при которой наблюдается цитотоксическое действие на клетки мозга, клиническая картина других амилоидозов, как ранее описано, вызвана механическим нарушением нормальной физиологиче­ское функции. Клинические проявления амилоидоза зависят от типа амилоидно­го белка.

Амилоидоз-AL

Клинические проявления АL-амилоидоза различны. Почки, сердце и печень - наиболее часто и наиболее заметно поражаемые органы; однако могут быть затронуты любые органы, кроме центральной нервной системы. В почках АL-амилоидные отложения наблюдаются прежде всего в клубочках, что вызы­вает нефротический синдром, который обычно проявляется как с первоначальным ежедневным выделением белка с мочой более 2 г. Нередко при более запущенной форме болезни ежедневное выделение белка с мочой может достигать 5-15 г.

Поражение сердца развивается постепенно. К тому времени, когда у большин­ства пациентов с АL-амилоидозом выявляется клинически очевидная патология сердца, связанная с амилоидозом, уже наблюдается значительное повреждение миокарда. В результате расширения предсердия могут возникнуть наджелудочковые тахиаритмии. Рестриктивная кардиомиопатия может привести к значитель­ной ортостатической гипотензии из-за ограниченного наполнения желудочков, которое сопровождается автономной дисфункцией, вызванной поражением пери­ферической нервной системы.

Кровотечение и нарушение перистальтики - самые частые проявления амило­идного отложения в ЖКТ. Частым признаком также явля­ется раннее насыщение, вызванное задержкой освобождения желудка. Чрезмерно быстрый бактериальный рост со значительной мальабсорбцией может вызвать диарею и привести к недостаточности витамина В12, фолиевой кислоты и кароти­на. Кровоизлияние может произойти в любой части желудочно-кишечного трак­та. хотя желудок и тонкий кишечник поражаются чаще. Отложения АL-амилоида часто наблюдаются в печени, хотя это редко вызывает какие-либо симптомы

Вовлечение периферической нервной системы, которое может развиться за несколько месяцев или лет до поражения внутренних органов, наблюдается у 20% пациентов с АL-амилоидозом. Оно может проявляться в виде сенсорно­двигательной или автономной нейропатии либо как их сочетание. Парестезии развиваются вначале в нижних конечностях и со временем могут распростра­няться проксимально. Поражение двигательных нервов возникает редко, но может вызывать тяжелые нарушения и привести к синдрому свисающей стопы и нарушениям походки. Автономная невропатия часто наблюдается у пациен­тов с АL-амилоидозом и приводит к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта, импотенции и ортостатической гипотензии.

Существуют два преобладающих легочных проявления АL-амилоидоза. Иногда в паренхиме легкого АL-амилоид может быть представлен в виде массы, напо­минающей опухоль, часто с сопутствующим расширением прикорневых и пери- трахеальных лимфоузлов. Хотя эти массы могут прогрессивно увеличиваться, обычно они не опасны для жизни.

Альтернативно может наблюдаться диффузная интерстициальная инфильтра­ция паренхимы легких, которая вызывает тугоподвижность и легочное поврежде­ние по рестриктивному типу. Редко АL-амилоид может откладываться локально в гортани, трахее, что ведет к хрипоте и иногда к значительной обструкции дыхательных путей. Гематологические нарушения при АL-амилоидозе включают пурпуру и тромбоз. Амилоидная инфильтрация кровеносных сосудов вызывает их хрупкость. Разрывы кожных капилляров приводят к экстравазации эритроцитов и пурпуре. У пациента с АL-амилоидозом периорбитальная пурпура может быть вызвана относительно безопасными действиями, например про­тиранием глаз или наклоном головы вниз в течение длительного периода, что приводит к характерному признаку - синякам под глазами. При этом нарушении наблюдается дефицит фактора X, который, как полагают, возникает из-за погло­щения этого фактора большими отложениями амилоида в селезенке, из-за потери белка при нефротическом синдроме. Это нарядус нарушениями в системе плазминогена приводит к увеличению частоты венозных тромбозов.

Хотя АL-амилоидоз - самая распространенная форма амилоидоза, которая поражает кожу, скелетные мышцы и язык, изменения мягких тканей и суставов возникают редко. Синдром карпального клапана, часто двусторонний, может быть вызван отложениями амилоида в запястье, что приводит к сдавлению сре­динного нерва, при этом он может наблюдаться за несколько лет до появления развернутой клинической картины системного поражения. Амилоидная инфиль­трация скелетных мышц, обычно вовлекающая сухожилия и капсулы плечевых суставов, может привести к псевдогипергрофии («признак плечевой подушки») у пациента, который находится в состоянии кахексии. Амилоидные отложения в костях, например в шейке бедра, выявляются в виде кистозных просветлений на рентгенограммах и могут снижать прочность кости, что приводит к патологи­ческим переломам. У пациентов с АL-амилоидозом отмечены редкие случаи раз­вития макроглоссии. Увеличенный язык, твердый при пальпации, может вызвать проблемы с речью и глотанием и вызвать чувство удушья.

АL-амилоидоз возникает вследствие аномальной и клональной экспансии В-клеточных лимфоцитов. Однако моноклональная клеточная экспансия и синтез легких или тяжелых цепей являются необходимыми, но не достаточ­ными условиями для развития болезни. АЬ-амилоидоз может развиться при макроглобулинемии Вальденстрома, множественной миеломе, моноклональной гаммапатии неизвестной этиологии или доброкачественной экспансии В-клеток. Количество белка, производимого этими клонами, по-видимому, не имеет зна­чения, поскольку у 10-20% пациентов с АL-амилоидозом не выявляется моно­клональный белок в сыворотке и моче. Первичная структура легких цепей, вероятно, особенно важна для развития этого заболевания, потому что нормаль­ные соотношения сывороточных легких цепей полностью изменены, и?.-цепи в отложениях АL-амилоида выявляются намного чаще, чем к-цепи. Определенные подтипы л.-цепей обладают большей склонностью к формированию фибрилляр­ных отложений, чем другие. Кроме того, АL-амилоидные фибриллярные белки почти всегда содержат вариабельный сегмент легкой цепи (либо полностью состоят из него, либо содержат его как сегмент). Однако при­чины селективного поражения органов и различной скорости прогрессирования болезни у разных больных остаются неясными.

АL-амилоидоз - самое тяжелое заболевание среди амилоидозов, при этом время жизни после установления диагноза не превышает 18-24 месяца. Начало болезни с синдрома карпального канала или периферической нейропатии часто означает лучший прогноз, чем развитие в дебюте поражения сердца. У небольшой части пациентов после установления диагноза АL-амилоидоза может появиться множественная миелома, что подчеркивает важность длительного наблюдения и соответствующего тестирования.

Лечение АL-амилоидоза направлено на подавление аберрантных клонов плаз­матических клеток с использованием таких препаратов, как мелфалан и преднизон. Иногда используются также такие химиопрепараты, как циклофосфамид или хлорамбуцил. Алкалоиды барвинка и адриомицин следует использовать с большой осторожностью, поскольку они могут быть особенно токсичными для пациентов с нейропатией или кардиомиопатией. Для некоторых пациентов методом выбора является введение высоких доз мелфалана с транс­плантацией стволовых клеток. У больных с более поздней стади­ей болезни промежуточная доза мелфалана с трансплантацией стволовых клеток может стать альтернативой благодаря лучшей переносимости. Среди пациентов, которым показана и у которые выполняется пересадка костного мозга, средняя продолжительность жизни достигает 40 месяцев, а у пациентов, которым не подходит трансплантация, она составляет 18 мес.

Амилоидоз АА

Амилоидоз АА - наиболее распространенная форма системного амилоидоза в мире. Любой воспалительный стимул может вызвать АА-амилоидоз. Наиболее частая причина - туберкулез; но в промышленно развитых странах основными причинами АА-амилоидоза являются ревматические болезни — ревматоидный артрит, спондилоартриты и аутовоспалительные синдромы. АА-амилоидные фибрилы могут быть обнаружены при биопсии материала от пациентов без клинических симптомов, предшествуя любым признакам систем­ного амилоидоза на многие годы.

Самое важное проявление АА-амилоидоза - поражение почек, обычно представленное в виде нефротического синдрома. Он может развиться через 10-20 лет после начала артрита и может наблюдаться даже после того, как основное первич­ное воспалительное заболевание стихает. Таким образом, АА-амилоидоз можно принять за проявление других патологических процессов, вовлекающих почку, например индуцированную золотом нефропатию. Кроме того, острые воспали­тельные инициирующие механизмы могут ускорить возникновение системного АА-амилоидоза у пациентов, которые ранее перенесли воспалительное заболева­ние, например туберкулез или другие хронические инфекции. Именно поэтому у пациентов с новым активным туберкулезом в течение недель может развиться нефротический синдром, возможно, потому что существующие ранее очаги локализованных амилоидных отложений могут ускорить прогрессирова­ние системного АА-амилоидоза.

Убольных с АА-амилоидозом может возникать желудочно-кишечное крово­течение. Отложение белка АА в стенке кровеносного сосуда приводит к уменьше­нию растяжимости и увеличению хрупкости, с эпизодическими разрывами сосуда и кровотечением. Хотя в литературе и описано, но значимое пораже­ние сердца, нервов, скелетных мышц или языка при АА-амилоидозе встречается очень редко. Важно исключить наличие АА-амилоидоза у пациентов с выражен­ным нефротическим синдромом, даже у тех, кто не имеет в анамнезе воспали­тельной или инфекционной болезни. Такая картина наблюдается у пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой, которые имеют субклиническое повышение SAA и других острофазовых белков, но другие симптомы у них отсут­ствуют. В конечном счете заболевание у таких пациентов может прогрессировать, вплоть до системного амилоидоза. Поскольку многие из этих пациентов жили в развивающихся странах, можно предположить, что такой картине болезни могут способствовать факторы окружающей среды, например эндемичные инфекции, которые вызывают хроническое воспаление, увеличивая тем самым риск разви­тия АА-амилоидоза.

Лечение направлено на контроль основного воспалительного процесса. Клинический исход АА-амилоидоза более благоприятен, когда концентрация SAA остается ниже 10 мг/л. При более тяжелой форме болезни у больных с АА-амилоидозом почечную функцию эффективно восстанавливает транс­плантация почек. Однако, если основной воспалительный процесс не подавлен, АА-амилоид может отложиться и в пересаженной почке.

ATTR-амилоидоз

Наследственные амилоидозы вызваны различными неродственными белками. Эти синдромы наследуются по аутосомно-доминантному типу. Генная мутация при­сутствует при рождении, но клинические симптомы болезни обычно не проявляются до окончания третьего десятилетия жизни. Эти синдромы имеют сходные клини­ческие проявления и сопровождаются развитием кардиомиопатии, нефропатии и полиневропатии. Однако следует считать, что каждый амилоидогенный белок вызывает самостоятельное заболевание с уникальными клиническими призна­ками. Подавляющее большинство наследственных амилоидозов вызвано отло­жением вариантов транстиретина (ТТR), для которого были идентифицированы более сотни мутаций. ТТR так же известен как пре-альбумин, потому что при электрофорезе в геле двигается быстрее, чем альбумин. Транстиретин - плазмен­ный белок, который несет около 20% тироксина в плазме, так же как витамин А, ассоциированный с ретинол-связывающим белком. ТТRсинтезируется в печени как единичный полипептид и в плазме формирует тетрамер, который состоит из четырех идентичных мономеров. Белок дикого типа обладает выраженной складчатой структурой; замена единичной аминокислоты вызывает его агрега­цию и образование фибрилл.

Не весь ТТR-связанный амилоидоз возникает из-за мутаций в ТТR. Фрагменты дикого типа ТТR могут образовывать амилоидные фибриллы, которые отклады­ваются в сердце, вызывая старческий амилоидоз сердца. Это ненаследственное заболевание затрагивает приблизительно 25% людей после 80 лет.

Большинство ТТR-связанных амилоидозов первоначально проявляются в виде периферической нейропатии. Часто это сенсорно-двигательная нейропатия, вовлекающая дистальные участки нижних конечностей, которая прогрессирует, поражая проксимальные участки конечностей. Б 20% случаев начальным про­явлением может быть синдром карпального канала в результате компрессии срединного нерва амилоидными отложениями АТТR. Автономная нейропатия может вызвать желудочно-кишечные симптомы, такие как чередую­щиеся запоры и диарея, или симптомы со стороны мочеполовой системы, такие как недержание или импотенция.

Хотя поражение периферической нервной системы ассоциировано со значи­тельными нарушениями, преобладающими причинами смертности среди паци­ентов с АТТR-амилоидозом являются кардиомиопатия и патология почек. Большинство (60%) смертельных случаев обусловлено кардиомиопатией, тогда как поражение почек вызывает только 5-7% смертельных случаев амилоидные отложения в стекловидном теле наблюдаются у 20% пациентов с амилоидозим АТТR. Считается, что они являются результатом накопления ТТR, который секретируется сосудистым сплетением и образует амилоидные фибриллы, нака­пливающиеся в стекловидном теле.

Амилоидоз АТТRдиагностируется при использовании генетических методов для выявления мутации ТТR большинство мутаций в АТТR наблюдается во 2-4 экзонах. Проведение полимеразной цепной реакции для выявления поли­морфизмов рестриктных фрагментов стало обычным методом диагностики забо­левания и выявления носителей мутантного гена среди членов его семьи.

Амилоидоз АТТR лечится путем трансплантации печени или других пора­женных органов. Трансплантация печени приводит к синтезу ТТR дикого типа (нормального), с быстрым исчезновением варианта транстиретина из кровоо­бращения. Пациентам с амилоидозим АТТRсо значительным поражением почек выполняется объединенная трансплантация печени/почки. Пациентам с амилоидозом АТТR важно провести лечение до развития серьезной недостаточности питания или кардиомиопатии, потому при развитии таких изменений выживание трансплантата быстро снижается. Отложение амилоида может продолжиться даже после трансплантации органа, что, возможно, связано с присутствием наи­больших отложений патологического белка, которые служат ядром для после­дующего отложения нормальных белков. Из-за этого пациентам с более ранними проявлениями амилоидоза АТТRможет потребоваться повторная транспланта­ция органа.

Ар2М-амилоидоз

Ар2М-амилоидные отложения в основном располагаются в тканях опорно-­двигательного аппарата. Присутствие болей в области плечевого сустава, син­дрома карпального канала и стойких сгибательных контрактур пальцев у паци­ента, которому длительно проводится гемодиализ, позволяет заподозрить Ар2М-амилоидоз или диализ-связанный). Признаки и симтомы Ар2М-амилоидоза иногда бывает при хронической почечной недостаточности, у которых еще не проводили диализ.

Поражение осевого скелета, которое наблюдается у 10% пациентов, подвер­гающихся длительному гемодиализу, проявляется в виде деструктивной спондилоартропатии, рентгенографические признаки которой включают уменьшение высоты межпозвоночных дисков и эрозии замыкательных пластинок позвонков без выраженного формирования остеофитов. Чаще всего поражена нижняя часть шейного отдела позвоночника; однако сходные изменения могут также наблю­даться в грудном, поясничном отделе позвоночника. Выявлены кистозные отложения Ар2М-амилоида в зубовидном отростке и телах верхних шейных позвонков, а также массы Ар2М-амилоида в периодонтоидных мягких тканях, которые называют псевдоопухолями. Хотя неврологические нарушения наблюда­ются редко, выраженная миелопатия возникает из-за отложений Ар2М-амилоида в шейном, поясничном отделе позвоночника, особенно у пациентов, которым проводился гемодиализ в течение 20 или более лет.

Кистозные повреждения костей могут развиться в костях периферического скелета пациентов, которым длительно проводился гемодиализ. Субхондральные амилоидные кисты обычно обнаруживаются в костях запястья, могут также воз­никать в области вертлужной впадины и длинных костях, таких как головка или шейка бедра, головка плечевой кости, дистальная часть лучевой кости и верхний отдел большеберцовой кости. В отличие от бурых опухолей при гиперпаратиреозе эти костные кисты обычно возникают в смежных с суставами тканях и со временем их размеры и количество увеличиваются. Патологические переломы, особенно шейки бедра, могут возникнуть в кости, ослабленной амилоидными отложениями.

У пациентов, которым диализ проводился в течение более 10 лет, выявлены висцеральные отложения Ар2М-амилоида. Хотя описа­ны осложнения в ЖКТ и сердечно-сосудистой системе, обычно висцеральные отложения Ар2М-амилоида не вызывают симптомов.

Современные теории патогенеза Ар2М-амилоидоза предусматривают участие конечного продукта усиленного гликозилирования (AGE) в модификации белков, которая способствует их устойчивости к протеолизу, повышает аффинность к коллагену и способность стимулировать секрецию провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-а, ИЛ-6 активированными мононуклеарными лей­коцитами. AGE-модифицированные белки плохо выводятся с помощью диализа. Таким образом, пациенты, подвергающиеся диализу, имеют повышенные концен­трации этих модифицированных белков по сравнению с людьми с нормальной почечной функцией или функционирующими почечными аллотрансплантатами. Пациентам с симптомами и массивными отложениями Ар2М-амилоида может потребоваться хирургическое вмешательство. За прошлое десятилетие использо­вание в гемодиализе новых, более проницаемых мембран, вероятно, задержало возникновение синдрома карпального канала и костных кист, а также сократило частоту Ар2М-амилоидоза. Отложения Ар2М-амилоида не прогрессируют и могут регрессировать у пациентов, которым была проведена успешная трансплантация почки. Пациенты с Ар2М-амилоидозом, которым проведена успешная трансплантация почки, отмечают заметное сокращение боли и скованности в суставах. Таким образом, ранняя трансплантация почки у соответствующих кандидатов до развития значительных отложений АР2М-амилоида может быть самой эффек­тивной профилактической мерой, доступной для данного заболевания.

Амилоидоз внутренних органов

Локализованные формы амилоидоза могут затрагивать различные органы и системы, включая глаза, мочеполовые пути, эндокринную систему и дыхательные пути. За исключением болезни Альцгеймера, эти типы амилоидоза являются редкими и сложны для диагностики. Патофизиологические принципы, регулирующие проявление болезни при локализованных формах, подобны тем, которые наблюдаются для системных форм. Наиболее частые формы локализованного амилоидоза затрагивают мочеполовые и дыхательные пути.

Мочеполовой амилоидоз

Локализованный мочеполовой амилоидоз может поражать весь тракт, но чаще в процесс вовлечены мочевой пузырь и уретра, что вызывает гематурию или при­знаки обструкции. Амилоидный белок часто представлен легкими или тяжелыми цепями иммуноглобулинов. Выявление локальных депозитов амилоида может индуцировать изнурительный поиск системной болезни, часто с отрицательными результатами. Однако локализованный амилоидоз обычно купируется самопроизвольно и не пред­вещает тяжелого прогноза. Лечение заключается в иссечении локализованных амилоидных отложений.

Амилоидоз легких

В дыхательных путях отложение амилоида АL часто вызывает локализованные формы болезни. Дыхательные пути поражают три формы локализованного ами­лоидоза: трахеобронхиальный амилоидоз. который составляет половину случаев; узловой паренхиматозный амилоидоз, который встречается приблизительно в 45% случаев; и диффузный паренхиматозный амилоидоз, который составляет приблизительно 5% случаев. При трахеобронхиальном амилоидозе наблюдается либо локализованное, либо диффузное вовлечение трахеобронхиального дерева с подслизистым отложением амилоида. Компьютерная томография (КТ) выявляет узелки или бляшки амилоида, иногда с кальцификацией или кольцевым утолще­нием трахеи, главного бронха, долевых или сегментарных бронхов с сужением просвета. При узловом паренхиматозном амилоидозе КТ демонстрирует узелки с острыми и дольковыми краями, локализующиеся по периферии и субплеврально. Узелки варьируют в размерах от микроузла до 15 см в диаметре; в половине случаев наблюдается кальцификация. При диффузном паренхиматозном или альвеолярном септальном амилоидозе отмечаются распространенные депозиты амилоида с вовлечением мелких сосудов и паренхиматозной интерстициальной ткани; также могут присутствовать мультифокальные маленькие узелки амилои­да. С помощью КТ высокого разрешения выявляется патологическое затемнение сетчатки, утолщение междольковых перегородок, маленькие (2-4 мм в диаметре) Узелки и сливающиеся объединенные затемнения в основном в субплевральных областях. Такая картина локализованного амилоидоза иногда неотличима от системного амилоидоза. Пациенты с этой формой диффузного паренхимального легочного амилоидоза имеют большую вероятность погибнуть от нарушения дыхания, чем пациенты с трахеобронхиальным или узловым паренхиматозным амилоидозом.

Локализованное отложение амилоида, ограниченное дыхательными путями, можно резецировать для лечения этой формы ограниченного амилоидоза. Другие виды амилоида могут также откладываться в дыхательных путях, но это проис­ходит редко и в основном не приводит к развитию значительной патологии.

Методы диагностики амилоидоза

Для идентификации системного распределения амилоидных отложений при­меняется сцинтиграфия с сывороточным амилоидом Р. Серийные снимки демонстрируют прогрессирование и обратное развитие амилоидного отложения. Однако эта методика ограничена, поскольку пациентов подвергают воздействию радиоактивного аллогенного белка, и она доступна только в специализированных центрах.

Единственная широкодоступная техника визуализации, которая предоставляет информацию, специфическую для диагностики системного амилоидоза, - эхокардиография. К специфическим эхокардиографическим признакам амилоидо­за относят расширение предсердия, уменьшение левого желудочка, утолщение межжелудочковой и межпредсердной перегородки и увеличение эхогенности миокарда. В более поздней стадии отмечаются более выраженные рестриктивные изменения. К сожалению, средняя продолжительность жизни после появления эхокардиографических признаков амилоидоза составляет только 6 мес. Также эхокардиография не выявляет обратное развитие амилоидоза даже после успеш­ного лечения

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца - быстро прогрессирующая область исследований, которая дополняет эхокардиографию в диагностике ами­лоидоза сердца. МРТ сердца с контрастированием гадолинием обладает высокой разрешающей способностью (приблизительно 2 мм) и обеспечивает контраст­ность тканей, позволяя дифференцировать пораженную область от нормаль­ного миокарда. У пациентов с амилоидным поражением сердца сердечная МРТ демонстрирует качественное общее и субэндокардиальное накопление контраста после внутривенного введения гадолиния Хотя и нет никакого типичного МРТ- признака амилоидоза сердца, будущие исследования могут определить комби­нацию неинвазивных методов, которые могли бы использоваться при отборе пациентов для определенной более инвазивной биопсии эндомиокарда, а также для наблюдения за естественным развитием амилоидоза сердца.

Поскольку нет никаких признаков, специфических для системного амилоидоза, визуализирующие методы должны использоваться как дополнение к клиническо­му осмотру и соответствующим лабораторным анализам, для оценки пациентов с характерными симптомами. Хотя желудочно-кишечный тракт практически всегда затронет при системном амилоидозе, рентгенографические признаки желудочно-кишечного амилоидоза выявляются редко. Ишемия и , возникающий из-за отложения амилоида в сосудах, могут вызвать симметричное утолщение складок слизистой оболочки, которые выявляются при КТ.

Или КТ помогают обнаружить расширение почек в ранних стадиях амило­идоза. Ультрасонография обычно демонстрирует диффузно увеличенную эхогенность почечной паренхимы с сохранением корково-мозгового контраста, потому что архитектура коркового слоя на ранних этапах болезни остается макроскопи­чески нормальной. Прогрессирование болезни может сопровождаться уменьше­нием почки и значительным истончением коркового слоя.

При подозрении на амилоидоз диагноз подтверждают с помощью биопсии: при микроскопии материала в поляризованном свете выявляется характерное светло-зеленое двойное лучепреломление и с помощью иммуногистохимического исследования - тип амилоидного белка. Биопсия может быть взята либо из пора­женного, либо из непораженного органа. Последний подход обычно предпочти­телен из-за высокого риска осложнений и дискомфорта, связанного с биопсией внутренних органов. Для диагностики амилоидоза обычно используется один из трех методов: биопсия желудочно-кишечного тракта (ректальная или гастро­дуоденальная), аспирация подкожного абдоминального жира и биопсия малой слюнной железы.

Ректальная биопсия, выполненная с помощью сигмоидоскопии или ректороманоскопии, является предпочтительной биопсией желудочно-кишечного тракта из-за доступности этого участка. Биоптат должен включать кровеносные сосуды подслизистой оболочки, которые, более вероятно, будут содержать амилоидные отложения, чем сосуды слизистой оболочки или мышечных слоев. Хотя наибо­лее достоверные результаты могут быть получены при ректальной биопсии, при биопсии желудка или двенадцатиперстной кишки можно также диагностировать амилоидоз, если образец ткани содержит кровеносные сосуды соответствующего размера.

Аспирация абдоминального жира была впервые выполнена после того, как было замечено, что образцы, взятые при аутопсии пациентов с амилоидозом, часто содержат амилоидные отложения вокруг адипоцитов; самая высокая плот­ность амилоидных отложений наблюдалась в жировых тканях волосистой части головы и брюшной стенки. Чувствительность аспирации абдоминального жира варьирует между 55 и 75%, но сходна с чувствительностью ректальной биопсии. Эта техника полезна для диагностики амилоидоза АА, АLи АТТR; однако из-за ограниченного распределения амилоидных отложений Аp2М в органах аспира­ция абдоминального жира не может быть надежным методом диагностики Ар2М-амилоидоза.

При биопсии малой слюнной железы берутся добавочные слюнные железы слизистой оболочки губы. Ранее для обнаружения амилоидного отложения использовалась биопсия десен, но обнаружен низкий уровень чувствительности этого метода. При амилоидозе АА, АТТR и АL чувствительность биопсии малой слюнной железы сопоставима с таковой ректальной биопсии или аспирации абдоминального жира.

Если подозрение на амилоидоз значительно и ни один из вышеупомянутых методов не дает положительных результатов, необходимо выполнить биопсию пораженного органа. При поражении почек биопсия почки обычно дает диагно­стическую информацию. При АТТR и АL амилоидозе поражается сердце и кост­ный мозг, поэтому для подтверждения диагноза требуется биопсия этих органов. Хотя может быть поражен икроножный нерв, его биопсия менее желательна, поскольку обычно эта процедура болезненна, рана после биопсии медленно заживает, к тому же это может привести к остаточному нарушению чувствительности. Кроме того, очаговое распределение амилоидных отложений превращает биопсию икроножного нерва в менее чувствительную процедуру, чем биопсия других пораженных органов.

При постановке диагноза «амилоидоз» особое значение имеют три пункта :

1. Предтестовая вероятность выявления амилоида при биопсии определяется по клиническим проявлениям болезни. Чтобы определить предтестовую веро­ятность, важно учитывать анамнез (включая полный семейный анамнез), дан­ные полного клинического осмотра и лабораторной оценки, которая включает электрофорез белков сыворотки и мочи, а также общий анализ мочи для оценки степени протеинурии.
2. Всегда должно выполняться иммуногистохимическое исследование образ­цов ткани, которые оцениваются на амилоидные отложения, чтобы идентифици­ровать специфический амилоидный белок. Иногда у пациента с воспалительным заболеванием может развиться АL-амилоидоз или у пациента с сывороточным моноклональным белком может развиться АА-амилоидоз. Поскольку лечение этих болезней резко отличается, нужно обязательно установить точный диагноз.
3. Отложения амилоида АА в абдоминальном жире нередко наблюдаются при воспалительных заболеваниях, например при ревматоидном артрите или анкилозирующем спондилите. Однако даже после длительного наблюдения у большинства таких пациентов не выявляется доказательств дис­функции органа. Таким образом, не у всех людей с отложениями амилоида АА присутствует амилоидоз АА; результаты биопсии необходимо интерпретиро­вать с осторожностью.

Амилоидоз (амилоидная дистрофия) - нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса - амилоида.

Развитие амилоидоза

Развитие амилоидоза связано с нарушением белково-синтетической функции ретикуло-эндотелиальной системы, накоплением в плазме крови аномальных белков, служащих аутоантигенами и вызывающих образование аутоантител (см. Аллергия). В результате взаимодействия антигена с антителом происходит осаждение грубодисперсных белков, участвующих в образовании амилоида. Откладываясь в тканях (например, в стенках сосудов, железистых и т. п.), амилоид вытесняет функционально специализированные элементы органа, что ведёт к гибели этого органа.

Виды амилоидоза

AL-амилоидоз (immunoglobulin light chains derived) - первичный амилоидоз, вызванный появлением в плазме крови и отложением в самых разных тканях организма аномальных лёгких цепей иммуноглобулинов, синтезируемых малигнизированными плазмоцитами. Тот же процесс идёт и при миеломной болезни (болезнь Рустицкого-Калера, плазмоцитома), но здесь выступает на первый план патологическая пролиферация малигнизированного клона плазмоцитов, инфильтрирующих ткани (чаще всего плоские кости и позвонки, с развитием патологических переломов).

AA-амилоидоз (acquired) - вторичный амилоидоз, вызванный гиперсекрецией печенью белка острой фазы альфа-глобулина в ответ на любое хроническое воспаление. Этот процесс развивается при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, бронхоэктатической болезни, хроническом остеомиелите, туберкулёзе, лепре и ряде других заболеваний.

Подвидом данного амилоидоза считается ASC-амилоидоз (systemic cardiovascular), развивающийся у лиц старше 70 лет. Патогенез в деталях неизвестен.

AF-амилоидоз (средиземноморская перемежающая лихорадка) - наследственная форма амилоидоза, с аутосомно-рецессивным механизмом передачи. Данным видом амилоидоза страдают люди, принадлежащие к определенным этническим группам, живущим по побережью Средиземного моря (евреи-сефарды, греки, арабы, армяне). Существуют разновидности амилоидоза, характерные для определенной географической местности: «португальский амилоидоз» (с преимущественным поражением нервов нижних конечностей), «американский амилоидоз» (с преимущественным поражением нервов верхних конечностей), семейный нефропатический амилоидоз, или «английский амилоидоз», протекающий с симптомами крапивницы, глухоты и лихорадки.

AH-амилоидоз (hemodialisis-related) - наблюдается исключительно у больных, находящихся на гемодиализном лечении. Патогенез связан с тем, что бета-2-микроглобулин MHC I класса, в норме утилизирующийся почками, не фильтруется в гемодиализаторе и накапливается в организме.

AE-амилоидоз - форма местного амилоидоза, развивающаяся в некоторых опухолях, например, в медуллярном раке C-клеток щитовидной железы. В этом случае предшественником амилоида являются патологические фрагменты кальцитонина.

Аβ-амилоидоз — при болезни Альцгеймера, иногда семейные случаи.

AJAPP-амилоидоз — островков Лангерганса при II типе сахарного диабета и инсулиноме

Амилоидоз финского типа - редкий тип амилоидоза, вызываемый мутацией гена GSN, кодирующего белок джелсолин.

Клиническая картина

Интенсивность клинических проявлений зависит от локализации и распространенности амилоидных отложений. Этим обуславливаются длительность заболевания и наличие осложнений. Наиболее типично поражение почек, иногда бывают поражения пищевода, селезенки, кишечника, а также желудка. При амилоидозе почек наблюдается длительный скрытый период болезни, при котором отсутствуют значительные симптомы, - наблюдаются лишь незначительная слабость и снижение активности. После двух недель течения скрытого периода появляются отеки почек, их дисфункция (появление в моче белков - развитие протеинурии, а также форменных элементов крови), сердечная недостаточность. При амилоидозе желудка наблюдаются тяжесть в эпигастральной области, ослабление перистальтики желудка после употребления пищи. При амилоидозе кишечника наблюдаются тяжесть и тупые боли в области живота, диарея.

Микроскопическая характеристика

Амилоид в микропрепаратах выглядит как аморфная эозинофильная масса, которую можно дифференциировать от гиалина специальной окраской и характером накопления в ткани. При использовании красителя конго красный амилоид избирательно выкрашивается в красный цвет, однако для исключения ложноположительных результатов используют исследование в поляризованном свете.

Прижизненная диагностика AA-амилоидоза основана на исследовании инцизионного биоптата слизистой полости рта или щипкового биоптата толстой кишки.

Макроскопическая характеристика

Для органа характерно увеличение размеров, деревянистая плотность, восковидный или сальный вид.

Иммунодепрессивные (то есть угнетающие иммунобиологические реакции) и печёночные препараты.

Подтип АА не лечится.

Применение мелфалана и преднизолона, пересадка сердца и почек, гемодиализ способствуют увеличению выживаемости пациентов.

Применяется Колхицин при вторичном амилоидозе АА, блокирует образование амилоидных фракций.

Что такое амилоидоз?

Амилоидоз - это заболевание, при котором в организме происходит накопление амилоида, белково-полисахаридного комплекса, имеющего сложную структуру. Отложение амилоида вызывает нарушение нормальной функции эндотелиальной и ретикулярной систем, в плазме крови накапливаются специфические белки. Этот процесс приводит к скоплению аутоантител, то есть, к развитию аллергического процесса.

Когда антитела взаимодействуют с антигеном, в плазме скапливаются грубодисперные составляющие - белки, образующие амилоидный комплекс. После накопления на стенках сосудов, например, или на железах, амилоид постепенно разрушает орган, нарушая его функцию, а затем и приводя к гибели.

Амилоидоз влияет непосредственно на функциональные особенности каждого органа, в том числе сердца, почек, печени и других. Это заболевание вызывает полиорганную недостаточность и представляет угрозу для жизни пациента.

Классификация амилоидоза, основные виды амилоидоза

До начала 1970-х годов медики придерживались идеи о едином амилоидном веществе. Для описания этого вещества были предложены различные системы классификации. Такая классификация проводилась на основе распределения амилоидных отложений в органах и клинических данных различных групп пациентов.

Большинство систем классификации описывали первичный или идиопатический амилоидоз, не связанный с каким-либо заболеванием, а также вторичный амилоидоз, связанный с хроническими воспалительными процессами. Некоторые системы классификации содержали описание миеломо-ассоциированного, семейного и локализованного амилоидоза.

Эра новой классификации амилоидоза началась с 1970-х годов. В тот период ученым удалось растворить амилоидные фибриллы. Такие методы позволили начать проводить химические исследования амилоидных соединений.

Современная классификация амилоидоза

В настоящее время амилоидоз классифицируется по биохимическим характеристикам. В названии типа заболевания используется указание непосредственно амилоида (А), а затем аббревиатура фибриллярного белка. Например, при так называемом первичном амилоидозе и миеломно-ассоциированном амилоидозе фибриллярный белок представлен легкой цепью иммуноглобулина или фрагментом легкой цепи (сокращенно L). То есть, обозначения этого типа заболевания звучит как «амилоидоз легких цепей» или AL.

Аналогичным образом классифицируется старческий амилоидоз или амилоидоз сердца, также называемый семейной амилоидной полинейропатией.

Белки, которые образуют амилоидные фибриллы, отличаются по размеру, функциям аминокислотной последовательности и структуре, но преобразуются в нерастворимые соединения, сходные по структуре и свойствам. Неправильно свернувшийся белок приводит к образованию фибрилл. С биохимической точки зрения, неправильно свернувшиеся амилоидные белки могут считаться инфекционными агентами (прионами), вызывающими мутации гена, а также нарушения в посттрансляционной модификации или белковой транспортировке.

Типы амилоидоза

Типы амилоидоза имеют различия в биохимической природе месторождения амилоида. Некоторые из них являются приобретенными, другие наследуются. Для медиков важно сразу определить тип амилоидоза, поскольку методы лечения каждого типа отличаются.

Первичный амилоидоз (AL)

Первичный амилоидоз является приобретенным расстройством плазматических клеток. При данном типе заболевания моноклональные легкие цепи иммуноглобулина оседают в костном мозге и накапливаются в крови или моче. AL амилоидоз иногда диагностируется наряду с множественной миеломой, лимфомой или макроглобулинемией Вальденстрема. Амилоидные фибриллы при этом типе амилоидоза состоят из иммуноглобулиновых белков легких цепей (каппа или лямбда).

Симптомы могут начать проявляться с любого органа. Самыми распространенными является сердечная недостаточность, избыток белка в моче или почечная недостаточность. Может наблюдаться увеличение печени, невропатия или увеличенный язык. Лечение проводят при помощи химиотерапии с высокими дозами химиопрепаратов и трансплантацией стволовых клеток. Этот тип заболевания является самым распространенным среди всех типов амилоидоза.

Вторичный амилоидоз обусловлен хронической инфекцией или воспалительным заболеванием, например ревматоидным артритом, семейной средиземноморской лихорадкой, остеомиелитом или гранулематозным илеитом. Инфекция или воспаление вызывает повышение острой фазы белка SAA, часть которого (белок АА) откладывается в организме в виде амилоидных фибрилл. Таким образом, заболевание известно как амилоидоз AA. Обычно он начинается с болезни почек, но и другие органы также могут пострадать.

Медикаментозное или хирургическое лечение основной хронической инфекции или воспалительного заболевания может замедлить или остановить прогрессирование этого типа амилоида.

Семейный амилоидоз (ATTR)

Существует несколько типов наследуемых амилоидозов, наиболее распространенным из которых является подтип, обусловленный мутацией в гене транстиретина (TTR). Этот ген производит аномальный белок транстиретин. Аномальные TTR белковые отложения и являются амилоидными фибриллами.

Основными симптомами заболевания является нейропатия и кардиомиопатия, диагностируется семейный амилоидоз в зрелом или пожилом возрасте. Медикам известно более 100 мутаций с участием транстиретина. Эта форма амилоидоза является причиной кардиомиопатии у пожилых пациентов мужского пола, вот почему ранее она носила название «старческий системный амилоидоз». Варианты лечения: трансплантация печени, TTR-стабилизация путем приема дифлунизала или тафамидиса, генетическое подавление производства TTR.

Другие семейные амилоидозы

Существуют и другие мутации генов, которые стимулируют производство белков, вызывающих амилоидоз. Они встречаются крайне редко. К таким белкам относятся:

аполипопротеин А-I (AApoAI); аполипопротеин A-II (AApoAII), гельзолин (Agel); фибриноген (AFIB); лизоцим (Alys).

Бета-2 микроглобулинемический амилоидоз (Abeta2m)

Бета-2-микроглобулинемический амилоидоз обусловлен хронической почечной недостаточностью и часто развивается у пациентов, которые содержатся на диализе длительный период. Амилоидные отложения, содержащие микроглобулиновые белки бета-2, накапливаются в тканях, особенно вокруг суставов, и постепенно наступает период, когда из-за почечной недостаточности эти отложения не могут быть выведены из организма.

Локализованный амилоидоз (Aloc)

Существует множество типов локализованных амилоидозов. В качестве примера можно привести локализованные отложения амилоидов в дыхательных путях (трахеях или бронхах), глазах, мочевом пузыре. Они нередко вызываются местным производством иммуноглобулина легких цепей, происходящим без участия костного мозга. Локализованный амилоидоз лечат при помощи лучевой терапии, иногда эффективно хирургическое лечение.

Другие локализованные типы амилоидоза связаны с эндокринными белками или белками, накапливаемыми в коже, сердце. Они не относятся к системным заболеваниям.

Причины амилоидоза

Множество различных белков могут привести к образованию амилоидных отложений, но лишь некоторые из них связаны с серьезными нарушениями функций внутренних органов.

Амилоидные отложения могут накапливаться как по всему телу, так и в каком-либо одном органе.

Различные типы амилоидоза происходят по разным причинам.

Например, первичный или системный амилоидоз AL происходит идиопатически, то есть, без конкретной причины. Тем не менее, он неоднократно диагностируется у пациентов, страдающих множественной миеломой. Слово «системный» в данном случае означает, что поражается весь организм. Наиболее уязвимы для этого типа амилоидоза почки, сердце, печень, кишечник, а также некоторые нервы. Основная причина амилоидоза AL - это накопление в организме амилоидов легких цепей.

Причины вторичного амилоидоза АА это:

волчанка; ревматоидный артрит; туберкулез; воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит); некоторые виды рака.

Чаще всего амилоидоз АА поражает селезенку, почки, печень, надпочечники и лимфатические узлы.

Причина амилоидоза ATTR и 2-бета:

отложения бета-2-микроглобулина в крови; диализ более 5 лет; почечная недостаточность.

Семейный или наследственный амилоидоз (AF).

Редкая форма, которая передается по наследству, следовательно, причина передачи - генетическая.

Симптомы амилоидоза, факторы риска

Факторы риска для амилоидоза

мужской пол; пожилой возраст; множественная миелома; диализ более 5 лет; алкоголизм; терминальная стадия болезни почек.

Симптомы амилоидоза

Симптомы амилоидоза варьируются в зависимости от того, где именно локализуется амилоидный белок. Общие симптомы амилоидоза таковы:

изменения цвета кожи; экскременты цвета глины; усталость; ощущение полноты, отеки; боли в суставах; анемия; нарушение ритма дыхания; отек языка или увеличение языка; чувство онемения и покалывания в конечностях; потеря веса.

Симптомы амилоидоза сердца

Амилоидные отложения в сердце делают стенки сердечной мышцы жесткими. Это влияет на электрический ритм сердца и сопровождается такими симптомами:

одышка; тахикардия; признаки сердечной недостаточности; отек ног, лодыжек; усталость; тошнота.

Симптомы почечного амилоидоза

Почки являются природным фильтром отходов и токсинов из крови. Амилоидные отложения в почках уменьшают пропускную способность этого органа. Симптомы такого заболевания следующие:

признаки почечной недостаточности, в том числе отеки ног и лодыжек, отечность вокруг глаз; высокий уровень белка в моче.

Желудочно-кишечный амилоидоз проявляется такими симптомами:

снижение аппетита; диарея; тошнота; боль в животе; потеря веса.

Поражение печени при амилоидозе по симптоматической картине схоже с амилоидозом желудка и почек: накопление жидкости, отеки, боль в животе, тошнота, отсутствие аппетита.

Лечение амилоидоза, профилактика

Общепринятой схемы лечения амилоидоза не существует. В первую очередь это вызвано тем, что симптомы различных типов заболевания отличаются, проявляются по-разному, с различной интенсивностью и частотой. Можно подавить производство амилоидных белков, тем самым замедлив развитие заболевания. Такое лечение помогает справиться с симптомами и устранить их на определенное время.

Специфическое лечение зависит от того, какой тип амилоидоза присутствует у пациента и какие органы в какой степени повреждены.

Основные принципы лечения следующие:

Высокие дозы химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток. Химиотерапевтические препараты. Лечение основного заболевания (при вторичном амилоидозе типа АА), при условии, что повреждено не более двух крупных органов. Трансплантация печени. Пересадка почек. Пересадка сердца.

Профилактика амилоидоза:

Мочегонные препараты для удаления лишней жидкости. Препараты для сгущения крови (показаны при отеке языка или удушье). Компрессионное белье для уменьшения отеков. Правильное питание, специальная диета, в особенности при желудочном амилоидозе.

По материалам:
© 1998-2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research.
© 1994-2016 by WebMD LLC.
©2005-2016 WebMD, LLC.
©1996-2016 MedicineNet, Inc.

Лечение аллергии и принцип подобия — использование принципа подобия или гистаминотерапии в лечении аллергии Амилоидоз и сердце Обмен белков, жиров (липидов), углеводов, обмен воды и минеральных веществ в организме человека Иммунитет. Нет здоровья без иммунитета — что такое иммунитет, когда иммунитет ослаблен, как его усилить, прививки и иммунитет Что такое криоглобулинемия? — к чему приводит наличие криоглобулинов в сыворотке крови, причины, виды криоглобулинемии, диагностика разных ее типов, сопутствующие заболевания. Симптомы и лечение криоглобулинемии

Амилоидоз - группа заболеваний (форм), общим признаком которых является отложение в органах и тканях особого белка b-фибриллярной структуры.
Амилоид в тканях появляется либо вокруг коллагеновых волокон (периколлагеновый амилоидоз), либо на базальных мембранах или вокруг ретикулярных волокон (периретикулярный амилоидоз).

Эпидемиология. Частота в популяции составляет не менее 1:50 000. Некоторые клинические формы амилоидоза отмечают в определенных районах земного шара: например, средиземноморская семейная лихорадка или семейная амилоидная полинейропатия (последняя распространена в Японии, Португалии, Швеции, Италии).
Амилоидоз чаще выявляют во второй половине жизни.

Классификация Номенклатурного комитета Международного союза иммунологических обществ (Бюллетень ВОЗ, 1993).
- AL-амилоидоз (А - amyloidosis, амилоидоз, L - light chains, легкие цепи) - первичный, связанный с миеломной болезнью (амилоидоз регистрируют в 10-20% случаев миеломной болезни).
- АА-амилоидоз (acquired amyloidosis, приобретенный амилоидоз) - вторичный амилоидоз на фоне хронических воспалительных заболеваний, а также при средиземноморской семейной лихорадке (периодической болезни).
- ATTR-амилоидоз (А - amyloidosis, амилоидоз, TTR - transthyretin, транстиретин) - наследственно-семейный амилоидоз (семейная амилоидная полинейропатия) и старческий системный амилоидоз.
- Аb2М-амилоидоз (A-amyloidosis, амилоидоз, b2М - b2-микроглобулин) - амилоидоз у больных, находящихся на плановом гемодиализе.

Локализованный амилоидоз чаше развивается у людей старческого возраста (AIAPP-амилоидоз - при инсулиннезависимом сахарном диабете, АВ-амилоидоз - при болезни Альцхаймера, AANF-амилоидоз - старческий амилоидоз предсердий).

Патогенез и патоморфология. Современные представления об амилоидогенезе предполагают выработку особого белка-предшественника амилоида под влиянием так называемого амилоидвысвобождающего фактора, продуцируемого макрофагами вследствие генетического дефекта под воздействием стимулирующего агента. Образование АА из SAA осуществляется путем неполного расщепления протеазами, связанными с поверхностной мембраной моноцитов-макрофагов.
Полимеризация растворимого АА-белка в фибриллы происходит также на поверхности макрофагов механизмом перекрестного связывания полипептидов при участии мембранных ферментов.
В эксперименте с казеиновым амилоидозом у мышей показана важная роль в индукции АА-отложений так называемого амилоидускоряющего фактора, образующегося в процессе воспаления в селезенке и печени. К ATTR-амилоидозу относятся семейная амилоидная полинейропатия (реже кардиопатия и нефропатия) с аутосомно-доминантным типом наследования и системный старческий амилоидоз. Сывороточным белком-предшественником амилоидоза в этой группе является компонент молекулы преальбумина - транстиретин (transthyretin - TTR) - транспортный белок для тироксина и ретинола, первично синтезируемый в печени. Наследственный семейный амилоидоз является результатом мутации в гене, ответственном за синтез молекулы транстиретина. Мутантный транстиретин имеет точечную замену в молекуле. Допускают, что в основе семейного наследственного амилоидоза могут лежать мутантные формы и других белков. Основу амилоидных депозитов составляют фибриллы.
Очищенный амилоид, полученный из фибрилл, представляет собой белок. При амилоидозе почек первично страдают клубочки, хотя амилоид обнаруживают также в интерстициальной, перитубулярной и васкулярной зонах. На ранних стадиях происходит отложение амилоида в виде небольших очагов в мезангии и вдоль базальной мембраны.
По мере прогрессирования заболевания клубочки интенсивно заполняются амилоидными массами и их капиллярное ложе редуцируется.

Клиническая картина.
Очень часто в течение длительного времени амилоидоз протекает бессимптомно.
Характер клинических проявлений зависит от биохимического типа амилоида, локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Как правило, наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов. Признаки вовлечения почек (собственно амилоидоз почек) типичны для АА- и AL-амилоидоза, их не отмечают при семейной амилоидной поли- нейропатии и болезни Альцгеймера.
Клинические проявления амилоидоза почек варьируют от легкой протеинурии до развернутого НС: массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперлилидемии (гиперхолестеринемии, нарушений батанса ЛП, увеличения содержания Э-ЛП и триглицеридов), отечного синдрома.
Отеков может не быть при инфильтрации амилоидом надпочечников и гипонатриемии.
АГ развивается в 20-25% случаев, в основном при длительно существующем АА-амилоидозе.
Среди сопутствующих тубулярных дисфункций наблюдают каналылевый ацидоз, почечный диабет.
На фоне амилоидоза почек возможно развитие тромбоза почечных вен.
Амиюидоз сердца может развиться при AL-амилоидозе, редко - при АА-амилоидозе; обычно он проявляется рестриктивной кардиомиопатией. Наиболее частые клинические проявления: кардиомегалия, сердечная недостаточность, различные аритмии.
Выпотной перикардит возникает редко.
Локализованный амилоидоз предсердий часто отмечают у людей старше 80 лет.

Поражение ЖКТ объясняют либо прямым вовлечением органов в амилоидный процесс, либо опосредованными изменениями вследствие амилоидной инфильтрации регионарных нервных волокон.
Амилоидоз пищевода встречается чаще одновременно с поражениями других отделов пищеварительной системы. Характерны дисфагия при проглатывании плотной и сухой пищи, особенно при еде лежа, отрыжка. При рентгенологическом исследовании пищевод гипотоничен, перистальтика ослаблена, при исследовании больного в горизонтальном положении бариевая взвесь долго задерживается в пищеводе.
Осложнения: амилоидные язвы пищевода и пищеводные кровотечения.
Амилоидоз желудка обычно сочетается с амилоидозом кишечника и других органов. Клиническая картина: ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, диспепсические расстройства; при рентгенологическом исследовании - сглаженность складок слизистой оболочки, ослабление перистальтики и эвакуации содержимого из желудка.
Осложнения: амилоидные язвы желудка, желудочные кровотечения, перфорация язв.

Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, реже - опухолью.
Решающее значение имеют данные биопсии (выявление амилоидоза). Амилоидоз кишечника - частая локализация этого заболевания. Проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными тупыми или спастическими болями в животе, нарушениями стула: запорами или упорными поносами.

Копрологическое исследование выявляет выраженную стеаторею, амилорею, креаторею. В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия (за счет гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия.
Специальные методы исследования обнаруживают нарушение пристеночного пищеварения и всасывания в кишечнике.
При рентгенологическом исследовании характерна развернутость («вздыбленность») кишечных петель, утолщение складок и сглаженность рельефа слизистой кишки, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечнику.

Биопсия слизистой оболочки тонкой и толстой кишок подтверждает диагноз и позволяет провести дифференциальную диагностику с энтеритами и колитами, особенно с неспецифическим язвенным колитом. Изолированный опухолевидный амилоидоз кишечника протекает под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника) и обычно обнаруживается уже на операционном столе.

Осложнение: тяжелая гипопротеинемия вследствие нарушения процессов всасывания в кишечнике, полигиповитаминозы, стенозирование кишечника, амилоидные язвы, кишечные кровотечения, перфорации.

Амилоидоз печени встречается сравнительно часто.
Характерны увеличение и уплотнение печени, при пальпации край ее ровный, безболезнен. Нередок синдром портальной гипертензии, асцит. Реже встречаются боль в правом подреберье, диспепсические явления, спленомегалия, желтуха, геморрагический синдром.

Лабораторные исследования определяют изменение белково-осадочных проб, гиперглобулинемию, гиперхолестеринемию, в ряде случаев - гипербилирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы, аминотрансфераз сыворотки крови; положительная проба с бромсульфалеином.
Решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени. Осложнения: печеночная недостаточность (в 7% случаев).

Амилоидоз поджелудочной железы диагностируется редко (протекает под маской хронического панкреатита); характерны тупая боль в левом подреберье, диспепсические явления, панкреатогенные поносы, стеаторея.
Исследование дуоденального содержимого выявляет внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы.
В тяжелых случаях развивается вторичный сахарный диабет.

Поражения кожи имеют вид полупрозрачных восковидных папул или бляшек на лице, шее, в зонах естественных складок.
Описаны периорбитальные экхимозы («глаза енота»).
Зуд не характерен. Возможны кровоизлияния в бляшки.
В ряде случаев наблюдают плотные отеки на пальцах рук, напоминающие склеродермию.

Психические нарушения в виде деменции отмечают при локализованных формах амилоидоза (болезнь Альцгеймера).

Геморрагический синдром может развиться при AL-амилоидозе вследствие недостаточности фактора свертывания X, имеющего сродство к амилоидным фибриллам.

Диагностика.
Лабораторные исследования.
Анализ мочи. Протеинурия варьирует от микро- альбуминемии до массивной протеинурии, сопутствующей НС. Гематурия возникает редко, лейкоцитурия не бывает массивной и не связана с сопутствующей инфекцией («скудные изменения мочевого осадка»). Цилиндры гиалиновые, восковидные, реже зернистые; они не обладают метахромазией при окраске, но дают резко положительную ШИК-реакцию.
Вследствие массивной протеинурии возникает гипопротеинемия (за счет гипоальбуминемии).
Возможен лейкоцитоз, характерно повышение СОЭ.
Анемия сопутствует ХПН или связана с хроническим воспалительным процессом. Биопсия почек на ранних стадиях амилоидоза позволяет выявить в мезангии аморфные гиалиновые массы, а также утолщение базальной мембраны.
В дальнейшем находят диффузный внеклеточный эозинофильный материал, окрашивающийся конго красным со специфическим зеленым двойным лучепреломлением при исследовании в поляризованном микроскопе. При иммунофлюоресцентном исследовании имеет место слабое свечение Ig, поскольку амилоидные фибриллы (при AL-амилоидозе) содержат вариабельные участки легких цепей. При ЭМ обнаруживают характерные неветвящиеся амилоидные фибриллы диаметром 7,5-10 нм. Отложения амилоидных масс обнаруживают не только в клубочках, но и в интерстиции.

УЗИ. Размеры почек увеличены или соответствуют норме.
Функциональные пробы с конго красным или метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом, а также значительное снижение выделения их почками) имеют историческое значение вследствие низкой информативности. Необходимо предполагать развитие амилоидоза при выявлении протеинурии у больных, относящихся к группе риска (с РА, миеломной болезнью, БЭБ, туберкулезом и лепрой).

При наследственно-семейных синдромах, проявляющихся периферической нейропатией, нефропатией, кардиомегалией, следует исключить амилоидоз. Лечение. Задачи: ограничение синтеза предшественника амилоида (колхицин); ингибирование синтеза амилоида и предотвращение отложения его в тканях; лизис тканевых амилоидных структур.

Лечение фонового заболевания (хронического воспаления, РА) необходимо.
При активном лечении РА цитостатиками (циклофосфамидом, хлорамбуцилом, азатиоприном, метотрексатом) амилоидоз возникает реже, а при уже развившемся амилоидозе наблюдают уменьшение выраженности его клинических проявлений - стабилизацию почечной функции и снижение протеинурии. Для лечения первичного амилоидоза и миеломной болезни применяют химиотерапию (например, комбинированную терапию мелфаланом и преднизолоном).
Однако ее недостаточная эффективность и высокая токсичность обусловливают поиск новых методов лечения.

Среди последних разработок в этом направлении - антрациклин и йододокеорубицин, связывающиеся с AL-амилоидом и способствующие его резорбции.

Колхицин. При средиземноморской семейной лихорадке применение колхицина на ранних стадиях задерживает развитие нефропатии, но он хуже влияет на уже сформировавшийся амилоидоз почек.

Изучают эффект колхицина при вторичном АА-амилоидозе почек.
На ранних стадиях АА-амилоидоза допустима попытка лечения аминохинолиновыми производными (хлорохин по 0,25-0,5 г/сут длительно), однако его эффективность в контролируемых исследованиях не доказана.

Для лечения амилоидоза предлагают использовать диметилсульфоксид перорально.
Начальная доза - 1% раствор диметилсульфоксида по 10 мл 3 раза в сут. При хорошей переносимости дозу постепенно повышают до 100-200 мл 3-5% раствора в сут.

Схемы лечения первичного амилоидоза.
- Циклическое пероральное применение мельфалана (0,15-0,25 мг/кг веса в сутки) и преднизолона (1,5-2,0 мг/кг в сутки) по четыре - семь дней каждые четыре - шесть недель в течение года, до достижения курсовой дозы 600 мг.
- Пероральное применение мельфалана в дозе 4 мг/сут в течение трех недель, затем, после двухнедельного перерыва - 2-4мг/сут четыре дня в неделю постоянно, до достижения курсовой дозы 600 мг, в комбинации с преднизолоном.
- Внутривенное введение высоких доз мельфолана (100-200 мг/м2 поверхности тела в течение двух дней) с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток.
- Внутривенное введение дексаметазона в дозе 40 мг в течение четырех дней каждые три недели - восемь циклов.
- Внутривенное введение дексаметазона в дозе 40 мг в 1-4, 9-12-й и 17-20-й дни 35-дневного цикла, три - шесть циклов, с последующим применением ос-интерферона в дозе 3-6 млн единиц три раза в неделю.
- Схема винкристин-доксорибуцин-дексаметазон (VAD).

Развитие ХПН - показание к плановому диализу.
Предпочтителен перитонеальный диализ, так как он создает условия для выведения b2-микроглобулина.
Выживаемость больных с амилоидозом почек, находящихся на гемодиализе, ниже, чем у больных с другими причинами ХПН (годичная выживаемость 60%).

Трансплантацию почек проводят при АА-амилоидозе (при условии успешного лечения фонового заболевания) и AL-амилоидозе.
Однако показатели выживаемости ниже, чем при другой почечной патологии, что связано с серьезными внепочечнsми органными поражениями, главным образом сердечно-сосудистыми.

Рецидив амилоидоза в трансплантате происходит часто, но мало влияет на общий прогноз.
Путем трасплантации печени устраняют место синтеза предшественника амилоида - транстиретина.
Спленэктомию выполняют в целях купирования геморрагического синдрома (устранение селезенки, связывающей наибольшее количество фактора X).
«Чудеса» в последние годы связываются с применением стволовых клеток. Помечтаем вместе. Сотрудники Питсбургского института злокачественных опухолей предложили следующую методику.
Сначала в/в в течение 4 сут вводится препарат Neupogen, стимулирующий выход в периферический кровоток гемопоэтических стволовых клеток. Затем с помощью специального оборудования выделяют фракцию стволовых гемопоэтических клеток из крови.
После чего выделенные клетки замораживают в криокамере, чтобы их можно было хранить долгое время.
После приготовления «лекарства» больному проводится курс высокодозной химиотерапии в течение одного или двух дней, чтобы уничтожить белки, находящиеся в плазме крови.

После проведения курсов химиотерапии больному внутривенно вводятся его же стволовые клетки, которые были заморожены.

Прогноз.
Причина смерти - сердечная или почечная недостаточность.
После развития ХПН пациенты обычно живут менее года, после развития СН - около 4 мес.
При вторичном амилоидозе прогноз лучше, чем при AL-амилоидозе.
При любом типе заболевание протекает тяжелее у лиц пожилого возраста.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Вторичный амилоидоз почек

Что такое Вторичный амилоидоз почек

Амилоидоз почек — одно из проявлений амилои-доза внутренних органов — системного заболевания, характеризующегося отложением в различных органах патологического белковоподоб-ного вещества — амилоида. Почки поражаются амилоидозом наиболее часто, реже в процесс могут вовлекаться печень, кишечник, надпочечники, селезенка, сердце и другие паренхиматозные органы.
Различают первичный, или «идиопатический», амилоидоз, при котором не удается выявить этиологический фактор, и вторичный амилоидоз почек . Первичный амилоидоз встречается редко, преимущественно у лиц пожилого возраста, и для него характерно более частое поражение кожи, мышц, сердечно-сосудистой системы, отчасти пищеварительного тракта, чем селезенки, почек, печени, надпочечников.

Что провоцирует Вторичный амилоидоз почек

Вторичный амилоидоз почек включает случаи, определенно связанные с каким-либо хроническим инфекционным или неинфекционным заболеванием. Вторичный амилоидоз развивается как осложнение хронических нагноительных процессов в легких и костях, деструктивных форм туберкулеза, хронического пиелонефрита, ревматоидного артрита, язвенного колита, изредка лимфогранулематоза и других заболеваний.

Патогенез (что происходит?) во время Вторичного амилоидоза почек

В настоящее время существуют три теории патогенеза амилоидоза. В соответствии с теорией «клеточного генеза» амилоид является продуктом нарушенного синтеза белка клетками ретикулоэндотелиальной системы. Согласно иммунологической теории, амилоидоз есть результат реакции антиген—антитело, где антиген — продукт распада тканей или чужеродный белок, а амилоид — белковый преципитат, откладывающийся прежде всего в местах образования антител. Теория диспротеиноза рассматривает амилоид как продукт извращенного белкового обмена. С позиций этой теории основное звено в патогенезе амилоидоза — диспротеине-мия с накоплением в плазме грубодисперсных белковых фракций и анормальных белков — парапротеинов.
Поскольку амилоидоз поражает неравномерно большинство внутренних органов, то особенности клинического проявления связаны с преимущественным поражением того или иного органа. Чаще всего встречающийся амилоидоз почек приводит к постепенному распространению амилоидных отложений в клубочках, вовлечению в процесс сосудистой стенки. Это проявляется нарастающей протеинурией, постепенным снижением почечного кровотока, клубочковой фильтрации, появлением почечной гипертензии и почечной недостаточности. Наиболее ярким клиническим проявлением амилоидоза почек является нефротический синдром.
Патогенез гипертензии при амилоидозе в большей степени связан с изменениями внутрипочеч-ного кровотока в связи с поражениями артериол, чем с увеличением активности юкстагломеруляр-ного аппарата почек и повышенной секрецией ренина.
Поражение амилоидозом надпочечников ведет к развитию хронической надпочечниковой недостаточности с выпадением или резким снижением секреции гормонов как мозгового (катехоламинов), так и коркового (альдостерона, кортико-стерона, андрогенов) слоя надпочечников. Поражение кишечника приводит к нарушению секреторной и всасывательной функций кишечника, клиническим выражением чего являются поносы и синдром нарушения всасывания. Вовлечение в процесс печени и селезенки выражается увеличением этих органов, причем их функция нарушается лишь в далеко зашедших стадиях. Изредка встречается амилоидоз сердца, приводящий к развитию сердечной недостаточности.

Патологическая анатомия

По химическому строению амилоид близок к белкам, однако его аминокислотный состав существенно отличается от такового сывороточных и тканевых белков. Однако белок — лишь одна часть амилоида. Другой составной частью амилоида являются полисахариды, состоящие в основном из галактозы и глюкозы. В состав полисахаридов входит и сиа-ловая (нейраминовая) кислота.
При амилоидозе в начальном периоде отмечается некоторое увеличение размеров почек, они плотноваты, капсула снимается легко. Микроскопически клубочки увеличены с утолщенными расщепленными мембранами капилляров, под эндотелием обнаруживаются отдельные глыбки амилоида.
При электронной микроскопии отложения амилоида обнаруживаются на одной или обеих сторонах базальной мембраны субэпителиально. По мере прогрессирования структура базальных мембран теряется и они как бы растворяются в массе амилоида.
По мере прогрессирования процесса почки еще больше увеличиваются, поверхность их мелкозернистая, они становятся плотными, а на разрезе — восковидными. Картина соответствует «большой белой амилоидной почке». Отмечается отложение амилоида в стенках сосудов почек, в стенках приносящих артериол. В далеко зашедших стадиях амилоид заполняет почти все клубочки. В эпителии канальцев обнаруживаются значительные дистрофические изменения.
Процесс заканчивается амилоидным сморщиванием почек с запустеванйем и атрофией ке-фронов. Утолщение стенки сосудов почек приводит к ишемии почек, развитию гипертензии.

Симптомы Вторичного амилоидоза почек

На ранних стадиях такого заболевания как вторичный амилоидоз почек жалобы отсутствуют или сводятся к общей слабости, снижению аппетита и работоспособности. На более поздних стадиях появляются жалобы на отеки, часто впервые возникающие на нижних конечностях, боли в пояснице. При развитии высокой гипертензии, почечной недостаточности жалобы становятся многообразными. Иногда встречаются поносы.
В клинической картине можно выделить несколько главных синдромов — мочевой, нефро-тическийигипертензивный. Главным симптомом амилоидоза почек является обычно значительная протеинурия, развивающаяся при всех его формах.
За сутки с мочой выделяется 2—20 г белка, основную часть которых составляют альбумины. В меньших количествах и разных пропорциях можно также определить другие плазменные белки. Существенная протеинурия сохраняется и при развитии хронической почечной недостаточности.
Помимо протеинурии, обнаруживается ряд других изменений мочи, составляющих мочевой синдром. Соответственно степени протеинурии обнаруживаются гиалиновые и реже зернистые цилиндры. Сравнительно часто выявляется стойкая микрогематурия, нередко встречается лейко-цитурия без сопутствующего пиелонефрита. Наконец, при амилоидозе можно найти липоидурию с наличием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.
Значительная и продолжительная потеря белка почками приводит к развитию гипопротеинемии, в первую очередь гипоальбуминемии. Одновременно с гипопротеинемией, а иногда опережая ее, выявляется существенная диспротеинемия. Обычно имеет место увеличение содержания а- и у-глобулинов сыворотки. Наряду с выраженной диспротеинемией у большинства больных отмечаются значительное увеличение СОЭ и измененные осадочные пробы (тимоловая, сулемовая и др.).
Частым признаком выраженного амилоидоза является гиперлипидемия. Повышение содержания холестерина,увеличение }