Класс болезни:

Болезни сосудистой оболочки и сетчатки

Описание

Отслоение сетчатки - процесс отделения сетчатой оболочки глаза от сосудистой оболочки. В здоровом глазу они тесно соприкасаются. Отслойка сетчатки - это тяжелое заболевание глаза, которое при отсутствии лечения неизбежно ведет к полной слепоте. Суть этого заболевания заключается в отделении сетчатки от сосудистой оболочки. Сетчатка перестает нормально функционировать и зрение резко снижается. Отслоение сетчатки нередко приводит к значительному снижению зрения. Чаще всего она возникает при травмах и близорукости, а также при диабетической ретинопатии, внутриглазных опухолях, дистрофиях сетчатой оболочки и т. д. Причины отслойки сетчатки Основной причиной отслойки сетчатки является изменение стекловидного тела, приводящее к разрыву. Сетчатка не сдвигается со своего места, если она герметична (сохраняет свою целостность) и в ней нет разрыва. Если разрыв образовался, то через него жидкость из стекловидного тела проникает под сетчатку и отслаивает ее от сосудистой оболочки. Основная причина формирования разрыва сетчатки - натяжение стекловидного тела при изменении его нормального состояния. Этот процесс происходит таким образом: в норме стекловидное тело напоминает прозрачное желе. В некоторых случаях оно изменяется, становится мутным с плотными тяжами, т.е. уплотненными волокнами, которые связаны с сетчаткой. При движении глаза тяжи тянут сетчатку за собой, что может привести к ее разрыву. Разрывы сетчатки могут возникать также при ее дистрофии (истончении). Большие разрывы часто возникают при травмах глаза. Симптомы отслойки сетчатки Ппоявление «пелены» перед глазом. Пациенты безуспешно пытаются самостоятельно устранить ее, промывая глаза чаем или закапывая капли. В этом случае важно запомнить и сказать врачу, с какой стороны первоначально появилась «пелена», так как со временем она может увеличиться и занять все поле зрения; вспышки в виде искр и молний - также являются характерной чертой происходящего отслоения сетчатки; искажение рассматриваемых букв, предметов, выпадение из поля зрения их отдельных участков указывает на то, что отслоение захватило центр сетчатки. Иногда пациенты отмечают, что после сна зрение несколько улучшается. Это объясняется тем, что при горизонтальном положении тела сетчатка возвращается на свое место, а когда человек принимает вертикальное положение, она вновь отходит от сосудистой оболочки и дефекты зрения возобновляются. Успех лечения отслойки сетчатки напрямую зависит от своевременного обращения к врачу. Чем раньше будет обнаружена болезнь и найдены ее причины, тем быстрее можно провести необходимое лечение и тем лучше окажется результат. Диагностика При наличии подозрения на отслойку внутренней оболочки проводится тщательное офтальмологическое обследование. Выделяют три группы методов диагностики отслойки сетчатки: Стандартные методы офтальмологического обследования. К ним относятся: периметрия, тонометрия, визиометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия и исследование энтопических феноменов; Специальные методы исследования. К ним относятся: электрофизиологические методы и УЗИ в В-режиме; Методы лабораторного исследования. Включают: заключения всех специализированных врачей, анализы крови и мочи, исследование на ВИЧ, гепатит типа В, С, сифилис. Наибольшее значение среди названных методов имеет осмотр глазного дна или офтальмоскопия. В большинстве случаев именно этот метод позволяет обнаружить отслойку быстро. Ведь чем быстрее будет поставлен диагноз, тем раньше можно начать лечение отслоения сетчатки, что значительно увеличит шансы на сохранение зрения. Лечение На сегодняшний день единственным действенным методом в борьбе с отслойкой сетчатки является хирургическое лечение. И чем раньше проведено грамотное хирургическое вмешательство, тем лучшие результаты оно даёт и тем больше вероятность полного восстановления зрения. Цель лечения отслойки сетчатки - заблокировать имеющиеся разрывы, уменьшить общий объем глазного яблока и восстановить контакт между разобщенными слоями сетчатки. Все методы хирургического лечения отслоения сетчатки глаза делятся на: Экстрасклеральные - когда операция проходит на поверхности склеры (экстрасклеральное пломбирование и экстрасклеральное баллонирование); Эндовитреальные - вмешательство производится изнутри глазного яблока (витрэктомия). Лазерное лечение возможно лишь при лечении «свежей» отслойки сетчатки. Процедура, проводимая в этом случае, называется профилактической периферической лазеркоагуляцией. Метод обычно применяется для лечения разрывов сетчатки и служит отличным средством профилактики отслоения сетчатки.

Отслойка сосудистой оболочки возникает в пределах от 0,3% [Попов М. 3., Хряпченкова М. П., 1967] до 86% [Еремина А. И., 1966] случаев криофакий. Такой широкий диапазон частоты выявления осложнения связан с тщательностью поиска отслойки сосудистой оболочки, а также с различием оперативной техники, зоны разреза и эффективностью мер профилактики. По мнению ряда авторов, с внедрением криоэкстракции частота отслойки хориоидеи увеличилась [Петропавловская Г. А. и др., 1965; Еремина А. И., 1966; Абрамов В. Г., Медова Т. В., 1970]. По-видимому, это обусловлено тем, что криофакия требует довольно большого операционного разреза и при отрыве хрусталика от цинновой связки сосудистый тракт травмируется [Ведмеденко А. Т., 1969].

На материале клиники глазных болезней Калининского медицинского института это осложнение встречалось в 14% случаев обычной криоэкстракции и в 4,6% после микрокриофакии неосложненных старческих катаракт, т. е. в 3 раза реже. Это объясняется главным образом лучшей герметизацией операционной раны при микрохирургической технике операции [Василевич А. И. и др., 1982]. Основными симптомами отслойки хориоидеи являются ее выстояние в стекловидное тело, отсутствие или уменьшение глубины передней камеры, фильтрация послеоперационного рубца и гипотония глаза. Ей нередко сопутствуют ирритация, гифема, кератопатия. Чаще отслойка сосудистой оболочки располагается во внутреннем квадранте глазного дна, реже - в наружном. Различают отслойки хориоидеи ранние, возникающие в первые 10 дней после операции, и поздние - на 11-14-й день после операции. Последние могут быть связаны, например, со снятием швов с операционного разреза, что сопровождается микроперфорацией послеоперационного рубца [Клячко Л. И., 1975].

Одной из причин осложнения служит повышенная проницаемость сосудистой стенки вследствие глаукомы, гипертонической болезни, диабета, возрастных атеросклеротических изменений [Филатов В. П., Кальфа С. Ф., 1953; Еремина А. И., 1966; Федорова С. Ф., 1967; Абрамов В. Г., Медова В. В., 1970; Бакурская В. Я., 1970; Корнилова А. Ф., Ханапетова Е. С., Пронякова И. М., 1970; Смеловский А. С., 1970]. Определенную роль играет также фильтрация операционной раны вследствие недостаточной ее герметизации [Абрамов В. Г., Медова Г. В., 1970; Монахова В. В., 1970; Смеловский А. С., 1970; Алексеев Б. Н., Писецкая С. Ф., 1976; Шмелева В. В., 1981; Inatomi М. et al., 1972; Vancea P. et al., 1973, и др.]. В генезе отслойки сосудистой оболочки большое значение имеют травмирование сосудистого тракта [Бакурская В. Я., 1970; Смеловский А. С., 1970; Руденко П. А., 1971; Брошевский Т. И., 1976], гипотония, нарушение гидродинамики в афакичном глазу, зрачковый блок, внезапный перепад давления в момент операции.

У больных, находившихся под нашим наблюдением, это осложнение чаще встречалось весной. Т. И. Брошевский и соавт. (1982) также чаще наблюдали отслойку хориоидеи весной в фазе новолуния и последней четверти. Некоторые офтальмологи важным фактором развития осложнения считают склеральное расположение операционного разреза, при котором повреждается склеральная шпора [Шмелева В. В., 1981; Kuhnt Н., 1919]. По мнению других, при склеральных разрезах отслойка хориоидеи встречается не чаще, чем при лимбальных [Корнилова А. Ф. и др., 1970]. Наши наблюдения подтверждают последнее.

A. Callahan (1963) указывает на предрасположенность к развитию осложнения. Он находит, что при возникновении отслойки хориоидеи на одном глазу ее можно ожидать и на втором. С. М. Федорова (1967) объясняет развитие этого осложнения цепью взаимно обусловленных реакций оперированного глаза: падением офтальмотонуса, расширением сосудов и в связи с этим транссудацией из них жидкости. Факторами, способствующими осложнению, автор считает потерю водянистой влаги через фильтрующую операционную рану и угнетение ее продукции, что усиливает гипотонию. Последняя приводит к замедлению кровотока в капиллярах и венах, повышению проницаемости сосудистой стенки.

С. Г. Пучков (1972) ведущее значение в развитии отслойки хориоидеи придает операционной травме, которая приводит к отеку цилиарного тела с транссудацией, возникновению в нем сил деформации. Активный характер процесса деформации ведет к возникновению низкого давления под сосудистой оболочкой и накоплению субхориоидальной жидкости.

В. В. Волков (1973) считает, что пусковым механизмом отслойки хориоидеи является послеоперационная деформация (коллапс) капсулы глаза. В дальнейшем деформированная склера расправляется и отслаивается от подлежащих оболочек. Герметизация раны при дефиците содержимого глаза ведет к тому, что под склерой возникает вакуум, который постепенно заполняется жидкостью. Таким образом, расправляющийся участок склеры благодаря упругоэластичным свойствам играет существенную роль в образовании транссудата. Сроки реализации этого механизма зависят от степени возрастных изменений склеры.

А. А. Бочкарева, А. П. Забобонина (1975) различают два типа цилиохориоидальной отслойки. Первый тип ее не сопровождается зрачковым блоком и связан с тракциями хрусталика при его выведении из глаза и смещением базиса стекловидного тела кпереди, а следовательно, и механической отслойкой цилиарного тела и хориоидеи. При втором типе отслойки сосудистой оболочки, по мнению авторов, наступает зрачковый блок. Передняя камера не восстанавливается. Такая отслойка хориоидеи прогрессирует и способствует смещению стекловидного тела кпереди.

По нашему мнению, основными факторами, предрасполагающими к отслойке хориоидеи, следует считать: 1) фильтрацию операционного рубца вследствие недостаточной герметизации раны; 2) травмирование увеального тракта (в особенности цилиарного тела) во время операции; 3) повышенную проницаемость стенки интраокуллярных сосудов. В понимании механизма развития отслойки хориоидеи мы придерживаемся концепции С. Г. Пучков а.

По вопросу о происхождении жидкости, отслаивающей хориоидею, единого мнения нет. Одни авторы считают ее камерной влагой, другие - экссудатом. Большинство исследователей находят, что эта жидкость - транссудат [Загородникова Н. С., 1962; Еремина А. И., 1966; Благовещенская И. В., 1968; Абрамов В. Г., Медова Г. В., 1970, и др.]. Мы считаем, что в большинстве случаев при отслойке хориоидеи супрахориоидальная жидкость представляет собой транссудат, но при выраженной ирритации является преимущественно экссудатом, так как содержит около 4% белка. По-видимому, характер жидкости зависит от степени воспалительного процесса в увеальном тракте, поэтому не следует оспаривать мнение тех исследователей, которые расценивают супрахориоидальную жидкость как экссудат.

При обнаружении отслойки хориоидеи рекомендуем разработанную нами тактику. Вначале назначаем строгий постельный режим с бинокулярной повязкой и консервативное лечение в виде подконъюнктивальных инъекций глицерола по 0,3-0,5 мл через день и течение недели по методике Волкова и Сыркова и приема диакарба внутрь. При такой терапии в ряде случаев сосудистая оболочка прилегает. Если отслойка хориоидеи остается, но передняя камера глаза нормальной глубины, то оперативное вмешательство обычно не требуется. В этих случаях сосудистая оболочка со временем прилегает.

При мелкой передней камере глаза возникает опасность таких серьезных осложнений, как передние и витреокорнеальные синехии, дистрофия роговой оболочки, вторичная глаукома. В подобных случаях не позднее 6-7-го дня после обмельчания камеры мы производим заднюю трепанацию склеры.

При рецидивах отслойки хориоидеи, которые обычно связаны с закрытием трепанационного отверстия сгустком крови или конъюнктивой, следует отсепаровать ее в области отверстия и выпустить через него скопившуюся жидкость. Для предотвращения повторного спаяния слизистой оболочки с краями отверстия целесообразно ввести в эту область субконъюнктивально воздух [Абрамов В. Г., Медова Г. В., 1970Ц. А. А. Бочкарева и А. П. Забобонина (1975) при сочетании этого осложнения со зрачковым блоком назначают медикаментозный массаж радужной оболочки с параллельным применением ферментов и стероидов. При отсутствии эффекта авторы производят криопексию роговой оболочки в зоне витреокорнеального контакта. Если консервативное лечение безуспешно, то считают показанной заднюю склерэктомию, а также сочетание ее с базальной иридэктомией или с передней витрэктомией.

В связи с возможностью тяжелых последствий отслойки хориоидеи (дистрофия роговой оболочки, сращения в углу передней камеры глаза и в области зрачка, вторичная глаукома и др.) необходимы профилактические мероприятия. Амбулаторно при подготовке больных к операции следует проводить курс лечения, направленный на уменьшение проницаемости и хрупкости капилляров [Корнилова А. Ф., Ханапетова Е. С., 1970]. Целесообразна нормализация продукции камерной влаги. Следовательно, нужно стремиться к минимальной травме цилиарного тела, поэтому хрусталик следует извлекать постепенно и медленно. Необходимо избегать послеоперационной гипотонии и значительного травмирования радужной оболочки, так как нарушение кровообращения в сосудистом тракте увеличивает проницаемость сосудистых стенок. Показано применение средств, уменьшающих проницаемость сосудов и нормализующих тонус глаза (местно атропин, адреналин, внутрь аскорутин и др.). Для профилактики отслойки сосудистой оболочки А. Т. Ведмеденко (1969) сочетает субконъюнктивальное введение с пенициллином, а В. Н. Алексеев (1973) - адреналина с кортизоном. А. И. Поршнев, М. Г. Калинина (1975) находят, что восстановление передней камеры при криофакии балансированным раствором снижает частоту осложнения с 13,6 до 0,8%.

Для профилактики цилиохориоидальной отслойки предлагается перед основной операцией производить заднюю склерэктомию [Филатов В. П., Кальфа С. Ф., 1963], диатермопункцию склеры [Краснов М. Л., Шульпина Н. Б., 1956], введение воздуха в переднюю камеру [Фрадкин М. Я., Могилевская Ф. Я., 1961], цилиарную трепанацию склеры [Еремина А. И., 1966], фильтрующую склеротомию [Смеловский А. С., Благовещенская И. В., 1968]. А. И.Еремина (1966) считает целесообразным производить профилактическую трепанацию склеры в каждом случае экстракции катаракты. В. В. Шмелева (1981), наоборот, возражает против дополнительных операций, а рекомендует тщательную герметизацию операционной раны (10 швов и более) и роговичное расположение разреза.

По нашему мнению, целесообразно производить профилактическую трепанацию склеры в двух нижних квадрантах глазного яблока, а показанием к ней является сочетание у больных катаракты с глаукомой, гипертонической болезнью или атеросклерозом. Трепанацию производим в 5-7 мм от лимба. Во избежание ранения сосудистого тракта начинающим офтальмохирургам и при операции на единственном глазу можно рекомендовать пользоваться лезвием или ограничителем к трепану, предложенным В. Н. Голычевым (1977)л Ограничитель представляет собой полый цилиндр из нержавеющей стали длиной 15 мм. С одного конца он разрезан на протяжении 10 мм, а с другого, служащего упором, утолщен. Толщина стенки ограничителя 0,8 мм, внутренний диаметр 3 мм. Разрезанным концом его надевают на трепан так, чтобы режущая коронка последнего на 0,6-0,8 мм выступала за упорный конец ограничителя (рис. 43, а, б). Ограничитель удерживается на трепане за счет трения. Применение профилактической двойной трепанации склеры позволило нам снизить процент отслойки хориоидеи при обычной криофакии с 14 до 4,6.

Рис. 43. Трепан с ограничителем.
а - в рабочем состоянии; 6 - в разобранном виде.

Нестерова Е.С., Ефремова Т.Г., Хзарджан Ю.Ю.

Клинический случай спонтанной отслойки сосудистой оболочки на парном глазу в ранние сроки после хирургического лечения отслойки сетчатки

Актуальность

Отслойка сосудистой оболочки глаза - патологическое состояние, которое встречается, как правило, в послеоперационном периоде после офтальмологических вмешательств; вследствие нарушения герметичности раны, прободения склеры, отслоения цилиарного тела от склеры, избыточной фильтрации водянистой влаги, при склеритах и при операциях по поводу отслойки сетчатки, при каротидно-кавернозной фистуле, а также на фоне увеитов различной этиологии. Отслойка сосудистой оболочки может развиваться через несколько дней, и даже через несколько лет после проведения полостных офтальмохирургических вмешательств и, как правило, носит односторонний характер .

Возникновение отслойки объясняют выпотом транссудата в супрахориоидальное пространство в результате нарушения кровообращения в хориоидее.

В литературе также встречаются описания спонтанных отслоек хориоидеи, редко двухсторонних, не связанных с традиционными факторами риска их развития. К ним относят ряд случаев острого увеального эффузионного синдрома , подразумевающего кроме формирования хориоидальной отслойки последующее развитие «экссудативной» отслойки сетчатки. У большинства пациентов с этой патологией выявляют различные врождённые аномалии строения органа зрения - «короткие» глаза, «толстые» склеры, гипо- или аплазию вортикозных вен, необычный ход последних . По представлению ряда авторов, развитие синдрома может быть обусловлено нарушением венозного тока в орбите, повышенным давлением крови в вортикозных венах в сочетании с внутриглазной гипотонией, равно как и нарушением транссклерального тока жидкости . Согласно большинству наблюдений, синдром увеальной эффузии встречается преимущественно у здоровых мужчин среднего возраста. Методы его лечения разнообразны, но основным является дренирование супрахориоидального пространства .

Выделяют группу спонтанных билатеральных отслоек хориоидеи, развивающихся на фоне каротидно-кавернозного соустья либо дуральных артериовенозных фистул. Они сочетаются с экзофтальмом, ограничением подвижности и застойной инъекцией глазных яблок, отёком век и мидриазом . Устранение клинических проявлений отслойки обычно достигают хирургическим выключением соустья из кровообращения.

В 1926 году Е. Harada описал серию случаев спонтанной двусторонней хориоидальной отслойки, ассоциированной с головной болью, общим недомоганием, иногда рвотой . О рвоте как о возможном факторе риска развития двусторонней серозной отслойки сосудистой оболочки сообщают F.M. Cuthbertson и M. McKibbin . По их данным, прилегание хориоидеи и восстановление зрительных функций может происходить через несколько недель или месяцев после возникновения описываемого состояния.

Основными симптомами отслойки сосудистой оболочки являются измельчение передней камеры, гипотония, снижение остроты зрения. На глазном дне при расширенном зрачке можно видеть серого цвета образование с гладкой поверхностью, выступающее в стекловидное тело. Обнаружить отслойку сосудистой оболочки не всегда легко, так как она нередко располагается на крайней периферии глазного дна. Плоская отслойка сосудистой оболочки на крайней периферии глазного дна имеет сероватый оттенок и диагностируется реже. Внутриглазное давление всегда значительно понижено. Острота зрения понижается, поле зрения обычно без изменений.

Цель

Анализ клинического случая развития и лечения спонтанной отслойки сосудистой оболочки на парном глазу в ранние сроки после хирургического лечения отслойки сетчатки.

Материал и методы

Пациент П., 1983 г. рождения, впервые обратился на консультацию в Волгоградский филиал ФГАУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России 08.12.16. с жалобами на постепенное ухудшение зрения левого глаза в течение 1 года. Травм и операций на глазах не было. При обследовании: острота зрения - VOD=1,0; VOS=0,01н/к.

ВГД на OU=20 мм рт.ст.

Данные ультразвуковой биометрии: OD - передняя камера 3,34 мм, толщина хрусталика 3,82 мм, длина глаза 23,7 мм; на OS, соответственно: 3,4 мм, 4,09 мм и 24,8 мм.

Офтальмостатус: OD - глаз спокоен, передний отрезок без особенностей, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле плавающие помутнения. ДЗН - бледно-розовый, границы чёткие, сосуды не изменены. В макуле физиологические рефлексы сохранены; на периферии в верхне-наружном отделе решётчатая дистрофия с мелкими разрывами сетчатки.

OS - девиация глаза к виску до 25°. Подвижность глазного яблока в полном объёме; передний отрезок без особенностей. Хрусталик прозрачный, деструкция стекловидного тела 3-й степени. ДЗН - бледно-розовый, границы чёткие. Обнаружена субтотальная отслойка сетчатки в наружной полусфере на фоне 2 разрывов в верхне-наружном отделе. Отслойка сетчатки захватывала макулу, в которой отмечались выраженные кистозные изменения.

Ds.: OD - периферическая витреохориоретинальная дистрофия с разрывом. OS - субтотальная отслойка сетчатки. Периферическая витреохориоретинальная дистрофия с разрывом. Деструкция стекловидного тела 3-й степени. Миопия слабой степени. Амблиопия. Содружественное расходящееся косоглазие.

Пациент П. 09.01.17. был госпитализирован. VOD=1,0; VOS=0,01эксц.; ВГД OU=20 мм рт.ст. Данные биометрии, В-сканирования без динамики от 08.12.16. Перед операцией пациент осмотрен анестезиологом и терапевтом. АД=158/103 мм рт.ст., пульс - 116 уд/мин. Диагноз: гипертоническая болезнь I, риск 1.

10.01.2017. пациенту П. выполнена операция на левом глазу: субтотальная витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом, эндолазеркоагуляция сетчатки. Операция прошла без особенностей. В предоперационной подготовке была использована проводниковая анестезия в виде блокады крыло-нёбного ганглия и акинезия 2% раствором лидокаина 4,0 мл. Интраоперационно с целью седации и центральной анальгезии использовались: 0,5% раствор диазепама 2,0 мл и наркотические анальгетики (2% раствор промедола 1,0 мл). Продолжительность операции составила 80 минут. Во время операции колебания артериального давления были в пределах от 99/68 мм рт.ст. до 115/72 мм рт.ст., частота пульса от 62 до 84 ударов в 1 мин. Течение анестезии без особенностей и осложнений. В послеоперационном периоде подъёма и падения АД, рвоты, гипертермии не отмечалось.

На следующее утро пациент пожаловался на ухудшение зрения на правом глазу, ощущение тумана перед обоими глазами. При обследовании острота зрения: VOD=0,2 н/к, VOS=0,06 c sph+5,0 D=0,1. ВГД на обоих глазах было повышенным: на правом глазу 30 мм рт.ст., на левом глазу - 29 мм рт.ст.

При обследовании OD: спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, 3,0 мм. Хрусталик прозрачный. При офтальмоскопии: глазное дно без патологии.

При офтальмоскопии OS: сетчатка прилежит во всех отделах, силикон в витреальной полости, разрывы блокированы лазерными коагулятами.

Пациенту в оба глаза инстиллированы: 0,5%, раствор тимолола и 1% раствор бринзоламида. Через 1 час ВГД на обоих глазах снизилось до 24 мм рт.ст. При В-сканировании правого глаза выявлена плоская серозная отслойка сосудистой оболочки во всех отделах высотой до 0,6 мм.

При повторном осмотре пациента (в 12.00) отмечалась мелкая передняя камера, хрусталик прозрачный, на глазном дне определялась отслойка сосудистой оболочки. По данным ультразвуковой биометрии: передняя камера составляла 2,27 мм, толщина хрусталика - 4,18 мм, длина глаза - 23,7 мм. Пациенту П. было назначено стандартное медикаментозное лечение отслойки сосудистой оболочки.

На 2-е сутки после операции ВГД на фоне медикаментозного лечения на обоих глазах было в норме и составляло 17 мм рт.ст. По данным ультразвукового В-сканирования, сохранялась плоская ОСО во всех отделах, кроме центрального. К консервативной терапии дополнительно было назначено физиотерапевтическое лечение: лазерстимуляция цилиарного тела.

Прилегание ОСО и восстановление исходной остроты зрения на OD произошло на 6-е сутки после операции. При выписке по данным ультразвуковой биометрии правого глаза: глубина передней камеры глаза была равна 3,34 мм, толщина хрусталика - 3,82 мм, длина глаза - 23,7 мм.

При обследовании пациента П. через 10 месяцев: жалоб нет. Острота зрения: VOD=1,0; ВГД=17 мм рт.ст. Данных за отслойку оболочек глаза не выявлено.

Вывод

Развитие спонтанной отслойки сосудистой оболочки на парном глазу в ранние сроки после хирургического лечения отслойки сетчатки возможно и требует стандартных подходов в диагностике и лечении.

Возникновение отслойки сосудистой оболочки многие авторы связывают с операционной декомпрессией глазного яблока, травмой цилиарного тела, плохой герметизацией операционной раны. Совершенствование техники операции, инструментария, должная герметизация операционной раны позволили сократить частоту данного осложнения в хирургии возрастных катаракт. По данным литературы последних лет, частота отслойки сосудистой оболочки варьирует от 2 до 10%. Не объясняя факты, Nordiohne (1975) отмечает значительно меньшую частоту отслойки сосудистой оболочки при экстракции катаракты с одновременной имплантацией ИОЛ (всего 0,29%). Осложнение является редким и в хирургии травматических катаракт. М. Г. Рабинович (1961) не наблюдал отслойки хориопдеи ни в одном из 93 случаев удаления пленчатых травматических катаракт. С. Н. Федоров и Э. В. Егорова (1974) отметили осложнение в 1,5 % случаев на 254 операции. В. И. Кобзева и А. Ф. Шураев (1975) сообщают об отслойке сосудистой оболочки в хирургии травматических катаракт всего в 1,9 % случаев.

Отслойка сосудистой оболочки диагностирована у 8 оперированных больных (0,5% на 1472 операции). Обращает на себя внимание тот факт, что у 5 из 8 больных катаракты были полными и сформировались после тупой травмы глазного яблока. Связи осложнения с ходом операции выявить не удалось: у 4 больных проведена криоэкстракция, у 2 - экстракапсулярная экстракция с сохранной задней капсулой, у одного - факоэмульсификация. Только в одном случае операция носила, комбинированный характер и включала синехиотомию, пластику радужки и капсулэктомию. Осложнений операций и послеоперационного периода не наблюдалось.

Клинически диагноз отслойки сосудистой оболочки ставился в тех случаях, когда осложнение сопровождалось измельчением передней камеры, имелась тенденция к снижению внутриглазного давления, иногда к появлению складок десцеметовой оболочки. Характерный рефлекс отслоенной сосудистой оболочки подтверждал диагноз.

Лечебные мероприятия включают усиление местной стероидной терапии, дегидратационные препараты (глицерол, диакарб, диамокс в общепринятых дозах). Уменьшение глубины передней камеры до 1 мм в глазах с ИКЛ служит показанием к срочной операции. Отсутствие положительной динамики состояния глаза при глубине передней камеры 1,5-2 мм в течение 1-2 дней на фоне интенсивной терапии также является показанием к хирургическому устранению осложнения.

Хирургическое вмешательство включает проведение сквозной склеротомии на расстоянии 5 - 6 мм от лимба с диализом шпателем супрахориоидального пространства и выпусканием жидкости. Как правило, при этом происходит самопроизвольное восстановление передней камеры. Если хирургическая ликвидация осложнения проводится в более поздний период, то операция должна быть дополнена циклодиализом с активным восстановлением передней камеры солевым раствором (из-за опасности формирования гониосинехий).

Высокая хирургическая активность при ликвидации осложнения целесообразна и обусловлена опасностью контакта опорных элементов ИКЛ с эндотелием роговицы при длительном не восстановлении передней камеры. Малый объем хирургического вмешательства, деликатность манипуляций обеспечили эффективность хирургического вмешательства у всех больных: осложнение было устранено без отрицательного влияния на функции оперированного глаза.

Атравматичность проведения каждого этапа операции экстракции травматической катаракты с имплантацией ИКЛ, должная («водонепроницаемая») герметизация операционной раны, местное назначение стероидных препаратов после операции относятся к основным мерам профилактики отслойки сосудистой оболочки, чем и обусловлена малая частота данного осложнения.