В каком случае делается лапароскопия. Диагностическая лапароскопия в гинекологии: что это такое. Что такое лапароскопия в гинекологии

Уровень развития современной медицины позволяет выполнять некоторые хирургические операции без больших разрезов. Лапароскопия - один из таких методов, позволяющий осматривать и оперировать внутренние органы. Процедура широко применяется в гинекологии, как в нашей стране, так и за рубежом.

Вконтакте

В чем суть метода

Лапароскопическое вмешательство - популярный способ диагностики и лечения многих болезней и процессов, затрагивающих мочеполовую сферу.

Это малотравматичная операция, которую выполняют чрез маленький разрез в передней стенке живота, используя инструменты высокой точности и специальную видеокамеру.

Преимущество такой процедуры в том, что после него редко бывают осложнения, восстановление проходит быстро, и уже через несколько дней пациентка может жить активной и полноценной жизнью.

Бояться процедуры не следует: врач заранее информирует обо всех важных аспектах:

какие анализы нужно сдать перед лапароскопией;
какие манипуляции проводятся во время процедуры;
сколько времени потребуется на восстановление;
какой режим соблюдать и что можно есть после лапароскопии.

Особенность диагностической лапароскопии

Диагностическая лапароскопия отличается от обычной целью проведения. В первом случае подразумевается сначала осмотр и выявление патологии, а затем ее устранение, во втором случае - сразу выполняется операция.

В рамках одной процедуры врач может и обнаружить причину недомогания, и устранить ее, но так бывает не всегда. Пример: в ходе диагностической лапароскопии может быть выявлена киста. Чтобы ее удалить, нужна отдельная операция.

Диагностическая процедура отличается высокой точностью, так как используется мощное оборудование, способное многократно увеличивать исследуемый участок. Производится осмотр не только брюшной полости, но и окружающего пространства.

Медицинское обследование

Проведение лапароскопии требуется в тех случаях, когда:

пациентка жалуется на боли в области таза или в животе;
появились новообразования неясного происхождения;
неизвестна причина непроходимости маточных труб;
нужно определить причины бесплодия;
необходимо проверить, являются ли маточные трубы проходимыми по всей длине.

Для уточнения диагноза делают лапароскопию в следующих ситуациях:

у женщины возникли (или бывают регулярно) боли в животе, при этом есть подозрение, что они вызваны внутренним кровотечением, аппендицитом, спайками или ;
при осмотре доктор или сама пациентка обнаружили опухоль;
в брюшной полости присутствует жидкость;
другое исследование показало патологические изменения наружных тканей печени;
по какой-либо причине нужно искусственно сделать маточные трубы непроходимыми.

Возможны и другие ситуации, когда лапароскопия в гинекологии позволяет получить точную информацию о состоянии органа.

Важно! Когда обследуется внутренний орган, у врача есть возможность взять образец ткани, чтобы провести более тщательный анализ после процедуры.

Особенности подготовки

Специалист заранее рассказывает пациентке, что такое лапароскопия, зачем она нужна в конкретном случае, и сколько времени займет.

О возможных осложнениях после процедуры или во время нее больную также оповещают заблаговременно.

Подготовка к лапароскопии различается в зависимости от того, будет ли проводиться экстренное или плановое вмешательство.

Если предстоит экстренное оперативное вмешательство, измеряют давление, проверяют кровь на свертываемость и определяют группу (на случай, если понадобится переливание). Перед плановой процедурой делают анализы крови и мочи, кардиограмму и флюорографию.

Подготовка пациентки к лапароскопии начинается после того, как будут готовы результаты анализов. За сутки нужно уменьшить количество потребляемой пищи и жидкости. Последний прием пищи должен быть не позднее 17 часов. Вечером и утром делают клизму, оставшиеся подготовительные манипуляции также проводят утром, перед операцией. В день проведения лапароскопии не следует есть и пить!

Проведение лапароскопии

Лапароскопия в гинекологии почти во всех случаях делается под общим наркозом. Исключения - диагностические процедуры или кратковременные вмешательства. Они могут осуществляться с обезболиванием ограниченной части тела. В таких случаях практикуют региональный наркоз или спинально-эпидуральную анестезию.

Важно! Общий наркоз не применяется при проведении процедуры, если женщина не переносит конкретный препарат.

При выборе анестетика и расчете его количества врач-анестезиолог принимает во внимание пол больного, его вес, рост, возраст и имеющиеся хронические заболевания.

Сначала вводят наркоз, затем подключают женщину к аппарату искусственного дыхания и ставят катетер. Когда анестетик подействует, в брюшине или другой области делают три маленьких отверстия (надреза).

Как делают надрезы, зависит от типа операции. Например, чтобы удалить кисту, надрезают нижнюю часть передней стенки живота.

Отверстие для видеокамеры бывает большего размера по сравнению с другими, обычно его делают под пупком или над ним. Через надрезы в полость проводят камеру и инструменты. В одно из отверстий закачивают специальный газ, чтобы можно было перемещать инструменты. После совершения этих действий на мониторе появляется изображение. Ориентируясь на него, хирург проводит манипуляции в полости тела.

Длительность операции зависит от характера патологи, обычно диагностическая лапароскопия длится от 15 минут до 1 часа. Когда процедура окончена, извлекают инструменты и камеру, откачивают газ. Два отверстия зашивают, а в третье устанавливают дренажную трубку, чтобы вывести из брюшины содержимое ран, гнойников, а также послеоперационные остатки в виде кровянистых частиц. Ставить дренаж в этом случае нужно обязательно, потому что это предотвращает перитонит.

Поскольку процедура происходит под наркозом, боль не чувствуется, но она может возникать впоследствии , когда действие анестетика закончится.

Послеоперационный период

Восстановление после лапароскопии у большинства пациенток протекает быстро и без осложнений. Уже в первые несколько часов, начиная с того времени, когда перестанет действовать наркоз, можно поворачиваться в постели, самостоятельно садиться и ложиться.

Через 5-7 часов, если больная чувствует себя хорошо, она может начинать ходить.

В первые 5-6 часов сохраняются болезненные ощущения в области поясницы и живота, но не стоит этого пугаться. Если боль слабая, можно обойтись без анальгетиков, в противном случае рекомендуется принять таблетку.

В день лапароскопии и на следующие сутки у некоторых больных поднимается температура, - обычно она не превышает 37,5 градусов. Возможны выделения в виде сукровицы и прозрачной слизи из половых путей. Обычно они прекращаются через 1 или 2 недели, но если этого не произошло, нужно обратиться к врачу.

Как питаться после процедуры

Особый режим питания после процедуры рекомендован по причине ослабления кишечника. В первые сутки он не способен в полной мере выполнять свои функции. Кроме того, иногда возникают тошнота и рвота. Причина в том, что организм еще не полностью восстановился после наркоза, а кишечник и другие органы подверглись раздражению лапароскопическими инструментами и газом.

Пить после проведения процедуры можно не раньше, чем через 2 часа. За 1 раз разрешается выпить 2-3 глотка обычной или минеральной воды, строго без газа! Следующую порцию можно выпить через час, и так далее.

Норму потребляемой воды увеличивают постепенно, доведя ее к вечеру до обычного объема. Если на другой день нет вздутия кишечника и тошноты, можно начинать есть легкую пищу, но только при условии, что присутствует активная перистальтика кишечника. Воду разрешается пить без ограничений.

Если тошнота и рвота не проходят, пациентку оставляют в стационаре и принимают меры для того, чтобы кишечник заработал. Лечение включает стимуляцию , голодную диету и введение электролитов посредством капельницы.

Последствия и осложнения

Негативные последствия лапароскопии отмечаются редко и в основном возникают вследствие индивидуальных особенностей организма.

Возможные последствия

Наиболее опасные явления:

пневмоторакс;
подкожная эмфизема со смешением или сдавлением органов средостения;
прободение стенки или повреждение наружно оболочки кишечника;
газовая эмболия (результат попадания углекислого газа внутрь сосуда);
массивное кровотечение, развившееся в результате травмы вены, артерии или крупного сосуда.

Отдаленные осложнения после лапароскопии - спайки, которые, в зависимости от локализации, могут привести к бесплодию, нарушению функций ЖКТ. Спайки образовываются как на фоне имеющейся патологии, так и в результате неумелых действий хирурга, но чаще они обусловлены особенностями организма.

Крайне редко, но бывает и так, что во время процедуры повреждается мелкий сосуд или происходит разрыв капсулы печени, и это остается незамеченным. В послеоперационный период развивается медленное кровотечение. В такой ситуации требуется повторное хирургическое вмешательство.

Неопасные последствия - небольшое количество газа или гематомы в тех местах, где вводились инструменты.Подобные образования рассасываются самостоятельно.

Уход за швами

Швы после лапароскопии смазывают антибактериальными препаратами ежедневно, а при необходимости - несколько раз в день. Врач подробно рассказывает, как это делать. Используют сначала спиртовой раствор, а затем зеленку или, если есть жжение, гипертонический раствор.

Для обработки нужно использовать марлевый тампон, но ни в коем случае не вату, так как ее частицы могут зацепиться за шов и спровоцировать воспаление. Если рану не заклеивать, она заживет быстрее, но в этом случае увеличивается риск травмы, так что окончательное решение остается за врачом. Швы снимают через 7 дней после процедуры , а при использовании саморассасывающихся нитей в этом нет необходимости.

Лапароскопия (от греч. «смотрю чрево») пришла на замену обычной полостной операции. Применяют ее на органах малого таза и брюшной полости. Теперь для детальной диагностики, операции или лечения достаточно всего несколько крошечных разрезов. Такой малотравматичный и безопасный метод хирургии быстро завоевал доверие и пациентов, и самих врачей. Он позволяет точно установить сложный диагноз, быстро выполнить хирургические манипуляции, восстановить функции внутренних органов. При этом больные часто выписываются спустя пару часов после процедуры.

Что это такое

Лапароскопия относится к прогрессивной методике в современной хирургии. Она основана на малом хирургическом вмешательстве. Вместо скальпеля и полостных разрезов, здесь делают два-три небольших надреза на передней стенке живота и используют специальные инструменты – манипуляторы-троакары и лапароскоп. Через одно отверстие в животе врач вставляет небольшую трубку с лапароскопом, на нем расположена видеокамера и осветительный прибор. Все, что снимает камера, видит на мониторе. Чтобы улучшить доступ к внутренним органам, полость брюшины наполняется углекислым газом с последующим выведением.

Современные технологии позволяют оснащать микрокамеру цифровыми матрицами. Благодаря этому изображение становится максимально четким, диагностика и другие манипуляции облегчаются. Все остальные инструменты – это манипуляторы, заменители обычных хирургических приспособлений.

С их помощью продвигаются к пораженному участку, удаляют и зашивают органы, избавляются от опухолей, кисты и т. д. Операция проводится под общим наркозом. После нее отверстия в брюшной полости зашиваются, как правило, на это требуется два-три шва. Пациент может быть выписан уже через несколько часов, если позволяет состояние.

Когда она нужна

Лапароскопия нужна в двух случаях: для диагностирования и операций. Диагностическую применяют для исследования органов в малом тазу и брюшине, подтверждения сложного диагноза. Лечебная нужна для проведения хирургических вмешательств: удаления спаек, кист, опухолей, очагов эндометриоза и т. д. Лечебная лапароскопия может быть плановой или экстренной. Для самого больного эти виды различаются только способом обезболивания: для диагностики чаще используют локальный наркоз, а для операций общий.

Для диагностики

Для обследования такой метод применяют редко. В большинстве случаев диагнозы ставятся на основе анамнеза, клиники, результатов анализов. Но бывают случаи, когда лечение не дает нужного результата или с помощью других методов невозможно установить диагноз. В такой ситуации используют лапароскопию.

Показанием к такой процедуре является:

Пороки внутренних половых органов. Инвазия позволяет установить характер болезни, методы лечения, опровергнуть факт пороков.
Подозрение на внематочную беременность. Такое обследование возможно до 16-й недели беременности и только в том случае, если другие методы беспомощны.
При бесплодии, если длительное лечение не дает результатов.
Диагностика опухолей злокачественной и доброкачественной природы.
При стойких болях в области живота и малого таза с невыясненной причиной.
Вероятность миомы, разрыва кисты яичника, эндометриоза, апоплексию яичников.
Для определения проходимости маточных труб.

Такой способ исследования может применяться при любых подозрениях на патологию органов брюшной полости, если неинвазивные способы малоэффективны. Также при помощи манипуляторов и лапароскопа врач может взять часть биоматериала из недоступных мест для анализов, чего другие способы диагностики не позволяют.

В онкологии

Лапароскопия эффективна для удаления опухолей, расположенных в области таза и брюшины. Ее применяют в онкологии и для операций, и для диагностирования. Этот метод применим даже, если опухоль расположена внутри органа, для этого совмещают несколько технологий сразу. Чтобы детально просмотреть структуру тканей и определить место образования, используют ангиографию (исследование сосудов) и компьютерную томографию. Полученные изображения выводятся на экран в виде 3D- модели. Затем хирург с помощью манипуляторов удаляет опухоль, часть органа или весь орган.

В гинекологии

Наибольшее применение эта технология нашла в гинекологической отрасли. Сегодня большая часть всех хирургических вмешательств на внутренних половых органах происходит методом лапароскопии. Это позволяет устранить многие причины бесплодия, восстановить работу мочеполовой системы, уточнить диагноз. Ощутимым преимуществом является быстрый реабилитационный период пациентки.

Назначить лапароскопию женщине могут в таких случаях:

при бесплодии с невыясненной причиной;
при поликистозе;
для устранения очагов эндометриоза;
при миоме;
аномалии в строении органов малого таза;
удаление матки или ее части;
удаление яичника при опухолях;
устранение спаек в репродуктивной системе.

В большинстве случаев операции необходимы по причине бесплодия. Такой метод хирургии устанавливает и устраняет практически любую причину этой проблемы. Также путем лапароскопии женщину могут временно или навсегда стерилизовать, для этого на маточные трубы накладывают защитные зажимы или полностью удаляют их.

В экстренных ситуациях также применим такой способ оперирования. Например, при разрыве кисты хирург быстро удаляет последствия разрыва, накладывает внутренние швы. Внематочная беременность удаляется без тяжелых последствий с установлением ее причины и возможностью повторной нормальной беременности.

В других сферах

Такой инновационный метод постепенно вытесняет открытую хирургию, поэтому сферу его применения пытаются расширить. Он эффективен не только в лечении гинекологических проблем, мужчины тоже нередко нуждаются в подобных манипуляциях. Назначить лечебную лапароскопию могут для терапии кишечника, желудка, почек, удаления желчного пузыря. Кроме этого, малоинвазивный метод помогает установить диагноз при болезнях поджелудочной железы и печени, удалить аппендикс. Отдельную нишу занимает лечение позвоночника путем проколов брюшной полости. Лапароскопические операции на позвоночнике делаются при таких болезнях пояснично-крестцового отдела, как грыжи, травмы, остеохондроз, опухоли.

Кто и где проводит эту операцию

Все манипуляции проводит опытный хирург, ему помогает остальной медперсонал. Проводят процедуру только в операционной, в условиях стационара. Поскольку методика уже достаточно популярна, ее используют во многих клиниках. Для этого медицинское учреждение должно быть оборудовано нужным образом. Как правило, это частные клиники. В крупных городах государственные учреждения тоже могут обладать дорогостоящей аппаратурой, но встречается такое редко.

Как подготовиться

Для плановой инвазии или диагностики лечащий врач назначает ряд анализов. Предварительное обследование проходят не раньше, чем за 14 дней до назначенной процедуры. Среди таких исследований пациент обязательно сдает:

анализы крови и мочи;
кардиограмму;
флюорографию;
анализ крови на уровень свертываемости.

На протяжение недели до планируемой операции нужно отказаться от продуктов, которые провоцируют газообразование: , капуста, газированные напитки, молочные продукты, зерновые (кроме ). Врач может назначить ферментативные препараты для подготовки органов брюшной полости. За несколько дней запрещено принимать препараты, снижающие свертываемость крови (Аспирин, Кумадин, Варфарин, Гепарин). О всех принимаемых лекарствах нужно предупредить доктора.

За 12 часов до инвазии нельзя пить и есть, при сильной жажде можно немного смочить губы и рот теплой . С вечера и утром делают очистительную клизму, ее можно заменить на медикаменты для очистки кишечника. Перед операцией нужно принять душ с антибактериальным мылом, удалить волосы с живота. Также перед операционным столом снимаются линзы, все украшения, зубные протезы.

Как происходит процедура

Вне зависимости от причины лапароскопического вмешательства (лечение или обследование), такая операция всегда выглядит одинаково. Различие составляет лишь процессы внутри брюшной полости, которые проводит хирург. Сначала пациенту вводят инъекционно препараты, усиливающие действие обезболивающего. В операционной анестезиолог ставит наркоз, на протяжение всей процедуры специалист будет следить за пульсом больного, давлением, количеством кислорода в крови. Все данные выводятся на компьютер.

Хирург наносит антисептическое вещество и делает 2-3 разреза: один под пупком для лапароскопа, другие по бокам для манипуляторов. В эти отверстия вставляются инструменты, в брюшную полость вводят закись азота (N2O) или теплый увлажненный углекислый газ (СО2). Стенка живота поднимается и дает легкий доступ к внутренним органам. Эта часть процедуры абсолютно безопасна, газы не раздражают сосуды и ткани, не токсичны. Более того, СО2 благотворно влияет на органы дыхания, а N2O обладает дополнительным обезболивающим эффектом.

Изображение с лапароскопа передается на мониторы, хирург может детально рассмотреть все органы, обнаружить проблемные зоны. С помощью инструментов он проводит операцию: удаляет опухоли, кисты, органы или их пораженные части. После хирургических манипуляций доктор еще раз осматривает область работы. Затем манипуляторы извлекаются, на отверстия накладываются швы и повязка. Пациента доставляют в палату для реабилитации. Если проводилась диагностика, человека могут выписать уже через 3-4 часа, после операций нужно наблюдение в стационаре еще 2-3 дня.

Возможные осложнения

Техника лапароскопии крайне сложна, для ее проведения нужен опытный специалист с хорошо выработанными навыками. Неблагоприятные последствия могут быть из-за неправильного введения троакаров. При этом могут быть ранения внутренних органов таких, как кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, кровеносные сосуды. Большинство из таких осложнений решаются сразу при операции, на пораженные органы накладываются швы. Если ранение органов не могут быть устранены лапароскопией, врач вынужден проводить лапаротомию – вскрытие передней стенки живота.

Неправильная подготовка больного увеличивает риск негативных последствий. Так, полный мочевой пузырь очень часто повреждается при введении инструментов. При этом, помимо основной операции, больному срочно накладывают два ряда швов на пораженный орган. Если больной принимал лекарства перед процедурой и не предупредил об этом врача, состав этих препаратов может непредсказуемо повлиять на наркоз. В некоторых случаях инвазию приходится экстренно завершать. Однако такие последствия бывают при любом хирургическом вмешательстве.

При лапароскопии значительно ниже риск инфицирования, расхождения швов, образования спаек.

В первые несколько часов после инвазии рекомендуется отдых. Длительность постельного режима зависит от степени сложности операции, наличия осложнений, состояния пациента. Лечащий врач установит время реабилитационного периода и дату выписки, даст рекомендации. В домашних условиях важно полностью соблюдать советы врача. К рекомендациям могут относится правила питания, если лапароскопия проводилась на органах ЖКТ, в таком случае 2 недели придется соблюдать одну из диет по Певзнеру. В течение месяца после инвазии, вне зависимости от ее вида и назначения, исключается алкоголь, слишком жирная и пряная пища, острое, консервированное.

Очень важна личная гигиена. Купаться можно под душем, принимать ванны только спустя 14 дней. После каждого моциона нужна антисептическая обработка швов и перевязка или бандаж. Для обработки ран разрешается применять:

перекись водорода 3%;
фукорцин;
спиртовой раствор бриллиантовой зелени.

Швы снимаются в установленный доктором день, как правило, через 7-14 дней. Делать это должен только медработник в перевязочном кабинете. В первый месяц после процедуры нужно ограничить физические нагрузки, исключить спорт, подъем тяжестей. Разрешаются неспешные прогулки. Также нужно воздержаться от секса в первые 14-30 дней, в зависимости от болезни. После осмотра у доктора и с его разрешения можно будет вернуться к привычному образу жизни.

Если в реабилитационный период появляются частые боли в животе, спутывается сознание, наступает рвота, нарушен стул – об этом нужно сообщить врачу. Также важно следить за состоянием швов, на них не должно быть отечности, покраснения, зуда, каких-либо выделений.

Дополнительные вопросы

Вздулся живот после лапароскопии. Что делать

Во время операции для точных манипуляций в область брюшины вводят газ. После инвазии он откачивается, но есть вероятность того, что часть останется внутри. Это не страшно, он может поглощаться тканями, выводиться из организма. Как правило, такой симптом проходит самостоятельно через несколько дней и не требует вмешательств. Для облегчения самочувствия доктор может прописать сорбенты, ферментативные препараты. Главное избегать самолечения.

Задержка менструации после процедуры

У женщин цикл может сдвигаться после таких манипуляций. Менструация задерживается вплоть до нескольких недель. Если она не наступает через месяц, нужна консультация или лечащего доктора.

Кровотечения у женщин после лапароскопии

Если у женщины появляются кровянистые выделения из влагалища, это повод срочно вызвать «скорую». Пока едет помощь нужно наложить холодный компресс на низ живота и соблюдать постельный режим.

Когда можно забеременеть после операции

Планировать зачатие можно только после того, как закончится курс приема лекарств. Если хирургическое вмешательство происходило на матке, например при миоме, подождать с беременностью придется не меньше полугода. Манипуляции на других органах требуют времени в 1,5-2 месяца. В любом случае, потребуется обследование и разрешение врачей. Несвоевременная беременность может привести к расхождению внутренних и наружных швов, внематочной беременности, потере ребенка.

Лапароскопия - это малоинвазивная, без послойного разреза передней брюшной стенки, операция, которая проводится посредством специального оптического (эндоскопического) оборудования в целях осмотра органов брюшной полости. Внедрение ее в практику существенно расширило возможности врачей общехирургического, гинекологического и урологического профилей. Накопленный к настоящему времени огромный опыт показал, что реабилитация после лапароскопии, по сравнению с традиционным лапаротомическим доступом, протекает значительно легче и короче по длительности.

Применение метода в гинекологической области

Лапароскопия в гинекологии приобрела особенно большое значение. Она используется как для диагностики многих патологических состояний, так и в целях хирургического лечения. По разным данным во многих отделениях гинекологического профиля около 90% всех операций осуществляются лапароскопическим доступом.

Показания и противопоказания

Диагностическая лапароскопия может быть плановой или экстренной.

Показания

К плановой диагностике относятся:

Образования опухолевидного характера неясного происхождения в области яичников (более подробно о лапароскопии яичников можно прочесть в нашей ).
Необходимость проведения дифференциальной диагностики опухолевидного образования внутренних половых органов с таковым кишечника.
Необходимость проведения биопсии при синдроме или других опухолях.
Подозрение на ненарушенную эктопическую беременность.
Диагностика проходимости маточных труб, совершаемая в целях установления причины бесплодия (в случаях невозможности ее проведения посредством более щадящих методик).
Уточнение наличия и характера аномалий развития внутренних половых органов.
Необходимость определения стадии злокачественного процесса для решения вопроса о возможности и объеме оперативного лечения.
Дифференциальная диагностика хронических тазовых болей при с другими болями неясной этиологии.
Динамический контроль эффективности лечения воспалительных процессов в органах малого таза.
Необходимость контроля над сохранением целостности маточной стенки при проведении гистерорезектоскопических операций.

Экстренная лапароскопическая диагностика проводится в случаях:

Предположения о возможной перфорации стенки матки кюреткой при проведении диагностического выскабливания или инструментального аборта.
Подозрения на:

— апоплексию яичника или разрыв его кисты;

— прогрессирующую трубную беременность или нарушенную эктопическую беременность по типу трубного аборта;

— воспалительное тубоовариальное образование, пиосальпинкс, особенно с деструкцией маточной трубы и развитием пельвиоперитонита;

— некроз миоматозного узла.

Нарастания симптоматики на протяжении 12 часов или отсутствия в течение 2-х суток положительной динамики при лечении острого воспалительного процесса в придатках матки.
Острого болевого синдрома в нижних отделах живота неясной этиологии и необходимости проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, перфорацией дивертикула подвздошной кишки, с терминальным илеитом, острым некрозом жировой подвески.

После уточнения диагноза, диагностическая лапароскопия нередко переходит в лечебную, то есть осуществляется , яичника, наложение швов на матку при ее перфорации, экстренная при некрозе миоматозного узла, рассечение спаек брюшной полости, восстановление проходимости фаллопиевых труб и т. д.

Плановые операции, кроме некоторых из уже названных - это пластика или перевязка маточных труб, плановая миомэктомия, лечение эндометриоза и поликистозных яичников (об особенностях лечения и удаления кист яичника найдёте в статье ), гистерэктомия и некоторые другие.

Противопоказания

Противопоказания могут быть абсолютными и относительными.

Основные абсолютные противопоказания:

Наличие геморрагического шока, который часто встречается при разрыве маточной трубы или, значительно реже, при апоплексии яичника, и другой патологии.
Некорригируемые нарушения свертываемости крови.
Хронические заболевания сердечнососудистой или дыхательной систем в стадии декомпенсации.
Недопустимость придания пациентке положения Тренделенбурга, которое заключается в наклоне (во время проведения процедуры) операционного стола таким образом, чтобы его головной конец был ниже ножного. Этого нельзя делать при наличии у женщины патологии, связанной с сосудами головного мозга, остаточных последствий травмы последнего, скользящей грыжи диафрагмы или пищеводного отверстия и некоторых других заболеваний.
Установленная злокачественная опухоль яичника и фаллопиевой трубы, за исключением случаев необходимости контроля эффективности проводимой лучевой или химиотерапии.
Острая почечно-печеночная недостаточность.

Относительные противопоказания:

Повышенная чувствительность одновременно к нескольким видам аллергенов (поливалентная аллергия).
Предположение о наличии злокачественной опухоли придатков матки.
Разлитой перитонит.
Значительный , который развился в результате воспалительных процессов или предыдущих хирургических вмешательств.
Опухоль яичника, диаметр которой больше 14 см.
Беременность, срок которой превышает 16-18 недель.
размером свыше 16 недель.

Подготовка к лапароскопии и принцип ее выполнения

Операция проводится под общим наркозом, поэтому в подготовительном периоде пациент осматривается оперирующим гинекологом и анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний или сомнительных вопросов в плане диагностики основной патологии (хирургом, урологом, терапевтом и т. д.).

Кроме того, дополнительно назначаются лабораторные и инструментальные исследования. Обязательные анализы перед лапароскопией те же, что и при любых операционных вмешательствах - общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, включающее содержание в крови глюкозы, электролитов, протромбина и некоторых других показателей, коагулограмма, определение группы и резус-фактора, гепатиты и ВИЧ.

Проводится флюорография грудной клетки, электрокардиография и органов малого таза повторно (при необходимости). Вечером накануне операции не разрешается прием пищи, а утром в день операции - пищи и жидкости. Кроме того, вечером и утром назначается очистительная клизма.

Если лапароскопия осуществляется по экстренным показаниям, число обследований ограничивается общими анализами крови и мочи, коагулограммой, определением группы крови и резус-фактора, электрокардиограммой. Остальные анализы (содержание глюкозы и электролитов) проводятся только при необходимости.

Запрещается за 2 часа до экстренной операции прием пищи и жидкости, назначается очистительная клизма и, по возможности, проводится промывание желудка через зонд в целях предотвращения рвоты и регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути во время вводного наркоза.

На какой день цикла делают лапароскопию? В период менструации кровоточивость тканей повышена. В связи с этим плановая операция, как правило, назначается на любой день после 5 – 7-го дня от начала последней менструации. Если же лапароскопия проводится в экстренном порядке, то наличие менструации не служит для нее противопоказанием, но учитывается хирургом и анестезиологом.

Непосредственная подготовка

Общий наркоз при лапароскопии может быть внутривенным, но, как правило - это эндотрахеальный наркоз, который может комбинироваться с внутривенным.

Дальнейшая подготовка к операции проводится поэтапно.

За час до перевода пациентки в операционную, еще в палате, по назначению анестезиолога проводится премедикация - введение необходимых препаратов, способствующих предотвращению некоторых осложнений в момент введения в наркоз и улучшающих его течение.
В операционной, женщине устанавливаются капельница для внутривенного введения необходимых препаратов, и электроды монитора, в целях постоянного контроля функции сердечной деятельности и насыщения крови гемоглобином в ходе наркоза и оперативного вмешательства.
Проведение внутривенного наркоза с последующим внутривенным введением релаксантов для тотального расслабления всей мускулатуры, что создает возможность введения в трахею интубационной трубки и повышает возможность обзора брюшной полости во время лапароскопии.
Введение интубационной трубки и подсоединение ее к наркозному аппарату, с помощью которого осуществляются искусственная вентиляция легких и подача ингаляционных анестетиков для поддержания наркоза. Последний может проводиться в сочетании с внутривенными препаратами для наркоза или без них.

На этом подготовка к операции завершается.

Как делают лапароскопию в гинекологии

Сам принцип методики заключается в следующем:

Наложении пневмоперитонеума - нагнетание газа в брюшную полость. Это позволяет увеличить объем последней путем создания в животе свободного пространства, что обеспечивает обзор и дает возможность беспрепятственно манипулировать инструментами без значительного риска повреждения соседних органов.
Введении в брюшную полость тубусов - полых трубок, предназначенных для проведения через них эндоскопических инструментов.

Наложение пневмоперитонеума

В области пупка производится кожный разрез длиной от 0,5 до 1,0 см (в зависимости от диаметра тубуса), за кожную складку приподнимается передняя брюшная стенка и в брюшную полость под небольшим наклоном в сторону малого таза вводится специальная игла (игла Вереша). Через нее нагнетается около 3 – 4-х литров углекислого газа под контролем давления, которое не должно превышать 12-14 мм ртутного столба.

Более высокое давление в полости живота сдавливает венозные сосуды и нарушает возврат венозной крови, повышает уровень стояния диафрагмы, которая «поджимает» легкие. Уменьшение объема легких создает значительные трудности для анестезиолога в плане адекватного проведения их искусственной вентиляции и поддержания сердечной функции.

Введение тубусов

Игла Вереша удаляется после достижения необходимого давления, и через этот же кожный разрез в брюшную полость под углом до 60 о вводится главный тубус с помощью помещенного в него троакара (инструмент для прокола брюшной стенки с сохранением герметичности последней). Троакар извлекается, а через тубус в полость живота проводится лапароскоп с подсоединенным к нему световодом (для освещения) и видеокамерой, посредством которой через оптико-волоконное соединение увеличенное изображение передается на экран монитора. Затем в еще двух соответствующих точках делаются кожные размеры такой же длины и таким же образом вводятся дополнительные тубусы, предназначенные для манипуляционных инструментов.

Различные манипуляционные инструменты для лапароскопии

После этого осуществляется ревизия (общий панорамный осмотр) всей брюшной полости, позволяющая выявить наличие в животе гнойного, серозного или геморрагического содержимого, опухолей, спаечного процесса, наслоений фибрина, состояние кишечника и печени.

Затем пациентке наклоном операционного стола придается положение Фовлера (на боку) или Тренделенбурга. Это способствует смещению кишечника и облегчению манипулирования при проведении детального целевого диагностического осмотра органов малого таза.

После проведения диагностического осмотра решается вопрос о выборе дальнейшей тактики, которая может заключаться в:

осуществлении лапароскопического или лапаротомического оперативного лечения;
проведении биопсии;
дренировании брюшной полости;
завершении лапароскопической диагностики удалением газа и тубусов из полости живота.

На три коротких разреза накладываются косметические швы, которые впоследствии рассасываются самостоятельно. Если наложены не рассасывающиеся швы, их снимают через 7-10 дней. Сформировавшиеся на месте разрезов рубчики со временем становятся практически незаметными.

В случае необходимости диагностическая лапароскопия переводится в лечебную, то есть, проводится хирургическое лечение лапароскопическим методом.

Возможные осложнения

Осложнения при проведении диагностической лапароскопии встречаются крайне редко. Наиболее опасные из них возникают при введении троакаров и введении углекислого газа. К ним относятся:

массивное кровотечение в результате ранения крупного сосуда передней брюшной стенки, брыжеечных сосудов, аорты или нижней полой вены, внутренней подвздошной артерии или вены;
газовая эмболия в результате попадания газа в поврежденный сосуд;
десерозирование (повреждение наружной оболочки) кишечника или его перфорация (прободение стенки);
пневмоторакс;
распространенная подкожная эмфизема со смещением средостения или сдавлением его органов.

Послеоперационный период

Шрамы после лапароскопической операции

Отдаленные негативные последствия

Наиболее частые негативные последствия лапароскопии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах - это спайки, которые могут стать причиной , нарушения функции кишечника и спаечной кишечной непроходимости. Их формирование может происходить в результате травматично проведенных манипуляций при недостаточном опыте хирурга или уже имеющейся патологии в полости живота. Но чаще это зависит от индивидуальных особенностей самого организма женщины.

Еще одним серьезным осложнением в послеоперационном периоде является медленное кровотечение в полость живота из поврежденных мелких сосудов или в результате даже незначительного разрыва капсулы печени, который может возникнуть во время панорамной ревизии брюшной полости. Такое осложнение возникает только в случаях, если повреждения не были замечены и не устранены врачом в процессе операции, что встречается в исключительных случаях.

К другим последствиям, не представляющим собой опасности, относятся гематомы и незначительное количество газа в подкожных тканях в области введения троакаров, которые рассасываются самостоятельно, развитие гнойного воспаления (очень редко) в области ран, формирование послеоперационной грыжи.

Период восстановления

Восстановление после лапароскопии происходит, как правило, быстро и протекает гладко. Активные движения в постели рекомендуются уже в первые часы, а ходьба - через несколько (5-7) часов, в зависимости от самочувствия. Это способствует профилактике развития пареза кишечника (отсутствие перистальтики). Как правило, через 7 часов или на следующий день пациентку выписывают из отделения.

Относительно интенсивная болезненность в животе и поясничной области сохраняется только первые несколько часов после операции и обычно не требует применения обезболивающих средств. К вечеру того же дня и на следующий день возможны субфебрильная (до 37,5 о) температура и сукровичные, а впоследствии слизистые без примеси крови выделения из половых путей. Последние могут сохраняться в среднем до одной, максимум 2-х недель.

Когда и что можно есть после операции?

Как результат последствий наркоза, раздражения брюшины и органов брюшной полости, особенно кишечника, газом и лапароскопическими инструментами у некоторых женщин в первые часы после процедуры, а иногда и на протяжении всего дня могут возникать тошнота, однократная, реже повторная рвота. Возможен также парез кишечника, который иногда сохраняется и на следующий день.

В связи с этим через 2 часа после операции при отсутствии тошноты и рвоты разрешается прием только 2 – 3-х глотков негазированной воды, постепенно добавляя ее прием до необходимого объема к вечеру. На следующий день при отсутствии тошноты и вздутия живота и при наличии активной перистальтики кишечника, что определяется лечащим врачом, можно употреблять обычную негазированную минеральную воду в неограниченном количестве и легко перевариваемые продукты питания.

Если описанные выше симптомы сохраняются на следующий день, пациентке продолжается лечение в условиях стационара. Оно заключается в голодной диете, стимуляции функции кишечника и внутривенном капельном введении растворов с электролитами.

Когда восстановиться цикл?

Очередные месячные после лапароскопии, если она была сделана в первые дни после менструации, как правило, появляются в обычный срок, но при этом кровянистые выделения могут быть значительно обильнее, чем обычно. В некоторых случаях возможна задержка менструации до 7-14 дней. Если же операция проведена позже, то этот день считается первым днем последней менструации.

Можно ли загорать ?

Пребывание под прямыми солнечными лучами не рекомендуется на протяжении 2-3 недель.

Когда можно забеременеть ?

Сроки возможной беременности и попытки ее осуществления ничем не ограничены, но только в том случае, если операция носила исключительно диагностический характер.

Попытки осуществить беременность после лапароскопии, которая проводилась по поводу бесплодия и сопровождалась удалением спаек, рекомендованы через 1 месяц (после очередной менструации) на протяжении всего года. Если же было произведено удаление миомы - не ранее, чем через полгода.

Лапараскопия является малотравматичным, относительно безопасным и с низким риском осложнений, косметически приемлемым и экономически выгодным методом оперативного вмешательства.

Лапароскопические операции - это современный метод проведения хирургических операций. Лапароскопические операции, как минимально инвазивное хирургическое вмешательство, позволяют хирургам выполнять операции через маленькие разрезы (длиной менее одного сантиметра) по сравнению с большими разрезами при традиционных "открытых" хирургических операциях. Преимущество лапароскопических операций для пациентов состоит в: снижении болевого синдрома, сокращении пребывания пациентов в больнице, улучшении косметического результата и более быстром восстановлении после операции. В связи с улучшением результатов лечения, снижением затрат на лечение и требованиями пациентов лапароскопические операции за последние два десятилетия стали широко использоваться при лечении различных хирургических заболеваний. Совершенствование инструментов, видеотехнологий и лапароскопического оборудования ускорили развитие лапароскопической хирургии. В некоторых больницах более 50% операций выполняются лапароскопически, и ожидается, что более 70% операций могут быть проведены, используя лапароскопический доступ, без дополнительных технических усовершенствований.

История развития лапароскопических операций
Современная эра развития лапароскопических операций по традиции начинается с проведения в 1987 году первой лапароскопической операции по удалению желчного пузыря (лапароскопическая холецистэктомия). Однако фактически лапароскопические операции начали выполнять с 1806 года. В течение нескольких десятилетий двадцатого столетия гинекологи использовали лапароскопию для диагностики и проведения простых операций, таких как перевязка маточных труб в целях регулирования рождаемости.

1901 год - Georg Kelling выполнил первую лапароскопическую операцию на животных, описал создание пневмоперитонеума (введение воздуха в брюшную полость) и размещение троакаров (полых трубок).

1910 год - Hans Christian Jacobaeus (Швеция) сообщил о первой лапароскопической операции у человека. За следующие несколько десятилетий многие исследователи совершенствовали и популяризировали лапароскопические операции.

1983 год - первая лапароскопическая операция по удалению аппендицита была выполнена Semm как часть гинекологической операции.

1985 год - Muhe (Германия) выполнил первую успешную лапароскопическую операцию по удалению желчного пузыря у человека. Однако, в связи с тем, что о первой операции долго не было известно, первую лапароскопическую холецистэктомию приписывают Mouret (Франция), о которой сообщили в 1987 году.

1991 год - Gaegea вводит лапароскопическую фундопликацию (подшивание желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия) при гастроэзофагальном рефлюксе.

1992 год - На Конференции Национального Института Здравоохранения был сделан вывод, что лапароскопическая холецистэктомия является альтернативой открытой операции по удалению желчного пузыря.

2005 год - лапароскопическое удаление аппендицита выполнено Rao и Reddy в Индии.

2007 год - в Соединенных Штатах Америки проведена первая эндоскопическая операция (NOTES) по удалению желчного пузыря через естественные отверстия без видимых внешних рубцов.

Каковы преимущества лапароскопических операций?

Лапароскопические операции имеют несколько преимуществ перед традиционными, открытыми операциями. Они включают:

1.Небольшие разрезы, которые улучшают косметический результат операции, так как остаются маленькие рубцы.
2.Меньше послеоперационный болевой синдром, снижается потребность в обезболивающих препаратах.
3.Сокращается время пребывания пациента в больнице.
4.Требуется меньше времени для восстановления после лапароскопической операции. Пациенты раньше возвращаются на работу и к привычному для себя образу жизни.
5.Уменьшение травмы тканей, снижение потребности в переливаниях крови, а также снижение риска развития осложнений, связанных с формированием послеоперационной грыжи и инфицированием раны.
6.Снижение риска развития послеоперационной кишечной непроходимости, связанной с формированием спаек в брюшной полости.
7.Лапароскопические операции позволяют провести диагностику при неясных ситуациях.

Каковы недостатки лапароскопических операций?
Недостатки лапароскопических операций включают:

1.Увеличение затрат, связанных с потребностью в современном оборудовании, затрат на его обслуживание и развития инструментов. Эти затраты могут быть возмещены сокращением пребывания пациента в больнице.
2.Во многих случаях лапароскопические операции занимают больше времени по сравнению с традиционными, открытыми операциями.
3.Лапароскопические операции не исключают риска развития опасных для жизни осложнений, таких как травмы кровеносных сосудов или кишечника.
4.Потребность в общем наркозе, тогда как некоторые из открытых альтернативных операций могут быть выполнены под перидуральной анестезией или местным обезболиванием.
5.Иногда увеличивается интенсивность послеоперационных болей, связанных с большим количеством разрезов. А также углекислый газ может раздражать брюшину, мембрану, выстилающую брюшную полость, и вызывать боли в плечах.
6.Отсутствие возможности выполнить быстрое и полное исследование некоторых областей брюшной полости, например при травме органов брюшной полости.
Как выполняются лапароскопические операции?

Брюшная стенка представляет собой барьер между хирургом и органами брюшной полости, таким образом, первичным преимуществом лапароскопии является минимальная травма брюшной стенки. Доступ в брюшную полость осуществляют или при помощи иглы Вереша или посредством мини-разрезов по Hasson. Затем в брюшную полость вводят углекислый газ под давлением в 15 мм. рт. ст. Углекислый газ позволяет создать рабочую область, поднимая брюшную стенку выше внутренних органов. Вводят длинный жесткий эндоскоп (лапароскоп) и источник освещения, которые используются, чтобы осмотреть органы брюшной полости.

Увеличенные изображения рабочей области транслируются на один или более телевизионных экранов, позволяя хирургу, медсестрам, ассистентам и анестезиологам визуально контролировать ход операции.

Несколько пластиковых полых трубок диаметром от 5 до 12 миллиметров с воздухонепроницаемым клапаном, которые называются троакарами, размещают в определенном порядке, таким образом, чтобы обеспечить легкое введение, удаление и замену инструментов.

Число дополнительных мест введения троакаров связано со сложностью лапароскопической операции. Лапароскопические инструменты похожи на хирургические инструменты, использующиеся при открытых операциях, но заметно отличаются по длине (приблизительно 30 сантиметров длиной). Лапароскопические ножницы, зажимы, ретракторы и другие инструменты вводятся через троакары, чтобы производить манипуляции с тканями.

Хирургические степлеры и электрохирургические приборы, которые разрезают и соединяют ткани, используются для удаления органов или сшивания сегментов кишечника. Использование этих сложных приборов (троакары, степлеры), которые частично являются одноразовыми, является причиной больших экономических затрат на лапароскопические операции.

В некоторых случаях выполняют безгазовые лапароскопические операции, при которых брюшную стенку поднимают при помощи ретракторов без введения углекислого газа. Современные лапароскопы со встроенной камерой, которая преобразует изображение в цифровые сигналы и передает его на экран монитора с высокой разрешающей способностью, дает возможность получать изображение высокого качества. Использование новейших технологий, включая устройства герметизирующие сосуды, которые рассекают кровеносные сосуды без кровотечения, скальпель, активируемый ультразвуком, позволяют проводить сложные лапароскопические операции.

Почему лапароскопические операции являются более сложными для хирурга?
В то время как небольшие разрезы являются преимуществом для пациента, лапароскопические операции для хирурга имеют некоторые ограничения. Во время лапароскопической операции трехмерная рабочая область при открытой операции заменяется двухмерным изображением на экране монитора с сопутствующей потерей информации. Ограниченный обзор и освещение, отсутствие чувства объема и глубины, могут привести к ошибкам восприятия. Кровотечение затрудняет обзор и его труднее остановить.

Лапароскопические операции позволяют хирургу оценивать только поверхностную анатомию без возможности непосредственно чувствовать или ощупать органы и другие анатомические структуры. Это компенсируют при помощи ультразвукового исследования, но невозможность применить руку при остановке кровотечения разрешает хирургу с готовностью оценивать только поверхностную анатомию, без возможности чувствовать или "пальпировать" органы и другие анатомические структуры.

Лапароскопические приборы имеют меньшую степень свободы движений и могут быть неудобны при манипуляциях. Лапароскопический шов требует хорошей координации движений хирурга. Уровень трудности лапароскопических операций можно сравнить с едой при помощи палочек против еды при помощи рук. Хирург должен умело использовать позицию тела, размещение дополнительных ретракторов, положение операционного стола и различные углы при иссечении, сшивании и удалении тканей. Часто необходимо обширное препарирование, чтобы компенсировать небольшой размер разрезов.

Хирург должен распознавать любые механические трудности и применять дополнительное оборудование при чрезвычайных ситуациях. В связи с тем, что лапароскопические операции требуют определенных навыков хирурга, некоторые хирурги не владеют лапароскопическими процедурами. Таким образом, для более сложных лапароскопических операций требуется высококвалифицированный хирург.

Какой этап лапароскопической операции может быть самым напряженным для хирурга и опасным для жизни пациента?
Основная причина серьезных осложнений во время лапароскопической операции - это первичный доступ к брюшине для введения углекислого газа. Стандартное использование иглы большого диаметра (игла Вереша) является самым простым и быстрым способом для нагнетания воздуха в брюшную полость, но также может привести к ранению кишечника или сосуда с развитием кровотечения и воздушной эмболии (попадание пузырьков воздуха в кровоток).

Частота ранений кишечника при лапароскопических операциях низка и составляет от 0,025 до 0,2%. Однако нераспознанное ранение кишки может привести к отсроченной перфорации кишечника и к перитониту (воспаление брюшины, мембраны, покрывающей брюшную полость) с уровнем смертности около 5 %. В некоторых случаях ранение кишки можно распознать при появлении содержимого кишечника после введении троакара или, если после введения лапароскопа видна слизистая оболочка кишечника.

Ранение кишечника не столь опасно для жизни, как ранение крупного кровеносного сосуда, которое может привести к массивному кровотечению и смерти. При положении пациента на спине аорта и нижняя полая вена могут располагаться на расстоянии нескольких сантиметров от брюшной стенки. Частота ранений крупных кровеносных сосудов составляет менее 0,05%. Ранения крупных сосудов диагностируются появлением видимого кровотечения или гипотонией (понижение давления). При возникновении массивного кровотечения требуется немедленное переливание крови и переход от лапароскопической операции к открытой лапаротомии.

Чтобы снизить риск ранения кишечника или кровеносных сосудов, появились дополнительные методики введения иглы для нагнетания воздуха в брюшную полость. В 1971 году Hasson предложил открытый метод введения троакаров под прямым визуальным контролем. Новые оптические троакары, которые позволяют хирургу видеть слои брюшной стенки во время их введения, являются более безопасными, но не устраняют риск развития осложнений полностью.

Почему иногда необходим переход лапароскопической операции в открытую операцию?
При любой лапароскопической операции может возникнуть необходимость в "преобразовании" или переходу к традиционной, открытой операции. Причиной для перехода к открытой операции могут стать: кровотечение, неадекватное выделение сосуда, массивный спаечный процесс в брюшной полости и отсутствие возможности успешно завершить лапароскопическую операцию.

Факторы риска перехода от лапароскопической операции к открытой включают предыдущие хирургические вмешательства в брюшной полости, перенесенный в прошлом перитонит, вздутие кишечника и наличие злокачественной опухоли. Некоторые пациенты с хроническими заболеваниями легких могут не перенести пневмоперитонеума (нагнетания воздуха в брюшную полость), что может привести к необходимости в преобразовании в открытую операцию после первичной попытки лапароскопического доступа. Если операция не может быть завершена лапароскопически, то решение хирурга перейти к открытой операции не должно расцениваться как осложнение или отказ, а как способ обеспечить максимальную безопасность для пациента. Таким образом, пациенты всегда подписывают информированное согласие о возможности преобразования лапароскопической операции в открытую операцию. Пациенты должны понимать, что сначала будет выполнен лапароскопический доступ, а в случае возникновения необходимости хирург перейдет к открытой операции.

Как во время лапароскопической операции извлекают удаленные органы или опухоли?
Небольшие удаленные органы (например, аппендикс, лимфатические узлы, желчный пузырь) удаляют через стандартный 12 миллиметровый разрез, через который вводят лапароскоп. Обычно опухоль или орган помещают в специальный мешочек для безопасного извлечения из брюшной полости пациента.

Если во время лапароскопической операции удаляемый орган или опухоль имеют большие размеры и их нельзя извлечь через 12-миллиметровый разрез для введения троакара, существует несколько методов, которые включают:

1.удаление органа или ткани по частям
2.помещение удаленного органа или ткани в специальную сумку с последующим измельчением (морцеляция)
3.создание большего разреза для удаления органа (особенно, если ткань необходима для гистологического исследования).
Удаляя большие экземпляры, ключевым решением для хирурга является, использовать ли продвинутые стратегии и попытаться закончить операцию насколько возможно через лапароскопический доступ (сделать дополнительную мини лапаротомию, чтобы удалить экземпляр), или выполнить лапароскопическую операцию, используя методику hand-assisted.

Что такое лапароскопическая операция hand-assisted?

Если для извлечения удаленного органа будет необходим большой разрез, существует метод лапароскопической операции, который позволяет хирургу использовать руку в рабочей области. Это дает возможность хирургу осуществлять ею манипуляции и пальпировать или чувствовать ткани и органы как при открытой операции. Этот метод называется лапароскопической операцией hand-assisted.

Чтобы предотвратить снижение концентрации углекислого газа в брюшной полости пациента, необходимо создание специального порта доступа, который называется ручной порт (герметичный рукав, позволяющий вводить руку). Длина разреза для ручного порта составляет 8 сантиметров. Некоторые хирурги считают, что лапароскопические операции hand-assisted позволяют значительно сократить время операции по сравнению с чисто лапароскопической операцией, а также обеспечивает больший простор для действий при возникновении осложнений (например, массивного кровотечения). Но для ручного порта необходим разрез большой длины.

Как лапароскопические операции используются и для диагностики и лечения?
Диагностические лапароскопические операции:

Диагностические лапароскопические операции длительное время использовались в гинекологии для определения причин хронических болей в животе, причины тазовых болей или бесплодия. Лапароскопические операции применяются в общей хирургии при диагностике обострения хронических болей в животе, причина которых неясна после проведения компьютерной томографии (КТ) или других методов лучевой диагностики. Лапароскопические операции используют для проведения биопсии аномалий, обнаруженных при компьютерной томографии, чтобы определить стадию и распространенность злокачественных опухолей. Также лапароскопические операции применяют для диагностики повреждений внутренних органов или кровотечения при травме живота. Диагностические лапароскопические операции помогают избежать ненужной операции у пациентов с неизлечимым заболеванием.

Для лечения:

Операции, в ходе которых необходимо только рассечение или сшивание тканей (фундопликация по Ниссену, рассечение спаек), являются идеальными лапароскопическими операциями, поскольку нет необходимости в удалении органов или тканей и не требуются большие разрезы.

Более сложные лапароскопические операции требуют удаления органов или тканей, особенно при лечении злокачественных опухолей. Иногда удаленный орган можно извлечь из брюшной полости пациента без необходимости расширять разрезы. В других случаях орган удаляют после расширения разрезов в конце лапароскопической операции или при помощи ручного порта.

Каких послеоперационных осложнений можно избежать благодаря лапароскопическим операциям?
Послеоперационные грыжи возникают приблизительно в 10% случаев после традиционных открытых операций. Так как при лапароскопических операциях требуются разрезы меньшей длины, частота развития послеоперационных грыж значительно ниже, а также снижен риск развития послеоперационных инфекционных осложнений.

Существуют ли противопоказания к проведению лапароскопических операций?
Абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопической операции является состояние здоровья пациента: нестабильность основных жизненных показателей (пульс, давление, частота дыхания и др.) или, если длительное пребывание в операционной нежелательно для пациента. Предыдущие операции с развитием спаек в брюшной полости, хроническая печеночная недостаточность (цирроз печени), кровотечение, большая масса тела, острое воспаление, беременность и хронические сердечно-легочные заболевания являются относительными противопоказаниями к лапароскопическим операциям. У пациентов с перитонитом лапароскопическая операция может увеличить риск распространения инфекции.

Для тщательного обследования органов брюшины и малого таза существует ряд инвазивных и малоинвазивных процедур. Особое место в гинекологической практике и экстренной хирургии занимает диагностическая лапароскопия.

С помощью этой манипуляции можно изучить состояние внутренних органов, а при необходимости можно сразу же остановить кровотечение, удалить обнаруженное новообразование или выполнить иссечение тканей. Лапароскопия брюшной полости неплохо переносится больными. Во всяком случае лучше, чем лапаротомия, которая сопряжена с полостным разрезом.

Снизить вероятность развития осложнений можно в том случае, если врач правильно назначит диагностическую процедуру с учетом соответствующих показаний и противопоказаний. Лапароскопическая ревизия брюшной полости позволяет обнаружить наполнение живота патологическими жидкостями, выявить новообразования, разрастания соединительно-тканных тяжей, определить состояние кишечных петель, поджелудочной и печени.

Показания

Диагностическая лапароскопия показана в таких случаях:

Комплекс симптомов, под общим название - «острый живот». Они возникают на фоне травм, острых заболеваний, носящих воспалительно-инфекционный характер, при брюшинных кровотечениях, при плохом кровоснабжении органов брюшины, а также при различных заболеваниях по части гинекологии.
Закрытые травмы живота и всевозможные раны данной области. Данная процедура помогает диагностировать проникающие ранения, повреждения внутренних органов, брюшинные кровотечения и другие осложнения воспалительного характера.
Накапливание до нескольких литров жидкости в брюшной полости по непонятным причинам.
Послеоперационное асептическое воспаление или бактериальное инфицирование брюшины с сомнительной клинической симптоматикой.
Новообразования в органах брюшной полости. Лапароскопия позволяет уточнить границы распространения злокачественного образования и выявить наличие и распространение метастазов.

Лапароскопия позволяет не только диагностировать спаечные тяжи в брюшине и патологические полости в тканях или органах, но и позволяет проводить забор биологического материала, который необходим для определения природы новообразования.

Применение лапароскопии в гинекологии в основном направлено на проверку проходимости маточных труб и выявления возможных причин женского бесплодия

Противопоказания

Все противопоказания к лапароскопическим манипуляциям делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относят критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, декомпенсированная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, серьезно нарушенные механизмы свертываемости крови, состояния, не позволяющие располагать больного в положении лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом.Также противопоказаниями являются выраженная почечная и печеночная недостаточность и рак маточной трубы и рак яичника.

К относительным противопоказаниям можно отнести такие:

повышенная чувствительность организма сразу к нескольким аллергенам;
воспалительное поражение висцерального и париетального листков брюшины с возникновением полиорганной недостаточности;
разрастание соединительно-тканных тяжей на фоне пережитых хирургических вмешательств в брюшине и малом тазу;
поздние сроки вынашивания ребенка (начиная с 16 недели);
подозрение на злокачественный процесс в маточных придатках.

К данной диагностике прибегают с осторожностью, если в течение последнего месяца пациент перенес острое инфекционное или простудное заболевание.

Подготовка

Подготовка к лапароскопии начинается с лабораторных и инструментальных исследований:

клинический анализ крови и мочи;
биохимия крови;
анализ на свертываемость крови;
выявление возможного резус-конфликта;
анализ крови на RW, ВИЧ и гепатит;
стандартная флюорограмма органов грудной клетки;
кардиограмма сердца;
вторичное ультразвуковое исследование органов брюшины и малого таза.

Если выполняется экстренная лапароскопия, то количество предварительных анализов сокращается. Как правило, довольствуются ЭКГ, исследованием крови и мочи, показателей свертываемости, группу и Rh крови.

Всю интересующую информацию о лечебно-диагностическом методе можно узнать у лечащего врача

Непосредственная подготовка пациентка к обследованию подразумевает несколько шагов. Не позднее чем за 8 часов до запланированной процедуры пациент должен воздерживаться от еды. Это защитит от возникновения рвоты и тошноты во время процедуры и после нее. Если пациент принимает определенные лекарственные средства на постоянной основе, то он должен согласовать это со своим лечащим врачом.

Перед процедурой пациент должен снять все украшения, а также зубные протезы и контактные линзы, если таковые имеются. Если требуется провести дополнительную очистку кишечника, то применяют специальные препараты по типу Фортранса. Препараты для анестезии вводятся при лапароскопии внутривенно, но чаще используется комбинированный наркоз, при котором к внутривенному введению добавляется еще наркоз через дыхательные пути.

Проведение

Лапароскопические манипуляции проводятся в условиях операционной. За 60 минут до начала обследования пациент должен справить малую нужду. После этого проводится премедикация, после которой пациент засыпает под воздействием наркотических средств, его мускулатура расслабляется, а самостоятельное дыхание отсутствует.

Дальнейшие манипуляции хирурга делят на 2 основных этапа:

Нагнетание в брюшину углекислого газа. Это позволяет создать в животе свободное пространство, которое обеспечивает доступ к визуализации и позволяет беспрепятственно перемещать инструменты без страха повредить смежные органы.
Введение в брюшину тубусов, которые представляют собой полые трубки, прокладывающие путь для необходимых во время манипуляции хирургических инструментов.

Нагнетание газа

Для абдоминального доступа в области пупка делается небольшой надрез (0,5–1,0 см). Стенка брюшины приподнимается и вводится игла Вереша со смещением в сторону малого таза. Когда иглой прокалывают переднюю брюшную стенку, тупой внутренний кончик сокращается и наружный режущий край оси проходит сквозь ее слои. После этого происходит нагнетание углекислого газа (3-4 литра).

Важно при этом контролировать давление в полости живота, чтобы диафрагмой не поджимались легкие. Если уменьшается их объем, то анестезиологу становится сложнее проводить ИВЛ и поддерживать сердечную деятельность пациента.

После проведения лапароскопии медицинский персонал наблюдает за пациентом в течение 2–3 дней

Введение тубусов

Когда в брюшной полости создается необходимое давление, игла Вереша извлекается. А затем через этот же полулунный горизонтальный разрез в области пупка (под углом 60°–70°) вводится основной тубус посредством помещенного в него троакара. После извлечения последнего через полую трубку в полость живота проводится лапароскоп, оснащенный световодом и видеокамерой, которые позволяют визуализировать происходящее на мониторе.

Кроме главного тубуса, вводится еще 2 дополнительных через небольшие кожные надрезы в определенных точках на передней стенке живота. Они необходимы для того, чтобы вводить дополнительные хирургические инструменты, предназначенные для полноценного панорамного осмотра всей брюшной полости.

Если полностью исследуется вся брюшная полость, то начинают с осмотра верхнего сектора диафрагмы. Затем последовательно обследуются остальные отделы. Это позволяет оценить все патологические новообразования, степень разрастания спаечного процесса и очаги воспаления. Если необходимо детально изучить область малого таза, то вводят дополнительные инструменты.

Если лапароскопия выполняется с упором на гинекологию, то пациентку наклоном операционного стола располагают на боку или в положении лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом. Таким образом, кишечные петли смещаются и открывают доступ для детального осмотра гинекологических органов.

Когда диагностический этап манипуляции заканчивается, то специалисты определяют дальнейшую тактику действий. Это может быть:

выполнение экстренного оперативного лечения, которое не терпит отлагательства;
забор биологического материала для дальнейшего гистологического исследования;
дренирование (выведение наружу гнойного содержимого);
стандартное завершение диагностической лапароскопии, которое подразумевает удаление хирургических инструментов и газа из брюшной полости.

На три небольших разреза аккуратно накладываются косметические швы (рассасываются самостоятельно). При наложении классических послеоперационных швов, их снимают в течение 10 дней. Рубцы, который образовываются на месте разрезов, как правило, со временем перестают быть заметными.

Диагностическая лапароскопия может продолжаться от 20 минут до 1,5 часа, что зависит от целей проведения и обнаруженных изменений

Последствия

Осложнения при лапароскопии брюшной полости встречаются довольно редко, но все же они имеют место. Наиболее опасные из них возникают при нагнетании углекислого газа и введении хирургических инструментов, предназначенных для проникновения в полости человеческого организма через покровные ткани с сохранением их герметичности в ходе манипуляций. К ним относятся:

обильные кровотечения на фоне повреждения крупных сосудов в брюшной полости;
воздушная эмболия, возникающая на фоне попадания воздушных пузырьков в кровеносное русло;
незначительное повреждение оболочки кишечника или полное его прободение;
скопление воздуха или газов в плевральной полости.

Безусловно, лапароскопия брюшной полости имеет свои недостатки. Однако в большинстве случаев она смогла себя зарекомендовать как процедура с низким риском развития осложнений на ранних и поздних этапах, а также доказала свою высокую информативность, что крайне важно для точной постановки диагноза и выбора адекватного лечения.