Понятие агнозии. Зрительная агнозия. Зрительная агнозия, оптическая агнозия

Что такое агнозия?

Агнозия - это нарушение узнавания явлений и предметов при сохранности сознания и элементарной чувствительности. Термин « » происходит от приставки «а», означающей отсутствие признака, и греческого слова «gnosis», означающего «познавание».

Причины

Агнозия возникает при обширных поражениях определенных отделов коры полушарий большого мозга. Агнозия чаще связана с патологией преимущественно у правшей правого полушария, а у левшей - левого полушария. То есть с патологией базового полушария для образного, художественного мышления и восприятия. Причины агнозии : болезнь Альцгеймера, нарушения мозгового кровообращения, подострый склерозирующий панэнцефалит, постгипоксическия и/или токсическая энцефалопатия, компактные процессы.

Агнозия у взрослых и детей

Агнозия чаще встречается у взрослых (мужчин и женщин). Агнозия у детей (мальчиков и девочек) встречается в старшем возрасте (с 10 до 17 лет) в связи с тем, что у них лучше выявляется патология и более выраженная дифференциация функциональных зон коры головного мозга.

Агнозия, виды, классификация

Основные виды агнозии : зрительная агнозия (оптическая агнозия), слуховая агнозия, тактильная агнозия (астереогноз), обонятельная агнозия, вкусовая агнозия, болевая агнозия, анозогнозия, аутотопоагнозия.

Зрительная агнозия, оптическая агнозия

Зрительная агнозия , оптическая агнозия - это вид агнозии, при котором происходит неузнавание знакомых предметов или некоторых их свойств и качеств, при отсутствии слепоты. Зрительная агнозия , или оптическая агнозия, возникает при патологических процессах в затылочно-теменной области, затылочной области. Встречается при таких видах патологии, как болезнь Альцгеймера, нарушений мозгового кровообращения. Зрительная агнозия , оптическая агнозия имеет несколько видов. Основные симптомы зрительной агнозии : снижение зрения, ослабление зрения, ухудшение зрения. Однако при обследовании человека снижение зрения отсутствует. Больной не может пояснить назначение предметов и правильно их назвать.

Предметно-зрительная агнозия, зрительно-предметная агнозия

Предметно-зрительная агнозия - это кажущееся снижение зрения, сочетающееся с невозможностью назвать предмет, который показывают пациенту (зубная щетка, ложка, ботинки, трусы, чашка, тарелка, бокал, книга).

Пространственно-зрительная агнозия, пространственная агнозия

- это нарушение способности ориентироваться в пространстве или оценивать пространственные соотношения. Пространственно-зрительная агнозия характеризуется отсутствием узнавания сложных пространственных образов, утратой пространственных представлений, нарушением ориентировки на местности. Пространственно-зрительная агнозия наблюдается при поражении нижних отделов теменных долей головного мозга. Часто пространственно-зрительная агнозия сочетается с апракто-агностическим синдромом.

Метаморфопсия

Метаморфопсия - это вид агнозии, при которой наблюдается восприятие предметов в искаженном виде. Макропсия - это вид метаморфопсии, при котором предметы кажутся увеличенными. Микропсия - это вид метаморфопсии, при котором предметы представляются уменьшенными.

Пальцевая агнозия

Пальцевая агнозия - это нарушение выбора, узнавания, дифференцированного показа пальцев рук (ног). Нарушение узнавания пальцев происходит как у себя, так и у других людей. Пальцевая агнозия относится к такой группе патологии, как аутотопоагнозия .

Агнозия на лица, прозопагнозия

Агнозия на лица , или прозопагнозия - это нарушение распознавания отлично знакомых лиц людей. При неузнавании лица человека пациент говорит, что якобы плохо видит, поэтому не может узнать. На самом деле, зрение у больного хорошее. Агнозия на лица, по данным Сарклиник, наблюдается при поражении височных и / или затылочных отделов головного мозга чаще недоминантного полушария. Болезнь Альцгеймера является частой причиной агнозии на лица (прозопагнозии).

Симультантная агнозия

Симультантная агнозия - это невозможность полного и целостного восприятия комплекса сенсорных образов разнообразных модальностей и нарушением узнавания целостного общего образа по части образа. При этом узнавание законченных и единичных образов сохранено. При симультантной агнозии наблюдаются достаточно сложные нарушения синтетических процессов формирования сенсорного образа. По данным Сарклиник, симультантная агнозия встречается при поражении затылочной, теменной, височной областей в зоне их сопряжения. Некоторые пациенты ее называют "симультанная агнозия".

Также встречаются ассоциативная агнозия, апперцептивная агнозия.

Слуховая агнозия

Слуховая агнозия - это неспособность узнавать знакомые звуки, при сохранности слуха. Наблюдается при поражении лобной и височной областей, вторичных корковых зон анализатора слуха. Словесная агнозия - это неспособность понимать смысл знакомых слов при сохраненном слухе. При словесной агнозии поражаются вторичные зоны анализатора слуха в доминантном полушарии. Часто отмечается при .

Амузия

Амузия - это неспособность узнавать музыкальные мелодии. При амузии поражается недоминантное полушарие. Также при нарушениях в субдоминантном полушарии затрудняется оценка интонационного компонента речи.

Тактильная агнозия, астереогноз

Тактильная агнозия , или астереогноз - это неспособность определять на ощупь с закрытыми глазами предметы, положенные в руку, при условии сохранности чувствительности. Астереогноз подразделяется на 2 вида: первичный астереогноз и вторичный астереогноз. Тактильная агнозия возникает при поражении теменной коры, чаще верхней теменной дольки. Тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство при первичной тактильной агнозии не поражены. При вторичном астереогнозе поражены мыечно-суставное чувство и тактильная чувствительность. Нарушен этап синтеза элементарных сенсорных ощущений. Пациент при тактильной агнозии может описать отдельные свойства предмета, но не может воспринять его в целом.

Обонятельная агнозия

Обонятельная агнозия - это расстройство узнавания знакомых предметов или веществ по запаху.

Вкусовая агнозия

Вкусовая агнозия - это нарушение распознавания веществ по их вкусовым качествам при сохранности вкуса и обоняния. Вкусовая агнозия и обонятельная агнозия развиваются вследствие обширных поражений медиобазальных участков коры височной доли.

Болевая агнозия

Болевая агнозия - расстройство восприятия болевых раздражений. Дизестезия - нарушение восприятия укола как прикосновения.

При рассмотренных выше агнозиях у больных нарушено узнавание внешних раздражителей. Некоторые виды агнозии связаны с нарушениями восприятия человеком собственного тела.

Анозогнозия

Анозогнозия - это отсутствие критической оценки своего дефекта. Анозогнозия наблюдается чаще при поражении правой теменной доли мозга. Пациенты критически не оценивают такие свои дефекты, как ухудшение зрения, снижние слуха, паралич, парез. Часто при анозогнозии пациенты отрицает свою болезнь.

Синдром Антона

Синдром Антона - это вид анозогнозии, при котором пациент, имеющий серьезные проблемы со зрением, с большим упорством отрицает наличие этих проблем. Синдром Антона впервые наблюдал в 1898 году врач психиатр и невролог из Германии Антон, по имени которого этот синдром и назван. Сам Антон это заболевание назвал корковой слепотой. Синдром Антона наблюдается при поражении задних участков коры больших полушарий, нарушаются рефлекторные взаимосвязи между промежуточным мозгом и затылочной зоной коры головного мозга. Основные симптомы синдром Антона : расстройство зрения, отрицание самим пациентом нарушений зрения, отсутствие критического восприятия своего состояния, бурные фантазии, многословие, склонность к вымыслу.

Аутотопоагнозия

Аутотопоагнозия - это затруднение узнавания собственного тела и его частей, нарушений схемы тела. Аутотопоагнозия относится к соматоагнозиям. Человеку кажется, что у человека 6 рук, 8 ног, 2 головы, голова квадратная, руки с щупальцами. Пациент не может различать правую и левую сторону тела, не может показать части своего тела, нарушено выполнение проб Геда. Больной при поражении доминантного полушария головного мозга не различает левую и правую половины тела, при поражении субдоминантного полушария головного мозга считает, что у него нет руки или ноги, или он не может управлять этими конечностями.

Полимелия

Полимелия - это состояние, при котором человеку кажется, что у него много рук или ног.

Пальцевая агнозия, синдром Герстмана

Пальцевая агнозия - это неспособность отличать один палец от другого, при этом мышечно-суставное чувство сохранено. Пальцевая носит название «синдром Герстмана». Аутотопоагнозия отмечается при поражении теменной коры и ее взаимосвязей с таламусом в правом полушарии. Пальцевая агнозия, нарушение ориентировки слева и справа, по данным Сарклиник, часто наблюдаются также при левополушарных теменных патологических процессах.

Вторичные нарушения гнозиса

Вторичные нарушения гнозиса наблюдаются при поражении передних отелов головного мозга. Для вторичных нарушений гнозиса характерна фрагментарность восприятия сенсорных образов. Они ухватываются за определенный образ и думают, что он правильный. Например, больной купается в ванне без воды, но думает, что она наполнена водой. При динамических нарушениях гнозиса происходит увеличение времени узнавания сенсорных образов. При поражении глубинных активирующих неспецифических систем головного мозга могут встречаться положительные эффекты внешней стимуляции внимания, фрагментарность восприятия, флюктуации нарушений.

Буквенная агнозия

Буквенная агнозия характеризуется неузнаванием букв. Устная речь у больного сохранена, но у него наблюдаются (словесная слепота) и (расстройство письма). Буквенная встречается при поражении затылочных отделов доминантного полушария головного мозга.

Про заболевания "агнозия" даже снимают фильмы. Все помнят испанский фильм "Агнозия " режиссера (и композитора) Эудженио Мира (2010) с участием в главной роли Эдуардо Норьега. Фильм "Амнезия" повествует о дочери богатого промышленника и бизнесмена Жоана Праца, которая болеет агнозией. Тяжело жить и хранить секреты, когда зрение и слух в полном порядке, но головной мозг не хочет формировать понятные слуховые и визуальные образы от сигналов, поступающих извне. Кто главный злодей триллера - Висент, Карлес или кто-то другой?

Агнозия лечение, как лечить агнозию

Сарклиник проводит лечение агнозии в Сартове, России . Сарклиник знает, как лечить агнозию в Саратове.

В клинической картине поражений головного мозга довольно часто преобладают признаки нарушения памяти. Нередко эта патология встречается среди пожилых людей, однако может быть и в других возрастных категориях в связи с сосудистыми, эндокринными, неврологическими заболеваниями или как следствие травм, опухолей. Нарушение памяти часто сопровождает психические отклонения — слабоумие, депрессивные состояния.

Также, было установлено, что нарушение памяти распространенное явление у лиц, страдающих эпилепсией или эпилептической активностью мозга (в отсутствии самого заболевания, в структурах головного мозга возникает сходная активность).

Недавние исследования американских ученых выявили четкую взаимосвязь между расстройствами памяти и злоупотреблением углеводистой пищей, особенно у людей старше 70 лет. При этом обнаружился парадокс — люди, потребляющие пищу богатую жирами, наоборот, менее подвержены проблемам с запоминанием и узнаванием предметов. В тоже время у лиц, в питании которых преобладает белковая пища, риск развития такой патологии снижается на 20−30 %.

Процесс познания окружающего мира и взаимосвязь с ним осуществляется с помощью высшей нервной деятельности. Она позволяет воспринимать, анализировать, обрабатывать любую информацию, запоминать и хранить ее в памяти. При развитии психо-неврологической патологии нередко возникают когнитивные расстройства в виде ухудшения запоминания, неузнавания ранее знакомых предметов, невозможности вспомнить название предмета и многое другое.

Виды памяти и ее нарушения

Как известно, память может быть кратковременной и долговременной. При кратковременном виде памяти (рабочая память) преобладает запоминание сенсорных образов на несколько часов или дней, долгосрочная память позволяет хранить информацию сколь угодно долго. В свою очередь долговременная память подразделяется на семантическую и эпизодическую. Личный опыт и наработки представляют эпизодическую память, а словарный запас, возможность правильно называть то или иное явление, узнавать лица, предметы, события составляют семантическую часть памяти.

Нарушения знания о предметах, людях, животных, вещей по их виду, звуку, запаху называется агнозией. Агнозий бывает много, среди них есть , слуховая, тактильная, вкусовая. Зрительная агнозия по-другому называется «душевная слепота», в нее входят прозопагнозия, предметная агнозия, также может быть алексия (неузнавание букв и слов), метаморфопсия (искажения восприятия предметов), макро- и микропсия (увеличение или уменьшение реальных размеров предмета).

При нарушениях в височной части головного мозга с обеих сторон происходит искажение распознавания предметов и лиц. Затруднение в названии предмета или человека называется предметная агнозия, а нарушение узнавания лиц — прозопагнозия.

Прозопагнозия характеризуется невозможностью узнать ранее знакомых людей, а подчас и свое отражение в зеркале. Но при этом больной с легкостью может узнать того же человека, если он при этом говорит с ним. Для таких больных свойственно неузнавание подробностей, характерных для предмета или человека, т.е. у них страдает конкретика.

Что же касается предметной агнозии, то она относится к категории более серьезных и глубоких расстройств когнитивной функции. В этом случае больные знают, характерные признаки предмета или человека, но узнать его они затрудняются. При этом функция зрения у них сохранена или страдает незначительно. Тактильная чувствительность также сохраняется в полном объеме. Нужно отметить, что речь идет именно о узнавании ранее знакомых предметов. Вариант неузнавания незнакомых предметов не расценивается как патология, потому что встречается и у здоровых людей.

При правостороннем поражении височной доли развивается прозопагнозия, а при левосторонней патологии — предметная агнозия. Сочетание прозопагнозии и предметной агнозии характерно для инфаркта заднемозговых артерий.

Предметная агнозия может быть слабо выражена (затруднения при узнавании в нестандартных условиях) и сильно — неузнавание предметов простых предметов в обычных условиях. Максимальная степень предметной агнозии, как правило, говорит о двухстороннем поражении задневисочных или затылочных зон мозга.

Почему возникает предметная агнозия

Среди факторов, которые способствуют развитию когнитивных расстройств, различают те, которые поддаются медикаментозной коррекции и те, которые изменить невозможно. Большинство сосудистых и дегенеративных заболеваний головного мозга откорректировать невозможно и они имеют необратимый характер. К неконтролируемым факторам риска также следует отнести возраст больного (обычно это люди старше 60−70 лет), женский пол, генетическая предрасположенность, черепно-мозговые травмы в прошлом.

Среди тех же, которые влияют на развитие нарушения памяти, но поддаются коррекции, находится значительно больше состояний:

• Имеющаяся артериальная гипертония;
• Увеличенной содержание липидов в крови;
• Сахарный диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз;
• В12-фолиеводефицитная анемия;
• Повышение уровня гомоцистеина в плазме крови;
• Сосудистая энцефалопатия;
• Болезнь Альцгеймера;
• Деменция;
• Хорея Гентингтона;
• Инфекционные заболевания головного мозга
• Инфаркт и инсульт головного мозга;
• Недостаточная физическая и интеллектуальная активность.

Лечение предметной агнозии

Коррекция когнитивных расстройств — задача достаточно сложная, многие состояния трудно поддаются лечению, поэтому до сих пор ведутся поиски фармакологических препаратов, способных улучшить состояние больных и повысить их качество жизни.

Основным лечением является назначение ноотропных средств — Пирацетама, Ноотропила, Церебролизина, Циннаризина, Инстенона, Гинкго Билоба, Вазобрала, Мемоплант. Однако перечень состояний, поддающихся коррекции этими препаратами, довольно скуден — сосудистая мозговая недостаточность, последствия инсульта и инфаркта мозга, черепно-мозговые травмы, астения и депрессивные состояния.

Также назначаются препараты:

1. Гамма-аминомасляной кислоты и ее аналоги — Аминалон, Пикамилон, Фенибут, Пантогам;
2. Гомеопатические и витаминоподобные средства, например, Церебрум композитум H, Идебе­нон, Магне В6;
3. Антиоксидантные средства — Мексидол, Цитофлавин, Энцефабол;
4. Витамины группы В — Нейромультивит.

Большое значение придается упражнениям, направленным на тренировку памяти. Для этого разработано много специальных упражнений, например, пробы Шульте, Бурдона, реципрокная координация. В домашних условиях для этого можно использовать заучивания текстов, стихов, песен, помогает и рисование. Больным легче усваивать информацию с яркой эмоциональной окраской, звуковыми, тактильными и ситуативными ассоциациями.

Единственное, о чем стоит помнить при лечении когнитивных расстройств — о несовместимости медикаментозных средств и биологически активных добавок (БАД). Особенно это предостережение касается средств, содержащих хром, корицу, чеснок, имбирь, дягиль, зеленый чай, боярышник, матэ.

Механизмы формирования этого феномена пока неясны. Попытки отнести его к нарушениям внимания, на наш взгляд, непродуктивны. Более интересным, хотя и достаточно схематичным, может быть объяснение данного клинического явления в терминах “психологической зашиты” и искаженной внутренней картины болезни. Тем более, что практически всегда ОПА сочетается с анозогнозией .

Кроме того, в последнее время развивается представление об отношении именно правого полушария к индивидуально-смысловым образованиям в структуре личности. Последнее обстоятельство может быть причиной искажения при поражении правого полушария внутренней картины болезни в ее сенсорных и личностно-оценочных составляющих.

Самостоятельное диагностическое значение в нейропсихологической практике представляют другие виды зрительных агнозий: предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая .

Предметная агнозия возникает при поражении “широкой зоны” зрительного анализатора и может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса узнавания, либо как нарушение целостности восприятия предмета при возможном опознании отдельных его признаков или частей. Невозможность зрительной идентификации объекта внешне может проявляться как перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения (фрагментарность), так и вычленение только отдельных признаков объекта, недостаточных для его полной идентификации. Соответствующими этим двум уровням проявления предметной агнозии примерами будут: опознание изображения “очков” как “велосипеда”, поскольку есть два круга, объединенных перекладинами; опознание “ключа” как “ножика” или “ложки”, с опорой на выделенные признаки “металлическое” и “длинное”.

В обоих случаях, как указывает А.Р. Лурия, структура акта зрительной перцепции является неполной, она опирается не на весь набор признаков, необходимых и достаточных для зрительной идентификации объекта.

Со своей стороны, мы хотели бы отметить не только неполноту (фрагментарность) зрительного восприятия, но и искажение самого акта зрительной перцепции по сравнению с нормой, где опознание объекта осуществляется симультанно, одномоментно. Развернутую, “рассуждающую” форму зрительного восприятия, которую оно приобретает в описываемом здесь синдроме, у здоровых людей можно видеть лишь в осложненных условиях идентификации незнакомых объектов, т.е. объектов, образ которых отсутствует в индивидуальной памяти человека. Нельзя исключить, что одним из механизмов предметной агнозии может являться нарушение мнестического уровня работы зрительного анализатора, препятствующее компарации наличного раздражителя с его эквивалентом в памяти.

Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности – от максимальной (агнозия реальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии свидетельствует о двустороннем поражении затылочных систем.

При односторонних поражениях затылочных отделов мозга можно видеть различия в структуре зрительной предметной агнозии. Поражение левого полушария в большей степени проявляется нарушением восприятия объектов по типу перечисления отдельных деталей, в то время как патологический процесс в правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации. Интересно, что при этом больной может оценить зрительно предъявляемый предмет по его значимым характеристикам, отвечая на вопросы исследующего об отношении данного предмета к “живому – неживому”, “опасному – неопасному”, “теплому – холодному”, “большому – маленькому”, “голому – пушистому” и т.д.

Дифференциально-диагностическими признаками правополушарных предметных агнозий является замедление процесса идентификации объектов, а также более точная оценка больным схематических изображений по сравнению с реалистическими, и сужение объема зрительного восприятия, частным и более грубый проявлением которого является симультанная агнозия, выделяемая как самостоятельное нарушение зрительной перцепции.

Прежде чем переходить к описанию этой формы зрительных расстройств, отметим, что в случае одностороннего поражения “широкой зрительной зоны” можно видеть модально-специфическое нарушение произвольного запоминания последовательности графических стимулов, которое проявляется в сужении объема воспроизведения при поражении левого полушария и наиболее отчетливо выступает при введении интерферирующей задачи. Модально-специфический мнестический дефект в зрительной сфере при поражении правого полушария обнаруживается в трудностях воспроизведения порядка следования элементов, входящих в запоминаемую последовательность графического материала.

1. Предметная агнозия . Возникает при поражении 18, 19 полей (нижняя часть затылочной области). В грубых случаях при двусторонних поражениях. Больной видит как будто все (поля, цветоощущение и т.д.), но он не узнает предметы. На ощупь может назвать. Ведут себя как слепые: ощупывают предметы, ориентируются по звукам. Менее грубые случаи: по картинкам не может узнать изображенные предметы или не может выполнить сенсибилизированные пробы (перечеркнутые контурные изображения), фигуры Поппельрейтора (фигуры наложены друг на друга - Больные не могут вычленить предметы), проба, когда Больной должен узнать в недорисованных рисунках предметы. Легкие нарушения: увеличиваются пороги узнавания. Фрагментарность и вычленение отдельных признаков предмета, которых недостаточно для идентификации объкта (ключ - нож). Левое полушарие поражено: ошибки по типу перечисления деталей. Правое полушарие: отсутствие самого акта идентификации (нет целостной картины).
2. Оптико-пространственная агнозия . Поражение верхней части 18, 19 полей (верхний затылок). Грубые случаи: нарушение ориентации пространственных признаков изображенных объектов, зрительно воспринимаемых. Нарушена ориентировка в пространстве (нарушается система координат). Нарушается ориентировка в сторонах света, не понимают, где верх - низ. В менее грубых случаях Больного путает лево - право. Если нарушено правое полушарие, то нарушается одностороннее левостороннее игнорирование; человек не может рисовать, не может передать признаки предмета. Возникают сложности в быту. Нарушается чтение и письмо. Пробы: в беседе, рисунок обуви (где правый, где левый), определение времени по часам, копирование (дается участок карты - какой правильный). Если примешиваются апраксические нарушения, то здесь идут нарушения праксис позы. Апрактоагнозия - сочетание двигательных пространственных расстройств со зрительными пространственными расстройствами. Агнозия глубины. Нарушения картографии. Трудности считывания информации.
3. Буквенная агнозия (символическая) . При поражении левого полушария на границе височной и затылочной областей Больного не узнает буквы и цифры (символы). Пространственный фактор может быть сохранен. Могут копировать буквы, но назвать их не смогут. Больные правильно воспринимают предметы, распадается навык чтения.
4. Цветовая агнозия . Возникает при поражении затылочной области, более точно сказать трудно. Цветоощущение сохраняется. Больные не могут соотнести цвет с предметом. При предъявлении карточек Люшера, он называет цвета, но если спросить какого цвета апельсин, он не сможет назвать. Они не могут представить себе цвет. У Больного нарушено воображение цветов. У них нарушена категорицазия цветов. Корковая слепота на цвета при нарушении цветового поля. Больные не различают цвета вообще. Амнезия на названия цветов.
5. Симультанная агнозия . Правостороннее поражение или обе стороны поражены. Затылок ближе к темени. Нарушена симультанность восприятия - нарушено восприятие нескольких предметов одновременно. Возникает атоксия взора - глаза на одном месте (неподвижны). Больные не могут перейти улицу. Страдает восприятие в целом. В жизни Больные почти недееспособны.
6. Лицевая агнозия . Поражение правого полушария (затылок). Потеря способности распознавать реальные лица или их изображения. Грубые случаи: не узнает своего лица, лица родственников, знакомых. Проба: лица известных людей. Легкие случаи: не узнают лица родственников на фотографиях. Может описать отдельные части лица. Нарушено восприятие эмоций, которые считываются по мимике (гнев, радость, страх, испуг, удивление). Редко встречается как отдельное заболевание, входит в другие агнозии.

К сенсорным, относительно элементарным видам зрительных нарушений относятся снижение (изменение) цветоощущения, фотопсии (ощущение ярких вспышек, искр), гемианопсии (выпадение части зрительного поля). При тотальном разрушении зрительного нерва наступает полная слепота соответствующего глаза – амавроз. При патологическом процессе, окружающем по периметру зрительный нерв, возможно проявление эффекта трубчатого зрения.

Данные нарушения связаны с патологией отдельных частей зрительного анализатора. Они непосредственно не связаны с высшими зрительными функциями, хотя и являются их основой.

Гностические зрительные нарушения называются зрительными агнозиями . Мунк впервые сделал это понятие предметом анализа (Мунк, 1881). В экспериментах на животных он показал, что удаление затылочной коры у собак приводит к возникновению корковой слепоты. Подопытные собаки могли обходить и перепрыгивать различные препятствия, но при этом игнорировали ряд объектов: они не обращали внимание на своего хозяина, миску с едой и т.п. Проанализировав результаты эксперимента, Мунк пришел к выводу, что у собак развилась «физическая» слепота, вызванная утратой приобретенного в ходе восприятия образа память, что привело к потере у собак способности узнавать то, что они видели. Несколько позже подобные нарушения зрительного восприятия были описаны как независимый синдром у людей с локальными нарушениями деятельности мозга. Такие нарушения З.Фрейд предложил обозначать термином «агнозия».

Зрительные агнозии были впервые описаны как нарушение многих видов восприятия зрительной информации, при сохранности зрительных ощущений. Они связаны с искажениями работы вторичных полей зрительного анализатора и примыкающим к ним третичным полям коры больших полушарий (18-е, 19-е и прилегающие к ним третичные поля). Итак, зрительные агнозии – это расстройства зрительного восприятия, возникающие при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекающие при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения и т.п.) .

Разнообразие нарушений зрительно-перцептивной деятельности определяется парциальностью ее дефекта в отношении различных видов зрительного материала (реальные предметы, цвета, лица и т.д.) и различных уровней реализации зрительной перцепции как сложной целенаправленной деятельности, опирающейся на актуализацию сформировавшегося в онтогенезе прошлого опыта (актуализация зрительных представлений, целостное комплексное симультанное восприятие зрительных стимулов, возможность осознанной идентификации зрительно предъявляемых объектов и т.п.) (Рис. 6, 7,8). Между различными типами зрительных агнозий могут наблюдаться выраженные пересечения, т.к. соседние области мозга, выполняющие различные функции в переработке зрительной информации, при локальных поражениях мозга могут повреждаться одновременно. Отсутствие единой системы интерпретации зрительных агнозий приводит к различным принципам их классификации. При попытке их обобщения феноменологически выделяют шесть видов зрительных агнозий.

Предметная агнозия – возникает при поражении 18 и 19 полей (затылочная и затылочно-теменная зоны, хотя встречаются случаи и задневисочной локализации).

Она может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса узнавания, либо как нарушение целостности восприятие предмета при возможном опознании отдельных его признаков или частей. Невозможность зрительной идентификации объекта внешне может проявляться как перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения (фрагментарность), так и

вычленение только отдельных признаков объекта, недостаточных для его полной идентификации. Соответствующими этим уровням проявления предметной агнозии примерами могут быть следующие: опознание изображения «очков» как «велосипеда», т.к. есть два круга; опознание «ключа» как «ножика» или «ложки» с опорой на выделенные признаки «металлическое» и «длинное». Таким образом, человек, правильно оценивая отдельные элементы предмета или его изображения, не может понять его смысла.

Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности: от максимальной до минимальной. В тяжелых случаях (при двустороннем поражении 18-го и 19-го полей) нарушается зрительное узнавание отдельных реальных предметов и их изображений. В средних по тяжести случаях больные не узнают схематичные, контурные, перевернутые или наложенные изображения (в пробах Поппельрейтера), возникают затруднения в опознании предметов с недостающими признаками или зашумленных объектов. В более легких случаях увеличивается время тахистоскопического опознания. Иногда больные не могут представить себе, как выглядит тот или иной объект – дом, дерево и т.п. При односторонних поражениях затылочных отделов можно выделить различия в структуре зрительной предметной агнозии. Поражение левого полушария в большей мере проявляется нарушением восприятия объектов по типу перечисления отдельных деталей, в то время как патологический процесс в правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации.

Дифференциально-диагностическими признаками правополушарных предметных агнозий являются замедление процесса идентификации объектов, более точная оценка больным схематических изображений по сравнению с реалистическими, а также сужение объема зрительного восприятия.

Лицевая агнозия (прозопагнозия) – связана с поражением задних отделов правого полушария (правая нижне-затылочная область – нижние отделы «широкой зрительной сферы» – с тенденцией распространения вперед и к внутренней поверхности височной доли). В ряде публикаций указано на обязательность двухсторонних поражений. Это избирательный гностический дефект, он может иметь место при отсутствии предметной и других агнозий. Степень его выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях, через неузнавание знакомых лиц или их изображений (фотографий) до неузнавания самого себя в зеркале. При наличии лицевой агнозии, например, женщина, имеющая короткую стрижку, может быть принята за мужчину и т.п. Для распознания человека в таких случаях используются вспомогательные предметы – голос, запах духов, особенности жестикуляции, походки. Кроме того, возможно избирательное нарушение либо собственно лицевого гнозиса, либо запоминания лиц.

В тоже время у таких больных сохранена способность выполнения большинства мыслительных задач, которые требуют использования зрительной информации: например, такие люди могут читать и правильно называть предметы.

Предполагается, что механизмом данной агнозии является дефект узнавания индивидуализированных признаков, т.к. категориальное отношение к к образу сохраняется и лица с другими предметами не путаются. Данный вид зрительной агнозии можно обозначить как агнозию индивидуализированных признаков при сохранности категориального отношения к образу. Лицевая агнозия одна из ярких иллюстраций симцультанного способа обработки информации, свойственного правому полушарию. При повреждении правого полушария мозг переходит на сукцессивную, последовательную стратегию опознания, характерную для левого полушария.

В зарубежной нейропсихологии (И.М.Тонконогий, А.Пуанте) выделяют два отдельных подтипа лицевой агнозии: апперцептивную лицевую агнозию и ассоциативную лицевую агнозию .

Апперцептивная лицевая агнозия совпадает с описанием, приведенным выше. Она является расстройством самых ранних процессов в системе восприятия лиц. У таких больных представления о желаемом лице не возникают, и они неспособны производить выбор из изображений различных лиц. Они также не могут различать возрастные и гендерные признаки лиц. В тоже время у них отмечается некоторая способность к компенсации дефекта в виде возможность узнавать людей по голосу, одежде, походке, прическе и т.п.

Ассоциативная лицевая агнозия является расстройством связи между процессами восприятия лица и семантической информацией, которая хранится в памяти относительно этого человека. Перцептивная информация как правило имеет определенный смысл. Такой больной правильно определяет различия лиц на предложенных ему двух фотографиях, определяет их возрастные и гендерные характеристики. Однако он не может затем идентифицировать человека, привести любые сведения о его имени, занятиях, обстоятельствах, при которых они в последний раз виделись. При данной агнозии лицо как таковое воспринимается, но человек в нем не может вычленить того, что могло бы стать отличительным признаком.

Относительно возникновения лицевой агнозии предполагалось, что она связана с мозговыми поражениями, имеющими приобретенный характер в течение взрослой жизни и (или) в детстве. Но результаты последних исследований (А.П.Бизюк) позволяют предположить, что встречается и форма врожденной лицевой агнозии, которая в некоторых случаях носит даже наследственный характер.

Оптико-пространственная агнозия – возникает при поражении верхней части «широкой зрительной сферы» теменно-затылочной области мозга. Больной плохо ориентируется в пространственных признаках изображений или окружающей его реальности: не различает «право-лево», не разбирается в географических картах, показаниях циферблата часов, не может скопировать позу, не могут мысленно развернуть предмет на 90 0 или 180 0 (особенно при левополушарной локализации очага поражения). При рисовании сложных геометрических фигур или лиц не могут корректно расположить их фрагменты, не в состоянии скопировать предложенную позу, не распознают букв, имеющих пространственные признаки. В более грубых случаях нарушается ориентировка в координатах «верх-низ». В некоторых случаях больные не могут локализовать предметы в пространстве, осложняется оценка их удаленности и размера в результате чего страдает выполнение даже относительно простых бытовых действий (одевание, еда). При некоторых вариантах нарушений больные не узнают хорошо знакомые места. У части больных отмечается явление зрительной агнозии глубины, когда им не удается изобразительный перенос объемных предметов на двухмерную плоскость листа при котором необходим учет перспективы.

При односторонних поражениях теменно-затылочных отделов справа игнорируется левая часть пространства, которая как бы перестает существовать (синдром одностороннего левого игнорирования) (Рис. 9, 10). Возможная причина такого дефекта – невозможность симультанного синтеза информации, приходящей от левого и правого полуполей зрения. При двусторонних теменно-затылочных поражениях могут наблюдаться расстройства координации движений: руки человека начинают промахиваться мимо предметов, что и является вторичным дефектом праксиса (апрактоагнозия).

Буквенная агнозия – данный вид агнозии возникает при поражении границы между затылочной и височной долями левого полушария (нижней части «широкой зрительной сферы» слева). Больной, правильно копируя буквы, не может их назвать, т.к. они воспринимаются просто как рисунки без понимания их смысла. При этом отдельные фрагменты букв не связываются в отдельный образ знака. В ряде случаев больной смешивает близкие по написанию буквы, испытывает трудности при переходе от одного шрифта к другому. В менее грубых случаях человек может прочитать слово, обводя крупно написанные буквы пальцем. Аналогичная структура нарушения лежит в основе расстройства цветового гнозиса.

Цветовая агнозия – возникает при поражении левой затылочной доли и прилегающих к ней областей, но имеются данные о возможной вовлеченности и левого теменно-височного отдела (к настоящему времени получены также данные о расстройствах восприятия цвета при поражении правого полушария мозга). Она является наименее изученной.

Различают собственно цветовую агнозию и нарушения распознавания цветов (цветовую слепоту), что, в частности, может быть связано и с поражением сетчатки или наружного коленчатого тела. В случае цветовой агнозии больные правильно различают отдельные, основные цвета (например, на карточках), но не в состоянии соотнести цвет с определенным объектом, а также рассортировать объекты по цвету. У них теряется также способность различать цвета по оттенкам и идентифицировать редко встречаемые цвета (терракотовый, лиловый, цикламеновый, горчичный), забываются их ранее известные названия. Больной как правило не может сравнивать цвета, подбирать один цвет к другому, ранжировать цвета по оттенкам, вспомнить ранее показанные цвета Данный комплекс симптомов свидетельствует о включении в патологический процесс правого полушария.

Симультанная агнозия – возникает при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Причиной данного вида агнозии является «слабость» зрительных клеток, которые способны лишь на узколокальные возбуждения. Суть этого феномена в его крайнем выражении состоит в невозможности одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе. При этом воспринимается только один предмет или обрабатывается только одна оперативная единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом внимания человека. Например, человек может воспринимать только отдельные части предмета или его изображения, причем сужения полей зрения не наблюдается. В другом случае больными правильно опознаются отдельные объекты и их детали в зрительном поле или на картинках, но они не могут установить связь между ними и понять смысл сюжета. Это сочетается с неспособностью чтения слов, но с сохранением чтения отдельных букв. Симультанная агнозия не всегда имеет отчетливую выраженность. В менее выраженных случаях наблюдаются только трудности в одновременном восприятии комплекса элементов с потерей каких-либо деталей или фрагментов.

Довольно часто симультанная агнозия сопровождается нарушением движений глаз и рассматривается в рамках синдрома Балинта , который описывается как самостоятельная патология при двусторонних поражениях затылочных долей. Он включает три симптома:

– психический паралич взора – больной не может взглянуть в определенном направлении, но если предмет случайно оказался в центре «нарушенного» внимания, то больной видит только его и не воспринимает расположенные рядом объекты;

– оптическую (окуломоторную) атаксию – неуправляемость взора (неспособность взять предмет под контроль зрения из-за непроизвольных скачков глаза, постоянно находящегося в движении), что приводит, например, к невозможности чтения, т.к. в поле зрения постоянно попадают посторонние слова;

– нарушение (сужение) зрительного внимания.

При этом не следует рассматривать это нарушение как обязательный или единственный механизм формирования агнозии. То, что феномен симультанной агнозии не находится в прямой связи с расстройствами регуляции взора, показывает самостоятельность более сложных уровней организации функции, их относительную независимость от состояния более простых звеньев зрительной системы.

В целом характер гностических зрительных нарушений довольно неоднороден. Характер агнозии зависит не только от расположения очага поражения, но и от степени вовлечения в патологический процесс комиссуральных волокон, объединяющих полушария.

Конструктивная апрактоагнозия

Нарушение произвольных движений и действий – апроксии. Конструктивная апраксия: апрактоагнозия, пространственная апраксия. Основное – распад сложных пространственных синтезов, т.е. выполнение движений и действий в условиях пространственной ориентировки – дефекты локомоции (перемещения в пространстве, больной не может найти путь в палату), плохо ориентируется при движении на местности, нарушение при выполнении предметных действий, в которых требуется учёт пространственных отношений, апраксия одевания (при надевании вещь неправильно располагается по отношению к телу, трудности при попытке попасть в рукав - встречается обычно при поражении правого полушария), есть нарушения при выполнении бытовых действий (застилка кровати), затруднения при зрительно-конструктивных пробах (на рисование предмета имеющего пространственное расположение, копирование рисунка, пространственная перешифровка рисунка, рисование объектов относительно друг друга). Локализация повреждения - нижнетеменные области левого и правого полушария мозга.