Léčba dny na klinice. Klinika dny. Jaké léky na zmírnění akutního záchvatu dny

Onemocnění heterogenního původu, které je charakterizováno ukládáním krystalů urátů v různých tkáních ve formě monourátu sodného nebo kyseliny močové.

Klinická klasifikace dny:

1. Klinická stadia:
a) akutní dnavá artritida
b) interiktální (intervalová) dna
c) chronická dnavá artritida:
exacerbace
prominutí
d) chronická tofusová artritida

2. Rentgenová stadia poškození kloubů:
I - velké cysty (tofy) v subchondrální kosti a v hlubších vrstvách, někdy ztvrdnutí měkkých tkání;
II - velké cysty v blízkosti kloubu a malé eroze periartikulárních měkkých tkání, někdy s kalcifikacemi;
III - velká eroze alespoň na 1/3 kloubní plochy, osteolýza epifýzy, výrazné zhutnění měkkých tkání s usazeninami vápníku.
3.Stupeň funkční nedostatečnosti:
0 - uloženo;
1 - zachována odborná způsobilost;
II - ztráta odborné způsobilosti;
III - schopnost sebeobsluhy je ztracena.
4. Nefrolitiáza, dnavá nefropatie.

Akutní dnavá artritida. V typických případech se onemocnění nejprve klinicky manifestuje asymetrickou akutní dnavou artritidou, která je nejčastěji vyprovokována přejídáním, konzumací alkoholu, traumatem, hypotermií, fyzickým nebo psychoemocionálním přetížením. Útok zpravidla začíná v noci, náhle a prudce. Pacienti často poznamenávají, že „šel spát zdravý, ale když se probudil, nemohl vstát“. První záchvat dny naznačuje, že koncentrace solí kyseliny močové v séru již vzrostla natolik, že se začnou ve velkých množstvích hromadit ve tkáních.
Klasická lokalizace dnavé artritidy- 1. metatarzofalangeální kloub. V budoucnu mohou být postiženy klouby nožní klenby, kotníku s tvorbou tzv. „dnavého chodidla“. Akutní dnavá artritida se vyskytuje se všemi prvky akutního zánětu: kůže v okolí kloubu je hyperemická, někdy cyanotická, horká na dotek, kloub je oteklý, prudce bolestivý (zejména při spouštění končetiny), pohyby v kloubu jsou ostře omezené popř. dokonce nemožné. Často dochází ke zvýšení teploty, někdy až na 39 ° C, je pozorována leukocytóza, zvýšení ESR.

Rýže

V případech, kdy edém přesahuje postižené klouby nohy až k bérci, je nutné provést diferenciální diagnostiku s tromboflebitidou nebo erysipelem.
Záchvat akutní artritidy trvá obvykle 3 až 10 dnů, obvykle odezní i bez léčby a je charakterizován úplnou obnovou funkce kloubu. Další záchvat přichází po nějaké době (někdy po měsících, dokonce letech), ale postupem času se světelné intervaly zkracují. Během záchvatu se objevuje zvýšená ESR, krevní hladiny sialových kyselin, fibrinu, seromukoidu, C-reaktivního proteinu. První záchvat dny u mužů je charakterizován monoartrózou a převládajícím poškozením kloubů nohy (klouby palce, metatarzofalangeální, tarzální atd.). Méně typický je zánět lokte, zápěstních kloubů, velmi vzácně jsou postiženy ramenní, sternoklavikulární a kyčelní klouby. U žen lze často pozorovat oligo- nebo polyartrózu a častěji při prvním záchvatu jsou postiženy klouby ruky (u 1/3 pacientů). V některých případech může být prvním příznakem onemocnění poškození kloubů metatarzu, kotníku, kolena, zápěstí, méně často drobných kloubů ruky.
Je třeba poznamenat, že klasická akutní dnavá monoartróza je stále méně častá, stále častěji se onemocnění projevuje jako polyartróza, a to i u žen.

Léčba dny:

1. Strava:
omezení masa a rybích výrobků, luštěnin, silné kávy a čaje;
zastavení užívání alkoholických nápojů; zvýšení objemu tekutiny (až 2-3 litry denně).
2. Léčba léky, které snižují hyperurikémii:
a) léky, které snižují syntézu kyseliny močové:
allopurinol, dávka se volí individuálně, v závislosti na hladině kyseliny močové v krvi, počáteční dávka je 0,3-0,4 g / den.
b) urikosurické léky, dávka se volí individuálně v závislosti na hladině kyseliny močové v krvi:
probenecid v počáteční dávce 0,25 g 2krát denně; sulfinpyrazon, úvodní dávka 0,05 g 2x denně, dáv
zvyšujte postupně o 0,1 g za týden, ale ne více než 0,8 g / den. Udržovací dávka 0,3-0,4 g / den benzobromaronu (quinuric, dezurik, normurat) v dávce 0,08 - 0,1 g / den jednou
c) léky zvyšující rozpustnost kyseliny močové v moči (magurlit, uralit aj.).

3. Léky pro protizánětlivou terapii a úlevu od akutního záchvatu dny.
a) NSAID
a) selektivní inhibitory COX-2: meloxicam 15 mg/den; nimesulid 100 mg dvakrát denně; celocoxib 200 mg
2x denně.
b) neselektivní inhibitory COX: diklofenak draselný 100-150 mg/den; diklofenak sodný 150 mg/den; jiný.
b) kolchicin v počáteční dávce 0,5 mg, poté je předepsáno každou hodinu dalších 0,5 mg (nebo 1 mg každé 2 hodiny), dokud záchvat zcela neustane nebo se neobjeví nežádoucí účinky, ale ne více než 6-8 mg / den / den v ne více než 3 mg v 10-20 ml fyziologického roztoku po dobu 10-20 minut.
c) intraartikulární aplikace kortikosteroidů, pokud jsou kolchicin nebo NSAID neúčinné nebo špatně tolerované.
4. Systémová enzymoterapie podle obecně uznávaných schémat.
5. Fyzioterapeutické procedury.
6. Lázeňská léčba.

Hromadění soli způsobuje aseptický zánět, charakterizovaný silnými záchvaty bolesti.

Jaké léky na zmírnění akutního záchvatu dny

Dna, stejně jako mnoho chronických metabolických poruch, se léčí dlouhodobě a zahrnuje užívání skupin léků a změnu jídelníčku. Léčba dny pomocí léků má za cíl ulevit od bolestivých projevů a komplikací, z nichž nejnebezpečnější je poškození ledvinového parenchymu vedoucí k chronickému selhání ledvin a destrukci kloubů.

Léčba dny pomocí léků zahrnuje dvě hlavní oblasti:

Za prvé, během období exacerbace musí být pacient v nemocnici, kde léčba zahrnuje odstranění bolesti, ústup zánětu v nohou a obnovení funkce kloubů předepsáním vhodných léků. Doma se dnavé záchvaty léčí poměrně obtížně.

V této fázi léčby dny se používají následující skupiny léků.

Nesteroidní protizánětlivé léky

Nesteroidní protizánětlivé léky, které zmírňují závažnost zánětu a snižují intenzitu bolesti. Tato skupina léků zahrnuje:

Ibuprofen, ve formě tablet – užívaný v mg denně, je lékem volby na vrcholu dnavého záchvatu;
Indomethacin ve formě tablet se užívá 150 mg denně, lék má výrazný analgetický účinek.

Pro lokální expozici je kůže zanícené oblasti ošetřena anestetickými mastmi na bázi nesteroidních protizánětlivých léků - to jsou Diclofenac a Butadion. Mast Diklofenak na bázi sodné soli diklofenaku je jedním z nejběžnějších analgetik a protizánětlivých léků pro léčbu kloubního aparátu. Masti se aplikují na postiženou oblast bez tření. Mají analgetické, protizánětlivé, antirevmatické a antipyretické účinky.

Dodatečně lze doporučit mast Fullflex - lokální bylinný lék na dnu s dobrými výsledky i v pokročilých stádiích dny. Fullflex zmírňuje bolest, má dekongestantní, protizánětlivý účinek, odstraňuje hyperémii postižené oblasti. Fullflex nemá vzhledem k bylinnému složení žádné kontraindikace, ale neměl by být předepisován těhotným a kojícím ženám. Při používání Fullflexu nebyly žádné vedlejší účinky.

Steroidní hormony se silným protizánětlivým účinkem se předepisují jako jednorázová injekce nebo krátkodobě, aby nevyvolaly závislost a vedlejší účinky charakteristické pro tuto skupinu léků. Mezi běžné léky používané při léčbě dny patří:

Methylprednisolon, ve formě injekčního roztoku, tablet a masti;
Betamethason je glukokortikoidní hormon pro systémové a lokální použití.

Kolchicin je známý lék na dnu s vysokou účinností (v 90 % případů) při zmírňování příznaků, díky účinku na hladinu kyseliny močové. Vyrábí se z colchicum. Uvolňovací forma - ampule pro injekci a tablety. Intravenózní kolchicin, podávaný během těžkých dnavých záchvatů, může snížit frekvenci záchvatů.

Principem účinku kolchicinu je inhibice procesu lysozomální degranulace, inhibice funkce leukocytů a fagocytóza urátových solí. Kolchicin má také antihistaminové a protizánětlivé účinky.

I „zanedbané“ kloubní problémy se dají vyléčit doma! Jen si to nezapomeňte jednou denně natřít.

Přiřaďte mu ne více než 1 mg denně. Tento lék nezpůsobuje významné vedlejší účinky z gastrointestinálního traktu, není návykový a při dlouhodobém užívání nesnižuje účinnost.

Léčbu kolchicinem je nutné zahájit v prodromovém období, zlepšení nastává během hodin po první dávce. Pokud je léčba zahájena včas, zánět po dvou dnech odezní. V opačném případě s pozdním zahájením léčby není účinek pozorován.

Užívání kolchicinu zahrnuje periodický krevní test k detekci anémie a leukopenie - tyto patologie lze u některých pacientů detekovat.

Primární medikamentózní léčba dny

Medikamentózní léčba dny základními léky začíná po odstranění akutního zánětu a lze ji provádět mimo nemocnici, doma. Úkolem terapie je odstranit příčiny, které způsobily patologii, zabránit relapsům a dosáhnout udržitelné remise. Dna se léčí během několika měsíců systematickým užíváním léků.

Léky používané při léčbě dny se dělí do dvou skupin:

Urikodepresiva neboli inhibitory urikosyntézy snižují tvorbu kyseliny močové. To je Allopurinol, jeho analog Thiopurinol, kyselina orotová.
Uricosurické léky, které odstraňují přebytečnou kyselinu močovou. Zástupci skupiny - Probenecid, Etbenecid, Benziodarone, Sulfinpyrazone, Dikuparol, Atromid. Tato skupina léků není předepisována každému, zvýšením clearance urátů mohou způsobit závažné nežádoucí účinky.

První skupina léků

Allopurinol je lék ve formě tablet, často předepisovaný při dně. Účinek léku je založen na inhibici syntézy kyseliny močové. Systematické kúry Allopurinolu umožňují vyhnout se exacerbacím dny, opakování záchvatů. Užívá se perorálně, počínaje dávkou 50 mg denně, s postupným zvyšováním dávky až na 400 mg. Maximální denní dávka by neměla překročit 600 mg. Allopurinol je nejúčinnější při společné léčbě s kolchicinem.
Thiopurinol funguje podobně, poskytuje viditelný účinek po 4-5 dnech od začátku podávání.
Kyselina orotová se užívá méně často kvůli méně výraznému vlivu na tvorbu kyseliny močové a její hladinu v krvi, jde ale také o celkem běžnou drogu.

Tato skupina léků by měla být užívána dlouhodobě podle ordinace lékaře, aby byl zajištěn stabilní a dlouhodobý účinek.

Druhá skupina léků

Probenecid je tabletový lék, který inhibuje reabsorpci solí kyseliny močové v ledvinách a zvyšuje množství kyseliny vylučované močí. Na začátku léčby je předepsáno 0,5 mg denně, rozděleno do dvou dávek, poté se dávka zvyšuje o 0,5 mg každý týden. S Probenecidem by se nemělo užívat více než 2 mg denně. Nežádoucí účinky jsou vzácné, tolerance je vysoká.
Analogem Probenecidu je lék Etbenecid, s podobnými vlastnostmi, po léčbě tímto lékem jsou méně často diagnostikovány sekundární projevy dny.

V případě nízké účinnosti Probenecidu je předepsán Sulfinpyrazon, tabletový přípravek se silným urikosurickým účinkem. Jeho denní dávka je až 600 mg. Je také dobře snášen a má nízký výskyt nežádoucích účinků.
Benziodaron je lékem volby v případech renální insuficience, kdy je mnoho urikosurických látek kontraindikováno. Účinnější než předchozí prostředky. Dávka za den - mg.
Atromid a Dicuparol jsou intermitentní léky, které mohou být užitečné při dně s přidruženou chronickou kardiopatií.

Jaké další léky lze použít k léčbě dny

Mezi léky na zmírnění zánětu při dně se používá Aspirin, který má tu vlastnost, že zvyšuje vylučování urátů močí. Aspirin by se měl užívat následovně: 5 tablet rozpustit v 10 ml jódu, nechat do vyčeření roztoku, kterým pak před spaním namažte bolavá místa na nohou s dalším teplým zábalem. Je nežádoucí užívat aspirin se sulfinpyrazonem, aby se zabránilo snížení urikosurického účinku.

Dimexid - v kombinaci s Novocainem se lék používá k přikládání obkladů na postiženou oblast za účelem zmírnění akutního zánětu a bolesti. Měl by být používán s opatrností, protože Dimexide má seznam kontraindikací a vedlejších účinků z jater, ledvin a srdce.

K léčbě a prevenci ONEMOCNĚNÍ KLOUBU a PÁTEŘE používají naši čtenáři metodu rychlé a nechirurgické léčby doporučenou předními revmatology Ruska, kteří se rozhodli postavit proti farmaceutickému bezpráví a představili lék, který SKUTEČNĚ LÉČÍ! S touto technikou jsme se seznámili a rozhodli jsme se na ni upozornit. Přečtěte si více.

Veškeré recepty a dávkování léků při léčbě dny předepisuje výhradně ošetřující lékař, samoléčba, zvláště v pokročilých stádiích chronické dny, je nepřijatelná.

Jak zapomenout na bolesti kloubů?

Bolest kloubů omezuje váš pohyb a život...
Máte obavy z nepohodlí, křupání a systematické bolesti ...
Možná jste vyzkoušeli spoustu léků, krémů a mastí...
Ale soudě podle toho, že čtete tyto řádky, moc vám nepomohly...

Chcete získat stejnou léčbu, zeptejte se nás jak?

Dna

Dna je revmatická patologie způsobená ukládáním krystalů solí kyseliny močové – urátů v kloubech, následně v ledvinách. Dna klinika je charakterizována recidivujícími a progresivními atakami artritidy s intenzivní bolestí a tvorbou tofy - dnavých uzlů, které vedou k deformaci kloubu. V budoucnu jsou postiženy ledviny, může se vyvinout urolitiáza a selhání ledvin. Pro diagnostiku dny se synoviální tekutina vyšetřuje na přítomnost urátů, rentgenové vyšetření postižených kloubů. Léčba dny je zaměřena na zastavení zánětu (NSAID, glukokortikoidy), snížení hladiny kyseliny močové v krvi a normalizaci výživy.

Dna

Patogeneze dny je založena na metabolických poruchách způsobených dysregulací metabolismu purinů v těle a vedoucích k akumulaci kyseliny močové a jejích derivátů - kyselých urátových solí. Zvýšená koncentrace kyseliny močové (hyperurikemie) v krevní plazmě a ukládání urátů je důsledkem jejich zvýšené syntézy a snížení vylučování močí. Mikrokrystaly urátů se hromadí v kloubních dutinách s rozvojem dnavého zánětu a také v ledvinách, což způsobuje nefropatii.

Dna obvykle postihuje pacienty ve věku nad 40 let a je 20krát častější u mužů než u žen.

klasifikace dny

V dnové ambulanci se rozlišuje renální, metabolická a smíšená forma. Renální forma dny je charakterizována poklesem vylučování kyseliny močové, metabolická forma je charakterizována nadbytkem její tvorby; smíšená forma kombinuje středně těžké poruchy syntézy a odstraňování kyseliny močové z těla.

V závislosti na příčinách vedoucích k rozvoji onemocnění může být dna primární nebo sekundární. Primární dna je často způsobena genetickými defekty a hypofunkcí enzymů podílejících se na výměně purinů a vylučování močových solí. Mezi faktory rozvoje dny patří nadměrná a monotónní výživa, zvýšená konzumace masité stravy a alkoholu a neaktivní životní styl. Sekundární dna je důsledkem jiných onemocnění - patologie ledvin s porušením jejich funkcí, krevních onemocnění (leukémie, lymfom, polycytémie), psoriázy, lékové terapie cytostatiky, saluretiky a dalšími léky.

Klinická klasifikace identifikuje sedm forem dny: typickou (klasickou) ataku akutní dnavé artritidy, polyartritidu infekčně-alergického typu, subakutní, revmatoidní, pseudoflegmonózní, periartritické a oligosymptomatické varianty.

příznaky dny

V ambulanci dny se rozlišují 3 fáze: premorbidní, intermitentní a chronická.

Premorbidní fáze je charakterizována asymptomatickou urikémií a není to ještě dna. Na laboratorní úrovni je hyperurikémie zjištěna u 8-14 % dospělých. Intermitentní fáze dny je charakterizována epizodami záchvatů akutní artritidy střídajícími se s asymptomatickými obdobími. Mezi projevy chronické formy dny patří tvorba dnavých uzlů (tofiů), chronický průběh dnavé artritidy, mimokloubní projevy v podobě poškození ledvin (v 50-70 % klinických případů).

Klasický záchvat akutní dnavé artritidy se vyvine u 50–80 % pacientů. Typicky náhlý nástup, často v noci. Primární záchvat dny je často provokován alkoholem, tučnými jídly, traumatem, hypotermií. Záchvat dny je charakterizován silnou bolestí v oblasti metatarzofalangeálního kloubu 1. prstu, febrilním syndromem, otokem kloubu, leskem a hyperémií kůže nad ním, dysfunkcí kloubu. Po 3-10 dnech dnavý záchvat odezní s vymizením všech známek a normalizací funkcí. Opakovaný dnavý záchvat se může vyvinout po několika měsících a dokonce letech, ale pokaždé se intervaly mezi záchvaty zkrátí. U mužů často primární záchvat dny probíhá jako monoartritida s poškozením kloubů nohy, u žen - oligo- a polyartritida s postižením kloubů ruky.

Polyartróza infekčně-alergického typu s dnou se vyvine u 5 % pacientů. Tato forma dny se vyznačuje migrujícími bolestmi více kloubů, rychlým ústupem známek zánětu, jako v případě kliniky infekčně-alergické polyartritidy. Subakutní varianta průběhu dny je charakterizována typickou lokalizací bolesti v prvním metatarzofalangeálním kloubu a středně výraznými známkami poškození. U subakutní dny se u mladých pacientů může vyvinout mono- nebo oligoartritida středních a velkých kloubů.

Revmatoidní forma dny se vyznačuje primárním zájmem kloubů rukou ve formě mono- nebo oligoartritidy. U pseudoflegmonózního typu dny je pozorována monoartritida různé lokalizace se zánětem kloubních a paraartikulárních tkání, horečka. Podle kliniky tato varianta připomíná průběh flegmóny nebo akutní artritidy. Asymptomatická varianta průběhu dny je charakterizována mírnými, vymazanými příznaky - mírnou bolestí, mírným zarudnutím kůže v postižené oblasti.

Periartritická forma dny je charakterizována poškozením otřepů a šlach (často paty) s neporušenými klouby. V budoucnu se spojují fenomény chronické dnavé polyartritidy s poškozením kloubů nohou, jejich defigurací a ztuhlostí; deformace kloubních tkání, kostní výrůstky; kontraktury, křupání v kolenních a hlezenních kloubech, neúplná luxace prstů. Na tomto pozadí pokračují záchvaty dny s možným rozvojem dnavého stavu - nezmenšená exacerbace artritidy s chronickým zánětem paraartikulárních tkání v důsledku jejich infiltrace solemi. V důsledku těžkých záchvatů dny pacienti ztrácejí schopnost pracovat a motorickou aktivitu.

S dlouhou historií dny (déle než 5-6 let) a hyperurikémií vysokého stupně se objevují specifické znaky – tofy nebo dnavé uzliny, které jsou nahromaděním krystalů urátů v měkkých tkáních. Oblíbenými oblastmi pro lokalizaci tofů jsou boltce, podkožní tkáň předloktí, loktů, prstů, chodidel, bérců a stehen. Během záchvatů dny se tofy mohou otevřít s vycházejícím bělavým výbojem.

Komplikace dny

Hyperurikémie a hromadění urátových solí při dně vede k jejich ukládání v ledvinách s rozvojem nefropatie; dnavá nefritida, charakterizovaná proteinurií, mikrohematurií, cylindrurií; arteriální hypertenze s následným přechodem do chronického selhání ledvin.

U 40 % pacientů je zaznamenán rozvoj urolitiázy s renální kolikou ve výši záchvatu dny, komplikace ve formě pyelonefritidy.

Diagnóza dny

Pacientům s podezřením na dnu se doporučuje poradit se s revmatologem a urologem. Kompletní krevní obraz mimo dnavý záchvat se nemění; během záchvatu dochází k neutrofilnímu posunu vzorce leukocytů doleva, ke zvýšení ESR. Biochemický krevní test během exacerbace dny odhalí zvýšení kyseliny močové, fibrinu, seromukoidu, sialových kyselin, haptoglobinu, γ- a α2-globulinů.

Podle rentgenu kloubů jsou u chronické dnavé artritidy detekovány charakteristické změny. Rentgenový snímek odhaluje přítomnost osteoporózy, proti které se v oblasti epifýz a kloubů určují ohniska osvícení do velikosti 2-3 cm; s hlubokým zanedbáním procesu - destrukce kostních epifýz s jejich nahrazením akumulací urátových hmot. Specifické známky dny na rentgenových snímcích jsou stanoveny po 5 letech od manifestace onemocnění.

K odběru kloubní tekutiny se provádí kloubní punkce. Mikroskopický rozbor synoviální tekutiny s dnou prokazuje přítomnost mikrokrystalů urátu sodného v ní. Při zkoumání punktátu tofiů jsou nalezeny krystaly kyseliny močové. Při ultrazvuku ledvin se určují urátové kameny.

Diagnostické markery dny jsou:

mikrokrystalické uráty v synoviální tekutině;
laboratorně potvrzené tofy s depozicí krystalických urátů;
přítomnost alespoň šesti z následujících příznaků: více než jeden akutní záchvat artritidy v anamnéze; maximální známky zánětu kloubu v akutní fázi; zarudnutí kůže nad zaníceným kloubem; monoartikulární typ léze; bolest a otok I metatarzofalangeálního kloubu na jedné straně; jednostranná povaha porážky klenby nohy; uzliny podobné tofu; asymetrický otok kloubu; hyperurikemie; radiologicky definované subkortikální cysty bez eroze; nedostatek růstu mikroflóry během bakteriologické kultivace kloubní tekutiny.

Léčba dny

Hlavním principem terapie dny je kontrola obsahu kyseliny močové potlačením její tvorby a urychlením vylučování z těla. Je předepsána dieta, která vylučuje konzumaci ryb a masových vývarů, živočišného masa, ledvin, jater, plic a alkoholu. Ve stravě se zavádí omezení na luštěniny a zeleninu (fazole, hrách, fazole, špenát, šťovík, ředkvičky, lilky, chřest, květák), houby, kaviár, některé druhy ryb (sardinky, baltský sled atd.). Při dně je potřeba kalorií pokryta sacharidovými potravinami, takže pacienti by měli kontrolovat svou váhu. S mírou je povoleno jíst vejce, obiloviny, libové ryby, jehněčí, hovězí maso. Při dně je potřeba omezení zátěže solí a příjem dostatečného množství tekutin (až 3 litry denně).

Lékový přístup k léčbě dny je zaměřen na zastavení akutních dnavých záchvatů, jejich prevenci v budoucnu a prevenci ukládání urátů v kloubech a ledvinách. K zastavení záchvatů dny se používají NSAID (indomethacin), rostlinné alkaloidy (kolchicin), topické masti a gely. Nízké dávky kolchicinu nebo antihyperurikemických léků jsou předepisovány jako antirelapsová terapie dny. Cílem léčby dny je snížit koncentraci kyseliny močové v krvi na 2krát pod normální hodnotu, což je nutné k rozpuštění krystalů urátů. K aktivaci vylučování kyseliny močové jsou předepsány urikosurické léky - probenecid, sulfinpyrazon, azapropazon, benzbromaron. Mezi inhibitory kyseliny močové patří alopurinol.

S atypickou formou dny, ke které dochází při akumulaci intraartikulárního výpotku, se provádí jeho punkční evakuace. Vedení sezení mimotělní hemokorekce je zaměřeno na snížení koncentrace kyseliny močové a urátových solí, potlačení zánětu a snížení dávkování užívaných léků. Fyzioterapie a lázeňská léčba dny se provádí v remisi. Provedení UVR oblasti postiženého kloubu v akutní fázi v některých případech pomáhá zastavit nástup dnavého záchvatu.

Prognóza a prevence dny

Včasné rozpoznání a zahájení racionální léčby dává prognosticky příznivé výsledky. Faktory, které zhoršují prognózu dny, jsou nízký (do 30 let) věk, kombinace urolitiázy a infekcí močových cest, zatížená somatická anamnéza (diabetes mellitus, arteriální hypertenze), progrese nefropatie.

Nutnost prevence dny je třeba vzít v úvahu během chemoterapie, stejně jako u pacientů s rizikem rozpadu a nekrózy nádoru. Od prvního dne průběhu chemoterapeutické léčby je nutné předepisovat hypourikemické léky (allopurinol). Prevence nových exacerbací dny závisí na dodržování režimu voda-sůl, dietě a kontrole hmotnosti. V přítomnosti příbuzných trpících dnou se ostatním členům rodiny doporučuje sledovat hladinu kyseliny močové.

Nemocnice klinické revmatologie №25

Petrohradský státní rozpočtový zdravotní ústav

Bolshaya Podyacheskaya ul., 30, tel. Registry CHI:, tel. samostatné placené služby:

Dna

Zmínka o dně se nachází v rukopisech, které se dochovaly z dob Hippokrata. Podle moderních koncepcí je dna chronické onemocnění spojené s porušením metabolismu purinů, v důsledku čehož se zvyšuje obsah kyseliny močové v krvi a soli této kyseliny, uráty, se ukládají do tkání. Hlavní klinické projevy dny jsou spojeny s rozvojem dnavé artritidy a tvorbou dnavých uzlin (tofiů). Podstatné v klinickém obrazu dnavé artritidy je poškození ledvin, které jsou cílovými orgány narušujícími metabolismus purinů. Stupeň poškození ledvin ve většině případů určuje osud pacienta

predispozice k dně

Dna je poměrně časté onemocnění. Incidence dny je přibližně 0,2-0,35 případů na 1000 obyvatel. Nejčastěji se onemocnění rozvíjí u mužů ve věku nad 40 let. U žen se dna obvykle vyskytuje na začátku menopauzy. Obě pohlaví mohou mít záchvaty dny v dřívějším věku.

Predispozice ke dně je často dána geneticky. Výskyt poruch metabolismu purinů však může vyvolat podvýživa, zneužívání alkoholu, sedavý způsob života a nadměrné fyzické přetížení. Poranění kloubů přispívá ke vzniku tofů – právě zde se na prvním místě hromadí ložiska krystalů kyseliny močové.

Dieta je základem prevence dny. V prvé řadě je ve stravě nutné omezit množství potravy, při jejímž trávení vzniká velké množství kyseliny močové. Vysokokalorická dieta s omezením živočišných tuků, chloridu sodného, sníženého množství bílkovin. Pijte více tekutin (více než 1,5-2 l/den), vypijte 1 sklenici tekutiny před spaním. Ne hladovět. Vyloučit: tučné, smažené maso, zejména mladá zvířata (kuře, telecí maso), tučné ryby, vývary, vnitřnosti (játra, ledviny, jazyk, mozek), sádlo, konzervy, luštěniny, alkohol Omezte: houby, rajčata, salát, šťovík , špenát, rebarbora, květák, švestka, ředkvička, maliny, čokoláda, čaj, káva, kakao.

Můžete: vařené maso (hovězí), kuře nebo ryba 150 g ne více než 2-3 r. za týden, vejce (1-2 ks. 2-3 rubly týdně), mléčné výrobky, jemný sýr, zelenina (kromě uvedených a nakládaná), obiloviny, ovoce a bobule, alkalické minerální vody, džusy. Dny vykládky 1-2x týdně: (tvaroh - 500 g / den, kefír - 1,2 l / den, mléčné výrobky - 1,2 l / den, ovoce - 1,5 kg jablek nebo dužiny melounu nebo banánů).

Kritéria pro diagnostiku dny

Přítomnost charakteristických krystalických urátů v kloubní tekutině.
Přítomnost tofů (útvary lokalizované v podkožní tukové tkáni) obsahujících krystalické uráty potvrzené chemickou nebo polarizační mikroskopií.
Přítomnost alespoň 6 z 12 níže uvedených funkcí:

Více než jeden akutní záchvat artritidy v historii;

Maximální zánět kloubu je již první den;

Monoartikulární povaha artritidy;

Zarudnutí kůže nad postiženým kloubem;

Otok nebo bolest lokalizovaná v I metatarzofalangeálním kloubu;

Jednostranné poškození kloubů klenby nohy;

Nodulární útvary připomínající tofy;

Hyperurikémie (zvýšené hladiny kyseliny močové);

Jednostranná léze I metatarzofalangeálního kloubu;

Asymetrický otok postiženého kloubu;

Detekce na rentgenových snímcích subkortikálních cyst bez eroze;

Absence flóry v kloubní tekutině.

Pro stanovení diagnózy stačí získat kladnou odpověď na jeden ze tří bodů: A, B, C.
Nejtypičtější u dnavé artritidy je poškození prvního kloubu palce na noze v místě přechodu palce nohy s nohou. Onemocnění se projevuje jako ataka artritidy s akutní bolestí hlavně v noci nebo ráno. Často je doprovázena horečkou a zimnicí. Prst otéká, jeho kůže v tomto okamžiku získává červený a někdy purpurově fialový odstín. Dotyk způsobuje silnou bolest. Debut dnavé artritidy s poškozením jiných kloubů je pozorován mnohem méně často (hlavně u starších osob), a proto je někdy potřeba diferenciální diagnostiky s jinými zánětlivými artropatiemi.

Při léčbě dny lze rozlišit 3 hlavní úkoly:

dokončit akutní záchvat a zabránit jeho opakování;
prevence nebo snížení projevů chronické dny;
zabránit poškození vnitřních orgánů.

K prevenci dnavé artritidy u lidí s fixní hyperurikémií (vysoká hladina kyseliny močové v krvi) je nutné:

Dodržujte dietu s nízkým obsahem purinů.
Kurz příjem enterosorbentů.
Povinné dispenzární pozorování

s kontrolou kyseliny močové.

Strava pacientů s dnou by měla být chudá na puriny, což umožňuje do určité míry omezit příjem léků. Vyloučeny jsou vývary a omáčky, omezeno je použití masa (jakéhokoli včetně drůbežího), rajčat, fazolí, hrášku, čočky, špenátu. Potřebu bílkovin zajišťují sýry, vejce, mléko. Výrazně snižuje obsah urátů v plazmě omezením příjmu alkoholických nápojů.

Během aktivního zánětlivého procesu se v případě potřeby provádějí intraartikulární nebo periartikulární injekce glukokortikosteroidů, které se navzájem liší rychlostí nástupu účinku a délkou trvání protizánětlivého účinku. V zásadě se injekce provádějí do velkých kloubů, ale někdy u těžké monoartrózy je možné podat hormonální léky do malých kloubů rukou a nohou. Před intraartikulárním podáním je důležité zajistit, aby nedošlo k bakteriální artritidě. Po intraartikulárních injekcích je třeba se alespoň jeden den vyhnout stresu na postižený kloub. Nepřiměřené jmenování intraartikulárních injekcí může zhoršit poškození kloubu, takže rozhodnutí o provedení tohoto postupu by mělo být učiněno až po konzultaci s revmatologem.

Plazmaferéza je široce používána při léčbě dnavých záchvatů. Jedná se o metodu čištění krve pomocí speciálního přístroje. Při plazmaferéze je pacientovi odebrána část krve, která se rozdělí na plazmu a vytvořené prvky, které se vracejí zpět do krve a plazma obsahující toxické látky je odstraněna. Plazmaferéza snižuje hladinu kyseliny močové v krvi a snižuje laboratorní aktivitu onemocnění. Indikacemi pro plazmaferézu jsou artritida a zánět periartikulárních měkkých tkání, vnitřní zánětlivé změny, akutní záchvat a vysoká hladina kyseliny močové v krvi. Průběh plazmaferézy umožňuje odstranit zánětlivý proces kloubů, podporuje resorpci tofů.

Kromě plazmaferézy se při léčbě akutních záchvatů dny používají fyzioterapeutické metody léčby: UV ozáření v erytémových dávkách pro zmírnění bolesti, nízkointenzivní UHF terapie, terapie centimetrovými vlnami, vysokofrekvenční magnetoterapie, UHF terapie na nadledvinu žlázy ke zmírnění zánětu.

Sekundární dna se vyvíjí na pozadí řady onemocnění:

selhání ledvin
Onkopatologie
Krevní choroby a jiná onemocnění mohou vyvinout sekundární dnu.

V těchto případech jsou preventivní opatření

Jíst stravu s nízkým obsahem purinů

Kurz příjem enterosorbentů

Udržovací dávka alopurinolu (100 mg)

Léčba akutního záchvatu dny.

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) jsou široce používány k léčbě akutního záchvatu dny, které mají několik výhod:

Nízká frekvence nežádoucích účinků
Možnost náhrady jinými léky
Rychlý efekt
Dobrá tolerance

NSAID (nimesulid, meloxicam, celekoxib) jsou široce používány u chronické dny. Kombinovaný lék Allomaron je někdy velmi účinný (již ve druhém týdnu užívání se bilance kyseliny močové blíží normálním hodnotám. V současné době se v léčbě dny hojně využívají metody mimotělní hemokorekce (EG), které jsou účinnější při „čištění krev“ od různých toxinů a toxických Díky jejich použití jsou z těla pacienta odstraněny patologické látky, což výrazně snižuje závažnost dny, snižuje závažnost kloubního syndromu, zlepšuje funkci ledvin, imunologické charakteristiky.

K prevenci opakovaných záchvatů dnavé artritidy je nutné dosáhnout snížení hladiny kyseliny močové v plazmě, k tomu se používají dvě skupiny léků: léky podporující vylučování kyseliny močové ledvinami (urokosurika) a léky, které snížit jeho syntézu (urikodepresivní)

Snížení závažnosti průběhu dny a dnavé artritidy je tedy usnadněno dietou, pravidelným příjmem základních léků (urikosurických, urikodepresivních), v případě potřeby - NSAID, jakož i prováděním EG kurzů v intervalech 6-8 měsíců.

Jednou z pomocných metod léčby dny je HIRUDOTERAPIE - léčba pijavicemi, zvláště pokud je fyzioterapie pro pacienta kontraindikována.

Podle našich pozorování dna zpravidla postihuje laskavé a inteligentní lidi; a tento vzorec vyžaduje další studium.

Příznaky dny a její typy

Dna je onemocnění ledvin a kloubů, které se projevuje formou akutních záchvatů artritidy. Vzniká špatnou funkcí ledvin, při které se v kloubech hromadí uráty, krystaly solí kyseliny močové.

Obecně platí, že kyselina močová je antioxidant a pro tělo je důležitá. Ale jeho nadbytek vede k zánětům kloubů, destruktivně-sklerotickým změnám v nich, k urolitiáze a tvorbě podkožních uzlin - k čemu je dna charakteristická. Příznaky onemocnění jsou následující:

záchvaty bolesti;
akutní bolest v kloubu, zejména při dotyku;
otoky kloubů;
nával tepla;
horečka, horečka;
zarudnutí kůže;
po útocích je možné odlupování kůže na kloubu;
v chronické formě - přítomnost podkožních uzlů, tofy, které změkčují s nástupem útoků.

Dna je ve většině případů nejprve zasažena palcem nohy a poté se šíří do dalších kloubů. Ačkoli onemocnění může dobře začít s jinými klouby horních a dolních končetin, například: z rukou, loktů nebo kolen.

Zpočátku mohou záchvaty bolesti trvat několik dní a samy odezní (mimochodem se zhoršují hlavně v noci), ale samotná nemoc nezmizí. Posílena komplikacemi se dna na nohou nebo pažích může hlásit s obnovenou silou i po několika letech.

Dna nejčastěji postihuje muže, a to zejména starší 40 let. Ženy jsou ohroženy po menopauze, ve stáří. Výskyt ovlivňují i další faktory:

podvýživa, jmenovitě nadbytek tuku;
konzumace alkoholu;
poranění kloubů;
chirurgický zásah do konstituce kloubu;
dědičná predispozice.

Existují dva typy onemocnění:

primární (je častější; když je narušena syntéza kyselin v buňkách v důsledku méněcennosti proteinu účastnícího se tohoto procesu, což způsobuje nadbytek kyseliny močové);
sekundární (při zvýšení hladiny kyseliny v důsledku destrukce buněčných jader; může to být důsledkem průběhu závažných onemocnění, otrav, ale i dlouhodobé léčby diuretiky).

Výživa a dieta pro dnu

Chcete-li vědět, které potraviny by měly být konzumovány pro dnu a které by měly být vyloučeny ze stravy, musíte pochopit otázku: proč se soli kyseliny močové hromadí v kloubech a ničí je? Odpověď je kvůli purinům.

Puriny jsou látky, jejichž produktem rozkladu je kyselina močová. Většina z nich se do těla dostává z potravy a jen v malém množství jsou produkovány buňkami. Pokud omezíte příjem těchto látek v těle, pak bude hladina kyseliny močové v normě.

Nejvíce purinů se nachází v mase (zejména tučném), rybách, fazolích, houbách a také v čaji, kávě a kakau. Na základě toho je pro léčbu a prevenci dny docela vhodná dieta s přiměřeným snížením množství kalorických a sacharidových potravin ve prospěch bílkovin a nenasycených mastných kyselin. Navíc pomůže obnovit tělesnou harmonii a dobrou náladu.

Dieta pro dnu zahrnuje:

dušená zelenina, čerstvá zelenina;
bobule: zejména jahody, jahody, borůvky;
ovocné šťávy, kompoty, ovocné nápoje;
vařené maso a libové ryby v malých množstvích ne více než 3krát za 7 dní,

alkohol, zejména pivo;
kořeněná a tučná jídla;
uzené maso a konzervy;
bohaté masové vývary;
čokoláda;
silný čaj a káva.

Důležité: jídlo by mělo být lehce osolené, ne ochucené kořením. Bez diety nebude léčba dny účinná.

Léčba v nemocnici

Většina lidí chodí k lékaři kvůli nesnesitelné bolesti způsobené pokročilou akutní dnou. Léčba těchto pacientů se provádí v nemocnici na revmatologickém oddělení po dobu až dvou týdnů.

Akutní dnavá artritida vyžaduje především okamžitý protizánětlivý účinek, který pokračuje, dokud nedojde k úlevě. K tomu se používají následující léky: kolchicin fenylbutazon, indometacin, etorikoxib nebo naproxen.

Během období remise dny je pacient zpravidla registrován u revmatologa nebo nefrologa své lékařské instituce. Lékař sám určuje, jak s pacientem v konkrétním případě zacházet.

Od bolesti může pomoci i lék na dnu zakoupený v lékárně – o tom si povíme v další části. Ale bez kvalifikované léčby v lékařské instituci může onemocnění vést ke zničení kloubů a rozvoji doprovodných závažných onemocnění.

Lidové léky a metody léčby dny

Dna se dá léčit doma pomocí volně prodejných léků. Budete potřebovat nesteroidní protizánětlivé léky, jako jsou:

Allopurinol se užívá k prevenci vzplanutí dny. Bojuje s hyperurikémií, která je jednou z komplikací dny.

Léčba lidovými léky usnadňuje průběh chronické formy dny. Pro zmírnění bolesti můžete připravit odvar:
posloupnosti (ráno uvařit, před obědem odstát, scedit, pít trochu teplé až do večera);
vrbová kůra (čerstvou kůru zalijte vroucí vodou, 2 hodiny odstáte, poté 15 minut povařte, užívejte 2x denně po jídle asi 2 týdny).

I ve vlastní lednici najdete léky na dnu: mrkev s rostlinným olejem, jahody, borůvky nebo cibuli. Ty první se berou perorálně a z těch druhých lze připravit zázračnou tinkturu pro otužilce.

Vezměte tři neoloupané cibule a vhoďte je do litrového hrnce s vodou. Do změknutí cibule ji vařte na mírném ohni. Tento odvar užívejte půl šálku před jídlem třikrát denně po dobu 10 dnů.

Jako prevenci dny je třeba jíst správně, vyhýbat se alkoholu, být k sobě pozorní. Pokud existuje genetická predispozice nebo příznaky onemocnění, můžete alespoň jednou ročně podstoupit ultrazvukovou diagnostiku ledvin.

Exacerbace dny je konečným termínem pro odchod do nemocnice. Včasná diagnostika onemocnění je zvláště cenná v boji s tak těžko léčitelným onemocněním, jako je dna.

predispozice k dně

Prevence dny

Diagnóza dny.

Kritéria pro diagnostiku dny

Přítomnost charakteristických krystalických urátů v kloubní tekutině.
Přítomnost tofů (útvary lokalizované v podkožní tukové tkáni) obsahujících krystalické uráty potvrzené chemickou nebo polarizační mikroskopií.
Přítomnost alespoň 6 z 12 níže uvedených funkcí:

Více než jeden akutní záchvat artritidy v historii;

Maximální zánět kloubu je již první den;

Monoartikulární povaha artritidy;

Zarudnutí kůže nad postiženým kloubem;

Otok nebo bolest lokalizovaná v I metatarzofalangeálním kloubu;

Jednostranné poškození kloubů klenby nohy;

Nodulární útvary připomínající tofy;

Hyperurikémie (zvýšené hladiny kyseliny močové);

Jednostranná léze I metatarzofalangeálního kloubu;

Asymetrický otok postiženého kloubu;

Detekce na rentgenových snímcích subkortikálních cyst bez eroze;

Absence flóry v kloubní tekutině.

Pro stanovení diagnózy stačí získat kladnou odpověď na jeden ze tří bodů: A, B, C.
Nejtypičtější u dnavé artritidy je poškození prvního kloubu palce na noze v místě přechodu palce nohy s nohou. Onemocnění se projevuje jako ataka artritidy s akutní bolestí hlavně v noci nebo ráno. Často je doprovázena horečkou a zimnicí. Prst otéká, jeho kůže v tomto okamžiku získává červený a někdy purpurově fialový odstín. Dotyk způsobuje silnou bolest. Debut dnavé artritidy s poškozením jiných kloubů je pozorován mnohem méně často (hlavně u starších osob), a proto je někdy potřeba diferenciální diagnostiky s jinými zánětlivými artropatiemi.

Léčba dny.

Při léčbě dny lze rozlišit 3 hlavní úkoly:

dokončit akutní záchvat a zabránit jeho opakování;
prevence nebo snížení projevů chronické dny;
zabránit poškození vnitřních orgánů.

Pro prevenci dnavé artritidy u osob s fix hyperurikemie(zvýšené hladiny kyseliny močové v krvi) je nutné:

Dodržujte dietu s nízkým obsahem purinů.
Kurz příjem enterosorbentů.
Povinné dispenzární pozorování
s kontrolou kyseliny močové.

Strava pacientů s dnou by měla být chudá na puriny., což umožňuje do určité míry omezit příjem léků. Vyloučeny jsou vývary a omáčky, omezeno je použití masa (jakéhokoli včetně drůbežího), rajčat, fazolí, hrášku, čočky, špenátu. Potřebu bílkovin zajišťují sýry, vejce, mléko. Výrazně snižuje obsah urátů v plazmě omezením příjmu alkoholických nápojů.

Sekundární dna se vyvíjí na pozadí řady onemocnění:

selhání ledvin
Onkopatologie
Krevní choroby a jiná onemocnění mohou vyvinout sekundární dnu.
V těchto případech jsou preventivní opatření
- dodržování diety s nízkým obsahem purinů
- kurzový příjem enterosorbentů
- udržovací dávka alopurinolu (100 mg)

Léčba akutního záchvatu dny.

K léčbě akutního záchvatu dny Všem známá nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID) se široce používají a mají řadu výhod:

Nízká frekvence nežádoucích účinků
Možnost náhrady jinými léky
Rychlý efekt
Dobrá tolerance

Jednou z pomocných metod léčby dny je, zvláště pokud je fyzioterapie pro pacienta kontraindikována.

Podle našich pozorování dna zpravidla postihuje laskavé a inteligentní lidi; a tento vzorec vyžaduje další studium.

Dna je porušením metabolismu bílkovin, při kterém dochází k ukládání solí kyseliny močové v chrupavce, kloubních membránách a kůži. Toto onemocnění se vyvíjí od 30 do 50 let.

Dna je charakterizována záchvaty silné bolesti, horečkou, otoky a zarudnutím kloubů (kvůli silné bolesti je obtížné chodit a pohybovat se), poruchami spánku a podrážděností. Postiženy jsou především klouby na rukou a nohou, chodidla a ruce. Při opakovaných záchvatech v oblasti postiženého kloubu se tvoří dnavé uzliny obsahující soli kyseliny močové; vzniká chronický zánět kloubu, který vede k destrukci chrupavky a ztluštění vazů, což deformuje kloub, omezuje jeho pohyblivost a často vede k ankylozaci (srůstání kloubu) s úplnou nehybností.

Etiologie

Dna vzniká v důsledku poruch metabolismu kyseliny močové (syntézy a/nebo vylučování) různého původu, což vede k trvalému zvýšení její hladiny v krvi – hyperurikémii. Existuje primární a sekundární dna. Sekundární dna je rozpoznána, je-li pouze jedním ze syndromů jiného onemocnění, při kterém z toho či onoho důvodu (vrozeného nebo získaného) dochází k poruchám metabolismu kyseliny močové. V případě primární dny nejsou nalezena žádná další onemocnění, která by ji mohla způsobit.

Zdrojem kyseliny močové jsou purinové báze (adenin a guanin) - složky nukleových kyselin (jak endogenních, tak v mnohem menší míře zásobovaných potravou), dále purinové nukleotidy, z nichž se tvoří ATP a podobné sloučeniny. Metabolismus purinových bází je regulován několika enzymy. Dosud byly prokázány pouze dva enzymatické defekty, které jsou doprovázeny prudkým zvýšením syntézy kyseliny močové a rozvojem dny již v dětství nebo dospívání: deficit hypoxan tinguanin fosforibonyl transferázy (částečný nebo úplný) a zvýšená aktivita 5-fosforibonyl-1-syntetáza. Tyto enzymy jsou řízeny geny spojenými s chromozomem X, takže onemocní pouze muži. Částečný nedostatek tohoto enzymu je charakterizován rozvojem dny ve druhé nebo třetí dekádě života. Zvýšená intracelulární destrukce ATP (s tvorbou velkého množství jedné z purinových bází - adeninu), pozorovaná u některých vrozených (glykogenózy, vrozená intolerance fruktózy) a získaných onemocnění a stavů (hypoxémie, výrazná fyzická námaha, zneužívání alkoholu), může také vést k hyperurikémii.

Mezi pacienty s primární dnou tvoří ti, kteří mají zvýšenou syntézu urátů, jen malou část (ne více než 10 %). Specifické enzymatické defekty jsou u těchto pacientů detekovány pouze ojediněle. U naprosté většiny pacientů s primární dnou (nejméně 90 %) je příčinou onemocnění porušení vylučování kyseliny močové ledvinami. Normálně se asi 1/2 kyseliny močové vylučuje ledvinami, asi 1/2 stolicí a méně než 1 % potem. Nižší normální hladina kyseliny močové v krvi u žen (a méně častý výskyt hyperurikémie a dny) před menopauzou je důsledkem většího vylučování urátů močí než u mužů, pravděpodobně vlivem estrogenů. Vylučování urátů ledvinami zahrnuje čtyři fáze. Téměř veškerá plazmatická kyselina močová je filtrována v glomerulech, ale asi 95 % tohoto množství je pak reabsorbováno v proximálních tubulech. Následuje sekrece urátů (takto se vyloučí asi 50 % reabsorbovaného množství), která je nahrazena opakovanou, postsekreční reabsorpcí (opět se vstřebá asi 40-44 % kyseliny močové). V důsledku toho se močí vyloučí pouze 8-12 % původně filtrované kyseliny močové. Je známo, že u některých pacientů s dnou lze pozorovat jak izolované defekty v různých fázích vylučování kyseliny močové (snížená sekrece, zvýšená reabsorpce), tak poruchy kombinované.

Je dobře známo, že dna je často dědičná: případy dny u příbuzných se vyskytují podle různých zdrojů u 6–81 % pacientů a hyperurikémie se vyskytuje u 25–27 % příbuzných pacientů s primární dnou. Specifické biochemické poruchy v metabolismu urátů lze nyní prokázat pouze v ojedinělých případech.

Trvalá dlouhodobá hyperurikémie je nepochybně povinnou a hlavní podmínkou rozvoje dny. Ale u těch, u kterých se rozvine primární dna, dosáhne hyperurikémie své maximální závažnosti ve věku 25 let, zatímco průměrný věk nástupu dny je pouze 47 let. Podle epidemiologických studií je roční výskyt dny u jedinců s hyperurikémií v průměru 2,7–12 % a závisí na úrovni hyperurikémie. Rozvoj primární dny obvykle vyžaduje kombinaci hyperurikémie se získanými faktory v dospělosti, jako je konzumace velkého množství potravin obsahujících hodně purinů, nadváha a další faktory, které zvyšují již existující poruchy metabolismu kyseliny močové. Všeobecně se má za to, že existuje přímý vztah mezi vyšší hladinou kyseliny močové v krvi a úrovní lidské inteligence, o zvláštní predispozici k rozvoji dny u mužů, kteří dosáhli v životě většího úspěchu než ostatní, kteří vůdčí schopnosti a jsou aktivnější ve všech oblastech činnosti.

Důvody pro rozvoj sekundární dny jsou různé. Dělí se, stejně jako u primární dny, na ty způsobené zvýšenou tvorbou urátů, způsobené opožděným vylučováním urátů ledvinami, nebo kombinací těchto poruch.

Níže jsou uvedeny hlavní příčiny rozvoje sekundární hyperurikémie a dny (hvězdička označuje onemocnění, u kterých je hyperurikémie převážně zaznamenána a dna se nevyvíjí nebo je vzácná).

Příčiny zvýšené tvorby kyseliny močové:

Polycythemia vera, sekundární polycytémie u pacientů s vrozenými "modrými" srdečními vadami as chronickými plicními chorobami.

Akutní a chronické leukémie, mnohočetný myelom, lymfomy, renální karcinom a další maligní nádory*.

Hyperparatyreóza*.

Psoriáza (hyperurikémie souvisí s oblastí kožních lézí)*.

Hemoglobinopatie (srpkovitá anémie, talasémie atd.), vrozená hemolytická anémie, perniciózní anémie a další megaloblastické anémie*.

Některé vrozené vady koagulace (Villebrantova choroba) *.

Gaucherova nemoc*.

Infekční mononukleóza (hyperurikémie je běžná v prvních 10 dnech onemocnění)*.

Glykogenóza typu I, III, V a VII*.

Hypoxémie.

Výrazné přetížení kosterního svalstva.

Nadměrná konzumace potravin bohatých na puriny. Zneužívání alkoholických nápojů.

Důvody zpomalení vylučování kyseliny močové ledvinami

Chronické selhání ledvin*.

Onemocnění ledvin, která nejsou doprovázena selháním ledvin, charakterizovaná především intersticiálními (tubulárními) změnami (polycystické onemocnění ledvin, analgetická nefropatie, hydronefróza); ketoacidóza; acidóza v důsledku přebytku kyseliny mléčné.

Užívání diuretik.

Dehydratace.

Jiné (ne zcela pochopené) důvody

Intoxikace olovem (včetně používání náhražek alkoholu, kontaktu s barvivy, používání keramického nádobí).

Hypoparatyreóza*.

Sarkoidóza*.

Hypotyreóza*.

Malé dávky salicylátů, cyklosporinu, pyrazinamidu, ethambutolu*.

Arteriální hypertenze.

Patogeneze

Patogeneze ložisek urátových krystalů. Pokud hladina kyseliny močové v krvi a tkáňovém moku překročí 0,42 mmol/l (při teplotě 37 °C), hrozí nebezpečí krystalizace urátů. Zůstává nejasné, proč se u většiny jedinců s vyšší urikémií dříve nevyvine ani dnavá artritida nebo tofy. S poklesem teploty je usnadněna krystalizace kyseliny močové, což vysvětluje převládající ukládání krystalů urátů v bezcévních tkáních (kloubní chrupavka a chrupavka boltců), v relativně špatně prokrvených strukturách (šlachy, vazy), nebo v relativně hůře prokrvené („akrální“) anatomické oblasti (zejména na chodidlech). „Význačné“ místo metatarzofalangeálních kloubů palců na nohou mezi všemi klouby může být způsobeno tím, že právě v nich dochází dříve a nejčastěji k degenerativně-dystrofickým změnám chrupavky, což predisponuje k ukládání urátů.

Patogeneze akutní artritidy. Neutrofily hrají ústřední roli. Fagocytují krystaly, které tím, že jsou součástí lysozomů, způsobují jakousi explozi buňky zevnitř s uvolněním proteolytických enzymů lysozomů, sekrecí kyslíkových radikálů, prostaglandinů, leukotrienů a dalších mediátorů zánětu. Ale normálně v kloubní dutině žádné neutrofily nejsou. Proto je zánět iniciován fagocytujícími krystaly buněk synoviální membrány, jejichž aktivace je doprovázena sekrecí různých cytokinů: IL-1, IL-6, TNF-alfa a IL-8. Tyto cytokiny způsobují příliv neutrofilů do kloubní dutiny a systémový zánět (horečka, leukocytóza). Urátové krystaly jsou silnými aktivátory komplementu, aktivují také Hagemanův faktor a kininovou kaskádu.

Samotný fakt výskytu krystalů urátů v kloubní dutině zjevně nestačí pro nástup artritidy, protože krystaly urátů se často nacházejí v synoviální tekutině během interiktálního období dny. Při studiu synoviální tekutiny nezánětlivého prvního metatarzofalangeálního kloubu při pitvě byla v 18 % případů zaznamenána intracelulární depozice krystalů urátu.

Samoomezující povaha zánětu v kloubu s dnou je dána schopností fagocytů trávit krystaly a uvolňováním řady protizánětlivých faktorů.

Zůstává nejasné, proč se dnavá artritida vyvíjí převážně v noci. Protože rychlost difúze urátů ze synoviální tekutiny do plazmy je 2x menší než rychlost difúze vody, předpokládá se, že v noci, v klidu, kdy se hydratace tkání snižuje, může dojít k přesycení kloubní tekutiny kyselinou močovou. nastat.

Patogeneze lézí močových cest a ledvin. Urolitiáza onemocnění. Litiáza kyseliny močové u dny je pozorována mnohem častěji než při absenci dny. Urolitiáza v populaci je zaznamenána asi u 1 z 852 lidí ročně, zatímco s hyperurikémií - u 1 z 295 a s dnou - u 1 ze 114. Podle některých autorů často předchází kloubním projevům dny, asi u 40 % pacientů. Hyperurikémie hraje důležitou patogenetickou roli, ale ještě větší roli hraje hyperurikosurie. Mezi další predisponující faktory patří poruchy rozpustnosti kyseliny močové v důsledku výrazné kyselé reakce moči a také nedostatek tvorby amonia. Při alkalickém pH moči kyselina močová zcela disociuje, při neutrálním pH (5-6) disociuje na polovinu a při kyselém pH (méně než 5) téměř nedisociuje. U pacientů s dnovou urolitiázou zpravidla dochází k kyselé reakci moči (zpočátku nestabilní, obvykle zaznamenané ráno na lačný žaludek), ke snížení vylučování amonia. Tyto faktory jsou zvláště významné v případě sníženého objemu moči v důsledku extrarenálních ztrát tekutin nebo sníženého příjmu tekutin. Jakákoli situace, která je doprovázena přetrváváním kyselé moči, včetně průjmu a horečky, vede k tvorbě krystalů kyseliny močové v moči. Tvorbu kamenů usnadňuje i stáza moči (vrozené anomálie močových cest, hypertrofie prostaty apod.) a její infekce.

Patogeneze poškození ledvin. Je zvykem rozlišovat dva typy poškození ledvin u dny, které mají mírně odlišnou patogenezi. Protože jsou často detekovány u jednoho pacienta, je toto rozdělení podmíněné. První typ zahrnuje urátovou nefropatii, která je charakterizována ukládáním krystalů urátu sodného v intersticiální tkáni ledvin. Předpokládá se, že chronická hyperurikémie má primární význam ve svém vzniku. Tento typ poškození ledvin nepřispívá k poklesu funkce nejvýrazněji. Ukládání mikrotofů v intersticiu predisponuje k arteriální hypertenzi. Jiný typ poškození ledvin je charakterizován tvorbou a ukládáním krystalů kyseliny močové ve sběrných kanálcích, kalich, pánvičce nebo močovodu. Časem a někdy i akutně (např. při zvláště vysoké urikémii po radioterapii pacienta s leukémií) je průchod moči narušen.

Je zvykem počítat nástup dny od prvního záchvatu artritidy, i když předtím, v průměru o 10 let dříve, se u 10–40 % pacientů rozvine jedna nebo více ledvinových kolik způsobených urátovou litiázou.

První kloubní „atak“ u primární dny se obvykle rozvíjí v páté dekádě života. Výskyt artritidy v dřívějším věku a ještě více před 30. rokem věku ukazuje na možnost existence enzymatického defektu v metabolismu urátů. Akutní artritida.

V klasických případech se náhle, často v noci nebo brzy ráno, rozvine ostrá bolest v jednom kloubu, obvykle v dolní končetině. Bolest rychle, během pár hodin, zesílí až nesnesitelně, dochází k výraznému otoku postiženého kloubu, většinou doprovázenému zarudnutím kůže nad ním. Pohyb v zaníceném kloubu se stává téměř nemožným, stejně jako podpora na postižené končetině. Bolest je výrazná i bez pohybu, často je její zesílení způsobeno i lehkým dotykem kloubu s dekou. Bolest, otok kloubu a hyperémie kůže nad ním mohou být tak výrazné, že připomínají flegmónu.

Pro první „atak“ dny u mužů je typická monoartróza a převažující poškození kloubů nohy (jak kloubů palce, tak metatarzofalangeálních, tarzálních a dalších kloubů), ale i hlezenních či kolenních kloubů. . Akutní artritida kloubů palce nohy (jak metatarzofalangeálních, tak interfalangeálních) po celou dobu onemocnění je pozorována téměř u všech pacientů, ale při prvním záchvatu dny je pozorována pouze u 50%. Méně typický pro dnu je zánět loketního, zápěstního a ručního kloubu a velmi vzácné - poškození ramenního, sternoklavikulárního, kyčelního, temporomandibulárního, sakroiliakálního kloubu a kloubů páteře. Akutní dnavá burzitida je známá, obvykle postihující prepatelární nebo ulnární burzu. První s dnou může být ovlivněn těmi klouby, které byly dříve z nějakého důvodu změněny. Známé je např. postižení distálních interfalangeálních kloubů rukou, změněných v důsledku artrózy. Oligo nebo polyartritida na počátku dny u mužů není typická (rozvíjí se pouze u 3–14 %), ale je typická pro ženy (zaznamenává se u 26–70 %). Dalším znakem dny u žen je mnohem častější léze při prvním „útoku“ onemocnění kloubů rukou.

Během záchvatu dny je často zaznamenána střední horečka, leukocytóza a zvýšení ESR.

Charakteristickým rysem dnavé artritidy je spontánní (bez léčby) úplná regrese symptomů během několika hodin nebo častěji během několika dní.

Rozvoj akutní dnavé artritidy je podporován jakýmikoli prudkými změnami obsahu kyseliny močové v krvi, a to jak směrem nahoru, tak směrem dolů, a to možná ještě ve větší míře. To je potvrzeno dobře známým pozorováním možnosti vyprovokovat dnavou artritidu jmenováním alopurinolu. Akutní dnavá artritida může být vyprovokována traumatem (obvykle menším - modřiny apod.), fyzickou námahou, emočním stresem, náhlými změnami stravy (přejídáním i hladověním), konzumací alkoholu, krvácením, infekcemi a dalšími závažnými somatickými onemocněními (akutní zápal plic). , infarkt myokardu apod.), operace (obvykle po 3-4 dnech), některé léky (diuretika, především thiazid, vitamin B1, léky proti dně, chemoterapeutika proti rakovině, intravenózní heparin, cyklosporin), podávání proteinových léků, např. stejně jako radiační terapie.

Nástup onemocnění může mít další možnosti:

Subakutní forma se může vyskytovat ve formě monoartrózy typické lokalizace v kloubech palce, ale s menší bolestí a středně těžkými exsudativními jevy. Možná subakutní mono-, oligoartróza velkých a středních kloubů u mladých lidí.

Revmatoidní varianta je charakterizována primární lézí drobných kloubů rukou, zápěstních kloubů nebo mono-, oligoartrózou s prodlouženým záchvatem.

Pseudoflegmonózní forma se projevuje monoartritidou jakékoli lokalizace s výraznými zánětlivými jevy v oblasti kloubu a okolních tkání s vysokou tělesnou teplotou, zimnicí, leukocytózou, zvýšeným ESR - to znamená, že klinika je podobná klinickému obrazu flegmóny nebo akutní infekční artritidy .

Dna, probíhající jako infekčně-alergická polyartritida (v 5 % případů), může debutovat jako stěhovavá polyartritida s rychlou regresí zánětlivého jevu, který se podobá infekčně-alergické polyartritidě.

Asymptomatická forma. Je jen mírná bolest, občas s mírným zarudnutím kůže v oblasti postiženého kloubu.

Periartritická forma - s lokalizací procesu ve šlachách a burzách (nejčastěji v kalkaneální šlaše s jejím zhutněním a ztluštěním) s intaktními klouby.

Průběh neléčené dny je velmi variabilní. Nejcharakterističtější je postupný nárůst "útoků" artritid, sklon k jejich vleklejšímu charakteru. U většiny pacientů se druhý „attack“ dny objeví během 6 měsíců až 2 let. Ve vzácných případech je pozorován atypický průběh dny s téměř úplnou absencí světelných intervalů mezi atakami artritidy a rychlým rozvojem tofů. Ve velmi vzácných případech se chronická artritida může vyvinout bez interiktální dny.

chronická dna

Je charakterizován rozvojem určitých trvalých projevů onemocnění: tofy (výrazné nahromadění krystalů urátů) různé lokalizace, chronická artritida, poškození ledvin nebo urolitiáza. Od prvního „napadení“ onemocnění k rozvoji chronické dny uplyne v průměru 11,6 let (od 3 do 42 let), rychlost progrese onemocnění závisí na závažnosti hyperurikémie a poškození ledvin. Po 20 letech od vzniku dny se tofy nevyskytují pouze u 28 % pacientů. V posledních letech se frekvence tvorby tofů rozhodně snížila.

Nejčastější lokalizací subkutánně nebo intradermálně lokalizovaných tofů, viditelných při přímém vyšetření, je oblast prstů, kolenních kloubů, chodidel, výčnělky na ulnárním povrchu předloktí a také synoviální vaky (zejména ulnární vak), šlachy a boltec. Tophi jsou často soustředěny kolem trvale změněných kloubů, nebolestivé. V některých případech může kůže nad tofusem ulcerovat, přičemž se samovolně uvolňuje jejich obsah, který má pastovitou konzistenci a bílou barvu.

Je však třeba poznamenat, že intraoseální tofy nalezené na rentgenových snímcích se mohou často vyvinout dříve než subkutánní. Je obtížné říci něco určitého o přesném čase výskytu tofů v ledvinách, protože tento proces je obvykle asymptomatický. Samostatně jsou popsány tofy léze páteře, komprese míchy, změny myokardu, srdečních chlopní, převodního systému, různých struktur oka a hrtanu.

Ve velmi vzácných případech jsou tofy stanoveny před rozvojem dnavé artritidy (toto bylo popsáno u starších lidí s poruchou funkce ledvin, kteří dostávali NSAID nebo jiné léky, které mohou zpomalit vylučování urátů). Vzácně se tofy nalézají při prvním „návalu“ onemocnění, obvykle u pacientů s vrozenými enzymovými defekty nebo při sekundární dně, která se vyskytuje u myeloidní leukémie. Chronická artritida u dny může zahrnovat různé klouby, včetně významného počtu kloubů, a připomíná revmatoidní artritidu. Často jsou postiženy drobné klouby rukou a nohou, mohou se vyvinout výrazné deformity a dysfunkce. U chronické artritidy se obvykle rozvíjí destrukce kloubu, která má určité rentgenové rysy.

Poškození ledvin

Dna je charakterizována převahou poruch tubulárních funkcí (zejména porušení koncentrační funkce) nad poklesem glomerulárních. To předurčuje relativní vzácnost výrazných klinických projevů a změn v celkové analýze moči. Nejčastějším příznakem renální dysfunkce u dny je mírná proteinurie. Je pozorována přibližně u 20–40 % pacientů s dnou, může být intermitentní. U tofusové dny je častěji (4krát) pozorována proteinurie, stejně jako malé poruchy koncentrační funkce a pokles glomerulární filtrace. Obvykle platí, že čím výraznější je klinika kloubní dny, tím výraznější je poškození ledvin. Ale někdy u tofusové dny nedochází k poškození ledvin a naopak u těžké nefropatie je kloubní syndrom minimální. Dalším odrazem patologie ledvin při dně je arteriální hypertenze, která se časem rozvíjí asi u 40 % pacientů.

Postupem času se mohou změny na ledvinách postupně zvětšovat. Z projevů dny je to právě nefropatie, která nejčastěji určuje prognózu onemocnění. Přibližně 10 % pacientů s dnou umírá na selhání ledvin. S rozvojem těžkého renálního selhání je tendence k ojedinělému rozvoji akutní artritidy, hemodialýza vede i k poklesu kloubních „útoků“.

Mezi onemocnění často spojovaná s dnou patří obezita, arteriální hypertenze, hyperlipidémie, ale i poruchy metabolismu sacharidů a ischemická choroba srdeční.

V epidemiologických studiích byla prokázána jasná souvislost mezi dnou a obezitou, přibližně 78 % pacientů s dnou má nadváhu nad 10 % a 57 % pacientů nad 30 %. Snížená glukózová tolerance je zjištěna u 7–74 % pacientů s dnou, ačkoli diabetes mellitus se vyvine zřídka. Hypertriglyceridémie je pozorována u 50–75 % pacientů s dnou a hyperurikémie u 82 % pacientů s hypertriglyceridemií. Zvláště často je tento typ hyperlipidémie u dny pozorován u pacientů, kteří zneužívají alkohol. Ačkoli řada pacientů s dnou také odhalila hypercholesterolémii. Arteriální hypertenze je také zaznamenána u pacientů s dnou. To může být způsobeno sníženým průtokem krve ledvinami. Obezita může být důležitým spojením mezi arteriální hypertenzí a hyperurikémií. Více než polovinu příčin úmrtí pacientů s dnou tvoří kardiovaskulární onemocnění.

Kompletní krevní obraz mimo ataku beze změn, při atace neutrofilní leukocytóza s posunem doleva, zvýšená ESR.

Analýza moči - s rozvojem dnavé nefropatie: střední proteinurie, oxalaturie, s poklesem funkce - snížení relativní hustoty moči.

Biochemický rozbor krve v období exacerbace, zvýšení obsahu séra

mukoid, fibrin, haptoglobin, kyseliny sialové, alfa2- a gama-globuliny, kyselina močová.

Testy Reberga a Zimnitského umožňují posoudit funkci ledvin v přítomnosti dnavé nefropatie a diagnostikovat chronické selhání ledvin.

Rentgenový snímek

Pro dnu jsou typické intraoseální cystovité útvary různých velikostí způsobené tofy, které mohou být umístěny uvnitř kloubu, ale, což je zvláště pozoruhodné, vedle něj a dokonce i v určité vzdálenosti. Chronická dnavá artritida může být doprovázena destrukcí chrupavky (zúžení kloubní mezery) a rozvojem okrajových kostních erozí. Takzvaný příznak úderu - okrajové kostní eroze nebo cystické útvary správné formy s jasnými někdy sklerotickými konturami - je pozorován u dny zřídka a je nespecifický. Charakterističtější je výrazná destrukce nejen subchondrální části kosti, ke které časem dochází, ale také celé epifýzy a dokonce i části diafýzy (nitrokloubní osteolýza). V tomto případě může dojít k výraznému rozšíření „zkorodovaných“ kloubních úseků kostí a zbroušení jejich hran. Ankylóza kostí u dny byla popsána, ale je extrémně vzácná. Lokalizace radiografických změn je u dny vždy zvláštní, obvykle se nejvýraznější patologie nachází v kloubech nohou (především v kloubech palců) a rukou. Vzácnou, ale známou lokalizací radiologických změn u dny jsou rameno, kyčel, sakroiliakální klouby a páteř. Je důležité si uvědomit, že destruktivní změny v kloubech nebo intraoseální cysty jsou považovány za známku „tofusové“ dny. Kostní změny při dně se specifickou terapií zmenšují jen zřídka, časem se mohou dokonce poněkud zvětšit. Tofy lokalizované v měkkých tkáních lze také detekovat rentgenově, zejména pokud jsou zvápenatělé (což však není často zaznamenáno).

Polarizační mikroskopie synoviální tekutiny a dalších tkání (například tofy) je v diagnostice dny nepostradatelná. Pomocí této metody je možné detekovat charakteristické krystaly urátů, které mají jehličkovitý tvar a hlavně zvláštní výrazné světelně optické vlastnosti - negativní dvojlom a řadu dalších. Hlavní diagnostickou hodnotou je detekce intracelulárních krystalů. Senzitivita této studie je 69 %, specificita asi 97 %.

Stanovení denního vylučování kyseliny močové v moči a clearance kyseliny močové umožňuje stanovit typ poruchy metabolismu purinů (metabolický, renální a smíšený).

Metabolický typ dny

se vyskytuje nejčastěji, vyznačující se zvýšenou tvorbou kyseliny močové v těle, vysokou urikosurií (více než 3,6 mmol/l za den), vysokými hladinami kyseliny močové v krvi (až 0,8-0,9 mmol/l), normální clearance kyselina močová , vysoké riziko precipitace urátů ve sběrných cestách, k léčbě jsou indikována urikodepresiva.

Renální typ dny

méně časté, charakterizované nedostatečným vylučováním kyseliny močové močí, nízkým vylučováním kyseliny močové močí (méně než 1,8 mmol/l za den), mírným zvýšením hladiny kyseliny močové v krvi, sníženou clearance kyseliny močové, a malé riziko precipitace urátů ve sběrných cestách, k léčbě jsou indikována urikosurika.

U smíšeného typu dny se oba patogenetické mechanismy kombinují a tento typ je klinicky nejobtížnější.

Pro odlišení typu hyperurikémie, tzn. pro zjištění, čím to může být způsobeno (snížené vylučování urátů ledvinami nebo jejich zvýšená tvorba v těle), je doporučeno následující vyšetření.

Pacientovi je nasazena sedmidenní dieta s omezením purinů a vůbec žádný alkohol. V denních množstvích odděleně odebrané moči za šestý a sedmý den se stanoví obsah kyseliny močové a tím se stanoví její průměrné vylučování za den. Předběžně se má za to, že když se vyloučí 600 mg (3,6 mmol) nebo více kyseliny močové za 24 hodin, rozvine se dna v důsledku hyperprodukce urátů, a když se vyloučí 300 mg (1,8 mmol) nebo méně, v důsledku jejich nedostatečného vylučování ledvinami.

U jedinců s normálním vylučováním kyseliny močové (1,8-3,6 mmol nebo 300-600 mg denně) se může vyvinout dna v důsledku kombinace nadprodukce a hypoexkrece urátů. V tomto případě se doporučuje předepisovat urikosurika, pokud je denní vylučování kyseliny močové nižší než 450 mg (2,7 mmol), a inhibitory, pokud je 450 mg (2,7 mmol) nebo více.

Zvláštní význam v diagnostice akutní dnavé artritidy má rychlý terapeutický účinek kolchicinu. Je však třeba mít na paměti, že u dny není vždy pozorován velmi výrazný účinek.

Diagnostická kritéria

Nejběžnější jsou tzv. římská kritéria pro diagnózu dny, přijatá v roce 1961. Patří mezi ně:

hyperurikémie - kyselina močová v krvi více než 0,42 mmol / l (7 mg%) u mužů a více než 0,36 mmol / l (6 mg%) u žen;

přítomnost dnavých uzlů (tophi);

detekce krystalů urátu v synoviální tekutině nebo tkáních;

anamnéza akutní artritidy doprovázené silnou bolestí, která začala náhle a ustoupila za 1-2 dny.

Diagnóza je považována za jistou, pokud jsou 2 kritéria pozitivní.

Diagnostická kritéria Americké revmatologické asociace

I. Přítomnost charakteristických krystalických urátů v kloubní tekutině a/nebo

II. Přítomnost tofiů (prokázáno) obsahujících krystalické uráty potvrzené chemickou nebo polarizační mikroskopií a/nebo

III. Přítomnost 6 z 12 níže uvedených funkcí:

1. více než jeden akutní záchvat artritidy v historii;

2. maximální zánět kloubu již první den;

3. monoartikulární povaha artritidy;

4. hyperémie kůže nad postiženým kloubem;

5. otok nebo bolest lokalizovaná v I metatarzofalangeálním kloubu;

6. jednostranné poškození kloubů nožní klenby;

7. nodulární útvary připomínající tofy;

8. hyperurikémie;

9. jednostranná léze I metatarzofalangeálního kloubu;

10. asymetrický otok postiženého kloubu;

11. detekce na rentgenových snímcích subkortikálních cyst bez eroze;

12. nedostatek flóry v kloubní tekutině.

Kombinace 6 a více příznaků potvrzuje diagnózu.

Výše uvedená diagnostická kritéria samozřejmě nepokrývají všechny varianty onemocnění a neberou v úvahu všechny obtíže při stanovení diferenciální diagnózy.

S vytvořením vysoce účinných léků ustoupily další metody léčby dny do pozadí. Dokonce i velmi přísná dieta s nízkým obsahem purinů může snížit urikémii nejvýše o 0,06 mmol/l a denní urikosurii nejvýše o 200–400 mg, což u většiny pacientů zjevně nestačí. U řady pacientů s dnou (s relativně nízkou hyperurikémií a zřídka se opakujícími artritidami) však dietní omezení, redukce nadváhy, odmítání piva a silných alkoholických nápojů mohou přinést významný léčebný účinek a je třeba je vyzkoušet před předepsáním léků .

Dietní doporučení jsou omezit potraviny obsahující velké množství purinů (masné a rybí výrobky, luštěniny, silná káva a čaj atd.). Rozlišujte dietu č. 6 s normální a č. 6 e - se sníženou energetickou hodnotou pro osoby trpící dnou v kombinaci s obezitou. Množství bílkovin je sníženo na 1 g / kg, tuků - na 1 g / kg nebo méně, potřeba kalorií je uspokojena především díky sacharidům. Důležitá (bez ohledu na to, zda se užívají léky proti dně či nikoliv) je také kontrola udržení normální tělesné hmotnosti a krevního tlaku (při léčbě arteriální hypertenze by se pokud možno neměla používat „kličková“ diuretika), obsah glukózy a krevních lipidů, stejně jako zastavení užívání alkoholických nápojů. Vhodné je mírně zvýšit množství vypitých tekutin (až na 2-3 litry denně, tekutinu užívejte ve formě brusinkového džusu, džusů, alkalických minerálních vod), pravidelné návštěvy koupele nebo sauny (podporuje extrarenální vylučování kyseliny močové).

Vážný význam by měla být věnována edukaci pacienta, jejímž účelem je pochopit roli různých faktorů, které pozitivně i negativně ovlivňují jeho onemocnění.

Taktika léčby závisí na konkrétní situaci. Před výběrem terapie by měl být každý pacient s dnou řádně vyšetřen. Měla by být analyzována velikost a perzistence hyperurikémie a denní urikosurie, funkce ledvin a stav močových cest, mělo by být stanoveno stadium onemocnění a doprovodná onemocnění.

Obecné zásady léčby léky snižujícími hyperurikémii

Léčbu těmito léky nemůžete zahájit během akutního záchvatu, léčba se provádí pouze v interiktálním období.

Drogy byste měli brát dlouhodobě (roky). Během období normalizace hladiny kyseliny močové v krvi můžete dělat malé pauzy (každá 2-4 týdny).

Je nutné vzít v úvahu typ poruchy metabolismu purinů (metabolická, renální, smíšená). Pokud je typ neznámý, měly by být použity urikoinhibitory, nikoli však urikosurika.

Je nutné dodržovat denní diurézu cca 2 litry (spotřeba 2,5 litru tekutin denně), předepsat prostředky zvyšující pH moči (hydrogenuhličitan sodný, uralit, magurlit, soluran).

V prvních dnech léčby je vhodné předcházet kloubním krizím kolchicinem (1 mg denně) nebo indometacinem (75 mg denně).

Léčba akutní dnavé artritidy

Obecné události

Při akutním záchvatu dny musí být pacientovi poskytnut úplný klid, zejména nemocná končetina. Bolavé noze je nutné dát vyvýšenou polohu, při výrazné zánětlivé reakci podložit polštář, nemocný kloub přikládat bublinkou s ledem, sněhem a po odeznění bolesti hřejivý obklad. Doporučuje se také pít hodně tekutin (2-2,5 litru tekutin denně - alkalické roztoky, zředěná citronová šťáva, kissels, kompoty, mléko).

K lékařské úlevě od dnavého záchvatu se používá kolchicin nebo NSAID.

Předpokládá se, že kolchicin je schopen eliminovat příznaky akutní dnavé artritidy u asi 80 % pacientů do 48 hodin po zahájení terapie. V případě použití léku v prvních hodinách po nástupu artritidy se účinnost zvyšuje na 90%. Před prvním užitím kolchicinu je nutné mít informace o doprovodných onemocněních, o funkci ledvin a mít také tinkturu z opia, bismutu nebo loperamidu (imodium). Kolchicin se obvykle podává perorálně, v počáteční dávce 0,5 mg (v souladu s doporučeními jiných autorů - 1 mg). Poté se každou hodinu předepisuje dalších 0,5 mg léku (nebo 1 mg každé 2 hodiny), dokud se artritida úplně nezmírní nebo dokud se neobjeví průjem (zvracení), ale ne méně než 6-8 mg denně. Dávka léku by měla být snížena s poklesem clearance kreatininu pod 50-60 ml / min. U většiny pacientů je účinek zaznamenán již od 0,5 mg kolchicinu a projeví se po 12 hodinách léčby. Po dobu delší než jeden den se kolchicin obvykle nepoužívá k léčbě akutního záchvatu dny. Možná kombinované použití kolchicinu v malých dávkách (0,5 mg 2krát denně) a NSAID.

V některých případech se kolchicin používá nitrožilně, zpravidla při nemožnosti perorálního podání (výskyt průjmů, stavy po chirurgických zákrocích apod.) Absolutní kontraindikací nitrožilního podání kolchicinu je současná porucha funkce ledvin a jaterní funkce, pokles clearance kreatininu o méně než 10 ml/min, extrahepatální cholestáza. Je nežádoucí používat lék u pacientů, kteří právě dostali kolchicin perorálně, s dříve zaznamenanými známkami útlumu kostní dřeně a během závažných souběžných infekcí. S velkou opatrností se tento způsob podání léku používá u starších pacientů (vždy ve snížených dávkách) a při poruše funkce ledvin nebo jater. Zpočátku se podává 1 mg léčiva (pomalu, během 10-20 minut, rozpuštěný ve 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% dextrózy). Pokud není dosaženo plného účinku, podává se dalších 1 mg kolchicinu každých 6 hodin.Jedna dávka kolchicinu pro intravenózní podání by neměla překročit 3 mg a denní dávka by neměla překročit 4 mg. Po intravenózním podání plné denní dávky kolchicinu by pacient neměl dostávat lék (včetně perorálního) po dobu 7 dnů.

Z NSA jsou preferovány léky s rychlým nástupem účinku a nejúčinnější v protizánětlivém ohledu: indomethacin, diklofenak sodný a fenylbutazon (butadion), nikoli však kyselina acetylsalicylová. Indomethacin a sodná sůl diklofenaku v první dávce se předepisují perorálně v dávce 50-100 mg (sodná sůl diklofenaku může být podávána intramuskulárně v dávce 75 mg). Poté se v případě potřeby každé 2-3 hodiny opakuje jeden z prvních dvou léků v dávce 25-50 mg. První den může dávka indometacinu nebo sodné soli diklofenaku dosáhnout 200 mg a dokonce 400 mg.

Akutní záchvat dny lze zastavit injekcí GCS do zaníceného kloubu (předtím evakuace synoviální tekutiny), stejně jako předepsáním těchto léků perorálně (prednisolon 20-40 mg po dobu 3-4 dnů) nebo intramuskulárně. K tomuto způsobu léčby je nutné přistoupit, pokud jsou kolchicin nebo NSAID neúčinné nebo špatně tolerované.

Léčba často se opakující dnavé artritidy

Léky proti dně se dělí do tří skupin:

1. Urikodepresiva (snižují syntézu kyseliny močové inhibicí enzymu xantinoxidázy).

2. Uricosurika (zvyšují vylučování kyseliny močové snížením reabsorpce urátů a zvýšením jejich sekrece v ledvinách).

3. Prostředky smíšeného účinku (kombinují urikodepresivní a urikosurický účinek).

Pacientům s hypoexkreční dnou by měly být předepsány urikosurické léky a s hyperproduktivní dnou inhibitory syntézy purinů.

Urikodepresivní látky

Allopurinol (milurit) - inhibuje enzym xanthinoxidázu, v důsledku čehož je narušena přeměna hypoxanthinu na xantin a následně na kyselinu močovou, snižuje se jeho obsah v krvi, zároveň klesá urikosurie, takže nehrozí urátové kameny v močových cest. Lék lze také použít v přítomnosti renální patologie (ale bez závažného selhání ledvin).

Indikace pro jmenování alopurinolu:

primární nebo sekundární dna spojená s krevními chorobami nebo jejich léčbou;

léčba primární nebo sekundární hyperurikemické nefropatie s příznaky dny nebo bez nich;

léčba pacientů s recidivujícími urátovými ledvinovými kameny;

prevence urátových depozit, urolitiázy nebo hyperurikemické nefropatie u pacientů s leukémií, lymfomem a maligními novotvary, kteří dostávají chemoterapeutická činidla, která přispívají k výskytu hyperurikémie;

Dna s chronickou artropatií a velkými uzlinami, u kterých je zmenšení uzlin doprovázeno ústupem bolesti a zlepšením kloubních pohybů.

Allopurinol je dostupný v tabletách po 0,1 a 0,3 g.

Způsob léčby alopurinolem: Denní dávka alopurinolu závisí na závažnosti dny a hladině kyseliny močové v krvi.

Počáteční dávka léku je 100 mg denně, dále se denně denní dávka zvyšuje o 100 mg a upravuje na 200-300 mg u lehkých forem onemocnění a až na 400-800 mg u středně těžkých a těžkých forem.

Hladina kyseliny močové v krvi začíná klesat 2.–3. den a normálních čísel dosahuje 7.–10. Ale jak se urikémie snižuje, dávka alopurinolu se snižuje, k přetrvávající a úplné normalizaci urikémie obvykle dochází po 4-6 měsících, poté je předepsána udržovací dávka 100 mg denně.

Snížení a snížení intenzity ataků, změkčení a resorpce tofů je pozorováno po 6-12 měsících nepřetržité léčby alopurinolem. Po delší léčbě mohou chronické kloubní projevy zcela vymizet. Léčba alopurinolem pokračuje po mnoho let, téměř nepřetržitě (při normální hladině kyseliny močové v krvi jsou možné krátké přestávky 2-3 týdny).

Lék nemá znatelný účinek na dnavou nefropatii. V případě nedostatečnosti funkce ledvin se dávka alopurinolu stanoví podle hodnoty clearance kreatinu: při hodnotách clearance nad 10 ml za minutu postačí 200 mg denně, s hodnotou clearance méně než 10 ml za minutu, denní dávka by neměla překročit 100 mg. Použití vyšších dávek může vést ke zhoršení chronického selhání ledvin. To je způsobeno skutečností, že alopurinol blokuje rozklad purinů na xantin, jeho hladina v krvi a moči se mnohonásobně zvyšuje a xantinémie a xanthinurie mohou mít škodlivý účinek na ledviny.

Nedoporučuje se provádět kombinovanou léčbu dny s alopurinolem v kombinaci s urikoeliminátory, protože to snižuje účinek alopurinolu. To je způsobeno skutečností, že kombinovaná léčba urychluje eliminaci oxypurinolu, metabolitu alopurinolu, a snižuje inhibici xanthinoxidázy.

Snášenlivost alopurinolu je dobrá, ve vzácných případech jsou možné nežádoucí účinky: alergické reakce (svědění, kožní vyrážky, angioedém, vaskulitida), mírná dyspepsie, horečka.

Na začátku léčby alopurinolem se mohou objevit kloubní krize v důsledku mobilizace urátů z tkání a jejich krystalizace v důsledku kolísání urikemie. Pro prevenci kloubních krizí během prvních 10 dnů léčby alopurinolem je kolchicin předepisován v denní dávce 1-1,5 mg (2-3krát 0,5 mg) a zrušen až po normalizaci hladiny kyseliny močové v krvi. . Může být použit v nepřítomnosti kolchicinu

Při léčbě alopurinolem je nutné zajistit diurézu do 2 litrů a mírně alkalickou reakci moči, aby se zabránilo tvorbě xantinových kamenů (při alkalizaci moči zůstávají hypoxantin a xantin v rozpuštěném stavu).

Kontraindikace užívání alopurinolu: závažná jaterní dysfunkce, hemochromatóza, těhotenství, dětství (kromě maligních onemocnění s hyperurikémií).

Uricosurická činidla

Uricosurika mají schopnost snižovat tubulární reabsorpci urátu, což má za následek zvýšené vylučování kyseliny močové ledvinami.

Indikace pro jmenování urikoeliminátorů:

renální (hypoexkreční) typ dny v nepřítomnosti těžké dnavé nefropatie;

smíšený typ dny s denním vylučováním kyseliny močové méně než 2,7 mmol (méně než 450 mg);

nesnášenlivost alopurinolu.

Při léčbě urikosurickými přípravky je třeba vzít v úvahu následující. Hlavním způsobem, jak zvýšit vylučování urátů ledvinami, je zvýšení diurézy. Při velké diuréze se koncentrace urátů v moči snižuje a jejich sklon ke krystalizaci klesá. Zvyšuje se také minutová diuréza, která přispívá ke zvýšení clearance urátů. Pro zvýšené vylučování urátů je navíc nutné alkalizovat moč (např. užíváním 1 lžičky hydrogenuhličitanu sodného denně ráno).

Pro zvýšení vylučování urátů z těla je tedy nutné přijímat dostatečné množství tekutiny a alkalizovat moč hydrogenuhličitanem sodným, alkalickými minerálními vodami.

Salicyláty působí urikosuricky, pokud se užívají v denní dávce 5-10 g. V malých dávkách salicyláty naopak snižují hladinu kyseliny močové v moči a zvyšují její hladinu v krvi. Potřeba dlouhodobého užívání a závažnost vedlejších účinků (zejména gastropatie) však omezují použití těchto léků k léčbě dny.

Benemid (probenecid) je derivát kyseliny benzoové. Zpočátku se předepisuje v dávce 0,5 g 2x denně, později, v závislosti na velikosti hyperurikémie, můžete dávku zvýšit, ne však více než 2 g denně. Nejčastěji se používá denní dávka 1-2 g. Denní dávka 1 g zvyšuje vylučování kyseliny močové močí v průměru o 50 % a tím snižuje urikémii. Lék by měl být užíván dlouhodobě, po řadu let.

Na začátku léčby se zvyšuje riziko kloubních krizí, proto je pro účely prevence nutné současně předepisovat kolchicin (0,5 mg 2-3krát denně). Můžete použít kombinovaný přípravek colbenid s obsahem 0,5 g benemidu a 0,5 mg kolchicinu v jedné tabletě.

Účinek benemidu je blokován salicyláty, takže nejsou předepisovány současně. Doporučuje se však kombinované použití benemidu a fenylbutazonu (butadienu).

Benemid je dobře snášen, ale v některých případech je možná dyspepsie, alergické reakce (kožní reakce, svědění, horečka).

Benemid je kontraindikován při chronickém selhání ledvin, těhotenství, hyperurikosurii (800-1000 mg denně).

Léky proti dně se smíšeným účinkem

Amomaron je kombinovaný přípravek obsahující 100 mg alopurinolu a 20 mg benzobromaronu; kombinuje účinek obou látek proti dně: inhibuje syntézu kyseliny močové a zvyšuje její vylučování močí. Kombinace dvou léků v Allomaron – urikodepresiva a urikoeliminátoru – snižuje riziko nežádoucích účinků alopurinolu a eliminuje riziko ledvinových kamenů.

Allomaron účinně snižuje syntézu kyseliny močové, díky čemuž její vylučování během léčby allomaronem zůstává v normálním rozmezí (i přes použití benzobromaronu v přípravku). V tomto ohledu nejsou nutná žádná preventivní opatření (silné pití, alkalizace moči) nutná při léčbě urikosurickými látkami k prevenci tvorby kamenů.

Z hlediska účinnosti odpovídá 1 tableta allomaronu 300 mg alopurinolu. Obvyklá dávka allomaronu je 1 tableta denně. Při těžké urikémii se dávka zvyšuje na 2-3 tablety denně. Pacientům s nefrolitiázou během prvních 10-14 dnů léčby přípravkem Allomaron je třeba doporučit, aby pili hodně tekutin a alkalizovali moč.

Léčba akutního selhání ledvin v důsledku zablokování intrarenálního odtoku moči krystaly urátů ("akutní dnavá ledvina"). Tato situace je klasifikována jako kritická a vyžaduje okamžitou intenzivní péči. Pacient musí být urgentně hospitalizován. Provádějí se opatření ke stimulaci forsírované diurézy – nitrožilní podávání velkého množství tekutin a současné užívání saluretik ve velkých dávkách (furosemid, lasix nitrožilně až 2 g denně). Allopurinol se předepisuje perorálně v denní dávce 8 mg / kg a znamená, že alkalizuje moč (hydrogenuhličitan sodný intravenózně, acetazolamid perorálně). Pokračující terapie je považována za účinnou, pokud lze během 1-2 dnů dosáhnout diurézy alespoň 100 ml za hodinu (měřeno pomocí katetru).

Při absenci požadovaného účinku se používá hemodialýza.

Fyzioterapeutická léčba

Fyziobalneologické postupy se využívají při léčbě dny, obvykle v kombinaci s dietní a medikamentózní terapií, zejména u chronické dnavé artritidy a také při přítomnosti reziduálních zánětlivých změn na kloubech.

Fyzioterapeutická léčba má pozitivní vliv na synoviální membránu kloubů, podporuje vylučování solí kyseliny močové v důsledku zvýšení funkčnosti ledvin. Fyzioterapie má rozpouštěcí a protizánětlivý účinek, pomáhá snížit nebo vymizet tofy, snížit frekvenci, trvání a závažnost dnavých záchvatů. Fyzioterapeutické metody léčby pacientů s dnou se častěji používají ve stadiu remise nebo neúplné remise.

V akutním období dny se využívá: ultrafialové ozáření kloubu v erytémové dávce, UHF elektrické pole, pulzní proudy metodou elektrospánku, aplikace dimexidu na postižený kloub (dimexid - dimethylsulfoxid - má anti - zánětlivé a analgetické účinky, používá se 50% roztok dimexidu v destilované vodě, aplikace dimexidu lze použít v akutním období dny a při exacerbaci chronické polyartritidy)

Fyzioterapeutická léčba v interiktálním období dny

Ultrazvukové působení na postižené klouby podporuje fragmentaci a redukci krystalů urátu sodného, zvyšuje fagocytózu, má analgetický a protizánětlivý účinek. Průběh léčby - 6-8 procedur.

Fonoforéza s hydrokortisonem má výraznější účinek než ultrazvuk. Kromě toho hydrokortison přijatý procedurou díky svému imunosupresivnímu účinku pomáhá zmírnit zánětlivý proces, zvýšit místní krevní a lymfatický oběh a urychlit odstranění krystalů urátů z postižených tkání. Průběh léčby - 6-8 procedur.

Tepelná terapie (aplikace bahna, parafínu, ozoceritu, kombinace aplikací bahna s induktotermií) přispívá k výraznému zlepšení funkce kloubů, snižuje bolest a zánět v periartikulárních tkáních a snižuje v nich obsah urátů.

Balneoterapie

Balneoterapie pacientů s dnou se provádí v interiktálním období. Balneologické procedury zlepšují mikrocirkulační systém, mají urikosurický účinek, zlepšují trofismus tkání a synoviální membrány, zlepšují prokrvení tkání postižených kloubů. To zase přispívá k odstranění solí kyseliny močové ze synoviálních membrán a tkáňových zásob. Vlivem balneoterapie ubývá zánětů v kloubech, snižuje se aktivita lysozomálních enzymů, zvyšuje se funkčnost jater a ledvin, zlepšují se ukazatele metabolismu purinů a lipidů. Používají se koupele radonové, sirovodíkové, bromchlorid-sodné.

Chirurgická operace

U velkých tofů a masivní infiltrace periartikulárních tkání, zejména s tkáňovou ulcerací a přítomností píštělí, se doporučuje chirurgické odstranění urátových ložisek, protože ty neřeší použitím antipodarium a mohou významně omezit funkci kloubu. V případě výrazné destrukce chrupavky a epifýzy, které pacienta zneschopňují, se provádějí rekonstrukční chirurgické operace (artroplastika atd.).

Obsah článku

Dna- projevy poruch purinového metabolismu provázené opakovanými akutními artritidami, ukládáním urátů v periartikulárních měkkých tkáních a poškozením ledvin, včetně nefrolitiázy, s nuceným zvýšením hladiny urátů v krvi (při pH 7,4 98 % moč. kyselina je v krvi ve formě sodné soli).

Etiologie a patogeneze dny

Kyselina močová vzniká v konečné fázi metabolismu purinů při oxidaci purinových bází exogenního a endogenního původu – guaninu, hypoxantinu a adeninu. Důležitou roli v regulaci syntézy kyseliny močové hraje intracelulární obsah 5-fosforibozyl-1-pyrofosfátu a také aktivita řady enzymů zapojených do metabolismu purinů.
Zásoba kyseliny močové v těle je přibližně 1000 mg a je denně doplňována především díky syntéze de novo nukleoproteinů (cca 600 mg), jakož i jejich příjmu s potravou. Koncentrace kyseliny močové v tělesných tekutinách odráží rovnováhu mezi rychlostí její tvorby a vylučování. 2/3 výsledné kyseliny močové se vylučují ledvinami, 1/3 - gastrointestinálním traktem, kde je zničena bakteriemi. Normálně v krvi u mužů koncentrace urátů nepřesahuje 0,07 g / l, u žen - 0,06 g / l. Nárůst urikémie vede k tvorbě přesyceného roztoku a vytváří podmínky pro vysrážení krystalů. Pokud hladina kyseliny močové v krvi trvale překračuje 0,10 g / l, pak je riziko akutního záchvatu dny 90%. Pro rozvoj dny je důležitá nejen vysoká hladina urátů v krvi, ale také snížení jejich rozpustnosti, pozorované při nízkém pH a teplotě (například v oblasti periferních kloubů). urátů v krvi chlapců a dívek, kteří nedosáhli puberty, je stejně nízká - v průměru asi 0,03-0,04 g / l. Následně se zvyšuje, ve větší míře u mužů. U žen se během menopauzy zvyšuje hladina kyseliny močové v krvi. Předpokládá se, že věkové a pohlavní rozdíly u urikemie jsou způsobeny renální clearance kyseliny močové, která je ovlivněna estrogeny a androgeny.
Frekvence hyperurikémie v populaci je podle epidemiologických údajů 2–18 % a výskyt dny 0,2–0,35 případů na 1000 obyvatel. Dna se vyvíjí s prodlouženým přetrváváním perzistující hyperurikémie, takže je častější u dospělých mužů (vrchol výskytu v 50 letech).
Hyperurikémie vzniká v důsledku zvýšení produkce kyseliny močové a snížení jejího vylučování.
Příčiny hyperurikémie:
1. Zvýšená produkce kyseliny močové:
a) snížení aktivity hypoxantinguanin fosforibosyltransferázy (Lesch-Nyhanův syndrom);
b) zvýšená aktivita 5-fosforibozyl-1-pyrofosfátsyntetázy;
c) neidentifikované molekulární poruchy;
d) zvýšení rychlosti cirkulace purinů (lymfoproliferativní onemocnění, mnohočetný myelom, talasémie, hemolytická anémie, polycytémie atd.);
e) nedostatek glukózo-6-fosfatázy (glykogenóza I. typu).
2. Snížené vylučování kyseliny močové:
a) akutní a chronické selhání ledvin;
b) medikamentózní terapie (thiazidová diuretika atd.);
c) chronická intoxikace olovem;
d) zvýšená tvorba kyseliny mléčné při konzumaci alkoholu, intenzivním fyzickém (svalovém) cvičení, hladovění;
e) primární hyperparatyreóza;
e) hypotyreóza.
U určitého počtu pacientů se na vzniku dny podílejí oba mechanismy. Se zvýšením syntézy kyseliny močové její vylučování močí po 5denní dietě s omezením purinů přesahuje 600 mg denně. U většiny pacientů s primární dnou zůstává příčina nadprodukce kyseliny močové neznámá a zdá se, že vývoj onemocnění je řízen různými geny. Vzácnými příčinami hyperurikémie je nedostateknsferázy (Lesch-Nyhanův syndrom) a zvýšená aktivita 5-fosforibosyl-1-pyrofosfátsyntetázy, které jsou dědičně spojeny s chromozomem X. Sekundární hyperurikémie je pozorována při zrychlení cirkulace nukleových kyselin u pacientů s lymfoproliferativními onemocněními, hemolytickou anémií, polycytemií vera, rakovinou, talasémií atd. Zvláště často se hladina kyseliny močové v krvi zvyšuje při aktivní léčbě pacientů s lymfomem, leukémií ; hyperurikémie je často detekována u psoriázy.
Hyperurikémie je často důsledkem snížené renální exkrece kyseliny močové v důsledku snížené glomerulární filtrace, zvýšené reabsorpce nebo snížené tubulární sekrece. Porušení vylučování kyseliny močové může být primární a sekundární. Hyperurikémie komplikuje léčbu řadou léků, především diuretiky (zejména thiazidy), dále ethambutolem, deriváty kyseliny salicylové, kyselinou nikotinovou aj. Vylučování kyseliny močové klesá u pacientů s akutním selháním ledvin a CIN, i když klinické projevy dny u těchto pacientů jsou vzácné. Sekreci kyseliny močové v tubulech inhibují organické kyseliny, jejichž hladina se v těle zvyšuje při hladovění, laktátové acidóze, ketoacidóze. Určitý význam při rozvoji hyperurikémie má snížení objemu extracelulární tekutiny (s krvácením, nedostatečností nadledvin, nefrogenní diabetes insipidus) a dalšími mechanismy.

klinika dny

Hladina kyseliny močové v krvi sice stoupá již v dospívání, nicméně klinické příznaky se obvykle objevují u mužů ve věku 40-50 let. Rozvoji hlavních projevů dny předchází protrahovaná asymptomatická hyperurikémie, která je někdy objevena náhodně nebo při vyšetření příbuzných pacientů s dnou. G. A. Zakharyin jasně popsal lidi, u kterých se může vyvinout dna – „dobrá konstituce, nadměrná výživa a dobré trávení, dobře se stravující a tělesně neaktivní“.
Hlavním projevem dny, který dal tomuto onemocnění jméno, je kloubní syndrom, především náhle se rozvíjející akutní artritida. Provokujícími faktory jsou příjem alkoholu, přejídání, trauma (včetně chirurgických zákroků), ztráta tekutin (ve vaně, při práci v horkém klimatu), diuretika a další léky, akutní infekce, infarkt myokardu, hladovění. Nejběžnější je monoartritida s poškozením palce nohy, méně často - polyartritida postihující kotník, koleno, loket, zápěstí a další klouby.
Charakteristickým rysem dnavé artritidy je nejprudší bolest v kloubu, která se objevuje náhle v časných ranních hodinách ("s kohoutím zpěvem"). Při vyšetření je postižený kloub oteklý, kolem něj je jasná hyperémie kůže, která simuluje erysipel nebo purulentní zánět, zejména kvůli přítomnosti horečky, leukocytózy a zvýšení ESR. Akutní dnavou artritidu velmi názorně popisuje největší anglický klinik T. Sydenham: „Bolest je podobná bolesti při vykloubení... Pak se objeví zimnice, třes a mírná horečka... Postupem času bolest roste, stává se hlodání, mačkání, mačkání... Dotek ložního prádla, chvění podlahy při chůzi jiné osoby způsobuje zvýšenou bolest. Noc plyne v mučení, bez spánku, v házení. Příznaky akutního zánětu obvykle vymizí po několika dnech, zřídka týdnech. Během příštího roku se u většiny pacientů artritida opakuje, i když jsou možné dlouhé přestávky mezi záchvaty, do procesu se zapojují nové klouby, postupně se rozvíjí jejich deformace a ztuhlost.
Recidivující artritida je často doprovázena tvorbou tofů - ukládáním urátů v periartikulárních tkáních, chrupavce, synoviální membráně. V typických případech jsou tofy lokalizovány na ušních boltcích, ulnárním povrchu předloktí, v oblasti kalkaneální šlachy. Tophi jsou podobné revmatoidním uzlům, ale na rozdíl od nich mohou ulcerovat, přičemž se uvolňuje křídovitá pastovitá hmota obsahující kyselinu močovou. Někdy se tophi nakazí. Při dlouhodobé existenci tofů dochází k rozvoji nevratných změn v kostní tkáni – ředění a lýze racemózy. Chronická dna s tofy je často charakterizována relativně mírným průběhem a vzácnými záchvaty artritidy.
Včasná léčba onemocnění nejen zabraňuje tvorbě tofů, ale přispívá i k jejich regresi.
Prognózu nejčastěji určuje přítomnost poškození ledvin – hyperurikemická nefropatie. Před nástupem hemodialýzy bylo CKD zodpovědné za 25 % úmrtí na onemocnění dny. Existuje několik variant hyperurikemické nefropatie: 1) akutní urátová; 2) chronické uráty; 3) nefrolitiáza. Akutní urátová nefropatie vzniká náhlým masivním příjmem urátů do krve, což vede k jejich ztrátě v tubulech a dokonce i v močovodech. Tubulární obstrukce je doprovázena akutním selháním ledvin. Na rozdíl od akutního selhání ledvin jiného charakteru se u akutní urátové nefropatie kombinuje hyperurikémie s hyperurikosurií. Akutní urátová nefropatie často komplikuje aktivní chemoterapii leukémie (syndrom rozpadu nádoru), pozorovanou po těžké fyzické námaze, s rhabdomyolýzou.
Chronická urátová nefropatie je charakterizována progresivním poškozením intersticiální tkáně ledvin v důsledku ukládání krystalů urátů – mikrotofů. Hlavními příznaky jsou mírná proteinurie, mikrohematurie a snížení koncentrační funkce ledvin, které je pozorováno dlouho před nástupem azotémie. Postupem času se vyvíjí progresivní CKD. Je třeba mít na paměti, že hyperurikémie a hyperurikosurie mohou způsobit funkční a strukturální změny v ledvinách i při absenci jiných klinických projevů dny. Poruchy imunity hrají určitou roli při poškození intersticiální tkáně ledvin – aktivaci antigenních vlastností bazální membrány tubulů. Výběr skupiny pacientů s intersticiální nefritidou nebo latentní glomerulonefritidou, provázenou poruchou metabolismu purinů, má nepochybný praktický význam pro rozvoj racionálních přístupů k léčbě.
Ledvinové kameny se tvoří u 20 % pacientů s dnou v důsledku zvýšeného vylučování kyseliny močové močí. Rozvoj nefrolitiázy podporuje vysoká kyselost moči. V přítomnosti vylučování kyseliny močové více než 1100 mg / den dosahuje frekvence nefrolitiázy 50%. Dna také zvyšuje výskyt kamenů obsahujících vápník.
Dna se často kombinuje s obezitou, arteriální hypertenzí, dyslipidémií, ischemickou chorobou srdeční.

Diagnostika a diferenciální diagnostika dny

V přítomnosti záchvatů akutní artritidy, tofy a nefrolitiázy u obézního muže středního věku není těžké mít podezření na dnu. Průběh chronické dnavé artritidy může připomínat průběh RA. Identifikace hyperurikémie má v diagnostice primární význam. Mělo by také určovat denní vylučování kyseliny močové, které lze snížit i zvýšit. U akutní dnavé artritidy se krystaly urátu nacházejí v synoviální tekutině. Diagnostickou hodnotou je také účinnost kolchicinu, jehož účinek u dnavé artritidy je srovnáván s účinkem nitroglycerinu u anginy pectoris.