Заболевания прямой кишки. Симптоматика злокачественного образования двенадцатиперстной, прямой, слепой и сигмовидной кишки Инфильтрат прямой кишки лечение

Рентген толстой кишки отличается от колоноскопии (исследование желудочно-кишечного тракта зондом, введенным через задний проход).

Рентгеноскопия кишечника получила специальное название – ирригоскопия. Исследование не вызывает сильных болевых ощущений, но создает дискомфорт в связи с накоплением контрастного вещества в толстой кишке.

Как делают рентген кишечника

Делают после подготовки пациента. Ему необходимо несколько дней очищать толстую кишку от шлаков и каловых масс. Для этих целей врачи назначают активированный уголь (по 2 таблетки 4 раза в день) или фармацевтический препарат «Фортранс» (1-2 пакетика в день в зависимости от массы тела).

Проводится рентгенография прямой и толстой кишки натощак.

Как готовится контраст для ирригоскопии

Контрастное вещество для ирригоскопии готовится следующим образом:

1. 400 грамм бария добавляют в 2 литра воды и подогревают до 33-35 градусов.
2. После этого раствор добавляют в специальную банку – аппарат Боброва. Он состоит из емкости с плотной крышкой. Верхняя часть прибора имеет 2 трубки – для нагнетания воздуха и для введения в прямую кишку.

Принцип работы аппарата Боброва для ирригоскопии заключается в нагнетании воздуха с помощью груши внутрь банки, что создает повышенное давление. Во время ирригоскопии рентгенолаборант накачивает грушу, что способствует продвижению контраста по толстой кишке.

Как проводится рентген прямой кишки

Рентген прямой и толстой кишки проводится по следующей схеме:

1. Перед процедурой делают обзорный снимок брюшной полости, чтобы исключить перфорацию (разрыв стенки кишки).
2. Затем пациент ложится на бок и подгибает ноги к животу (так рентгенолаборанту удобнее устанавливать аппарат Боброва в прямую кишку).
3. Под контролем просвечивания подается контраст в кишечник.
4. При выполнении исследования пациента поворачивают (правый бок, левый бок, спина), чтобы контрастное вещество равномерно распределялось.
5. По мере заполнения желудочно-кишечного тракта рентгенолог делает прицельные снимки.
6. Когда толстая кишка полностью заполнится, выполняется обзорная рентгенография брюшной полости – тугое контрастирование.
7. После похода пациента в туалет делают еще один снимок. Он позволяет оценить рельеф слизистой оболочки и функциональную активность органа.
8. На финальной стадии можно применить технику двойного контрастирования, когда кишечник заполняется воздухом. Исследование позволяет рассмотреть детали стенки желудочно-кишечного тракта и обнаружить опухоли на ранних стадиях, дивертикулы и полипы.

Если пациенту сложно удерживать клизму аппарата Боброва для ирригоскопии, следует обложить задний проход ватой, а больного уложить на живот.

Что показывает рентгенография кишечника с барием

Рентгенография показывает:

• моторную функцию кишечника (силу и глубину спастических сокращений);
• рельеф кишки;
• опухоли, язвы, дефекты наполнения, полипы и рак;
• характер контуров, смещаемость органа, эластичность стенки;
• наличие свищей.

Как оценить моторную функцию при ирригоскопии

Ирригоскопия в отличие от колоноскопии позволяет оценить моторную функцию кишечника:

• тонус;
• подвижность отделов;
• расположение гаустр;
• наличие спастических сокращений;
• скорость выведения контраста.

Для оценки моторной функции желудочно-кишечного тракта выполняют обзорную через 24 часа после процедуры. Желательно, чтобы пациент задержал стул, но если он не может это сделать, следует опорожниться. При сильном сдерживании акта дефекации возникает растяжение прямой кишки и дистальных отделов кишечника за счет скопления контраста.

Особенности контрастирования прямой и сигмовидной кишки

Контрастирование прямой и сигмовидной петель кишечника несколько затруднено за счет анатомического положения органов. При обзорной рентгенографии удается проследить только их передние стенки.

У пациентов пожилого возраста часто в данной области локализуются опухолевые образования. Чтобы их выявить, при просвечивании необходимо поворачивать пациента на левый и правый бок. Внимание! Пальпировать руками живот можно только после полного заполнения толстого кишечника.

Ректосигмоидальная область хорошо видна после тугого контрастирования, когда она выходит из малого таза.

Как изучить рельеф слизистой оболочки при контрастном исследовании

Изучить рельеф слизистой оболочки толстой и прямой кишки при контрастном исследовании можно только после полного опорожнения. После дефекации выполняются прицельные и обзорные снимки. Для повышения качества рентгенограмм врач пальцами под контролем просвечивания равномерно распределяет барий (дозированная компрессия).

Ирригоскопия редко вызывает серьезные осложнения. При неграмотном выполнении и превышении концентрации взвеси бария в кишечнике возможна перфорация стенки с выходом свободного газа в брюшную полость. Встречаются случаи образования бариевых скоплений в слизистой оболочке.

Следует понимать, что не существует более эффективного метода диагностики рака желудочно-кишечного тракта, поэтому минимальные осложнения не являются противопоказанием к применению метода для диагностики опасных для жизни болезней.

Рентген кишечника — это диагностическая процедура, которая называется ирригоскопия. Это самый информативный метод диагностики новообразований, полипов, язвенных заболеваний и других патологий важнейшего органа. Само исследование сопровождается неприятными ощущениями, чему способствует введенное контрастное вещество.

В настоящее время используют современное оборудование, которое способствует проведению процесса в максимально безопасных условиях. Такой метод исследования используют при различных патологиях желудочно-кишечного тракта, т.к. грамотно проведенная диагностика позволяет установить верный диагноз и назначить подходящую терапию.

Рентген толстой кишки и тонкой кишки

Весь процесс заключается в применении специализированного оборудования, которое способно пропускать через тело человека лучи, безопасные для организма. Лучи рентгена отображают на снимке исследуемый орган, это способствует определению его контура, формы, размера и дает возможность выявить патологию.

Примеры снимков кишечника можно посмотреть на фото.

Во время исследования кишечника можно использовать несколько методов:

• рентгеноскопия тонкой кишки возможна при приеме пациентом красящего вещества, а именно раствора бария, внутрь. Принять раствор необходимо, непосредственно, перед процедурой.
• Рентгеноскопия толстой кишки проводится методом, который получил название ирригоскопии. Его суть заключается во введение красящего раствора в прямую кишку. Также возможно двойное котрастирование — введение красящего раствора и инертного газа вместе.
• Также существует такой метод, как ирригографии. Необходимо заполнить контрастным веществом все пространство толстой кишки. И в итоге полученное изображение отправляется не на печать, а выводится на монитор.

Показания к назначению рентгена кишечника следующие:

• нужно тщательно проверить кишечник на присутствие травмирования, уплотнений соединительной ткани, плотных соединительнотканных образований и других поражений;
• подозрение на патологию развития толстой кишки разнообразные заболевания, сопровождающиеся воспалительным процессом в кишечнике;
• контроль процесса заживления органа после оперативного вмешательства;
• заворот кишок;
• симптоматика в виде набухших стенок толстой кишки, и прощупывание их снаружи;
• наличие запоров в течение долгого времени.

Рентгеноскопия прямой и сигмовидной кишки

Рентген прямой кишки и сигмовидной кишки осложнен из-за непростого расположения данных органов в брюшной полости. Делая обзорный рентген можно увидеть только передние стенки прямой и сигмовидной кишки. У пожилых пациентов в этой области чаще всего располагаются опухоли. Для их обнаружения, при диагностике нужно постоянно менять положение тела пациента, а именно совершать повороты вправо и влево.

Важно! Метод пальпации допустим после того, как кишечник будет заполнен полностью. Пальпировать руками живот можно только после полного заполнения толстого кишечника.

Прямая и сигмовидная кишка просматривается только после основательного заполнения красящим веществом кишечника, тогда происходит их выход из области малого таза.

Рентген желудка и двенадцатиперстной кишки

Рентген 12-перстной кишки относится к лучевому исследованию верхней части ЖКТ. Проводится рентгеноскопия с применением контрастного вещества.

Данный метод позволяет определить заболевание органа, если патологический очаг будет захвачен прибором. Если в процессе проведения рентгена были обнаружены отклонения, необходимо провести эндоскопическую диагностику с забором материала для проведения биопсии.

Рентген двенадцатиперстной кишки осуществляется следующим образом:

• В первую очередь нужно провести обзорную рентгенографию всех органов, которые расположены в брюшной полости. Данная процедура осуществляется в прямой проекции. Такой метод способствует выявлению острого хирургического заболевания: кровотечения, разрыва органа или непроходимость кишечника. Далее пациенту необходимо принять вовнутрь раствор бария. Взвесь имеет консистенцию сметаны и вкус известняка. По итогу проводится серия снимков в различных положениях тела, которое меняется в ходе исследования. После того, как процедура закончена, пациенту нужно употреблять много жидкости, в частности воды, это способствует быстрому выведению бария из желудка и кишечника.
• Выпитый раствор бария должен попадать в двенадцатиперстную кишку, без каких — либо препятствий. При отсутствии заболевания двенадцатиперстная кишка должна покрываться складками слизистой оболочки. если происходит патологии при наполнении, деформации или вырастают опухоли непонятной этиологии, то все это является заболеванием 12- перстной кишки и является серьезной причиной для прохождения дополнительной диагностики.

Рентген кишки с барием и желудка — это серьезная процедура, которую может проводить только квалифицированный специалист. Если рентгенографию доверить неподготовленному врачу, то увеличится время проведения процедуры, а, следовательно, и лучевая нагрузка на организм пациента.

Геморрой (haemorrhois - кровотечение) - варикозное расширение вен геморроидальных сплетений, сопровождающееся периодическими воспалениями и тромбозом. Различаются венозные сплетения наружные и внутренние. Геморрой - частое заболевание и встречается в возрасте от 30 до 80 лет и больше, в большинстве случае» у лиц 30-60-летнего возраста. Болеют люди обоих полов.

Возникновению геморроя способствуют длительная сидячая работа, беременность и роды, длительные, упорные запоры, заболевания органов малого таза (воспаления, опухоли), вызываемые сдавленней вен, общие заболевания, переохлаждения и аллергические реакции.

Клиническими признаками геморроя являются кровотечения при дефекации, периодические обострения воспаления, сопровождающиеся отеком геморроидальных узлов, выпадением их наружу, тромбозом, гангреной, болями при дефекации. Наряду с этим обнаруживается воспаление слизистой оболочки прямой кишки. Повторные кровотечения могут приводить к хронической постгеморрагической железодефицитной анемии. Общими проявлениями геморроя бывают головные боли, повышение температуры, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в крови, увеличенная СОЭ.

Основные признаки заболевания выявляются при осмотре анального отверстия и ректоскопии. Наружные геморроидальные узлы при воспалении становятся отечными, синеватого цвета, венчиком окружают отверстие. По данным А. Н. Рыжих, выпадение внутренних геморроидальных узлов наблюдается у 20 % больных геморроем. Они выпадают во время дефекации или при натуживании и вправляются пальцем или самостоятельно. Это сине-багровые отечные образования, слегка болезненные и легко кровоточащие при прикосновении. Во время дефекации больной испытывает боли в области анального отверстия. В раннем периоде обострения при геморрое отмечается зуд кожи в анальной области.

Диагноз внутреннего геморроя, если узлы не выпадают, может быть окончательно установлен с помощью аноскопического или ректоскопического исследования. При введении аноскопа геморроидальные узлы видны на глубине 3-5 см в количестве 1-5, редко - больше. Кровоточащие узлы ярко-красного цвета, покрыты кровью. Во время натуживания обнаруживаются капельки крови на поверхности узла. Возникают также признаки проктита - тенезмы, поносы, отек слизистой, на ее поверхности - полипы.

Геморрой протекает с периодами обострения и ремиссии. При геморрое выявляются осложнения: трещины заднего прохода, полипы прямой кишки, выпадение слизистой оболочки. Реже встречаются омертвение слизистой оболочки прямой кишки, септический тромбофлебит портальных вен и развитие абсцессов печени.

Лечение . Геморрой лечится консервативно и хирургическими методами. Признаки воспаления проходят после применения гигиенических мер - восходящего душа, повторных обмываний анальной области теплой водой с мылом, теплых сидячих ванн. При болях и кровотечении назначаются свечи с ихтиолом, белладонной, а при спазме сфинктера - папаверин или но-шпа внутрь. Геморрой с резко выраженным воспалением лечится антибиотиками (левомицетин - по 0,5 г 4 раза в сутки, тетрациклин - по 0,25 г 4 раза в сутки, свечи с лево.мицетином и др.). Продолжительность лечения антибиотиками - 5-7 дней. Можно применить сульфаниламидные препараты: бисептол по 2 таблетки утром и вечером и др.

У части больных геморрой лечится с помощью инъекций склерозирующих растворов. Таким образом добиваются сморщивания и запустевания внутренних узлов. Для этой цели используются следующие склерозирующие жидкости: 5 % раствор карболовой кислоты в миндальном масле, чистый спирт, гипертонический (20 %) раствор хлорида кальция и др.

Хирургические методы лечения - операции с иссечением слизистой прямой кишки, отжигание узлов термокоагулятором, операции иссечения узлов, перевязки их лигатурой.

Проктит острый - воспалительное острое заболевание прямой кишки, преимущественно слизистой оболочки. По морфологическим признакам различаются проктиты катаральный, гнойный, язвенный, язвенно-некротический. Причиной обострения проктита могут быть аллергические, общие инфекционные заболевания (брюшной тиф, паратиф), злоупотребление алкоголем, некоторые лекарственные средства, прямокишечные процедуры (клизмы с горячей или холодной водой, свечи и др.). У гомосексуалистов острый проктит может быть связан с возбудителями гонореи, мягкого шанкра, сифилиса или пахового лимфогранулематоза.

Клиническая картина . Больные жалуются на боли и на чувство напряжения в прямой кишке. Имеют место частые позывы на стул, тенезмы, реже - упорные запоры. Каловые массы содержат большое количество слизи, гноя, иногда примеси крови. При осмотре анального отверстия выявляются мацерация кожи, расчесы. Сфинктер спазмирован. В процессе исследования живота определяется болезненность в левой подвздошной области и в процессе пальпации сигмовидной кишки. Сильная болезненность определяется при периколите, перипроктите. Исследование прямой кишки пальцем позволяет выявить спазм сфинктера, болезненность в прямой кишке. Обнаруживаются также инфильтраты в стенке кишки и инфильтраты в окружающей ее клетчатке. Если слизистая оболочка легкоранима и кровоточит, на перчатке остаются следы слизи и крови.

При ректоскопии слизистая оболочка осматривается на глубине 20-30 см. Она ярко гиперемирована, легкоранима и кровоточит при прикосновении тубусом ректоскопа (катаральный проктит ). На слизистой оболочке видны эрозии, язвы, под слизистой - точечные кровоизлияния (язвенный проктит ). Некротизированная слизистая цианотично-багрового цвета, обильно покрыта слизью и пленками фибрина. Вокруг нее ткани сильно отечны (некротическая форма проктита ).

В каловых массах в процессе копрологического исследования обнаруживается большое количество слизи, лейкоцитов, в ряде случаев эритроциты. При протозойных поражениях выявляются простейшие (амебы), яйца глистов. В процессе бактериологического исследования можно обнаружить в гное гонококки, дизентерийные или паратифозные бактерии. При подозрении на сифилис выполняются серологические реакции Вассермана, Кана, цитохолевая .

Лечение проктита зависит от формы и тяжести заболевания. При острых воспалительных поражениях прямой кишки больной нуждается в постельном режиме. Ему назначаются щадящая диета № 4. поливитаминные препараты. После уменьшения воспаления диета расширяется (№ 5 или 15). При катаральных проктитах производится туалет области заднего прохода теплой водой с мылом, показаны седативные средства или транквилизаторы, а в некоторых случаях - антигистаминные средства. Антибактериальные препараты применяются при более тяжелом течении проктита - при гнойном, язвенном, пара-проктите. Назначаются сульфаниламидные препараты (бисептол, сульфапиридазин), фталазол, а также антибиотики - ампициллин, оксациллин, левомицетин, тетрациклины. Продолжительность лечения антибактериальными средствами и антибиотиками - 5-10 дней.

Хронический проктит - хроническое воспалительное заболевание прямой кишки. Возникает как продолжение острого колита, реже начинается подостро или незаметно. Причинами развития хронического проктита являются кишечная микрофлора, возбудители дизентерии и простейшие (амебы). Реже возникает проктит в результате аллергии, длительного применения лекарств, выпадения геморроидальных узлов или слизистой прямой кишки.

А. Н. Рыжих (1956) выделяет хроническую катаральную, гнойную, язвенную формы заболевания. А. М. Амниев (1983) - гипертрофическую, нормотрофическую и атрофическую формы, которые определяются на основании ректороманоскопического исследования. Гипертрофическая форма заболевания характеризуется отечной слизистой оболочкой прямой кишки, она гипертрофирована, складки ее увеличены, рыхлые. Нормотрофическая форма проктита отличается тем, что слизистая оболочка имеет нормальный вид, хотя может быть гиперемирована. Если слизистая оболочка истончена, атрофична, сухая, со сглаженными складками, через которые просвечиваются сосуды, легкоранима, определяется атрофическая форма проктита . Язвы на слизистой оболочке прямой кишки, покрытые кусочками белесоватой или желтоватой слизи, часто являются ранними признаками неспецифического язвенного колита. В настоящее время дизентерийные поражения прямой кишки не сопровождаются образованием язв на слизистой оболочке.

Клинические проявления хронического проктита - это жалобы на тянущие, ноющие боли внизу живота и в области анального отверстия. Реже бывают учащенные позывы «на низ», при обострении процесса - тенезмы. Зуд, жжение в области анального отверстия, мацерация кожи, мокнутие имеют место при выпадении геморроидальных узлов или стенки прямой кишки. Поражение слизистой оболочки в области анального отверстия, воспаление анальных сосочков, гипертрофия их до размеров полипов называется папиллитом . Криптитом называется воспаление, локализующееся в области морганьевых крипт.

Диагноз хронического проктита опирается как на клинические признаки, так и на данные копрологического, эндоскопического и бактериологического исследований.

Лечение хронического проктита . В период обострения назначается постельный режим и щадящая диета (№ 3). Периодически при наличии показаний применяются антибиотики (тетрациклины, левомицетин, канамицин) или сульфаниламидные препараты (бактрим, салазопиридазин). При лямблиозе применяются интестопан - по 1-2 таблетки 4-6 раз в сутки, трихопол - по 0,25-0,5 г 3 раза в день 4 дня подряд и по 0,25 г 2 раза в день в последующие 4 дня. Делаются лечебные клизмы из 100 мл теплого раствора риванола (1: 10 000), 150 мл отвара шиповника, 0,25-0,5 % раствора колларгола или протаргола. При наличии диспептических расстройств полезными являются субаквальные ванны, папаверин, но-шпа, беллоид, беллатаминал и др. Остаточные явления проктита лечатся физиотерапевтическими методами. Применяются грязевые аппликации («трусы»), диатермия. При вяло текущих криптитах показано хирургическое лечение.

Парапроктиты - воспалительные заболевания стенки прямой кишки и окружающей ее клетчатки, вызванные обычно гнойной микрофлорой, при которых формируются гнойники, гнойные свищи, протекающие в основном хронически.

Возбудителями парапроктита являются протей, стрептококк белый. и гемолитический, анаэробные бактерии, кишечная палочка. В патогенезе парапроктита большая роль придается травмам слизистой оболочки прямой кишки твердыми частицами, находящимися в каловых массах (косточки от овощей и ягод), твердыми каловыми массами, а также поверхностным ссадинам или разрывам слизистой оболочки при запорах.

Различаются следующие формы парапроктитов: подкожный (перианальный абсцесс), седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямокишечный абсцесс, позадипрямокишечный гнойник, подслизистый абсцесс прямой кишки.

Основными признаками острых парапроктитов являются повышение температуры тела (до 38-39 °С), нередко ознобы, боли в области анального отверстия, усиливающиеся при дефекации. В процессе исследования крови обнаруживаются лейкоцитоз нейтрофильный, увеличенная СОЭ. Местно абсцесс выявляется при пальпации перианальных мягких тканей или пальцевом исследовании прямой кишки (определяется инфильтрат, болезненность). При ано- или ректоскопии обнаруживаются гиперемия слизистой оболочки и другие признаки проктита. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить локализацию параректального гнойника наиболее достоверно. Острые пара-проктиты могут прорываться в просвет прямой кишки или наружу, образуя свищи. Последние являются признаком хронизации процесса. Пара-проктиты приобретают в таком случае рецидивирующее течение.

Острые и рецидивирующие парапроктиты подвергаются хирургическому лечению . Консервативная терапия применяется только при инфильтративных формах парапроктита, и проводится она в основном антибиотиками (левомицетин, тетрациклины, ампициллин, оксациллин) и сульфаниламидными препаратами (бисептол, сульфадиметоксин и др.). Наряду с этим можно использовать левомицетин в свечах, а также свечи с ихтиолом, белладонной и анестезином.

Свищи прямой кишки . Прямокишечные свищи возникают как следствие парапроктитов. Гной, скопившийся в тканях, окружающих прямую кишку, находит выход в просвет кишки или наружу через кожу. И эти каналы сохраняются или лишь временно закрываются. Свищи могут быть неполными - слепые каналы, открывающиеся наружу или в просвет кишки, и полными, если просвет кишки соединяется с внешней средой через наружный просвет свища. В таком случае зонд, введенный в свищ через наружное отверстие, оказывается в прямой кишке.

Больные жалуются на боли в прямой кишке при дефекации, временами на повышение температуры тела, у них выявляется лейкоцитоз в крови, при выраженном обострении парапроктита отмечается также увеличенная СОЭ. В процессе осмотра области заднего прохода на коже можно обнаружить выходное отверстие свища. Отверстия внутренних свищей обнаруживаются при ректоскопии . Они часто находятся над сфинктером. Если внутреннее отверстие полного свища не выявляется, применяется исследование тонким зондом или со стерильным раствором метиленовой синьки в воде , которую вводят шприцем через наружное отверстие свища. Раствор вытекает через внутреннее отверстие свища и облегчает его обнаружение. Производится пальцевое исследование прямой кишки . Место внутреннего отверстия определяется пальцем ориентировочно по плотному, болезненному инфильтрату. Можно определить таким способом болезненный инфильтрат в форме тяжа - ход свища.

Свищи параректальные подвергаются хирургическому лечению . Антибиотики, свечи с антибиотиками и противовоспалительными средствами не эффективны и используются при подготовке к операции или долечивании после операции.

Обзорная рентгенография и рентгеноконтрастные исследования желудочно-кишечного тракта
Дата: четверг, января 29 @ 15:25:36 GMT
Тема: Лучевое исследование желудочно-кишечного тракта

1. Какую информацию необходимо предоставить рентгенологу до проведения рентгенологического исследования?
Необходимо четко объяснить рентгенологу, какую информацию Вы хотите получить в результате проведения данного исследования. Уточните локализацию болей, в особенности сторону тела, где, по вашему подозрению, находится патологический очаг. Сообщите, имеются ли в анамнезе у пациента хирургические вмешательства, уточните, какие именно операции выполнялись и когда.

2. С какой целью выполняется обзорная рентгенография брюшной полости?
Это исследование позволяет получить необходимую информацию с наименьшими экономическими затратами и неудобствами для пациента.

3. Перечислите основные признаки пневмоперитонеума.
Признаки наличия свободного газа в брюшной полости определяются у 70 % пациентов с перфорацией полого органа и у 58 % пациентов в послеоперационном периоде. При обзорной рентгенографии брюшной полости в прямой проекции можно обнаружить 1 мл газа в поддиафрагмальном пространстве, а в боковой проекции, при положении пациента на левом боку - 10 мл газа, находящегося латеральнее правой доли печени. Пациент должен принять нужное положение не менее чем за 10 мин до начала проведения рентгенографического исследования. У 2 / 3 пациентов признаки наличия свободного газа в брюшной полости выявляются в положении лежа на спине. К признакам пневмоперитонеума относятся:
1. Наличие газа по обе стороны кишечной стенки (симптом Риглера).
2. Наличие газа в правом верхнем квадранте брюшной полости, кпереди от печени.
3. Наличие газа в подпеченочном пространстве (ровная рентгенонегативная полоска, проходящая в косом направлении по нижнемедиальному краю печени).
4. Газ как бы оттеняет контуры серповидной связки.
5. Наличие рентгенонегативного треугольника между петлями кишки.
При наличии большого количества газа в брюшной полости на 4-5-й день после оперативного вмешательства следует заподозрить перфорацию полого органа, особенно у детей и пациентов, страдающих ожирением. У худых пациентов наличие газа в брюшной полости нередко определяется даже через 3-4 нед после операции. К состояниям, по виду напоминающим пневмоперитонеум, относятся ателектаз нижней доли легкого, скопление экстраперитонеального жира в поддиафрагмальном пространстве и наложение друг на друга заполненных газом петель кишки (такое наложение может имитировать симптом Риглера). В отличие от истинного пневмоперитонеума все эти рентгенологические находки не смещаются при изменении положения тела.

4. Каковы наиболее важные признаки, выявляемые на обзорных рентгенограммах у пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью?
При паралитической кишечной непроходимости выявляется газ в просвете расширенной тонкой кишки на фоне четко очерченных контуров расширенной ободочной кишки. При механической тонкокишечной непроходимости обнаруживаются расширенные петли тонкой кишки (> 3 см), при этом в просвете ободочной кишки газ полностью отсутствует или содержится в незначительном количестве. Петли кишки, заполненные жидкостью, могут давать картину отсутствия газа в брюшной полости при тонкокишечной непроходимости. При острой толстокишечной непроходимости газ может проникать в тонкую кишку, причем довольно часто. В норме в правых отделах ободочной кишки жидкость всасывается настолько интенсивно, что выявление скопления жидкости проксимальнее печеночного изгиба ободочной кишки позволяет с высокой степенью вероятности предполагать наличие препятствия в левых отделах ободочной кишки. Увеличение диаметра слепой кишки до 15 см является основанием для проведения рентгенологического исследования с применением рентгеноконтрастного вещества (ирригоскопии) и последующего оперативного лечения в случае выявления непроходимости ободочной кишки. Так как не всегда представляется возможным точно определить момент возникновения кишечной непроходимости при проведении одного исследования, является целесообразным проведение динамических рентгенологических исследований. Закупорка выходного отдела желудка приводит к значительному расширению желудка, в результате чего возникает сдавление поперечной ободочной кишки.

5. Все ли обнаруживаемые на обзорных рентгенограммах признаки позволяют установить правильный диагноз?

• "Смазанность" рентгенограмм свидетельствует о том, что пациент двигался во время проведения исследования и данные рентгенограммы являются неинформативными.
• Наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением является образование абсцессов в брюшной полости. Абсцессы преимущественно локализуются в поддиафрагмальном пространстве, в латеральных отделах брюшной полости, в брыжейке тонкой кишки и в малом тазу. Абсцессы выглядят так же, как опухоли в стадии некротического распада. Скопления газа причудливой формы могут являться следствием проникновения газа из абсцесса в забрюшинное пространство или следствием перфорации полого органа с выходом его содержимого в забрюшинное пространство.
• В камнях желчного пузыря и желчных протоков, мочевыводящих путей, а также в фекалитах содержание кальция может быть низким, в связи с чем эти камни плохо визуализируются. Смотрите внимательно!
• В случае заворота слепой кишки она выявляется в центре брюшной полости или в ее левом верхнем квадранте, в случае же заворота сигмовидной кишки расширенные петли как бы выходят из малого таза, причем стенки сигмовидной кишки располагаются перпендикулярно к белой линии живота (см. приведенный ниже рисунок).
• Обзорная рентгенография брюшной полости обычно не позволяет отличить парез тонкой кишки от механической кишечной непроходимости в первые 10 дней послеоперационного периода.
• Синдром Огилви можно отличить от механической кишечной непроходимости, повернув пациента на правый бок, выждав некоторое время, а затем повернув пациента на спину. При этом газ сместится в левые отделы ободочной кишки и в прямую кишку.
• Снова вернитесь к рентгенограммам и проверьте, не пропустили ли вы объемных образований. За деревьями можно не заметить леса!

В. Расширенная петля сигмовидной кишки при ее завороте

6. Что необходимо знать о рентгеноконтрастных препаратах?
Современные препараты бария сульфата, изготовляемые промышленным путем, выпускаются в различных концентрациях для проведения специальных исследований: ирригоскопии с двойным контрастированием или обычной ирригоскопии. В каждом рентге-ноконтрастном препарате содержатся увлажняющие и предотвращающие пенообразо-вание добавки, а также добавки, позволяющие сохранять контрастную смесь в виде суспензии. При обследовании пациентов, у которых подозревается перфорация полого органа, применяются главным образом водорастворимые рентгеноконтрастные препараты.

7. Целесообразно ли в каких-либо случаях выполнять рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта?
Да, целесообразно. Рентгеноскопия позволяет оценить функцию, подвижность ЖКТ, а также сделать вывод о наличии или отсутствии инфильтратов или "фиксированной" кишки. Преимуществом рентгеноскопического иследования желудочно-кишечного тракта является то, что оно позволяет быстро подтвердить диагноз или отвергнуть его, если область предполагаемого поражения кишки выглядит неизмененной. Это исследование наиболее предпочтительно при обследовании пациентов, испытывающих затруднения при глотании или имеющих кишечные свищи.

8. Что такое дефекография?
Дефекография, или эвакуационная проктография, представляет собой рентгенологическое исследование процесса дефекации. Производятся рентгеноскопия и, при необходимости, видеосъемка.

9. В чем заключается ценность дефекографии?
Дефекография дает возможность точно определить, страдает ли пациент запором или недержанием кала. При лечении пациентов, страдающих запорами, получение подобной точной информации может способствовать предотвращению развития ней-ропатии полового нерва, которая возникает вследствие напряжения пациентов и со временем приводит к развитию недержания кала. Так как у пациентов, страдающих запорами, функция мышц промежности обычно не нарушена, использование специальных приспособлений, укрепляющих промежность, может предотвратить развитие недержания кала.

У пациентов с недержанием кала, вызванным выпадением прямой кишки, травмой сфинктера или различными нейрогенными нарушениями, дефекография может выявить внутреннюю инвагинацию и изменения аноректального угла, которые поддаются хирургической коррекции; также дефекография может быть использована для мониторирования процесса выздоровления после травмы.

10. Перечислите наиболее часто встречающиеся при выполнении ирригоскопии технические сложности.

• Пациент плохо подготовлен к исследованию - в кишечнике присутствуют остатки каловых масс.
• Недержание контрастного вещества (в этом случае пациенту внутривенно вводят глюкагон, а в задний проход вводят специальный ретенционный баллон, который предотвращает выход контрастного вещества).
• При ирригоскопии с двойным контрастированием не заполняются контрастным веществом правые отделы ободочной кишки.
• Наличие у пациента большого числа дивертикулов может явиться препятствием для обнаружения рака при ирригоскопии с двойным контрастированием (в этом случае при повторном исследовании следует выполнять фиброэндоско-пию или обычную ирригоскопию).

11. Каковы различия между обычной ирригоскопией и ирригоскопией с двойным контрастированием?
При выполнении ирригоскопии с двойным контрастированием покрывают слизистую оболочку кишки толстым слоем бариевой взвеси и нагнетают воздух в просвет кишки, в результате чего ее стенки растягиваются и становится возможным детально исследовать слизистую оболочку. При выполнении обычной ирригоскопии слизистую оболочку кишки покрывают тонким слоем бариевой взвеси и увеличивают жесткость рентгеновского излучения, в результате чего исследователь смотрит как бы "сквозь" слой контрастного вещества. Обычную ирригоскопию предпочтительнее выполнять при обследовании ослабленных пациентов и пациентов с избыточной длиной ободочной кишки. Кроме того, обычная ирригоскопия проводится при подозрении на инвагинацию и при сильно выраженном дивертикулезе.

12. Назовите возникающее при проведении ирригоскопии осложнение, развития которого можно избежать.
Перфорация прямой кишки (обычно патологически измененной). До введения в прямую кишку наконечника клизмы необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки. Если предполагается наличие низко расположенного препятствия, то вначале выполняется проктоскопия или сигмоскопия.

13. Какова роль ирригоскопии при обследовании пациентов с воспалительными заболеваниями кишки?
Ирригоскопия позволяет в 80-90 % случаев дифференцировать болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (см. приведенную ниже таблицу).

14. Перечислите преимущества и недостатки ирригоскопии и колоноскопии при обследовании пациентов с полипами ободочной кишки.

16. В каких случаях результаты ирригоскопии помогают поставить правильный диагноз при подозрении на острый дивертикулит?
Только при наличии экстравазации (затека) контрастного вещества.

17. Позволяет ли ирригоскопия точно определить, какие полипы являются злокачественными?
Нет. Полипы на тонких ножках, как правило, бывают доброкачественными. Узловатые полипы неправильной формы и полипы с нечеткими контурами обычно являются злокачественными. Существует прямая зависимость между размером полипов и вероятностью их злокачественной трансформации:

18. Позволяет ли ирригоскопия определить происхождение крупных опухолевидных образований, обнаруженных в ободочной кишке?
При рентгенологическом исследовании раковые опухоли большого размера и лимфомы выглядят практически одинаково. Также сходный вид при ирригоскопии имеют эндометриоидные узлы и прорастающие в кишку злокачественные опухоли предстательной железы, шейки матки и мочевого пузыря.

19. Помогает ли ирригоскопия дифференцировать доброкачественные опухоли толстой кишки?
Липомы - имеют гладкую поверхность, изменяют форму при надавливании.
Гемангиомы - встречаются редко, содержат флеболиты.
Ворсинчатая аденома - имеет плоскую, пересеченную бороздками поверхность (в 50 % ворсинчатые аденомы оказываются злокачественными).

20. Применяется ли ирригоскопия для обследования пациентов после операций на ободочной кишке?
Ирригоскопия с двойным контрастированием является предпочтительным диагностическим методом при необходимости выявления местных рецидивов опухоли и рецидивов в области анастомоза, а также позволяет выявить метахронные опухоли. Для обследования пациентов, которые уже перенесли оперативное вмешательство по поводу рецидива опухоли в области анастомоза, лучше всего выполнять компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

21. Какова роль ирригоскопии в обследовании пациентов с острым аппендицитом?
В настоящее время роль ирригоскопии при обследовании пациентов, у которых подозревается наличие острого аппендицита, невелика. Ирригоскопия позволяет обнаружить сдавление слепой кишки извне аппендикулярным абсцессом. В неясных случаях более точную информацию позволяет получить компьютерная томография.

22. Каким образом можно отдифференцировать полипы и дивертикулы толстой кишки при ирригоскопии?
На рисунке показаны признаки, позволяющие отличить полипы от дивертикулов при ирригоскопии.

23. Какова роль рентгенологического исследования пищевода?
Рентгеноконтрастная эзофагография дает возможность оценить двигательную активность пищевода. Это исследование позволяет четко визуализировать мембраны, дивертикулы, кольцевидные сужения пищевода, внутрипросветные и инфильтративные образования, сдавление пищевода извне, а также стриктуры пищевода. С помощью рентгеноконтрастной эзофагографии можно наиболее просто отдифференцировать скользящие и параэзофагеальные грыжи (см. рисунок). Видеоэзофагография является предпочтительным методом при необходимости установления причин нарушений глотания или дисфагии, хотя и не позволяет выявить эзофагит на начальной стадии развития. Видеоэзофагография дает возможность обнаруживать варикозно расширенные вены пищевода не более чем у 50 % пациентов. Наличие изменений на эзофагограммах у пациентов, жалующихся на боли в груди, не является доказательством пищеводного происхождения этих болей. Наиболее информативными рентгенологическими методами исследования пищевода являются двойное контрастирование пищевода, заполнение просвета пищевода контрастным веществом с последующим произведением рентгенографии в положении пациента лежа и стоя, а также введение в пищевод пациента капсулы длиной 13 мм с бариевой взвесью.

24. Какая существует взаимосвязь между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом и как рентгенологические исследования отражают эту взаимосвязь?
У большинства пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при проведении эндоскопического исследования признаки рефлюкс-эзофагита не выявляются, но у 90 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В настоящее время точно не установлено, имеется ли однозначная связь между этими двумя заболеваниями.

К рентгенологическим признакам эзофагита относятся изменение двигательной активности пищевода, выявляемое у 25-50 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом, узловатая поверхность слизистой оболочки, изъязвление слизистой оболочки, утолщение складок слизистой оболочки, наличие воспалительных полипов, дистальных мембран, рубцов и стриктур пищевода. Тонкие, поперечно расположенные, так называемые "кошачьи"" складки являются непостоянными, наиболее часто они встречаются при рефлюксе желудочного содержимого в пищевод, однако сам по себе этот симптом не свидетельствует о наличии у пациента эзофагита. В настоящее время уже не применяется кислотный бариевый тест, так как он в большом количестве случаев дает ложноположительные результаты. В большинстве случаев стриктуры пищевода имеют гладкую поверхность, их длина составляет 2-4 см, для них характерно постепенное (коническое) сужение; стриктуры, как правило, невозможно отличить от инвазивного рака или пищевода Баррета. При выявлении у пациента стриктур пищевода в обязательном порядке проводится эзофагоскопия с забором ткани для гистологического исследования. Почти у всех пациентов, у которых ширина просвета пищевода в области стриктуры не превышает 12 мм, отмечается клиническая симптоматика; применение капсулы с бариевой взвесью диаметром 13 мм позволяет выявлять такие стриктуры в 95 % случаев. Только у 20-40 % пациентов с эндоскопически подтвержденным рефлюкс-эзофагитом наблюдается реф-люкс бариевой взвеси во время проведения рентгеноскопии желудка, и отсутствие реф-люкса бариевой взвеси вовсе не исключает наличия рефлюкс-эзофагита. Оценка точности различных методов исследования, применявшихся при среднетяжелой и тяжелой формах эзофагита, показала, что ложноположительные результаты отмечаются в 75 % случаев. Наиболее достоверными диагностическими методами при рефлюкс-эзофагите являются эндоскопия и биопсия слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием.

25. Каковы рентгенологические признаки эзофагита, не связанного с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод?
Наиболее характерные рентгенологические признаки выявляются при кандидозном эзофагите, при котором образуются своеобразные бляшки, выступающие над поверхностью слизистой оболочки, и при эзофагите, вызванном цитомегаловирусом и вирусом герпеса, для которого характерно наличие отдельных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки пищевода. Рентгенологическая картина при доброкачественном гликогеновом акантозе напоминает рентгенологическую картину при кандидозном эзофагите, но не сочетается с характерными для эзофагита клиническими проявлениями. Прочие разного рода воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода связаны главным образом с приемом лекарств, в основном антибиотиков тетрациклинового ряда, или вызваны лучевой терапией, пероральным приемом химически агрессивных веществ, болезнью Крона, травматизацией слизистой оболочки при установке назогастрального зонда и реакцией отторжения трансплантата. Наличие некоторых воспалительных заболеваний пищевода можно заподозрить только на основании результатов рентгенологических исследований; данные анамнеза, как правило, подтверждают предположение. Псевдодивертикулез пищевода имеет классические проявления, но связь этого заболевания с воспалением пищевода пока не доказана.

26. Информативны ли рентгенологические исследования пищевода с применением рентгеноконтрастных веществ при обследовании пациентов с новообразованиями?
Да. Правильно выполненное двойное контрастирование пищевода является достаточно информативным диагностическим методом, позволяющим выявлять различные доброкачественные и злокачественные опухоли, а также кисты и гематомы пищевода. Доброкачественные опухоли обычно имеют гладкую поверхность и постепенно суживают просвет пищевода, злокачественные же опухоли имеют неровную поверхность и четкие подрытые края. При обнаружении патологических очагов в пищеводе необходима биопсия с последующим гистологическим исследованием образцов измененной ткани. Прием специальных гранул, выделяющих газ, при наличии опухолей, обтурирующих просвет пищевода, может привести к возникновению перфорации пищевода, в связи с чем при наличии в анамнезе пациента выраженной дисфагии рекомендуется первоначально проводить рентгенологическое исследование акта глотания без газового растяжения пищевода.

27. Какие еще существуют показания к выполнению эзофагографии?
Если у пациента недавно возникли рвота и боли в грудной клетке, следует предположить наличие у него перфорации пищевода (синдрома Бурхаве). При рентгенографии грудной клетки может быть выявлен газ в средостении или плевральный выпот с одной стороны. Для того чтобы установить размеры и локализацию перфорации, пациенту вводят в пищевод очень небольшое количество водорастворимого контрастного вещества. Застрявшие в пищеводе инородные тела (например, игрушки или куски мяса) выявляются достаточно просто. Не следует применять газообразующие препараты для смещения инородного тела, если длительность закупорки пищевода превышает 24 ч, так как при этом высок риск развития перфорации. Эзофагография позволяет проводить дифференциальную диагностику скользящих и параэзофагеальных грыж (см. рисунок).

28. Каковы преимущества и недостатки рентгенологического и эндоскопического исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

Рентгенологическое исследование дает небольшое количество ложноположительных результатов. При обследовании 199 пациентов, когда вначале применялось рентгенологическое исследование, а затем, при необходимости, выполнялась эндоскопия, патологические изменения не были пропущены ни в одном случае.

29. Перечислите рентгенологические признаки гастрита.
Морфологические изменения при гастрите достаточно специфичны, они включают в себя эрозии (язвы размерами менее 5 мм), афтозные язвы, эмфизематозные изменения стенок желудка и гиперпластические полипы. При выявлении утолщения складок слизистой оболочки желудка (> 1 см) следует предполагать наличие гастрита. При этом необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: гипертрофическим гастритом, болезнью Менетрие, лимфомой, синдромом Золлингера-Эллисона, амилоидозом, эозинофильным гастроэнтеритом, пластическим линитом (linitis plastica) и др.

30. Можно ли при рентгенологическом исследовании отличить злокачественные опухоли желудка от доброкачественных?
Да, можно. Существует три категории язв желудка. Доброкачественные язвы не выступают в полость желудка, окружены радиально расположенными складками слизистой оболочки; выявляется линия Хэмптона. Злокачественные язвы растут в полость желудка, объемны, как правило, имеют серповидную форму. Язвы неясной природы, внешний вид которых не позволяет судить о степени их злокачественности. Исследования показали, что почти во всех случаях язвы, обнаруженные во время проведения рентгеноскопии желудка, являются доброкачественными, если они точно соответствуют перечисленным критериям. Однако никакая язва не может считаться доброкачественной до выполнения биопсии с последующим гистологическим исследованием. Большинство клиницистов применяют эндоскопическое исследование, чтобы убедиться в полном заживлении язв желудка во всех случаях.

31. Какое исследование - рентгенологическое или эндоскопическое - предпочтительнее применять при обследовании пациентов со злокачественными новообразованиями желудка?
Как показали недавно проведенные исследования, применение современной рентгенографии с двойным контрастированием позволяет получить истинноположительные результаты у 79 пациентов из 80 (99 %). Эндоскопический метод дает точные результаты в 99 % случаев. При проведении эндоскопического исследования необходимо выполнять забор биопсийного материала из 6-10 зон; этот метод не всегда позволяет выявить скиррозные карциномы. Поэтому, если первичное эндоскопическое исследование дало отрицательный результат, дальнейшее обследование пациента должно включать в себя рентгенологическое исследование. Часто при эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях бывает очень трудно отдифференцировать лимфому желудка; в этих случаях целесообразно выполнение компьютерной томографии.

32. Какие факторы необходимо учитывать при проведении рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки?

Рентгеноконтрастное исследование позволяет в 80 % случаев обнаружить язвы двенадцатиперстной кишки диаметром более 5 мм и в 75 % случаев - язвы двенадцатиперстной кишки диаметром менее 5 мм. При наличии рубцовых изменений в луковице двенадцатиперстной кишки частота выявления язв снижается. При обнаружении язв в двенадцатиперстной кишке дистальнее фатерова соска следует предполагать наличие синдрома Золлингера-Эллисона. Дуоденит можно диагностировать на основании наличия эрозий на поверхности слизистой оболочки или значительного утолщения складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, но если воспаление выражено слабо, выявить его практически невозможно. Частота получения ложноположительных и ложноот-рицательных результатов при этом составляет 50 % (по данным 1991 г). Выявление при рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта утолщения складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которые в дальнейшем принимают нормальный вид, возможно, связано с неполным заполнением контрастным веществом бороздок между складками. Это может быть результатом введения холодной бариевой взвеси или раздражения слизистой оболочки.

34. Как выполняется рентгенологическое исследование тонкой кишки?
1. Обычная рентгенография. Выполняется в сочетании с рентгеноскопией или без рентгеноскопии. Количество незамеченных патологических образований при применении этого метода чрезвычайно высоко.
2. Рентгеноскопия. Предусматривает пальпацию живота и частичное разделение петель кишки, должна выполняться опытным рентгенологом.
3. Высокая клизма (энтероклизис). Зонд, который может быть снабжен специальным окклюзирующим баллоном, проводится в тощую кишку. Введение 0,5 % раствора метилцеллюлозы позволяет выполнить двойное контрастирование и разделение складок слизистой оболочки тонкой кишки.
4. Рентгенологическое исследование тонкой кишки с ретроградным контрастированием (ретроградная тонкокишечная клизма). Суть данного метода заключается в введении бариевой взвеси из ободочной кишки в тонкую. Хотя этот метод позволяет четко и детально визуализировать кишку, в настоящее время его применяют нечасто. Он используется главным образом в тех случаях, когда требуется установить локализацию предполагаемой закупорки подвздошной кишки.

35. Перечислите преимущества высокой клизмы (энтероклизиса).

1. Уменьшается степень разведения контрастного вещества желудочным соком и секретом тонкой кишки.
2. Избыток жидкости в просвете тонкой кишки снижает ее двигательную активность.
3. Всю тонкую кишку можно увидеть одномоментно. 4. Процедура выполняется в один прием, обычно занимает не более 30 мин и поэтому легко переносится пациентами, в том числе пожилыми.
5. Исследование безопасно, в литературе описан только один случай перфорации двенадцатиперстной кишки.
6. Высокая клизма вызывает расширение просвета кишки.

Широко известно следующее высказывание доктора Ханса Херлингера (Harts Herlinger): "Сравните результаты рентгенологических исследований тонкой кишки с применением высокой клизмы и результаты обычных рентгенологических исследований, а затем решайте, какое из этих исследований лучше отражает морфологические изменения в тонкой кишке." Результаты недавно проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение высокой рентгеноконтрастной клизмы позволяет выявить опухоль тонкой кишки более чем в 90 % случаев, а традиционные рентгенологические методы - лишь в 33 %; однако не всегда при исследовании тонкой кишки была использована рентгеноскопия.

36. Каковы показания к проведению энтероклизиса (высокой рентгеноконтрастной клизмы)?
1. Синдром мальабсорбции. Методом выбора в этом случае является биопсия слизистой оболочки кишки с последующим гистологическим исследованием биоптата. При выполнении высокой рентгеноконтрастной клизмы можно обнаружить:
- специфические изменения слизистой оболочки кишки, которые имеют место при синдроме избыточного роста кишечной микрофлоры, целиакии взрослых, муковисци-дозе, синдроме Золлингера-Эллисона и синдроме короткой кишки;
- неспецифические изменения слизистой оболочки кишки, которые характерны для болезни Уиппла, лимфангиэктазии, амилоидоза, мастоцитоза.
2. Частичная механическая тонкокишечная непроходимость.
3. Болезнь Крона. При проведении энтероклизиса можно получить представление о морфологических изменениях и о масштабах поражения кишки.
4. Желудочно-кишечные кровотечения, источник которых не установлен.
5. Необходимость исключения заболеваний тонкой кишки, проявляющихся клинически (см. рисунок).

37. Дополнительные комментарии, относящиеся к рентгенологическому исследованию тонкой кишки.
При гастродуоденоскопии и энтероклизисе (высокой клизме) иногда можно пропустить патологические очаги, локализующиеся в подкове двенадцатиперстной кишки. Не забывайте осматривать подкову двенадцатиперстной кишки после удаления зонда, который был присоединен к клизме.

Moulage (муляж, слепок) - этим термином обозначается массивная флоккуляция (выпадение хлопьевидного осадка) бариевой взвеси. Такая флоккуляция часто наблюдалась до внедрения в практику современных рентгеноконтраст-ных препаратов. В настоящее время выявляется крайне редко.

Инъекция реглана облегчает введение зонда в двенадцатиперстную кишку.

Рентгенологические признаки, такие как утолщение складок, расширение просвета кишки и узловатая слизистая оболочка, в сочетании с данными анамнеза и клинической картиной в 75 % случаев позволяют рентгенологу поставить правильный диагноз.

Вот и все. Когда доктора Ричарда Маршака (Richard Marshak) спрашивают, как ему удается находить столько заболеваний тонкой кишки, он отвечает: "Я просто ищу их!"

Распознавание заболеваний кишечника основывается на клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Все возрастающую роль в этом комплексе играет колоноскопия с биопсией, особенно в диагностике ранних стадий воспалительного и опухолевого процессов.

Острая механическая непроходимость кишечника. В ее распознавании большое значение имеет рентгенологическое исследование. Больному в вертикальном положении производят обзорные рентгенограммы органов брюшной полости. На непроходимость указывает вздутие кишечных петель, расположенных выше места закупорки или сдавления кишки. В этих петлях определяются скопления газа и горизонтальные уровни жидкости (так называемые чаши, или уровни, Клойбера). Все петли кишки дистальнее места закупорки находятся в спавшемся состоянии и не содержат газа и жидкости. Именно этот признак - спадение постстенотического отрезка кишечника - позволяет отличить механическую непроходимость кишечника от динамической (в частности, от пареза кишечных петель). Кроме того, при динамической паралитической непроходимости не наблюдается перистальтики кишечных петель. При рентгеноскопии не удается заметить перемещения содержимого в кишке и колебаний уровней жидкости. При механической непроходимости, наоборот, повторные снимки никогда не копируют сделанные ранее, картина кишечника все время меняется.

Наличие острой механической непроходимости кишечника устанавливают по двум основным признакам: вздутию престенотической части кишки и спадению постстенотической.

Эти признаки появляются через 1-2 ч после начала заболевания, а еще через 2 ч обычно становятся отчетливыми.

Важно разграничить непроходимость тонкой и толстой кишки. В первом случае вздуты петли тонкой кишки, а толстая находится в спавшемся состоянии. Если это недостаточно ясно по снимкам, то можно произвести ретроградное заполнение толстой кишки бариевой взвесью. Раздутые кишечные петли при тонкокишечной непроходимости занимают преимущественно центральные отделы брюшной полости, причем калибр каждой петли не превышает 4 - 8 см. На фоне раздутых петель видна поперечная исчерченность, обусловленная раздвинутыми круговыми (керкринговыми) складками. Гаустральных втяжений на контурах тонкой кишки, естественно, нет, так как они бывают только в толстой кишке.

При непроходимости толстой кишки наблюдаются громадные раздутые петли с высокими газовыми пузырями в них. Скопление жидкости в кишке обычно невелико. На контурах кишки намечаются гаустральные втяжения, видны также дугообразные грубые полулунные складки. Вводя контрастную взвесь через прямую кишку, можно уточнить место и характер непроходимости (например, обнаружить раковую опухоль, приведшую к сужению кишки). Укажем лишь, что отсутствие рентгенологических признаков не исключает кишечную непроходимость, так как при некоторых формах странгуляционной непроходимости интерпретация рентгенологической картины может быть затруднена. В этих случаях большим подспорьем оказываются сонография и компьютерная томография. Они позволяют выявить растяжение престенотического отдела кишки, обрыв ее изображения на границе со спавшимся постстенотическим, тень узлообразования.

Особенно трудна диагностика острой ишемии кишечника и некроза кишечной стенки. При закупорке верхней брыжеечной артерии отмечаются скопления газа и жидкости в тонкой кишке и в правой половине толстой кишки, причем проходимость последней не нарушена. Однако рентгенография и сонография обеспечивают распознавание мезентериального инфаркта лишь у 25 % больных. При КТ удается диагностировать инфаркт более чем у 80 % больных на основании утолщения кишечной стенки в зоне некроза, появления газа в кишке, а также в воротной вене. Наиболее точным методом является ангиография, производимая с помощью спиральной КТ, магнитно-резонансного исследования или катетеризации верхней брыжеечной артерии. Преимуществом мезентерикографии является возможность последующего направленного транскатетерного введения вазодилататоров и фибринолитиков. Рациональная тактика исследования представлена ниже на схеме.

При частичной непроходимости большую пользу приносит повторное исследование через 2-3 ч. Допустимо введение небольшого количества водорастворимого контрастного вещества через рот или назоеюнальный зонд (энтерография). При завороте сигмовидной ободочной кишки ценные данные получают при ирригоскопии. При спаечной непроходимости прибегают к рентгенологическому исследованию в разных положениях больного, регистрируя участки фиксации кишечных петель.

Аппендицит. Клинические признаки острого аппендицита известны каждому врачу. Рентген исследование служит ценным способом подтверждения диагноза и особенно показано при отклонении от типичного течения болезни. Тактика обследования представлена в виде следующей схемы.

Как видно на схеме, лучевое исследование целесообразно начинать с сонографии органов брюшной полости. Симптомами острого аппендицита считают расширение червеобразного отростка, заполнение его жидкостью, утолщение его стенки (более 6 мм), выявление камней в отростке и его фиксация, скопление жидкости у стенки отростка и слепой кишки, гипоэхогенное изображение абсцесса, вдавление от абсцесса на стенке кишки, гиперемия периаппендикулярных тканей (при допплерографии).

Основные рентгенологические признаки острого аппендицита: небольшие скопления газа и жидкости в дистальной части подвздошной кишки и в слепой кишке как проявление их пареза, утолщение стенки слепой кишки из-за ее отека, утолщение и ригидность складок слизистой оболочки этой кишки, камни в червеобразном отростке, небольшой выпот в брюшной полости, отек мягких тканей брюшной стенки, нерезкость очертаний правой поясничной мышцы. Аппендикулярный абсцесс обусловливает затемнение в правой подвздошной области и вдавление на стенке слепой кишки. Иногда в абсцессе и в проекции отростка определяется небольшое скопление газа. При прободении отростка могут быть мелкие пузыри газа под печенью.

КТ несколько эффективнее сонографии и рентгенографии в диагностике острого аппендицита, позволяя с большой четкостью обнаруживать утолщение стенки червеобразного отростка и аппендикулярный абсцесс.

При хроническом аппендиците отмечают деформацию отростка, его фиксацию, фрагментацию его тени при рентгеноконтрастном исследовании или незаполнение отростка сульфатом бария, наличие камней в отростке, совпадение болевой точки с тенью отростка.

Дискинезин кишечника. Рентгенологическое исследование является простым и доступным методом уточнения характера продвижения содержимого по петлям тонкой и толстой кишки и диагностики различных вариантов констипации (запора).

Энтероколиты. При остром энтероколите различной этиологии наблюдаются сходные симптомы. В кишечных петлях появляются небольшие пузырьки газа с короткими уровнями жидкости. Продвижение контрастного вещества происходит неравномерно, отмечаются отдельные скопления его, между которыми наблюдаются перетяжки. Складки слизистой оболочки утолщены или вообще не дифференцируются. Для всех хронических энтероколитов, сопровождающихся синдромом нарушения всасывания (мальабсорбции), характерны общие признаки: расширение кишечных петель, скопление в них газа и жидкости (гиперсекреция), разделение контрастной массы на отдельные комки (седиментация и фрагментация содержимого). Пассаж контрастного вещества замедлен. Оно распределяется по внутренней поверхности кишки неравномерно, могут быть видны мелкие изъязвления.

Мальабсорбция. При ней нарушается всасывание различных составных частей пищи. Чаще всего встречаются болезни группы спру. Две из них - целиакия и нетропическая спру - относятся к врожденным, а тропическая спру - к приобретенным. Независимо от природы и вида мальабсорбции рентгенологическая картина более или менее однотипна: определяется расширение петель тонкой кишки. В них скапливаются жидкость и слизь. Бариевая взвесь из-за этого становится неоднородной, флоккулирует, делится на фрагменты, превращается в хлопья. Складки слизистой оболочки становятся плоскими и продольными. При радионуклидном исследовании с триолеат-глицерином и олеиновой кислотой устанавливают нарушение всасывания в кишечнике.

Региональный энтерит и гранулематозный колит (болезнь Крона).

При этих заболеваниях может быть поражен любой отдел пищеварительного канала - от пищевода до прямой кишки. Однако наиболее часто наблюдаются поражения дистального отдела тощей кишки и проксимальной части подвздошной (еюноилеит), концевых отделов подвздошной (терминальный илеит), проксимальных частей толстой кишки.

В течении болезни выделяют две стадии. В первой стадии отмечаются утолщение, выпрямление и даже исчезновение складок слизистой оболочки и поверхностные изъязвления. Контуры кишки становятся неровными, зубчатыми. Затем вместо привычной картины складок обнаруживают множественные округлые просветления, обусловленные островками воспаленной слизистой оболочки. Среди них могут выделяться полосковидные тени бария, отложившегося в поперечных трещинах и щелевидных язвах. В области поражения кишечные петли выпрямлены, сужены. Во второй стадии отмечается значительное сужение кишечных петель с образованием рубцовых перетяжек длиной от 1-2 до 20-25 см. На снимках стенозированный участок может выглядеть как узкий неровный канал (симптом «шнура»). В отличие от синдрома нарушенного всасывания не наблюдается диффузного расширения кишечных петель, гиперсекреции и фрагментации контрастного вещества, четко выражен гранулярный характер рельефа внутренней поверхности кишки. Одно из осложнений болезни Крона - абсцессы, дренирование которых осуществляют под лучевым контролем.

Туберкулез кишечника. Чаще всего поражается илеоцекальный угол, но уже при исследовании тонкой кишки отмечаются утолщение складок слизистой оболочки, небольшие скопления газа и жидкости, замедленное продвижение контрастной массы. В области поражения контуры кишки неровные, складки слизистой оболочки замещены участками инфильтрации, иногда с изъязвлениями, гаустрация отсутствует. Любопытно, что контрастная масса в зоне инфильтрации не задерживается, а быстро перемещается дальше (симптом местной гиперкинезии). В дальнейшем происходит сморщивание кишечной петли с уменьшением ее просвета и ограничением смещаемости из-за спаек.

Неспекифическяй язвенный колит. При легких формах отмечаются утолщение складок слизистой оболочки, точечные скопления бария и мелкая зубчатость контуров кишки в результате образования эрозий и маленьких язв. Тяжелые формы характеризуются сужением и ригидностью пораженных отделов толстой кишки. Они мало растягиваются, не расширяются при ретроградном введении контрастной массы. Гаустрация исчезает, контуры кишки делаются мелкозазубренными. Вместо складок слизистой оболочки вырисовываются грануляции и скопления бария в изъязвлениях. Преимущественно поражаются дистальная половина толстой кишки и прямая кишка, которая при этом заболевании резко сужена.

Рак кишки. Рак возникает в виде небольшого утолщения слизистой оболочки, бляшки или полипоподобного плоского образования. На рентгенограммах определяется краевой или центральный дефект наполнения в тени контрастной массы. Складки слизистой оболочки в области дефекта инфильтрированы или отсутствуют, перистальтика прерывается. В результате некроза опухолевой ткани в дефекте может появиться депо бария неправильной формы - отображение изъязвленного рака. По мере дальнейшего роста опухоли наблюдаются преимущественно два варианта рентгенологической картины. В первом случае выявляется бугристое образование, вдающееся в просвет кишки (экзофитный тип роста). Дефект наполнения имеет неправильную форму и неровные контуры. Складки слизистой оболочки разрушены. Во втором случае опухоль инфильтрирует стенку кишки, приводя к ее постепенному сужению. Пораженный отдел превращается в ригидную трубку с неровными очертаниями (эндофитный тип роста). Сонография, КT и МРТ позволяют уточнить степень инвазии стенки кишки и соседних структур. В частности, эндоректальная сонография ценна при раке прямой кишки. Компьютерные томограммы дают возможность оценить состояние лимфатических узлов в брюшной полости.

Доброкачественные опухоли. Около 95 % доброкачественных новообразований кишечника составляют эпителиальные опухоли - полипы. Они бывают одиночными и множественными. Наиболее часты аденоматозные полипы. Они представляют собой небольшие, обычно размером не более 1-2 см, разрастания железистой ткани, нередко имеют ножку (стебель). При рентгенологическом исследовании эти полипы обусловливают дефекты наполнения в тени кишки, а при двойном контрастировании - дополнительные округлые тени с ровными и гладкими краями.

Ворсинчатые полипы при рентгенологическом исследовании выглядят несколько иначе. Дефект наполнения или дополнительная тень при двойном контрастировании имеют неровные очертания, поверхность опухоли покрыта барием неравномерно: он затекает между извилинами, в бороздки. Однако стенка кишки сохраняет эластичность. Ворсинчатые опухоли в противоположность аденоматозным полипам часто озлокачествляются. На злокачественное перерождение указывают такие признаки, как наличие стойкого депо бариевой взвеси в изъязвлении, ригидность и втянутость стенки кишки в месте расположения полипа, его быстрый рост. Решающее значение имеют результаты колоноскопии с биопсией.

Острый живот.

Причины синдрома острого живота разнообразны. Для установления срочного и точного диагноза важны анамнестические сведения, результаты клинического осмотра и лабораторных анализов. К лучевому исследованию прибегают при необходимости уточнения диагноза. Как правило, его начинают с рентгенографии органов грудной полости, так как синдром острого живота может быть следствием иррадиации болей при поражении легких и плевры (острая пневмония, спонтанный пневмоторакс, наддиафрагмальный плеврит).

Затем выполняют рентгенографию органов брюшной полости с целью распознавания прободного пневмоперитонеума, непроходимости кишечника, почечных и желчных камней, обызвествлений в поджелудочной железе, острого заворота желудка, ущемления грыжи и т.д. Однако в зависимости от организации приема больных в лечебном учреждении и предполагаемого характера болезни порядок обследования может быть изменен. На первом этапе может быть проведено ультразвуковое исследование, что в ряде случаев позволит в дальнейшем ограничиться рентгенографией органов грудной полости.

Роль сонографии особенно велика при выявлении небольших скоплений газа и жидкости в брюшной полости, а также в диагностике аппендицита, панкреатита, холецистита, острых гинекологических заболеваний, поражения почек. При возникновении сомнений относительно результатов сонографии показана КТ. Ее преимуществом перед сонографией является то, что скопления газа в кишечнике не препятствуют диагностике.