Классификация язвенной болезни желудка. Язвенная болезнь желудка. Виды язвы желудка

Хроническое заболевание, при котором на слизистой желудка формируются язвы, называется язвенной болезнью. Патология хорошо поддается консервативному лечению, но только при соблюдении назначенной врачом диеты. Без терапии язвенная болезнь приводит к кровотечениям, перфорации и даже раку желудка.

Цель и задачи классификации язвы желудка

Современные ученые очень глубоко исследовали язвенные заболевания, поэтому такие патологии имеют многоплановую классификацию. Она необходима для составления тактики лечения по устранению изъязвлений. Классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки одна и та же, поскольку механизмы развития патологий не отличаются.

Виды язвы желудка

По МКБ-10 заболевание имеет код К25. Из его подвидов выделяют 4 острых, 4 хронических и одну неуточненную форму. Каждой присвоено свое обозначение – к коду К25 через точку добавляют цифру от 0 до 9. Острые и хронические формы делятся на язвы, которые протекают с кровотечением или без, с прободением/без него или с двумя патологиями сразу.

По причине развития

Все причины развития язвенного поражения слизистой желудка делятся не инфекционные и неинфекционные. Классификация патологии с учетом этиологических факторов:

По характеру течения

Язвенная болезнь желудка у разных пациентов может протекать в той или иной степени тяжести, которая зависит от выраженности симптомов. С учетом этого медики составили следующую классификацию заболевания:

В зависимости от количественных и качественных особенностей

С учетом количества дефектов слизистой язвы бывают одиночными или множественными. Классификация заболевания в зависимости от размеров изъязвлений:

• Малая. Диаметр до 5 мм.
• Средняя. Изъязвление достигает 20 мм в диаметре.
• Большая. Размер язвенного дефекта до 30 мм.
• Гигантская. Такое изъязвление в диаметре превышает 30 мм.

По локализации язвенных дефектов

В самом желудке язва может иметь разную локализацию. Более опасными считаются повреждения в области перехода органа в 12-перстную кишку, поскольку дефект вызывает застой пищевого комка. В целом, с учетом местоположения выделяют язвенное поражение следующих отделов желудка

• кардиального;
• субкардиального;
• тела желудка;
• антрального;
• пилорического.

Другие классификационные признаки

Отдельно стоит отметить классификацию язвы по Джонсону. Она используется при выборе метода хирургического лечения. По этой классификации выделяют:

• I тип. Это медиогастральная язва, возникающая в 60% случаев.
• II тип. Это сочетанная язва желудка и 12-перстной кишки. По статистике, встречается у 20% пациентов.
• III тип. Сюда относят пилородуоденальную форму заболевания. Частота ее возникновения тоже 20%.

Для составления тактики лечения специалистами были составлены еще несколько классификаций. Они основаны на различиях в особенностях течения язвенной болезни:

Классификация осложненной язвенной болезни

При определении тактики лечения учитывают и осложнения, которые сопровождают патологию. Самые распространенные последствия язвенной болезни:

• Кровотечение. Частота возникновения – 15–20%. Кровотечение бывает острым или хроническим, по характеру течения имеет 4 степени тяжести.
• Пенетрация. Чаще сопровождает другие осложнения. Патология представляет собой распространение изъязвлений в соседние органы и ткани: печень, поджелудочную, сигмовидную кишку и пр.
• Стеноз привратника. Возникает на фоне запущенной стадии патологии, вызывает сужение просвета в области привратника, что препятствует нормальному поступлению в желудок воды и пищи.
• Малигнизация. Это злокачественное перерождение. По разным данным язва вызывает рак в 2–12% случаев.
• Перфорация. Возникает у 4–10% пациентов. Это сквозное повреждение стенки желудка на месте изъязвления. Состояние опасно развитием перитонита.

Проникает в стенку желудка на различную глубину. Разрушает все слои, включая мышечный слой, и доходит иногда до серозного слоя.

• Дно язвы гладкое, иногда шероховатое.
• Края волнообразно приподняты, плотные.
• Серозная оболочка в области язвы утолщена.
• Локализуется преимущественно на малой кривизне. Нижней трети тела и угла желудка.
• Размеры от 1 до 4см.
• И отмечено, что чем проксимальнее расположена язва, тем её размеры крупнее.

Микроскопическая картина:

• в период обострения: в области дна и краёв язвы появляется зона фибриноидного некроза. Зону некроза отграничивает, грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов. Глубже, вслед за грануляционной тканью располагается грубоволокнистая рубцовая ткань.
• В период ремиссии наблюдается обратная микроскопическая картина: зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в грубоволокнистую рубцовую, нередко наступает эпителизация язвы. В сосудах, расположенных в области язвы, развивается склероз стенки и облитерация просвета.

Таким образом, язвенная болезнь желудка ведёт к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей.

Вновь образованная рубцовая ткань при очередном обострении легко разрушается.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ.

1. Форма чаще овальная или округлая, реже линейная, щелевидная.

2. Края гладкие, чёткие, равномерно отграничены от окружающей слизистой.

3. Отсутствие инфильтрации окружающей слизистой оболочки - отёк!

4. Одинаковая окраска краёв и окружающей язву слизистой оболочки, нередко геморрагические /подслизистые/ пятна.

5. Дно гладкое, часто покрыто налётом жёлтого или серого цвета.

6. Дно и края язвы резко отграничены друг от друга по окружности.

7. Кровоточивость чаще дна язвы.

8. Конвергенция складок слизистой оболочки к язве видна равномерно по всей окружности и доходит до её краёв.

9. Деформация стенки в области язвы встречается довольно часто, но имеет более ограниченный характер, нередко наблюдается втяжение стенки в области язвы - в виде «шатра».

10. При прицельной биопсии ригидность краёв язвы отмечается редко. Фрагментации при взятии биопсии нет.

Пути заживления язвы, 4 варианта:

1. Заживление путём эпителизации от периферии к центру, причём язва сохраняет округлую или овальную форму.

2. Заживление через стадию линейной язвы, перпендикулярной малой кривизне.

3. Заживление путём разделения на 2 “зеркальные” или «целующиеся» язвы.

4. Заживление через стадию линейной язвы параллельной малой кривизне /для глубоких/. Язвы, заживающие по 2-3 типу - чаще рецидивируют.

Каллезная язва - это язва не склонная к заживлению, с плотными краями и дном. Склонна к перерождению в рак. По направлению от привратника к кардиальному отделу склонность к малигнизации увеличивается в 5 раз, т.е. чем выше в желудке расположена язва, тем более вероятен её злокачественный характер.

Старческая язва - одиночная, плоская с невыраженными признаками воспаления вокруг. Встречается на фоне атрофического гастрита, похожа на изьязвившийся рак. Заживает через 1-2 мес. без деформации стенки. Не склонна к рецидивам.

Щелевидная или траншееподобная язва встречается у пациентов старше 60 лет при сохранённой желудочной секреции. Локализуется по малой кривизне желудка. В длину может достигать 10см.

Особенности изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от типа хронического гастрита

В связи с вышеизложенным, и после открытия H.pylori возникло понятие, которое находит всё больше и больше сторонников о «гастритассоциированной язвенной болезни » как о наиболее частом её варианте. G.Borsch (1987) в этом тандеме «гастрит-язва» на первое место ставит гастрит и формулирует это следующим образом:

• «язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - не просто нарушение целостности эпителия, а эпизодическое и рецидивирующее осложнение, накладывающееся на более выраженные и диффузные поражения слизистой оболочки, в виде гастрита типа В или гастродуоденита».

Непременное условие хронизации язв - развитие в дне и краях рубцовой ткани, нарушающей трофику новообразованной слизистой оболочки и способствующей рецидивированию язв.

При заживлении хроническая язва проходит 4 стадии.

Выделение этих стадий основано на сопоставлении эндоскопических и гистологических картин:

1. Стадия начального заживления.

Эндоскопически и при изучении с помощью стереоскопического микроскопа для неё характерно наползание эпителия в направлении от краёв к центру и наличие веретенообразных выступов на поверхности. Гистологически отмечается рост призматического эпителия.

2. Стадия пролиферативного заживления (мембранозная регенерация).

Эндоскопическое и стереомикроскопическое исследование выявляет низкие веретеновидные выступы, гистологическое - регенерирующий эпителий, покрывающий одним слоем эти выступы.

3. Стадия палисадного рубца.

Язвенный кратер не виден, на его месте палисадоподобные тяжи, конвергирующие к центру язвы. В ткани рубца много капилляров, появляются незрелые железы типа псевдопилорических.

4. Стадия булыжного рубца.

Названа из-за характерного вида, который имеет новообразованная слизистая оболочка при рассматривании её через эндоскоп или стереоскопический микроскоп. Видны также мелкие ямки. Гистологически выявляется много псевдопилорических желез.

Заживление язв считается полным только при формировании «булыжного» рубца.

Качество заживления язв.

Язвенная болезнь характеризуется не только наличием длительно незаживающей (хронической) язвы, но и, что не менее важно, склонностью её к рецидивированию. При этом обычно рецидивы возникают на месте зажившей язвы.

Оптимальный исход любой репаративной регенерации - реституция , т.е. полное восстановление структуры утраченной ткани.

В желудке реституция наступает при заживлении эрозий и при артефициальных повреждениях после биопсии или эндоскопической полипэктомии.

В отличие от эрозий при язвах разрушается не только слизистая оболочка, но и подлежащие слои. При этом принципиально меняется тип и полнота регенерации.

Все язвы заживают вторичным натяжением с помощью грануляционной ткани. Строение слизистой оболочки полностью при этом не восстанавливается.

Такую картину слизистой оболочки на месте зажившей язвы обозначили термином «субституция » Обычно субституцией обозначают такой исход заживления, при котором участок некроза замещается соединительной тканью, которая в дальнейшем подвергается рубцеванию.

Таким образом, понятие качество заживления определяет не просто полноту регенерации, но и прогноз.

В последние годы установлено, что в восстановлении экстрацеллюлярного матрикса после повреждений ведущая роль принадлежит трансформирующему фактору роста (ТФР).

Усиленная продукция ТФР является причиной избыточного рубцевания. Значение ТФР для качества заживления язв была недавно установлена. Местное введение ТФР в зону язв ускоряло их заживление, но сопровождалось развитием выраженного и грубого склероза на месте зажившей язвы.

В то же время, инъекция антител нейтрализующих ТФР, также ускоряла заживление, но выраженность склероза была значительно меньшей, а качество заживления за счёт этого - более высоким.

Не исключено, что такой путь повышения качества заживления язв сможет найти и клиническое применение. Здесь, правда, важно найти момент, когда целесообразно ввести в дно язвы этот фактор роста. В экспериментах ТФР вводили как бы профилактически, сразу после нанесения на серозную оболочку 100% уксусной кислоты.

Важно решить, следует ли вводить ТФР в активную фазу или в фазу очищения дна язвы.

Синдром Золлингера-Эллисона

Синдром Золлингера-Эллисона характеризуется гипергастринемией, гиперсекрецией HCL, наличием упорно рецидивирующих язв двенадцатиперстной или тощей кишки, диареей и нарушениями переваривания и всасывания.

В США заболеваемость варьирует в пределах 0,1-3 случаев на 1 млн. жителей.

Различают 2 типа синдрома Золлингера-Эллисона.

При 1 типе имеется резко выраженная гиперплазия G-клеток в антральном отделе желудка.

При 2 типе - гормонально активная опухоль (гастринома).

У 80% больных гастриномы располагаются в так называемом «гастриномном треугольнике », ограниченном поджелудочной железой, двенадцатиперстной кишкой и местом впадения пузырного протока в общий желчный проток.

Описаны также гастриномы желудка, печени, яичников, паращитовидных желез и даже лимфатических узлов.

В нормальной поджелудочной железе нет гастринпродуцирующих клеток, и поэтому источник развития гастрином остаётся неясным.

Почти у 1/3 больных гастринома даёт метастазы в лимфатические узлы, в 10-20% - в печень.

Гипергастринемия - непременная составляющая синдрома Золлингера-Эллисона служит причиной гиперплазии париетальных клеток. Связано это с хорошо известным трофическим действием гастрина.

Макроскопически:

• Язвы у большинства больных - одиночные, у 25% - множественные.
• Размеры их обычно не превышают 2 см,
• они нередко осложняются кровотечением и перфорацией,
• как правило, рецидивируют после резекций желудка.

Предотвратить рецидивы может лишь тотальная гастрэктомия или удаление гастриномы.

• Почти у трети больных с синдромом Золлингера-Эллисона наблюдается диарея.

Если удаётся полностью иссечь все источники выработки избыточного гастрина, синдром Золлингера-Эллисона подвергается обратному развитию. При этом не только заживают язвы, но восстанавливается нормальное строение фундальных желез.

Гигантские язвы желудка.

Гигантскими язвами принято называть язвы желудка, диаметр которых превышает 3 см.

Особенности гигантских язв желудка:

• относят к наиболее тяжёлым формам язвенной болезни.
• Они обычно плохо поддаются медикаментозной терапии,
• часто (40-50%) осложняются кровотечениями,
• и пенетрируют в 40-70% в соседние органы.
• Нередко при гигантских язвах желудка встречаются перфорации и желудочноки-шечные свищи.
• Частота гигантских язв желудка по данным эндоскопического исследования составляет 8,6%.

Эндоскопически:

Во всех гигантских язвах желудка можно выделить 2 зоны - центральную и периферическую.

Наличие центральной и периферической зон придаёт гигантским язвам желудка своеобразную трапециевидную форму с широким основанием, обращённым к просвету желудка. Узкая часть направлена к наружной его поверхности.

Значение биопсий в дифференциальной диагностике язв желудка.

Главная задача, стоящая перед морфологом при изучении биоптатов больных с язвой желудка - дифференциальная диагностика между хронической язвой и раком . Как хорошо известно, у многих больных решить эту задачу удаётся только после биопсии.

Затрудняет клинико-эндоскопическую дифференциальную диагностику и то, что изъязвлённая раковая опухоль желудка может, как и обычная доброкачественная язва подвергаться заживлению, правда такое заживление редко бывает полным, но наблюдается оно у 70% больных ранним раком. На месте изъязвления может образоваться обычная грануляционная ткань и слизистая оболочка. В неё вновь прорастает окружающая её опухоль, которая вскоре подвергается повторному изъязвлению.

Из-за того, что рак желудка растёт сравнительно медленно, такие циклы могут повторяться неоднократно.

Есть данные о том, что развитие рака от микроскопического до раннего занимает почти 10 лет.

А от раннего до выраженного с клиническими проявлениями - 16-27 лет.

И что ранний рак 1 типа увеличивает свои размеры вдвое за 6,5 лет, а ранние раки других типов за 2-3 года.

Если желудочный сок разрушает опухоль, а образовавшийся дефект, в процессе репаративной регенерации, замещается «нераковой» слизистой оболочкой, то возникает предположение о возможности «самоизлечения» поверхностного рака.

По-видимому, этим можно объяснить те редкие секционные наблюдения, когда патологоанатом находит метастазы в печени или в лимфатических узлах, а в желудке - доброкачественную язву или постульцерозный рубец.

Возможность заживления изъязвлённых опухолей желудка требует и нового отношения к показаниям для операции.

Ещё недавно было общепринятым положение о необходимости оперативного лечения больных после 4-6 нед. безуспешной консервативной терапии.

Имелось в виду, что если в эти сроки язва не заживает, то она или раковая или может малигнизироваться. Однако сейчас достаточно хорошо известно, что вполне доброкачественные язвы могут не заживать месяцами, а язва-рак «заживать» в обычные сроки.

Поэтому главный метод в дифференциальной диагностике и в определении тактики лечения - гастроскопия с множественными биопсиями.

Биопсии непременно должны быть множественными и из краёв и из дна язвы . Хорошо известно, что карциноматозные изменения могут наблюдаться лишь в отдельных участках дна и краёв изъязвлении, которые могут не оказаться в иссечённом материале. Очень выразительные данные, подкрепляющие это достаточно известное, но к сожалению, не всегда выполняемое требование, иллюстрируют материалы A.Misumi и соавт. (1978).

Они установили, что точность гистологического диагноза рака составила 100% при взятии не менее 6 биоптатов. Если биопсия производилась только из центра «поражения», число положительных находок снижалось до 48,5%, из наружного края до 19,6% и из зоны вокруг «поражения» до 1,6%;

Врач должен знать , что иссечение 1-2 кусочков при язвах недопустимо . При отсутствии в них элементов опухоли в медицинских документах будет значиться, что «при гистологическом исследовании признаков злокачественного роста не обнаружено». Хорошо известно, как подобная запись снимает столь необходимую онкологическую настороженность клинициста и как это может надолго затянуть установление истинного диагноза.

Поэтому в, практической работе следует исходить из положения, которое можно сформулировать следующим образом:

«Одиночная биопсия из язвы может быть не только бесполезной, но и вредной для больного».

Следует иметь в виду, что даже опытному эндоскописту не всегда удаётся по разным причинам иссечь кусочки из краёв и дна изъязвления. В этих случаях патологоанатом не должен ограничиваться просто описанием того, что доставлено в лабораторию. В «Заключении специалиста» необходимо отметить, что в доставленном материале нет ткани из дна и (или) краёв изъязвления.

Подобная запись говорит клиницисту, что биопсия оказалась неинформативной, а задача, которую клиницист поставил, назначая биопсию - невыполненной.

Такое заключение служит показанием к повторной биопсии.

И коротко об

ОСЛОЖНЕНИЯХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

При язвенной болезни различают следующие осложнения:

• кровотечение,
• пенетрация,
• малигнизация,
• прободение,
• язвенно-рубцовые сужения.
• перивисцериты (перигастрит, перидуоденит).

Кровотечение возникает в связи с аррозией стенок сосудов, как правило, в период обострения язвенной болезни. Проявляется яркими клиническими симптомами: рвота кровью, «кофейной гущей», дёгтеобразный стул, гемодинамические нарушения.

Классификация степени активности кровотечения по Forrest по сути является критериями эндоскопического прогноза рецидива кровотечений:

Forrest I. Продолжающееся кровотечение:

Ia) массивное струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда;

Ib) умеренное, когда излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после её смывания и стекает по стенке органа широкой струёй; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается;

Ic) слабое (капиллярное), слабое подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.

Forrest II. Состоявшееся кровотечение:

IIa) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количеством изменённой крови со сгустками или содержимого типа «кофейной гущи «;

IIb) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа «кофейной гущи»;

IIc) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа «кофейной гущи» на стенках органа.

Forrest III. Отсутствие видимых в момент осмотра признаков состоявшегося кровотечения.

Прободение /перфорация/ возникает в период обострения, когда язва увеличивается в размере и разрушает все стенки желудка. Имеются наблюдения когда перфорация происходит при получении закрытой травмы живота, а также после эндоскопически х манипуляций. Перфорация язвы ведёт к перитониту и необходимости проведения срочного оперативного пособия.

Эндоскопически в центре язвы определяется «чёрная дыра» или сероза прилежащих органов, сальника. Просвет органа плохо расправляется из-за сброса воздуха через перфоративное отверстие в брюшную полость.

Имеет смысл выполнять срочную ЭГДС пациентам у которых наличие перфорации не вызывает сомнения, для определения локализации язвы и степени рубцового стеноза, так как от этого зависит предполагаемый объём и метод оперативного пособия.

Пенетрация язвы - прорастание язвенного инфильтрата за пределы стенки желудка в соседние органы:

• малый сальник,
• головку и тело поджелудочной железы,
• печёночно-двенадцатиперстную сзязку,
• печень,
• поперечно-ободочную кишку,
• желчный пузырь.

Рубцовый стеноз привратника - на фоне язвенной диспепсии определяются признаки гастростаза, в зависимости от степени компенсации электролитные нарушения. Иногда рубец перетягивает желудок в средней части и разделяет его по типу «песочных часов».

Малигнизация хронической язвы встречается в 15-25% наблюдений.

1. По этиологическому признаку: 1) форма, ассоциированная с Helicobacter pylori; 2) форма, не ассоциированная с Н.Р.

2. По локализации: выделяют язвы желудка и язвы двенадцати­перстной кишки. Язвы желудка: 1) кардиального и субкардиаль-ного отделов; 2) тела желудка; 3) антрального отдела; 4) пило-рического отдела. Язвы двенадцатиперстной кишки: 1) луковицы; 2) залуковичного отдела (внелуковичные язвы). Выделяют также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. По типу язв: одиночные и множественные.

4. По клиническому течению: 1) типичные; 2) атипичные (с ати­пичным болевым синдромом; безболевые, но с другими клини­ческими проявлениями; бессимптомные).

5. По уровню желудочной секреции: 1) с повышенной секрецией; 2) с нормальной секрецией; 3) с пониженной секрецией.

6. По характеру течения: 1) впервые выявленная язвенная бо­лезнь; 2) рецидивирующее течение: а) с редкими обострения­ми (1 раз в 2 - 3 года и реже); б) с ежегодными обострениями; в) с частыми обострениями (2 раза в год и чаще).

7. По стадии заболевания: 1) обострение; 2) ремиссия.

8. По наличию осложнений: кровотечение, перфорация, стено-зирование, малигнизация (перерождение в раковую опухоль).

Этиология и патогенез. Основную роль в развитии язвенной болезни играет Helicobacter pylori (H.P.). Как отмечалось выше, заболеванию, как правило, предшествует развитие у больного хро-

Нического неатрофического (хеликобактерного) гастрита. В настоя-щее время считают, что формирование язвы желудка или двенад-цатиперстной кишки происходит в результате возникающих изме-нений в соотношении местных факторов «агрессии» и «защиты», при этом имеет место значительное возрастание «агрессии» на фоне снижения факторов «защиты». К факторам «агрессии» отно-сятся: бактерии (Н.Р.); повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки; нарушения эвакуации пищу из желудка и др. Уменьшение активности «защитных» факторов обусловлено: снижением продукции слизисто-бактериальной сек­реции (основных компонентов бикарбонатно-слизистого барье­ра); замедлением процессов физиологической регенерации повер­хностного эпителия; уменьшением кровообращения микроцир-куляторного русла и нервной трофики слизистой оболочки; угне­тением основного механизма саногенеза - иммунной системы и др. «Нет кислоты - нет язвы!» - это положение до сих пор можно считать верным для большинства случаев ЯБДК, хотя для ЯБЖ это условие не всегда обязательно.

Клиническая картина. Характеризуется большим полиморфиз­мом и зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Ос­новной синдром - боли. Они, как правило, имеют четкий ритм возникновения, связь с приемом пищи, периодичность. По отно­шению ко времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли. Ранние боли появ­ляются через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по ин­тенсивности, сохраняются в течение 1,5 - 2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенад­цатиперстную кишку. Такие боли характерны для язв тела желуд­ка. При поражении кардиального, субкардиального и фундально-го отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи. Поздние боли возникают через 1,5 - 2 ч после приема пищи, по­степенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для язв пилорического отдела желудка и лукови­цы двенадцатиперстной кишки. Сочетание ранних и поздних бо­лей наблюдается у больных с сочетанными и множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. «Голодные» {ночные) боли возникают через 2,5 - 4 ч после еды и исчезают после оче­редного приема пищи. Эти боли также свойственны язвам двенад­цатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

Выраженность болевых ощущений зависит от локализации яз­венного дефекта (незначительная - при язвах тела желудка, рез­кая - при пилорических и внелуковичных язвах), от возраста (бо­лее интенсивные - у молодых), наличия осложнений. Боли обыч­но купируются после приема антисекреторных препаратов.

Клиническое течение язвенной болезни может осложняться кро­вотечением, прободением язвы в (борюншую полость, сужением при­вратника. При длительном течении может иметь место раковое пе­рерождение язвы. У 24 - 28 % больных язва может протекать ати­пично - без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание (стенокардию, остеохондроз и др.), и обнаружи-вается случайно. Язвенная болезнь может сопровождаться также же-лудочной и кишечной диспепсией, астеноневротическим синдромом.

Лечение. Больных с обострением неосложненной язвенной болезнью, как правило, лечат амбулаторно. Госпитализации под­лежат следующие категории больных: с впервые выявленной яз-венной болезнью; с осложненным и часто рецидивирующим те­чением; с выраженным болевым синдромом, не купирующимся при амбулаторном лечении; с язвенной болезнью, развивающей­ся на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

При язвенной болезни применяется комплексная терапия, ана­логичная лечению хронического гастрита: диетотерапия, лекарствен­ная терапия, физиотерапевтические средства, санаторно-курортное лечение (в стадии ремиссии), ЛФК. При форме, не ассоциирован­ной с Н.Р., применяют все группы антисекреторных препаратов.

Определенная категория больных подвергается хирургическому течению. Абсолютными показаниями к хирургическому печению являются следующие осложнения: перфорация язвы; про-фузное желудочно-кишечное кровотечение; стеноз, сопровожда­ющийся выраженными эвакуаторными нарушениями. Относи­тельные показания: многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе; крупные каллезные пенет-рирующие язвы, резистентные к лекарственному лечению.

В комплексном лечении больных ЯБ применяется широкий спектр немедикаментозных средств, оказывающих местное и об­щее воздействие на организм: гипербарическая оксигенация, ла­зеротерапия, бальнеотерапия, грязелечение, питьевые минераль­ные воды, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнас­тика в зале и в бассейне (с подбором индивидуальных двигатель­ных режимов). Однако все эти средства лечения язвенной болезни (в том числе и средства ЛФК) имеют в основном вспомогатель­ное, симптоматическое воздействие на организм.

Профилактика. Для профилактики обострений язвенной болез­ни рекомендуют два вида терапии с соблюдением пациентами об­щего и двигательного режимов, а также здорового образа жизни.

1. Поддерживающая терапия (в течение нескольких месяцев и даже лет) антисекреторными препаратами в половинной дозе. Данный вид терапии применяется в следующих случаях: при не­эффективности антибактериальной терапии; при осложнениях язвенной болезни; у больных старше 60 лет с ежегодно рецидиви­рующим течением болезни.

2. Профилактическая терапия «по требованию». При появлении симптомов обострения язвенной болезни в течение 2 - 3 дней при­меняют антисекреторные препараты. Если симптомы исчезают полностью, терапию прекращают.

Очень эффективным средством первичной и вторичной про­филактики ЯБ является санаторно-курортное лечение.

Прогноз. При неосложненной язвенной болезни - благопри­ятный. При эффективном антибактериальном лечении рецидивы в течение первого года возникают только у 6 -7 % больных. Ран­няя диагностика и своевременное лечение современными метода­ми предупреждают развитие возможных осложнений и сохраняют трудоспособность больных. Прогноз ухудшается при большой дав­ности заболевания в сочетании с частыми, длительными рециди­вами, а также при осложненных формах язвенной болезни - осо­бенно при злокачественном перерождении язвы.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение хронического гастрита (ХГ). Какова его распро­страненность?

2. Расскажите о классификации ХГ и назовите основные этиологи­ческие факторы.

3. Охарактеризуйте основные патогенетические механизмы ХГ.

4. Расскажите о клинической картине и течении этого заболевания.

5. Каковы основные синдромы и симптомы ХГ?

6. Какие нарушения функции желудка наблюдаются при ХГ?

7. Расскажите о методах и средствах лечения хронического гастрита.

8. Дайте определение язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцати-, перстной кишки.

9. Расскажите о классификации язвенной болезни и основных этио-1
логических факторах.

10. Каковы основные механизмы патогенеза Я Б?

11. Охарактеризуйте клиническую картину и течение язвенной болезни.?

12. Какие виды болей различают при этом заболевании?

13. Перечислите средства комплексной терапии при лечении язвен­ной болезни.

14. Расскажите о средствах профилактики и прогнозе этого заболевания.

Под острой язвой желудка следует понимать язву желудка (ЯЖ) любой этиологии, имеющую морфологию острой язвы.
Острую язву желудка (ОЯЖ) следует морфологически отличать от эрозии и хронической язвы желудка.
Некоторые авторы также понимают под этим термином впервые выявленную ЯЖ или стадию протекания язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (в т.ч. и хеликобактерной этиологии).

Нетравматические дефекты слизистой оболочки желудка (СОЖ) могут быть представлены различными морфологическими субстратами.
Эрозия представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Эрозии, как правило, множественны и локализуются преимущественно по малой кривизне тела и пилорического отдела желудка, реже - в двенадцатиперстной кишке. Эрозии могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Хроническая язва - характерно выраженное воспаление и разрастание рубцовой (соединительной) ткани в области дна, стенок и краев язвы. Язва имеет округлую или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и глубина могут быть различными. Края язвы плотные (каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном ее отделе и пологие в дистальном.
Морфология хронической язвы в период обострения: размеры и глубина язвы увеличиваются.
В дне язвы выделяют три слоя:
- верхний слой - гнойно-некротическая зона;
- средний слой - грануляционная ткань;
- нижний слой - рубцовая ткань, проникающая в мышечную оболочку.
Гнойно-некротическая зона уменьшается в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна и краев язвы усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется.
Рубцевание язвы не приводит к излечению от язвенной болезни, поскольку обострение заболевания может произойти в любое время.

Под острой язвой, как правило, этиологически понимают симптоматическую, стрессорную язву с характерной морфологией, не склонную к хронизации.
Иногда под острой язвой желудка могут понимать впервые выявленную язву желудка без учета ее морфологии. Данный подход представляется не совсем корректным и допустим только в случае невозможности сколько-нибудь достоверно (визуально, гистологически, этиологически) определить или предположить морфологию или этиологию выявленной язвы.

Острую язву желудка отличает от хронической хеликобактерассоциированной язвы помимо морфологических особенностей еще и то, что почти всегда удается выявить провоцирующий фактор, при исключении которого заживление язвы и выздоровление происходит достаточно быстро.

Термин пептическая язва , употребляемый в иностранной литературе, позволяет достаточно широко трактовать этиологию язв желудка, включая туда язву желудка, например, при синдроме Золлингера-ЭллисонаСиндром Золлин­ге­ра-Элли­сона (син. гастринома) - сочетание пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатических островков, развивающейся из ацидофильных инсулоцитов (альфа-клеток)
, приеме НПВС и прочем, которые отечественная медицина традиционно относит к симптоматическим язвам.

Примеры диагнозов:
1. Острый калькулезный холецистит, холецистэктомия (дата); острые стрессовые множественные эрозии и небольшие острые язвы антрального отдела желудка, осложненные кровотечением средней степени тяжести.
2. Ревматоидный артрит; три крупные острые лекарственные (прием HПВС - индометацина) язвы передней стенки тела желудка.

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): 1

Максимальный период протекания (дней): не указан

Классификация

Классификация симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)

1. Основные виды:

Стрессовые;

Лекарственные;

Эндокринные;

Симптоматические язвы, возникшие на фоне заболеваний внутренних органов.

2. Морфологическая характеристика изъязвления:

Эрозия;

Острая язва;

Хроническая язва.

3. Число дефектов слизистой оболочки:

Одиночные (1-3);

Множественные (более 3).

4. Размер язв (эрозий):

Небольшие (менее 0,5 см);

Средние (0,5-1 см);

Крупные (1,1-3 см);

Гигантские (более 3 см).

5. Локализация:

Желудок: кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна;

Двенадцатиперстная кишка: луковица, постбульбарный отдел, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна (верхняя стенка), большая кривизна (нижняя стенка).

6. Осложнения:

Кровотечение;

ПерфорацияПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
;

ПенетрацияПенетрация - осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса (проникновение с разрушением) из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника
.

Этиология и патогенез

1. Стрессовые язвы
Возникновение острых стрессовых симптоматических язв связано с тяжелыми травмами, тяжелыми острыми заболеваниями различных органов, сложными оперативными вмешательствами. В данных случаях стрессовыми ситуациями для организма выступают шок, коллапс (резкое падение артериального давления), кислородное голодание тканей организма, острая недостаточность функции печени или почек.
Риск появления язвы возрастает при совместном воздействии нескольких указанных факторов.

Развитие язвы происходит вследствие нарушения взаимодействия факторов агрессии и факторов защиты слизистой оболочки желудка и ДПК, когда факторы агрессии начинают преобладать над факторами защиты.

Механизм развития язв
Происходит выброс в кровь стрессовых гормонов (глюкокортикостероидов и катехоламинов), которые стимулируют выброс соляной кислоты, уменьшают продукцию желудочной слизи, способствуют нарушению микроциркуляции крови в стенке желудка и ДПК. В результате нарушения кровообращения в мелких сосудах, происходят мелкие или крупные кровоизлияния в слизистую оболочку. Далее в месте кровоизлияния образуется эрозия - происходит разрушение поверхностного слоя слизистой оболочки в условиях ее сниженной защиты. Постепенно углубляясь, эрозия достигает мышечного слоя желудка или ДПК и превращается в язву.
Наиболее часто подобные симптоматические стрессовые язвы образуются на слизистой оболочке дна и тела желудка, реже в ДПК.

Виды стрессовых язв:
- язва Курлинга (Керлинга) - возникает у пациентов с обширными или глубокими ожогами, при ожоговой болезни;
- язва Кушинга - формируется у больных с тяжелыми заболеваниями центральной нервной системы (тяжелая черепно-мозговая травма, геморрагический инсульт - кровоизлияние в мозг, оперативное вмешательство на мозге);
- язвы при тяжелых оперативных вмешательствах;
- язвы при инфаркте миокрада;
- язвы при тяжелых травмах;
- язвы при сепсисе при оценках по APACHE >15 баллов и по MODS >8 баллов.

2. Медикаментозные или лекарственные язвы

Представляют собой язвенные поражения желудка и ДПК под воздействием ульцерогенных (вызывающих язву) лекарственных препаратов.
Механизм развития подобных язв может быть различным.
Одни препараты (аспирин, НПВПНестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) - группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.
- диклофенак, бруфен, индометацин и прочие) подавляют образование защитных гормонов (некоторых видов тканевых гормонов - простагландинов) в слизистой оболочке желудка и снижают выработку желудочной слизи.
Другие препараты (хлорид калия, сульфаниламиды, НПВПНестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) - группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.
) непосредственно повреждают слизистую оболочку желудка.
Определенные лекарственные средства (кофеин, синтетические гормоны коры надпочечников - глюкокортикоиды, резерпин) стимулируют усиленное образование соляной кислоты обкладочными клетками желудка. Помимо этого глюкокортикостероиды стимулируют секрецию пепсина и гастрина, что еще больше повышает агрессивность желудочного содержимого.

Формированию язв способствуют антикоагулянты, препараты наперстянки, нитрофурановые препараты.

Лекарственные язвы чаще всего развиваются в желудке, во многих случаях они бывают множественными и сочетаются с эрозиями. Лекарственные язвы, как правило, быстро заживают после отмены лекарственного препарата. Такие язвы по большей части бывают острыми.

3. Энодокринные причины (вызывают по большей части хронические язвы)

3.1 Гиперпаратиреоз представляет собойзаболевание, при котором в паращитовидных железах происходит избыточная продукция паратгормона или паратирина, регулирующего обмен кальция в организме. Гормон паращитовидных желез приводит к повышению продукции соляной кислоты в желудке. Секрецию соляной кислоты и гастрина также стимулирует избыточное количество кальция в крови.
Язвы при гиперпаратиреозе образуются чаще всего на слизистой ДПК и обычно имеют тяжелое течение. Язвы существуют длительно и сопровождаются выраженными болевыми ощущениями; они плохо поддаются лечению и склонны к осложнениям (перфорация, кровотечения), частым рецидивам.
Для данного заболевания характерны изменения скелета, появление кальцификатов в мягких тканях, повышенное выделение кальция и фосфора с мочой, гипофосфатемия (ниже 0,8 ммоль/л) и высокая (до 3-4 ммоль/л) гиперкальциемия.

3.2. Синдром Золлингера-Эллисона.

3.3. Синдром Иценко-Кушинга.

3.4. Сахарный диабет можно отнести как к эндокринологическим (этиологически), так и к гипоксическим (патогенетически) причинам ЯЖ.

4. Симптоматические ЯЖ при других заболеваниях

4.1 Хронические "гипоксические или ишемические язвы", сопутствующие атеросклерозу, гипертонической болезни, сердечной застойной недостаточности . Сюда же, с известными оговорками, можно отнести и острую язву желудка при болезни Дьелафуа, когда эрозия слизистой оболочки, прилежащей к спиралевидной широкой артерии, является следствием давления ее ствола или локального гастрита с нарушением трофикиТрофика - совокупность процессов клеточного питания, обеспечивающих сохранение структуры и функции ткани или органа.
и последующей эрозией стенки. Ее возможной причиной является необычно извитая и расширенная артерия подслизистого слоя желудка, но при этом даже при целенаправленном исследовании, как правило, не удается выявить признаки васкулитаВаскулит (син. ангиит) - воспаление стенок кровеносных сосудов
, атеросклероза или сформированной аневризмы. Соседние вены и сосуды среднего калибра напоминают картину артериовенозных аномалий - ангиодисплазийАнгиодисплазия - аномальное скопление мелких кровеносных сосудов в стенке кишечника, которые в ряде случаев могут кровоточить.
. Теории этиологии и патогенеза болезни Дьелафуа, как одной из причин острой язвы желудка, противоречивы.

4.2 Хроническая обструктивная болезнь легких, хронические пневмонии, эмфизема легких.
На фоне хронических заболеваний легких могут формироваться острые и хронические симптоматические язвы. Главными причинами в их возникновении выступают гипоксия и циркуляторные расстройства. Такие язвы, в отличие от других видов симптоматических язв, более редко осложняются кровотечением.

4.3. Язвы при гепатитах и циррозах печени .
Симптоматические язвы желудка и ДПК при заболеваниях печени и желчных путей встречаются в 2-6 раз чаще, чем язвенная болезнь. Особенно распространены т. н. гепатогенные язвы при циррозе печени.
Развитие язвенных поражений преимущественно связано с протеканием активного процесса в печени и нарушением ее функции, в особенности после операции портокавального шунтирования.
Формирование гепатогенных язв обуславливается снижением инактивацииИнактивация - частичная или полная потеря биологически активным веществом или агентом своей активности.
эндогенных стимуляторов желудочной секреции (гастрина и гистамина), а также расстройством трoфики слизистой оболочки гастродуоденальной зоны из-за нарушения кровотока в портальной системе.
Выявление симптоматических язв затрудняется тем, что у больных хроническими заболеваниями печени клиника гепатогенных язв часто бывает малосимптомной и атипичной. Массивное кровотечение часто бывает первым симптомом. Оно может возникнуть из небольших дефектов слизистой оболочки.
Симптоматические язвы при данной патологии имеют вялое, торпидное течениеТорпидное течение - вялое, скрытое, без явных симптомов, длительно не проявляющихся.
. Они могут возникать с одинаковой частотой как в желудке, так и в ДПК.
Наличие симптоматических язвенно-эрозивных изменений у больных с активной формой хронического гепатита и циррозом печени значительно отягощает течение и затрудняет лечение данных заболеваний, которые сами по себе являются прогностически неблагоприятными.
Гастродуоденальные язвы встречаются при хроническом панкреатите в 10-20% случаев. Формирование "панкреатогенных" язв связано с уменьшением интрадуоденального поступления бикарбонатов при далеко зашедшей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Локализуются они в основном в ДПК и в постбульбарной области.

4.4 Заболевания почек при хронической почечной недостаточности . При подобных заболеваниях также могут выявляться гастродуоденальные симптоматические язвы. Наиболее часто отмечается их возникновение после осуществления программного гемодиализа или пересадки почки. Причиной образования язв служат уремическая интоксикация, гипергастринемия, связанная с уменьшением разрушения гастрина в почках, а также массивное применение в этих случаях медикаментозных препаратов.

4.5. За исключением хеликобактерной инфекции, прочие инфекционные агенты непосредственно поражают желудок с образованием язвы крайне редко. Такие инфекции описаны у иммунокомпрометированных пациентов (СПИД, терапия цитостатиками, лучевая болезнь).

4.6. Туберкулезные язвы желудка обычно возникают в терминальной стадии легочного туберкулеза.

4.7. Язвы желудка при химическом ожоге желудка (как осложнение травмы).

4.8. "Старческие" симптоматические язвы желудка и ДПК представляют собой крупные язвы, возникающие у лиц обычно старше 60 лет на фоне атеросклероза. Для "старческих язв" характерен короткий анамнез, стертая и малотипичная клиническая картина. Несмотря на большие (зачастую гигантские) размеры, такие язвы быстро заживают при соответствующем лечении.

4.9. Аллергические язвы у детей - обычно острые эрозии и язвы.

Примечание. Возникновению симптоматических язв желудка нередко способствует сочетание предрасполагающих факторов.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2

1. Стрессорные язвы (около 80 % всех острых язв) диагностируются как правило у пациентов в отделениях реанимации или хирургии.
Язвы Курлинга встречаются у больных с тяжёлыми ожогами (в т.ч. с ожоговым шоком) в 11-78% случаев.

Язвы Кушинга, представляющие собой изменения на слизистой гастродуоденальной области, связанные с травмой или опухолью головного мозга, оперативным вмешательством на нем, встречаются в 14-75% случаев.

2. Медикаментозные язвы.
При применении кортикостероидов язвы наблюдаются у 7-31% пациентов в зависимости от препарата, дозировки и продолжительности лечения.
При лечении кортикостероидами больных различными заболеваниями (всего 1361 человек), язвы были отмечены в 7,1% случаев (другие авторы приводят данные в 7-8%). Эти цифры выше по сравнению с частотой возникновения язвенной болезни у больных, не леченных кортикостероидами, и значительно превышают частоту возникновения спонтанных язв (0,15-0,38%) в год.
Отдельные авторы приводят следующую частоту развития язвы желудка и ДПК при применении некоторых стероидных гормонов:
- преднизон и преднизолон - 16,6%;
- гидрокортизон - 7%;
- триамсинолон - 7%;
- дексаметазон - 4%.
Существует зависимость частоты возникновения кортикостероидных язв и болезни, по поводу которой было назначено кортикостероидное лечение. Появляться кортикостероидные язвы могут в любом возрасте, у мужчин - немного чаще, чем у женщин.

Прием НПВС является наиболее частой причиной острой симптоматической ЯЖ у пожилых людей (45-68% случаев). НПВС вообще считаются второй по частоте причиной (после хеликобактерной инфекции) возникновения любых (острых и хронических) язв желудка.

3. Реже всего встречаются симптоматические язвы при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера-Эллисона - не более чем у 4 на 1 млн. населения в год).

4. Симптоматические язвы при различных заболеваниях обнаруживаются у 10-30% пациентов.
В крупных центрах экстренной хирургии болезнь (язва) Дьелафуа встречается у 1-2 больных в год. Подобная язва может дебютировать в любом возрасте (описаны случаи развития у детей). Истинная рапространенность в популяции неизвестна.

Факторы и группы риска

При симптоматических гастродуоденальных язвах отсутствуют четкие этиологические факторы, как при язвенной болезни (наследственная предрасположенность, нервно-психические нагрузки, алиментарный фактор, вредные привычки, воздействие Helicobacter pylori).
Этиопатогенетически они связаны с основными (фоновыми) заболеваниям или экстремальным воздействием.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боль в эпигастрии, диспепсия

Cимптомы, течение

Основные проявления острых язв желудка:
1. Как "классический" так и "атипичный" язвенный болевой синдром при симптоматических язвах может отсутствовать (у пожилых, истощенных, при болезни Дьелафуа и пр.), быть минимальным, маскироваться, извращаться болевым синдромом другой этиологии. Это связано с неправильной "оценкой" болевых импульсов мозгом; изменением или блокированием болевого импульса более сильным источником боли; "истощением" путей и субстратов проведения и оценки болевой чувствительности.
2. Диспептические расстройства при острой язве желудка обычно также менее выражены.
3. Наиболее частым проявлением симптоматической язвы, к сожалению, являются ее осложнения (в первую очередь кровотечения, перфорации).

4. Необходимо также дифференцировать хеликобактерную и симптоматическую этиологию острой язвы желудка (ОЯЖ). От этого зависит терапия неосложненной острой язвы желудка и риск развития осложнений.

Диагностика

Диагностика ОЯЖ базируется на совокупности данных клинического обследования, результатов инструментальных, морфологических и лабораторных методов исследования. Учитываются возможные этиологические факторы (стрессорные, симптоматические, наличие хеликобактерной инфекции).

Инструментальная диагностика. Диагностика факта наличия язвы

Обязательные исследования

Основное значение имеет эндоскопическое исследование , которое позволяет диагностировать наличие ЯЖ, уточнить ее локализацию, морфологию и определить стадию заболевания. Чувствительность метода составляет около 95%.

В случае невозможности проведения ЭГДС осуществляется рентгеноскопия желудка , которая позволяет обнаружить язву примерно в 70% случаев. Диагностическую точность повышает метод двойного контрастирования. Кратер язвы (ниша) имеет вид углубления на контуре стенки желудка или стойкого контрастного пятна. Складки желудка конвергируют к основанию язвы, окруженному широким воспалительным валом (линия Хемптона). Кратер язвы гладкий, округлой или овальной формы.
Рентгеновское исследование чаще используется с целью выявления осложнений (рубцовых деформаций, пенетрации) при хронических ЯЖ.

Большое значение имеет диагностика хеликобактериоза.

Диагностика H.pylori (как основной причины ЯБЖ)

Инвазивные методы:
- окраска биоптата по Гимзе, Warthin-Starry;
- CLO-test - определение уреазы в биоптате слизистой;
- бакпосев биоптата.

Неинвазивные методы:
- определение антигена в стуле (хроматография с моноклональными антителами);
- дыхательный тест с мочевиной меченой изотопом углерода (С13-14);
- серологические методы (определение антител к H.pylori).

Препараты висмута, ингибиторы протонной помпы и прочие подавляют активность H.pylori, что приводит, например, к ложноотрицательным результатам уреазного теста, гистологчекого исследования, определения антигена в кале. Таким образом, диагностические методы следует применять в среднем через 4 недели после окончания терапии антибиотиками или спустя 2 недели после окончания другой противоязвенной терапии (ИПП). Возможно также повышение достоверности исследований путем их умножения - например, множественные биопсии из более чем 2 участков желудка увеличивают специфичность этого метода диагностики.

Изменения в биоптате при некоторых симптоматических язвах:

1. Диабетическая природа изъязвлений возможна при наличии у больного сахарного диабета и подтверждается при морфологическом исследовании биоптата (обнаружение микроангиопатии - утолщение базальной мембраны капилляров с гиалинозом сосудистой стенки).
2. При гиперпаратиреозеГиперпаратиреоз (син. гиперпаратиреоидизм) - болезнь эндокринной системы, обусловленная избыточной секрецией паратгормона и характеризующаяся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора.
характерно появление кальцификатов в мягких тканях.
3. При "гипоксических" язвах, как правило, отсутствуют воспалительные изменения слизистой оболочки.

4. Для язв при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ювенильном ревматоидном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите) характерно выявление нарушений микроциркуляции слизистых оболочек наряду с признаками иммунопатологического процесса при морфологическом исследовании биоптата.

Дополнительные исследования

Проводят суточную рН-метрию, исследование интрагастральной протеолитической активности желудка. Для оценки моторной функции желудка применяют ультразвуковое, электрогастрографическое, рентгенологическое исследования, а также антродуоденальную манометрию.
УЗИ органов брюшной полости проводят для диагностики сопутствующей патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Лабораторная диагностика

Обязательные исследования : общий анализ крови и мочи, копрограммаКопрограмма - запись результатов исследования кала.
, анализ кала на скрытую кровь, определение группы крови и резус-фактора.

Дополнительные исследования носят цель определить вероятную причину возникновения ОЯЖ (основное заболевание) и провести дифдиагностику (например, исследование антител к париетальным клеткамПариетальная клетка - клетка желудка, секретирующая соляную кислоту и внутренний фактор Кастла (фермент, переводящий поступающую с пищей неактивную форму витамина B12 в активную, т.е. усвояемую).
слизистой оболочки желудка).

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать со следующими нозологическими единицами:
1. Первично-язвенная форма рака.
2. Хроническая язва желудка в стадии обострения.
3. Механическая травма слизистой гастральным зондом, эндоскопом и т.д.
4. Химический ожог желудка.
5. Начальный период хеликобактерного гастрита, дуоденита, ЯБЖ (доязвенный) .

Трудности в дифференциации симптоматических язв и изъязвлений желудка при язвенной болезни обусловлены тем, что начальной стадии язвенной болезни может соответствовать острое начало, при котором язва ни макроскопически, ни гистологически не отличается от острой симптоматической язвы.
Клинически острое начало ЯБЖ и ДПК в виде довольно интенсивной боли в эпигастральной и пилородуоденальной области, тошноты, изжоги, ухудшения аппетита отдельные авторы наблюдали, например, более чем у половины подростков.

Осложнения

- кровотечение;
- перфорация (пенетрация);
- малигнизацияМалигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
;
- хронизация процесса.

Лечение за рубежом

Язвенная болезнь - это остро возникающее, склонное к хроническому рецидивирующему течению, заболевание, в основе которого лежит глубокое изъязвление участка слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне ее различных дегенеративных и воспалительных изменений.

Заживление язвенного дефекта происходит с образованием плотных деформирующих рубцов. Обострение язвенной болезни развивается обычно весной и осенью.

Это одна из наиболее частых патологий органов пищеварения. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще после 20 лет. Имеется преобладание пациентов мужского пола в связи с большим риском воздействия на них вредных предрасполагающих факторов и генетическими особенностями.

Классификация язвенной болезни выделяет:

1. По локализации язвенного дефекта: язвенную болезнь желудка, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язву с двойной локализацией.
2. 4 стадии язвенного процесса:
   1. стадия заживления язвы при сохранении воспаления в окружающих тканях
   2. стадия полной ремиссии.
   3. По наличию осложнений: неосложненную и осложненную (кровотечением, перфорацией, пенетрацией, рубцовым стенозированием и т.д.).
   4. По имеющимся сопутствующим заболеваниям.

Этиология и патогенез язвенной болезни

Этиология и патогенез язвенной болезни постоянно изучаются мировым медицинским сообществом в связи с большими расходами на лечение больных и высокими показателями нетрудоспособности. В настоящее время ведущими причинами возникновения язвенной болезни считаются:

1. Воздействие Helicobacter pylori. Эта бактерия способна размножаться в агрессивной среде желудка и двенадцатиперстной кишки. Колония микробов выделяет токсичные для слизистой оболочки продукты, приводящие к дистрофии и гибели клеток. В результате формируется язвенный дефект, все более углубляющийся под воздействием кислоты пищевого комка и желудочного сока, желчи. Доказано, что хроническая язвенная болезнь формируется именно вследствие длительного персистирования хеликобактера в очаге поражения слизистой.
2. Преобладание агрессивных факторов над защитными. У некоторых больных генетически или эндокринно обусловленный избыток соляной кислоты или пепсина, особенно в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом, не может быть полностью нейтрализован защитными факторами (слизью, бикарбонатами и лизоцимом). В результате развиваются химические изъязвления слизистой оболочки.
3. К другим причинам, в результате которых может развиться язва желудка и двенадцатиперстной кишки, относятся лекарственные препараты (цитостатики, нестероидные противовоспалительные, гормональные, мочегонные), пищевые погрешности (нерегулярная, острая, горячая или холодная пища, спиртные и шипучие напитки, избыток углеводов), стрессовые ситуации. Среди заболеваний, способных спровоцировать возникновение язвы, выделяются любые токсико-аллергические, сильные болевые и шоковые состояния, сердечная или легочная декомпенсация, инсульты, тромбозы, туберкулез , СПИД .

Язва: симптомы и лечение

Симптомы язвенной болезни в период обострения:

1. Боль в животе . Самой частой ее локализацией является надчревье (верхний отдел брюшной полости). В зависимости от индивидуальной переносимости боли, размера и расположения язвы, остроты патологического процесса, вовлечения мышечной оболочки кишки и окружающих органов, она может быть различной интенсивности острой или ноющей тупой, кинжальной, жгучей, опоясывающей. При осмотре отмечается защитное локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.
   Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки часто обуславливает иррадиацию болей в область правой почки или поясничных мышц, в правую руку и ключицу. Для нее характерно их усиление в ночное время и через 3 часа после приема пищи (так называемые «голодные» боли). Облегчение пациенту приносит прием антацидных препаратов, молочных напитков, слизистых отваров.
   Для язвы в области дна желудка типичны боли во время еды, особенно если блюда за счет обилия клетчатки и приправ или некомфортной температуры могут усилить раздражение воспаленного очага. Чем дальше от пищевода расположен язвенный дефект, тем больше времени проходит до появления болевого синдрома. При язве пилорического отдела это обычно около 2 часов. Обострение язвенной болезни проявляется в первую очередь усилением болевых ощущений.
2. Диспепсические расстройства , связанные с нарушением моторики и ферментативной активности кишечника, задержкой продвижения пищевых масс из желудка. Наблюдаются изжога и отрыжка , тошнота и чувство переполнения, приносящая облегчение рвота съеденной пищей, желудочные спазмы, запоры и, реже, поносы похудение. Последствия длительно протекающего заболевания - появление признаков поливитаминной недостаточности, у детей отставание в физическом развитии.
3. Общие симптомы . Пациенты отмечают повышенную усталость и раздражительность, нарушения сна, апатию. Язвенная болезнь желудка часто сопровождается астеническим синдромом. Биохимический анализ крови показывает сопутствующее нарушение функции печени и поджелудочной железы, рост белков воспаления. Могут отмечаться подъемы температуры до субфебрильных цифр.

Терапия язвенной болезни проводится в стационаре и включает ограничение физических и эмоциональных нагрузок, специальную диету, лекарственную и эрадикационную антибактериальную терапию, физиопроцедуры, фитотерапию, лечебную физкультуру.

Межприступный период, а также хроническая язва в стадии рубцевания требуют к себе не менее внимательного отношения, активного противорецидивного лечения и щадящего питания. Только в этом случае возможны длительная, в течение многих лет, ремиссия и гарантия отсутствия угрожающих жизни осложнений при развитии язвенной болезни.

симптомы .

Причины язвенной болезни

Выделена в отдельную форму заболевания много десятилетий назад. Учитывая ее широкую распространенность, врачи тщательно изучают все возможные причины возникновения язвы желудка . Ведь только таким образом возможна действенная профилактика и результативное лечение этого недуга. Параллельно с развитием медицины изменялись и взгляды на

В настоящее время наиболее распространены следующие теории:

1. Инфекционная. Согласно этой теории, до 80% случаев язвенной болезни имеют бактериальную природу. Выделен особый вид спиралевидных микроорганизмов, названных Helicobacter pylori, которые способны нейтрализовать кислоту и выживать в условиях очень агрессивной среды двенадцатиперстной кишки и желудка. Продукты жизнедеятельности этих бактерий вызывают воспаление и гибель клеток защитного слоя слизистой оболочки. В результате развиваются поверхностные эрозии, с течением времени переходящие в глубокие язвы. Выявлено также, что заболевает только один из четырех носителей хеликобактера. То есть, одновременно должны быть другие предрасполагающие причины язвы и воздействие внешних агрессивных факторов, чтобы развилось заболевание.
2. Теория нарушения равновесия факторов защиты и агрессии в отношении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка. К первой группе относятся врожденные особенности иммунной и гормональной местной защиты и кровоснабжения, а также вырабатыаемые клетками эпителия слизистой оболочки лизоцим, бикарбонаты для нейтрализации кислоты и слизь. Вторая группа факторов включает наследственно обусловленную склонность к повышенной выработке соляной кислоты желудка, дуодено-гастральный рефлюкс, хеликобактер. Преобладание симпатической иннервации и, как результат, частые сосудистые спазмы, приводящие к образованию участков атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка. Согласно этой теории, агрессивные причины язвенной болезни желудка должны перевесить защитные факторы для развития патологического процесса.

Другие причины возникновения язвы

1. Лекарственные. Прием резерпина, нестероидных противовоспалительных, гормональных, цитостатических, некоторых мочегонных препаратов. Чаще возникает язва желудка вследствие данной причины.
2. Алиментарные. Употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, газированных напитков, крепкого кофе, острых специй, копченостей, обилия сдобы и сладостей, отсутствие режима питания.
3. Токсико-аллергические. К поражающим факторам относят никотиновые смолы, напитки с высоким содержанием спирта, отравления, тяжелые аллергические реакции.
4. Нейрогенные. В эту группу относят очаговые нарушения кровоснабжения слизистой оболочки при инсультах , хронических и острых стрессовых ситуациях, дистрофических заболеваниях нервной системы. Чаще возникает язва двенадцатиперстной кишки вследствие данных причин.
5. Трофические. Возникают часто множественные язвы желудка вследствие декомпенсации заболеваний сердца или легких из-за снижения кровоснабжения или тромбоза мелких сосудов слизистой оболочки желудка.
6. Шоковые. По механизму возникновения близки к предыдущим. Причины - тяжелые ожоги, инфаркт миокарда , обширные травмы, приводящие к падению артериального давления.
7. Хронические специфические заболевания. Язва двенадцатиперстной кишки или желудка может быть симптомом туберкулеза , СПИДа сифилиса .

Симптомы язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни условно подразделяется на первичную (предупреждение развития заболевания), вторичную (снижение риска рецидивов и обострений), а также третичную (уменьшение вероятности осложнений). Вторая и третья группы принципиальных отличий практически не имеют. Поэтому рассматривается комплекс мероприятий по вторичной и первичной профилактике язвы.

Первичная профилактика язвенной болезни

Первичная профилактика язвенной болезни желудка или дуоденальной язвы предусматривает:

1. Предупреждение заражения Helicobacter pylori. Если в семье имеются больные язвой или носители этого микроба, то рекомендуется строго выполнять противоэпидемические мероприятия. Они включают индивидуальную посуду и столовые приборы, личные полотенца, резкое ограничение поцелуев для уменьшения риска передачи возбудителя здоровым, особенно детям.
2. Своевременное лечение кариеса зубов и соблюдение гигиены полости рта.
3. Отказ от крепких спиртных напитков и от курения .
4. Организация правильного питания. Оно по составу и регулярности приема пищи должно соответствовать возрасту и потребностям организма. Немаловажное значение имеет щадящая кулинарная обработка с резким ограничением острых, копченых и раздражающих блюд. Не употреблять чрезмерно горячие или очень холодные продукты, кофеинсодержащие и газированные напитки.
5. Предупреждение и активное лечение гормональных нарушений, острых и хронических заболеваний особенно актуально для профилактики язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.
6. Исключение частого или бессистемного приема лекарственных препаратов, вызывающих образование язвы.
7. Рациональная организация труда и отдыха, занятий спортом. Обязательно придерживаться режима дня и спать минимум 6 часов за сутки (а детям - придерживаться возрастной нормы).
8. Своевременная психологическая помощь. Особенно важны спокойные отношения в семье и школе и быстрое решение конфликтных ситуаций в подростковом возрасте.

Профилактика обострений язвенной болезни

Вторичная профилактика язвенной болезни или дуоденальной язвы включаетмероприятия обязательной диспансеризации:

1. Регулярно проводимые курсы противорецидивного лечения, особенно в осенний и весенний периоды. Они должны состоять из назначаемых гастроэнтерологом лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур, фитотерапии, приема минеральной воды.
2. Санаторно-курортное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях.
3. Санация хронических очагов инфекции и любых заболеваний, которые могут спровоцировать обострение язвы.
4. Длительное и неукоснительное соблюдение противоязвенной диеты.
5. Постоянный лабораторный и инструментальный мониторинг состояния язвы для раннего выявления симптомов обострения и скорейшего начала активного лечения.
6. Вторичная профилактика язвы включает также полный комплекс мероприятий по ее первичной профилактике.

Осложнения язвенной болезни

Общие осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка:

1. Кровотечение из язвенного дефекта.
2. Пенетрация язвы (переход процесса в близлежащие органы и ткани).
3. Озлокачествление язвы.
4. Вегето-сосудистая дистония.
5. Хронический холецистит и панкреатит , гепатоз.
6. Клиника непроходимости кишечника.
7. Прободение (перфорация) язвенного дефекта.

Осложнения язвенной болезни желудка:

1. Стеноз или рубцовая деформация пилорического (выходного) отдела желудка .
2. Гастро-эзофагеальный рефлюкс, хронический эзофагит .

Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки:

1. Дискинезия или спазм желчевыводящих путей.
2. Холестаз.
3. Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки.
4. Рецидивирующий дуодено-гастральный рефлюкс.

Характеристика осложнений язвенной болезни

Кровотечение из язвенного дефекта может быть легким (выявляется только при лабораторном исследовании кала на скрытую кровь), среднетяжелым (приводит к хронической анемии) или массивным, относящимся к одному из наиболее грозных осложнений. Развивается при повреждении стенки кровеносных сосудов разного калибра. Наблюдается стул черного цвета, рвота алой кровью или «кофейной гущей», анемия. При массивной кровопотере может быть падение артериального давления, потеря сознания, шок.

Последствием распространения язвенного поражения на все слои стенки желудка является ее разрыв с вытеканием содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка в брюшную полость. Пациент ощущает внезапную (кинжальную) боль, резкое ухудшение самочувствия. В результате очень быстро развивается угрожающий жизни разлитой перитонит, требующий неотложной хирургической помощи.

Хроническая язва двенадцатиперстной кишки и желудка имеет последствия в виде обширных спаечных процессов, затрагивающих близлежащие органы. В результате возможен переход в месте спаек язвенного процесса на ткани поджелудочной железы, большого или малого сальника, петель кишечника, в очень редких случаях даже на диафрагму или правый желудочек сердца. Больной ощущает резкое усиление болей, которые принимают опоясывающий характер. Быстро присоединяются симптомы нарушения пищеварения, ухудшается общее состояние. Без экстренного лечения это осложнение смертельно.

Непроходимость двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка развивается из-за стойкого спазма их мышечного слоя или вследствие выраженной рубцовой деформации, перекрывающей путь для продвижения пищевых масс. Наблюдаются постоянная тошнота , повторяющаяся рвота, запоры , чувство переполнения желудка, снижение массы тела.

Диета при язвенной болезни

Диета при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки входит в число наиболее важных лечебных факторов, которые ни в коем случае нельзя игнорировать. Существует несколько разновидностей диетических меню, составленных с учетом периода заболевания и наличия осложнений. Они различаются по набору разрешенных пищевых продуктов и по способу приготовления блюд. Главная цель диеты при язве - максимальное термическое, механическое и химическое щажение слизистой оболочки пищеварительного канала для скорейшего стихания воспалительных проявлений и уменьшения рефлекторной возбудимости двенадцатиперстной кишки и желудка. При этом питание при язвенной болезни должно полностью восполнять энергетические и нутриентные траты организма, а также служить полноценным источником защитных факторов.

Диета № 1А

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки во многом схожи с клиническими проявлениями язвы желудка. Плохое самочувствие, немотивированная усталость, небольшое повышение температуры тела, раздражительность, склонность к запорам , внезапное изменение пищевых предпочтений, боли в эпигастрии, изжога , тошнота , приносящая облегчение рвота , сухой серый налёт и выраженные сосочки на языке, склонность к кариесу зубов и пародонтозу появляются при обострении язвенной болезни. Также существует большой процент безболевых, «немых» язв, клинически проявляющихся только при развитии осложнений

Но язва 12-перстной кишки имеет и отличительные симптомы, связанные с локализацией язвенного дефекта и вовлечением в патологический процесс рядом расположенных органов. Они помогают врачу в быстрой предварительной диагностике этого заболевания и его осложнений. Вот основные из них:

1. Расстройства пищеварения в виде жидкого и учащенного стула. Возникают при вовлечении в процесс воспаления поджелудочной железы. Язва кишечника имеет схожие симптомы, но более ярко выраженные. Одновременно может наблюдаться непереносимость продуктов из свежего молока и фруктов, опоясывающая боль в левом подреберье и пояснице.
2. Повышенный аппетит. Связан с подсознательной попыткой пациента «заесть» боль и с нарушением процессов ферментативного расщепления, а также усвоения питательных веществ. При этом при обострении наблюдается потеря веса.
3. Склонность к застою желчи. Обусловлена воспалительным спазмом желчевыводящих протоков. Проявляется желтушным прокрашиванием налета на языке, а в тяжелых случаях - и кожи, тянущими болями в правом подреберье. При эндоскопической диагностике можно увидеть заброс желчи в пилорический отдел желудка. Это так называемый дуодено-гастральный рефлюкс, провоцирующий изжогу.
4. Тошнота и рвота через много часов после еды, желудочно-пищеводный рефлюкс. Язва двенадцатиперстной кишки имеет эти симптомы в случае длительного течения заболевания, приведшего к стойкому спазму или грубым рубцовым изменениям пилорического отдела желудка. Это препятствует эвакуации пищи и приводит к рвоте застойным содержимым желудка.
5. Особый характер болей.

Боли при язве двенадцатиперстной кишки

Главные признаки язвы двенадцатиперстной кишки - это боли - натощаковые (голодные) и ночные. Они могут быть постоянными, ноющими или приступообразными и резкими. Интенсивность их нарастает примерно через два часа после еды и уменьшается сразу после приема пищи. Особенно быстро помогают молочные продукты и слизистые супы. Для лечения болей пациенты прикладывают горячую грелку на область правого подреберья, принимают антацидные, спазмолитические и уменьшающие секрецию желудочного сока препараты.

Эпицентр болей располагается обычно ближе к правому подреберью в области эпигастрия. Распространение болей наблюдается в правую руку, в спину. Имеются специфические болевые точки на правой ключице, в нижнем грудном и поясничном позвоночных сегментах.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки очень характерны сезонные весенние и осенние усиления выраженности болевого синдрома.

Симптомы всех болезней вы можете найти на нашем сайте в разделе