Аксиллярная флегмона. Аксиллярная впадина. Методы профилактики флегмоны

– это гнойный процесс в жировой клетчатке, не имеющий четких границ и склонный к распространению на окружающие ткани. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. Флегмона проявляется общим недомоганием и интоксикацией, значительным повышением температуры тела, резкой болезненностью при движениях и пальпации пораженной области. Поверхностная флегмона характеризуется прощупыванием плотного инфильтрата, который, постепенно размягчаясь, превращается в заполненную гноем полость. Диагноз устанавливается на основании клинической картины. Лечение флегмоны проводится путем ее вскрытия и дренирования, применения протеолитических ферментов и ранозаживляющих мазей.

МКБ-10

L03

Общие сведения

Флегмона – разлитое гнойное, реже гнилостное воспаление в жировой клетчатке. Его характерной особенностью является отсутствие четких границ. Флегмона может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, переходя на мышцы, сухожилия, кости и другие структуры. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других гнойных процессов (сепсиса , абсцесса , карбункула). Лечением флегмон в области лица занимаются хирурги-стоматологи . Лечение флегмон в области туловища и конечностей находится в ведении гнойных хирургов . Лечение вторичных флегмон, развившихся на фоне перелома или раны мягких тканей, осуществляется травматологами .

Причины флегмоны

Непосредственной причиной гнойного процесса в подавляющем большинстве случаев являются патогенные микроорганизмы, которые проникают в клетчаточные пространства непосредственно через рану или ссадину либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Чаще всего флегмона развивается под действием золотистого стафилококка, второе место по распространенности занимает стрептококк.

Возникновение флегмоны может быть обусловлено и другими микроорганизмами. Так, например, у детей младшего возраста флегмона иногда провоцируется гемофильной бактерией. При укусе собаки или кошки в ткани проникает Pasturella multocida, которая может вызывать флегмону с очень коротким инкубационным периодом (4-24 часа). А в результате ранения, полученного во время работы с домашней птицей, свиньями, морскими рыбами или моллюсками, причиной флегмоны может стать бактерия Erysipelothrix rhusiopathiae.

Чаще всего бактерии проникают в подкожную клетчатку через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Кроме того, возбудители инфекции могут попадать в клетчаточное пространство гематогенным или лимфогенным путем из какого-то очага инфекции (например, при тонзиллите , фурункулезе , кариесе). Возможно также контактное распространение воспаления при прорыве гнойного очага (например, абсцесса или карбункула). В отдельных случаях флегмона может вызываться не болезнетворными микроорганизмами, а химическими веществами. Так, развитие гнойного воспаления в подкожной клетчатке возможно при введении под кожу бензина, керосина, скипидара и т. п.

Вероятность возникновения флегмоны увеличивается при снижении защитных функций организма, которое может быть обусловлено истощением, иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция), хроническими заболеваниями (сахарный диабет , болезни крови, туберкулез) или хроническими интоксикациями (алкоголизм , наркомания). При всех перечисленных состояниях наблюдается более тяжелое течение и быстрое распространение флегмоны, что обусловлено невозможностью организма противостоять инфекции. Вероятность заражения, особенности течения флегмоны и чувствительность к лекарственным препаратам также обусловлены видом и штаммом микроорганизма.

Патогенез

Характер и особенности развития флегмоны определяются особенностями жизнедеятельности бактерии, вызвавшей гнойный процесс. Так, стрептококки и стафилококки вызывают гнойное воспаление. А при заражении гнилостным стрептококком, вульгарным протеем и кишечной палочкой возникает гнилостная флегмона.

Самые тяжелые формы флегмоны развиваются в результате жизнедеятельности облигатных анаэробов – бактерий, которые размножаются в отсутствие кислорода. К числу таких микроорганизмов относятся неспорообразующие (бактероиды, пептострептококки, пептококки) и спорообразующие анаэробы (клостридии), которые характеризуются чрезвычайной агрессивностью, высокой скоростью разрушения тканей и тенденцией к быстрому распространению воспаления. Хроническая форма флегмоны (деревянистая флегмона) вызывается маловирулентными штаммами таких микроорганизмов, как дифтерийная палочка, стафилококк, паратифозная палочка, пневмококк и др.

Классификация флегмон

Флегмона может быть первичной (возникшей в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичной (развившейся при переходе воспаления с окружающих тканей), острой или хронической, поверхностной или глубокой, прогрессирующей или отграниченной. В зависимости от характера разрушения тканей в гнойной хирургии выделяют серозную, гнойную, некротическую и гнилостную форму флегмоны. С учетом локализации флегмоны подразделяются на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи , кисти, стопы.

Если гнойное воспаление развивается в клетчаточных пространствах вокруг какого-либо органа, его наименование образуется из латинского названия воспаления данного органа и приставки «пара», означающей «около» или «вокруг». Примеры: воспаление клетчатки вокруг почки – паранефрит , воспаление клетчатки вокруг прямой кишки – парапроктит , воспаление клетчатки в области малого таза (рядом с маткой) – параметрит и т. п. При бурном течении флегмона может выходить за рамки одной анатомической области и распространяться на соседние, захватывая одновременно, например, область ягодиц, бедро и промежность или кисть и предплечье.

Симптомы флегмоны

Для острого процесса типично быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью. При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов.

В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится. Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться. В последующем в области воспаления возникает участок размягчения – полость, заполненная гноем. Гной может либо прорываться наружу с образованием свища, либо распространяться на соседние ткани, вызывая их воспаление и разрушение.

Для глубоких флегмон характерно ранее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов.

Вне зависимости от расположения (глубокая или поверхностная) острая флегмона быстро прогрессирует, захватывая все новые участки жировой клетчатки, а также расположенные рядом анатомические образования, и сопровождается тяжелой интоксикацией. Выделяют пять форм острой флегмоны.

• Серозная флегмона . Развивается на начальном этапе. Преобладает серозное воспаление: в области пораженного участка скапливается экссудат, клетки жировой клетчатки инфильтрируются лейкоцитами. Клетчатка приобретает студенистый вид и пропитывается водянистой мутной жидкостью. Граница между больными и здоровыми тканями практически не выражена. В последующем серозная форма может переходить в гнойную или в гнилостную.
• Гнойная флегмона . Наблюдается гистолиз (расплавление тканей с образованием гноя), в результате чего образуется мутный, беловатый, желтый или зеленый экссудат. Из-за расплавления тканей при данной форме флегмоны часто наблюдается образование язв, свищей и полостей. При неблагоприятном течении гнойной флегмоны воспаление распространяется на соседние ткани (мышцы, кости, сухожилия), которые вовлекаются в гнойный процесс и также подвергаются разрушению. Гной распространяется по «естественным футлярам» - подфасциальным пространствам и сухожильным влагалищам. Мышцы приобретают грязновато-серую окраску, пропитываются гноем и не кровоточат.
• Гнилостная флегмона . Характеризуется разрушением тканей с образованием газов с неприятным запахом. Ткани при такой флегмоне приобретают грязно-коричневую или темно-зеленую окраску, становятся скользкими, рыхлыми и разрушаются, превращаясь в полужидкую мажущуюся массу. Гнилостный распад тканей обуславливает тяжелую интоксикацию.
• Некротическая флегмона . Характерно образование очагов некроза, которые в последующем либо расплавляются, либо отторгаются, оставляя после себя раневую поверхность. При благоприятном течении флегмоны область воспаления ограничивается от окружающих здоровых тканей лейкоцитарным валом, а в дальнейшем – грануляционным барьером. Воспаление локализуется, на месте флегмоны формируются абсцессы, которые либо вскрываются самостоятельно, либо дренируются оперативным путем.
• Анаэробная флегмона . Наблюдается распространенный серозный воспалительный процесс с возникновением обширных участков некроза и выделением из тканей пузырьков газа. Ткани темно-серые, со зловонным запахом. При пальпации определяется крепитация (мягкий хруст), обусловленный наличием газа. Ткани вокруг очага воспаления приобретают «вареный» вид, покраснение отсутствует.

Хроническая флегмона может развиться при низкой вирулентности микроорганизмов и высокой сопротивляемости организма больного. Сопровождается возникновением очень плотного, деревянистого инфильтрата. Кожные покровы над областью воспаления синюшные.

Осложнения

Диссеминация инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам может стать причиной развития тромбофлебита , лимфангита и лимфаденита . У некоторых пациентов выявляется рожистое воспаление или сепсис. Возможно возникновение вторичных гнойных затеков. Флегмона лица может осложняться гнойным менингитом . При распространении процесса на близлежащие мягкотканные и костные структуры может развиваться гнойный артрит , остеомиелит , тендовагинит , при поражении плевры – гнойный плеврит и т. д. Одним из опаснейших осложнений флегмоны является гнойный артериит – воспаление артериальной стенки с ее последующим расплавлением и массивным артериальным кровотечением.

Лечение флегмоны

Данное заболевание представляет опасность для жизни, требует экстренной госпитализации. В процессе лечения действует строгое правило: при наличии гноя необходима его эвакуация, поэтому основным лечебным мероприятием является хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага. Исключением из общего правила является начальный этап флегмоны (до формирования инфильтрата). В этом случае операция не проводится. Пациентам назначают тепловые процедуры (соллюкс, грелки, согревающие компрессы), УВЧ-терапию или компрессы с желтой ртутной мазью (повязка по Дубровину). Одновременное использование УВЧ и ртутной мази противопоказано.

Наличие высокой температуры и сформировавшегося инфильтрата является показанием к оперативному лечению флегмоны даже при отсутствии явной флюктуации в очаге поражения. Вскрытие и дренирование области воспаления позволяет уменьшить напряжение тканей, улучшить тканевый обмен и создать условия для эвакуации воспалительной жидкости. Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. Вскрытие флегмоны проводят широким разрезом. При этом, чтобы обеспечить хороший отток гноя, широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми выпускниками, трубками или полутрубками.

На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики. Мази на вазелинланолиновой и жировой основе (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, неомициновая, тетрациклиновая мази и пр.) на ранних этапах не показаны, поскольку они затрудняют отток раневого содержимого. Для того чтобы ускорить отторжение омертвевших участков, применяют специальные некролитические средства – протеолитические ферменты (протеазы, химотрипсин, трипсин) или мази с содержанием ферментов.

После очищения раневой полости используют мазевые повязки. Для стимулирования регенерации применяют троксевазиновую и метилурациловую мазь, для защиты грануляционной ткани от повреждения – мази на жировой основе, для предотвращения повторного инфицирования – водорастворимые мази. В фазе эпителизации и рубцевания наносят шиповниковое и облепиховое масло. При длительно незаживающих ранах и обширных дефектах выполняют дермопластику .

Одновременно с местным лечением проводится консервативная терапия, направленная на повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Пациенту назначают постельный режим. Пораженному участку по возможности придают возвышенное положение. Обезболивающие средства обычно вводят внутримышечно. Всем больным обязательно проводят антибиотикотерапию. Препараты подбирают с учетом чувствительности возбудителя. При анаэробных флегмонах внутримышечно или подкожно применяют противогангренозные сыворотки.

Для регуляции кислотно-щелочного состояния крови и нейтрализации токсинов внутривенно вводят раствор уротропина, для улучшения тонуса сосудов – раствор хлористого кальция. Для улучшения питания сердечной мышцы применяют раствор глюкозы внутривенно. При необходимости применяют препараты, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кофеин и т. д.). Назначают обильное питье, внутривенную инфузионную терапию, витаминотерапию, общеукрепляющие средства и иммуномодулирующие препараты. Антибиотикотерапию продолжают вплоть до ликвидации острого воспаления.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется обширностью поражения, характером гнойного процесса, общим состоянием здоровья пациента и временем начала лечения. При позднем обращении, развитии осложнений возможен летальный исход. После выздоровления часто наблюдается грубое рубцевание, возможны внешние дефекты, нарушение функции пораженного сегмента. Профилактика флегмоны заключается в предупреждении травм, обработке ран и ссадин, своевременном лечении очагов инфекции (кариозных зубов, фурункулов , пиодермии и пр.). При возникновении первых признаков воспаления и малейшем подозрении на флегмону следует немедленно обращаться к врачу.

Флегмона – диффузное разлитое воспаление подкожной клетчатки и клетчаточных пространств гнойного характера. Эта патология относится к острым гнойно-воспалительным заболеваниям мягких тканей, которые составляют около 40 % от общего числа хирургических болезней. Лечение и профилактика этих заболеваний является одной из самых важных и трудноразрешимых проблем. Это связано с трудностями диагностики, особенностями клинического течения, сложностью лечения, непредсказуемостью исхода болезни. Флегмоны могут располагаться в различных областях тела человека (лицо, шея, конечности, грудная клетка, спина, передняя брюшная стенка, клетчаточные пространства, окружающие внутренние органы). Одной из тяжелейших болезней, нередко приводящих к летальному исходу, может стать флегмона шеи. Гнойно-воспалительные процессы в области шеи опасны быстрым распространением воспаления и развитием осложнений. Это связано с анатомическими особенностями данной области, расположением фасций, фасциальных футляров, наличием большого количества фасциальных клетчаточных пространств, выполненных рыхлой соединительной тканью и имеющих сообщения с другими областями тела.

Возбудители болезни

1. Грамположительные бактерии (стрепто- и стафилококки).
2. Грамотрицательные бактерии (энтеробактерии).
3. Анаэробная инфекция.
4. Смешанная флора.
5. Специфические возбудители (актиномицеты, дифтерийная палочка).

Причины развития флегмоны шеи

1. Острые гнойно-воспалительные процессы кожи и подкожной клетчатки ( , карбункул, гидраденит, лимфаденит).
2. Гнойничковые поражения волосистой части головы.
3. Заболевания полости рта и носоглотки (тонзиллит, стоматит, ).
4. Воспаление пищевода, гортани, трахеи.
5. Ранения в области шеи.
6. Инфицирование послеоперационных ран шеи.
7. Повреждение стенок пищевода, трахеи при эндоскопическом исследовании, интубации трахеи.
8. Инфицированные раны, ссадины ушей, подбородка, нижней губы.
9. Укусы насекомых, животных.
10. , отморожения.
11. шейного отдела позвоночника.
12. Распространение гнойного воспаления из окологлоточного, подъязычного клетчаточного пространства, крылонебной ямки.
13. Инъекции лекарственных препаратов.
14. Введение под кожу агрессивных некротизирующих жидкостей (керосин).
15. Сепсис.

Причину развития болезни удается выявить не всегда. В некоторых случаях она остается неизвестной. Это так называемая спонтанная флегмона.

Механизмы развития

Гнойное воспаление развивается в результате местной или системной реакции организма на внедрение инфекционного агента. Степень его выраженности зависит от состояния иммунной системы, характера и объема повреждения тканей, их кровоснабжения, вирулентности возбудителя. Вначале заболевания в большинстве случаев патологический процесс имеет местный характер. При благоприятных условиях организм отграничивает его в виде абсцесса или полностью подавляет инфекцию без нагноения. Если же местная инфекция вовремя не ликвидирована и создаются условия для ее прогрессирования, то воспаление продолжает распространяться в мягких тканях, занимая все новые участки, в результате чего развивается флегмона. При стрептококковой и анаэробной инфекции заболевание зачастую сразу начинается с флегмоны.

Виды флегмон шеи

1. Аденофлегмоны (расположены в зоне регионарных лимфоузлов).
2. Поверхностные флегмоны:

• подкожная (может возникать в любой области шеи);
• надгрудинного межапоневротического пространства;
• бокового отдела шеи;
• фасциального ложа грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

1. Предтрахеального пространства.
2. Сосудистого влагалища шеи (вторичный процесс, расположенный в зоне сонного треугольника).
3. Околопищеводная.
4. Задней поверхности шеи.

Клинические особенности различных видов флегмон рассмотрим ниже.

Клиника

Болезнь начинается внезапно и характеризуется бурным нарастанием симптомов. В области поражения образуется болезненный инфильтрат без четких границ. У больных повышается температура тела до фебрильных цифр, беспокоит боль, припухлость, покраснение в области образования инфильтрата, а также озноб, общая слабость, головная боль. Выраженность симптомов зависит от причины развития флегмоны, ее расположения, состояния здоровья и возраста пациента, наличия сопутствующей патологии. Чем глубже и обширнее деструкция тканей, тем больше вероятность генерализации процесса и развития сепсиса.

При флегмоне надгрудинного межапоневротического пространства боль локализуется над грудиной и усиливается при кашле, глотании, запрокидывании головы.

Если патологический процесс развивается в боковых отделах шеи, то над ключицей выявляется болезненная припухлость, при этом голова наклонена в сторону поражения. Боль становится интенсивнее при поворотах головы, поднятии руки и отведении плеча кзади.

При поражении фасциального ложа грудинно-ключично-сосцевидной мышцы пациентов беспокоит боль в области этой мышцы. Запрокидывание головы и ее повороты усиливают болевые ощущения. Характерна ассиметрия шеи из-за припухлости пораженной мышцы. Больной, пытаясь облегчить свое состояние, наклоняет голову в сторону патологического процесса и вперед.

При развитии флегмоны предтрахеального пространства боль локализуется на передней поверхности шеи, ниже щитовидного хряща. При этом все движения шеи резко болезненны. При осмотре выявляется вынужденное положение больного с наклоненной вперед головой, а также отечность и сглаженность контуров шеи. Глотание, чихание, кашель, смещение трахеи усиливают боль.

Флегмона сосудистого влагалища шеи сопровождается образованием плотного болезненного инфильтрата в области сонного треугольника или на всем протяжении внутренней поверхности кивательной мышцы. Активные и пассивные движения шеи ухудшают состояние больных.

При флегмоне околопищеводного пространства пациентов беспокоит боль в глубине шеи, резко усиливающаяся при глотании, неприятный запах изо рта (обусловлен затеканием гноя в пищевод).

Флегмоны задней поверхности шеи встречаются редко, сопровождаются ассиметричной припухлостью и болезненностью одной половины шеи сзади. Боль может иметь пульсирующий характер, усиливается при сгибании шеи, повороте головы.

Диагностика

Диагноз «флегмона шеи» врач может заподозрить по совокупности клинических признаков, характерной локализации процесса, истории заболевания. Для его подтверждения специалист проведет осмотр, объективное исследование, назначит необходимое дополнительное обследование. В анализе крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до юных форм, повышенная скорость оседания эритроцитов, снижение гемоглобина, появление токсической зернистости в эритроцитах.

Все это говорит о выраженном воспалении и интоксикации. Определить точные размеры и структуру инфильтрата поможет УЗИ. При глубоких флегмонах шеи при необходимости проводится рентгенологическое обследование с контрастированием или КТ, которые позволяют оценить состояние внутренних органов и окружающих тканей.

Лечебная тактика

Терапия флегмоны осуществляется в условиях специализированного стационара. Больным рекомендуется покой и постельный режим.

Оперативное вмешательство является определяющим этапом в лечении флегмоны. Целью его является вскрытие патологического очага и дренирование. Для остановки прогрессирования и распространения гнойно-воспалительного процесса выполняется радикальная хирургическая обработка пораженного участка. В ходе операции удаляется гной, иссекаются все нежизнеспособные ткани, тщательно обследуется полость гнойника, определяется наличие возможных затеков. Затем полость промывается антисептиками и дренируется. После полного очищения раны выполняются различные восстановительные операции по закрытию раневого дефекта.

Общее медикаментозное лечение проводится для борьбы с инфекцией и интоксикацией, а также для профилактики осложнений. Назначаются антибактериальные средства (аминопенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны и др.), противовоспалительная терапия (ибупрофен, ревмоксикам, диклофенак), инфузионная терапия (реосорбилакт, гемодез), иммуномодуляторы, витамины.

Физиотерапия

Лечение физическими факторами применяется с целью уменьшения воспаления и боли, подавления инфекции, улучшения процессов регенерации, стимуляции иммунитета. производится в послеоперационный период и осуществляется по принципам лечения раневого процесса.

Методы, оказывающие бактерицидный эффект:

• КУФ-облучение;
• антибактериальных средств;
• местная ;
• СВЧ-терапия;
• местная магнитотерапия;
• лазеротерапия.

Методы, обладающие фибромодулирующим действием (назначаются в фазу формирования заживления):

• ультрафонофорез йода, лидазы;
• лекарственный электрофорез лидазы, гумизоля, йода, димексида;
• ультразвуковая терапия;

Заключение

Флегмоны шеи и других областей тела – это заболевания, которые представляют опасность для жизни больного. Лечение их должно начинаться как можно раньше и проводиться в полном объеме. При подозрении на это заболевание нужно срочно обратиться к врачу, так как гнойный процесс может быстро распространяться, что утяжеляет течение болезни. И на поздних стадиях лечить его намного сложнее.

Гнойное воспаление, локализующееся под грудными мышцами. Заболевание встречается сравнительно редко. Инфекция может попасть в субпекторальное пространство при проникаю­щих ранениях или вследствие распространения инфекции из первичных очагов (лимфадениты, подмышечная флегмона, остеомиелит ребер и др.). Чаще всего субпекторальные флегмоны представляют собой по суще­ству затеки при аденофлегмонах подмышечной впадины.

Симптоматология и клиника. Боли и припухлость в области большой грудной мышцы, повышение температуры до 39-40°, ухудшение общего состояния. При пальпации определяется болезненность в области большой грудной мышцы, больше выраженная в верхнем отделе, плечо приведено к грудной клетке; красноты кожи, местного повышения температуры, флюктуации из-за глубоко расположенного воспалительного процесса не отмечается. При попытке отвести плечо боли усиливаются, что является типичным признаком субпекторальной флегмоны. Прогрессирование заболевания приводит к распространению гноя в подмышечную впадину.

Диагностика. При распознавании заболевания необходимо иметь в виду возможность развития туберкулеза ребра, осложненного образованием холодного затека под большой грудной мышцей. Помощь в диагностике могут оказать тщательное рентгенологическое обследование и правильно собранный анамнез. При далеко зашедшем процессе наблю­дается распространение гноя к передней стенке подмышечной впадины и даже в область лопатки между m. subscapularis m. и serratus anterior, процессов, локализующихся в соседних областях - паранефритов, параколитов. При паранефрите боль обычно носит более локализованный характер, инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку, так как околопочечная клетчатка расположена глубже ретроперитонеальной. Паранефриты обычно сопровождаются значительными изменениями в моче, а также дизурическими явлениями, так как почти исключительно возникают при заболевании почек. Заболевание почек может быть обна­ружено дополнительными методами исследования: пиелографией, хромоцистоскопией и др. Параколиты развиваются на почве воспалительных процессов толстого кишечника. При обследовании больных обнаружи­ваются язвы, повреждения инородными телами слизистой оболочки тол­стого кишечника. Иногда заболевание приходится дифференцировать от злокачественной опухоли (саркомы), актиномикоза, туберкулеза. Для уточнения диагноза могут оказаться полезными диагностическая пунк­ция, биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Лечение:

а) Консервативное лечение: введение в практику антибиотиков способствовало успеху консервативных методов лечения. В настоящее время широко применяется внутримышечное и местное (непосредственно в область воспалительного очага) введение анти­биотиков широкого спектра действия. Больным назначается постельный режим, применяются симптоматические и дезинтоксикационные средства (обезболивающие, снотворные, вливания глюкозы, физиологического раст­вора, переливания крови, плазмы и т. д.).

б) Оперативное лечение. Оперативное вмешательство по­казано при отсутствии эффекта от применения консервативных методов и прогрессирующем ухудшении состояния больного (резкое повышение температуры, озноб, нарастание болей и т. д.). Операция производится под общим обезболиванием и заключается во вскрытии гнойника с после­дующим дренированием раны. При подвздошной локализации процесса производят разрез параллельно наружному краю пупартовой связки, выше нее на 1,5-2 см.

При формировании гнойника в поясничной области применяется раз­рез над гребнем подвздошной кости, в паховой области - над пупартовой связкой, при паранефрите - разрез на 3-4 см выше гребня подвздошной кости, при параколите - на боковой стенке живота на уровне передней и задней подмышечных линий. Если до операции наблюдалась контрак­тура бедра, конечность максимально разгибают и фиксируют гипсовой лонгетой.

в) Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде широко используют антибиотики, проводят общеукрепляющую и дезинтоксикационную терапию (переливание крови, плазмы, белковых заменителей, глюкозы, электролитов и т. д.). В первые дни необходимо обеспечить отток гноя из операционной раны. В дальнейшем применяют мазевые тампоны, проводят физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, витаминотерапию и т. д.

При своевременном и рациональном лечении прогноз при забрюшинных острогнойных процессах благоприятный.

Справочник по клинической хирургии, 1967г.

Содержание статьи

Этиология и патогенез флегмоны

Клиника флегмоны

Лечение флегмоны

17973 0

Субпекторальные флегмона, абсцесс в основном бывают вторичными, когда гнойный процесс распространяется в клетчатку под большой грудной мышцей из подмышечной впадины при ее флегмоне, с ребра при остром остеомиелите, из плевральной полости (empyema necessitatis), из молочной железы при гнойном мастите, или метастатические абсцессы при септикопиемии. Редко первичная флегмона развивается как нагноившаяся гематома или как аденофлегмона. В большинстве случаев субпекторальная флегмона протекает в сочетании с подмышечной флегмоной.

Воспалительный процесс в субпекторальном клетчаточном пространстве проходит все стадии развития от отечно-инфильтративной фазы до абсцесса. Поскольку это пространство замкнутое, гнойный инфильтрат большой и абсцессы бывают больших размеров. Гнойный процесс может сопровождаться разрушением фасций с распространением гноя на переднебоковую поверхность стенки грудной клетки. В тяжелых случаях воспаление распространяется на большую грудную мышцу, подкожную жировую клетчатку, кожу.

Субпекторальная флегмона протекает тяжело, с высокой лихорадкой (до 39-40 °С), выраженной интоксикацией, тахикардией.

Больных беспокоят боли в области воспаления, которые усиливаются при попытках движения рукой, резком повороте туловища. Иногда боли в плечевом суставе сильные, как при ревматизме. Пальпация большой грудной мышцы болезненна, но инфильтрацию, уплотнение тканей из-за мышечного массива и молочной железы выявить не удается. При распространении воспаления на грудную мышцу она становится плотной, резко болезненной, кожа над ней отечна, уплотнена.

Одним из существенных симптомов субпекторальной флегмоны является приведение руки к туловищу, а попытка отвести ее кнаружи вызывает резкую боль. Это объясняется натяжением большой грудной мышцы при отведении руки, уменьшением подмышечного пространства и сдавлением гнойника вследствие уменьшения вместимости клетчаточного пространства.

При УЗИ большой грудной мышцы выявляют полость или несколько полостей, наполненных жидкостью. Пункция, при которой получают гной, делает диагноз бесспорным, а операцию — неотложной.

При вскрытии субпекторальной флегмоны ограничиваются двумя разрезами: под ключицей и по нижнему внутреннему краю большой грудной мышцы. Третий разрез у нижненаружного края мышцы нежелателен, так как приводит к инфицированию подмышечной ямки. При вторичной субпекторальной флегмоне, явившейся следствием распространения процесса из подмышечной ямки, такой разрез крайне необходим, так как позволяет одновременно обследовать и дренировать подмышечную ямку.

Разрез кожи производят параллельно ключице и ниже ее на 2-3 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок фасции большой грудной мышцы, ключичную часть мышцы расслаивают по ходу волокон и проникают тупым путем в субпекторальное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем гнойную полость, разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси водорода, осушают.

Адекватное дренирование обеспечивает второй разрез в нижнем полюсе субпекторального пространства. Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично пересекают. Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец корнцанга, проведенного через верхний разрез, которым и выпячивают ткани у нижнего полюса гнойника.

Таким образом двумя разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюса субпекторального пространства. После санации в полость вводят дренажные трубки, что обеспечивает возможность периодического промывания полости гнойника после операции растворами протеолитических ферментов и антисептиков.