Швы после родов: материалы и технологии. Набор инструментов для лапаротомии по пфанненштилю или джоэл кохену Чревосечение по джоэл кохену

За последние несколько лет в хирургии сделан необъятный прорыв в медицине. Теперь помимо основной цели: удаления, исправления – хирурги озадачены процессом скоростного и качественного (незаметного) рубцевания. Лапаротомия – изящное хирургическое вмешательство, практически не оставляет следов.

Лапаротомия – эксплоративная методика разреза покровов на животе для осмотра брюшной полости и органов малого таза.

Продольные.
Косые.
Поперечная, полостная.
Угловые.
Комбинированные.

Помимо угла отклонения по осям, определяют разделение видов по ориентации органов и костей:

Кроме видов разреза предполагается классификация лапаротомии по основным областям проведения – цель запланированной операции.

Конец пищеварительного тракта.
Органы «депо крови», органы «фильтрации»: печень, селезёнка, поджелудочная железа.
Мочевой пузырь, почки.
Женские репродуктивные органы, органы малого, большого таза.
Лимфатические узлы, аорта брюшной полости.

Подготовка и техника проведения лапаротомии

Перед операцией пациент проходит необходимую подготовку, включающую 5-6 процедур и посещения врачей не хирургической направленности.

В первых этапах диагностики проводится физический осмотр и разговор с обследующим хирургом о вредных привычках, наличии диеты, аллергии и других мелких нюансах жизни.

После посещения хирурга заболевший сдаёт анализы крови и мочи для качественного подбора анестезии. Потом в обязательном порядке проводится УЗИ области, нуждающейся в хирургическом вмешательстве. Томография – нужное компьютерное обследование перед лапаротомией для фотографии с помощью рентгена внутренних органов. Со снимками хирургу легче и быстрее устранить симптомы и причины дискомфорта пациента.

Часто используется МРТ для точного определения проблемы и причины её возникновения, корректируя область работы врача, помогая ускорить продуктивность трепанации, оперативный подход. Важной частью подготовки является прекращение применения противовоспалительных медикаментов, разжижителей крови.

Проведение операции простое. Хирург делает надрез брюшной полости (живот), осматривая нужный орган. Поперечный разрез делается аналогично резки лука, кожа разрезается по слоям, важна линия инцизии. К краям полученного разреза прикрепляется специальный хирургический крючок (обычно до 12 штук), открывая обзор нужного органа. По возможности берутся важные дополнительные анализы прямиком через биопсию, исследуя на наличие болезни. При необходимости совершается хирургическое вмешательство, упрощая дальнейшую работу с пациентом.

Даже если нужный орган в целости и сохранности, врач обязан осмотреть все органы, попадающие на глаза, чтобы убедиться в нормальной работе. После осмотра удаляется патология, удаляется орган, зависит от степени и характера заболевания. Лапаротомия проводится от 1 часа до 4, в зависимости от сложности расположения интересующего органа у пациента и причины хирургического вмешательства. Операция завершается наложением швов и скоб для быстрого и качественного заживления раны.

При отсутствии патологий пациенту вводят общую анестезию. Спинная анестезия, обездвиживающая тело от грудины до пяток, вводится при короткой шее, аномалиях носоглотки, тяжёлых аллергических реакциях (время цветения; крапивница; нарушения гемодинамики; ларингоспазм; гемодинамические расстройства в виде аритмий; нарушения артериального давления, эмболии и тромбозов сосудов).

Послеоперационный период, рубцевание

Период реабилитации после «вскрытия» проходит быстро. В течение 7-10 дней после мероприятия пациент находится в реанимации или послеоперационной палате. В пределах недели кожа и внутренние органы стягиваются, создавая новые соединительные ткани. Разрезы обычно не превышают 10 сантиметров в длину и 2-4 миллиметра в ширину. Пациент находится большую часть времени в скрюченном состоянии – ноги прижаты к груди, поза эмбриона. Поза позволяет расслабить мышцы пресса, оставляя минимальную нагрузку на прооперированные органы, мышцы и кожу.

Первые 2-3 дня пациенту дают обезболивающее, улучшающее состояние в послеоперационный синдром. Если операция проводилась с применением общего наркоза, обследуемый лежит на кушетке с приподнятой головой. Это позволяет упростить и ускорить процесс восстановления организма после наркоза. Часто после операции пациент не может ходить в туалет, потому что передвигаться стало сложно. Тогда для вывода ненужных веществ в организм больного вставляется катетер, устраняя необходимость передвижения в сторону места общего пользования.

Врачи запрещают вставать с кровати после лапаротомии до 5-6 часов, чтобы не травмировать недавно наложенные швы из-за нагрузки.

Для раннего периода после операции (обычно с первого, второго дня до недели, 12 дней) хирург устанавливает диету, придерживаться режима – обязанность пациента.

После проведения операции запрещается употреблять в пищу всё, кроме воды до 12 часов.
Вода. Применение жидкости в превышающем меру количестве в первый день нельзя. Обычно употребление воды допускается после 4 часов с момента окончания операции. Это обуславливается тем, что вода имеет массу и заставляет работать кишечник и другие органы, которые ещё недавно находились под влиянием хирургических приборов.
На следующий день после проведения хирургического вмешательства обследуемому разрешено кушать продукты в размельчённом, лучше в жидком виде: супы-пюре, каши. Лишняя работа органов пищеварительного тракта (размельчение, всасывание) замедляет восстановление организма. Важна реабилитация, чтобы шов не разошёлся.
На 3 и 4 дни принимать продукты сложного приготовления менее опасно. Рацион больного расширяется до мяса, рыбы (всё на пару), творога, чая. Стоит исключить продукты с высоким содержанием сои, сахара, соли и других приправ: орегано; чили; соевый соус; базилик; жареные продукты, жирные. Больше съестного в натуральном виде: овощи, фрукты. Исключить цитрусовые.

По прошествии 1-2 недель обследуемый выписывается из стационара. Но процесс восстановления пока не завершён.

На тело крепится бандаж, делающий основные нагрузки на брюшную полость менее травмоопасными.
Прогулка в парке, на свежем воздухе поможет восстановлению, физическому и душевному.
Сон – один из важнейших факторов, влияющий на оздоровление и нормальное срастание тканей. Оптимальный режим сна после перенесения лапаротомии 8-9 часов в день.
Физические нагрузки, начать которые спешат молодые люди (наблюдается у мужчин), разрешены по прошествии 6 недель, только под наблюдением врача.

Лапаротомия – распространённый и безболезненный метод обследования, санкционирующий быстро отрегулировать состояние больного, причины проблем организма, неисправностей. Осложнения случаются редко, в основном из-за нарушения диеты на ранней стадии реабилитации, сильных физических нагрузках на поздней стадии реабилитации. Вскрытие диагностирует язву двенадцатиперстной кишки, толстого и тонкого кишечника; опухоль, доброкачественные новообразования; показания возникновения спаек в брюшной полости из-за врождённых данных, физических воздействиях; непроходимость (Илеус).

Благодаря высоким технологиям борьба с серьёзными заболеваниями и симптомами ускоряет процесс выявления и высокоскоростного удаления болезни, оставляя маленькие следы малозаметных шрамов. Диагностический метод прост, отсутствие определённых требований проведения делает подход к лапаротомии доступной любому человеку.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Парамедианная лапаротомия предполагает не центральный разрез, а рассечение влагалища прямой мышцы со стороны внутреннего ее края. Мышца отводится кнаружи, слои рассекаются друг за другом. После такого доступа формируется прочный рубец, что можно считать преимуществом метода. Доступ применим при патологии верхнего этажа живота.

Параректальная и парамедианная лапаротомии были предложены Леннандером и имеют важное преимущество - формирование крепкого рубца, препятствующего грыжевым выпячиваниям благодаря тому, что ушитые стенки мышечных влагалищ живота укрываются неповрежденной мышечной тканью.

Трансректальная лапаротомия показана для лечения гинекологической и урологической патологии, заболеваний толстого кишечника. Проникновение в брюшную полость осуществляют сквозь прямую мышцу, при этом рассекаются листки мышечного влагалища, а волокна мышцы разъединяются и отодвигаются. Главный повод для проведения такой операции - необходимость формирования свищей из пищеварительного канала наружу.

Видео: cрединная лапаротомия, техника операции

Косые лапаротомные доступы

Косые доступы помогают подобраться к подреберным областям, они практикуются для удаления аппендикса.

При вмешательствах в верхней зоне живота косые разрезы проходят вдоль реберных дуг, в нижней части брюшной стенки - по ходу паховых связок. Наиболее частым поводом к косому доступу считается острый аппендицит, когда разрез тканей идет косо практически параллельно паховой связке сквозь точку, лежащую между внешней и средней третями линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости.

Поперечные доступы

Поперечная лапаротомия с разрезом, идущим горизонтально, предполагает поперечное пересечение прямых мышц, таким образом получают пространство для обзора структур нижней части живота и таза. Весомый недостаток метода - слабость передне-боковой области с диастазом мышц вследствие их пересечения и образованием грыжевых выпячиваний.

Угловые и комбинированные доступы

Угловые лапаротомные разрезы применяются реже других. Основная их цель - увеличить операционное поле за счет рассечения тканей в дополнительном направлении, под углом. Эти методики практикуются в трансплантологии для доступа к печени, при операциях на желчных ходах. При угловой лапаротомии, проводимой для достижения органов правого подреберья, хирург осуществляет продольную лапаротомию, а затем продолжает ее под углом, ведя к правой реберной дуге и параллельно ей.

Комбинированные лапаротомии применяются при обширных операциях, когда необходимо получить доступ не только к структурам верхнего отдела живота, но и образованиям средостения или одной из грудных полостей. Ход разрезов определяется индивидуально исходя из особенностей заболевания, но обязательно учитываются анатомические варианты сосудистого русла и иннервации. Комбинированный доступ показан при вмешательствах на желудке, удалении селезенки (особенно, у больных с ожирением), надпочечника, резекции печени.

Лапаротомные доступы в акушерско-гинекологической практике

При операциях акушерского и гинекологического профиля хирурги нередко прибегают к лапаротомному доступу. Показаниями к лапаротомии в гинекологии считают:

Опухоли матки и придатков – и доброкачественные, и злокачественные;
Спаечную болезнь;
Проведение повторной лапаротомии;
Необходимость детального осмотра органов в ходе операции;
Кесарево сечение.

Для манипуляций на органах таза показана нижнесрединная, надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю либо поперечный доступ Черни. Нижнесрединная лапаротомия предполагает разрез, идущий продольно вниз от пупка к лобковому соединению. Он позволяет хорошо визуализировать малый таз и его содержимое, показан при повторных вмешательствах на этой области.

Этапы нижней срединной лапаротомии:

Рассечение кожно-подкожного слоя, разрез начинается несколько выше лобкового сочленения и идет вертикально вверх к пупку;
Перевязка кровоточащих сосудов либо коагуляция электрическим током;
Рассечение апоневроза, мышцы отодвигаются и остаются целыми;
Рассечение серозного покрова и введение в полученное отверстие расширителя, смещение петель кишечника кверху салфетками, смоченными в физрастворе;
После манипуляций на органах ткани ушиваются в обратной последовательности.

лапаротомия по Пфанненштилю

Лапаротомия по Пфанненштилю применяется в ходе операции кесарева сечения и предполагает поперечный доступ вдоль горизонтальной складки кожи, идущей над лобковой зоной. Этапы доступа:

Разрез кожи, подкожного слоя, мышечного апоневроза горизонтально и выше лобкового сочленения на несколько сантиметров;
Отведение краев апоневроза от линии разреза с обнажением прямых мышц и их разъединением;
Рассечение листка серозного покрова и получение свободного доступа в брюшную полость.

К преимуществам разреза по Пфанненштилю относят:

Отсутствие вероятности грыжевых выпячиваний после операции;
Удовлетворительный косметический результат, особенно, в сравнении со срединными методиками;
Более короткий период реабилитации;
Менее выраженное влияние на работу кишечника, благодаря чему восстановление протекает значительно легче.

Доступ не лишен недостатков, в числе которых основным считается малая ширина, которой может не хватить в случае, если пациентка страдает опухолями или воспалением органов малого таза, выраженным спаечным процессом, высокой степенью ожирения. Метод мало применим при необходимости манипуляции в глубоких отделах малого таза.

В противоположность доступу Пфанненштиля, лапаротомия по Черни обеспечивает широкий подход к органам таза, а также глубоким его отделам, что дает ему несомненное преимущество. При такой лапаротомии хирург может беспрепятственно действовать и в верхних, и в нижних частях живота, при этом достигается хороший косметический результат, а заживление и реабилитация протекают относительно легко.

Лапаротомия по Черни проводится в несколько этапов:

Рассечение кожи и подкожного жирового слоя поперечно, на 3-6 см выше лобкового симфиза, точный уровень разреза избирается хирургом индивидуально в соответствии с топографией очага поражения или опухоли;
Гемостаз на сосудах клетчатки, рассечение мышечного апоневроза;
Разрез прямых мышц горизонтально с двух сторон брюшной стенки, но возможно и с одной – при некрупных новообразованиях;
Перевязка и пересечение нижних эпигастральных сосудов, рассечение в горизонтальном направлении брюшины;
После манипуляций в животе или тазу ткани ушиваются в обратной последовательности.

Лапаротомия матки в гинекологии - крайняя мера, когда менее травматичные варианты операций не могут быть применены. В частности, это касается онкопатологии, гигантских размеров миомы, которую нельзя извлечь путем лапароскопии, реконструктивных вмешательств на внутренних половых органах. Используемый вариант лапаротомного доступа определяет хирург исходя из целесообразности его у конкретной пациентки, а также собственного опыта и квалификации.

В акушерстве к лапаротомии прибегают при операции кесарева сечения. Предпочтительнее применять поперечный разрез, так как он менее травматичен и дает лучший эстетический эффект, но во многих случаях врачи идут на срединную лапаротомию, не будучи уверенными в собственных силах или при наличии объективных препятствий к поперечному способу.

1 – КС по Джоэл-Кохену, 2 – лапаротомия по Пфанненштилю

Кесарево сечение проводят путем лапаротомии по Джоэл-Кохену:

Сначала хирург делает поверхностный горизонтальный разрез чуть ниже линии, условно проведенной между передними верхними остями подвздошной кости;
Разрез углубляется скальпелем, апоневротический листок надсекается и раздвигается ножницами на периферию;
Подкожный жир и мышечные волокна аккуратно отводятся;
Брюшину вскрывают тупым путем и отводят в стороны, после чего разрезается нижний сегмент матки;
Вскрытие плодного пузыря и извлечение плода, пересечение пуповины;
После отделения плаценты ушивают рану в матке, женщине вводятся антибиотики и окситоцин, накладываются швы на апоневроз, подкожную клетчатку, кожу.

Диагностическая лапаротомия

Несмотря на широкое внедрение в практику хирургов малоинвазивных, эндоскопических методов исследования, в части случаев без диагностической лапаротомии (эксплоративной) не обойтись, хотя число таких вмешательств постепенно уменьшается.

Абсолютными показаниями к экстренной диагностической лапаротомии считаются:

Сложности в диагностике обычно возникают при перфорациях и повреждениях пищеварительного тракта, лежащего вне брюшины (поджелудочная железа, 12-перстная кишка), почек, магистральных сосудов забрюшинной области вследствие раковых распадающихся опухолей, туберкулеза, попадания колющих инородных тел, проникающих ранений.

Подготовка к эксплоративной лапаротомии включает общеклинические исследования, коррекцию нарушенных функций, противошоковые мероприятия, инфузионную терапию. В экстренных случаях она занимает не более двух часов, при массивном внутреннем кровотечении - до получаса.

Техника диагностической операции зависит от особенностей патологии, но чаще всего хирурги избирают срединный доступ, который при необходимости может быть дополнен поперечным или косым разрезом. Операция проводится под общим наркозом и из эксплоративной может перейти в лечебную.

При внутреннем кровотечении первым делом следует отыскать поврежденный сосуд, наложить на него кровоостанавливающий зажим и перевязать. Излившуюся в живот кровь при отсутствии противопоказаний готовят для введения больному. Если имела место травма органов брюшной полости, особенно, проникающая, то врач тщательно и методично осматривает органы в четкой последовательности, начиная от печени и заканчивая дистальными отделами кишечника и забрюшинным пространством.

При перитоните после формирования лапаротомного доступа сразу же удаляют экссудат и направляют его на бактериологическое исследование, а затем тщательнейшим образом ревизируют органы брюшной полости. Операция из эксплоративной становится лечебной и заканчивается лаважом полости живота и установкой дренажей для оттока отделяемого.

Когда эксплоративная лапаротомия проводится при подозрении на злокачественный рост , хирург тоже соблюдает строгую последовательность манипуляций в животе: сначала осматривается первичный опухолевый очаг, определяется степень инвазии неоплазии в стенку органа и окружающие структуры, уточняются технические возможности удаления опухоли.

После исследования зоны роста опухоли переходят к осмотру типичных мест метастазирования - лимфоузлы, сальник, печень, поверхность серозного покрова, берут фрагменты подозрительных тканей для интраоперационного гистологического исследования, после чего определяются с объемом предстоящей операции.

Послеоперационный период

Послеоперационный период в большинстве случаев лапаротомии проходит благоприятно, хотя его нельзя назвать легким, ведь у больного есть рана брюшной стенки, которой только предстоит зарубцеваться. В связи с этим в первые дни после вмешательства беспокоит боль, для купирования которой применяются сначала наркотические (промедол), а затем ненаркотические (трамадол, парацетамол) анальгетики.

При отсутствии осложнений и правильном заживлении рубца послеоперационные швы снимаются на 7-10 день, но в некоторых случаях этот срок продлевается до 14 суток, особенно, если лапаротомия повторная, а ткани в области разреза воспалены и отечны.

Восстановление после лапаротомии занимает от 2-3 недель до полугода и более, в зависимости от показаний к операции и течения основного заболевания. Если лапаротомия производилась по поводу острого холецистита, то уже через 2 недели пациент возвращается к привычной жизни, соблюдая некоторые ограничения в диете, избегая подъемов тяжести и водных процедур.

При перитоните, массивном кровотечении, злокачественных опухолях восстановление протекает сложнее, особенно, если пациенту выведен кишечный свищ на переднюю поверхность брюшной стенки. Инфекционно-воспалительные осложнения требуют обязательной антибиотикотерапии и детоксикации.

На протяжении полугода после перенесенной лапаротомии пациенту нужно будет ограничить подъемы тяжестей, так как в этот период будут заживать внутренние рубцы. При риске послеоперационной вентральной грыжи показано ношение специального бандажа.

Операция кесарева сечения была введена в акушерскую практику очень давно. Правда, в древности ее производили на умершей матери с целью спасения внутриутробного плода. Сделать операцию кесарево сечение более безопасной позволило введение следующих медицинских технологий: инфузионная терапия, трансфузиология, антибактериальная терапия, эндотрахеальный наркоз, усовершенствование методик операции, внедрение современных методов асептики и антисептики, изобретение новых хирургических инструментов и шовного материала.

Виды операций кесарева сечения:

По срокам беременности:
- малое кесарево сечение (при сроке выкидыша);
- кесарево сечение (при сроке родов).
По показаниям:
- абсолютным и относительным показаниям;
- экстренным показаниям и плановым.
По доступу:
- абдоминальное кесарево сечение (в результате чревосечения);
- влагалищное кесарево сечение (сейчас практически не применяется).
По методике вхождения в брюшную полость:
- срединно-латеральная лапаротомия,
- поперечный надлобковый разрез.
По разрезу матки:
- разрез в области нижнего сегмента поперечный (наиболее распространенная методика);
- редкие формы разреза в порядке исключения: продольный в области нижнего сегмента, корпоральный, Т-образный.
По отношению к брюшине:
- интраперитонеальное кесарево сечение (наиболее распространенная операция);
- экстраперитонеальная операция, которая проводится у инфицированных женщин, технически сложнее.

Показания к операции:

Абсолютные показания:
3-4-я степень сужения таза;
непроходимость родовых путей в связи с Рубцовыми изменениями шейки или опухолями матки и влагалища;
полное предлежание плаценты и кровотечение при неполном предлежании плаценты;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;
поперечное положение плода при жизнеспособном плоде;
аномалии вставления головки: лобное вставление и др.;
клиническое несоответствие между головкой и тазом;
угрожающий и начавшийся разрыв матки и некоторые другие.

Строго абсолютными называют показания, при которых без операции родоразрешение смертельно опасно и технически невозможно.
Когда операция кесарева сечения была сама по себе очень опасна и вызывала много осложнений, перечень показаний был резко ограничен. Постепенно по мере развития оперативного акушерства кесарево сечение стало распространенной и гораздо более безопасной операцией, и перечень абсолютных показаний значительно увеличился.

Стали учитывать не только результат для матери, но и ребенка. Например, при клиническом несоответствии в старое время могли выполнить плодоразрушающую операцию, обрекая ребенка на гибель, при поперечном положении - поворот плода на ножку, а при частичном предлежании плаценты применяли амниотомию, кожно-головные щипцы и другие малые операции. Теперь к абсолютным показаниям можно причислить эклампсию и тяжелую преэклампсию, серьезные экстрагенитальные заболевания, при которых в случае родоразрешения через естественные родовые пути возможны тяжелые осложнения. Правда, при указанной патологии возможно применение акушерских щипцов, но эта операция достаточно травматична и может ухудшить ситуацию.

Относительные показания:

ножное предлежание плода;
крупный плод;
узкий таз 1-2-й степени сужения;
перенашивание беременности;
угроза гипоксии плода;
рубец на матке;
рубцовые изменения шейки после диатермоэксцизии;
некоторые экстрагенитальные заболевания и др.

Относительными показаниями называют такие, при которых возможно родоразрешение и через естественные родовые пути, но результаты для матери и плода будут гораздо лучше вследствие оперативного родоразрешения. Например, родоразрешение при ножном предлежании, угрожающей гипоксии плода. При рубце на матке в подавляющем большинстве случаев в плановом порядке проводится операция кесарево сечения. В случае несостоятельного рубца операция проводится уже по абсолютным показаниям. В последние годы показанием к операции может быть возраст женщины (первородящая старше 30 лет), отягощенный акушерский анамнез, особенно бесплодие в анамнезе, применение экстракорпорального оплодотворения.

Одно только желание женщины не должно быть показанием к операции кесарево сечения, необходимо медицинское обоснование. Несмотря на успехи оперативного акушерства, вследствие операции вероятны осложнения для матери и ребенка. К тому же после операции женщина несколько дней ощущает боли, страдает от беспомощности, не может сама ухаживать за ребенком. Необходимо помнить, что и операция, и уход после нее обходятся очень дорого, и неоправданно прибегать к ней без наличия показаний.
Пример экстренных показаний к операции: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий разрыв матки, начавшаяся гипоксия плода. Пример плановой операции: заранее диагностированное сужение таза, крупный плод, рубец на матке, миопия высокой степени.

Противопоказания к операции:

признаки любой инфекции - клинические или по данным анализов;
повышение температуры;
длительный безводный период;
мертвый плод;
нахождение головки в полости малого таза - в этом случае родоразрешение проводится через естественные родовые пути.

Иногда возникают ситуации, когда показания важнее противопоказаний, например, если имеется обширная отслойка плаценты при неготовых родовых путях, то операция кесарева сечения показана по абсолютным, жизненным показаниям даже при признаках инфекции.
Однако так как в данной ситуации могут возникнуть септические осложнения, то операция делается под прикрытием антибактериальной терапии, выполняется экстраперитонеальная методика операции, возможно даже удаление матки. И наоборот, если показания относительны, а противопоказания очень серьезны, то кесарево сечение не проводится.

Подготовка к плановой операции:

Плановые операции всегда более безопасны, так как заранее проведены меры профилактики. Необходима досрочная госпитализация за од-ну-две недели до планируемого родоразрешения. Помимо стандартных обследований, которые проводятся всем беременным, уже в стационаре проводятся дополнительные обследования: мазки на выявление влагалищной флоры, кровь на RW, форму 50, гепатит, клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, контроль группы крови, резус-фактора, анализ мочи, УЗИ. Проводится консилиум по поводу выбора метода родоразрешения, необходима консультация терапевта, анестезиолога. При выявлении инфекции проводится санация. При выявлении патологии свертывания - коррекция. При неготовых родовых путях - их подготовка, так как необходимо обеспечить отхождение лохий после родов через шейку матки.

Необходимо согласие женщины как на плановую, так и на экстренную операцию. При плановой операции заранее выбирается день, проводится она в утреннее время, обычно в 10 часов. Заранее подготавливаются лекарственные средства, в том числе инфузионные средства, кровезаменители, плазма и кровь необходимой группы, индивидуальный подбор крови.

Накануне операции проверяется полная готовность. Выбор тактики и метода родоразрешения делает врач по согласованию с женщиной. Ответственность же за подготовку к операции возложена на акушерку. После раннего легкого ужина беременной не рекомендуется принимать пищу, а с утра и жидкость. Вечером рекомендуется опорожнить кишечник самостоятельно или после клизмы. Вечером проводится санитарная обработка, женщина принимает душ.

Анестезиолог назначает вечернюю премедикацию - средства для уменьшения тревожности и обеспечения сна, которые выполняет акушерка. Обычно это средства со снотворным или седативным действием: фенобарбитал, седуксен, димедрол или др. Задача акушерки проследить за тем, чтобы женщина спала, исключить волнующие беседы с другими женщинами. Необходимо помочь женщине собрать вещи (обеспечить доставку на послеродовое отделение после операции).

Утром провести контроль АД, пульса и температуры, выполнить дополнительную санитарную обработку, переодеть женщину в стерильную рубашку, убрать волосы под шапочку, позаботиться, чтобы были убраны глазные линзы, зубные протезы. Перед операцией женщину осматривает врач-акушер и анестезиолог. За полчаса до операции выполняется премедикация по назначению анестезиолога (обычно димедрол 1% - 1, 0-2,0 мл и атропин 0,1% - 0,5-1,0 мл).

В последнее время для профилактики осложнений регургитации применяют дроперидол, церукал и антацидные средства. Переводят беременную на каталке в предоперационную комнату, где выпускают мочу и устанавливают постоянный мочевой катетер. Очень важно подготовить женщину к операции психологически, настроить на благополучный исход, уверить в ответственности и компетентности операционной бригады. Последний этап - уложить женщину на операционный стол, после чего ею занимается анестезиолог.

Подготовка к экстренной операции:

По возможности выполнить минимальную санитарную обработку, учесть обследование, взять срочно необходимые анализы. Если женщина недавно принимала пищу, провести промывание желудка. Обязательна премедикация и катетеризация мочевого пузыря. Количество осложнений при экстренных операциях больше, так как они выполняются на фоне более тяжелого состояния женщины, чем при плановой операции, и в спешке.

Обезболивание:

В течение пятидесяти последних лет операция кесарево сечение проводится чаще всего под эндотрахеальным наркозом, реже под перидуральной анестезией. В современных условиях более примитивные методы обезболивания практически не применяются. Но совсем недавно, еще лет двадцать назад, иногда проводили эту операцию под местной новокаиновой анестезией или ингаляционным масочным наркозом.

Техника операции кесарево сечение:

1. Обработка операционного поля.
2. Лапаротомия.
3. Вскрытие матки.
4. Извлечение ребенка и последа.
5. Кюретаж и профилактика кровотечения.
6. Зашивание матки.
7. Ревизия и санация брюшной полости.
8. Счет инструментов и перевязочного материала.
9. Восстановление брюшной стенки.
10. Обработка послеоперационной раны.
11. Санация влагалища и контроль мочи.

Акушерка не должна выполнять операцию, но обязана в экстремальной ситуации обеспечить подачу инструментов. Операционная сестра готовится для операции первой: накрывает стол по общим принципам подготовки к хирургической полостной операции; подготавливает стерильные инструменты, перевязочный материал, шприцы, дезинфицирующие растворы, перчатки, белье, халаты. Она помогает одеться акушерам, подает средства для обработки операционного поля.

Обработка операционного поля проводится дезинфицирующими растворами (это может быть йод и спирт, йодонат, дегмицид, хлоргексидин и др.). Для обработки используют корнцанг и ватно-марлевые тампоны. Врач вместе с операционной сестрой покрывают женщину стерильными простынями, которые закрепляют вокруг операционного поля при помощи цапок. Место разреза дополнительно обрабатывают йодом при помощи палочки-помазка.

При лапаротомии рассекается последовательно кожа, подкожная клетчатка, апоневроз и прямые мышцы живота. Нижнесрединная лапаротомия выполняется сейчас очень редко. Это очень быстрый доступ, при нем не рассекаются мышцы, однако заживление брюшной стенки идет медленно, иногда с осложнениями, остается заметный рубец. Сейчас часто выполняют поперечный надлобковый разрез по Пфаненштилю.
Кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на 16-18 см. Скальпель, которым вскрывается кожа, больше не используется. Апоневроз надрезается посередине другим скальпелем, затем отслаивается в поперечном направлении и рассекается, для этого этапа применяются помимо скальпеля ножницы и пинцет.

Края апоневроза захватываются зажимами Кохера, апоневроз тупо отслаивается от мышцы кверху и внизу. По модификации Черни, апоневротические ножки прямых мышц рассекаются в обе стороны на 2-3 см. При вскрытии брюшной стенки кровопотеря незначительна по сравнению с хирургическими и гинекологическими операциями в связи с особенностью свертывания крови, в случае необходимости накладывают на кровоточащие сосуды кровоостанавливающие зажимы и лигатуры, используют ватно-марлевые тампоны для просушивания раны. Может применяться и диатермокоагуляция.

Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении сначала скальпелем, а затем ножницами. Для того чтобы не повредить петли кишечника, брюшину поднимают двумя мягкими пинцетами с помощью ассистента. Края брюшины фиксируются зажимами Микулича к стерильным салфеткам для отграничения раны. Для лучшего обзора и защиты мочевого пузыря в рану вводят надлобковое зеркало, которое вынимают перед извлечением ребенка, но потом снова вводят во время зашивания матки и ревизии брюшной полости.

Вскрытие матки производится обычно по методике Гусакова с предварительным вскрытием пузырно-маточной связки и частичной отслойкой мочевого пузыря. В области нижнего сегмента матки делается небольшой поперечный разрез на 2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10-12 см, иногда больше при больших размерах плода. Рана получается лунообразная в связи с характерным мышечным строением матки. Дугообразный разрез матки в модификации Дерфлера делается редко. Осторожно вскрывают плодный пузырь. Иногда в брюшную полость за матку предварительно вводят полотенце, в которое впитываются околоплодные воды и кровь. Возможно применение отсоса.

Извлегение ребенка за головку или тазовый конец проводится рукой. В некоторых странах, например в Англии, головку извлекают при помощи акушерских щипцов. Послед извлекают потягиванием за пуповину или извлекают рукой. Кюретаж полости матки проводится большой кюреткой, для профилактики кровотечения в мышцу вводят утеротонические средства: 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, 1 мл или 5 ЕД окситоцина. Если шейка закрыта, необходимо ее расширение расширителем Гегара или пальцем, чтобы обеспечить отток крови и лохий.

Зашивание матки проводится различными методиками. Часто накладывают два ряда мышечно-мышечных швов и третьим рядом проводят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки (серо-серозный шов). Все эти швы кетгутовые, причем для мышц берется более толстый, а для брюшины - тонкий кетгут. Швы могут быть отдельные или непрерывные. Брюшину обычно зашивают непрерывным швом. Раньше мышцу матки чаще зашивали отдельными швами. При методике Ельцова-Стрелкова сначала накладывают первые швы на углы раны.

При наложении первого ряда в кол с одной стороны делают со стороны слизистой, а выкол через мышцу, а с другой стороны в кол через мышцу, а выкол через слизистую, таким образом, узлы оказываются внутри полости матки. Второй шов накладывают так, чтобы покрыть первый, образуется валик. Многие акушеры предпочитают накладывать швы без протыкания слизистой матки. В последние годы в связи с производством новых шовных материалов рекомендуют зашивать мышцу матки однорядным швом. В. И. Краснопольский получил хорошие результаты заживления матки при наложении однорядного непрерывного викрилового шва. Непрерывный шов более надежен, когда его выполняют с захлестом по Ревердену.

Для зашивания матку часто выводят в рану, но не всегда. Для лучшего сокращения на матку накладывают салфетку с горячим физиологическим раствором. На этапе зашивания используют иглодержатели, иглы, анатомический пинцет, шовный материал, салфетки и тампоны для просушивания раны (для их фиксации используют корнцанг или окончатый зажим).

Ревизия и санация брюшной полости. Матку погружают в рану, осматривают ее и придатки, удаляют промокшее полотенце, просушивают при помощи салфеток брюшную полость. Проводится счет инструментов и перевязочного материала.

Восстановление брюшной стенки проводится обратным образом. Сначала непрерывным кетгутовым швом зашивают париетальную брюшину, затем мышцы (для этих целей используют кетгут). Затем зашивают апоневроз отдельными шелковыми швами или непрерывным викриловым швом. Ассистент улучшает обзор при помощи крючков Фарабефа.

На подкожную клетчатку накладывают редкие кетгутовые швы. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки. При зашивании кожи используют хирургический пинцет. Перед зашиванием апоневроза и кожи края кожи обрабатывают йодом.

В последние годы иногда применяют методику операции кесарева сечения в модификации Штарка с использованием чревосечения по Джоэл-Кохену. Кожу разрезают поперек на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем проводят углубление по срединной линии в подкожной жировой клетчатке, надсекают и рассекают в стороны апоневроз.

Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении. Матку зашивают одноразовым непрерывным швом по Ревердену. Оба листка брюшины и прямые мышцы не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают редкими швами по Донати. Модификация, по мнению авторов, позволяет сократить время от начала операции до извлечения плода, так же как и время самой операции, уменьшить объем кровопотери и процент осложнений, однако, это многими акушерами не признается.
Некоторыми авторами предлагаются специальные аппараты для сшивания тканей, но они у нас применяются редко.

В выписном эпикризе для анализа эффективности различных методик операции кесарева сечения необходимо указывать, по какой именно методике проведена операция, в противном случае трудно оценить результат лечения.

Обработка послеоперационной раны проводится йодом. На рану накладывают спиртовую салфетку. Затем покрывают сухой салфеткой, которую фиксируют при помощи клеола. Либо используют специальные современные послеоперационные бактерицидные самоклеющиеся салфетки.

Санация влагалища проводится для профилактики инфекции. Для этого ноги женщины сгибают в коленных и тазобедренных суставах и раздвигают. Вводят зеркала, при помощи корнцанга сначала убирают кровяные сгустки сухим ватно-марлевым шариком, потом обрабатывают влагалище шариком со спиртом. Проводится контроль мочи. При наличии примеси крови в моче возникает подозрение на травму мочеточника или мочевого пузыря.

Акушерка обязана:

Подготовить женщину к операции, принять ребенка из рук врача, выполнить первичный туалет после осмотра ребенка педиатром, наблюдать за ребенком до перевода его в отделение новорожденных. В случае отсутствия ассистента, операционной сестры, анестезистки акушерка обязана по назначению врача выполнить ее обязанности (в условиях районной больницы, маленького родильного дома, при внезапной болезни кого-либо из персонала). Акушерка должна уметь ухаживать за родильницей после кесарева сечения в послеоперационной палате и на послеродовом отделении.

Акушерка обязана знать показания к операции кесарево сечение, чтобы своевременно госпитализировать женщину, вызвать врача. Она обязана понимать экстренность операции и способствовать быстрейшему оказанию помощи. Она должна знать осложнения операции кесарева сечения и уметь проводить профилактику их в послеоперационном периоде.

Послеоперационные осложнения:

Осложнения наркоза (регургитация, рвота, аспирация, дыхательные осложнения, пневмония).
Аллергические осложнения в связи с введением лекарственных средств вплоть до анафилактического шока.
Осложнения, связанные с большой кровопотерей, так как минимальная кровопотеря при кесаревом сечении составляет 500 мл.
Нарушения свертывания, тромбофлебит, анемия.
Кровотечение.
Субинволюция матки.
Осложнения, связанные с массивной инфузионной терапией и трансфузией.
Инфекционные осложнения, вызванные оперативным вмешательством: перитонит, параметрит, осложнения послеоперационной раны, септицемия.
Нарушения мочеиспускания и функции кишечника, парез кишечника.

После операции кесарево сечения, так же как после родов, вероятны любые послеродовые осложнения.
Могут быть также редкие осложнения, связанные с травмой во время операции мочевого пузыря, но они обычно выявляются в операционной.

Послеоперационный уход:

Первые сутки после операции родильница наблюдается в послеоперационной палате. Особенности ухода определяются тяжестью состояния, кровопотерей, сопутствующей патологией. При неосложненном течении примерная схема наблюдения будет следующей.

Режим:

В первые сутки женщина лежит, в связи с последействием наркоза и введением обезболивающих средств она много спит. Положение головы должно быть такое, чтобы не западал корень языка, и чтобы в случае рвоты в дыхательные пути не попали рвотные массы. Нужно хорошо ее укрыть, согреть (грелки к рукам и ногам). На матку лед и груз. По разрешению врача можно к концу первого дня, в крайнем случае на второй день, посадить женщину и дать ей постоять, походить вокруг кровати. На 2-3-й день женщина должна ходить сначала под контролем акушерки, потом самостоятельно. В последующие дни назначается обычный режим, выписка раньше осуществлялась на 10-е сутки. Теперь возможна выписка в день снятия швов или на следующий день, т. е. на 7- 8-й день.

Диета:

В первые сутки диета 0. Разрешается прием небольшого количества жидкости, например несладкий клюквенный морс. Во второй день бульон, пюре, обильного питания не требуется, так как женщина получает инфузионную терапию, которая и является парентеральным питанием. С 3-го дня назначается разнообразное диетическое питание, а с 5-го дня может быть обычный общий стол.

Уход:

Необходим интенсивный общий уход, особенно в первые сутки, помогать в уходе во 2-й и 3-й день. С 3-4-го дня здоровая женщина может осуществлять самоуход. На 1-2-е сутки уход за новорожденным проводит детская сестра или акушерка. С 3-го дня женщина должна попытаться делать это сама, но она нуждается в поддержке и помощи. При наблюдении и уходе за женщиной следует учитывать, что пациентка является одновременно и послеоперационной больной, и родильницей. Уход и назначения выполняются с целью профилактики следующих осложнений.

Профилактика инфекционных осложнений:

Профилактика инфекционных осложнений (наиболее рационально начинать антибактериальную терапию во время операции и продолжать в послеоперационном периоде). Выбор антибиотика и продолжительность курса определяет врач. В настоящее время у здоровых женщин стараются назначать антибиотики короткими курсами, чтобы к моменту начала кормления исключить воздействие на новорожденного. Если нет такой возможности, курс определяется состоянием здоровья матери. В среднем к моменту снятия швов курс заканчивается.

Чаще всего сейчас назначают цефалоспорины третьего поколения, полусинтетические пенициллиновые препараты, т. е. препараты широкого спектра действия, эффективные против аэробной инфекции. Для профилактики развития анаэробной инфекции внутривенно капельно вводят метрагил. Остальными мерами профилактики являются меры асептики и антисептики, применяемые в операционной, в послеоперационной и послеродовой палате.

В целях профилактики инфекционных осложнений в области послеоперационной раны проводят ежедневную обработку до снятия швов. Область послеоперационного шва закрыта стерильной салфеткой, которая меняется ежедневно. Швы обрабатываются перекисью водорода, просушиваются и затем обрабатываются 5% раствором перманганата калия. В случае высокого риска обработка может быть более интенсивная. Проводят облучение операционной раны ультрафиолетовыми лучами, которые обладают бактерицидным и эпителизирующим действием.

Профилактика кровотечения:

Риск кровотечения после операции кесарева сечения без специальных назначений выше, чем после нормальных родов. С профилактической целью назначаются утеротонические средства. Обычно назначается окситоцин по 1 мл (5 ЕД) 2 раза в день в течение 5 дней. Этот препарат способствует также лучшей перистальтике кишечника и нормальному мочевыделению, отхождению молока. Возможно назначение других сокращающих средств. Кормление ребенка, раннее вставание и опорожнение кишечника на вторые или третьи сутки также способствуют лучшей инволюции матки.

Профилактика боли:

В первые часы после операции действуют средства, вводимые во время операции. Затем по назначению врача акушерка вводит назначенные обезболивающие средства. Наркотические анальгетики назначаются не более 3 дней, не более 3 раз в первые сутки, не более 2 во вторые и третьи. (Обычно применяют промедол 1% не более 1-2 мл.) Необходимо помнить о строгом учете наркотиков, записи в истории родов и специальном журнале, хранение ампул. Возможно применение с целью обезболивания тригана, торгестика. Часто используется анальгин 50% - 2 мл в сочетании с димедролом 1% - 1-2 мл.

Профилактика дыхательных расстройств:

:
После любого эндотрахеального наркоза, особенно при экстренной операции, возможны дыхательные осложнения. Раньше с этой целью назначали в первый день после операции горчичники и банки. Сейчас их применяют гораздо реже. Зато больше внимания уделяют дыхательной гимнастике, массажу грудной клетки, постуральному дренажу (родильнице помогают повернуться на бок в одну и другую сторону). Акушерка должна научить женщину выполнять дыхательные упражнения, проконтролировать их выполнение. Дыхательной гимнастике способствует надувание воздушных шариков, резиновых игрушек, использование специальных тренажеров. В некоторых случаях приходится применять отхаркивающие средства.

Профилактика нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе пареза кишечника. После операции могут быть тошнота и рвота. Это может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому в целях профилактики во время обезболивания могут применять дроперидол и церукал, обладающие противорвотным действием. Церукал в послеоперационном периоде способствует и нормальной перистальтике нижележащих отделов. Парезу кишечника после операции способствует гипокинезия (относительная неподвижность), использование миорелаксантов во время операции.

Поэтому раннее вставание, повороты в постели, продуманная диета способствуют нормальной работе желудочно-кишечного тракта. На вторые и при необходимости на третьи сутки назначают по 1 мл 0,5% раствора прозерина. Через полчаса после его введения назначают гипертоническую клизму (на вторые сутки) и очистительную (на третьи сутки). Меры профилактики могут быть несколько другие по назначению врача. В любом случае акушерка должна контролировать состояние физиологических отправлений. Введение прозерина полезно также для профилактики маточного кровотечения.

Профилактика расстройств мочеиспускания:

Обычно в течение первого дня в мочевом пузыре установлен постоянный катетер, который в конце первого дня лучше удалить и способствовать нормальному мочеотделению. Профилактике инфекционных осложнений способствует проводимая антибактериальная терапия, факторы, стимулирующие сокращения матки и кишечника, активизируют также работу мочевыделительных органов. При наличии остаточных явлений гестоза проводится соответствующая терапия.

Профилактика тромбоэмболических расстройств:

Учитывая множество факторов риска, проводится контроль свертывающих факторов, сосудов на конечностях. При наличии риска проводится антикоагулянтная терапия по назначению врача (от аспирина до гепарина).

Профилактика анемии:

Проводится гемостимулирующая терапия. Для более быстрого восстановления сил назначается инфузионная терапия, витамины.

Профилактике спаек способствует активное движение женщины:

С 3-го дня назначают физиотерапию: ультразвук в области послеоперационной раны, электрофорез с рассасывающими и противоспалительными средствами.

При наблюдении в первые сутки используется мониторинг, постоянный контроль сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, температура измеряется через 3 часа, а после переливания крови первые 4 часа каждый час. Сначала измеряют почасовой, а потом суточный диурез.

При наблюдении ежедневно контролировать:
самочувствие и жалобы, оценивать состояние;
температура, АД, пульс;
контроль за кожными покровами;
контроль за состоянием молочных желез;
контроль живота, послеоперационной раны;
контроль за инволюцией матки на основании высоты стояния дна матки и лохий;
контроль за физиологическими отправлениями.

В первые трое суток наблюдается слабость, вялость, ощущаются боли в области послеоперационной раны. Поэтому в течение трех дней назначаются обезболивающие средства. При пальпации живота наблюдается болезненность по периферии раны (близко дотрагиваться не разрешается). Повязка должна быть сухая.

Реабилитация после операции кесарево сечения:

В послеоперационном периоде проводятся беседы на те же темы, что и с другими родильницами. Нужно объяснить родильнице, что ей необходимо особенно строго избегать физических нагрузок, половой жизни, опасности инфицирования в первые два месяца. В связи с наличием рубца на матке во время следующей беременности, особенно в ближайшие месяцы, высока вероятность разрыва матки. Поэтому необходимо убедить женщину предохраняться от беременности. Предохранение при помощи внутриматочной спирали не рекомендуется. Следующие роды не ранее чем через 3 года. Послеродовый декретный отпуск 86 дней.

по проведению операции кесарево сечение.

Показания к операции кесарева сечения (КС).

Наиболее распространенные показания для проведения кесарева сечениявключают в себя:

предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением);

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании сдругими относительными показаниями, миомэктомия, операции по поводупороков развития матки в анамнезе);

неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косоеположения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г иболее, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительнымипоказаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидногошва);

многоплодная беременность (при любом неправильном положении

одного из плодов, тазовоепредлежание 1-го плода);

При головном предлежании 1-го плода эффект планового кесарева сечения вснижении перинатальной заболеваемости и смертности для второго плоданеизвестен, поэтому в этом случае кесарево сечение не должно проводитьсярутинно [С].

Если предлежание 1-го неголовное, то эффект планового кесарева сечения вулучшении исходов так же неизвестен, однако в данном случае необходимоплановое кесарево сечение .

беременность сроком 41 неделя и более при отсутствии эффекта отподготовки к родам;

плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степенисужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции прикрупном плоде, клинический узкий таз);

Пельвиометрия не используется для принятия решения о способе родоразрешения.

Определение размеров плода клинически и по ультразвуковым данным неможет точно выявить плодово-тазовую диспропорцию.

анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовая деформации шейки матки и влагалища после пластических операциях на моче-половых органах, в том числе зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах, выраженное варикозное расширение вен наружных половых органов);

угрожающий или начавшийся разрыв матки;

тяжелая преэклампсия, HELLP синдром или эклампсия (во времябеременности, первом или начале второго периода родов);

соматические заболевания, требующие исключения потуг(декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия идр.);

дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессированиехронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки,декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);

выпадения пуповины;

некоторые формы материнской инфекции (например, ВИЧ, активациягенитального герпеса);

При гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижаетриск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется.

Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку

иммуноглобулина и вакцинации.

При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, т.к. риск передачиинфекции не снижается.

Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны бытьродоразрешены путем планового кесарева сечения.

Женщины срецидивирующим ВПГ должны быть информированы онедоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачиноворожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинногоиспользования.

некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле и др.) инарушение коагуляции у плода.

Примечание: 1. Преждевременные роды ассоциируются с повышеннойнеонатальной заболеваемостью и смертностью. Однако эффект планового

кесарева сечения в улучшении этих показателей не доказан, поэтому не

применяется рутинно.

Срок беременности для проведения планового кесарева сечения.

Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путемкесарева сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается

после 39 недели. Таким образом, плановое кесарево сечение должнопроводиться после 39 недели беременности.

2. Подготовка к операции кесарева сечения.

Предоперационная подготовка включает в себя:

сбор анамнеза;

оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение,

размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов,пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищноеисследование);

анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), группакрови, резус фактор, резус-антител, тестирование на сифилис, ВИЧ,гепатит В и С;

консультацию анестезиологом;

консультирование смежных специалистов при необходимости;

использование мочевого катетера и удаление волос в областипредлагаемого разреза кожи;

проверку в операционной положения плода, предлежания и позиции,наличия сердцебиения;

использования во всех случаях компрессионного трикотажа с цельюпрофилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;

антибиотикопрофилактику;

начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов;

антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных женщин, неполучавших антиретровирусную терапию.

У здоровых женщин с неотягощенной беременностью перед операцией недолжны рутинно использоваться следующие методы обследования:

гемостазиограмма;

предоперационный УЗИ для определения локализации плаценты, т.к. это

не улучшает исходы операции.

3. Хирургическая техника кесарева сечения

Положение женщины может быть на спине или с боковым наклоном(«боковой наклон при кесаревом сечении" (Wilkinson С., 2006)).Использование хлоргескидина для обработки кожных покровов.

Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии илипарамедианной) или поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, Joel-

Cohen, Пелоси, Maylard, Mouchel). Предпочтительнейпоперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом впослеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом. Изпоперечных разрезов предпочтительней разрез по Joel-Cohen в связи суменьшением длительности оперативного вмешательства и снижениемчастоты послеоперационной гипертермии [А].

Хирургический инструмент для разреза кожи. Использованиеотдельного скальпеля для разреза кожи и более глубоких тканей при КС нетребуется, т.к. не снижает частоту раневой инфекции.

Техника разреза на матке.

Существуют следующие виды разреза на матке:

поперечный разрез нижнего сегмента матки

низкий вертикальный,

«классический»,

Т-образный или J-образный разрез,

Донный поперечный разрез по Фритчу.

Разрыв матки является значительным риском в последующейбеременности или родах, по оценкам риск составляет от 4% до 9% дляклассического (тело матки, по средней линии) разреза; от 4% до 9% дляперевернутого Т-образного разреза; 1% до 7 % для нижнего сегментаматки вертикальным разрезом, и от 0,2% до 1,5% для нижнего сегментаматки поперечным разрезом (ACOG 1999).

Современные руководства рекомендуют повторное кесарево сечение дляженщин с предшествующим классическим или Т-якорным разрезом наматке (ACOG 1999). При проведении Т-(якорного) или J-образного,классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время даннойоперации помимо документального оформления в истории болезни,операционном журнале, выписке, необходимо также информироватьженщину о необходимости проведения в последующем родоразрешения

только путем операции кесарева сечения. Следует отметить, что T-образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны,поэтому почти всегда может быть заменен на J-образный, которыйпозволяет зашивать рану по одной непрерывной, хотя и изогнутой линии.

Методы проведения разреза на матке.

Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью

скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами поДерфлеру (Краснопольский В.И.) или пальцевым расширением безотсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову).

Результат показывает, что нет статистически значимых различий поинфекционным осложнениям (ОР 0,88, 95% ДИ от 0,72 до 1,09). Меньшаякровопотеря происходит при «тупом» разрезе (средняя разница – 43,00 мл, 95% ДИ от – 66,12 до – 19,88), и меньше потребность в переливании крови(ОР = 0,22, 95% ДИ от 0,05 до 1,01). Следует помнить, что уровеньпоперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежанииплода, по возможности, должен приходиться на область проекциинаибольшего диаметра головки для более бережного выведения головкиплода.

Рождение плода.

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки междупередней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня.Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуютеё прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождениюголовки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшнуюстенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеимируками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережныхтракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. Послевыведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательныепальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки,способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плодаследует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерныхусилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения,после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений(недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плодаперпендикулярно длине разреза и др.).

Использование щипцов или вакуум-экстрактора.

Щипцы или вакуум-экстрактор используют только при затруднениирождения высоко расположенной головки плода.

Использование утеротоников.

Препаратом выбора для снижения кровопотери является окситоцин МЕ

внутривенно медленно. Возможно использование в ряде случаевметилэргометрина 1,0 в/м в стенку матки.

Методы выделения плаценты.

После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушеркеили педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10Ед внутривенно капельно на физиологическом растворе (500мл). Предпочтительнымявляется выделение плаценты тракциями за пуповину, так как этот вариантсопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита впослеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, посравнению с отделением и выделением рукой [А]. (Anorlu R.I. etal., 2008).

Экстериоризация.

Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться вполости во время зашивания. Сторонники зашивания матки в брюшнойполости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во времяоперации, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонникивыведения - на уменьшение величины кровопотери и продолжительностиоперации. Кохрановское исследование не подтвердило различий в частотеосложнений, за исключением снижения частоты лихорадки впослеоперационном периоде при экстериоризации матки. В настоящеевремя нет доказательств, что выведение или напротив, оставление матки вбрюшной полости при ее зашивании представляет больше преимуществ,поэтому в некоторых руководствах (RCOG) выведение матки нерекомендуется, в других, напротив, применяют широко. Опыт многихроссийских родовспомогательных учреждений в течение последних 15 летпоказывает, что выведение матки для ее зашивания является безопаснойпроцедурой, которая создает благоприятные условия для восстановленияцелости стенки.

Техника восстановления матки.

Преимущества двухрядного шва на матке – улучшение гемостаза изаживление раны и снижение риска разрыва матки при последующейбеременности. Применение однорядного шва связано с уменьшениемвремени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличиеминородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимуществамогут приводить к снижению операционных и послеоперационныхосложнений. Однако, недавнее исследование в Канаде показало, чтозашивание одним слоем нижнего сегмента матки при кесаревом сечениисвязано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки припоследующей беременности по сравнению с двойным слоем (отношениешансов 3,95, 95% доверительный интервал от 1,35 до 11,49).

Восстановление прямых мышц живота.

Мнение экспертовсвидетельствует, что мышцы восстанавливают анатомическуюлокализацию естественным образом и их сшивание может вести кболевому синдрому и спаечному процессу.

Зашивание апоневроза.

Апоневроз рекомендуется зашиватьнепрерывным швом (без Ревердена) медленно рассасывающимся шовнымматериалом. Для женщин с повышенным риском расхождения краев раныбыл предложен непрерывный шов Smead-Jones (Wallace, 1980).

Зашивание подкожной клетчатки.

Критерием, определяющим необходимость зашивания подкожной клетчатки, является ее толщина 2 см и более. Рутинное зашивание подкожной клетчатки не требуется (исключение толщина более 2 см), из-за отсутствия снижения частоты раневой инфекции. Восстановление целости брюшной стенки сочетается с достоверным снижением расхождений раны (RR 0.66, 95 % CI 0.48-0.91) и формирования сером (RR 0.42, 95% CI 0.24-0.75).

Не требуется рутинное дренирование подкожной клетчатки у женщин сожирением (индекс массы тела более 30кг/м 2 т.к. увеличиваетпродолжительность операции и представляет дополнительные неудобствадля пациентов и нет никаких преимуществ. (Ramsey PS etal., 2005).

Зашивание кожи.

При восстановлении целости кожи используютотдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов,наложение скобок, также применяют цианакрилатный клей. Скобкисокращают время затрат на шов, но косметический эффект у них хуже.Также хуже эффект при применении нерассасывающегося шовногоматериала (если он не удаляется).

4.Техника операции кесарева сечения.

Техника кесарева сечения по Пфанненштилю.

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (рис.1). Кожа ивлагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом.Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых мышцживота. Вскрытие брюшины производится продольным разрезом. Маткарассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте. Разрез на маткезашивают двумя слоями непрерывного шва. Оба перитонеальных слоязашивают непрерывными швами. Апоневроз зашивают непрерывным илиузловыми швами. На кожу накладывают узловой или непрерывныйвнутрикожный шов.

Техника кесарева сечения по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen).

При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечныйпрямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии,соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис.1). Посредней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза,который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают встороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концамипрямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем,открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировуюклетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшинувскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении.Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодногопузыря, затем вскрывают и раздвигаютлатерально при помощи пальцев.

Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по сравнению скесаревым сечением по Пфанненштилю(Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N The Cochrane Library 2012):

меньшей кровопотерей (5 исследований, 481 женщина; взвешенная средняя разница (ВСР) -64.45 ml;95% достоверный интервал (ДИ) -91.34 до -37.56);

уменьшением длительности оперативного вмешательства (5 исследований,581 женщина; ВСР -18.65 ml; 95% ДИ -24.84 до -12.45 минут);

снижением частоты послеоперационной гипертермии (8 исследований,1412 женщин; относительный риск (ОР) 0,47l; 95% ДИ 0.28 до 0.81);

снижение длительности послеоперационной боли (1 исследование, 172женщин ВСР -14.18 часов; 95% ДИ -18.31 до -10.04);

снижение потребности в обезболивающих препаратах (2 исследования, 151женщина; ВСР -0.92; 95% ДИ -1.20 до -0.63);

меньшее время от кожного разреза до рождения ребенка (5 исследований,575 женщин; ВСР -3.84 минут; 95% ДИ -5.41 до -2.27 минут).

Рисунок 1. Основные виды разреза на коже при операции

кесарева сечения

Рисунок 2. Разрезы на матке: А. Поперечный разрез Б. J-образный В.Т-образный разрез. Г Вертикальный «классический разрез»

Рисунок 3. Техника операции по Joel-Cohen. а) рассечение кожи и подкожной клетчатки; б) рассечение апоневроза; в) отслоение апоневроза от мышц брюшной стенки; г) расслоение прямых мышц живота; д) вскрытие брюшины (тупым путем)

5. Протокол периоперационного обезболивания при кесаревом сечении.

а) Метод первого выбора.При отсутствии противопоказаний и согласии пациентки:

Спинномозговая анестезия.

Для спинальной анестезии необходимо использовать местные анестетикидлительного действия (0,5% бупивакаин спинальный гипербарический, 0,5%бупивакаин спинальный, 0,5% ропивакаин спинальный). В связи спотенциальной локальной нейротоксичностьюинтратекальное введениелидокаина не рекомендуется.

б) При наличии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде, отказе

пациентки, а также при наличии показаний.

Показана при ургентных ситуациях: РДС плода, кровотечение, разрывматки, эклампсия (кома, статус):

Общая анестезия.

в) Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при отсутствиипоказаний к общей анестезии:

Эпидуральная анестезия. Возможно использовать изначально, когда необходимо плавное снижение артериального давления. Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (0,75% раствор ропивакаина или 0,5% раствор бупивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 50-100 мкг), вводимая эпидурально лучше любого из них по отдельности.

г) По усмотрению анестезиолога из нейроаксиальных методовобезболивания операции кесарева сечения может быть также использовананизкодозная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА),особенно в случаях:

Прогнозируемых технических трудностей во время операции;

Расширение объема операции;

Многоплодной беременности или при наличии сопутствующейпатологии (преэклампсия, ожирение, заболевания сердечнососудистойсистемы и др.)

д) За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии блокады:

Парацетамол (внутривенно в дозе 1 грамм, в конце операции не рекомендуетсяиспользовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемымифармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками).

Традиционные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Необходимо помнить о риске осложнений от традиционныхНПВС при беременности и лактации.

При использовании общей или спинномозговой анестезии перед ушиваниемцелесообразно проведение инфильтрации краев раны раствором местногоанестетика длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5%

бупивакаин).

5.1. Послеоперационное обезболивание:

а) Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):

Парацетамолсовместно с НПВС.

Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). Враннем послеоперационном периоде предпочтительней использоватьвнутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы – до72 часов. При восстановлении способности принимать пищу – переход напероральные формы. Из пероральных форм предпочтение отдатьбыстрорастворимым в воде. Длительность приема – до 5 суток.

Традиционные НПВС.

В раннем послеоперационном периоде следует избегатьвнутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительнойфармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения.Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам,кетопрофен, дексалгин) с последующим переходом на пероральное ихприменение. Не смотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу!

Введение местного анестетика в послеоперационную рану при установке катетера для проведения инфузии раствора местного анестетика.Используются растворы местных анестетиков длительного действия(0,2% - 0,5% ропивакаин и 0,2%-0,25% бупивакаин) в виде постояннойинфузии или периодических болюсов.

б) Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками иопиоидами.

Если эпидуральная блокада применялась во время операции, илиприменялась КСЭА. Для эпидуральной анальгезии после операциииспользовать низкие концентрации местных анестетиков длительногодействия (0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина) вкомбинации с фентанилом или без него. Целесообразно применять методикупостояннойинфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. В связи с частым развитием тахифилаксии использование лидокаина для послеоперационной эпидуральной анальгезии не рекомендуется.

в) При выраженном болевом синдроме (визуально-аналоговой шкале(ВАШ)>50 мм) добавить сильныеопиоиды (промедол, морфин, фентанил. Риск применения наркотических

) внутривенно контролируемой пациентом анальгезией илирегулярными инъекциями

г) При средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) – слабые опиоиды (трамадол, буторфанол, налбуфин. Риск применения наркотических

препаратов не должен превышать необходимости их использования! ).

6. Антибиотикопрофилактика.

Профилактикой в хирургии считается использование антимикробныхпрепаратов до того, как произошла микробная контаминация тканей, с цельюпредотвращения развития инфекционных осложнений в послеоперационномпериоде.

Во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается рост частотыкесарева сечения, которое связано с наиболее высоким риском развитияинфекционных осложнений. Частота инфекционных осложнений прикесаревом сечении в 5-20 раз превышает таковую при родах черезестественные родовые пути.

Общеизвестно, что лидирующее место среди инфекционныхосложнений при операции кесарева сечения принадлежит раневой инфекциии эндометриту, которые развиваются в 10-20%.

Доказано, что однократное введение антибактериального препарата сцелью профилактики гнойно-воспалительных осложнений не уступает поэффективности 5-дневному курсу терапии (IA).

Мета-анализ, в который было включено 86 рандомизированных иквазирандомизированных исследований, установил, чтоантибиотикопрофилактика позволяет на две трети – три четверти снизитьчастоту эндометрита у женщин после оперативного родоразрешения как вэкстренном, так и плановом порядке (относительный риск 0,38 и 0,39соответственно). Было показано, что антибиотикопрофилактикацелесообразна всем женщинам, подвергающимся операции кесарева сечения(IA). Данные систематического обзора показали высокую эффективностьантибиотикопрофилактики в отношении материнской инфекционной заболеваемости в случае предоперационного введения антибиотика, при этом в другом мета-анализерандомизированных клинических исследований не удалось продемонстрировать достоверной разницы в частоте инфекционных осложнений в случае, когда антибиотик вводили до операции или после пережатия пуповины (IВ).

В связи с вышеуказанным, во всех странах мира возникла необходимость разработки протоколов по антибиотикопрофилактике, основанных на принципах доказательной медицины.

6.1. Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминальногородоразрешения (кесарево сечение) – введение антибактериальныхпрепаратов для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

а) Цели антибиотикопрофилактики:

сокращение частоты послеродовых инфекций;

оптимизация использования антибиотиков согласно принципам,

эффективность которых доказана в клинических исследованиях;

сведение к минимуму влияния антибиотиков на нормальнуюмикрофлору пациента и защитные механизмы макроорганизма;

снижение развития нежелательных лекарственных реакций.

В некоторых случаях родить ребенка естественным путем женщина не может, либо ей это противопоказано врачами. Единственным способом является появление малыша на свет путем . У многих женщин это вызывает расстройство и переживание за состояние будущего ребенка, так как многие считают, что если дело заходит о кесаревом сечении, то беременность протекает ненормально. К проведению этой операции врачи прибегают в случаях больших размеров плода, его неправильного положения, маленького таза роженицы и во многих других случаях.

Представляет собой извлечение плода и его последа через брюшную полость, в нижнем маточном сегменте делается разрез длиной двенадцать сантиметров. После того, как ребенка извлекли, на матку накладываются швы, а так же проверяется состояние внутренних органов. Затем ушивают брюшной покров и мышцы передней полости стенки матки. Потом ушивают сухожилия, за ними - подкожно-жировую клетчатку. Для того, чтобы ушить органы и ткани, врачи используют полусинтетические нитки, которые легко рассасываются. Завершающим этапом операции кесарева сечения является наложение швов на коже. Швы накладываются, зависимо от направления, в котором рассекалась кожа.

При проведении кесарева сечения используют три вида рассечения кожи:

Когда рассекают переднюю брюшную стенку. В этом случае разрез проходит между лоном и пупком вертикально по серединной линии.
Лапаротомия по Пфанненштилю. Разрез делают поперечный дуговой. Он проходит над кожной надлобковой складкой.
Лапаротомия по Джоэл-Кохену. В таком случае разрез проводят между пупком и лоном, на три сантиметра ниже от центра расстояния между ними.

Первое время после кесарева сечения женщина испытывает болезненные ощущения. Это длится несколько дней. В эти дни женщине дают обезболивающие средства. После операции уже через сутки женщина должна стараться встать с кровати. Для того, чтобы облегчить процесс восстановления нужно носить специальный послеродовой бандаж или просто тесную пеленку. Шов, который образовался, нужно обрабатывать антисептиками через день. Уже через неделю после проведения кесарева сечения, швы можно снимать.

После возвращения из роддома домой, нужно соблюдать только гигиену, обрабатывать швы уже не нужно. Можно начинать принимать душ, но при мытье на шов сильно давить нельзя, так же запрещено использовать для мытья жесткие губки. Если для зашивания шва использовали самороссасывающиеся нитки, то они полностью исчезнут в течение нескольких дней. Кетгут перестает быть прочным уже через семь дней, а полное рассасывание происходит на протяжении тридцати дней. Викрил рассасывается в течение трех месяцев.

Операция кесарева сечения является для роженицы большим стрессом, но поддержка близких и забота о ребенке помогут преодолеть все проблемы!