Велоэргометрия расшифровка результатов таблица. Велоэргометрия методики выполнения пробы. Осложнения неврологического характера

Велоэргометрия (ВЭМ) - диагностический метод электрокардиографического исследования для выявления коронарной недостаточности и определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке с применением возрастающей ступенчатой физической нагрузки, выполняемой исследуемым на велоэргометре.
В основе данного метода лежит тот факт, что ишемия миокарда, возникающая при физической нагрузке у лиц страдающих ИБС , сопровождается депрессией сегмента ST на ЭКГ.

Велоэргометр

Показания к проведению исследования

Диагностика ишемической болезни сердца

Диагностика при нарушениях ритма

Нагрузочное тестирование при клапанных пороках сердца

Нагрузочное тестирование лиц после инфаркта миокарда

Противопоказания

Абсолютные

• Острый инфаркт миокарда (по разным источникам ВЭМ противопоказана от 2 суток до 14 дней при неосложненном и до 3 недель при осложненном).
• Нестабильная стенокардия
• Аритмии, не поддающиеся медикаментозной коррекции с нарушением гемодинамики
• Клинически значимый аортальный стеноз
• Тяжёлая сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции
• Тромбоэмболия лёгочной артерии или инфаркт лёгкого
• Подозрение на расслаивающую аневризму аорты
• Миокардит, перикардит , эндокардит или подозрение на их наличие
• Тяжёлые инфекции , почечная недостаточность, тиреотоксикоз и другие тяжёлые заболевания, которые могут повлиять на выполнение пробы или обостриться на фоне её проведения
• Психические заболевания, делающие невозможным выполнение пробы

Относительные

• Стеноз ствола левой коронарной артерии или эквивалентное ему поражение
• Клапанные пороки сердца с умеренной степенью стенозирования
• Повышение систолического артериального давления до 200 мм рт.ст. или диастолического артериального давления до 110 мм.рт.ст.
• Гипокалиемия , гипомагниемия и др. электролитные нарушения
• Неадаптивная электрокардиостимуляция
• Атриовентрикулярная блокада II степени и выше
• Желудочковая экстрасистолия с частыми, парными экстрасистолами
• Аневризма левого желудочка
• Сахарный диабет , тиреотоксикоз, гипотиреоз и т. д. в стадии декомпенсации
• Болезни опорно-двигательного аппарата, коллагенозы, неврологические заболевания, при которых физическая нагрузка может привести к обострению
• Поздние сроки беременности и её осложнения
• Гипертрофическая кардиомиопатия и другие заболевания, приводящие к обсрукуции выносящего тракта желудочков
• Психические заболевания, затрудняющие проведение пробы

Предсказательная ценность результата пробы

Подготовка больного

Вопрос об отмене лекарственных средств, влияющих на сердечнососудистую систему решается с лечащим врачом. Если их отмена не была произведена, то названия, дозы и кратность приема лекарственных средств должны быть указаны в заключении.
Нужно учитывать, что отмена антиангинальных средств значительно повышает чувствительность пробы . В то же время резкая отмена их (например β-блокаторов) может вызвать рикошетную тахикардию . Чтобы этого не произошло следует отменять данные препараты постепенно в течение нескольких дней.

• Дигоксин и другие сердечные гликозиды отменяют за две недели, так как он затрудняет интерпретацию результатов пробы.
• Антагонисты кальция, седативные препараты отменяют за 48 часов.
• Нитраты пролонгированного действия за 12 часов.
• Дозу клофелина необходимо снижать в течение недели с отменой за 24 часа до пробы.
• Прием нитроглицерина короткого действия допускается за 2 часа до пробы.
• Антикоагулянты и противодиабетические лекарственные средства не отменяются.

• Не рекомендуется есть, курить, пить кофе и алкоголь за 3 часа до пробы
• В день исследования должны отсутствовать физические нагрузки
• Проведение пробы рекомендуется в удобной для физических упражнений одежде и обуви
• Больной должен позаботится о том, чтобы после проведения пробы его отвезли домой родственники (если больной амбулаторный)
• С собой иметь список принимаемых препаратов

Выбор протокола нагрузки

Расчет нагрузки

Критерии прекращения нагрузки

Абсолютные

• Снижение систолического артериального давления на 10 мм рт.ст. и более от исходного, несмотря на увеличение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии
• Появление или усиление болей за грудиной средней и выраженной интенсивности
• Нарушение координации, головокружение , предсинкопэ и другие неврологические нарушения
• Бледность кожных покровов, цианоз (признаки гипоперфузии)
• Технические трудности мониторирования систолического артериального давления или ЭКГ
• Устойчивая желудочковая тахикардия
• Подъем ST на 1 см и более (кроме V1 и aVR)
• Депрессия сегмента ST >= 4 мм

Относительные

• Снижение САД на 10 мм и более от исходного, если нет других признаков ишемии
• Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST более 2 мм; изменение ЭОС
• Политопная желудочковая экстрасистолия , желудочковые «триплеты», суправентрикулярные тахикардии , AV блокады и брадиаритмии
• Появление внутрижелудочковых блокад, которые сложно отдифференцировать от желудочкой тахикардии
• Появление выраженной одышки, хрипов в легких, утомления, боли и слабости в мышцах ног
• Нарастающая боль в груди
• Повышение САД более 250 мм рт. ст. и/или ДАД более 115 мм рт. ст.

Восстановительный период

Интерпретация полученных результатов

Велоэргометрия на первый взгляд похожа на обычное занятие в спортзале: человек крутит педали велотренажера. Каждые 15-20 секунд нагрузку увеличивают. Это продолжается 8-12 минут.

Главное отличие от тренировки в том, что на тело пациента прикрепляют датчики, снимающие электрокардиограмму. Также измеряется пульс, давление, оценивается насыщение крови кислородом.

Главная цель велоэргометрии - выявить сердца. Другие методы позволяют сделать это не всегда. Ишемическая болезнь - это нарушение снабжения сердца кровью, результатом которого может стать инфаркт.

Заболевание нередко начинается с атеросклероза сосудов, по которым кровь доставляется к сердцу. На ранних стадиях кровоток может быть достаточным, но только пока человек сидит, стоит, медленно идет. А вот при увеличении нагрузки возникают проблемы. Игнорировать их нельзя - со временем они будут усугубляться. Между тем, именно так и происходит: человек, испытывая дискомфорт при нагрузке, интуитивно избегает лишнего напряжения. А стандартное обследование - электрокардиограмма - не фиксирует отклонений, ведь во время него пациент не двигается. Тест на велотренажере заставляет болезнь раскрыть карты.

Велоэргометрия необходима и для диагностики некоторых видов аритмии - она тоже может проявляться лишь при физических усилиях.

Кому это нужно?

В первую очередь провести тест следует людям, у которых периодически возникает боль за грудиной. Необходим он и тем, у кого боли не наблюдается, но есть отклонения в электрокардио-грамме или факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: пристрастие к никотину, повышенный уровень холестерина, высокое давление, «плохая» наследственность.

Нередко «крутить педали» отправляют : тест позволяет оценить состояние сердечной мышцы и разработать программу реабилитации.

И наконец, провести велоэргометрию имеет смысл, если вы намерены активно заниматься фитнесом. Подбирать нагрузку нужно в соответствии с ресурсами организма.

Как готовиться?

Интенсивность нагрузки во время теста, темп ее наращивания, максимально допустимые пределы, как правило, рассчитывает специалист. Задача пациента - обеспечить условия для того, чтобы показания были точными и объективными. Для этого за три часа до теста нужно отказаться от курения, кофе, алкоголя, не принимать пищу. В день проведения постарайтесь не нервничать.

Нельзя заниматься фитнесом, быстро ходить или тем более бежать. Подберите удобную одежду и обувь - она не должна стеснять движений, натирать, цепляться за педали. Если тест проводится не в больнице, а амбулаторно, нужно, чтобы домой вы возвращались с кем-то из близких.

На точность теста могут влиять многие препараты. Среди них такие лекарства, как бета-блокаторы, гликозиды, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. В идеале их дозу нужно начать снижать за несколько дней до теста, а за сутки-двое отменить вовсе. Однако это возможно далеко не всегда, иногда последствия отмены бывают опасны. Поэтому принимать решение должен ваш лечащий врач. Если отказ от лекарства недопустим, идти на тест все равно можно, но с собой нужно взять список препаратов. На его основе специалист сможет правильно интерпретировать показатели велоэргометрии.

Существуют заболевания сердца и сосудов, которые достаточно трудно диагностировать на ранней стадии. Происходит это из-за того, что некоторые недуги наиболее ярко проявляются в периоды физической активности.

Для выявления таких расстройств разработаны особые методы тестирования, основанные на снятии показаний при возрастающей нагрузке на сердечно-сосудистую систему. Велоэргометрия, или ВЭМ-проба - информативный и неинвазивный диагностический инструмент именно такого рода.

Велоэргометрия - это запись во время физической нагрузки.

ВЭМ. Принцип методики

Как известно, физическая нагрузка вызывает увеличение частоты сердечных сокращений, а значит, сердцу требуется больше кислорода и питательных веществ.

Если у пациента имеются проблемы с коронарными артериями (сосудами сердечной мышцы), (врожденные или приобретенные), рубцы после и другие изменения, сердце не справляется с нагрузкой, возникает ишемия (или кислородное голодание) сердечной мышцы. Это явление сразу же отражается в данных велоэргометрии: регистрируется характер нагрузки и время появления начальных признаков кислородного голодания (ишемии).

Визуально аппарат, используемый при тестировании, напоминает велотренажер. Помимо записи электрокардиограммы, в процессе «тренировки» идет непрерывная регистрация показателей частоты сокращений сердца и артериального давления ( , ЧСС, АД).

Врач, проводящий велоэргометрию, следит также за дыханием и общим состоянием пациента. При очевидных признаках непереносимости процедуры, а также при чрезмерном увеличении ЧСС, тестирование останавливают.

Записанные в ходе велоэргометрии показания полезны не только для диагностики заболеваний сердца. ВЭМ-проба помогает, например, определить готовность человека к спортивным занятиям или иной, требующей выносливости, активной деятельности.

Данное исследование необходимо проводить всем, кто занимается спортом.

Аналогом этого тестирования является нагрузочный тредмил-тест .

Проведение тредмил-теста осуществляется на беговой дорожке с постоянно возрастающим наклоном. Не всем пациентам нравится этот вид нагрузочной пробы - больше всего процедура тредмил-теста напоминает постоянный и неуклонный подъем в гору.

Показания для проведения ВЭМ

Велоэргометрия назначается:

• при подозрениях на скрытые формы коронарной недостаточности и ;
• для выявления безболевой ишемии миокарда;
• для оценки степени устойчивости организма к нагрузкам при диагностированной ИБС;
• при врожденных и приобретенных ;
• при , для выявления их связи с физической нагрузкой;
• при тестировании пациентов после и оперативных вмешательств на сердце;
• как метод диагностики ИБС при атипичной стенокардии, кардиалгическом синдроме и изменениях на ЭКГ, не позволяющих исключить ишемию миокарда;
• категориям граждан, у которых высок риск развития (возраст 40 лет и старше, представители определенных профессий - водители, пилоты, водолазы и проч.).

Также показаниями к ВЭМ могут явиться жалобы на одышку. В качестве профилактического обследования велоэргометрия рекомендуется мужчинам с 40 лет и женщинам с 50 лет.

Кому нельзя проходить ВЭМ

Список противопоказаний к велоэргометрии достаточно обширен. В обследовании может быть отказано при таких болезнях и состояниях, как:

• (в остром периоде);
• (в остром периоде);
• нестабильная стенокардия (острый коронарный синдром);
• воспалительные процессы в сердце ( , острый миокардит);
• наличие тромба в полостях сердца;
• инфаркт легкого, ;
• тяжелая степень ;
• тяжелая, застойная ;
• острые инфекционные заболевания, лихорадка;
• тяжелые нарушения проводимости и ритма;
• острый ;
• аневризмы крупных артерий;
• тяжелая дыхательная недостаточность;
• выраженная артериальная гипотония;
• заболевания или состояния, требующие ограничения физической активности;
• тяжелые крупных суставов нижних конечностей;
• выраженные заболевания артерий нижних конечностей;
• выраженные нарушения психики;
• отказ пациента от проведения исследования.

Проведение ВЭМ

Специально готовиться к процедуре не требуется, однако придется воздержаться от курения, приема содержащих кофеин напитков, спиртного. Последний прием пищи должен состояться не позднее, чем за 3 часа до тестирования.

Если пациент постоянно принимает лекарства, это следует сообщить врачу, чтобы специалист дал свои рекомендации.

В среднем, диагностика длится 10-15 минут. Начинается она со снятия у пациента и измерения АД в состоянии покоя.

Нагрузка повышается через равные промежутки времени (3 минуты). При этом все изменения сердечного ритма и давления крови фиксируются в протоколе.

Есть различные варианты проведения ВЭМ-пробы - с постоянной нагрузкой или в прерывистом режиме. Способ тестирования выбирает врач, а продолжительность может быть сокращена из-за неважного самочувствия пациента или плохой ЭКГ.

Процедуру останавливают, если пациент жалуется на боль в грудной клетке, у него отмечается одышка, повысилось АД или на кардиограмме видны явные .

Если же пациент чувствует себя хорошо и показатели не внушают опасений, тест прекращается, когда ЧСС достигает 85% от максимально допустимых значений.

Расшифровка результатов ВЭМ

Аппаратные данные включают такие параметры, как:

• уровень работоспособности пациента;
• сердечный ритм, выявленные его нарушения (если имелись);
• скорость восстановления АД и ЧСС;
• тип реакции артериального давления на нагрузку;
• степень тяжести ишемии;
• время и причина прекращения тестирования и др.

После интерпретации данных больному выдают заключение.

Существует 4 основные формы заключения:

Отрицательная проба ВЭМ - при достижении максимальной нагрузки сохранились нормальные физиологические показатели. ИБС при этом в большинстве случаев исключается.

Положительный результат - на ЭКГ зарегистрированы изменения, говорящие об ишемии, часто сопровождающиеся возникновением .

Сомнительный результат - испытуемый жаловался на боли, однако изменения на отсутствуют.

Для диагностических целей в кардиологии широко применяется ВЭМ. Это разновидность ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, которая наиболее распространена в России и странах Европы.

Велоэргометрия – это кардиологический тест с регистрацией изменений на кардиограмме при выполнении пациентом физических упражнений, в данном случае – занятия на велотренажере с возрастающей нагрузкой. От того, какие изменения будут проявляться на ЭКГ, и как будет чувствовать себя обследуемый, зависит заключение врача о наличии некоторых изменений сердечно-сосудистой системы.

Что показывает и выявляет ВЭМ?

С помощью ВЭМ врач функциональной диагностики определяет:

• толерантность к физической нагрузке, то есть степень тренированности пациента;
• реакцию на нагрузку артериального давления;
• возникающие при тренировке изменения кровоснабжения миокарда, которые могут быть признаком ИБС, стенокардии напряжения;
• проявляющиеся при учащении сердцебиения нарушения ритма и блокады сердца.

Ишемическая болезнь сердца

ВЭМ дает возможность диагностировать ишемическую болезнь сердца. В покое у больных кровоток по коронарным сосудам способен обеспечить сердце кислородом. При нагрузке потребность в кислороде увеличивается. В это время возникает болевой приступ, а на ЭКГ на короткое время возникают особые ишемические изменения. Все это можно зарегистрировать во время велоэргометрии. Такая проба считается положительной и является одним из показаний к проведению коронароангиографии.

Положительная проба выявляет ИБС примерно в 80% случаев. Однако примерно у 17% пациентов положительная ВЭМ-проба все же не служит проявлением стенокардии, и именно для точной диагностики атеросклероза и требуется ангиография.

При имеющейся у больного ИБС велоэргометрия позволяет установить ее тяжесть, то есть функциональный класс, и прогноз заболевания. Чем меньшую нагрузку может выполнить пациент до появления изменений на ЭКГ, тем выше функциональный класс, и тем тяжелее поражение коронарных артерий.

Оценка в лечении стенокардии

ВЭМ в динамике дает возможность оценить эффект лечения стенокардии, как медикаментозно, так и хирургически (ангиопластика, шунтирование).

С помощью ВЭМ можно провести предварительную дифференциальную диагностику, то есть отличить боль при ИБС от болей, возникающих из-за патологии позвоночника, нервов, мышц или заболеваний сердца, не связанных с атеросклерозом. Так, при появлении во время пробы болей, но при отсутствии в это время изменений на ЭКГ проба считается сомнительной.

В таких случаях пациенту может быть предложено дополнительное обследование:

• перфузионная сцинтиграфия миокарда (ОФЭКТ);
• стресс-ЭхоКГ;
• мультиспиральная компьютерная томография.

Стадии гипертонии

С помощью велоэргометрии можно выявить начальные стадии гипертонии.

Например, если у пациента с нормальным давлением в ходе нагрузки оно повышается до 190/100 мм рт. ст. и более.Это называется гипертонической реакцией артериального давления. При дистонической реакции, когда после нагрузки систолическое давление повышается, а диастолическое понижается, пациенту рекомендуют тщательнее контролировать уровень АД в покое, чтобы вовремя заметить его повышение.

Толерантность к нагрузке

ВЭМ-проба определяет толерантность к нагрузке, то есть способность выполнять физические упражнения.

Низкая толерантность не обязательно означает, что у человека больное сердце. Она наблюдается у нетренированных людей, но может быть признаком и кардиальной патологии – после инфаркта, при сердечной недостаточности. Высокая толерантность к нагрузке на практике означает, что человек может без всяких опасений выполнять физические упражнения.

Существует 4 основных результата велоэргометрии:

1. Проба положительная. Это значит, что на ЭКГ возникли объективные признаки ишемии миокарда, и у больного с вероятностью около 80% есть ИБС. При таком результате врач обязательно указывает функциональный класс стенокардии.
2. Проба сомнительная. Это значит, что боль, похожая на стенокардию, у пациента возникла, а изменения на ЭКГ – нет. Это бывает как при ИБС, так и при других заболеваниях, и требует дальнейшей диагностики.
3. Проба малоинформативная. Это значит, что она не доведена до критериев прекращения, например, из-за усталости пациента. В этом случае сказать что-то о наличии или отсутствии ИБС врач не может.
4. Проба отрицательная. Это значит, что с вероятностью около 80 – 90% у пациента нет ИБС.

ВЭМ – объективный метод исследования. Поэтому «завалить» пробу, то есть показать более плохой результат, чем есть на самом деле, невозможно. Есть возможность отказаться от продолжения пробы, сославшись на усталость. В этом случае она будет малоинформативной, но в то же время врач сделает отметку о низкой толерантности к нагрузке. Для профессионального отбора или, например, для определения группы инвалидности эти результаты не будут иметь решающего значения.

Есть способ показать результат лучше, чем на самом деле. Для этого необходимы регулярные тренировки на велотренажере или ежедневная ходьба на довольно большие расстояния. Прием некоторых лекарств в день исследования также приведет к более хорошим показателям.

Дополнительные результаты

Помимо основного заключения, врач указывает толерантность к нагрузке.

Показатели в таблице для мужчин:

Таблица ВЭМ для женщин:

Хороший результат – средняя и высокая толерантность к нагрузке. У спортсменов она нередко достигает 250 – 300 ватт, что для обычного человека недостижимо. У летчиков, машинистов, авиадиспетчеров достаточно отрицательной пробы и средней либо высокой толерантности к нагрузке. У детей велоэргометрия проводится только по специальным показаниям крайне редко, поскольку в возрасте до 16 лет ишемические изменения на ЭКГ (главный показатель теста) не оцениваются.

Также оценивается реакция артериального давления. Она может быть:

• нормотоническая: АД повышается не более чем до 190/100 мм рт. ст., после отдыха возвращается к исходному значению;
• гипертоническая: АД повышается до 200/110 мм рт. ст. и выше; это обычно свидетельствует о гипертонической болезни;
• дистоническая: систолическое давление повышается, диастолическое снижается, чаще бывает у молодых людей с признаками НЦД.

Цели исследования у больных ИБС:

Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) с выявлением ишемических изменений ЭКГ и определением функционального класса стенокардии напряжения

Подбор антиангинальной терапии у пациентов с достоверно подтвержденным диагнозом ИБС ("парные" ВЭМ).

Определение толерантности к физической нагрузке для оценки эффективности реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде, экспертизе трудоспособности.

Ранняя диагностика ИБС у асимптоматичных пациентов с факторами риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринэмия и т.д.).

Показания:

Наличие клинических признаков стенокардии, для объективного подтверждения функционального класса стенокардии.

Наличие "факторов риска" ИБС у асимптоматичных лиц без болевого синдрома или с атипичным болевым синдромом.

Наличие неспецифических изменений SТ-Т по ЭКГ у лиц без болевого синдрома, сохраняющихся после проведения пробы с гипервентиляцией, с калием, обзиданом или калий-обзидановой.

Подбор антиангинальной терапии у лиц с документированным диагнозом ИБС ("парные" ВЭМ).

Оценка прогноза в раннем постинфарктном периоде ("ранние" ВЭМ).

Контроль реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде по динамике толерантности к физической нагрузке на стационарном, санаторном и амбулаторном этапах реабилитации.

Оценка эффективности операций реваскуляризации миокарда (балонная ангиопластика, аорто-коронарное, мамаро-коронарное шунтирование).

Абсолютные противопоказания.

Острый инфаркт миокарда в первые 2 недели течения.

Впервые возникшая стенокардия с типичной ангинозной болью, сопровождающейся локальной ишемической депрессией SТ и / или локальными отрицательными Т глубиной ³ 1мм. не менее, чем в двух последовательных отведениях.

Нестабильная стенокардия, в том числе прогрессирующая и вариантная, с некупированным болевым синдромом.

Серьезные нарушения ритма и синусовая тахикардия свыше 100 ударов в минуту.

Выраженная недостаточность кровообращения (ПБ и III).

Острый перикардит.

Острый и подострый септический эндокардит.

Острый миокардит.

ТЭЛА, тромбы в полостях сердца, инфаркт легких, выраженная дыхательная недостаточность.

Выраженный аортальный стеноз.

Острые или тяжелые внесердечные заболевания (в том числе, сопровождающиеся повышением температуры тела).

Расслаивающая аневризма аорты.

Гипертоническая болезнь III стадии в течение б месяцев после перенесенного инсульта.

Относительные противопоказания.

Нарушения сердечного ритма (частые экстрасистолы, частые пароксизмы или постоянная форма мерцательной аритмии, частые пароксизмы предсердных тахиаритмий у лиц с органическими заболеваниями сердца).

Умеренная артериальная гипертензия (АДс >170 мм рт.ст., АДд >130 мм рт.ст.) и легочная гипертензия с повышением систолического давления в легочной артерии ³ 60мм.рт.ст.

Некардиальные заболевания средней степени тяжести.

Умеренно выраженные клапанные пороки и заболевания миокарда.

Постинфарктная аневризма левого желудочка с фибрилляцией желудочков и клинической смертью в анамнезе.

Кардиомегалия.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) более чем 6-ти месячной давности, синкопальные состояния не уточненной этиологии в анамнезе.

Эндокринные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, и т.д.).

Гипертрофическая кардиомиопатия.

Психоневротические расстройства.

Лекарственная аллергия с отеком Квинке, ухудшение в течении бронхиальной астмы, выраженные электролитные нарушения с изменениями на исходной ЭКГ.

Нарушение проводимости (полная атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса, синдром WРW).

Выраженная анемия.

Выраженное ожирение (Ш-IV степени).

Применение некоторых препаратов (наперстянка, В-блокаторы, кордарон, преднизолон, мочегонные).

Болезни суставов, нервной и нервно-мышечной систем, мешающие проведению пробы.

Виды велоэргометрии в зависимости от цели исследования.

Проводят субмаксимальный (достигнутая ЧСС должна составлять от 75% до 90 % от максимального пульса) или максимальный диагностический тест для подтверждения или исключения ИБС. Общепринята формула определения максимального пульса: ЧСС mах = 220 - возраст больного. По данным американской коллегии кардиологии и американской ассоциации сердца (АСС/АНА) в формулу правомерно ввести поправку: ЧСС mах = 220 - возраст + 12 ударов.

К многоцелевым тестам можно отнести "парные" и "ранние" велоэргометрии, когда в результате предыдущих обследований или перенесенного инфаркта миокарда коронарная патология не вызывает сомнений, и ее подтверждение не является приоритетной целью исследования.

Типы нагрузок.

Обычно, при диагностике ИБС проба проводится в режиме ступенчатого возрастания нагрузки без перерывов на отдых (ступенчатая, непрерывно возрастающая) с длительностью каждой ступени 3 минуты.

Отведения ЭКГ

Запись ЭКГ ведутся в обычных 12-ти отведениях (модифицированные отведения Mason-Likar) электроды с рук располагаются по возможности как можно ближе к плечам (или на область ключиц), а электроды с ног – ниже пупка на область подвздошных костей, или в поясничной области, или на спину в области угла лопаток. Грудные электроды (V1-6) располагаются стандартно (как при электрокардиографии). Для повышения чувствительности ВЭМ в выявлении ИБС используется 15 отведений с включением правых грудных - VЗR-V5R, либо прекардиальное картирование (ЭКГ-35).

Подготовка больного

1. Вопрос об отмене лекарственных средств, влияющих на сердечнососудистую систему решается с лечащим врачом. Если их отмена не была произведена, то названия, дозы и кратность приема лекарственных средств должны быть указаны в заключении.

2. Нужно учитывать, что отмена антиангинальных средств значительно повышает чувствительность пробы. В то же время резкая отмена их (например β-блокаторов) может вызвать рикошетную тахикардию. Чтобы этого не произошло следует отменять данные препараты постепенно в течение нескольких дней.

Дигоксин и другие сердечные гликозиды отменяют за две недели, так как он затрудняет интерпретацию результатов пробы.

Антагонисты кальция, седативные препараты отменяют за 48 часов.

Нитраты пролонгированного действия за 12 часов.

Дозу клофелина необходимо снижать в течение недели с отменой за 24 часа до пробы.

Прием нитроглицерина короткого действия допускается за 2 часа до пробы.

Антикоагулянты и противодиабетические лекарственные средства не отменяются.

2. В день исследования должны отсутствовать физические нагрузки

5. ВЭМ проводится в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении.

6. Кабинет ВЭМ оснащается оборудованием и набором медикаментов для оказания неотложной помощи и реанимации: дефибриллятор; воздуховоды; мешок Амбу; шприцы; система для в/в введения медикаментов; нитроглицерин в таблетках; адреналин, новокаинамид, верапамил, атропин, лидокаин, аденозин, анальгин, физиологический раствор.

7. Аппаратура. Возможные варианты: а) многоканальный (3-х, 6-ти, 12-ти канальный) электрокардиограф с жидкокристаллическим дисплеем и малоинерционной, помехоустойчивой записью + велоэргометр б) диагностическая компьютеризированная стресс-тест-система с велоэргометром и тредмилом, либо только с велоэргометром.

Технология проведения пробы.

Тип нагрузки: ступенчатая, непрерывно возрастающая.

1. Педалирование со скоростью 60 оборотов в минуту (как наиболее физиологичное).

2. Продолжительность каждой ступени 3 минуты. При проведении диагностического теста на наличие ИБС, "классической" является мощность 1 ступени 50w с повышением каждой следующей нагрузки на 50w. При клинической картине стенокардии напряжения III функционального класса мощность начальной ступени должна быть равна 25w, так как ожидается низкая толерантность к физической нагрузке. При проведении теста на толерантность к физической нагрузке у больных ИБС при подборе антиангинальной терапии методика остается той же - ступенчатой, непрерывно возрастающей с мощностью первой ступени 25 или 50 w и постепенным увеличением мощности каждые 3 мин. на 25 или 50 w, соответственно, до появления критериев остановки теста или исчерпания лимита времени.

3. Оптимальная общая продолжительность нагрузки - 9 минут, в исключительных случаях, при высокой физической работоспособности, она может быть увеличена до 12 минут.

4. Запись ЭКГ начинают за 30 секунд до окончания каждой ступени. Если запись "плавает" и ее трудно оценить, можно приостановить пробу на несколько секунд и попросить пациента задержать дыхание на выдохе для стабилизации изолинии ЭКГ.

5. Измерение АД желательно проводить ежеминутно и обязательно в конце каждой ступени нагрузки, не прекращая процесса педалирования.

6. Перед пробой больному детально описывают порядок проведения пробы и предлагают сообщать о всех изменениях состояния.

7. После пробы пациентам необходимо продолжить педалирование с малой мощностью в течение 1 минуты. Эта мера безопасности направлена на предупреждение коллапса.

Критерии прекращения нагрузочных проб.

Клинические:

Приступ загрудинной боли (нарастание интенсивности боли в течение одной минуты подтверждает ее ангинозный характер).

Сильная одышка или удушье, которые считаются эквивалентом ангинозного приступа.

Падение систолического давления на 10-20 мм.рт.ст., несмотря на увеличение мощности следующей ступени нагрузки.

Повышение систолического артериального давления свыше 240 мм.рт.ст. при субмаксимальном тесте, при максимальном - до 250 мм рт.ст. При обоих тестах проба прекращается, если диастолическое давление достигает 130 мм рт.ст.

Симптомы со стороны ЦНС (нарушение координации движений, головокружение, бледность, тошнота).

Признаки недостаточной периферической перфузии (интенсивные боли в икроножных мышцах).

Появление резкой слабости и усталости пациента.

Отказ пациента от продолжения пробы.

Достижение субмаксимальной ЧСС без появления клинических и электрокардиографических критериев прекращения теста.

Электрокардиографические:

1. Горизонтальная, косонисходящая или корытообразная (провисающая) депрессия сегмента SТ на 1мм и более от исходного уровня.

2. Подъeм сегмента SТ ≥ 1 мм над патологическим зубцом Q, QS и при отсутствии ангинозной боли большинство исследователей связывают с дискинезией стенки левого желудочка при постинфарктной аневризме или акинезией в зоне рубца после крупноочагового инфаркта.

3. Подъем сегмента SТ без зубца Q, в отличие от депрессии, довольно точно указывает локализацию и тяжелое поражение проксимальной части сосуда, чаще это ствол левой коронарной артерии или левая передняя нисходящая артерия.

4. Сочетание ишемических смещений сегмента SТ с типичной ангинозной болью или ее эквивалентом.

5. Серьезные аритмии (частые экстрасистолы - более чем 1 на 10 или 4 на 40 синусовых сокращений, спаренные, полифокусные, ранние; пароксизмальные тахикардии, трепетание и мерцание предсердий.

6. Возникновение во время пробы любых нарушений проводимости, а также усугубление степени атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, существовавшей до начала теста.

7. Технические трудности в регистрации ЭКГ, связанные с влиянием дыхания на запись или поломкой аппаратуры.

Общие правила оценки ЭКГ

· При классическом способе оценки смещения сегмента ST его изменения оцениваются не менее чем по трем последовательным QRS, которые должны быть расположены на стабильной изолинии.

· Уровень смещения ST оценивается относительно PQ-сегмента (от начала комплекса QRS), поскольку он при нагрузке снижается из-за ранней предсердной реполяризации, а UP-сегмент исчезает из-за учащения ЧСС.

· Точкой для измерения смещения сегмента ST считается точка i (ishemia), расположенная на 60-80 мсек от точки J . Точка J («Junction») – это место окончания комплекса QRS, где зубец S или R (при отсутствии зубца S) переходит в сегмент ST (Рисунок 5).

· При исходной депрессии сегмента ST патологической считается дополнительная к исходной депрессия точки i (ishemia) не менее чем на1 мм.

· При исходном подъеме точки J на ЭКГ покоя (синдром ранней реполяризации желудочков) депрессия сегмента ST оценивается не от его исходного уровня, а от уровня сегмента PQ или PR (от места соединения сегмента PQ с зубцом Q или с зубцом R).

· Подъем сегмента ST не оценивается в отведениях V1 и AVR.

· При тахикардии менее 130 уд/мин уровень ST оценивается в точке, расположенной на расстоянии 80 мсек от точки J, а при ЧСС более 130 уд/минуту – на расстоянии 60 мсек. Подъем сегмента ST обычно оценивается на расстоянии не 80, а 60 мсек от точки J .

· Несмотря на достоинства компьютерного анализа, считается необходимым проводить визуальный анализ ЭКГ-изменений из-за значительного количества получаемых при компьютерном анализе ложно-положительных результатов оценки смещения ST-сегмента, связанных с плаванием изолинии.

Изменения сегмента ST

Рекомендованы многочисленные способы оценки ST-ишемии, но самыми достоверными остаются стандартные его измерения. ЭКГ-индуцированная миокардиальная ишемия может проявляться одним из 3-х возможных изменений сегмента ST: депрессией, подъемом и его нормализацией.

ST-депрессия. Депрессия ST – основной признак индуцированной нагрузкой ишемии. Она является результатом субэндокардиальной ишемии и зависит от положения сердца в грудной клетке.

Стандартным критерием патологического ответа ST (предиктором ИБС) является горизонтальная или косонисходящая депрессия ST глубиной 0,10 mV (1 мм) или более, длящаяся в течение 80 миллисекунд от окончания комплекса QRS (Рисунки 5 и 7). Тем не менее, как показано на рисунке 5, существуют и другие критерии патологической реакции ST. Косонисходящая депрессия является более значимым признаком ИБС, чем горизонтальная и обе они имеют большую предсказательную ценность, чем косовосходящая депрессия.

О медленной косовосходящей депрессии ST говорят в случае, когда при косовосходящем типе сегмента ST точка i расположена ниже изолинии на1 мми более. В зарубежных руководствах критерием медленной косовосходящей депрессии считается депрессия точки i не менее чем1,5 мм, иначе она расценивается как быстровосходящая. Быстровосходящая депрессия считается вариантом нормального ответа сегмента ST на нагрузку. Считается, что медленная косовосходящая депрессия сегмента ST обладает достаточной диагностической значимостью у пациентов с исходно высокой предтестовой вероятностью ИБС, в то время как у асимптомных пациентов и лиц с низкой предтестовой вероятностью ИБС ее значение менее ясно. Включение быстровосходящей депрессии ST в патологические ответы повышает чувствительность теста, но уменьшает его специфичность.

При наличии исходно измененной ЭКГ, индуцированная нагрузкой депрессия является менее специфичной для ишемии. Другие показатели, связанные с вероятностью и тяжестью ИБС, включают глубину депрессии, время ее появления, длительность и число отведений с депрессией сегмента ST.

Тяжесть ИБС связана со временем появления ишемических сдвигов. Появление ишемических изменений на малых мощностях нагрузки и в связи с этим – низкие цифры ДП, являются признаком плохого прогноза и вероятного многососудистого поражения. Стойкая ST-депрессия на отдыхе также предполагает тяжелую форму ИБС.

Ключевой момент: основным признаком ишемии является горизонтальная и косонисходящая депрессия сегмента ST (вектор ST не должен быть направлен вправо вверх). Вероятность и тяжесть ИБС непосредственно связана с глубиной ST- депрессии (чем больше депрессия, тем более серьезная и тяжелая форма ИБС).

Подъем сегмента ST.

Наиболее частой причиной подъема ST на ЭКГ покоя у здоровых лиц является синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ).

Подъем сегмента ST необходимо дифференцировать в зависимости от того, регистрируется ли он на фоне Q-зубца после инфаркта миокарда, или же он появляется при отсутствии зубца Q. Механизмы его подъема в этих случаях – различны. Более часто подъем ST при наличии зубца Q наблюдается в передних грудных отведениях (V1 и V2).

Подъем сегмента ST в отведениях с Q на фоне перенесенного инфаркта миокарда. Предшествующий инфаркт миокарда является наиболее частой причиной подъема ST во время проведения теста с нагрузкой и прямо связан с существованием зон дискинезии или аневризмы левого желудочка. Индуцированный нагрузкой подъем сегмента ST наблюдается приблизительно у 50% пациентов с передним инфарктом миокарда при тестировании в первые 2 недели от развития инфаркта миокарда и у 15% – с нижним, а к 6 неделе частота подъема сегмента ST у этих пациентов снижается. Лица с зарегистрированным подъемом ST в таких случаях имеют более низкую фракцию выброса, чем пациенты с зубцом Q, но без индуцированной нагрузкой ST-элевацией. В большинстве случаев индуцированная нагрузкой элевация сегмента ST в отведениях с патологическим зубцом Q не является признаком более выраженной ИБС и редко отражает миокардиальную ишемию.

Считается, что подъем сегмента ST в отведениях с Q в случае ишемии носит преимущественно Т-доминантный характер, тогда как ST-доминантный характер – при отсутствии ишемии, являясь следствием дискинезии.

Исходное поражение миокарда (глубина Q) в большей степени влияет на степень подъема ST, чем отражает выраженность миокардиальной дисфункции.

Эти изменения могут быть результатом реципрокной депрессии ST, которая отражает ишемию в противоположных отведениях и может свидетельствовать о появлении новых зон ишемии. Одновременное снижение и подъем ST в противоположных отведениях во время теста предполагает наличие многососудистого поражения коронарных сосудов, а у пациентов с перенесенным 6-8 недель назад Q-инфарктом миокарда, обусловленным однососудистым поражением (подтвержденном при коронарографии) – о вероятном остаточном стенозе инфаркт-связанной артерии.

Подъем сегмента ST при отсутствии зубца Q. У пациентов без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (отсутствие зубца Q на ЭКГ покоя) подъем сегмента ST (кроме отведений V1 и AVR) при нагрузке свидетельствует о тяжелой преходящей ишемии вследствие значимого проксимального стеноза или спазма коронарной артерии. Этот феномен встречается редко – 1 на 1000 тестов, а у пациентов с обструктивной ИБС – в 1% случаев. Он локализует место ишемии: например, подъем сегмента ST в отведениях V2–V4 свидетельствует о поражении передней межжелудочковой артерии; в боковых отведениях – о поражении огибающей артерии или диагональных ветвей; в отведениях II, III, AVF – о поражении правой коронарной артерии.

Ключевой момент: тяжелая трансмуральная ишемия является причиной подъема сегмента ST при нагрузке у лиц без предшествующего инфаркта миокарда (или без зубца Q на ЭКГ покоя). Подъем сегмента ST в этом случае локализует зону ишемии в отличие от депрессии ST, которая является следствием общей субэндокардиальной ишемии и не конкретизирует место поражения коронарной артерии.

У пациентов с вариантной (спастической) стенокардией подъем сегмента ST регистрируется одновременно с появлением стенокардии, часто это происходит в покое. При нагрузке подъем сегмента ST у таких пациентов отмечается только в 30% случаев. У многих пациентов с подъемом сегмента ST в противоположных отведениях регистрируется реципрокная депрессия ST. Подъем сегмента ST при нагрузке является аритмогенным – при нем чаще регистрируются желудочковые аритмии.

Оценка результатов.

Оценка интенсивности болевого синдрома.

А. Типичная загрудинная боль:

С иррадиацией или без

Продолжительность

2.1. Нарастала в течение 1 минуты после возникновения, отмечается знаком (+).

2.2. Прекратилась самостоятельно после прекращения ВЭМ, отмечается знаком (++).

2.3. Боль прошла только после приема нитроглицерина, отмечается знаком (+++).

2.4. Боль купирована с помощью нитроглицерина и введения анальгетиков, отмечается знаком (++++).

Б. Атипичный болевой синдром.

В случае атипичного болевого приступа тест повторяют на следующий день, начиная не с первой, а со второй ступени нагрузки. Если атипичная боль связана с ангинозным приступом, она повторится на той же мощности, что и при предыдущем исследовании.

Оценка функционального класса больных ИБС.

1. Формула расчета хронотропного резерва (ХР):

ХР = ЧСС последней ступени - ЧСС исходная.

Нормальный ХР составляет 75-90 ударов в минуту, при ИБС снижается до 60-65 ударов в минуту.

2. Формула расчета инотропного резерва (ИР) = АД s последней ступени - АД s исходное. В норме ИР составляет 70-75 мм. рт.ст. при ИБС снижается до 50-60 мм.рт.ст., резко снижен при постинфарктных аневризмах левого желудочка, до 20-30 мм.рт.ст.

3. Формула расчета двойного произведения (ДП), или индекса Робинсона: (АД 5 последней ступени х ЧСС последней ступени): 100. Результат отражается в условных единицах. У здоровых мужчин этот индекс равен 290-310 единиц, у больных ИБС снижается до 150 -278 единиц.

Функциональные классы у больных ИБС по данным ВЭМ (Д.М. Аронов)

Оценка толерантности к физической нагрузке.

Велоэргометрия является наиболее простым и широко доступным способом определения физической работоспособности.

Оценка гемодинамической реакции на нагрузку

1. Нормотоничеекий тип: прирост АД систолического на 70 - 75 мм.рт.ст., сниженное или остающееся на исходном уровне АД диастолическое, прирост ЧСС на 85-90 ударов.

2. Гипертонический тип: прирост АД систолического более чем на 70 мм.рт.ст., нередко систолическое давление превышает 220 мм.рт.ст., особенно при выполнении нагрузок низкой и средней мощности. Повышение диастолического давления выше исходного уровня на 10-20мм рт.ст. или в абсолютных цифрах больше 95мм.рт.ст., повышение ЧСС обычное.

3. Гипотонический тип: прирост АД систолического менее чем на 60 мм.рт.ст., возрастание, снижение или стабильное АД диастолическое; прирост пульсового АД меньше 15% от исходного пульсового АД; прирост ЧСС выше адекватного.

4. Дистонический тип: ведущий признак - большое пульсовое давление. Прирост АД систолического, характерный для гипертонического типа, с достижением цифр 220-230мм.рт.ст. и значительное снижение диастолического давления, ниже 40 мм.рт.ст., иногда до нулевого значения - «феномен бесконечного тона».

5. В случаях, когда изменения А/Д во время пробы нельзя считать адекватными, но вместе с тем цифры АД не укладываются в какой-либо конкретный тип, следует отказаться от попытки его классифицировать и указать в заключении:"Тип реакции АД на нагрузку определить не удается".

Оценка адаптационных возможностей

Оценивается по периоду отдыха. В норме восстановление ЧСС, АД и ЭКГ после физической нагрузки происходит к 5-7 минуте отдыха. При снижении адаптационных механизмов восстановительный период затягивается.

Варианты заключений по протоколу ВЭМ у больных ИБС

I. Тест положительный:

Ангинозный приступ или его эквивалент;

Ишемическая кодируемая, т.е. достоверная, характерная для ИБС, депрессия сегмента SТ без ангинозной боли;

Ангинозный приступ + кодируемая депрессия сегмента SТ;

У женщин тест считается положительным при сочетании ангинозной боли и депрессии сегмента SТ в двух- трех отведениях ЭКГ на 1,5 - 2мм на фоне низкой или средней толерантности к физической нагрузке; жесткие критерии оценки теста у женщин повыша­ют его специфичность и уменьшают количество ложно-положительных тестов; учиты­вается депрессия SТ, возникшая на высоте нагрузки и сохранявшаяся в первые минуты восстановительного периода.

II. Тест отрицательный: достижение намеченной (субмаксимальной, максимальной) ЧСС.

без ангинозной боли и ЭКГ - признаков транзиторной ишемии миокарда.

Ш. Тест неполный или неинформативный: пациент не смог достичь субмаксимальной ЧСС, так как тест был прекращен по причинам, не связанным с ангинозной болью или смещением сегмента SТ.

IV. Тест сомнительный: Сомнительные тесты по Д.М. Аронову и В.П. Лупанову:

Прекращение нагрузки вследствие ангинозной или атипичной боли в груди без ишемических смещений сегмента SТ при выполнении диагностического теста на ИБС, не подтвержденную ранее на коронарографии;

Пробы, прекращенные вследствие появления нарушений ритма и проводимости;

Пробы, прекращенные вследствие снижения систолического АД при нарастании мощности нагрузки при условии отсутствия рубцовых изменений на ЭКГ;

Пробы с депрессией SТ-сегмента не более 0,5 мм., т.е. некодируемой депрессией. В случае, если врач использует такую формулировку, он должен указать дальнейшую тактику обследования больного: повторить субмаксимальную пробу, начав с другой мощности первой ступени; провести максимальный тест; провести ЧПЭС (ишемический тест); провести эхостресс-тест.

К критериям высокого риска коронарных осложнений при проведении ВЭМ-теста относят:

а) депрессию сегмента ST на 2 мм и более;

б) раннее появление (на I ступени нагрузки) депрессии сегмента ST на 1 мм и более;

в) депрессию сегмента ST в нескольких отведениях;

г) сниженную толерантность к физической нагрузке;

д) подъем сегмента ST в отведениях, где нет патологического зубца Q;

е) длительное сохранение депрессии или подъема сегмента ST после прекращения нагрузки (более 8 мин);

ж) низкую максимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС) во время нагрузки не более 120 в 1 минуту;

з) появление угрожающих жизни желудочковых аритмий;

и) снижение АД или отсутствие его прироста во время нагрузки.