Малярия лечение и профилактика. Малярия – диагностика, как передается? Симптомы и лечение малярии. Лечение других заболеваний на букву - м

Трихлеб В.И ., к.м.н., Главный инфекционист Министерства Обороны Украины, Начальник клиники инфекционных болезней Главного военно-медицинского клинического центра “ГВКГ”

В 2006 году по данным ВОЗ в мире было зарегистрировано около 247 млн. случаев малярии из 3.3 млрд. людей, которые находились в условиях риска инфицирования. 80% заболевших были из 13 африканских стран, и более чем половина из Нигерии, Демократической республики Конго, Эфиопии, Танзании и Кении. Среди случаев, которые встречались вне африканских стран, 80% были в Индии, Судане, Бангладеш, Индонезии, Папуа-Новая Гвинея и Пакистан. В 2006 году было зарегистрировано приблизительно 881 000 летальных случаев малярии, приблизительно 91 % из них (801 000) были в Африке из них 85 %– дети младше 5-летнего возраста.

В 2008 году по оценкам специалистов ВОЗ было зарегистрировано 243 млн. случаев заболевания малярией, которая стала причиной смерти 863 тыс. человек, в основном детей в возрасте до 5 лет.

Лидируют по количеству заболевших Индия, Бангладеш и Уганда (рис. 1).

Рис. 1. Наибольшее число заболевших малярией в странах мира из 97 стран, где была зарегистрирована малярия (ВОЗ, 2010)

В странах Европы малярия была ликвидирована в 60х годах 20 века, но с учётом наличия большого количества переносчиков, большого числа мигрантов и туристов отмечается много завозных случаев заболевания, в частности в Германии и Франции.

По данным разных авторов летальность от малярии в мире составляет от 1 до 3%. В Украине за последнее время было зарегистрировано около 30 завозных случаев малярии. Из них 6 человек умерло, т.е. летальность составила 20%. В Украине от малярии чаще погибают дети до 10 лет и люди старше 40 лет.

Чем обусловлена такая высокая летальность от малярии в Украине?

Одной из причин сложившейся ситуации является малая настороженность населения. Большое количество туристов едут отдыхать в такие эндемичные по малярии страны как Египет, Турция, Индия и др. При этом туристические компании зачастую не информируют своих клиентов о потенциальной возможности заболеть малярией и необходимости проведения химиопрофилактики данного заболевания. В Украине были зарегистрированы случаи заболевания после пребывания в Египте и Турции. К сожалению, данная проблема актуальна и для большого числа рабочих, моряков, летчиков, убывающих в эндемичные страны и надеющихся на «авось». Большинство из них химиопрофилактику не проводит, и, к сожалению, при возникновении заболевания после возвращения в Украину поздно обращаются за медицинской помощью.

У туристов, посетивших тропические страны, малярию вызывают преимущественно Р.falciparum (60 %) и Р.vivax (24 %). Вивакс-малярия в настоящее время приобретает более тяжёлое течение. Из Либерии, Сьерра – Леоне, Нигерии и Конго могут завозиться резистентные, к имеющимся препаратам, формы возбудителя.

Время обращения за медицинской помощью в случае заболевания малярией, по данным зарубежных авторов, составляет в среднем 4,7 дня (3,7 - 5,7), при тропической малярии– 4,1 дня (2,5 – 5,7). Были также пациенты, которые впервые обращались за медицинской помощью и после 5 суток с начала заболевания.

Хочу акцентировать внимание, что 4-й день с начала заболевания – это уже поздняя госпитализация. Ещё 2-3 дня может уйти на постановку правильного диагноза. Всё это приводит к позднему назначению специфических препаратов, в результате чего в большом проценте случаев развиваются всевозможные грозные осложнения: церебральная форма, РДС-синдром, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром и полиорганная недостаточность. У пациентов, которые не проводили химиопрофилактику, острая почечная недостаточность обычно развивается на 6 день, а другие осложнения в самые разные сроки болезни.

По нашим наблюдениям при позднем обращении за медицинской помощью и активном использовании в лечении бесконтрольной инфузионной терапии, особенно на фоне почечной недостаточности часто развивается респираторный дистресс-синдром. Кроме того, необходимо помнить о том, что возбудитель малярии может вызывать иммунодепрессивное состояние, что приводит к активации бактериальной флоры и развитию самых разнообразных бактериальных осложнений.

Картина тяжелой тропической малярии характеризуется следующими признаками(данные ВОЗ, 2010):

Клинические проявления

• сниженное сознание, кома
• выраженная слабость, пациент не способен ходить или сидеть без помощи
• отсутствие аппетита
• многократные судороги - больше двух эпизодов в сутки
• глубокое дыхание, респираторный дистресс-синдром, отек легких
• сосудистая недостаточность или шок, систолическое давление <70 мм рт.ст. у взрослых и <50 мм рт.ст. у детей
• желтуха и другие признаки дисфункции печени
• гемоглобинурия
• ДВС синдром, кровотечение

Лабораторные признаки

При тропической малярии больные поступали к нам чаще всего в состоянии средней степени тяжести. У больных с тяжелой формой наблюдался выраженный синдромом интоксикации, нормоцитоз но со сдвигом лейкоформулы, при этом могла наблюдаться выраженная тромбоцитопения. Внимание! При обследовании таких больных нужно делать общий анализ крови с обязательным подсчётом количества тромбоцитов.

Другой причиной развития летальных случаев, являются недоработки в организационных моментах системы здравоохранения. Если врачи всё же имеют настороженность по отношению к данному заболеванию, то отсутствие современных противомалярийных препаратов (особенно инъекционных форм для лечения тяжелых больных) в Украине является серьёзной проблемой. Согласно действующему законодательству, чтобы ввезти препарат в Украину необходимо получить разрешение на разовый ввоз. Для этого необходимо, чтобы человек заболел и обратился к врачу. Врач выписывает справку, с которой больной идёт в Министерство здравоохранения и пытается получить разрешение на разовый ввоз. С этим разрешением родственники больного или сам больной должны поехать в эндемичную по малярии страну или страну производитель, приобрести необходимые препараты и ввезти в Украину для лечения больного. Если успели привезти препарат – больной получает шанс на выздоровление. Сколько времени уйдет на это? Этот вопрос крайне актуален и сегодня, особенно если учесть, что летальные случаи при малярии возникают, как правило, в период с 1-х по 14-е сутки с момента заболевания, и до 60-х суток (по данным литературы). Вопрос об облегчении процедуры ввоза в Украину противомалярийных препаратов уже неоднократно поднимался на предыдущих форумах инфекционистов Украины. Хотя со слов некоторых официальных лиц человек может провести препараты для личных нужд, но тогда почему на таможне бывают проблемы с провозом? Если все же это возможно, то тогда необходимо всем лицам, убывающим в эндемичные страны, при пребывании там для себя покупать препараты на случай заболевания.

Необходимо учитывать возможность покупки подделок (особенно таблетированных форм), о чем свидетельствуют данные зарубежной литературы. Актуален также вопрос о качестве противомалярийных препаратов. Так например в странах Юго-Восточной Азии под маркой противомалярийных препаратов продаются фальшивки, процент которых на рынке может достигать 50 -100%. При расследовании летальных исходов лечения артесунатом детей больных малярией во Вьетнаме выяснилось, что вместо противомалярийного препарата в упаковках находился парацетамол.

Известно, что чем реже врачи сталкиваются с какой-либо патологией, тем больше вероятность ошибок. Ещё Юрий Владимирович Лобзин в своих публикациях приводил такие данные: у лаборантов, которые длительное время (3 месяца) не просматривают мазки крови малярийных больных, процент ошибок увеличивается в 3 раза. А как часто наши врачи-лаборанты в регионах видят малярию, при их числе до 50 за последние годы? Этот факт также может привести к поздней диагностике.

Больные с тяжёлой малярией или с угрозой развития данных форм должны лечиться в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, и желательно, с учетом самых разнообразных развивающихся осложнений, в многопрофильных больницах.

В настоящее время отмечается появление резистентности плазмодиев и к стандартным препаратам (хинидину и доксициклину). Хлорохин и фансидар уже неэффективны во многих регионах, особенно на юго-востоке Азии. Также отмечается устойчивость к мефлохину, что ограничивает его применение с артемизином.

Препараты, рекомендуемые для заболевших малярией путешественников, возвращающихся домой в неэндемичные страны по малярии (ВОЗ, 2010): Aтоваквон плюс прогуанил (15/6 мг/кг [взрослая доза - 4 таблетки] один раз в день в течение 3 дней); артеметер плюс люмефантрин; Хинин плюс доксициклин или клиндамицин.

1. Комбинации препаратов на основе артемизинина:

Aртеметер плюс люмефантрин (3 дня, по 2р в/с, 1.4-4 мг/кг артеметер и 10-16 мг/кг люмефантрин), артесунат плюс амодиахин (3дня, 2-10 мг/кг/день артесунат и амодиахин на 7.5-15 мг/кг), артесунат плюс мефлохин (4 мг/кг/день артесунат за 1р в/д 3 дн и 25 мг/кг мефлохин за 2 дня 15 мг/кг + 10 мг/кг или 3 дня по 8.3 мг/кг/день 1р в/д; ср.терап.доза 2-10 мг/кг/сут артесунат и 7-11 мг/кг/сут мефлохин), артесунат плюс сульфадоксин-пириметамин (4 мг/кг/день артесунат 1р в/д 3 дн и 1р 25/1.25 сульфадоксин - пириметамин мг/кг; ср.терап.доза 2-10 мг/кг/дн артесунат и 25-70/1.25-3.5 мг/кг сульфадоксин-пириметамин).

1. В случае отсутствия эффекта в течение 14 дней (1-7%) рекомендуются препараты второй линии:

Артесунат плюс тетрациклин или доксициклин, или клиндамицин плюс артесунат (2 мг/кг один раз в день), тетрациклин (4 мг/кг 4р/дн), доксициклин (3.5 мг/кг один раз в день), клиндамицин (10 мг/кг 2 р/д) - 7 дн;

Хинин плюс тетрациклин или доксициклин, или клиндамицин– 7 дней.

Точки приложения противомалярийных препаратов представлены на следующей схеме (Рис.2):

Рис. 2. Точки приложения противомалярийных препаратов (ВОЗ)

• Для взрослых артесунат в/в или в/м;
• Альтернативой артесунату может быть хинин, если парентеральный артесунат не доступен;
• Парентеральные противомалярийные средства в лечении тяжелой малярии даются как минимум 24 часа, после чего переходят на пероральные формы;
• Артесунат нужно комбинировать с клиндамицином или доксициклином; либо хинин с клиндамицином или доксициклином
• Альтернативные варианты: ректальный артесунат, хинин в/м, артесунат в/м, артеметер в/м.
• Внутривенная форма артесуната должна использоваться в предпочтении к хинину .

Наш опыт применения стандартной схемы (в/в хинина дигидрохлорида с доксициклином) лечения показывает, что иногда после отмены парентеральной формы противомалярийных препаратов через 1 – 2 суток может наблюдаться ухудшение состояния больного (повторное увеличение температуры и количества возбудителей в крови). Это вынуждало вновь возвращаться к парентеральному введению и добавлять к схеме лечения ещё один противомалярийный препарат.

В комплексной терапии малярии используется также симптоматическая терапия:

• Жаропонижающие средства при температуре более 38.5C: парацетамол (ацетоаминофен) 15 мг/кг каждые 4 часа; ибупрофен (5 мг/кг).
  Однако учитывая то,что после применения парацетамола возможно развитие токсических гепатитов, которые могут приводить к летальным случаям, при его назначении нужно соблюдать осторожность.
  Ацетилсалициловая кислота (аспирин) не должна использоваться у детей из-за риска развития синдрома Reye’s.
• Противосудорожная терапия используется в крайне тяжёлых случаях, когда наблюдаются церебральные формы, заболевания с судорожным синдромом. Необходимо контролировать проходимость дыхательных путей и использовать парентеральные или ректальные формы бензодиазепинов или в/м paraldehyde.

Дозирование препаратов при острой почечной недостаточности или острой печёночной недостаточности(ВОЗ, 2010г.):

• Дозировка производных артемизина в коррекции в данных условиях не нуждается;
• Возможно накопление уровня хинина (и хинидина), поэтому в данных ситуациях доза должна быть уменьшена на одну треть через 48 часов. Коррекция может не проводиться в случаях проведения гемодиализа или ультрафильтрации.

Например, если у пациента есть признаки перегрузки жидкостью или отека легких, то в/в хинин в дозировке 10 мл/кг может быть вреднен. Поэтому у больных, нуждающихся в парентеральной терапии, дозировать препарат необходимо следующим образом:

• для взрослых: в первый день лечения - 30-40 мг основания/кг веса тела; на второй 30 мг основания/кг на веса тела, на третий день и последующие дни: 15-21 мг
• Внутривенно хинин применяется в рекомендуемых дозировках в течение первых 48 часов лечения даже при наличии острой почечной недостаточности выраженной желтухе.
• Беременность не служит противопоказанием к применению хинина.

• Гепарин, простациклин, пентоксифилин, декстран низкой молекулярной массы, мочевина, большие дозировки кортикостероидов, ацетилсалициловая кислота, антитела фактора некроза опухоли, циклоспорин, дихлорацетат, адреналин и гипериммунная сыворотка.
• Использование кортикостероидов увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений и способствует более длительной продолжительности комы.

Мы, с учетом афганского опыта инфекционистов СССР, нашего миротворческого опыта, придерживаемся следующей схемы использования кортикостероидных препаратов в комплексном лечение малярии: даём инициирующую дозу преднизолона (90 – 120 мг) перед введением хинина, а потом смотрим по состоянию больного. Если нет ухудшения состояния, то преднизолон даем один-два дня.

Доклад был сделан на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные инфекционные заболевания: клиника, диагностика, лечение и профилактика» (Киев 24-25.11.2010), организованной ДУ «Институт эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л.В.Громашевского АМН Украины» и Главным военно-медицинским клиническим центром «ГВКГ» МО Украины, где национальный медицинский портал сайт выступил в роли информационного спонсора.

Малярия, ранее называемая «болотной лихорадкой» – группа инфекционных заболеваний, вызываемых малярийными плазмодиями, которые передаются человеку при укусах малярийными комарами (комары рода Anopheles). 85–90% случаев заболевания и смертности от него регистрируется в южных районах Африки, на Европейской территории случаи малярии в основном завозные. Ежегодно регистрируется более 1 млн случаев заболевания, заканчивающихся летальным исходом.

Симптомы малярии

Различают 4 формы малярии, вызываемые различными видами возбудителей: трехдневная, четырехдневная, тропическая и так называемая овале-малярия. Каждая форма заболевания имеет свои особенности, но для всех характерны общие симптомы: приступы лихорадки, увеличение селезенки и анемия.

Малярия относится к полициклическим инфекциям, в ее течении выделяют 4 периода:

• инкубационный (первичный латентный);
• период первичных острых проявлений;
• латентный вторичный;
• период рецидивов.

Длительность инкубационного периода напрямую зависит от вида возбудителя. В конце его появляются так называемые симптомы – предвестники заболевания: головная боль, озноб, боли в мышцах.

Острый период характеризуется рецидивирующими приступами лихорадки. Во время приступа наблюдается четкая смена стадий озноба, лихорадки и потоотделения. Во время озноба, который может длиться от получаса до 3 часов, температура тела повышается, но больной никак не может согреться, наблюдается цианоз конечностей. Пульс учащается, артериальное давление повышается, а дыхание становится поверхностным.

Период озноба заканчивается и наступает лихорадочный период, больной согревается, при этом температура тела может подняться до 40–41С. У больного краснеет лицо, кода становится сухой и горячей, отмечается психоэмоциональное возбуждение, беспокойство, спутанность сознания. Больные жалуются на головную боль, иногда появляются судороги.

К концу периода лихорадки температура тела очень быстро снижается, что сопровождается профузным (очень обильным) потоотделением. Больной быстро успокаивается и засыпает. Далее следует период апирексии, во время которого у больного малярией будет сохраняться нормальная температура тела и удовлетворительное самочувствие. Но приступы будут повторяться с определенной цикличностью, которая зависит от типа возбудителя.

На фоне приступов у больных наблюдается увеличение селезенки, печени, развитие анемии. При малярии страдают практически все системы организма. Наиболее тяжелые поражения наблюдаются в сердечно-сосудистой (кардиодистрофия), нервной (невриты, мигрени), мочеполовой (нефрит) и кроветворной системах.

Обычно у каждого больного регистрируются 10–12 острых приступов, после чего инфекция затухает и наступает вторичный латентный период малярии.

При неэффективном или неправильном лечении через несколько недель или месяцев возникают рецидивы заболевания.

Особенности видов малярии в зависимости от типа возбудителя:

1. Трехдневная малярия. Инкубационный период может длиться от 10 дней до 12 месяцев. Продромальный период обычно имеет общие симптомы. Болезнь начинается остро. В течение первой недели лихорадка носит неправильный характер, а затем устанавливается лихорадка, при которой приступы повторяются через день. Приступы обычно возникают в первой половине дня, происходит четкая смена стадий озноба, лихорадки и потоотделения. После 2–3 приступов заметно увеличивается селезенка, а на 2 неделе болезни развивается анемия.
2. Овале-малярия по своим проявлениям очень похожа на малярию трехдневную, но протекает заболевание легче. Минимальный инкубационный период длится 11 дней. Приступы лихорадки чаще всего возникают в вечернее время.
3. Четырехдневную малярию относят к доброкачественным формам малярийной инфекции. Длительность инкубационного периода обычно не превышает 42 дня (не менее 25 дней), а приступы лихорадки четко чередуются через 2 дня. Увеличение селезенки и анемия развиваются редко.
4. Тропическая малярия характеризуется коротким инкубационным периодом (в среднем 7 дней) и наличием типичного продромального периода. У больных этой формой малярии зачастую отсутствуют типичные симптомы приступа. Период озноба может быть выражен слабо или отсутствовать, лихорадочный период может быть затяжным (до 30–40 часов), снижение температуры происходит без выраженного потоотделения. У больных наблюдается спутанность сознания, судороги, бессонница. Часто они жалуются на боли в животе, тошноту, рвоту и диарею.

Лечение малярии

Существует немного средств для лечения этого тяжелого заболевания. Самым надежным и проверенным препаратом для лечения малярии уже не одно десятилетие является хинин. Медики неоднократно пытались заменить его другим средством, но неизменно возвращались к этому препарату.

Высокой эффективностью при лечении малярии обладает экстракт полыни однолетней (Artemisia annua), содержащей вещество артемизинин. К сожалению, препарат широко не используется из-за высокой цены.

Профилактика малярии

1. Прием профилактических лекарственных средств оправдан в случаях необходимости посещения районов, где повышен риск заражения малярией. Для назначения препарата необходимо обратиться к врачу. Следует отметить, что начинать прием профилактических лекарств необходимо заблаговременно (за 1–2 недели до выезда в опасную зону) и продолжать прием в течение некоторого времени после возвращения из опасного района.
2. Уничтожение комаров – переносчиков инфекции.
3. Использование защитных противокомариных сеток и репеллентов.

К какому врачу обратиться

Если вы собираетесь в поездку в регионы, где распространена малярия, обратитесь к инфекционисту или специалисту по тропическим болезням и получите консультацию по профилактике заболевания. Если по возвращении домой у вас стали появляться приступы лихорадки - вам также необходима помощь врача-инфекциониста. При развитии осложнений помощь окажут соответсвующие специалисты - кардиолог, невролог, гематолог, нефролог.

Елена Малышева в программе «Жить здорово!» рассказывает о малярии (см. с 36:30 мин.):

Сюжет о малярии в программе «Утро с Губернией»:

5. Антиметаболиты (Proguanil-Paludrine Bigumalum, Pyrimethaminechloridin, Daraprim; Tindurin, Sulfadoxine, Sulfalene и др.).
6. Комбинированные препараты (Fanzidar, Pyrimethamine+Sulfadoxine; Fanzidar+Mefloquine; Savarine и др.).
7. 8-аминохинолины (Primachine).
8. Антибиотики тетрациклинового ряда (Tetracyclin, Doxycycline, Vibramycine).

Следует учитывать также возможную резистентность штаммов PI. vivax к хлорохину у больных малярией, заразившихся в местностях с наличием лекарственно-устойчивых возбудителей (например, в Бирме, Индонезии, Новой Гвинее и некоторых других странах). При назначении примахина у лиц с дефицитом Г-6-ФДГ возможно развитие внутрисосудистого гемолиза. Этим лицам примахин следует назначать не каждый день, а 1 раз в неделю по 0,75 мг/кг на протяжении 8 недель.

При тяжелом и осложненном течении больные малярией должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии или реанимации. Средством выбора для их лечения по-прежнему остается хинин, который следует вводить внутривенно из расчета 10-20 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема с интервалом 8 или 12 ч. Суточная доза для взрослого не должна превышать 2,0 г. Обязательным условием должно быть медленное введение хинина (!) в большом объеме жидкости (5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия). Введение хинина продолжают до выхода больного из тяжелого состояния, затем переходят на прием хинина внутрь до завершения полного курса лечения. Кинемакс и киноформ вводят внутривенно так же с соблюдением всех условий, как при введении хинина.

Содержание статьи

Исторические данные малярии

Возбудителя малярии открыл и описал в 1880 p. A. Laveran. Роль комаров из рода Anopheles как переносчиков малярии установил в 1887 p. R. Ross. Открытие в маляриологии, которые были сделаны в XX в. (Синтез эффективных противомалярийных препаратов, инсектицидов и др.), исследования эпидемиологических особенностей болезни позволили разработать глобальную программу ликвидации малярии, принятой на VIII сессии ВОЗ в 1955 г. Проведенная работа позволила резко снизить заболеваемость в мире, однако в результате возникновения резистентности отдельных штаммов плазмодиев к специфическому лечение и переносчиков к инсектицидам активность основных очагов инвазии сохранилась, о чем свидетельствует увеличение заболеваемостью малярией в последние годы, а также рост завоза малярии в неэндемические регионы.

Этиология малярии

• P. vivax - трехдневную малярию,
• P. ovale - трехдневную овалемалярию,
• P. malariae - четырехдневную малярию,
• P. falciparum - тропической малярией.

Спорогония

Шизогония

Восприимчивость к инфекции высокая , особенно у детей раннего возраста. К малярии относительно резистентны носители аномального гемоглобина-S (HbS). Сезонность в регионах умеренного и субтропического климата летне-осенняя, в странах с тропическим климатом случаи малярии регистрируются в течение года.

Сегодня малярия редко наблюдается в зонах с умеренным климатом, но широко распространена в странах Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии, где сформировались устойчивые очаги болезни. В эндемичных регионах ежегодно около 1 млн детей погибают от малярии, которая является основной причиной их смертности, особенно в раннем возрасте. Степень распространения малярии в отдельных эндемичных регионах характеризуется селезеночный индекс (СИ) - соотношением количества лиц с увеличенной селезенкой к общему числу обследованных (%)

Патоморфологически обнаруживают значительные дистрофические изменения во внутренних органах. Печень и, особенно селезенка значительно увеличены, аспидно-серого цвета вследствие отложения пигмента, обнаруживаются очаги некроза. В почках, миокарде, надпочечниках и других органах обнаруживаются некробиотические изменения и кровоизлияния.

После первых приступов у больных появляется субиктеричнисть склер и кожи, увеличиваются селезенка и печень (спленогепатомегалия), которые приобретают плотную консистенцию. При исследовании крови обнаруживают уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкопению с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

При первичной малярии количество пароксизмов может достигать 10-14. Если течение благоприятное, с 6-8-го приступа температура тела при пароксизмах постепенно снижается, печень и селезенка сокращаются, картина крови нормализуется и больной постепенно выздоравливает.

Малярийная кома развивается при злокачественных формах болезни, чаще при первичной тропической малярии. Сначала на фоне высокой температуры тела появляются невыносимая головная боль, многократная рвота.

Быстро развивается нарушение сознания, которое проходит три последовательные фазы:

1. сомноленция - адинамия, сонливость, инверсия сна, больной неохотно вступает в контакт,
2. сопора - сознание резко заторможена, больной реагирует только на сильные раздражители, рефлексы снижены, возможны судороги, менингеальные симптомы,
3. комы - обморок, рефлексы резко снижены или не вызываются.

Летальность высока. Больной погибает при проявлениях азотемической комы. Чаще гемоглобинурийная лихорадка развивается у лиц с генетически обусловленным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, что приводит к снижению резистентности эритроцитов.

Разрыв селезенки происходит внезапно и характеризуется кинжальной болью в верхних отделах живота с распространением в левое плечо и лопатку. Наблюдается резкая бледность, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, артериальное давление снижается. В брюшной полости появляется свободная жидкость. Если экстренное оперативное вмешательство не проводится, больные погибают от острой кровопотери на фоне гиповолемического шока.

К другим возможным осложнениям относятся малярийный алгид, отек легких, ДВС-синдром, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и т.д.

Микроскопическое исследование крови на малярию необходимо проводить не только у больных с подозрением на малярию, но и во всех с лихорадкой неясного генеза.

Если при тропической и четырехдневной малярии с помощью гемошизотропных препаратов удается полностью освободить организм от шизонтов, то для радикального лечения трехдневной и овалемалярии требуется назначение единовременно препаратов с гистошизотропным действием (против внеэритроцитарных шизонтов). Применяют примахин по 0,027 г в сутки (15 мг основания) в 1 - С приема в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг в сутки в течение 10 дней. Такое лечение является эффективным в 97-99% случаев.

Гамонтотропным действием обладают хлоридин, примахин. При трехдневной, овале-и четырехдневной малярии гамонтотропное лечения не проводят, поскольку при этих формах малярии гамонты быстро исчезают из крови после прекращения эритроцитарной шизогонии.

Лицам, выезжающим в эндемичные зоны, проводится индивидуальная химиопрофилактика. С этой целью используют гемошизотропные препараты, чаще хингамин по 0,5 г и раз в неделю, а в гиперэндемичных районах - 2 раза в неделю. Препарат назначают за 5 дней до въезда в эндемическую зону, во время пребывания в зоне и в течение 8 недель после отбытия. Среди населения эндемичных районов химиопрофилактику начинают за 1-2 недели до появления комаров. Химиопрофилактику малярии можно проводить также бигумаль (0,1 г в сутки), амодиахин (0,3 г 1 раз в неделю), хлоридина (0,025-0,05 г 1 раз в неделю) и т.д.. Эффективность химиопрофилактики повышается в случае чередования двух-трех препаратов через каждые один-два месяца. В эндемичных очагах, вызванных хингаминостойкими штаммами малярийных плазмодиев, с целью индивидуальной профилактики используют фанзидар, метакельфин (хлоридин-Ьсульфален). Лицам, прибывшим из ячеек трехдневной малярии, проводится сезонная профилактика рецидивов примахином (по 0,027 г в сутки 14 дней) в течение двух лет. Для защиты от укусов комаров, применяют репелленты, завесы и тому подобное.

Предложенные мерозоитна, шизонтна и спорозоитна вакцины находятся на стадии испытания.

– трансмиссивная протозойная инфекция, вызываемая патогенными простейшими рода Plasmodium и характеризующаяся приступообразным, рецидивирующим течением. Специфическими симптомами малярии служат повторные приступы лихорадки, гепатоспленомегалия, анемия. В течении лихорадочных приступов у больных малярией четко прослеживаются сменяющие друг друга стадии озноба, жара и пота. Диагноз малярии подтверждается при обнаружении малярийного плазмодия в мазке или толстой капле крови, а также результатами серологической диагностики. Для этиотропной терапии малярии используются специальные противопротозойные препараты (хинин и его аналоги).

Общие сведения

Причины малярии

Инфицирование человека происходит при укусе инвазированной самкой комара, со слюной которой в кровь промежуточного хозяина проникают спорозоиты. В организме человека возбудитель малярии проходит тканевую и эритроцитарную фазы своего бесполого развития. Тканевая фаза (экзоэритроцитарная шизогония) протекает в гепатоцитах и тканевых макрофагах, где спорозоиты последовательно трансформируются в тканевые трофозоиты, шизонты и мерозоиты. По окончании этой фазы мерозоиты проникают в эритроциты крови, где протекает эритроцитарная фаза шизогонии. В клетках крови мерозоиты превращается в трофозоиты, а затем в шизонты, из которых в результате деления вновь образуются мерозоиты. В конце такого цикла эритроциты разрушаются, а высвободившиеся мерозоиты внедряются в новые эритроциты, где цикл превращений повторяется вновь. В результате 3-4-х эритроцитарных циклов, образуются гаметоциты – незрелые мужские и женские половые клетки, дальнейшее (половое) развитие которых протекает в организме самки комара Anopheles.

Пароксизмальный характер лихорадочных приступов при малярии связан с эритроцитарной фазой развития малярийного плазмодия. Развитие лихорадки совпадает с распадом эритроцитов, высвобождением в кровь мерозоитов и продуктов их обмена. Чужеродные для организма субстанции оказывают общетоксическое воздействие, вызывая пирогенную реакцию, а также гиперплазию лимфоидных и ретикулоэндотелиальных элементов печени и селезенки, приводя к увеличению этих органов. Гемолитическая анемия при малярии является следствием распада эритроцитов.

Симптомы малярии

В течении малярии выделяют инкубационный период, период первичных острых проявлений, вторичный латентный период и период рецидивов. Инкубационный период при трехдневной малярии и овале-малярии длится 1-3 недели, при четырехдневной - 2-5 недель, при тропической - около 2-х недель. Типичными клиническими синдромами для всех форм малярии служат лихорадочный, гепатолиенальный и анемический.

Заболевание может начинаться остро или с непродолжительных продромальных явлений - недомогания, субфебрилитета, головной боли. В течение первых дней лихорадка носит ремиттирующий характер, в дальнейшем становится интермиттирующей. Типичный пароксизм малярии развивается на 3-5-й сутки и характеризуется последовательной сменой фаз: озноба, жара и пота. Приступ начинается обычно в первой половине дня с потрясающего озноба и нарастания температуры тела, которые вынуждают больного лечь в постель. В эту фазу отмечается тошнота, головные и мышечные боли. Кожа становится бледной, «гусиной», конечности холодными; появляется акроцианоз.

Через 1-2 часа фаза озноба сменяется жаром, что совпадает с повышением температуры тела до 40-41 °С. Возникают гиперемия, гипертермия, сухость кожи , инъекция склер, жажда, увеличение печени и селезенки. Может отмечаться возбуждение, бред, судороги, потеря сознания. На высоком уровне температура может удерживаться до 5-8 и более часов, после чего происходит профузное потоотделение, резкое снижение температуры тела до нормального уровня, что знаменует собой окончание приступа лихорадки при малярии. При трехдневной малярии приступы повторяются каждый 3-й день, при четырехдневной – каждый 4-й день и т. д. К 2-3-й неделе развивается гемолитическая анемия, появляется субиктеричность кожи и склер при нормальной окраске мочи и кала.

Своевременное лечение позволяет остановить развитие малярии после 1-2 приступов. Без специфической терапии продолжительность трехдневной малярии составляет около 2 лет, тропической - около 1 года, овале-малярии - 3-4 года. В этом случае после 10-14 пароксизмов инфекция переходит в латентную стадию, которая может длиться от нескольких недель до 1 года и дольше. Обычно через 2-3 месяца видимого благополучия развиваются ранние рецидивы малярии, которые протекают так же, как острые проявления болезни. Поздние рецидивы возникают через 5-9 месяцев - в этот период приступы имеют более легкое течение.

Осложнения малярии

Малярийный алгид сопровождается развитием коллаптоидного состояния с артериальной гипотонией , нитевидным пульсом, гипотермией, снижением сухожильных рефлексов, бледностью кожных покровов, холодным потом. Нередко возникают поносы и явления дегидратации. Признаки разрыва селезенки при малярии возникают спонтанно и включают в себя кинжальную боль в животе с иррадиацией в левое плечо и лопатку, резкую бледность, холодный пот, снижение АД, тахикардию , нитевидный пульс. По данным УЗИ выявляется свободная жидкость в брюшной полости. При отсутствии экстренного оперативного вмешательства быстро наступает смерть от острой кровопотери и гиповолемического шока .

Своевременная и правильная терапия малярии приводит к быстрому купированию клинических проявлений. Летальные исходы при проведении лечения возникают примерно в 1% случаев, как правило, при осложненных формах тропической малярии.