Зрительные агнозии. Особенности проявления зрительной агнозии. Стеническое психодинамическое состояние и его расстройства

Самостоятельное диагностическое значение в нейропсихологической практике представляют следующие виды зрительных агнозий: предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая.

Предметная агнозия возникает при поражении "широкой зоны" зрительного анализатора и может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса узнавания, либо как нарушение целостности восприятия предмета при возможном опознании отдельных его признаков или частей. Невозможность зрительной идентификации объекта внешне может проявляться как перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения (фрагментарность), так и вычленение только отдельных признаков объекта, недостаточных для его полной идентификации. Соответствующими этим двум уровням проявления предметной агнозии примерами будут: опознание изображения "очков" как "велосипеда", поскольку есть два круга, объединенных перекладинами; опознание "ключа" как "ножика" или "ложки", с опорой на выделенные признаки "металлическое" и "длинное".

В обоих случаях, как указывает А.Р. Лурия, структура акта зрительной перцепции является неполной, она опирается не на весь набор признаков, необходимых и достаточных для зрительной идентификации объекта.

Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности - от максимальной (агнозия реальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии свидетельствует о двустороннем поражении затылочных систем.

При односторонних поражениях затылочных отделов мозга можно видеть различия в структуре зрительной предметной агнозии. Поражение левого полушария в большей степени проявляется нарушением восприятия объектов по типу перечисления отдельных деталей, в то время как патологический процесс в правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации.

Дифференциально-диагностическими признаками правополушарных предметных агнозий является замедление процесса идентификации объектов, а также более точная оценка больным схематических изображений по сравнению с реалистическими, и сужение объема зрительного восприятия, частным и более грубый проявлением которого является симультанная агнозия, выделяемая как самостоятельное нарушение зрительной перцепции.

В случае одностороннего поражения "широкой зрительной зоны" можно видеть модально-специфическое нарушение произвольного запоминания последовательности графических стимулов, которое проявляется в сужении объема воспроизведения при поражении левого полушария. При поражении правого полушария обнаруживаются трудности воспроизведения порядка следования элементов, входящих в запоминаемую последовательность графического материала.

Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в крайнем его выражении состоит в невозможности одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспринимается только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом внимания пациента. Например, в задании "поставить точку в центре круга" обнаруживается несостоятельность больного, так как требуется одновременное восприятие во взаимосвязи трех объектов: контура круга, центра его площади и кончика карандаша. Больной же "видит" только один из них. Симультанная агнозия не всегда имеет такую отчетливую выраженность. В ряде случаев наблюдаются лишь трудности в одновременном восприятии комплекса элементов с потерей каких-либо деталей или фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении, при срисовывании или при самостоятельном рисунке. Нередко симультанная агнозия сопровождается нарушением движений глаз (атаксия взора).

Одностороннее поражение левой затылочно-теменной области может привести к нарушению восприятия символов, характерных для знакомых пациенту языковых систем. Нарушается возможность идентификации букв и цифр при сохраненности их написания (символическая агнозия). В чистом виде буквенная и цифровая агнозия встречается достаточно редко. Обычно при более широком поражении нарушается не только восприятие, но и написание и списывание графем. Тем не менее, важно, что этот симптом имеет левополушарную локализацию.

Агнозия на лица, напротив, проявляется при поражении правого полушария мозга (средних и задних его отделов). Это избирательный гностический дефект, он может иметь место в отсутствие предметной и других агнозий. Степень его выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях, через неузнавание знакомых лиц или их изображений (фотографий) до неузнавания самого себя в зеркале. Кроме того, возможно избирательное нарушение либо собственно лицевого гнозиса, либо запоминания лиц., в восприятии лица всегда содержится вклад индивидуальности воспринимающего, усматривающего в лице нечто свое, субъективное, даже если это портреты известных людей. Специфика воспринимаемого лица и в его неповторимой целостности, отражающей индивидуальность "образца", и в отношении воспринимающего к оригиналу. Выше уже говорилось о роли правого полушария в непосредственных, чувственных процессах, о его "смысловой" функции. Как минимум по этим основаниям, становится понятной поломка функции восприятия лиц при поражении именно правого полушария мозга.

Наименее изученной формой нарушения зрительного восприятия является цветовая агнозия. Однако к настоящему времени получены некоторые данные о расстройствах восприятия цвета при поражении правого полушария мозга. Они проявляются трудностями в дифференцировке смешанных цветов (коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно отметить нарушение узнавания цвета в реальном предмете по сравнению с сохранностью узнавания цветов, предъявляемых на отдельных карточках.

Классификация зрительных агнозий по А.Р.Лурия.

Зрительные агнозии

Расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций, называются зрительными агнозиями. Выделяются различные виды зрительных агнозий, которые встречаются изолированно друг от друга.

1) Предметная агнозия

Наиболее распространенная форма зрительной агнозии. Больной правильно воспринимает отдельные элементы изображения, может описать отдельные признаки предмета, но не может понять смысла изображения объекта в целом, не может опознать предмет. При этом резко изменяются временные характеристики восприятия, пороги узнавания возрастают на несколько порядков, что указывает на сложности в переработке зрительной информации. Как указывает А.Р. Лурия, процесс зрительного анализа превращается в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ.

Предметная зрительная агнозия связана с поражением теменно-затылочных отделов мозга (18 и 19 поля), т.е. нижней части «широкой зрительной сферы».

2) Оптико-пространственная агнозия

Больной теряет ориентацию в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, ориентировка в сторонах света и т.п., в грубых случаях - даже в верхне-нижних координатах. Больной перестает понимать символику рисунка, отражающую пространственные качества объектов. Как правило, нарушается самостоятельный рисунок в связи с невозможность передать пространственные признаки объектов. При правополушарных очагах поражения может наблюдаться односторонняя оптико-пространственная агнозия. В связи с вышеперечисленными симптомами у больного возникают трудности при выполнении бытовых двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений, могут также возникать проблемы с чтением при прочтении букв, имеющих «лево-правые» признаки (К, Я, У).

Связана с поражением верхней части «широкой зрительной сферы», односторонним или двусторонним поражением теменно-затылочных отделов мозга.

3) Цветовая агнозия

Больной правильно различает отдельные цвета и правильно их называет. Но он не может назвать предметы определенного конкретного цвета или, наоборот, сказать, какого цвета бывает тот или иной предмет. У больного нет нарушений в различении цветов, но возникают трудности с их категоризацией.

4) Симультанная агнозия (синдром Балинта)

У больного резко сужен объем зрительного восприятия, он не может воспринимать одновременно 2 изображения, не может воспринять целое, видит только часть целого. При этом он не может перевести взгляд и рассмотреть все изображение последовательно из-за сложных нарушений движений глаз («атаксия взора»).

Предполагается, что эта форма нарушения связана с дефектами корковых зрительных клеток, которые способны лишь на локальные очаги возбуждения. Связь со стороной поражения и локализацией очага в «широкой зрительной сфере» не установлена.

5) Буквенная агнозия

Больной, правильно копируя буквы, не может их назвать. Такое нарушение встречается изолированно от других нарушений зрительного гнозиса, больной правильно воспринимает предметы, правильно ориентируется в сложный пространственных изображениях, но не понимает букв и не может читать (первичная алексия).

Связана с поражением левого полушария мозга - нижней части «широкой зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры у правшей.

6) Лицевая агнозия

Больной теряет способность распознавать реальные лица и их изображения. В грубых случаях больной не различает лиц детских и взрослых, мужских и женских, не узнает лиц родных и близких, узнает людей только по голосу.

Связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), главным образом - с нижними отделами «широкой зрительной сферы».

Здоровье головного мозга влечет за собой здоровье всего организма. Когда человек начинает искаженно воспринимать окружающий мир, многие начинают двояко относиться к данному явлению. Кто-то понимает, что человек заболел, ему требуется лечение. Остальные относятся к видимым только человеком явлениям, как к чудесам, которым нужно верить. Агнозия может стать серьезным заболеванием. Виды, причины, симптомы и методы лечения данного заболевания будут разобраны в данной статье.

Агнозия

Следует определиться с понятием, что такое агнозия. Это заболевание чувственного восприятия окружающего мира, при котором человек остается в сознании. Часто данное заболевание проявляется при нарушениях работы функций головного мозга. Нарушение проекционных (первичных) отделов приводит к искажению чувственного восприятия – ухудшается зрение, слух или болевой порог. При повреждениях вторичных отделов теряется способность к получению и интерпретации внешней информации.

Под агнозией понимается нарушенное восприятие окружающего мира, в то время как сами органы чувств работают исправно. Другими словами, это можно назвать галлюцинациями, бредом, умапомраченностью. Органы чувств работают исправно. Проблема заключается в головном мозге, который не воспринимает либо искажает информацию, давая неправильный ответ. Человек видит, слышит или чувствует то, чего не существует.

Порой агнозия является симптомом другого заболевания, а не выступает в качестве самостоятельного заболевания. Например, отравление или нарушение кровообращения в головном мозге приводит к подобным синдромам.

Нередко подобное состояние наблюдается при токсическом воздействии. Например, после употребления наркотиков, алкоголя или отравления ядами, токсинами. Отделы головного мозга начинают менять свою работу, из-за чего человеку чудится то, чего нет.

Следует отметить, что информация в искаженном виде может поступать как извне, так и из организма. Ощущения ползания червей под кожей либо нахождение инородных тел внутри организма являются одними из признаков агнозии, когда человеку кажется то, чего нет на самом деле.

Сам больной может быть совсем здоровым, особенно органы его восприятия. Здесь необходимо выяснить причины того, почему мозг неправильно воспринимает или интерпретирует информацию. А также здесь исключается возможность поражения головного мозга.

Виды агнозии

Мозг отвечает за восприятие информации различными органами, соответственно, здесь можно выделить много видов агнозии:

1. Зрительная (оптическая). Проявляется в неузнавании знакомых предметов, а также их свойств. При этом человек не является слепым. Часто развивается на фоне других заболеваний, например, болезни Альцгеймера. Ее виды:

• Предметно-зрительная. Когда человеку кажется, что его зрение ухудшилось, а также он не способен распознать предмет, на который смотрит.
• Пространственно-зрительная (топографическая). Человек не может ориентироваться в пространстве, теряется, не узнает знакомые места, а также не может распознавать соотношение предметов друг к другу.
• Метаморфопсия. Человек воспринимает предметы в искаженном виде. Макропсия – видение предметов в увеличенном виде. Микропсия – видение предметов в уменьшенном виде.
• Прозопагнозия (агнозия на лица). Человеку кажется, что он не может узнавать знакомых людей из-за того, что у него плохое зрение. На самом деле зрение у него хорошее, однако мозг не узнает знакомые лица.
• Симультантная (симультанная). Невозможность полно или целостно воспринимать комплекс сенсорных образов и неузнавание образа по его частям.
• Агнозия на цвета. Человек не способен распознать цвет тех предметов, на которые смотрит. При этом он помнит, какими цветами обладают те или иные предметы, если спросить его по памяти.
• Неглект (игнорирование половины пространства). Человек не видит части пространства, которая перед ним открывается.

1. Слуховая агнозия. Проявляется в том, что человек не может узнавать знакомые звуки, при этом слух у него отличный. Бывает таких видов:

• Словесная. Когда человек не понимает знакомых ему слов.
• Амузия. Человек не узнает знакомые ему мелодии и тональности голоса.
• Буквенная. Человек не распознает буквы. Здесь прослеживаются также дисграфия (расстройство письма) и дислексия (словесная слепота).

1. Тактильная агнозия (астереогноз). Человек не способен узнавать предметы, которые положены ему в руки. Он может описывать свойства предмета, однако не способен их совокупить в целое и распознать, какой предмет находится в руках. Симптом делится на первичный и вторичный. При первичном симптоме тактильная чувствительность и мышечно-суставное восприятие не нарушены, в отличие от вторичного симптома.
2. Обонятельная агнозия. Человек не узнает или не воспринимает знакомые запахи.
3. Вкусовая агнозия. Проявляется в том, что человек не распознает знакомые ему вкусы. Часто развивается вместе с обонятельной агнозией, поскольку отделы головного мозга этих центров расположены рядом.
4. Болевая агнозия. Проявляется в отсутствии правильного восприятия болевых раздражителей. Встречается в виде дизестезии – невосприятии укола как прикосновения.

Помимо внешних раздражителей, которые воспринимает мозг через органы чувств, есть внутренние факторы. Какие виды агнозии здесь рассматриваются?

1. Анозогнозия. Человек не воспринимает дефекты своего тела, отсутствует критическая оценка. Это состояние, при котором человек отрицает наличие у него болезни, например, нарушенного зрения или потери слуха. Здесь рассматривается синдром Антона, при котором у человека наблюдается нарушенное зрение, а больной опровергает эту болезнь.
2. Анозодиафория. Выражается в безразличном отношении человека к своему дефекту (болезни). Человек осознает, что болен, однако не испытывает никаких чувств по поводу этого.
3. Аутотопоагнозия. Человек неправильно воспринимает собственное тело. Ему может казаться, что у него 2 головы или 4 ноги. Относится к соматоагнозиям (нарушенному восприятию своего тела). Здесь рассматриваются виды:

• Пальцевая. Наблюдается при искаженном восприятии количества или расположения пальцев как у себя, так и у других. Человек не может понять, сколько у него пальцев, либо не отличает левое от правого.
• Полимелия. Человеку может казаться, что у него много ног или рук.

Зрительная агнозия

Самым распространенным вариантом искаженного восприятия мира является зрительная агнозия. Это неспособность человека воспринимать знакомые предметы, ориентироваться в пространстве, видеть наслоившиеся контуры и т. д. Если попросить больного нарисовать какой-нибудь предмет, он не сможет этого сделать, поскольку не распознает явления в целом. Он может видеть отдельные детали, контуры, штрихи, однако целая картинка вырисовываться не будет.

Причиной данного вида агнозии является поражение затылочно-теменной области. Выделяют виды агнозии, которые уже были обозначены выше: агнозия на лица, пространственная агнозия, ассоциативная и апперцептивная агнозия.

1. Апперцептивная агнозия Лисауэра проявляется в том, что человек не способен распознавать сложные предметы. К примеру, мяч он сможет узнать, однако более сложные предметы с множеством деталей уже станут неузнаваемыми. Больной способен узнавать контуры, формы, цвета и пр.
2. Синдром Балинта проявляется в «психическом параличе взора». Человек не способен узнавать несколько предметов, которые престают его взору. Также ему не удается повернуть свой взор к тому предмету, который оказался на периферии.
3. Ассоциативная агнозия проявляется в невозможности распознать предметы, поскольку они не четко видны человеку.

При всех видах зрительной агнозии человек обладает отличным зрением. Проблема заключается в мозге, который искажает поступающую в него информацию.

Поскольку люди редко осознают собственную болезнь, они могут фантазировать. Их глаза видят, мозг искажает, и тогда включается фантазия. То, что человеку непонятно, может стать чем-то другим. Это привлекает впечатлительных людей, которые верят в чудеса. Здесь могут наблюдаться галлюцинации и бред, если зрительная агнозия появилась на фоне уже имеющегося психического заболевания.

Причины агнозии

Какие могут быть причины того, что человек искаженно воспринимает окружающий мир, причем его органы чувств являются полностью здоровыми? Поскольку за восприятие и переработку информации отвечает головной мозг, причины агнозии кроются в повреждении или нарушении работы его отделов.

Отмечают преимущественно поражение теменной или затылочной доли головного мозга. Это может произойти по причине:

• Нарушения кровообращения в мозгу (инсульт).
• Опухоли в головном мозге.
• Хроническое нарушение в головном мозге кровообращения с развитием слабоумия.
• Следствий черепно-мозговых травм, ударов, повреждений.
• Воспаления головного мозга (болезнь энцефалит).
• Болезни Альцгеймера, при котором в головном мозге не разрушается, а накопляется белок амилоида.
• Болезни Паркинсона, при котором развиваются тремор, мышечная скованность, нейропсихологические расстройства.
• Неудачной операции на головном мозге.
• Инфаркта.
• Дегенерации тканей головного мозга.

У правшей заболевание развивается на фоне поражения левого полушария, а левшей – правого.

Любое поражение или дисфункция головного мозга приводит к тому, что человек искаженно воспринимает поступающую информацию. Подобные нарушения могут наблюдаться не только в результате активного воздействия на головной мозг, но и после длительного бессознательного состояния.

Не забываем о воздействии на головной мозг различных веществ, например, наркотиков или алкоголя. Здесь как с органами восприятия, так и с функциями мозга все нормально. Однако влияние определенных веществ на некоторое время искажает восприятие мира. С одной стороны, это может показаться забавным некоторым любителям «необычного и острого». С другой стороны, постоянное воздействие на мозг вредными веществами может привести к нарушениям.

Симптомы агнозии

Диагностировать агнозию можно путем наблюдений за больным, а также проведением рядом инструментальных исследований, которые подтверждают нарушение функций головного мозга. Яркими здесь становятся симптомы агнозии, которые невозможно скрыть больным:

1. Дезориентация в пространстве. Человек не способен распознавать много предметов в пространстве, их соотношение. Также не может воспринимать себя в пространстве.
2. Отрицание болезни. Человек не воспринимает тот факт, что он болен.
3. Безразличие к наличию болезни.
4. Нарушения в узнавании предметов на ощупь. Могут не восприниматься какие-то детали, а также предмет в целом.
5. Нарушения в узнавании звуков.
6. Искаженное восприятие своего тела, неспособность рассказать, сколько у него ног, какой длины пальцы и т. д.
7. Неузнавание знакомых людей.
8. Неспособность воспринимать разные объекты в целом. Он может видеть объекты, но не способен рассказать, в каком отношении они находятся (например, бокал на столе: он видит и бокал, и стол, но не осознает, что бокал стоит на столе).
9. Игнорирование половины видимого пространства.

Таким образом, симптомы полностью зависят от вида агнозии. При этом больному может казаться, что с ним все нормально, только слух или зрение упало. Он будет пенять на снижение остроты восприятия органов, а не на нарушения восприятия головным мозгом.

Больной не способен сам распознать свое заболевание не только по причине неправильной интерпретации происходящего, но и из-за невозможности понимать, что есть реальным и нереальным. Только ответ из окружающего мира может заставить задуматься над тем, что что-то происходит не то. Близкие могут заметить, что человек неправильно что-то распознает или видит. На первых этапах симптомы можно купировать или устранить. Если же заболевание перешло на второй этап, тогда можно говорить о невозможности устранить агнозию.

Лечение агнозии

На сегодняшний день отсутствует какое-либо эффективное лечение агнозии. Речь идет о повреждениях или поражениях головного мозга, поэтому основные методы и манипуляции направлены на восстановление данных отделов:

1. Прописываются препараты, которые улучшают кровообращение в головном мозге. Контролируется артериальное давление.
2. Проводятся хирургические операции для устранения из головного мозга опухолей, разрывов и пр. Без оперативного вмешательства таблетки в данном случае не помогут.
3. Лекарства, которые помогают в восстановлении нейропсихологических функций.

Больной постоянно находится на консультации у нейропсихолога.

Многими врачами данное заболевание воспринимается, как обычная . Больного просто необходимо заново обучить тем навыкам, которые были утеряны. Если человек страдает от зрительной агнозии, тогда его снова обучают формам и цветам, отношению предметов в пространстве и т. д. Если развилась слуховая агнозия, тогда человека обучают звукам.

Речь идет о повреждениях, которые трудно восстанавливаются современной медициной. Однако в ряде случаев подобные манипуляции являются эффективными и помогают больным приспособиться к жизни. Исключением становится соматоагнозия, которая требует постоянного наблюдения врачом.

Если агнозия стала следствием психического заболевания, тогда лечение направлено на устранение данного заболевания. Поскольку заболевания головного мозга не всегда излечиваются полностью, то и восстановление его отделов тоже становится неполным.

Если же агнозия стала следствием злоупотребления токсичными веществами, тогда рекомендуется ограждение больного от алкоголя, яда, наркотиков и прочих веществ. Проводится очищение организма от данных веществ, а также прием препаратов, которые улучшают работу головного мозга.

Продолжительность жизни

Можно ли вести речь о том, что агнозия как-то повлияет на продолжительность жизни человека? На самом деле сама по себе болезнь не убивает, однако причиной смерти может стать та причина, которая вызвала агнозию. Если головной мозг поражен какой-нибудь инфекцией или кровообращение в нем не восстановлено, тогда возможен неблагоприятный прогноз.

Сайт психиатрической помощи сайт отмечает самый короткий срок излечения от болезни в 3 месяца. В зависимости от возраста, степени тяжести и вида самой болезни, излечение может занять до года и более. Немаловажным становится характер поражения и возможность восстановления функций головного мозга. В некоторых случаях человек не может излечиться полностью. При соматоагнозии речь о полном выздоровлении не может вестись вовсе.

Если человек не лечится, тогда итог может быть неутешительным. В таких случаях человек становится полностью антисоциальным. Он не может эффективно контактировать с людьми и выполнять какую-либо работу.

Профилактические меры здесь не определены за счет внезапности возникновения болезни. Однако врачи рекомендуют:

1. Следить за артериальным давлением.
2. Излечиваться от любых болезней организма.
3. (алкоголя, наркотиков и пр.).
4. Вести активный и здоровый образ жизни.
5. Полноценно питаться.
6. Обращаться к врачу при появлении странных симптомов, похожих на агнозию.

Заболевание надолго может вывести человека из социальной жизни. Оно становится помехой для успешного контакта с другими людьми. Медицина продолжает изучать данную тему, чтобы помогать людям с их заболеванием. Однако только профилактические меры на сегодняшний день способны помочь в предупреждении агнозии.

Затылочная область больших полушарий мозга обеспе­чивает, как известно, процессы зрительной перцепции. При этом собственно зрительную перцептивную деятельность (зрительный гнозис) обеспечивают вторичные отделы зри­тельного анализатора в их взаимосвязи с теменными струк­турами. При поражении затылочно-теменных отделов моз­га (как левого, так и правого полушария) возникают раз­личные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий.

Виды зрительных агнозий

Самостоятельное диагностическое значение в нейро­психологии имеют предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая агнозии.

Предметная агнозия

Предметная агнозия возникает при поражении «ши­рокой зоны» зрительного анализатора и может быть оха­рактеризована как отсутствие процесса узнавания или как нарушение целостности восприятия предмета при воз­можном опознании отдельных его признаков или частей. Она может иметь различную степень выраженности - от максимальной (агнозия реальных предметов) до мини­мальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии, свидетельствует о двустороннем поражении затылочных отделов.

При односторонних поражениях структура зрительной предметной агнозии различается. Поражение левого полу­шария в большей степени проявляется нарушением вос­приятия объектов по типу перечисления отдельных дета­лей, в то время как патологический процесс в правом по­лушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации.

Симультанная агнозия

Симультанная агнозия возникает при дву- или право­стороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в крайнем его выражении состоит в невозможности одновременного восприятия нескольких

зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспри­нимается только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная единица зрительной информа­ции, являющаяся в данный момент объектом внимания. Симультанная агнозия не всегда имеет отчетливую вы­раженность. В ряде случаев наблюдаются лишь трудности в одновременном восприятии комплекса элементов с поте­рей каких-либо деталей или фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении, рисовании. Нередко си­мультанная агнозия сопровождается нарушением движе­ний глаз (атаксия взора).

Лицевая агнозия

Лицевая агнозия проявляется при поражении правого полушария мозга (средних и задних его отделов). Степень ее выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях (неузнавание знакомых лиц или их фотографий) до неузнавания самого себя в зеркале. Кроме того, возможно избирательное на­рушение либо собственно лицевого гнозиса, либо запо­минания лиц.

В чем специфика «лица» как зрительного объекта по сравнению с предметом? Интерпретация нарушения ли­цевого гнозиса как дефицитарности целостного восприя­тия объекта подтверждается данными о трудностях игры в шахматы, имеющих место у больных с поражением пра­вого полушария.

К тому же в восприятии лица всегда содержится вклад индивидуальности воспринимающего, усматривающего в лице нечто свое, субъективное, даже если это портреты из­вестных людей. Специфика воспринимаемого лица и в его неповторимой целостности, отражающей индивидуальность «образца», и в отношении воспринимающего к оригиналу.

1. Предметная агнозия . Возникает при поражении 18, 19 полей (нижняя часть затылочной области). В грубых случаях при двусторонних поражениях. Больной видит как будто все (поля, цветоощущение и т.д.), но он не узнает предметы. На ощупь может назвать. Ведут себя как слепые: ощупывают предметы, ориентируются по звукам. Менее грубые случаи: по картинкам не может узнать изображенные предметы или не может выполнить сенсибилизированные пробы (перечеркнутые контурные изображения), фигуры Поппельрейтора (фигуры наложены друг на друга - Больные не могут вычленить предметы), проба, когда Больной должен узнать в недорисованных рисунках предметы. Легкие нарушения: увеличиваются пороги узнавания. Фрагментарность и вычленение отдельных признаков предмета, которых недостаточно для идентификации объкта (ключ - нож). Левое полушарие поражено: ошибки по типу перечисления деталей. Правое полушарие: отсутствие самого акта идентификации (нет целостной картины).
2. Оптико-пространственная агнозия . Поражение верхней части 18, 19 полей (верхний затылок). Грубые случаи: нарушение ориентации пространственных признаков изображенных объектов, зрительно воспринимаемых. Нарушена ориентировка в пространстве (нарушается система координат). Нарушается ориентировка в сторонах света, не понимают, где верх - низ. В менее грубых случаях Больного путает лево - право. Если нарушено правое полушарие, то нарушается одностороннее левостороннее игнорирование; человек не может рисовать, не может передать признаки предмета. Возникают сложности в быту. Нарушается чтение и письмо. Пробы: в беседе, рисунок обуви (где правый, где левый), определение времени по часам, копирование (дается участок карты - какой правильный). Если примешиваются апраксические нарушения, то здесь идут нарушения праксис позы. Апрактоагнозия - сочетание двигательных пространственных расстройств со зрительными пространственными расстройствами. Агнозия глубины. Нарушения картографии. Трудности считывания информации.
3. Буквенная агнозия (символическая) . При поражении левого полушария на границе височной и затылочной областей Больного не узнает буквы и цифры (символы). Пространственный фактор может быть сохранен. Могут копировать буквы, но назвать их не смогут. Больные правильно воспринимают предметы, распадается навык чтения.
4. Цветовая агнозия . Возникает при поражении затылочной области, более точно сказать трудно. Цветоощущение сохраняется. Больные не могут соотнести цвет с предметом. При предъявлении карточек Люшера, он называет цвета, но если спросить какого цвета апельсин, он не сможет назвать. Они не могут представить себе цвет. У Больного нарушено воображение цветов. У них нарушена категорицазия цветов. Корковая слепота на цвета при нарушении цветового поля. Больные не различают цвета вообще. Амнезия на названия цветов.
5. Симультанная агнозия . Правостороннее поражение или обе стороны поражены. Затылок ближе к темени. Нарушена симультанность восприятия - нарушено восприятие нескольких предметов одновременно. Возникает атоксия взора - глаза на одном месте (неподвижны). Больные не могут перейти улицу. Страдает восприятие в целом. В жизни Больные почти недееспособны.
6. Лицевая агнозия . Поражение правого полушария (затылок). Потеря способности распознавать реальные лица или их изображения. Грубые случаи: не узнает своего лица, лица родственников, знакомых. Проба: лица известных людей. Легкие случаи: не узнают лица родственников на фотографиях. Может описать отдельные части лица. Нарушено восприятие эмоций, которые считываются по мимике (гнев, радость, страх, испуг, удивление). Редко встречается как отдельное заболевание, входит в другие агнозии.

Гностические расстройства (агнозии) – нарушение узнавания стимулов (объектов окружающего мира), относящихся к той или иной модальности.

Зрительные агнозии возникают при поражении вторичных проекционных зон коры (18 и 19 поле Бродмана), локализующихся в теменно-затылочной области коры головного мозга. При зрительной агнозии наблюдается расстройство восприятия и узнавания ранее знакомых предметов при сохранности сознания и интеллекта. Психическая патология описывается фразой: «Видит, но не понимает». Элементарные зрительные функции при гностических расстройствах сохранены (острота зрения, поля зрения, цветоощущение не нарушены). Дети со зрительной агнозией видят предметы, осязают их, слышат звуки, но не могут понять, что они означают. Взрослые больные теряют способность узнавать даже знакомые стимулы, воспринимаемые органами чувств.

В клинике локальных поражений мозга различают разные виды нарушений зрительного гнозиса, что свидетельствует о высокой функциональной дифференциации зрительной коры. Конкретное обозначение зрительной агнозии зависит от того, к чему оно относится: предмету, пространству, движению, цвету или символу. Соответственно различают следующие виды зрительной агнозии:

– предметная агнозия;

– агнозия на цвета;

– агнозия на лица;

– пальцевая агнозия.

Впервые зрительная агнозия была описана Г. Мунком в 1881 г., наблюдающим за собакой с пораженной затылочной областью, у которой элементарные зрительные функции были сохранены (она видела окружающие предметы = не наталкивалась на них, но она «не понимала» их значения). Термин «агнозия» был предложен З. Фрейдом.

Диагностическое значение в нейропсихологической практике имеют следующие виды зрительных агнозий: предметная, лицевая, оптико-пространственная, цветовая, буквенная, цветовая, симультанная и символическая.

Предметная зрительная агнозия характеризуется нарушением узнавания отдельных предметов и изображений либо нарушением целостности восприятия предмета при возможном опознании отдельных его признаков или частей. В основе лежат дефекты опознания формы, контуров предмета. Чаще всего это расстройство возникает при двусторонних поражениях височно-затылочных отделов мозга, однако может быть вызвано и односторонним поражением правого или левого полушарий. Двусторонние очаги поражения обусловливают грубые расстройства предметного зрительного гнозиса, больные не узнают даже простых изображений обиходных предметов, путают сходные изображения.

Невозможность зрительной идентификации объекта может проявляться как перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения (фрагментарность), так и вычленение только отдельных признаков объекта, недостаточных для его полной идентификации. Например, опознание изображения «очков» как «велосипеда», поскольку есть два круга, объединенных перекладинами; опознание «ключа» как «ножика» или «ложки» с опорой на выделенные признаки «металлическое» и «длинное».

Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности – от максимальной (затруднение в распознавании реальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии свидетельствует о двустороннем поражении затылочной области. Так, при тяжелом поражении нарушено восприятие реальных объектов: пациент не узнает ранее знакомые предметы или может описать только их отдельные признаки. Для облегчения опознания пытается ощупать предмет, а если это пища, то попробовать на вкус. Часто для идентификации объекта пациент путем перебора называет случайно выделенные признаки и таким образом пытается «узнать» предмет. Менее тяжелое гностическое зрительное расстройство проявляется тем, что больной узнает реальные предметы, но не распознает схематичные изображения, перевернутые или наложенные друг на друга рисунки.

В легких случаях увеличивается только время тахистоскопического опознания при дозированном по времени предъявлении какого-либо стимула (в норме время, достаточное для опознания стимула, составляет 0,01 сек, при зрительных гностических расстройствах время опознания может увеличиваться до 1 сек и более).

При односторонних поражениях затылочной области головного мозга можно видеть различия в структуре зрительной предметной агнозии. Поражение левого полушария в большей степени проявляется нарушением восприятия объектов по типу перечисления отдельных деталей. Патологический процесс в правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации. При этом больной может оценить зрительно предъявляемый предмет по его значимым характеристикам, отвечая на вопросы исследователя об отношении данного предмета к «живому – неживому», «опасному – неопасному», «теплому – холодному», «большому – маленькому» и т. д.

Диагностика предметного зрительного гнозиса.

1. Узнавание изображенных предметов (методика А. Р. Лурия). Предъявляется 16 картинок, на которых изображены внешне схожие предметы, например, змея – ремень, фуражка – тарелка, настольная лампа – гриб и т. п.

2. Узнавание предметов с недостающими признаками (недорисованные картинки).

3. Проба Поппельрейтера – идентификация наложенных изображений.

4. Узнавание замаскированных (спрятанных) фигур.

5. Складывание картинок из частей.

6. Соотнесение предмета с формой.

Лицевая агнозия (прозопагнозия) чаще развивается при правостороннем поражении вторичных и третичных проекционных зон зрительной коры. Часто прозопагнозия проявляется как самостоятельный гностический дефект.Агнозия на лицапредставляет собой избирательное гностическое расстройство, проявляющееся в трудностях опознания знакомых лиц. В отдельных случаях при грубом проявлении дефекта больные не узнают своих близких, фотографии из семейного альбома, не могут представить, описать знакомое лицо, оценивают людей по случайным признакам (родинки, прически и т. п.), а также по голосу, жестикуляции. В редких случаях больные с подобными нарушениями затрудняются в оценке мимики, выражающей ту или иную эмоцию, а также видят искаженные гримасы. Агнозия на лица обусловлена очагом поражения височно-теменно-затылочных отделов правого полушария.

Проявления прозопагнозии различаются по степени тяжести. Так, для легкой степени характерно затруднение различения знакомых лиц и распознавание мимики. В тяжелых случаях пациент не узнает ранее знакомых людей, не идентифицирует их пол, возраст и для опознания использует вспомогательные признаки: голос, жестикуляцию, походку и т. д. В ряде случаев не узнает даже себя в зеркале. Нарушения средней тяжести характеризуются сложностью при опознании по фотографии или схематичному изображению. Пациент не может совместить фас и профиль.

Различают апперцептивную и ассоциативную лицевую агнозию. Апперцептивная характеризуется нарушением идентификации пола, возраста. При ассоциативной прозопогнозии анализ и синтез перцептивной информации доступен (пациент распознает пол, возраст, определяет степень схожести лиц), но нарушены ассоциативные связи. Так, больной не может привести какие-либо сведения о человеке, которого видит, при этом эмоциональная реакция на этого человека сохранена.

Диагностика лицевого гнозиса [Н4] .

1. Узнавание знакомых лиц. Предъявление фотографий выдающихся отечественных писателей.

2. Идентификация незнакомых лиц. Испытуемому поочередно предъявляются эталоны – три изображения незнакомых ему лиц – и предлагается, глядя на них, отыскать идентичные в наборе из 20 изображений. При успешном выполнении задание усложняется: фотография предъявляется в течение 10 сек, и поиск осуществляется по памяти.

2. Эмоциональная идентификация портретов. Пациенту предъявляют изображения лиц (фотографии или схематические изображения), на которых отражены определенные эмоциональные состояния: радость, удовольствие, удивление, страх, гнев, горе, презрение, гордость – и предлагают их идентифицировать.

Оптико-пространственная агнозия характеризуется тем, что пациент при сохранности узнавания отдельных предметов теряет способность ориентироваться в знакомом пространстве. При менее тяжелых поражениях ориентация в реальном пространстве сохранена, но наблюдаются потеря способности различать «право-лево», нарушение ориентировки в географических картах, в положении стрелок часов, потеря способности мысленно развернуть объект на 90–180°.

Оптико-пространственная агнозия возникает при преимущественном повреждении верхнетеменных и теменно-затылочных отделов коры левого или правого полушарий мозга, благодаря которым осуществляется комплексное взаимодействие нескольких анализаторных систем (зрительной, слуховой, тактильной, вестибулярной). Особенно грубо оптико-пространственная агнозия проявляется при симметричных двусторонних очагах поражения.

Особенности функционирования зрительных зон мозга позволяют опознавать такие пространственные признаки зрительных изображений, как величина, удаленность, направленность, взаиморасположенность объектов. Эти характеристики предметов познаются в онтогенезе за счет ассоциативных связей между различными модальностями: тактильной, слуховой и зрительной. Такие расстройства различны по форме в зависимости от локализации очага поражения и прежде всего от стороны мозга, в которой он расположен. В период овладения соответствующи ми видами деятельности причиной таких расстройств могут быть не только поражения, но и различные дисфункции созревания мозговых структур.

Левополушарные очаги или дисфункции приводят к нарушениям пространственно-ориентировочной деятельности. Они характеризуются недостаточностью дискретно-логического анализа оптико-пространственных объектов. В этих случаях нарушены:

1) схематические представления о пространственных соотношениях объектов действительности (неспособность осуществить поворот фигуры в пространстве, ориентироваться в географической карте, часах, пространственных играх и т. д.);

2) различные виды конструктивной деятельности, рисования;

3) схемы тела (аутотопагнозия);

4) называние и понимание слов, обозначающих пространственные взаимоотношения: предлоги с пространственным значением на, в, под, над и т. д., наречия типа далеко, сбоку, внизу и т. д., на основе чего часто возникает аграмматизм, характерный для больных с семантической афазией;

5) идентификация и называние пальцев рук (пальцевая агнозия);

6) письмо и чтение (в основе – дефект аналитико-синтетических, симультанно осуществляемых действий по звуко-буквенному анализу состава слова).

Правополушарныеочаги поражения при оптико-пространственной агнозии и дисфункции наблюдаются значительно чаще, чем левополушарные. Они обусловливают недостаточность целостного восприятия пространственной ситуации:

1) симультанную агнозию, при которой имеется неспособность оценить смысл сюжетной картинки в связи с фрагментарностью восприятия пространственной ситуации, хотя узнавание отдельных объектов, как правило, остается сохранным;

2) нарушение опознания знакомой пространственной ситуации, неспособность воспроизведения ее по памяти;

3) нарушение схемы тела (аутотопагнозия), когда ориентация в расположении частей тела затрудняется потому, что они воспринимаются искаженными по величине, диспропорциональными.

Перечисленные ситуации особенно ярко проявляются на контрлатеральной (противоположной очагу поражения левой половине тела).

Как следствие нарушения схемы тела и ослабления зрительного контроля возникают трудности построения движения в пространстве, т. е. апрактоагнозия, состоящая в распаде упроченных бытовых навыков, например, одевания (апраксия одевания), способности рисовать, совершать профессиональные действия и т. п.

Наиболее ярким и характерным симптомом оптико-пространственных расстройств, возникающих при поражении правого полушария мозга, является односторонняя пространственная агнозия. При ней появляется феномен игнорирования левой половины пространства, а также зрительных, слуховых, тактильных стимулов, исходящих из левой половины пространства.

Диагностика оптико-пространственного гнозиса [Н5] .

1. Нарисовать план помещения.

Исследование может начинаться с предложения больному сориентироваться в том реальном пространстве, в котором он сейчас находится (нарисовать план отделения, рассказать, как из данного кабинета добраться до выхода; указать, какой из видимых предметов находится ближе или дальше).

2. Определение частей света: экспериментатор ставит точку на рисунке. Испытуемому предлагается определить сторону света.

3. «Слепые компасы». На рисунке обозначена лишь одна часть света, причем не в типичном месте. Задание: идентифицировать направление, указанное стрелкой.

4. Тест ориентации линий А. Бентона. Испытуемому необходимо на рисунках показать, какой из комплекса линий соответствует линиям, выставляемым в качестве стимульного материала (их нужно соотнести по углам наклона). Вместо узнавания возможен вариант зарисовывания линий.

5. Срисовывание фигур

Эксперимент обычно начинается с предложения испытуемому самостоятельно нарисовать «домик» и «куб». В случае неадекватности рисунка предлагается скопировать тот же предмет с образца.

6. Рисунок «Дом – дерево – человек». При рисовании у пациентов с оптико-пространственной агнозией возможны распад общей схемы рисунка, нарушение пространственного расположения частей рисунка, нарушение пропорций.

7. Проба с вращением фигур.

Испытуемому предлагается бланк с рядами нарисованных квадратов, внутри каждого из которых имеется одна или две графических метки, расположенных определенным образом в пространстве квадрата. Левый крайний квадрат является образцом, по отношению к которому нужно совершить мысленный поворот последующих квадратов на 90° по часовой стрелке и затем выбрать тот, который полностью будет соответствовать образцу.

8. Кубики Коса. Испытуемому предлагается ряд увеличивающихся по сложности образцов двухцветных узоров, которые необходимо выложить из верхних граней кубиков. У кубиков две противоположные грани окрашены красным цветом, две – белым, а еще две – диагонально разделены на белый и красный треугольники.

Агнозия на цвета, или цветовая агнозия ,обусловлена поражением или дисфункцией височно-затылочных отделов как левого, доминантного, так и правого, субдоминантного, полушарий. Цветоощущение сохранено, т. е. больной различает цвета, правильно их называет, но испытывает трудности при соотнесении цвета с определенным предметом: не может вспомнить какого цвета апельсин, морковь, либо не может назвать предметы определенного конкретного цвета. Кроме того, известны данные о том, что при поражении правого полушария могут возникать трудности в дифференцировке смешанных цветов (коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Цветовая агнозия по доминантному типу, как и другие виды зрительной агнозии, характеризуется нарушением абстрактности, обобщенности при восприятии. Больные с агнозией на цвета не могут подбирать оттенки цвета в единую цветовую гамму – избирательное расстройство, сопровождающееся забыванием названий цветов.