Стрептококковая инфекция: причины, признаки, диагностика, как лечить. Патогенез и клиническая характеристика стрептококковых инфекций Различают четыре стадии развития инвазивной формы стрептококковой инфекции

Ключевые слова

СТРЕПТОКОКК / STREPTOCOCCUS / ИНФЕКЦИЯ / INFECTION / ДЕТИ / CHILDREN / ПАТОГЕНЕЗ / PATHOGENESIS / СТРЕПТОКОК / іНФЕКЦіЯ / ДіТИ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Челпан Л.Л., Прохоров Е.В.

Стрептококковые инфекции являются наиболее распространенными заболеваниями бактериальной природы. Основное значение в патологии человека имеют стрептококки серологической группы А. Различают первичные, вторичные и редко встречающиеся формы стрептококковой инфекции . К первичным формам относятся стрептококковые поражения дыхательных путей, скарлатина, рожа. Среди вторичных форм выделяют заболевания аутоиммунной природы (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, васкулиты, неврологические расстройства и др.). К вторичным формам заболевания без аутоиммунного компонента относят перитонзиллярный абсцесс, менингит, бактериальный миокардит, септические осложнения. Редкие или инвазивные формы стрептококковой инфекции энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, первичный перитонит. Патогенез стрептококковой инфекции представлен несколькими последовательными реакциями, в том числе системным воспалительным ответом. Перспективными направлениями решения данной проблемы являются: совершенствование методов диагностики стрептококковой инфекции , рациональная антибактериальная терапия, разработка вакцины, эффективной в отношении большинства видов стрептококков группы А.

Streptococcal Infection: Issues of Pathogenesis, Role in the Formation of Somatic Pathology in Children

Streptococcal infections are the most common diseases of bacterial origin. Major importance in human pathology belongs to streptococci serogroup A. There are primary, secondary and rare forms of streptococcal infection . The primary forms include streptococcal lesions of airway, scarlet fever, erysipelas. Secondary forms are diseases of autoimmune nature (acute rheumatic fever, glomerulonephritis, vasculitis, neurological disorders, etc.). The secondary forms of the disease without autoimmune component include peritonsillar abscess, meningitis, bacterial myocarditis, septic complications. Rare or invasive forms of streptococcal infection enteritis, focal lesions of the internal organs, toxic shock syndrome, primary peritonitis. Pathogenesis of streptococcal infection is represented by several consecutive reactions, including systemic inflammatory response. Promising directions on this issue are: improving the methods for streptococcal infection diagnosis, rational antibiotic therapy, the development of vaccines effective against most types of streptococcus group A.

Текст научной работы на тему «Стрептококковая инфекция: вопросы патогенеза, роль в формировании соматической патологии у детей»

На допомогу практикуючому лiкарю

To Help Practitioner

УДК 616.94-022.7-092-053.2

ПРОХОРОВ Е.В., ЧЕЛПАНЛ.Л. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

СТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ: ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА, РОЛЬ В ФОРМИРОВАНИИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

Резюме. Стрептококковые инфекции являются наиболее распространенными заболеваниями бактериальной природы. Основное значение в патологии человека имеют стрептококки серологической группы А. Различают первичные, вторичные и редко встречающиеся формы стрептококковой инфекции. К первичным формам относятся стрептококковые поражения дыхательных путей, скарлатина, рожа. Среди вторичных форм выделяют заболевания аутоиммунной природы (острая ревматическая лихорадка, гломе-рулонефрит, васкулиты, неврологические расстройства и др.). К вторичным формам заболевания без аутоиммунного компонента относят перитонзиллярный абсцесс, менингит, бактериальный миокардит, септические осложнения. Редкие или инвазивные формы стрептококковой инфекции - энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, первичный перитонит. Патогенез стрептококковой инфекции представлен несколькими последовательными реакциями, в том числе системным воспалительным ответом. Перспективными направлениями решения данной проблемы являются: совершенствование методов диагностики стрептококковой инфекции, рациональная антибактериальная терапия, разработка вакцины, эффективной в отношении большинства видов стрептококков группы А. Ключевые слова: стрептококк, инфекция, дети, патогенез.

Введение

Стрептококковые инфекции (СИ) относят к числу наиболее распространенных заболеваний бактериальной природы. Первостепенное, доминирующее значение в патологии человека имеют стрептококки серологической группы А (СГА) . Распространенность СГА как респираторного патогена, множество его серотипов, строго типоспецифическое формирование постинфекционного иммунитета и легкость передачи предопределяют тотальную распространенность СИ у детей, особенно в организованных коллективах. Стрептококки ответственны за развитие заболеваний, традиционно рассматриваемых как неинфекционные, к примеру таких, как острая ревматическая лихорадка и гломерулонефрит. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, в странах мира ежегодно регистрируют более 100 млн случаев первичной СИ (группы А), а распространенность ревматических поражений сердца колеблется в широких пределах - от 1 до 22 случаев на 1000 детей. Эта тенденция наблюдается как в развивающихся, так и в развитых странах, в том числе и в США, где вспышки острой ревматической лихорадки отмечены в средних слоях населения и воинских коллективах. Примерно половина поражений сердца имеют постстрептококковое происхождение .

Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что в течение нескольких следующих десятилетий человечество не сможет избавиться от СГА .

Целью исследования явилось обобщение данных литературы, касающихся клинических форм СИ и их патогенеза, роли СИ в формировании соматической патологии у детей.

СГА отличает многоликость (более 100 серотипов по М-белку), политропность к разным тканям организма. Так, острый гломерулонефрит развивается вследствие перенесенной СИ кожи или верхних дыхательных путей, вызванной в основном штаммами М серотипов 1, 2, 4, 12, 25, 42, 49, 56, 57, 60 и некоторых других М-типов СГА. У больных ревматической лихорадкой подтверждена связь отдельных серотипов СГА с эпидемиями заболевания и высокая частота наличия принадлежащих к М-серотипам мукоидных штаммов группы А-стрептококков (М3, М5, М18, М19, М24). «Ревматогенные» штаммы имеют плотную гиалуро-новую капсулу и индуцируют типоспецифические антигены, а также обладают высокой контагиозностью.

Важным признаком «ревматогенности» стрептококка является наличие очень больших молекул М-протеина на поверхности капсулы .

Известны 9 суперантигенов СГА и еще 11 других факторов патогенности, которые во многом и определяют полиморфность и тяжесть клинических форм болезни. За последние годы открыты такие суперантигены, как экзотоксин F (митогенный фактор), стрептококковый суперантиген (SSA), эритрогенные токсины SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, Sme /-2. Bсe они могут взаимодействовать с антигенами главного комплекса гистосовместимости II класса, экспрессированными на поверхности антигенпрезентирующих клеток, и вариабельными участками Т-лимфоцитов, вызывая их пролиферацию и тем самым - мощный выброс цито-кинов, особенно таких, как фактор некроза опухоли и интерферона-у .

Клинические формы, наблюдаемые при заражении СГА, крайне разнообразны. Их можно разделить на первичные, вторичные и редко встречающиеся. К первичным формам отнесены стрептококковые поражения дыхательных путей и лор-органов (ангины, фарингиты, отиты, мастоидиты, шейные лимфадениты, пневмонии и др.), кожи (импетиго, эктима), скарлатина, рожа. В качестве характерных поражений для стрептококка описывают вульвиты-вагиниты у девочек препубертатного возраста и перианальные дерматиты и проктиты у детей обоих полов.

Среди вторичных форм СИ выделены заболевания аутоиммунной природы и те, при которых аутоиммунный механизм не установлен. К вторичным заболеваниям с аутоиммунным механизмом развития отнесены острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, васкулиты и др. Появились сообщения о том, что стрептококки могут вызывать неврологические нарушения у детей (обсессивно-компульсивное расстройство и синдром Туретта) . Развитие вторичных форм СИ с аутоиммунным механизмом происходит в случаях микст-инфицирования либо при частом ре-инфицировании новыми серотипами СГА, в условиях генотипически обусловленных особенностях реактивности детского организма.

Среди вторичных форм СИ без аутоиммунного компонента с доминирующим токсико-септическим механизмом рассматривают метатонзиллярный и пе-ритонзиллярный абсцессы, менингит, бактериальный миокардит, септические осложнения. Штаммы микроба, выделяющие протеиназы, могут вызывать распространенные некротизирующие процессы в коже, подкожной клетчатке (целлюлиты), а также фасцииты и миозиты. К редким формам причисляют энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, первичный перитонит. Синдром токсического шока наряду с некротизирующими поражениями кожи, сепсисом принято также называть инвазивными формами стрептококковой инфекции (ИСИ). Наибольшую угрозу для жизни пациента представляет шокоподобный токсический синдром . Признаками последнего являются: диссеминирован-

ное внутрисосудистое свертывание крови, поражение почек, печени, респираторный дистресс-синдром взрослого типа, скарлатиноподобная сыпь, некротические изменения мягких тканей.

Заболеваемость ИСИ связывают с формированием и циркуляцией высоковирулентных вариантов СГА, относимых в основном к серотипам М1 и М3 . Они характеризуются повышенным содержанием белка М, его выраженной способностью соединяться с иммуноглобулинами плазмы крови, значительной выработкой гиалуроновой кислоты, продукцией протеаз, т.е. свойствами, которые обеспечивают антифагоцитарные и инвазивные свойства микроорганизма . Высокая токсигенность этих клонов обусловлена изменениями нуклеотидного состава генов, детерминирующих токсигенную функцию стрептококка . Селективные преимущества определенных аллелей этих генов обеспечивают высокую распространенность микроорганизмов, несущих соответствующие генетические детерминанты .

Патогенез при СИ представлен несколькими последовательными реакциями, в том числе системным воспалительным ответом. Воротами инфекции, как правило, является слизистая ротоглотки. Для размножения микроба необходимо, чтобы он прикрепился к эпителию и связался с его рецептором. Поэтому от состояния слизистых ротоглотки или кожи будет во многом зависеть чувствительность к возбудителю. Резистентность будет слабой при выраженной чувствительности рецепторов к микробу и при малом количестве в организме противострептококковых антител.

Размножение СГА в ротоглотке и его дальнейшее продвижение по лимфатическим образованиям происходит с участием макрофагальной системы. Макрофаги, выстилающие эндотелий сосудов и фиксированные в стенке кровеносных капилляров, выступают навстречу току крови, откуда они вылавливают патогенные микроорганизмы. Макрофагальные функции блокируются стрептококком, антителообразование еще не наступило, поэтому стрептококки на ранних этапах болезни беспрепятственно размножаются, выделяют и накапливают большое количество факторов агрессии. Последние, с одной стороны, обладают мощными антифагоцитарными свойствами (например, М-протеин), а с другой - способствуют повреждению тканей .

Фаза токсемии при СИ связана с поступлением в кровь разнообразных экзогенных и эндогенных пи-рогенов. В качестве экзогенных пирогенов выступают многие факторы агрессии возбудителя (пептидогли-кан, эритрогенный токсин). При попадании в организм стрептококка мобильные фагоциты быстро переходят из спокойного в возбужденное состояние и выделяют в кровь термостабильные (эндогенные) пирогены белковой природы. К этому процессу подключаются фибробласты, В-лимфоциты, натуральные киллеры и макрофаги, расположенные в селезенке, печени, легких и других тканях. В процессе воспаления образуются метаболиты арахидоновой кислоты (простагланди-ны, лейкотриены) и провоспалительные цитокины. К

ним относят фактор некроза опухоли а, интерлейкины (ИЛ-1, -6, -8). Они индуцируют продукцию проста-гландинов группы Е2. Последние раздражают центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе, что проявляется лихорадкой. При участии цитокинов в воспалительный процесс в ротоглотке вовлекаются новые клетки, которые, в свою очередь, высвобождают провоспалительные вещества, что способствует дальнейшему развитию воспаления .

Экссудативно-деструктивное воспаление, которое характерно для стрептококковых инфекций, возникает в сосудистом русле и вокруг него. Чтобы возникла воспалительная реакция, необходима активация трех основных участников процесса - плазмы, нейтрофилов (т.к. именно они обусловливают формирование клеточной инфильтрации) и эндотелия. Ферменты агрессивного типа действия стрептококка активируют плазменные факторы - фактор XII, калликреин, продукты деградации фибрина, брадикинин, активатор плазми-ногена и др. Активизируется система комплемента, в результате чего происходит повышение проницаемости сосудистой стенки, хемотаксис лейкоцитов, лизис клеточных мембран. Происходит изменение реактивности нейтрофилов - усиление миграции в сторону очага поражения, а также флогогенной функции, т.е. способности выделять медиаторы воспаления - активные формы кислорода (супероксид анион О2, перекись водорода, гидроксильный радикал и др.), лейкотриены, простагландины, лизосомальные ферменты. Все эти медиаторы обладают значительным деструктивным потенциалом - повреждают эндотелий сосуда и выходят из него, мигрируя к очагу воспаления. Их образование биологически целесообразно, т.к. они вызывают гибель бактерий, обладая выраженным бактерицидным действием. Однако активные формы кислорода и другие медиаторы способны к повреждению не только микробных клеток. Все виды биологических молекул, из которых состоят и клетки макроорганизма, в том числе и сами фагоциты, подвергаются разрушительному действию медиаторов воспаления. В результате повреждаются клеточные мембраны, происходит нарушение капиллярного кровообращения. Адекватный фагоцитарный ответ характеризуется умеренным повышением функциональной активности нейтрофилов периферической крови и клинически проявляется умеренным воспалительным процессом в ротоглотке и регионарных лимфоузлах. Наличие некрозов, абсцессов, флегмон и других осложнений является свидетельством чрезмерной реактивности фагоцитов на фоне снижения антиоксидантной системы защиты .

Аллергический компонент воспаления - еще одна особенность СИ. Аллергия может возникать с первых дней заболевания. Но наиболее выраженной она бывает на 2-3-й неделе болезни. Аллергия возникает в результате воздействия различных аллергенов - термостабильной фракции эритрогенного токсина, продуктов распада стрептококка и тканей организма. В ответ на действие аллергена в кровь из тучных клеток

поступает гистамин, а также другие биологически активные вещества, которые принимают участие в повышении проницаемости капилляров.

Клинические проявления СИ у человека зависят не только от вида возбудителя и локализации патологического процесса, но и от состояния инфицированного организма. Так, скарлатина возникает при инфицировании высокотоксигенным штаммом возбудителя лиц, не имеющих антитоксического иммунитета . Одним из ключевых моментов развития аутоиммунных осложнений при СГА является выработка антител к перекрестно-реагирующим антигенам возбудителя, в частности к А-полисахариду клеточной стенки . В последние годы получены данные о связи между группами крови системы АВО, HLA-антигенами, аллоан-тигенами В-лимфоцитов D 8/17 и ревматизмом, скарлатиной и ангиной .

За последние годы возросла заболеваемость ревматической лихорадкой и токсикоинфекциями (токсический тонзиллофарингит, скарлатина и синдром токсического шока) . Чрезвычайная значимость проблемы СИ обусловливает пристальное внимание к ней со стороны международных медицинских ассоциаций, многие из которых в последнее время опубликовали рекомендации по данной теме. Перспективными направлениями решения данной проблемы являются: совершенствование методов диагностики СИ, рациональная антибактериальная терапия инфекций, вызванных СГА, разработка вакцины, эффективной в отношении большинства видов СГА.

Список литературы

1. Анохин В.А. Стрептококковая инфекция у детей и подростков // Практическая медицина. - 2008. - № 7(31). - С. 8-14.

2. Белов А.Б. Стрептококкозы в организованных коллективах. Эпидемиология и профилактика // Эпидемиол. вакци-нопрофилактика. - 2008. - № 3(40). - С. 25-31.

3. Белов Б.С. А-стрептококковая инфекция глотки в практике ревматолога и терпевта//Русский медицинский журнал. - 2013. - № 32. - С. 1617-1623.

4. Белов Б.С., Кузьмина Н.Н. Острая ревматическая лихорадка // Научно-практическая ревматология. - 2009. - № 2. Приложение. - С. 3-8.

5. Клейменов Д.А., Брико Н.И., Аксенова А.В. Стрептококковая (группы а) инфекция в Российской Федерации: характеристика эпидемиологических детерминант и оценка современных масштабов проблемы // Эпидемиология и вакци-нопрофилактика. - 2011. - № 2. - С. 4-11.

6. Клейменов Д.А., Глушкова Е.В., Дмитриева Н.Ф., Ещи-на А.С., Тимофеев Ю.М., Аксенова А.В., Брико Н.И. Сравнительная характеристика гуморального иммунного ответа у больных ангинами и инфекциями мягких тканей стрептококковой (группы а) этиологии // Медицинский альманах. - 2012. - № 3. - С. 144-147.

7. Краснова Е.И., Кретьен С. О. Оптимизация терапии стрептококковой инфекции ротоглотки с применением бактериальных лизатов // Детские инфекции. - 2011. - Т. 10, № 1. - С. 52-56.

8. Краснова Е.И., Кретьен С.О. Стрептококковая инфекция у детей: современные подходы к противовоспалительной терапии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2010. - Т. 55, № 4. - С. 76-80.

9. Краснова Е.И., Кретьен С.О., Васюнин А.В. Острая стрептококковая инфекция ротоглотки в педиатрической практике - проблема и пути решения // Лечащий врач. - 2011. - № 8. - С. 68-74.

10. Мальцева Г.С. Стрептококковая инфекция при хроническом тонзиллите // СотШит Medicum. - 2009. - Т. 11, № 3. - С. 71-77.

12. Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Л.А. Стрептококки и стрептококкозы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 540 с.

13. Ряпис Л.А., Брико Н.И., Ещина А.С. и др. Стрептококки: общая характеристика и методы лабораторной диагностики. - М, 2009. - С. 119-133.

14. Щербакова М.Ю., Белов Б.С. А-стрептококковый тонзиллит: современные аспекты // Педиатрия. - 2009. - Т. 88, № 5. - С. 127-135.

15. Gates R.L., Cocke W.M., Rushton Т.С. Invasive streptococcal infection of periorbita and forehead // Ann. Plast. Surg. - 2001. - 47(5). - 565-567.

Прохоров е.в., ЧелпанЛ.Л.

Донецький нацюнальний медичний унверситет

iм. М. Горького

СТРЕПТОКОКОВА ЫФЕЩЯ: ПИТАНИЯ ПАТОГЕНЕЗУ, РОЛЬ У ФОРМУВАНН СОМАТИЧНО1 ПАТОЛОГИ В ДПЕЙ

Резюме. Стрептококсш шфекцп е найбшьш поширеними за-хворюваннями бактерГально! природи. Основне значения в патологи людини мають стрептококк серолопчно! групи А. Роз-рiзняють первинш, вторинт форми стрептококово! шфекцп й таю, що рщко зумрчаються. До первинних форм належать стрептококовi ураження дихальних шляхгв, скарлатина, беши-ха. Серед вторинних форм видшяють захворювання автшмун-но! природи (гостра ревматична лихоманка, гломерулонефрит, васкулии, невролопчш розлади та ш.). До вторинних форм захворювань без автсамунного компонента вщносять перитон-зилярний абсцес, метнпт, бактерiальний мюкардит, септичиi ускладнення. РiIдкiсиi або швазивш форми стрептсксксвсl ш-фекцп - ентерит, вогнищевг ураження виутрiшиiх оргатв, синдром токсичного шоку, первиииий перитотт. Патогенез стреп-тсксксвсl шфекцп представлений деюлькома послщовиими реакцгями, у тому числГ системною запальною вщповщдю. Перспективними напрямами щодо виршення дано! проблеми е: вдссксналення методш дГагностики стрептсксксвсl шфек-цГ^, рациональна антибактерГальна тератя, розробка вакцини, ефективно! вщносно бшьшосп видГв стрептскскiв групи А.

Ключовi слова: стрептокок, шфекцы, дни, патогенез.

16. Gieseker K.E. Evaluating the American Academy Pediatrics diagnostic standart for Streptococcus pyogenes pharyngitis: Backup culture versus repeat rapid antigen testing // Pediatrics. - 2003. - 111. - 66-70.

17. Logan L.K., McAuley J.B., Shulman S.T. Macrolide treatment failure in streptococcal pharyngitis resulting in acute rheumatic fever//Pediatrics. - 2012. - Vol. 129(3). - Р. 798-802.

18. Pastore S., De Cunto A., BenettoniA., Berton E., Taddio A., Lepore L. The resurgence of rheumatic fever in a developed country area: the role of echocardiography // Rheumatology. - 2011. - Vol. 50(2). - P. 396-400.

19. Regoli M., Chiappini E., Bonsignori F., Galli L., de Marti-no M. Update on the management of acute pharyngitis in children // Ital. J. Pediatr. - 2011 Jan 31. - Vol. 37. - P. 10.

20. Shulman S.T, BisnoA.L., CleggH.W, GerberM.A., Kaplan E.L., Lee G., Martin J.M., Van Beneden C. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococ-cal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America//Clin. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 55(10). - P. 86-102.

21. Yaddanapudi K., Hornig M., Serge R. et al. Passive transfer of streptococcus-induced antibodies reproduces behavioral disturbances in a mouse model of pediatric autoimmune neuropsychiatry disorders associated with streptococcal infection // Mol. Psychiatry. - 2010. - № 15. - P. 712-726.

Получено 16.03.14 ■

Prokhorov Ye.V., Chelpan L.L.

Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

STREPTOCOCCAL INFECTION:

ISSUES OF PATHOGENESIS, ROLE IN THE FORMATION OF SOMATIC PATHOLOGY IN CHILDREN

Summary. Streptococcal infections are the most common diseases of bacterial origin. Major importance in human pathology belongs to streptococci serogroup A. There are primary, secondary and rare forms of streptococcal infection. The primary forms include streptococcal lesions of airway, scarlet fever, erysipelas. Secondary forms are diseases of autoimmune nature (acute rheumatic fever, glomerulonephritis, vasculitis, neurological disorders, etc.). The secondary forms of the disease without autoimmune component include peritonsillar abscess, meningitis, bacterial myocarditis, septic complications. Rare or invasive forms of streptococcal infection - enteritis, focal lesions of the internal organs, toxic shock syndrome, primary peritonitis. Pathogenesis of streptococcal infection is represented by several consecutive reactions, including systemic inflammatory response. Promising directions on this issue are: improving the methods for streptococcal infection diagnosis, rational antibiotic therapy, the development of vaccines effective against most types of streptococcus group A.

Key words: streptococcus, infection, children, pathogenesis.

ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

МИКРОБИОЛОГИЯ

«ЧАСТНАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ»

Вопросы и ответы

Микробиология

Пособие для самоподготовки к итоговому занятию по разделу

«Частная микробиология»

Версия 1.00

Ответственный за выпуск и главный редактор esclkm ([email protected])

Вопросы 1-43 набрал esclkm и Vano

Вступительное слово:

Никто не сказал, что здесь есть хоть слово правильное, как и не сказал обратного… Пособие было напечатано в экстренном стреме перед колком… использовали все то, что попадалось под руки…

Лицензионное соглашение:

1. Приобретая данное пособие, Вы автоматически соглашаетесь со всеми условиями данного договора.

2. Коллектив авторов не несет ответственности за все возможные ошибки , которые могут встречаться в данном документе и отсутствие необходимого материала – у студентов данного ВУЗа должна быть своя голова на плечах.

3. Материал не может быть использован в качестве шпаргалок, а лишь в целях самоподготовки к коллоквиуму.

4. Обо всех найденных ошибках, Вы можете доложить коллективу авторов, для того, чтобы другие не наступили на эти же грабли.

5. Распространение, копирование или редактирование материалов только с согласия всех авторов . При распространении Вы должны указать размер тиража. При копировании дать ссылку на данный документ и на наш сайт. При печати документа печать данной страницы и обложки обязательна.

6. Все набрано своими руками ! Любое сходство с другими разработками является случайным.

7. Главный редактор оставляет за собой право менять оформление и вносить коррективы в содержание документа без предупреждения.

8. Вопросы не являются точной копией вопросов коллоквиума. При написании вопросов коллоквиума преподаватели кафедры нормальной физиологии не советовались с коллективом авторов.

9. Ваши пожелания будут учтены при наборе последующих ВиО.

10. Читая и используя данный материал вы не имеете никаких притензий к авторам…

Используемая литература:

Конспект лекций;
Компьютерный вариант лекций Каскевича Л.И.;
Борисов.
и прочая попавшаяся под руки литература

1. Стафилококки, общая характеристика. Роль в патологии человека. Факторы патогенности и механизмы патогенеза стафилококковых инфекций. Микробиологическая диагностика. Профилактика и лечение. 5

2. Стрептококки, классификация. Общая характеристика. Факторы патогенности. Антигенная структура. Патогенез, иммунитет, микробиологическая диагностика стрептококковых инфекций. 6

3. Классификация нейссерий. Менингококки, общая характеристика. Менингококковые инфекции, механизмы патогенеза, иммунитет, методы диагностики, профилактика. ИДС. 8

4. Гонококки, общая характеристика. Механизмы патогенеза и иммунитет. Микробиологическая диагностика острой и хронической гонореи. 9

5. Общая характеристика семейства энтеробактерий. 11

6. Общие принципы бактериологической диагностики острых кишечных инфекций (ОКИ). Питательные среды для энтеробактерий. Классификация, принципы работы, применение. 11

7. Материалы для исследования при ОКИ: методы взятия и характер материала в зависимости от клинической формы болезни и этапа патогенеза. 12

8. Общие принципы серологической диагностики ОКИ. 13

9. Кишечная палочка, общая характеристика. Биологическая роль кишечной палочки. Заболевания, вызываемые эшерихиями. 13

10. Сальмонеллы. Общая характеристика. Представители рода. Серологическая классификация по Кауфману-Уайту. Молекулярно-биологическое типирование. 14

11. Возбудители брюшного тифа, паратифов А и В, общая характеристика. Фаготипирование. Vi-антиген и его значение. 15

12. Механизмы патогенеза и методы микробиологической диагностики брюшного тифа и паратифов. 15

13. Иммунитет при брюшном тифе. Серологическая диагностика брюшного тифа и паратифов. Специфическая профилактика. 16

14. Этиология пищевых интоксикаций и токсикоинфекций бактериальной природы. Материалы и методы диагностики. 16

15. Сальмонеллезы. Характеристика возбудителей и методы диагностики. Внутрибольничный сальмонеллёз. 17

16. Возбудители дизентерии. Классификация. Характеристика. Патогенез, иммунитет к дизентерии. Методы микробиологической диагностики острой и хронической дизентерии. 18

17. Клебсиеллы. Классификация, общая характеристика. Патогенез, иммунитет, методы микробиологической диагностики клебсиеллёзов. 19

18. Синегнойная палочка, общая характеристика, факторы патогенности. Роль в патологии человека. 19

19. Возбудители кишечного иерсиниоза, общая характеристика. Патогенез. Методы диагностики иерсиниоза. 20

20. Возбудитель дифтерии, общая характеристика. Отличия от непатогенных коринебактерий. Механизмы патогенеза. Методы микробиологической и молекулярно-биологической диагностики дифтерии. 21

21. Дифтерийный токсин и его свойства. Анатоксин. Иммунитет при дифтерии и его характер. Определение напряженности антитоксического иммунитета. Специфическая иммунотерапия и специфическая профилактика. 22

22. Возбудитель коклюша, общая характеристика. Дифференциация с возбудителем паракоклюша. Патогенез, иммунитет. Микробиологическая диагностика. Специфическая профилактика коклюша. 23

23. Общая характеристика возбудителей туберкулёза. Патогенез, иммунитет, методы диагностики и специфическая профилактика туберкулёза. Микобактериозы. 24

24. Возбудитель лепры. Характеристика, патогенез, иммунитет заболевания. 26

25. Особо опасные инфекции (ООИ). Классификация Основные правила режима работы, взятия, пересылки заразного материала при ООИ. Общие принципы диагностики ООИ .. 27

26. Возбудители холеры. Систематика. Общая характеристика. Дифференциация биоваров. Патогенез, иммунитет, специфическая профилактика. Методы микробиологической диагностики. 28

27. Возбудитель чумы, общая характеристика. Патогенез чумы. Иммунитет, профилактика. 29

28. Возбудитель сибирской язвы, характеристика. Патогенез, иммунитет, специфическая профилактика сибирской язвы. 29

29. Возбудитель туляремии, общая характеристика. Патогенез. Иммунитет. Специфическая профилактика. 30

30. Возбудители бруцеллёза, общая характеристика. Дифференциация видов бруцелл. Патогенез. Иммунитет. Специфическая профилактика. 31

31. Семейство спирилл. Кампилобактерии, характеристика, роль в патологии человека. Хеликобактер. 31

32. Классификация и общая характеристика анаэробов. Клостридии. Бактероиды, пептококки и другие неспорообразующие анаэробы. Факторы патогенности. Роль в патологии человека. 33

33. Возбудитель столбняка, общая характеристика. Патогенез и иммунитет. Специфическая терапия и профилактика. 34

34. Возбудители газовой гангрены, общая характеристика. Патогенез. Специфическая профилактика газовой гангрены. 34

35. Возбудитель ботулизма, общая характеристика. Патогенез. Специфическая терапия и профилактика ботулизма. Клостридиальные гастроэнтериты. 35

36. Методы диагностики анаэробных инфекций. 36

37. Классификация и общая характеристика спирохет. 36

38. Классификация трепонем и трепонематозов. Характеристика возбудителя сифилиса. Патогенез, иммунитет, методы диагностики сифилиса. 37

39. Лептоспиры. Общая характеристика. Патогенез лептоспирозов, иммунитет, специфическая профилактика. Микробиологическая диагностика лептоспирозов. 38

40. Боррелии, общая характеристика. Патогенез, иммунитет при возвратном тифе. Микробиологическая диагностика. Возбудитель боррелиоза Лайма. 38

41. Систематическое положение и характеристика риккетсий. Возбудители риккетсиозов. Патогенез, иммунитет, методы диагностики сыпного тифа. 39

42. Характеристика хламидий. Возбудители трахомы, орнитоза, респираторных и урогенитальных хламидиозов. Механизмы патогенеза и методы диагностики хламидиозов. 41

43. Общая характеристика микоплазм. Роль в патологии человека. Методы диагностики микоплазмозов. 42

Стафилококки, общая характеристика. Роль в патологии человека. Факторы патогенности и механизмы патогенеза стафилококковых инфекций. Микробиологическая диагностика. Профилактика и лечение.

ДОМЕН → Bacteria; ТИП → Firmicutes; КЛАСС → Васilli; ПОРЯДОК → Васillalles; СЕМЕЙСТВО → Staphylococcaceae; РОД → Staphylococcus; ВИД → Staphylococcus species;

Род Staphylococcus имеет 28 видов, из них 14 обитают на коже и слизистых оболочках. Некоторые виды вызывают заболевания у человека, чаще всего это:

S. aureus (золотистый),

S. epidermidis (эпидермальный),

S. saprophiticus (сапрофитический).

Морфология.

Сферическая форма, гроздевидное расположение (греч. – staphylos – гроздь). Спор нет. Неподвижны. Грамположительны.

Факультативные анаэробы. Хемоорганотрофы. Растут на обычных средах, могут расти в присутствии 6-10% NaCl. Колонии пигментированы.

Биохимически активны. Каталазоположительны. Оксидазоотрицательны. Содержат цитохромы.

Обитают на кожных и слизистых покровах человека и животных. Выделяют различные экологические варианты. Особенными свойствами обладают больничные эковары возбудителей.

Устойчивость

Наиболее устойчивы из бактерий не образующих споры. Хорошо переносят высушивание (до 50 дней при комнатной температуре). УФО убивает за 10-12 часов, кипячение за секунды

Устойчивы к NaCl, жирным кислотам, кислой рН. (обеспечивает питание на коже)

Внутрибольничные штаммы (особенно S. aureus) характеризуются повышенной устойчивостью к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам.

Факторы патогенности:

1) Капсула → Подавление фагоцитоза

2) Белок А → Взаимодействие с Fc-фрагментом антител, сенсибилизация

3) Пептидогликан → Стимуляция продукции эндо-генных пирогенов, хемоатрактант лейкоцитов (формирование абсцессов)

4) Тейховые кислоты → Связывают фибронектин

5) Мембранотоксины, или гемолизины (альфа-, бета-, гамма-, дельта-токсины), лейкоцидин → Токсичны для многих клеток, включая эритроциты, лейкоциты, макрофаги, фибробласты. Альфа-токсин – пример порообразующего токсина

6) Эксфолиативный токсин (А,В) → Вызывает синдром «ошпареной кожи», разрушая клеточные контакты – десмосомы в гранулярном слое эпидермиса. Суперантиген

7) Токсин синдрома токсического шока → Нейротропные, вазотропные эффекты. Суперантиген

8) Энтеротоксины (А-Е) → Действие на энтероциты (пищевая интоксикация). Нейротропные эффекты Суперантиген.

9) Плазмокоагулаза → Перевод фибриногена в фибрин, препятствующему контакту с фагоцитами

10) Гиалуронидаза → Разрушение соединительной ткани

11) Липаза, лецитиназа → Гидролиз липидов, лецитина

12) Фибринолизин → Разрушение фибриновых сгустков

13) Дезоксирибонуклеаза → Расщепление ДНК, расжижение гноя

14) Кератиноидные ферменты → Инактивация бактерицидных форм кислорода

15) Устойчивость с NaCl, жирным кислотам → Размножение в потовых и сальных железах.

Механизмы передачи : Контактный (основной), Аэрозольный, Фекально-оральный

Заражение может проходить как экзогенным, так и эндогенным путем

Особенности патогенеза . Стафилококки – это условно патогенные микроорганизмы. Развитие заболевания и его клиническая форма зависят от ряда условий: нарушения иммунитета; повреждение покровов; свойства возбудителя (набор факторов патогенности), его количество, входные ворота.

Развитие патологического процесса возможно в любом биотопе.

Стафилококковые инфекции часто развиваются:

1) на фоне других заболеваний (вторичные инфекции), например, после гриппа или других вирусных инфекций

2) в медицинских учреждениях (внутрибольничные инфекции)

Заболевания: более 100 нозологических форм. Основной возбудитель – S. aureus

· Местные нагноительные процессы

· Заболевания костей и суставов

· Поражения внутренних органов: пневмонии (у детей и пожилых людей), поражения почек (пиелонефрит), цистит (часто S. epidermidis и S. saprophiticus)

· Перитонит. После операций на органах брюшной полости.

· Поражения ЦНС

· Сепсис. Септикопиемия.

· Синдром токсического шока.

· Синдром «ошпаренных младенцев». У новорожденных детей (инфицирование через пупочную вену) происходит отслоение кожи с пузырями, интоксикация. У старших детей – синдром «ошпаренной кожи» (эритема, пузыри, интоксикация).

· Пищевые отравления.

Принципы профилактики

Специфическая

а) Стафилококковый анатоксин .

б) Ассоциированная стафило-протейно-синегнойная вакцина (Содержит концентрированные анатоксины стафилококка и синегнойной палочки, цитоплазматические антигены стафилококка и химическую протейную вакцину.

Неспецифическая профилактика

1)Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима

2)Мониторинг возбудителей и их лекарственной устойчивости.

3)Ограничительные мероприятия.

а) инвазивные процедуры – проводить по строгим показаниям.

б) иммуносупрессорные препараты и методы (иммунодепрессанты, антибиотики, химио-, радиотерапия) – тоже по строгим показаниям.

Стрептококки, классификация. Общая характеристика. Факторы патогенности. Антигенная структура. Патогенез, иммунитет, микробиологическая диагностика стрептококковых инфекций.

ДОМЕН → Bacteria; ТИП → Firmicutes; КЛАСС → Васilli; ПОРЯДОК → Lactobacillales;

СЕМЕЙСТВО → Streptococcaceae; РОД → Streptococcus; ВИД → Streptococcus species (до 50 видов)

Основные признаки рода Streptococcus:

1. Клетки сферической или овальной (ланцетовидной) формы 0,5-2,0 мкм. Расположены цепочкой или попарно.

2. Неподвижны, спор нет. У некоторых видов есть капсула.

3. Грамположительны. Хемоорганотрофы, требовательны к питательным средам, факультативные анаэробы

4. Ферментируют сахара с образованием кислоты, но это не является надежным дифференцирующим признаком внутри рода

5. В отличие от стафилококков отсутствует каталазная активность и цитохромы.

6. Обычно лизируют эритроциты. По гемолитическим свойствам: бета (полный), альфа (частичный), гамма (нет). Способны образовывать L-формы.

Антигенная структура рода Streptococcus:

Полисахарид клеточной стенки на основании которого разделены на 20 групп, обозначаемые латинскими буквами. Патогенные виды относятся прежде всего к группе А. и реже к другим группам. Есть виды без группового антигена.

Типоспецифические белковые антигены (М, Т, R). М- белком обладают патогенные виды. Всего насчитывается свыше 100 серотипов, большинство которых принадлежат стрептококкам группы А. М-белок расположен поверхностно в виде нитевидных образований, оплетающих клетку – фимбрии.

У стрептококков, имеющих капсулу, есть капсульные антигены, различной химической природы и специфичности.

Имеются перекрестнореагирующие антигены

Стрептококки группы А являются частью носоглоточной микрофлоры и в норме на коже не встречаются. Наиболее патогенны для человека гемолитические стрептококки группы А, относящиеся к виду S.pyogenes

Стрептококки группы А вызывают инфекции в любом возрасте и наиболее часто у детей от 5 до 15 лет.

Факторы патогенности группы А

1) Капсула (гиалуроновая к-та) → Антифагоцитарная активность

2) М-белок (фимбрии) → Антифагоцитарная активность, разрушает комплемент (C3b), суперантиген

3) М-подобные белки → Связывают IgG, IgM, альфа2-макроглобулин

4) F-белок → Прикрепление микроба к эпителиальным клеткам

5) Пирогенные экзотоксины (эритрогенины А,В,С) → Пирогенный эффект, усиление ГЗТ, иммуносупрессивный эффект на В-лимфоциты, появление сыпи, суперантиген

6) Стрептолизины: S (устойчив к кислороду) и

О (чувствителен к кислороду) → Разрушают лейкоциты, тромбоциты, эритроциты. Стимулируют освобождение лизосомальных ферментов.

7) Гиалуронидаза → облегчает инвазию, дезинте-грируя соединительную ткань

8) Стрептокиназа (фибринолизин) → Разрушает кровяные сгустки (тромбы), способствует распространению микроба в тканях

9) ДНК-аза →Демолимеризует внеклеточную ДНК в гное

10) С5а-пептидаза → Разрушает С5а-компонент комплемента, хемоаттрактант

Патогенез инфекций, вызываемых S.pyogenes:

Чаще всего вызывает локализованную инфекцию верхних дыхательных путей или кожи, однако может инфицировать любой орган.

Наиболее частые нагноительные процессы: абсцессы, флегмоны, ангины, менингиты, фарингиты, гаймориты, фронтиты. лимфадениты, циститы, пиелиты и др..

Локальное воспаление приводит к лейкоцитолизу в периферической крови с последующей инфильтрацией тканей лейкоцитами и к локальному образованию гноя.

Ненагноительные процессы, вызываемые S.pyogenes:

Рожистое воспаление,

Стрептодермия,

Импетиго,

Скарлатина,

Ревматоидная инфекция (ревматическая лихорадка),

Гломерулонефрит,

Токсический шок,

Сепсис и др..

Лечение стрептококковых инфекций: Осуществляется прежде всего антибиотиками: цефалоспорины, макролиды, линкозамиды

Профилактика стрептококковых инфекций:

Важны общие санитарно-гигиенические мероприятия, предупреждение и лечение острых местных стрептококковых инфекций. Для предупреждения рецидивов (ревматическая лихорадка) - антибиотикопрофилактика.

Препятствие созданию вакцин - большое количество серотипов, что с учетом типоспецифичности иммунитета делает их получение мало реальным. В перспективе - синтез полипептидов М-белка и гибридомный путь его получения.

За рубежом производятся ассоциированные препараты для иммунотерапии инфекций, вызванных условно-патогенными микробами – от 4 до 19 видов. В эти вакцины входят S.pyogenes и S.pneumoniae.

Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций - вакцина из полисахаридов 12-14 серовариантов, которые чаще вызывают заболевания.

Ведется разработка вакцины против кариеса.

Обнаружены Т. Бильротом в 1874 г. при рожистом воспалении и через несколько лет Л. Пастером при гнойных заболеваниях и сепсисе. Род Streptococcus включает многочисленные виды, которые различаются между собой по экологическим, физиологическим и биохимическим признакам, а также патогенности для человека.

Морфология, физиология . Клетки шаровидной или овальной формы, расположенные попарно или в виде цепочек разной длины. Грамположительны. Хемоорганотрофы. Требовательны к питательному субстрату. Размножаются на кровяных или сахарных средах. На поверхности твердых сред образуют мелкие колонии, на жидких дают придонный рост, оставляя среду прозрачной. По характеру роста на кровяном агаре различают a-гемолитические стрептококки, окруженные небольшой зоной гемолиза с зеленовато-сероватым оттенком, (b-гемолитические, окруженные прозрачной зоной гемолиза и негемолитические, не изменяющие кровяной агар. Однако гемолитический признак оказался весьма вариабельным, вследствие чего для дифференциально-диагностических целей используется с осторожностью.

Дифференциальные признаки видов стрептококков

Ферментация углеводов не является стабильным и четким признаком, вследствие чего он не используется для дифференцировки и идентификации стрептококков. Стрептококки аэробы, не образуют каталазы, в отличие от стафилококков

Антигены. Стрептококки имеют несколько типов антигенов, позволяющих дифференцировать их друг от друга. По Р. Лэндсфилд (1933г), их подразделяют на 17 серогрупп по полисахаридным антигенам, которые обозначаются заглавными латинскими буквами А, В, С, D, E, F и т.д. К самой многочисленной серогруппе А относится вид S.pyogenes. Дифференциация на серотипы проводится по белковому М-антигену. Сейчас насчитывается свыше 100 серотипов стрептококков серовара А.

У некоторых стрептококков этой серогруппы обнаружены перекрестно-реагирующие

антигены (ПРА). Антитела к ним реагируют с мышечными волокнами миокарда,

тканью почки и других органов человека. ПРА могут стать причиной

иммунопатологических состояний.

Экология и эпидемиология.

Стрептококки сравнительно широко распространены в природе. По экологическому признаку их можно подразделить на несколько групп.

К первой группе относят стрептококки серогруппы А, патогенные только для человека (S. pyogenes).

Вторую группу составляют патогенные и условно-патогенные стрептококки серогруппы В и D (S. agalactia, S. faecalis и др.), патогенные для людей и животных.

Третья экологическая группа - это условно-патогенные оральные стрептококки (S. mutans, S. mitis и др.). Таким образом, одни стрептококки вызывают только антропонозные инфекции, другие - антропозоонозные инфекции.

В организме человека стрептококки обитают в экологических нишах: полость рта, верхние дыхательные пути, Кожа и кишечник. Источником инфекции являются здоровые бактерионосители, реконвалесценты и больные люди. Основной путь распространения возбудителя - воздушно-капельный, реже контактный.

Во внешней среде стрептококки сохраняются в течение нескольких дней. При нагревании до 50°С они погибают через 10-30 мин.

Лабораторная диагностика. Материал дляисследования: гной, слизь из зева и носа, моча и др. - подвергаютбактериоскопическому исследованию . Для этого готовят мазки, которые окрашивают по Граму. Бактериологическое исследование проводят путем посева исследуемого материала на чашки Петри с кровяным агаром . Выросшие колонии характеризуют по наличию или отсутствию гемолиза. Заключительным этапом бактериологического исследования является идентификация выделенной культуры по антигенным свойствам в реакции преципитации с полисахаридным преципитиногеном, выделенным из исследуемой культуры, и антисыворотками к серотипам А, В, D. При подозрении на сепсис делают посевы крови.

Серологическое исследование проводят для подтверждения диагноза ревматизма. С этой целью определяют наличие антител к О-стрептолизину в РСК или реакции преципитации, а также С-реактивного белка. В последние годы для диагностики стрептококковых инфекций используют ПЦР.

Профилактика и лечение . Специфическая профилактика стрептококковых инфекций не разработана вследствие неэффективности полученных вакцин и эритрогенного анатоксина (против скарлатины). В настоящее время разрабатывается вакцина против кариеса. Лечение проводится главным образом антибиотиками. Резистентность стрептококков к различным антибиотикам, в том числе и к пенициллину, развивается медленно. Это дает возможность использовать многие бета-лактамные антибиотики, в том числе бензилпенициллин. Из других антибиотиков применяют цефалоспорины 1 и 2 поколений, аминогликозиды, макролиды.

Стрептококки серогруппы А

Типичный представитель - S. pyogenes, вызывающий многочисленные гнойно-воспалительные процессы в разных органах и тканях, воспаления, не сопровождающиеся обильным гноеобразованием, а также генерализованные формы инфекции - сепсис.

Патогенность. Вирулентность стрептококков, также как и других бактерий, связана с адгезией, колонизацией, инвазией и подавлением фагоцитоза (агрессивностью), а также с секрецией токсинов и ферментов, нарушающих нормальную физиологическую деятельность тканей. Наряду с непосредственным действием бактериальных клеток и продуктов их секреции на клетки организма человека, которое начинается с лигандо-рецепторных взаимодействий между ними, существенное значение при многих стрептококковых заболеваниях имеет их иммуноопосредованное действие. Адгезия стрептококков на рецепторах чувствительных клеток происходит за счет капсульных полисахаридов, а также М- и F-белков, экспрессия которых связана с содержанием О 2 и СО 2 в окружающей среде. При высоком содержании О 2 F-белок обеспечивает адгезию к эпителию респираторного тракта и к клеткам Лангерганса кожи, при обычных концентрациях 0 2 и СО 2 экспрессируется только М-белок, обеспечивающий адгезию к кератоцитам и подавление фагоцитоза. К веществам, препятствующим фагоцитозу, относятся также капсульные полисахариды, протеин М и выделяющийся в процессе деления клеток (антихемотаксический фактор). Последний подавляет хемотаксис фагоцитов, препятствуя тем самым фагоцитозу.

Наличие Fc-рецепторов в М-протеине приводит к связыванию и блокированию аналогичного рецептора иммуноглобулинов, ответственного за эффекторную функцию, что также подавляет фагоцитоз. S. pyogenes, обладающие инвазивной активностью, распространяются из очага инфекции, вызывая генерализованные ее формы вплоть до сепсиса. Токсические свойства стрептококков определяются проецируемыми ими токсинами и ферментами.

К токсинам, продуцируемым S. pyogenes , относятся:

О-стрептолизин - термолабильный белок, выделяемый при размножении клеток, вызывает лизис эритроцитов, разрушает мембраны других клеток, а также мембраны лизосом. Обладает кардиотоксическим действием и является антигеном. К нему синтезируются анти О-стрептолизины.

S-стрептолизин - нуклеопротеид, не обладающий антигенными свойствами, лизирует эритроциты, разрушает лизосомы. Освобождающиеся при этом ферменты вызывают деструкцию тканей и разрушают мембрану митохондрий.

Цитотоксины - пептиды, повреждающие клетки некоторых тканей.

Им приписывают прямое и иммуноопосредованное действие на почечные клубочки, что приводит к развитию гломерулонефрита. Чаще всего при данном заболевании выделяют S. pyogenes 12 серотипа, который называют нефритогенным стрептококком.

Кардиогепатический токсин , секретируемый некоторыми штаммами S. pyogenes, участвует в поражении миокарда и образовании гранулем в печени.

Эритрогенные токсины (эритрогенины) - продуцируются только лизогенными штаммами стрептококков трех серогрупп: А, В и С. Это объясняется тем, что образование эритрогенина контролируется генами профага, содержащимися в хромосоме несущих их стрептококков. Механизм действия эритрогенных токсинов разнообразен: он состоит в нарушении контактов между отдельными клетками и межклеточным веществом, в непосредственном действии на гипоталамус, проявляющемся в пирогенной активности. Вместе с тем эритрогенин оказывает иммуноопосредованное действие на организм, тем самым вызывая появление кожных высыпаний ярко-красного цвета. Кроме того, он стимулирует образование макрофагами интерлейкина-1 и туморнекротизирующего фактора, индуцирующих около 50% Т-лимфоцитов, проявляя свойства суперантигена, и вызывает гиперчувствительность замедленного и иммунокомплексного типов.

Из ферментов, продуцируемых S. pyogenes, следует выделить стрептокиназу (фибринолизин ), способствующую растворению фибрина, ограничивающего местный воспалительный очаг, нарушение которого может привести к генерализации инфекции; и гиалу ронидазу , обеспечивающую инвазию бактерий, которая обладает антигенными свойствами. Кроме того, стрептококки секретируют ДНК-азу, РНК-азу, АТФ-азу , роль которых в патогенезе стрептококковых инфекций не совсем ясна. Полагают, что эти ферменты подавляют активность фагоцитов.

Патогенез . Как уже указывалось, стрептококки серогруппы А могут вызывать как нагноительные, так и ненагноительные инфекции.

К первым относятся ангина, абсцессы, флегмона, гаймориты, фронтиты лимфадениты, циститы, пиелиты и др.; ко вторым - рожистое воспаление, стрептодермия, импетиго, скарлатина, острая ревматическая инфекция, гломерулонефрит, токсический шок, сепсис и др.

Возбудитель скарлатины

Возбудителем скарлатины является S. pyogenes серогруппы А. Однако в последние десятилетия часто встречаются стрептококки серогрупп В и С. Независимо от принадлежности к той или другой серогруппе все они секретируют эритрогенный токсин, определяющий симптомокомплекс скарлатины.

Патогенез и иммунитет . Скарлатина - острое инфекционное заболевание, характеризующееся ангиной, общей интоксикацией, появлением точечных высыпаний на шее и груди ярко-красного цвета, от чего и произошло название (scarlatinum - красный цвет). Скарлатинозный синдром определяется полифункциональными свойствами эритрогенного токсина, которые были описаны выше, а также аллергенами самих стрептококков. Их иммуноопосредованным действием объясняются характерные кожные высыпания, развитие ГЗТ и другие явления. После перенесения заболевания формируется напряженный антитоксический иммунитет, свидетельствующий о гуморальном иммунном ответе, а аллергизация организма указывает на клеточный иммунный ответ, который появляется в ГЗТ. При этом первый период заболевания характеризуется интоксикацией организма, второй - развитием аллергических и септических явлений.

Экология, эпидемиология, диагностика . Скарлатина - типичная антропонозная инфекция, которой болеют дети от 1 года до 8 лет. Инфекция передается воздушно-капельным путем, вследствие вегетации возбудителя в зеве. Большое значение в эпидемиологии скарлатины имеет бактерионосители и больные антипичными формами. Скарлатину диагносцируют главным образом по клинической картине. В некоторых случаях используют бактериологическое исследование.

Профилактика и лечение. Отсутствие вакцинопрофилактики связано с неэффективностью анатоксина, полученного из эритрогенного токсина. Ослабленным детям вводят иммуноглобулин. Лечение проводят антибиотиками, преимущественно бета-лактамами.

Роль стрептококков в этиологии ревматической инфекции и гломерулонефрита

В возникновении и развитии этих заболеваний ведущая роль принадлежит S. pyogenes серогруппы А и иммуноопосредованным механизмам. Об этом свидетельствуют наблюдения, указывающие, что упомянутые заболевания возникают у лиц, ранее страдающих хроническими заболеваниями глотки или миндалин стрептококковой этиологии. В патогенезе ревматической инфекции возможно участие аутоиммунных процессов, связанных с наличием у стрептококка ПРА, гиперчувствительности иммунокомплексного типа, и возможно персистенция L-форм стрептококка. Образование иммунных комплексов приводит к повреждению межуточного вещества соединительной ткани, освобождению биологически Активных веществ (гистамин и др.) и развитию воспалительной реакции. Таким образом, основному заболеванию предшествуют тонзиллиты и фарингиты, которые приводят к первичной сенсибилизации организма с последующим формированием состояний гиперчувствительности разных типов с явлениями ревматического полиартрита, поражением мышечной ткани и сердечных клапанов, Острый гломерулонефрит так же, как и ревматическая инфекция возникает после перенесенных хронических стрептококковых заболеваний. В отличие от ревматизма гломерулонефрит может развиваться после кожной формы стрептококковой инфекции, а в патогенезе данного заболевания ведущее значение имеет гиперчувствительность иммунокомплексного типа.

Стрептококки серогруппы В

Типичным представителем данной серогруппы является S. agalactia, вызывающий послеродовые и урогенитальные инфекции, маститы и вагиниты у женщин, сепсис и менингиты у новорожденных.

В отличие от S. pyogenes S. agalactia содержит другой групоспецифический антиген. Кроме того, он имеет подвариантные антигены, связанные с сиаловой кислотой клеточной стенки, что позволило подразделить их на ряд подвариантов: I, la, II и III. По другим признакам эти стрептококки не отличаются от стрептококков серогруппы А.

Стрептококки серогруппы С

Встречаются при респираторных инфекциях, заболеваниях мочеполовой системы и некоторых других.

Стрептококки серогруппы D

Вызывают раневую инфекцию, гнойно-воспалительные заболевания желчно-выводящих путей, эндокардиты, перитониты, уроинфекции. К данной серогруппе относится S.faecalis (энтерококк ), обитающий в кишечнике человека и не фекальные стрептококки, которые существенно отличаются от других видов стрептококков рядом признаков.

Вид S. faecalis или энтерококк является обитателем кишечника человека. Он рассматривается как условно-патогенный микроорганизм, имеющий санитарно-показательное значение. Внутри вида выделено 11 подвариантов, которые вызывают перечисленные инфекции чаще всего в ассоциациях с кишечной палочкой, протеем, золотистым стафилококком.

S. faecalis вызывает также пищевые токсикоинфекции при употреблении зараженных пищевых продуктов, в которых он может размножаться даже при комнатной температуре. Большинство штаммов энтерококков устойчиво к бета-лактамным антибиотикам 1 и 2 поколений.

Зеленящие стрептококки группы viridans, лишенные группоспецифического антигена

К ним относятся S. pneumoniae и группа оральных стрептококков (S. mutans, salivarium и др.).

Они отличаются от S. pyogenes образованием мембранотоксина с a-гемолитической активностью, который выявляется на кровяном агаре неполным гемолизом эритроцитов с зеленоватым оттенком. Продуцируют полисахаридный адгезии, способствующий прилипанию бактерий к сердечным клапанам и зубам.

Возбудители пневмонии

Морфология и физиология . Диплококки, имеющие вытянутую форму в виде ланцета. Каждая пара кокков окружена выраженной капсулой,под которой располагается М-протеин иной антигенной специфичности, чем таковой S. pyogenes. Растет на кровяных средах, образуя мелкие колонии, окруженные неполной зоной гемолиза (a-гемолиз).

Антигены. S. pneumoniae содержит поверхностный полисахаридный капсульный антиген, полисахаридный антиген клеточной стенки и М-протеин. По капсульному полисахаридному антигену выделяют свыше 85 серотипов.

Иммунитет. Постинфекционный иммунитет малонапряженный и носит типоспецифический характер. Нередко встречаются вторичные инфекции.

Экология и эпидемиология . Пневмония антропонозная инфекция. Стрептококки вегетиуют на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Частота носительства увеличивается при длительном контакте с больным или носителем. Хотя естественным хозяином пневмококка является человек, известны случаи заболевания домашних животных. Полагают, что заражение животных происходит от человека.

Лабораторная диагностика . В основном проводят бактериологическое исследование и биопробу для выделения чистой культуры с последующей ее идентификацией.

Профилактика и лечение . Вакцинопрофилактика не разработана. Для лечения применяют разные антибиотики (бета-лактамы, макролиды и др.).

Оральныестрептококки

К ним относятся S. mutans, S. mitis, S. sanguis, S. salivarius и другие, участвующие в формировании зубных бляшек. Зубные бляшки - это скопление бактерий в матриксе органических веществ, главным образом, протеинов и полисахаридов, содержащихся на поверхности зубов. Различают над- и поддёсневые бляшки. Первые имеют патогенетическое значение при развитии кариеса, вторые - пародонта. При формировании зубных бляшек особая роль принадлежит оральным стрептококкам. Так, в течение 8 ч количество клеток S. sanquis в бляшках достигает 15-30%, а ко второму дню - 70%.

S. salivarius в бляшках обнаруживаются в течение первых 15 мин. Затем к ним присоединяются другие бактерии.

Наибольшее значение в развитии кариеса имеют оральные стрептококки S. mutans, S. sanquis, S. mitis и другие бактерии. Они ферментируют многие углеводы, снижая рН до критического уровня (рН = 5 и ниже).

В пародонте воспалительные процессы начинаются с образования зубных бляшек, в поверхностных слоях которых находятся, главным образом, S. mutans .

Грамотрицательные кокки

Грамотрицательные кокки, диплококки, коккобактерии относятся к четырем родам. Основное значение в патологии человека имеют два вида рода Neisseria - N. meningitidis и N. gonorrhoeae, вызывающие соответственно менингококковую инфекцию и гонорею. Представители родов Branhamella, Moraxella также могут вызвать у человека воспалительные процессы. Бактерии рода Acinetobacter, по данным последних лет, являются этиологическим фактором внутрибольничных инфекций, а также, по-видимому, способны вызывать некоторые воспалительные процессы. По генетической совместимости некоторые виды моракселл сходны с рядом видов нейссерий.

Менингококки

Менингококки (N. meningitidis ), вызывающие у людей менингококковую инфекцию, впервые изучены А. Ваксельбаумом в 1887 г.

Морфология и физиология. Клетки менингококка имеют сферическую или слегка овоидную форму. В препаратах, приготовленных из спинномозговой жидкости, клетки располагаются попарно. Обращенные друг к другу поверхности уплощены. Хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, имеют микрокапсулу и пили. Спор не образуют. Менингококки хемоорганотрофны, требовательные к условиям культивирования; аэробы, обладают цитохромоксидзой и каталазой. Культивируют менингококки на средах, содержащих нормальную сыворотку или дефибринированную кровь барана либо лошади. На сывороточном агаре образуют бесцветные нежные колонии вязкой консистенции. Рост менингококков стимулируется в условиях повышенной концентрации СО 2 и повышенной влажности. Менингококки проявляют слабую сахаролитическую активность, расщепляют с образованием кислоты глюкозу и мальтозу . Образуют гиалуронидазу и нейраминидазу.

Антигены. У менингококков различают несколько антигенов. На основании иммунохимических различий капсульных антигенов менингококки делят на серовары А, В, С, D, X, Y, Z, W-135, 29E.

Антигенами, разделяющими менингококки на подварианты, яляются белки наружной мембраны клеточной стенки. Эти антигены обозначают арабскими цифрами. Заболевание чаще всего вызывают менингококки сероваров А, В и С. Менингококки серовара А наиболее часто встречаются при генерализованных формах инфекции.

Патогенность и патогенез . Факторами вирулентности менингококков являются капсульные полисахариды, обеспечивающие их резистентность к фагоцитозу, пили, с помощью которых бактерии прикрепляются к рецепторам эпителиальных клеток. Адгезивную функцию несут также белки наружной мембраны клеточной стенки

Признак	N.meningi tidis	N.gonor rhoeae	N.subflava	N.mucosa	Branhamella catarrhalis
Каталаза	+	+	+	+	+
Оксидаза	+	+	+	+	+
Пигмент	-	-	+	-	-
Рост при 22°С	-	-	+	+	+
Потребность для роста в сыворотке или крови	+	+	-	-	-
Образование кислоты при расщеплении углеводов: Глюкозы Лактозы мальтозы сахарозы	+ - + -	+ - - -	+ - - -	+
Восстановление нитратов	-	-	-		-
Обозначения: «+» - 85-100% штаммов положительны; «+-» - 16-84% штаммов положительны; «(+)» - положительная замедленная реакция

Менингококки продуцируют нейраминидазу и гиалуронидазу, способствующие их инвазии в ткани. Менингококки образуют эндотоксин - ЛПС клеточной стенки, который часто обнаруживается у больных в крови и спинномозговой жидкости. Он играет ведущую роль в развитии генерализованных форм инфекции и может вызвать эндотоксический шок. Высокие концентрации эндотоксина в крови приводят к снижению фракций комплемента (С2, СЗ и С4) в несколько раз. В большинстве случаев попадание менингококков на слизистую оболочку верхних дыхательных путей не вызывает заметных нарушений» но может привести к возникновению носительства. Только иногда (15-19% случаев) попадание возбудителя на слизистую оболочку носа, глотки и, возможно, бронхов приводит к развитию воспаления. Возбудитель может попадать в кровь, и тогда возникает бактериемия, вторая сопровождается распадом менингококков. Это приводит к токсемии, играющей важную роль в патогенезе болезни. В большинстве случаев бактериемии менингококк проникает в мозговые оболочки и вызывает развитие менингита или менингоэнцефалита. Менингококковая инфекция может быть локальной, протекающей в виде носительства менингококков, острого назофарингита, менингококковой пневмонии, а также генерализованной формы. К последней относятся менингококкемия, менингококковый менингит или эпидемический цереброспинальный менингит, менингоэнцефалит, менингококковый эндокардит, артрит или полиартрит и иридоциклит.

Иммунитет . Постинфекционный иммунитет при генерализованных формах достаточно напряженный, повторные заболевания и рецидивы возникают редко. При генерализованных формах уменьшается содержание Т-лимфоцитов, что коррелирует с тяжестью болезни. Ко второй неделе отмечается повышение количества В-лимфоцитов. Иммунный ответ организма в значительной степени зависит от интенсивности образования антител к различным антигенам клетки (полисахаридам и белкам). Полисахаридные антигены сероваров А и С обладают высокой иммуногенностью, полисахариды серовара В почти неиммуногенны. Антитела of иммунизированной матери могут передаваться плоду трансплацентарным путем и обнаруживаются в 50% случаев. Их удается определить только в течение 2-5 мес. после рождения ребенка.

Экология и эпидемиология . Естественный хозяин менингококков - человек. Менингококки вегетируют на слизистой оболочке носоглотки. Среди людей широко распространено носительство менингококков, которое может быть коротким (2-3 недели) и более длительным, особенно при наличии воспалительных процессов в носоглотке. Источником инфекции является человек - больной или носитель. От человека к человеку менингококки передаются воздушно-капельным путем. Риск заражения увеличивается при длительном контакте.

Лабораторная диагностика . В зависимости от клинической формы менингококковой инфекции материалом для исследования служит спинномозговая жидкость при подозрении на менингит, кровь - при подозрении на менингококкемию. Материал из носоглотки и осадок спинномозговой жидкости сразу после взятия засевают на сывороточный или кровяной агар. Слизь из носоглотки засевают на две чашки, питательная среда одной из них должна содержать антибиотик ристомицин (или линкомицин) для подавления грамположительной флоры. Кровь засевают в полужидкий агар. Выросшую культуру идентифицируют по трем тестам, дающим возможность отнести ее к роду Neisseria. Это характерные морфологические свойства, отрицательная окраска по Граму и положительная реакция на оксидазу. Идентификация вида N. meningitidis проводится на основании комплекса свойств.

В связи с тем, что в носоглотке часто обитают другие нейссерии (N. subflava, N. sicca, N. mucosa), менингококки приходится дифференцировать от этих видов и от Branhamella catarrhalis. У идентифицированной культуры определяют серовар. При симптомах менингита в качестве экспресс-диагностики определяют наличие антигена в спинномозговой жидкости. Обнаружение антител в крови больных проводят в реакции РИГА с эритроцитами, обработанными групоспецифическими полисахаридами.

Профилактика и лечение . Из химиотерапевтических препаратов применяют антибиотики, главным образом, b-лактамы, пенициллины и цефалоспорины. Специфическая профилактика менингококковой инфекции проводится с помощью менингококковой химической вакцины, приготовленной из полисахаридных антигенов сероваров А и С, тех коллективов людей, где распространено носительство упомянутых сероваров.

Гонококки

Гонококки (N. gonorrhoeae) впервые описаны А. Нейссером
в 1879 г.

Морфология и физиология . Гонококки имеют бобовидную форму, располагаются в виде диплококков,окружены микрокапсулой, жгутиков не имеют, спор не образуют, аналогично менингоккам. В клеточной стенке имеется наружная мембрана, белки которой подразделяют на три группы по их функциональному значению. Для гонококков характерно наличие пилей, которые отличаются друг от друга по своим антигенным свойствам (16 антигенных вариантов). Гонококки культивируют на питательных средах, содержащих нативный белок (сыворотка крови, асцитическая жидкость). Лучше растут при содержании 3-5% СО 2 . На асцит-агаре образуют прозрачные колонии с ровными краями. Из углеводов ферментируют только глюкозу, образуют каталазу и цитохромоксидазу - типичные для нейссерий ферменты.

Антигены. Антигенная структура гонококков изменчива. Это связано с наличием многочисленных антигенных вариантов пилей, которые формируются в процессе развития инфекции.

Патогенность и патогенез . Гонококки прикрепляются к цилиндрическому эпителию уретры, влагалищной части шейки матки, прямой кишки, конъюнктиве глаза, а также сперматозоидам и простейшим (трихомонады, амеба). Адгезия происходит за счет пилей и белков наружной мембраны клеточной стенки. Характерной особенностью гонококков является их способность проникать в лейкоциты и размножаться в них. Липоолигосахаридная часть клеточной стенки оказывает токсическое действие. Капсуляриые полисахариды подавляют фагоцитоз. Соединяясь с ворсинками цилиндрического эпителия слизистой уретры, а у женщин и эндоцервикального канала, гонококки проникают внутрь клеток при участии белков наружной мембраны клеточной стенки. Это приводит к развитию острого уретрита, цервицита и поражению у женщин шейки матки, придатков (трубы, яичники), у мужчин семенных пузырьков, предстательной железы. При экстрагенитальной локализации гонококки могут повреждать прямую кишку и миндалины, а также вызывать бленнорею (конъюнктивит) у новорожденных. Заражение происходит во время прохождения родовых путей матери, больной гонореей.

Иммунитет. При гонорее имеет место гуморальный иммунный ответ. Однако образующиеся антибактериальные антитела не обладают протективными свойствами. В течение заболевания образуются IgA, подавляющие прикрепление пилей возбудителя к клеткам слизистой уретры. Однако они не способны защитить слизистую от последующего заражения другими генерациями гонококков, что связано с изменением их антигенной структуры. Это приводит к реинфекциям и рецидивам, а также к переходу заболевания в хроническую форму

Лабораторная диагностика . Наиболее распространенным методом является бактериоскопическое исследование. Выделение чистой культуры проводится сравнительно редко, главным образом, при хронической гонорее, когда бактериоскопия дает отрицательные результаты. Следует помнить, что уретрит могут вызывать стафилококки, хламидии, уреаплазмы, гарднереллы и другие микроорганизмы. При этом возможны смешанные инфекции. В настоящее время применяется иммунофлюоресцентное исследование и ЦПР. Серодиагностика при хронической гонорее (РСК) проводится сравнительно редко.

Лечение и профилактика . Для химиотерапии гонореи используют антибиотики: бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) и другие антибиотики. Вакцинопрофилактика гонореи не проводится ввиду отсутствия эффективных вакцин. Для предупреждения бленнореи всем новорожденным закапывают на конъюнктиву глаза раствор одного из перечисленных антибиотиков.

Литература:

1. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2001. 736 с.

2. Медицинская микробиология /под ред. В.И.Покровского. О. К. Поздеева М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. 1183 с.

3. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология Санкт Петербург «Специальная литература» 1998 580с.

Стрептококковая инфекция (А40) вызывает такие разноплановые заболевания, как ангина, скарлатина, ревматизм, гломерулонефрит, рожа, пиодермия и прочие, а нередко - генерализованные процессы по типу септицемии. Часто стрептококки играют ведущую роль в развитии осложнений других заболеваний. По МКБ-10 различают:

А40.0 - септицемия, вызванная стрептококком группы А;

А40.1 - септицемия, вызванная стрептококком группы D;

А40.3 - септицемия, вызванная стрептококком pnevmonine (пневмококковая септицемия);

А40.8 - другие стрептококковые септицемии;

А40.9 - стрептококковая септицемия неуточненная.

Стрептококки - грамположительные бактерии шаровидной или овальной формы, диаметра 0,6-1 мкм, располагающиеся попарно в виде цепочек. При выращивании на кровяном агаре образуют колонии диаметром 1-2 мм. Стрептококки подразделяются по способности лизировать эритроциты в чашках с кровяным агаром: колонии, образующие зеленые продукты распада гемоглобина в пределах узкой окружающей зоны гемолиза, относятся к а-типу, образующие широкую светлую зону гемолиза - к β-типу, а колонии, не дающие гемолитического эффекта, - к у-типу. Способность к гемолизу варьирует в широких пределах и не всегда указывает на патогенность.

По углеводным антигенам клеточной стенки стрептококки делят на группы. В настоящее время насчитывается 21 группа от А до U, многие из них обнаруживаются у животных. Стрептококки группы А являются β-гемолитическими, они обитают в основном в верхних дыхательных путях человека. Заболевание у человека вызывается преимущественно стрептококками группы A (Str. pyogenes). Однако у детей раннего возраста и новорожденных стрептококки группы В (Str. agalactiae) и группы С (Str. equisimilis) нередко обусловливают тяжелый сепсис, а также эндокардит, менингит, остеомиелит и подчас являются причиной раневых инфекций; стрептококки группы D (Str. faecalis) порой играют ведущую роль в возникновении инфекции мочевых путей и кишечной инфекции; стрептококки группы F ответственны за глубокие воспалительные процессы ротовой полости и дыхательных путей.

Стрептококки продуцируют различные токсины и ферменты. Различают более 20 внеклеточных антигенов, выделяемых в-гемолитическими стрептококками группы А при росте в тканях. Из них наиболее важное значение имеют эритрогенные токсины (А, В, С), стрептолизины О и S, стрептокиназы А и В, дезоксирибонуклеазы, гиалуронидаза, протеиназа и др. Основным токсичным компонентом стрептококка является экзотоксин (эритрогенный токсин). Помимо эритрогенной активности, он обладает пирогенностью, способностью повреждать ткани, подавлять функции ретикулоэндотелиальной системы, вызывать иммуносупрессию, влиять на проницаемость мембран и т. д. Эритрогенный токсин состоит из термолабильной и термостабильной фракций. Токсическими свойствами обладает термолабильная фракция, а термостабильная является стрептококковым аллергеном. Гемолизины и ферменты обеспечивают проникновение стрептококка в ткани.

Стрептококки длительно сохраняются при низких температурах, устойчивы к высушиванию, погибают в дезинфицирующих растворах и при нагревании до 56 °С в течение 30 мин. В гное и мокроте, на предметах, окружающих больного, сохраняются месяцами. Стрептококки группы А чувствительны к воздействию антибиотиков, особенно пенициллина.

Стрептококковые заболевания регистрируются во всех регионах земного шара. Болезни кожи чаще наблюдаются в жарких странах, тогда как ангина, скарлатина - в странах с холодным и умеренным климатом. Болеют дети всех возрастов, начиная с периода новорожденности. Заражение происходит контактно-бытовым и воздушно-капельным путем. Возможна передача через зараженные продукты питания. Эпидемическую опасность представляют больные ангиной, стрептодермией, пневмонией, скарлатиной и другими стрептококковыми заболеваниями, а также бактерионосители.

В патогенезе стрептококковых заболеваний большая роль принадлежит токсическому синдрому, связанному главным образом с действием эритрогенного токсина, а также аллергическому, обусловленному сенсибилизацией к белковым структурам стрептококка и разрушенным им тканям.

Клинические формы стрептококковых заболеваний отражают различную направленность патологического процесса. Так, при пиодермии отчетливо проявляется местное септическое действие стрептококка, при ангине, скарлатине - септический и токсический синдромы, а при возникновении миокардита, гломерулонефрита ведущая роль принадлежит факторам аллергии.

Формально все клинические формы заболеваний, вызываемых стрептококками, можно отнести к инфекционным болезням. Однако при многих клинических вариантах стрептококковых заболеваний (ревматизм, гломерулонефрит, остеомиелит и др.) отсутствует или неярко проявляется важнейший отличительный признак инфекционной болезни - заразительность. В связи с этим в группу стрептококковых инфекций следует относить лишь те, которые имеют все признаки инфекционной болезни, а именно заразительность, инкубационный период, циклическое развитие клинических симптомов и формирование специфического иммунитета. Этим признакам в полной мере отвечают заболевания, вызываемые β-гемолитическим стрептококком группы А (скарлатина, ангина, бронхит, пневмония, фарингит, рожа) и некоторые гнойно-воспалительные заболевания новорожденных, вызываемые стрептококками других групп (стрептодермия, флегмона, абсцесс и др.).

СКАРЛАТИНА

Скарлатина (А38) - острое инфекционное заболевание с симптомами общей интоксикации, ангиной и высыпаниями на коже.

Этиология. Стрептококки группы А - возбудители скарлатины - продуцируют экзотоксины, но все же решающая роль в возникновении скарлатины принадлежит антитоксическому иммунитету организма ребенка. Если в момент заражения антитоксический иммунитет отсутствует, то стрептококковая инфекция протекает как скарлатина. При наличии антитоксического иммунитета возникают ангина, фарингит, бессимптомная инфекция, но не скарлатина.

Эпидемиология. Скарлатина - антропонозная инфекция; источником инфекции является больной с явной или скрытой формой скарлатины, а также больной с любой другой формой стрептококковой инфекции.

Скарлатина распространена неравномерно. Заболеваемость наиболее высокая в странах с холодным и умеренным климатом; в жарких странах скарлатина наблюдается редко.

Эпидемический процесс при скарлатине имеет периодические спады и подъемы каждые 2-3 года и многогодовые колебания с периодом 20- 30 лет. Отчетливо выявляется сезонность - нарастание заболеваемости в осенне-зимние месяцы.

Чаще болеют дети дошкольного и раннего школьного возраста. Дети 1-го года жизни болеют скарлатиной крайне редко, что объясняется трансплацентарным иммунитетом и физиологической ареактивностью грудных детей к воздействию стрептококкового токсина.

Основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Распространению заболевания способствует скученность детей в помещении. Заболеваемость зависит также от смены циркулирующих штаммов возбудителя в связи с миграцией людей, имеющих разный уровень антитоксического иммунитета.

Контагиозный индекс ориентировочно (поскольку не учитываются стертые и инаппарантные формы инфекции) составляет 40%.

Больной скарлатиной заразен с самого начала болезни. Особенно большую эпидемиологическую опасность представляют больные со стертой формой скарлатины, а также больные с другими формами стрептококковой инфекции - ангиной, назофарингитом.

В последние десятилетия отмечается отчетливая тенденция к снижению общего уровня заболеваемости скарлатиной, уменьшению периодических подъемов и тяжести клинических проявлений. Более чем в 80% случаев скарлатина протекает в легкой форме.

Патоморфология. Местные изменения проявляются отеком, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией тканей. Отмечается катаральное, гнойное или некротическое воспаление.

Начальная фиксация возбудителя с развитием воспаления и регионарным лимфоаденитом получила название первичного скарлатинозного комплекса.

Всасывание токсина из первичного аффекта сопровождается интоксикацией и появлением типичной скарлатинозной сыпи.

Сыпь мелкоточечная, возникает на заметно гиперемированной коже. При микроскопии обнаруживаются мелкие очажки поражений по типу периваскулярной инфильтрациии и умеренного отека дермы. Эпидермис пропитывается экссудатом, возникают явления паракератоза, в дальнейшем роговой слой отторгается крупными пластинками (пластинчатое шелушение ладоней и стоп). Во внутренних органах (почках, миокарде, печени) наблюдаются дистрофические изменения и интерстициальные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью эозинофильных миелоцитов, особенно типичных для скарлатины. Отмечаются нарушения в микроциркуляторном русле. В головном мозге, вегетативных ганглиях возможны расстройства кровообращения и дистрофические изменения нейронов.

Глубина морфологических расстройств зависит от тяжести болезни и ее осложнений.

Наиболее серьезным осложнением следует считать постстрептококковый гломерулонефрит с возможным исходом в нефросклероз.

При развитии септических осложнений некротические процессы могут преобладать над гнойными. В таких случаях возникают некротические средние отиты, твердая флегмона шеи и др.

Патогенез. Развитие клинической картины скарлатины связано с токсическим, септическим и аллергическим воздействием стрептококка.

Внедряясь в слизистую оболочку или поврежденную кожу, стрептококк вызывает воспалительные изменения. По лимфатическим путям и поверхностным сосудам возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, в крови появляются токсические субстанции β-гемолитического стрептококка, которые воздействуют на сердечно-сосудистую, нервную и эндокринную системы.

Токсическая линия включает в себя симптомы общей интоксикации с повышением температуры тела, сыпью, головной болью, рвотой. В наиболее тяжелых случаях возможны гемодинамические нарушения с кровоизлияниями в кору надпочечников, отек головного мозга, дистрофические изменения в миокарде, поражение вегетативной нервной системы вплоть до симпатикопареза.

Септическая линия патогенеза скарлатины обусловлена воздействием микробной клетки в -гемолитического стрептококка. Она проявляется гнойными и некротическими изменениями на месте входных ворот и гнойными осложнениями. Септические проявления могут возникать в разные периоды заболевания. В ряде случаев септический компонент играет ведущую роль в клинической картине с первых дней болезни. Это проявляется поражением придаточных пазух носа, гнойным отитом, лимфоаденитом, аденофлегмоной. При некротических отитах процесс может переходить на костную ткань, твердую мозговую оболочку, венозные синусы.

Аллергическая линия патогенеза обусловлена сенсибилизацией организма к β-гемолитическому стрептококку и антигенам разрушенных тканей. Аллергия порой возникает с первых дней заболевания, но бывает наиболее выраженной на 2-й и 3-й нед от начала скарлатины. Клинически аллергический синдром проявляется различными высыпаниями на коже, острым лимфоаденитом, гломерулонефритом, миокардитом, синовитом. «Аллергические волны» с немотивированными подъемами температуры тела и различными высыпаниями на коже также обусловлены аллергией.

Проявления всех 3 линий патогенеза скарлатины взаимосвязаны.

Иммунитет. В результате перенесенной скарлатины вырабатывается стойкий антитоксический иммунитет ко всей А-группе β-гемолитических стрептококков. Он сохраняется пожизненно. Антимикробный иммунитет менее стоек и типоспецифичен, т. е. он эффективен только в отношении того серотипа стрептококка, который вызвал данное заболевание.

У детей первых 6 мес жизни имеется трансплацентарный антитоксический иммунитет, полученный от матери, ранее болевшей скарлатиной, поэтому дети этого возраста скарлатиной практически не болеют. Антитоксический иммунитет к β-гемолитическому стрептококку появляется также в результате «немой» иммунизации после других перенесенных форм стрептококковых инфекций. При отсутствии в крови ребенка антитоксического иммунитета к стрептококку любой его тип может вызвать скарлатину. В то же время антитоксический иммунитет при инфицировании β-гемолитическим стрептококком защищает ребенка от скарлатины, но не от другой клинической формы стрептококковой инфекции (ангина, рожа и др.).

Раннее применение пенициллина для лечения больных скарлатиной способствует быстрой элиминации стрептококка из организма и тем самым препятствует образованию напряженного антитоксического иммунитета, в связи с чем возможно повторное заболевание скарлатиной.

Клинические проявления. Инкубационный период при скарлатине составляет 2-7 дней. Он может укорачиваться до нескольких часов и удлиняться до 12 сут. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела. Ребенок жалуется на боль в горле при глотании, головную боль, бывает однократная рвота. Через несколько часов от начала болезни на лице, туловище, конечностях появляется розовая точечная сыпь на гиперемированном фоне кожи (см. рис. 111 на цв. вклейке). На лице сыпь располагается на щеках, но носогубный треугольник свободен от сыпи (см. рис. 112 на цв. вклейке). Характерен внешний вид больного: глаза блестящие, лицо яркое, слегка отечное, пылающие щеки резко контрастируют с бледным носогубным треугольником (треугольник Филатова). В естественных складках кожи, на боковых поверхностях туловища сыпь более насыщена, особенно внизу живота, на сгибательной поверхности конечностей, в подмышечных впадинах, локтевых сгибах и паховой области (см. рис. 113, 114, 115, 116 на цв. вклейке). Здесь часто бывают темно-красные полосы в результате концентрации сыпи и геморрагического пропитывания (симптом Пастиа) (см. рис. 117 на цв. вклейке). Характерен белый дермографизм (см. рис. 118 на цв. вклейке).

Отдельные элементы сыпи могут быть милиарными, в виде мелких, с булавочную головку, пузырьков с прозрачной или мутноватой жидкостью. В более тяжелых случаях сыпь принимает цианотический оттенок, а дермографизм бывает прерывистым и слабо выраженным. При скарлатине повышена проницаемость капилляров, что легко выявляется наложением жгута. Сыпь обычно держится 3-7 дней и, пропадая, не оставляет пигментации.

После исчезновения сыпи в конце 1-й - начале 2-й нед болезни начинается шелушение: на лице - в виде нежных чешуек, на туловище, шее, ушных раковинах - отрубевидное. Более обильно оно после милиарной сыпи. Для скарлатины типично пластинчатое шелушение на ладонях и подошвах, проявляющееся сначала в виде трещин кожи у свободного края ногтя и затем распространяющееся с кончиков пальцев на ладонь и подошву (см. рис. 119 на цв. вклейке). Кожа на конечностях отслаивается пластами. В настоящее время при скарлатине шелушение менее выражено.

Одним из постоянных и кардинальных признаков скарлатины остаются изменения в ротоглотке (см. рис. 120 на цв. вклейке). Наблюдается яркая отграниченная гиперемия миндалин, дужек, язычка, но она не затрагивает слизистую оболочку твердого неба. В 1-е сутки болезни часто удается увидеть точечную энантему, которая может стать геморрагической. Изменения в ротоглотке настолько ярко выражены, что они именуются, по выражению Н. Ф. Филатова, «пожаром в зеве», «пылающей ангиной».

Ангина при скарлатине бывает катаральной, фолликулярной, лакунарной, но особенно свойственна этому заболеванию некротическая ангина (см. рис. 121 на цв. вклейке). В зависимости от ее тяжести некрозы либо поверхностные, в виде отдельных островков, либо глубокие, сплошь покрывающие поверхность миндалин. Они могут распространяться и за пределы миндалин: на дужки, язычок, на слизистую оболочку носа и глотки.

Некрозы чаще имеют грязно-серый или зеленоватый цвет. Они исчезают медленно, в течение 7-10 дней. Катаральная и фолликулярная ангины проходят через 4-5 дней.

Соответственно своей выраженности поражение ротоглотки влияет на регионарные лимфатические узлы. Они становятся плотными, болезненными при пальпации. Увеличиваются в первую очередь тонзиллярные и переднешейные. В случаях, сопровождающихся некрозами, в процесс может вовлекаться шейная клетчатка, окружающая лимфатические узлы, и возникает клиническая картина периаденита и даже аденофлегмоны.

Язык в начале заболевания суховат, густо обложен серовато-бурым налетом, со 2-3-го дня начинает очищаться с кончика и боков, становится ярко-красным, с рельефно выступающими набухшими сосочками, похожим на малину («малиновый», «сосочковый», «скарлатинозный» язык). Этот симптом отчетливо выявляется между 3-м и 5-м днем, затем яркость языка уменьшается, но еще долго (2-3 нед) удается увидеть увеличенные сосочки (см. рис. 122, 123 на цв. вклейке).

Выраженность симптомов интоксикации при скарлатине зависит от тяжести заболевания. Обычно интоксикация проявляется подъемом температуры тела, вялостью, головной болью, повторной рвотой. В тяжелых случаях температура тела повышается до 40 °С, отмечаются сильная головная боль, многократная рвота, вялость, иногда возбуждение, бред, судороги, менингеальные симптомы. Современная скарлатина часто не сопровождается интоксикацией при нормальной температуре тела.

Изменения сосудистой системы в начале заболевания проявляются преобладанием тонуса симпатической иннервации (тахикардия, повышение артериального давления, что обозначают термином «симпатикусфаза»). Через 4-5 дней начинает преобладать тонус парасимпатической системы, что проявляется (брадикардия, приглушение тонов сердца, снижение артериального давления - вагус-фаза). В этом периоде болезни нередко отмечается небольшое расширение границ относительной сердечной тупости, нечистота I тона или систолический шум. На ЭКГ обычно выявляются синусовая брадикардия и аритмия. Эти изменения трактуют как «инфекционное сердце», в их основе лежат экстракардиальные влияния и лишь в редких случаях - поражение миокарда.

Изменения сердечно-сосудистой системы обычно сохраняются в течение 2-4 нед, после чего бесследно исчезают.

Белый дермографизм при скарлатине в начале заболевания имеет удлиненный скрытый (10-12 мин) и укороченный (1-1,5 мин) явный период (у здорового человека скрытый период равняется 7-8 мин, а явный - 2,5-3 мин). В дальнейшем скрытый период укорачивается, явный становится более стойким.

В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево; СОЭ повышена.

Классификация. По А. А. Колтыпину, скарлатину делят по типу, тяжести и течению. По типу различают типичную и атипичную скарлатину.

К типичным относятся формы со всеми характерными для скарлатины симптомами: интоксикацией, ангиной и сыпью.

К атипичным относят стертые легчайшие формы со слабо выраженными клиническими проявлениями, а также экстрафарингеальную форму (ожоговая, раневая и послеродовая) с первичным очагом вне ротоглотки. При экстрафарингеальной скарлатине сыпь появляется и бывает более насыщенной в месте входных ворот, есть симптомы интоксикации: лихорадка, рвота. Ангина отсутствует, но может быть слабо выраженная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Регионарный лимфоаденит возникает в области входных ворот и менее выражен, чем при типичной скарлатине.

К атипичным можно отнести и самые тяжелые формы - геморрагическую и гипертоксическую.

Типичные формы делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Тяжесть определяют по выраженности симптомов интоксикации и местных воспалительных изменений в ротоглотке.

В последние годы скарлатина в большинстве случаев протекает в легкой форме, реже - в среднетяжелой (см. рис. 124 на цв. вклейке). Тяжелые формы практически не встречаются.

Течение. Течение скарлатины может быть гладким, без аллергических волн и осложнений, а также негладким, с аллергическими или септическими осложнениями.

При гладком течении патологический процесс заканчивается через 2-3 нед.

При скарлатине бывают рецидивы, обычно они появляются на 2- 3-й нед и, как правило, связаны с реинфекцией и суперинфекцией стрептококком нового типа при контакте реконвалесцента с вновь поступающими в стационар больными.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями скарлатины являются лимфоаденит, отит, синусит, нефрит, синовит, гнойный артрит, мастоидит. Они возникают как в ранние, так и в поздние сроки болезни и объясняются аллергией, реинфекцией и суперинфекцией.

Инфекционно-аллергические осложнения (нефрит, синовит и простой лимфоаденит) наблюдаются обычно во втором периоде болезни, чаще на 2-3-й нед. Гнойные осложнения могут присоединиться как в ранние, так и в поздние сроки, чаще - у детей раннего возраста, ослабленных предшествующими заболеваниями.

Сейчас в связи с ранним применением антибиотиков для лечения больных скарлатиной, способствующим быстрой санации организма, и исключением реинфекции при госпитализации рецидивы и гнойные осложнения встречаются редко.

Скарлатина у детей раннего возраста. Дети в возрасте до 1 года болеют скарлатиной очень редко. Клиническая картина у грудных детей имеет особенности. У детей с остаточным трансплацентарным иммунитетом скарлатина протекает как рудиментарная стертая инфекция. В этих случаях начальные симптомы выражены незначительно, сердечно-сосудистый синдром мало заметен, температура тела невысокая. Сыпь слабая, иногда почти не различимая и быстро исчезает. Шелушение незначительное либо отсутствует. Диагностика может представлять большие трудности. У грудных детей, неиммунных к скарлатине, заболевание порой протекает по септическому типу с тяжелой некротической ангиной, фарингитом и многочисленными гнойно-некротическими осложнениями.

В раннем возрасте при скарлатине редко наблюдаются проявления аллергии и осложнения инфекционно-аллергической природы - нефрит, синовит.

Диагностика. В типичных случаях диагностика не представляет затруднений. Внезапное острое начало болезни, повышение температуры тела, рвота, боль в горле при глотании, отграниченная гиперемия дужек, миндалин, язычка, розовая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, бледный носогубный треугольник, увеличение регионарных лимфатических узлов шеи дают основания для клинической диагностики скарлатины. Вспомогательным методом может служить картина периферической крови: нейтрофильный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево и повышение СОЭ.

Затруднения в диагностике возникают при стертых формах и позднем поступлении больного в стационар.

При стертых формах диагностическое значение имеют отграниченная гиперемия ротоглотки, явления лимфоаденита, белый дермографизм и картина периферической крови.

При позднем поступлении больного диагностически важны длительно сохраняющиеся симптомы: малиновый язык с гипертрофированными сосочками, петехии, сухость и шелушение кожных покровов. Очень важны в таких случаях эпидемиологические данные - о контакте ребенка с больным с другими формами стрептококковой инфекции.

Для лабораторного подтверждения диагноза важны выделение β-гемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки, определение титра антистрептолизина-О, других ферментов и антитоксинов стрептококка. Скарлатину дифференцируют с псевдотуберкулезом, иерсиниозом, стафилококковой инфекцией, сопровождающейся скарлатиноподобным синдромом, токсикоаллергическим состоянием, корью, менингококкемией, энтеровирусной экзантемой и др.

Лечение. Больных скарлатиной госпитализируют по клинико-эпидемиологическим показаниям. Больных с легкой и среднетяжелой формой лечат в домашних условиях. Госпитализация обязательна при тяжелых формах скарлатины и тогда, когда в домашних условиях невозможно изолировать больного и создать условия для его лечения. Пациентов помещают в боксы или палаты на 2-4 человека, заполняя их одновременно. Нельзя допускать контактов между вновь поступающими больными и реконвалесцентами. Выписка из стационара производится по клиническим показаниям после окончания курса антибиотикотерапии, обычно на 7-10-й день от начала заболевания. При лечении на дому необходимы изоляция больного в отдельной комнате и соблюдение санитарно-гигиенических правил при уходе за ним (текущая дезинфекция, индивидуальная посуда, предметы обихода и др.). Необходимо следить за соблюдением постельного режима во время острого периода болезни. Диета должна быть полноценной, с достаточным количеством витаминов, механически щадящей, особенно в первые дни болезни.

При скарлатине показано лечение антибиотиками. При отсутствии противопоказаний антибиотиком выбора по-прежнему остается пенициллин. Длительность курса антибиотикотерапии - 5-7 дней.

При лечении в домашних условиях дают феноксиметилпенициллин внутрь из расчета 50 000 ME/ (кг. сут) в 4 приема. В стационаре более целесообразно вводить пенициллин внутримышечно в 2 приема. При тяжелых формах суточную дозу пенициллина повышают до 100 мг/кг и более или переходят на лечение цефалоспоринами 3-го поколения.

Прогноз благоприятный. При рационально проводимой терапии (ранняя пенициллинотерапия в условиях, исключающих реинфекцию) течение болезни гладкое, осложнения возникают редко.

Профилактика. Специфическая профилактика скарлатины не разработана. Профилактические мероприятия включают раннее выявление и изоляцию больных скарлатиной и любой другой стрептококковой инфекцией. Согласно инструктивным указаниям, заболевших изолируют на 7-10 дней сразу после начала клинических проявлений скарлатины, но в детское учреждение переболевших разрешается направлять через 22 дня от начала заболевания в связи с возможностью различных осложнений. Больные с другими формами стрептококковой инфекции (ангина, фарингит, стрептодермия и др.) в очаге скарлатины также изолируются на 22 дня.

Поскольку скарлатина в настоящее время протекает почти исключительно в легкой форме и не дает осложнений, особенно при лечении антибактериальными препаратами и соблюдении режима, эти декретируемые сроки изоляции нуждаются в сокращении. По нашему мнению, больных скарлатиной следует изолировать не более чем на 10-12 дней от начала заболевания, после чего они могут быть допущены в организованный коллектив.

АНГИНА

Ангина - одна из форм стрептококковой инфекции с локализацией воспалительного процесса в лимфоидной ткани ротоглотки, преимущественно в небных миндалинах. Сопровождается интоксикацией, лихорадкой, болями в горле и реакцией регионарных лимфатических узлов.

Ангина является весьма распространенным заболеванием в детском возрасте. В практической работе следует различать ангину как самостоятельную болезнь и ангину, возникающую на фоне другого инфекционного заболевания.

Стрептококковая ангина выделена в самостоятельную нозологическую форму, но у детей она обычно развивается как осложнение ОРВИ или в результате обострения хронического тонзиллита.

Эпидемиология. Источником возбудителя являются больные стрептококковой инфекцией и здоровые носители в -гемолитического стрептококка. Инфекция передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем, а также через пищевые продукты.

Входные ворота и место размножения возбудителя - лимфаденоидная ткань глотки.

Стрептококковая ангина чаще наблюдается у детей старше 3 лет, в первую очередь у страдающих хроническим тонзиллитом. В возрасте до 1 года такая ангина встречается редко в связи с наличием антитоксического и антимикробного иммунитета, полученного трансплацентарно, а также из-за недостаточной дифференцировки лимфоидной ткани ротоглотки.

Отмечаются подъемы заболеваемости ангиной осенью и зимой, связанные с более тесным контактом детей. Переохлаждение, по-видимому, играет второстепенную роль.

Патогенез. Способность β-гемолитического стрептококка группы А поражать преимущественно эпителиальный покров лимфоидной ткани глотки связана с непосредственным местным воздействием одной из антигенных структур микроорганизма - липотейхоевой кислоты, ассоциированной с М-протеином, обеспечивающей фиксацию возбудителя на миндалинах. М-протеин снижает фагоцитарную активность лейкоцитов на месте входных ворот и тем самым способствует повышенной восприимчивости ребенка к стрептококку.

Патоморфология. Морфологические изменения при стрептококковой ангине проявляются гнойным расплавлением лимфоидных фолликулов, скоплением в лакунах гнойных масс, некрозом поверхностного эпителия и, возможно, ткани миндалин.

В зависимости от морфологических изменений различают фолликулярную, лакунарную и некротическую ангину.

При фолликулярной ангине гнойное расплавление ткани миндалин отмечается в зоне единичных фолликулов, расположенных на свободной поверхности миндалин.

При лакунарной ангине гнойному расплавлению подвергаются лимфоидные фолликулы, расположенные по ходу небных миндалин.

При некротической ангине в связи с некрозогенной активностью в -гемолитического стрептококка некротическим изменениям подвергаются не только лимфоидные фолликулы, но и участки стромы миндалин.

Клинические проявления. Стрептококковая ангина начинается остро с повышения температуры тела до 38-39 °С, озноба, головной боли и болей при глотании. Клиническая симптоматика достигает максимальной выраженности уже в 1-е сутки от начала заболевания. Больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита, боль в горле, иногда с иррадиацией в ухо и боковые отделы шеи. В более тяжелых случаях возможны повторная рвота, бред, возбуждение, судороги. Характерен внешний вид больного: кожа сухая, лицо гиперемировано, на щеках румянец, губы яркие, красные, сухие, в углах рта заеды.

Изменения в ротоглотке обычно включают в себя яркую разлитую гиперемию, захватывающую мягкое и твердое небо, миндалины, заднюю стенку глотки, но иногда наблюдается отграниченная гиперемия миндалин и небных дужек. Миндалины увеличены преимущественно в результате инфильтрации и отечности. При лакунарной ангине наложения располагаются в лакунах. Иногда наложения строго повторяют извитые лакуны, но нередко бывают мозаичными, т.е. они расположены не только в лакунах, но и в виде островков на миндалине или сплошь покрывают ее часть. Обычно эти наложения желтовато-белого цвета, легко снимаются шпателем и растираются между предметными стеклами, т. е. состоят из гноя и детрита.

При фолликулярной ангине на миндалине появляются беловатые фолликулы диаметром 2-3 мм, несколько возвышающиеся над ее поверхностью. Они не снимаются тампоном или шпателем, так как представляют собой подэпителиально расположенные гнойные массы, образовавшиеся в результате разрушения лимфоидных фолликулов миндалин. Обычно микроабсцессы созревают и вскрываются, что сопровождается новым подъемом температуры тела и появлением на миндалинах поверхностно расположенных гнойных наложений в виде островков.

При некротической ангине пораженные участки ткани миндалин покрыты налетом с неровной, изрытой, тусклой поверхностью зеленоватожелтого или серого цвета, уходящим в глубь слизистой оболочки. Часто налеты пропитываются фибрином и становятся плотными. При попытке снять их остается кровоточащая поверхность. После отторжения наложений образуется дефект ткани, имеющий белесоватый цвет, неправильную форму, неровное, бугристое дно. Некрозы при стрептококковой инфекции могут распространяться за пределы миндалин - на дужки, язычок, заднюю стенку глотки.

Кроме характерных изменений в ротоглотке, у всех больных стрептококковой ангиной отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов. При пальпации они болезненные и плотные. Вовлечение в процесс лимфатических узлов пропорционально выраженности изменений в ротоглотке.

Тяжесть ангины определяют с учетом выраженности общих и местных расстройств, причем решающее значение имеют общетоксические нарушения: высота лихорадки, изменения ЦНС, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Течение. Обычно стрептококковые ангины протекают остро, исход благоприятный. При своевременном лечении симптомы интоксикации и местные изменения в ротоглотке исчезают в течение недели и наступает период реконвалесценции. Осложнения обусловлены в основном распространением процесса на близлежащие органы (гнойный лимфоаденит, синусит, отит), редко возникают инфекционно-аллергические осложнения (гломерулонефрит, миокардит и др.).

Особенности ангины у детей раннего возраста. У детей первых 3 лет жизни стрептококковая ангина обычно возникает на фоне ОРВИ. Клиническая картина в этих случаях складывается из симптомов ОРВИ и поражения ротоглотки, долго сохраняются выраженные катаральные явления (кашель, насморк). Изменения в ротоглотке соответствуют форме ангины, но происходит медленное очищение миндалин от наложений, сохраняются стойкая гиперемия и отечность слизистых оболочек ротоглотки, а также увеличение миндалин и регионарных лимфатических узлов. У таких больных чаще развиваются осложнения.

Диагностика. Стрептококковая ангина диагностируется на основании клинических данных (выраженная интоксикация, яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, некротические изменения на миндалинах), эпидемиологического анамнеза (контакт с больным стрептококковой инфекцией) и положительных результатов лабораторного исследования. В посевах слизи из ротоглотки обнаруживают β-гемолитический стрептококк, нарастают титры антител к антигенам стрептококка (антистрептолизинов, антигиалуронидазы и др.).

Лечение. Больные стрептококковой ангиной обычно лечатся в домашних условиях. Госпитализации подлежат лишь дети с тяжелыми формами болезни или осложнениями, а также дети, у которых трудно исключить дифтерию ротоглотки. Больных помещают в бокс. Рекомендуются постельный режим на 5-6 дней, механически щадящая пища, поливитамины. Для полоскания ротоглотки применяют отвары: ромашки, эвкалипта, шалфея, зверобоя, а также растворы линимента 5% циклоферона, фурацилина, калия перманганата и др. Обязательна антибиотикотерапия. При легких и среднетяжелых формах можно ограничиться назначением внутрь феноксиметилпенициллина, эритромицина, амоксиклава, азитромицина в возрастной дозе. При непереносимости антибиотиков дают сульфаниламидные препараты (бактрим, лидаприм и др).

ФАРИНГИТ

При стептококковой инфекции в значительной части случаев в процесс вовлекается глотка, возникает острый фарингит.

Термин «фарингит» обычно используется для обозначения изменений в ротоглотке при различных инфекционных заболеваниях (ОРВИ, дифтерия, корь, менингококковая инфекция и др.). Фарингит часто сочетается с поражением миндалин, носоглотки, дыхательных путей. Однако диагноз «острый фарингит» устанавливают тогда, когда основной процесс локализуется на задней стенке глотки.

Заболевание начинается остро, с жалоб на боли при глотании, головную боль, боли в животе, рвоту и может сопровождаться подъемом температуры тела от субфебрильной до фебриальной. Болезненные ощущения в ротоглотке варьируют от слабых до достаточно выраженных, приводящих к затруднению глотания. Возникают сухость, раздражение и другие неприятные ощущения в области задней стенки глотки. Фарингоскопическая картина показывает резкое увеличение, гиперемию, отечность задней стенки глотки с частым нагноением фолликулов, поверхностными некрозами, иногда с изъязвлениями. Изменения на небных миндалинах слабо выражены или отсутствуют. С большим постоянством отмечаются болезненность и увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов.

Особенности фарингита у детей раннего возраста. У детей 1-го года жизни стрептококковый фарингит протекает тяжело, рано появляется насморк, слизисто-гнойные выделения из носа стекают по гиперемированной и отечной задней стенке глотки, температура тела повышается до 39 °С, начинается рвота, резко ухудшается аппетит. Заболевание нередко сопровождается осложнениями - отитом, синуситом, менингитом и др. На фоне стрептококкового фарингита иногда формируется заглоточный абсцесс.

Парафарингеальный, или заглоточный, абсцесс возникает в окологлоточном пространстве в связи с воспалением и нагноением предпозвоночных лимфатических узлов. Воспаление возникает на фоне фарингита, так как лимфатические протоки узлов дренируют носоглотку и задние носовые ходы. Заглоточный абсцесс может развиться как самостоятельное заболевание, но чаще возникает на фоне фарингита или назофарингита. Повышается температура тела, глотание затрудняется, беспокоят резкие боли в горле, появляются затрудненное дыхание, слюнотечение; ребенок отказывается от пищи.

При фарингоскопии на задней стенке глотки, латеральнее средней линии, можно видеть припухлость округлой формы и упругой консистенции (или с явлениями флюктуации). Иногда абсцесс локализуется в носоглоточной области, вызывая затруднение носового дыхания и выбухание мягкого неба.

Воспалительный процесс иногда распространяется на пищевод, боковую поверхность шеи, в средостение, порой вызвает разрушение крупных сосудов шеи.

Диагностика. Стрептококковый фарингит диагностируется на основании клинической картины, выделения культуры стрептококка в посевах слизи из очага поражения и нарастания титра антител к стрептококковым антигенам в динамике заболевания. При заглоточном абсцессе в трудных для диагностики случаях проводится рентгенография области шеи или носоглотки.

Лечение. При стрептококковых фарингитах назначают антибиотики, десенсибилизирующие средства, витамины, полоскание ротоглотки дезинфицирующими и солевыми растворами, настоями трав. В случае развития заглоточного абсцесса показано хирургическое лечение.

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония, вызванная β-гемолитическим стрептококком, протекает как бронхопневмония или интерстициальная пневмония в качестве осложнения ОРВИ или других инфекционных заболеваний. Чаще болеют дети в возрасте 2-7 лет.

В морфологической картине отмечаются небольшие очаги с участками некрозов. В последующем участки воспаления увеличиваются, сливаются друг с другом и захватывают целые доли легкого.

Нередко в процесс вовлекается плевра, развиваются плеврит и эмпиема.

Заболевание начинается бурно, с выраженной интоксикации, лихорадки, озноба. Температура тела повышается до 39-40 °С, появляются боли в груди, кашель с мокротой. Физикальные данные при стрептококковой пневмонии часто скудны, перкуторные изменения не характерны, хрипы выслушиваются непостоянно. При возникновении плеврита появляются изменения перкуторного звука и ослабленное дыхание на стороне поражения.

Рентгенологическая картина включает в себя выраженные интерстициальные изменения с множественными округлыми очагами в разных фазах рассасывания. Иногда можно увидеть массивный инфильтрат. Для стрептококковой пневмонии типично увеличение лимфатических узлов корня легкого. В крови имеет место нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ повышена.

Диагностика. Стрептококковую пневмонию диагностируют на основании совокупных клинико-рентгенологических и лабораторных данных

Лечение. Для лечения стрептококковых пневмоний используется пенициллин или его полусинтетические производные из расчета 100- 200 мг/ (кг. сут) внутримышечно в 2 приема. Можно применять и другие антибиотики (защищенные пенициллины, цефалоспорины). При эмпиеме производится торакоцентез.

РОЖА

Рожа (А46) - одна из форм стрептококковых инфекций. Вызывается в -гемолитическим стрептококком, проявляется очаговым серозно-экссудативным или серозно-геморрагическим воспалением кожи и подкожной жировой клетчатки и общетоксическими реакциями.

Этиология. Возбудитель рожи - в -гемолитический стрептококк группы А. Плохая высеваемость стрептококка из очага рожи, его крайне редкое выделение из крови больных побудили к поиску других возбудителей. Однако предположение о существовании дерматогенного серотипа стрептококка не получило подтверждения. Было установлено также, что стафилококк и другие гноеродные бактерии играют этиологическую роль при осложнениях рожи. Предполагают, что L-формы стрептококка участвуют в этиологии рецидивирующей рожи.

Эпидемиология. Источник инфекции - больной стрептококковой инфекцией или бактерионоситель. Нередко установить источник не представляется возможным.

Механизм передачи воздушно-капельный и контактный через инфицированные предметы, чаще при нарушении целостности кожных покровов.

В возникновении рожи играет роль индивидуальная предрасположенность ребенка. Чаще болеют дети раннего возраста, страдающие дерматитом и другими кожными заболеваниями.

Рожа возникает по типу экзогенной и эндогенной инфекции. Эндогенная развивается при наличии хронических очагов поражения. Проникновению возбудителя контактным путем способствуют микротравмы кожи и раневая поверхность.

Активизации процесса при рецидивирующей роже способствуют снижение факторов иммунной защиты, ауто- и гетеросенсибилизация. Неблагоприятным фоном следует считать интеркуррентные заболевания, ушибы, укусы насекомых.

Наибольшая заболеваемость рожей отмечается в конце лета и осенью, чаще в виде спорадических случаев.

Дети болеют значительно реже, чем взрослые. Заражение новорожденных может произойти в процессе родов от матери или медперсонала, а также через инфицированный перевязочный материал.

Заболеваемость рожей в последние годы значительно снизилась, летальность практически равна нулю.

Патогенез и патоморфология. β-Гемолитический стрептококк, проникая экзоили эндогенным путем, размножается в лимфатических сосудах дермы. Местный процесс формируется при условии исходной сенсибилизации кожи к гемолитическому стрептококку. В происхождении воспалительных изменений при роже наряду с токсинами стрептококка огромную роль играют тканевые биологически активные вещества, такие как гистамин, серотонин и другие медиаторы аллергического воспаления.

При отсутствии аллергии внедрение стрептококка приводит к развитию банального гнойного процесса.

В пользу аллергического происхождения морфологических изменений в коже свидетельствуют плазматическое пропитывание дермы, серозный или серозно-геморрагический экссудат с выпадением фибрина, некробиоз клеток, лизис эластических и коллагеновых волокон кожи, выраженные сосудистые изменения в виде фибринозного поражения стенок сосудов, набухания эндотелия, периваскулярной клеточной инфильтрации из лимфоидных, плазмоцитарных и ретикуло-гистиоцитарных элементов.

Показано, что лимфоциты, пролиферирующие и дифференцирующиеся в коже, способны к иммунному ответу без дальнейшей миграции в периферические лимфоидные органы. У больных рожей основной процесс локализуется в дерме, в ее сосочковом и сетчатом слоях. Здесь возникают поражение сосудов, геморрагии и некрозы, в развитии которых несомненная роль принадлежит иммунопатологическим процессам. При рецидивирующих формах заболевания выявляются расстройства гемостаза, регуляции капиллярного кровообращения и лимфообращения.

Следует отметить, что патогенез различных клинических форм рожи неодинаков. Первичная и повторная рожа относится к острой стрептококковой инфекции и возникает вследствие экзогенного инфицирования. Рецидивирующая рожа относится к хронической эндогенной стрептококковой инфекции и возникает нередко при лечении гормонами и цитостатиками. У детей рецидивирующая рожа наблюдается крайне редко.

Клинические проявления. Инкубационный период при роже длится от нескольких часов до 3-5 дней. Заболевание, как правило, начинается остро, но в некоторых случаях наблюдается продрома в виде недомогания, чувства тяжести в пораженной конечности, парестезии, болезненности в области регионарных лимфатических узлов.

Острое начало заболевания сопровождается головной болью, ознобом, повышением температуры тела до 38-40 °С; отмечаются слабость, тошнота, рвота. При тяжелых формах возможны бред, явления менингизма.

Через несколько часов после возникновения симптомов интоксикации на коже пораженного участка развиваются эритема и выраженный отек, сопровождающиеся резкими болями (рис. 5). Воспалительный процесс может обнаружиться на любом участке тела, но чаще локализуется на коже лица и на голенях, а слизистые оболочки затрагивает очень редко.

Как правило, в очаге поражения кожа горячая на ощупь, болезненна и напряжена. Эритема быстро увеличивается, эритематозные пятна сливаются с вновь появляющимися, кожа становится глянцевой, иногда приобретает цианотический оттенок. Пораженный участок выступает над уровнем здоровой кожи, отграничен от нее воспалительным валиком с фестончатыми краями. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В ряде случаев на фоне эритемы и отека происходит отслойка эпидермиса, в результате чего в очаге появляются пузыри (буллы) овальной или округлой формы и различной величины, наполненные серозной геморрагической жидкостью.

Между общей интоксикацией и местными проявлениями существует параллелизм - буллезные элементы чаще наблюдаются при тяжелых формах болезни.

Классификация. По характеру местных проявлений различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую формы рожи.

По выраженности интоксикации выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы болезни.

По кратности заболевания различают первичную, повторную и рецидивирующую рожу, по распространенности местного процесса - локализованную, распространенную, блуждающую, метастатическую.

Выделяют также местные (флегмона, абсцесс, некрозы) и общие (сепсис, пневмония и т. д.) осложнения рожи.

Эритематозная форма - наиболее частая форма рожи (50-60% случаев).

При эритематозной форме отмечается резко отграниченная гиперемия кожи с зигзагообразными очертаниями в виде зубцов, дуг, языков.

Эритема может быть от едва заметной до синюшно-багровой, всегда сопровождается отечностью, распространяющейся за пределы эритемы и захватывающей подлежащую жировую ткань. Иногда отечность приводит к сдавлению кровеносных сосудов, тогда преобладает отек, а эритема уходит на второй план. В очаге поражения больной ощущает жжение, напряжение, болезненность.

Регионарный лимфоаденит иногда осложняется периаденитом и лимфангитом.

При эритематозно-буллезной форме на фоне отека и гиперемии образуются буллезные элементы, содержащие прозрачную жидкость (рис. 6).

Элементы появляются в разные сроки, варьируют от небольших везикул до больших пузырей. В дальнейшем пузыри лопаются, их содержимое подсыхает, образуются корки серого или серо-желтого цвета, реже - эрозии и язвы с развитием грануляций.

Эритематозно-геморрагическая форма сопровождается появлением кровоизлияний на фоне отека и гиперемии в зоне воспаления. Их размеры варьируют от петехий до обширных экхимозов. Отмечается глубокое поражение кровеносных сосудов и лимфатических капилляров с развитием осложнений в виде некрозов и язв.

При буллезно-геморрагической форме возникают пузыри, пропитанные геморрагическим содержимым. Это наиболее тяжелая форма рожи, у детей она почти не встречается (см. рис. 125 на цв. вклейке).

Выраженность общих симптомов интоксикации и местных воспалительных изменений кожи определяет тяжесть клинической формы заболевания.

Течение. Средняя продолжительность эритематозной формы рожи обычно не превышает 7-10 дней при своевременном и адекватном лечении. После исчезновения острых проявлений на месте эритемы начинается шелушение.

При буллезно-геморрагических формах после вскрытия пузырей образуются корки коричневого или черного цвета, иногда - эрозии и язвы.

После перенесенной рожи нередко длительно сохраняются пастозность и пигментация кожи, шелушение, иногда развивается слоновость.

Особенности заболевания у новорожденных и детей 1-го года жизни. Рожа у новорожденных встречается крайне редко. Процесс чаще локализуется в области пупка и в течение 1-х суток распространяется по передней брюшной стенке, спускается вниз на половые органы, переходит на спину и туловище. У грудных детей гиперемия кожи менее выражена, чем у старших, ограничительный валик неотчетлив. У новорожденных часто наблюдается распространенная или блуждающая форма рожи. Интоксикация может быстро нарастать, возникают гипертермия, беспокойство; ребенок отказывается от груди, возможны судороги, септикопиемия.

Рожа у детей 1-го года жизни также протекает тяжело, воспаление локализуется на месте опрелости кожи или на лице. Процесс быстро распространяется, могут развиться сепсис, менингит.

Диагностика. Рожу диагностируют в основном на основании клинической картины. Второстепенное значение имеют лабораторные данные: в периферической крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, эозинофилия, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышена.

В более тяжелых случаях растет количество фибриногена в крови, изменены показатели свертывающей системы крови и фибринолитическая активность. Положительным оказывается С-реактивный белок.

Бактериологическое исследование нецелесообразно. При серологических исследованиях выявляются антитела к антигенам стрептококка.

Лечение. Самыми эффективными антибиотиками при лечении рожи являются цефалоспорины 3-4-го поколения в обычных дозах в течение 5-7 дней. При необходимости можно применить макролиды - эритромицин, азитромицин или метациклин. Рецидивы после лечения аминопенициллинами встречаются в 10-12% случаев в течение года. Основной причиной рецидивирования считается внутриклеточная локализация бета-гемолитического стрептококка группы «А». Возможно назначение сульфаниламидов, целесообразно - аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов группы В, никотиновой кислоты.

В случаях буллезной рожи и при выраженных симптомах интоксикации допускается применение кортикостероидных препаратов по 1-2 мг/(кг. сут) в течение 3-5 дней.

Установлено, что введение больным рожей индукторов интерферона (циклоферон, гепон и др.) обусловливает положительный клинический эффект, проявляющийся в сокращении сроков лечения больных, ускорении их выздоровления, а также в снижении в 3 раза числа рецидивов заболевания.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СТРЕПТОКОККОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Многообразие клинических форм стрептококковых инфекций и их сходство с другими гнойно-воспалительными заболеваниями выдвигают лабораторную диагностику во многих случаях на первый план.

Для экспресс-диагностики в настоящее время используются тест-системы, позволяющие определить в смывах в течение нескольких минут присутствие стрептококков, а также их групповую принадлежность. В основе этих систем лежат РЛА, РКА или различные модификации ИФА.

Не утратили своей значимости микробиологические методы, которые включают посев исследуемого материала на кровяном агаре, отбор колоний с гемолизом и характерной морфологией с их последующей групповой серологической идентификацией. До настоящего времени имеют широкое распространение серологические реакции, основанные на определении антител к экстрацеллюлярным продуктам стрептококка: стрептолизину-О, гиалуронидазе, стрептокиназе и др.

Клинико-микробиологическая диагностика стрептококковых инфекций включает идентификацию стрептококков с помощью культуральных методов и стандартных систем биотипирования, определение М-, Ти OF-типов выделенных штаммов и антибиотикочувствительности.

В последнее время получают развитие системы иммунодиагностики на основе выявления антител к компонентам клеточной стенки: групповому полисахариду А, нетипоспецифическим белкам, М-ассоциированному протеину, пептидогликану, цитоплазматической мембране и др.

Апробированы системы иммуноферментного анализа для определения циркулирующего А-полисахарида и белково-рибосомных антигенов.

Используются реакции агрегат-агглютинации для определения антигенов L-форм стрептококка у больных рожей.

Для оценки иммунопатологических процессов при вторичных формах стрептококковых инфекций высоко информативны тест определения противотканевых антител, определение уровня ЦИК, уровня комплемента, количественного содержания IgМ, IgG и IgА.

Определяется также феномен фаговой конверсии, так как в ряде штаммов стрептококка присутствуют специфические бактериофаги, имеющие ген эритрогенного токсина.

Комплекс тестов следует выбирать в зависимости от конкретных задач исследования.

Определение. Стрептококковые инфекции - группа заболеваний, вызываемых стрептококками различных серогрупп, характеризующихся поражением верхних дыхательных путей, кожных покровов и развитием постстрептококковых аутоиммунных (ревматизм, гломерулонефрит) и токсико-септических осложнений (некротический фасциит, миозит, синдром токсического шока, метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы и др.).

Патологические состояния стрептококковой природы регистрируются в 16 из 21 классов МКБ-10 на уровне трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик. Среди вызываемых стрептококками болезней доминируют заболевания, вызываемые стрептококками серогруппы А (S. pyogenes ).

Этиология. Впервые стрептококки обнаружены в тканях больных рожей в 1874 г. Бильрот. Им же и предложено название «стрептококк». В 1879 г. Л. Пастером выделен возбудитель при гнойных заболеваниях и сепсисе. Обстоятельно изучили возбудитель и сформулировали название Streptococcus erysepelatis и Streptococcus pyogenes в 1883 г. Фегейзен и Розенбах. В 1903 г. Шотмюллер и Браун (1919 г.) разделили все штаммы стрептококков в зависимости от их гемолитической активности на 3 группы.

Среди существующих на сегодняшний день классификаций стрептококков наиболее известны три: ITIS, NCBI и Bergey. Согласно интегрированной таксономической информационной системе (ITIS), стрептококки относятся к царству Monera , типу Bacteria , классу Schizomycetes , порядку Eubacteriales , семейству Lactobacillaceae , роду Streptococcus . Род Streptococcus состоит из 21 вида, имеющих биномиальную номенклатуру. В соответствии с материалами Национального центра информации по биотехнологии (NCBI, США) на конец 2007 г. в род Streptococcus входит 240 видов, имеющих персональный идентификационный номер. Медицинское значение имеют 49 видов стрептококков, среди которых основными патогенами человека являются S. pyogenes , S. agalactiae , S. рneumoniae .

Согласно Берджи (Bergey, 2004), стрептококки относятся к отделу Firmicutes (содержит грамположительные бактерии), классу Bacilli , семейству Streptococcaceae , роду Streptococcus . Типовой вид - Streptococcus pyogenes . В клинической микробиологии для идентификации видов стрептококков традиционно используют фенотипические характеристики, из которых наиболее полезна гемолитическая активность. В 2002 г. один из ведущих специалистов CDC по стрептококкам (Facklam R., 2002) еще раз подтвердил важность определения гемолитической активности, которая позволяет клиническим микробиологам сначала легко сгруппировать фенотипически близкие стрептококки, а затем провести их видовую дифференциацию по немногим фенотипическим признакам.

По характеру роста на агаре с кровью различают b-гемолитические (S. haemoliticus ) стрептококки, которые вызывают гемолиз эритроцитов с формированием вокруг колоний прозрачной обесцвеченной зоны, ширина которой значительно варьирует), a-зеленящие стрептококки (S. viridans , образуют вокруг колоний ореол серовато-зеленого цвета за счет разрушения эритроцитов) и g-негемолитические стрептококки (S. anhaemoliticus , не образуют гемолиз вокруг колоний).

Другой эффективный в клинической микробиологии подход, позволяющий дифференцировать патогенные и непатогенные для человека стрептококки, - серологическое группирование по Lancefield . Оно основано на особенности строения группоспецифического полисахарида (субстанции С) различных стрептококков и позволяет разделить большинство гемолитических и некоторые зеленящие стрептококки на 20 серологических групп, обозначенных заглавными буквами латинского алфавита от А до H и от L до V. На сегодняшний день, за исключением стрептококков серогруппы В (S. agalactiae ), принадлежность того или иного стрептококка к определенной серогруппе не обязательно совпадает с его видовой принадлежностью, поскольку представители одной и той же серогруппы стрептококков могут представлять собой самостоятельные виды. Другой наиболее существенный недостаток определения серогруппы по Lancefield - выделение из клинического материала культур, не типируемых известными групповыми сыворотками. В результате определения гемолитической активности, содержания определенных углеводных антигенов, ферментативной активности и толерантности к некоторым соединениям, выделены пиогенные, зеленящие, молочнокислые стрептококки и энтерококки. К пиогенным отнесены b- гемолитические стрептококки серогрупп A, B, C, F и G, а к зеленящим - стрептококки, которые не проявляют b-гемолиз, не растут при высоких значениях рН, температуре 10 о С и в присутствии высокой концентрации соли.

Современная классификация стрептококков основана на использовании нумерических, хемотаксономических и молекулярно-биологических подходов и филогенетического анализа, с помощью которых проведена группировка 55 видов (подвидов) стрептококков. В результате выделена пиогенная группа («pyogenes»), в которую вошли традиционные представители патогенных для человека гемолитических стрептококков, а также группы «anginosus», «mitis», «salivarius», «bovis» и «mutans» (Facklam R., 2002), применительно к которым разработана рациональная система идентификации на видовом уровне.

Деление стрептококков происходит только в одной плоскости, вследствие чего они располагаются парами (диплококки) или образуют цепочки разной длины. Некоторые виды имеют капсулу. Растут в интервале 25–45 о С, температурный оптимум 35–37 о С. На плотных средах образуют колонии диаметром 1–2 мм. На средах с кровью колонии некоторых видов окружены зоной гемолиза. Признаки, отличающие всех стрептококков, - отрицательные бензидиновый и каталазный тесты. Стрептококки достаточно устойчивы во внешней среде. Хорошо переносят высушивание и могут сохраняться месяцами в высохших гное или мокроте. В течение 30 мин выдерживают нагревание до 60 ° С. Под действием дезинфицирующих веществ погибают в течение 15 мин.

Стрептококки группы А имеют широкий спектр суперантигенов (САГ), (эритрогенные токсины А, В и С, Д, экзотоксин F (митогенный фактор), стрептококковый суперантиген (SSA), эритрогенные токсины SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, Sme Z-2). Все эти суперантигены могут взаимодействовать с антигенами главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) второго класса, экспрессированными на поверхности антиген-презентирующих клеток (АПК) и вариабельными участками β цепи (Vβ рецепторами) Т-лимфоцитов, вызывая их пролиферацию и тем самым мощный выброс цитокинов, особенно таких, как фактор некроза опухоли и гамма интерферона. Эта гиперпродукция оказывает системное воздействие на организм и приводит к разрушительным последствиям. Кроме того, стрептококк группы А способен продуцировать целый ряд других биологически активных экстрацеллюлярных веществ, таких как стрептолизин О и S, стрептокиназа, гиалуронидаза, ДНКаза В, стрептодорназа, липопротеиназа, C5a peptidase и др.

Клеточная стенка стрептококка включает капсулу, белковый, полисахаридный (группоспецифичекий антиген) и мукопротеидный слой. Важный компонент стретококков группы А - белок М, напоминающий по структуре фимбрии грамотрицательных бактерий. Белок М - основной фактор вирулентности и типоспецифический АГ. АТ к нему обеспечивают длительную невосприимчивость к повторному заражению, однако по структуре белка М выделяют более 150 серотипов, что значительно снижает эффективность гуморальных защитных реакций. Белок М ингибирует фагоцитарные реакции, непосредственно действуя на фагоциты либо маскируя рецепторы для компонентов комплемента и опсонинов, адсорбируя на своей поверхности фибриноген, фибрин и продукты его деградации. Белок также проявляет свойства супер-АГ, вызывая поликлональную активацию лимфоцитов и образование АТ с низким аффинитетом. Подобные свойства играют существенную роль в нарушении толерантности к тканевым изоантигенам и развитии аутоиммунной патологии.

Свойствами типоспецифических АГ обладают также Т-белок клеточной стенки и липопротеиназа (фермент, гидролизующий липид-содержащие компоненты крови млекопитающих). Стрептококки разных М-вариантов могут иметь один и тот же Т-тип или комплекс Т-типов. Распределение же серотипов липопротеиназы точно соответствует определенным М-типам, но этот фермент продуцируют около 40% штаммов. АТ к Т-белку и липопротеиназе протективными свойствами не обладают. Капсула состоит из гиалуроновой кислоты и является одним из факторов вирулентности. Она защищает бактерии от антимикробного потенциала фагоцитов и облегчает адгезию к эпителию. Капсула образована гиалуроновой кислотой, аналогичной входящей в состав соединительной ткани. Соответственно капсула проявляет минимальную иммуногенную активность и не распознается как чужеродный агент. Бактерии способны самостоятельно разрушать капсулу при инвазии в ткани за счет синтеза гиалуронидазы. Третий по значимости фактор патогенности - С5а-пептидаза, подавляющая активность фагоцитов. Фермент расщепляет и инактивирует С5а компонент комплемента, выступающий мощным хемоаттрактантом.

Кроме того стрептококки группы А продуцируют различные токсины. Стрептолизин О проявляет гемолитическую активность в анаэробных условиях; титры АТ к нему имеют прогностическое значение. Стрептолизин S проявляет гемолитическую активность в анаэробных условиях и вызывает поверхностный гемолиз на кровяных средах. Оба гемолизина разрушают не только эритроциты, но и другие клетки; например стрептолизин О повреждает кардиомиоциты, а стрептолизин S - агоциты поглотивших бактерии. Кардиогепатический токсин синтезируют некоторые штаммы стрептококков группы А. Он вызывает поражения миокарда и диафрагмы, а также образование гигантоклеточных гранулем в печени.

Подавляющую часть изолятов стрептококков группы В составляет S. agalactiae . В последние годы они приобретают все большее медицинское значение. Серологически стрептококки группы В разделяют на 10 серотипов Ia, Ib, II - IХ. Штаммы одного и того же типа часто различаются по поверхностным белкам. СГВ имеют «излюбленные» места локализации: у женщин - это наружная треть и задний свод влагалища, перианальная область, слизистая шейки матки и устье уретры; у мужчин - секрет простаты, у новорожденных - пупочная культя, крылья носа, область паха, ушные раковины и ягодицы. Бактерии серотипов Ia и III тропны к тканям ЦНС и дыхательных путей, они часто вызывают менингиты у новорожденных.

Среди прочих видов важное медицинское значение имеют пневмококки (S. pneumoniae ), вызывающие большинство случаев внебольничных пневмоний у человека. Бактерии не содержат группового АГ и серологически неоднородны - по структуре капсульных АГ выделяют 91 серотипов пневмококков, отличающихся по строению полисахарида капсулы, и не менее 40 серогрупп, в некоторые из которых входят серотипы, дающие перекрестные реакции. Примерно 30 серотипов ответственны за большую часть пневмококковой патологии у человека.

Резервуар и источники инфекции - больные различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний и носители патогенных стрептококков. Наибольшее эпидемическое значение имеют больные с локализацией очагов в верхних дыхательных путях (скарлатина, ангина). Такие больные обладают высокой заразительностью, а выделяемые ими бактерии содержат основные факторы вирулентности: капсулу и белок М. Поэтому заражение восприимчивых лиц от указанных больных наиболее часто заканчивается развитием у них манифестной инфекции. Лица с локализацией очагов вне дыхательных путей (стрептококковые пиодермиты, отиты, мастоидиты, остеомиелиты и т.д.) имеют меньшее эпидемическое значение в связи с менее активным выведением возбудителя из организма больного.

Продолжительность заразного периода у больных острой стрептококковой инфекцией зависит в основном от способа лечения. Рациональная терапия больных скарлатиной и ангиной с применением антибиотиков пенициллинового ряда, к которым стрептококки высокочувствительны, приводит к быстрому освобождению организма реконвалесцентов от возбудителя (в течение 1,5–2 сут). Наоборот, применение препаратов, к которым стрептококки группы А полностью или частично потеряли чувствительность (сульфаниламиды, тетрациклины), определяет формирование реконвалесцентного носительства у 40–60% переболевших.

Резервуар возбудителя сохраняется за счет длительных носителей стрептококков (до года и более). Наличие в коллективе 15–20% длительных носителей определяет практически постоянную циркуляцию стрептококка среди людей. Считается, что носительство опасно для окружающих при величине микробного очага более 103 колониеобразующих единиц (КОЕ) на тампон. Уровень такого носительства значителен - около 50% здоровых носителей стрептококков группы А. Среди культур возбудителя, выделенных от носителей, вирулентные штаммы встречают в несколько раз реже, чем среди штаммов, выделенных от больных. Частота носительства в глотке стрептококков групп В, С и G значительно уступает частоте носительства стрептококков группы А. Для стрептококков группы В типично носительство бактерий во влагалище и прямой кишке. Уровень такого носительства среди женщин варьирует в пределах 4,5–30%. Локализация возбудителя в организме во многом определяет пути его выведения.

Механизм передачи инфекции - в основном аэрозольный.

Пути и факторы передачи. Путь передачи - воздушно-капельный. Заражение происходит, как правило, при тесном длительном общении с больным или носителем. Возможен алиментарный (пищевой) и контактный (через загрязненные руки и предметы обихода) пути инфицирования людей. Факторами передачи возбудителя в первом случае являются грязные руки и предметы ухода, во втором - инфицированная пища. Так, известны вспышки ангин или фарингитов при употреблении молока, компотов, сливочного масла, салатов из вареных яиц, омаров, моллюсков, бутербродов с яйцами, ветчиной и др.

Возбудитель чаще всего выделяется во внешнюю среду при экспираторных актах (кашель, чихание, активный разговор). Заражение происходит при вдохе образующегося воздушно-капельного аэрозоля. Возможна передача и через капельно-ядрышковую фазу аэрозоля.

Стрептококки группы В, вызывающие урогенитальные инфекции, могут передаваться половым путем. Что касается патологии неонатального периода, то здесь в качестве факторов передачи выступают инфицированные околоплодные воды; возможно инфицирование и при прохождении плода через родовые пути (до 50%). Горизонтальную (между отдельными индивидами) передачу наблюдают значительно реже.

Клинические проявления стрептококковых инфекций у человека многообразны и зависят от вида возбудителя, локализации патологического процесса и состояния инфицированного организма. Болезни, вызываемые стрептококками группы А, можно разделить на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы. К первичным формам относят стрептококковые поражения ЛОР-органов (ангины, фарингиты, ОРЗ, отиты и др.), кожи (импетиго, эктима), скарлатину, рожу. Среди вторичных форм выделены заболевания с аутоиммунным механизмом (негнойные заболевания) и заболевания, при которых аутоиммунный механизм не выявлен (токсико-септические). К вторичным формам с аутоиммунным механизмом развития относят ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты, а к вторичным формам без аутоиммунного компонента - метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, некротические поражения мягких тканей, септические осложнения.

К редким формам причислены некротические фасциит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, сепсис и др.

Поражения, вызванные стрептококками группы В, встречают во всех возрастных категориях, но среди них, безусловно, доминирует патология новорожденных. У 30% детей наблюдают бактериемию (без конкретного очага первичного инфицирования), у 32–35% - пневмонии, а у остальных - менингиты, отмечающиеся у 50% в течение первых 24 ч жизни. Заболевания новорожденных протекают тяжело, смертность достигает 37%. У детей с поздними проявлениями наблюдают менингиты и бактериемию. 10–20% детей погибают, а у 50% выживших наблюдают остаточные нарушения. У родильниц стрептококки группы В вызывают послеродовые инфекции: эндометриты, поражения мочевыводящих путей и осложнения хирургических ран при кесаревом сечении. Также для стрептококков группы В характерна способность вызывать поражения кожных покровов и мягких тканей, пневмонии, эндокардиты и менингиты у взрослых. Бактериемию также наблюдают у лиц пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, иммунодефицитам, заболеваниями периферических сосудов и злокачественными новообразованиями. В ряде случаев инфицирование таких лиц приводит к развитию тяжелейших осложнений. Особо следует отметить стрептококковые пневмонии, развивающиеся на фоне респираторных вирусных инфекций.

Стрептококки серологических групп С и G известны как возбудители зоонозов, хотя в ряде случаев могут вызывать локальные и системные воспалительные процессы и у человека. Зеленящие стрептококки в ряде случаев вызывают бактериальные эндокардиты с развитием клапанной патологии. Меньшая по значимости, но несравненно более частая патология - кариозное поражение зубов, вызываемое стрептококками биогруппы mutans (S. mutans , S. mitior , S. salivarius и др.).

Этиологический агент пневмококковых инфекций (Streptococcus pneumoniae ) - классический представитель возбудителей антропонозов с аэрозольным механизмом передачи. Группами максимально высокого риска приобретения инфекции, протекающих в виде широкого спектра клинических проявлений, являются преимущественно дети младшего возраста и лица пожилого возраста. Носительство пневмококков в человеческой популяции достигает уровня 50–70%, особенно в закрытых коллективах, при длительности персистенции возбудителя от 1 до 40 мес. Основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный, иногда контактный. Отмечены случаи внутриутробного заражения плода от инфицированной матери. Наиболее примечательная характеристика эпидемического процесса пневмококковых инфекций - высокая заболеваемость детей младшего возраста.

Ежегодно от пневмококковых инфекций умирает около 1,6 млн человек, среди которых 0,7–1 млн - дети в возрасте до 5 лет жизни, преимущественно проживающие в развивающихся странах. Это одна из наиболее распространенных бактериальных инфекций человека. S. pneumoniae - наиболее частая причина пневмонии у взрослых, в т.ч. в России, Европе и США (внебольничная пневмония - до 76% от этиологически расшифрованных случаев среди взрослых пациентов и до 94% - у детей). Основная причина бактериальных инфекций среднего уха, синуситов, которыми болеет практически каждый ребенок, часто повторно (Str. pneumoniae вызывает отит в 30–50% случаев, а синусит - в 40–60%).

Эпидемический процесс при пневмококковых инфекциях проявляется спорадической и вспышечной заболеваемостью. Вспышки, вызванные как чувствительными, так и устойчивыми к антибиотикам пневмококками, возникают в детских учреждениях, среди военнослужащих, приютах для бездомных, исправительных учреждениях и стационарах различного профиля. В подавляющем большинстве (95%) пневмококковые инфекции имеют внегоспитальный характер.

По критерию тяжести течения пневмококковые инфекции можно разделить на инвазивные и неинвазивные. К инвазивным пневмококковым инфекциям традиционно относят бактериемию, менингит, пневмонию и другие патологические состояния, при которых возбудитель выделяется из обычно стерильных органов и тканей (кровь, цереброспинальная жидкость, реже - синовиальная, плевральная или перикардиальная жидкость). Критерий лабораторно верифицированного случая инвазивной инфекции - выделение S. pneumoniae и (или) подтверждение наличия его в исследуемом материале с помощью ПЦР (выявление специфической ДНК) или ИФА (обнаружение антигена). Среди неинвазивных форм болезни выделяют инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, параназальный синусит), нижних дыхательных путей (бронхит), а также другие относительно редко регистрируемые инфекции (конъюнктивит, перитонит, артрит, полиартрит и др.).

Самое эффективное и экономически выгодное профилактическое мероприятие от пневмококковой инфекции, известное современной медицине, - вакцинация. В настоящее время для профилактики пневмококковых инфекций сертифицированы принципиально отличающиеся по составу и тактике применения две вакцины - полисахаридная и конъюгированная. Во многих индустриальных странах Pneumovax 23 рекомендуется для вакцинации людей в возрасте 65 лет и старше, а также лиц в возрасте от 2 до 64 лет с повышенным риском приобретения пневмококковых инфекций. В отличие от полисахаридных вакцин, конъюгативные полисахаридные вакцины вызывают Т-зависимый иммунный ответ у детей младше 2 лет. Имеется несколько вакцин подобного типа (7, 10 и 13-валентная), зарегистрированые во многих странах мира. ВОЗ рекомендует включить вакцинацию против пневмококковой инфекции в национальный календарь прививок в странах, в которых смертность среди детей в возрасте до 5 лет составляет 50 на 1000 новорожденных или где более 50000 детей умирают ежегодно. Регистрация конъюгированной вакцины в России открывает перспективы снижения заболеваемости не только инвазивными, но и неинвазивными пневмококковыми инфекциями, о чем свидетельствует опыт ее использования за рубежом.

Диагностика. Клиническая диагностика стрептококковых инфекций довольно часто затруднена. Постановка достоверного этиологического диагноза стрептококковых глоточных и кожных инфекций во всех случаях, кроме скарлатины, требует проведения бактериологических исследований с выделением и видовой идентификацией выделенных стрептококков. Результаты микробиологического исследования играют важную роль в выборе и назначении уже на ранних этапах заболевания наиболее эффективных методов лечения, способных предупредить тяжелые последствия банальных стрептококковых инфекций (ревматизм, острый гломерулонефрит, васкулиты), а в случаях инвазивных стрептококковых инфекций - сохранить жизнь больному. Для этих целей применяют экспресс-методы идентификации стрептококков группы А, с помощью которых можно в течение 15–20 мин диагностировать острую стрептококковую инфекцию без предварительного выделения чистой культуры возбудителя. Вместе с тем, выделение стрептококков не всегда свидетельствует об их причастности к патологи в связи с широко распространенным здоровым носительством. Истинные инфекции, вызванные стрептококками группы А, всегда вызывают специфический иммунный ответ, что сопровождается значительным повышением титров АТ к одному из внеклеточных стрептококковых АГ-стрептолизину О, дезоксирибонуклеазе В, гиалуронидазе или никотинамид-аденин-динуклеотидазе. При остром ревматизме и гломерулонефрите практически всегда происходит повышение титра антистрептококковых АТ уже в начале острой фазы заболевания, в периоде реконвалесценции титр АТ снижается. Если определять содержание АТ к трем различным АГ, в 97% случаев титр хотя бы к одному из них будет повышен (ВОЗ, 1998). Уровень АТ к каждому из внеклеточных АГ определяют с помощью реакции нейтрализации. В последнее время все большее развитие получают системы иммунодиагностики, основанные на определении АТ к компонентам клеточной стенки стрептококков (группоспецифическому полисахариду, липотейхоевой кислоте и др.). Определение АТ к группоспецифической детерминанте стрептококков серогруппы А существенно повышает возможности серологической диагностики и может иметь значение при прогнозировании формирования ревматических пороков сердца, а также других негнойных постстрептококковых заболеваний. Учитывая также, что у больных ревматизмом АТ к полисахариду А можно выявлять не только в крови, но и в других биологических средах, в частности в слюне, открываются перспективы применения неинвазивных методов исследования, в т.ч. для подтверждения диагноза ревматизма.

Наряду с определением антистрептококковых АТ, выявление циркулирующих АГ (свободных или в составе иммунных комплексов) играет важное значение при определении роли стрептококков в формировании иммунопатологических процессов. Основу современных диагностических методов составляет ИФА и применение антисывороток к дискретным АГ стрептококков группы А.

Лечение. Лечебные мероприятия направлены на предотвращение гнойных и аутоиммунных осложнений и включают применение этиотропных и патогенетических средств. Для лечения всех форм заболеваний, вызванных стрептококками группы А, обычно применяют препараты пенициллина, к которому сохраняется высокая чувствительность возбудителей. Большинство штаммов также высокочувствительны к эритромицину, азитромицину, кларитромицину, оксациллину и олеандомицину. В связи с малой чувствительностью возбудителей к тетрациклину, гентамицину и канамицину назначать эти препараты нецелесообразно. В качестве альтернативы возможно внутримышечное введение препаратов пролонгированного действия.

Инвазивные стрептококковые инфекции отличаются высокой скоротечностью процессов и только в случаях экспресс-диагностики поддаются терапии. Постадийное развитие болезни диктует стратегию лечебных воздействий: от лекарственной терапии до хирургических вмешательств или ампутаций некротизированных тканей. Наряду с противошоковой и антитоксической терапией первостепенное значение имеет адекватная срочная антибиотикотерапия при условии сочетания массивных доз бензилпенициллина (парентерально по 2,4 г через каждые 4 ч) и клиндамицина (парентерально по 0,6–1,2 г через каждые 6 ч).

Вне организма больного стрептококки сохраняют высокую чувствительность к этим антибиотикам, между тем как в организме пациента они резко снижают ее из-за недостаточной экспрессии микробом белков рецепторов пенициллина либо их экранированием сывороточными, плазменными и лимфатическими белками, обладающими высоким аффинитетом к белкам клеточной стенки микроба. В связи с этим лечение токсического шока антибиотиками не всегда бывает эффективным и летальность достигает порой 50%. Более рационально сочетать пенициллин и клиндамицин, в т.ч. и при лечении других неинвазивных форм стрептококковых инфекций. В последние годы показано, что в лечении инвазивных форм стрептококковой инфекции эффективным препаратом является нормальный полиспецифический иммуноглобулин человека, содержащий широкий спектр нейтрализующих АТ к супер-АГ стрептококков. Кроме того, разрабатывается новое направление в лечении тяжелой стрептококковой инфекции - применение пептидов, полученных из S. pyogenes , способных блокировать взаимодействие супер-АГ и клетками организма.

Восприимчивость и иммунитет. Естественная восприимчивость людей высокая. В последние годы получены данные о связи между группами крови системы АВО, HLA-АГ и алло-АГ В лимфоцитов D 8/17 и заболеваниями ревматизмом, а также скарлатиной и ангиной. Противострептококковый иммунитет носит антитоксический и антимикробный характер. Наряду с этим имеет место сенсибилизация организма по типу гиперчувствительности замедленного типа, с которой связан патогенез многих постстрептококковых осложнений. Иммунитет у перенесших стрептококковую инфекцию типоспецифический и не препятствует повторному заболеванию при инфицировании другим сероваром возбудителя. Защитными свойствами обладают АТ к белку М, обнаруживаемые почти у всех больных на 2–5-й недели болезни; сохраняются длительное время (10–30 лет). М-АТ довольно часто обнаруживают в крови новорожденных, однако к 5-ти месяцам жизни их не определяют.

Факторы риска. Скученность людей в помещениях, длительное тесное общение - условия, благоприятствующие заражению. В организованных коллективах с круглосуточным пребыванием детей и взрослых воздушно-капельный путь передачи возбудителя наиболее эффективен в спальных помещениях, игровых комнатах, местах длительного пребывания членов коллектива. При этом следует учитывать, что в первую очередь заражению подвергаются лица, находящиеся в непосредственной близости с источником инфекции, т.к. на расстоянии более 3 м воздушно-капельный путь передачи практически не реализуется. Поздняя изоляция и нерацинальное лечение способствуют распространению инфекции в организованных коллективах и формированию осложнений.

Дополнительные факторы, способствующие передаче возбудителя, - низкая температура и высокая влажность воздуха в помещении, т.к. в этих условиях дольше сохраняется капельная фаза аэрозоля, в которой длительно сохраняются бактерии. Риску развития гнойных осложнений стрептококкового генеза подвергаются раненые, обожженные, больные в послеоперационном периоде, а также роженицы и новорожденные. Инфекция может развиться и эндогенным путем.

Проявления эпидемического процесса. Стрептококковые инфекции распространены повсеместно. В районах умеренного и холодного климата они проявляются преимущественно в форме глоточных и респираторных форм заболеваний, составляя 5–15 случаев на 100 человек в год. В южных районах с субтропическим и тропическим климатом ведущее значение приобретают кожные поражения (стрептодермия, импетиго), частота которых среди детей в определенные сезоны может достигать 20% и более. Небольшие травмы, укусы насекомых и несоблюдение правил гигиены кожи предрасполагают к их развитию. По данным ВОЗ, в мире страдает тяжелыми заболеваниями, вызванными стрептококками группы А 18,1 млн человек, из них 15,6 млн - с ревматическими заболеваниями сердца. Ежегодно регистрируется около 1,8 млн новых случаев, умирает свыше 500 000 человек. К приведенным цифрам следует добавить свыше 111 млн случаев стрептодермии и 616 млн случаев фарингитов.

Как внутрибольничные инфекции поражения актуальны для родовспомогательных учреждений, детских, хирургических, отоларингологических, глазных отделений. Заражение происходит как эндогенным, так и экзогенным (от персонала и больных - носителей стрептококков) путями, чаще всего при осуществлении инвазивных лечебно-диагностических манипуляций.

Периодическая цикличность - одна из характерных особенностей течения эпидемического процесса при стрептококковых инфекциях. Особенность этой волнообразности - появление и исчезновение особо тяжелых клинических форм. Значительное число случаев скарлатины и тонзилло-фарингиты осложняли гнойно-септические (отиты, менингиты, сепсис) и иммунопатологические (ревматизм, гломерулонефрит) процессы. Тяжелые генерализованные формы инфекции, сопровождавшиеся глубокими поражениями мягких тканей, обозначали термином «стрептококковая гангрена». С середины 1980-х гг. во многих странах отмечен рост заболеваемости стрептококковой инфекцией, совпавший с изменениями в нозологической структуре болезней, вызываемых S. pyogenes . Вновь стали регистрировать групповые случаи тяжелых генерализованных форм, часто заканчивающихся летально (синдром токсического шока, септицемия, некротический миозит, фасциит, септицемия и др.). В США ежегодно регистрируют 10–15 тыс. случаев инвазивных стрептококковых инфекций. Из них 5–19% (500–1500 случаев) составляет некротический фасциит. Случаи инвазивной стрептококковой инфекции в России регистрируются крайне редко, хотя, по мнению некоторых специалистов, эти заболевания распространены, но регистрируются под другими диагнозами. Отсутствие системы слежения, слабое развитие лабораторной базы не позволяет судить об истинных масштабах ее распространения и оставляет нерешенными многие вопросы диагностики, лечения и профилактики.

За последние годы также отмечен рост заболеваемости ревматизмом, зарегистрированы вспышки этого заболевания. Важно отметить, что эту тенденцию наблюдают как в развивающихся, так и в развитых странах. Широкое применение лабораторных методов исследования позволило установить, что возврат инвазивных стрептококковых заболеваний связан со сменой циркулирующих в популяциях серотипов возбудителя: М-серотипы 2, 4, 12, 22 и 49 сменили ревматогенные и токсигенные 1, 3, 5, 6, 18, 24 и 28 серотипы. Соответственно возросла заболеваемость ревматической лихорадкой и токсико-инфекциями (токсический тонзилло-фарингит, скарлатина и синдром токсического шока).

В России, так же как и в других странах, в конце 1980-х начале 1990-х гг. отмечено преобладание серотипов возбудителя, причастных к возникновению тяжелых генерализованных форм инфекции. В структуре общей заболеваемости генерализованными формами инфекции в стационарах г. Москвы доля стрептококковой (группы А) инфекции (СГА) составила по нашим данным 17,9% (1064 случая), из них летальные исходы - 92,6% (986 случаев).

Ориентировочное количество заболеваний стрептококковой (группы А) этиологии ежегодно составляет в последние годы в России в среднем 1,25 млн (86,1 на 10 000 населения), а распространенность - 3,1 млн случаев (207,1 на 10 000 населения), из них на ревматические поражения сердца (острая ревматическая лихорадка и ХРБС) приходится более 350 тыс. случаев. По нашим данным, в Москве в1996–2007 гг. ежегодно заболевало СГА инфекцией без малого 93 тыс. человек, или 103,1 на 10 000 населения. Среднемноголетний темп снижения составлял около 1% в год. Аналогичные величины распространенности - 221 000 случаев (245,4 на 10 000 населения и -1% соответственно). В России в этот период времени было выявлено ежегодное повышение показателей заболеваемости и распространенности - по 2% в год.

Удельный вес группы детей среди заболевших СГА инфекцией составлял в РФ 33% (991 тыс. случаев, или 389,7 на 10 000 населения), группы подростков - 9% (273,9 тыс. случаев, или 377,8 на 10 000 населения ежегодно), группы взрослых - 58% (более 1,7 млн случаев, или 154,8 на 10 000 населения ежегодно). В Москве аналогичные показатели составили - 42% (92,7 тыс., или 607,0); 6% (14 тыс., или 399,9) и 52% (114 тыс., или 160,3 на 10 000 населения.)

В последние годы происходит достоверное снижение заболеваемости ОРЛ и распространенности ХРБС в России и в Москве, как среди совокупного населения, так и по возрастным группам с СТП от -4% до -23%. За период 1996–2007 гг. среднемноголетние уровни заболеваемости ОРЛ составили 0,5 в Москве и 3,0 в России, а распространенности ХРБС 155,2 в Москве и 215,5 в России на 100 000 населения. Группой риска на всех территориях по заболеваемости ОРЛ и ХРБС были подростки 15–17 лет, по распространенности ОРЛ и ХРБС - группа подростков и взрослых (18 лет и старше) соответственно.

Смертность населения г. Москвы от ревматизма в течение 12 лет снижалась с СТП = –4%. В среднем умирало около 6 человек на 100 000 населения, или 547 человек в абсолютных показателях ежегодно. В России отмечена похожая ситуация, но интенсивные показатели смертности были меньше - 5,1 на 100 000 населения (табл. 13.12).

Установлено, что несмотря на выраженные тенденции к снижению показателей заболеваемости, распространенности, временной нетрудоспособности и смертности стрептококковая (группы А) инфекция продолжает наносить значительный социально-экономический ущерб и оставаться в числе актуальных проблем здравоохранения страны.

Экономический ущерб, наносимый стрептококковыми инфекциями, примерно в 10 раз выше, чем с вирусными гепатитами. Среди изучаемых стрептококкозов наиболее экономически значима ангина (57,6%), далее следуют ОРЗ стрептококковой этиологии (30,3%), рожа (9,1%), затем - скарлатина и активный ревматизм (1,2%) и, наконец, острые нефриты (0,7%).

Стрептококковые инфекции остаются одной из важных причин нетрудоспособности населения. В Москве в среднем регистрировалось 27,5 случаев и 682,7 пропущенных из-за ревматизма (ОРЛ + ХРБС) рабочих дня на 100 000 работоспособного населения (табл. 13.13).

В России характер динамики указанных показателей был аналогичен московскому, но среднемноголетние показатели были выше более чем в 2 раза - 78,0 и 1670,2 на 100 000 работоспособного населения соответственно (p < 0,05). В среднем за 12 лет длительность одного случая ревматизма в РФ составила 21 день, что на 20% меньше, чем в Москве (25 дней).

На сезонную заболеваемость приходится 50–80% заболеваний первичной стрептококковой инфекцией, зарегистрированных в году. Помесячная заболеваемость респираторной стрептококковой инфекцией имеет выраженную осенне-зимне-весеннюю сезонность. Месяцы минимальной и максимальной заболеваемости приходятся соответственно на июль–август и ноябрь–декабрь и март–апрель. Сезонный уровень заболеваемости определяют в основном дети, посещающие дошкольные учреждения. На сроки наступления сезонного повышения заболеваемости решающее влияние оказывают время формирования или обновления организованных коллективов и их численность.

В зависимости от численности коллектива, особенностей его формирования и функционирования увеличение заболеваемости стрептококковой инфекцией можно отметить через 11–15 дней (крупные центры отдыха детей, воинские коллективы и т.д.). Своего максимума она достигает в среднем через 30–35 сут. В дошкольных детских коллективах подъем заболеваемости, как правило, начинается через 4–5 нед. с максимумом заболеваемости на 7–8 нед. от периода их формирования. В организованных коллективах, обновляемых один раз в год, наблюдают однократный сезонный рост инфекций. При двукратном обновлении отмечают двукратные сезонные подъемы заболеваемости. Это наиболее демонстративно показано на воинских коллективах. Первый максимум заболеваемости, связанный с весенним призывом, наблюдают в июне–июле, второй, обусловленный осенним призывом, - в декабре–январе. В коллективах с небольшой численностью или с малой долей поступающих при обновлении лиц сезонные подъемы могут вообще не проявляться.

В развитии эпидемического процесса респираторных стрептококковых инфекций характерно наличие связи случаев скарлатины с предшествующими им заболеваниями ангиной и другими респираторными проявлениями стрептококковой инфекции, возникающими в детских дошкольных учреждениях, особенно вскоре после их формирования.

Эта эпидемиологическая закономерность - своеобразный «маркер» развития эпидемического процесса. Своевременно регистрируемые изменения в частоте встречаемости тех или иных клинических форм респираторных стрептококковых инфекций могут служить предвестником подъема заболеваемости. При этом необходимо учитывать тот факт, что появление в организованном коллективе заболеваний скарлатиной может являться признаком эпидемиологического неблагополучия по респираторной стрептококковой инфекции. Очаги скарлатины имеют, как правило, внутреннюю природу формирования. Занос возбудителей отмечают редко. В подобных ситуациях правильнее говорить о выносе вирулентного возбудителя из организованных коллективов в семьи и другие организованные коллективы.

Эпидемиологический надзор. В современных условиях добиться реального сокращения заболеваемости, а следовательно, и социально-экономических потерь, вызванных стрептококковыми инфекциями, можно лишь на основе функционирования рациональной системы эпидемиологического надзора. В настоящее время разработаны его теоретические (учение об эпидемическом процессе), методические (эпидемиологическая диагностика), правовые (нормативно-правовая база) и организационные (программы, силы и средства) основы.

Основные положения эпидемиологического надзора за стрептококковыми инфекциями включают:

● слежение за уровнем и динамикой заболеваемости и летальности стрептококковой инфекцией с различными клиническими проявлениями, уделяя особое внимание инвазивным формам инфекции;

● сбор и анализ данных о типовой структуре стрептококков группы А, выделяемых от больных и носителей возбудителя;

● использование скрининговых молекулярно-биологических и молекулярно-генетических методов исследования при осуществлении мониторинга биологических свойств циркулируюших штаммов СГА, включающих антибиотикорезистентность, на основе проведения выборочных репрезентативных обследований различных групп населения;

● оценку иммунологического статуса населения в отношении стрептококковой инфекции на основании планового и экстренного иммунологического контроля в организованных коллективах;

● оценку эффективности проводимых мер борьбы и профилактики респираторной стрептококковой инфекции и разработку мероприятий по их коррекции.

Признаваемый всеми многофакторный характер детерминант эпидемического процесса определяет необходимость рассмотрения эпидемиологического надзора как сложной социально-биологической системы, состоящей из ряда взаимосвязанных и в то же время самостоятельных подсистем. В соответствии с современными представлениями система эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией состоит из 3 самостоятельных подсистем: информационно-аналитической, диагностической и управленческой (рис.13.43).

Информационно-аналитическая подсистема - базовый раздел эпидемиологического надзора - включает: учет и регистрацию различных клинических форм стрептококковой инфекции; слежение за динамикой заболеваемости, летальности и носительства. Информационная подсистема ЭН должна содержать информацию о внешних проявлениях заболеваемости и ее детерминантах. Внешние проявления заболеваемости характеризуются интенсивностью, динамикой (многолетней и внутригодовой); территориальным распределением и структурой (возрастной, социальной, клинической, этиологической). В качестве детерминант, согласно учению об эпидемическом процессе, выступают факторы эпидемического процесса - биологический, природный и социальный.

Диагностическая подсистема эпидемиологического надзора предусматривает определение факторов риска, обусловливающих данную эпидемическую ситуацию. Теоретической базой диагностической подсистемы являются современные научные представления о причинно-следственных связях: судить не только на основе информации о проявлениях заболеваемости, как это чаще всего делают на практике, но и по совокупности данных, характеризующих все детерминанты эпидемического процесса. На этой основе на каждой территории разрабатываются критерии по определению предпосылок и предвестников (предэпидемическая диагностика) осложнения эпидемической ситуации.

Диагностическая подсистема эпидемиологического надзора преследует цель получения реальных представлений об эпидемиологических особенностях стрептококковой инфекции. Для чего необходимо:

● выявление закономерностей распространения заболеваний во времени, по территории и среди различных возрастно-социальных групп населения;

● определение факторов социально-экологического порядка (социальные, экономические и экологические), вызывающих рост заболеваемости;

● осуществление ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа.

Наряду с ретроспективным эпидемиологическим анализом важно проводить ежедневную оценку эпидемиологической ситуации в организованных коллективах, анализ движения заболеваемости ОРЗ, ангинами и скарлатиной, своевременное выявление больных и клиническую диагностику заболеваний, отстранение заболевших ангиной и стрептококковыми ОРЗ от посещения детских учреждений, а также этиотропное лечение больных.

Другая составная часть подсистемы диагностики - микробиологический мониторинг. Он включает слежение за широтой циркуляции возбудителя среди населения (уровень носительства) и определение типового состава стрептококков группы А, а также изучение их биологических и молекулярно-генетических свойств, чувствительности к антибиотикам и дезинфицирующим средствам. В системе эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией необходима комплексная оценка биологических свойств возбудителя с учетом маркеров вирулентности, которая может проводиться в два этапа. На первом этапе целесообразно определение групповой и типовой принадлежности возбудителя, осуществляемое в практических лабораториях, на втором этапе - более углубленное изучение биологических свойств, проводимое в специализированных центрах, включающее проведение исследований на молекулярно-биологическом и генетическом уровне.

Учитывая, что генетическая структура СГА (Streptococcus pyogenes ) поликлональна, и в его популяциях протекают разнообразные процессы внутривидовой и латеральной рекомбинации, к этому виду микроорганизмов вполне приложима парадигма пан-генома. Поэтому можно считать, что эпидемический процесс при стрептококкозе группы А поддерживается циркуляцией среди людей многочисленных независимых клонов возбудителя. Для их идентификации целесообразно использовать такие методы типирования СГА, как анализ полного генома с помощью пульс-электрофореза, сиквенс отдельных генов, ответственных за синтез факторов патогенности, а также определение генов, имеющих внехромосомную локализацию. Это существенно дополняет представления о типовой характеристике циркулирующих штаммов стрептококков, что расширяет возможности изучения особенностей развития эпидемического процесса инфекции. Еmm-типирование, определение генов эритрогенных токсинов и пульс-электрофорез позволяют выявлять гетерогенность СГА по основной системе генотипа (хромосоме), выявлять идентичные (эпидемические), а также родственные и неродственные кластеры исследуемых культур, что очень важно для изучения механизма развития эпидемического процесса.

Среди многочисленных методов внутривидового типирования СГА особое место занимает сиквенс-типирование определенных последовательностей emm-гена, кодирующего один из важнейших факторов вирулентности S. pyogenes (М-белка). Этот метод выгодно отличается от «классических» и других методов типирования по воспроизводимости и разрешающим возможностям. Представляется целесообразным использовать метод emm-типирования для слежения за циркуляцией эпидемически значимых вариантов СГА на глобальном, региональном и локальном уровнях. Это позволит прогнозировать изменение эпидемической обстановки и предсказать появление инвазивных (генерализованных) форм инфекции. Сегодня хорошо известен факт, что развитие ряда тяжелых заболеваний связано с инфицированием СГА определенных М серотипов (ревматизм, гломерулонефрит и др.).

В рамках микробиологического мониторинга важное значение имеет слежение за резистентностью к антимикробным препаратам, направленное на получение информации, необходимой для разработки и внедрения более эффективных подходов к сдерживанию появления и распространения устойчивости стрептококков к антибиотикам на локальном, региональном, национальном и международном уровнях. При надзоре за резистентностью стрептококков к антибиотикам особое внимание следует уделять стрептококкозу группы А, стрептококкозу группы В и пневмококковым инфекциям.

Полученные данные по уровню и характеру резистентности должны использоваться для:

● прогноза вероятности возникновения и распространения устойчивости стрептококков к антибиотикам с учетом механизмов формирования и распространения видов, устойчивых к антибиотикам и вызываемых ими форм заболеваний;

● информирования органов здравоохранения соответствующего уровня о сложившейся ситуации с целью разработки стратегии по сдерживанию распространения антибиотикорезистентности, проведения надлежащих мероприятий по борьбе с распространением резистентных форм;

● внедрения в работу микробиологических лабораторий соответствующих процедур и методов для своевременного и достоверного выявления резистентных вариантов стрептококков;

● обновления руководств по эмпирической антибактериальной терапии инфекций, изменения формуляров антимикробных препаратов.

В странах Евросоюза действует единая, финансируемая Еврокомиссией научная программа по мониторингу стрептококков и вызываемых заболеваний «Strep-EURO: severe Streptococcus pyogenes network». В США, Германии, Франции, Австралии, Италии, Швеции и других странах весьма развиты исследования по патогенезу, стрептококковых заболеваний, изучению генетики возбудителей, регуляции транскрипции их геномов и трансляции белков посредством биоинженерии и нанотехнологии. Наряду с микробиологическим мониторингом в системе эпидемиологического надзора важное значение имеет плановый и экстренный иммунологический контроль. Иммунологический мониторинг позволяет объективно оценивать и прогнозировать степень инфицированности населения СГА, что особенно важно при осуществлении профилактических мероприятий в организованных коллективах детей и взрослых. При проведении иммунологического мониторинга высокоинформативен тест по определению антител к группоспецифическому полисахариду СГА.

Сочетанное использование микробиологического и иммунологического мониторинга позволяет объективно оценивать интенсивность циркуляции СГА среди населения и способствует предсказанию изменения эпидемической ситуации по стрептококковой инфекции.

Подобно используемому в клинической практике понятию «донозологическая диагностика», т.е. распознавание пограничных состояний организма между здоровьем и болезнью, нормой и патологией, в эпидемиологической практике существует понятие «предэпидемическая диагностика», т.е. своевременное обнаружение предпосылок и предвестников возможного осложнения эпидемиологической ситуации и разработка на их основе рекомендаций по оперативной коррекции плана профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Основные предпосылки обострения эпидемической обстановки по стрептококковой инфекции - «перемешивание», создаваемое при формировании и обновлении организованных коллективов, условия существования этих коллективов, способствующие обмену штаммами возбудителя, а предвестники - рост числа носителей возбудителя, появление стертых форм стрептококковой инфекции, диагностированных как ОРЗ, циркуляция определенных (вирулентных) типов и выявлении молекулярно-биологических маркеров (клонов) стрептококка. Выявление признаков активизации эпидемического процесса следует осуществлять и на основе серологических исследований.

Еще одна подсистема эпидемиологического надзора - управленческая. Функции управления выполняют Учреждения Роспотребнадзора - это государственный орган для реализации ЭН на Федеральном и территориальном уровнях и осуществления деятельности по обеспечению законности и правовых аспектов санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Основные функциональные направления деятельности должностных лиц центров -эпидемиолого-диагностические и контрольные.

Конечный результат ЭН - выявление факторов риска, обусловивших эпидемическое неблагополучие, для принятия обоснованных управленческих решений. Управленческие решения в последующем реализуются через систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, регламентируемых санитарными правилами и методическими указаниями, утвержденными главным санитарным врачом страны. Органы Роспотребнадзора реализуют свои контрольные функции по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима на подконтрольных объектах и своевременному и качественному проведению мероприятий.

Профилактические мероприятия. Основу профилактики респираторных стрептококковых инфекций в организованных коллективах составляют планомерные и систематические лечебно-диагностические мероприятия. Ранняя и активная диагностика, изоляция и полноценное этиотропное лечение заболевших играют в этих условиях решающую роль. Реальность такого подхода объясняется тем, что возбудители сохраняют чувствительность к действию пенициллина и его производных. Для лечения всех форм заболеваний, вызванных стрептококками группы А, обычно применяют препараты пенициллина, к которому сохраняется высокая чувствительность возбудителей. Большинство штаммов также высоко чувствительны к эритромицину, азитромицину, кларитромицину, оксациллину и олеандомицину. В связи с малой чувствительностью возбудителей к тетрациклину, гентамицину и канамицину назначать эти препараты нецелесообразно. В качестве альтернативы возможно внутримышечное введение препаратов пролонгированного действия.

Применение препаратов группы пенициллина может обеспечить предупреждение и групповых заболеваний скарлатиной, ревматизма и снижение уровня заболеваемости ангиной и стрептококковыми ОРЗ. Для купирования вспышек респираторных стрептококковых заболеваний в организованных коллективах требуется лечение препаратами пенициллинового ряда больных не только явными, но и скрытыми формами стрептококковой инфекции. В условиях воинских контингентов, относящихся к группам высокого риска по респираторной стрептококковой инфекции, экстренную профилактику наиболее целесообразно проводить непосредственно после сформирования коллективов, до начала сезонного подъема заболеваемости (экстренная профилактика превентивного типа). В других коллективах, где сезонные подъемы заболеваемости относительно невысоки или не носят закономерного характера, можно применять прерывающий тип экстренной профилактики. В этом случае экстренную профилактику осуществляют в период эпидемического подъема заболеваемости в целях ликвидации сложившегося эпидемического неблагополучия.

Профилактика пенициллином - единственный возможный способ предотвратить рецидив стрептококковой инфекции и ее осложнений. Профилактика направлена на предотвращение рецидивов острых ревматических приступов. Для этого рекомендуют ежемесячные инъекции бензатинбензилпенициллина (ретарпен, экстенциллин) 1200000–2400000 ЕД

каждые 3–4 нед. в/м. При аллергии на пенициллины - эритромицин 250 мг 2 р./сут.

Продолжительность вторичной профилактики: ревматическая лихорадка (РЛ) с кардитом и клапанным поражением - 10 лет после последнего эпизода и до 40-летнего возраста, иногда проводят пожизненную профилактику; РЛ с кардитом, но без клапанного поражения, - 10 лет или до 21 года и РЛ без кардита - 5 лет или до 21 года.

Рецидивы постстрептококкового острого гломерулонефрита очень редки, поэтому нет нужды в пенициллиновой профилактике. Санитарно-гигиенические мероприятия в организованных детских и взрослых коллективах, больничных условиях (уменьшение численности коллектива, его скученности, общие санитарные мероприятия, дезинфекционный режим) уменьшают вероятность реализации воздушно-капельной и контактно-бытовой передачи возбудителя. Профилактика алиментарного пути заражения осуществляется по тем же направлениям, как и при истинно кишечных инфекциях.

Противоэпидемические мероприятия. Решающее значение придают мерам, направленным на обезвреживание источников инфекции (больные, реконвалесценты, носители), одновременно расцениваемых как меры профилактики постстрептококковых осложнений. Лечение больных препаратами пенициллинового ряда необходимо осуществлять в течение 10 дней (рекомендации ВОЗ), что обеспечивает их полную санацию как источников инфекции и предупреждает развитие постстрептококковых осложнений.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Челпан Л.Л., Прохоров Е.В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - Челпан Л.Л., Прохоров Е.В.

Streptococcal Infection: Issues of Pathogenesis, Role in the Formation of Somatic Pathology in Children

Текст научной работы на тему «Стрептококковая инфекция: вопросы патогенеза, роль в формировании соматической патологии у детей»