Главная · Запор · Почему место прирастает к матке. Ложное и истинное приращение плаценты. Почему происходит приращение плаценты

Почему место прирастает к матке. Ложное и истинное приращение плаценты. Почему происходит приращение плаценты

Плацента является эмбриональным органом, который дает возможность плоду во время беременности получать кислород и питание. При нормальном состоянии женщины и правильном течении беременности плацента прикрепляется вверху матки и остается там до самого времени родов. После появления на свет ребенка она отслаивается от стенки матки и выходит наружу.

К сожалению, не всегда все происходит по описанному сценарию. Часто случается и так, что плацента слишком глубоко врастает в мышечный слой. В таком случае роженице требуется срочная помощь и вмешательство врачей. Если вовремя не обратить внимания на проблему, то последствия могут быть крайне негативными и непоправимыми.

Какие причины нарушения

Слишком высокий уровень плотности между маточной стеной и телом плаценты встречается часто, это может быть обусловлено различными причинами:

  • Проблемы могут возникнуть из-за кесарева сечения, которое проводилось при предыдущей беременности.
  • Также причиной может выступать аборт с применением операционной чистки. Но не обязательно проращиванию плаценты предшествуют операционные вмешательства или воспаление. Среди причин такого нарушения могут быть аномалии развития при формировании плаценты.
  • Кроме того, тяжело перенесенные заболевания могут оставлять последствия, которые проявляются именно во время беременности.

Во время вынашивания ребенка тоже могут наблюдаться разные факторы, которые негативно влияют на детское место и способны спровоцировать плотное прикрепление и приращение плаценты. Например, если женщина переносит сильные стрессы, находясь в положении, или переносит сильный токсикоз, что очень непросто для ее организма.

Возраст

Проблемы с плацентой могут носить и возрастной характер. Как правило, женщины, которые вынашивают ребенка в возрасте после 35 лет, имеют предрасположенность к серьезным аномалиям при беременности. Прежде чем планировать малыша в таком возрасте, будущей маме стоит тщательно обследоваться и проконсультироваться с врачом. И часто во время диагностики выявляются проблемы, которые не дают возможности женщине выносить здорового ребенка. В таком случае требуется предварительное интенсивное лечение.

Многоплодные роды

Многоплодная беременность также является фактором возникновения проблем с плацентой. В таком случае женщина, как правило, находится под более интенсивным наблюдением врачей, чем та, которая носит одного ребенка.

Лишний вес

Еще одной причиной, которая может провоцировать приращение плаценты, является лишний вес матери. При беременности и так слишком много факторов для возникновения проблем с гормональным уровнем, а лишний вес их лишь прибавляет.

Правда, стоит учитывать, что для каждого организма степень воздействия различных факторов разная. Все зависит от иммунной системы, защитных функций организма и других нюансов.

Как распознать?

Обнаружить слишком плотное приращение плаценты к матке очень непросто. Большая часть случаев обнаружения проблемы приходится на период родов. Узнать заранее получается только о сложных и тяжелых в переносимости формах заболевания, когда есть явные симптомы.

Одним из наиболее ярких проявлений является кровотечение. Оно говорит о частичном приращении плаценты, и, кроме того, такая проблема очень опасна для вынашивания плода. Когда же речь идет о полном приращении, то кровотечение не так вероятно, а значит, возможности узнать об опасности практически нет. В этом случае показать реальную картину может только глубокое обследование, но без первичных признаков, с нормальным течением беременности оно не назначается.

Как утверждают специалисты, каждая женщина, которая входит в группу риска, то есть в возрасте более 35 лет и при многоплодной беременности, во время беременности должна проходить УЗИ, способное показать полную картину состояния плаценты.

Боль как один из признаков патологии плаценты

Еще одним неоднозначным признаком плотного приращения плаценты служат боли, тянущие или ноющие. Но данный признак также не является явным показателем и редко становится причиной для назначения полноценного обследования плаценты. Поэтому женщинам, которые чувствуют такой дискомфорт, хорошо было бы проходить такое обследование хотя бы раз во время беременности самостоятельно. Сегодня в этом нет проблемы, так как любое обследование можно пройти платно.

Также одной из важных рекомендаций специалистов является ведение календаря беременности. Это делать нужно не только женщинам, у которых есть риск ее прерывания, но и с благополучной динамикой периода вынашивания плода. В такой календарь нужно записывать все изменения, которые происходят в названное время. Небольшие выделения, красные пятна на белье, небольшие боли - все это подробно стоит описывать. Такое доскональное наблюдение за своим организмом женщиной дает больше информации врачу при обследовании и позволяет вовремя выявить возможные проблемы, связанные с плацентой.

Последствия проблемы

Истинное приращение плаценты грозит сложностями с женским здоровьем, а также может являться опасностью для будущего малыша. Появляется риск преждевременного родоразрешения, что само по себе не нормально. Может наблюдаться отставание в развитии и росте малыша. А во время родов все это способно спровоцировать такие кровопотери, которые опасны для жизни.

При родах, когда понятно, что плацента очень плотная, ее чаще всего отправляют на исследование, та как она может быть переносчиком инфекции и даже источником размножения онкологических клеток. Именно поэтому так важно вовремя распознать приращение и принять меры. Для этого требуется постоянное и тщательное медицинское наблюдение во время беременности. О каждом подозрительном моменте беременной стоит сообщать своему врачу.

Важно, чтобы и сама процедура по рождению последа была правильной. От верных действий акушера зависит дальнейшее состояние здоровья женщины. Так, если была обнаружена отслойка, то важно, чтобы снаружи оказалась полностью вся плацента. Оставив даже небольшую часть, можно получить сильный воспалительный процесс.

К счастью, сегодня во многих роддомах у женщины есть возможность выбирать родильный персонал самостоятельно. Тем, кто особенно волнуется о своем здоровье, рекомендуется заранее навести справки и узнать о самых опытных врачах и акушерах постараться, чтобы именно они принимали роды. Конечно, это не дает полной гарантии, ведь присутствует и человеческий фактор. Но вероятность благополучного завершения процесса родов все-таки будет гораздо выше, чем в любом другом варианте. А самое главное, осознание, что все проходит под контролем опытных специалистов, значительно снизит уровень стрессовой ситуации для роженицы. Ей очень важно находиться в спокойном состоянии.

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

Плотное прикрепление плаценты.

Истинное приращение (или вращение) плаценты.

Плотное прикрепление (относительное приращение) плаценты - такая патология, при которой ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты - тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов.

Клиника

Клиника приращения плаценты чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

Диагностика

Диагноз относительного или истинного приращения плаценты можно поставить только после ручного отделения плаценты. При относительном прикреплении плаценты (наличии симптома кровотечения и отсутствия признаков отделения плаценты) лечение заключается в проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Если нет симптома кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 минут, после чего следует произвести ручное отделение плаценты. При попытке отделить плаценту от матки при ее полном истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

При частичном истинном приращении последа попытка отделения рукой последа еще более усиливает кровотечение, надо прекратить отделение и немедленно начать чревосечение и удаление матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с анемией и шоком.

Аномалии прикрепления плаценты

Одним из видов патологии, которая проявляется в последовом периоде и является причиной кровотечения, может быть аномалия прикрепления последа, а именно плотное прикрепление, приращение и даже вращение плаценты. Этиология. Причиной плотного прикрепления или внедрения плаценты в матку могут быть: патология матки, наличие дистрофических или Рубцовых изменений, которые могут возникнуть вследствие частых и множественных абортов, воспалительных осложнений после них. Проникновение хориона в более глубокие слои возникает вследствие неполноценности децидуальной ткани. Это усугубляется при гормональной недостаточности и аномалиях расположения плаценты; повышенная активность хориона, обусловленная повышенной выработкой хориального гонадотропина, повышенной активностью гиалуроновой системы. Патогенез. Ворсины хориона, не встречая сопротивления со стороны децидуальной оболочки, проникают в более глубокие слои матки. Виды аномалий прикрепления классифицируют по степени проникновения в глубь матки и по площади приращения. Плотное, или ложное, прикрепление (placenta adhaerens) - наиболее распространенный вид аномалий прикрепления плаценты, когда ворсины хориона проникают в более глубокие слои децидуальной оболочки (в базальный слой). Истинное приращение, или вращение, плаценты. В этом случае ворсины хориона проникают глубже децидуальной оболочки, проникая в мышечный слой. Глубина вращения может быть минимальная (placenta acreta) или более выраженная (placenta increta). Ворсины могут проникать во все слои матки, включая серозную оболочку (placenta percreta). Площадь приращения или плотного прикрепления может быть различной: от небольшой до полной. Наиболее тяжелые виды аномалий возникают в случаях более выраженных изменений со стороны матки. Диагностика. Пренатальная диагностика (то есть до родов) возможна при помощи ультразвукового исследования. В родах подозрение на приращение плаценты возникает при отрицательных признаках отделения плаценты и задержке последа, диагноз уточняется во время операции ручного отделения плаценты. Клиника. Клинические признаки проявляются в III периоде родов. Если плацента прикреплена на всей площади, кровотечения нет, признаков отделения плаценты нет. При частичном прикреплении плаценты после отделения нормально прикрепленной части появляются слабовыраженные признаки отделения плаценты и кровоотделение. Осложнения. При неадекватной помощи могут быть кровотечение, геморрагический шок, ДВС-синдром. Акушерская тактика. Показано ручное отделение плаценты. Стерильная рука в длинной перчатке в позиции «рука акушера» вводится в матку (пальцы максимально сведены и вытянуты, большой палец приведен к ладонной поверхности). Достигается край плаценты, осторожно отделяют плаценту от стенки матки. В случае если она легко отделяется, удалить ее из матки после отделения (попросить ассистента потянуть за пуповину, чтобы не нужно было выводить руку), затем произвести обследование полости матки. Последовательно обходят изнутри все стенки матки, удаляя задержавшуюся ткань плаценты, пристеночные сгустки, оболочки, собирают все вместе и с рукой удаляют из матки. При плохом сокращении матки провести массаж матки на кулаке (правая рука раздражает рецепторы матки изнутри, а левая через брюшную стенку проводит массаж матки), ввести в шейку матки сокращающие средства (например, окситоцин). Операция проводится в асептических условиях под общим наркозом (внутривенным, если есть анестезиолог, или ингаляционным, если врача нет). Акушерка обязана подготовить женщину, приготовить набор инструментов для осмотра родовых путей, перчатки и халат для врача. Стерильная обработка рук проводится экспресс-методом. В сельской местности в отсутствие врача акушерка обязана выполнить операцию отделения и выделения плаценты и всего последа, а также ручное обследование полости матки. Если имеется глубокое вращение ворсин плаценты в толщу матки, показано удаление матки, которое может сделать только врач в условиях операционной. Послеродовая реабилитация. После обычного ручного обследования матки назначаются обычный режим и питание (после прекращения последствия наркоза), проводится антибактериальная терапия и назначаются сокращающие средства. Для контроля за маткой проводится УЗИ или бимануальное исследование, в случае кровотечения - восполнение кровопотери, в послеродовом периоде при необходимости - гемостимулирующая терапия. При полостной операции удаления матки проводится послеоперационный уход и психокоррекция в связи с утратой репродуктивной функции. Профилактика. Наиболее эффективными мерами профилактики приращения и вращения плаценты являются: сокращение числа абортов, особенно криминальных вмешательств; лечение воспалительных гинекологических заболеваний. Другими причинами кровотечений в последовом периоде могут быть: нарушения сократительной активности матки; родовой травматизм; преждевременная отслойка плаценты в родах. Профилактическими мероприятиями по борьбе с нарушениями сократительной активности матки в последовом периоде является введение в момент прорезывания головки плода окситоцина (5 ME на 10 мл физиологического раствора) или метилэргометрина (1 мл 0,02% раствора на 10 мл физиологического раствора). Эту профилактику можно проводить в каждых родах, но особенно это необходимо женщинам из группы риска (при перерастянутой матке, после аномалий родовой деятельности, в случае отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза, у много рожавших женщин, после многих абортов и т. д.). При подозрении на преждевременную отслойку плаценты или вероятность разрыва матки или родовых путей необходимо срочно завершить роды ручным отделением и выделением плаценты и ручным обследованием полости матки для выяснения ситуации. Если при отсутствии признаков отделения последа наблюдается кровопотеря 300 мл и продолжается, в любом случае - полагается выполнить ручное отделение и выделение плаценты, ручное обследование матки с последующими мероприятиями по борьбе с кровотечением и родовым травматизмом. При нарушении сократительной деятельности матки в последовом периоде могут быть следующие варианты отклонений: плацента может отделиться лишь частично даже при нормальном ее прикреплении. В этом случае признаки отделения плаценты будут отрицательны, кровоотделение продолжается, необходимо провести ручное отделение и удаление плаценты; плацента может отделиться, но из-за недостатка контрактильных веществ остаться в матке. Признаки отделения плаценты должны быть положительны. Необходимо предложить женщине потужиться и при отрицательном результате применить наружные приемы отделения последа (методы Абуладзе, Гентера и Креде-Лазаревича). Таким образом, при задержке последа в асептических условиях под общим обезболиванием выполняется операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Показанием к операции ручного отделения плаценты и удаления последа являются следующие обстоятельства: задержка последа при отсутствии признаков отделения в течение 30 мин даже без кровотечения; отсутствие признаков отделения последа при кровопотере 300 мл и более; отсутствие признаков отделения последа при необходимости срочного завершения родов и выполнения ручного обследования полости матки (например, когда было подозрение на угрозу разрыва матки, преждевременную отслойку плаценты и т. п.). При наличии кровопотери операция выполняется экстренно (в отсутствие срочности на подготовку может быть затрачено больше времени). Операция выполняется в условиях родильной палаты или малой операционной под общим обезболиванием. Подготовка женщины: объяснить женщине необходимость операции и получить ее согласие, установить контакт с веной, начать введение раствора, провести обработку наружных половых органов дезинфицирующим раствором, на ноги роженицы надеть стерильные бахилы, подложить под таз стерильную подкладную и накрыть стерильной подкладной живот. Подготовка врача (или акушерки) к операции: надеть маску, шапочку (очки или забрало), резиновый или пластиковый фартук для защиты одежды от крови. Стерильная обработка рук, стерильные халат и перчатки. После операции переходят к осмотру родовых путей.

34. Назовите этапы кесарево сечение. Основные методики кесарева сечения.

Кесарево сечение (КС) – это такая родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке . Существуют следующие разновидности КС: 1. Абдоминальное КС (sectio caesarea abdominalis), включающее в себя методы: интраперитонеального КС со вскрытием брюшной полости: классическое; корпоральное in sitи; КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В.И. Ельцова-Стрелкова, Штарка; истмикокорпоральное; абдоминального КС с временным отграничением брюшной полости; абдоминального КС без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальное). 2. Влагалищное КС по Дюрсену. Основные этапы выполнения классического КС следующие : I – вскрытие брюшной полости: по средней линии живота производят разрез длиной 20 см на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка, огибая его слева; II – вскрытие матки: орган выводят из брюшной полости, разрезают по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 12 см; III – вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа общепринятыми приемами; IV – зашивание раны матки в три этажа узловатыми швами (мышечно-мышечным, мышечно-серозным, серозным), после чего ее опускают в брюшную полость и послойно наглухо зашивают переднюю стенку живота. К сожалению, у классического КС имеется ряд недостатков : большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также развитию послеоперационных грыж; разрез матки в ее теле сопровождается большой кровопотерей и является частой причиной несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности при последующих беременностях; матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицируется, что способствует развитию послеоперационного перитонита. При корпоральном КС разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матку из брюшной полости не выводят. Разрез на матке зашивают трехэтажным швом – мышечно-мышечным, мышечно-серозным и серозным . При корпоральном, как и при классическом КС, разрезы на матке и передней брюшной стенке совпадают, что также ведет к спаечному процессу, а разрез на теле матки – к несостоятельному рубцу при последующих беременностях. Корпоральное КС в настоящее время применяют в случаях, когда сразу же после операции необходимо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (множественная миома, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ребенка из ее полости. В настоящее время общепризнанным методом считается КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом . Преимущества этого метода таковы: операцию производят в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему в разрез попадает незначительное количество мышечных волокон. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец; вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы; имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina); разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому вероятность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика; опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, поскольку в большинстве случаев образуется полноценный рубец. Современная техника абдоминального КС состоит в том, что разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной до 15 см. В этом же направлении скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2-3 см (по 1-1,5 см справа и слева от средней линии). Разрез апоневроза расширяют ножницами в обе стороны еще на 1-1,5 см и на верхний его край накладывают зажим Кохера, затем с помощью пальцев тупо отслаивают от прямых мышц живота. Соединительно-тканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности – остро вверх. Клиновидное рассечение апоневроза расширяет рану, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению создаются условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода. После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны. Двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении, фиксируют ее к стерильным пеленкам. Описанный разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Родильнице разрешают вставать с постели на вторые сутки после операции, что является профилактикой субинволюции матки, пареза кишечника, образования спаечного процесса. Кроме того, такой разрез обеспечивает лучший косметический эффект, однако требует большего времени для выполнения. После вскрытия брюшной полости брюшину пузырно-маточной складки приподнимают пинцетом и надсекают на границе перехода на матку, затем рассекают в поперечном направлении в обе стороны. Общая длина разреза составляет 12-13 см. Складку приподнимают, тупым путем отодвигают мочевой пузырь книзу и отгораживают заведенным под пузырно-маточную складку широким надлобковым зеркалом. В результате этого обнажается нижний сегмент матки. Такой доступ позволяет провести надежную перитонизацию шва на матке. Вскрытие ее полости производят осторожно (чтобы не повредить плод) через все слои миометрия в нижнем маточном сегменте небольшим поперечным разрезом (по Керру) на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. В рану вводят указательные пальцы обеих рук и бережно в поперечном направлении растягивают ее до 10-12 см (модификация Л.А. Гусакова). Также клиницистами применяется и другой способ вскрытия полости матки в модификации Дерфлера. При этом, как и при предыдущем методе, скальпелем производят разрез через все слои миометрия в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении длиной 2-2,5 см. Далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужной величины. После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь. Извлечение плода производят следующим образом: при головном предлежании – по руке, введенной в матку, выводят головку плода, сдавливая дно матки через переднюю брюшную стенку. Во избежание травмы шейного отдела позвоночника плода рекомендуется после рождения головки извлекать его за подмышечные впадины подведенными под них пальцами; при тазовых предлежаниях – извлекают близлежащую ножку плода. В рану выводят тазовый конец, за который извлекают плод до плечевого пояса. Обе ножки захватывают и поднимают вверх родившееся туловище. Другой рукой, введенной в полость матки, освобождают ручки плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо, поскольку при этом растягивается шейный отдел позвоночника плода и травмируется спинной мозг. Такая техника извлечения плода, предложенная В.И. Ельцовым-Стрелковым, является более щадящей и предотвращает его родовую травму. При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки или чаще тазового конца дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного выше. Весьма распространен метод зашивания раны матки двухэтажным швом по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала. Первый этаж швов состоит из отдельных слизисто-мышечных швов, которые накладывают кетгутом на разрез матки. При этом слизистую оболочку захватывают на всю толщу, а мышечный слой – минимально (подхватываются лишь непосредственно граничащие со слизистой мышечные волокна). Важным моментом наложения этого ряда швов является то, что вкол иглы производят со стороны слизистой оболочки, поэтому узлы после завязывания и срезания лигатур оказываются со стороны полости матки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчивать в средней части раны; расстояние между швами должно быть не более 1 см. После зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с противоположного yглa разреза. По окончании зашивания (в центре разреза) последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом. Второй этаж швов – на разрез матки накладывают мышечно-мышечные швы, с помощью которых сопоставляется вся толща мышечного слоя матки. Узловые швы накладывают таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда также на расстоянии 1 см. Узлы лигатур располагают на поверхности матки. При таком зашивании стенки матки, когда узлы первого этажа швов располагаются со стороны полости органа, а узлы второго этажа – на поверхности матки, создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза и адаптации одноименных слоев, что является необходимым для заживления раны первичным натяжением. Перитонизацию шва на матке производят брюшиной пузырно-маточной складки, которую подшивают на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку. По окончании перитонизации выполняют ревизию брюшной полости. Необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра. Брюшную стенку зашивают послойно наглухо. КС по Штарку . За последние 10 лет в технике КС было предложено ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ , четко доказывающих, что незашитая висцеральная и париетальная брюшина при выполнении гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений и даже существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости. Другой предпосылкой явилось широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала, в связи с чем при зашивании разреза на матке более часто используется однорядный непрерывный шов. Все вышеизложенное, а также традиционные стремления к уменьшению продолжительности операции стали основой для разработки в 1994 г. модификации КС – операции по Штарку. Сочетание нескольких известных приемов и исключение ряда необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относятся быстрое извлечение плода; значительное сокращение продолжительности операции; уменьшение кровопотери; снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств; снижение частоты развития пареза кишечника и других послеоперационных осложнений; более ранняя выписка; существенная выгода за счет экономии шовного материала. Существуют исследования, доказывающие преимущества операции по Штарку перед другими видами КС. Продолжительность традиционного хирургического вмешательства, согласно исследованиям, составляет в среднем 43,4±2,6 мин, а в модификации Штарка – 22,1±1,3 мин (р<0,05) . Таким образом, время операции сократилось почти вдвое. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность. При проведении данной операции также вдвое снизилось время от разреза кожи до извлечения плода и составило 2,4±0,6 мин против 5,8±16 мин при классическом способе КС; уменьшилось количество операционной кровопотери – 638,4±11,5 мл и 846,2±22,7 мл соответственно. У пациенток, оперированных традиционным методом, часто применялась гемотрансфузия (17% случаев), а оперированным по методу Штарка проведение гемотрансфузий не потребовалось. При оперативном родоразрешении по Штарку в 99,3% случаев новорожденные были извлечены с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, без признаков наркозной депрессии. В этой группе детей отмечена быстрая устойчивая адаптация в первые минуты, что позволило в течение первых двух часов жизни приложить их к груди. У женщин, оперированных традиционным путем, только 59% новорожденных извлечены с оценкой 8-9 баллов, 23% – 7-8, 14% – 6-7 и четверо детей – 2-4 балла. У пяти детей наблюдалось угнетение дыхания, потребовавшее кратковременного проведения искусственной вентиляции легких. Профилактика септических послеоперационных осложнений в обеих группах проводилась во время операции после пережатия пуповины, путем однократного внутривенного введения цефалоспоринов 2-го поколения в дозе 1,0 г и 100 мл 0,5-процентного раствора метронидазола. В дальнейшем 30% женщин, оперированным традиционным методом, антибактериальные препараты вводили в первые сутки, а 6% пациенток – в течение 3 сут и более. В группе оперированных по Штарку дальнейшее применение антибиотиков не потребовалось. Инфузионную терапию во время операции проводили в обеих группах – у пациенток, оперированных по Штарку, ее применяли только в первые сутки послеоперационного периода, а в первой группе у 48% женщин – в течение 2-3 суток. В конце первых и начале вторых суток профилактическая стимуляция кишечника проводилась дистигмина бромидом и очистительной клизмой у пациенток обеих групп. Женщинам, оперированным традиционным путем, разрешалось вставать через 12 ч, а оперированным по Штарку – через 6-8 ч, что способствовало снижению риска тромбоза и процента осложнений. Уменьшение кровопотери в ходе КС, отсутствие септических осложнений позволило выписать 80% оперированных по Штарку родильниц на 7-е сутки, а остальных – на 8-9-е сутки, в то время как в группе пациенток, оперированных традиционными методами, только 36% были выписаны на 7-е сутки, остальные – на 9-10-е сутки. Следует отметить, что методика операции по Штарку в два раза уменьшает расход шовного и перевязочного материала, кислорода, закиси азота, а также медикаментозных препаратов и инфузионных сред как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Таким образом, внедрение способа абдоминального родоразрешения по методу Штарка позволяет значительно сократить время операции, уменьшить кровопотерю, быстрее извлечь плод, снизить потребность в послеоперационном применении медикаментозных средств, снизить частоту послеоперационных осложнений. Ранняя выписка и экономическая выгода стоимости операции позволяет утверждать, что КС по методу Штарка может более широко использоваться благодаря указанным преимуществам, а также из-за простоты исполнения. Влагалищное КС – это операция, при которой матку вскрывают через влагалище, причем канал шейки расширяют за счет рассечения нижнего сегмента . Принимая во внимание сложность технического выполнения операции, частые осложнения во время ее проведения (ранение мочевого пузыря, гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки при извлечении плода), в настоящее время влагалищное КС не применяют. Экстраперитонеальное КС – это абдоминальное КС без вскрытия брюшины . В акушерской практике иногда возникают ситуации, когда в организме имеются потенциальные источники инфекции или появляются ее начальные признаки при жизнеспособном плоде, но при этом отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является проведение КС без вскрытия брюшины (экстраперитонеально). Для этого необходимо наличие живого и жизнеспособного плода; согласия женщины на операцию; опыта проведения экстраперитонеального КС у хирурга; оборудованной операционной и обученного медицинского персонала; анестезиологической службы. Операцию следует проводить при опорожненном мочевом пузыре. Противопоказаниями к экстраперитонеальному КС являются: разрыв матки или подозрение на него; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; предлежание плаценты (особенно если часть ее расположена на передней стенке матки); несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее; выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента, фибромиома матки; киста или опухоль яичников, аномалия развития матки; наличие «острого живота»; необходимость проведения стерилизации. До сих пор среди акушеров нет единого мнения о том, какая хирургическая техника в современных условиях является наиболее предпочтительной для обеспечения надежного сопоставления краев раны при зашивании матки. Многие акушеры-гинекологи используют двухрядный шов. В то же время имеется достаточное количество сообщений о более целесообразном зашивании матки отдельными однорядными швами или однорядным непрерывным швом. Таким образом, до настоящего времени нет единой точки зрения по поводу зашивания раны на матке при КС. Мнения клиницистов расходятся и в вопросе о том, нужно ли прокалывать слизистую оболочку при наложении швов: одни считают, что прокалывать ее необходимо , другие придерживаются противоположного мнения . Также нет единого мнения о том, какие швы следует накладывать на матку – непрерывный или отдельные швы . В последние годы прослеживается тенденция наложения однорядного непрерывного шва на матку с прокалыванием слизистой оболочки и применением рассасывающихся синтетических нитей (дексон, викрил и др.) . Недостатком двухрядного шва является скопление большого количества шовного материала в ране, а также стягивание и деформация тканей, что нарушает кровообращение и затрудняет репарацию . Непрерывный двухрядный шов целесообразно применять при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повышенной кровоточивости. Детали оперативной техники варьируют среди хирургов, а особенности оперативного вмешательства недостаточно изучены в контролируемых испытаниях. При поперечном кожном разрезе, в отличие от вертикального, среднее время операции удлиняется, возрастает частота переливаний крови и кровезаменителей. Однако при поперечном разрезе лихорадка встречается реже, и большинство женщин считает такой разрез более приемлемым с точки зрения косметики. Разрез матки необходимо производить скальпелем поперечно в нижнем сегменте, за исключением чрезвычайно редких ситуаций. Следует ли после этого ножницами или пальцами расширять разрез, и влияет ли шовный материал или применяемая техника сопоставления краев раны на послеоперационные исходы, должным образом еще не исследовано. Не продемонстрированы также преимущества использования гемостатических скобок при разрезе матки. Таким образом, на сегодняшний день существует много разновидностей КС, но до сих пор нет единого мнения о том, какая методика и в каких случаях является наиболее оптимальной. Следовательно, есть все основания утверждать, что вопрос о методиках проведения КС еще далеко не исчерпан, что обусловливает необходимость дальнейшего и более глубокого изучения данной проблемы.

Плацента функционирует нормально, но инвазия трофобласта происходит глубже обычных границ (так называемого слоя Нитабуха). В таких случаях ручное отделение плаценты, если только не выполнено с особой осторожностью, может спровоцировать массивное кровотечение. Пренатальный диагноз устанавливают путем УЗИ. Лечение, как правило, включает плановую гистерэктомию после кесарева сечения.

При приращении плаценты ее ворсины находятся вне децидуальной оболочки матки, проникая в миометрий. Другие варианты этой патологии включают placenta increta (инвазия ворсин хориона в миометрий) и placenta precreta (проникновение ворсин в или сквозь серозную оболочку матки). Все три аномалии вызывают аналогичные проблемы.

Причины приращения плаценты

Повышенная прочность связи между стенкой матки и плацентой, равно как и неравномерно прочная связь между ними, наблюдается, когда плацента целиком или частично располагается на стенке матки, измененной воспалительным процессом (метро-эндометрит), рубцом (послеоперационный, после слишком энергично произведенного ранее выскабливания слизистой оболочки матки), новообразованием (подслизистый узел фибромиомы) или пороком развития матки (расположение плаценты на перегородке двурогой матки). То же может наблюдаться и при заболеваниях роженицы, способствующих развитию в плаценте дегенеративных процессов: хронические нефриты, тяжелые формы токсикозов беременности, хронические инфекции при длительном их течении, значительное перенашивание беременности и др.

В таких случаях наблюдаются изменения и в самой плаценте, обычно имеющие гнездный характер. Но эти изменения могут охватить и всю плаценту. В подобных случаях плацента бывает увеличена в размерах и утолщена или, наоборот, истончена (кожистая плацента), имеет добавочные дольки, плацентарные площадки которых могут находиться в отдалении от основной.

Наконец, связь плаценты с маткой может быть чрезмерно прочной, если ворсинки, вросшие в компактный слой отпадающей оболочки, целиком его проросли или даже вышли за его пределы и проникли в мышечный слой матки. В таких случаях чрезмерно разросшиеся ворсинки могут проникнуть вплоть до покрывающей матку серозной оболочки. Такое врастание происходит вследствие повышения протеолитической способности хориона при отсутствии противодействия этому со стороны организма матери.

Если ворсинки хориона не выходят за пределы спонгиозного слоя отпадающей оболочки, говорят об относительном приращении плаценты (placenta adhaerens). В случае же их проникновения и в мышечный слой говорят обистиннном приращении, (врастании) плаценты или плотном ее прикреплении (placenta accreta s. increta).

Такая патологически прочная связь может распространяться на всю материнскую поверхность плаценты или только на поверхности отдельных ее долек .

Истинное приращение плаценты является крайне тяжелым, но редким осложнением родов: наблюдается оно один раз на 10 000 родов.

Частота приращения плаценты возросла с 1/30 000 в 1950-х годах до 1/500-2000 в 1980-х и 90-х. Риск у женщин, перенесших предлежание плаценты, возрастает на 10-25%, если у них было одно кесарево сечение, и на 50-67%, если у них было >четырех кесаревых сечений.

Другие факторы включают:

  • Возраст матери >35 лет.
  • Множественные роды в анамнезе.
  • Подслизистая миома матки, в Курение.
  • Патология матки, например, синдром Ашермана.

Симптомы и признаки приращения плаценты

Как правило, приращение плаценты проявляется профузным влагалищным кровотечением во время ручного отделения плаценты.

Если со стенкой матки сращена вся плацента, кровотечение отсутствует. Оно начинается, когда плацента или ее часть отслоилась от своего ложа самопроизвольно или благодаря вмешательству, например надавливанию рукой на матку, при относительном приращении плаценты. Кровотечение, если послед не будет немедленно удален, может быстро привести к опасному для жизни обескровливанию.

При истинном приращении плаценты, если начинают отделять плаценту рукой, введенной в полость матки, пальцы проникают глубоко в толщу стенки и иногда пробуравливают ее. Если такого пробуравливания и не происходит, все же наступает обильное неостанавливающееся кровотечение, быстро приводящее к смерти роженицы. Такое кровотечение возникает потому, что разъеденная ворсинками мышца матки не может сократиться и зажать сосуды, разорванные при попытках отслоить вросшую в стенку матки плаценту.

Диагностика приращения плаценты

  • УЗИ у женщин высокого риска.

Тщательное исследование маточно-плацентарной границы путем УЗИ (влагалищного или абдоминального) показано у женщин группы риска; его следует выполнять периодически начиная с 20-24 нед беременности. Если результаты УЗИ неоднозначны, следует выполнить допплеров-ское исследование кровотока или МРТ.

Во время родов приращение плаценты следует подозревать, если выделения последа не произошло в течение 30 минут после рождения плода и если попытки мануальной ассистенции безуспешны или вызывают обильное кровотечение. При подозрении на приращение плаценты следует предпринять лапаротомию и иметь готовность к крововосполнению.

Лечение приращения плаценты

  • Плановая гистерэктомия при кесаревом сечении.

Если пациентка не возражает, плановую гистерэктомию выполняют немедленно после кесарева сечения сразу после установления факта зрелости легких плода (как правило, в 35-36 нед).

Кесарево сечение сопровождается немедленным клеммированием пуповины сразу после извлечения ребенка, что позволяет минимизировать кровотечение. Плаценту оставляют на месте до завершения гистерэктомии. Баллонную окклюзию аорты или внутренних подвздошных артерий выполняют перед операцией обязательно при участии опытного специалиста по ангиографии, т.к. эти процедуры могут вызвать серьезные тромбоэмболические осложнения.

При относительном приращении плаценты и наличии кровотечения применяют ручное отделение ее с последующим обследованием полости матки.

Если отслойки плаценты не происходит, несмотря на длительное течение последового периода, и нет ни наружного, ни внутреннего кровотечения, назначается инъекция 1 мл питуитрина.

При отсутствии эффекта можно попытаться вызвать отслойку плаценты наполнением ее сосудов стерильным физиологическим раствором. Плацента выпячивается в полость матки в виде бугра и самостоятельно или после применения метода Лазаревича-Креде отделяется от своего ложа. Метод наполнения сосудов плаценты, ошибочно называемый методом Габастоу (Gabastou), применившим его в 1914 г., был предложен до него Майоном (Majon) в 1826 г. и усовершенствован русскими врачами Делоне (1828) и В. С. Груздевым (1895). Этим способом можно пользоваться лишь в тех случаях, когда кровотечение отсутствует и необходимо ускорить затянувшийся свыше 2 часов последовый период; при относительном приращении плаценты он далеко не всегда эффективен и совершенно бесполезен при истинном ее приращении.

После 2 часов выжидания, если даже нет кровотечения, следует войти рукой в полость матки и удалить послед. Чрезмерное затягивание последового периода (свыше 2 часов) не выгодно, так как прогноз при этой операции тем хуже, чем позже она произведена (опасность инфекции).

Истинное приращение плаценты устанавливают обычно при попытке произвести ручное ее отделение, что всегда сопровождается обильным кровотечением. Единственная в таких случаях возможность спасти жизнь роженицы - немедленно прекратить начатую операцию ручного отделения вросшей в мускулатуру матки плаценты и путем чревосечения удалить тело матки. В процессе подготовки к этой операции полость матки и влагалище туго тампонируют стерильным марлевым бинтом, аорту через брюшные покровы плотно прижимают кулаком к позвоночнику, производят переливание крови (500-800 мл) и применяют все мероприятия по остановке кровотечения и борьбе с быстро надвигающейся опасностью коллапса.

В ряде случаев акушер испытывает затруднения при отслойке плаценты от стенки матки, которые зависят либо от изменений, имеющихся в стенке самой матки, либо от особенностей строения плаценты (перепончатая, краевая и добавочная плацента - placenta membranacea, marginalis, succenturiata).

Отдельные патологические формы прикреплений плаценты к стенке матки известны под названием плотно прикрепленная - приросшая плацента (placenta adhaerens), сросшаяся плацента (placenta accreta) и проросшая плацента, когда имеется глубокое врастание ворсин между мышцами (placenta increta); все эти формы представляют собой различные стадии одного и того же патологического процесса - прорастания ворсин в стенку матки при резких изменениях decidua basalis. На основании гистологических исследований установлено, что при приросшей плаценте (placenta adhaerens) ворсинки хориона интимно связаны со спонгиозным слоем, но в массе своей не переходят в базальный слой (decidua basalis). При сросшейся плаценте (placenta accreta) ворсинки уже, как правило, пронизывают основной слой слизистой оболочки, достигая мышечного слоя матки, а на отдельных участках даже проникая в него. И, наконец, при проросшей плаценте (placenta increta) ворсинки внедряются в мышечную ткань матки.

Глубокое внедрение ворсин в стенку матки, по мнению К. П. Улезко-Строгановой, связано с понижением биологических свойств децидуальной ткани, которая обладает защитными свойствами против разрушающего действия хориона. Neumann считает, что, кроме понижения биологических свойств эндометрия, имеет значение уменьшение в крови веществ, угнетающих действие ферментов, вырабатываемых трофобластом.

Причиной глубокого прорастания ворсин, вероятно, является весьма значительная ферментативная деятельность эпителия хориона и пониженная способность слизистой оболочки матки вырабатывать соответствующие защитные вещества.

Как показали исследования Е. И. Маграчевой, произведенные ею на нашей кафедре, относительное повышение ферментативной деятельности ворсин и понижение биологических свойств децидуальной ткани находятся в непосредственной связи с изменениями активности гиалуронидазы в плаценте и слизистой оболочке матки. Концентрация гиалуронидазы в плаценте, равная 0,2-0,24 условных единиц, обеспечивает физиологическое равновесие биологической системы - гиалуроновая кислота - гиалуронидаза. При понижении активности гиалуронидазы (0,7-0,8) склеивающие и цементирующие свойства гиалуроновой кислоты возрастают; при повышении активности гиалуронидазы (0,005), наоборот, эти свойства гиалуроновой кислоты уменьшаются, в результате чего ворсины могут глубоко проникать в стенку матки, а иногда прорастают последнюю; следствием этого и будет возникновение plasenta increta.

Таким образом, эти исследования доказывают, что одной из причин возникновения патологических форм прикрепления плаценты является изменение активности фермента гиалуронидазы.

При ложном приращении последа (pi. adhaerens seu accreta spuria) между плацентой и мышечной стенкой матки имеется очень нестойкая ткань или только прослойка фибрина. В таких случаях отслоить плаценту обычно удается. Ручное отделение плаценты оказывается безрезультатным в случаях истинного ее приращения (incrementum placentae verum, s. placenta increta).

Истинное полное приращение плаценты встречается очень редко. А. Д. Дмитриев на 24 506 родов видел один случай истинного приращения.

Кровотечения при placenta increta обычно не бывает. Единственной целесообразной терапией при этом осложнении является высокая (надвлагалищная) ампутация матки. Операция ручного отделения при истинном приращении плаценты - чрезвычайно опасное и бесполезное вмешательство; смертность при нем достигает 66,6 %.

При частичном приращении плаценты, которое встречается весьма редко, иногда может наблюдаться довольно сильное кровотечение из материнских сосудов, расположенных на плацентарной площадке, из так называемых межворсинчатых пространств.

Приращение плаценты обуславливается глубокими структурно-анатомическими изменениями в отпадающей оболочке, преимущественно дегенеративного и атрофического характера, которые в более легких случаях вызывают уничтожение всего губчатого и части вообще компактного слоев отпадающей оболочки, а в более тяжелых- уничтожение всей отпадающей оболочки, что и способствует врастанию ворсинок в маточную мускулатуру.

Возникновению этого патологического процесса способствуют: 1) инфекционные процессы в слизистой оболочке; 2) механическая травма слизистой оболочки (энергичное выскабливание матки); 3) рубцы после кесарева сечения (редко); 4) фибромиомы (аплазия слизистой оболочки); 5) неполноценное развитие матки и эндометрия; 6) сифилис и малярия; 7) прикрепление плаценты в области перешейка или шейки; 8) нефрит.

По наблюдениям А. Краснопольской, аборты и послеабортные заболевания вызывают в матке большие изменения, которые предрасполагают к приращению плаценты.

Особого внимания заслуживают экстравазаты и апоплектические фокусы в плодовой части плаценты, скопления бесструктурной гомогенной массы, слои фибрина с гибнущими в них ядрами синцития и в особенности белые инфаркты, которые могут привести к очень прочному соединению ткани плаценты со стенкой матки. Такое же значение имеют ретроплацентарные кровоизлияния, которые иногда возникают в первой половине беременности.

Приращение плаценты чаще всего сочетается с ее предлежанием или прикреплением вблизи маточного отверстия трубы.

При частичном приращении плаценты производится обычно ручное отделение и только в затруднительных случаях прибегают к тупой кюретке.

Если отделение плаценты производится с большим усилием, то при этом нередко вместе с ворсинками отрываются частицы мышц и даже может прорваться стенка матки. При прорыве матки и кровотечении в брюшную полость показано чревосечение (надвлагалищная ампутация или полная экстирпация матки).

Это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

МКБ-10

O43.2

Общие сведения

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений . Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты . По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го - на 60% и более.

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства , основными причинами приращения тканей плаценты являются:

  • Рубцовые изменения маточной стенки . Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций - кесарева сечения, миомэктомии , аборта , диагностического выскабливания . Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.
  • Заболевания матки . Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите , вызванном возбудителями хламидиоза , гонореи , туберкулеза , других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана , деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами .
  • Высокая протеолитическая активность хориона . В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие , переношенная беременность , аномалии развития (двурогая матка , наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом , тяжелыми формами гестозов , при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения .

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

  • Ложное приращение (placenta adhaerens) . Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.
  • Истинное приращение . Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей - 15%, проросшей - 7%.

Симптомы приращения плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Осложнения

При нарушении бластогенеза приращение плаценты может сочетаться с пороками развития плода, хотя и не служит их непосредственной причиной. В дородовом периоде у женщин с нарушением плацентации чаще возникает фетоплацентарная недостаточность , гипоксия плода с задержкой его развития, преждевременное старение плаценты . В родах приращение плацентарной ткани осложняется маточным кровотечением, которое без оказания экстренной помощи способно привести к значительной кровопотере, возникновению геморрагического шока, смерти женщины. В редких случаях у родильниц развивается воздушная эмболия , респираторный дистресс-синдром , ДВС-синдром .

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска - многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

  • Эхография . Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.
  • Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) . Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию , позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа . При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах - экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

  • Ручное отделение с выделением последа . Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.
  • Удаление матки . При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия . Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.
  • Органосохраняющие вмешательства . Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий , временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.