Линии грудной клетки. Общие данные. Топография легких и дыхательных путей

а) передняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая через середину грудины;

б) правая и левая грудинные линии - линии, проходящие по краям грудины;

в) правая и левая срединно-ключичные линии - вертикальные линии, проходящие через середину обеих ключиц;

г) правая и левая окологрудинные линии - вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;

д) правая и левая передние, средние и задние аксилярные (подмышечные) линии - вертикальные линии, проходящие по переднему краю, середине, заднему краю подмышечной впадины;

е) правая и левая лопаточные линии - вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;

ж) околопозвоночные линии, правая и левая - вертикальные линии, проходящие по середине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями;

з) позвоночные линии, правая и левая - вертикальные линии, проходящие на уровне края поперечных отростков, позвонков.

и) задняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков.

Кроме опознавательных линий грудной клетки, выделяют угол грудины (Angulus Ludovici), соответствующий II ребру; ключицы (под которыми располагается I ребро); VII шейный позвонок, легко определяемый при наклоне головы вперед; нижний угол лопатки, соответствующий VII ребру.

2. Общие правила перкуссии легких:

а) в помещении должно быть тепло и тихо.

б) положение врача и больного должно быть удобным для исследования.

в) палец-плессиметр (средний палец левой руки) плотно прижимается к коже, остальные пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и слегка приподняты.

г) палец-молоточек (средний палец правой руки) нужно согнуть таким образом, чтобы он падал при перкуссии на палец-плессиметр под прямым углом.

д) наносится два отрывистых коротких перкуторных удара.

е) движение руки осуществляется только в лучезапястном суставе.

ж) следует наносить удары одинаковой силы.

з) руки врача должны быть теплыми.

3. Правила топографической перкуссии:

а) перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

б) палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

в) сила перкуторного удара - тихая;

г) граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

4. Определение высоты стояния верхушек легких спереди: расположите палец-плессиметр в надключичной ямке непосредственно над ключицей и проводите перкуссию тихим ударом, постепенно перемещая палец-плессиметр вверх и параллельно ключице так, чтобы ногтевая фаланга упиралась в задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы до изменения перкураторного звука с ясного легочного на тупой. Отмечают границу по стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы.

Аналогичным образом проводят перкуссию с другой стороны (в норме высота стояния верхушки правого и левого легкого спереди составляет 3-4 см от верхнего края ключицы).

5. Определение высоты стояния верхушек легких сзади: палец-плессиметр располагается непосредственно над остью лопатки над серединой внутренней половины Spina Scapulae; перкуссию проводят перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и середину расстояния между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы до появления тупого звука. Аналогичным образом определяют границу с другой стороны. В нормальных условиях высота стояния верхушек легких сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка.

6. Определение ширины полей Кренига : палец-плессиметр расположите на середине переднего наружного края трапециевидной мышцы, начинайте проводить перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр кнутри (медиально), перпендикулярно переднему краю трапецеидальной мышцы до изменения перкуторного звука на тупой, затем палец-плессиметр возвращают на прежнее место и проводят перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи (латерально) до изменения перкуторного звука с громкого на тупой. Измеряют сантиметровой лентой расстояние между полученными границами. Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.

Снижение высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек (туберкулезный процесс, пневмосклероз, фиброз), при спадении легочной ткани (обтурационный ателектаз).

Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфизема легких, во время приступа бронхиальной астмы).

7. Определение нижних границ легких: проводится путем перкуссии, при этом справа проводят ее по следующим топографическим линиям: по правой окологрудинной, по правой срединно-ключичной линии, по правой передней, средней, задней подмышечным линиям, по правой лопаточной линии, по правой околопозвоночной линии; слева - по левой передней, средней, задней подмышечным линиям, левой лопаточной линии, левой околопозвоночной линии. Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам во II межреберье и начинают перкуссию, постепенно перемещая палец последовательно вниз по направлению к печени до изменения перкуторного звука на тупой. После этого определяют уровень, произведя счет ребер сверху вниз, для этого находят Angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляются II ребро к грудине). Такую перкуссию проводят по всем топографическим линиям правого и левого легкого.

Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхоптоз), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса.

Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе легких, скоплении жидкости в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких вверх наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитониум).

8. Определение подвижности (экскурсии) нижнего легочного края: производится обычно по средней подмышечной линии, где она наибольшая. Для этого определяют нижнюю границу легких по правой средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного, затем предлагают больному сделать максимальный вдох, задержать дыхание и, не отрывая пальца-плессиметра, продолжают тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечают границу нижнего легочного края на максимальном вдохе и располагают палец-плессиметр по этой же топографической линии на 7-8 сантиметров выше уровня нижней границы легких при спокойном дыхании. Больному предлагается сделать глубокий выдох, задержать дыхание и проводят тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечается граница легочного края на максимальном выдохе по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху, после чего сантиметровой лентой измеряется расстояние между определенными уровнями. Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии у здорового человека составляет 6-8 см.

Уменьшение (ограничение) подвижности легкого края наблюдается при эмфиземе легких, накоплении жидкости или газа в плевральной полости, массивных плевральных спайках, ателектазе, пневмониях.

Верхняя граница, отделяющая грудь человека от шеи, идет спереди по верхнему краю рукоятки грудины, ключице и акромиально-ключичному сочленению, от которого она направляется назад, к остистому отростку VII шейного позвонка. От верхней конечности грудь отграничивает линия, идущая от ключицы по дельтовидно-грудной борозде, затем через точки, где к плечу подходят большая грудная мышца и широкая мышца спины, и дальше вдоль заднего края дельтовидной мышцы.

Следует иметь в виду, что указанные границы груди лишь частично отражают истинное положение грудной полости, так как верхушки легких выступают в область шеи, а органы верхнего отдела брюшной полости, лежащие под куполом диафрагмы, далеко вдаются вверх в грудную клетку и располагаются выше нижней границы груди.

Грудь человека (thorax) состоит из поверхностных слоев, грудной клетки и грудной полости с расположенными в ней органами. Условными вертикальными линиями, идущими вниз из середины подмышечных впадин, грудь делится на передний и задний отделы.

Изучение поверхностных слоев груди ведется по областям. В переднем отделе груди выделяют парные подключичные и подмышечные области и области молочной железы, в заднем отделе, или на спине, - лопаточные и подлопаточные области.

Костно-мышечные ориентиры и линии груди . На передней поверхности груди хорошо прощупываются рукоятка грудины, ее яремная вырезка, грудино-ключичное сочленение, соединение рукоятки с телом грудины (апgulus sterni), тело грудины и мечевидный отросток. У верхнебоковых краев рукоятки грудины видны ключицы, а непосредственно под ними - подключичные ямки, в глубине которых можно прощупать клювовидный отросток лопатки. Латерально и вниз подключичные ямки переходят в sulci deltoideopectorales. Ниже ключиц прощупываются ребра и межреберные промежутки, а внизу - реберная дуга. У мускулистых людей хорошо видны контуры больших грудных мышц, а в латеральных отделах - нижние зубцы передних зубчатых мышц. У женщин между III и VII ребрами расположены молочные железы, у мужчин в области четвертого межреберья расположен грудной сосок. Слева, в пятом межреберье, на 2 см кнутри от среднеключичной линии определяется сердечный толчок.

Рис. 1. Области груди и спины и границы между ними.

Со стороны спины видны контуры лопаток, ниже которых пальпируются YII-XII ребра.

На спине проводят следующие линии: linea scapularis, проходящую через нижний угол лопатки; linea para vertebralis, проводимую посередине между позвоночной и лопаточной линией; linea vertebralis, идущую по поперечным отросткам позвонков; linea mediana posterior, проходящую через остистые отростки позвонков.

Рис. 2. Линии груди и спины.
1 - linea axillaris posterior; 2 - tinea axillaris media; 3 - linea axillaris anterior; 4 - linea medioclavicularis; 6 - linea parastemalis; 6 - linea stemalis; 7 - linea mediana anterior; 8 - linea mediana posterior; 9 - linea vertebralis; 10 - linea paravertebralis; 11 - linea scapularis.

Форма груди индивидуально изменчива и зависит от пола, возраста и телосложения. Известны две крайние формы строения грудной клетки: широкая и короткая, встречающаяся чаще при брахиморфном телосложении; узкая и длинная, встречающаяся чаще при долихоморфном телосложении. Для первой характерна относительно большая окружность груди, большая ширина грудины и межреберных промежутков, больший подгрудинный угол (до 120°), более горизонтальное положение ребер и относительно меньший сагиттальный диаметр верхнего отверстия грудной клетки. Второй форме соответствуют относительно меньшие окружность груди и ширина грудины, меньший подгрудинный угол (до 100°), более наклонное расположение ребер, относительно больший сагиттальный диаметр верхнего отверстия грудной клетки и хорошо выраженная надгрудинная ямка.

Вертикальные топографические линии грудной клетки:

1. Передняя срединная – по середине грудины.

2. Грудинные (левая и правая) – по краям грудины.

3. Срединно-ключичные (левая и правая) – через середины ключиц.

4. Окологрудинные (левая и правая) – по середине расстояния между грудинной и срединно-ключичной линиями.

5. Передние подмышечные, или передние аксиллярные (левая и правая) – по переднему краю подмышечной впадины.

6. Средние подмышечные, или средние аксиллярные (левая и правая) – по середине подмышечной впадины.

7. Задние подмышечные, или задние аксиллярные (левая и правая) – по заднему краю подмышечной впадины.

8. Лопаточные (левая и правая) – через угол лопатки при опущенных руках.

9. Околопозвоночные (левая и правая) – посередине между лопаточной и позвоночной линиями.

10. Позвоночные (левая и правая) – по остистым отросткам позвонков.

11. Задняя срединная.

Пальпация грудной клетки

1. Уточнение данных осмотра (ход ребер, ширина межреберных промежутков, эпигастральный угол, ход позвоночника).

2. Резистентность грудной клетки.

3. Наличие и локализация болезненности.

Пальпацию проводят в положении больного стоя или сидя.

Эластичность (резистентность, упругость, податливость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее при сдавлении в переднезаднем и боковом (поперечном) направлениях. В норме грудная клетка при сдавлении эластичная, упругая, податливая, особенно в боковых отделах. Повышенное сопротивление (ригидность, резистентность) грудной клетки ощущается при наличии у больного эмфиземы легких, гидротораксе, окостенении реберных хрящей (в пожилом возрасте).

В норме пальпация грудной клетки безболезненная. Болевые ощущения могут быть вызваны поражением плевры, межреберных мышц (миозит), ребер (переломы и др. повреждения), нервов (межреберная невралгия), остеохондрозом позвоночника.

Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах. При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук «р»: «тридцать три», «Арарат», «трактор». Исследующий в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. Положение рук исследующего спереди на грудной клетке пациента: над ключицами, под ключицами, на боковых поверхностях грудной клетки; сзади: над лопатками, в межлопаточном пространстве, под углами лопаток.

При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.

− крупный очаг уплотнения в легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого);

− крупная (d 2 см и более) полость в легком, расположенная поверхностно, сообщающаяся с бронхом и заполненная воздухом.

Голосовое дрожание может быть также ослабленным. Причины ослабления голосового дрожания делятся на физиологические и патологические. Физиологические причины ослабления голосового дрожания: у тучных людей, людей с высоким или тихим голосом. Патологические причины ослабления голосового дрожания: пневмо- и гидроторакс, экссудативный плеврит; эмфизема легких, полное закрытие просвета бронха вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами.

Перкуссия легких

1. Определить очаги патологических изменений в легких (сравнительная перкуссия).

2. Выявить границы легких (топографическая перкуссия).

Исследование по возможности проводят при вертикальном положении больного. При перкуссии передней поверхности грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными вдоль тела руками, боковых поверхностях грудной клетки – поднимает руки за голову, ладони на затылке, а при перкуссии задней поверхности грудной клетки – голова наклонена вперед, руки скрещены на груди. Дыхание больного во время исследования должно быть ровным и неглубоким.

Сравнительная перкуссия легких проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной стороне.

В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук. Если звук будет какой-либо иной, можно думать о патологии.

Оценка результатов сравнительной перкуссии

Топографическая перкуссия легких включает последовательное определение верхних (высоты и ширины верхушек) и нижних границ (положение и подвижность на вдохе и выдохе) легких.

Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, затем с другой. Применяется тихая перкуссия.

При топографической перкуссии положение пальца-плессиметра должно быть параллельно определяемой границе органа. Начинают от участка с более ясным звуком и проводят по направлению к участку с более тупым звуком. Граница перехода ясного (или тимпанического) звука в тупой (или притупленный) соответствует границе органа. Отметку найденной границы делают по краю пальца-плессиметра, обращенного к области более ясного звука.

Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди (от середины ключицы вверх и кнутри), затем сзади (от ости лопатки вверх и кнутри). В норме это расстояние составляет: спереди – 3-4 см, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина верхушек (поля Кренига) – это зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Палец-плессиметр устанавливают на середину надплечья перпендикулярно ключице и перкутируют латерально к плечу, затем медиально к шее. Ширина этих полей в норме составляет 3-8 см.

Для определения положения нижних границ легких перкутируют сверху вниз от ясного звука до притупления по всем топографическим линиям. Слева исключают перкуссию по окологрудинной и срединно-ключичной линиям.

Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников:

Подвижность нижнего легочного края – это расстояние, на которое смещается нижняя граница легкого, определяемая при обычном дыхании, вниз на высоте глубокого вдоха и вверх после максимального выдоха. Дыхательная экскурсия – это расстояние между крайними отметками нижней границы легкого на высоте глубокого вдоха и максимального выдоха. В норме подвижность нижнего легочного края на вдохе и выдохе составляет по 2-3 см по срединно-ключичной (слева по этой линии не определяют) и лопаточной линиям и 3-4 см по средней подмышечной линии. Соответственно дыхательная экскурсия легких составляет 4-6 см по срединно-ключичной и лопаточной линиям, а по лопаточной линии она наибольшая – 6-8 см.

Оценка результатов топографической перкуссии

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

Прежде чем изложить информацию, получаемую при осмотре грудной клетки, целесообразно остановиться на так называемых «опознавательных точках», ориентирах, топографических линиях, которые позволяют врачу быстрее определить верхние и нижние границы легких, проекцию долей легкого на грудную клетку и т.д. На передней и задней поверхностях грудной клетки такими ориентирами условно могут быть несколько горизонтальных линий. На передней поверхности:

· Линия, проведенная через ключицы – она соответствует проекции первого ребра на грудную клетку справа и слева.

· Стернальный угол (angulus sterni, angulus Luodovici) – угол, образующийся между рукояткой и телом грудины. В этом месте по латеральной поверхности грудины с обеих сторон прикрепляются II-е ребра, а ниже их пальпаторно хорошо определяются II-е межреберья.

· Горизонтальная линия, проведенная через соски у мужчин, в большинстве своем является проекцией IV-ых ребер. У женщин, в силу известных причин, такой ориентир неприемлем.

· Последнее ребро, которое непосредственно прикрепляется к грудине – это VII ребро.

Кроме этого на поверхности грудной клетки проводят условно вертикальные топографические линии, по которым определяют нижние границы легких (рис. 17).

1. Передняя срединная линия проходит по середине грудины (linea mediana anterior).

2. По краю грудины проходит грудинная линия – правая и левая (linea sternalis sinistra et dextra).

3. На средине расстояния между срединно-ключичной и грудинной линиями проходит окологрудинная линия (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. Через средину ключицы с обеих сторон проходит срединно-ключичная линия (linea medioclaviculris sinistra et dextra). У мужчин она проходит через сосок и поэтому ее часто называют сосковой линией (linea mamilaris).

5. Спереди ограничивает подмышечную ямку передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior sinistra et dextra).

6. Через средину подмышечной ямки проходит средняя подмышечная линия (linea axillaris media sinistra et dextra).

7. Сзади подмышечную ямку ограничивает задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. Через угол лопатки проходит лопаточная линия (linea scapularis sinistra et dextra).

9. На средине расстояния между лопаточной и задней срединной линиями проходит околопозвоночная линия (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Задняя срединная линия (linea mediana posterios), которая проходит через остистые отростки позвонков. Ее иногда называют позвоночной линией (linea vertebralis).

Зная эти простые ориентиры, можно более коротким и более рациональным путем определить нижнюю границу легкого. Например, Вы определили нижнюю границу правого легкого по среднеключичной линии. В норме она должна находиться на уровне VI ребра. Как проверить? Можно, как говорится, считать «от почки», начиная с 1-го ребра или 1-го межреберья, ведя счет сверху вниз. Но это долгий и нерациональный путь. Более короткий и рациональный путь: выходите на последнее ребро, которое прикрепляется к грудине – это VII ребро. Выше его находится VI межреберье и VI ребро, здесь же, наверняка, будет находиться и найденная Вами перкуторная точка.

Хотим подчеркнуть одну, на наш взгляд, очень важную деталь: подсчет межреберных промежутков лучше всего проводить в местах прикреплений ребер к грудине. Даже у очень тучных пациентов в этих местах четко определяются западения (ямки) соответствующие определенному межреберью.

На задней поверхности грудной клетки такими ориентирами условно могут быть:

· горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка (prominens). На уровне этой линии находится верхушка легкого сзади;

· линия, проведенная через ости лопаток, пересекает позвоночник на уровне II грудного позвонка. В точке этого пересечения берет начало условная линия, делящая правое и левое легкое на доли. Об этом подробнее будет далее.

· горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток, соответствует проекции VII ребер на грудную клетку.

Рис. 17 . Топографические линии боковой и передней поверхности грудной клетки.

Именно от углов лопаток (что равноценно VII ребрам) ведется счет нижележащих ребер и межреберий при определении нижней границы легкого по лопаточной, паравертебральной и задней подмышечной линиям. В других местах по задней поверхности пальпация ребер и межреберий затруднена из-за хорошо развитой мускулатуры, а часто и жировой клетчатки. Как уже упоминалось выше, при диагностике заболеваний легких очагового характера (пневмонии, абсцессы) необходимо определять, в какой доле, а иногда и сегменте легкого находится этот очаг.

В связи с этим врач должен знать проекцию долей легкого на грудную клетку, по задней, боковой и передней поверхности. Представление об этом дает линия, проведенная по грудной клетке по определенным правилам справа и слева. Начало этой линии справа находится на уровне остистого отростка III грудного позвонка. Затем по задней поверхности справа эта линия спускается косо вниз, пересекает наружный край лопатки на границе нижней и средней трети, доходит до задней подмышечной линии и пересекает ее на уровне IV ребра. В этой точке линия разделяется на две ветви: верхняя является продолжением основной линии, идет по IV ребру и оканчивается на передней поверхности у правого края грудины.

Сверху от этой линии по задней, боковой и передней поверхности грудной клетки проецируется верхняя доля легкого. Вторая ветвь линии от IV ребра по задней подмышечной линии продолжается дальше, опускается косо вниз до VI ребра и оканчивается на передней поверхности грудной клетки по среднеключичной линии. Эта линия ограничивает по боковой и передней поверхности среднюю долю легкого. Таким образом, на задней поверхности грудной клетки справа сверху и снизу от этой линии проецируются верхняя и нижняя доли: на боковой поверхности справа – верхняя, средняя и небольшая часть нижней доли; на передней поверхности – верхняя и средняя доли.

Слева эта линия так же начинаясь от остистого отростка III грудного позвонка, идет таким же образом, как и справа до средней подмышечной линии на уровне IV ребра, однако здесь она не раздваивается, а опускается вниз и влево до VI ребра по среднеключичной линии. Таким образом, на заднюю поверхность грудной клетки слева проецируются верхняя и нижняя доли, на боковую поверхность слева – верхняя и нижняя, на переднюю поверхность – только верхняя доля.

А теперь рассмотрим более подробно вопросы, касающиеся осмотра грудной клетки. Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон. Осмотр грудной клеткиможно разделить на две составляющие: статический и динамический .

СТАТИЧЕСКИЙ ОСМОТР

Статический осмотр - осмотр деталей грудной клетки без учета акта дыхания, включает в себя характеристику надключичных и подключичных ямок (выражены, сглажены или выбухают), расположение ключиц, ребер (косой, горизонтальный), состояние межреберных промежутков, характеристику надчревного угла и угла Людовика, расположение лопаток. Необходимо оценить симметричность грудной клетки, её размеры (соотношение переднезаднего и бокового размеров). По совокупности этих признаков мы определяем форму грудной клетки.

Грудная клетка по своей форме может быть нормальной илипатологической.

Нормальная грудная клетка наблюдается у людей правильного телосложения. Половины грудной клетки симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Соответственно типам конструкции различают три формы нормальной грудной клетки: нормостеническую, астеническую и гиперстеническую.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлинена, узкая и плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, глубокие, угол соединения грудины с ее рукояткой не выражен. Эпигастральный угол меньше 90º. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, Х ребро не прикреплено к реберной дуге. Межреберные промежутки широкие. Отношение переднезаднего размера к боковому (грудной индекс) – меньше 0,65. Лопатки отстают от поверхности грудной клетки – крыловидные лопатки (scapulae alatae).

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения): переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные и подключичные ямки сглажены, иногда выбухают за счет жировой клетчатки; угол соединения тела и рукоятки грудины хорошо выражен; эпигастральный угол больше 90º. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Отношение переднезаднего размера к боковому больше 0,75.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения). Она занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической формой грудной клетки. Отношение переднезаднего размера к боковому 0,65 – 0,75, надчревный угол - 90º.

Патологические формы грудной клетки

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка (рис. 18) напоминает гиперстеническую. Межреберные промежутки, в отличие от гиперстенической, широкие, над и подключичные ямки сглажены или выбухают за счет вздутия верхушек легких. Грудной индекс иногда больше 1,0 за счет увеличения переднезаднего размера. Грудная клетка напоминает бочку. Возникает она у больных с эмфиземой легких, при которой уменьшается эластичность легочной ткани, возрастает ее воздушность, т.е. увеличивается объем легких.

Паралитическая грудная клетка (рис. 19) напоминает измененную астеническую грудную клетку. Уменьшается переднезадний размер, грудная клетка плоская. Она бывает у сильно истощенных людей и у больных, длительно болеющих туберкулезом легких. В этих случаях легкое сморщивается и уменьшается в размерах. Часто она может быть асимметричной (одна половина меньше другой).

Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка характеризуется выраженным увеличением переднезаднего размера ее за счет выступающей вперед грудины в виде киля корабля. В детском возрасте в местах перехода костной части ребра в хрящевую наблюдаются утолщения («рахитические четки»). Иногда реберные дуги загнуты кверху (симптом «фетровой шляпы»).

Воронкообразная грудная клетка характеризуется воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Она возникает в результате врожденной аномалии развития грудины или от длительных давлений на грудину («грудь сапожника»),

Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление по форме схожее с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. Она описана при редком заболевании спинного мозга – сирингомиелии.

Деформацию грудной клетки можно наблюдать и при искривлении позвоночника после травмы, при туберкулезе позвоночника, болезни Бехтерева и др.

Различают 4 варианта его искривления: 1) искривление в боковых направлениях – сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) – кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед – лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади – кифосколиоз (kyphoscoliosis). Отсюда – кифосколиотическая грудная клетка (рис. 20).

Перечисленные патологические формы грудной клетки, особенно воронкообразная, кифосколиотическая, рахитическая, сопровождающиеся иногда значительной деформацией грудной клетки, должны ассоциироваться врачом с возможным нарушением функции легких и сердца. В частности, при выраженных кифосколиозах сердце и легкие находятся в грудной клетке в порочном положении, что нарушает нормальный газообмен в легких. Такие больные чаще болеют бронхитами, пневмониями, у них рано развивается дыхательная недостаточность. Из-за нарушения топографических соотношений крупных сосудов и сердца у таких больных рано нарушается кровообращение по большому кругу кровообращения, развивается признаки так называемого «кифосколиотического сердца», такие пациенты рано умирают от прогрессирующей сердечной недостаточности.

Рис. 20 . Кифосколиотическая

грудная клетка

У призывников с выраженной воронкообразной формой грудной клетки необходимо определять функцию внешнего дыхания (ЖЕЛ, МОД, МВЛ). В зависимости от степени выраженности отклонений в этих параметрах они признаются ограниченно годными или не годными к строевой службе.

Большое клиническое значение имеет асимметричное увеличение или уменьшение одной из половин грудной клетки.

Уменьшение объема одной из половин грудной клетки может быть обусловлено: а) обтурацией (закупоркой) центрального бронха растущей опухолью или инородным телом, в результате чего развивается обтурационный ателектаз (спадение, коллабирование) легкого; б) сморщивающимися процессами в легком (диффузный или крупноочаговый пневмосклероз или цирроз легкого – разрастание грубой волокнистой соединительной ткани после неразрешившихся пневмоний; рак легкого, туберкулез); в) хирургическим удалением доли (лобэктомия) или всего легкого (пульмонэктомия), после торакопластики; г) спаечным процессом в плевральной полости с образованием грубых шварт после плохо рассосавшихся экссудативных плевритов; д) деформацией самой грудной клетки после травм, ожогов, резекций ребер.

Увеличение одной половины грудной клетки чаще всего связано с накоплением в плевральной полости различных жидкостей – не воспалительной (транссудата), воспалительной (экссудата), крови (гематоракс) или воздуха (пневмоторакс). При тяжелой крупозной пневмонии с вовлечением двух долей в результате выраженного воспалительного отека легкого так же может увеличиваться половина грудной клетки на стороне поражения.

Динамический осмотр грудной клетки

Он предусматривает оценку самого дыхания: 1) тип дыхания, 2) частоту, 3) глубину, 4) ритм, 5) симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания, 6) участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.

Типы дыхания. Выделяют: грудной, брюшной, смешанный типы дыхания.

Грудной тип дыхания наблюдается преимущественно у женщин. Дыхание осуществляется за счет сокращения межреберных мышц. Грудная клетка во время вдоха расширяется и приподнимается.

Брюшной тип дыхания наблюдается преимущественно у мужчин. Дыхательные движения осуществляются мышцами диафрагмы и брюшной стенки.

Смешанный тип дыхания имеет черты грудного и брюшного типов дыхания. При патологических состояниях тип дыхания может изменяться. В частности, любые патологические состояния в брюшной полости у мужчин (ушибы, прободная язва, острый панкреатит, перитонит и др.) способствуют возникновению грудного дыхания, т.к. при этих состояниях больные вынуждены щадить брюшную полость из-за болей. Точно так же при патологических состояниях в грудной клетке (переломы ребер, сухой плеврит, плевропневмония) у женщин грудное дыхание изменяется на преимущественно брюшное.

Частота дыхания. В состоянии покоя в норме – 16–20 дыханий в минуту. При физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, после еды частота дыханий увеличивается.

Патологическое учащение дыхания (тахипноэ) возникает: 1) при сужении просвета мелких бронхов (бронхоспазме), 2) уменьшении дыхательной поверхности легких при воспалении легких, при сдавлении легкого, при инфаркте легкого; 3) при резких болях в грудной клетке (сухой плеврит, перелом ребер, миозит).

Патологическое урежение дыхания (брадипноэ) наступает при угнетении дыхательного центра (кровоизлияние в мозг, отек мозга, опухоль мозга, воздействие на дыхательный центр токсических веществ). Подсчет частоты дыхания производится при помощи секундомера в течение 30 сек. или одной минуты.

Глубина дыхания. Дыхание может быть глубоким или поверхностным. Глубина дыхания находится в обратной зависимости от частоты дыхания: чем чаще дыхание, тем оно поверхностнее; редкое дыхание, как правило, глубокое. Исключением из этого правила может быть стенотическое дыхание, которое одновременно редкое, протяжное, но в то же время поверхностное. Глубокое, шумное дыхание Куссмауля может быть одновременно частым (дыхание загнанного зверя).

Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные линии:

1) передняя срединная линия грудной клетки , linea mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине грудины;

2) грудинная линия грудной клетки , linea sternalis, - по краям грудины;

3) окологрудинная линия грудной клетки , linea parasternalis, проходит на середине расстояния между грудиннои и среднеключичнои линиями (ее продолжение на живот соответствует латеральному краю прямой мышцы живота);

4) среднеключичная линия грудной клетки , linea medioclavicularis, проводится через середину ключицы;

5) передняя подмышечная линия грудной клетки , linea axillaris anterior, - от переднего края подмышечной ямки;

6) средняя подмышечная линия грудной клетки , linea axillaris media, - посередине расстояния между передней и задней подмышечными линиями;

7) задняя подмышечная линия грудной клетки , linea axillaris posterior, - от заднего края подмышечной ямки;

8) лопаточная линия грудной клетки , linea scapularis, - через нижний угол лопатки;