I. Введение в психопатологию детского возраста. Основные положения психопатологии детского возраста классификации детская Лечение в детской психопатологии

Детская психиатрия - клиническая дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая методы их клинической и лабораторной диагностики, вопросы прогноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социальной реабилитации.

Детская психопатология - раздел детской психиатрии, изучающий общие закономерности и развитие детских и подростковых психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симптомов и синдромов.

Психическая болезнь - это заболевание всего организма с преимущественным поражением мозга и нарушением мозговой деятельности. П. Б. Ганнушкин (1924) уточняет: «Душевная болезнь связывается с состоянием всего организма, с врожденной конституцией индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функционированием эндокринной системы, наконец, с состоянием нервной системы, как цереброспинальной, так и вегетативной».

При психической болезни извращается, нарушается отражательная деятельность, что ведет к нарушению познания. Она выражается в искаженном, неправильном, неадекватном восприятии и осмыслении объективной действительности, влечет за собой неправильное поведение больного, затруднение приспособления к среде, в которых чаще всего и проявляется.

Распознавание психических расстройств и последующее их лечение, а также реабилитация (абилитация) больных требуют более точного, дифференцированного подхода к нарушениям психики. С этой целью используются понятия болезни (нозос) и патологии (патос).

Болезнь (нозос) - болезненный процесс, динамическое, текущее образование. Она в связи с определенным комплексом факторов имеет нозологическую специфичность, типичный для нее механизм возникновения, стереотип развития, течения, склонность к прогредиентности, эволюции или регрессу. От психического здоровья к болезни существует скачок, т. е. новая качественная ступень. Примерами болезни (нозоса) в психиатрии являются шизофрения, соматогеннный и инфекционный психоз.

Патология (патос) - патологическое состояние, стойкое изменение, результат патологических процессов или порок, отклонение развития. Это состояние — патологическое образование, не склонное к каким-либо существенным трансформациям, не имеющее определенных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также обладающее устойчивостью, резистентностью по отношению к терапии, стабильностью. От болезни к патологическому состоянию - плавный, иногда незаметный переход от одного состояния к другому. Иллюстрацией того, что такое патос (патологическое состояние), могут быть отклонения в развитии (умственная отсталость, общее недоразвитие речи, инфантилизм), психопатия (расстройства формирования личности), дефектные состояния, возникающие как следствие психозов (шизофрении), мозговых инфекционных заболеваний (энцефалитов), травматических повреждений мозга. Для того чтобы диагностировать психическое состояние, необходимо констатировать, что психопатологический синдром не развивается и не регрессирует в течение более 6 месяцев.

В описанные понятия «нозос» и «патос» не укладываются все обнаруживаемые расстройства. Так, например, кратковременное, продолжающееся не более 6 месяцев изменение психики называется психической реакцией. К такого рода реакциям относятся эпилептическая реакция, которая может возникнуть у ребенка во время заболевания, протекающего с очень высокой температурой тела, или невротическая реакция, возникшая при столкновении ребенка с трудными жизненными обстоятельствами (разлука с родителями).

Психическое развитие - патологический процесс с внутренними, т. е. определяемыми этим процессом, закономерностями симптомообразования. К этому типу нарушений относится, например, невротическое (истерическое, ипохондрическое, астеническое) развитие, т. е. изменения личности, развивающиеся у индивида в процессе длительно протекающего или не поддающегося терапии невроза.

При обнаружении отклонений в психике у ребенка работающий с ним психолог (педагог) может заподозрить различные расстройства - психоз, если предполагает серьезные нарушения, или невроз (эмоциональные, поведенческие нарушения), если считает их легкими. Однако для таких диагностических предположений, которые необходимы для оценки социально значимых сторон деятельности индивида, требуются твердые знания того, в чем особенности этих расстройств психики.

Детская психопатология - медицинская дисциплина, занимающаяся исследованием причин, описывающая симптомы, течение и возможности профилактики, лечения и реабилитации психических расстройств у детей.

Представители разных психиатрических школ вкладывают несколько различное содержание в определение самой психопатологии и ее отличия от психиатрии. Например, существует понятие специальной, или общей, психопатологии - научной дисциплины, занимающейся общими вопросами сути и происхождения психических расстройств, основных устойчивых форм их проявления, отражающихся в наиболее распространенных симптомах и их группах (синдромах), в вариантах их течения и в подходах к лечению. Частная психопатология изучает синдромы психических расстройств применительно к отдельным нозологическим единицам.

Последнее определение наиболее близко к психиатрии. Психопатология определяется как наука о развитии психических расстройств; психиатрия определяется как прикладная дисциплина, направленная на помощь конкретному больному. Это понимание отражено в работах теоретика психиатрии Карла Ясперса (1883-1969), считавшего, что психопатология является теорией, а психиатрия - клинической практикой. Вместе с тем приходится встречаться и с узким пониманием психопатологии как проявления психического расстройства.

Несмотря на то, что изучение детской психопатологии началось сравнительно недавно, можно выделить ряд ее особенностей и направлений. Начиная с работ Рене Шпитца, а затем Джона Боулби, психические расстройства, характерные для детей грудного возраста, рассматриваются системно. Так, в работах Р. Шпитца 1967 г. психопатологию грудного ребенка определяет этиологический фактор - отношение матери к ребенку. Случаи полного отвержения младенца могут привести к коме новорожденного; чрезмерная, полная тревоги забота о нем - к коликам третьего месяца жизни. Частые колебания материнского отношения от баловства к враждебности провоцируют возникновение у младенца бесцельной чрезмерной подвижности (раскачивание, як- тация), а сознательное контролирование проявлений враждебности к ребенку приводит к появлению у него гиперактивности (агрессивный гипертим по Дж. Боулби). Таким образом, детская психиатрия рассматривала возникновение психопатологии в младенчестве и раннем детстве в системе отношений с близким взрослым. Феномены психических нарушений в раннем детстве являются отражением больших или меньших проблем функционирования эмоциональной системы.

Эмоции при этом рассматриваются не только как фундаментальная возможность самовыражения человека, но и как важная основа для ситуаций выбора, принятия решений. Эмоции определяют внутренний климат для протекания мыслительных процессов и формирования представлений. Они устанавливают ценности и создают значения. Эмоции влияют на коммуникацию с другими людьми благодаря мимическим и другим невербальным сигналам и образуют этим основу для ранних взаимоотношений. При этом эмоциональный диалог представляет собой матрицу для развития самости (более подробно об этих аспектах раннего взаимодействия см. в литературных источниках, указанных в рекомендуемой литературе к разделу 1).

Следующей чертой, характеризующей детскую психопатологию, а особенно психопатологию младенческого и раннего возрастов, является отсутствие известных во взрослой психиатрии четко очерченных расстройств, симптомов и синдромов. Понять проявления психопатологических состояний возможно при изучении соматических жалоб и расстройств, описываемых другими медицинскими дисциплинами - педиатрией, неврологией и т.п.

Психопатологическая симптоматика зависит от возраста ребенка. Детское развитие в первые годы чрезвычайно динамично. При этом необходимо отметить, что в специальной литературе традиционно используются различные определения границ возрастных периодов раннего детства. В рассматриваемом возрастном диапазоне выделяются два периода: первый год жизни - грудной, младенческий возраст; далее до 3-х лет включительно - ранний возраст. Однако это подразделение не является общепринятым. Так, например, в англоязычной литературе принято говорить о младенческом возрасте - infancy, определяя его как период от 0 до 18 месяцев. Согласно корню, латинское действительное причастие наст. вр. infans означает неговорящий, немой, безмолвный, то есть подходит для характеристики ребенка, еще не освоившего речь. Следующий возрастной период обозначается как тоддле- ровский. Глагол to toddle имеет общее значение ковылять, в применении же к ребенку - значение учиться ходить, а существительные a toddler и разг. a toddle означают ребенок, начинающий ходить. Возрастной диапазон этого периода от 18 месяцев до 3 лет. Наконец, a preschooler - дошкольник - ребенок в возрасте 4-5 лет. В немецкоязычном профессиональном сообществе в силу традиции закрепилось другое деление по возрастам раннего детства - период новорожденности (1-4 неделя жизни), грудной возраст (1-12 месяц жизни) и ранний детский возраст - возраст от 1 до 5 лет.

Связь психопатологии с возрастом ребенка в отечественной литературе наиболее полно представлена в работах одного из основателей отечественной детской психиатрии В. В. Ковалева (понятие об уровне нервно-психического реагирования). Согласно В. В. Ковалеву, возраст от 0 до 3 лет включительно является возрастом соматовегетативного реагирования. Для него характерны повышенная общая и вегетативная возбудимость с нарушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройствами.

Нередко с возрастом ребенка происходит трансформация психических расстройств (рис. 1).

В каждом возрастном периоде существуют наиболее уязвимые к возникновению психопатологии области развития и наиболее часто встречающиеся симптомы.

Рис. 1.

трии как один из первых исследователей истерии. Создатель психоанализа Зигмунд Фрейд, начинавший как невролог, предложил название одного из самых известных детских неврологических заболеваний - детского церебрального паралича. В России это целая плеяда выдающихся ученых, внесших вклад в развитие обеих дисциплин, - А. Я. Кожевников, В. М. Бехтерев, Г. И. Россолимо. В настоящее время можно отметить новый виток интереса к неврологической и нейрофизиологической основе психического расстройства, поддерживаемый открытиями последних лет и достижениями в области нейродиагностики. Представляется важным изучение психологических и биологических последствий травмы, общих стрессовых воздействий и негативного опыта взаимодействия в течение всего периода развития [Чиккетти, Валькер, 2001].

В рамках психиатрического подхода существуют различные представления о природе психических расстройств. Вопрос о том, чему следует личность ребенка в своем развитии - определенному врожденному плану или же детерминантам, характеризующим окружающую ребенка среду, - до сих пор не снят с повестки дня и отражается в научных дискуссиях между представителями естественных и гуманитарных наук.

В научной среде тем не менее сформировалось представление о том, что не только сама природа человека определяет его судьбу, в том числе, заболевание, но и взаимодействие его природы с жизненным контекстом, в котором протекает его развитие.

В области психиатрии эти изменения мы наблюдаем в невозможности считать причиной заболевания только биологические факторы (уход от «биологической психиатрии»), или только влияние биографических данных, или только воздействие жизненного опыта. Поведение ребенка нельзя рассматривать как выражение мозговых функций. В то же время нельзя и нарушенные церебральные функции изучать только через призму индивидуального опыта. В своем развитии уже с рождения ребенок нуждается в социальных рамках и в дальнейшем формирование его психики во многом определяется эмоциональным взаимодействием с близкими.

Психопатология развития - это подход, использующий методы психиатрии и психотерапии для понимания феноменов психических нарушений как результата приспособления и развития. Психопатологические симптомы при этом рассматриваются не как отражение психического заболевания, а как проявление нарушений развития, вызванных сложностями взаимодействия со своим (социальным) окружающим миром.

Подобный подход освобождает от необходимости подразделения на классические психические заболевания, пытается сформировать гипотезы о возникновении проблем взаимоотношений и развивает терапевтические представления о возможных изменениях в дисфункциональных взаимоотношениях.

Психические расстройства в раннем детском возрасте могут появляться тремя путями, которые нередко пересекаются.

Во-первых, существуют нарушения, носящие врожденный характер и ведущие к массивным нарушениям материнско-детского взаимодействия. Один из примеров этому - аутизм. При этом заболевании имеется врожденная неспособность к различению аффектов, а нейро- психологические дефициты ведут к выраженным нарушениям ранней коммуникации.

Второй механизм - специфическое душевное повреждение, называемое также травматизацией. Ребенок подвергается насилию и испытывает неуверенность, при этом не получая помощи взрослого. Нередко сам взрослый принимает участие в актах физического или сексуального насилия. В результате механизмов переработки травмы возникают диссоциативные расстройства, оказывается влияние на процессы памяти, развития личности, аффективной регуляции. Эти расстройства весьма подробно изучены у взрослых пациентов. Наиболее часто указание на травму находят в анамнезе у пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу булимии, с юношескими депрессиями, с синдромом Бор- дерлайн. При юношеском синдроме самоповреждения травмы в раннем возрасте определяются в 60% случаев [Реш, 2001].

Третий, наиболее частый, механизм раннедетских нарушений - нарушения родительско-детского взаимодействия и их тонкая настройка посредством детских, родительских или ситуативных факторов. И отнюдь не острые стрессовые события, а повседневные кризисы, приводящие к постоянной недооценке детских чувств, суммация недопонимания, ошибочной оценки, невнимания и неумения правильно реагировать друг на друга образуют материал, из которого возникают психогенные нарушения саморегуляции, ранние нарушения отношений и синдромы перестимуляции. Особенности психоэмоционального развития раннего детства оказывают выраженное влияние на развитие и проявление психопатологических расстройств во все последующие периоды жизни. Дети с ненадежной привязанностью в более позднем возрасте склонны к эмоциональным расстройствам [Реш, Мёлер, 2001].

Дети с ненадежной привязанностью из низких социальных слоев населения в школьном и юношеском возрасте чаще демонстрируют психические отклонения: ограниченные контакты со сверстниками, депрессию, колебания настроения и экспансивные нарушения с агрессивными тенденциями [Гринберг, 1999].

Существуют многочисленные конвергирующие пути к возникновению психопатологии, которые базируются не только на нейрональных особенностях, но которые изменяются благодаря психологическим или же соматическим стрессорам и на которые при этом оказывают влияние генетические повреждения, ранний опыт и сохраняющиеся негативные жизненные события.

Вопросы и задания для самоконтроля к разделу 1

Вопрос 1. Что является предметом изучения детской психопатологии, в чем заключается ее специфика?

Вопрос 2. Каковы особенности психопатологии в раннем детском возрасте?

Вопрос 3. Опишите влияние социальных, психологических и биологических факторов в развитии психопатологии детского возраста.

Темы реферативных сообщений к разделу 1

1. Роль социальных, психологических и биологических факторов в развитии психопатологии детского возраста.
2. Возрастные особенности психопатологических проявлений у детей и возможности прогностической оценки развития.
3. Интердисциплинарный подход к проблемам развития психопатологии раннего возраста.

Наталия Владимировна Андрущенко

Психопатология в детском возрасте

Регуляторные расстройства в младенческом и раннем детском возрасте

Associating serious psychiatric symptomatology with very young children runs counter to the images we typically generate.

Charles H. Zeanan, 2005

Общая психопатология детского возраста

Введение

Детская психопатология – медицинская дисциплина, занимающаяся исследованием причин, описывающая симптомы, течение и возможности профилактики, лечения и реабилитации психических расстройств у детей.

Представители разных психиатрических школ вкладывают несколько различное содержание в определение самой психопатологии и ее отличия от психиатрии. Например, существует понятие специальной, или общей, психопатологии – научной дисциплины, занимающейся общими вопросами сути и происхождения психических расстройств, основных устойчивых форм их проявления, отражающихся в наиболее распространенных симптомах и их группах (синдромах), в вариантах их течения и в подходах к лечению. Частная психопатология изучает синдромы психических расстройств применительно к отдельным нозологическим единицам.

Последнее определение наиболее близко к психиатрии. Психопатология определяется как наука о развитии психических расстройств; психиатрия определяется как прикладная дисциплина, направленная на помощь конкретному больному. Это понимание отражено в работах теоретика психиатрии Карла Ясперса (1883–1969), считавшего, что психопатология является теорией, а психиатрия – клинической практикой. Вместе с тем приходится встречаться и с узким пониманием психопатологии как проявления психического расстройства.

Несмотря на то, что изучение детской психопатологии началось сравнительно недавно, можно выделить ряд ее особенностей и направлений. Начиная с работ Рене Шпитца, а затем Джона Боулби, психические расстройства, характерные для детей грудного возраста, рассматриваются системно. Так, в работах Р. Шпитца 1967 г. психопатологию грудного ребенка определяет этиологический фактор – отношение матери к ребенку. Случаи полного отвержения младенца могут привести к коме новорожденного; чрезмерная, полная тревоги забота о нем – к коликам третьего месяца жизни. Частые колебания материнского отношения от баловства к враждебности провоцируют возникновение у младенца бесцельной чрезмерной подвижности (раскачивание, яктация), а сознательное контролирование проявлений враждебности к ребенку приводит к появлению у него гиперактивности (агрессивный гипертим по Дж. Боулби). Таким образом, детская психиатрия рассматривала возникновение психопатологии в младенчестве и раннем детстве в системе отношений с близким взрослым. Феномены психических нарушений в раннем детстве являются отражением больших или меньших проблем функционирования эмоциональной системы.

Следующей чертой, характеризующей детскую психопатологию, а особенно психопатологию младенческого и раннего возрастов, является отсутствие известных во взрослой психиатрии четко очерченных расстройств, симптомов и синдромов. Понять проявления психопатологических состояний возможно при изучении соматических жалоб и расстройств, описываемых другими медицинскими дисциплинами – педиатрией, неврологией и т. п.

Психопатологическая симптоматика зависит от возраста ребенка. Детское развитие в первые годы чрезвычайно динамично. При этом необходимо отметить, что в специальной литературе традиционно используются различные определения границ возрастных периодов раннего детства. В рассматриваемом возрастном диапазоне выделяются два периода: первый год жизни – грудной, младенческий возраст; далее до 3-х лет включительно – ранний возраст. Однако это подразделение не является общепринятым. Так, например, в англоязычной литературе принято говорить о младенческом возрасте – infancy , определяя его как период от 0 до 18 месяцев. Согласно корню, латинское действительное причастие наст. вр. infans означает неговорящий , немой , безмолвный , то есть подходит для характеристики ребенка, еще не освоившего речь. Следующий возрастной период обозначается как тоддлеровский . Глагол to toddle имеет общее значение ковылять , в применении же к ребенку – значение учиться ходить , а существительные a toddler и разг. a toddle означают ребенок, начинающий ходить . Возрастной диапазон этого периода от 18 месяцев до 3 лет. Наконец, a preschooler – дошкольник – ребенок в возрасте 4–5 лет. В немецкоязычном профессиональном сообществе в силу традиции закрепилось другое деление по возрастам раннего детства – период новорожденности (1–4 неделя жизни), грудной возраст (1–12 месяц жизни) и ранний детский возраст – возраст от 1 до 5 лет.

Нередко с возрастом ребенка происходит трансформация психических расстройств (рис. 1 ).

Рис. 1. Зависимость проявления наиболее частой психопатологической симптоматики от возраста ребенка (модиф. по Р. Ларго, 2004)

Представляется важным отдельно обсудить взаимоотношения психопатологии и с неврологией как дисциплиной, занимающейся изучением функционирования, повреждений и заболеваний нервной системы (устаревшее название – невропатология). Необходимо отметить, что предполагаемой основой психической деятельности является нервная система, особенно центральный ее отдел – головной мозг. Во время активного развития дисциплин неврологии и психиатрии они были тесно связаны. Нередко врачи объединяли в себе эти две ипостаси. Например, Жан Мартен Шарко – невролог – известен в психиатрии как один из первых исследователей истерии. Создатель психоанализа Зигмунд Фрейд, начинавший как невролог, предложил название одного из самых известных детских неврологических заболеваний – детского церебрального паралича. В России это целая плеяда выдающихся ученых, внесших вклад в развитие обеих дисциплин, – А. Я. Кожевников, В. М. Бехтерев, Г. И. Россолимо. В настоящее время можно отметить новый виток интереса к неврологической и нейрофизиологической основе психического расстройства, поддерживаемый открытиями последних лет и достижениями в области нейродиагностики. Представляется важным изучение психологических и биологических последствий травмы, общих стрессовых воздействий и негативного опыта взаимодействия в течение всего периода развития [Чиккетти, Валькер, 2001].

В настоящее время детская психопатология имеет свои определенные задачи. Следует подчеркнуть, что отделение детской психопатологии от общей психопатологии произошло не так давно. В то же время, происходило ее долгое формирование, как области особых знаний, граничащей с детской психиатрией и психологией. Данное определение наделено общими корнями с педагогикой и специальной психологией.

Как предмет детской психопатологии, рассматриваются любые возможные нарушения, встречающиеся в детском развитии. Как известно, причин, обуславливающих нарушения, может быть множество, в связи с этим патопсихолог обязательно принимает во внимание все сведения о ребенке в совокупности. Информация должна охватывать не только биологические факторы развития, но и социальные проявления.

Главной задачей детской психопатологии является своевременная и максимально точная диагностика развития психики ребенка, имеющей отклонения. В этом случае производится диагностика состояния протекающих психических процессов. В том числе, памяти, восприятия, мышления, а также особенность деятельности ребенка и его личности. Патопсихолог занимается тем, что устанавливает уровень детского развития, определяет, насколько этот уровень соответствует имеющимся возрастным нормам. Также врач выявляет патологические особенности развития. Выявление нарушения развития у ребенка имеет связь с психологическим консультированием его родителей, учителей, опекунов, и прочее.

Если работа патопсихолога производится в психоневрологическом санатории, или психиатрической больнице, то результаты обследования сообщаются семье больного через лечащего врача. В этом случае, общение с родственниками пациента происходит в меньшей степени. Нередко консультации родителей ребенка и самого пациента проводится в консультации, или в психологическом центре. И в таком случае для родителей важно не только получить подтверждение того, что ребенок является отстающим в умственном развитии, но и узнать, какие методы лечения эффективны, каким образом можно компенсировать дефект, адаптировать к школе.

Диагностика

Коррекция дефекта непосредственно связана с проведением психологической диагностики. Детские патопсихологи занимаются проведением разнообразных коррекционных занятий, групповых и индивидуальных, с маленькими пациентами, имеющими нарушение в развитии психики. Также в категорию важных задач детской психопатологии входят профилактические меры возникновения нарушений в психике ребенка. В данном случае, этому фактору уделяется мало внимания, так же, как и во взрослой психопатологии. Профилактикой является и популяризация знаний, имеющих отношение к детской психопатологии, консультирование родителей, воспитателей, школьных педагогов. В том числе, в качестве профилактики проводятся специальные игры и тренинги.

Психопатология детского возраста имеет не только практические задачи, но и проводит исследования в научном направлении. Не имея серьезных научных разработок, специалисты не могли бы производить вмешательство в такое сложнейшее явление, как состояние психики ребенка, воздействие по компенсации дефекта, и прочее. Известно, что детский психопатолог не ставит перед собой цель подменить врача. Хотя имеет место теснейшее сотрудничество психопатологов с детскими невропатологами, психиатрами, генетиками, но у каждого свои отдельные задачи, хотя порой они и пересекаются. К тому же, методы воздействия тоже отличны. Работа детского психопатолога имеет некоторое сходство с работой психолога, так как он применяет психологические диагностические методы и способы коррекции развития.

На основании такого положения дел для психопатолога важен не только правильно установленный диагноз, и определение, к примеру, формы , так как этим занимается врач. Имеет огромное значение исследование психологических особенностей пациента. Выяснив все имеющиеся особенности, определив отклонения в мышлении, игровой деятельности, речи, психопатолог способен представить лечащему врачу важный диагностический материал. В то же время, для родителей ребенка может быть подобрана методика эффективного психологического воздействия, даны ценные рекомендации по общению.

Лечение в детской психопатологии

Существуют некоторые виды нарушений развития, которые не могут быть устранены применением медикаментозной терапии, или же, она используется, но не является определяющей. Особенно это относится к детям, имеющим задержку развития психики, умственно отсталым. В подобных случаях огромную роль играет психологическая коррекция нарушения и психопатологическое исследование. Нередко происходит так, что дети с отклонениями попадают на прием к детским психологам. Если специалист не обладает серьезными знаниями в области детской психопатологии, то его выводы могут являться ошибочными, а рекомендации не принесут никакой пользы, а в некоторых случаях они откровенно вредны.

В связи с этим, специалист, дающий рекомендации и советы по воспитанию и общению с трудным ребенком, должен уметь изначально исключить наличие серьезного психического заболевания. Нередко родители, имеющие умственно отсталого или психически больного ребенка, переживают это очень остро, и внутренне не в состоянии принять такой факт. Иногда они просто бояться специалистов, и демонстрируют недоверие. Находясь на приеме у психолога, она могут предъявлять банальные жалобы, которые скрывают достаточно серьезное заболевание. Например, при обращении с жалобами на застенчивость ребенка может выявиться отставание малыша в умственном развитии.