Реализация эстетических закономерностей в конструкциях зубных протезов. Эстетическое ортопедическое лечение больных с полной потерей зубов. повышенной стираемостъю и целостными зубными рядами

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ПРО ФЕССОР А. Г. ЩЕРБАКОВ

ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ

ТВЕРЬ 1996

ЛЕКЦИЯ

ПОВЫШЕННАЯ СТИР АЕМОСТЬ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ"

Стирание тканей зубов - это естественный процесс, направленный на сохранение морфологической целостности и функциональных возможностей пародонта. С возрастом уменьшаются резервные силы пародонта и НЧсустава. Если происходит стирание бугорков зубов, окклюзия становится плавной (скользящей) и создаются благоприятные условия для функции пародонта и ВНЧО. Отсутствие стирания с возрастом создает неблагоприятные условия для опорных структур.

Стирание зубов может быть и патологическим процессом. Согласно международной классификации болезней (Женева, ВОЗ, 1980), такая патология определяется как повышеной мал стираемостъ зубов. Повышенная стираемость зубов характеризуется скоростью и степенью стирания, которые не соответствуют возрасту пациента.

Повышение я стираемость твердых тканей зубов является довольно распространенным заболеванием по данным Г. Бутана (1979). Она наблюдается у 11,8 + 0,6% лиц в возрасте от 20 до 60 лет по наблюдениям В. И. Кобелевой (1981) у 18% и С. Б. Садыкова (1984) у 12,7% лиц этого же возраста. С возрастом отмечается увеличение стираемости зубов.

У жителей г. Твери, являющегося эндемическим очагом флюороза, повышенная стирав- мость зубов составила 14,9%, а у местных рабочих вискозного производства - 18,3 - 19,6% (А. П. Осипов, 1987).

Этиология повышенной стираемости твердых тканей зубов Причинами заболевания являются:

I Функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической неполноценностью:

врожденной - следствие нарушения амело - и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка.
наследственной (типа болезни Калдепона);
приобретенной - следствие нейродистрофических процессов, расстройств функции кровеносной системы и эндокринного аппарата нарушений обмена веществ различной этиологии.

II. Функциональная перегрузка зубов при:

частичной потере зубов (уменьшения числа антагонирующих пар зубов, смешанная функция и др.);
парафункция (бруксизм);
гипертонусе жевательных мышц центрального происхождения и связанным с профессией (вибрация, физическое напряжение);
хронической травме зубов (в том числе вредные привычки).

III. Профессиональные вредности (кислотные и щелочные некрозы).

(А. С. Щербаков, 1984).

Клиника повышен н ой стираемости твердых ткан ей зубов

Основным симптомом повышенной стираемости твердых тканей зубов является уменьшение размеров клинических коронок зубов. Происходит исчезновение бугорков жевательных зубов и режущих краев резцов. В результате стирания в дентине образуются плоскости

(фасетки) стирания или выемки полулунной или кратерообразной формы. Плоскости отирания с гладко отполированными блестящими поверхностями образуются вследствие трения режущих краев или жевательных поверхностей зубов. При обнажении дентина стирается интенсивнее соседний слой эмали, вследствие этого в нем образуются плоскости или выемки полулунной или кратерообраэной формы, ограниченные острыми выступами эмали. Величина стирания выражается в степенях (Бушан М. Г.) (1979). По направлению различают отираемость горизонтальную, вертикальную и смешанную. Повышенная стираемостъ может захватить несколько зубов или весь зубной ряд. В первом случае говорят о локализованной, во втором - генерализованной повышенной стираемости.

В клинике повышенной стираемости твердых тканей зубов самым важным моментом является выделение трех форм заболевания в зависимости от реакции альвеолярного отростка стирание. Следует различать некомпенсированную повышенную стираемостъ, компенсированную и субкомпенсированную. Эти формы стирания могут быть по напряженности как локализованные, так и генерализованные. Повышенная сти ре ем ость генерализованной формы вызывает значительные изменения зубочелюотной системы. Некомпенсированная повышенная генерализованная стираемостъ в связи с уменьшением вьюоты коронок всех зубов вызывает снижение меж альвеолярной высоты и уменьшения выооты лица. Нижняя челюсть при этой форме патологии приближается к верхней. Возможен ее дистальный сдвиг. Таким образом некомпенсированная генерализованная стираемость вызывает изменения пространственного положения нижней челюсти. При этом может наблюдаться миодисфункционалъный синдром ВНЧС. Дистальное смещение нижней челюсти чаще всего наблюдается при сочетании стирания с дистальной окклюзией или глубоким прикусом.

У некоторых больных происходит уменьшение выооты коронок зубов, снижение межальвеолярной высоты, но высота лица не изменяется. Эту форму называют компенсированной повышенной сгораемостью. У больных с этой формой с тира ем ости параллельно о уменьшением высоты коронок зубов идет увеличение альвеолярного отростка (вакантная гипертрофия).

Пациенты, у которых увеличение альвеолярного отростка полностью не компенсирует убыль твердых тканей, составляют суб компенсированную форму повышенной сти* раемости.

^ Изменение зубочелюстной системы при повышенной стираемости твердых

тканей зубов

Стертая эмаль под электронным микроскопом имеет нежную уплощенную однородную структуру. При повышенной стираемости эмалиповышается минерализация дёнтша. Стирание дентина приводит к уплотнению поверхностного слоя, увеличению его микротвердости и облитерации дентинных канальцев.

При повышенной стираемости зубов отмечаются изменения в их пульпе. Уже при незначительном стирании эмали происходят изменения в одонтобластях, морфологические изменения в пульпе зависят от степени стирания, а также от ее компенсаторных реакций. Пульпа компенсирует потерю твердых тканей отложением вторичного дентина, происходит активизация одонтобластов, концентрация клеток макрофагов, лимфоцитов в центральном слое. С увеличением степени стирания возрастают и дистрофические изменения в пульпе: происходит истощение ее компенсаторных возможностей, наблюдается вакуолизация одонтобластов, исчезают волокнистые структуры пульпы, уменьшается слой одонтобластов, нарушается кровообращение, отмечается сетчатая атрофия коронковой части пульпы и ее склеротические изменения, обеднение пульпы клеточными элементами, отложение солей кальция, колбообразные утолщения и фрагментация нервных волокон, нарушение трофической функции зуба и минерального обмена. Структурные изменения тканей пародонта при повышенной стираемости зубов проявляются гиперцементозом или локунарным рассасыванием цемента, расширением или сужением периодонтальной щели. При значительной стираемости зубов наблюдаются трещины в цементе, частичное отслаивание его вплоть до полного отделения участков цемента от дентина корня. В местах резкой деформации и сужения периодонтальной щели определяются признаки нарушения кровообращения - гиперемия, стаз, кровоизлияния, увеличение количества сосудов с их склерозированием. Стирание жевательных поверхностей зубов приводит к значительному увеличению нагрузки на пародонт, при этом наблюдается снижение чувствительности периодонта к нагрузке.

При повышенной стираемости зубов происходит изменение окклюзиониых поверхностей зубных рядов, измененная форма которых нарушает функцию зубочелюстной системы. Формируется патологичеокая окклюзия. Представляет интерес морфология лицевого скелета и его гнатичеокой части у пациентов с повышенной старавмостыр твердых тканей зубов. По данным рентгеноцефалометрических исследований В. М. Шулькова (1989) для некомпенсированной, компенсированной и субкомпенсированной форм повышенной стираемости характерны особенности отроения лицевого скелета.

Строение лицевого скелета у больных с компенсированной формой генерализованной повышенной стираемости твердых тканей зубов характеризуется следующим: 1 ) уменьшение вертикальных размеров всех зубов; 2 ) отсутствие изменений в положении нижней челюсти и сохранение вертикальных размеров лица; 3) деформация окклюзионной поверхности и уменьшение глубины резцового перекрытия; 4) зубоальвеолярное удлинение в области воех зубов, кроме верхних клыков; 5) уменьшение межальвеолярной, межцереикальной высоты и расстояние между апикальными базисами; 6 ) укорочение длины зубных дуг и ретрузия верхних резцов; 7) увеличение длины основания нижней челюсти по расстоянию Wt - до; 8 ) уменьшение длины корней передних зубов, первых премоляров обеих челюстей и вторых премоляров нижней; 9) незначительное перемещение нижней челюсти из положения окклюзии в положение покоя.

Для больных с некомпенсированной генерализованной формой повышенной стира- емости строение лицевого скелета имеет следующие особенности:

Уменьшены вертикальные размеры всех зубов.
Деформация окклюзионной поверхности, уменьшена глубина резцового перекрытия и сагиттального м еж резцового расстояния.
Уменьшена межальвеолярная высота, одновременно с уменьшением межцерви- кальной и межапикальной высотами.
Зубоальвеолярное укорочение в области верхних клыков и первых премоляров, отсутствие зубоальвеолярного удлинения в области других зубов.
Уменьшена длина корней передних зубов и первых премоляров нижней челюсти, а также клыков и первых премоляров верхней.
Уменьшена высота альвеолярных отростков в области верхних передних зубов, верхних премоляров и нижних клыков.
Изменена конфигурация нижней челюсти и уменьшен ее угол.

8 . Наблюдается вращение нижней челюсти и приближение ее к верхней и основанию черепа.

Уменьшены вертикальные размеры лица и его площадь.
Сокращена длина зубных дуг.
Значительное перемещение нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение покоя с преобладанием вращательного движения и появлением большого межокклюзионного пространства.

У больных с субкомпенсированной формой генерализованной повышенной сгораемости недостаточно выраженное зубоальвеолярное удлинение в области моляров и резцов нижней челюсти полностью не компенсирует потерю твердых тканей зубов, что способствует умеренному уменьшению вертикальных размеров лица и приближению нижней челюсти к верхней. У большинства больных такое перемещение нижней челюсти сопровождается ее вращением, центр которого располагается в области моляров, что обусловлено приближением ее к верхней челюсти в переднем отделе, нижним положением височно-нижнечелюстных суставов в лицевом скелете и дистальном смещением головок нижней челюсти. Небольшое перемещение нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение покоя обеспечивает появление умеренно выраженного межокклюзионного пространства (3~5 мм).

Диагноз у больных с повышенной стираем остью включает в себя следующие патоморфологические проявления:

локализация процесса, 2 . степень стирания, 3. клиническая форма заболевания в зависимости от реакции альвеолярного отростка на стирание, 4. возможные осложнения.

Для примера привожу диагноз: повышенная генерализованная некомпенсированная стираемостъ твердых тканей зубов II степени. Дистальная окклюзия. Бруксизм жевательных мышц.

Обследование больных с повышенной сгораемостью твердых тканей зубов

Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при данной патологии, для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения, обязательны следующие методы обследования больных: 1 ) рентгенография всех зубов,

электроодонтодиагностика всех зубов, 3) изучение диагностических моделей и 4) рентгенография височно-нижнечелюстных суставов. При возможности желательно проводить электромиографиЗеское обследование жевательных мышц и рентгеноцефалометриче- ский анализ лицевого скелета.

^ Лечение повышенной стираемости твердых тканей зубов

Терапия больных с повышенной сгораемостью зубов должна включать:

Устранение причины (лечение бруксизма, гипертонуса жевательных мышц, устранение вредных привычек и т. д.).
Подготовку полости рта к протезированию (устранение дистальной окклюзии, повышение межальвеолярной высоты, устранение преждевременных окклюзионных контактов, лечение дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и т. д.).
Замещение убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами.

Задачи и методика лечения определяются клинической формой стирания, ее степенью и изменениями зубо-челюстной системы. Целесообразно выделять больных с повышенной стираем остью и целостными зубными рядами^ и больных, у которых она сочетается с частичной потерей зубов. Лечебными средствами повышенной стираем ости являются литые вкладки, пластмассовые, фарфоровые, металлокерамические коронки, мостовидные протезы, культевые коронки, штампованные коронки с литой жевательной поверхностью и съемные протезы с окклюзионными накладками.

^ Лечение больных с локал из ованной неком пе н си ро в анной повышенной сгораемостью

Задачи лечения: восстановить анатомическую форму и функцию стертых зубов. При

I-II степени стирания применяются пластмассовые, фарфоровые, цельнолитые комбини рованные коронки, при III степени - культевые коронки.

Лечение больных с локализованной компенсированной повышенной сгораемостью

Задачи лечения: восстановить анатомическую форму и функцию стертых зубов. Больные этой группы нуждаются в специальной подготовке перед протезированием, задачей, которой является обеспечение места для протеза. С этой целью на лечебной накусочной пластинке осуществляется перестройка альвеолярного отростка и перемещение зубов с патологической повышенной стираемостъю. Величина разобщения зубных рядов на накусочной пластинке должна быть равна величине свободного межокклюэионного расстояния. Для ускорения перестройки альвеолярного отростка у пациентов в возрасте после 30 лет следует проводить кортикотомию.

При повышенной стираемости Ш степени, когда корни зубов не представляют ценности, проводится специальная хирургическая подготовка перед протезированием - удаление корнай стертых зубов с резекцией части альвеолярного отростка.

После подготовки полости рта проводится протезирование различными видами искусственных коронок, выбор которых определяется местом зуба в зубном ряду и степенью его стирания.

^ Лечение больных с генерализованной некомпенсированной

повышенной стираемостъю и целостными зубными рядами

Задачи лечения: 1 ) предупреждение дальнейшего стирания, 2) восстановление анатомической формы и функции зубов, 3) восстановление нормального положения нижней

Челюсти, 4) нормализация движений нижней челюсти и функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного состава, 5) восстановление внешнего вида."

Методика лечения больных этой группы зависит от величины уменьшения межаль- веолярной высоты и наличия дистального смещения нижней челюсти. Уменьшение меж- альвеолярного расстояния до 6 им без дистального сдвига нижней челюсти позволяет протезировать больных без специальной подготовки с одномоментным увеличением межальвеолярной высоты. Уменьшение межальвеолярной высоты на 8 мм и более вызывает необходимость проводить ее восстановление поэтапно на лечебных накусочных пластинках для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно нижнечелюстного сустава и пародонта зубов.

Уменьшение межальвеолярной высоты с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки больных на лечебной накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Перемещение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентгенологическим контролем височно-нижнечелюстного сустава.

Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стираемостью на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками и вкладками. Протезирование больных этой группы с II степенью стираемости осуществляется как съемными, так и несъемными протезами. Несъемные протезы - цельнолитые комбинированные коронки, штампованные коронки с литой жевательной поверхностью, пластмассовые коронки и каппы. Съемные протезы - дуговые протезы с окклюзионными накладками шина Schnadef . При III степени повышенной стираемости зубов проводится подготовка здоровых корней по методике Эльбрехта и протезирование челюстей съемными протезами.

^ Лечение больных с генерализованной повышенной стираемостью и частичной потерей зубов

Задачи лечения; 1 ) весь комплекс задач по лечению этой формы повышенной стираемости (см. выше) и 2) восстановление зубного ряда. Лечение больных этой группы возможно двумя путями. В первом случае проводится реконструкция межальвеолярной высоты путем восстановления анатомической формы оставшихся зубов несъемными протезами с последующим протезированием зубных рядов съемными протезами. Во втором случае все задачи решаются съемными протезами с окклюзионными накладками на оставшиеся зубы. Применение окклюзионных накладок на стертые зубы без предварительного протезирования их колпачками показано лишь в тех случаях, когда у больных нет склонности к кариесу и хорошая гигиена полости рта. При плохой гигиене полости рта под окклюзионными накладками происходит деминерализация твердых тканей зубов.

^ Лечение больных с генерализованной компенсированной повышенной с тираемостью и целостными зубными рядами

Задачи лечения: восстановить анатомическую форму и функцию зубов. Методика ортопедического лечения больных этой группы определяется в первую очередь степенью стираемости зубов. При стираемости I степени лечение носит профилактический характер и заключается в создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты.

При стираемости II степени появляется необходимость восстановления анатомической формы зубов баз увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждаются в специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярного отростка и изменении положения относительного физиологического покоя нижней челюсти о помощью лечебной накусочной пластинки. Для ускорения процессов перестройки целесообразно применять кортикотомию. После получения места для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществляется несъемными и съемными конструкциями.

При стирании зубов iii степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных осуществляется специальная подготовка с целью перестройки альвеолярных отростков с последующим протезированием культовыми коронками.

У других больных проводится специальная подготовка полости рта, пломбирование корней зубов по методике Эльбрехта и протезирование съемными. протезами. У третьих пациентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключающаяся в удалении корней зубов и части альвеолярного отростка. Протезирование у этих больных этапное, непосредственное и отдаленное.

^ Лечение больных с генерализованной компенсированной повышенной стираемостъю и частичной потерей зубов

Задачи лечения: восстановление анатомической формы и функции зубов, восстановление зубных рядов.

Ортопедическое лечение больных этой группы со стираемостъю i степени заключается в создании трехпунктного контакта на оставшихся зубах с помощью встречных коронок или вкладок с последующим протезированием съемными протезами. У больных со сгораемостью II степени проводится специальная подготовка для перемещения оставшихся зубов и перестройки их альвеолярного отростка с последующим протезированием (восстановление анатомической формы оставшихся зубов несъемными протезами и восстановление зубных рядов съемными протезами). У больных со стираемостъю III степени следует проводить непосредственное протезирование с удалением корней и части альвеолярного отростка. В последующем проводится отдаленное протезирование.

Одной из сложных проблем лечения пациентов с повышенной стираемостъю твердых тканей зубов является восстановление окклюзионной поверхности зубных рядов.

При моделировании жевательных поверхностей несъемных протезов, восстанавливающих анатомическую форму зубов нужно стремиться к „идеальному" состоянию: 1 ) равномерная вертикальная нагрузка на зубы при максимальном смыкании зубных рядов (глотании); 2 ) максимальный множественный контакт в положении центральной окклюзии; 3) отсутствие преждевременных и блокирующих контактов; 4) отсутствие горизонтальных нагрузок на зубы при движении нижней челюсти.

Существует мнение, что восстановленная окклюзия должна соответствовать первоначальной.

Наиболее распространенным методом моделирования окклюзионной поверхности является метод негативного оттиска, т. е. моделирование рельефа жевательной поверхности стертых зубов по конфигурации антагонистов, Чри этом не всегда принимаются во внимание возраст пациента и соответствующие окклюзионные соотношения в результате появления фасеток стирания. Кроме того, несовершенство традиционного способа моделирования заключается в том, что не происходит рельефного оформления жевательных поверхностей и не учитываются окклюзионные соотношения зубных рядов во время функции. Все это может привести к патологическим изменениям пародонта опорных зубов, жевательных мышц и ВНЧС.

Другим методом формирования окклюзионной поверхности является моделирование в артикуляторе. Преждевременные и блокирующие контакты выявляются при помощи талька, насыпанного тонким слоем на отмоделированную из воска жевательную поверхность.

Многие авторы применяли временные пластмассовые коронки, на жевательную поверхность которых накладывали быстрогвердеющую пластмассу, воск, силиконовый материал и проводились движения нижней челюстью. Последующее моделирование осуществлялось в соответствии со следами скольжения антагонистов.

На кафедре разработан способ изготовления несъемных протезов о индивидуальной окклюзионной поверхностью у пациентов с повышенной стираемостью твердых тканей зубов. (И. И. Абдуллов, В. Н. Стрельников). Для восстановления внешнего вида и межаль- веолярного расстояния, нормализации функции жевания, а также для перестройки функции жевательных мышц и ВНЧС к новому положению нижней челюсти применялись временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы. Жевательная поверхность временных конструкций моделировалась в соответствии с индивидуальной окклюзионной плоскостью, определенной с помощью воск-корундовых валиков по методике Гель- фонда - Катца. Пациент пользовался временными протезами и происходило оформление индивидуального рельефа жевательной поверхности, который в последствии воспроизводился в цельнолитой "" металлической поверхности постоянных несъемных протезов.

Таким образом, повышенная стираемость твердых тканей зубов является прогрессирующим патологическим процессом без наличия регенерации. Основное место в лечении пациентов с этим заболеванием отведено ортопедическим методом. При протезировании этой группы больных приходится решать комплекс сложных индивидуальных задач, поэтому совершенствование методик протезирования с использованием современных конструкций протезов и новых материалов остается актуальной задачей.

^ ЛЕКЦИЯ „ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ОККЛЮЗИЯ*

Травматической окклюзией называют такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка пародонта. По определению ВОЗ (1980) термин „травматическая окклюзия* означает поражение пародонта вследствие усиленного давления на зубы, прямого или косвенного, зубов противоположной челюсти.

Травматическая окклюзия значительно распространена. Ее клинические проявления встречаются при различных патологических состояниях у 34,09 - 94,6% больных (Ваграмов Ю. Г., Шульков В. М.).

Необходимо различать первичную травма тическую окклюзию , вторичную и комбини- рованную. Первичная травматическая окклюзия характеризуется смыканием зубов, при котором повышенную нагрузку испытывает здоровый пародонт. Вторичная травматическая окклюзия проявляется смыканием зубов с больным пародонтом, когда обычная нагрузка воспринимается как повреждающая.

Комбинированная травматическая окклюзия сочетает признаки первичной и вторичной. Причины возникновения травматическо й окклюзии можно разделить на 3 группы.

Группа А включает факторы’, вызывающие первичную травматическую окклюзию. К ним относятся аномалии прорезывания и положения зубов, формы зубных дуг и смыкания зубных рядов. Они являются наиболее частой причиной травматической окклюзии, которая может проявляться у 94,6% обследованных. Перегрузка тканей пародонта возникает прежде всего при аномалиях расположения отдельных зубов (46,9 ± 2,9%) тесном положении зубов (46,7 ± 2,9%), глубоком прикусе (45,7 ± 7%) и дистальном соотношении зубных рядов (32,4 ± 3,3%).

Частичная потеря зубов приводит к развитию травматической окклюзии у 66,2% больных. Ее проявления особенно выражены при потере жевательных зубов, что сопровождается развитием деформаций зубных рядов. Повышенная и неравномерная стираемость твердых тканей зубов, особенно в сочетании с аномалиями зубных рядов, частичной потерей зубов, неправильном протезировании вызывает травматическую окклюзию у 34,09 - 46,67% больных.

К группе А также относятся неправильное планирование ортопедического лечения, ошибк и восстановления окклюзионны х соотношений при протезировании и пломбироваии зубов. Ошибки, ведущие к поражению тканей пародонта, могут быть допущены при протезировании съемными и несъемными конструкциями. Наиболее частыми ошибками протезирования являются конструирование протезов без учета состояния тканей пародонта опорных зубов и антогонистов, неправильное восстановление анатомической формы искусственных зубов, нарушение взаимоотношений краевой десны и края искусственной коронки, применения консольных протезов, неточности при восстановлении окклюзионных поверхностей протезов, пренебрежение необходимостью устранения деформаций зубных рядов перед протезированием.

Причиной развития травматической окклюзии может стать форсированное ортодон- тическое лечение, особенно у взрослых пациентов, вследствие завершенности процессов формирования зубочелюстной системы, снижения реактивности костной ткани, наличия изменений в тканях пародонта.

Следующая причина - парафункций жевательной мускулатуры, мышц щек, губ, языка. Бессознательные сокращения жевательной мускулатуры часто являются причиной травмы тканей пародонта при сопутствующих деформациях зубных рядов. У больных с бруксиэмом признаки травматической окклюзии выявлены у 78,2% пациентов.

К этой же группе отнесены физическое и психоэмоциональное напряжение, профессиональные вредности и вредные прйвычки. Физическое и психоэмоциональное напряжение, возникающее вследствие особенностей психологического статуса, условий труда, а также в силу индивидуальных реакций нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области при различных патологических процессах, оказывают выраженное воздействие на функции зубочелюстной системы и могут привести к повреждению тканей пародонта."

В группу „В" входят факторы, вызывающие вторичную травматическую окклюзию. Заболевания тканей пародонта способствуют уменьшению выносливости опорного аппарата зубов и возникновению травматической окклюзии не только вследствие его деструкции, но и из-за искажения сенсорной чувствительности периодонта к жевательной нагрузке. При резорбции альвеолярной кости в среднем на 42% сенсорная чувствительность тканей пародонта уменьшается примерно в 1,5 раза.

К группе В относятся гормональные нарушения, нервносоматические болезни. Вторичную травматическую окклюзию вызывают также воспалительные и опухолевые заболевания челюстно-лицевой области.

Группа С - факторы, вызывающие комбинированную травматическую окклюзию. Сюда относится все многообразие причин, вызывающих как первичную травматическую окклюзию, так и вторичную. Наиболее наглядным примером комбинированной травматической окклюзии являются пациенты с генерализованным краевым пародонтитом в сочетании с частичной потерей зубов. При этой клинической ситуации на больной пародонт (вторичная травматическая окклюзия) действует повышенная функциональная нагрузка (первичная травматическая окклюзия).

Функциональная перегрузка по механизму развития может быть различной. Различают функциональную перегрузку необычную по величине, направлению и продолжительности действия. Чаще всего пародонт испытывает функциональную перегрузку, вызванную комбинацией этих факторов. Функциональная перегрузка по величине возникает при потере части зубов, преждевременном окклюзионном контакте, повышении тонуса жевательной мускулатуры.

Аномалии положения отдельных зубов, зубных рядов и их соотношений вызывают необычную нагрузку по направлению и продолжительности действия. .Парофункции жевательных мышц и бруксизм приводят к потере свободного мвжокклюзионного пространства и покоя нижней челюсти пациентов. Зубные ряды у них оказываются сомкнутыми при значительной силе сокращения жевательных мышц продолжительное время вне жевания. Функциональная нагрузка необычная по продолжительности действия вызывает ишемию пародонта.

Травматическая окклюзия может развиться при жевании, глотании и вне функции. Глотание происходит в нейтральной окклюзии при смыкании зубов. В течение суток человек делает по 1500 глотательных движений, что во много раз превосходит количество движений челюсти при жевании. Поэтому функциональная перегрузка при глотании более опасна, чем при жевании и может происходить в любое время суток.

Травматическая окклюзия по биомеханике действующих сил может быть двух видов. Различают травматическую окклюзию раскачивающего типа и ортодонтического. Травматическую окклюзию раскачивающего типа вызывают силы, действующие попеременно в щечно-язычном или медиодистальном направлениях, которые возникают при сокращении жевательной мускулатуры, мышц щек, языка, губ и за счет преждевременных окклюзионных контактов. При этом в пародонта возникают комбинированные зоны давления и натяжения.

Вследствие резорбции альвеолярной кости и расширения периодонтальной щели подвижность зубов, подверженных воздействию травматической окклюзии раскачивающего типа, значительно возрастает. Изменение подвижности зубов, вызываемое травматической окклюзией раскачивающего типа, происходит в две фазы: прогрессирующего увеличения подвижности зубов и установившейся постоянной повышенной подвижности зубов.

Травматическая окклюзия ортодоктического типа возникает при односторонней направленности действия сил. В зависимости от направления и вида перемещения зубов при этом различают силы, вызывающие наклоняющее и корпусное, а также вколачивающее воздействие. Этот тип травматической окклюзии вызывает образование в периодои- те локализованных зон давления и натяжения, в которых проявляется ряд изменений, ведущих к резорбции и оппозиции костной ткани и увеличению или уменьшению ширины периодонтальной щели. В результате этого поврежденный зуб смещается в направлении дейстивия силы.

Функциональная перегрузка вызывает изменение пародонта зубов. Эти изменения могут развиваться в две стадии: компенсации и декомпенсации. Увеличение функционального напряжения вызывает перестройку жевательного аппарата и его приспособление к новым условиям. Способность пародонта приспосабливаться к повышению функциональной нагрузки определяет его компенсаторные возможности (резервные силы). Резервные силы зависят от общего состояния организма, ранее перенесенных общих и местных заболеваний, величины поверхности корня, ширины периодонтальной щели, состояния пародонта, возраста пациента и т. д.

Явления компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон периодонта явлениях гиперцементоза и перестройке кости альвеолы. Внешними признаками повышенной функциональной нагрузки в стадии компенсации является перемещение зубов в различных направлениях без их подвижности, стирание эмали и дентина, появление трещин эмали и дентина. На рентгенограммах можно увидеть гиперцементоз, усиление рисунка кости альвеолы, расширение или сужение периодонтальной щели, четкую ленту компактной пластинки.

Период компенсации повышенной функциональной нагрузки может длиться разное время. В некоторых случаях он заключается полной перестройкой пародонта и выходом зуба из повышенной нагрузки. В других возникает дистрофия пародонта, т. е. переход изменений пародонта в стадию декомпенсации. Первыми признаками декомпенсации является подвижность зубов. Она связана с резорбцией альвеолярной стенки и расширением периодонтальной щели, которые в свою очередь обусловлены нарушением кровообращения.

Симптомокомплекс, выражающийся в патологической подвижности, атрофии альвеолярного отростка и травматической окклюзии, Е И. Гаврилов называл травматическим синдромом. Изменения в пародонте. ; возникшие* вследствие его перегрузки, могут исчезнуть, если причина травматической окклюзии будет вовремя устранена. В процессе развития в тканях пародонта под действием травматической окклюзии различают I стадию - повреждения, ii стадию - репарации, III стадию - адаптационного ремоделирования.

Одним из важных вопросов теории травматической окклюзии является вопрос о ее роли в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта. Ряд Специалистов придерживаются мнения, что травматическая окклюзия вызывает изменения, свойственные системным заболеваниям пародонта (Е И. Г аврилов, X. А. Каломкаров, В. Н. Копейкин).

Экспериментальные исследования последних лет позволили значительно раскрыть существо этой проблемы за очет моделирования травматической окклюзии у лабораторных животных. Результаты экспериментов показали, что у зубов со здоровым паро- донтом травматическая окклюзия может вызывать незначительную воспалительную реакцию периодонта и резорбцию как альвеолярной кости, так и цемента корня. Изменения в тканях приводят к расширению периодонтальной щели, образованию ангулярных костных дефектов и увеличению подвижности зубов. При этом было показано, что травматическая окклюзия не вызывает повреждения над альвеолярного соединительнотканного прикрепления и образования пародонтальных карманов. Это позволило авторам сделать вывод, что травматическую окклюзию не следует рассматривать как этиологический фактор возникновения воспалительных заболеваний пародонта.

Однако данные клинических наблюдений не позволяют исключить возможность влияния травматической окклюзии на имеющиеся в тканях пародонта воспалительные и деструктивные процессы.

Wennstrom J . L . с соавторами (1987) изучили реакции пародонта на корпусное перемещение передних зубов под действием травматической окклюзии ортодонтическо- го типа. При этом обнаружено, что отсутствует повреждение тканей соединительнотканного прикрепления и не происходит врастания соединительного эпителия вдоль поверхности корня, даже при наличии наддесневой микробной бляшки на перемещаемых зубах. Таким образом не возникает усиления воспалительных и деструктивных процессов в пародонте. Однако, по мнению авторов, риск побочных реакций со стороны десны минимален до тех пор, пока зубы перемещаются в пределах альвеолярного отростке. Если перемещение зубов приводит к травме последнего, толщину покрывающих его мягких тканей следует рассматривать как фактор, влияющий на возможность развития пародонтальных карманов, так как тонкая десна обладает сниженной резистентностью к действию микробной бляшки. .

Представляет интерес исследование n & lS £ П* В. (1986), которое посвящено изучению изменений в тканях пародонта, наклоняемых и вколачиваемых под действием травматической окклюзии ортодонтического типа зубов, которые в период эксперимента содержались в хорошем или плохом гигиеническом состоянии. Эксперимент на обезьянах показал, что наклонное перемещение зубов, инфицированных микробными бляшками, в медиоапикальном направлении приводит к возникновению внутрикостных зубодесневых карманов, выстланных эпителием, образованию значительного над- и внутри- костного воспалительно-клеточного инфильтрата и ангулярного расширения маргинального периодонта. С другой стороны, где зубы содержались в хорошем гигиеническом состоянии, подобное перемещение не привело к образованию внутрикостных карманов, хотя зубодесневой эпителий оказался сдавленным между альвеолярной костью и поверхностью зуба, он сохранял характер соединительного эпителия, а соединительная ткань, прилежащая к этому эпителию, почти не содержала воспалительно-клеточного инфильтрата.

Изучение реакций тканей пародонта на травматическую окклюзию раскачивающего типа при маргинальном пародонте в экспериментах на собаках позволило установить, что в комбинированных зонах давления и растяжения уже через несколько дней возникают воспалительные явления: увеличение количества сосудов и повышенная проницаемость их стенок, приводящая к экссудации, тромбозу, увеличению количества нейтро- филов и фагоцитов. В окружающей костной ткани отмечалась остеопластическая резорбция. Если не происходило смещения зубов от действия раскачивающих сил, то наблюдалось расширение периодонтальной щели с обеих сторон, возникновение ангулярных дефектов костной ткани альвеолы, что сопровождалось прогрессирующим увеличением подвижности зубов. При этом не происходило дальнейшего повреждения соединительнотканного прикрепления.

Результаты исследований позволили сделать вывод, что травматическая окклюзия раскачивающего типа, допускающая развитие адаптационных изменений в зонах давления и растяжения периодонта, не отягощает течение маргинального паронтита. В то же время, если раскачивающие силы имеют величину, не позволяющую тканям пародонта приспосабливаться к ним в процессе эксперимента (6 мес.), "возникшие - повреждения приобретают более постоянный характер. В пародонте продолжаются процессы пролиферации сосудов, экссудации и тромбоза, накопления нейтрофилов и фагоцитов, деструкция коллагена Расположенные на внутренней стороне альвеолярной стенки остеокласты поддерживают процесс резорбции костной ткани, что ведет к дальнейшему расширению периодонтальной щели и увеличению ангулярных костных дефектов. Обусловленное микробными бляшками поражение маргинального пародонта сливается с поражением внутриальвеолярных областей пародонта, зубодесневой эпителий пролиферирует апи* кально, что способствует прогрессированию пародонтита

Таким образом, на фоне воспалительного процесса в пародонте травматическая окклюзия оказывается деструктивным кофактором. Однако вопрос о том, ускоряет ли она образование пародонтальных карманов и резорбцию альвеолярной кости, остается от* крытым, так как несмотря на подтверждение этого предположения в экспериментальных работах, надежных данных о подобной зависимости у человека нет.

Клиническими симптомами травматической окклюзии являются: повышенная под* вижносхь зубов, преждевременные окклюзионные контакты, ретракция десневого края, повышенная чувствительность зубов к холоду, гирлянды изменения положения зубов, фасетки стираемости, трещины эмали и дентина, скрежетание при окклюзионном контакте зубных рядов, болезненность при пальпации жевательных мышц, боли в области височно-нижнечелюстных суставов, головная боль.

По мнению большинства авторов, ведущим клиническим Признаком травматической окклюзии является повышенная подвижность зубов, причем наиболее достоверным считают симптом постоянно увеличивающейся подвижности в то время как другие симптомы могут быть проявлением сопутствующих травматической окклюзии патологических процессов.

Рентгенологические проявления травматической окклюзии характеризуются следующим симптомокомплексом: расширение периодонтальной щели, резорбция костной ткани альвеолярного отростка в области фуркации и вершины корней зубов, утолщение или истончение компактной пластинки альвеолы, расширение трабекул и снижение плотности костной ткани гребня альвеолярного отростка, гиперцементоз или резорбция цемента корня, внутрикостные карманы, переломы корня.

Рентгенологические проявления травматической окклюзии могут служить подтверждением клинических наблюдений, однако требуют тщательного анализа при отсутствии клинических признаков, так как встречаются и при других патологических процессах.

Использование для диагностики травматической окклюзии изменений количества десневой жидкости, по мнению некоторых авторов, не представляется возможным, так как этот показатель определяется преимущественно степенью воспалительных изменений тканей пародонта. Изучая изменение количества десневой жидкости у пациентов с травматической окклюзией, сочетающейся с пародонтитом, до и после устранения окклюзионных нарушений показал, что уровень десневой экссудации значительно снижается лишь при сочетании коррекции окклюзии с противовоспалительным лечением и остается прежним при ликвидации лишь травматической окклюзии.

Объективные диагностические критерии травматической окклюзии получены при использовании функциональных методов исследования: реопародонтографии, фотоплетизмографии и электромиографии. В ходе исследований в тканях пародонта при травматической окклюзии выявлены выраженные нарушения микроциркуляции, способствующие прогрессированию патологических процессов. В результате комплексного анализа реакция сосудистого русла опорных тканей зубов при травматической окклюзии, осложненной воспалительными заболеваниями пародонта обнаружено повышение тонуса, снижение эластичности сосудистой стенки и уровня притока и оттока крови, прямо пропорциональное глубине патологического процесса в пародонте.

В процессе исследования реакции жевательных мышц при окклюзионных нарушениях обнаружили снижение амплитуды биопотенциалов увеличение времени жевания при соответствующем увеличении в 1,8 раза количества жевательных движений, что сопровождалось формированием фиксированного жевательного центра в перегруженной... группе зубов. Выявлена прямая положительная корреляция между нарушениями гемодинамики пародонта и параметрами биоэлектрической активности жевательных мышц

Биохимические исследования реакции тканей пародонта при травматической окклюзии позволили сделать вывод, что наряду с изменениями микроциркуллрного русла в механизме повреждения опорных тканей зубов, подверженных функциональной перегрузке,

Важную роль играет повреждение клеток, которое приводит к выходу лизосомальных ферментов протеолиза, активаторов коллагенозы и химических медиаторов (гиотомиг, серотонин) во вне клеточное пространство. Медиаторы, действуя на капиллярное русло, увеличивают проницаемость сосудов и совместно с протеолитическими ферментами лизосом, повреждающими эндотелиальную выстилку сосудов, вызывают экссудацию и отек тканей. Активаторы коллагенозы способствуют переходу проколлагенозы, содержащейся во вне клеточной ткани, в активную форму, которая вызывает лизис волокон периодонта и других тканей, состоящих из коллагена. Это приводит к увеличению подвижности зубов.

Дифференциальная диагностика различных форм травматической окклюзии очень сложна и не всегда возможна. Однако в каждом случае необходимо ее проводить, для того чтобы правильно планировать подготовку полости рта к протезированию, выбор метода лечения и его прогноз. Дифференциальная диагностика строится на данных анам- неза^Клинической и рентгенологической картин.

Лечение травматической окклюзии первичного характера связано с выяснением причины и ее устранения. Поэтому лечебные мероприятия связаны с коррекцией окклюзии, исправлением аномалий и деформаций зубо-челюстной системы и протезированием.

При устранении окклюзионных нарушений в тканях пародонта происходят процессы заживления и репарации повреждений, вызванных травматической окклюзией. Экспериментальное изучение этих процессов позволило отметить, что восстановление костной ткани альвеолярного гребня протекает замедленными темпами, имеют место реваскуляризация и восстановление плотности распределения сосудов. Образование новой кости происходит наряду с увеличением размеров костных полостей, причем реактивность альвеолярной кости значительно выше, чем цемента корня. Процесс репарации заканчивается полным восстановлением как объема и плотности костной ткани альвеолярного гребня, так и величины периодонтальной щели.

Однако сочетание травматической окклюзии с воспалительными заболеваниями пародонта ставит под сомнение возможность полной репарации поврежденных тканей после устранения функциональной перегрузки. По данным Е. В. Мокренко- (1992) развитие в тканях пародонта воспалительного процесса и увеличение продолжительности функциональной перегрузки зубов вызывает уменьшение скорости репарации после устранения окклюзионных нарушений. Функциональная перегрузка зубов способствует постепенному снижению уровня минерального компонента в альвеолярной костной ткани, что приводит к уменьшению прочностных характеристик пародонта и его компенсаторных возможностей.

ЛЕКЦИЯ

^ «ЭСТЕТИКА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ»

В специальной литературе и в обиходе среди врачей ортопедов-стоматологов встречаются термины „эстетика" и „косметика", обозначающие свойство искусственных протезов. Что правильно? Дословно косметика означает искусство украшать. Врачебная косметика (декоративная) скрывает или делает менее заметными дефекты внешности.

Слово „эстетика" переводится с греческого как „чувствующий, чувственный".^ широком смысле эстетика - это философская наука об общих принципах творчества по законам красоты, о генезе, закономерностях развития и функционирования эстетического сознания, в том числе и искусства как специфической формы отражения действительности. Предмет медицинской, эстетики охватывает закономерности строения человеческого тела, пространственную организацию частей тела, их соразмерность в покое и динамике, цветовую гармонию, вопросы симметрии, речь, возрастные изменения и т. д.

Разделом медицинской эстетики, особенно в ортопедической стоматологии, является теория художественного моделирования. Это относится ко всем видам протезов.

Универсальными признаками красоты считаются мера, гармония, пропорция, симметрия.

Количественными методами в медицинской эстетике являются антропометрический, биометрический, кинофотостатический и телерентгенографический.

В ортопедической стоматологии предметом изучения является лицо человека. Архитектоника лица человека зависит от следующих моментов:

высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип),
ориентации челюстей в пространстве,
угла нижней челюсти.

Различают три типа лица в зависимости от строения зубочелюстной системы. Выделяют синдром удлиненного лица. У пациентов этой группы высота лица увеличена, развернут угол нижней челюсти, увеличен угол между основанием челюстей и основанием черепа. Взаимоотношение зубных рядов может быть различным. Свободное межокклю- зиониое пространство минимально или ровно О. Вторая группа больных представляет синдром укороченного лица. Высота лица у них уменьшена, угол нижней челюсти приближается к 90°, основания челюстей и основание черепа параллельны. Свободное межок- клюзионное расстояние равно 6 и более мм. Третью группу пациентов составляют люди с правильным лицом. Все антропометрические и телерентгенографические данные у них средние. Пространственная организация лица или другими словами его форма также представляет интерес для исследователей. Вильямс (1913) установил 4 формы лица:

Квадратное лицо.
Треугольное лицо.
Овальное лицо.
Овоидное лицо (более широкие размеры под глазами).

Бауэр выделил церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный тип лица. В профиль в зависимости от угла выпуклости лица В. Н. Трезубое выделяет выпуклое лицо, прямое и вогнутое. Форма лица человека имеет прямую связь с формой его зубов. Форма зубов может быть прямоугольной, квадратной, клиновидной, овальной.

По Переверзеву прямоугольная форма характеризуется тем, что высота коронки превосходит ее ширину, контактные поверхности параллельны. Квадратная форма зубов

равные значения ширины и высоты, контактные поверхности параллельны. Треугольная форма - узкая шейка зуба, конвергенция контактных поверхностей. Овальная форма встречается у 66,9% женщин.

Зубы играют важную роль в красоте лица. Поскольку они являются опорой для губ, то даже в покое от положения зубов и их взаимоотношений зависит тонус, взаимоположе- ние и профиль губ. Они могут выглядеть напряженными или свободнопокоящимися, выступать или западать, находиться на одном уровне. Все это отражается на выражении лица, его индивидуальной красоте.

Еще больше возрастает их значимость при динамическом соотоянии лица во время разговора, улыбки, смеха. Обнажаясь, зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию, либо ее разрушая. Их цвет, форма, размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой, всем лицом и многое другое формируют красоту улыбки.

^ Компоненты улыбки

Соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и общим размером головы. Обычно для высоких людей астенического типа характерны длинные и узкие прямоугольные зубы, для нормостеника - зубы любой формы с незначительным преобладанием высоты над шириной, для гипертоника - широкие зубы, чаще с признаками овальности.
Соответствие формы верхних резцов с формой лица. Переверзев различает 3 основные формы лица и зубов: прямоугольную, квадратную и треугольную. Дополнительная форма - овальная.
Ширина рта в покое и улыбке. Если в покое расстояние между углами рта меньше расстояния между зрачками, то ширина рта считается нормальной и при улыбке углы рта будут располагаться на одной вертикали со зрачками. Неприятное впечатление" создает широкий и узкий рот. При протезировании пациента необходимо учитывать видимость обнажаемых зубов при улыбке. При широкой улыбке могут быть видны кламмеры на пре- молярах и молярах и цельнолитые мостовидные протезы в боковых отделах зубных рядов.
Симметрия улыбки.
Соответствие ширины верхних передних зубов с шириной рта.
Степень обнажения передних зубов. В норме нижние зубы обнажаются не более чем на 1/3 их высоты. Верхние зубы обнажаются различно. Существует 4 степени обна-

.жжения: 1 . коронки верхних центральных резцов обнажаются в пределах режущей трети,

коронки этих зубов обнажаются в пределах средней трети, 3. зубы обнажаются в пределах пришеечной трети, 4. обнажается альвеолярный отросток.

Степень обнажения зубов влияет на эстетику протезирования. Выбор фиксации протеза, постановки передних искусственных зубов в съемном протезе и др. определяются степенью обнажения передних зубов. Например, при протезировании двусторонних концевых дефектов верхнего зубного ряда, ограниченных рыками, если обнажение Ш-1У степени, то для хорошей эстетики фиксацию протеза следует осуществлять с помощью атачменоа

Отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы. Наиболее красивым является такое отношение, когда зубной ряд повторяет изгиб нижней губы.
Равномерность обнажения верхних зубов от одного угла рта к другому.
Плоскость, проходящая между верхними и нижними центральными резцами, должна совпадать с эстетическим центром лица.
Правильное пространственное взаимоположение частей лица. Соответствие ширины 4 верхних резцов с межглазничной шириной.
Ширина носа у женщин соответствует расстоянию между буграми клыков, а у мужчин всей ширине 6 верхних передних зубов.
Ширина фильтрума равна ширине двух верхних центральных резцов.
Соответствие углов изгиба верхней резцовой линии, угла изгиба верхней губы, и горизонтального наклона глазных щелей, в норме их величина равна 160-170°.
Осевой наклон передних зубов. Наилучший эстетический эффект наблюдается при угле 5° для верхних 4 резцов.

Соответствие расположения верхних зубов основанию носа.
Высокая корреляция установлена между шириной основания носа и шириной четырех верхних резцов.

Важное значение имеет в формировании нормальной улыбки параллельность окклюзионной поверхности зубных рядов. Окклюзионная плоскость в норме при сомкнутых губах расположена нв уровне разреза губ. Изучение лица в профиль в обычных условиях устанавливает соответствие углов наклона верхней губы, лицевого угла и наклона верхнего центрального резца (угол равен 95°).

Выразительные средства в медицинской эстетике (ортопедической стоматологии)

Цвет. 2. Рельеф. 3. Композиционное равновесие лица. 4. Величина, форма и положение зубов.

Цвет искусственных зубов и коронок должен не отличаться от естественных. Проблемы цвета искусственных коронок в настоящее время решены применением фарфоровых, металлокерамических или металлопластмассовых коронок и мостовидных протезов. Возможность подкрашивания коронок во время обжига или полимеризации делает возможным точное воспроизведение цвета соседних зубов. Применение напыления на коронки нитрид-титана следует расценивать как грубейшее нарушение эстетики. Блеск „самоварного золота" в полости рта говорит об отсутствии эстетического воспитания у ортопёда-стоматолога и пациента. Цвет зубов подбирается пациенту с помощью расцветок и при определенных условиях:

Комната должна быть хорошо освещена не прямыми солнечными лучами, окрашена в

мягкие тона.

Пациенты должны быть в одежде спокойных тонов.
Нагрудник и искусственное освещение не применяются.
Расцветка прикладывается к зубу под прямым углом.

Подбор цвета искусственных зубов у пациентов с полной потерей зубов проводится в соответствии с его возрастом и цветом кожи, у женщин, пользующихся косметикой - с цветовой гаммой лица.

Моделирование формы и величины искусственных несъемных протезов не представляет больших трудностей, если имеются зубы противоположной стороны челюсти. Однако отсутствие всех передних зубов, наличие диастемы и трем, аномалии развития челюстей и др. делают этот процесс сложным. Для достижения хорошей эстетики и несъемных протезов протезирование должно проводиться в два этапа. Первый этап - протезирование больного временными пластмассовыми коронками и мостовидными протезами; второй - металлокерамическими, металлопластмассовыми или фарфоровыми протезами. На первом этапе с пациентом обсуждается цвет, форма и величина искусственных временных коронок. При согласии пациента эта форма и величина переносится на постоянные протезы. Величина беззубых альвеолярных отростков диктует величину искусственных зубов. Не всегда это обеспечивает гармонию лица. Для решения этой задачи применяются выразительные средства, которые должны создавать иллюзию. При моделировании искусственных зубов и коронок на верхней челюсти с диастемой контактные поверхности делают более выпуклыми, увеличивается наклон зубов к средней линии, применяется более темная окраска. Если пациент с широким разрезом рта и узкой верхней челюстью, то для придания иллюзии ширины челюсти оси верхних передних зубов следует расположить вертикальна Другим приемом иллюзии является наложение боковых резцов на центральные. Этим достигается:

уменьшение площади обзора центральных зубов и увеличение площади мелких боковых резцов.
пространственная ситуация, привлекая к себе внимание, в свою очередь отвлекает от восприятия нежелательных больших размеров соседних зубов.

Более выпуклые формы зубов создают иллюзию узости, плоские зубы - ширины. Прямолинейные зубы кажутся больше, овальные - меньше. Если изменить форму зубов или их несколько развернуть, то можно получить видимость изменения их пропорций и цвета. Во-первых, это объясняется уменьшением площади обзора, во-вторых, свойством освещенности поверхности в зависимости от угла наклона. Динамизм искусственным зубным рядам можно придать следующим образом:

Трансверзальным наклоном зубов.
Сагиттальным наклоном зубов.
Поворотом зубов по оси.
С помощью цветовых тонов зубов. Более светлые» зубы кажутся шире, более темные - уже.
Различный цвет отдельных частей зуба.
Создание сложной формы и рельефа зубов.

Большие возможности в усилении динамизма и ритма лица заложены в цвете. Различные цветовые сочетания глаз, кожи, волос, зубов оживляют лицо и разрушают монотонность.

При необходимости создать иллюзию широкого зубного ряда следует боковые зубы подобрать светлее. Для создания иллюзии сужения»’ зубного ряда в центре располагают более светлые зубы. Эстетика съемных протезов зависит от выбора и постановки искусственных зубов, цвета и моделировки искусственной десны и видимости фиксирующих элементов протеза. Если обойтись без искусственной десны нельзя, то ее поверхность должна быть отмоделирована в соответствии с естественной десной. Прозрачная искусственная десна воспринимает цвет слизистой оболочки и делается незаметной. При выборе опорных зубов и вида фиксации протеза следует помнить об эстетике. Видные при улыбке кламмеры не делают внешний вид пациентов привлекательным. Эстетическим целям лучше отвечают балочные системы и атачмены.

У многих пациентов при высоких требованиях эстетики врач вынужден идти на компромисс - улучшай внешний вид съемного протеза - уменьшать фиксацию протеза. Для восприятия формы зубов человека врач ортопед-стоматолог должен вылепить или вырезать полные зубные ряды.

В специальной литературе и в обиходе среди врачей ортопедов-стоматологов встречаются термины «эстетика» и «косметика», обозначающие свойство искусственных протезов. Что правильно? Дословно косметика означает искусство украшать. Врачебная косметика (декоративная) скрывает или делает менее заметным дефекты внешности.

Слово «эстетика» переводится с греческого как «чувствующий, чувственный». В широком смысле эстетика – это философская наука об общих принципах творчества по законам красоты, о генезе, закономерностях развития и функционирования эстетического осознания, в том числе и искусства как специфической формы отражения действительности. Предмет медицинской эстетики охватывает закономерности строения человеческого тела, пространственную организацию частей тела, их соразмерность в покое и динамике, цветовую гармонию, вопросы симметрии и асимметрии, речь, возрастные изменения и т.д.

Универсальными признаками красоты считаются мера, гармония, пропорция, симметрия.

высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип),

ориентации челюстей в пространстве,

угла нижней челюсти.

Взаимоотношение зубных рядов может быть различными. Свободное межокклюзионное пространство минимально или равно 0. Вторая группа больных представляет синдромом укороченного лица. Высота лица у них уменьшена, угол нижней челюсти приближается к 90 0 , основания челюстей и основание черепа параллельны. Свободное межокклюзионное расстояние равно 6 и более мм. Третью группу пациентов составляют люди с правильным лицом. Все антропометрические и телерентгенографические данные у них среднее. Пространственная организация лица или другими словами его форма также представляет интерес для исследователей. Вильямс (1913) установил 4 формы лица:

1. Квадратное лицо.

2. Треугольное лицо.

3. Овальное лицо

4. Овоидное лицо (более широкие размеры под глазами).

Бауэр выделил церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный тип лица. В профиль в зависимости от угла выпуклости лица В.Н. Трезубов выделяет выпуклое лицо, прямое и вогнутое. Форма лица человека имеет прямую связь с формой его зубов. Форма зубов может быть прямоугольной, квадратной, клиновидной, овальной.

По Переверзеву прямоугольная форма характеризуется тем, что высота коронки превосходит ее ширину, контактные поверхности параллельны. Квадратная форма зубов – равные значения ширины и высоты, контактные поверхности параллельны. Треугольная форма узкая шейка зуба, конвергенция контактных поверхностей. Овальная форма встречается у 66,9% женщин.

Зубы играют важную роль в красоте лица. Поскольку они являются опорой для губ, то даже в покое от положения зубов и их взаимоотношений зависит тонус, взаимоположение и профиль губ. Они могут выглядеть напряженными или свободнопокоящимися, выступать или западать, находиться на одном уровне. Все это отражается на выражении лица, его индивидуальной красоте.

Еще больше возрастает их значимость при динамическом состоянии лица во время разговоров, улыбки, смеха. Обнажаясь зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию, либо ее разрушая. Их цвет, форма, размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой, всем лицом и многое другое формируют красоту улыбки.

Эстетика протезирования является одной из крупнейших проблем ортопедической стоматологии. Она включает в себя:

1. Исследование типов лица, формы, размеров и цвета зубов, зубных рядов и их взаимоотношений с окружающими тканями, обеспечивающих эстетический оптимум (эстетика лица). Установление определенной зависимости между формой зубов и типом лица. Выделяют три типа лица: прямоугольное, коническое и овальное (рис. 1).

Четвертый принцип свидетельствует, что протезирование является лечебным и профилактическим мероприятием, базирующемся на прочном фундаменте знании строения и функции нормальных органов, патологии органов и систем челюстно-лицевой области. Этот принцип называется нозологическим, поскольку предусматривает изучение этиологии, патогенеза, частоты поражения, клинической картины заболевания, ортопедического лечения, ближайших и отдаленных результатов его при определенных нозологических формах поражения зубочелюстной системы.

Пятый принцип гласит, что любой протез или ортопедический аппарат рассматривается как лечебное средство, обладающее, кроме терапевтического, нежелательным (побочным) действием. Знание и того и другого свойства протеза является одним из условий успешности ортопедического лечения.

Шестой принцип получил название принципа стадийности. Он вытекает из предыдущего. Выбор лечебного средства (протез, ортопедический аппарат) определяется не только характером заболевания, но и стадией развития патологического процесса. Внедрение этого принципа предлагает подробное изучение клинической картины заболевания и точную диагностику. С учетом стадии развития патологического процесса назначается и средство ортопедической терапии.

Седьмой принцип - принцип ступенчатости. Использование различных средств диагностики и лечения, сначала наименее инвазивных и кончая радикальными инвазивными. Этот принцип вытекает из предыдущего.

Восьмой принцип - принцип законченности лечения. Он предписывает наблюдать больного до тех пор, пока не будут решены задачи, предусмотренные планом лечения. Выделяют следующие фазы:

1. Операционная фаза.

2. Послеоперационная фаза (наблюдение за больным).

Пример: после наложения съемного протеза больной должен находиться под наблюдением врача, пока последний не убедится, что больной привык к протезу, принимает обычную пищу, восстановлены речь и внешний вид, а ткани протезного ложа (слизистая оболочка, опорные зубы и др.), височно-нижнечелюстной сустав и жевательные мышцы здоровы.

Девятый принцип - принцип комплексной терапии различных заболеваний. Имеется ряд заболеваний, которые не могут быть вылечены отдельно ни терапевтом, ни ортопедом, ни хирургом. Только совместные и строго планируемые консервативные, ортопедические и хирургические мероприятия могут сделать лечение эффективным.

n эстетика - это философская наука об общих принципах творчества по законам красоты. Предмет медицинской эстетики охватывает закономерности строения человеческого тела, пространственную организацию частей тела, их соразмерность в покое и динамике, цветовую гармонию, вопросы симметрии, возрастные изменения и т. д.

Оценка формы и размеров головы, лица и зубов n Фронтальное и боковое обследования, включающие анализ расположения глаз, носа, подбородка и губ, позволяют определить референтные точки, которые очень важны в эстетической реабилитации. Внешний осмотр начинают с оценки формы лица. Для определения соотношения участков черепа предложены индексы, по величине которых различают типы головы и лица. Форму головы можно определить по формуле: n Широкая часть головы ÷ Длинная часть головы × 100.

между лбом и носом; prn проназале, наиболее выступающая вперед точка носа; sn - подносо-вая точка; st - стомион, точка пересечения линии смыкания губ со срединно-сагиттальной плоскостью; gn - гнатион, наиболее выступающая точка подбородка

Считается, что при показателе: n до 75, 9 - голова долихоцефалическая; n от 76 до 80, 9 - мезоцефалическая; n от 81 до 85, 4 - брахицефалическая; n от 85, 5 и более - гипербрахиоцефалическая.

Архитектоника лица человека зависит от следующих моментов: n высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип); n ориентации челюстей в пространстве; n величины угла нижней челюсти.

n В зависимости от этого выделяют синдром удлиненного лица. У пациентов этой группы высота лица увеличена, развернут угол нижней челюсти, увеличен угол между основанием челюстей и основанием черепа. Взаимоотношение зубных рядов может быть различным. Зубное пространство в состоянии покоя минимально или равно нулю. Вторая группа больных представляет синдром укороченного лица. Высота лица у них уменьшена, угол наклона нижней челюсти приближается к 90°, основания челюстей и основание черепа параллельны. Межзубной промежуток равен 6 мм и более. Третью группу составляют пациенты с правильным лицом. Все антропометрические и телерентгенографические данные у них средние.

Для определения соотношения участков черепа Гарсон (1910) предложил индексы, по величине которых различают типы головы и лица. Морфологический индекс формы лица можно определить по формуле: Морфологическая высота лица ÷ Наибольшая скуловая ширина × 100. По морфологическому индексу лица изначально выделяют 5 его типов: n до 78, 9 - очень широкое лицо; n 79, 0 -83, 9 - широкое лицо; n 84, 0 -87, 9 - среднее лицо; n 88, 0 -92, 9 - узкое лицо; n 93, 0 и выше - очень узкое лицо.

Степень развития мозгового черепа, жевательного и дыхательного аппарата, костно-мышечной системы формирует лицо человека, и соответственно этому Бауер выделил четыре формы лица: церебральную, респираторную, дигестив-ную (пищеварительную) и мышечную. Первые научно обоснованные описания формы лица, в связи с эстетикой зубного протезирования, встречаются в работах Вильямса (1913). Изучив большое количество черепов различных расовых групп, он установил четыре формы лица: n квадратный тип - когда боковые линии лица параллельны или почти параллельны; n треугольный тип - при более или менее остро сходящихся к нижней части лица боковых линиях; n овальный тип - с закругленными боковыми линиями; n овоидный тип - когда лицо имеет более широкие размеры под глазами, чем над ними.

Энгль (1908) ввел для оценки эстетики лица по фотографиям "линию гармонии", соединяющую наиболее выступающие точки лба глабелла (gl) и подбородка - погониум (pg). Изучая профиль лица, положение губ и носа, автор пришел к выводу, что наиболее гармоничным является лицо, когда эта линия проходит через крыло носа (рис. 5 -3, а). Кампион брал за основу мягкие ткани лба, кончик носа и подбородка (рис. 5 -3, б). Однако сегодня появились современные и точные методы определения профиля лица по профильным телерентгенограммам.

Виды профиля лица по Lowery, где n а - выпуклый; б прямой; в - вогнутый

Фронтальный анализ лица, взаиморасположение горизонтальных и вертикальных линий лица, обеспечивающих его правильную геометрию: n А - срединная линия; В межзрачковая линия; С 1 граница волосистой части головы; С 2 - надбровная линия; С 3 - под-носовая линия; С 4 - подбородочная линия; D - линия резцов. Фото предоставлено автором

n Выделяют три разновидности улыбки: резцовую, сосочковую и альвеолярную (рис. 5 -6). Для резцового типа улыбки характерно обнажение только режущего края передних верхних зубов. Это так называемая закрытая улыбка. n Она позволяет разместить вне зоны видимости кламмеры или искусственную десну съемного протеза. При со-сочковом типе улыбки обнажается вся коронка переднего зуба, уголки рта приподняты. При таком типе улыбки нежелательно применение кламмер-ной системы фиксации. Самым неблагоприятным является альвеолярный тип улыбки, так как при этом вообще затруднено эстетическое протезирование.

n Существует три типа линии улыбки - низкая, средняя и высокая ("десневая улыбка"). Немаловажное значение для эстетики лица имеет так называемое щечное пространство затемняющееся вглубь пространство от середины клыка до угла рта. Это темное пространство между щечной поверхностью боковых зубов, слизистой оболочкой щек и углами рта помогает достичь эффекта градации при меняющемся освещении зубов. В то время как щечное пространство уменьшает восприятие деталей, возрастает иллюзия расстояния и глубины (рис. 5 -7).

n Компоненты улыбки n Соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и общим размерам головы. Обычно для высоких людей астеничного типа характерны длинные и узкие прямоугольные зубы; для нормостеника - зубы любой формы с незначительным преобладанием высоты над шириной; для гиперстеника - широкие зубы, чаще с признаками овальности. n Соответствие формы верхних резцов форме лица. n Ширина рта в покое и при улыбке. Если в покое расстояние между углами рта меньше расстояния между зрачками, то ширина рта считается нормальной, и при улыбке углы рта будут располагаться на одной вертикали со зрачком. При протезировании пациента необходимо учитывать видимость обнажаемых зубов при улыбке. При широкой улыбке могут быть видны кламмеры на премолярах и молярах, а также металлические зубные протезы в боковых отделах зубных рядов.

n Симметрия улыбки. n Соответствие ширины верхних передних зубов ширине рта. n Степень обнажения передних зубов. В норме нижние зубы обнажаются не более чем на 1/3 их высоты. Верхние зубы обнажаются различно. Степень обнажения зубов влияет на эстетику протезирования. Выбор метода фиксации протеза, постановки передних искусственных зубов в съемном протезе определяется степенью обнажения передних зубов. Существует четыре степени обнажения: n - коронки верхних центральных резцов обнажаются в пределах режущей трети; n - коронки этих же зубов обнажаются в пределах средней трети; n - зубы обнажаются в пределах пришеечной трети; n - обнажается альвеолярный отросток.

n Отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы. Наиболее красивым является такое соотношение, когда зубной ряд повторяет изгиб нижней губы. n Равномерность обнажения верхних зубов от одного угла рта к другому. n Плоскость, проходящая между верхними и нижними резцами, должна совпадать со срединной линией (эстетическим центром лица). n Ширина носа у женщин соответствует расстоянию между буграми клыков, а у мужчин - всей ширине шести верхних передних зубов. n Ширина фильтрума равна ширине двух верхних центральных резцов. n Осевой наклон передних зубов. Наилучший эстетический эффект наблюдается при величине угла 5° для 4 верхних резцов.

Компоненты "красивой улыбки" n Большое значение в формировании нормальной улыбки имеет параллельность резцовой поверхности нижнему краю красной каймы верхней губы и линии, соединяющей углы рта (рис. 5 -8). Окклюзионная плоскость в норме при сомкнутых губах расположена на уровне разреза губ и соответствует режущему краю нижних резцов.

n Моделирование формы и величины искусственных зубов не представляет больших трудностей, если имеются зубы противоположной стороны челюсти (антагонисты). Однако отсутствие всех передних зубов, наличие диастемы и трем, аномалии развития челюстей и другое делают этот процесс сложным. Для достижения хорошей эстетики с пациентом обсуждают цвет, форму, величину искусственных зубов. При согласовании эти форма и величина переносятся на постоянные зубные протезы. Величина беззубых альвеолярных отростков диктует величину искусственных зубов. Не всегда это обеспечивает гармонию лица. Для решения этой задачи применяются выразительные средства, которые должны создавать иллюзию.

n n При моделировании искусственных зубов и коронок на верхней челюсти с диастемой контактные поверхности делают более выпуклыми, увеличивают наклон зубов к средней линии, применяют более темную окраску зубов. Если пациент с широким разрезом рта и узкой верхней челюстью, то для придания иллюзии ширины челюсти оси верхних передних зубов следует расположить вертикально. Другим приемом иллюзии является наложение боковых резцов на центральные. Этим достигаются уменьшение площади обзора центральных зубов и увеличение площади более мелких боковых резцов. Прямолинейные зубы кажутся больше, овальные - меньше

n При выборе опорных зубов и вида фиксации протеза следует помнить об эстетике. Видимые при улыбке кламмеры не делают внешний вид пациентов привлекательным. Эстетическим целям лучше отвечают бескламмерные системы крепления (магнитные фиксаторы, телескопические коронки, аттачмены) или специально планируемая "косметическая" ретенция кламмеров в визуально недоступных зонах, которую можно осуществить на этапе изготовления (бюгельных) коронок.

В идеальной пропорции резцов, где форма и положение зубов оптимальны, межзубные промежутки располагаются все более апикально от средней линии до клыков. Практически все исследователи оптимальных пропорций зуба пришли к выводу, что ширина у резца составляет приблизительно 75 -80 % длины (рис. 5 -9).

n В сложных клинических ситуациях для реализации плана эстетического лечения необходимо проведение диагностического воскового моделирования. Это, в свою очередь, позволяет наглядно продемонстрировать планируемое восстановительное лечение, что особенно важно при наличии трем, диастем, скученного расположения передних зубов, рецессиях десны и т. д. Восковое моделирование позволяет определить необходимость дополнительной ортодонтической, хирургической подготовки, избирательного пришлифовывания бугров, коррекции десневого прикрепления, а также наметить схему препарирования зубов под ортопедические конструкции и выявить особенности временных коронок (рис. 5 -10).

Рис. 5 -10. Восковое моделирование зубного ряда на диагностической модели верхней челюсти (а). Пластмассовый аналог восковой композиции, полученный с помощью силиконового ключа (б)

n Характеристика зубных протезов по мере убывания их эстетических качеств: n керамические виниры; n цельнокерамические коронки из прессованной керамики; n цельнокерамические коронки с безметалловым каркасом из оксида алюминия или циркония; n металлокерамические коронки с керамическим краем (плечом) без гирлянды; n металлокерамические коронки с гирляндой.

n ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБОВ n Одним из факторов, определяющих успех протезирования керамическими и металлокерамическими конструкциями, служит правильное, точное определение цвета зубов. Между тем эта процедура требует определенных знаний и навыков. Определение цвета зубов с помощью стандартной расцветки (эталона) не всегда дает реальную картину, потому что зубы, как и любое другое творение природы, очень многоцветны (мультихромны).

Виды расцветок для определения цвета зубов n Существует несколько видов расцветок - Vita, Chromascop, Vitapan 3 D Master и др. , но ни одна из них в полной мере не отображает всего многообразия цветов в живом зубе. n Возьмем за основу расцветку Vita Lumin Vacuum, Vitapan Classical фирмы "Vita" (Германия). В настоящее время она является самой распространенной. Рассмотрим ее подробнее. В вопросе определения цвета всегда нужно учитывать следующие характеристики: n окраска или тон - название цвета или сочетание цветов; n насыщенность - определяется количеством пигментов данной окраски (чем их больше, тем выше степень насыщенности); n яркость - определяется количеством серого оттенка.

n Расцветка Vita имеет четыре диапазона тонов: А, В, С, Д. При этом: А оранжево-коричневый, В - желто-оранжевый, С - серо-коричневый, Д оранжево-серый. В реальной жизни один из цветов может преобладать над другими, например А 3 с преобладанием оранжевого. Шейка натурального зуба, как правило, окрашена более интенсивно, потому что там самый тонкий слой эмали. И при определении цвета это обязательно нужно учитывать. Иногда окраска шейки зуба может находиться в тоне, отличающемся от основного. Например, основной тон может быть А, но шейка зуба может быть желтой с заходом в гамму В. n К расцветке Vita прилагается вкладыш, где цвета расцветки расставлены по степени яркости: В 1, А 1, В 2, Д 2, А 2, С 1, С 2, Д 4, А 3, Д 3, В 3, А 3. 5, В 4, С 3, А 4, С 4. Часто можно видеть зубы, имеющие тон А или В, но при этом по яркости вполне соответствующие гамме С. Другими словами, если приложить один из зубов расцветки группы С к такому зубу со сниженной яркостью, то можно увидеть, что он (зуб из расцветки) почти выделяться не будет. По яркости зубы будут идентичны, и различие лишь в окраске. Ошибка в степени яркости моментально выделяет протез в полости рта. Разница в цвете или насыщенности иногда бывает не так заметна, как ошибка в яркости.

n Эта шкала расцветок соответствует: n керамическим материалам из Вита Омега/Омега-800, Вита VMK 68/95, Вита Тиманкерамик, Вита Хай-Керам, Витадур Альфа; n искусственным пластмассовым и фарфоровым зубам Витапан. n Универсальная расцветка Chromascop фирмы Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн) состоит из 20 цветов, которые подразделяются на 5 наглядных, съемных цветовых групп ("белый", "желтый", "светлокоричневый", "серый", "темно-коричневый"). По окончании определения основного оттенка дальнейшие операции определения цвета осуществляются лишь в рамках соответствующей группы (рис. 511).

Расцветка Vitapan 3 D Master фирмы Vita (Германия) состоит из 26 цветов, скомпонованных по яркости, насыщенности и оттенку (рис. 5 -12).

Процедура определения цвета зубов n Определяя цвет, необходимо разделить коронку зуба на 3 условные взаимно перпендикулярные горизонтальные и вертикальные плоскости. Горизонтальные плоскости следует разделить: n на пришеечную; n срединную (экваторную); n режуще-окклюзионную.

Оптимальные условия для определения цвета n Эрнст А. Хегенбарт (1993) считает, что для оптимального восприятия цвета зубов предпочтителен нейтральный дневной свет, падающий с северной стороны, он принят за стандарт. Причем уровень освещенности зуба не должен превышать 1500 лк. В соответствии с этим стандартом разработаны искусственные источники освещения для рабочих мест врача-стоматолога и зубного техника. Установлено, что гигиенический минимум естественной освещенности для помещений с длительным пребыванием людей составляет 200 лк. На определение цвета зубов также влияет цвет стен, потолка, пола и штор, мебели и т. д.

n электронные приборы для измерения цвета зубов можно разделить на спектрофотомеры, колориметры и цифровые камеры. Эти приборы отличаются размерами участка измерения, конструкцией, чувствительностью к воздействию различных факторов во время работы, устойчивостью к нежелательным воздействиям, дизайном, а также ценой.

Эстетика (от греч. aisthetikos -- чувствующий, чувственный) -- филос. дисциплина, изучающая природу всего многообразия выразительных форм окружающего мира, их строение и модификацию.

Эстетическая стоматология - это область медицины направленная на улучшение, восстановление и сохранение красивого (эстетичного) внешнего вида зубов. В эстетической стоматологии выделяется три понятия, которые тесно связаны с друг другом, но имеют значительное отличие по сути: реставрация, реконструкция, трансформация.

Реставрация - это восстановление формы, функции и эстетических свойств зуба искусственными реставрационными материалами. То есть восстановление ранее утраченной формы в топографических границах зуба по причине кариозного процесса, травмы и т.д. Реконструкция - это изменение пространственной ориентации зуба в полости рта при различных аномалиях положения зубов, таких как тортоаномалии, протрузии, ретрузии, дистопия а также сочетание этих аномалий. Трансформация - это изменение присущей формы зуба на другую, и тем самым переведение его в другую группу. Например, клыка в резцы, премоляра в клык и др. Часто трансформация приобретает значение при одновременном ортодонтическом лечении.

Этапы реставрации: Для того чтобы достигнуть высокого качества выполняемой работы необходимо строго соблюдать определённые этапы, такие как:

· Подготовка пациента и анализ уровня гигиены.
· Анестезия
· Очистка поверхности
· Определение цвета
· Препарирование
· Макро и микроизоляция от влаги
· Наложение лечебной прокладки(в случае необходимости)
· Кондиционирование
· Нанесение бондинговой системы
· Послойное внесение и фотополимеризация материала
· Удаление изолирующих материалов (валиков, матриц, клиньев)
· Шлифовка
· Полировка
· Финишная полимеризация

Эстетическая реставрация - это восстановление пораженных кариесом и разрушенных зубов согласно их первозданного вида путем верного подбора восстановительного материала по таким параметрам, как цвет, прозрачность и форма. Отличие реставрации от пломбирования зубов: если при пломбировании в основном происходит восстановление функциональных характеристик зуба, то при реставрации утраченные ткани зуба восполняются материалом, имитирующим дентин и эмаль, их прозрачность и цветовую гамму.

Реставрация зубов -- особая технология, при которой применяются специфические материалы искусственного происхождения: компомеры и композиты.

Эстетическое восстановление подразделяется на прямое и непрямое:

· При прямой арт-реставрации стоматолог воссоздает и реставрирует разрушенные части зубов из фотополимера или стеклоиономера (реставрационных материалов светового отверждения) прямо во рту пациента.

Компомеры обладают хорошими эстетическими свойствами и используются при реставрации зубов довольно небольшой срок. Разнообразная цветовая палитра материалов для реставрации дает возможность максимально похоже выбрать цвет восстанавливаемого зуба. Фотополимеры. Плюсы: -проникает в дентин и эмаль, практически сливаясь с родными тканями; -подстраиваются под цвет эмали; - неограниченное время работы, так как затвердевают лишь после применения специальной лампы. Минусы: -высокая цена; -при попадании влаги на материал - фотополимер темнеет; -при плохой шлифовке образуется налет. Композиты довольно давно широко задействованы при реставрации зубов и имеют срок службы 10 -- 15 лет. Стеклоиономеры - целый класс современных стоматологических материалов, созданных путем объединения свойств силикатных и полиакриловых систем. (Классифицируются: порошок, порошок-жидкость, капсулы, паста).

Плюсы: - хорошая химическая адгезия к тканям зуба; - хорошая химическая адгезия к другим пломбировочным материалам; - высокая биологическая совместимость с тканями зуба; - близкие к тканям зуба характеристики теплового расширения; - низкий модуль упругости; - обладают биоактивностью. Минусы: - длительность отвердевания цементной массы; - чувствительность к избытку или недостатку влаги в процессе отверждения; - чувствительность к внешним механическим воздействиям в процессе отвердевания; - опасность раздражающего действия на пульпу при глубоких полостях.

· К непрямым методам относятся восстановления целостности зуба с помощью микропротезов, требующих снятия слепка и времени для их изготовления в лаборатории. К микропротезам можно отнести керамические виниры и накладки, с помощью которых возвращается целостность резцов или жевательных зубов без применения полноценного протезирования.

Виниры - это микропротезы, которые восстанавливают форму и/или цвет отдельно взятого зуба или группы зубов, и в отличие от коронок, покрывают не весь зуб, а одну - две его поверхности. Виниры на зубы изготавливаются для облицовки их передней поверхности, которая видна при улыбке. Обычно в линию улыбки попадают 10 верхних и 8 нижних зубов.

Виниры керамические по праву считаются лучшими. Изготавливаются такие виниры в зубо-технической лаборатории. Фарфоровые виниры. Фарфор - это основной материал для изготовления керамических виниров. Связано это с тем, что фарфор прочен, не меняет цвет со временем, имеет показатели прозрачности и строение, которое ближе всего похоже на эмаль зуба. Виниры из диоксида циркония. Циркониевые виниры состоят из высокопрочного каркаса из диоксида циркония и спеченной на нем фарфоровой массы. Несомненно есть преимущество винира из диоксида циркония перед виниром из непрессованного фарфора. Дело в том, что циркониевый каркас по прочности превосходит непрессованный фарфор. Однако сопоставим по прочности с прессованным фарфором.

Достоинства керамических виниров:

§ Высочайшая эстетика и полная цветовая стабильность, т.е. они не темнеют и не тускнеют со временем.
§ Надежность и длительный срок службы, который ограничен только форс-мажерными обстоятельствами (например, спортивная травма и т.д.)

Недостатки керамических виниров:

· Высокая цена.

Композитные виниры. Такие виниры изготавливаются из свето-полимерных композитных пломбировочных материалов. Существует два метода изготовления виниров из композитов:

§ В стоматологическом кресле во рту у пациента -в этом случае винир делают из композитных светоотверждаемых пломбировочных материалов. Поэтому такие виниры называют также - прямые виниры, виниры терапевтические. По сути это реставрация зуба из светополимерных пломбировочных материалов.

Процесс изготовления такого винира заключается в том, что врач-терапевт сам сошлифовывает переднюю поверхность зуба, и путем послойного нанесения светополимерного пломбировочного материала восстанавливает переднюю поверхность зуба.

§ В зубо-технической лаборатории -в этом случае сначала нужно обточить зуб под винир и снять с зубов слепок. В лаборатории зубной-техник по слепку сделает гипсовый оттиск зубов, на котором будет смоделирован винир из все тех же светоотверждаемых пломбировочных материалов. Этот вариант изготовления более качественен и обладает большей надежностью по сравнению с первым.

Достоинства композитных виниров:

§ Удобны при малых дефектах зуба.
§ Возможность обработки только поврежденного участка зуба.
§ Доступная цена.

Недостатки композитных виниров:

§ Изменение цвета винира со временем.
§ Низкий уровень эстетики.
§ Хрупкие.
§ Изготавливаются не в лаборатории, а стоматологом непосредственно во рут у пациента - человеческий фактор.

Стоматологические зубные накладки или зубные вставки применяются в тех случаях, когда имеется значительное разрушение зуба и его восстановление при помощи композитных материалов не возможно. Зубные накладки и вставки прочны; они способствуют укреплению зубов до 75 процентов; вкладки и накладки продлевают жизнь зуба и предотвращают необходимость зубного лечения в будущем.

Люминиры - одно из средств современной косметической стоматологии. По своей сути, это косметические накладки, которые устанавливают на видимую часть зуба с целью откорректировать его структуру, форму или цвет (устранить сколы, искривления или исправить цвет эмали), а в отдельных случаях люминиры можно использовать даже вместо брекетов. Согласно технологии люминиринга, перед установкой люминиров не требуется обточки зубов, в отличие от виниров. Так как винир достигает в ширину 0,7мм, а люминир 0,2мм.

Достоинства люминиров:

§ Не требует обточки зуба.
§ Возможно снятие люминира.

Недостатки люминиров:

§ Ненатуральный цвет.
§ Возможна коррекция лишь одного зуба.
§ Высокая цена. Основными на сегодняшний день являются следующие методы художественного восстановления зубов:
· выравнивание и изменение формы зубов,
· устранение сколов зубов или их разворотов,
· удаление старых потемневших пломб,
· устранение слишком узких или больших межзубных промежутков,
· профессиональное отбеливание и восстановление эмали.

Основными приемами, применяемыми в эстетической стоматологии, могут считаться следующие наиболее распространенные на сегодняшний день:

· реставрация эстетики и формы зуба;
· корректировка формы зубного ряда и отдельных зубов;
· изменение цвета зубов (отбеливание зубной эмали);
· изменение расположения отдельных зубов в зубном ряду;
· перекрытие промежутков между зубами (тремы, диастемы).

Прямая реставрация зубов: Плюсы:

· сведенное к минимуму снятие эмали зуба,
· надёжность - именно благодаря современным технологиям эффект оперативного вмешательства держится долгие годы,
· экономию времени - существенно уменьшается количество посещений зубного врача,
· экономию средств - для прямой эстетической реставрации зубов цены обычно ниже, чем для непрямой реставрации.

· материалы, используемые при реставрации, требуют особого ухода, так как могут изменять свой цвет.

Непрямая реставрация зубов: Плюсы:

· установленные виниры и накладки наиболее точно соответствуют по форме и цвету натуральных зубов.

· проходит в несколько этапов и суммарно занимает больше времени.

эстетический реставрация зуб протез

Список используемой литературы

Боровский Е.В. с соавт.: Терапевтическая стоматология.