Особенности проявления флегмоны, методы ее лечения и профилактика. Особенности развития и тактика лечения флегмоны зуба Может ли быть флегмона без температуры

Флегмоной называют разлитое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки или клетчаточных пространств. При флегмоне гнойный процесс не ограничивается в одном участке, а распространяется по клетчаточным пространствам. Это тяжелый гнойный процесс, прогрессирование которого способно привести к .

Оглавление:

Причины

Флегмона развивается при проникновении в клетчатку патогенной микрофлоры. Возбудителями чаще всего являются , энтеробактерии, кишечная палочка.

Сначала происходит серозная инфильтрация клетчатки, затем экссудат становится гнойным. Появляются очаги некроза, сливающиеся между собой, тем самым формируя большие участки омертвения тканей. Эти участки также подвергаются гнойной инфильтрации. Гнойно-некротический процесс распространяется на прилегающие ткани и органы. Изменения в тканях зависят от возбудителя. Так, анаэробная инфекция влечет за собой некротизацию тканей с появлением пузырьков газа, а кокковые возбудители - гнойное расплавление тканей.

Микроорганизмы вторгаются в жировую клетчатку контактным или гематогенным путем. Среди наиболее частых причин флегмоны выделяют:

Ранения мягких тканей;
Гнойные заболевания ( , карбункулы, );
Нарушение антисептики во время проведения лечебных манипуляций (инъекций, пункций).

Все флегмоны делятся на поверхностные (когда поражается подкожная клетчатка до фасции) и глубокие (когда поражаются глубокие клетчатые пространства). Вторые обычно носят отдельные названия. Так, воспаление околопрямокишечной клетчатки принято называть , а околопочечной клетчатки - паранефритом.

В зависимости от местоположения дифференцируют такие виды флегмон:

Подкожная;
Подслизистая;
Подфасциальная;
Межмышечная;
Забрюшинная.

При поверхностной (подкожной) локализации флегмоны возникают сильная боль, покраснение кожи без четких границ, локальное повышение температуры. На коже отмечается припухлость, которая затем несколько размягчается по центру. Возникает симптом флюктуации.

При глубокой флегмоне пальпируется болезненный плотной консистенции инфильтрат без резко очерченных границ. Регионарные . При глубокой флегмоне всегда очень выражены симптомы общей интоксикации. Больные жалуются на слабость, лихорадку. Также отмечается учащение сердцебиения, падение артериального давления, одышка, .

Глубокая флегмона шеи

Первоочагами, которые затем становятся источником возникновения флегмоны шеи, являются гнойнички в области скальпа и лица, а также воспалительные процессы во рту ( зубов, ), в верхних дыхательных путях, пищеводе, остеомиелит шейных позвонков, проникающие ранения шеи.

Особенности появления флегмоны в области шеи обусловлены следующими факторами:

Наличие высокоразвитой сети лимфатических сосудов;
Особенности строения шейных фасций, между которыми имеются отграниченные пространства, заполненные рыхлой клетчаткой.

При флегмоне шеи формируется припухлость кожи в области грудиноключично-сосцевидных мышц, нижней челюсти, подбородка. Припухлость сначала плотная, иногда бугристая.

При поверхностной подчелюстной флегмоне в подбородочной области кожа становится красной, наблюдается припухлость и болезненность. А при глубокой флегмоне возникает весьма выраженный отек в области дна полости рта и нижней челюсти. Больные отмечают резкую болезненность, которая усиливается при жевании.

При флегмоне, растянувшейся вдоль шейного сосудисто-нервного пучка, из-за сильной боли пациенты избегают любых движений головой и поэтому держат ее повернутой и немного отклоненной в больную сторону.

Это гнойный процесс в клетчатке средостения. В основном медиастинит является осложнением перфорации трахеи и пищевода, гнойных процессов в зеве и во рту, в легких, флегмоны шеи, гематомы средостения, остеомиелита грудины и грудного отдела позвоночного столба.

Гнойный медиастинит обычно развивается стремительно, сопровождается повышением температуры, а также болью за грудиной, которая распространяется в спину, шею, эпигастральную область. Появляется отечность в области шеи и грудной клетки. Больные, стремясь облегчить боль, принимают сидячее положение и стараются держать голову наклоненной вперед.

Кроме того, наблюдаются учащение сердцебиения, понижение артериального давления, боли при глотании и дыхании, расширение шейных вен.

Это гнойное воспаление, которое распространяется по межмышечным, околососудистым пространствам. Причиной гнойного воспаления конечностей могут быть любые повреждения кожи ( , раны, укусы), а также такие заболевания как остеомиелит, гнойный артрит, панариций.

Для заболевания характерны разлитая боль в конечности, повышение температуры тела, выраженная слабость. Начало заболевания острое, стремительное. Наблюдается отек тканей, увеличение регионарных лимфоузлов, конечность увеличивается в размерах.

При поверхностном расположении флегмоны (к примеру, в бедренном треугольнике) наблюдается гиперемия и припухлость кожи, симптом флюктуации.

Это острогнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей, который возникает в результате острого аппендицита, остеомиелита костей таза, позвоночного столба, воспалительных процессах в почке, перфораций кишечника. В зависимости от местоположения гнойного процесса в забрюшинной клетчатке различают:

Паранефрит;
Параколит;
Флегмону подвздошной ямки.

В начальном периоде недуга клинические признаки выражены нечетко. Сначала возникают неспецифические симптомы воспаления в виде повышения температуры, слабости, головной боли. Местные симптомы в виде боли, припухлости тканей появляются несколько позже. Локализация болей соответствует размещению гнойного процесса. Нередко врачу удается пропальпировать воспалительный инфильтрат через переднюю брюшную стенку. Из-за болей человек перемешается с трудом, потому для облегчения состояния стремится согнуться вперед с наклоном в больную сторону.

При флегмоне забрюшинного пространства формируется контрактура бедра - принимание бедром сгибательного положения с ротированием кнутри и небольшим приведением. Псоас-симптом возникает вследствие рефлекторного сокращения пояснично-подвздошной мышцы. Попытка выпрямить конечность усиливает боль.

Парапроктит

Рекомендуем прочитать:

Это гнойное воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Возбудителями заболевания зачастую являются кишечная палочка, стафилококки, которые попадают в околопрямокишечное пространство через трещины заднего процесса, из воспаленных геморроидальных узлов.

Выделяют следующие формы парапроктитов:

Подкожная;
Ишиоректальная;
Подслизистая;
Пельвиоректальная;
Ретроректальная.

Подкожный парапроктит располагается в области ануса. Человека беспокоит резкая боль в этой области, усиливающаяся при дефекации. Отчетливо определятся припухлость и гиперемия кожи. Также регистрируется повышение температуры.

Подслизистый парапроктит располагается в подслизистом слое прямой кишки и протекает менее болезненно.

Ишиоректальный парапроктит протекает более тяжело. Гнойный процесс захватывает клетчатку седалищно-прямокишечных впадин и таза. Больные ощущают пульсирующую боль в прямой кишке. Примечательно, что отек и гиперемия кожи возникают на поздних этапах болезни.

Пельвиоректальный парапроктит возникает выше тазового дна. В первые дни болезни человека беспокоят общие симптомы: слабость, лихорадка. Затем появляются боль в промежности и внизу живота, учащенное мочеиспускание, задержка стула, тенезмы.

Ретроректальный парапроктит отличается от пельвиоректального лишь тем, что сначала гнойный очаг локализуется в клетчатке позади прямой кишки, а уже затем может спуститься и в ишиоректальную клетчатку.

Возникновение постинъекционных флегмон вызвано нарушением техники введения медикаментозных препаратов, правил антисептики во время проведения манипуляций. Играют роль и свойства самого медикамента. Так, гипертонические и масляные растворы лекарств (кордиамин, витамины, анальгин, сульфат магния) часто провоцируют формирование постинъекционных гнойных осложнений.

Обратите внимание: лекарства следует вводить не в подкожную клетчатку, а в мышечную ткань. Это позволит предупредить постинъекционные гнойные осложнения.

К возникновению флегмон располагают также наличие хронических заболеваний, чрезмерная обсемененность кожи микроорганизмами, . Так, у полных людей сильно развита подкожно-жировая клетчатка и при введении лекарства короткими иглами, оно попросту не достигает своего конченого пункта - ягодичной мышцы. Поэтому при проведении инъекций в таких ситуациях лекарство попадает не в мышцу, а подкожную клетчатку.

Болезнь зачастую возникает внезапно с появления припухлости, покраснения и боли в месте инъекции. У больных отмечаются лихорадка, а также лимфаденит.

Важно! Лечение пациентов с флегмоной всегда проводят в стационаре. На начальных этапах болезни допускается консервативная терапия, основой которой является внутримышечное введение . Допускается использование физиотерапевтических процедур.

При прогрессирующей флегмоне следует как можно раньше провести оперативное лечение. Операция проходит под общим наркозом. Хирург производит вскрытие флегмоны путем рассечения кожи, подкожной клетчатки по всему протяжению.

После рассечения тканей осуществляется эвакуация гноя. Затем хирург производит ревизию гнойной полости и иссечение некротических тканей. Для лучшего дренирования производят дополнительные разрезы - контрапертуры.

После проведенных хирургических манипуляций рану обрабатывают трехпроцентной перекисью водорода, затем тампонируют марлей, смоченной в антисептике.

В послеоперационном периоде регулярно осуществляют перевязки раны, а также назначают прием антибиотиков.

Если после проведенного оперативного вмешательства улучшения не наблюдается, следует заподозрить осложнение: прогрессирование флегмоны, рожистое воспаление, сепсис.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Флегмона - гнойный процесс в жировых тканях на любом участке тела. В области бедра нагноение локализуется не на поверхности, а в глубинных слоях - между мускулатурой. Заболевание может быть как первичным, так и следствием воспаления в тазобедренном суставе, брюшной стенке или предвздошной области. В редких случаях инфекция попадает через ступни и двигается вверх к тазобедренному треугольнику. Затягивать с обращением к врачу не рекомендуется, так как количество болезнетворных микроорганизм увеличивается в геометрической прогрессии. Отсутствие лечения чревато интоксикацией организма и сепсисом крови.

Причины флегмоны бедра и факторы риска

Гной образуется в результате попадания и размножения в мягких тканях бедра микробов. Возбудителями чаще всего выступают стрептококки, стафилококки, клостридии, синегнойные палочки и др. Пути заражения:

открытая рана;
операционное вмешательство;
травма;
инъекция.

Также бактерии могут попасть в организм при переливании крови, лимфы и контактным путем. Чтобы этого не произошло, следует регулярно использовать очищающие средства при купании и защищать кожу от попадания химических веществ: керосина, бензина, скипидара и т. д.

С момента заражения до образования флегмоны проходит от 20 до 60 суток.

Детский организм менее устойчив, и вызвать заболевание может гемофильная инфекция, контакт со слюной кошки или собаки, травмы полученные от домашних животных: моллюсков, птицы, свиней.

Высока вероятность развития флегмоны у детей и взрослых при ослабленном иммунитете. Хроническая усталость, ВИЧ или СПИД, истощенность, недосыпы снижают защитные функции организма, и он не способен самостоятельно сопротивляться инфекциям.

Формы заболевания

Классифицируют несколько форм флегмоны:

Дополнительно флегмоны делят по степени воспаления на глубокие или поверхностные, острые или хронические, прогрессирующие или отграниченные.

Чтобы правильно охарактеризовать заболевание, руководствуются клинической картиной и данными диагностических исследований.

Симптомы и признаки

Симптоматика флегмоны делится на два типа: поверхностная и глубокая (острая). В первом случае ткани поражаются только до мышечного слоя. Признаки заболевания:

отечность;
припухлость;
уплотнение на коже бедра;
ноющая боль;
покраснение;
температура 38-40 градусов.

Так как рядом расположены лимфатические узлы, они тоже могут воспалиться и болеть. Одновременно ухудшается общее состояние организма. Появляется озноб, жажда, сухость во рту.

При острой флегмоне бедра температура повышается до 40-42 градусов. Воспаленная область увеличивается в размерах, вызывает боль при касании. От жара страдают дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная системы. Также заболевание негативно сказывается на расположенных рядом внутренних органах, суставах и мышцах.

Диагностика

Флегмона мягких тканей бедра диагностируется при физическом осмотре. Если нагноение находится во внутренних слоях дермы, назначают следующие виды исследований:

рентген;
компьютерную томографию;
магнитно-резонансную томографию.

При отсутствии результатов проводят пункцию - прокол ткани. Наличие гноя говорит о воспалении.

Лечение флегмоны бедра

Первый этап лечения флегмоны - госпитализация. Для удаления гноя из мягких тканей требуются стерильные условия и постоянное медицинское наблюдение. Некоторое время понадобится на реабилитацию после хирургического вмешательства.

Консервативный метод

Консервативное лечение флегмоны направлено на восстановление защитных сил организма. Схема борьбы с токсинами и бактериями:

Медицинские препараты подбираются с учетом чувствительности к нему возбудителя.

Часто консервативный метод сочетают с хирургическим. Комплексное воздействие приводит к быстрой ликвидации очага воспаления.

Операция

Хирургический метод лечения - самый простой и эффективный в борьбе с флегмоной. Показаниями служат высокая температура, сформировавшийся инфильтрат и отсутствие флюктуации. Во время процедуры проводится вскрытие и дренирование гнойного очага. Особенности операции:

Проводится под общим наркозом.
На пораженном участке делается широкий надрез.
Для хорошего оттока гноя рассекают как поверхностные, так и на глубокие ткани.
Полость обязательно промывают и дренируют трубками.
Для быстрого заживления на рану накладывают заживляющую повязку с антибиотиками, гипертоническим раствором или водорастворимой мазью.

Результат от хирургического вмешательства заметен сразу. Воспаление проходит, уменьшается напряжение тканей и улучшается тканевой обмен.

УВЧ-терапия

Способ лечения с помощью УВЧ-терапии подходит только для ранних этапов развития флегмоны. Регулярное тепловое воздействие на воспаленную область бедра оказывает антиспастическое и обеззараживающее действие. Одновременно назначается применение тепловых компрессов, грелок, согревающих мазей.

Возможные осложнения и профилактика

Близость лимфатической и кровеносной системы к тазобедренной области делает их наиболее уязвимыми. Осложнения, которые могут развиться на фоне флегмоны:

тромбофлебит;
лимфангит;
лимфаденит;
рожистое воспаление;
сепсис.

К редким и опасным последствиям относят гнойный артериит, гнойный артрит, остеомиелит, гнойный плеврит.

Главная профилактическая мера против флегмоны - обеззараживание поврежденных участков. Любая открытая рана или ссадина может стать очагом инфекции. Чтобы этого не произошло, следует следить за её чистотой, своевременно менять повязки и использовать антисептики до полного заживления.

Несмотря на активное внедрение в клиническую практику новых групп антибиотиков, проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в хирургии по-прежнему актуальна. Так, согласно литературным данным, частота гнойно-воспалительных осложнений после грыжесечений достигает 28,3%, после резекций желудка — 28,4%, холецистэктомий — 32%, аппендэктомий — 40,4%, панкреатитов — 50% (Прискарь В. И., 1999).

Летальность при перитоните колеблется от 16 до 80% (Даценко Б. М. с соавт., 1998, Гельфанд Б. М. с соавт., 1999, Камзакова Н. И., 2000).

В структуре внутрибольничных инфекций послеоперационные инфекции составляют 12,2%, а постинъекционные инфекции — 17%. Необходимо отметить, что процент тяжелых последствий внутрибольничных инфекций практически одинаков для хирургических стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений — 15,2% и 15,6% соответственно.

Особую тревогу вызывают случаи запоздалой диагностики осложненного течения абсцессов или флегмон. Так, например, в зависимости от локализации первичного гнойного процесса могут формироваться тяжелые гнойные артриты (после внутрисуставного введения гормональных, обезболивающих препаратов), тромбофлебиты (после внутрисосудистого введения различных лекарственных средств) с последующей генерализацией инфекционного процесса, с формированием гнойных очагов во внутренних органах (в сердце, легких, почках).

Ретроспективный анализ тяжелых абсцессов и флегмон, осложнившихся сепсисом после длительного консервативного или недостаточно активного хирургического вмешательства, показывает, что одной из основных причин возникновения осложнений можно считать недостаточное внимание к ранней диагностике формирующихся абсцессов и флегмон различной локализации, предполагающей использование современных неинвазивных методов исследования (ультразвука, компьютерной томографии), а также инвазивных диагностических методов, и прежде всего диагностической пункции области инфильтрата. Особую тревогу вызывает так называемая выжидательная тактика, когда, выполнив диагностическую пункцию и удалив некоторое количество гноя, хирурги пытаются дренировать гнойную полость с помощью резиновой трубки и назначают какой-либо антибактериальный препарат.

Радикальные оперативные вмешательства на уже сформированном гнойном очаге выполняются слишком поздно, дренирование послеоперационной раны бывает, как правило, неадекватным.

Кроме того, не уделяется должного внимания проблеме асептики и антисептики при оказании помощи пострадавшим, а также при выполнении различных диагностических и лечебных манипуляций как на амбулаторно-поликлиническом, так и стационарном этапах лечения. Использование традиционных антисептиков в данных ситуациях, к сожалению, не предупреждает развитие инфекционного процесса, так как проблема устойчивости микроорганизмов в равной степени актуальна как для группы антибактериальных препаратов, так и для традиционных антисептиков.

К примеру, чувствительность S.aureus, E.coli, B.fragilis к раствору фурациллина составляет менее 3, 1 и 3% соответственно. Массивность контаминации P.aeruginosa в растворе фурациллина может достигать 106 КОЕ/мл. Частота контаминации раствора фурациллина грибами достигает 58%.

Как видно из табл. 2, в подавляющем большинстве случаев из ран была выделена грамположительная микрофлора и в единичных случаях — ассоциация грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Обращает на себя внимание достаточно большое число случаев выявления в ранах неклостридиальной анаэробной инфекции.

Рис. 4

Все штаммы, выделенные из послеоперационных ран больных, ранее прооперированных в других лечебных учреждениях, были полирезистентны к традиционно используемым антибактериальным препаратам, что указывает на госпитальную принадлежность инфекции.

С учетом видового характера выделяемой из ран микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам назначались общая и местная антибактериальная терапии.

Наиболее часто (38,5%) использовались полусинтетические пенициллины (карбенициллин, ампиокс, диклоксациллин), в 15,7% случаев — аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицин), в 12,5% — фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксан), в 10,3% — цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон).

При обнаружении гнойно-воспалительного процесса, вызванного неклостридиальной анаэробной инфекцией (27 больных — 16,3%), как правило, назначалась комбинированная антибактериальная терапия — метронидазол с гентамицином или нетилмицином либо клиндамицин с гентамицином или нетилмицином. В последние годы в подобных ситуациях препаратом выбора считается имипенем, позволяющий активно воздействовать как на аэробный, так и анаэробный компонент микрофлоры ран. При локальном гнойном процессе, в случае выявления чувствительности стафилококков к фузидину, назначение этого препарата в комплексном лечении было также оправданно.

Выбор антисептиков, используемых для промывания ран

Как уже было сказано, использование раствора фурациллина в настоящее время нецелесообразно ввиду его крайне низкой антимикробной активности. В настоящее время перспективными можно считать растворы диоксидина, мирамистина, фурагина растворимого.

Прежде всего, очень важно следить за чистотой не только самой раны, но и окружающей рану кожи.

При выборе кожных антисептиков, используемых как с профилактической, так и лечебной целью, предпочтение отдается препаратам с универсальным, широким или умеренным спектром действия, активным против смешанной микрофлоры и обладающим микробоцидным или микробостатическим действием.

По-прежнему большой популярностью у медицинских работников пользуются препараты йода. Они обладают почти универсальным спектром активности: подавляют грамположительные бактерии, включая энтерококки и микобактерии, грамотрицательные бактерии, в том числе псевдомонады, ацинетобактерии, клебсиеллы, протей, споры бактерий, грибы, вирусы, включая вирусы гепатита В и С, энтеро- и аденовирусы, а также анаэробные, спорообразующие и аспорогенные бактерии.

1%-ный йодовидон, 1%-ный йодопирон — йодофоры, представляющие собой комплекс поливинилпиролидона с йодом. Различия между этими препаратами связаны со способом их получения, а также разной молекулярной массой поливинилпиролидона. Растворы йодовидона более стабильны при хранении, чем растворы йодопирона, готовящиеся обычно ex tempore. По степени бактерицидного действия эти препараты практически идентичны.

Сульйодопирон представляет собой пенистую жидкость, которая предназначена для мытья грязных инфицированных ран, лечения ран под повязкой, обработки рук хирурга и операционного поля. Сульйодопирон при местном применении оказывает бактерицидное действие.

Бактерицидный эффект при микробной нагрузке 106-107 бактерий на 1 мл среды наступает в течение 1-4 минут, превосходя по этим показателям растворы йодопирона.

1%-ный диоксидин обладает выраженной активностью против большинства аэробных, анаэробных и факультативно анаэробных патогенных бактерий.

К диоксидину чувствительны клинические штаммы бактерий с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат используется для промывания и тампонирования гнойных ран, а также может вводиться внутривенно, внутриартериально, интратрахеально через катетер или ингаляционно, внутриплеврально, в брюшную полость через ирригаторы.

Наш 20-летний опыт применения диоксидина в комплексном лечении больных с сепсисом, перитонитом, медиастинитом, с развернутой клиникой интоксикации, прогрессирующей полиорганной недостаточностью не подтверждает мнение некоторых специалистов о высокой токсичности этого препарата. Строгое соблюдение правил введения, разовых, суточных и курсовых доз позволяет избежать таких нежелательных побочных явлений, как тошнота, рвота или судороги.

0,1%-ный фурагин (солафур) — антимикробное средство из группы нитрофуранов. Препарат преимущественно действует на грамположительную микрофлору. Его МПК в 10-20 раз ниже, чем у фурациллина. Используется либо внутривенно при тяжелых формах течения раневой инфекции, при инфекционном процессе в легких, органах мочевыводящих путей, либо местно в виде 0,1%-ного раствора при лечении ран, инфицированных стафилококками, а также для промывания мочевого пузыря.

0,01%-ный мирамистин (миристамидопропилдиметилбензиламмоний хлорид) — новый антисептик из группы катионных ПАВ.

Мирамистин характеризуется широким спектром антимикробных свойств. Препарат губительно действует на грамположительные, грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, простейшие, аэробные и анаэробные, спорообразующие и аспорогенные микроорганизмы в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к лекарственным препаратам.

0,01%-ный водный раствор мирамистина с профилактической и лечебной целью используется в хирургии, травматологии и комбустиологии при незначительном количестве гнойного отделяемого в ране. Препаратом орошают поверхность ран и ожогов, рыхло тампонируют раны и свищевые ходы, марлевыми тампонами, смоченными антисептиком, промывают брюшную полость, вводят в плевральную полость и мочевой пузырь.

При обильной гнойной экссудации использование марлевых тампонов с растворами антисептиков для местного лечения ран неоправданно, так как тампоны, помещаемые в рану, быстро высыхают и, следовательно, не обладают необходимой для удаления гноя длительной осмотической активностью. В крайнем случае, рана может заполняться комбинированным тампоном — в центр марлевого тампона помещается силиконовая трубка, через которую 2-3 раза в сутки шприцем в рану вводится антисептик по 10-20 мл. Вместо 10%-ного раствора хлорида натрия для тампонирования послеоперационных ран в настоящее время используются современные мази на водорастворимой основе, высокую клиническую значимость которых можно считать доказанной.

Возможности использования мазей

К сожалению, до сих пор в ряде клиник используются мази на жировой основе с антибиотиками: линимент синтомицина, тетрациклиновая, эритромициновая и др. Однако мази на жировой основе с антибиотиками оказывают только кратковременное действие, поскольку вазелин-ланолиновая основа нарушает отток раневого отделяемого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проникновению антибиотика в глубь тканей, где находятся микробы, что приводит к переходу острых воспалительных заболеваний в хронические. Ввиду формирования в стационарах высокорезистентных штаммов микроорганизмов практически полностью утратили свою клиническую значимость и ихтиоловая мазь, и мазь Вишневского.

В последние годы в клиническую практику лечения гнойных ран в первой фазе раневого процесса внедрены новые мази — на полиэтиленоксидной основе (комбинации полиэтиленоксидов с молекулярным весом 400 и 1500).

Полиэтиленоксиды являются производными окиси этилена и обладают низкой токсичностью и выраженными осмотическими свойствами. При создании препаратов для лечения гнойных ран чаще всего используются полиэтиленоксид с молекулярным весом 400 (ПЭО-400) и полиэтиленоксид с молекулярным весом 1500 (ПЭО-1500).

В гнойной ране ПЭГ-1500 активно связывает воспалительный экссудат, отдавая его в повязку, с которой жидкость испаряется, а освободившиеся молекулы ПЭГ-1500 вновь присоединяют к себе экссудат, накапливающийся на дне раны.

Более мелкие молекулы (ПЭГ- 400) способны проникать в глубь тканей. Образуя с антибиотиком комплекс, ПЭГ-400 проводит его в ткани раны, где локализуются микробы. Этим он принципиально отличается от мазей на ланолин-вазелиновой основе, которые способны оказывать антимикробное действие только кратковременно и только на поверхности раны.

В состав современных мазей на полиэтиленоксидной основе введены различные антимикробные препараты:

левомицетин (левосин, обладающий не только антибактериальным и противовоспалительным действием, но и благодаря входящим в него метилурацилу и тримекаину регенерирующим, некролитическим и анальгезирующим эффектами, что существенно облегчает состояние больного);
диоксидин (5%-ная диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин);
йод с поливинил-пиролидоном (1%-ная йодопироновая мазь, йодметриксид);
метронидазол + левомицетин (метрокаин);
нитазол (стрептонитол, нитацид);
фурациллин (фурагель);
хинифурил (0,5%-ная мазь хинифурила);
мафенид ацетат (10%-ная мазь мафенида-ацетата).

Кроме того, в состав мазей введены такие препараты, как тримекаин, имеющий обезболивающий эффект, и метилурацил, обладающий анаболической и антикатаболической активностью, в целях стимуляции процессов клеточной регенерации.

Все мази на основе ПЭО отличаются от традиционных препаратов прежде всего многонаправленностью действия — осмотический эффект наблюдается до 18 часов, что позволяет делать перевязки только один раз в сутки, в то время как при использовании 10%-ного хлорида натрия повторные перевязки необходимо выполнять через каждые 3-4 часа, в противном случае повязка, пропитанная раствором и раневым отделяемым, полностью теряет осмотическую способность.

Еще одно преимущество мазей на полиэтиленоксидной основе — это широкий спектр антимикробной активности.

Причем по эффективности воздействия в силу однотипности мазевой основы все мази практически равноценны. При создании новых мазей особое внимание уделялось их антибактериальной активности. А. В. Вишневский по этому поводу писал: «Мы интересуемся силой, степенью бактерицидных свойств мази, ибо снизить, сбить, уничтожить инфекцию в ране всегда является задачей необходимой и благодарной» (Вишневский А. В., 1937).

Антимикробная активность новых мазей в отношении S.aureus находится на уровне 86-97,3%, Е. coil — 71-97%, Р.aeruginosa — 64-90,8%, Proteus spp. — 76-100%.

Для подавления в ранах грамотрицательных бактерий, в частности синегнойной палочки, широко применяется 10%-ная мазь мафенида-ацетата на гидрофильной основе.

Несмотря на интенсивное применение мазей, содержащих левомицетин или диоксидин, их высокая антимикробная активность сохраняется на протяжении более 20 лет, что указывает на слабый процесс нарастания резистентности госпитальных штаммов.

С внедрением полиэтиленгликолевой основы в технологию создания новых лекарственных форм появилась возможность создать мази с нитрофурановыми соединениями. На их основе выпускаются две мази: 0,5%-ная мазь хинифурила, а также фурагель, где в качестве основы использован сополимер акриловой кислоты (СОКАП) и ПЭГ-400.

Новые отечественные мази, содержащие нитрофурановые соединения, показывают высокую клиническую и бактериологическую эффективность. Так, фурагель более активен (94%) при наличии в ране S.aureus и менее активен (79%) при Р.aeruginosa. Maзь хинифурила одинаково высоко активна при наличии в ране грамположительной и грамотрицательной микрофлоры (87-88%). Оба препарата хорошо переносятся даже в случае их длительного использования при лечении трофических язв. Применение сополимера акриловой кислоты с полиэтиленгликолем в различных весовых соотношениях в качестве мазевой основы позволяет регулировать осмотическую активность мази как в сторону ее повышения, так и снижения, что очень важно при переходе раневого процесса во вторую фазу и необходимости продолжения лечения раны под повязкой.

Клиническая эффективность 1%-ной йодопироновой мази и многокомпонентной йодсодержащей мази (йодметриксилена) в качестве лечебного средства составляет 92,6-93,4%. Бактериологическая активность этих двух препаратов была одинаково высокой (91,8-92,6%) в отношении всех основных возбудителей острых гнойных процессов мягких тканей. Побочные эффекты (клинически значимые) наблюдались в 0,7% случаев и клинически незначимые — в 2,3% случаев. Следует особо подчеркнуть высокую эффективность этих препаратов при лечении ран с грибковым поражением, что часто наблюдается у больных ослабленных, с обширными ожоговыми ранами, трофическими язвами, пролежнями.

В настоящее время в клиническую практику внедрены только зарубежные йодсодержащие мази (повидон-йод и бетадин), хотя отечественный аналог был разработан более десяти лет назад.

Установлено, что уровень обсемененности ран аэробной микрофлорой при лечении мазями на ПЭГ-основе опускается «ниже критического» к 3-5-м суткам. Появление грануляций в среднем достигается к 4-м суткам, начало эпителизации — к 5-м.

Широкий спектр антимикробной активности мазей на полиэтиленгликолевой основе, их высокая и длительная осмотическая активность позволяют более чем в 80% случаев в течение 4-5 суток купировать острый гнойный процесс и закончить лечение неосложненных гнойных ран мягких тканей наложением первично-отсроченных швов, тогда как при использовании гипертонического раствора хлорида натрия в 90% случаев только в конце 2-3-й недели лечения под прикрытием системной антибактериальной терапии удается закрыть рану путем наложения вторичных швов.

Для лечения неспорогенной анаэробной инфекции наряду с диоксидином перспективные возможности открылись после изучения препарата нитазола, показавшего высокое антибактериальное действие на стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, аэробные спорообразующие бактерии, патогенные анаэробные микроорганизмы как клостридиальные, так и неклостридиальные в виде монокультур и микробных ассоциаций. По спектру антибактериального действия нитазол имеет преимущества перед метронидазолом, к которому нечувствительны стафилококки, кишечная палочка, стрептококки. Нитазол оказывает противовоспалительное действие, являясь нестероидным противовоспалительным средством.

На основе нитазола были созданы пенообразующий аэрозоль «Нитазол» и две многокомпонентные мази «Стрептонитол» и «Нитацид». По антимикробной активности стрептонитол и нитацид значительно превосходят зарубежный препарат «Клион» (Венгрия), в состав которого входит метронидазол. Осмотическая активность стрептонитола гораздо ниже, чем у нитацида, что обусловлено введением в его состав вазелинового масла с водой. И стрептонитол, и нитацид, созданные для лечения ран с неклостридиальной анаэробной инфекцией, обладают равнозначным широким спектром антимикробной активности как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры (84,2-88,5%). Обращает на себя внимание высокая активность этих препаратов при наличии в ране Р.aeruginosa (86,3-91,1%). Обе позиции показывают хорошую клиническую эффективность при наличии в ране анаэробной инфекции (88-89%).

Различие в осмотической активности позволяет использовать эти препараты ступенчато — сначала нитацид (с высокой осмотической активностью), затем стрептонитол.

Специалисты, занимающиеся лечением гнойных ран, хорошо знают, что бывают ситуации, когда одного скальпеля для полного удаления некротических тканей недостаточно: необходимы протеолитические препараты.

В настоящее время доказана высокая клиническая эффективность комплексного ферментного препарата «Протогентин», содержащего фермент природного происхождения «протеаза С» с протеолитическим действием, антибиотики (гентамицин и эритромицин), консерванты.

Мазевая основа препарата состоит из полиэтиленоксида с вазелиновым маслом. Умеренная осмотическая активность обеспечивает удаление из раны гноя.

Протогентин, наиболее активный в отношении P.aeruginosa и Е.coli, подавляет рост 83,4-90,4% штаммов.

Антимикробные компоненты мази «Протогентин» хорошо проникают под струп раны, вследствие чего в тканях раны создаются концентрации, намного превышающие МПК.

Достаточная осмотическая активность, широкий спектр антимикробной активности, хорошие фармакокинетические свойства протогентина способствуют сокращению сроков некролизиса. Мазевая основа не повреждает грануляционную ткань, что позволяет использовать этот препарат в течение длительного времени, пока требуется ферментативная очистка раневой поверхности.

После очищения раны от гнойно-некротического содержимого и достижения ее бактериологической санации наступает вторая фаза раневого процесса. Этот период характеризуется появлением в ране островков грануляционной ткани, которая, развиваясь, покрывает раневую поверхность полностью. Здоровая грануляционная ткань всегда яркая, сочная, легко кровоточит. При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, становятся мелкими, покрываются слизистым налетом. Одной из причин такого осложнения считается суперинфекция. Всякое замедление развития грануляций ведет к задержке и остановке процесса эпителизации.

Большое значение для скорейшего заживления ран во второй фазе имеет способность препаратов, используемых для местного лечения, оказывать бактерицидное действие в целях предупреждения вторичной инфекции, защитить грануляционную ткань от механических повреждений, а также оказывать умеренное влагопоглощающее действие и стимулировать рост грануляций.

Оптимальный вариант — сочетание этих факторов в одном препарате. К таким препаратам относятся современные комбинированные мази на регулируемой осмотической основе: метилдиоксилин, стрептонитол, а также пенные аэрозоли «Cульйодовизоль», «Гипозоль-АН», раневые покрытия на основе натриево-кальциевой соли альгиновой кислоты, масла, аэрозоли, гидроколлоидные покрытия ().

Мазь «Метилдиоксилин» — многокомпонентная мазь, содержит диоксидин, метилурацил и гидрофобную эмульсионную основу с наличием касторового масла. Композиция винилина с эмульгатором и ПЭГ-400 в качестве основы мази позволила снизить осмотическую активность этого препарата до такого уровня, чтобы новая мазь не пересушивала молодую грануляционную ткань.

Мазь «Стрептонитол» содержит антибактериальные вещества стрептоцид и нитазол на гидрофильной эмульсионной основе, которая оказывает слабое осмотическое действие, удаляя избыток влаги, и одновременно защищает грануляционную ткань от механических повреждений. Препарат показан для лечения во второй фазе воспаления ранее инфицированных анаэробной, грамположительной и грамотрицательной микрофлорой ран при наличии ярких сочных грануляций.

Аэрозоли

На переходном этапе первой фазы раневого процесса во вторую высокую клиническую эффективность показывают современные пено- и пленкообразующие аэрозоли. Пенные препараты в аэрозольной упаковке перспективны для профилактики и лечения гнойных осложнений. Это обусловлено тем, что пены создают барьер для инфицирования ран, они не обладают «парниковым эффектом»; небольшим количеством препарата в составе пены можно покрывать большие по площади раневые поверхности и заполнять объемные раневые каналы и «карманы». Преимуществом аэрозольной формы является быстрота обработки, что важно при массовом поступлении пострадавших. Аппликации пен атравматичны.

В настоящее время создан ряд пенных препаратов:

диоксизоль (диоксидин);
сульйодовизоль (йодовидон);
сульйодопирон (йодопирон);
нитазол (нитазол);
цимезоль (циминаль + тримекаин + порошок окисленной целлюлозы);
гипозоль-АН (нитазол + аекол + метилурацил).

В состав современных пенных препаратов обязательно входит какое-нибудь антимикробное средство, действующее на аэробную или на анаэробную микрофлору, включая неклостридиальную (бактероиды, пептококки, пептострептококки). Чаще всего используются диоксидин, йодовидон, циминаль и нитазол. Исследования антибактериальных свойств этих препаратов на моделях гнойных ран, вызванных анаэробной инфекцией, показывают выраженный терапевтический эффект, заключающийся в снижении высеваемости бактерий из ран к 3-5-му дню лечения до 10 1-2 микробов на 1 г ткани, уменьшении отечности и гиперемии, прекращении гнойной экссудации и в дальнейшем в заживлении ран.

Цимезоль кроме антисептика циминаля содержит анестетик тримекаин и гемостатик — порошок окисленной целлюлозы. Антисептическое действие циминаля усиливается благодаря сочетанию с димексидом и 1,2-пропилен-гликолем, которые обеспечивают проникновение циминаля в зоны некрозов и умеренный осмотический эффект.

Диоксизоль приготовлен на высокоосмотичной основе, а дегидратирующее действие диоксипласта сведено до минимума. Это определяет их применение соответственно в первой и во второй фазах раневого процесса при отсутствии в ранах большого количества гнойного отделяемого. Изучение антимикробной активности нового аэрозоля-диоксизоля показало преимущество этого препарата в случае выявления в ранах грамотрицательной микрофлоры. Диоксизоль подавляет Ps.aeruginosa в 92,5%.

Сульйодовизоль — пенообразующий аэрозольный препарат, расширяет возможности лечения ран йодовидоном в хирургии. Препарат показан для лечения ран во второй фазе раневого процесса, ранее инфицированных грамположительной и грамотрицательной аэробной микрофлорой.

Широкие клинические исследования показали необходимость использования пенообразующих аэрозолей только при отсутствии выраженного гнойно-воспалительного процесса на этапах подготовки раны к ее закрытию швами или методом пластики.

Масла

В настоящее время для лечения ран широко используются различные масла, в том числе и растительного происхождения (масло облепихи, масло шиповника, просяное масло — милиацил). Первые публикации о применении с этой целью различных масел относятся к эпохе Возрождения (Джованни де Виго, 1460-1520, Ambroslse Pare, 1510-1590).

Сравнительные экспериментальные исследования показали, что просяное масло прежде всего обладает более широким антимикробным спектром действия по сравнению с маслом шиповника или облепихи.

Просяное масло (милиацил) имеет высокое кислотное число (151,5-178,3), обусловленное большим содержанием свободных, ненасыщенных жирных кислот (олеиновой, линолевой, линоленовой). Этим объясняются стерильность препарата и его достаточный антимикробный эффект. Кроме того, входящее в состав просяного масла сложное стероидное соединение — пентациклический тритерпеноид — милиацин — обладает анаболическим действием и является стабилизатором мембран. Стабилизируя лизосомальные мембраны, милиацин предохраняет их от действия мембраноповреждающих факторов, например токсинов. В связи с этим уменьшается активность катепсинов, кислых РНК-азы и ДНК-азы, что приводит к уменьшению экссудации ткани, гипоксии, деполяризации РНК и ДНК.

Раневые покрытия

Широкие возможности в местном медикаментозном лечении ран открылись с появлением различных раневых покрытий, обладающих такими ценными качествами, как антимикробная активность, способность надежно предупреждать реинфицирование раневой поверхности, способность обеспечивать локальный гемостаз, ускорять образование грануляций, эпидермиса и активно поглощать раневой экссудат. Кроме того, современные раневые покрытия активно стимулируют образование грануляций и эпидермиса. При смене повязок эти препараты не вызывают болезненных ощущений. При длительном нахождении раневых покрытий на ране не возникает неприятного запаха.

В целях стимуляции процессов регенерации в ране наиболее широко используются перевязочные средства на основе производных белков и полисахаридов. С учетом специфического воздействия коллагеновых соединений на репаративные процессы в ране, а также данных по эффективности полисахаридных соединений с позиций создания оптимальных условий для формирования грануляционной ткани и миграции эпителиальных клеток разработаны раневые покрытия на основе белково-полисахаридных комплексов и их композиций с лекарственными препаратами. В качестве полисахаридных соединений использованы растительный полисахарид (альгинат натрия) и полисахарид животного происхождения (хитозан).

Биологически активные стимулирующие раневые покрытия

Биологически активные стимулирующие раневые покрытия с антимикробным и местно-анестезирующим действием выпускаются в четырех вариантах:

дигиспон А (коллаген + гелевин + диоксидин + анилокаин);
альгикол-ФА (коллаген + альгинат + фурагин + анилокаин);
коллахит-ФА (коллаген + хитозан + фурагин + анилокаин);
анишиспон (коллаген + шиконин).

Перечисленные раневые покрытия благотворно влияют на течение регенераторных процессов в ране. Коллаген-альгинатные покрытия стимулируют рост грануляционной ткани, а коллаген-хитозановые — рост эпителиальных клеток.

В последние годы наибольшее распространение получили препараты на основе альгиновой кислоты и коллагена.

На основе смешанного натриево-кальциевой альгиновой кислоты созданы полифункциональные влагопоглощающие препараты для местного лечения ран во второй фазе (альгипор, альгимаф).

Стимулирующие раневые покрытия хорошо моделируются на различных участках тела, обеспечивают нормальный парообмен в ране, сорбируют избыток раневого экссудата, обладают пролонгированным антимикробным и обезболивающим действием, создают влажную среду, оптимальную для миграции эпителиальных клеток. Выход лекарственных средств из стимулирующих раневых покрытий осуществляется в течение 48-72 часов в зависимости от количества раневого экссудата в ране.

Все современные раневые покрытия обладают высокой антимикробной активностью за счет введенных в них противомикробных компонентов (сизомицин — в сипролине, мафенид-ацетат — в альгимафе, фурагин — в альгиколе АКФ и коллахите ФА).

Сравнительная оценка антибактериальной активности этих препаратов показывает, что элиминация S.aureus, Proteus spp. из ран быстрее происходит при использовании альгимафа и сипролина.

Гидроколлоиды

В последние годы за рубежом для лечения больных с длительно незаживающими ранами, трофическими язвами, пролежнями нашли применение гидроколлоидные лекарственные средства, в частности содержащие пектин — дуодерм (США), варигесив (США).

В НПО «Биотехнология» (Россия) совместно с Институтом хирургии им. А. В. Вишневского РАМН разработаны две гидроколлоидные лекарственные формы нового поколения на основе пектина: галактон — жидкий гидроколлоид, предназначенный для лечения длительно незаживающих глубоких ран мягких тканей с умеренным количеством гнойного отделяемого; галагран — сухой гидроколлоид (порошок) для лечения поверхностных ран мягких тканей, пролежней, трофических язв.

За счет введенного в состав диоксидина гидроколлоиды показывают лучшую активность по сравнению с другими препаратами в отношении P.auruginosa.

При сравнении гидроколлоидов (галаграна и галактона) с сорбентами (дежизаном и дебризаном) выявляется более широкий спектр положительных свойств гидроколлоидов. Прежде всего, гидроколлоиды стимулируют процессы регенерации и эпителизации, предупреждают реинфицирование раневой поверхности, поддерживают влажную среду под повязкой. Показатель сорбционной способности галаграна невысок: по воде — 3,56 г/г, по крови — 2,57 г/г; при этом верхний слой галаграна не смачивается модельными жидкостями на протяжении всего срока наблюдения (одни сутки).

Основное поглощение воды идет в течение 5 часов, далее наблюдается снижение количества сорбированной жидкости за счет подсыхания верхнего слоя и образования корочки, затрудняющей процесс дренирования. Частицы галаграна в контактном слое набухают, превращаясь в гелеобразную массу, которая равномерно растекается по ране.

По данным цитологического исследования, в первые трое суток использования галаграна в раневых отпечатках выявляется тенденция интенсивного формирования грануляционной ткани.

Учитывая природу биополимера, гидроколлоиды (галагран и галактон) целесообразно применять на стадии развития в ране репаративных процессов.

Гентацикол

Высокоэффективным препаратом для лечения длительно незаживающих ран, трофических язв, остеомиелита, диабетической стопы является препарат гентацикол — пролонгированная форма гентамицина на биодеградируемой (коллагеновой) основе.

Длительные и высокие концентрации гентамицина обнаруживаются при использовании гентацикола в лечении остеомиелита или в случаях окончательного закрытия швами остеомиелитической полости.

Гентацикол создает высокие концентрации гентамицина в тканях раны на протяжении 2 недель, причем эти концентрации намного превышают МПК основных возбудителей хирургической инфекции.

Биодеградируемая коллагеновая губка с гентамицином способствует купированию инфекционного процесса, активизирует пролиферацию всех клеточных элементов грануляционной ткани, усиливает коллагеногенез. Препарат может использоваться в ургентной хирургии в качестве местного гемостатика. Использование гентацикола в комплексном лечении различных ран позволяет сократить показания к проведению общей антибактериальной терапии с 16,6 до 5,5%; при этом в 98,2% случаев ранние реконструктивно-восстановительные кожно-пластические операции оказываются успешными.

Литература

Раны и раневая инфекция / Под ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченка. М.: Медицина, 1990. С. 591.
Теория и практика местного лечения гнойных ран / Под ред. Б. М. Даценко. Киев: Здоровье, 1995. С. 383.
Глянцев С. П. Разработка современных ферментосодержащих перевязочных средств и совершенствование методов их применения в комплексном лечении гнойных ран /Клинико-экспериментальное исследование: Дис. ... докт. мед. наук, 1993.
Кузин М. И., Костюченок Б. М., Карлов В. А., Колкер И. И., Белоцкий С. М., Светухин А. М., Блатун Л. А. и др. Общие принципы лечения гнойных ран: Методические рекомендации. М., 1985.
Кузин М. И., Костюченок Б. М., Даценко Б. М., Перцев И. М., Блатун Л. А., Белов С. Г., Калиниченко В. Н., Тамм Т. И. Местное медикаментозное лечение гнойных ран: Методические рекомендации. М., 1985.
Кузин М. И., Костюченок Б. И., Вишневский А. А., Колкер И. И., Шимкевич Л. Л., Кулешов С. Е., Борисова О. К., Истратов В. Г., Блатун Л. А. и др. Анаэробная неклостридиальная инфекция в хирургии: Методические рекомендации. М., 1987.
Костюченок Б. М., Карлов В. А., Медетбеков И. М. Активное хирургическое лечение гнойной раны. Нукус: Каракалпакстан, 1981. 205 с.
Сопуев А. А. Оценка эффективности дренирующих сорбентов и биологически активных композиций на их основе в комплексном лечении гнойных ран: Автореф. канд. мед. наук, 1989.
Местное медикаментозное лечение ран: Материалы Всесоюзной конференции. М., 1991.
Григорян С. Х. Сравнительная эффективность и специфика применения сорбентов и биологически активных композиций на их основе в комплексном лечении гнойных ран. Клинико-экспериментальное исследование: Автореф. докт. мед. наук. М., 1991.
I Международная конференция "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов": Материалы I Международной конференции. М., 1992.
Мурадян Р. Г. Эффективность биологически активных композиций на основе гелевина в комплексном лечении ран: Экспериментально-клиническое исследование: Автореф. канд. мед. наук. М., 1992.
Мурадян Р. Г. Современные методы местного лечения ран, стимулирующие репаративные процессы: Экспериментально-клиническое исследование: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1996.
Добыш С. В. Разработка и изучение нового поколения перевязочных средств на основе модифицировнаных полимерных материалов: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М.,1999.
Адамян А. А., Добыш С. В., Килимчук Л. Е., Горюнов С. В., Ефименко Н. А. и др. Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран: Методические рекомендации № 2000/156. М., 2000.
Мультимедийное руководство "Гнойная хирургическая инфекция"/ Под ред. В. Д. Федорова, А. М. Cветухина. М., 2001.

Обратите внимание!

Опыт лечения осложненных форм абсцессов и флегмон мягких тканей свидетельствует о необходимости активного воздействия на формирующийся гнойный процесс, предусматривающего не только радикальное хирургическое вмешательство, но и дополнительные методы обработки раневой поверхности.
В послеоперационном периоде необходимо использовать современные антисептики для местного лечения ран, причем назначать их следует дифференцированно, в соответствии с фазой раневого процесса.
Такая тактика позволяет быстро ликвидировать острый гнойный процесс, а также сократить сроки подготовки к заключительному этапу хирургического лечения раны и время пребывания в стационаре.
Рациональное использование современных антибиотиков в комплексе с топическими антисептическими средствами позволяет у значительного числа больных сократить длительность системной антибактериальной терапии.

Воспаление мягких тканей – самая распространенная причина обращений пациентов к специалистам общей хирургии. Флегмона является одним из таких заболеваний, в ходе которого в подкожно-жировой клетчатке сначала развиваются воспалительные явления, а в дальнейшем происходит интенсивное образование гнойных масс.

Особенность флегмоны – отсутствие четких границ. Ее возбудители весьма устойчивы к антителам организма, а потому размножаются достаточно быстро, вовлекая в патологический процесс близлежащие анатомические структуры.

Что такое флегмона, и чем отличается от абсцесса или фурункула – механизм развития и патогенез

Рассматриваемый недуг имеет гнойно-воспалительную природу, а центром его локализации является подкожно-жировая клетчатка, либо клетчаточные пространства.

Особенность флегмоны — в том, что она не ограничивается одним участком, данная болезнь прогрессирует, распространяясь на соседние ткани. Это все может привести к развитию сепсиса.

Алгоритм образования указанной патологии следующий:

Наличие инфекционного агента на слизистой оболочке или коже.
Травмирование слизистой либо кожных покровов.
Плохие защитные реакции организма на фоне инфицирования организма, дефицита витаминов, переохлаждения и пр. При плохом иммунитете флегмона распространяется достаточно быстро.

От типа патогенной микрофлоры будет зависеть характер воспалительного явления в подкожно-жировой клетчатке:

Если возбудителями являются пиогенные микроорганизмы (стрептококки, менингококки, гонококки и пр.), говорят о гнойном поражении.
При проникновении в ткани гнилостной инфекции (вульгарного протея, гнилостного стрептококка, кишечной палочки) в патологических участках фиксируются некротические процессы с гнойным расплавлением.
Облигатные анаэробы (пептококки, бактероиды, клостридии) провоцируют наиболее тяжелое течение флегмоны. Воспаление при подобной ситуации зачастую развивается достаточно интенсивно, охватывая новые участки мягких тканей, которые со временем отмирают.

Болезнетворные микроорганизмы способны проникнуть в кожу или слизистую не только извне.

Существует также вероятность заражения от отдаленных участков организма через кровь, либо лимфу.

Существует несколько отличий между флегмоной, абсцессом и фурункулом:

, благодаря которой, гнойные массы не распространяются на близлежащие ткани и органы. Патологическим участком в случае появления фурункула служит волосяной фолликул – именно здесь развиваются воспалительный явления. Флегмона же ничем не ограничена, чем представляет большую опасность.
При абсцессе формируется стержень – гнойная головка, тогда как флегмона – разлитое состояние, при пальпации которой невозможно выявить четкие границы. Фурункул имеет мягкую текстуру и четкие контуры. Сам по себе, он не опасен для человека — однако, в определенных случаях, он может трансформироваться во флегмону , и это требует быстрого и адекватного реагирования со стороны врачей.
Фурункул и абсцесс зачастую устраняют посредством консервативных мероприятий. При диагностировании флегмоны , как правило, требуется хирургическое вмешательство.

Флегмону можно классифицировать по нескольким аспектам:

1. Исходя из природы образования:

Первичная . Источником является патогенная микрофлора, что проникла в клетчатку извне.
Вторичная . Причина появления флегмоны – осложнение инфекционного заболевания: тонзиллита, фурункулеза, кариеса и пр.

2. Исходя из глубины поражения:

Поверхностные . В патологический процесс вовлечена подкожная клетчатка до фасции.
Глубокие . Воспалительные явления фиксируются в глубоких клетчатых пространствах. Ярким примером глубокой флегмоны является парапроктит и паранефрит. В первом случае воспаляется околопрямокишечная клетчатка, во втором – околопочечная.

3. По локализации различают несколько видов флегмон:

Подкожная . Источником размножения болезнетворных микроорганизмов служит подкожная жировая клетчатка.
Подслизистая . Поражаются стенки полых органов: желудка, кишечника, аппендикса, желчного пузыря и пр.
Подфасциальная .
Межмышечная . Воспалительные явления фиксируются в мышечных тканях.
Забрюшинная . Центром патологического процесса выступает забрюшинное пространство. Для выявления подобного недуга требуется общее обследование брюшины.

4. Указанную патологию также классифицируют в соответствии с типом возбудителя

Гонококковая, стафилококковая, стрептококковая и пр. флегмоны.

Кроме того, существует 5 форм флегмоны:

Серозная . Характерна для начальной стадии развития патологии. С течением времени она может трансформироваться в гнойную — либо гнилостную — формы. Особенностями серозной флегмоны является накапливание экссудата в пораженно зоне, а также проникновение лейкоцитов в жировую клетчатку.
Гнойная . В результате патологической жизнедеятельности болезнетворных агентов образуется гнойная жидкость желто-зеленого цвета. Кожа сверху покрывается язвами и эрозиями с налетом. Могут также появляться полости и свищи. При слабых защитных реакциях организма воспаление быстро переходит на близлежащие ткани: кости, мышцы, сухожилия, что приводит к их разрушению.
Гнилостная . На указанном этапе происходит деструкция тканей, что сопровождается образованием газов. Как было указанно выше гнилостная флегмона – следствие функционирования анаэробных микроорганизмов, которые в процессе своей жизнедеятельности выделяют неприятные запахи. Раневая поверхность в связи с этим также является зловонной. Патологические ткани имеют зеленый либо коричневый окрас. Попытки их удаления безрезультатны – они превращаются в полужидкую кашеобразную массу.
Некротическая . Характеризуется появлением некротических участков, которые в дальнейшем отторгаются, и на их месте формируется раневая поверхность, отграниченная от здоровых тканей лейкоцитарным валом. Таким образом, воспаление становится локальным, и зона очагов начинает абсцессировать. Такие абсцессы вскрываются самопроизвольно — либо дренируются.
Анаэробная . Воспалительный процесс склонен к молниеносному распространению. Пораженные ткани продуцируют пузырьки газа, источают неприятный запах и имеют темно-серый окрас. При их прощупывании отмечается мягкий хруст.

Все описанные выше формы флегмоны протекают остро . Воспалительный процесс имеет тенденцию к быстрому распространению на близлежащие анатомические структуры, а организм в целом испытывает тяжелую интоксикацию.

Хроническая форма флегмоны развивается при неспособности вредоносных микроорганизмов быстро заражать организм, и при хороших защитных реакциях организма. Кожа при таких флегмонах над местом поражения синеет, а созданный инфильтрат имеет плотную консистенцию.

Все причины флегмоны и провоцирующие факторы

Существует несколько факторов, способных спровоцировать появление рассматриваемого недуга:

Воспалительные процессы в организме : кариес, тонзиллит, стоматит, остеомиелит, гнойный артрит, пиелонефрит и пр.
Осложнение локальных воспалительных явлений : фурункула, абсцесса, карбункула и т.п.
Попадание в мягкие ткани химических веществ : бензина, керосина.
Травмирование кожного покрова вследствие:
— Проникающего ранения.
— Пореза.
— Ожога.
— Укуса насекомых, животных, укола косточками рыбы при приготовлении пищи.
— Перфорации органов жкт.
— Неправильного алгоритма введения лекарственных препаратов, игнорирования правил антисептики на момент осуществления инъекции.
— Занесения инфекции при хирургическом порезе.

Риск получения флегмоны возрастает при снижении защитных реакций организма.

Подобное состояние может являться следствием следующих факторов:

Переохлаждение.
Злоупотребление алкоголем и/или наркотиками.
Иммунодефицитные состояния: СПИД, ВИЧ.
Недуги, имеющие хроническую природу. В первую очередь это касается сахарного диабета.
Болезни кровеносной системы.
Онкозаболевания.
Туберкулез.

Первые признаки и симптомы флегмоны – как вовремя распознать патологию?

Симптоматическая картина данной патологии будет определяться местом ее локализации, а также формой.

При хроническом течении жалобы со стороны пациентов, как правило, отсутствуют, пока гнойные массы не созреют полностью.

На острых стадиях болезнь проявляет себя ярко выраженно: инкубационный период продолжается не более 24 часов, нарастают симптомы воспаления, а также начинается сильная интоксикация.

Наблюдаются следующие симптомы:

Значительное повышение температуры тела (до 40 С и выше). В связи с этим больной жалуется на ломоту в теле, головную боль, озноб упадок сил. В некоторых случаях возможна потеря сознания.
Бледно-желтый цвет слизистых оболочек.
Полная/частичная потеря аппетита.
Увеличение лимфоузлов.
Постоянная жажда.

Местная симптоматика характеризуется покраснением, отечностью и болезненностью патологического участка.

При поражении органов отмечается их неспособность полноценно справляться со своими функциями.

Флегмона способна образовываться практически в любом участке тела.

Наиболее частые места локализации флегмоны:

Шея . Воспаление способно распространяться достаточно быстро из-за большого количества лимфоузлов в указанной зоне. Кроме того, между шейными фасциями расположены заполненные рыхлой клетчаткой полости. Больным с такой флегмоной проблематично жевать и зевать. Если болезнетворные организмы поражают также сосудисто-нервный пучок, пациенты стараются удерживать голову в одном положении, – любые повороты причиняют сильную боль. При запущенных состояниях может развиться гнойный менингит.
Органы средостения . Больной жалуется на боль в загрудинной области, которая иррадиирует в шею, спину, желудок. С целью купирования болевых ощущений пациенты принимают сидячее положение, опираясь руками на диван и наклоняя голову вперед. Вены в районе шеи увеличиваются, артериальное давление снижается, а сердцебиение учащается. Не исключено появление одышки.
Забрюшинное пространство . В патологический процесс может вовлекаться клетчатка, окружающая почки, кишечник, подвздошную ямку. На этапе формирования флегмоны отмечается повышение температуры тела и слабость. После созревания гнойных масс боли настолько сильные, что человек теряет способность нормально перемещаться. Чтобы облегчить свое состояние он наклоняется в сторону пораженного участка. Если нарушается функция подвздошно-поясничной ямки, таз становится перекошенным, сгибать тазобедренный сустав становится сложно, а сам он развернут кнаружи. Из-за этого длина ноги визуально укорачивается. Помимо всего прочего, присутствует сильная боль в пояснично-крестовой зоне, которая распространяется на пах и переднюю поверхность бедра.
Глазница . На практике встречается крайне редко, однако может стать причиной полной потери зрительных функций пораженным глазом. Флегмона глазницы сопровождается болью в глазах, головной болью, а в некоторых случаях тошнотой.
Слезный мешок . Патологический участок становится болезненным и сильно опухает. Пациенту сложно открыть больной глаз. Как и предыдущая патология, флегмона слезного мешка – редкое явление.
Прямая кишка . При образовании флегмоны в клетчатке, что устилает прямую кишку, говорят о таком заболевании, как . Он может проявлять себя по-разному, в зависимости от вовлеченных в патологических процесс тканей. При наиболее сложных случаях наблюдаются следующие симптомы:
— Сильная боль в области промежности, которая «отдает» в ягодицы, поясницу.
— Частые позывы к мочеиспусканию.
— Задержка стула.

К какому врачу обращаться, если есть подозрения на флегмону?

При первых признаках воспаления, и при подозрении на наличие указанной патологии, нужно немедленно обращаться к доктору. Самолечение в подобных ситуациях неуместно, и может привести к плачевному исходу.

Изначально следует записаться на прием к терапевту : данный специалист, после сбора анамнеза и первичного осмотра, определит — куда дальше направить пациента.

Это могут быть:

Хирург-стоматолог. Он занимается лечением флегмон, что расположены в области лица и нижней челюсти.

Флегмона – что это такое? Многие пациенты сталкивались с подобным воспалительно-гнойным заболеванием, и хорошо знают, как оно проявляется.

Флегмона – очень опасное и неприятное поражение мягких тканей, причиняющее больному боль и страдания. Оно сопровождается образованием гнойников, главной особенностью которых является отсутствие четких контуров и границ. Но у болезни есть намного больше специфических проявлений, поэтому остановимся более подробно на вопросе, что такое флегмона, и как ее лечить.

Что такое флегмона, и какой она бывает?

Для начала дадим краткое определение тому, что это за болезнь – флегмона. Это, как уже отмечалось, воспалительно-гнойный патологический процесс, который поражает преимущественно мягкие ткани. Если говорить конкретнее, то местом расположения таких гнойников является подкожно-жировая клетчатка.

Что такое флегмона, и как она развивается? Это поражение кожных покровов имеет несколько разновидностей. Градация болезни напрямую зависит от типа патогенной микрофлоры, который вызвал ее развитие.

Гнойная флегмона

Гнойные флегмоны мягких тканей – что это за новообразования? Такие процессы вызваны патогенными микроорганизмами:

стрептококками;
стафилококками;
гонококками и пр.

Эти бактерии еще называют пиогенными, то есть, такими, которые провоцируют развитие гнойных процессов.

Гнилостная флегмона

Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи, либо других участков тела, образуются при проникновении в организм таких возбудителей, как:

протей вульгарный;
гнилостный стрептококк;
кишечная палочка.

Болезнь сопровождается гнойным расплавлением пораженных тканей с сопутствующим ему некрозом.

Анаэробные флегмоны

Анаэробная флегмона является самой опасной. Она отличается тяжелым течением и высоким риском развития серьезных осложнений. Для нее характерно интенсивное развитие воспалительного процесса и стремительно прогрессирующее течение. Такое гнойное воспаление быстро поражает здоровые ткани организма, которые впоследствии подвергаются некрозу.

Вызвать развитие такой формы флегмоны могут только анаэробные микроорганизмы из групп пептококков, бактериоидов или клостридий.

Это важно! Флегмона мягких тканей – опасное, очень коварное заболевание, склонное к прогрессированию и поражению здоровых тканей. Игнорирование симптомов, либо увлечение самолечением создает условия, угрожающие не только здоровью, но и жизни больного!

Причины и факторы развития болезни

Флегмона, по первичности своего развития, может быть первичной и вторичной. В 1 случае патологический процесс развивается при проникновении болезнетворных микроорганизмов в подкожно-клетчаточный слой при:

порезах;
ранах;
ожогах;
укусах насекомых;
царапинах, оставленных животными или острыми предметами;
наличии проколов на коже после инъекций.

Также причиной развития первичной флегмоны может послужить проведенное хирургическое вмешательство в не соответствующих правилам асептики и антисептики условиях. Под воздействием таких факторов часто образуется флегмона руки, ноги, ягодичной зоны, шеи.

Вторичный гнойно-воспалительный процесс является одним из самых распространенных. Возникает он на фоне других заболеваний, и является следствием распространения инфекции на здоровые ткани. Его причинами могут послужить:

Кариес. На фоне этого стоматологического заболевания нередко развивается подчелюстная флегмона. Причем, возникнуть она может как при наличии болезни, как таковой, так и после неправильного лечения.
Хронический тонзиллит, флегмонозная или лакунарная ангина. При прорыве гнойника, на фоне отсутствия адекватного лечения, у больного может развиться флегмона шеи.
Стоматит.
Фурункулез. Локализация такого патологического процесса может быть разной, но часто его очаги располагаются в области конечностей. Реже возможно фурункулезное поражение лица, ягодиц, и даже паха. На фоне углубления гнойного расплавления тканей может развиваться флегмона бедра, голени, руки, лица, ягодиц, паха, и даже стопы или кисти руки.

Также флегмона может быть следствием остеомиелита, гнойного артрита, карбункула, абсцесса и пр.

На заметку. При абсцессе, локализующемся в тканях брюшины, может формироваться флегмона Фурнье. Это крайне опасный патологический процесс, поражающий переднюю брюшную стенку, гениталии и другие органы, расположенные в этой зоне. Несвоевременное реагирование на симптомы и откладывание визита к врачу может привести к летальному исходу!

Как проявляется заболевание?

Симптомы флегмоны зависят от места ее локализации. Но есть несколько общих признаков, по которым можно заподозрить развитие этой патологии. К ним относят:

цефалгию (головную боль);
гипертермию (повышение температуры тела до 40 градусов или даже выше);
общую слабость;
покраснение и отечность кожи в зоне поражения;
лимфаденит;
озноб;
потерю аппетита;
болезненность при прикосновении к месту расположения патологического очага;
пожелтение слизистых оболочек, связанное с поражением печени;
расстройства сознания;
образование красных полосок вокруг очага воспаления.

Также при данной патологии возможно увеличение печени и селезенки.

Основные места локализации

Самыми основными зонами поражения являются:

Шея. Что это такое флегмона шеи? Это гнойно-воспалительный процесс, развивающийся в подкожно-клетчаточном слое данной части тела. Болезнь быстро распространяется по причине наличия в этом месте большого количества лимфоузлов. Невылеченная болезнь чревата развитием гнойного менингита.
Веко и подглазничная область. Флегмона века сопровождается его отечностью, болезненностью, покраснением. Повышается температура в месте образования гнойника. При флегмоне подглазничной области отмечаются те же симптомы, но локализация боли и отека находится не в верхней, а в нижней части зрительного органа.
Мошонка и брюшина. Такое поражение еще называют болезнью Фурнье. При этом происходит гнойное расплавление не только мошонки – флегмона может локализоваться в области передней брюшной стенки.
Средостение. В этом случае наблюдаются боли, отдающие в шею, позвоночник, желудок. Возможно понижение АД и учащение ЧСС (тахикардия).
Забрюшинное пространство. Сюда относится флегмона кишечника, почек, подвздошной ямки. У человека нарушается нормальное функционирование пораженных органов. Если болезнь затронула подзвдошно-поясничную ямку, то имеет место перекошенность таза, трудности с передвижением, нарушение походки. На начальном этапе формирования гнойника присутствуют слабость и повышенная температура тела.
Слезный мешок. Такая флегмона глаза сопровождается его опуханием, отечностью, сильной болью. Человек жалуется на то, что ему больно оперировать глазом, и даже открыть его. К счастью, флегмона этой зоны лица встречается редко.
Кисти и стопы. Флегмона пальцев кисти и стопы встречается довольно часто. Как правило, гнойный процесс развивается в центре подошвы или ладони. Еще одно распространенное место ее локализации – кончик большого пальца. Флегмона стопы очень болезненна, она мешает ходить, и не дает возможности полноценно использовать больную конечность.
Ноги. Если флегмона локализуется на голени, то наблюдается покраснение, отечность в зоне поражения. При прикосновении отмечается значительное повышение местной температуры. Флегмона ноги, как и гнойное поражение рук, является одним из самых частых недомоганий, с которыми обращаются больные к врачам-хирургам.

Также возможно расположение флегмоны в зоне ягодицы. Она встречается реже, чем гнойное расплавление тканей конечностей, но чаще, чем флегмонозное поражение лица.

Как лечить заболевание?

Лечение флегмоны в домашних условиях недопустимо – здесь необходимо исключительно вмешательство компетентного специалиста – хирурга. Недопустимо пытаться проколоть подкожное новообразование, поскольку это приведет к молниеносному распространению патологического процесса, и поражению здоровых тканей.

Важно! Категорически запрещено греть место, где расположена флегмона! Воздействие высоких температур провоцирует более интенсивное гнойное расплавление тканей, что, в свою очередь, может привести к прорыву гнойника в нижележащие ткани и кровь. Это, в свою очередь, может привести к развитию сепсиса.

Так, как проводится лечение флегмоны? Терапия осуществляется в несколько этапов. Однако следует помнить, что способ излечения патологии только один – это хирургическое вмешательство. Его выполняют по такому алгоритму:

Кожа в зоне поражения тщательно очищается и обрабатывается антисептическими препаратами.
После первого этапа вводится анестезирующее средство – Лидокаин, Новокаин или Ультракаин. Иногда, для более продолжительного результата, обезболивающие уколы сочетают между собой (например, Лидокаин с Ультракаином).
Аккуратно и тщательно, с помощью скальпеля, проводится вскрытие флегмоны и полное удаление ее содержимого.
После этого рану зашивают, а поверх нее накладывают стерильную повязку – марлю, хорошо смоченную антисептиком. Закрепляется аппликация бинтом, а если это невозможно – пластырем.

Таким способом проводится хирургическое вскрытие гнойника, но на этом терапия не заканчивается. После операции больному назначается курс антибиотиков для профилактики бактериальных осложнений. Параллельно с этим проводится дезинтоксикационное лечение и иммунотерапия.

Если флегмона была удалена на руке или другом легкодоступном участке тела, больной может быть выписан домой в тот же день. Но если вмешательство проводилось на внутренних органах, пациенту предстоит пройти более сложный курс реабилитации. В этом случае его могут оставить в стационаре на 5 – 7 суток, в течение которых за ним будет установлено тщательное медицинское наблюдение.