Антропометрические исследования: измерение роста, измерение массы тела. Определение массы тела пациента Как проводится измерение массы тела

Медицинский колледж города Караганды

АЛГОРИТМЫ СЕСТРИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПЕДИАТРИИ

Г.Караганда 2010 год

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

В связи с требованиями Государственного стандарта образования, изучение предмета «Сестринский уход в педиатрии» для специальностей «Сестринское дело», «Лечебное дело» и «Акушерское дело» предполагает приобретение следующих профессиональных умений и навыков:

· наблюдение и уход за здоровыми и больными детьми;

· обследование ребенка при различных заболеваниях;

· оказание медицинской помощи при неотложных состояниях;

· обеспечение квалифицированной помощи при подготовке и проведении назначенных медицинских процедур;

· осуществление должного сестринского ухода;

· организацию и проведение профилактической работы с родными и близкими ребенка.

С учетом данных требований и современного подхода к деятельности медицинского работника, составленные стандарты по различным направлениям работы, с отражением последовательности алгоритма и обоснованности действий, окажут значительную помощь при овладении необходимых умений и навыков.

Для интенсификации и эффективности самостоятельной работы учащихся рекомендуется использование их на занятиях доклинической практики, а также в условиях ЛПУ.

Алгоритмы сестринских технлогий в педиатрии обсуждены и рассмотрены на заседаний ЦМК, а так же согласованы главной медицинской сестрой областной клинической больницы г.Караганды.

Преподаватели предмета «Сестринский уход в педиатрии» медицинского колледжа города Караганды.

С АЛГОРИТМАМИ.

1. Внимательно ознакомься с информационным содержанием всего алгоритма.

2. Перепиши в дневник практических занятий, при этом:

Обрати внимание на цель - показание к процедуре и особенности оснащения;

Законспектируй (если есть) теоретическую часть алгоритма;

При повторном чтении и переписывании этапов действий, старайся мысленно представить алгоритм работы в четкой последовательности двигательных действий;

Для лучшего запоминания последовательности действий, уясни необходимость, т.е. обоснование и причины их вызывающие.

3. Перечитай всю схему - алгоритм и перескажи.

(на электронных весах)

Показания:

Оснащение: 1) электронные весы

2) резиновые перчатки

3) дезраствор, ветошь

4) пеленка

1. Объяснить маме цель исследования.

2. Обработать руки гигиеническим способом, при необходимости надеть резиновые стерильные перчатки.

3. Установить весы на ровной, устой­чивой поверхности, подготовить оснащение.

4. Проверить правильность установки весов, обра­ботать лоток дерзраствором и поло­жить на него сложенную пеленку.

5. Отрегулировать весы до нулевой отметки.

6. Уложить ребенка на весы.

7. Зафиксировать показатели и снять ребенка с ве­сов.

8. Записать показатели массы тела в индивидуальной карте ребенка.

9. Убрать пеленку с весов и обрабо­тать лоток весов дезраствором..

10. Снять пер­чатки, сбросить в контейнер и вымыть руки

Примечание!

АЛГОРИТМ ИЗМЕРЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА РЕБЕНКА (ДО 2-Х ЛЕТ)

(на чашечных весах)

Показания: 1) Оценка адекватности питания ребенка

2) Оценка физического развития

Оснащение: 1) чашечные весы

5) резиновые перчатки

6) дезраствор, ветошь

7) пеленка

Примечание! Взвешивать ребенка необходимо натощак, в одно и то же время, после акта дефекации

Измерение массы тела (веса) - проводится на напольных весах. Обследуемый стоит неподвижно на площадке весов. Погрешность при взвешивании должна составлять не более +/-50 г. Вес, в отличие от роста, является менее стабильным показателем и может меняться в зависимости от множества факторов. Суточное колебание веса, например, может составлять от 1 до 1,5 кг.

Алгоритм измерения массы тела пациента (взрослого )

1. Подготовка к процедуре:

1.1. Проверить исправность и точность медицинских весов в соответствии с инструкцией по их применению.

1.2. Установить равновесие весов, закрыть затвор (для механических конструкций).

1.3. Постелить салфетку однократного применения на площадку весов. 1.4. Представиться пациенту, объяснить цель и последовательность выполнения предстоящей процедуры.

1.5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

2. Выполнение процедуры:

2.1. Предложить пациенту раздеться до нательного белья, разуться и осторожно встать (без обуви) на середину площадки весов.

2.2. Придерживать пациента за руку в момент вставания на измерительную панель весов и следить за его равновесием в процессе проведения измерения.

2.3. Открыть затвор весов (для механических конструкций), провести определение массы тела пациента (в соответствии с инструкцией по применению), закрыть затвор весов.

3. Окончание процедуры:

3.1. Сообщить пациенту результат исследования массы тела.

3.2. Помочь пациенту сойти с площадки весов, придерживая его за руку (при необходимости).

3.3. Убрать салфетку с площадки весов и поместить ее в емкость для отходов.

3.4. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

3.5. Записать результаты в соответствующую медицинскую документацию.

Лечебное отделение стационара. Устройство, оснащение, документация поста медицинской сестры.

Стационар больницы состоит из лечебных отделений.

Лечебные отделения бывают:

А) общего профиля :

Терапевтические (с патологией сердца, легких, ЖКТ);

Хирургические (операции на органах брюшной полости);

Б) специализированные (кардиологические, пульмонологические, урологические, неврологические).

Объясните пациенту ход и цель предстоящей процедуры и получите его согласие на её выполнение;

Вымыть и осушить руки

Подготовить ростомер к работе в соответствии с инструкцией

Положите салфетку на площадку ростомера (под ноги пациента)

Попросите пациента снять обувь и головной убор

Поднять планку ростомера выше предполагаемого роста

II. Выполнение манипуляции.

Попросите пациента встать на середину площадки ростомера так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера пятками, ягодицами, межлопаточной областью и затылком

Установить голову пациента так, чтобы козелок ушной раковины и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии

Опустить планку ростомера на голову пациента

Определить на шкале рост пациента по нижнему краю планки

Попросить пациента сойти с площадки ростомера (при необходимости помочь сойти)

III. Окончание манипуляции

Сообщите пациенту о результатах измерения

Надеть перчатки

Снять салфетку с площадки ростомера и поместить ее в емкость с дезраствором

алгоритм

подсчета частоты дыхательных движений

I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ.

Приготовьте:

часы с секундомером,

• температурный лист,

  лист динамического наблюдения за больным (в сестринской истории болезни).

Вымойте руки.

II.ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ.

Уложите пациента удобно, чтобы вы видели верхнюю часть передней поверхности грудной клетки.

Возьмите пациента за руку так, как для исследования пульса на лучевой артерии, чтобы отвлечь внимание пациента.

Следите за экскурсиями грудной клетки: если экскурсии не видны на глаз, положите одну руку на грудную клетку пациента, чтобы почувствовать эти движения.

Считайте дыхательные движения за 1 минуту (только количество вдохов), используя секундомер.

III.ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ.

Зарегистрируйте данные в температурном листе и листе динамического наблюдения за больным (в сестринской истории болезни).

Вымойте руки.

Измерение АД

Артериальным (АД) называется давление, которое образуется в артериальной

системе организма при сердечных сокращениях. На его уровень влияют величина

и скорость сердечного выброса, частота и ритм сердечных сокращений, периферическое

сопротивление стенок артерий.

Артериальное давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема

пульсовой волны после систолы желудочков, называется систолическим. Давление,

поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу благодаря их тонусу,

называется диастолическим. Разница между систолическим и диастолическим давлением

образует пульсовое давление.

В повседневной практике артериальное давление чаще всего измеряют непрямым

звуковым методом, предложенным в 1905 г. русским хирургом Н. С. Коротковым,

с применением аппаратов сфигмоманометров (тонометров). Сфигмоманометр состоит

из ртутного или пружинного манометра, соединенного с манжетой и резиновой грушей

(рис. 5.11). Поступление воздуха в манжету регулируется с помощью специального

вентиля, позволяющего удерживать и плавно снижать давление в манжете.

В настоящее время используют электронные аппараты, позволяющие определить

АД незвуковым методом.

алгоритм измерения артериального давления.

Приготовить:

тонометр,

фонендоскоп,

• температурный лист,

  лист динамического наблюдения за больным (в сестринской истории болезни),

салфетка со спиртом

1. Подготовка к процедуре:

1.1 Проверить исправность и точность медицинских весов в соответствии с инструкцией по их применению.

1.2 Постелить салфетку на площадку весов.

1.3 Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

1.4 Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры.

2. Выполнение процедуры:

2.1 Установить равновесие весов (для механических конструкций), закрыть затвор.

2.2 Предложить пациенту раздеться до нательного белья, помочь разуться и осторожно встать (без обуви) на середину площадки.

2.3 Открыть затвор, провести определение массы тела пациента, закрыть

3. Окончание процедуры:

3.1 Сообщить пациенту результат исследования массы тела.

3.2 Помочь пациенту сойти с площадки весов.

3.3 Убрать салфетку с площадки весов и выбросить её в ёмкость для отходов.

3.4 Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

3.5 Записать результаты в соответствующую медицинскую документацию.

6. Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики:

Медицинский работник должен обязательно предупреждать пациента о необходимости опорожнения мочевого пузыря и кишечника до момента проведения взвешивания.

При взвешивании лежачего пациента производить взвешивание с

помощью кроватных весов (если есть) в соответствии с имеющейся к ним инструкцией.

7. Достигаемые результаты и их оценка:

Одномоментное взвешивание пациента с целью определения массы

тела не оценивается;

Повторные взвешивания пациента должны сопровождаться записью

об увеличении/уменьшении веса пациента на конкретную величину, полученную в результате сравнения двух или более результатов взвешивания;

Результаты взвешивания с целью определения избыточной/недостаточной массы тела могут быть использованы для подсчёта индекса Бушара:

P/L x 100 где P – масса тела (кг); L – рост (см).

Средняя величина индекса Бушара равна 36-40; более высокие цифры указывают на избыточную, а более низкие – на недостаточную массу тела.

Индекс Кетле = вес в кг/рост в кв. м

<18 – 19,9 – недовес

20-24,9 – идеально

25-29,9 – предожирение

>30 – ожирение

Форма информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Пациент должен быть информирован о предстоящем исследовании.

Информация об измерении веса тела пациента, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели данного исследования.

Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников

(доверенных лиц) на измерение массы тела не требуется, так как данный

диагностический метод не является потенциально опасным для жизни и

здоровья пациента.

Параметры оценки и контроля качества выполнения методики

– Проведение контрольного измерения с целью установления соответствия полученных данных.

– Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения измерения.

– Результаты измерения получены и правильно интерпретированы.

– Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации.

– Удовлетворённость пациента качеством предоставленной медицинской услуги.

10. Формулы, расчёты, номограммы, бланки и другая документация

(при необходимости):

При проведении измерения массы тела в условиях медицинской организации результаты заносятся в соответствующую медицинскую документацию.

ТЕХНОЛОГИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОСТОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ –

ИЗМЕРЕНИЕ ТОЛЩИНЫ ЖИРОВОЙ СКЛАДКИ (ПЛИКОМЕТРИЯ)

Требования к обеспечению безопасности труда медперсонала

Требование по безопасности труда при выполнении услуги

До и после проведения исследования провести гигиеническую обработку

рук. Использование перчаток во время процедуры.

Условия выполнения простой медицинской услуги

Амбулаторно-поликлинические

Стационарные

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Областное государственное образовательное бюджетное учреждение

Среднего профессионального образования

«Государственный медицинский колледж г.Братска»

(ОГОБУСПО «Государственный медицинский колледж г.Братска»)

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ

СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ»

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

За последние годы существенно изменились функции фармацевта и всей аптечной службы. Производственная деятельность по изготовлению лекарственных форм постепенно перемещается на промышленные предприятия. Одновременно с этим активизируется совместная работа с врачами и больными в аптеках, больницах и поликлиниках.

В связи с этим возникает необходимость усиления медико-биологической подготовки фармацевтов. Дисциплина «Основы патологии» является важным звеном в системе подготовки фармацевта. Ее цель, сформировать целостное восприятие организма человека в его динамической взаимосвязи с окружающей средой на основных этапах его развития. Изучение патологических процессов обеспечит логическую базу для изучения профессиональных дисциплин (фармакологии, фармакогнозии, фитотерапии) и позволит лучше понимать механизмы действия лекарственных препаратов, предвидеть осложнения при их применении и расширит медицинский кругозор будущих фармацевтов.

Кроме того, при изучении конкретных заболеваний должно формироваться понимание о причинах их возникновения, механизмах развития, принципах лечения и ухода. Это позволяет студентам осмысленно освоить приемы оказания первой медицинской помощи, что диктуется требованиями квалификационной характеристики специалиста.

АЛГОРИТМ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:

I. Изучите нижеприведенный теоретический материал.

II. Проверьте свои знания:

По контрольным вопросам;

По контрольным тестам: выбрать из вариантов один правильный ответ и сравнить его с эталоном ответа;

По контрольным задачам: ответьте на предложенные в задаче вопросы и сравните свои ответы с эталоном.

ЗАНЯТИЕ № 1

ТЕМА: «МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ»

Цель самоподготовки:

Ознакомиться с методами обследования больных, изучить схему опроса, осмотра пациента, правила проведения антропометрических измерений.

Обследование – это сбор информации о состоянии здоровья пациента. Эта информация может быть получена при опросе пациента (субъективное обследование), во время непосредственного его обследования (объективное обследование) и при лабораторно-инструментальном исследовании (дополнительное обследование).

Субъективное обследование – это предположения пациента о состоянии здоровья, выраженное словами, мимикой, жестами. Опрос производят по определенной схеме, т.е. вопросы пациенту следует задавать в определенной последовательности.

Схема опроса включает следующие разделы:

1) Общие сведения о пациенте (паспортные данные):

Фамилия, имя, отчество пациента;

Возраст;

Образование;

Семейное положение;

Профессия;

Место работы;

Место жительства.

2) Жалобы пациента в настоящее время. Описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома) болезни. Для их выяснения пациенту задается вопрос: «Что вас беспокоит?» или «На что вы жалуетесь?».

3) История настоящего заболевания (анамнез болезни):

Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел;

Причина, вызвавшая заболевание (по мнению пациента);

Как началось (острое или постепенное начало заболевания);

Как протекало (подробно, в хронологической последовательности, описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых и дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования пациента);

Обращение за медицинской помощью, проводимые исследования и лечение, их эффективность.

4) История жизни пациента (анамнез жизни):

Место рождения; возраст родителей при рождении; как пациент рос, развивался, когда пошел в школу; условия, в которых он рос и развивался;

Трудовой анамнез: в хронологической последовательности описывается трудовая деятельность с указанием профессии и условий работы, влиянием производственных вредностей;

Бытовые и жилищные условия, финансовое положение, численность семьи;

Характер и условия питания;

Привычные интоксикации: курение, употребление спиртных напитков, применение наркотиков;

Перенесенные заболевания, травмы, операции (в виде перечисления, начиная с раннего возраста);

Семейно-половой анамнез: замужем или женат; живет ли пациент половой жизнью и насколько регулярно; для женщин – начало менструаций и их характер, время наступления климакса и его течение; количество беременностей, родов и их течение, сколько детей в настоящее время;

Болезни ближайших родственников: состояние здоровья или причина смерти; выясняется наличие туберкулеза, сифилиса, злокачественных новообразований, психических заболеваний, алкоголизма, гемофилии;

Аллергологический анамнез: были ли аллергические реакции на прием лекарственных средств, пищевые продукты, химические вещества, растения, пыль, шерсть животных; как проявляются.

Объективное обследование – это наблюдение, измерение, проводимое лицом, собирающим информацию. Обследование начинают с осмотра, оценки общего состояния пациента, затем переходят к пальпации, перкуссии, аускультации.

Осмотр пациента

Осмотр продолжается в течение всего времени сбора анамнеза и непосредственного обследования пациента. Осмотр следует проводить по определенному плану с соблюдением ряда правил, при рассеянном естественном освещении, так как искусственное освещение искажает окраску кожных покровов, слизистых оболочек.

Оценка общего состояния

1. Состояние хорошее – пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, жалоб не предъявляет.

2. Состояние удовлетворительное – пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.

3. Состояние средней тяжести – пациент выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы, изменен цвет кожных покровов.

4. Состояние тяжелое – пассивное положение в постели, активные действия пациент совершает с трудом, сознание может быть измененным, изменено выражение лица, нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

5. Состояние очень тяжелое – пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание изменено или отсутствует, измененное выражение лица, выражены нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Положение пациента

1. Положение активное – пациент в состоянии самостоятельно сесть, встать, двигаться в постели, повернуться на бок.

2. Положение пассивное – пациент неподвижен и не в состоянии самостоятельно изменить позу. Это пациенты, находящиеся в бессознательном состоянии, с двигательным параличом, тяжелыми травмами, при изнурительных длительных заболеваниях, протекающих с редким упадком физических сил.

3. Положение вынужденное – пациент принимает удобную для себя позу, при которой отмечается уменьшение неприятных ощущений (сидят, оперевшись руками о край кровати, спустив ноги; стоя на коленях и лбом упираются в постели и т.д.).

Состояние сознания

1. Ясное сознание – пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.

2. Спутанное сознание – пациент отвечает на вопросы с опозданием; дезориентирован в окружающей среде.

3. Ступор – полное обездвиживание, оцепенение; на громкий окрик может ответить, но эти ответы неосмысленны.

4. Сопор – пациент находится как бы в полусне, не отвечает на вопросы, однако рефлексы у него сохранены, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

5. Кома – полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительных и двигательных рефлексов (например, при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности).

6. Бред и галлюцинации – могут наблюдаться на фоне высокой температуры и выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких).

Выражение лица

Соответствует характеру течения заболевания: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, спокойное, безразличное и т.д. Так, например:

1. при высокой температуре – блеск глаз, гиперемия лица;

2. при заболевании почек – лицо отечное, бледное;

3. при повышенной функции щитовидной железы – пучеглазие, дрожание век.

Телосложение

Правильное, неправильное.

Конституция

1. Нормостеник – правильное соотношение с поперечными размерами тела, средний рост, пропорциональные размеры головы, шеи, туловища, конечностей.

2. Астеник – высокий рост с относительным преобладанием размеров тела в длину над поперечными размерами.

3. Гиперстеник – невысокий рост с относительным преобладанием поперечных размеров тела.

Кожные покровы

1. Цвет: обычный, смуглый, бледный, желтушный, цианоз (синюшность), гиперемия (покраснение), землистый, бронзовый.

2. Эластичность кожи (тургор) – сохранена, повышенная, пониженная. Кожу собирают в складку на тыльной поверхности предплечья или кистей, после чего, разжав пальцы, отпускают складку и по скорости ее расправления судят об эластичности кожи.

3. Влажность: нормальная, повышенная, сухость кожи, шелушение.

4. Дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтеки − локализация).

5. Ногти (ломкость, исчерченность), волосы (выпадение, ломкость, облысение).

Видимые слизистые оболочки (губ, полости рта, носа, глаз)

1. Цвет: бледно-розовый, бледный, цианотичный, желтушный, красный.

2. Высыпания на слизистых: локализация, характер.

3. Влажность.

Подкожная клетчатка

1. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное. Места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Ожирение. Кахесия (истощение). Можно определить по толщине кожной складки на животе, образованной захватом кожи между большим и указательными пальцами. В норме у пупка толщина кожной складки 2-3 см.

2. Отеки: указать выраженность и распределение: лицо, веки, живот, ноги, поясница, общий отек или пастозность кожи. При отеках кожные покровы припухлые, контуры тела сглажены. Кожа над отеком напряженная, глубокие вдавления от одежды и обуви. При надавливании в течение 5-10 секунд кожи пальцем, к передней поверхности голени (или лодыжек, тыла стопы, бедра, крестца) в месте локализации отека остается ямка, которая постепенно сглаживается. Чем выраженней отек, тем глубже образуется ямка.

Костно-мышечная система: тонус, сила мышц; форма костей, деформация скелета, суставов, болезненность при пальпации.

Дыхательная система: частота дыхательных движений, ритм, глубина, тип.

Сердечно-сосудистая система: артериальное давление, пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение).

Антропометрия – измерение человеческого тела и его частей (вес, рост, окружность грудной клетки).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА ПАЦИЕНТА

Цель: диагностическая.

Показания: выявление дефицита веса, ожирение, скрытых отеков, наблюдение за динамикой веса, отеков в процессе лечения, поступление пациента в стационар.

Противопоказания: тяжелое состояние пациента; постельный режим.

Оснащение: весы медицинские, чистая продезинфицированная клеенка на площадку весов, емкость с дезинфицирующим раствором, перчатки.

Обязательные условия: взвешивание проводится натощак утром в одни и те же часы, после предварительного опорожнения мочевого пузыря, после освобождения кишечника, в нательном белье.

Подготовка к процедуре:

1. Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить цель и ход обследования, получить согласие пациента.

2. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.

3. Опустить затвор весов.

4. Установить гири весов в нулевом положении, отрегулировать весы, закрыть затвор.

5. Застелить клеенку на площадку весов.

Проведение процедуры:

6. Предложить пациенту осторожно встать в центре площадки на клеенку (без тапочек).

7. Открыть затвор и путем передвижения разновесов установить равновесие.

8. Закрыть затвор.

9. Предложить пациенту осторожно сойти с весов.

10. Записать данные взвешивания в температурный лист.

Окончание процедуры:

11. Снять клеенку и погрузить в емкость для дезинфекции.

12. Снять перчатки, погрузить в емкость для дезинфекции, вымыть и осушить руки.