5330 0

Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди — явление довольно частое. W. S. Shoemaker и J. Carey (1970) из 800 пострадавших с проникающими ранениями груди оперировали 80 человек по поводу ранений сердца. Б. Д. Комаров и соавт. (1972) сообщают о 170 больных, оперированных за16лет в хирургических клиниках НИИ им. Н. В. Склифосовского, что составило 12% лиц с проникающими ранениями груди.

Мы располагаем опытом лечения 108 пострадавших с повреждением сердца и перикарда — 11 % общего числа больных с проникающими ранениями груди. По обобщенным данным Е. Derra (1955), при ранениях сердца повреждение плевры имеется в 70—95%, легких — в 17—42%, диафрагмы — в 5—10% случаев; ранения печени, желудка, кишечника, селезенки, почек, спинного мозга суммарно составляют 5%.

Из 108 наших больных у 39 были ранения левого желудочка, у 27 — правого, у 16 — правого предсердия и у 9 — левого. Изолированные ранения перикарда наблюдались у 17 человек.

Клиническая картина и особенности хирургической тактики связаны с локализацией, размером ие глубиной раны.

В практическом отношении удобна классификация, предложенная В. Шмиттом и И. Гартеном (1961). Авторы выделяют изолированные непроникающие ранения сердца, ранения коронарных сосудов (изолированные и с ранением миокарда), проникающие ранения сердца, повреждения внутренних структур (клапанов, перегородки), множественные ранения сердца, ранения сердца иглами. L. A. Brewer и R. С. Carter (1968) различают малые (размером 1 см) и большие (больше 1 см) раны сердца. По мнению этих авторов, первые непредставляют опасности для жизни и могут быть излечены аспирацией крови из сердечной сумки; раны размером больше 1 см сопровождаются массивной кровопотерей и требуют срочного ушивания.

H. С. Анишин и соавт. (1973) сумели до операции поставить диагноз ранения сердца в 39 из 48 случаев. Наиболее достоверными диагностическими признаками они считают расположение раны в проекции сердца, расширение границ сердечной тупости, глухость тонов, одышку, гемоторакс, а иногда фонтанирующее кровотечение из раны грудной стенки, снижение артериального давления. Ценными диагностическими показателями являлись также ощущение удушья, бледность и цианоз. При малых ранах обычно» развивается клиническая картина тампонады сердца, при больших ранах — обильного внутреннего кровотечения.

На мысль о ранении сердца должны наводить следующие обстоятельства:
I. Расположение раны. Еще И. И. Грековым область возможного ранения сердца была определена в следующим границах — сверху —II ребро, снизу —левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная линия и справа — парастернальная линия. В этих же границах обычно располагались раны и в наших наблюдениях (рис. 24).

Рис. 24. Расположение входных отверстий при ранениях сердца.

2. Общее состояние. При расположении раны в области возможного ранения сердца следует обратить пристальное внимание на состояние больного. Если у него растерянный вид, бледное, покрытое холодным потом лицо, блуждающий, отсутствующий или остекленевший взгляд — будьте настороже! Еще больше должно настораживать обморочное или полуобморочное состояние. По данным Б. Д. Комарова и соавт. (1972), среди пострадавших, доставленных в клинику с ранением сердца, тяжелое состояние отмечено у 48%, терминальное — у 18, а 17% поступивших находились в состоянии клинической смерти.

3. Кровотечение. При ранениях сердца кровотечение чаще бывает внутриплевральным, достигая 2—2,5 л и более. Из наружной раны кровь обычно вытекает непрерывно тонкой струйкой или отверстие покрывается кровавой пеной. Только иногда наружное кровотечение бывает настолько бурным, что само по себе вызывает мысль о ранении сердца.
Больной Б., 29 лет, ранен ножом в грудь. Через 30 мин поступил в хирургическое отделение. Кратковременно терял сознание. Из раны, которую он старается зажать рукой, фонтанирующее кровотечение. Врач, оказывающий первую помощь, с целью остановки интенсивного наружного кровотечения ввел в рану марлевый тампон.

Больной бледен, губы цианотичны. Пульс 110 в минуту, мягкий, АД 95/40 мм рт. ст. Рана расположена в четвертом межреберье, отступя на 3 см от левой парастернальной линии. Правая граница сердца в норме, левая не определяется из-за коробочного звука при перкуссии.

От операции больной отказывался. Не поддаваясь уговорам, он встал с операционного стола. Бледность усилилась, лицо покрылось крупными каплями пота, появилась выраженная пульсация сосудов шеи, пульс стал аритмичным. Больной начал задыхаться и, стараясь облегчить дыхание, пытался вырвать тампон из раны, но окончательно ослабел и был уложен на операционный стол.

Торакотомия произведена в четвертом межреберье слева. В плевральной полости 2400 мл крови. Перикард растянут, напряжен. Из щелевой раны толчкообразно выбрасывается кровь. Перикард рассечен, в его полости около 400 мл крови, большой плоский сгусток, окутывающий сердце преимущественно у основания. Сердечные сокращения вялые. Рана длиною 1,5 см проникает в полость правого желудочка. Наложены четыре узловых шелковых шва. Желудочек наполнился, сокращения сердца стали более сильными. Редкими швами ушит перикард. Реинфузировано 2 л крови. Последовало выздоровление.

4. Тампонада сердца. При быстром скоплении крови в полости перикарда раньше всего сдавливаются правое предсердие и тонкостенные полые вены. Нормальное давление в фазе систолы в правом предсердии равно 31—33 мм вод. ст. с колебаниями от 27 до 81 мм вод. ст. R. N. Cooley и соавт. (1955) в экспериментах на собаках установили, что при внутриперикардиальной инсталляции изотонического раствора хлорида натрия при давлении 27 мм вод. ст. сердце теряет функцию насоса и кровообращение прекращается.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что при быстром скоплении крови в сердечной сумке даже 200 мл может оказать смертельное действие, при медленном же заполнении полости перикарда без развития тампонады может скопиться 400—500 мл крови.

Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления, иногда с парадоксальным пульсом; быстрое и значительное повышение ЦВД; резкое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени сердца при рентгеноскопии. На рентгенограммах тень сердца расширена и имеет форму трапеции или шара.

Больные нередко жалуются на ангинозную сердечную боль, лицо приобретает бледно-цианотичный или бледной-серый цвет, дыхание становится ускоренным, поверхностным с короткими дыхательными толчками, пульс малый, частый, иногда исчезает на вдохе (парадоксальный пульс), видны застойные вены на шее. При отсутствии гемопневмоторакса перкуторно легко установить расширение границ сердца; верхушечный толчок обычно не определяется.
Наличие гемоперикарда ведет к снижению вольтажа зубцов ЭКГ.

О ранении желудочка свидетельствует инфарктоподобные изменения ЭКГ — монофазный характер комплекса QRST с последующим снижением интервала S—Т к изолинии и появлении отрицательного зубца Т; реже отмечаются глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS, указывающее на нарушение внутрижелудочковой проводимости.

По ЭКГ в ряде случаев можно судить и о локализации повреждения. Более того, ЭКГ, выполненная в процессе оперативного вмешательства и в динамике послеоперационного периода, дает представление об анатомо-функциональных изменениях раненого сердца.

Обеднение артериальной системы кровью вызывает ишемию мозга, печени, почек, что может служить непосредственной причиной смерти.

Тампонада сердца не всегда связана с проникающим ранением одной из его полостей или пронизыванием сердца насквозь. Источником кровотечения могут быть поврежденные сосуды основания сердца, венечные и даже мелкие мышечные ветви. В случаях ранения поверхностных мышечных слоев или при изолированном повреждении перикарда картина тампонады развивается более медленно.

Ранение собственных сосудов сердца представляет серьезную опасность, так как влечет за собой тяжелые нарушения питания сердечной мышцы. Кроме того, вследствие травмирования при этих повреждениях высокочувствительных рецепторных зон возможны расстройства сердечной деятельности вплоть до остановки сердца.

Е.А. Вагнер

ДОКЛАД НА ЗАСЕДАНИЕ ВОЕННО-НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА: РАНЕНИЯ СЕРДЦА

ОБЩАЯ ЧАСТЬ - "РАНЕНИЯ СЕРДЦА"

Проблема ранений сердца имеет многовековую историю. Впервые мысль о сохранении жизни при ранении сердца высказал Хеллариус (1458-1502). Это был практически единственный голос, терявшийся среди существовавших со времен Гиппократа, Галена, Аристотеля, Авиценны представлений о безусловности смертельного исхода после открытого повреждения сердца. Однако уже в конце 15 – начале 16 века появляются первые сообщения о возможности более или менее длительного выживания после ранения этого органа. Амбруаз Паре (1509-1590) впервые описал случай проникающего ранения сердца, когда раненый на дуэли шпагой, прежде чем упасть мертвым, был в состоянии преследовать своего противника на расстояние 200 метров. В 1641 г. Н.Мюллером опубликовано сообщение относительно ранения в сердце, когда пострадавший жил в течение 16 дней. В 1642 г. Wolf описывает рану сердца, зажившую самостоятельным рубцеванием. В последующие годы публикуются не только описания отдельных случаев ранения сердца, но и высказываются суждения относительно причин смерти и возможных методов лечения пострадавших. Так, в 1762 г. Morgagni указывает на скопление крови в перикарде при ранениях сердца, считая это основной причиной смерти при таком повреждении. Число наблюдений за ранеными в сердце с длительным выживанием постепенно накапливается, и в 18 столетии Dupuytren предлагает свою схему лечения, заключающуюся в полном покое, применении холода на область сердца и кровопускании. Н.И.Пирогов в 1865 г., описывая повреждения грудной клетки, рассматривал ранения в сердце как курьез и рекомендовал в этих случаях холод на грудь и покой. Полагая, что раны сердца и сосудов могут быть излечены обмороком, Н.И.Пирогов предлагал обильное кровопускание. Таким образом покой, холод и кровопускание в то время являлись единственными средствами, применяемыми при ранениях сердца. Тем не менее уже тогда высказывались более рациональные предложения. В первой половине 19 столетия накопилось значительное число наблюдений, и в 1868 году Fischer опубликовал сборную статистику, охватывающую 401 случай ранений сердца, в которой указаны примеры выздоровления в результате консервативных мероприятий (10-12%). Обобщив опыт, Fischer предлагал применить лечение, имеющее целью остановить опасное для жизни кровотечение, создать благоприятные условия для образования сгустка в ране сердца и бороться с явлениями воспаления сердца и перикарда. Кроме применения холода на область сердца и кровопускания, как крайнюю меру он предлагал искусственное удаление крови из перикарда введением в рану катетера или пункцией сердечной сорочки. Именно в это время заложены предпосылки, подтолкнувшие в дальнейшем хирургов к наложению шва на рану сердца, но тем не менее радикальные мероприятия рекомендуются лишь в исключительных случаях. Знаменитый немецкий хирург Т.Бильрот в 1883 году заявил, что хирург, который попытался бы зашить рану сердца, потерял бы всякое уважение своих коллег. Парацентез при скоплении жидкости в полости перикарда он считал “хирургическим легкомыслием”. Несмотря на столь жесткую оценку одного из виднейших хирургов того времени, пункция перикарда находит активного сторонника в лице Rose (1884), который впервые вводит термин “тампонада сердца”. Операции по освобождению сердца от сдавления Rose ставит по благотворному влиянию в один ряд с трахеостомией. В 1881 г. американский хирург Roberts высказался, что вскрытие перикарда и зашивание сердечной мышцы будут рассматриваться как радикальный способ лечения при ранениях сердца и время для этого уже наступило. Первая попытка наложения сердечного шва у человека сделана почти одновременно в 1896 году Farina в Италии и Kappelen в Норвегии. Больные погибли в результате послеоперационных осложнений, но сам факт смелой операции явился поворотным пунктом в лечении ран сердца. Несколько позднее, в том же 1896 году, Людвиг Рен впервые осуществил удачную кардиорафию при ранении правого желудочка, продемонстрировав на 26 съезде немецких хирургов в Берлине первого выздоровевшего больного после ушивания раны сердца. В 1897 году Perrozzani выполнил аналогичную операцию при ранении левого желудочка. Объектом активной хирургии вскоре стали и огнестрельные ранения сердца. Первую операцию по поводу слепого огнестрельного ранения сердца выполнил русский хирург А.Г. Подрез в 1897 г. Операция оригинальная и смелая предпринятая у 16-летней девушки, представляет исключительный интерес. А.Г. Подрез предполагал в случае обнаружения в мышце сердца пули предварительно наложить на его стенку два шва, затягивание которых после извлечения пули обеспечило бы быструю остановку кровотечения. Оригинальная идея А.Г. Подреза о наложении провизорных швов сохранила свое значение до настоящего времени. Многие хирурги в России и в других странах, оперировавшие на сердце по поводу инородных тел, с успехом пользовались этим приемом. Первая удачная кардиорафия при огнестрельном ранении была выполнена Lannay в 1902 году. Операции, выполненные при ранениях сердца, послужили толчком к изучению патологической анатомии и патофизиологии поврежденного сердца. Много ценного в разработку вопроса о ранениях сердца внесли русские хирурги Н.И. Напалков – работы по различным способам хирургического доступа к сердцу (1900), В.А.Оппель (1901), И.И.Греков (1904). В 1927 году вышла в свет монография Ю.Ю.Джанелидзе “Раны сердца и их хирургическое лечение”, охватывающая очень большой материал – 535 наблюдений, имеющихся в отечественной и зарубежной литературе за 25 лет. Богатейший опыт в лечении ранений груди приобрели советские хирурги в годы Великой Отечественной войны. В значительной степени этому способствовало создание специализированных госпиталей для раненых в грудь. Большой интерес представляют данные об опыте современных локальных войн. Например, во время войны в Южном Вьетнаме проникающие ранения груди отмечались у 9% раненых. Из них 18% подверглись срочной торакотомии, в том числе и по поводу ранений сердца.

С Т А Т И С Т И К А

Статистические данные о количестве и исходах лечения открытых повреждений сердца далеко не всегда однородны, так как отражают опыт разных периодов времени, различных по профилю лечебных учреждений, в значительной мере зависят от оснащенности и научно практической направленности клиник, а также от контингента больных.

В период ВОВ редкость клинических наблюдений ранений сердца связана с тем, что больные обычно остаются на поле боя. Так, по данным Васильева, среди погибших на поле боя в 5,2% вскрытий найдено повреждение сердца. Зауэрбрух считал, что этот процент выше - от 7 до 10, а В.Л.Бялик сообщает о 9,8%.

Ю.Ю.Джанелидзе собрал и опубликовал общие сведения о ранениях сердца в различных странах: к 1927 г. их было 535 за 25 лет (из них за время первой мировой войны 57), к 1941 г. число таких наблюдений увеличилось до 1000. На 1000 случаев ранений сердца структура ранений различных его отделов имеет следующую картину-см.табл.1.

C ТРУКТУРА РАНЕНИЙ СЕРДЦА ПО ОТДЕЛАМ

В наше время удельный вес повреждений сердца и перикарда среди больных, поступающих в стационар с проникающими ранениями грудной клетки составляет от 5,1% (Кабанов А.Н. и др., 1982) до 13,4% (Гилевич Ю.С. и др., 1973)

За десятилетний период работы неотложной хирургической помощи

г. Красноярска из 1140 пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки, которые поступили в стационары, было 106 случаев повреждений перикарда и сердца что составило 9,3%.

Таким образом мы видим, что ранения сердца в мирное время встречаются у 7-11% пострадавших с проникающими ранениями груди.

В экстренное хирургическое отделение БСМП г.Энгельса за 6 лет (1992-

1998 гг.) поступил 21 больной с ранением сердца: 19 мужчин (90,4%) и 2 женщины (9,6%) в возрасте от 15 до 57 лет. (см.табл.2.)

ТАБЛИЦА №2

Все травмы были нанесены ножом при умышленном нападении, или ссорах, чаще всего в состоянии алкогольного опьянения (62%). Это так называемая "криминальная травма". Пострадавшие, как правило доставлялись в стационар в первые 6 часов с момента получения травмы. У 45% больных ранение сердца сопровождалось гемотораксом, у 38%-пневмотораксом, 38% пострадавших поступили с тампонадой сердца, 47,6% (т.е. почти каждый второй пострадавший) поступили в состоянии шока. (см.табл.3.)

ТАБЛИЦА №3

Все пострадавшие с ранением сердца нуждались в немедленном реанимационном и оперативном пособии. Известно, что исход в основном зависит от времени с момента ранения до операции и слаженности в работе медицинского персонала. Из 100% пострадавших 86% прооперированы в первый час с момента поступления, после первого часа прооперировано 14% больных. Структура ранения различных отделов сердца у этих больных следующая. (c м.табл.4.)

ТАБЛИЦА №4

СТРУКТУРА РАНЕНИЙ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА

В ряде случаев ранение сердца сочеталось с повреждением органов брюшной полости. Частота торакоабдоминальных повреждений среди проникающих ранений груди мирного времени достаточно высока и составляет 13,5%. По нашим данным, ранения сердца с повреждением органов брюшной полости и диафрагмы наблюдались у 8 больных (38%) и у 1 больного без повреждения внутренних органов. Наиболее часто встречалось ранение печени (62,5%) и поперечно-ободочной кишки (50%). Тонкая кишка и желудочно-ободочная связка была повреждена у 12,5%. (c м.табл.5.)

ТАБЛИЦА №5

К Л А С С И Ф И К А Ц И Я

Р А Н Е Н И Я С Е Р Д Ц А

СКВОЗНЫЕ

НЕ ПРОНИКАЮЩИЕ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПРОНИКАЮЩИЕ

С ГЕМОПЕРИКАРДОМ

С ГЕМОТОРАКСОМ

С ГЕМОПНЕВМОТОРАКСОМ

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕРЕГОРОДКИ СЕРДЦА

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КЛАПАННОГО АППАРАТА

К Л И Н И К А

Раненые в сердце обычно отмечают боли и другие субъективные ощущения в груди и области сердца, находятся в состоянии тревоги, испытывают чувство страха, беспокойство. Пострадавшие с явлениями тяжелого шока могут не предъявлять жалоб, а при сочетанной травме нередко обращают внимание на другие повреждения. С другой стороны, больные с выраженной тампонадой сердца, как правило, отмечают чувство нехватки воздуха, а при повреждении коронарных артерий и множественных ранениях – значительные боли в сердце.

Из обьективных симптомов обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов, частый нитевидный пульс, аритмия, расширение границ, глухость тонов сердца, снижение артериального и повышение венозного давления выше 15 см вод. ст., что весьма показательно для тампонады, особенно у больных с травмой и кровопотерей, у которых в иных ситуациях венозное давление должно быть низким. При большом гемоперикарде возникает так называемый парадоксальный пульс - ослабление или исчезновение пульсовой волны в момент вдоха. Таким образом, клинически острая тампонада сердца проявляется так называемой триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии грудной клетки. По данным литературы полная триада признаков встречается в 53% случаев.

О С Л О Ж Н Е Н И Я

1. Пневмоторакс – возникает при повреждении грудной стенки, через которое воздух относительно беспрепятственно может проникать в плевральную полость. Открытый пневмоторакс с большим отверстием в грудной клетке может в короткое время привести к летальному исходу. Особую опасность представляет так называемый клапанный пневмоторакс, когда рана легкого, бронха или грудной стенки образует клапан, позволяющий воздуху проникнуть в плевральную полость, но препятствующий выходу его наружу. Распространяясь по клетчатке, воздух сдавливает сердце, крупные сосуды, даже трахею, что приводит к очень тяжелым кардиореспираторным расстройствам.

2. Гемоторакс – наличие крови в плевральной полости. По мере поступления крови в плевральную полость происходит сдавление легкого вплоть до полного или почти полного его выключения из акта дыхания.

3. Гемоперикард – наличие крови в полости перикарда, по мере увеличения количества которой наступает тампонада сердца. По Г.В.Лобачеву, уже при скоплении в перикарде 200 мл крови бывают выражены симптомы тампонады сердца, а при 500 мл наступает смерть. Но имеются данные за годы ВОВ об оперированных раненых со скоплением до 1,5 и даже 3 литров жидкости в перикарде

4. Тампонада сердца – очень грозное осложнение, возникающее в результате наполнения полости перикарда кровью и блокады наполнения предсердий, резкого сокращения венозного возврата за счет сдавления предсердий.

Д И А Г Н О С Т И К А

При визуальном исследовании о возможности ранения сердца заставляет подумать наличие раны грудной клетки и локализация ее в области проекции сердца или в прекордиальной зоне. Зона, опасная в плане возможного повреждения сердца при проникающих ранениях груди определена еще Грековым И.И. (1934) и ограничивается:

Сверху – вторым ребром;

Снизу – левым подреберьем и подложечной областью;

Слева – средней подмышечной линией;

Справа – парастернальной линией.

Несмотря на то, что большинство ранений расположено на передней поверхности грудной стенки в проекции сердца, нередко встречаются случаи атипичного расположения входных отверстий, что может привести к диагностическим и тактическим ошибкам. Здесь следует привести такой редкий диагностический случай.

Больной В., 17 лет, доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии, без сознания, с признаками резко выраженной анемии. Отмечается умеренное кровотечение из прямой кишки. При осмотре с помощью зеркал обнаружена рана прямой кишки, проникающая в брюшную полость. Под общим обезболиванием выполнена срочная лапаротомия. В брюшной полости два литра крови со сгустками, множественные ранения толстой и тонкой кишок, желудка, рана диафрагмы, из которой свисает сгусток крови. Рана диафрагмы расширена, обнаружено ранение перикарда и левого желудочка сердца. Несмотря на струйное переливание крови, наступила остановка сердца. Реанимационные мероприятия оказались не эффективны. Впоследствии выяснено, что с хулиганской целью в прямую кишку пострадавшего был введен металлический прут.

При рентгенологическом исследовании, для которого быстро ухудшающееся состояние больного при тампонаде сердца часто не оставляет времени, но к которому при неясном диагнозе и малейшей возможности следует прибегать, отмечают увеличение обьема сердца, сглаживание сердечной талии, треугольную или шаровую форму сердечной тени. Иногда можно видеть уровень жидкости и воздух в полости сердечной сорочки или плевры - гемоперикард или гемопневмоперикард. При слепом осколочном или слепом пулевом ранении при рентгенологическом исследовании определяется локализация инородного тела. Однако далеко не во всех наблюдениях отмечаются классические (вышеуказанные) признаки тампонады сердца. По видимому это связано с наличием гемопневмоторакса, искажающего рентгенологическую картину тампонады.

При электрокардиографическом исследовании, которое имеет небольшую диагностическую ценность, но дает представление о функциональных изменениях сердца в динамике во время операции и в послеоперационном периоде, при анализе электрокардиограмм выяснено, что косвенным признаком гемоперикарда может быть снижение вольтажа зубцов ЭКГ. Инфарктоподобные изменения ЭКГ встречаются при ранениях желудочков, при этом наблюдается монофазный характер комплекса ST - T с последующим снижением интервала ST к изолинии и появлением отрицательного зубца Т. При нарушении внутрижелудочковой проводимости отмечаются зазубренность и расширение комплекса QRS .

Ценным диагностическим приемом следует признать пункцию перикарда, позволяющую выявить кровь в его полости.

Л Е Ч Е Н И Е

Операции при ранениях сердца.

При огнестрельных ранениях сердца, особенно с продолжающимся кровотечением, всегда показано срочное ушивание раны (кардиорафия). Следует помнить, что перед введением в наркоз пациента с признаками гемоперикарда или тампонады сердца обязательно необходима предварительная пункция перикарда, которая имеет диагностическое и лечебное значение. Декомпрессия перикарда нужна потому, что во время вводного наркоза и интубации трахеи изменяется внутригрудное давление, усиливается эффект тампонады, что нередко именно в этот момент и вызывает остановку сердца. Удаление из полости перикарда даже очень небольшого (20-30 мл) количества крови улучшает показатели гемодинамики и предупреждает асистолию.

C уществует несколько способов проведения пункции перикарда:

1. способ Морфана

2. способ Лоррея

3. способ Пирогова-Делорма

4. способ Куршмана

1. Под местной анестезией 0,25%-ным раствором новокаина в положении больного полусидя делают прокол под мечевидным отростком строго по средней линии тела, затем иглу продвигают снизу косо вверх на глубину около 4 см и несколько кзади и проникают в полость перикарда. После попадания иглы в полость перикарда отсасывают кровь.

2. Больной находится в полусидячем положении. Иглу вкалывают в угол между прикреплением левого 7-го реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5-2 см; затем ее направляют кверху параллельно грудной стенке и, продвинув еще на 2-3 см, попадают в полость перикарда.

3. Прокол осуществляют у самого края грудины, слева, на уровне четвертого или пятого межреберного промежутка (по А.Р. Войнич-Сяноженцкому – в шестом межреберье), направляя иглу позади грудины несколько внутрь на глубину 1,5-2 см в переднюю стенку перикарда.

4. Прокол осуществляют в левом пятом межреберном промежутке, отступя 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно грудной стенке.

При этом следует отметить, что два последних способа мало приемлемы так как кровь скапливается в нижних отделах сердечной сумки. Также важно отметить, что отсутствие крови в шприце не всегда исключает гемоперикард, так как нередко в сердечной сумке образуется сгусток крови.

Лечение ранений сердца может быть только оперативным. При подозрении на ранение сердца и перикарда показания к оперативному лечению становятся абсолютными. Правильность такой концепции подтверждена на практике тысячами подобных операций, произведенных в мире за 80-летний преиод. При этом опыт многочисленных лечебных учреждений показал, что ушивание раны сердца, произведенное в экстренном порядке, спасает жизнь большинству больных и снижает летальность. К тому же, промедление с операцией в таких случаях является нарушением общехирургических правил помощи при кровотечениях. Для обнажения сердца предложено много различных доступов. Лоскутные способы, а также срединное рассечение грудины слишком травматичны и сложны; в настоящее время их применяют только по особым показаниям. Потерял свое значение и чрездиафрагмальный доступ при комбинированных ранениях грудной и брюшной полости, позволяющий ушить рану верхушки сердца. Одно время довольно широко использовался вариант левосторонней торакотомии по Вильмсу-Спангару-Ле Фору. Этот способ предусматривает разрез по четвертому межреберью от левого края грудины до подмышечной линии и перпендикулярно ему второй – по левому краю грудины, пересекающий хрящи 4-го и 5-го, а иногда и 3-го ребра. В институте им. Н.В.Склифосовского несколько изменили этот способ (С.В.Лобачев, 1958), придав доступу серповидную форму, чтобы предупредить некроз тканей в месте пересечения разрезов. В последние годы большинство хирургов при операциях по поводу ранений сердца предпочитает стандартную левостороннюю переднебоковую торакотомию по четвертому или пятому межреберью с разрезом от края грудины (отступя 1,5-2 см) до средне-подмышечной линии. Это наиболее удобный и рациональный доступ, обеспечивающий манипуляции на сердце и не требующий пересечения реберных хрящей. Он обычно выполняется в течение чрезвычайно краткого времени и обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца, за исключением правого предсердия и устьев полых вен. При необходимости операционная рана может быть значительно расширена за счет пересечения одного или двух реберных хрящей или поперечного пересечения грудины. После введения в рану расширителя с целью предупреждения перелома ребер рекомендуется дополнительно рассечь межреберные мышцы по ходу разреза до задней аксиллярной линии. Данный прием дает возможность широко развести рану грудной клетки, свободно ориентироваться и осуществить необходимые мероприятия. Вскрыв плевральную полость, в ней обычно находят значительное количество крови. Если перикард растянут скопившейся кровью, напряжен, сразу же удается обнаружить и рану. Целостность перикарда иногда бывает лишь кажущейся и, следовательно, не исключает повреждения сердца. Если рана сердца не проникающая, кровоизлияние в полость перикарда редко бывает большим. При таких повреждениях из раны перикарда может свисать сгусток, по которому кровь частыми каплями стекает в плевральную полость. Реже, при небольших дефектах, наблюдается пульсирующее кровотечение. При широких и низко расположенных ранах перикарда кровь не образует больших скоплений в нем, так как довольно свободно вытекает в плевральную полость. Это обстоятельство предотвращает возникновение тампонады сердца. Обычно раны перикарда невелики, и для осмотра сердца перикард приходится вскрывать продольным разрезом по всей длине (до 8-10 см), ведя его на расстоянии 1 см кпереди или кзади от диафрагмального нерва. В момент вскрытия перикарда из его полости под давлением выбрасываются жидкая кровь и сгустки. Не теряя времени на их удаление, нужно приступить к осмотру сердца. Для этого необходимо быстро ввести левую руку в полость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхностью как бы легло на ладонь, а большой палец удерживал его спереди. Если рана расположена на передней или боковой поверхности сердца (чаще всего – в области левого желудочка) и из нее фонтаном извергается кровь, то до наложения шва прикрывают рану тем же пальцем. Когда повреждение невелико, кровотечение может отсутствовать вследствие закупорки раневого отверстия тромбом. Значит, при любых условиях необходим самый внимательный осмотр обнаженного сердца. Нельзя забывать и о сквозных ранениях, при которых чаще всего и бывают трагические ошибки. Обязательно нужно помнить о возможности множественных ранений сердца при наличии одной раны в перикарде, что может иметь место при нахождении ранящего инородного тела в полости или в стенке перикарда. Для ревизии задней поверхности сердца целесообразно использование способа по Ф.Л.Лежару – сердце нужно осторожно и на короткое время приподнять и вывести из полости перикарда. Сердце плохо переносит изменения положения, особенно повороты по оси, которые могут вызвать фибрилляцию и рефлекторную остановку его вследствие перегиба сосудов. Опасно и слишком энергичное потягивание книзу, ведущее к уменьшению просвета легочных вен и запустеванию полостей сердца, что также угрожает его остановкой. Перед этой манипуляцией следует оросить сердце и перикард 0,5%-ным раствором новокаина (10-15 мл). Перикард, эпикард, и плевральные листки очень чувствительны к высыханию. Поэтому их периодически увлажняют, тщательно ограничивая место вмешательства смоченными в теплом физиологическом растворе марлевыми салфетками. Если при ревизии найдено повреждение миокарда, не проникающее в полость сердца, то даже в тех случаях, когда рана кажется совершенно поверхностной и в момент обнажения сердца не кровоточит, она должна быть ушита в целях предупреждения вторичного кровотечения и аневризмы. Выполнение кардиорафии на сокращающемся сердце нередко связано со значительными техническими трудностями, особенно при массивных кровотечениях. В таких случаях наиболее широко употребляется прием, с помощью которого одновременно фиксируют сердце и останавливают кровотечение. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка его приподнимают, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Рана сердца прошивается сначала посередине одним широким швом, скрещиванием нитей которого удается добиться значительного уменьшения или остановки кровотечения (не следует сильно тянуть за лигатуры так как при прорезывании рана приобретает крестообразный вид, кровотечение усиливается). После этого накладывают узловые, П-образные или матрацные постоянные швы на рану правой рукой, крайне осторожно их завязывают (чтобы не прорезать мышцу) сразу после удаления пальца из раны. После чего держалку удаляют. При зашивании больших рваных ран сердца целесообразно наложить широкий круговой кисетный или П-образный шов. При ушивании тонкостенных предсердий предпочтение следует отдавать кисетному шву, обладающему хорошим герметизмом. При этом рану предсердия предварительно захватывают в складку мягким окончатым или треугольным зажимом. При ранении ушка сердца на его основание накладывают круговую лигатуру. В случае прорезывания швов, несмотря на осторожное и постепенное их стягивание, до сближения краев раны, в качестве подкрепляющего материала используют тефлоновые прокладки с наложением П-образных швов. C гемостатической целью к ране фиксируют фибриновую пленку, аутоткани (мышцу, перикард), используют циакриновый клей. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповрежденных крупных ветвей коронарных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. В этих случаях лучше всего наложить матрацные швы под коронарную артерию. Затягивать швы желательно в момент систолы. Чтобы меньше повреждать ткани, швы на рану сердца лучше всего накладывать круглыми атравматичными, тонкими или средней толщины, иглами. Вкол и выкол производят на расстоянии 0,5-0,8 см от краев раны. Игла проводится через все слои. Однако желательно не проводить нить через полость сердца на большом протяжении, так как обращенный в полость сердца отрезок нити быстро покрывается слоем фибрина. Грубый шов приводит к значительному нарушению кровоснабжения миокарда. Поверхностно наложенные швы могут стать причиной аневризмы, кроме того, в оставшейся со стороны эндокарда щели могут образовываться сгустки крови, что чревато опасностью тромбоэмболии. В качестве шовного материала более приемлемы шелк, лавсан, капрон, потому что сроки рассасывания кетгута, как показал опыт, недостаточны для обеспечения надежного срастания сердечной стенки. После ушивания раны сердца полость перикарда тщательно освобождают от крови и сгустков мягкими тампонами и обязательно промывают теплым физиологическим раствором. Перикард ушивают редкими узловыми швами капроном или шелком № 3-4 для создания достаточного оттока при возможном образовании воспалительного экссудата. Если перикард вскрывался кпереди от диафрагмального нерва, целесообразно на его задней поверхности сформировать контрапертуру. Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральном синусе и для аспирации воздуха во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Дренажи подключают к активной аспирационной системе.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Таким образом, поиск новых и усовершенствование имеющихся методов диагностики и лечения при ранениях сердца представляют не только сугубо медицинскую проблему, но и важную экономическую и социальную задачу, так как речь идет о жизни людей наиболее трудоспособного возраста.

Л И Т Е Р А Т У Р А:

1. “Проникающие ранения груди” Вагнер Е. А., Москва “Медицина” 1975 г. с.44-46;71-74.

2. “Военно-полевая хирургия” Вишневский А.А. Шрайбер М.И., Москва “Медицна” изд. 3-е 1975 г. с.242-246.

3. “Экстренная хирургия сердца и сосудов” под ред. ДЭ БЭКИ М.Е. (США), Петровского Б.В., Москва “Медицина” 1980 г. c .75-87.

4. “Военно-полевая хирургия” под ред. Лисицына К.М. Шапошникова Ю.Г., Москва “Медицина” 1982 г. c .265-267.

5. “Неотложная хирургия груди и живота” (ошибки диагностики и тактики). Кутушев Ф.Х. Гвоздев М.П. Филин В.И. Либов А.С., Ленинград “Медицина” 1984 г. c .78-81;87-90.

6. “Ранения сердца” Нифантьев О.Е. Уколов В. Г. Грушевский В.Е., Красноярск изд. Красноярского университета 1984 г.

7. “Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди” Колесов А.П., Бисенков Л.Н., Ленинград “Медицина” 1986 г. c .90-92.

8. “Ранения сердца” Булынин В.И. Косоногов Л.Ф. Вульф В.Н., Воронеж изд. Воронежского университета 1989 г.

9. “Опыт диагностики и лечения ранений сердца” Мерескин Н.А. C ветлаков В.И., Военно-медицинский журнал №8, 1991 г., Москва “Красная звезда” c .27-29.

10.“Оперативная хирургия и топографическая анатомия” под ред. Кованова В.В., изд. 3-е, Москва “Медицина” 1995 г. c .128-131;302-311.

11.“Избранные лекции по военной хирургии” (военно-полевая и военно-городская хирургия) Петровский Б.В., Москва “Медицина” 1998 г. c .80-84.

12. “Оперативная хирургия и топографическая анатомия” Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М. Лубоцкий Д.Н., Ростов-на-Дону “Феникс” Курск КГМУ 1998 г. с.423-433;462-467.

Закрытые повреждения сердца сравнительно редко бывают изолированными. Повреждения сердца трудны для прижизненного распознавания. Слишком быстро нарастает клиника сердечной недостаточности, слишком мало бывает времени для дифференциальной диагностики. Ведущим признаком разрыва стенок сердца является тампонада. Обычно пострадавший находится в бессознательном состоянии вследствие тяжелой гипотонии и гипоксии. Пульс слабый, аритмичный, иногда меняется его наполнение при вдохе и выдохе. Венозное давление повышается. Границы сердца быстро расширяются, что в редких случаях удастся зафиксировать рентгенологически. Из-за крайней тяжести состояния больных использовать многие методы диагностики не удастся. При малейшем подозрении на тампонаду сердца следует произвести диагностическую пункцию перикарда. Обнаружение в полости перикарда крови вс оставляет сомнений в нарушении целостности сердца и требует немедленного хирургического вмешательства.

Ранения сердца и перикарда составляют 10-15% проникающих ранений груди. Наибольшее число ранений сердца наблюдается, безусловно, в период военных действий. Однако и в мирное время травма этого органа не являстся редким наблюдением. Повреждения сердца классифицируют по виду оружия, которым наносится ранение, локализации раны и выраженности клинической картины. Ранения могут быть нанесены холодным и огнестрельным оружием. Повреждение сердца может быть не проникающим и его полость и проникающим. В свою очередь проникающие ранения делятся на сквозные с поражением передней и задней стенки, и слепые, в том числе с наличием инородного тела н миокарде или полости сердца. Преобладают ранения желудочков сердца, главным образом левого.

Клиническая картина ранения включает следующие характерные признаки: наличие раны в проекции сердца, симптомы острого малокровия, симптомы тампонады сердца.
Больные , у которых сохранено сознание, жалуются на слабость, головокружение, сдавленно в груди, одышку. Они часто беспокойны, испытывают чувство страха смерти. При осмотре пострадавших обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Пульс на лучевой артерии частый, слабого наполнения, артериальное давление на низких цифрах.

У большей части больных наблюдаются признаки сдавления (тампонады) сердца , что является весьма патогномоничными для его ранения. Причинами тампонады могут быть кровотечение из раны сердца в полость сердечной сорочки, ранение сосудов перикарда и, наконец, повреждение коронарных сосудов. В свою очередь нарастающее скопление крови в перикарде ведет к нарушению сердечной деятельности вплоть до ее остановки. При тампонаде сердца возникает характерный синевато-багровый цвет лица, набухают шейные вены, сердечный толчок резко ослаблен либо не определяется. Тоны сердца очень глухие. При этом можно прослушать особый булькающий шум, связанный со скоплением крови в полости перикарда.

Диагностика ранений сердца в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Иногда она усложняется в связи с сочетаннымн поражениями других органов и при нетипичной локализации раны.

Если позволяет состояние больного, а диагноз ранения сердца неясен, следует выполнить рентгенологическое исследование. При ранении тсиь сердца теряет талию и приобретает форму шара или треугольника с основанием вниз. Подобная рентгенологическая картина весьма характерна при тампонаде сердца. Пульсация сердца, как правило, ослаблена либо совсем не выявляется.

Лечение ранений сердца может быть только хирургическим. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Чаще всего производят левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье (при определенной ситуации доступ может быть выполнен справа). Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине кпереди или кзади от диафрагмального нерва. Аспирируют жидкую кровь и удаляют кровяные сгустки. При обнаружении кровоточащей раны сердца указательным пальцем левой руки прижимают рану и останавливают кровотечение. Правой рукой хирург накладывает узловые швы, а ассистент завязывает их. При зашивании больших ран сердца целесообразно наложить широкий кисетный или П-образный шов.

После остановки кровотечения (ушивания раны) необходимо тщательно обследовать сердце, чтобы исключить ранение в другом месте и и первую очередь на задней стенке. При наложении швов нельзя допускать прошивания неповрежденных крупных ветвей коронарных артерий, так как это неизбежно приведет к развитию инфаркта миокарда или даже остановке сердца. Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами. Нельзя забывать о том, что хирургическое вмешательство по поводу ранения сердца следует выполнять одновременно с переливанием крови. При необходимости надо вводить препараты, улучшающие сердечную деятельность (строфантин, гидрокортизон и др.).

Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-резаными и огнестрельными

При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку. Однако в 15--17% случаев она расположена на грудной или брюшной стенке вне проекции сердца. Ранения сердца и перикарда нередко комбинируются с повреждением других органов Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.

Клиника -- кровотечением, шоком, симптомами тампонады сердца. Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно наличия 200--300 мл крови, излившейся в полость перикарда Если количество крови достигает 500 мл, то возникает угроза остановки сердца В результате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполнение сердца и наступает резкое уменьшение ударного и минутного объема правого и левого желудочков При этом центральное венозное давление резко повышается, а системное артериальное давление резко снижается. Основные симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение. При физикальном исследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.

Если одновременно ранено легкое, появляется гемопневмоторакс, на что указывает наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения. При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации сердца. На электрокардиограмме регистрируют снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда Лечение: при ранениях сердца необходима немедленная операция, которую выполняют под наркозом Выбор доступа зависит от локализации наружной раны Наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом-пятом межреберьях При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие раневого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах По ходу операции выполняют необходимую интенсивную терапию, которая включает восполнение кровопотери, коррекцию нарушенного гомеостаза. При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят тоноген (адреналин). При фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких

Частота повреждений сердца и перикарда при проникающих ранениях груди составляет 10-12%.

Клиническая картина, особенности хирургической тактики и исходы лечения зависят от локализации, размера и глубины раны. Различают малые (до 1 см) и большие (более 1 см) раны сердца. Чем больше рана, тем она опаснее для пострадавшего. Результаты лечения ухудшаются при проникновении раны в полости сердца, повреждение коронарных сосудов, внутрисердечных структур, сквозном характере ранения. Интенсивность и объем кровопотери выше, а непосредственные результаты лечения хуже при ранении левых отделов сердца, нежели правых. Наиболее достоверными признаками ранения сердца и перикарда являются локализация раны в проекции сердца (И.И.Греков), расширения границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, парадоксальный характер пульса, развитие симптомов венозного застоя на лице, шее, верхней половине туловища в связи с тампонадой сердца. Интенсивное внутреннее кровотечение может также проявляться массивным гемотораксом, значительным удушьем. Фонтанирующее наружное кровотечение наблюдают в приемном покое редко.

О возможном ранении сердца следует думать, если входное раневое отверстие расположено в зоне, ограниченной сверху - II ребром, снизу -левым подреберьем и подложечной областью, справа - правой парастернальной линией, слева - средней подмышечной линией. Хотя, нередки исключения из этого правила - атипичные локализации входных ранений на спине, животе и т.д., особенно при огнестрельном характере ранения. Общее состояние у большинства пострадавших тяжелое и крайне тяжелое, иногда терминальное, прогрессивно переходящее в клиническую смерть в процессе транспортировки. Но возможны и варианты обращения пострадавшего "на своих ногах".

Развивающаяся острая тампонада сердца вызывает вынужденное сидячее или полусидячее положение пострадавшего, ускоренное, поверхностное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, бледно-цианотичную окраску кожных покровов, одутловатость лица, усиление венозного рисунка на шее. Пульс малый, частый, слабого наполнения, иногда исчезает на вдохе (парадоксальный). Исчезновение верхушечного толчка, физикально и рентгенологически выявляемое увеличение границ сердца, сглаженность левых контуров сердца, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии дополняют результаты электрокардиографии (снижение вольтажа зубцов ЭКГ, инфарктоподобные изменения). Длительная ишемия головного мозга, печени, почек усугубляет и многообразит клиническую картину, может привести к острой полиорганной недостаточности, судорожной и иной дополнительной симптоматике, к смерти пострадавшего.

Диагностическим в неясных случаях, а при развившейся тампонаде - эффективным пособием первой помощи является пункция перикарда, выполняемая чаще всего по Марфану или Ларрею, реже - по Пирогову-Делорму или Куршману.

Способ Марфана: в положении полусидя или полулежа на кушетке с подложенным валиком больному под местной инфильтрационной анестезией 0.25% раствором новокаина производят прокол средней иглой строго по средней линии тотчас под мечевидным отростком. Иглу направляют снизу вверх, спереди назад и проникают в полость перикарда. При способе Ларрея иглу вкалывают в угол между основанием мечевидного отростка грудины и прикреплением VII левого реберного хряща на глубину 1.5-2 см, а затем продвигают кверху и медиально параллельно грудной стенке еще на 2-3 см, попадая в полость перикарда.

Для общих хирургов достоверные признаки ранения сердца и перикарда, а также обоснованное подозрение на ранение сердца являются показанием к экстренной госпитализации в стационар и экстренной торакотомии с целью остановки кровотечения, ликвидации тампонады сердца, ушивания раны сердца. Крайне тяжелое состояние пострадавшего исключает проведение различных диагностических мероприятий и ускоряет оперативное вмешательство. В состоянии клинической смерти только немедленная торакотомия в сочетании с реанимационными мероприятиями на операционном столе могут дать шанс на спасение жизни пострадавшему.

В неясных диагностических ситуациях и при состоянии раненного, позволяющем углубить диагностические мероприятия, можно использовать перечисленные выше исследования (ЭКГ, рентгенография, рентгеноскопия, эхокардиоскопия, измерение ЦВД), направленные на выявление гемопневмоперикарда, измерение пульсации сердца, сопутствующих признаков внутриплеврального кровотечения и нарушений положения и подвижности диафрагмы.

В отдельных трудных диагностических случаях приобретает значение повторное рентгенологическое исследование пострадавшего для сравнительного анализа изменений. Установленная тампонада сердца - показание к пункции перикарда с последующей внутривенной инфузией жидкостей для восполнения ОЦК в ходе операции. До устранения тампонады струйные внутривенные вливания жидкостей противопоказаны, т.к. они усугубляют нарушения центральной гемодинамики.

Торакотомию производят под интубационным наркозом в IV или V межреберье в положении на правом боку - от левого края грудины до задней подмышечной линии. Перикард вскрывают продольным разрезом до 8-12 см параллельно диафрагмальному нерву, отступя от него вентрально или дорсально 1,5-2 см. Левая ладонь вводится в полость перикарда так, чтобы сердце легло на ладонь задней поверхностью, а большой палец лежал на его передней поверхности и мог при необходимости временно остановить кровотечение из раны сердца прижатием. Рана сердца ушивается круглой иглой узловыми или матрацными, чаще капроновыми швами, проходящими на предсердиях через все слои, на желудочках сердца через толщу миокарда, не проникая в полость сердца. При прорезывании швов на миокарде можно использовать в качестве подкладки кусок большой грудной мышцы с фасцией или лоскут перикарда, следует избегать повреждений коронарных сосудов. Не надо спешить с удалением сгустков крови, тампонирующих рану сердца прежде, чем будет наложен надежный шов. Полезно для уменьшения кровопотери накладывать временные держалки на края раны сердца (с целью временного сближения краев раны). Обязательно произвести ревизию сердца на предмет возможного сквозного ранения. Для улучшения оттока жидкости из перикарда в послеоперационном периоде и предупреждения перикардита, вырезают окошко в задненижней стенке перикарда диаметром 2,5-3 см, а рану перикарда ушивают редкими (через 2-2,5 см) одиночными швами. При необходимости торакотомная рана может быть дополнена пересечением грудины или даже контрлатеральной торакотомией. Доступ должен быть удобным для ушивания раны сердца и спасения жизни пострадавшему. Опасения развития остеомиелита грудины и т.п. отступают на второй план. В процессе операции излившуюся плевральную и донорскую кровь используют для реинфузии, значительно сокращая потребность в донорской крови. Во многом окончательные результаты лечения пострадавших зависят от своевременности доставки в стационар и быстроты оперативного вмешательства. При проникающих ранениях сердца с повреждением внутрисердечных структур, пациенты нуждаются в последующем лечении кардиохирургом.