Диагностика рака желудка: полный комплекс исследований. Диагностика рака желудка: основные методы Лечение рака желудка

Диагностика рака особенно трудна при злокачественном превращении язвы желудка. На рисунке мы уже схематически представляли те отделы желудка, которые, согласно эмпирическим данным, особенно предрасположены к развитию рака из язвы. В качестве типичной рентгенологической картины лимфосаркомы желудка описано диффузное утолщение всей его стенки.
Большинство лимфосарком диагностируется как рак желудка.

Подозрительным на злокачественное новообразование рентгенологическим признаком является также так называемый открытый угол желудка у больного в положении стоя. В норме угол, образуемый желудком, острый; если этот угол открыт, т. е. имеется прямой угол, возникает сильное подозрение на рак, даже если еще не выявлены другие типичные признаки. Этот простой симптом поможет раннему распознаванию многих случаев рака желудка.

Некоторые указания дает также локализация . Из 157 собственных наблюдений рака желудка он распределялся следующим образом: препилоричеекий отдел - у 70 больных, антральный - у 17, малая кривизна-у 23, большая кривизна - у 10, кардия -у 18, диффузный рак - у 9 больных.
Таким образом, изменения в препилорическом отделе наиболее подозрительны.

Париетография (томограмма после наложения пневмоперитонеума и раздувания желудка с помощью шипучего порошка) позволяет получить безупречное изображение карциноматозного утолщения стенки желудка и способствует прежде всего Определению распространенности процесса (Porcher, Stoessel).

Дифференциация между язвой и раком желудка имеет настолько важное значение, что целесообразно подытожить все соображения, которые должен учитывать врач у каждого больного.

Анамнез : периодичность говорит в пользу язвы, но не исключает возможность рака (язва-рак!). Первичное возникновение язвы у больного старше 50 лет подозрительно на злокачественное новообразование.
Данные физического исследования и общие симптомы (анемия, похудание, ускоренная РОЭ) в ранних стадиях не имеют решающего значения.

Важнейшие, но не всегда решающие указания дает рентгенологическое исследование.
Локализация : язвы большой кривизны подозрительны скорее на злокачественное новообразование, а на малой кривизне чаще бывают доброкачественные язвы. Множественные язвы обычно доброкачественны.

Анацидность весьма подозрительна на рак.
Гастроскопия и цитологическое исследования желудочного содержимого ценны лишь в руках опытного исследователя.

Доброкачественная язва после строгого консервативного лечения (покой, питание через каждые 2 часа, щелочи и седативные средства) рентгенологически обнаруживает через 2-3 недели тенденцию к обратному развитию, злокачественное новообразование почти всегда остается без. изменений.

При рентгенологическом выявлении язвы двенадцатиперстной кишки стараются получить изображение язвенной ниши, что лучше всего удается при исследовании в первом косом положении, так как дуоденальные язвы наблюдаются почти исключительно на передней и задней стенках.

Для выявления ниши необходимо обеспечить достаточное заполнение луковицы контрастной массой. Иногда приходится довольствоваться выявлением остаточного пятна. Рентгенологически при язве двенадцатиперстной кишки рубцовые изменения лучше выявляются, чем в желудке. Они выражаются в деформациях луковицы, которые в зависимости от степени лучше выступают или при более тугом или при более слабом заполнении. Деформации луковицы в зависимости от их вида при просвечивании в первом косом положении обозначают как формы трилистника или бабочки.

В зависимости от расположения язвы и степени рубцового сморщивания наблюдаются различные характерные рентгенологические картины язвы двенадцатиперстной кишки (Hafter). Если рубцовые изменения наступают на высоте изъязвления, перед сужением в области рецессуса происходит образование так называемого кармана. Язвы, расположенные ниже луковицы, встречаются редко, их клиническая симптоматика соответствует классической дуоденальной язве, однако эти язвы в 2 раза чаще осложняются кровотечениями(Ramsdell и сотрудники).

Злокачественная опухоль желудка стоит на втором месте среди самых распространенных раковых заболеваний во всем мире. С помощью современных методов проводится ранняя диагностика рака желудка, что крайне важно для максимальной результативности лечебных мероприятий.

Как диагностировать рак желудка?

Дифференциальная диагностика рака желудка

Исследование дифференциальная диагностика рака желудка нацелено на то, чтобы исключить заболевания, относящиеся к категории предраковых, поскольку их основные симптомы очень схожи с симптоматикой развития злокачественной опухоли.

К таким болезням относятся:

• Язвенная болезнь желудка.
• Полипы желудка.
• Хронический гастрит атрофического характера.

В частности, для дифференциальной диагностики используется анализ кала на скрытую кровь . Если данный анализ показывает положительный результат, можно уверенно говорить об отсутствии язвенной болезни желудка, при которой элементов крови в кале наблюдаться не будет.

Также дифференциальную диагностику нужно проводить по поводу сифилиса и туберкулёза.

Сифилис желудка, если встречается (что бывает нечасто), проявляется, как хронический сифилитический гастрит, либо как характерные для сифилиса гуммы. Гуммы наблюдаются в виде инфильтратов, могут быть разных размеров и форм, одиночные или во множественном числе.

Для сифилитического гастрита типичны язвы, а также превращение желудка в узкий, короткий канал.

Если у пациента имеется туберкулез легких, он находится в группе риска по заболеванию туберкулезом желудка, поскольку, когда больной проглатывает собственную мокроту, туберкулезная палочка регулярно попадает в желудочную среду. Ярко выраженной клинической картины при туберкулёзе желудка не наблюдается. Иногда могут быть аллергические кожные реакции. Точную картину в этом случае даст только гистологический анализ .

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и доброкачественными опухолями желудка (полипы и др.). Во всех случаях только прицельная гастробиопсия позволяет окончательно подтвердить диагноз рака желудка.

Язвенная болезнь желудка

Следующие признаки позволяют заподозрить рак желудка:

• Неровность краёв язвы с подрытостью одного и возвышением и "наползанием" другого края.
• Неправильная форма (амебоподобная).
• Зернистость слизистой оболочки вокруг язвы, утолщения слизистой оболочки.
• Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду свежие грануляции.
• Слизистая оболочка вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит.
• Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое.
• Изъязвления краёв язвы.
• Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой оболочки конвергируют к одному из краёв.

Показана множественная прицельная гастробиопсия, причём образцы ткани следует брать как из края такой язвы, так и из её дна.

Полипы желудка

Полипозный рак желудка имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую оболочку. На верхушке такого образования могут быть эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность ненарушенной слизистой оболочки обычно говорят о доброкачественном характере опухоли. Большинство из них - гиперпластические полипы. Однако следует учитывать высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов (до 40%). Поэтому полипы на широком основании и размером более 2 см подлежат удалению с последующим исследованием их морфологии.

Другие доброкачественные опухоли

Другие доброкачественной опухоли (лейомиома, ксантома) встречаются редко. Основные признаки доброкачественной опухоли - ненарушенная слизистая оболочка, перистальтика желудка сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой оболочки не изменён (исключение ксантома - имеет выраженный жёлтый цвет).

Рак желудка причины

Этиология и патогенез рака желудка, так же как рака вообще, до сих пор остаются невыяс­ненными, хотя установлен ряд факторов, пред­располагающих к более частому возникновению этого заболевания. Так, замечено, что у мужчин заболеваемость раком желудка на 10-50% вы­ше, чем у женщин.

Это можно объяснить более распростра­ненным среди мужчин, чем среди женщин, куре­нием и более частым приемом крепких алкоголь­ных напитков.

Давно отмечена значительно большая частота рака желудка среди лиц пожилого возраста (старше 50 лет), однако он может возникать у лиц более молодого возраста, а в отдельных слу­чаях — даже у детей.

Рак желудка, возможно, имеет на­следственную предрасположенность к возникно­вению. Описан ряд семей, где все страдали этим заболеванием.

Отмечена зависимость частоты рака желудка от особенностей питания населения. Установле­но, что преобладание в пищевом рационе копче­ностей, специй, хлеба, сыра, риса, очень горячей, особенно жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков способствуют бо­лее частому возникновению рака желудка, в то время как среди групп населения, преимущест­венно употребляющих в пищу цитрусовые пло­ды, овощи, молоко, говядину, стерилизованные консервированные продукты, рак желудка встре­чается несколько реже.

Среди лиц, нерегулярно питающихся, рак желудка также встречается не­сколько чаще, чем среди лиц, соблюдающих рациональный режим питания.

Доказана несомненная канцерогенность таких веществ, как метилхолантрен, 3,4-бензпирен, со­держащихся в каменноугольной смоле, и некото­рых других.

Наиболее частым фоном развития рака же­лудка является хронический атрофический гас­трит с секреторной недостаточностью желудка (особенно атрофически-гиперпластический гас­трит). Больные В12-дефицитной анемией, у кото­рых закономерно наблюдаются явления выра­женной атрофии слизистой оболочки желудка, по данным различных авторов, в 3-20 раз чаще умирают от рака желудка, чем лица, не. стра­дающие этим заболеванием. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о возможности озлокачествления полипов желудка в 12-50% случаев.

Перерождение хронических язв желудка, особенно длительно существующих, каллезных, в рак по данным различных, авторов наблю­дается в 1,3-20% случаев.

Патологическая анатомия

По характеру роста опухоли (макроскопически) различают следую­щие формы рака желудка: 1) полиповидный или грибовидный рак с зкзофитным ростом в про­свет желудка, напоминающий полип на ножке; опухоль отличается медленным ростом, обычно поздно изъязвляется и метастазирует; 2) блюдцеобразный с изъязвлением в центре («язвенноподобный», поздно дающий метастазы; 3) икфильтративно-язвенный, наиболее частый; 4) диффузноинфильтративный рак. Последние две формы отличаются быстрым ростом и ранним множественным метастазированием.

По гистологическому строению выделяют аденосолидный, коллоидный или слизистый рак, медуллярный (с преобладанием паренхимы в массе опухоли) и фиброзный рак — скирр (с пре­обладанием в опухоли стромы).

Чаще всего рак желудка локализуется в пилороантральном отделе желудка, реже - на малой кри­визне и в кардиальном отделе, еще реже — на передней и задней стенке, большой кривизне и в области дна желудка. Метастазироваеие проис­ходит по лимфатическим и кровеносным сосу­дам: в регионарные лимфатические узлы (ретропилорические, малого сальника, большого саль­ника), в левые надключичные лимфатические узлы (так называемый вирховский метастаз), у женщин — в яичники (крукенберговский мета­стаз), в параректальную клетчатку (шиндлеровский метастаз), в печень, пупок, забрюшинные лимфатические узлы, легкие, редко — в кости и другие органы.

Рак желудка симптомы и периоды

Условно выделяют:

1) ранний (или начальный) период болезни

2) пе­риод явных клинических проявлений болезни

3) терминальный период

В ранней стадии заболевания больные отме­чают следующие симптомы рака желудка: немотивированную слабость, апатию, быструю утомляемость, снижение аппетита, нередко — отвращение к мясной пище, иногда — неприятный вкус во рту, частую отрыжку, неред­ко с тухлым запахом, ощущение тяжести в подложечной области и другие нерезко выра­женные симптомы желудочного дискомфорта, беспричинное похудание — так называемый син­дром малых признаков (А. И. Савицкий), позво­ляющий заподозрить данное заболевание и целе­направленно провести обследование больных.

Рак желудка в период явных клинических проявлений основные симптомы:

1) боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные или без определенной свя­зи с временем приема пищи, иногда напоминаю­щие язвенные;

2) анорексия, в редких случаях отмечается чрезмерный аппетит (булимия);

3) прогрессирующее похудание;

4) прогрессирую­щая дисфагия (при раке кардиального отдела желудка, распространяющемся в пищевод), пре­имущественно с задержкой при проглатывании плохо разжеванной и сухой пищи;

5) тошнота и рвота, нередко с примесью крови в рвотных мас­сах (часто при локализации рака в пилороантральном отделе желудка); ощущение быстрой насыщаемости и переполнения желудка - вследствие стенозирования привратника и нару­шения пассажа желудочного содержимого в две­надцатиперстную кишку;

6) хронические желу­дочные кровотечения (с периодическим выделе­нием стула типа мелены или скрытое кровоте­чение), приводящие к анемизации;

7) беспричин­ная длительная лихорадка (вначале обычно суб­фебрилитет). Перечисленные симптомы с пре­обладанием тех или иных из них в зависимости от локализации размеров, морфологического строения опухоли наблюдаются в определенной стадии болезни у большинства больных.

Рак желудка формы . В зави­симости от особенностей клинического течения различают следующие формы рака желудка:

1) диспепсическую (проявляется снижением и из­вращением аппетита, ощущениями быстрой на­сыщаемости во время еды, тяжести и давления в эпигастральной области, тошнотой);

2) болевую (ведущим симптомом являются боли);

3) лихора­дочную (с повышением температуры до 38-40°С без ярко выраженных других симптомов;

4) ане­мическую;

5) геморрагическую (проявляется же­лудочными кровотечениями вследствие раннего изъязвления и распада опуходи).

Однако наиболее неблагоприятными вследст­вие трудности раннего распознавания являются латентная (при которой довольно длительно отсутствуют все симптомы заболевания) и без­болевая (проявляющаяся долгое время только синдромом малых признаков) формы рака желудка.

При локализации опухоли в кардиальном и фундальном отделах желудка боли могут симу­лировать стенокардию. Часто, особенно при кардиоэзофагеальном раке, имеет место усиленная саливация, икота. В части случаев первые клини­ческие проявления опухоли бывают обуслов­лены метастазами (в легкие, печень, кости и т. д.).

При осмотре нередко отмечается бледность (вследствие анемизации) или своеобразный зем­листый цвет кожных покровов. Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и некоторую ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, иногда удается пальпировать опухоль в виде округлого плотного образования.

У некоторых больных выявляются отдаленные метастазы: Так, например, может пальпироваться увеличенный (диаметром 1- 1,5 см) лимфатический узел в левой надключич­ной области (вихровский метастаз) или опреде­ляется увеличенная с неровной поверхностью пе­чень. У больных с локализацией опухоли в прив­ратнике можно отметить выпячивание передней брюшной стенки в эпигастральной области и наблюдать медленно идущую слева направо пе­ристальтическую волну сокращения желудка. При перкуссии зона тимпанита над областью же­лудка расширяется и заходит вправо от средней линии.

В терминальный период заболевания больных обычно беспокоят сильные изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в пе­чень), спине (прорастание опухоли в поджелудоч­ную железу), иногда в костях (в области мета­стазов), налицо полное отсутствие аппетита, от­вращение к пище, тошнота.

Часто почти после каждого приема пищи возникает рвота, имеют место резкая слабость, похудание, порой до сте­пени кахексии, лихорадка. Кожа больных обычно своеобразного землистого оттенка, сухая, в ря­де случаев можно отметить наличие асцита (вследствие метастазов в лимфатические узлы ворот печени и ракового обсеменения брю­шины).

Рентгенологическое исследование во многих случаях уже в ранних стадиях заболевания позво­ляет подтвердить диагноз и установить локали­зацию опухоли. Патогномичным рентгенологи­ческим признаком рака желудка является наличие так называемого дефекта наполнения, представляющего собою участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контраст­ной массой.

В зоне локализации опухоли обычно отсутствует перистальтика стенки желудка (вследствие раковой инфильтрации), наблюда­ются «обрыв» и деструкция складок слизистой оболочки. При изъязвлении опухоли определяет­ся нишеподобное выпячивание, выполняющееся контрастной массой и окруженное выбухающим в просвет желудка вследствие раковой инфиль­трации в виде пальцевидного «вала» участком желудочной стенки. При раннем распаде опухоли (первично-язвенная форма рака) рентгенологиче­ская картина очень может напоминать обычную пептическую язву желудка.

В ряде случаев рако­вая инфильтрация стенки желудка приводит к его деформации, иногда к перегибам (каскадный желудок). Рак антрального и пилорического отделов желудка рано приводит к стенозированию последнего, что сопровождается нарушени­ем эвакуации контрастной массы в двенадцати­перстную кишку, расширением вышележащих отделов желудка, содержащих натощак большое количество жидкости (желудочный сок, слюна) и принятой накануне пищи.

Отсутствие смещения желудка (спонтанного и при пальпации эпигастральной области рентге­нологом во время исследования) является одним из признаков прорастания опухоли в близлежа­щие органы. Большое значение в диагностике рака желудка приобретает гастрофиброскопия.

Гастроскопию необходимо проводить всем боль­ным, у которых имеются подозрения на опухоль «желудка, при длительно нерубцующихся пептических язвах желудка, а также при установлен­ном на основании клинических данных и под­твержденном рентгенологически диагнозе опухо­ли - для точного определения ее характе­ра, размеров и проведения биопсии. При гастроскопии внешний вид опухоли во многих случаях достаточно характерен.

Это или полиповидная опухоль, часто на широ­ком основании, обычно с неровной бугристой поверхностью, нередко с участками изъязвлений и некроз на поверхности, либо блюдцеобразное раковое образование с изъязвлением в центре, окруженное высоким бугристым валом, припод­нимающимся над окружающей слизистой обо­лочкой. Цвет опухоли может быть от интен­сивно-красного до серовато-желтого. Дно изъяз­влений и язв может быть гладким, но чаще - неровным, покрыто некротическими наложе­ниями, часто кровоточит. Более йоздней стадией процесса является большая инфильтративная опухоль со значительным распадом в центре в виде крупной, диаметром в несколько сантимет­ров раковой язвы.

Складки слизистой оболочкй вокруг опухоли становятся ригидными вследст­вие значительной раковой инфильтрации и обры­ваются у края изъязвления, не расправляются при раздувании желудка (с помощью специаль­ного устройства гастрофиброскопа). Диффузный инфильтративный рак имеет вид очагового выбу­хания стенки желудка с неровной серовато-бело­го цвета слизистой оболочкой, часто легкокро­воточащей; стенка желудка в этом участке не перистальтирует.

При раздувании желудка воз­духом это выбухание не исчезает, складки слизи­стой оболочки вокруг не расправляются. Во вре­мя гастроскопии производится прицельная биоп­сия. Специальное приспособление некоторых гастрофиброскопов позволяет фотографировать подозрительные в отношении опухолевого роста участки слизистой оболочки желудка и сравни­вать данные при последующей гастроскопии. Во всех подозрительных случаях, когда устано­вить диагноз опухоли желудка сразу не удается, через 10-20 дней проводится повторная гастро­скопия и биопсия.

Широко применяется в диагностических целях цитологическое исследование, материал для ко­торого получают при промывании желудка изо­тоническим раствором, раствором хемотрипсина («эксфолиативный метод») либо используя двухканальный зонд с абразивным баллоном, имею­щим шероховатую поверхность, что облегчает слущивание клеток с поверхности стенки желуд­ка, которые затем вместе с промывными водами желудка отсасываются через второй канал зонда («абразивный метод»). Однако наиболее надеж­ным является прицельное взятие материала для цитологического исследования из подозритель­ных участков с помощью гастрофиброско­па (как и для гистологического исследова­ния).

Считается, что цитологическое исследование позволяет подтвердить диагноз опухоли прибли­зительно в 80% случаев, в том числе и на ранней стадии заболевания.

Методы лабораторной диагностики рака же­лудка малоспецифичны. Однако весьма подозри­тельными в отношении возникновения опухоли являются нарастающее увеличение СОЭ, анемизация (с учетом соответствующих клинических признаков). Анемия может иметь нормохромный характер и вначале быть нерезко выраженной, однако при распаде опухоли вследствие хрониче­ской кровопотери, а в ряде случаев - массивных желудочных кровотечений анемия быстро про­грессирует и становится гипохромной. Нередко наблюдается небольшой лейкоцитоз.

Наличие ахлоргидрии и ахилии часто наблюда­ется при раке тела желудка, но рак пилороантрального отдела желудка может протекать на фоне нормальной и даже повышенной кислотнос­ти желудочного сока. При наличии ахлоргидрии нередко обращают внимание на сравнительно высокую (15-20-25 титрационных единиц) так называемую связанную кислотность желудочно­го сока, что объясняется усилением процессов брожения в желудке с образованием большого количества органических кислот, в частности молочной. Однако этот признак также неспеци­фичен.

Исследование кала на скрытую кровь в подав­ляющем большинстве случаев дает положитель­ные результаты.

Лапароскопия используется уже в поздней ди­агностике рака желудка, в основном для опре­деления операбельности случая.

Рак желудка течение и осложнения

Течение заболевания прогрессирующее, средняя продолжительность жизни без лечения в большинстве случаев сос­тавляет 9-14 мес после установления диагноза. Осложнения связаны с ростом и распадом опу­холи, а также ее метастазированием.

Метастазы рака желудка нередко сказываются на общей клинической картине заболевания, воз­никают местные симтомы, обусловленные сами­ми метастазами и их ростом, так что в запущен­ных случаях при множественном метастазировании нередко трудно подтвердить, что первичным источником опухоли является именно желудок. Иногда сравнительно большая по размерам опу­холь желудка протекает скрыто, а метастаз или метастазы в другие органы определяют всю кли­ническую картину заболевания.

С целью более четкого определения лечебной тактики и прогноза различают 4 стадии рака желудка:

1 стадия: опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и подслизи­стой оболочек желудка и не метастазирующая;

2 стадия: опухоль достигает в диаметре 4- 5 см, прорастает подслизистый и даже мышеч­ный слой стенки желудка, имеются одиночные, подвижные метастазы в ближайшие регионар­ные лимфатические узлы (лимфатические узлы 1-2 коллекторов);

3 стадия: опухоль инфильтрирует подсерозный и серозный слои стенки желудка; часто про­растает в соседние органы; имеются множест­венные метастазы в регионарные лимфатические узлы, нередко наблюдаются различные осложне­ния;

4 стадия: раковая опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных мета­стазов.

В соответствии с более детализированной меж­дународной классификацией все многообразие ва­риантов развития опухолевого процесса опреде­ляется символами Т (tumor), N (nodules) и М (metastases). Классификация учитывает степень прорастания опухолью стенки желудка (Ti_4), отсутствие или наличие регионарных (NX_,NX+) и. отдаленных (М0 , Mi) метастазов.

Рак желудка дифференциальный диагноз

В ряде случаев грубые, резко утолщенные складки желудка (при некоторых формах хронического гастрита, так называемый гастрит Менетрие и др.), выявлен­ные при рентгенологическом или эндоскопиче­ском исследованиях, заставляют думать о воз­можности раковой инфильтрации стенки желуд­ка («подслизистый рост»). Применение специ­альных рентгенологических методов (двойное контрастирование, париетография, ангиография) и эндоскопии (дозированное заполнение желудка воздухом, ведущее к расправлению складок сли­зистой оболочки), трансиллюминации с учетом клинических данных, картины крови облегчает установление правильного диагноза.

Пептические язвы желудка, особенно длитель­но существующие, «каллезные» всегда представ­ляют трудности для дифференциации с быстрораспадающейся раковой опухолью (так называемые первично-язвенные формы рака желудка), кроме того, приблизительно в 10% случаев с те­чением времени они малигнизируются.

Часто язвенные формы рака желудка протекают с кли­нической картиной язвенной болезни, при этом, о чем следует всегда помнить, при назначении ща­дящей диеты и интенсивной противоязвенной герапии раковые язвы могут временно умень­шаться в размерах (вследствие уменьшения дис­трофических процессов и распада опухоли) и даже исчезать (рубцеваться). Решающее значение в дифференциальной диагностике раковых и пептических язв желудка имеют гистологическое и цитологическое исследования прицельно (через фиброскоп) взятых биоптатов из краев язвенного дефекта.

Достоверное установление стойкой ахлоргид­рии и ахилии при наличии язвенноподобного де­фекта слизистой оболочки желудка в высшей сте­пени подозрительно на рак.

Сифилитические и туберкулезные язвы желудка встречаются очень редко, последние - обыч­но уже на фоне генерализованного туберкулеза, что облегчает дифференциальную диагностику их с раковыми язвами.

Дифференциальный диагноз саркомы и рака желудка основывается на данных биопсии опухо­ли и не имеет принципиального значения для лечебной тактики и прогноза.

Доброкачественные опухоли желудка встреча­ются значительно реже, чем рак, при рентгено­логическом исследовании они отличаются, как правило, ровностью контуров «дефекта наполне­ния», отсутствием ригидности стенки желудка в прилегающих участках. Часто дифференциаль­ный диагноз возможен при гастрофиброскопии.

В редких случаях совокупность диспепсических явлений и рентгенологически определяемого дефекта наполнения является проявлением длительно находящегося в желудке инородного тела (безоара).

Рак желудка лечение

Единственным радикальным мето­дом лечения рака желудка является хирургиче­ский метод. Показанием к хирургическому лече­нию являются все случаи рака желудка в I-II стадии. В последнее время достижения хирургии позволяют успешно выполнить радикальную операцию с хорошими отдаленными результата­ми у ряда больных с III стадией рака желудка.

Операция сводится к резекции части желудка (дистальная или проксимальная субтотальная резекция) или тотальной гастрэктомии, удале­нию регионарных лимфатических узлов, а при прорастании опухоли на ограниченном участке в соседние органы — также к резекции поражен­ной части этих органов (поджелудочная железа, печень, поперечная ободочная кишка) или всего органа (селезенка). Обязательным условием яв­ляется резекция в пределах здоровой ткани на 6-7 см отступая от видимого края опухоли.

Консервативная терапия рака желудка не дает излечения от этого заболевания, но позволяет облегчить страдания больных и в известной сте­пени несколько продлить их жизнь. Консерва­тивное лечение показано неоперабельным боль­ным. Оно проводится в 3 направлениях: 1) хи­миотерапия, 2) лучевая терапия, 3) симптомати­ческая терапия.

В настоящее время для химиотерапии рака же­лудка применяют фторурацил, фторафур, кото­рые избирательно тормозят размножение опухо­левых клеток, однако (правда, в меньшей сте­пени) влияют на пролиферирующие клетки нор­мальной ткани (особенно кроветворную ткань, слизистую оболочку пищеварительного тракта).

Фторурацил относится к группе антиметаболи­тов, представляет собой 2,4-диоксо-5-фторпиримидин, в раковых клетках он превращается в 5фтор-2-дезоксиуридин-5-монофосфат, являющий­ся конкурентным ингибитором фермента тимидинсинтетазы, участвующей в синтезе ДНК. Вводят внутривенно медленно (или капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы) из расчета 10- 15 мг/кг (0,5-1,0 г в сутки) ежедневно или через день.

Иногда вводят 4 дня подряд по 15 мг на 1 кг массы тела больного, а затем продолжают лечение в половинной дозе через день. Препарат вводят до развития умеренных токсических явле­ний, которыми чаще всего бывают угнетение кроветворения, анорексия, рвота, диарея, дерма­титы и др.

Обычно курсовая доза 3-5 г препа­рата, в редких случаях хорошей переносимос­ти — до 7 г, затем лечение прерывают, повтор­ные курсы при эффективности препарата прово­дят с интервалом 4-6 нед. Лечение фторурацилом противопоказано в терминальных стадиях заболевания, при кахексии, тяжелых паренхима­тозных поражениях печени и почек, лейкопении и тромбоцитопении. С целью уменьшения побоч­ных явлений больным во время лечения назна­чают большие дозы витаминов (особенно В6 и С), проводят гемотрансфузии.

Лучевая терапия рака желудка пока малоэф­фективна, лишь около 10% опухолей под ее влия­нием временно уменьшается в размерах, в основ­ном это опухоли кардиального отдела желудка.

Симптоматическая терапия рака желудка про­водится в неоперабельных случаях. Основная ее цель — купирование болей, поддержание гемои гомеостаза. Очень строгого соблюдения диеты обычно не требуется, пища должна быть полно­ценной, разнообразной, легкоусвояемой, богатой белками и витаминами.

Создание в нашей стране системы специализи­рованной онкологической помощи и широкой сети специализированных лечебных учреждений (стационары, диспансеры) позволяет совершен­ствовать раннюю диагностику и добиваться лучших результатов лечения этого грозного за­болевания.

Рак желудка прогноз

Прогноз больного раком желудка определяется стадией процесса, возможностью выполнения радикальной операции, гистологиче­ским строением опухоли. При экзофитно расту­щих опухолях прогноз лучше, чем при эндофитно растущих, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает прогноз.

Эффективность оперативного лечения рака же­лудка в первую очередь характеризуется отда­ленными результатами - числом радикально оперированных больных, проживших более 5 лет после операции. В этом случае опасность реци­дивов и выявление метастазов значительно уменьшается.

Профилактика рака желудка заключается в широкой пропаганде рационального регулярного питания, борьбе с курением, алкоголизмом, уст­ранении производственных вредностей. Большое значение имеют организация диспансерного наб­людения за больными так называемыми предра­ковыми заболеваниями, своевременное их лече­ние.

Последнее время создаются предпосылки для организации широкого диспансерного обсле­дования населения с целью раннего выявления рака желудка.

Другие злокачественные опухоли желудка. Другие злокачественные опухоли желудка встре­чаются значительно реже, чем рак желудка. Это различ­ные виды сарком желудка: лимфосаркома, веретеноклеточная саркома (фибро-, невроили лейомиосаркома; реже - круглоклеточные или полиморфноклеточные саркомы и другие ее раз­новидности). Саркома возникает чаще в более молодом возрасте, чем рак (до 30-40 лет), пре­имущественно у мужчин. Очень редко выявля­ется злокачественный карциноид желудка.

Клиническая картина сарком желудка поли­морфна, в некоторых случаях заболевание срав­нительно долго протекает бессимптомно и обна­руживается случайно при пальпации или рентге­нологическом исследовании желудка, в других случаях клиническая и рентгенологическая карти­на неотличима от рака желудка и необходима гастрофиброскопия и прицельная биопсия опухо­ли, чтобы установить правильный диагноз.

Те­чение сарком желудка прогрессирующее, посте­пенно нарастает истощение больного, возникают желудочно-кишечное кровотечение, ближайшие и отдаленные метастазы (в половине случаев); средняя продолжительность жизни больного с саркомами желудка без хирургического лечения колеблется в интервале 11-25 мес.

Карциноидная опухоль желудка выявляется при случайном профилактическом обследовании либо при целенаправленном исследовании пище­варительного тракта, предпринятом в связи с на­личием у больного характерных признаков карциноидного синдрома.

Лечение сарком и злокачественного карциноида желудка оперативное.

К ним относятся хронический атро­фический гастрит, язва желудка. Симптомы рака желудка в ранних стадиях болезни очень напоминают проявления перечис­ленных заболеваний. Из других болезней, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику рака желудка, следует указать туберкулез, сифилис. Для правильного распо­знавания большое значение имеет правильно собранный анамнез болезни, обследование не только ЖКТ, но и других органов.

Туберкулез желудка возникает при наличии ту­беркулезного процесса в легких при постоянном заглатывании мо­кроты с туберкулезными микобактериями, при гематогенной или лимфогенной диссеминации процесса. Проявляется туберкулез же­лудка в виде язвенной формы, солитарной распадающейся гранулемы и гиперпластического процесса, склонного к стенозированию. При локализации в области привратника наблюдается соответствующая клиническая картина. Симптомов, патогномоничных для туберкулеза желудка, не существует. Активный туберкулезный процесс в легких, лихорадка, наличие микобактерий туберкулеза в мокроте и промыв­ных водах, положительные кожные реакции могут вы­звать у подозрение на туберкулезный процесс, но только при полной уверенности в отсутствии ракового поражения желудка. Со­четание туберкулеза легких и рака желудка - довольно частое явление. Дифференциальную диагностику рака желудка в большинстве слу­чаев только после и исследования уда­ленного препарата. Последующее лечение больного обязан проводить врач-фтизиатр.

Сифилис желудка среди других висцеральных форм заболевания встречается относительно редко. В желудке встречается в виде хро­нического сифилитического гастрита и одиночных или множественных гумм. Гуммы бывают различной величины и формы - от горошины до занимающих почти весь желудок, иногда имеют вид инфильтрата. В ряде случаев с изъязвлением наблюдается и фиброзно-склеротиче­ская форма, называемая иногда сифилитическим пластическим гастритом, аналогичным раковому по своим клиническим проявлениям. Желудок в этом случае превращается в узкую короткую и ригидную трубку. Сифилитическое поражение желудка с одновременным гум­мозным поражением печени может симулировать рак желудка с ме­тастазами в печень.

Несмотря на общность клинических проявлений рака желудка и сифилитического поражения его, последнее имеет ряд характерных особенностей: преобладание у лиц мужского пола, развитие заболе­вания в более молодом возрасте, специфические особенности анамне­за, медленное нарастание желудочных расстройств (в среднем в те­чение 2 лет). Специфические серологические реакции на сифилис, де­тальное обследование, несоответствие между рентгенологической картиной обширного поражения желудка и общим удовлетворитель­ным состоянием больного и, наконец, данные с биопси­ей в ряде случаев позволяют провести дифференциальную диагностику с раком желудка и установить правильный диагноз. В та­ких случаях целесообразно проводить специфическое противосифилитическое лечение. Дальнейшая тактика лечения строго индивидуальна. Если же у больного, страдающего сифилисом, появляются симптомы, указывающие на поражение желудка, он должен быть не­медленно обследован. При наличии язвы или рака желудка показано оперативное лечение.

Пернициозная сопровождается ахлоргидрией и желудоч­ными расстройствами, что служит поводом для подозрения на рак желудка. Тщательное рентгенологическое и эндоскопическое обследо­вание с биопсией позволяет отвергнуть подозрение и провести дифференциальную диагностику с раком желудка. Подтверждением диагноза служит тща­тельный анализ крови.

Дифференциальную диагностику рака желудка в кардиальном отделе следует проводить с кардиоспазмом (). В основе ахалазии лежит нарушение координации нормального рефлекса раскрытия кардии - сфинктер кардии не расслабляется при подходе к нему перистальтической вол­ны, продвигающей пищевой комок. Для кардиоспазма характерен более молодой возраст больных (20-40 лет), признаки непроходимо­сти возникают внезапно - «парадоксальная дисфагия» (одинаково плохо проходит как твердая, так и жидкая пища). Отмечается связь и зависимость обострений заболевания с психическими и нервными переживаниями. Острое начало отмечено у 32% больных, у осталь­ных - перемежающееся течение: периоды обострения чередуются с периодами улучшения. Регургитация появляется сразу или спустя 1- 24 часа независимо от положения больного. Как правило,