Диабетическая нейропатия – патогенез, клиническая картина, лечение…. Диабетическая полинейропатия: вопросы патогенеза и возможности лечения Диабетическая полинейропатия и окислительный стресс патогенез

Для цитирования: Садырин А.В., Карпова М.И., Долганов М.В. Диабетическая полинейропатия: вопросы патогенеза и возможности лечения // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №1. С. 47-50

Статья посвящена вопросам патогенеза и возможностям лечения диабетической полинейропатии

Для цитирования. Садырин А.В., Карпова М.И., Долганов М.В. Диабетическая полинейропатия: вопросы патогенеза и возможности лечения // РМЖ. 2016. No 1. С. 47–50.

При сахарном диабете (СД) наиболее часто поражаются глаза, почки и все отделы периферической нервной системы (ПНС). СД является ведущей причиной полинейропатии, обусловливая примерно 1/3 всех ее случаев .
Диабетическая полинейропатия (ДПН) – это субклиническое или имеющее клинические признаки поражение ПНС у больных СД. Диабетическим можно считать лишь тот тип повреждения ПНС, при котором исключены другие причины развития полинейропатии, например, токсическое (алкогольное) поражение, другие заболевания эндокринной системы (гипотиреоз). ДПН составляет 30% всех полинейропатий, значительно снижает качество жизни пациентов и является одним из основных факторов риска развития язвенных дефектов стоп у больных СД. От 40 до 70% всех нетравматических ампутаций происходит у больных СД .
По данным большинства исследований, у каждого второго больного СД имеются симптомы полинейропатии . В свою очередь электронейромиографические признаки поражения периферических нервов удается выявить у 9 больных из 10.
Поражение ПНС у больных СД активно изучается уже не одно десятилетие. Так, исследование почти 5000больных СД, проведенное J. Pirart (1978), показало, что на момент дебюта заболевания полинейропатия встречалась у 7,5%. В качестве критериев поражения периферических нервов выступали снижение рефлексов и нарушение вибрационной чувствительности. Через 25 лет наблюдения признаки полинейропатии наблюдались у каждого второго больного . P.J. Dyck et al. (1997), используя сочетание клинических симптомов, опросники для выявления чувствительных нарушений и исследование вариабельности сердечного ритма, обнаружили признаки полинейропатии у 54% больных СД 1–го типа и у 45% – СД 2-го типа .
Длительность заболевания СД является ведущим фактором риска развития поражения периферических нервов, почти у 5% больных симптомы полинейропатии встречаются в дебюте заболевания. Дополнительными и вместе с тем менее значимыми факторами риска являются возраст, курение, уровень триглицеридов и наличие артериальной гипертензии . В последние годы отмечается наличие и некоторых генетических стигм (активность супероксиддисмутазы и альдозоредуктазы), способствующих более раннему развитию полинейропатии .

Схема 1. Классификация диабетической нейропатии (ДН)
I. Субклиническая (бессимптомная):
– электродиагностическое тестирование нерва;
– тестирование чувствительности;
– вегетативные тесты
II. Клиническая:
1. Диффузная.
2. Дистальная симметричная нейропатия:
–с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма ДН);
–с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма ДН);
–с комбинированным поражением (сенсомоторная форма ДН).
3. Автономная:
–сердечно-сосудистой системы: безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотензия, снижение вариабельности ритма сердца, тахикардия покоя, нарушение ритма сердца;
–желудочно-кишечного тракта: атония желудка, диабетическая энтеропатия (ночная и постпрандиальная диарея), мальабсорбция;
–мочевого пузыря: нейрогенный мочевой пузырь;
–половой системы: эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция;
–других органов и систем: нарушение зрачкового рефлекса, нарушение потоотделения, отсутствие симптомов гипогликемии.
III. Локальные:
– мононейропатии (верхних или нижних конечностей);
– множественные мононейропатии;
– плексопатии;
– радикулопатии;
– туннельные синдромы (в строгом смысле это не нейропатии, т. к. клинические признаки обусловлены сдавлением, возможно, неизмененного нерва).

Патогенез
Принято считать, что в основе развития острых и ассиметрично протекающих форм моно/полинейропатии лежат иммунные факторы (по некоторым данным, антитела к инсулину перекрестно связывают фактор роста нервов, что ведет к атрофии нервных волокон) и, возможно, ишемическое повреждение, а в основе развития хронических, симметричных форм – метаболические нарушения и микроангиопатия.
Согласно метаболической теории патогенеза нейропатии, ведущим фактором поражения нервной ткани при СД является гипергликемия, которая приводит к значительным патологическим изменениям в метаболизме нервных клеток. Избыток глюкозы, который не может метаболизироваться за счет гексокиназы, подвергается превращению в сорбитол, а затем во фруктозу. Таким образом, глюкоза ферментируется по полиоловому пути посредством фермента альдозоредуктазы. Именно с повышением содержания сорбитола в телах нейронов, шванновских клетках, эндотелии и нервных отростках связывают основное повреждающее воздействие хронической гипергликемии. Сорбитол, являясь шестиатомным спиртом, накапливается в клетке и вызывает нарушение осмотического гомеостаза с последующим ее повреждением . Кроме того, интрацеллюлярная гипергликемия снижает активность сорбитолдегидрогеназы. Клиническое применение эта теория находит в использовании ингибиторов альдозоредуктазы, которые показали свою эффективность в лечении ДПН .
Гипергликемия вместе с тем усиливает процессы неферментативного и ферментативного гликирования структурных белков нервного волокна (миелина и тубулина), скорость которого многократно возрастает в присутствии фруктозы. В результате образуются конечные продукты гликирования белков, которые доказанно ухудшают метаболизм нейрона, аксональный транспорт, проведение нервного импульса, регенеративные способности шванновских клеток и стимулируют синтез провоспалительных цитокинов .
Метаболизм нейрона в условиях гипергликемии характеризуется также низким синтезом полиненасыщенных жирных кислот, дефицит которых пагубно воздействует на кровоток по vasa nervorum, уменьшает синтез простаноидов и нарушает внутриклеточный кальциевый гомеостаз .
Микроангиопатический компонент, как правило, присоединяется позднее и оказывает несколько меньшее патологическое воздействие. Тщательный контроль гликемии в дебюте СД позволяет отсрочить клиническую манифестацию полинейропатии почти на 2 года . Также показано, что уже имеющееся поражение периферических нервов может быть приостановлено и даже подвергнуться обратному развитию при тщательном контроле гликемии. Вместе с тем этот эффект больше выражен при СД 1-го типа и в некоторых случаях может не наблюдаться у пациентов с СД 2-го типа. Это, скорее всего, свидетельствует в пользу более весомого сосудистого повреждающего фактора у последних.
Согласно сосудистой теории причиной нейропатии при СД является поражение мелких сосудов. Диабетическая микроангиопатия характеризуется микротромбозами и окклюзиями капиллярного русла, приводящими к ишемии и последующей дегенерации нервных волокон. Значимым фактором выступает эндотелиальная дисфункция, являющаяся следствием сразу нескольких повреждающих воздействий. Прежде всего это вышеупомянутое метаболическое повреждение эндотелия вследствие воздействия избытков сорбитола и фруктозы, а также угнетения антиоксидантной глутатионовой системы из-за нехватки никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ), который в большом количестве расходуется в полиоловом цикле. Вместе с тем конечные продукты гликирования белков индуцируют выделение провоспалительных цитокинов, обладающих известным повреждающим воздействием на эндотелиальные клетки .
Гипергликемия прямым и опосредованным через эндотелиальную дисфункцию способами приводит к сдвигам в коагуляционном гомеостазе, увеличивая прокоагулянтную активность плазмы . Нарушение кровотока по vasa nervorum приводит к ишемии и гипоксии, в условиях которых увеличивается активность бета-2 подтипа протеинкиназы С, обладающей токсичным воздействием на аксональный транспорт и цитоскелет, что в итоге приводит к дистальной аксонопатии .
Патоморфологическим субстратом ДН являются истончение миелинизированных волокон, диффузные или локальные демиелинизированные участки, дегенерация аксонов, уменьшение просвета vasa nervorum и утолщение базальной мембраны капилляров .

Лечение
Для всех больных клинически значимым мероприятием является коррекция модифицируемых факторов риска: табакокурения, дислипидемии, артериальной гипертензии.
1. Коррекция уровня глюкозы крови. Хроническая гипергликемия вызывает каскад метаболических реакций, который приводит к повреждению практически всех отделов ПНС. Поэтому контроль гликемии представляется самым эффективным мероприятием, которое замедляет прогрессирование нейропатии и оттягивает ее дебют. Взаимосвязь между уровнем глюкозы в крови и степенью поражения нервных волокон неоднократно подтверждалась в крупных мультицентровых исследованиях.
У пациентов на ранних стадиях СД интенсивный контроль гликемии значимо замедлял прогрессирование нейропатии . Также полезным представляется долговременный контроль гликемии на ранних стадиях СД (так называемая «метаболическая память») (DCCT Research Group, 1993) . В исследовании United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) было показано, что поддержание гликемии на уровне <6 ммоль/л уменьшает риск развития полинейропатии спустя 15 лет на 40% в сравнении с больными, поддерживающими уровень гликемии <15 ммоль/л . Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), включавшее в исследование больных СД 1-го типа, показало, что на фоне более интенсивной инсулинотерапии спустя 6 лет микроангиопатические осложнения и полинейропатия встречались на 60% реже, чем при традиционном режиме применения инсулина .
Снижение уровня гликемии достоверно уменьшает субъективные симптомы нейропатии, нормализует вегетативную функцию и улучшает нейрофизиологические характеристики пораженных нервов . Есть данные, что снижение уровня сахара в крови до близких к эугликемии значений уменьшает болевой синдром, однако не во всех исследованиях прослеживается эта связь .
Наилучшим показателем, на который следует ориентироваться при лечении СД, является уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c, который должен быть <7% .
2. Патогенетическая терапия ДН включает применение тиоктовой кислоты и витаминов группы В.
Изменение метаболизма при СД характеризуется повышенным уровнем образования свободных радикалов при угнетении естественных антиоксидантных систем. Единственным препаратом с антиоксидантными свойствами с подтвержденной эффективностью в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях и метаанализе (уровень доказательности А) является альфа-липоевая (тиоктовая) кислота . Механизм ее действия основан на инактивации свободных радикалов, что уменьшает окислительный стресс. Кроме того, тиоктовая кислота предупреждает ингибирование NO-синтетазы, благодаря чему препятствует ухудшению кровотока по vasa nervorum, профилактируя таким образом ишемическое повреждение нервных волокон. Подавляющее большинство крупных исследований продемонстрировали эффективность тиоктовой кислоты в дозировках 600–1800 мг/сут при приеме в течение 4–6 мес., однако терапевтический эффект наблюдался и по прошествии 3 нед. . Положительный эффект от применения альфа-липоевой кислоты заключался в уменьшении субъективных признаков нейропатии (парестезии, боли, симптомы вегетативной дисфункции), улучшении вибрационной чувствительности и электрофизиологических характеристик нервных волокон. Тиоктовую кислоту назначают по 600 мг/сут в/в или внутрь курсами по 2–3мес. с дальнейшими перерывами по 3 мес. Рациональной также представляется следующая схема: в/в инфузии 600 мг/сут в течение 1мес. с дальнейшим переходом на пер-оральный прием в той же дозировке в течение 1–2 мес.
В некоторых исследованиях показано, что почти каждый пятый больной СД 1-го типа имеет дефицит тиамина . Стоит отметить, что сниженный уровень нейротропных витаминов (B1, В6, В12) делает нервные волокна более уязвимыми к метаболическому и ишемическому повреждению .
Витамин В1 (тиамин) улучшает синаптическую передачу, снижает интенсивность и замедляет темп дегенерации нервных волокон при поражениях различной природы. Показано специфическое воздействие при ДН, заключающееся в замедлении процессов неферментативного гликирования белков . Кроме того, тиамин нивелирует негативное влияние конечных продуктов гликирования на механизмы аксонального транспорта.
В6 (пиридоксин) метаболизируется до пиридоксальфосфата, который является кофактором для ферментов, регулирующих белковый и жировой обмен. Также известна его роль в синтезе многих нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, дофамина, ГАМК). Особо стоит отметить свойство пиридоксальфосфата способствовать процессам усвоения глюкозы нейронами и глиальными клетками .
В12 (цианокобаламин) регулирует процессы кроветворения, кроме того, витамин В12 способствует мелинизации нервных волокон, уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением ПНС, стимулирует нуклеиновый обмен через активацию фолиевой кислоты .
Очевидно, что в повседневной клинической практике применение каждого из данных витаминов в отдельной лекарственной форме нецелесообразно ввиду снижения приверженности лечению.
Оптимальным сочетанием витаминов группы В является препарат Мильгамма, представляющий собой комплекс, включающий 100 мг тиамина, 1000 мкг цианокобаламина, 100 мг пиридоксина и 20 мг лидокаина. За годы применения Мильгамма зарекомендовала себя как безопасный препарат, что подтверждается отсутствием значимых побочных эффектов при проведении исследований . Н. Stracke H. et al. (2008) продемонстрировали терапевтическую эффективность Мильгаммы в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании и выявили увеличение скорости проведения импульсов по малоберцовому нерву . Наличие в составе Мильгаммы лидокаина делает обоснованным назначение препарата в качестве стартовой терапии при ДН с умеренным и выраженным болевым синдромом.
Мильгамма выпускается в растворе для в/м введения объемом 2 мл, что является неоспоримым преимуществом, т. к. инъекции препарата переносятся пациентами легче. В то же время и пероральные формы витаминов группы В на сегодняшний день становятся все более востребованными в повседневной клинической практике.
Мильгамма композитум представляет собой драже, содержащее 100 мг пиридоксина в сочетании с 100 мг бенфотиамина. Последний, являясь жирорастворимым производным тиамина, характеризуется гораздо большей биодоступностью и продолжительностью действия. Эффективность применения бенфотиамина при ДН подтверждалась в нескольких многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях . Рациональной схемой патогенетически обоснованной витаминотерапии можно считать применение Мильгаммы первые 10 дней в виде в/м инъекций по 2 мл с последующим переходом на пероральный прием Мильгаммы композитум по 1 драже 3 р./сут в течение 1 мес. При ДПН рекомендуют повторные месячные курсы Мильгаммы per os с интервалами в 3 мес. .
Таким образом, использование нейротропных комплексов Мильгамма при ДН позволяет положительно влиять на основные патогенетические механизмы развития полинейропатии при СД и облегчать состояние пациента за счет уменьшения болевого синдрома и улучшения показателей чувствительности.
Также в качестве патогенетической терапии слабый положительный эффект показали ингибиторы альдозоредуктазы: эпалрестат, ранирестат (в России не зарегистрированы), витамин Е и депротеинизированный гемодериват крови телят .
3. Симптоматическая терапия ДН в основном сводится к устранению вегетативной дисфункции и купированию хронической нейропатической боли, которая достаточно часто осложняет жизнь больных СД. Стоит отметить, что именно устранение болевого синдрома зачастую приводит к значительному улучшению состояния пациентов.
Согласно алгоритму лечения нейропатической боли при ДН, препаратами первой линии являются габапентин, прегабалин, амитриптилин, венлафаксин и дулоксетин (табл.1).

При неэффективности какого-либо препарата в максимально переносимой дозировке возможна его замена на другой в пределах этой же линии или комбинацию из двух лекарственных средств. Стоит отметить, что эффективность препаратов первой линии примерно одинакова, и прежде чем выбрать один из них, целесообразно оценить сопутствующую патологию (депрессия, нарушения сна, мочеиспускания). С препаратами первой линии возможно применение местно лидокаина и капсаицина .
Если применение вышеприведенных стратегий не приводит к устранению боли, то возможен переход на препараты второй линии: морфин, оксикодон, трамадол .
Приводим собственное клиническое наблюдение больного с сенсорно-моторной полинейропатией с поражением нижних конечностей, развившейся на фоне злоупотребления алкоголем и выявленного СД 2-го типа.

Больной Б., 42 года, при поступлении предъявлял жалобы на жгучие, простреливающие боли в стопах, больше в ночные часы, интенсивностью до 8 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), общую слабость. Из анамнеза стало известно, что боли беспокоят около 2 лет. За последние 4 мес. до обращения отметил ухудшение самочувствия в виде усиления болевого синдрома и появления общей слабости. Похудел на 5 кг за последние 4 мес. Связывал состояние своего здоровья с «остеохондрозом», лечился у мануального терапевта. Со слов родственников, в течение 10 лет злоупотреблял алкоголем, бывали запои. Консультирован наркологом, 3 мес. назад получил терапию дисульфирамом. Объективно: в ясном сознании, астеничен. Сухость кожных покровов. Гипотрофия мышц голеней, не вызываются ахилловы рефлексы при хорошей мышечной силе. Выявляются гипалгезия, аллодиния на стопах. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 25 ммоль/л, гликированный Нb – 10,5%. Проведена электронейромиография, выявившая признаки преимущественно аксональной полинейропатии – снижение амплитуды М-ответа при незначительно сниженных скоростях распространения возбуждения по моторным и сенсорным аксонам периферических нервов. Признаков периферической вегетативной недостаточности клинически и по данным кардиоинтервалографии не наблюдалось. Был проконсультирован эндокринологом, поставлен диагноз: СД 2-го типа, рекомендовано отказаться от приема алкоголя, начать терапию инсулином с целевыми уровнями HbA1c <7%, глюкозы крови натощак <7 ммоль/л, глюкозы крови через 2 ч после еды <9 ммоль/л. Получал препарат Тиогамму – в дозе 600 мг/сут, витамины группы В – мильгамму 2,0мл в/м ежедневно на протяжении 10 дней с последующим переводом на прием препарата в таблетках, габапентин 900 мг/сут. Катамнестически: через 6 мес. пациент отметил улучшение самочувствия, восстановление исходной массы тела. Боли в ногах уменьшились до 3 баллов по ВАШ.

Особенностями данного клинического случая являлись наличие у больного двух конкурирующих состояний, способных приводить к развитию аксональной полинейропатии, ведущее проявление которой – нейропатическая боль. Очевидный хронический алкоголизм снижал настороженность в плане поиска альтернативной причины развития заболевания, и это явилось причиной запоздалой диагностики СД. Необходимо отметить, что диабетическая и алкогольная полинейропатии характеризуются значительным клиническим сходством, поэтому их симптомы у данного пациента разграничить невозможно. Ступенчатое комбинированное лечение с использованием нейротропных витаминов (комплекс Мильгамма), которое показано как при диабетической, так и при алкогольной полинейропатии , оказалось эффективным.
Таким образом, комплексный подход к лечению, включающий в себя контроль метаболических нарушений, патогенетическую и симптоматическую терапию болевого синдрома, является наиболее целесообразным и эффективным.

Литература

1. Боль. Руководство для врачей / под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. М., 2011. 512 с.
2. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М.: АММ ПРЕСС, 2014. 592 с.
3. Левин О.С. Полинейропатии: Клиническое руководство. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. 496 с.
4. Недосугова Л.В. Патогенез, клинические проявления, подходы к лечению диабетической полинейропатии // Медицинский совет. 2013. № 12. С. 43–49.
5. Подачина С.В., Мкртумян А.М. Мильгамма композитум – препарат выбора в лечении диабетической нейропатии // Русский медицинский журнал. 2008. № 28. С. 1887–1892.
6. Скороходов А.П., Полянская О.В. Мильгамма композитум: спектр применения в современной неврологии // Русский медицинский журнал. 2014. № 10. С. 782.
7. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1072 с.
8. Attal N., Cruccu G., Baron R., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S. et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision // Eur J Neurol. 2010. Vol. 17 (9). Р. 1113.
9. Bril V., England J., Franklin G.M., Backonja M., Cohen J., del Toro D. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation // Neurology. 2011. Vol. 76 (20). Р. 1758–1765.
10. Çakici N., Fakkel T.M., van Neck J.W., Verhagen A.P., Coert J.H. Systematic review of treatments for diabetic peripheral neuropathy // Diabet Med. 2016.
11. Callaghan B.C., Cheng H.T., Stables C.L., Smith A.L., Feldman E.L. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments // Lancet Neurol. 2012 Jun. Vol. 11 (6). Р. 521–534.
12. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy // Ann. Intern. Med. 1995. Vol. 122. Р. 561.
13. Dyck P. J., Davies J. L., Litchy W. J., O’Brien P. C. Longitudinal assessment of diabetic polyneuropathy using a composite score in the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort // Neurology. 1997. Vol. 49. Р. 229.
14. Dyck P.J., Albers J.W., Andersen H. et al. Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity // Diabetes Metab Res Rev. 2011.
15. Gomes M.B., Negrato C.A. Alpha-lipoic acid as a pleiotropic compound with potential therapeutic use in diabetes and other chronic diseases // Diabetology & Metabolic Syndrome. 2014. Vol. 6. P. 80.
16. Grewal A.S., Bhardwaj S., Pandita D., Lather V., Sekhon B.S. Updates on Aldose Reductase Inhibitors for Management of Diabetic Complications and Non-diabetic Diseases // Mini Rev Med Chem. 2015. Vol. 16 (2). Р. 120–162.
17. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W. Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy – a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study) // Int J Clin Pharmacol Ther. 2005. Vol. 43 (2). Р. 71–77.
18. Kamchatnov P.R. B vitamins in neurological clinical practice // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2014. Vol. 114 (9). Р. 105–111.
19. Papanas N., Ziegler D. Expert Efficacy of α-lipoic acid in diabetic neuropathy // Opin Pharmacother. 2014 Dec. Vol. 15 (18). Р. 2721–2731.
20. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973. Part 2 // Diabetes Care. 1978. Vol. 1, Р. 252.
21. Polydefkis M., Arezzo J., Nash M., Bril V., Shaibani A., Gordon R.J., Bradshaw K.L., Junor R.W. Safety and efficacy of ranirestat in patients with mild-to-moderate diabetic sensorimotor polyneuropathy. Ranirestat Study Group // J Peripher Nerv Syst. 2015 Dec. Vol. 20 (4). Р. 363–371.
22. Ryle C., Donaghy M. Non-enzymatic glycation of peripheral nerve proteins in human diabetics // J. Neurol.Sci. 1995. Vol. 129. Р. 62.
23. Said G., Lacroix C., Lozeron P. Inflammatory vasculopathy in multifocal diabetic neuropathy // Brain. 2003. Vol. 126, Р. 376.
24. Sergienko V.A., Segin V.B., Samir A., Sergienko A.A. The effect of long-chain polyunsaturated higher ω-3 fatty acids, benfotiamine and α-lipoic acid on the lipid metabolism in patients with diabetes mellitus type 2 and cardiovascular autonomic neuropathy // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2013. Vol. 113 (11). Р. 54–58.
25. Singleton J.R., Smith A.G., Russell J.W., Feldman E.L. Microvascular complications of impaired glucose tolerance // Diabetes. 2003. Vol. 52 (12). Р. Р. 2867–2876.
26. Stirban A., Pop A., Tschoepe D. A randomized, double-blind, crossover, placebo-controlled trial of 6 weeks benfotiamine treatment on postprandial vascular function and variables of autonomic nerve function in Type 2 diabetes // Diabet Med. 2013 Oct. Vol. 30 (10). Р. 1204–1208.
27. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., Federlin K., Bretzel R.G. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2008 Nov. Vol. 116 (10). Р. 600–605.
28. Stracke L.L., Lindemann A., Federlin K. A benfotiaminevitamin B combination in treatment of diabetic polyneuropathy // Exp Clin Endocrinol Diab. 1996. Vol. 104. Р. 311–316.
29. Sugimoto K., Yasujima M., Yagihashi S. Role of advanced glycation end products in diabetic neuropathy // Curr Pharm Des. 2008. Vol.14 (10). Р. 953–961.
30. Treede R.D., Baron R. How to detect a sensory abnormality // Eur J Pain. 2008 May. Vol. 12 (4). Р. 395–396.
31. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type II diabetes (UK PDS 33) // Lancet. 1998. Vol. 352. Р. 837.
32. Valdés-Ramos R., Guadarrama-López A.L., Martínez-Carrillo B.E., Benítez-Arciniega A.D. Vitamins and type 2 diabetes mellitus // Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2015. Vol. 15 (1). Р. 54–63.
33. Wake N., Hisashige A., Katayamа T. Cost-effective-ness of intensive insulin therapy for type 2 diabetes: a 10-year follow-up of the Kumamoto study // Diabetes Res. Clin. Pract. 2000. Vol. 48. Р.201.
34. Ziegler D., Buchholz S., Sohr C., Nourooz-Zadeh J., Roden M. Oxidative stress predicts progression of peripheral and cardiac autonomic nerve dysfunction over 6 years in diabetic patients // Acta Diabetol. 2015 Feb. Vol. 52 (1). Р. 65–72.
35. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., Gurieva I., Abylaiuly Z., Strokov I. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetic patients // Diabetes Care. 2009 Aug. Vol.32 (8). Р. 1479–1484.
36. Zilliox L., Russell J.W. Treatment of diabetic sensory polyneuropathy // Curr Treat Options Neurol. 2011. Vol. 13 (2). Р. 143–159.

– комплекс заболеваний нервной системы, протекающих медленно и возникающих в результате избыточного количества сахара в организме. Для того, чтобы понять, что такое диабетическая полинейропатия, нужно вспомнить, что сахарный диабет относится к категории серьезных обменных нарушений, которые негативно влияют на работу нервной системы.

В том случае, если не была проведена грамотная лечебная терапия, повышенный уровень сахара в крови начинает угнетать процессы жизнедеятельности всего организма. Страдают не только почки, печень, кровеносные сосуды, но и периферические нервы, что проявляется разнообразными симптомами поражения нервной системы. Из-за колебания уровня глюкозы в крови нарушается работа автономной и вегетативной нервной системы, что проявляется затруднением дыхания, нарушением сердечного ритма, головокружением.

Диабетическая полинейропатия встречается практически у всех больных сахарным диабетом, её диагностируют в 70% случаев. Чаще всего она обнаруживается на поздних стадиях, однако при регулярных профилактических осмотрах и внимательном отношении к состоянию организма её можно диагностировать и на ранних сроках. Это дает возможность приостановить развитие болезни и избежать возникновения осложнений. Чаще всего диабетическая полинейропатия нижних конечностей проявляется нарушением чувствительности кожи и болевыми ощущениями, чаще возникающими ночью.

• Из-за избытка сахара в крови происходит усиление окислительного стресса, что ведет к появлению большого количества свободных радикалов. Они оказывают токсическое воздействие на клетки, нарушая их нормальное функционирование.
• Переизбыток глюкозы активизирует аутоиммунные процессы, которые тормозят рост клеток, формирующих проводящие нервные волокна, и разрушительно действуют на нервную ткань.
• Нарушение обмена фруктозы ведет к избыточной продукции глюкозы, которая накапливается в большом объеме и нарушает осмолярность внутриклеточного пространства. Это, в свою очередь, провоцирует отек нервной ткани и нарушение проводимость между нейронами.
• Пониженное содержание миоинозита в клетке тормозит продукцию фосфоинозита, который представляет собой важнейшую составляющую нервной клетки. В результате понижается активность энергетического обмена и абсолютное нарушение процесса проведения импульса.

Как распознать диабетическую полинейропатию: начальные проявления

Нарушения работы нервной системы, развивающиеся на фоне СД, проявляются разнообразной симптоматикой. В зависимости от того, какие нервные волокна поражаются, выделяют специфическую симптоматику, возникающую при поражении малых нервных волокон, и симптомы поражения больших нервных волокон.

1. Симптомы, развивающиеся при поражении малых нервных волокон:

• онемение нижних и верхних конечностей;
• чувство покалывания и жжения в конечностях;
• потеря чувствительности кожного покрова к колебаниям температуры;
• озноб конечностей;
• покраснение кожи стоп;
• отеки в области стоп;
• болевые ощущения, которые беспокоят больного в ночное время;
• повышенное потоотделение стоп;
• шелушение и сухость кожи на ногах;
• появление костных мозолей, ран и незаживающих трещин в районе стоп.

2. Симптомы, возникающие при поражении больших нервных волокон:

• нарушения равновесия;
• поражение больших и малых суставов;
• патологически повышенная чувствительность кожного покрова нижних конечностей;
• болевые ощущения, возникающие при легком прикосновение;
• нечувствительность к движениям пальцами.

Помимо перечисленных симптомов, также наблюдаются следующие не специфические проявления диабетической полинейропатии:

• недержание мочи;
• расстройства стула;
• общая мышечная слабость;
• снижение остроты зрения;
• судорожный синдром;
• дряблость кожи и мышц в районе лица и шеи;
• речевые расстройства;
• головокружение;
• нарушения глотательного рефлекса;
• сексуальные расстройства: аноргазмия у женщин, эректильная дисфункция у мужчин.

Классификация

В зависимости от локализации пораженных нервов и симптоматики, выделяют несколько классификаций диабетической полинейропатии. Классическая классификация основывается на том, какой отдел нервной системы больше всего пострадал в результате обменных нарушений.

Выделяют следующие виды заболевания:

• Поражение центральных отделов нервной системы, приводящее к развитию энцефалопатии и миелопатии.
• Поражение периферического отдела нервной системы, приводящее к развитию таких патологий, как:
  — диабетической полинейропатии моторной формы;
  — диабетическая полинейропатия сенсорной формы;
  — диабетическая полинейропатия сенсомоторной смешанной формы.
• Поражение проводящих нервных путей, приводящее к развитию диабетической мононейропатии.
• Диабетическая полинейропатия, возникающая при поражении вегетативной нервной системы:
  — урогенитальная форма;
  — бессимптомная гликемия;
  — кардиоваскулярная форма;
  — гастроинтестинальная форма.

Также выделяют диабетическую алкогольную полинейропатию, развивающуюся на фоне регулярного употребления алкоголя. Она также проявляется ощущением жжения и покалывания, болью, мышечной слабостью и полным онемением верхних и нижних конечностей. Постепенно болезнь прогрессирует и лишает человека способности свободно передвигаться.

Современная классификация диабетической полинейропатии включает в себя следующие формы:

• Генерализированные симметричные полинейропатии.
• Гипергликемическая нейропатия.
• Мультифокальные и фокальные нейропатии.
• Пояснично-грудная радикулонейропатия.
• Диабетическая полинейропатия: острая сенсорная форма.
• Диабетическая полинейропатия: хроническая сенсомоторная форма.
• Автономная нейропатия.
• Краниальная нейропатия.
• Тонельные фокальные нейропатии.
• Амиотрофия.
• Воспалительные демиелинизирующая нейропатия, протекающая в хронической форме.

Какие формы встречаются чаще всего?

Дистальная диабетическая полинейропатия или полинейропатия смешанной формы.

Такая форма является наиболее распространенной и встречается примерно у половины больных хроническим сахарным диабетом. Из-за избытка сахара в крови страдают длинные нервные волокна, что провоцирует поражение верхних или нижних конечностей.

К основным симптомам относятся:

• утрата способности ощущать давление на кожу;
• патологическая сухость кожного покрова, выраженный красноватый оттенок кожи;
• нарушение работы потовых желез;
• нечувствительность к температурным колебаниям;
• отсутствие болевого порога;
• невозможность чувствовать изменение положения тела в пространстве и вибрацию.

Опасность данной формы заболевания в том, что человек, страдающий недугом, может серьезно поранить ногу или получить ожог, даже не почувствовав этого. В результате на нижних конечностях появляются раны, трещины, ссадины, язвы, также возможны и более серьезные травмы нижних конечностей – переломы суставов, вывихи, сильные ушибы.

Всё это в дальнейшем приводит к нарушениям работы опорно-двигательного аппарата, мышечной дистрофии, деформации костей. Опасным симптомом является наличие язв, которые образуются между пальцами на ногах и на подошве стоп. Язвенные образования не причиняют вреда, так как больной не испытывает болевых ощущений, однако развивающийся воспалительный очаг может спровоцировать ампутацию конечностей.

Диабетическая полинейропатия сенсорная форма.

Такой вид недуга развивается на поздних стадиях сахарного диабета, когда неврологические осложнения имеют выраженный характер. Как правило, нарушения сенсорики наблюдаются через 5-7 лет с момента постановки диагноза «сахарный диабет» От других форм дибетической полинейропатии сенсорная форма отличается специфичными выраженными симптомами:

• устойчивыми парастезиями;
• чувством онемения кожного покрова;
• нарушениями чувствительности в любой модальности;
• симметричными болевыми ощущениями в нижних конечностях, которые возникают в ночное время суток.

Автономная диабетическая полинейропатия.

Причиной вегетативных расстройств служит избыток сахара в крови – человек испытывает усталость, апатию, головную боль, головокружение, также часто возникают приступы тахикардии, повышенное потоотделение, потемнение в глазах при резком изменении положения тела.

Помимо этого автономная форма характеризуется пищеварительными расстройствами, что замедляет поступление пищевых веществ в кишечник. Нарушения пищеварения осложняют противодиабетическую терапию: сложно стабилизировать уровень сахара в крови. Нарушения сердечного ритма, часто возникающие при вегетативной форме диабетической полинейропатии, могут привести к летальному исходу из-за внезапной остановки сердца.

Лечение: основные направления терапии

Лечение сахарного диабета всегда комплексное и ставит перед собой цель контролировать уровень сахара в крови, а также нейтрализовать симптомы заболеваний, носящие вторичный характер. Современные комбинированные препараты воздействуют не только на обменные нарушения, но и на сопутствующие заболевания. Первоначально нужно привести в норму уровень сахара – иногда этого бывает достаточно, чтобы остановить дальнейшее прогрессирование недуга.

Лечение диабетической полинейропатии включает в себя:

• Применение препаратов для стабилизации уровня сахара в крови.
• Прием витаминных комплексов, обязательно содержащих витамин Е, который улучшает проводимость нервных волокон и нейтрализует негативное влияние высокой концентрации сахара в крови.
• Прием витаминов группы В, которые благотворно влияют на работу нервной системы и опорно-мышечного аппарата.
• Прием антиоксидантов, особенно липоевой и альфа кислот, которые препятствуют накоплению избытков глюкозы во внутриклеточном пространстве и способствуют восстановлению пораженных нервов.
• Прием обезболивающих препаратов – анальгетиков и анастетиков местного действия, которые нейтрализуют болевые ощущения в конечностях.
• Прием антибиотиков, которые могут понадобиться в случае инфицирования язвенных образований на ногах.
• Назначение препаратов магния при судорогах, а также миорелаксантов при спазмах.
• Назначение препаратов, корректирующих сердечный ритм, при стойкой тахикардии.
• Назначение минимальной дозы антидепрессантов.
• Назначение актовегина – препарата, который восполняет энергетические ресурсы нервных клеток.
• Ранозаживляющие средства местного действия: капсикам, финалгон, апизартрон и т.д.
• Немедикаментозная терапия: лечебный массаж, специальная гимнастика, физиотерапия.

Своевременная , основанная на регулярных профилактических осмотрах, проведение грамотной лечебной терапии и соблюдение профилактических мер – всё это позволяет сгладить симптомы диабетической полинейропатии, а также предотвратить дальнейшее развитие недуга. Человек, страдающий таким серьезным нарушением обмена веществ как сахарный диабет, должен быть предельно внимателен к своему здоровью. Наличие начальных неврологических симптомов, даже самых незначительных – повод для неотложного обращения за медицинской помощью.

Болгова Людмила Васильевна

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова

Диабетическая полинейропатия: симптомы, классификация и направления лечебной терапии

Диабет является заболеванием, которое поражает всю систему обмена веществ человека. Недостаточность инсулина приводит к нарушению метаболизма глюкозы что, в свою очередь, является причиной целого каскада патологических реакций. Поэтому это заболевание затрагивает множество органов и систем, имеет тяжелые осложнения, такие как диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Осложнения значительно снижают качество жизни пациентов. При этом нужно понимать, что лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей зависит от контроля за основным заболеванием – диабетом.

Частота этой патологии достаточно высока. Примерно у 15% больных сахарным диабетом диагностируют полинейропатию нижних конечностей. При этом, если заболевание длится больше 15 лет, то это осложнение выявляют у 50 или даже 70% пациентов. Иногда лечащий врач именно по симптомам нейропатии может заподозрить скрытый ранее диабет.

Патогенез диабетической полинейропатии

Появление полинейропатии при сахарном диабете — это распространенное осложнение, основная причина развития которого – множественные метаболические нарушения, приводящие к прогрессирующему процессу гибели нейронов и к нарушениям чувствительной функции и патологической иннервации тканей. Из-за недостаточности инсулина при диабете происходит увеличение уровня глюкозы в крови до токсичных уровней. Происходит активное гликозилирование белков плазмы крови, что повреждает структуру белковых компонентов клеточных мембран. Такое изменение клеток приводит к тому, что форменные элементы крови не могут в полной мере выполнять свои метаболические и транспортные функции, снижается трофика тканей.

Наиболее информативным показателем при диабете является уровень гликозилированного гемоглобина. Этот показатель в лечебных учреждениях используют для определения тяжести протекания диабета. Вторая группа токсических эффектов глюкозы связана с ее способностью к образованию кетоальдегидных соединений свободных радикалов, что способствует развитию окислительных стрессов и метаболических нарушений при диабете. Имеется в виду смещение баланса между окислительными и восстановительными процессами в сторону окисления, что приводит к повреждению клеток при диабете.

При диабете в результате повышения глюкозы и активации окислительных процессов страдают сосуды, особенно мелкого калибра. Развиваются множественные повреждения их стенки, гипертрофия эндотелия, утолщение стенки и изменение ее проницаемости, множественные стазы и микротромбозы. Поскольку нервная ткань очень чувствительна к уровню ее трофики, то при диабете она страдает в первую очередь. Развивающаяся гибель нервных клеток, чаще всего, носит необратимый характер из-за нарушения процессов регенерации, которая является результатом диабета.

Нарушения, наблюдаемые в клетках

При гистологическом исследовании врачи обнаруживают поражение всех отделов нервной системы – уменьшается количество аксонов в нервных стволах, снижается количество тел нейронов в спинномозговых ядрах и рогах, наблюдаются очаги демиелинизации и дегенерации аксонов. Они вызывают мышечную атрофию и дегенерацию иннервируемых ими мышц, что отображает миография.

При изучении внутренней структуры нервных клеток наблюдают ряд специфических нарушений, таких как накопление в них амилоида, сульфатидов, церамидов и галактоцереброзидов. Параллельно выявляют характерные нарушения стенок сосудов – удвоение базальной мембраны, пролиферация эндотелия и его гипертрофия, запустевающие капилляры. Это доказывает то, что полинейропатия при сахарном диабете неслучайна.

Факторами риск, увеличивающими вероятность развития нейропатии при диабете, являются:

• Длительное наличие диабета
• Уровень сахара в крови
• Неконтролируемый диабет
• Высокие уровни гликозилированного гемоглобина
• Возраст больного диабетом
• Неадекватное лечение диабета

К сожалению, на сегодняшний день не существует единой четкой классификации данного осложнения, ведь диабетическая полинейропатия может иметь разное сочетание синдромов. В зависимости от того, преобладает ли нарушения нейронов спинного мозга или вегетативного отдела нервной системы, выделяют две формы болезни:

• Периферическая (поражен спинной мозг)
  • Сенсорная форма
    • Симметричная форма
    • Ассиметричная
      • Фокальная (мононейронная)
      • Мультифокальная (полинейронная)
    • Моторная форма
  • Автономная (поражен вегетативный отдел ЦНС)
    • Кардиоваскулярная
    • Гастроинтестинальная
    • Урогенитальная
    • Диабетическая офтальмопатия

Симметричная форма развивается в результате множественного поражения аксонов центральных нейронов, а мононейронная является результатом нарушения кровоснабжения отдельных нервов из-за оклюзии сосуда их кровоснабжающих.

Это состояние имеет несколько стадий развития, и постепенно развивающуюся клиническую картину. Вначале развивается субклиническая патология, которая не имеет выраженных симптомов, и проявляет себя лишь нарушениями на электродиагностических тестах. Они показывают снижение проводимости импульсов, уменьшенную амплитуду нервно-мышечных потенциалов.

В дальнейшем добавляется нарушение чувствительности, которые настолько малы, что это проявляется лишь при проведении специальных тестов – вибрационного, тактильного и холодового. В случае автономной формы полинейропатии имеются нарушения функции синусового узла сердца (аритмии), потоотделения и реакции зрачков на свет.

При отсутствии адекватного лечения диабета патология прогрессирует и переходит в клиническую стадию. Это случается при достаточно обширном поражении нервной ткани, и значительных нарушениях ее функции. Пациент уже замечает симптомы диабетической полинейропатии.

Жалобы пациента с диабетом

Клиническая картина достаточно разнообразна, зависит от формы заболевания и от того, функционирование каких нервов нарушено. Так, например, при центральной форме заболевания развивается энцефалопатия и другие нарушения интеллекта. Периферическая форма обычно проявляется снижением разных видов чувствительности – вибрационной, холодовой, тактильной и даже болевой. Возможна и выраженная болевая симптоматика и парезы, которые связанны с острым поражением соответствующих нервов, чаще всего в результате их ишемии.

Пациент может жаловаться на чувство онемения, жжения, покалывания в определенных областях тела, которые усиливаются ночью.

Расстройства тактильной чувствительности носят зональный характер, чаще всего встречается синдром «носков» или «перчаток».

Снижаются также нормальные рефлексы, могут возникать патологические.

По причине нарушения иннервации и кровоснабжения развиваются дегенеративные изменения кожных покровов. Из-за снижения болевой чувствительности развиваются множественные микротравмы стоп, которые из-за диабета почти не заживают, быстро инфицируются и воспаляются. Результатом может стать диабетическая стопа, одно из тяжелейших осложнений сахарного диабета, лечить который чрезвычайно сложно.

В случае автономной нейропатии развиваются нарушения иннервации разных органов. Нарушается ритм сердца, появляются симптомы стенокардии. При нарушении желудочной иннервации наблюдается его атония, дискинезии желчевыводящих путей. Иногда эти состояния объединяют в диабетическую энтеропатию. К этому могут добавляться нарушения мочеиспускания, связанные с поражением соответствующих нервов.

Дифференциальная диагностика

Зачастую на начальных этапах развития болезни врач может подозревать ангиопатию, особенно если диабет не был диагностирован. Однако, существует ряд важных критериев, позволяющих отличить две этих патологии. Так, при полинейропатии ноги пациента будут теплыми, прощупывается пуль, тогда как при нарушении циркуляции кожа становится холодной, пульс на магистральных сосудах слаб, может плохо прощупываться. Боли и неприятные ощущения при неврологическом поражении беспокоят человека в состоянии покоя, и проходят при ходьбе. При ангиопатии симптоматика возникает при физической нагрузке, а пропадают после отдыха.

Для ангиопатии не характерна потеря чувствительности и потеря рефлексов, которые зачастую сопровождает нейропатию. Может помочь в диагностике и локализация трофических нарушений. В случае ангиопатии они расположены в дистальных отделах конечностей. При нейропатии же страдают те участки кожи, которые находятся в местах сдавливания, трения и активного воздействия внешних факторов. Дополнительным методом диагностики является доплеровская реограмма – она показывает снижение уровней кровотока в случае ангиопатии, и нормальные показатели при полинейропатии.

Тактика ведения больных

Лечение полинейропатии очень сложное. Нельзя просто назначить препараты, и забыть о патологии, так как основная патология, диабет, все еще не излечена. Терапия должна быть многофакторной, ведь нужно лечить, в первую очередь основное заболевание. Пациент должен модифицировать свой уровень жизни, отказаться от всех вредных привычек, проводить регулярный осмотр и уход за ногами. Кожу нужно регулярно мыть и применять антибактериальные препараты для обработки травм, проводить лечебный массаж.

Важнейшим этапом лечения является пересмотр медикаментозной терапии сахарного диабета и ее оптимизация. Человеку с полинейропатией необходимо назначить препараты инсулина, так как эта патология свидетельствует о том, что предыдущая схема лечения не способна была контролировать уровень сахара. Если пациент и до этого принимал инсулин то нужно проверить правильность его применения, и заново рассчитать дозировку.

Л.А. Дзяк, О.А. Зозуля, Днепропетровская государственная медицинская академия

Диабетическая полинейропатия - болезнь, характеризующаяся прогрессирующей гибелью нервных волокон, что приводит к потере чувствительности и развитию язв стопы (ВОЗ). Она выступает одним из самых частых осложнений сахарного диабета, приводящим к целому ряду снижающих работоспособность и угрожающих жизни больных состояний.

Сахарный диабет в настоящее время приравнивается к "неинфекционной эпидемии XXI века" в связи с его огромной распространенностью (более 190 млн человек в мире), а также с самой ранней из всех хронических заболеваний инвалидизацией больных и высокой смертностью. По летальности СД занимает 3-е место после сердечно-сосудистой патологии и онкологических заболеваний, забирая ежегодно более 300 тысяч жизней. В развитых европейских странах распространенность сахарного диабета составляет 4-6 % в общей популяции, а среди лиц с факторами риска и у пожилых достигает 30 %. К 2025 году ВОЗ предсказывает увеличение числа больных СД на 41 % (до 72 млн человек) в развитых странах, а в развивающихся - на 170 %. В Украине в 2007 г. число больных СД составляло 1 048 375 человек .

В основе патогенеза сахарного диабета лежит токсическое действие гипергликемии, развивающейся вследствие дефицита секреции инсулина или дефекта его действия либо их сочетания. Это нашло отражение в классификации СД, предложенной Американской диабетической ассоциацией (2003), учитывающей степень нарушения уровня глюкозы натощак. Согласно данной классификации, выделяют 4 клинических типа СД :

Тип I - возникает вследствие гибели β-клеток поджелудочной железы и, как правило, приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности.

Тип II - возникает вследствие прогрессирующего дефекта секреции инсулина, основанного на инсулинорезистентности.

Другие специфические типы СД, обусловленные различными причинами (генетическими дефектами функции β-клеток, действием инсулина, экзокринной патологией поджелудочной железы и т.д.).

Гестационный СД (диагностированный во время беременности).

Агрессивное действие гипергликемии приводит к развитию диабетической ангиопатии. Она распространяется как на мелкие сосуды (микроангиопатия), так и на сосуды среднего и крупного калибра (макроангиопатия). Изменения в крупных сосудах не имеют специфических отличий от раннего и распространенного атеросклероза, тогда как диабетическая микроангиопатия является специфическим системным микроваскулитом. В механизмах формирования ее наиболее важны:

гипергликемия, или прямая глюкозотоксичность, - пусковой механизм, активирующий фермент протеинкиназу С (ПК-С). Последний в норме регулирует сосудистую проницаемость, контрактильность, процессы пролиферации клеток, синтез веществ базальной мембраной сосудов, активность тканевых факторов роста;

генетические факторы.

Гиперактивация ПК-С повышает тонус сосудистой стенки, агрегацию форменных элементов крови, вызывает активацию тканевых факторов роста, утолщает базальную мембрану сосудов. Морфологически она проявляется утолщением базальной мембраны капилляров, пролиферацией и гипертрофией эндотелия, отложением в стенке сосудов гликопротеидных ПАС-положительных веществ, уменьшением числа или полным исчезновением перицитов (муральных клеток или клеток мезангиума), которым приписывают способность регулировать тонус сосудов и толщину базальной мембраны. Это ведет к расширению просвета капилляров, стазу клеток крови в них, изменению проницаемости мембраны сосудов.

Токсическое влияние высоких концентраций глюкозы может реализовываться и другими путями, в частности активацией процессов гликозилирования белков (неферментативное присоединение молекул глюкозы к аминогруппам белков). Гликозилирование повреждает структурные белковые компоненты клеточных мембран, белки системы циркуляции, что приводит к нарушению метаболических, транспортных и других витальных процессов в организме .

Наиболее известным гликозилированным белком является гемоглобин НbА1, уровень которого отражает степень затруднения отдачи кислорода в тканевом капилляре, подтверждая снижение скорости реакции деоксигенации НbО2 или наличие тканевой гипоксии. На фоне диабетической микроангиопатии повышенное содержание липидов в сыворотке крови, сопутствующее СД, может не только изменять скорость диссоциации НbО2, но и снижать проницаемость мембраны эритроцита для О2 вследствие ее обволакивания и образования на ней так называемой липидной сетки. Гиперлипидемия затрудняет диффузию молекул О2 через плазму за счет увеличения в последней грубодисперсных белково-жировых макрочастиц . Белково-липидная ультрапленка на внутренней поверхности капилляров усугубляет нарушения транскапиллярной диффузии О2 к тканям. Одновременно гиперлипидемия увеличивает свертываемость крови, агрегацию эритроцитов, уменьшает их деформируемость и проницаемость для О2. В совокупности это уменьшает доставку О2 к тканям. Вместе с тем увеличение количества свободных жирных кислот в крови в сочетании с нарушениями углеводного обмена влечет за собой их повышенную утилизацию миокардом и другими тканями, что значительно увеличивает потребность организма в О2. Так, использование жирных кислот и аминокислот в качестве энергетического субстрата увеличивает потребление О2 на 20-25 % (J. Ditzel, 1976) . Таким образом, интенсификация гликолиза в мышечной, нервной и других тканях приводит к использованию в качестве источника энергии липидов и аминокислот, для полного катаболизма которых требуется больше О2, - "гипоксический" круг замыкается.

Токсические эффекты высоких концентраций глюкозы заключаются также в ее способности образовывать кетоальдегиды свободных радикалов, при наличии металлов с переменной валентностью, что при повышенной скорости их образования приводит к развитию окислительного или метаболического стресса . Под окислительным стрессом понимают нарушение в организме баланса между прооксидантами и компонентами системы антиоксидантной защиты. Он сопровождается дефицитом инсулина и/или инсулинорезистентностью различной степени выраженности и может быть следствием различных механизмов:

повышенного образования реактивных оксидантов за счет окисления углеводов, углеводно-белковых комплексов, а также жирных кислот, возникающих в результате аутоокисления;

снижения активности антиоксидантной системы, представленной глутатионом, глутатионпероксидазой, каталазой, супероксиддисмутазой, витаминами К, Е, С, α-липоевой кислотой и др. (таурин, каротин, мочевая кислота и коэнзим Q10);

нарушения ферментов полиолового обмена глюкозы, митохондриального окисления, обмена простагландинов и лейкотриенов, снижения активности глиоксалазы;

нарушения концентрации или обмена ионов некоторых металлов.

Недостаточная активность антиоксидантных ферментов при СД определяется генетическими факторами, что подтверждается изучением полиморфизма генов таких ферментов антиоксидантной системы организма, как каталаза (при диабетической ретинопатии) и супероксиддисмутаза (при диабетической полинейропатии) . Ишемия, гипоксия и псевдогипоксия тканей, наблюдаемые при сахарном диабете, являются дополнительными факторами, повышающими образование реактивных оксидантов в различных органах и тканях.

Свободнорадикальное окисление липидов сопровождает многие жизненно важные процессы в организме: от регуляции активности внутриклеточных ферментов до регуляции сердечно-сосудистой системы, внешнего дыхания, нервной регуляции сократительной функции желудка, капилляров, скорости апоптоза и экспрессии различных генов, ответственных как за синтез белков, необходимых для нормальных физиологических процессов, так и участвующих в патологических изменениях структур тканей и органов.

Следующим путем реализации токсического действия глюкозы является активация ее превращения в сорбитол. Поступление глюкозы в головной мозг, эндотелий сосудов, хрусталик, сетчатку, клетки клубочков почек является инсулинонезависимым процессом. При гипергликемии содержание глюкозы в этих тканях резко повышается, что способствует активации внутриклеточного фермента - альдозоредуктазы. Последняя катализирует превращение глюкозы в сорбитол, преобразующийся во фруктозу под влиянием сорбитолдегидрогеназы. Накопление в клетках и сорбитола, и фруктозы повышает осмолярность цитоплазмы клеток, что ведет к их отеку и деструкции. Нарушение проницаемости клеточной мембраны у больных СД усугубляет нарушение поступления глюкозы в клетку ("голод среди изобилия") и усиливает энергодефицит ("гипоксия без гипоксемии").

Таким образом, формирование микро- и макроангиопатий при СД определяет прогноз в отношении продолжительности и качества жизни больных, подтверждая мысль о том, что "начинается диабет как болезнь обмена, а заканчивается как сосудистая патология" . Одним из наиболее частых осложнений СД выступает диабетическая полинейропатия, которая развивается в результате поражения эндоневральных сосудов. Последнее подтверждается наличием взаимосвязи между толщиной мембраны этих сосудов и плотностью нервных волокон в периферическом нерве .

Диабетическая нейропатия (ДН) является следствием распространенного поражения нейронов и их отростков в центральной и периферической нервной системе. Прогрессирующая гибель нейронов часто необратима в силу нарушения процессов регенерации при СД. Так, при гистологическом исследовании биоптатов тканей обнаруживаются признаки поражения всех отделов периферической нервной системы: уменьшение числа аксонов в стволах периферических нервов (с преобладанием дефектов в дистальных отделах нейронов), уменьшение количества клеток в спинномозговых ганглиях и передних рогах спинного мозга, появление очагов сегментарной демиелинизации и ремиелинизации первичного и обусловленного аксональной дегенерацией характера, дегенеративные изменения в клетках симпатических ганглиев и вегетативных нервов. Обычно при этом происходит дегенерация как миелина, так и осевых цилиндров, распространяющаяся от дистальных к проксимальным отделам. Важно отметить, что аксональная дегенерация, как и валлеровское перерождение, вызывают мышечную атрофию и денервационные изменения при миографии, в отличие от чисто демиелинизирующих поражений. Исследования ультраструктуры нервного ствола выявили более или менее специфические изменения в цитоплазме и аксоплазме шванновских клеток - накопление таких продуктов, как амилоид, сульфатид, галактоцереброзид и церамид. Характерны изменения сосудов и соединительнотканных образований нервных стволов в виде пролиферации и гипертрофии эндотелиальных клеток, истончения и удвоения базальной мембраны капилляров, увеличения числа запустевающих капилляров (количество которых коррелирует с тяжестью ДН), уменьшения плотности эндоневрального капиллярного русла с наличием множества агрегатов форменных элементов крови, увеличения интерфасцикулярных пространств и отложений коллагена.

К факторам риска развития диабетической полинейропатии исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) относит: длительность заболевания, степень гипергликемии, возраст пациента, мужской пол, высокий рост. Исследования DCCT и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) показали, что имеется четкая корреляция между гипергликемией и диабетическими осложнениями. Частота поражений нервной системы при СД коррелирует с длительностью и степенью тяжести заболевания, возрастом больных. Большинство известных метаболических и сосудистых механизмов развития патологии при поздних осложнениях СД объединены их зависимостью от включения в патологический процесс гиперпродукции супероксида в митохондриях.

Классификация диабетической нейропатии затруднена, так как часто имеется сочетание нескольких синдромов. Ряд авторов классифицирует диабетическую нейропатию в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс спинномозговых нервов (периферическая нейропатия) и/или вегетативной нервной системы (автономная нейропатия). Другие авторы используют посиндромную классификацию, согласно которой выделяются:

Синдром периферической (двусторонней) нейропатии: преимущественное поражение чувствительных нервов; преимущественное поражение двигательных нервов; комбинированное поражение чувствительных, двигательных и вегетативных нервов.

Синдром проксимальной (симметричной или асимметричной) нейропатии двигательных нервов:

• черепных или краниальных;

  периферических.

Синдром полирадикуло- и плексопатии.

Синдром автономной (вегетативной) нейропатии.

Ее преимущество в том, что при наличии современных методов исследования изменения в нервной системе можно выявить еще до появления жалоб больного и клинических проявлений.

М.И. Балаболкин (1998) предложил классификацию диабетической нейропатии , широко применяемую в России, согласно которой выделяются:

I. Субклиническая стадия нейропатии.

А. Нарушенные электродиагностические тесты; снижение проводимости нервного импульса чувствительных и двигательных периферических нервов, снижение амплитуды нервно-мышечных индуцированных потенциалов.

Б. Нарушенные чувствительные тесты: вибрационный, тактильный, тепловая и холодовая пробы.

В. Нарушенные функциональные тесты автономной нервной системы: нарушение функции синусового узла и ритма сердца, изменение потоотделения и зрачкового рефлекса.

II. Клиническая стадия нейропатии.

А. Центральная: энцефалопатия, миелопатия.

Б. Периферическая диффузная нейропатия.

Дистальная симметричная сенсорно-двигательная полинейропатия.

Первичная нейропатия мелких нервных волокон.

Первичная нейропатия крупных нервных стволов (больших волокон).

Смешанная.

Проксимальная амиотрофия.

В. Диффузная автономная нейропатия.

Нарушенный зрачковый рефлекс.

Нарушение потоотделения.

Автономная нейропатия мочеполовой системы: "нервный мочевой пузырь" - дисфункция мочевого пузыря и половая дисфункция.

Автономная нейропатия желудочно-кишечного тракта: атония желудка, атония желчного пузыря, диарея.

Автономная нейропатия сердечно-сосудистой системы.

Бессимптомная гипогликемия.

Г. Локальная нейропатия.

Мононейропатия.

Множественная мононейропатия.

Плексопатия.

Радикулопатия.

Д. Нейропатия черепных (краниальных) нервов:

I пара - обонятельный нерв;

II пара - зрительный нерв;

группа глазодвигательных нервов: III, IV, VI пары;

V пара - тройничный нерв;

VII и VIII пары - лицевой нерв;

IX и X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы.

В Европе используется классификация P.K. Thomas (1997), согласно которой выделяют следующие формы диабетической нейропатии:

гипергликемическая нейропатия;

генерализованные нейропатии:

• сенсомоторная;

  острая болевая сенсорная;

  автономная;

  острая моторная;

фокальные и мультифокальные нейропатии:

• краниальная и конечностей;

  тораколюмбальная;

  проксимальная;

сочетание с ХВДП;

гипогликемическая нейропатия.

Классификация диабетической нейропатии (С.В. Котов и соавт., 2000)

Периферическая нейропатия

Симметричная, преимущественно сенсорная и дистальная полинейропатия.

Асимметричная, преимущественно моторная и чаще всего проксимальная нейропатия.

Радикулопатия.

Мононейропатия, в том числе множественная.

Автономная (висцеральная) нейропатия.

Центральная нейропатия

Диабетическая энцефалопатия, энцефаломиелопатия.

Острые нервно-психические расстройства на фоне декомпенсации метаболизма (кетоацидотическое, гиперосмолярное, лактацидемическое, гипогликемическое состояние).

Острое нарушение мозгового кровообращения (преходящее, инсульт).

Отсутствие единой классификации, многообразие клинических симптомов находит свое отражение в данных эпидемиологических исследований диабетической нейропатии. Так, наиболее часто встречающейся формой, характерной как для I, так и для II типа СД, является дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия . В большом популяционном исследовании, проведенном в Италии, она была выявлена у 77 % пациентов с диабетической полинейропатией . Эти данные согласуются с исследованием, проведенным в клинике Мэйо (США), где были получены сходные результаты - 78 % . В целом же распространенность диабетической полинейропатии варьирует, по данным разных авторов, от 200 до 371 на 100 000 населения .

В недавнем опросе (US NHANES - the National Health and Nutrition Examination Survey) , проведенном в США, было выявлено, что у 10,9 % взрослых с диагнозом "диабет" имелись симптомы болевой периферической нейропатии. К этим симптомам относили снижение чувствительности, болевые ощущения, чувство покалывания в ногах в течение как минимум 3 месяцев . Исследование, проведенное в Великобритании среди пациентов с диабетом, получавших инсулин, показало, что у 10,7 % больных имелись симптомы болевой сенсорной полинейропатии .

В другом британском исследовании (1990) было выявлено, что 7,4 % пациентов, наблюдающихся у врача с диагнозом "диабет", имеют нейропатическую боль (по сравнению с 1,8 % в контрольной популяционной группе) . В недавнем исследовании, также проведенном в Великобритании, у 16,2 % пациентов с диабетом отмечалась хроническая (длительностью как минимум 1 год) болевая периферическая нейропатия (по сравнению с 4,9 % соответствующей по возрасту и полу контрольной популяционной группы) . В Японии в исследовании, проводившемся на протяжении 20 лет, были получены сходные данные: 13 % больных отмечали периодическую или постоянную сильную боль в конечностях .

Таким образом, по данным когортных исследований, до 70 % пациентов с диабетом (I и II типа) имеют признаки дистальной симметричной полинейропатии, а приблизительно у 15 % она сопровождается нейропатической болью.

Симметричная, преимущественно сенсорная (или сенсомоторная) дистальная полинейропатия (ДПНП) - наиболее часто встречающаяся форма поздних неврологических осложнений СД. Возникает у абсолютного большинства больных, как правило, через 5 лет от дебюта СД, у 30-50 % проявляется в клинически выраженной форме, у остальных имеются субклинические нарушения (по данным электромиографии (ЭМГ), соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП)). В типичных случаях ДПНП симптомы нарушения чувствительности сочетаются с умеренной слабостью в мышцах дистальных отделов конечностей и признаками вегетативной дисфункции. Больных беспокоят боли, онемение, парестезии, зябкость, которые локализуются в пальцах стоп, распространяясь на их подошвенную, затем тыльную поверхность, нижнюю треть голеней, позже - на кисти рук. Наблюдается симметричное нарушение болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности в зоне "носков" и "перчаток", в тяжелых случаях поражаются периферические нервы туловища, что проявляется гипестезией кожи груди и живота. Снижаются, а затем угасают ахилловы рефлексы, нередко выявляются признаки ишемической нейропатии конечных ветвей большеберцового или малоберцового нервов - атрофия мышц, формирование "отвисающей" или "когтистой" стопы.

Проявлением автономной (вегетативной) полинейропатии являются трофические нарушения (наиболее грубые при формировании диабетической стопы).

У большинства больных проявления ДПНП выражены слабо, ограничиваясь чувством онемения и парестезиями стоп (ощущение "хождения по гальке", "песка в носках"). В тяжелых случаях парестезии имеют характер жжения, нелокализуемых резких болей, усиливающихся по ночам. Болевые ощущения иногда достигают значительной интенсивности, распространяются на область голени и бедра, носят гиперпатический оттенок, когда малейшее раздражение (прикосновение к коже) вызывает обострение болей. Они могут, не поддаваясь лечению, сохраняться месяцы, и даже годы. Происхождение таких болей определяется поражением симпатической нервной системы. Нередко сочетание симпаталгий с неврозоподобными, психопатоподобными и депрессивными нарушениями, которые, с одной стороны, могут быть расценены как функциональные, с другой - как проявление диабетической энцефалопатии.

Следует отметить возможность возникновения парестезий и болей в дистальных отделах нижних конечностей в дебюте СД на фоне лечения инсулином или пероральными сахароснижающими средствами. Эти чувствительные расстройства обусловлены регенерацией периферических нервов на фоне нормализации метаболизма и не требуют специального лечения. Для подтверждения диагноза ДПНП используют электромиографию и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов. При ЭМГ выявляется удлинение латентных периодов потенциала, снижение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным волокнам. Характерно, что чувствительные волокна (по данным исследования ССВП) страдают в большей степени, чем двигательные.

Диагностика ДПНП базируется в первую очередь на клинических данных, анамнезе, характерных жалобах, полиневритическом типе чувствительно-двигательных расстройств.

Диагностическими критериями диабетической полинейропатии (P.B. Dyck, P.J. Dyck, 1999) являются:

наличие сахарного диабета;

продолжительная хроническая гипергликемия;

наличие дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии;

исключение других причин сенсомоторной полинейропатии;

диабетическая ретино- или нефропатия близки по тяжести к полинейропатии.

Симптоматика диабетической полинейропатии достаточно типична:

боль, жжение, онемение, парестезии;

неврологический дефицит (негативная нейропатическая симптоматика);

нарушения чувствительности всех модальностей;

снижение или отсутствие ахиллова и коленного рефлексов;

электромиография: амплитуда, латенция, скорость проведения возбуждения при стимуляции соматических нервов, ВКСП;

электрокардиография: R-R - интервалы в покое, при глубоком дыхании, ортостатической пробе.

Для диагностики диабетической полинейропатии также используют специально разработанные шкалы. По шкале TSS (Total Symptom Score) анализу подвергают следующие симптомы: боль, жжение, парестезии, онемение. При этом оценка жалоб проводится только в течение последних 24 часов. Боль должна быть только острой (стреляющая, дергающая, "как удар электрическим током", пронзающая), кроме того, оцениваются чувство жжения, онемения, парестезии. Больной сам решает, как ответить на вопрос об интенсивности сенсорного симптома. Также самостоятельно пациент оценивает частоту сенсорных ощущений. В случае, если он не может этого сделать, проводят оценку частоты в течение суток: 1-3 раза - редко; > 3 раз - часто; при возникновении одного эпизода сенсорного ощущения ориентируются на его продолжительность: до 30 минут - редко, от 30 минут до 3 часов - часто, более 3 часов - постоянно.

Помимо этого, используют шкалу NIS-LL, по которой оценивают:

Мышечную силу:

Сгибание бедра.

Разгибание бедра.

Сгибание колена.

Разгибание колена.

Сгибание голеностопного сустава.

Разгибание голеностопного сустава.

Разгибание пальцев стопы.

Сгибание пальцев стопы.

Рефлексы:

Коленный.

Чувствительность (большой палец: терминальная фаланга):

Тактильная.

• Вибрационная.

  Мышечно-суставное чувство.

Анализируют сумму баллов, полученную при исследовании симптомов с двух сторон (правая сторона + левая сторона = сумма).

Мышечную силу оценивают в позиции больного сидя (при сомнениях в оценке - лежа) следующим образом:

0 баллов - норма;

1 балл - снижение силы на 25 %;

2 балла - снижение силы на 50 %;

3 балла - снижение силы на 75 % (3,25 - движение с развитием усилия, 3,5 - движение без развития усилия, 3,75 - сокращение мышц без движения);

4 балла - паралич.

Коленные рефлексы оценивают сидя (при сомнениях в оценке - с применением приема Ендрассика), ахилловы рефлексы - в позиции больного стоя на коленях на стуле (при сомнениях - в положении лежа на животе):

0 баллов - норма;

1 балл - снижение;

2 балла - отсутствие.

Чувствительность исследуют на 1 фаланге большого пальца стопы при закрытых глазах больного с помощью специальных инструментов:

0 баллов - норма;

1 балл - снижение чувствительности;

2 балла - отсутствие чувствительности.

Есть характерные возрастные изменения (P.J. Dyck, P.K. Thomas, 1999), которые необходимо учитывать при оценке состояния больного по шкале NIS-LL:

Пациенты должны быть способны ходить на носках и пятках до 75 лет.

Невозможность встать из положения на корточках с 60 лет не считается нарушением.

В возрасте 50-69 лет снижение ахиллова рефлекса считается нормой, а его отсутствие оценивается 1 баллом. С 70 лет отсутствие рефлекса считается нормой.

До 50 лет норма вибрационной чувствительности - 7 баллов, после - 6 баллов.

Распространенность болевых форм диабетической полинейропатии нижних конечностей колеблется от 16,2 до 26,4 % .

Из методов функциональной диагностики наиболее информативны ЭНМГ и исследование ССВП.

В свете представленных особенностей развития СД и его осложнений для достижения компенсации необходим комплексный подход к терапии с учетом всех звеньев патогенеза. Основными направлениями лечения являются следующие:

Нормализация обмена глюкозы.

Нормализация липидного обмена.

Адекватная регидратация.

Коррекция метаболического ацидоза.

Восстановление нормального вне- и внутриклеточного электролитного состава.

Улучшение гемодинамики с целью компенсации нарушенного кровообращения и адекватного обеспечения тканей энергетическими субстратами и кислородом, ведь первым условием для развития энергодефицита является недостаточная оксигенация нейронов.

Защита нейронов от ишемии, сохранение их структуры, целостности и функциональной активности.

Выявление и устранение провоцирующих факторов, вызывающих и поддерживающих декомпенсацию СД.

В настоящее время, несмотря на появляющиеся эпидемиологические данные и результаты многоцентровых исследований, свидетельствующих о наличии патогенетической взаимосвязи между метаболическими расстройствами при СД и его осложнениями, современные клинические руководства и международные рекомендации не уделяют достаточного внимания новым методам лечения СД, эффективно воздействующим на метаболические процессы.

Следует отметить, что многообразие клинических симптомов, разная продолжительность, интенсивность и характер нейропатической боли при сахарном диабете, а также различные варианты болевой нейропатии заставляют предполагать неодинаковое участие различных механизмов развития болевого синдрома. В частности, роль центральных механизмов в поддержании болевого нейропатического синдрома может нарастать по мере увеличения длительности болевой полинейропатии. Возможно также, что не все волокна одного типа в одном нерве находятся на одинаковой стадии нейропатии, поэтому в одних волокнах преобладают функциональные расстройства и тогда имеется теоретическая возможность их коррекции, а в других произошла аксональная атрофия, поэтому для этих волокон патогенетическая терапия, включая компенсацию сахарного диабета, неэффективна. Когда речь идет о СД, целесообразно выбирать препараты, сочетающие эффекты активации метаболизма, улучшения гемодинамики и нормализации углеводного обмена. На протяжении последних 15-20 лет в клиниках многих стран мира ведется активное внедрение в клиническую практику и изучение эффективности в условиях тяжелой ишемии и гипоксии препарата Актовегин.

Актовегин - гемодериват из крови молодых телят, в основе фармакологического действия которого лежит улучшение транспорта глюкозы в клетки и поглощение кислорода в тканях. Последнее приводит к активации процессов аэробного окисления, что увеличивает энергетический потенциал клетки. Под действием Актовегина в клетке:

повышается обмен высокоэнергетических фосфатов (АТФ);

активируются ферменты окислительного фосфорилирования (пируват- и сукцинатдегидрогеназа, цитохром С-оксидаза);

повышается активность кислой фосфатазы и лизосомальная активность клетки;

увеличивается активность щелочной фосфатазы, ускоряется синтез углеводов и белков;

повышается приток ионов калия в клетку, происходит активация калийзависимых ферментов: каталаз, сахароз, глюкозидаз;

ускоряется распад продуктов анаэробного гликолиза - лактата и β-гидроксибутирата, нормализуя внутриклеточный рН.

Актовегин обладает выраженным инсулиноподобным действием. При этом не удалось обнаружить фосфорилирования инсулиновых рецепторов, что дало основания предположить наличие механизма действия, отличного от такового инсулина (Muhlbaker, Haring, 1988). Благодаря инозитолфосфат-олигосахаридам, содержащимся в Актовегине, активируются переносчики глюкозы в плазматической мембране, что увеличивает перенос ее внутрь клетки более чем в 5 раз. Отсутствие влияния Актовегина на рецепторы инсулина обеспечивает его эффективность у пациентов с сахарным диабетом I и II типов. Так, результаты исследования S. Jacob et al. (2002) показали, что после лечения Актовегином больных СД в течение 10 дней захват глюкозы увеличился на 85 %, а уровень глюкозы в крови снизился без изменения уровня инсулина.

Под влиянием Актовегина значительно повышается диффузия и утилизация кислорода клетками различных органов и тканей. Это приводит к улучшению оксигенации в микроциркуляторной системе. Одновременно улучшается анаэробный энергообмен в эндотелии сосудов, сопровождающийся высвобождением эндогенных веществ с мощными вазодилататирующими свойствами - простациклина и оксида азота. В результате улучшается перфузия органов и снижается общее периферическое сосудистое сопротивление, что уменьшает клинические проявления ДН.

Позитивный опыт применения Актовегина при диабетической нейропатии подтвержден многочисленными работами, в которых отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома, улучшение чувствительности в проксимальных отделах конечностей, оживление сухожильных рефлексов, тенденция к нормализации показателей электромиографии.

Метаболическая терапия, помимо Актовегина, включает препараты тиоктовой (α-липоевой) кислоты, витамины группы В, высокоэнергетические фосфаты, антиоксиданты, ноотропные средства.

Традиционно лечение диабетической полинейропатии делится на патогенетическое и симптоматическое, т.е. обезболивание. α-липоевая кислота относится к препаратам патогенетического действия, отвечающим правилам GCP. К сожалению, возможности достижения клинически значимой динамики показателей функции периферических нервов при проведении патогенетической терапии оказались невелики. Тем не менее влияние α-липоевой кислоты на положительную, в том числе болевую, симптоматику полинейропатии оказалось более выраженным, чем у плацебо . В специальной литературе отсутствует экспериментальное или клиническое обоснование механизмов положительного влияния α-липоевой кислоты на симптомы полинейропатии. Предполагается, что улучшение функции периферического нерва должно сопровождаться нормализацией работы натриевых каналов, уменьшением синтеза субстанций, потенциально активирующих нейроны, понижением возбудимости неповрежденных нервных волокон в ответ на стимулы с соседних поврежденных волокон и, соответственно, уменьшением эктопической импульсации. Возможно также, что препарат потенциально вмешивается в центральные механизмы боли. Анализ результатов клинических испытаний α-липоевой кислоты позволяет предположить, что по мере утяжеления сенсорного дефицита эффект ее становится в большей степени симптоматическим, чем патогенетическим. Согласно результатам метаанализа D. Ziegler и соавт. (2004), почти у 50 % пациентов с болевыми формами полинейропатии эффект α-липоевой кислоты недостаточен .

М.И. Балаболкин (1997) показал, что 6-недельный курс лечения мильгаммой 100 (100 мг бенфотиамина + 100 мг пиридоксина гидрохлорида) приводит к улучшению самочувствия больных, уменьшению или исчезновению чувствительных расстройств. Р.А. Садеков и соавт. (1998) рекомендуют более длительное применение препарата - до 2-4 месяцев. Положительные сдвиги в состоянии больных отмечались на 14-20-й день от начала лечения и выражались в уменьшении выраженности болевого синдрома, прекращении или значительном снижении степени проявления парестезий, регрессировании трофических и сенсорных расстройств. Стойкое улучшение функций возникало к концу 6-8-недельного курса лечения.

Актуально применение средств, влияющих на центральные и периферические механизмы развития болевого синдрома. Доказано, что нестероидные противовоспалительные препараты неэффективны для лечения нейропатической боли , поэтому используют препараты с другим механизмом действия, например трициклические антидепрессанты. Основной эффект их заключается в ингибировании обратного захвата серотонина и норадреналина. Кроме того, трициклические антидепрессанты блокируют α-адренергические, Н1-гистаминовые, М-холиновые и NMDA-рецепторы. Противоболевой эффект препаратов обусловлен центральным действием. Наиболее распространенными препаратами этой группы, применяемыми для лечения болевых полинейропатий, являются амитриптилин и имипрамин . Стандартная эффективная анальгетическая доза составляет не менее 75 мг/сут. (для амитриптилина), однако в ряде случаев она может достигать 100-125 мг. Количество больных, которых нужно пролечить, чтобы получить эффект у одного (number needed to treat, NNT), колеблется от 2,1 до 2,4. Благодаря медленному титрованию (повышению дозы 1 раз в неделю) можно уменьшить частоту и выраженность побочных явлений. При этом количество больных, которых нужно пролечить, чтобы получить побочный эффект у одного (number needed to get harm, NNH), в среднем составляет 2,7 . Тем не менее ортостатическая гипотония, антихолинергические эффекты и ухудшение течения ишемической болезни сердца являются частыми серьезными препятствиями для широкого применения трициклических антидепрессантов. Поэтому лечение трициклическими антидепрессантами у лиц старше 65 лет должно проводиться с особой осторожностью, а при вегетативной нейропатии назначение препаратов этой группы не показано .

Нециклические антидепрессанты имеют лучшую по сравнению с трициклическими переносимость. Однако анальгетическая эффективность их оказалась существенно меньше, чем у трициклических антидепрессантов и антиконвульсантов. Так, среднее значение NNT для венлафаксина составляло 5,5, для дулоксетина - 5,2, а эффект флуоксетина не превышал плацебо . Поэтому препараты этой группы можно рассматривать в качестве резервных в случае неэффективности или невозможности применения трициклических антидепрессантов или антиконвульсантов.

Первым антиконвульсантом, примененным для лечения нейропатической боли, был карбамазепин. Препарат блокирует натриевые каналы в Аd-волокнах периферических нервов. По данным разных авторов, показатель NNT составляет около 3,3, в то время как NNH достигает 1,9, что ограничивает применение карбамазепина, особенно у лиц, ведущих активный образ жизни . Окскарбазепин - химический аналог карбамазепина, который может быть использован в терапии боли при диабетической нейропатии. Начальная доза (150-300 мг дважды в день) может быть увеличена (до 2400 мг/сут.).

Механизм действия габапентина, по-видимому, связан с взаимодействием потенциалзависимых кальциевых каналов с α2δ-субъединицами. Это приводит к торможению входа ионов Ca++ и, соответственно, снижает выброс глутамата из пресинаптических терминалей, что сопровождается снижением возбудимости ноцицептивных нейронов в спинном мозге (десенситизация). Препарат воздействует также на NMDA-рецепторы и снижает активность натриевых каналов. Кроме того, препарат увеличивает синтез γ-аминомасляной кислоты (тормозной медиатор). Клинические испытания показали, что габапентин достаточно эффективен при болевых формах диабетической полинейропатии (NNT - 3,7) и в то же время характеризуется относительно невысокой частотой и выраженностью побочных явлений в виде седативного эффекта, слабости, головокружения (NNH - 2,7) . При медленном подборе дозы габапентин можно назначать и пациентам, ведущим активный образ жизни. Это позволило охарактеризовать габапентин как препарат выбора при болевых формах диабетической полинейропатии . Согласно рекомендациям производителя, терапевтическая доза при необходимости может превышать оптимальную 1800 мг/сут., достигая 3600 мг/сут. (в три приема). Но удовлетворительный эффект возможен и при меньших суточных дозах. Габапентин экскретируется почками, поэтому при хронической почечной недостаточности необходима коррекция дозы препарата, что позволяет использовать его для лечения не только нейропатического болевого синдрома, но и уремического зуда у больных с терминальными стадиями диабетической нефропатии .

Действие прегабалина, по-видимому, близко к действию габапентина. Прегабалин отличается меньшей частотой и выраженностью побочных эффектов, в особенности седации. Однако его эффективность несколько ниже - NNT составляет 4,2 . Кроме того, препарат нежелательно сочетать с тиазолидиндионами вследствие вероятной прибавки веса и развития отеков.

Механизм действия препаратов на основе экстрактов перца (капсикам) связан со стимуляцией выделения субстанции Р (периферический нейротрансмиттер боли) и в конечном счете с истощением запасов этого вещества, что ведет к уменьшению передачи болевых импульсов. Несмотря на умеренную эффективность в клинических испытаниях, в рутинной практике капсикам применяется мало в связи с необходимостью нанесения до 4 раз в день, выраженным жжением и раздражением кожи, а также с опасностью применения у лиц с хронической венозной недостаточностью .

Использование опиоидов для лечения болевых синдромов возможно только при отсутствии эффекта от других препаратов. Длительные курсы опиоидной терапии надо назначать с большой осторожностью. При лечении нейропатической боли максимальную эффективность показали метадон и трамадол. Трамадол действует как на опиоидные механизмы контроля боли, так и на моноаминергические. Привыкание к нему менее выраженно, чем к опиоидам. Препарат достаточно эффективен для лечения нейропатической боли в больших дозах - 200-400 мг (NNT - 3,5) . В то же время при применении высоких доз частота побочных явлений, близких к таковым у наркотических анальгетиков, также возрастает.

До настоящего времени подбор анальгезирующей терапии при болевых нейропатиях является скорее искусством, чем наукой. Как правило, попытки внедрить в практику структурированные схемы лечения различных видов болей исходя из их разного происхождения и отличных механизмов действия препаратов удаются только в ограниченных группах пациентов в рамках научных исследований . В большинстве случаев имеется полиморфизм нейропатической симптоматики, поэтому назначение нескольких препаратов будет сопровождаться лишь суммацией их побочных эффектов и увеличением стоимости лечения. В связи с этим представляется целесообразным начинать лечение с монотерапии.

Клинические наблюдения показывают, что длительность болевого синдрома менее 6 месяцев и возникновение его после значительных нарушений углеводного обмена имеют благоприятный прогноз . Это в наибольшей степени соответствует опыту лечения больных с острой болевой формой (ОБФ) и, в частности, с "инсулиновым невритом". Именно в этой группе больных следует ожидать наибольшего эффекта от симптоматической терапии. Однако при выборе препарата для больных с ОБФ необходимо учитывать, что наличие серьезных автономных расстройств, управление автомобилем, активный образ жизни, характерные для молодых пациентов, полностью несовместимы с побочными эффектами трициклических антидепрессантов (ТЦА). Вместе с тем возможности назначения ТЦА у лиц пожилого возраста с ОБФ ограничены в связи с высокой распространенностью сердечно-сосудистой патологии и повышением риска инфаркта миокарда, а также с плохой переносимостью этими больными терапевтических доз. Серьезные побочные эффекты и появление новых препаратов стали причиной того, что ТЦА потеряли статус препаратов выбора при болевых нейропатиях, который за ними был закреплен даже в стандартах лечения и постановлениях Американской диабетической ассоциации . Карбамазепин также может оказаться не лучшим средством у пациентов, ведущих активный образ жизни, из-за сонливости, которую он вызывает. Кроме того, при диабетической полинейропатии анальгетический эффект препарата менее выражен, чем у амитриптилина. Поэтому препаратом выбора при ОБФ следует считать габапентин.

При хронической болевой форме (ХБФ) вопрос о назначении симптоматического лечения возникает, когда интенсивность и частота болевых ощущений отрицательно влияют на жизнь пациента. В таких случаях показатель боли по визуальной аналоговой шкале превышает 4 балла, нарушается сон, а болевые ощущения возникают почти ежедневно. Так же как и при ОБФ, при ХБФ активный образ жизни ограничивает применение амитриптилина и частично карбамазепина. Однако у неработающих больных молодого возраста применение этих препаратов достаточно эффективно. В то же время нужно учитывать, что длительная терапия амитриптилином снижает показатели вариабельности сердечного ритма, что сопровождается неблагоприятным прогнозом у больных с СД. Нельзя забывать и об опасности усиления ортостатической гипотонии, которая может проявляться при назначении ТЦА. Иногда при небольшой интенсивности болей оказывается достаточным применение препаратов наружного действия. При ХБФ значительное усиление болевого синдрома сопровождается гипергликемией, поэтому более целесообразна терапия габапентином. Трамадолу следует отводить вспомогательную роль при недостаточном эффекте других препаратов. Большое значение для эффективного лечения нейропатической боли имеют психологические факторы, а также взаимопонимание больного и врача. Особенно важно понимание больным того, что эффект любого препарата не проявляется после первой таблетки и необходим длительный подбор адекватной дозы.

Вне всякого сомнения, основой успешного лечения болевого нейропатического синдрома при СД является нормализация углеводного обмена. В последние годы с учетом роли сосудистых и реологических факторов в патогенезе полинейропатии большое значение придается коррекции артериальной гипертензии и дислипидемии . В целом лечение болевых форм диабетической полинейропатии является сложной задачей, потому что выбор препарата осуществляется в основном эмпирически. К сожалению, нередки ситуации, когда применение любого из перечисленных выше средств оказывается недостаточно эффективным и возникает потребность в комбинации препаратов, что не имеет доказательной базы. Частота рецидивов болевого синдрома после отмены терапии также не изучалась, однако клинический опыт показывает, что при ХБФ рецидив симптомов наступает у большинства больных. Все это еще раз подчеркивает важность достижения стойкой компенсации сахарного диабета с момента его выявления как наиболее эффективной меры профилактики развития полинейропатии.

Физические методы лечения ДН включают гипербарическую оксигенацию (спектр "мягких" стандартных режимов - 1,2-2,0 атм.), фототерапию, магнитотерапию, электрофорез, диадинамические токи, электростимуляцию паретичных мышц, иглотерапию. Противопоказанием к их применению является тяжелое состояние больного, обусловленное соматической патологией, и/или тяжелая декомпенсация метаболизма.

Литература
1. Мищенко Т.С. Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний периферической нервной системы // Здоров’я України. - 2008. - № 7(1). - С. 40-41.
2. Тронько Н.Д. По материалам 42-го конгресса Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета // Здоров’я України. - 2006. - № 21(154). - С. 10-11.
3. Маньковский Б.Н. Внедрение результатов исследования ADVANCE в клиническую практику лечения пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом // Здоров’я України. - 2008. - № 4(185). - С. 10-11.
4. Дорогой А.П. Тривалість життя, потенційні втрати трудового потенціалу та повікова смертність при цукровому діабеті // Украинская медицинская газета. - 2007. - № 7-8. - С. 10-12.
5. Паньков В.І. Сучасна медична допомога хворим на цукровий діабет // Практична ангіологія. - 2008. - № 2(13). - С. 5-8.
6. Ефимов А., Зуева Н., Скробонская Н. Диабетические ангиопатии: этиология и патогенез // Ліки України. - 2004. - № 11. - С. 36-38.
7. Галенок В.А., Диккер В.Е. Гипоксия и углеводный обмен. - Новосибирск, 1985. - С. 26-100.
8. Шпектор В.А., Мельников Г.П. Гипоксия и сахарный диабет // Вопросы гипербарической медицины. - 2006. - № 2. - С. 2-6.
9. Ditzel J. Oxygen transport in diabetes // Diabetes. - 1976. - V. 25, Suppl. 2. - P. 832-838.
10. Балаболкин М.И. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - 672 с.
11. Моргоева Ф.Э., Аметов А.С., Строков И.А. Диабетическая энцефалопатия и полиневропатия: терапевтические возможности Актовегина // РМЖ. - 2005. - Том 13, № 6. - С. 1-3.
12. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. - М., 1989.
13. Gianni C., Dyck P.J. Pathologic alterations in human diabetic polyneuropathy // Diabetic neuropathy / Ed. by P.J. Dyck, P.K. Thomas. - 2nd ed. - Phyladelphia: Saun-ders W.B., 1999. - P. 279-295.
14. Применение Актовегина у больных сахарным диабетом: Методические рекомендации / Рецензент акад. РАМН В.Г. Кукес. - М., 2006. - 30 с.
15. Скворцов В.В. К вопросу о диагностике и лечении диабетической полинейропатии. - 16 с.
16. Балаболкин М.И. Эндокринология. - М.: Медицина, 1998. - 687 с.
17. Comi G. et al. and the Italian Diabetic Nephropathy Committee. The Italian multicenter study on the prevalence of distal symmetric polyneuropathy: correlation between clinical variables and nerve conduction parameters // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. - 1999. - Vol. 50. - P. 546-552.
18. Greene D.A., Stevens M.J., Feldman E.L. Diabetic neuropathy: scope of the syndrome // Am. J. Med. - 1999. - Vol. 107. - P. 2-8.
19. Savettieri G. et al. Prevalence of diabetic neuropathy with somatic symptoms: a door-to-door survey in two Sicilian municipalities // Neurology. - 1993. - Vol. 43. - P. 1115-1120.
20. Dyck P. et al. Prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in population-based cohort: Rochester Diabetic Neuropathy Study // Neurology. - 1993. - Vol. 43. - P. 817-824.
21. Bharucha N.E., Bharucha A.E., Bharucha E.P. Prevalence of peripheral neuropathy in the Parsi community of Bombay // Neurology. - 1991. - Vol. 41. - P. 1315-1317.
22. MacDonald B.K. et al. The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community-based study in the UK // Brain. - 2000. - Vol. 123. - P. 665-676.
23. National Center for Health Statistics. Health. USA, 2005 with Chartbook on Trends in the Health of Americans. - Hyattsville; Maryland, 2005.
24. Gregg E. et al. Prevalence of lower-extremity disease in the U.S. adult population 40 years of age with and without diabetes // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27. - P. 1591-1597.
25. Boulton A.M.J. et al. The prevalence of symptomatic, diabetic neuropathy in an insulin-treated population // Diabetes Care. - 1985. - Vol. 8(2). - P. 125-128.
26. Chan A.W. et al. Chronic pain in patients with diabetes mellitus: comparison with non-diabetic population // Pain Clin. - 1990. - Vol. 3. - P. 147-159.
27. Daousi C. et al. Chronic painful peripheral neuropathy in an urban community: a controlled comparison of people with and without diabetes // Diabetic Medicine. - 2004. - Vol. 21. - P. 976-982.
28. Kawano M. et al. A questionnaire for neurological symptoms in patients with diabetes - cross-sectional multicenter study in Saitama Prefecture, Japan // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2001. - Vol. 54. - P. 41-47.
29. Данилов А.Б. Фармакотерапия болевого синдрома при диабетической полиневропатии // Consilium medicum. - 2006. - № 9. - С. 123-126.
30. Davis M. et al. The prevalence, severity and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29. - P. 1518-1522.
31. Schmader K. Epidemiology and impact а quality of life of postherpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy // Clin. J. Pain. - 2002. - Vol. 18. - P. 350-354.
32. Бреговский В.Б. Болевые формы диабетической полиневропатии нижних конечностей: современные представления и возможности лечения (обзор литературы) // Боль. - 2008. - № 1(18). - С. 29-34.
33. Ametov A. et al. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy and improved with alpha-lipoic acid // Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. - P. 770-776.
34. Ziegler D. et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant and a-lipoic acid. A 3-week randomized multicentral controlled trial (ALADIN Study) // Diabetologia. - 1995. - Vol. 38. - P. 1425-1433.
35. Ziegler D. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the anti-oxidant and a-lipoic acid. A 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study) // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 22. - P. 1296-1301.
36. Ziegler D. et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the anti-oxidant and alpha-lipoic acid: a meta-analysis // Diabet Med. - 2004. - Vol. 21. - P. 114-121.
37. Attal N. et al. EFNS quidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain // Eur. J. Neurol. - 2006. - Vol. 13. - P. 1153-1169.
38. Баранов А.H., Яхно H.H. Лечение невропатической боли // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. II, № 25. - C. 1419-1422.
39. Max M. et al. Effect of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy // Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. - P. 1250-1256.
40. Morello C. et al. Randomized double-blind study comparing the efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain // Arch. Int. Med. - 1999. - Vol. 159. - P. 1931-1937.
41. Sindrup S. et al. Imipramine treatment in diabetic neuropathy: relief of subjective symptoms without changes in peripheral and autonomic nerve function // Eur. J. Cl. Pharm. - 1989. - Vol. 37. - P. 151-153.
42. Huizinga M., Peltier A. Painful Diabetic Neuropathy: A Management-Centred Review // Clinical Diabetes. - 2007. - Vol. 25. - P. 6-15.
43. Davis J., Smith R. Painful peripheral diabetic neuropathy treated with venlafaxine HCI extended release capsules // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 23. - P. 418-421.
44. Vinik A. Clinical review: use of antiepileptic drugs in the treatment of chronic painful diabetic neuropathy // J. Clin. End. Metab. - 2005. - Vol. 90. - P. 4936-4945.
45. Яхно Н.Н. Применение противосудорожных препаратов для лечения хронических неврогенных болевых синдромов // Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. - СПб.: МИА, 1994. - С. 317-325.
46. Goldstein D., Lu Y., Detke M. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy // Pain. - 2005. - Vol. 116. - P. 109-118.
47. Gomez-Perez F. et al. Nortriptyline-flufenazin vs. carbamazepine in the symptomatic treatment of diabetic neuropathy // Arch. Med. Res. - 1996. - Vol. 27. - P. 525-529.
48. Backonja M. et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial // JAMA. - 1998. - Vol. 280. - P. 1831-1836.
49. Gorson K. et al. Carbamazepine in the treatment of painful diabetic neuropathy: a placebo controlled, double blind, crossover trial // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1999. - Vol. 66. - P. 251-252.
50. Кукушкин М.Л. Нейрогенные болевые синдромы: патофизиология, особенности клинической картины, принципы терапии // Consilium medicum. - 2005. - № 2. - С. 133-137.
51. Manenti L. et al. Zabapentin in the treatment of uremic itch: an index case and pilot evaluation // J. Nephrol. - 2005. - Vol. 18. - P. 86-91.
52. Low P. et al. Double-blind, placebo-controlled study of the application of capsaicin cream in chronic distal painful polyneuropathy // Pain. - 1995. - Vol. 62. - P. 163-168.
53. Richter R. et al. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: a randomized placebo-controlled trial // J. Pain. - 2005. - Vol. 6. - P. 253-260.
54. Rosenstock J. et al. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial // Pain. - 2004. - Vol. 110. - P. 628-638.
55. Tandan R. et al. Topical capsaicin in painful diabetic neuropathy: controlled study with long-term follow-up // Diabetes Care. - 1992. - Vol. 15. - P. 8-14.
56. Harati Y. et al. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuro-pathy // Neurology. - 1998. - Vol. 50. - P. 1842-1846.
57. Pfeifer M. et al. A highly successful and novel model for treatment of chronic painful diabetic peripheral neuropathy // Diabetes Care. - 1993. - Vol. 16. - P. 1103-1115.
58. Simmons Z., Feldman E. The pharmacological treatment of painful diabetic neuropathy // Clinical Diabetes. - 2000. - Vol. 18. - P. 212-219.
59. Mazze R. et al. Staged Diabetes Management, SDM. - 2nd edition. - 1998.

Диабетическая полинейропатия проявляется как осложнение сахарного диабета. Основывается недуг на повреждении нервной системы больного. Зачастую недуг формируется у людей через 15–20 лет после того, как развился сахарный диабет. Частота прогрессирования недуга до осложнённой стадии составляет 40–60%. Заболевание может проявиться у людей как с 1 типом болезни, так и со 2.

Для быстрого диагностирования недуга по международной систематизации болезней МКБ 10 диабетической полинейропатии присвоен код G63.2.

Этиология

Периферическая нервная система у человека разделяется на два отдела – соматический и вегетативный. Первая система помогает осознанно контролировать работу своего тела, а с помощью второй контролируется автономная работа внутренних органов и систем, к примеру, дыхательная, кровеносная, пищеварительная и т. д.

Полинейропатия поражает обе эти системы. При нарушении соматического отдела у человека начинаются обострённые приступы боли, а автономная форма полинейропатии несёт значительную угрозу жизни человека.

Развивается недуг при повышенном показателе сахара в крови. Из-за у пациента нарушаются обменные процессы в клетках и тканях, что и провоцирует сбой в периферической нервной системе. Также в развитии такой болезни немалую роль играет кислородное голодание, которое также является признаком диабета. За счёт такого процесса ухудшается транспортирование крови по всему организму и нарушается функциональность нервных волокон.

Классификация

Опираясь на то, что заболевание поражает нервную систему, у которой есть две системы, клиницисты определили, что одна классификация недуга должна распределять полинейропатию на соматическую и автономную.

Также докторами выделена систематизация форм патологии по локализации поражения. В классификации представлено три типа, которые указывают на повреждённое место в нервной системе:

• сенсорная – ухудшается чувствительность к внешним раздражителям;
• моторная – характеризуется нарушений движений;
• сенсомоторная форма – сочетаются проявления обоих типов.

По интенсивности недуга, доктора выделяют такие формы – острая, хроническая, безболевая и амиотрофическая.

Симптоматика

Диабетическая дистальная полинейропатия зачастую развивается в нижних конечностях, и очень редко в верхних. Формируется недуг на протяжении трёх стадий, и на каждой из них проявляются различные признаки:

• 1 стадия субклиническая – характерных жалоб нет, проявляются первые изменения в нервной ткани, снижается чувствительность на изменение температуры, боли и вибрации;
• 2 стадия клиническая – появляется болевой синдром в любых частях тела с разной интенсивностью, немеют конечности, ухудшается чувствительность; хроническая стадия характеризуется сильными покалываниями, онемением, жжением, болями в разных областях тела, особенно в нижних конечностях, нарушается чувствительность, прогрессируют все симптомы ночью;

Безболевая форма проявляется в онемении стоп, существенно нарушенной чувствительности; при амиотрофическом типе, пациента беспокоят все вышеупомянутые признаки, а также проявляется слабость в мышцах и затруднение передвижения.

• 3 стадия осложнения – у больного появляются существенные язвы на кожном покрове, в частности на нижних конечностях, образования могут иногда вызывать лёгкие боли; при последней стадии больному могут провести ампутацию поражённой части.

Также все симптомы доктора разделяют на два типа - «положительные» и «отрицательные». Диабетическая полинейропатия имеет такие симптомы из «положительной» группы:

• жжение;
• кинжального характера;
• покалывания;
• усиленная чувствительность;
• ощущение болей от лёгкого прикосновения.

К группе «отрицательных» признаков относится:

• одеревенелость;
• онемение;
• «омертвение»;
• покалывания;
• неустойчивые движения при ходьбе.

Также заболевание может вызывать головные боли и головокружения, судороги, нарушение речи и зрения, диарею, недержание мочи, аноргазмию у женщин.

Диагностика

При выявлении нескольких симптомов, человеку нужно срочно обратиться за консультацией к доктору. С такими жалобами пациенту рекомендуется обратиться к эндокринологу, хирургу и неврологу.

Диагностика диабетической полинейропатии основывается на анализе жалоб больного, анамнеза заболевания, жизни, физикального осмотра и лабораторно-инструментальных методов обследования. Помимо симптоматики, медик должен определить внешнее состояние ног, пульс, рефлексы и кровяное давление в верхних и нижних конечностях. При осмотре доктор проводит:

• оценку сухожильного рефлекса;
• определение тактильной чувствительности;
• выявление глубокой проприоцептивной чувствительности.

При помощи лабораторных методов обследования медик выявляет:

• уровень холестерина и липопротеидов;
• содержание глюкозы в крови и моче;
• количество инсулина в крови;
• С-пептид;
• гликозилированный гемоглобин.

Инструментальное исследование также очень важно во время диагностики. Для точного определения диагноза пациенту нужно провести:

• ЭКГ и УЗ исследование сердца;
• электронейромиографию;
• биопсия;

Одним методом установить недуг невозможно, поэтому чтобы точно поставить диагноз «дистальная диабетическая полинейропатия» нужно применять все вышеупомянутые методы обследования.

Лечение

Для того чтобы устранить недуг, больному назначаются специальные препараты, которые положительно влияют на различные этиологические факторы развития патологии.

Терапия, назначенная доктором, заключается в нормализации показателей сахара в крови. Во многих случаях такого лечения достаточно для устранения признаков и причин полинейропатии.

Лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей базируется на употреблении таких лекарств:

• витамины группы Е;
• антиоксиданты;
• ингибиторы;
• актовегин;
• обезболивающие;
• антибиотики.

Употребляя препараты, больному сразу становится легче, устраняются многие симптомы и причины. Однако в целях эффективной терапии лучше использовать несколько методов лечения. Таким образом, доктора назначают пациентам немедикаментозную терапию при подобном поражении нижних конечностей:

• согревание ног массажем и тёплыми носками, при этом нельзя применять грелки, открытый огонь или горячие ванны для достижения этой же цели;
• использование специальных ортопедических стелек;
• обрабатывать раны антисептиком;
• лечебная физкультура по 10–20 минут каждый день.

Чтобы устранить недуг можно выполнять такие упражнения, даже в сидячем положении:

• сгибание и разгибание пальцев нижних конечностей;
• пяткой упираемся в пол, а носком двигаем по кругу;
• потом наоборот – носок на полу, а пятка крутится;
• по очереди опирать в пол то пятку, то носок;
• вытянув ноги сгибать голеностопы;
• рисовать в воздухе различные буквы, цифры и символы, при этом ноги должны быть вытянутыми;
• катание скалки или валика только стопами;
• стопами делать шар из газеты.

Также при полинейропатии доктора иногда назначают пациенту использование рецептов народной медицины в терапии. Лечение народными средствами подразумевает под собой использование таких ингредиентов:

К этому списку иногда добавляют ещё чеснок, лавровый лист, яблочный уксус, лимон, топинамбур, соль. Назначение народных средств зависит от степени недуга, поэтому прежде, чем самостоятельно начинать терапию, нужно посоветоваться с доктором. Народная медицина не является единственным методом лечения, а лишь дополнением к основному медикаментозному устранению полинейропатии.

Прогноз

При диагнозе «диабетическая полинейропатия нижних конечностей» у пациента прогноз будет зависеть от стадии развития осложнения и контролируемости уровня глюкозы в крови. В любом случае данная патология требует постоянного медикаментозного лечения.

Профилактика

Если у человека уже был обнаружен сахарный диабет, то нужно быть максимально аккуратным и не допускать осложнений. В профилактические меры от полинейропатии входит – сбалансированное питание, активный способ жизни, отстранение от негативных привычек, а также больному нужно следить за массой тела и контролировать уровень глюкозы крови.