Какие анализы нужны пересадки почки. Пересадка почки (трансплантация): где и как проводится операция. Когда требуется трансплантация почек

26 088 14.03.2019

Видео и расшифровка вебинара Людмилы Кондрашовой, председателя правления межрегиональной общественной организации нефрологических пациентов «НЕФРО-ЛИГА» - постановка диагноза, маршрутизация, квота

Людмила Кондрашов

Здравствуйте, дорогие друзья! Сегодня у нас вебинар, который посвящен трансплантации. Мне предварительно прислали достаточно много вопросов. У меня есть небольшая презентация. Небольшая потому, что делать презентацию состоящую из одного текста - это очень скучно, что касается трансплантации - картинок там не так много. И основные вопросы, которые мне задавали, я могу озвучить пока без презентации. Когда будет возможность и это будет необходимо, я буду включать презентацию в мой рассказ.

Показания к трансплантации почки

Показаниями к трансплантации почки являются терминальные стадии любого почечного заболевания потому, что, к сожалению, независимо от лечения заболевания, его возникновения — рано или поздно пациент с серьезным почечным заболеванием приходит к диализу, а потом встает вопрос, как с диализа сойти. Либо он должен пожизненно оставаться на диализе, поскольку почки не работают, либо он стремится к трансплантации, если это для него возможно.

Что означает терминальная стадия? Это означает, что почки утрачивают свои основные функции, в первую очередь, водовыделительную и функцию очищения от токсинов. Также они участвуют в гормональном обмене организма. Они вырабатывают гормон, который отвечает за продуцирование красных кровяных телец, то есть, нашей крови.

Еще вопрос: может ли быть ситуация, что трансплантация назначается без должных показаний или, наоборот, не назначают, хотя больному это показано?

Ответ: Нет, это невозможно. Дело в том, что нужно понимать — существует глобальная проблема острой нехватки донорских органов, тем более, в России. Поэтому, даже те пациенты, кому показана трансплантация, у кого нет к ней серьезных противопоказаний, не все будут трансплантированны. Если у пациента есть показания к трансплантации почки и есть возможность эту трансплантацию сделать, он, естественно, будет трансплантирован. Если же у пациента есть серьезные противопоказания, то, к сожалению, трансплантация для него не возможна. В частности, таким пациентом являюсь я, у меня есть много серьезных противопоказаний. Я никогда не буду трансплантированна и до конца своих дней останусь на диализе.

Особенности пересадки

Трансплантация почки - это хирургическая операция, заключающаяся в пересадке здорового органа от одного человека-донора, другому человеку, который нуждается в трансплантации почки, которая не выполняет свою функцию - реципиенту. Новая почка, как правило, работает за обе почки, которые утратили свою функцию.

Пересаживается почка, вопреки многим представлениям тех, кто далек от трансплантации - что-то слышал случайно в СМИ, что-то сказала соседка, кто-то рассказал на лавочке - на самом деле она пересаживается не назад, не вбок, да, немножко назад и вбок, где располагаются почки здорового человека, - а в брюшину. Пересаживается она либо в правую, либо в левую сторону брюшины, в зависимости от того, какая донорская почка есть у трансплантолога - правая или левая. Это место хорошо тем, что оно защищено костями таза, с одной стороны. Здесь близко подходят сосуды, питающие почку. Достаточно легко подшить новую почку, ее мочеточник к мочевому пузырю. И это место очень удобно для дальнейшего контроля, как живет, как чувствует себя донорский орган после пересадки. Ну, и, соответственно, человек с донорской почкой.

Подготовка к трансплантации

На самом деле, для человека, утратившего функцию почек, подготовка к трансплантации заключается только в одном - вы должны подойти к трансплантации как можно более сохранными. То есть, ваша основная задача - следовать рекомендациям врача и неукоснительно выполнять план лечения, который вам назначен. Если это гемодиализ - никаких пропусков, сокращений процедуры. Если это назначение препаратов, которые препятствуют возникновению осложнений, когда вы на гемодиализе - это неуклонный прием этих препаратов. Также это соблюдение диетических ограничений, поскольку у пациентов диализа есть диетические ограничения, которые могут влиять на состояние пациента. Это соблюдение режима сна, бодрствования и работы, если пациент продолжает работать. То есть, ваша задача - сохранить себя до трансплантации как можно в лучшем виде, скажем так, в наиболее лучшем виде подойти к трансплантации.

Противопоказания к трансплантации

Они делятся на две группы - абсолютные и относительные.

Абсолютные:

Это низкая приверженность к терапии. Если пациент не компоентен и не привержен к терапии, как правило, это выясняется, когда он еще на диализе и даже не подошел к трансплантации. И с большой долей вероятности можно понимать, что когда он будет трансплантирован, он будет также нарушать режим лечения, режим соблюдения приема препаратов и так далее.
Это злокачественное новообразование. Со злокачественным новообразованием на трансплантацию не берут. Это совершенно точно.
Нарушение обмен веществ (оксалоз). Я вам поясню. Оксалоз - это интенсивное образование камней в почках в таком масштабе, что почки погибают от такого обилия камней. К сожалению, это патология, которая возвращается в трансплантате после операции, и возвращается в ста процентах случаев. Поэтому трансплантологи несколько лет назад полностью отказались от трансплантации детей, у которых есть подобного рода заболевания, так как все трансплантации, которые были ими сделаны, были неудачны. Через некоторое время трансплантированная почка погибала опять из-за интенсивного образования камней. Это стопроцентно, и здесь не было исключений, поэтому, к сожалению, с этим заболеванием не трансплантируют.
Нарушение обмена веществ.
Активный СПИД и гепатит. Ну, это понятно.
Активный туберкулез.
Терминальная стадия другого заболевания. Если, например, у человека легочная гипертензия в последней стадии, у него поражены тяжело легкие, то какой смысл ему пересаживать почку, если он просто не выживет, он даже не переживет самой операции.
Тяжелая сосудистая патология, поскольку кровоснабжение нового органа, то есть, пересаженной почки требует хорошего кровотока, хорошего кровообращения.
Наркотическая зависимость.
Прогнозируемая длительность жизни больного менее пяти лет. Это скажем так, на мой взгляд, достаточно спорное положение. Но у нас по закону люди старше 65-ти лет не трансплантируются. Потому что вероятность того, что человек проживет достаточно большой период, превышающий пять лет, к сожалению, в нашей стране не так велика.

Есть относительные противопоказания. Их тоже достаточно много, но они относительными называются потому, что очень много зависит от той клиники, где вы собираетесь делать трансплантацию. Есть клиники с очень большими возможностями, которые эти относительные противопоказания убирают перед тем, как сделать трансплантацию пациенту.

Например, пациент поступает с желудочным кровотечением, у него язва, серьезная. Его оперируют, эту язву ушивают, приводят пациента в порядок, в этом смысле все нормализуется, и он, в принципе, готов к трансплантации. То есть, эту проблему убрали, и у него уже нет какого-то противопоказания к трансплантации.
Это хроническая инфекция мочевыводящих путей, тяжело поддающаяся лечению. Дело в том, что у пересаженной почки мочеточник короче, чем у обычной, поскольку она сидит в брюшине и сидит ближе к мочевому пузырю, поэтому любая инфекция, возникшая в мочевыводящих путях, легче поднимается к пересаженной почке. Здесь выше риски инфицирования самого органа.
Это некомпенсируемый сахарный диабет. Я думаю, вы знаете, что некомпенсируемый сахарный диабет сам по себе приводит к поражению почек, к хронической почечной недостаточности.
Инфекционные заболевания в фазе обострения с выраженной клинической картиной
Неподдающиеся лечению злокачественные опухоли. Но, это понятно.
Серьезные сопутствующие заболевания, представляющие либо риск для пациента при трансплантации, либо ставящие под сомнение долговременный успех трансплантации. У меня есть свои сопутствующие заболевания, которые, к сожалению, являются для меня противопоказанием к трансплантации.
Эмоциональная неустойчивость больного и серьезные нарушения психики, потому, что после трансплантации прием препаратов, препятствующих отторжению органа, требует от пациента очень большой внутренней дисциплины. Препараты применяются по часам, пропуски их недопустимы, и даже есть достаточно строгие диетические ограничения, которые пациент должен соблюдать либо до конца своей жизни, либо до того момента, пока функционирует его новая почка.

Вопрос: могут ли взгляды разных специалистов насчет относительных и абсолютных противопоказаний отличаться? То есть, одна клиника не берет пациента, а другая согласна прооперировать.

Ответ: Я вам скажу так. Если с абсолютными противопоказаниями какая-то клиника собирается вас прооперировать - это означает, что она хочет на вас заработать денег потому, что высокотехнологичная медицинская помощь, к которой относится трансплантация, оплачивается из федерального бюджета в полном объеме. Как только пациент встает в лист ожидания, эти деньги, условно, резервируются за ним. И как только операция проведена, учреждение эти деньги получает.

Тем более это касается тех фирм, которые говорят: «Ой, они вас не взяли - да они просто не умеют. А вы нам заплатите, там, сто тысяч долларов, мы вам все пересадим». Да. Только здесь уже возникают вопросы — приживаемости органа, насколько добросовестно это будет сделано, каков будет подбор донорского органа. Поэтому, как правило, серьезные трансплантологи с абсолютными противопоказаниями не берут на трансплантацию.

Относительные противопоказания при должной работе врачей, могут быть убраны в достаточно большой степени, до такого уровня, чтобы человек смог пойти на трансплантацию и смог трансплантироваться.

Как определить, подойдет ли донорская почка

На самом деле, существует три параметра. Группа крови, но сейчас это не настолько принципиально, как было, скажем, десять лет назад потому, что современные методики позволяют пересаживать орган, не учитывая группу крови. Методика иммуносупрессии сейчас позволяет к этому фактору относиться более лояльно. Второй фактор - HLA, расшифровывается как «человеческий лейкоцитарный антиген»- генетический маркер, расположенный на поверхности лейкоцитов, белых кровяных телец. Как правило, три маркера мы получаем от матери и три от отца. Чем выше совместимость вот этих маркеров у донорской почки и у вас, тем дольше почка прослужит вам после трансплантации.

И еще фактор - это антитела. Иммунная система, как правило, к любому чужеродному органу вырабатывает антитела. Иногда в очень больших количествах, иногда почти никак. При первой пересадке делается специальный тест, то есть, кровь донора и кровь реципиента смешивается, и если не происходит никакой реакции, считается, что орган полностью пригоден к пересадке, и здесь никаких сюрпризов нам ждать не приходится в плане отторжения или неприживаемости органа. Это три основных параметра, по которым определяют, подойдет ли почка для трансплантации.

Здесь я прописала порядок обращения в Центр трансплантации. Любой гражданин Российской Федерации, кому показана трансплантация, может получить консультацию в транспланталогическом центре. Как правило, порядок записи на консультацию есть на сайте любого серьезного центра. Это Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова, Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского. У них всегда есть определенный порядок. Можно позвонить, записаться на консультацию. Существует список документов, которые необходимо с собой иметь, когда ты приходишь на консультацию. Я думаю, не стоит их зачитывать. Наверное, все умеют читать. И, потом, как мне сказали, презентации будут выложены в открытом доступе, и я не имею ничего против. Люди просто могут почитать внимательно, в этом разобраться. Есть порядок оформления на консультацию. Необходимо получить выписку. Если вы на диализе, то у своего диализного врача. Если вы пока на додиализной стадии и наблюдаетесь у нефролога, то - у нефролога. Поэтому, в принципе, к трансплантации вы начинаете двигаться от своего лечащего врача.

Затем вы обращаетесь к тому, кто занимается в поликлинике высокотехнологичной медицинской помощью. Обычно, врач, пишущий вам выписку, указывает, что вам рекомендована трансплантация, то есть высокотехнологичная медицинская помощь. С этим вы уже идете в поликлинику, как правило, по месту жительства. Там обычно есть человек, отвечающий за высокотехнологичную медицинскую помощь, вы делаете часть исследований, которые понадобятся для того, чтобы ваши документы были поданы на комиссию уже регионального органа здравоохранения, который выносит решение о том, что вам нужно выписать направление на высокотехнологичную медицинскую помощь. Это, фактически, означает, что за вами уже резервируются деньги, что вы будете трансплантированы, и что вы можете встать в лист ожидания и с этим уже все в порядке. То есть, ваша задача теперь - ждать, когда будет подходящая почка.

Что такое ВМП

Это высокотехнологичная медицинская помощь. Она является частью специализированной медицинской помощи и связана, обычно, с применением новых технологий и ресурсов, и также высокоемких ресурсных методов лечения.

Многие спрашивают, что такое квота? Квота - это фиксированный объем финансов и услуг, который не может быть превышен и выделяется государством, контролирующим распределение данной услуги своим гражданам. В данном случае речь идет о контроле выделения квот для трансплантации почки. Квота - не совсем верное название. На самом деле это означает, что человек получит трансплантацию почки бесплатно, это раз. А во-вторых, по квоте у нас может лечиться любой человек. Основания для получения квоты- показания к данному виду лечения, а не просто желание.

У бабушки на лавочке голова заболела и она — «пойду-ка я, по ВМП полечусь». Нет, так не пойдет, так не получится. Синонимом получения квоты можно считать направление на получение ВМП. Квота - это название, как бы сказать, — общечеловеческое, а не сугубо медицинское и не юридическое точно. Квота оформляется Талоном-направлением на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, выделяется за счет федерального бюджета. Высокотехнологичная медицинская помощь - это всегда федеральный бюджет.

Есть список высокотехнологичной медицинской помощи, который утверждается Минздравом Российской Федерации. С этим списком всегда можно ознакомиться. Если у вас возникают сомнения по поводу любого другого вида лечения: высокотехнологична ли эта медицинская помощь? Положена ли она вам? Бесплатна ли по федеральной квоте? Вы можете всегда этот список открыть, найти свою проблему или заболевание и посмотреть, есть ли оно в этом списке. Трансплантация в данный список входит.

Порядок направления определяется у нас Приказом Министерства здравоохранения от 29 декабря 2014 года № 931. Я не буду зачитывать, как он называется, эти юридические вещи, они все достаточно нудные.

Процедура получения квоты

Для получения талона-направления на ВМП необходимо обратиться в поликлинику по месту жительства, как я говорила, после своего лечащего врача. Поликлиника направляет ваши документы в региональный орган управления здравоохранения. И решение о необходимости открытия талона на высокотехнологичную медицинскую помощь должно быть принято региональным органом здравоохранения в течение десяти дней после того, как были поданы документы.

Вот такая маленькая схемка. Она более наглядная, более запоминающаяся. Потому что я когда эту презентацию делала, получилось очень много текста и мне показалось, что лучше люди пусть увидят эту простую схему – легче запомнить: сначала лечащий врач, потом - поликлиника, потом - региональный орган учреждения здравоохранения. Это то, что нужно, чтобы оформить документы на высокотехнологичную медпомощь, получить на нее направление и смело встать в лист ожидания. Вот документы, необходимые для оформления квоты:

Заключение комиссии. В региональном органе учреждения здравоохранения будет обязательно комиссия по подбору больных для оказания высокотехнологичной медпомощи. Оно, это решение оформляется протоколом.
Паспорт пациента.
Свидетельство о рождении, если это дети.
Страховой медицинский полис.
Пенсионный страховой полис.
Удостоверение об инвалидности, если оно есть.

Кто может быть донором почки

Донором может быть любой совершеннолетний здоровый человек, который находится с вами в кровном родстве. Это обязательное условие, потому что у нас нет так называемого эмоционального донорства, которое существует во многих странах, например, в Европе. Когда, скажем, подруга может отдать почку подруге, с которой они много лет вместе У нас возможно либо прижизненное донорство от родственника кровного, либо посмертное донорство от умершего человека.

Процесс донорства происходит следующим образом. Если это родственная трансплантация, она имеет преимущество перед посмертным донорством потому, что не связывает человека сроками ожидания донорского органа. То есть, можно со своим родственником всегда решить, в какой момент вы оба готовы к операции. Более того, человек, родственник, который готов вам пожертвовать свой орган для трансплантации, в любую секунду может от этого отказаться, и никто — ни врачи, ни сам пациент, которому был этот орган нужен, не имеют права возражать поскольку это совершенно добровольный акт, это дар гуманизма, дар жизни от одного человека другому. Это очень серьезное решение, поэтому обычно, при родственных трансплантациях, даже если мать отдает почку своему сыну, например, или дочке, ребенку, обязательно с человеком беседует психолог перед самой операцией, чтобы понять, какими соображениями он руководствуется, не передумал ли он, не было ли какого-то давления, либо каких-то обстоятельств, которые может быть он неправильно оценил. Ведь когда болен ребенок или твой близкий человек,не всегда можно принять адекватное решение поскольку ты нервничаешь, взвинчен, придавлен ситуацией. Поэтому на самой последней стадии перед операцией психолог обязательно беседует с твоим родственным донором.

Посмертное донорство

Существует два варианта. Первый - это остановка сердца вследствие какой-либо патологии, например, обширнейшего инфаркта. Только в том случае, если в данном лечебном учреждении есть бригада, которая занимается изъятием донорских органов, она может изъять донорские органы в течение тридцати минут. После смерти сердца, его гибели, есть всего 30 минут для того, чтобы остальные органы не погибли от недостатка кислорода и кровоснабжения. Если же это смерть мозга, второй вариант, вследствие обширного инсульта, тяжелейшей травмы головы и так далее, — существует много обстоятельств, — то тогда поддерживается искусственное кровоснабжение, искусственное дыхание, и там есть определенное время на изъятие донорских органов. То есть, легкие нужно изъять не позднее четырех часов. Сейчас, при современных методах консервации и поддерживания жизнедеятельности, почка может ждать, фактически, сутки. Но проблема в том, что процесс этот не быстрый. Смерть мозга констатируется целым консилиумом врачей, куда входят врачи таких специальностей как неврологи, патофизиологи, терапевты. Туда ни в коем случае не входят люди, которые занимаются сами трансплантацией. Трансплантологи в это комиссию не входят. То есть, она работает и заключение свое дает не зависимо от трансплантологической службы. И только когда эта комиссия, проведя все тесты, которые со стопроцентной уверенностью говорят, что - да, мозг этого человека полностью мертв, тогда может произойти изъятие донорских органов. Де-юре и де-факто полная, стопроцентная смерть мозга считается смертью человека.

Сейчас у нас пока действует закон 1992 года, в котором прописана презумпция согласия. То есть, человек при жизни не написавший отказ от донорства, по умолчанию, может быть использован как донор потенциальный. Но таких случаев у нас, на самом деле, не так много и мы узнаем о них только тогда, когда возникает какой-либо скандал на эту тему. К сожалению, лично мне доводилось присутствовать на разных мероприятиях, передачах, куда приглашали родственников тех, у кого взяли органы для трансплантации. Я вас не обманываю, часто вопрос ставился так: если вы берете бесплатно, то мы идем в суд, и это скандал; заплатите нам и берите, чего хотите. К сожалению, так дело обстоит.

На самом деле, добровольное донорство - вопрос этически очень сложный. Мы с 2014 года продвигаем проект, который написали два моих региональных лидера. Обе они трансплантированны. Называется он «Трансплантация. Я - за». Он должен сформировать в обществе положительное отношение к трансплантации и органному донорству, чего у нас нет. У нас эта отрасль медицины окружена таким безумным количеством страшилок, мифов, чудовищных домыслов, что когда мы сталкиваемся просто с обычными людьми на акции, которую проводим в рамках проекта, иногда бывает просто жутко слушать, что они говорят. Например, одна дама рассказала мне ужасную историю, как черные трансплантологи вырезали почку у кошки и пересадили человеку за деньги. Ну, я не могла это никак комментировать. Мне было очень смешно, я постаралась не смеяться очень сильно. Человек даже не включает голову, какого размера почка у кошки и какая она у человека.

Значит, донорская почка может храниться. У нас есть буклет, который вы открываете, разворачиваете и внутри там плакат, на котором поэтапно, в очень понятной форме написано, как проводится трансплантация. Вот здесь внизу шкала (на плакате) - сколько живет донорский орган. Это материалы, которые мы сделали в рамках своего проекта. У нас еще есть здоровенные плакаты, и мы их время от времени раздаем трансплантологам. Они их очень любят. Вот, обычно, сердце, легкие — 4-6 часов, печень - 12 часов, ну, почка сейчас до 24 часов. Это связано, конечно, с улучшением консервирующих технологий. Хотя я вам честно скажу, существует очень много тонкостей. В принципе, выживаемость у органа зависит даже от того, как часто его брали в руки до того, как пересадить. Там есть свои тонкости, которые не всегда рассказывают и, собственно, это ни к чему. Но просто интересно само по себе.

Трансплантация за границей

Да, трансплантации за границей делать можно. Но в отличие от России трансплантация для наших граждан за границей платная. Более того, там есть очень жесткие режимы ожидания донорской почки. То есть, если ты приехал и хочешь пересадить почку за деньги, это не означает, что тебя прооперируют вне очереди. Нет. В среднем в Германии ожидание донорского органа - это 5-7 лет. Пока они не прооперируют всех своих, кто стоял в очереди до тебя -придется ждать - и до тебя дело дойдет через 5-7 лет. Тем более, что Германия в отличие от многих других европейских стран отличается не очень высоким количеством донорских органов на миллион населения. В Испании этот процесс происходит несколько быстрее, но цены достаточно высоки - это где-то от 250 до 750 тысяч, в данном случае, долларов, евро, смотря где вы делаете операцию.

Операция эта платная. Не надо забывать, что в этом случае, к сожалению, платная не только сама операция, но и пребывание в стационаре, который вам понадобится, пока вы будете там лежать прооперированные и так далее. Если вы не знаете языка, вам нужна будет оплата переводчика, обязательно нужен кто-то, кто будет вам помогать в первый послеоперационный период потому, что трансплантация почки на самом деле дело не легкое.

Побочные эффекты

Как я говорю, чтобы трансплантироваться, надо быть на редкость здоровым человеком. Первые полгода большое количество иммуносупрессий, которые принимаются для того, чтобы не отторгся донорский орган. Есть такая иллюзия, что пересадился и здоровый побежал. Нет, это не так. Заболевание, которое было, оно никуда не девается. К сожалению, бывает возврат основного заболевания в трансплантате, но далеко не у всех и не все формы заболеваний. Потом, почка расценивается организмом как чужеродное что-то, вторгшееся, и его задача это чужеродное уничтожить. Для того, чтобы подавить имунный ответ организма, человек вынужден принимать достаточно большое количество препаратов, подавляющих его иммунитет, чтобы компенсировать часть вредных эффектов от этих препаратов, он, как правило, принимает еще гормоны в больших дозировках. А у гормонов есть своя обратная сторона. Они могут вызывать стероидный сахарный диабет и так далее. То есть, у человека могут возникать свои проблемы после трансплантации.

Сразу скажу, по своему опыту, организация наша существует более десяти лет. За то время, что она существует, две трети, кто у нас были на диализе, трансплантировались. Плюс еще мы общаемся с огромным количеством трансплантируемых пациентов. Лучше всего, конечно, трансплантацию переносят молодые. Молодым нечего делать на диализе. Они хорошо переносят трансплантацию, и они легко переносят побочные эффекты, которые могут возникнуть на фоне препаратов после трансплантации. То есть, у организма достаточно ресурса, чтобы эти эффекты как-то нивелировать. У меня есть на терапии парень, 23 года, врожденная патология печени, которому была сделана трансплантация два года назад. Он мне приносил недавно документы и зашел на скрюченных ногах. Я говорю: — Максим, что случилось? — Ой, Людмила Михайловна, я подумал, наверное, 10 км все-таки мне многовато бегать, надо чуть-чуть поменьше. Я говорю: — Ну, ты даешь! Он говорит: — Знаете, иногда сижу и думаю: неужели это все было со мной? Я, говорит, за эти два года уже привык быть здоровым человеком. Причем, по нему совершенно не скажешь, что у него были какие-то серьезные проблемы.

Гемодиализ в ожидании трансплантации

Не всегда пациент находится на гемодиализе в ожидании трансплантации. Идеальный вариант, когда пациент, уже подошедший к гемодиализу в терминальной стадии почечной недостаточности трансплантируется. Как правило, это родственная трансплантация, там нет режима ожидания донорского органа. То есть, вот договорились, все решили, трансплантировались. Это идеальный вариант. Потому что когда пациент попадает на диализ, к сожалению, почки работают 24 часа в сутки, а диализ очищает кровь от 12 до 15 часов в неделю. И этого явно не достаточно, копятся осложнения, организм теряет свой ресурс. Чем дольше вы на диализе, тем меньше вероятность того, что вы будете трансплантированы. Поэтому, чем быстрее происходит процесс трансплантации, тем лучше.

Нефротоксичность

Вопрос: Сколько живет человек после трансплантации и какие есть особенностинаблюдения пациента?

Ответ: Я вам сразу скажу, сколько человек проживет после трансплантации - это совершенно непредсказуемо, абсолютно. Я лично знаю людей, которые перешагнули 20-летний рубеж и знаю одного человека, который подбирается к 30-летнему рубежу. К сожалению, иммуносупрессия, которую человек должен принимать после трансплантации почки, чтобы подавить отторжение органа, токсична и для самой почки. Нефротоксичность, как говорят врачи. Есть такое термин — «хроническое посттрансплантационное отторжение». То есть, организм хронически пытается отторгнуть орган, а лекарство хронически пытается подавить это отторжение. И вот эта борьба, которая происходит в почке, в организме, она негативно влияет на почку, она (почка) постепенно теряет свою функцию, медленно угасая.

У кого-то процессы могут происходить достаточно быстро, но это даже не зависит от иммуносупрессии. Это зависит от организма самого человека. Это зависит от того, какой орган ему достался. Зачастую даже при контроле донорских органов непредсказуемо, как он может себя повести. Я знаю немало случаев, когда трансплантировали моих, им подшивали почку и она начинала работать уже на операционном столе. То есть, человека не успевали еще даже зашить, а почка уже заработала. А бывает отсроченная функция, когда человека прооперировали, все вроде гладко, все хорошо, и анализы хорошие, и по УЗИ все нормально, и другие исследования говорят о том, что все в порядке, а не дает мочи и - все. И вот эта отсроченная функция, она может длиться месяц, может, два. Я знаю человека, который два месяца ждал, пока заработает почка. Это женщина, молодая достаточно.

Продолжительность жизни

Конечно, многое зависит от дисциплины самого человека: соблюдает ли диетические ограничения, вовремя ли принимает препараты, в должное ли время показывается врачу, делает ли он назначенное ему обследование? Это зависит от очень многих факторов. А вообще, если честно, как правило, непредсказуемо. Но если только человек, который трансплантировался, постоянно пил, то да, можно сказать, что она проживет у него недолго. В остальных случаях, это непредсказуемо.

У молодых, как правило, почка живет дольше. У меня много молодых людей пересадилось, и все чувствуют себя очень хорошо. Они во-первых работоспособны, потом подавляющее большинство из них нарожало детей сразу после этого. У нас в институте Шумакова занимаются специально женщинами после трансплантации, которые рожают здоровых детей. Что касается молодых мужчин, то тут проблем вообще нет. Жена выносит, жена родит. Многие из них обзавелись детками, у одной пары растет малышка, ей уже 4 четыре года, они живут в Подмосковье, а еще у меня есть совершенно уникальная пара, они живут в Смоленске, и он и она трансплантированные, и их малышке сейчас уже, наверное, лет пять. Мы очень долго боролись за то, чтобы они не получали дженерические замены, а получили оригинальные препараты. Сейчас много дженериков на рынке. Все приспосабливаются, как могут, потому что, к сожалению, проблема дженериков - никуда не девается в России.

Многие российские компании по программе импортозамещения кинулись делать дженерические замены, которые, к сожалению, очень плохо работают, либо вообще не работают, дают много побочных эффектов и являются достаточно токсичными. Это не мое мнение, это мнение трансплантологов, с которыми я очень тесно общаюсь. В частности, в РНЦХ имени Петровского, институте хирургии, мониторят своих трансплантированных пациентов — кто на каких препаратах идет после трансплантации, что выдают в регионах. Здесь очень много трансплантируется пациентов, которые приезжают из регионов. И по некоторым нашим компаниям у них очень отрицательные отзывы. Поэтому много факторов желанности, но при хороших условиях, почка функционирует хорошо и безотказно годы и годы. Вот у моей доброй подруги почка проработала 24 года. К сожалению, она отторглась — была ситуация, связанная с очень тяжелым стрессом. А это тоже сказывается. Сказывается на всем организме, как у всех у нас, в том числе и на трансплантированном органе.

Терапия после операции

Вопрос: А правильно я понимаю, что терапия, которая назначается пациенту после трансплантации, оплачивается государством, но это как раз часто и оказываются дженерики, и вот здесь могла бы понадобиться помощь благотворительных фондов в закупке оригинальных препаратов.

Ответ: Да, особенно для детей. Извините, я вас перебью. Особенно для детей.

Вопрос: А как долго длится эта терапия?

Ответ: Пожизненно. Единственный случай, при котором данная терапия не нужна - это если вам почку отдал однояйцевый близнец. Это крайне редкий случай. Кстати, первая удачная долговременная трансплантация в мире была сделана именно от однояйцевого близнеца однояйцевому близнецу.

Вопрос: В случае необходимости повторной пересадки, бывают ли такие случаи, делают ли, и оплачивается ли это за счет бюджета?

Ответ: Да, оплачивается за счет бюджета, если это было не потому, что человек кололся, пил, падал с десятого этажа и пришел еще раз одну почку подсадить. Если угасание трансплантата произошло естественным путем, то да, все они подают, как правило, встают снова в лист ожидания. Это совсем другая жизнь, поверьте мне. Я вижу их, они же все на моих глазах. У нас очень много людей трансплантированных, особенно молодые - они совершенно другие. Во-первых, ты не прикован к аппарату искусственной почки три раза в неделю. Ты свободен, ты можешь работать, ты можешь поехать куда хочешь. И, конечно, когда они этой жизнью поживут, после того, как были прикованы к диализу, они хотят снова трансплантировать, чтобы жить нормальной жизнью. Тем более, как правило, когда они молоды, у них появляются уже семьи, появляются дети, они хотят и дальше со своей семьей, со своими детьми, жить полноценно и чувствовать всю вот эту радость жизни.

Жизнь на диализе

Какие есть государственные гарантии по доставке в больницу, везде ли это соблюдается, и какая помощь может понадобиться пациенту, который живет на диализе?

Доставка, транспортировка пациента к месту осуществления процедуры и обратно - это наша головная боль изначальная, с тех пор, как мы образовались, десять лет назад. Дело в том, что десять лет назад, когда появилась нефрология, я была уже три года на диализе. Я попала на диализ в 2005 в очень тяжелом состоянии, совершенно случайно, потому что диализных мест катастрофически не хватало, и меня взяли только потому, что моя мама делала огромную работу для клиники Сеченова. Она проектировщик объектов здравоохранения. Только поэтому меня взяли на диализ в Клинику ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева. Когда меня привезли в клинику, я выглядела мыслящим водяным шаром. И вытаскивали меня из этого 2,5 месяца, как минимум, и за полгода я пришла в себя и стала похожа на человека.

Диализ стал бурно развиваться, когда его отдали в ОМС - обязательное медицинское страхование. Например, приходил инвестор, говорил: «Я хочу у вас диализный центр построить». Глава региона: «Ок, хорошо. Давай половину ты, половину регион». Сейчас они так делать не хотят. В регионах давно денег нет. И даже если они есть, их давать все равно не хотят. Как правило теперь инвестор, который хочет построить диализный центр, делает это за свои деньги, но оплату за процедуру, произведенную пациенту, он получает из фонда ОМС. Как только коммерсанты поняли, что это гарантированные деньги — ты сделал процедуру и денежки получил гарантированно, все, кому не лень, затопали ногами в диализ, даже те, кто до этого понятия не имел, что такое «медицина», не то что «диализ».

У нас стали расти диализные центры, как грибы, и отчасти сняли проблему транспортировки. Потому что раньше, если диализ где-то и был, то, как правило, в какой-то области, большой иди маленькой, он находился в одном-единственном областном городе, куда должны были люди добираться, как хотят. Никакой транспортировки не было. Пешком, на автобусе, на электричке, выезжаешь ты в пять утра, или ночью, и сутки или чуть больше тебе нужно на то, чтобы получить только процедуру, поскольку ты туда-сюда ездишь восемь часов - это никого не волновало. Мы этой темой очень серьезно занялись после того, как у нас умер пациент в Мурманской области, который проживал в двухстах километрах от центра диализа, и он физически не мог своим ходом добираться три раза в неделю до диализа.

К сожалению, диализ - это процедура жизнеспасающая, и если человек пропускает неделю (максимум - две), он умирает. Он пропустил несколько процедур, поскольку физически не мог добраться до диализа. Он умер. Мы подавали тогда в суд, получили решение Верховного суда, который признал транспортировку неотъемлемой частью процедуры гемодиализа. Но у нас нет прецедентного права, поэтому, к сожалению, мы очень много судимся по транспортировке, половину судов мы выиграем, половину проигрываем, все зависит от региона, честно вам скажу.

Но в прошлом году, после того, как одна из членов нашей организации, Клавдия Старцева, на прямой линии обратилась к президенту, прорвалась каким-то образом, было распоряжение президента изыскать финансовые средства в регионах для транспортировки пациентов диализа. Сейчас что-то сдвинулось. В некоторых регионах действительно выделяют транспорт, начинают возить. Где-то все продолжается так же: никакой транспортировки, хоть как-то узаконенной каким-то местечковым актом, нет. Но транспортировка вошла в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018-2020 годы. А поскольку она в программу госгарантии вошла, это означает, что она впервые за все это время была признана действительно неотъемлемой частью медицинской услуги.

Пока это все, что нам удалось пробить головой. Дальше посмотрим, как будет все развиваться. Что касается самого диализа, то три раза в неделю, минимум четыре часа потому, что диализ менее четырех часов не считается адекватным. Ну, максимум, пять часов. Есть разные виды диализа. Есть для особо тяжелых пациентов, которые еще связаны с онкологией — там круглосуточный диализ. Там есть специальный врач, который ночью находится с пациентом, который все крутится и крутится на аппарате искусственной почки. Я получаю диализ пять часов три раза в неделю. Я на четырех просто не вымываюсь.

Вопрос: С диализа, так скажем, сойти уже невозможно?

Ответ: Нет, надо понимать четко одну вещь: если вы на диализе - ваши почки погибли. Сойти с диализа, это такой миф, да, но не совсем точное выражение. Есть острые поражения почек обратимые. Они и разделяются поэтому на острые и хронические. Острые, это означает, что, например, человек перепил, по-простому говоря, или выпил не ту жидкость, которую они планировали с приятелями выпить. Или он вдруг поел грибков, а какой-то грибок оказался дико токсичный. И произошло поражение почек.

В этих случаях человека берут на диализ, и в такой ситуации ничто не мешает почке восстановиться. При таких видах поражения, как правило, почки восстанавливаются, но какое-то время человек должен побыть на диализе. В среднем, скажем так, если через три недели они не начали восстанавливаться, то там ловить нечего. Если через три недели пошли процессы восстановления - увеличился диурез, улучшились анализы и так далее, — почки восстанавливаются практически полностью, и человек уходит с диализа. Но таких случаев не очень много. Я знаю один уникальный случай, когда человек был - это мне рассказал мой первый диализный врач, он один из корифеев нашего диализа - 8 лет на диализе, и почки не восстановились из-за тромбоза почечных артерий. У них не стало кровоснабжения, они остановились, он попал на диализ. А диализ проводится с применением гепарина, поскольку ваша кровь все эти часы находится во внешнем контуре, проходит через очищающий диализатор, по системе бежит - чтобы не произошло тромбоза, он делается с применением гепарина. Вот поскольку этот человек 8 лет делал процедуру с гепарином, то у него рассосались тромбы и неожиданно заработали почки, наладилось кровоснабжение. Человек ушел с диализа через несколько лет. Но это уникальный случай.

Школы пациентов

Вопрос: Вы сказали, что чем дольше человек находится на диализе, тем у него меньше возможности пересадить почку. Сколько лет нужно быть на диализе, чтобы трансплантация стала невозможна

Ответ: Вы знаете, на наших конференциях и в школах пациентов очень часто, почти всегда бывают серьезные трансплантологи и на вопрос одного моего регионального лидера - она 19 лет была на диализе: «Есть ли у меня шанс трансплантироваться?» он сказал: «Нет». Но 19 лет на диализе - это большой срок. В то же время, должна сказать, я знаю двух человек: одна девушка у меня трансплантировалась, она была 11 лет на диализе, и в прошлом году трансплантировался мой друг, он был на диализе 15 лет. Сейчас он растит вторую внучку.

Вопрос: А можно ли обращаться в вашу организацию представителям некоммерческого сектора, если вдруг возникают или идут обращения от пациентов с проблемами почечной недостаточности?

Ответ: Да, конечно, мы помогаем независимо от членства организации. Для нас это не имеет значения. У нас на самом деле, де-юре самих членов не так много. Но мы работаем по территории всей России, реально, от Калининграда до Владивостока. Мы проводим очень много акций. Например, ко всемирному дню почки у нас проходят акции, как минимум, в 25 регионах. Причем, это не одна акция. Это три-четыре. Они включают и школы пациента. У нас идут пять социальных проектов больших. Первый - «Здоровые почки для всех». Это для всех абсолютно граждан, условно здоровых, взрослых и детей, для родителей с детьми.

То есть, мы пытаемся сформировать какую-то настороженность у родителей в плане почечных заболеваний потому, что часто они подкрадываются незаметно, и какие-то признаки, которые просвещенный в этом вопросе родитель может заметить у ребенка, другой может не заметить. Мы учим маленьких детей, что полезно, что вредно для почек. У нас для самых маленьких есть сказка, которая называется «Путешествие почек», волонтеры показывают ее в детских садах. Существует благотворительная программа — мои региональные лидеры посещают приюты, детские дома. В рамках, опять-таки, этого проекта мы делали несколько скринингов населения на раннее выявление предрасположенности к почечным заболеваниям. В результате этого скрининга сразу несколько человек попали к нефрологу, а несколько человек должны были быть на диализе уже позавчера, но люди об этом даже не подозревали. Есть «Грамотный пациент». Туда входит наша школа для диализных, для трансплантированных пациентов. Мероприятия во Всемирный день почки. Наши конференции ежегодные. «Трансплантация. Я - за!». Об этом проекте я уже упоминала. Его материалы вы видели.

Сейчас у нас появился совершенно новый проект, он опять-таки связан с трансплантацией, называется «Спорт - для жизни». Наши ребята, трансплантированные, диализные пациенты с прошлого года ездят на спортивные соревнования и привозят оттуда медали. Последний раз привезли из Малаги два серебра и четыре бронзы. Они были на соревнованиях в Польше, завоевали тоже кучу медалей. Были на соревнованиях в дружественном Казахстане. Это направление у нас сейчас очень развивается.

Потом, мои региональные лидеры, очень инициативные, они сейчас время от времени проводят спортивные межрегиональные турниры - например, «Екатеринбург против Ижевска». Сами там все организуют. Меня так ставят в известность: «Вот, мы там будем делать турнир». Ну, пожалуйста, делайте. И еще у нас есть такой проект, он называется «Поздравь больного ребенка - получи детскую улыбку». Обычно на День почки и Новый год мы посещаем детей. В первую очередь, в Санкт-Петербурге. У меня очень активно занимается этим наш региональный лидер Татьяна Тарасова. Мы посещаем детей в детских нефрологических отделениях. И устраиваем для них, как правило, какие-то праздники, концерты, подарки и так далее. Потому что я, во всяком случае, знаю, что такое быть больным ребенком.

Вопрос: Вы хотели показать ролик?

Ответ: Это наши координаты (на экране), если кому-то понадобится. Вот это первое - это наш сайт, нефрологи, координаты и мой телефон, который одновременно является телефоном организации. А второй - это название нашего проекта, связанного с трансплантацией и координаты сайта, именно связанного с этим проектом трансплантацией. Там кстати тоже есть много хорошей информации. Туда тоже можно зайти и почитать какие-то вещи о трансплантации, если нужно что-то узнать.

00:55:12 - 00:56:42 анимационный фильм о трансплантации от проекта «Трансплантация. Я - за!»

К трансплантации почки прибегают при терминальной стадии (ХПН). Критерием служит снижение скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин, в этом случае состояние характеризуется уремией, что требует программного гемодиализа или трансплантации почки.

Немного истории: первые попытки пересадить почку проводились на животных вначале 20 века. Успешную операцию провел Д. Мюррей в 1954 году, была выполнена родственная трансплантация почки неизлечимо больному пациенту с ХПН, после которой тот прожил 9 лет. Далее трансплантология, как наука, быстро развивалась: этому способствовало изобретение консервантов, открытие препаратов с цитостатическим действием, накопление знаний о параметрах совместимости крови и использование искусственных методов очистки – гемодиализа и перитонеального диализа.

Пересадка почки вынужденная мера, без очистки крови, на фоне уремии, наступает летальный исход. Гемодиализ – искусственное очищение крови – может рассматриваться в качестве паллиативной терапии для пациентов, ожидающих трансплантацию донорского органа.

Перечислим заболевания, которые приводят к развитию терминальной стадии почечной недостаточности :

Декомпенсированный длительно существующий .
Злокачественная гипертензия.
Гломерулосклероз.
Некоторые виды нефропатии.
Аутоиммунные патологии.
Рецидивирующий .

Показания к трансплантации почки

Показанием к пересадке донорского органа служит терминальная стадия почечной недостаточности. Рассмотрим подробнее, как проявляется утрата почечных функций.

Характерные симптомы и признаки терминальной стадии ХПН:

Для детей, страдающих заболеванием, приведшем к осложнению в виде утраты функции почек, характерно отставание в росте и психомоторном развитии.

К сожалению, пересадка донорского органа осуществима не всем пациентам, страдающим терминальной стадией ХПН.

Дело в том, что не каждая почка подходит конкретному человеку. Помимо проблем с совместимостью, существует ряд противопоказаний к трансплантации донорской почки.

К таковым относят:

Тяжелые формы и , при которых невозможно осуществление анестезиологического пособия (наркоза).
Болезни печени в стадии декомпенсации.
Онкология (некоторые виды).
Значимая сердечно-сосудистая патология ( , в острой форме).
Аутоиммунные болезни.
Психиатрические заболевания.

Пересадка почки в Индии

Трансплантация почки в Индии обойдётся значительно дешевле, но в качестве реципиента рассматривается только живой родственник. Это условие оговорено законодательством страны. Операции выполняют также пациентам с сопутствующей ВИЧ-инфекцией или вирусным гепатитом C. В Индии несколько центров, которые занимаются решением этой проблемы. Они располагаются в крупных городах: в Дели, Мумбае, Индоре и пр.

Какие могут быть осложнения после пересадки почки

Самое серьезное осложнение - отторжение почечного трансплантата. После операции должно пройти некоторое время, чтобы самочувствие пациента нормализовалось.

К ранним осложнениям относят следующее:

несостоятельность анастомозов, которая приводит к кровотечению, гематоме;
присоединение инфекции;
осложнения со стороны свертывающей системы крови (тромбоз, тромбофлебит).

У больных с пересаженной почкой часто развиваются нарушения эритропоэза и кальциевого обмена.

Помимо этого, встречаются аллергические реакции, проблемы с дыхательной системой, реакции позднего отторжения трансплантата.

Высококвалифицированный персонал, четкое соблюдение всех рекомендаций, качественные и грамотно подобранные препараты позволяют минимизировать риски и повышают успешность операции.

Если обратиться к статистике, то 80% переживают 5-летний рубеж, у пациентов после пересадки почки значительно улучшается качество и продолжительность жизни (до 15 – 20 лет). Некоторые женщины рожают детей.

Как правильно питаться после трансплантации почки

Правильное питание способно снизить нагрузку на пересаженную почку, что способствует лучшему ее приживлению. Вместе с тем важно следить за достаточным поступлением калия, и с пищей. Недопустимы хронические нормальная работа кишечника помогает организму выводить токсины.

В первые сутки после операции можно пить негазированную воду, пациент все необходимые питательные вещества получает с помощью парентерального питания. В дальнейшем разрешены протертые вегетарианские супы. Постепенно рацион расширяют, список разрешенных продуктов после пересадки почки выглядит так:

нежирные сорта мяса, рыбы и птицы;
овощи и фрукты;
натуральные кисломолочные продукты с пониженным содержанием жира, но с максимальным содержанием бифидо - и лактобактерий;
твердые сорта макаронных изделий;
оливковое масло;
бобовые;
разнообразные орехи;
сухофрукты.

Что нельзя есть после трансплантации почки

Под запрет попадают следующие продукты :

копчености и маринады;
острые приправы и специи;
жирное молоко, сметана, сливки;
острые сорта сыра (сыр из творога кушать можно);
колбасы, сосиски и субпродукты;
свинина, сало, шашлык.

Газированные напитки, алкоголь, в том числе пиво, употреблять категорически нельзя.

Пациент с пересаженной почкой должен находиться под постоянным наблюдением. Помимо этого, нужно научиться контролировать диурез, артериальное давление.

Лекарства, без которых велика вероятность отторжения почки, подавляют иммунитет, а значит восприимчивость к инфекциям, онкологическим процессам значительно возрастает. Поэтому, даже при хорошем самочувствии, важно не пропускать визиты к врачу и периодически проходить полную инструментально-лабораторную диагностику.

На современном этапе развития медицинских технологий пересадка, или трансплантация почки является одним из самых успешных видов радикальных оперативных вмешательств в трансплантологии. Пересадка почки от донора реципиенту позволяет избавить больного от многочисленных сеансов диализа, которые очень тяжело даются здоровью, тем более у ослабленных заболеваниями людей. При формировании терминальной стадии почечной недостаточности в крови больного нарастает креатинин – метаболит, вызывающий токсическое поражение нервной ткани, что может привести к летальному исходу.

Пересадка почки в трансплантологии

Пересадка почки является наиболее частой и в научно-практическом плане наиболее изученной операцией в области трансплантологии во всём мире. Операция по пересадке почки является самой эффективной в борьбе с хроническими заболеваниями мочевыделительной системы человека. Она позволяет значительно улучшить не только состояние здоровья больного, но и качество жизни.

Трансплантация почки может проводиться как с предварительной нефроадреналэктомией, так и без неё, путём подсаживания добавочной донорской почки в области края подвздошной кости.

Первая пересадка почки состоялась еще в далёком 1902 году. Тогда в эксперименте была пересажена почка собаке венгерскими хирургами, однако серия экспериментальных операций оказалась безуспешной, и исследования прекратили. Новую жизнь данное направление получило только в середине 50-х годов прошлого столетия, когда в 1954 году была проведена первая успешная пересадка донорской трупной почки живому человеку.

При каких заболеваниях больной нуждается в пересадке

Пересадка почки может потребоваться при самых различных заболеваниях мочевыделительной системы. Практически все они вызывают хроническую почечную недостаточность и медленно прогрессируют, что приводит к развитию хронической почечной недостаточности различной степени. Больной заболеваниями почек, находящийся в терминальной стадии почечной недостаточности, является главным претендентом на пересадку почки, т.к. происходит декомпенсация заболевания, и почки больше не могут выполнять свою функцию, что приводит к возникновению серьёзных и угрожающих жизни осложнений.

Терминальная форма почечной недостаточности может развиться вследствие неправильного лечения или агрессивного течения таких заболеваний:

хронический пиелонефрит;
хронический гломерулонефрит;
диабетическая ангио- и нефропатия;
поликистоз почек;
врождённые пороки развития мочевыделительной системы;
травматическое поражение почек;
системные аутоиммунные заболевания.

Все вышеперечисленные заболевания неизменно приводят к развитию хронической почечной недостаточности. Если у больного выявляется такое состояние, его заносят в специальный список – лист ожидания на пересадку почки. Пока человек находится в этом листе, ему систематически проводится заместительная терапия с применением методов аппаратного диализа. Заместительная почечная терапия позволяет поддерживать заболевание в компенсированной стадии и сохраняет жизнь пациенту до этапа трансплантации.

В сравнении с систематическим аппаратным диализом и другими видами заместительной почечной терапии пересадка является радикальным методом лечения и позволяет увеличить продолжительность жизни при заболеваниях мочевыделительной системы до 2-х раз.

Так выглядит современный кейс для транспортировки органа

Противопоказания к трансплантации

Трансплантация почки является сложной, высокотехнологичной операцией, которая требует не только исключительного мастерства во время проведения операции, но и подробного изучения гистологической совместимости тканей донора и реципиента по системе человеческого лейкоцитарного антигена или HLA системы. Определение гистосовместимости тканей является важнейшим этапом в трансплантации любого органа, в том числе и почки. Первым и абсолютным противопоказанием к операции является гистогенная несовместимость биологических тканей потенциального донора и реципиента.

К противопоказаниям к трансплантации почки относятся:

Перекрестная иммунологическая реакция с лимфоцитами донора. Выявление данного фактора является абсолютным противопоказанием к трансплантации почки. Перекрёстная иммунологическая реакция может вызвать острое отторжение трансплантата с развитием летального исхода.
Наличие у реципиента онкологического заболевания. Злокачественное новообразование в анамнезе или диагностированное на этапе предварительной диагностики перед трансплантацией не позволяет выполнить дальнейшую процедуру пересадки, так как является нецелесообразной процедурой в связи с большим риском неблагоприятного исхода. Только после радикального лечения злокачественного новообразования, по прошествии 2 лет, пациенту может быть разрешена пересадка.
Хронические инфекционные заболевания в активной фазе (обострение). Запрещается проводить трансплантацию, если у пациента имеются такие заболевания, как туберкулёз, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С. Больной может быть допущен к пересадке, если данные заболевания находятся в неактивной форме и клиника заболевания отсутствует, для этого больной наблюдается в трансплантационном центре не менее года.
Несоблюдение медицинских рекомендаций лечащего врача. Игнорирование врачебных предписаний является относительным противопоказанием, и при исключении данной причины трансплантация становится возможной.
Психические заболевания. Изменение личности и психозы также относятся к относительным противопоказаниям. Для одобрения к включению в список ожидания необходимо коллегиальное рассмотрение пациента с психическими отклонениями.

До недавнего времени к списку противопоказаний относился и сахарный диабет, однако на данный момент диабет больше не относится к противопоказаниям, так как при своевременной терапии не снижает выживаемость трансплантата в отдалённом послеоперационном периоде.

Система из трёх пакетов для эффективной консервации органа

Процедура трансплантации

При появлении подходящего донора собирается специализированная бригада трансплантологов, которые осуществляют забор биологического материала (органов) с последующей отправкой органов в центр трансплантации или же отделение трансплантации. Трансплантацию донорской почки можно проводить от родственников при их согласии. В срочном порядке проводят исследование гистологических свойств донорских органов по системе человеческого лейкоцитарного антигена. Из списка ожидания подбирается наиболее подходящий кандидат для проведения хирургического лечения.

Операция должна быть начата в сроки не позднее 6 часов с момента изъятия органов, так как жизнеспособность тканей в поздние сроки теряется из-за недостатка трофики (питания). Когда больной, нуждающийся в донорской почке, находится в отделении, его готовят к операции, для этого определяют группу крови, резус-фактор и другие биохимические анализы. Больного переводят в операционный блок, где бригада хирургов-трансплантологов после подачи наркоза формирует доступ к забрюшинной клетчатке.

Перед непосредственно началом пересадки комплекс донорской почки предварительно препарируется, отделяются нежизнеспособные окружающие ткани, подгоняется размер площадки сосуда для создания анастомоза, аналогичную процедуру ожидает и донорский мочеточник. Паранефральная клетчатка удаляется.

Только после проведения данной подготовительной процедуры можно начинать непосредственную пересадку. Важно отметить, что правую донорскую почку пересаживают в левую сторону, аналогично и с другой стороны. Благодаря этому сохраняется физиологическое расположение мочеточника, что позволяет в дальнейшем лучше функционировать трансплантату. Хирургами-трансплантологами формируется артериальный, венозный анастомозы, после чего по ним пускается кровоток и проверяется их герметичность, а также работа подсаженной почки.

После этого этапа мочеточник от донорской трупной почки подшивается к собственному мочеточнику или мочевому пузырю. Аналогично проверяется и герметичность анастомоза мочеточника. Интраоперационные осложнения удаётся избежать, благодаря слаженной работе хирургической бригады и высокому уровню трансплатационной службы в нашей стране.

Где проводится данная операция

Пересадка может проводиться на самых разнообразных клинических базах по всей России. Пересадка почки в РФ осуществляется в НИИ Трансплантологии им. Склифасовского. Центром пересадки почки в Российской Федерации является Российский Научный Центр Хирургии РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского. Отделением пересадки почки руководит доктор медицинских наук. Профессор Каабак Михаил Михайлович. В данном центре проводят процедуру пересадки почки не только взрослым, но и детям, т.к. специализированная медицинская помощь ребёнку может быть предоставлена далеко не во всех регионах Российской Федерации.

Несмотря на широкое распространение подобных хирургических вмешательств в нашей стране, пересадку выполняют в Казахстане, Израиле и других странах, где трансплантология находится на высоком уровне. Стоит отметить, что волжский федеральный округ обладает развитым центром трансплантологии, на базе которого уже более 10 лет проводятся операции по пересадке почки. Еще раз стоит отметить, что только люди нуждающиеся в трансплантации и занесённые в лист ожидания, могут быть направлены в специализированные отделения и центры трансплантации в Российской Федерации.

Послеоперационный период

После проведения оперативного вмешательства, связанного с трансплантацией органа, больному необходимо соблюдать пожизненный приём специальных лекарственных препаратов, которые угнетают лимфоцитарную активность собственного иммунитета. Это очень важный момент, так как только при приёме иммуносупрессоров удаётся избежать отторжения почечного трансплантата. Реабилитация после перенесённой операции занимает от нескольких месяцев до 2-3 лет, в зависимости от индивидуальных характеристик организма реципиента и скорости, с которой приживается почечный трансплантат.

Первую неделю больной, перенёсший пересадку, находится в отделении реанимации и интенсивной терапии, где тщательно мониторируется его состояние здоровья и основные жизненные показатели. Только после того как лечащий врач убедится в приживлении и функционировании трансплантата, пациента переведут в обычное отделение, где он продолжит лечение.

Жизнь после пересадки почки непростая, так как, помимо постоянного приёма специализированных препаратов, больной ставится на обязательный учёт и должен посещать раз в 3 месяца центр трансплантации для контроля за собственным состоянием и мониторингом того, как себя ведёт пересаженный трансплантат. Пациентом должна постоянно соблюдаться диета после пересадки почки. Питание больных направлено на снижение нагрузки на мочевыделительную систему. Больному назначается специальная диета после пересадки почки, которая включает в себя продукты питания, не создающие нагрузку на мочевыделительную систему, в том числе и на донорскую почку.

Трансплантация почки не влияет на существующую инвалидность, так как пациент остаётся на пожизненной медикаментозной терапии, а его уровень жизни оказывается, несомненно, более низким, чем у здорового человека. Однако данная операция позволяет значительно продлить жизнь пациента с заболеваниями мочевыделительной системы в терминальной фазе.

6577 0

Пересадка почки относится к довольно сложным оперативным вмешательствам, требующим от хирурга профессионального мастерства. Операция обычно выполняется под эндотрахеальным наркозом. Трансплантация почки, как правило, осуществляется гетеротопически, в левую или правую подвздошную ямку. Сосуды почки анастомозируются соответственно с подвздошными артерией и веной. Ортотопическая пересадка почки в отличие от гетеротопической в настоящее время практически не производится, так как она не только сложнее в техническом отношении, но и сопровождается большим количеством различных осложнений. Вследствие анатомических особенностей левую почку лучше трансплантировать в правую подвздошную область, а правую почку, наоборот, в левую подвздошную область. При необходимости, однако, от этого правила можно отступить.

Подвздошные сосуды реципиента обнажают из забрюшинного косого или параректального разреза (рис. 1). Многие хирурги отдают предпочтение последнему, так как он более атравматичен и сопровождается меньшей кровопотерей. Последнее обстоятельство является немаловажным, так как у больных в терминальной стадии ХПН имеется значительная анемия и гипокоагуляция. Вследствие этого во время операции возникают значительные трудности в обеспечении хорошего гемостаза. В этом отношении незаменимую помощь оказывает электрокоагуляция.

Рис. 1. Доступ и схема операции пересадки почки

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза лигируют и пересекают нижние надчревные артерию и вену. Семенной канатик у мужчин отводят медиально в сторону, а круглую связку матки у женщин перевязывают и пересекают. Брюшинный мешок осторожно отводят в сторону, к средней линии, после чего тупым и острым путем выделяют подвздошные сосуды. При эксплорации во избежание развития в дальнейшем лимфореи необходимо лигировать пересеченные лимфатические сосуды, которые довольно густо оплетают подвздошные артерии и вены.

Принимая во внимание особенности сосудистой архитектоники трансплантируемой почки, изолированно выделяют внутреннюю или наружную подвздошную артерию (редко общую подвздошную артерию). Наиболее часто почечная артерия трансплантата анастомозируется конец в конец с внутренней подвздошной артерией. В случае невозможности использования последней в качестве пути кровоснабжения почки (гипоплазия артерии, резкое атеросклеротическое или артериитическое поражение) почечная артерия вшивается конец в бок наружной подвздошной артерии.

Наиболее атипичный вид имеют артериальные анастомозы при удвоенных почечных артериях, которые встречаются в 20—35% случаев [Подлесный Н. М., 1965; Корнинг Г. К., 1963]. Если устья этих артерий находятся на едином основании, представленном стенкой аорты, то они вместе с ней анастомозируются конец в бок с наружной подвздошной артерией. Возможно анастомозирование каждой из двух почечных артерий с подвздошными артериями и в других вариантах. Оптимальным следует признать вариант, когда меньшую по диаметру почечную артерию вшивают конец в бок большей почечной артерии, а затем последнюю анастомозируют с внутренней подвздошной артерией конец в конец.

Венозный анастомоз трансплантата обычно более стандартен. Почечная вена, как правило, вшивается конец в бок наружной подвздошной вены. Редко для оттока крови из почки используется общая подвздошная, а еще реже - внутренняя подвздошная вены.

Для максимальной герметизации сосудистых анастомозов линию швов целесообразно укреплять цианокрилатным клеем. Этот метод с успехом широко используется во ВНИИКиЭХ.

Перед включением почки в кровоток по ее наружному краю производят капсулотомию, которая при отеке почки в определенной мере предупреждает возникновение патологических изменений, обусловленных сдавлением почечной ткани. Однако в последнее время многие хирурги перестали производить капсулотомию, считая ее излишней.

При включении почки в кровоток последовательно снимают зажимы с венозной и артериальной магистралей. Уже через несколько минут почка становится розового цвета и приобретает нормальный тургор. При хорошей функциональной сохранности ее из мочеточника начинает выделяться моча.

О функциональном состоянии трансплантата с большой достоверностью можно судить по интраоперационному определению объемного кровотока в почечной артерии и по внутрипочечному сосудистому сопротивлению. Величина объемного кровотока устанавливается с помощью электромагнитной флоуметрии. Полученные данные сопоставляются с должной величиной кровотока для той или иной почки.

Hunt J. (1965) в эксперименте и клинике доказал, что, на 1 см² почечной паренхимы в норме требуется примерно 3,99 мл крови в минуту. Как показали исследования, проведенные во ВНИИКиЭХ, объемный кровоток по артерии трансплантированной почки менее чем 50% от должного является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о значительной функциональной неполноценности органа. Зная объемный кровоток по почечной артерии и среднее давление в почечной артерии и вене пересаженной почки (это устанавливается с помощью электроманометрии), нетрудно рассчитать внутрипочечное сосудистое сопротивление:

ВПС = (Pарт-Рвен) / СО. 1332,

где ВПС - внутрипочечное сосудистое сопротивление; Рарт - среднее давление в почечной артерии; Рвен - среднее давление в почечной вене; СО - секундный выброс крови.

В хорошо функционирующей почке внутрипочечное сопротивление колеблется от 10 000 до 40 000 дин/(с см в 5 степени).

Ответственным этапом при пересадке почки является восстановление непрерывности мочевыводящих путей. Для этого наиболее часто применяют уретероцистостомию. Межмочеточниковые или лоханочно-мочеточниковые анастомозы используются значительно реже, так как они в послеоперационном периоде чаще осложняются возникновением недостаточности швов и образованием мочевых свищей.

Из имеющихся двух основных методов создания уретероцистоанастомоза - внутрипузырного и внепузырного - наибольшее распространение получил последний. Особенно хорошо зарекомендовала себя методика, разработанная во ВНИИКиЭХ совместно с кафедрой урологии Университета им. Гумбольдта в ГДР.

При этом способе нет необходимости широко вскрывать мочевой пузырь. После заполнения его воздухом на переднебоковой поверхности мочевого пузыря тупо расслаивают мышечный слой до слизистой оболочки. Между ней и мышечным слоем (рис. 2) диссектором создают тоннель на протяжении 3,5-4 см. В нем с целью создания антирефлюксного механизма и проводят мочеточник. Затем небольшим (0,5-0,7 см) разрезом вскрывают мочевой пузырь и хромированным кетгутом сшивают его слизистую оболочку с мочеточником. После этого над анастомозом восстанавливается целостность мышечного слоя.

Рис. 2. Схема мочеточнико-пузырного анастомоза

Учитывая склонность оперируемых больных к гипокоагуляции, целесообразно на сутки в забрюшинном пространстве оставлять дренажную трубку для активной аспирации раневого отделяемого.

В случае пересадки почки от живого родственного донора оперативное вмешательство отличается рядом существенных особенностей.

Взятие трансплантата у донора и выделение подвздошных сосудов у реципиента.выполняются параллельно двумя бригадами хирургов. Нефрэктомию производят из косого забрюшинного доступа, который проводится вдоль и несколько ниже XII ребра. Кпереди разрез доходит до прямой мышцы живота, а затем на 4-6 см продолжается вниз по параректальной линии.

Продолжение классического поясничного доступа необходимо для атравматического выделения мочеточника на протяжении 15 см. Почку осторожно освобождают от паранефральной клетчатки, а затем эксплорируют почечные артерию и вену. Артерию почки выделяют до аорты, а вену - до места впадения ее в нижнюю полую.вену. Это особенно важно, если производится взятие правой почки, имеющей сравнительно короткую вену (длина ее 4-5 см).

Затем после освобождения мочеточника из окружающих тканей его пересекают, дистальный конец перевязывают. Последовательно лигируют и пересекают почечные артерию и вену. После изъятия из раны почку перфузируют охлажденным до 4 °С консервирующим раствором (ВНИИКиЭХ, НИИТиИО, Коллинза и др.) и доставляют для пересадки реципиенту. Дальнейшие этапы трансплантации не отличаются от операции пересадки почки от трупа.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева

Пересадка почки – гетеротопическая трансплантация, которая заключается в переносе почки животному или человеку от донора. Гетеротопическая трансплантация – это способ пересадить почку в анатомически другое место, которое не соответствует нормальному положению органа. К примеру и – это ортотопическая трансплантация, при этой операции больной орган извлекается, а донорский орган помещается на его место.

Операция трансплантации почки

Исходные почки обычно не удаляются, если они не вызывают серьезные проблемы, такие как неконтролируемое высокое кровяное давление, частые инфекции почек или значительно увеличены. Артерия, которая несет кровь в почку и Вену, которая несет кровь, хирургически связана с артерией и веной, уже существующей в тазу реципиента. Мочеточник, или трубка, которая несет мочу из почки, соединен с мочевым пузырем. Выздоровление в стационаре обычно составляет 3-7 дней.

Какая самая страшная болезнь? Большинство людей наверняка скажут, что это рак – поскольку у человека на выбор есть два варианта: либо умереть медленной и мучительной смертью, либо потерять пораженный орган и пройти все круги ада химиотерапии и облучения. И при этом не будет стопроцентной гарантии полного выздоровления и отсутствия возможности рецидива.

Но существуют и другие заболевания, являющиеся не менее тяжким испытанием для человека, чем злокачественные опухоли. К числу таковых относится прогрессирующая почечная недостаточность, финалом которой является неспособность почек выполнять свою работу.

Почки относятся к жизненно важным органам. Они удаляют из организма продукты распада, которые начинают оказывать токсическое действие на организм, если их вовремя не удалить из крови. Если по каким-то причинам почки прекратили выполнять свои функции, то человека при отсутствии соответствующих мер ожидает неминуемая смерть от отравления продуктами собственного обмена веществ.

При отказе обеих почек человек не в состоянии выжить без регулярного гемодиализа (очищения крови) с помощью аппарата искусственной почки. Человек становится полностью зависимым от этой процедуры и никак уже не может жить прежней нормальной жизнью.

Отказ почек ухудшает и общее состояние здоровья – ослабевает иммунная система и возрастает восприимчивость к различным инфекциям. Этому способствует и то, что гемодиализ сам по себе является тяжелой нагрузкой на организм. В результате, продолжительность жизни больных, живущих на искусственной почке, зачастую невелика.

К счастью, сегодня медицина может решить проблемы таких людей. Уже достаточно давно в практику вошла трансплантация почек, возвращающая больных к естественной и полноценной жизни, хотя и требующей следования предписаниям врачей. Что же представляет собой эта хирургическая процедура?

Когда требуется трансплантация почек

Пересадка почки применяется тогда, когда собственные почки человека не могут выполнять свои функции. Такое состояние называется почечной недостаточностью. Согласно принятой сегодня классификации, существует пять стадий почечной недостаточности, и об отказе почек говорят тогда, когда больной находится на последней из них. На этой стадии развивается уремия – накопление в организме продуктов обмена веществ (таких как аммиак, мочевина, креатинин и др.), оказывающих токсическое действие на все органы и системы. Без принятия соответствующих мер, уремия неизбежно приводит к скорому летальному исходу.

К развитию почечной недостаточности способны привести следующие патологии:

хронические воспалительные процессы в почках (клубочковый нефрит, пиелонефрит);
поражение почек как следствие сахарного диабета;
врожденные почечные пороки;
обильное образование кист;
почечнокаменная болезнь;
травматические повреждения почек;
онкологические заболевания.

До внедрения современных методов лечения при наступлении уремии больной не имел шансов на выживание. В настоящее время медицина способна продлить жизнь человека с почечной недостаточностью на долгие годы.

Сегодня существует только два способа лечения больных на пятой стадии почечной недостаточности: гемодиализ и трансплантация почки.

Центр трансплантации почки

Гемодиализ – наиболее часто применяемый способ сохранения жизни тем пациентам, у которых отказали почки. Для выполнения этой процедуры применяется сложный аппарат, который, к сожалению, нельзя сделать портативным – таким, чтобы больной всегда мог носить его с собой. Для очищения крови человек должен посещать специализированное лечебное учреждение – диализный центр, к которому остается привязанным на всю оставшуюся жизнь.

При уремии очищение крови является обязательной процедурой. Больной должен проходить ее не реже раза в неделю. Опоздание даже на один день ставит его жизнь под угрозу.

При трансплантации функции пораженного органа принимает на себя здоровая почка, взятая от живого донора или трупа. Это более эффективный путь решения проблемы, чем гемодиализ, так как пациент перестает быть зависимым от процедуры, ограничивающей его свободу и создающей нагрузку на организм.

Согласно действующему законодательству, почка для пересадки может быть взята от живого человека, являющегося кровным родственником пациента, либо от трупа. Все другие способы получения материала для трансплантации являются незаконными.

Пересадка почки от родственника, добровольно отдающего орган, является наиболее предпочтительным вариантом, так как в этом случае риск отторжения на почве тканевой несовместимости минимален. При трансплантации почек от умерших людей основной проблемой является нахождение органов, наиболее совместимых с тканями пациента. По этой причине многие больные годами ожидают появления подходящего для трансплантации материала.

Теоретически возможно искусственное выращивание почки с использованием стволовых клеток самого пациента. В этом случае человек является одновременно и донором, и реципиентом. Но практическое внедрение такого подхода – дело отдаленного будущего.

Как проводится операция по пересадке почки

Летом 2017 известной американской актрисе и певице .

Почка – первый в истории орган, пересаженный от человека к человеку. Внедрению таких операций медицинскую практику предшествовал длительный период экспериментирования на животных, продолжавшийся с начала двадцатого столетия. Первая удачная пересадка человеческой почки была произведена в 1954 году американским хирургом Джозефом Мюрреем. В роли донора выступал брат пациента, страдающего неизлечимой почечной патологией. Это событие считается началом эры не только пересадки почек, но и трансплантологии вообще.

Успехи трансплантологии были напрямую связаны с достижениями в исследованиях совместимости тканей, разработке методов и средств подавления иммунной реакции организма на пересаженный орган и выработки эффективных способов консервации трупных органов.

Сегодня почечная трансплантация является весьма распространенной процедурой. Примерно 50% всех операций трансплантации составляет именно пересадка почки. Основной проблемой при этом является дефицит донорских органов – родственники не всегда готовы пожертвовать орган больному, а среди трупных органов трудно найти совместимый с тканями пациента. Потому очередь на пересадку почки весьма велика.

Трансплантация почки включает в себя два этапа:

Подготовка пациента к операции.
Собственно пересадка почки.

Подготовка к трансплантации почки

Первым шагом при подготовке к операции является выявление и устранение у пациента проблем, являющихся противопоказаниями к почечной трансплантации. К таковым относятся:

Онкологические заболевания.
Туберкулез в стадии обострения.
ВИЧ-инфекция.
Гепатиты.
Серьезные сердечно-сосудистые патологии.
Патологии дыхательной системы.
Наркотическая зависимость.
Психические расстройства.

Кроме того, в проведении операции отказывается больным с любым диагнозом, если врачи прогнозируют, что им осталось жить максимум 2 года.

Для исключения у пациента противопоказаний к пересадке применяются следующие диагностические методы:

Анализ мочи.
Анализ крови на биохимические показатели для выявления отклонений, характерных для соматических либо инфекционных болезней.
Рентгенографическое исследование легких.
Функциональная диагностика легких.
Ультразвуковое исследование брюшной полости.
Эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Электрокардиограмма.

При обнаружении отклонений в ЭКГ пациенту может быть назначено коронарографическое обследование – введение через катетер в коронарную артерию йодного красителя, обеспечивающего ее видимость на рентгеновском снимке.

Если противопоказаний к пересадке не выявлено, то следующим шагом является поиск донорского материала и проверка его тканевой совместимости.

Если планируется трансплантация трупной почки, то больного ставят на очередь. В период ожидания появления органа, подходящего по тканевой совместимости и некоторым другим критериям, пациенту назначаются следующие процедуры:

Гемодиализ.
Обследование на наличие в организме возбудителей инфекционных заболеваний.
Устранение заболеваний в ротовой полости.
Отоларингологическое обследование.
Гинекологическое обследование.
Профилактическая вакцинация от инфекций.
Лечение хронических патологий.
Оперативное лечение ишемической болезни сердца, если таковая имеется.
Удаление обеих почек (при невозможности купирования инфекционного воспалительного процесса в них).

Во время подготовки операции пациенту нужно подать документы в местный департамент министерства здравоохранения для того, чтобы получить квоту на бесплатную трансплантацию.

Пациента могут вызвать на операцию в любой момент, потому он должен пребывать в постоянной готовности к процедуре. После вызова больной должен отказаться от пищи и питья и незамедлительно приехать в лечебное учреждение.

Трансплантация почки от живого человека

Пересадка органов от живых доноров имеет следующие преимущества перед трансплантацией почек, взятых у трупа:

Большая вероятность приживаемости даже при отсутствии генетической связи между донором и реципиентом.
Отсутствует долгое ожидание подходящего материала.
Возможность планирования операции.
Возможность тщательно обследовать донора на пригодность его почек для трансплантации.
Сокращение времени отсутствия кровоснабжения пересаживаемого органа.

Кроме того, при трансплантации от живого донора есть возможность провести операцию еще до наступления уремии и, соответственно, появления необходимости в гемодиализе. Тем самым снижается риск возникновения осложнений.

Согласно российскому законодательству, донором почки может быть только близкий генетический родственник пациента, не моложе восемнадцати и не старше шестидесяти пяти лет при условии его добровольного согласия.

Перед изъятием органа донора тщательно обследуют на предмет наличия у него тех патологий, при которых утрата почки вызовет фатальные последствии для организма. К таковым, в частности, относится повышенное артериальное давление. Очень важным является своевременное обнаружение скрытых патологических процессов в почках. Поскольку всю оставшуюся жизнь донор будет жить, имея только одну почку, этот орган должен быть изначально абсолютно здоров.

Как выполняется трансплантация почки

Пересадка почки может быть осуществлена ортотопическим и гетеротопическим способом. В первом случае здоровую донорскую почку помещают на место предварительно удаленной больной. Этот вариант трансплантации применяется редко из-за ряда его недостатков.

При гетоеротопической трансплантации орган помещают в подвздошную область малого таза, выводя мочеточник в мочевой пузырь. Это более распространенный способ пересадки в силу его сравнительной технической простоты.

При пересадке почки применяется общий наркоз. Операция длится три-четыре часа. После трансплантации в зону хирургического вмешательства помещаются дренажные трубки, и на разрез накладываются швы.

Прогноз после пересадки почки

Как показывает статистика выживаемость после трансплантации почки напрямую зависит от того какой донорский орган использовался: живого человека, либо мертвого.