На сегодняшний день в отоларингологии и пульмонологии одними из основных лекарственных препаратов считаются различные антибактериальные средства. Благодаря высокой эффективности лекарства из группы фторхинолоны довольно-таки часто назначают для лечения ЛОР-болезней и респираторных инфекций. В этой статье попытаемся разобраться, что лучше левофлоксацин или ципрофлоксацин. Чтобы дать основательный ответ, следует более детально остановиться на особенностях применения каждого из этих лекарственных препаратов в отдельности.

К классическим фторхинолонам, обладающим широкими показаниями к назначению при респираторных инфекциях нижних дыхательных путей и ЛОР-патологии, относится Ципрофлоксацин. Клинический опыт применения показывает, что этот препарат активен в отношении грамотрицательных бактерий, стафилококков и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы и др.). В то же время Ципрофлоксацин не достаточно эффективен при заболеваниях, вызванных пневмококками.

Подбором оптимального лекарственного препарата для лечения любого заболевания должен заниматься исключительно высококвалифицированный врач.

Показания

Будучи антибактериальным препаратом широкого спектра действия, Ципрофлоксацин успешно применяется в лечении пациентов, страдающих респираторными инфекциями дыхательных путей и ЛОР-патологией. При каких болезнях дыхательной системы и заболеваниях уха, горла, носа задействуют этот лекарственный препарат из группы классических фторхинолонов:

1. Острый и хронический бронхит (на стадии обострения).
2. Пневмонии, вызванные различными патогенными микроорганизмами.
3. Воспаление среднего уха, придаточных пазух, горла и т. д.

Противопоказания

Как и большинство лекарственных препаратов, Ципрофлоксацин имеет свои противопоказания. В каких ситуациях этот представитель классических фторхинолонов нельзя задействовать в лечении заболеваний дыхательных путей и ЛОР-патологии:

• Аллергическая реакция на Ципрофлоксацин.
• Псевдомембранозный колит.
• Детский и юношеский возраст (до окончания формирования скелетной системы). Исключением являются дети, болеющие легочной формой муковисцидоза, у которых развились инфекционные осложнения.
• Легочная форма сибирской язвы.

Кроме того, ограничения к применению Ципрофлоксацина имеют пациенты со следующими нарушениями и патологическими состояниями:

• Прогрессирующее атеросклеротическое поражение кровеносных сосудов головного мозга.
• Выраженные нарушения мозгового кровообращения.
• Различные болезни сердца (аритмия, инфаркт и др.).
• Сниженный уровень калия и/или магния в крови (электролитный дисбаланс).
• Депрессивное состояние.
• Эпилептические приступы.
• Тяжёлые нарушения центральной нервной системы (например, инсульт).
• Миастения.
• Серьёзные сбои в работе почек и/или печени.
• Преклонный возраст.

Побочные эффекты

Согласно клинической практике, побочные реакции у превалирующего большинства пациентов, принимающих фторхинолоны, наблюдаются нечасто. Перечислим нежелательные эффекты, которые встречаются примерно у 1 из 1000 пациентов, принимающих Ципрофлоксацин:

• Диспепсические расстройства (рвота, болезненные ощущения в области живота, диарея и др.)
• Снижение аппетита.
• Ощущение сердцебиения.
• Головная боль.
• Головокружение.
• Периодические проблемы со сном.
• Изменение основных показателей крови.
• Слабость, утомляемость.
• Аллергическая реакция.
• Различные высыпания на коже.
• Болезненные ощущения в мышцах и суставах.
• Функциональные нарушения работы почек и печени.

Не приобретайте Левофлоксацин или Ципрофлоксацин, предварительно не проконсультировавшись со своим лечащим врачом.

Особые указания

С предельной осторожностью назначают Ципрофлоксацин пациентам, которые уже принимают лекарственные средства, приводящие к удлинению интервала QT:

1. Антиаритмические средства.
2. Антибиотики из группы макролиды.
3. Трициклические антидепрессанты.
4. Нейролептики.

Клинические наблюдения показывают, что Ципрофлоксацин усиливает действие гипогликемических препаратов. При одновременном их применении следует проводить тщательный контроль показателя глюкозы в крови. Зафиксировано, что лекарства, снижающие кислотность в ЖКТ (антациды), и имеющие в своём составе алюминий и магний, понижают всасывание фторхинолонов из пищеварительного тракта. Перерыв между применением антацидного и антибактериального препарата должен составлять, по меньшей мере, 120 минут. Также хотелось бы отметить, что молоко и молочные продукты могут влиять на всасывание Ципрофлоксацина.

В случае передозировки препаратом возможно развитие головной боли, головокружения, слабости, судорожных приступов, диспепсических расстройств, функциональных нарушений со стороны почек и печени. Специфического антидота не существует. Промывают желудок, дают активированный уголь. При необходимости назначают симптоматическую терапию. Внимательно следят за состоянием пациента до полного выздоровления.

Левофлоксацин

К фторхинолонам третьего поколения относится Левофлоксацин. Обладает высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, пневмококков и атипичных возбудителей респираторных инфекций. Большинство возбудителей, которые проявляют резистентность (устойчивость) к «классическим» фторхинолонам второго поколения, могут быть чувствительны к более современным препаратам, таким как Левофлоксацин.

Приём пищи не влияет на всасывание Ципрофлоксацина или Левофлоксацина. Современные фторхинолоны можно принимать как перед, так и после еды.

Показания

Левофлоксацин является антибактериальными препаратом с широким спектром действия. Его активно задействуют при следующих заболеваниях дыхательной системы и ЛОР-органов:

• Острое или хроническое воспаление бронхов (на стадии обострения).
• Воспаление придаточных пазух (синуситы, гаймориты и т. д.).
• Инфекционно-воспалительные процессы в ухе, горле.
• Пневмонии.
• Инфекционные осложнения муковисцидоза.

Противопоказания

Несмотря на то что Левофлоксацин относится к фторхинолонам нового поколения, не во всех случаях этот лекарственный препарат можно назначать. Какие имеются противопоказания к применению Левофлоксацина:

• Аллергическая реакция на препарат или его аналоги из группы фторхинолоны.
• Серьёзные проблемы с почками.
• Эпилептические приступы.
• Поражение сухожилий, связанные с ранее проводимой терапией фторхинолонами.
• Дети и подростки.
• Периоды вынашивания ребёнка и грудного вскармливания.

С предельной осторожностью следует назначать Левофлоксацин возрастным пациентам.

Побочные эффекты

Как правило, все побочные реакции классифицируют по тяжести и частоте возникновения. Перечислим основные нежелательные эффекты от приёма Левофлоксацина, которые могут возникнуть:

• Проблемы с функционированием желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея и др.).
• Головные боли.
• Головокружение.
• Аллергические реакции (высыпания на коже, зуд и т. д.).
• Повышается уровень основных ферментов печени.
• Сонливость.
• Слабость.
• Боли в мышцах и суставах.
• Поражение сухожилий (воспаление, надрывы и др.).

Самостоятельное применение Левофлоксацина или Ципрофлоксацина без разрешения лечащего врача может иметь серьёзные последствия.

Особые указания

Поскольку велика вероятность возникновения поражений суставов, Левофлоксацин не назначают в детском и подростковом возрасте (до 18 лет), за исключением крайне тяжёлых случаев. Применяя антибактериальные препараты для лечения возрастных пациентов, следует иметь в виду, что у этой категории больных возможны нарушения работы почек, что является противопоказанием для назначения фторхинолонов.

В процессе терапии Левофлоксацином у пациентов, которые ранее перенесли инсульт или тяжёлую черепно-мозговую травму, могут развиться эпилептические приступы (судороги). Если возникли подозрения на наличие псевдомембранозного колита, необходимо незамедлительно прекратить приём Левофлоксацина и назначить оптимальный курс терапии. В подобных ситуациях категорически не рекомендуется применять лекарственные препараты, которые угнетают моторику кишечника.

Хотя и редко, но возможны случаи развития воспаления сухожилий (тендинит) при использовании Левофлоксацина. К такого рода побочным реакциям более склонны возрастные пациенты. Параллельный приём глюкокортикостероидов значительно повышает риск развития разрывов сухожилий. При подозрении на возникновение поражения сухожилий (воспаление, разрывы и др.) прекращают фторхинолоновую терапию.

При передозировке этим лекарственным препаратом следует провести симптоматическую терапию. Применение диализа в таких случаях малоэффективно. Специфический антидот отсутствует.

Во время терапии Левофлоксацином не рекомендуется заниматься деятельностью, которая требует повышенной концентрации внимания и быстрой реакции (например, управление автомобилем). Кроме того, из-за риска развития фотосенсибилизации, воздерживайтесь от избыточного воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей.

Какой препарат выбрать?

Как определить, что лучше Левофлоксацин или Ципрофлоксацин? Безусловно, сделать наилучший выбор может только опытный специалист. Тем не менее при подборе лекарственного препарата необходимо опираться на 3 основных аспекта:

• Эффективность.
• Безопасность.
• Доступность.

Хорошим будет считаться тот лекарственный препарат, который не только эффективен, но и менее токсичен и доступен. По эффективности Левофлоксацин имеет свои преимущества над Ципрофлоксацином. Наряду с сохранённой активностью в отношении грамотрицательных патогенных микроорганизмов, Левофлоксацин обладает более выраженным антибактериальным действием против пневмококков и атипичных возбудителей. Тем не менее он уступает Ципрофлоксацину по активности в отношении возбудителя Pseudomonas (P.) aeruginosa. Отмечено, что возбудители, которые устойчивы к Ципрофлоксацину, могут быть чувствительны к Левофлоксацину.

Вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным средствам являются определяющим при выборе оптимального фторхинолона (в частности, Ципрофлоксацина или Лефовлоксацина).

Оба лекарственных препарата хорошо всасываются в кишечнике при приёме внутрь. Пища практически не влияет на процесс всасывания, за исключением молока и молочных продуктов. Удобны в применении, поскольку их можно назначать 1–2 раза в день. Независимо от того будете ли вы принимать Ципрофлоксацин или Левофлоксацин, в редких случаях возможно развитие нежелательных побочных реакций. Как правило, отмечаются диспепсические расстройства (тошнота, рвота и т. д.). Некоторые пациенты, принимающие фторхинолоны второго или третьего поколения, высказывают жалобы на головную боль, головокружение, слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна.

У пациентов преклонного возраста, особенно на фоне глюкортикостероидной терапии, возможны разрывы сухожилий. Из-за риска развития поражений суставов фторхинолоны ограничены в использовании в периоды вынашивания ребёнка и грудного вскармливания, а также в детском возрасте.

В настоящее время для большинства пациентов первостепенное значение имеет ценовой аспект. Упаковка таблеток Ципрофлоксацина стоит примерно 40 рублей. В зависимости от дозировки препарата (250 или 500 мг) цена может колебаться, но незначительно. Более современный Левофлоксацин обойдётся вам в среднем 200–300 рублей. Цена будет зависеть от компании-производителя.

Вместе с тем, окончательное решение относительно того, что будет лучше для пациента Ципрофлоксацин или Левофлоксацин, принимает исключительно лечащий врач.

Препарат Левофлоксацин – это эффективное противобактериальное средство, основу которого составляет офлоксацин. Но его эффективность в борьбе с бактериями намного выше, чем у его составляющего.

Его популярность составляют такие факторы, как простота в использовании и отсутствие большого количества противопоказаний. Из-за этого антибиотик Левофлоксацин стал одним из самых широко используемых препаратов своей группы.

Фармакокинетика, форма выпуска и показания к применению

Такое лекарство, как Левофлоксацин имеет особенность почти полностью всасываться после приема вовнутрь. На этот процесс мало влияет прием пищи, поэтому почти не имеет значения после или до еды был принят препарат.

Действующее вещество очень быстро и эффективно проникает в ткани органов:

• в костную ткань;
• в жидкость спинного мозга;
• предстательную железу;
• легкие;
• бронхи;
• мокроту;
• мочеполовую систему;
• макрофаги и пр.

В области печени происходит окисление небольшого количества вещества. Из организма его выводят почки. Почти 90 процентов от принятой перорально дозы выводится с мочой на протяжении 2 суток. Через 72 часа еще около 4-5 процентов выходит с калом.

Среди всей группы антибиотиков Левофлоксацин отличается обширным спектром действия. Его эффективность очень хорошо проявляется в период лечения болезней такого типа:

• заболевания органов дыхания – пневмонии, при бронхите в хронической форме, и даже для лечения некоторых форм туберкулеза;
• болезни мочеполовых органов;
• заболевания почек (воспалительные процессы в этом органе);
• синусит, отит и прочих болезней ЛОР-органов;
• болезни в области мягких тканей в виде нагноений, опухолей, кист;
• простатит.

Принимать Левофлоксацин при некоторых инфекционных заболеваниях можно «на выбор». Это значит, что данный препарат может заменить другой подобного типа.

Для определенных типов инфекций существует несколько видов форм выпуска этого препарата. Значит, для каждого отдельного случая необходимо подбирать именно самую подходящую форму. Можно делать выбор из следующих:

Кроме основного действующего вещества лекарство включает в себя и дополнительные элементы, среди которых:

• диоксид титана;
• натрий хлор;
• вода, которая прошла деоинизирование;
• железо.

В виде раствора и капель насыщенность действующего вещества составляет в 5 раз больше, чем в таблетках.

Применение и дозировка

Показания к применению Левофлоксацина довольно простые. Его необходимо принимать вовнутрь во время между едой или перед ней. В сутки можно делать два подхода к приему препарата, то есть суточную дозу можно разделить на 2. Таблетки глотают, не разжевывая. После приема препарата его необходимо обильно запить.

Если же используется инфузия, то ее вводят в организм внутривенно. Дозировка и частота применения зависит от вида и остроты заболевания и назначается только лечащим врачом. Обычно она составляет 2 раза в сутки по 0,5 миллиграмм.

Схема, по которой принимается препарат, также полностью зависит от остроты инфекции, стадии заболевания и протекания болезни. Также учитывается чувствительность организма к препарату, действие его на микроорганизмы и функциональность почек. Если их функция занижена, то используется иная дозировка. В обычном же состоянии используется такая схема:

В некоторых случаях для большей эффективности препарат дополняют другими противобактериальными средствами. Особенно это касается болезней брюшной полости.

Есть случаи, когда Левофлоксацин был эффективно использован при туберкулезе — в таком случае назначают дозу по 0,5 два раза в день на протяжении 90 дней. Как видно, этот антибиотик имеет широкий спектр действия и используется для лечения заболеваний разного типа.

Применение при пневмонии и бронхите

Левофлоксацин очень широко применяется при пневмонии. Это вызвано хорошей антибактериальной активностью препарата, его хорошей переносимостью и улучшенными свойствами (если сравнивать с подобными препаратами).

Такое средство, как Левофлоксацин имеет уникальное действие при лечении больных на пневмонию через следующие факторы:

Эффективность препарата доказана уже тем, что он стал первым антибактериальным лекарством, которое рекомендовали специалисты Управления по контролю над продуктами питания и медицинскими препаратами Соединенных Штатов Америки. Те же эксперты признали его действенность при лечении пневмонии (в том числе и ее острой формы).

Лечить бронхит антибиотиками эффективно лишь в том случае, если болезнь перешла в хроническую форму, сопровождается рецидивами, нагноениями. Назначать любой антибиотик может только врач.

Назначение антибиотика происходит только после проведения анализа мокроты. Таким образом, определяется именно та инфекция, которая стала возбудителем болезни. При острых формах бронхита назначает антибиотик широко спектра действия, которым и является Левофлоксацин. Он сможет уничтожить большинство инфекций, которые вызывает это заболевание.

Противопоказания и побочные реакции

Препарат очень хорошо усваивается организмом и почти в полном объеме выводится естественными путями. Для его приема существуют такие противопоказания:

В остальных случаях не наблюдается негативных последствий после приема препарата.

Побочные эффекты во время применения антибиотика Левофлоксацин проявляются у одного-десяти пациентов из 100.

Разные системы человеческого организма по-разному реагируют на действие препарата. Побочные действия в органах пищеварения проявляют себя таким образом:

• чаще всего – диарея, повышение активности ферментов почек, тошнота;
• намного реже – увеличение уровня билирубина в крови, диарея в сложной степени, которая сопровождается кровотечениями;
• иногда – рвота, нарушение аппетита, болезненные ощущения в районе живота;
• в очень редких случаях – возникновение гепатита.

Иммунная система реагирует такими проявлениями:

Побочные эффекты в метаболизме:

• снижается уровень глюкозы, что сопровождается испаринами, нервозностью, дрожью, проявлениями слишком сильного аппетита;
• почечная недостаточность;
• увеличение количества креатина.

Центральная нервная система реагирует на препарат следующим образом:

Костно-мышечная система проявляет побочные действия следующим образом:

• проявляются поражения тканей сухожилий;
• боли в мышцах и суставах;
• возможны разрывы сухожилий (в большинстве случаев ахиллового) – возникает в первые двое суток после первичного приема препарата;
• слабость в мышцах.

Сердечнососудистая система реагирует на препарат такими побочными действиями:

• понижение артериального давления (довольно редко);
• увеличенный темп сердцебиения;
• коллапс сосудов (происходит очень редко).

Система кроветворения вследствие приема этого средства может показывать такие симптомы:

• агранулоцитоз;
• происходит снижение количества лейкоцитов в составе крови, что видно по анализу крови;
• высокая температура тела, которая не проходит долгое время;
• лихорадка (ее повторение);
• нейтропения;
• анемия гемолитического или панцитопенического типа.

Другие побочные явления:

• общая слабость в организме;
• сильное повышение температуры;
• лихорадка.

Чтобы определить возможность возникновения побочных действий на препарат, необходимо провести большое количество медицинских исследований.

Также во время применения в лечении Левофлоксацина наблюдается проявление аллергических реакций на те вещества, которые содержит средство. Это вызывает следующие побочные реакции:

• отеки;
• сыпь;
• зуд и пр.

Если проявляется большое количество побочных явлений одновременно, то применение препарата следует отменить или на некоторое время приостановить.

Применение при беременности, лактации и в детском возрасте

Специалисты не проводили исследований на вопрос того, можно ли применять Левофлоксацин при беременности или нет. Но применять его в это время не рекомендуется, так как некоторые компоненты антибиотика негативно влияют на развитие малыша.

Лабораторные исследования не показали наличия компонентов лекарства в грудном молоке, но принимать женщинам, кормящим грудью его нужно предельно осторожно. Главная проблема – это наличие в составе препарата Офлоксацина. Существует довольно большая вероятность того, что он приникнет в молоко и повлияет на здоровье малыша.

Если у ребенка наблюдается отторжение к грудному молоку, то необходимо отказаться от такого вскармливания малыша, или же провести замену антибиотика на другое средство.

Левофлоксацин нельзя использовать для детей. В группу риска попадают дети и подростки, которым еще не исполнилось 18 лет. Это происходит из-за опасности поражения хрящевых тканей и сухожилий.

В то время, когда дети активно растут, применение препарата может вызвать патологические процессы в суставных хрящах. В дальнейшем это может вызвать нарушения в работе суставов.

Передозировка и взаимодействие с другими лекарствами

Превышение дозы препарата приводит к следующим последствиям:

Антидота, который подходил бы именно этому лекарству не существует, поэтому лечение нужно проводить симптоматически. Действующий компонент препарата невозможно вывести из организма при помощи гемодиализа.

Применение такого препарата, как Левофлоксацин нужно обязательно согласовывать с врачом, так как существуют другие лекарства, которые могут его ослабить или, наоборот, усилить. Например, препараты, которые содержат алюминий или магний (антациды) намного ослабляют действие Левофлоксацина. Для того чтобы избежать этого между применениями препаратов нужно делать паузу в 2-3 часа.

При одновременном приеме лекарств, которые способны предотвратить возникновение судорог, можно наблюдать снижение порога судорожности. Этот процесс происходит во время приема таких препаратов, как Фенбуфен, Теофиллин или же других подобных, которые не содержат стероидов и имеют противовоспалительное действие.

Во время комбинированного приема антибиотика Левофлоксацин с Циметидином происходит снижение почечного клиренса для этого препарата. Но это происходит только в том случае, если у пациентов есть проблемы с почками, что уже определяет очень внимательное и осторожное назначение препарата.

Глюкокортикостероидные средства в сочетании с Левофлоксацином могут вызывать повышенную опасность разрыва сухожилий.

Особенности приема лекарства и его аналоги

Группа антибиотиков, в которую входит и Левофлоксацин, не приемлет приема этого препарата детьми из-за высокой вероятности поражения хрящевых тканей. Также внимательно лекарство стоит назначать пожилым людям из-за того, что у них часто наблюдаются заболевания почек.

Если у пациента наблюдается острое воспаление легких, которое вызвали пневмококки, то действенное вещество может не дать желаемого результата. Для некоторых видов инфекций необходимо проводить комбинированное лечение.

Если у больных ранее были поражения головного мозга, то назначение прием препарата может вызвать судороги. Хоть боязнь солнечного и ультрафиолетового излучения и случается крайне редко, все же не рекомендуется пациентам много пребывать на солнце.

Во время применения препарата может наблюдаться возникновение тендинита. Это происходит очень редко, но у некоторых пациентов все же наблюдается разрыв ахиллова сухожилия. Наиболее склонными к этому побочному эффекту становятся люди в пожилом возрасте. Если наблюдается возникновение этого заболевания, то нужно немедленно прекратить прием лекарства. В то же время следует начать лечение пораженных сухожилий.

Очень осторожно нужно назначать Левофлоксацин тем пациентам, которые страдают нарушением обмена веществ, который был передан им по наследственности.

Применение антибиотика такого рода влияет на способность человека водить автомобиль. У него есть такие побочные эффекты, как головокружение, ухудшение реакции, сонливость и ослабление зрения. Все эти факторы влияют на способность человека вовремя реагировать на случившуюся ситуацию на дороге, поэтому садиться за руль во время приема препарата Левофлоксацин не рекомендуется. Этот же касается и людей, которые по мере своей деятельности обслуживают машины или другое оборудование, работы с которым может быть опасной для жизни или здоровья человека.

Среди аналогов Левофлоксацина можно найти такие антибиотики, действующее вещество который похоже на активный компонент этого лекарства. Такие медикаменты обладают схожими функциями и качествами.

Среди аналогов препарата можно выделить:

Спектр действия этих препаратов похож на эффективность Левофлоксацина. Применять эти или иные антибиотики нужно только после назначения врачом.

Самостоятельное лечение такими препаратами может привести к возникновению побочных реакций и дальнейших усложнений состояний.

Офлоксацин - антибактериальный препарат второго поколения из группы фторхинолонов. Фармакологические средства этой группы - альтернатива антибиотикам широкого спектра действия.

За счет структуры и механизма воздействия медикамент имеет высокую бактерицидную активность по отношению к грамотрицательным и грамположительным микроорганизмам.

Главное преимущество Офлоксацина - он эффективен в дезактивации микрофлоры, резистентной к остальным антибиотикам.

Применение Офлоксацина

Антибиотик успешно применяется для терапии различных болезней. Лекарственное средство используется для лечения инфекционных патологий дыхательного тракта (в том числе, пневмоний, бронхитов). Препарат широко применяется в оториноларингологии для лечения синуситов, фарингитов, отитов, ларингитов, трахеитов.

Фото 1. Упаковка препарата Офлоксацин в форме таблеток дозировкой 200 мг. Производитель «Дарница».

При инфекционных болезнях кожного покрова (например, при фурункулезе, карбункулезе, флегмонах) лекарственное средство показывает высокую эффективность. Офлоксацин справляется с лечением инфекций костно-суставного аппарата, желудочно-кишечного тракта, малого таза (например, сальпингиты, оофориты).

Антибиотик используется в нефрологии и урологии с целью терапии пиелонефритов, циститов, уретритов. Среди патологий венерологического профиля лекарственное средство применяется для лечения гонорей, хламидиозов. Антибактериальный препарат назначают с целью профилактики развития инфекционных патологий при иммунодефицитах (в том числе при ВИЧ).

В офтальмологической практике лекарственное средство показывает высокую эффективность в борьбе с конъюнктивитами, кератитами, блефаритами, иритами, осложнениями после травматизации органа зрения.

Справка. Антибактериальный препарат используют для лечения туберкулеза в комплексе с другими средствами.

Противопоказания

Офлоксацин имеет некоторые противопоказания к применению :

• эпилептический статус;
• патологии функций нервной системы (менингиты, энцефалиты в анамнезе);
• состояние беременности;
• ферментопатия глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Препарат противопоказан детям, не достигшим 18 лет , так как рост скелета к этому моменту еще не завершен. Пациентам с диагнозами атеросклероз мозговых артерий, нарушение кровообращения мозга, хроническая болезнь почек следует ограничить назначение антибиотика минимальной дозировкой.

Побочные эффекты

Со стороны желудочно-кишечного тракта могут проявляться следующие побочные реакции:

• состояние анорексии ;
• ощущение тошноты;
• расстройства дефекации (чаще в виде диареи);
• вздутие живота;
• боли в абдоминальной области;
• гиперактивность ферментов печени ;
• избыток билирубина ;
• развитие желтухи ввиду холестаза.

Со стороны центральной нервной системы могут проявляться следующие побочные реакции:

• цефалгия;
• судорожные дрожания;
• кружение головы ;
• затрудненность движений ;
• ощущение онемения в конечностях;
• повышенная тревожность ;
• депрессивные расстройства ;
• ощущение двоения в глазах ;
• изменения восприятия вкуса.

Со стороны костно-мышечной системы могут проявляться следующие побочные реакции:

• мышечные боли;
• суставные боли ;
• воспаление синовиальных влагалищ и сухожилий.

Со стороны сердечно-сосудистой системы могут проявляться следующие побочные реакции:

• воспаление сосудов;
• увеличение частоты сокращений миокарда;
• значительное понижение давления вплоть до коллапса.

Вам также будет интересно:

Со стороны кожного покрова могут проявляться следующие побочные реакции:

• петехиальные кровоизлияния;
• дерматиты;
• сыпь в виде папул;
• воспаление сосудов.

Со стороны системы кроветворения могут проявляться следующие побочные реакции:

• снижение лейкоцитов;
• развитие агранулоцитоза;
• развитие анемии ;
• снижение тромбоцитов;
• снижение работы всех ростков кроветворения.

Со стороны мочевыделительной системы могут проявляться следующие побочные реакции:

• острые нефриты ;
• нарушение деятельности почек;
• повышение креатинина в крови;
• избыточное содержание мочевины.

Возможно проявление аллергических заболеваний в виде:

• крапивницы;
• отека Квинке;
• кожной сыпи;
• аллергического пневмонита;
• аллергического нефрита;
• анафилаксии (крайне редко).

Состав

Одна таблетка антибактериального средства состоит из 400 мг офлоксацина в качестве действующего вещества, крахмала кукурузы, целлюлозы, талька, повидона, стеарата кальция, аэросила.

Левофлоксацин

Левофлоксацин — синтетически созданный антибиотик-фторхинолон. В качестве действующего вещества препарата выступает изомерный аналог офлоксацина.

Состав

Одна таблетка Левофлоксацина состоит из 250 мг левофлоксацина гемигидрата .

Фото 2. Упаковки Левофлоксацина в форме таблеток дозировкой 250 и 500 мг. Производитель «Дальхимфарм».

Показания

Показаниями к применению Левофлоксацина являются инфекционные болезни, вызываемые чувствительной микрофлорой:

• острые синуситы;
• хронический бронхит в острой стадии;
• воспаление легких;
• инфекции мочевыделительного тракта;
• простатиты;
• инфекционные поражения кожи;
• инфекции желудочно-кишечного тракта.

Противопоказания

Среди противопоказаний выделяют: повышенную чувствительность к фторхинолонам, эпилептический статус, недостаточность функции почек, период беременности и лактации.

Препарат противопоказан детям и лицам подросткового возраста.

Побочные эффекты

Со стороны желудочно-кишечного тракта могут проявляться такие побочные реакции, как изменения акта дефекации (в форме диареи), метеоризм, боли абдоминальной природы. Эти эффекты редки и проявляются в 1% случаев.

Со стороны центральной нервной системы могут быть такие побочные эффекты, как цефалгические боли, у пациентов иногда кружится голова, нарушается цикл сна и бодрствования.

Появляется усталость, снижается трудоспособность и стрессоустойчивость.

Со стороны костно-мышечной системы могут отмечаться боли мышечного и суставного генеза. Болевой синдром такого характера субъективно ощущается человеком как ломота в теле.

Отрицательные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы проявляют себя нечасто и выражены в воспалении сосудов, увеличении частоты сокращений миокарда, значительном понижении давления вплоть до коллапса.

Со стороны кожного покрова возможно появление петехиальных кровоизлияний, дерматитов, сыпи в виде папул, воспаления сосудов.

Редко возникают аллергические заболевания в виде крапивницы и кожной сыпи. Крайне редко проявляется анафилаксия и отек Квинке .

Важно! Левофлоксацин широко применяется во фтизиатрии для лечения туберкулеза. Он является медикаментом резерва, его пускают в ход только, если штамм палочки Коха высоко устойчив к другим препаратам.

Левофлоксацин или Офлоксацин: что лучше

Активность Левофлоксацина в отношении микроорганизмов в два раза больше , чем у Офлоксацина. Период половинного выведения вещества из организма длится около 6 часов , а Офлоксацина — около 5 .

Препараты отличаются друг друга дозировками. С целью лечения инфекционных патологий дыхательного тракта назначается . Для терапии аналогичной патологии требуется 500 мг Левофлоксацина один раз в сутки . При этом создается концентрация Левофлоксацина в 2,5 раза больше, чем Офлоксацина.

Ципрофлоксацин

Ципрофлоксацин — противомикробный препарат с широким спектром воздействия, тоже относится к фторхинолам. Медикаментозное средство обладает бактерицидным эффектом .

Состав

Одна таблетка антибиотика состоит из 250 мг ципрофлоксацина в качестве активного вещества . Перечень вспомогательных веществ состоит из целлюлозы, гипромеллозы, кроскармеллозы, полисорбата, стеарата.

Фото 3. Упаковка Ципрофлоксацина в форме таблеток дозировкой 500 мг. Производитель «Actavis».

Показания

Показаниями к назначению медикамента являются инфекционные патологии различных систем:

• дыхательного тракта;
• ЛОР-органов;
• мочевыделительной системы;
• репродуктивной системы;
• желудочно-кишечного тракта;
• кожи;
• опорно-двигательной системы.

Препарат используется для профилактики инфекций при иммунодефицитах .

Противопоказания

К противопоказаниям относятся высокая сенсибилизация к препаратам группы фторхинолонов. Лекарство не следует применять для лечения пациентов в эпилептическом статусе . Недостаточность функции почек и печени делает прием Ципрофлоксацина недопустимым .

Внимание! Во время гестации и лактации категорически запрещен прием любых препаратов из группы фторхинолонов.

Медикамент противопоказан детям и лицам подросткового возраста. Для пожилых людей существует большой риск почечной патологии на фоне приема антибиотика.

Вам также будет интересно:

Побочные эффекты

Пациенты чаще всего переносят Ципрофлоксацин без отрицательных последствий. Редко отмечаются аллергические проявления (ощущение зуда, высыпания), крайне редко развивается отек Квинке.

Фото 4. Отёк Квинке у женщины. В некоторых случаях может стать причиной удушья.

Может пропадать аппетит, ощущаться болезненность в эпигастрии, диарея, недомогание. Иногда нарушается сон, развивается цефалгический синдром. Может нарушаться восприятие вкусовых свойств и запахов.

Важно! Ципрофлоксацин с успехом используют врачи-фтизиатры с целью терапии туберкулеза. Являясь средством из резервной группы, антибиотик показывает высокий эффект в отношении резистентных колоний бактерий туберкулеза .

Отличия Ципрофлоксацина от Офлоксацина

Ципрофлоксацин — медикамент-фторхинолон первого поколения. В отличие от Офлоксацина спектр его воздействия более узок, так как большее количество бактерий имеют к нему резистентность. Ципрофлоксацин и Офлоксацин сходны по механизму действия и структуре, но имеют ряд отличий. Активность Ципрофлоксацина в отношении микроорганизмов превышает таковую у Офлоксацина.

Препараты отличаются друг друга действующими дозами. С целью лечения инфекционных заболеваний дыхательной системы назначается 200 мг Офлоксацина дважды в сутки . Для лечения аналогичной патологии требуется 400 мг Ципрофлоксацина один раз в сутки . Ципрофлоксацин насчитывает меньшее количество побочных эффектов , чем Офлоксацин.

Офлоксин и Офлоксацин: это одно и тоже или есть какая-то разница?

Для того, чтобы выяснить, есть ли различие в препаратах Офлоксин и Офлоксацин, необходимо проанализировать их состав, сравнить противопоказания и побочные эффекты антибиотиков.

Состав

Офлоксин — аналог Офлоксацина. В состав в качестве действующего вещества входит 200 мг офлоксацина . Вспомогательные вещества: крахмал кукурузы, целлюлоза, тальк, повидон, стеарат кальция, аэросил.

Фото 5. Упаковка Офлоксина в форме таблеток дозировкой 400 мг. Производитель «Zentiva».

Применение

Лекарственное средство применяется в лечении:

• инфекций дыхательного тракта (в том числе пневмоний, бронхитов);
• оториноларингологических заболеваний (синуситов, фарингитов, отитов, ларингитов, трахеитов);
• инфекций кожного покрова (например, при фурункулезе, карбункулезе, флегмонах);
• болезней костно-суставного аппарата;
• недугов желудочно-кишечного тракта;
• инфекций малого таза (например, сальпингиты, оофориты);
• урологических патологий (пиелонефритов, циститов, уретритов);
• венерологических инфекций (гонорей, хламидиозов).

Противопоказания

Эпилепсия и высокая сенсибилизация к хинолонам — противопоказания к использованию Офлоксина.

Запрещено выписывать антибиотик беременным, а также женщинам в лактационном периоде.

В случае нарушения функций почек в начале терапии назначаются обычные дозировки, а позже их снижают, учитывая показатели клиренса креатинина.

Побочные эффекты

Побочные реакции проявляются в виде диспепсических расстройств, пропадает аппетит, отмечаются эпигастральные боли, диарея. В плазме крови увеличивается концентрация билирубина. Могут развиваться анемические состояния с повышением утомляемости, появлением апатии.

Замедляется скорость реакции во время выполнения сложной работы. Нарушается сон, кружится голова, крайне редко могут быть галлюцинации.
Офлоксин и Офлоксацин — полные структурные аналоги , и различий между ними нет.

Сравнение препаратов: рациональный выбор антибиотиков из группы фторхинолонов

Офлоксацин и Офлоксин — одно и то же лекарство. Левофлоксацин представляет собой изомер Офлоксацина и различается от последнего рядом свойств. Для достижения эффекта нужна меньшая доза препарата, поэтому выбор Левофлоксацина предпочтителен.

Ципрофлоксацин — это средство первого поколения фторхинолонов, он менее эффективен в использовании , чем Офлоксацин и Левофлоксацин, так как большее число микроорганизмов успели сформировать к нему устойчивость. В отношении туберкулеза и тяжелых инфекционных патологий наиболее высокий эффект показывает Odnoklassniki

В клинической практике использование противомикробных средств может быть эмпирическим (лекарства подбираются с учётом спектра действия на предполагаемого возбудителя) или этиологическим, основанным на результатах бактериологического посева на чувствительность флоры к антибактериальным препаратам.

Многие инфекционные заболевания, например, пневмонии или пиелонефриты, требуют применения комбинации антибиотиков.

Для грамотного составления схем подобного лечения, необходимо четко понимать типы фармакологического взаимодействия лекарственных средств и знать, какие лекарства допустимо применять вместе, а какие категорически противопоказано.

Также, при составлении комплексной терапии учитывают не только основное заболевание и его возбудителя, но и:

• возраст пациента, наличие беременности и период лактации;
• клинические противопоказания и аллергические реакции в анамнезе;
• функцию почек и печени;
• хронические заболевания и базовые лекарства, принимаемые пациентом (гипотензивная терапия, коррекция сахарного диабета, противосудорожные средства и т.д.), назначенные антибиотики (далее встречается сокращение АБП) должны хорошо сочетаться с плановой терапией.

Результатом фармакодинамического взаимодействия лекарственных средств может быть:

• синергизм (усиление фармакологического эффекта);
• антагонизм (снижение или полное устранение лекарственного воздействия на организм);
• снижение риска развития побочных эффектов;
• усиление токсичности;
• отсутствие взаимодействия.

Как правило, чистые бактерицидные (уничтожающие возбудителя) и бактериостатические средства (подавляющие рост и размножение представителей патогенной флоры) не сочетают между собой. Это объясняется, в первую очередь, их механизмом действия. Бактерицидные препараты максимально эффективно действуют на организмы в стадии роста и размножения, поэтому применение бактериостатиков может стать причиной развития лекарственной устойчивости.

Важно понимать, что такое разделение по типу действия на бактерии не является абсолютным, и разные АБП могут давать различный эффект в зависимости от назначенной дозы.

Например, увеличение суточной дозы или длительности применения бактериостатического средства, приводит к его бактерицидному действию.

Также, возможна избирательность действия на определённые возбудители. Будучи бактерицидными антибиотиками, пенициллины дают бактериостатический эффект против энтерококков.

Таблица совместимости антибиотиков по типу действия

Сочетание антибиотиков между собой с учётом дозировки и типа действия на флору позволяет расширить спектр действия и увеличить эффективность проводимой терапии. Например, с целью предупреждения антибактериальной резистентности у синегнойной палочки возможно комбинирование антисинегнойных цефалоспоринов и карбапенемов, либо аминогликозидов с фторхинолонами.

1. Рациональные комбинации антибиотиков для лечения энтерококков: дополнение пенициллинов аминогликозидами или применение триметоприма, в сочетании с сульфаметоксазолом.
2. Расширенным спектром действия обладает комбинированный препарат второго поколения: , сочетающий и Тинидазол ® .
3. Эффективно сочетание цефалоспоринов и метронидазола ® . Тетрациклины комбинируют с гентамицином, для усиления действия на внутриклеточные возбудители.
4. Аминогликозиды комбинируют с рифампицином, для усиления действия на серрации (часто рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей). Также комбинируются с цефалоспоринами, для повышения эффективности в отношении энтеробактерий.

Совместимость антибиотиков между собой: таблица

Пенициллины

Антибиотики этого ряда не назначают одновременно с аллопуринолом, в виду риска развития «ампициллиновой сыпи».

Аддитивный синергизм антибиотиков (суммирование результатов действия) возникает при назначении с макролидами и тетрациклинами. Такие комбинации высоко эффективны при внебольничных пневмониях. Назначение с аминогликозидами допустимо — раздельно, так как при смешивании препаратов наблюдается их инактивация.

При назначении пероральных препаратов женщинам необходимо уточнять, используют ли они оральные контрацептивы, поскольку пенициллины нарушают их действие. В целях предупреждения нежелательной беременности рекомендовано использование барьерных методов контрацепции на время антибактериальной терапии.

Пенициллины не назначают с сульфаниламидами в виду резкого снижения их бактерицидного действия.
Важно помнить, что их назначение пациентам, длительно употребляющим антикоагулянты, антиагреганты и нестероидные противовоспалительные средства, нежелательно в виду потенциальной возможности кровотечения.

Бензилпенициллиновую соль не совмещают с калием и калийсберегающими диуретиками, в виду повышенного риска гиперкалиемии.

Пенициллины и фторхинолоны совместимы

Возможно как комбинирование защищенных или имеющих расширенный спектр действия пенициллинов для перорального применения, с местным назначением фторхинолонов (капли), так и совмещённое системное использование (Левофлоксацин ® и Аугментин ® при пневмонии).

Цефалоспорины

Вследствие высокого риска появления перекрёстных аллергических реакций, не назначают первое поколение совместно с пенициллинами. С осторожностью назначают пациентам с непереносимостью бета-лактамных антиб. в анамнезе.

Сочетание с антикоагулянтами, тромболитиками и антиагрегантами снижает свёртываемость, может стать причиной кровотечения, как правило, желудочно-кишечного в следствие гипопротромбинемии.
Комбинированное назначение с аминогликозидами и фторхинолонами приводит к выраженному нефротоксическому эффекту.

Употребление антиб. после приёма антацидов снижает усвояемость препарата.

Карбапенемы

Эртапенем ® категорически не совместим с раствором глюкозы. Также, карбапенемы не назначают одновременно с другими бета-лактамными средствами в виду выраженного антагонистического взаимодействия.

Аминогликозиды

Вследствие физико-химической несовместимости, не смешиваются в одном шприце с бета-лактамами и гепарином.

Одновременное применение нескольких аминогликозидов приводит к выраженной нефро- и ототоксичности. Также, эти препараты не комбинируются с полимиксином ® , амфотерицином ® , ванкомицином ® . Не назначаются совместно с фуросемидом.

Совместное употребление с миорелаксантами и опиодными анальгетиками может стать причиной нервно-мышечной блокады и остановки дыхания.

Нестероидные противовоспалительные средства замедляют выведение аминогликозидов вследствие замедления почечного кровотока.

Группа хинолонов (фторхинолонов)

Одновременное употребление с антацидами снижает степень всасываемости и биодоступность антибиотика.

Не назначаются одновременно с НПВС и производными нитроимидазола в виду высокой токсичности для нервной системы и возможного появления судорог.

Являются антагонистами и производными нитрофурана, поэтому данная комбинация не назначается.

Ципрофлоксацин ® , Норфлоксацин ® , Пефлоксацин ® не применяют совместно с бикарбонатом натрия, цитратами и ингибиторами карбоангидразы, из-за риска кристаллурии и поражения почек. Также нарушают метаболизм непрямых антикоагулянтов, могут стать причиной кровотечения.
Назначение пациентам, получающим глюкокортикостероидную терапию, существенно повышает возможность разрыва сухожилий.

Нарушают действие инсулина и сахаропонижающих таблеток, не назначаются диабетикам.

Макролиды

Не применяются совместно с антацидами, в следствие снижения эффективности. Назначение с рифампицином ® снижает концентрацию макролидов в крови. Также не сочетаемы с амфинеколом ® и линкозамидами. Не рекомендовано использование у пациентов, получающих статины.

Сульфаниламиды

Имеют выраженный токсический эффект в комбинации с антикоагулянтами, противодиабетическими и противосудорожными препаратами.

Не назначаются с эстрогенсодержащими контрацептивами из-за риска маточного кровотечения.

Запрещено комбинировать с лекарственными средствами, угнетающими функцию костного мозга.

Сульфаметоксазолин/триметоприм ® (Бисептол ®) и другие антибиотики сульфаниламидов совместимы с полимиксином В ® , гентамицином ® и сизомицином ® , пенициллинами.

Тетрациклины

Не назначаются совместно с препаратами железа. Это связано с нарушением всасывания и усвояемости обоих лекарственных средств.

Сочетание с витамином А может стать причиной синдрома псевдоопухоли головного мозга.
Не сочетаются с непрямыми антикоагулянтами и противосудорожными препаратами, транквилизаторами.

Взаимодействие антибиотиков с пищей, алкоголем и травами

Приём продуктов, повышающих секрецию соляной кислоты в желудке (соки, помидоры, чай, кофе) приводит к снижению всасываемости полусинтетических пенициллинов и эритромицина ® .

Молочные продукты, с высоким содержанием кальция: молоко, сыр, творог, йогурты, значительно угнетают всасываемость тетрациклинов и ципрофлоксацина ® .

При употреблении хлорамфеникола ® , метронидазола ® , цефалоспоринов, сульфаниламидов со спиртными напитками, может развиться антабусподобный синдром (тахикардия, боли в сердце, гиперемия кожных покровов, рвота, тошнота, резкая головная боль, шум в ушах). Данное осложнение является жизнеугрожающим состоянием и может стать причиной летального исхода.

Эти препараты не следует сочетать даже со спиртовыми настойками лекарственных трав.

Сочетание сульфаниламидов и тетрациклинов со зверобоем может спровоцировать резкое повышение чувствительности кожи к действию ультрафиолетовых лучей (лекарственная фотосенсибилизация).

Catad_tema Болезни органов дыхания - статьи

Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Опубликовано в журнале:
Лечащий врач , 2003, №8 Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой - требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки - род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.

Тактические ошибки антибактериальной терапии

1. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике - назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
и не требующие антибактериальной терапии.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации - полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев: