Травматический пневмоторакс лечение. Причины спонтанного пневмоторакса легких – как оказать первую помощь. В случае пневмоторакса необходимо

Пневмоторакс — это заболевание, при котором воздух постепенно накапливается в плевральной полости. Такое состояние требует незамедлительной госпитализации. В этой статье представлена информация по теме «Пневмоторакс: что это такое?», рассмотрены причины и симптомы патологии.

Описание заболевания

Легкие у человека функционируют в полном объеме, когда давление в них выше, чем в плевральной полости. Если в последнюю вследствие некоторых причин попадает воздух, этот показатель заметно увеличивается. Легкие на данное нарушение реагируют изменением размеров, что вызывает и прочие симптомы, обусловленные дефицитом кислорода.

В медицине такое состояние называют пневмотораксом. Обычно оно встречается у молодых людей в возрасте до 40 лет. При появлении симптомов ухудшения общего состояния больного необходимо госпитализировать в срочном порядке. Иначе увеличивается вероятность возникновения опасных для жизни осложнений.

Причины и виды заболевания

Как развивается пневмоторакс, что это такое? Заболевание возникает на фоне множества причин, которые определяют конкретный его вид. Исходя из этого, медики выделяют следующую классификацию патологии:

Спонтанный пневмоторакс. Развивается без видимых причин (первичный) или на фоне недугов (вторичный). Обычно диагностируется у мужчин в возрасте от 20 до приблизительно 40 лет с дефицитом массы тела. В основе заболевания лежит наследственная предрасположенность или дефект легких. Кроме того, пневмония или туберкулез могут быть причиной этого вида патологии.
Травматический пневмоторакс. Развивается вследствие травмы грудного отдела, причем как от проникающего ранения, так и от внутреннего повреждения. В первом случае воздух проходит непосредственно в плевральную полость посредством открытой раны, а затем с помощью нее удаляется. Во втором случае диагностируется Благодаря этой патологии воздух беспрепятственно попадает в плевральную область.
Ятрогенный пневмоторакс. Развивается в результате терапевтических или диагностических манипуляций (биопсия легкого, пункция, катетеризация).

Представленная классификация позволяет правильно поставить диагноз «пневмоторакс» и назначить адекватное лечение.

Клиническая картина заболевания

Патология начинает свое развитие с появления острой боли в области груди, которая может отдавать в шею или верхнюю область живота. Дискомфорт ощущается при дыхании или физической нагрузке. По мере прогрессирования недуга появляется скованность в груди, человек чувствует нехватку воздуха. Это обусловлено нарастающим давлением в плевральной полости и сжатием легкого. Также появляется одышка, которое не приносит желаемого облегчения.

Острая нехватка кислорода приводит к бледности кожных покровов. Кроме того, возникает учащенное сердцебиение и чрезмерная потливость.

Формы пневмоторакса

Наличие/отсутствие связи с окружающей средой позволяет классифицировать заболевание по следующим формам:

Закрытая. Развивается при проникновении воздуха в плевральную область. Клинически данная форма патологии характеризуется самым легким течением. Небольшие объемы воздуха могут рассасываться самостоятельно.
Открытая. Наблюдается скопление избытков воздуха в плевральной полости, который посредством поврежденного бронха или раны грудной стенки сообщается с окружающей средой. При каждом вдохе воздух проходит в плевральную полость, а при выдохе выходит обратно. Давление становится равным атмосферному, что влечет за собой спадение легкого.
Клапанная. Данная форма пневмоторакса считается самой тяжелой. Если рана больших размеров, образуется сложная клапанная структура. При вдохе воздух попадает в плевральную полость, но при выдохе выйти обратно не может. Его объем постепенно увеличивается. Заболевание приводит к смещению и сдавлению органов средостения, нарушению дыхания и кровообращения.

В зависимости от объема воздуха в плевральной области выделяют ограниченный, средний и тотальный пневмоторакс. В последнем случае на легкое приходится менее половины нормального объема.

Особенности заболевания у детей

Пневмоторакс у новорожденных может возникнуть сразу после первых нескольких вздохов. В таком случае речь идет о спонтанной форме заболевания. Она развивается при неравномерном расправлении легких, что обычно происходит из-за пороков развития малыша. У детей до трех лет данное состояние может быть осложнением пневмонии. В подростковом возрасте такое расстройство возникает во время кашля при очередном приступе бронхиальной астмы.

Пневмоторакс у детей может не проявляться клинически. Иногда отмечается кратковременная остановка дыхания, в более серьезных случаях — синюшность кожных покровов, судороги, учащенное сердцебиение. Принципы лечения такие же, как и у взрослых.

Диагностика

Грамотная и своевременная диагностика крайне важна при подозрении на пневмоторакс, поскольку такое состояние часто дает осложнения. Для подтверждения заболевания особую роль играет внешний вид пациента, который обычно сочетает в себе все описанные выше симптомы патологии. Кроме того, человек вынужден принимать определенную позу (сидячее или полулежачее положение), тогда давление в плевральной полости ощущается не так сильно.

Для постановки диагноза физикального обследования недостаточно, поэтому пациентам назначают рентгенографию органов грудной клетки при подозрении на пневмоторакс. Что это такое? Данное исследование отличается высокой информативностью и позволяет выявить пораженные участки, края спавшегося легкого.

Рентгенография — это не единственный метод диагностики. При подозрении на пневмоторакс также назначается компьютерная томография, анализ крови на наличие газов, электрокардиография.

Первая помощь

Пневмоторакс считается неотложным состоянием. Каждый человек должен уметь оказать экстренную помощь пострадавшему: успокоить его, обеспечить доступ кислорода, вызвать бригаду медицинских работников.

Если имеет место открытый пневмоторакс, повязка накладывается таким образом, чтобы герметично закрыть дефект в стенке грудины. В экстренной ситуации, при отсутствии стерильных материалов можно использовать подручные средства (рубашки, майки). Самый чистый участок ткани необходимо приложить непосредственно к самой ране. Для герметизации пораженного участка поверх повязки накладывается целлофан или полиэтилен.

При пациенту требуется для удаления свободного газа, устранения смещения органов средостения и расправления легкого.

Важно максимально упростить больному процесс дыхания. Для этого его необходимо уложить на возвышенную поверхность. В случае обморока следует привести человека в чувство. Когда под рукой нет нашатыря, его можно заменить любым средством с резким запахом (духи, бензин). После оказания первой помощи следует дождаться бригады медицинских работников.

Лечение в условиях стационара

Больные с пневмотораксом в обязательном порядке подлежат госпитализации. В условиях стационара специалисты делают пункцию плевральной полости, благодаря чему выходят излишки воздуха. Лечение напрямую зависит от конкретной формы заболевания.

Консервативная терапия актуальна в том случае, если речь идет о закрытом малом пневмотораксе. Пациенту необходимо обеспечить постельный режим, при необходимости назначают обезболивающие препараты.

При тотальном варианте недуга в полость плевры устанавливают дренаж. Это необходимо для предупреждения шоковой реакции и восстановления легкого.

Если у пациента открытый пневмоторакс, помощь, оказанная до приезда бригады медицинских работников, позволяет спасти жизнь больного. Основная задача врачей — перевести патологию в закрытую форму. Для этого рану ушивают, вследствие чего проникновение воздуха в плевральную полость останавливается. Далее следуют манипуляции, аналогичные тем, которые требуются при диагнозе «закрытый пневмоторакс».

После операции пациенту рекомендуется в течение четырех недель полностью отказаться от физических нагрузок. Перелеты на самолете запрещены на протяжении 14 дней с момента лечения. Врачи советуют не заниматься дайвингом и другими активными видами спорта. Все это вызывает перепады давления.

Прогноз после лечения

Исход заболевания во многом зависит от возраста и пола пациента, наличия осложнений и сопутствующих недугов. Спонтанный легочный пневмоторакс, возникающий на фоне наследственной предрасположенности, характеризуется благоприятным исходом.

В 20 % случаев у пациентов наблюдается рецидив патологии, особенно если она вызвана первичным заболеванием. Опасным считается такое состояние человека, когда плевральная полость заполнена воздухом с двух сторон. Обычно это влечет за собой острое и летальный исход. Двусторонняя форма пневмоторакса характеризуется благоприятным исходом только в 50 % случаев. На этот показатель сильно влияет своевременность и качество оказания первой помощи.

Осложнения пневмоторакса

Примерно у половины пострадавших от этого заболевания развиваются различные осложнения. Среди них самым распространенным считается кровотечение в плевральную полость, которое в большинстве случаев имеет благоприятный исход. При обширных кровопотерях врачи фиксируют смерть пациента. Даже если удается нормализовать состояние пациента, увеличивается риск возникновения сердечной и дыхательной недостаточности. Оба эти состояния являются жизнеугрожающими.

При травматическом варианте пневмоторакса существует риск инфицирования раны и формирования Воздух постепенно проникает в подкожно-жировую клетчатку, что уже является опасным состоянием. Еще одним осложнением этой патологии считается воспаление лепестков плевры. Оно сопровождается яркой клинической картиной и требует основательного лечения.

Профилактические мероприятия

Специфических методов профилактики заболевания не существует. Для предупреждения этой патологии врачи рекомендуют придерживаться здорового образа жизни, отказаться от вредных привычек, своевременно лечить недуги и больше времени проводить на свежем воздухе.

Из материалов этой статьи вы узнали, почему развивается пневмоторакс, что это такое, каковы его основные симптомы. При появлении первичных признаков патологии не следует впадать в панику. Пневмоторакс — это не приговор, большинство пациентов успешно справляются с таким диагнозом. Своевременное и качественное лечение позволяет остановить патологию, предупредить развитие осложнений.

Травматический пневмоторакс – состояние, возникающее после травм грудной клетки. При нем повреждается целостность плевральных оболочек, из-за чего внутрь полости поступает воздух, сдавливая легкое и не давая ему раскрываться при дыхании.

Возникает дыхательная недостаточность, выраженность которой зависит от степени сдавления и спадения легкого. От этого же зависит серьезность ситуации и объем необходимой медицинской помощи.

В норме в плевральной полости всегда отрицательное давление. Это необходимо для полноценного расправления легкого при дыхательных движениях. При попадании воздуха в эту полость давление в ней возрастает.

В результате легкое сдавливается и перестает расправляться. При дальнейшем увеличении давления органы средостения смещаются в сторону, при этом могут пережиматься крупные сосуды. Это приводит к еще большему ухудшению кровоснабжения бронхолегочной системы и застою в малом круге кровообращения.

Все эти изменения провоцируют развитие недостаточности сердца и легких. Без лечения все нарушения быстро прогрессируют и могут привести к смерти больного.

Причины

Уже из названия видно, что главная причина этой патологии – травмы. Они могут быть двух видов:

Проникающие ранения (огнестрельные, ножевые, открытые переломы ребер и др.);
Закрытые травмы грудной клетки (травматический разрыв легкого и плевры, повреждение плевры обломками ребер при их переломе и др.).

Травмы первого вида обычно приводят к открытому пневмотораксу, второго – к закрытому.

Виды пневмоторакса

Пневмоторакс – это нарушение целостности плевры, приводящее к поступлению воздуха в плевральную полость и спадению легкого. Подобное не всегда происходит в результате травм, нередко причина кроется в деструктивных болезнях легочной ткани. Но все же травматический пневмоторакс – самая частая ситуация. Он может быть открытым или закрытым.

При открытом пневмотораксе образуется сообщение между плевральным пространством и окружающей средой. Причина такого нарушения обычно кроется в проникающих ранениях грудной клетки. С каждым вдохом воздух поступает в полость плевры и при выдохе выходит. В некоторых случаях ранение закрывается другими тканями организма, и поступление газа внутрь организма прекращается.

При закрытых травмах формируется закрытый, внутренний, пневмоторакс. При этой патологии воздух поступает одномоментно под плевру, а далее ситуация либо стабилизируется, либо прогрессирует с каждым вдохом.

Самый опасный вид для жизни – клапанный пневмоторакс. Он может быть и наружным, и внутренним, то есть плевральная пространство может иметь сообщение с окружающей средой, но не всегда. При этом нарушении воздух с вдохом поступает в полость плевры, но не выходит на выдохе из-за сформировавшихся «клапанов».

Ими могут выступать травмированные ткани, которые на выдохе закрывают дефект. Таким образом количество воздуха в плевральном пространстве постепенно нарастает, вместе с ним увеличивается давление и все больше сдавливается легкое.

Эта ситуация требует незамедлительной медицинской помощи. Цена промедления – жизнь пострадавшего.

Стадии пневмоторакса

В зависимости от поступившего объема воздуха различают малый (ограниченный), средний и большой (тотальный) пневмоторакс. При малом легкое не спадается вовсе или спадается незначительно (до 1/3).

При среднем – степень сдавления доходит до половины органа. При большом – спадается большая часть легкого, его объем уменьшается в размерах более, чем на половину. Это самый тяжелый вариант болезни, так как орган полностью выключается из системы дыхания.

По клиническим проявлениям различают:

стадию компенсации (нет признаков патологии);
стадию субкомпенсации (признаки дыхательной и сердечной недостаточности при физической нагрузке);
стадию декомпенсации (различные нарушения в покое в покое).

Таблица 1. Классификация патологии:

Клиническая картина

Симптомы травматического пневмоторакса зависят от его вида. Закрытая патология при небольшом количестве поступившего воздуха проявляется не так выражено и иногда остается незамеченной.

Клиническая картина открытого пневмоторакса всегда характеризуется тяжелыми нарушениями. Если формируется клапанный механизм поступления воздуха, все симптомы быстро нарастают вплоть до полного коллапса и смерти.

Клиника закрытого пневмоторакса

При закрытом пневмотораксе больные жалуются на боли в груди с иррадиацией в руку или шею. Если воздух поступил в плевральную полость одномоментно и в небольшом количестве, никаких дополнительный клинических проявлений может не возникнуть. Спустя время газ рассосется самостоятельно, не вызывая никаких серьезных нарушений.

В случае, если воздуха много, легкое сдавливается, что приводит к развитию дыхательной недостаточности в той или иной степени. У пациентов наблюдаются одышка, чувство нехватки воздуха, страх удушья.

Кожа бледнеет, на кончиках пальцев, носа и губ появляется синюшность. Если воздух продолжает поступать в полость плевры, постепенно развивается подкожная эмфизема.

Клиника открытого пневмоторакса

При открытом сообщении плевральной полости с окружающей средой на каждом вдохе воздух поступает внутрь организма и затем на выдохе со свистом выходит. При наличии кровотечения или повреждения легочной ткани свисту сопутствует выход пенистой крови (нередко струей).

Помимо признаков дыхательной и сердечной недостаточности при проникающих ранениях наблюдаются выраженные гемодинамические расстройства. Нередко возникает шок, обусловленный не только потерей крови, но и раздражением множества плевральных рецепторов. Исход этой ситуации полностью зависит от своевременности оказания медицинской помощи.

Клиника клапанного пневмоторакса

Это самый тяжелый вид пневмоторакса, так как очень быстро может привести к летальному исходу. При этой патологии воздух с каждым вдохом проникает в плевральную полость, но не выходит наружу на выдохе.

В результате стремительно возрастает давление и сдавливает легкое, которое полностью выключается из дыхательных движений. При этом может возникнуть парадоксальное дыхание – переход углекислого газа из поврежденного легкого в здоровое, тем самым еще сильнее усугубив гемодинамические расстройства.

Последствия травматического пневмоторакса в такой ситуации могут быть необратимыми и стоить пациенту жизни.

Диагностика

Диагноз при этой патологии ставится на основании клинических данных, анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

Характерная клиническая картина в большинстве случаев позволяет быстро заподозрить пневмоторакс. При осмотре при закрытой патологии обращается на себя внимание сглаженность межреберных промежутков и отставание одной стороны грудной клетки при дыхании.

Перкуторно слышится коробочный звук. При аускультации выявляется ослабленное дыхание, а при пальпации – ослабление голосового дрожания и характерный хруст при подкожной эмфиземе.

В случае открытой патологии картина при осмотре будет зависеть от характера и выраженности травмы.

Подтверждается диагноз данными рентгенографии. Как выглядит эта патология на рентгеновском снимке, наглядно показано на фото ниже.

В сомнительные случаях проводят компьютерную томографию, плевральную пункцию и торакоскопию в зависимости от ситуации. Лаборатно в крови выявляются нарушения оксигенации и изменения газового состава крови.

Как помочь пострадавшему

При подозрении на посттравматический пневмоторакс любого вида в первую очередь нужно вызвать скорую помощь. В период ее ожидания больного нужно успокоить, помочь ему принять удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха.

В случае открытого повреждения при возможности нужно наложить окклюзионную повязку на повреждение, чтобы предотвратить дальнейшее поступление воздуха в полость плевры. Подробная инструкция, как это сделать правильно, представлена на видео в этой статье.

После госпитализации врач определит степень и вид повреждения и назначит необходимое лечение.

Медицинская помощь при пневмотораксе

При закрытой патологии лечение чаще всего консервативное симптоматическое. Врачи назначают обезболивающие, сердечные препараты, оксигенотерапию.

Скопившийся воздух удаляют посредством плевральной пункции. Если это не помогает, и воздух продолжает поступать в полость, ставят герметичный дренаж по Бюлау.

Лечение пневмоторакса открытого типа заключается в переведении его в закрытую форму, далее назначается аналогичная терапия. Для этого в большинстве случаев требуется проведение срочной операции, в ходе которой выявляют и зашивают дефект в плевре.

При клапанном повреждении необходима срочная плевральная пункция, чтобы ликвидировать напряженный пневмоторакс. Затем проводят экстренную торакотомию, ревизию грудной полости, выявление и ушивание дефекта.

В послеоперационном периоде назначают кислородотерапию для более быстрого восстановления и ликвидации дыхательной недостаточности, а также антибактериальные препараты для предупреждения развития инфекционных осложнений.

Прогноз при пневмотораксе

Прогноз зависит от вида патологии. При закрытой травме прогноз благоприятный. В большинстве случаев процесс разрешается самостоятельно.

Прогноз при открытой травме зависит от ее обширности и степени всех повреждений. Полное выздоровление возможно, если не задеты жизненно важные органы и вовремя проведена операция.

При клапанном пневмотораксе прогноз неблагоприятный, исход патологии обусловлен своевременностью оказания больному медицинской помощи.

Травматический пневмоторакс – острая патология, требующая незамедлительного оказания квалифицированной медицинской помощи. При ее возникновении нужно как можно скорее доставить пострадавшего в больницу. От этого зависят выздоровление и жизнь пострадавшего.

Травматический пневмоторакс возникает при повреждениях грудной клетки. Травматический пневмоторакс может быть наружным или внутренним, закрытым или открытым. Наружный пневмоторакс называют открытым, если воздух при вдохе всасывается через рану в полость плевры, а при выдохе выходит обратно. При закрытом пневмотораксе количество воздуха, одномоментно проникшего в плевру, остается затем стабильным. Наконец, если воздух при каждом вдохе всасывается в плевральную полость, но при выдохе из нее не выходит, то пневмоторакс называют клапанным. Такой пневмоторакс обычно бывает при внутреннем пневмотораксе, но встречается и при наружном.

Всякое проникающее ранение грудной клетки сопровождается поступлением в плевральную полость какого-то количества воздуха. Однако закрытый пневмоторакс не всегда распознается клинически, и окончательный диагноз устанавливают лишь при раннем рентгенологическом исследовании. Открытый пневмоторакс может превратиться в закрытый, если рана грудной стенки прикрылась тканями и поступление воздуха в полость плевры прекратилось. Если же воздух через рану грудной стенки или бронх поступает при вдохе в плевральную полость, а при выдохе рана прикрывается тканями наподобие клапана, то давление в полости плевры постепенно нарастает, что ведет к полному коллапсу легкого и значительному смещению средостения. Открытый пневмоторакс может быть двойным, если в одной плевральной полости имеются две раны (В. И. Колесов). Двусторонний пневмоторакс может возникнуть как в результате ранения обеих плевральных полостей, так и вследствие одновременного повреждения одной половины грудной клетки и средостения.

Патологическая физиология травматического пневмоторакса зависит от степени и характера повреждения. При открытом пневмотораксе, если величина раневого отверстия больше диаметра главного бронха, развивается так называемый широко открытый пневмоторакс, при котором наступает коллапс легкого, смещение средостения в сторону неповрежденной плевральной полости, что приводит к грубым нарушениям механизма дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При широко открытом пневмотораксе давление в плевральной полости приближается к атмосферному (по В. Б. Дмитриеву, норма - от 30 до 45 см вод. ст.).

Помимо ряда рефлекторных воздействий, связанных с охлаждением плевральной полости, перегибом и ротацией крупных сосудов сердца, нарушением достаточного оттока в системе полых вен (особенно при правостороннем пневмотораксе) и др., уменьшается общая дыхательная поверхность легких. Средостение не только смещается в неповрежденную сторону, но и возникают колебания его (флотация), резко снижается экскурсия диафрагмы, а также наблюдается парадоксальное дыхание - перекачивание воздуха, насыщенного углекислотой, из спавшегося легкого в здоровое. В малом круге кровообращения наступают расстройства, связанные с затрудненным прохождением крови в коллабированном легком. Глубина вдоха падает до 200 мл (М. Н. Аничков). Все это приводит к выраженному нарушению газообмена.

Патофизиологические изменения при закрытом пневмотораксе выражены менее резко и зависят главным образом от количества проникшего в плевральную полость воздуха и степени спадения легкого. При этом возникает снижение легочной вентиляции, не приводящее, как правило, к тяжелым нарушениям дыхания.

Наиболее тяжелым видом травматического пневмоторакса является клапанный, при котором наступают глубокие нарушения механизма дыхания.

Клиническая картина травматического пневмоторакса зависит от характера повреждения. При закрытом пневмотораксе развиваются умеренно выраженная одышка (см.), цианоз (см.), тахикардия (см.). При перкуссии грудной клетки определяется коробочный звук, а при аускультации - ослабленное дыхание.

Клиническая картина открытого пневмоторакса характеризуется тяжелым состоянием, сопровождающимся циркуляторными расстройствами и резко выраженными нарушениями дыхания. Тяжесть состояния зависит от развития шока (см.), который получил название плевропульмонального из-за отличия его по патогенезу от шока при травмах других локализаций. В основе плевропульмонального шока лежит раздражение многочисленных рецепторов париетальной и висцеральной плевры.

При осмотре больного с открытым пневмотораксом в области раны грудной стенки (если раневой канал узкий) при вдохе может быть слышен «сосущий» звук, связанный с проникновением воздуха в плевральную полость. При выдохе и кашле, наоборот, воздух выталкивается из плевральной полости, часто с пенистой кровью, так как в результате ранения, почти как правило, развивается и гемоторакс (см.). В случае большого дефекта грудной стенки воздух проникает в плевральную полость без шума. При небольшой кожной ране (огнестрельное ранение, повреждение грудной стенки колющим орудием или отломком ребра и т. п.) необходимо произвести тщательную пальпацию для выявления перелома ребер, подкожной эмфиземы (см.). Пальпация в области большой грудной мышцы и лопатки представляет значительные трудности, и определить перелом ребер бывает очень трудно. Подкожная эмфизема является очень важным симптомом, указывающим на необходимость хирургического вмешательства при прекратившемся присасывании воздуха. Нарастание подкожной эмфиземы свидетельствует о повреждении легкого, а особенно быстро нарастающая и распространяющаяся эмфизема характерна для клапанного пневмоторакса (С. Л. Либов). Установить степень повреждения легкого до операции очень трудно. Основными симптомами повреждения легкого служат кровохарканье, значительная эмфизема и гемоторакс. Однако эмфизема и гемоторакс могут наблюдаться и при открытом пневмотораксе без повреждения легкого.

При огнестрельных ранениях грудной клетки может развиться вторичный пневмоторакс, который возникает через несколько дней после ранения и является следствием инфекционных осложнений огнестрельной раны груди. При этом в результате гнойного расплавления мягких тканей или кровяных сгустков, закупоривших раневой канал в момент ранения, из плевральной полости изливается накопившийся экссудат, воздух проникает в плевральную полость и развивается картина открытого пневмоторакса. Вторично наступающий пневмоторакс следует отличать от вторично открывшегося пневмоторакса, который развивается в результате расхождения раны после ликвидации открытого пневмоторакса (зашивание раны грудной клетки). Причинами вторично открывшегося пневмоторакса могут быть раневая инфекция или технические погрешности во время первичной хирургической обработки раны.

Клиническая картина клапанного пневмоторакса характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности с тяжелой одышкой, резко выраженным цианозом, тахикардией. При перкуссии определяется коробочный звук на стороне поражения, границы сердечной тупости значительно смещены в сторону неповрежденной плевральной полости. Один из ведущих симптомов клапанного пневмоторакса - быстро прогрессирующая подкожная эмфизема, которая за короткий промежуток времени может достичь крайних степеней. Если в ближайшие часы после травмы не оказана хирургическая помощь, то подкожная эмфизема может распространиться по всему телу. Лицо пострадавшего приобретает вид раздутого воздухом шара; глаза, рот, ноздри превращаются в узкие щели.

Лечение зависит от вида пневмоторакса. Закрытый пневмоторакс с небольшим количеством воздуха в плевральной полости специального лечения не требует, так как обычные консервативные мероприятия (покой, медикаментозное лечение) в течение нескольких дней приводят к рассасыванию воздуха из плевральной полости.

В случае развития полного коллапса легкого необходима пункция плевральной полости с максимальным отсасыванием воздуха до полного расправления легкого. Пункцию следует производить в VI-VIII межреберье по задней подмышечной линии под местной инфильтрационной анестезией (0,25-0,5% раствор новокаина). Для предупреждения проникновения воздуха в плевральную полость во время пункции следует пользоваться иглой с насаженной резиновой трубкой, которую пережимают зажимом. Для откачивания может быть использован аппарат для наложения искусственного пневмоторакса или шприц Жане.

При открытом пневмотораксе необходимы срочные мероприятия. Первая помощь заключается в предупреждении дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость, что может быть осуществлено наложением так называемой окклюзионной повязки из полос липкого пластыря или непроницаемой ткани (например, оболочка индивидуального перевязочного пакета). Необходимо ввести обезболивающие средства, противостолбнячную сыворотку (1500 АЕ), а при очень загрязненных ранах - и противогангренозную. Транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение лучше в полусидячем положении и с ингаляцией кислорода. При первой врачебной помощи необходимо произвести шейную вагосимпатическую новокаиновую блокаду (см. Блокада новокаиновая).

Хирургическое лечение заключается в первичной обработке раны и ушивании раны грудной стенки. Операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией или под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов и управляемого дыхания. Общее обезболивание рациональнее, так как эндотрахеальный наркоз обеспечивает полноценную вентиляцию легких, что имеет особо важное значение при повреждениях легкого; кроме того, при этом наркозе можно отсасывать кровь и слизь из бронхов. После иссечения краев раны, включая мышцы, накладывают двух-, трехрядный узловой кетгутовый шов на плевру, мышцы (рис. 1) и фасцию. Кожу оставляют незашитой или же накладывают редкие шелковые швы. При симптомах повреждения легкого необходима ревизия плевральной полости, для чего производят широкую торакотомию (см.). Характер разреза зависит от локализации раны и направления раневого канала. При небольших ранах легкого производят ушивание легкого, при более обширных повреждениях - сегментэктомию, лобэктомию (см. Легкие, хирургия). Операцию заканчивают введением постоянного дренажа в VIII-IХ межреберье по задней подмышечной линии. Дренаж соединяют с аппаратом для постоянной аспирации под небольшим отрицательным давлением или налаживают подводный клапанный дренаж по Н. Н. Петрову (см. Дренирование). В случае больших дефектов грудной стенки могут быть применены пластика лоскутом мышцы на ножке, надкостницей ребра, лоскутом диафрагмы на ножке (рис. 2), пневмопексия - пришивание легкого или к грудной стенке, или к медиальной плевре.

При клапанном пневмотораксе необходимы экстренные мероприятия, так как резкое повышение внутриплеврального давления может в очень короткие сроки привести к тяжелым нарушениям дыхания и смерти. Первая помощь, помимо общих мероприятий, включает пункцию плевры. При обширной подкожной эмфиземе необходима также пункция подкожной клетчатки несколькими толстыми иглами, в том числе в области шеи (медиастинальная эмфизема). Хирургическое лечение наружного клапанного пневмоторакса заключается в иссечении раны грудной стенки и наложении на нее глухого шва. При внутреннем клапанном пневмотораксе показаны торакотомия и ушивание раны легкого. Если тяжелое состояние больного не позволяет выполнить торакотомию, то в качестве паллиативного мероприятия может быть предпринято дренирование плевральной полости и постоянная активная аспирация в течение 5-7 суток. При двустороннем клапанном пневмотораксе необходимо дренирование обеих плевральных полостей также с постоянной активной аспирацией на протяжении 7-8 суток. При невозможности наладить активную аспирацию применяют подводный клапанный дренаж. В послеоперационном периоде для борьбы с гипоксией необходимы ингаляция увлажненным кислородом (через носовые катетеры или маску), а также назначение антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидных препаратов.

Рис. 1. Операция ушивания раны при открытом пневмотораксе: 1 - первый ряд швов на плевру с мышцами; 2 - второй ряд швов на мышцы.
Рис. 2. Закрытие дефекта грудной стенки при открытом пневмотораксе при помощи лоскута диафрагмы.

Травматический пневмоторакс (traumatic pneumothorax – англ.) может быть следствием проникающих ранений или закрытых повреждений груди. Как правило, он сочетается с переломами ребер и кровотечением в плевральную полость. Глубина возникающей острой дыхательной недостаточности (ОДН) зависит от степени коллабирования легкого. Но дело не только в спадении легкого и выключении его из функции оксигенации крови; ведь при удалении одного легкого второе компенсаторно вполне может поддерживать адекватный газообмен. Открытый пневмоторакс - грозное состояние, которое приводит к смертельному исходу в ближайшие десятки минут - 1 1 / 2 ч, если только не прекратить доступ холодного воздуха через зияющий дефект грудной стенки. В статье «Проникающие ранения груди» уже подчеркивалась отрицательная патофизиологическая роль выравнивания внутриплеврального и атмосферного давления, смещения средостения, затрудненного притока венозной крови к сердцу, раздражения висцеральной и париетальной плевры.

В ходе диагностики следует учитывать нередкое сочетание пневмоторакса с подкожной эмфиземой и переломами ребер. При внимательном физикальном исследовании отмечают некоторую асимметрию и выбухание грудной стенки на стороне повреждения: отставание ее в акте дыхания; повышение перкуторного тона. На рентгенограммах груди подтверждается скопление воздуха в полости плевры, а нередко и в подкожной жировой клетчатке (эмфизема).

Однако на рентгенограммах в ургентной обстановке часто (10%) остаются незамеченными небольшие скопления воздуха. Для рентгенодиагностики необходимы сухие снимки высокого качества, производимые при задержанном дыхании на вдохе, а для их расшифровки - участие рентгенолога.

Небольшой пневмоторакс самостоятельно резорбируется довольно быстро; лишь иногда для эвакуации воздуха прибегают к пункции плевральной полости. Для лечения пневмоторакса большой и средней величины необходимо неотложное дренирование плевральной полости в режиме аспирации. «Постоянный» дренаж позволяет контролировать выделение воздуха из полости плевры и, следовательно, судить о характере повреждения и необходимости хирургического лечения. Замедляющийся темп поступления воздуха, его выделение только во время кашля свидетельствуют о благоприятной динамике, т. е. самостоятельном закрытии легочно-бронхиальных дефектов. Значительное «пузырение» на вдохе и выдохе - показатель больших разрывов трахеи, бронхов. При неуменьшающемся потоке воздуха в течение 3-5 сут показано оперативное вмешательство (торакотомия). Избираемые режимы активной аспирации не должны приводить к продолжительному поступлению воздуха в плевральную полость. В отличие от гемоторакса дренирование для эвакуации из плевральной полости одного только воздуха не увеличивает риск инфицирования и последующего развития эмпиемы.

Общие сведения

(греч. pnéuma -воздух, thorax - грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой , степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

гемопневмоторакс (при попадании крови в плевральную полость)
эмпиема плевры (пиопневмоторакс)
ригидное легкое (не расправляющееся в результате образования шварт – соединительнотканных тяжей)
острая дыхательная недостаточность

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
снижение артериального давления, тахикардия , смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Прогноз и профилактика пневмоторакса

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.