Гастростомирование — одна из исторически старых хирургических операций, при которой создается искусственный вход в полость желудка, располагающийся на внешней поверхности передней брюшной стенки. Это оперативное вмешательство проводится в тех случаях, когда физиологическое питание человека через пищевод по каким-то причинам невозможно, либо с целью терапевтических задач, связанных с областью пищеварительной трубки, располагающейся ниже пищевода. Созданное искусственное отверстие в желудке называют гастростомой.

В каких случаях необходима установка гастростомы и методы гастростомирования

Установка гастростомы, как правило, бывает показана в определенных ситуациях.

• Так, ее устанавливают, если пациент не в силах самостоятельно питаться. Чаще всего это случается по причине нарушения глотательного рефлекса в результате инсульта, закрытия просветов верхних отделов пищеварительной системы раковыми опухолями, травматических повреждений нижней челюсти, врожденных дефектов, химических ожогов пищевода и других патологических состояний.
• Установка желудочного дренажа. Чаще всего такой метод применяется после резекции части желудка или ваготомии. Гастростомия позволяет избежать неприятной длительной установки носожелудочного отсоса.
• При наличии у пациента трахео-пищеводных свищей , которые, как правило, образуются в качестве осложнений при язвенных болезнях пищевода.

Хотя процедура гастростомирования детально изучена и не представляет особой сложности в технике проведения операции, необходимо учитывать ряд противопоказаний, несоблюдение которых повышает риск развития осложнений во время операции и постоперационный период.

• Возраст пациента старше 40 лет.
• Наличие онкологических заболеваний пищеварительной системы в анамнезе.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе декомпенсации.
• в анамнезе.
• Пониженная свертываемость крови.
• Общая слабость, снижение резистентности и иммунной защиты.
• Психопатологические состояния, при которых ношение гастростомы невозможно по объективным причинам.

Необходимо отметить, что, если жизнь пациента зависит от установки гастростомы, операцию проводят в любом случае, независимо от имеющихся факторов риска.

Современная хирургия владеет большим количеством (более сотни) различных методик гастростомирования. Применение того или иного метода зависит, в первую очередь, от временного периода, на который будет установлена гастростома. Различают временные гастростомы , которые, как правило, используются на период лечения, и постоянные — в случаях, когда использование пищевода становится невозможным, например, по причине его резекции вследствие удаления злокачественного новообразования.

Классификация методик гастростомии предполагает ряд ее видов:

• подтягивание краев искусственного отверстия желудка к хирургическому отверстию на коже. После чего края раны желудка подшиваются к краям кожи по всему периметру отверстия. Таким образом, весь искусственный свищ выстлан слизистой оболочкой желудка;
• канал гастростомы формируется из серозной оболочки желудка и его грануляционной ткани;
• метод, при котором отделяют часть стенки ободочной или тонкой кишки и из этого отрезка формируют канал в полость желудка;
• методы выкраивания из стенки желудка стебельчатых лоскутков , которые служат стенками искусственного канала в последующем;
• канал искусственного свища сначала выстилают кожным эпителием , а затем размещают в нем резиновый катетер.

Несмотря на обилие методов и значительный опыт в хирургии гастростом, ни один из методов не обладает уникальностью в плане отсутствия осложнений.

Техника проведения операции гастростомирования

Оперативная процедура не занимает много времени. Под рукой опытного специалиста на общее время вмешательства затрачивается не более 40-60 минут при отсутствии осложнений и в зависимости от вида операции.

Как правило, пациенты, которым показана гастростомия, достаточно обезвожены, поэтому перед проведением операции проводится компенсация водно-солевого уровня раствором декстрозы на физрастворе. Кроме того, часто вменяют внутривенное питание богатое белками и витаминами.

Переливание цельной крови в предоперационный период проводят при симптоматике вторичной анемии или общих признаках кахексии.

Дополнительной подготовки пациента, кроме вышеперечисленных манипуляций, как правило, не требуется.

Учитывая стабильное истощение пациентов на фоне классического малокровия, нежелательно использование общей . Иначе могут развиться довольно тяжелые осложнения по системе крови, сердечной и нервной деятельности. В виду этих обстоятельств, чаще всего применяют местную инфильтрационную или регионарную анестезию.

Хирургами всего мира применяются несколько типов гастростомии из довольно широкого их спектра.

• Гастростомия по Витцелю

В методе заложено формирование стенок искусственного отверстия из серозной оболочки желудка. Метод используется для наложения гастростомы на длительное время или с целью постоянного использования. Преимуществами метода являются удобство для ретроградного бужирования пищевода, а также то, что отверстие самостоятельно закрывается после снятия гастростомы.

К недостаткам метода можно отнести длительное ношение резиновой трубки, которая без дополнительного крепления часто выпадает . Это приводит к повреждениям перистомальных тканей под действием кислоты желудочного содержимого. Также недостатком является ограниченный объем пищи, который может принять пациент за один прием.

• Гастростомия по методу Кадера

Характеризуется образованием прямого канала гастростомы. Чаще всего метод применяется в случае малых размеров желудка, либо при онкологических патологиях его стенки.

Сущность операции заключается в инвагинировании конуса из стенки желудка внутрь его просвета, что обеспечивает надежную герметизацию в случае выпадения резиновой трубки. Еще одним преимуществом можно считать быстрое закрытие стомы при извлечении катетера.

К недостаткам метода относятся:

• необходимость ношения резинового катетера4
• дисфункции трофики стенки желудка в месте гастростомы;
• невозможность контроля за состояние слизистой оболочки желудка по краям конуса гастростомы.

• Гастростомия по Топроверу

Из стенки желудка формируют систему клапанов так называемого губовидного свища, стенки которого смыкаются при извлечении катетера и размыкаются при его введении. Метод удобен тем, что не требуется постоянного ношения трубки — губовидный свищ из трех последовательно идущих клапанов формирует достаточно хорошую герметичность. Кроме того, все обходится без срастания стенок свища, так как стенки на всем его протяжении выстланы слизистой оболочкой желудка.

Из недостатков отмечают неприменимость метода у пациентов с маленьким объемом желудка, в частности у детей, так как для формирования клапанного аппарата требуется некоторый запас материала. Образование сложного механизма клапанов требует большого количества швов, которые препятствуют нормальному кровоснабжению и иннервации в области конуса. Такое положение дел часто приводит к воспалительным процессам на стенке желудка, ее атрофии с последующим развитием некроза и разгерметизации свищевой полости.

• ЧЭГ — чрезкожная эндоскопическая гастростомия.

Малоинвазивный метод, характеризующийся проколом брюшной стенки и стенки желудка иглой с большим диаметром и длиной. Часто для ЧЭГ используется катетер Фолея. Метод удобен для пациентов с высоким операционным риском, требующим минимальной седации в момент проведения операции, и, что немаловажно, не требует особого ухода во время применения.

Однако диаметра иглы недостаточно для полноценного энтерального питания, поэтому метод не используется у пациентов при полном отсутствии возможности питаться через пищевод. Кроме того, этот подход неприменим у больных с физической невозможностью совмещения передней стенки желудка с брюшной стенкой, что, как правило, случается при субтотальной гастроэктомии, асците или тяжелой гепатомегалии. Также длины иглы может быть недостаточно для прокола значительного слоя подкожной клетчатки у пациентов, страдающих ожирением.

Уход за пациентом с гастростомой, особенности питания в ранний постоперационный период

После установки гастростомы не рекомендуется извлекать катетер в течение недели, процессы герметизации брюшины должны пройти в свое время . За этот период пациенту можно без ограничений водить в полость желудка через катетер воду и молоко на фоне усиленного парэнтерального питания. Более калорийные пищевые смеси через стому необходимо вводить постепенно, дабы обеспечить адаптацию стенке желудка и пищеварительные процессы в тонкой кишке. Через неделю после операции катетер допускается для очистки на непродолжительное время, иначе гастростома, за исключением губовидного свища, имеет свойство быстро закрываться.

Первые 24 часа после операции гастростомическое отверстие держат в открытом состоянии. С тем, чтобы отслеживать функциональность желудка, противоположный конец катетера опускают в сосудоприемник. Первые порции жидкого энтерального питания не должны превышать объема 200-300 мл с частой 2-3 раза в сутки. Через неделю данные показатели можно увеличить до 500 мл и 5 раз соответственно.

В большинстве случаев гастростомирования допускают амбулаторное или домашнее долечивание, однако в практической хирургии такой подход используется крайне редко.

Возможен целый ряд постоперационных осложнений, которые, как правило, проявляют себя в течение первых 10 дней после операции, а на их купирование может потребоваться неотложная помощь.

• Сильный болевой синдром после снижения эффекта обезболивания.
• Гнойные образования в перистоматических тканях.
• Возможные кровотечения, в том числе и в полость желудка.
• Развитие перитонита.
• При лапаротомических методиках возможна достаточно серьезная деформация стенок желудка, что может потребовать повторного хирургического вмешательства.
• Дерматиты и мацерации кожного покрова по периметру гастростомы.
• Грыжи передней брюшной стенки.
• Выпадение катетера в половине всех случаев.

Операция по установке гастростомы считается простой в выполнении, однако медицинская статистика фиксирует 3%-й летальный исход по разным причинам.

Вопросы пациентов с установленной гастростомой

Установка гастростомы на длительный период, а тем более на постоянный срок оказывает значительное влияние на качество жизни пациента, особенно в случае полного отсутствия питания через ротовую полость и пищевод. Невозможность оценки вкусовых характеристик пищи, постоянный подбор энтерального питания и отверстие в желудке наносят тяжелейший урон психике пациента.

В связи с вменением в качество жизни новых способов приема пищи у всех пациентов, как правило, возникают одни и те же вопросы, беспокоящие их первое время после установки гастростомы.

• Можно ли принимать пищу через рот?

Принимать пищу традиционным способом возможно только с разрешения лечащего специалиста, если это позволяет анатомия пациента и его физиология пищеварительных процессов.

• Как влияет установка гастростомы на избыточный вес?

Добиться увеличения веса после гастростомии крайне проблематично. Однако можно получить рекомендации у врача-диетолога , который сможет подобрать более или менее адаптированное питание по количеству калорий.

• Необходимо ли следить за гигиеной ротовой полости после гастростомии?

После гастростомии необходимо соблюдать стандартные условия гигиенического обслуживания ротовой полости — чистка зубов не менее двух раз в сутки, регулярные визиты к стоматологу.

• Как повлияет гастростомия на кишечное пищеварение?

Гастростомия на процессы пищеварения в тонком и толстом отделе кишечника влияет прямым образом. В основном по причине отсутствия в пищеварительном коме ферментов, содержащихся в слюне, а также специфических компонентов энтерального питания. Как правило, в первое время адаптация пищеварительных процессов происходит на фоне ярко выраженной неукротимой диареи, позднее консистенция фекалий становится гуще и примерно через месяц начинает принимать сформированный вид. Нужно отметить, что в течение первого месяца после операции обязательно посещение врача-диетолога с целью коррекции стула, а также исключения глубокого обезвоживания.

• Каким образом принимать лекарства?

Лучшим вариантом будет подбор жидких форм лекарственных средств. Если это невозможно, допускается растворение таблеток в жидкости. Капсулированные формы препаратов категорически запрещены к приему через гастростому.

• Каким образом принимать душ при наличии гастростомы?

При выписке из стационара, если прошло не менее 10 дней после установки гастростомы, душ можно принимать без ограничений. Однако нужно следить, чтобы клапанная система катетера была заперта.

В других случаях принимать душ или просто обтираться водой в области брюшной полости запрещено.

• Как правильно ухаживать за гастростомой?

После выписки пациенту, как правило, вручается красочный буклет о правильном уходе за своей гастростомой и порядке питания. Всегда существуют различия по обслуживанию гастростомы, в зависимости от ее разновидности и фирмы-производителя.

Основные особенности ухода за стомой, характерные для каждого ее вида

• Требуется регулярное промывание трубки перед и после «еды», а также через каждый промежуток времени, порядка 6-8 часов. Для этих целей используют обычную кипяченую воду либо специальные жидкости.
• Обязательна гигиена рук перед едой.
• Необходимо следить за правильным расположением катетера в полости стомы.
• Не менее одного раза в день, а при необходимости и чаще, требуется проводить асептическую обработку кожи по периметру гастростомы.
• Пищу через гастростому необходимо принимать порционно , раздробив один прием на 3-4 раза.
• Не рекомендуется вводить через стому жирные, сладкие и другие продукты, которые способны залепить отверстие стомы . В дальнейшем возникнут сложности по ее промыванию.

43.Техника и показания к операции гастростомии (по Витцелю, Топроверу).

Гастростомия производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью - для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужирования и зондирования пищевода и т. д. Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием. Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию.

Способ Витцеля (Witzel). Срединным или левым параректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану извлекают переднюю стенку желудка и на середине расстояния между большой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступя от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку диаметром около 1 см, концом направленную к привратнику. Прошивают серозную и мышечную оболочки желудка узловыми шелковыми швами по обе стороны от трубки так, чтобы при завязывании швов трубка была закрыта стенкой желудка на протяжении 4-5 см, а конец ее выступал из серозно-мышечного канала на протяжении 3 см. У конца трубки накладывают полукисетный шов, который оставляют временно незавязанным.

В центре полукисетного шва двумя анатомическими пинцетами захватывают стенку желудка и рассекают ее скальпелем или ножницами. Величина разреза не должна превышать диаметра резиновой трубки. Затем аспиратором отсасывают содержимое желудка и в его просвет погружают конец трубки. После этого завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают еще 2-3 серозно-мышечных шва. Некоторые хирурги для более прочной фиксации трубки поверх первого серозно-мышечного шва накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Трубку выводят наружу чаще через дополнительный разрез брюшной стенки, реже через основной разрез. При вшивании трубки в основной разрез передней брюшной стенки в случае распространения инфекции по каналу, в который вшита трубка, может инфицироваться вся рана передней брюшной стенки. Поэтому рекомендуется периферический конец трубки вывести через дополнительный разрез, а основной срединный разрез зашить наглухо.

При выведении трубки в основной разрез париетальную брюшину подшивают вокруг трубки рядом (8-10) узловых швов к серозно-мышечной оболочке желудка, а оставшуюся рану брюшной стенки выше и ниже трубки послойно зашивают наглухо. При этом нитями одного из швов, наложенных на кожу, фиксируют трубку.

Перед выведением трубки через дополнительный разрез с обеих сторон ее на стенку желудка накладывают серозно-мышечные швы, нити которых берут на зажимы.

Дополнительный разрез производят следуюющим образом. Левую руку вводят в брюшную полость под левую прямую мышцу живота и под контролем пальцев (чтобы не ранить органов брюшной полости) скальпелем прокалывают ткани до мышечного слоя. Затем корнцанг или какой-либо иной зажим проводят через глубжележащие слои брюшной стенки, захватывают им держалки, а также конец трубки и выводят его через разрез наружу. За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой так, чтобы она плотно прилегала к париетальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки, а затем обводят вокруг трубки и вновь завязывают, чем достигается прочная фиксация трубки.

После этого оттягивают левый край раны и накладывают дополнительные швы на париетальную брюшину и стенку желудка выше и ниже трубки, заканчивая гастропексию. Рану срединного разреза послойно зашивают наглухо. По окончании операции проверяют проходимость трубки, для чего через нее в желудок вводят физиологический раствор. Трубку после проверки проходимости следует зажать, чтобы не вытекало содержимое желудка. Для предупреждения выпадения трубки ее фиксируют марлевым поясом.

Губовидный свищ желудка накладывают на длительное время, главным образом при иноперабильном раке кардии и пищевода.

Способ Г. С. Топровера. Левым трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Разрез начинают у реберной дуги и проводят вниз на протяжении 6-8 см. Длинным анатомическим пинцетом в рану извлекают переднюю стенку желудка, которая при этом выпячивается в виде конуса. На верхушку конуса накладывают две шелковые держалки на расстоянии 1,5-2 см одна от другой. Ниже швов-держалок на стенку желудка накладывают три кисетных шва из толстого шелка. Первый кисетный шов накладывают на расстоянии 1,5-2 см от держалок, второй - на 1-1,5 см ниже первого, а третий - на таком же расстоянии ниже второго. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы. Между держалками скальпелем или ножницами рассекают стенку желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую резиновую трубку диаметром 1 см. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого. В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками слизистой в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине. Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы и ее влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. В эти швы захватывают больше серозной и меньше слизистой оболочки с тем, чтобы выпячивающаяся слизистая желудка накладывалась на кожу. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. Трубку по окончании операции извлекают. На время кормления больного в гастростомическое отверстие вводят трубку или воронку.

ГАСТРОСТОМИЯ (gastrostomia ; греч. gaster желудок + stoma рот, отверстие, проход) - операция создания искусственного наружного свища желудка. Применяется гл. обр. для введения пищи непосредственно в желудок при нарушении проходимости пищевода или для его функционального выключения. Идея этой операции принадлежит В. А. Басову, который в 1842 г. впервые осуществил ее в эксперименте на собаках. У человека Г. впервые была выполнена в 1849 г. франц. хирургом Седийо (С. E. Sedillot). Трудность создания герметизма желудочного свища послужила причиной разработки большого числа методов Г. Достаточной герметизации гастростомического свища впервые добился Витцель (О. Witzel), в 1891 г. предложивший формировать из передней стенки желудка косой канал путем сшивания серозно-мышечными швами стенки желудка над резиновой трубкой, конец к-рой погружается в его просвет. Этот метод надежно вошел в хирургическую практику и до сих пор является наиболее распространенным.

Показания

Показания: ранения грудного отдела пищевода, наличие пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища (функциональное выключение пищевода); нарушение проходимости пищевода при его атрезии, рубцовых стриктурах после хим. ожогов, при злокачественных опухолях. Реже Г. применяют с целью дренирования при остром расширении желудка и при тяжелом парезе жел.-киш. тракта (см. Интубация кишечника).

Методы операции и подготовка больного

Специальной подготовки больного к операции не требуется. Однако перед операцией желательно в течение короткого периода корригировать наиболее резкие нарушения водно-электролитного баланса. Г. может быть произведена как под наркозом, так и под местной анестезией. Методы Г. могут быть разделены на две группы: создание временных гастростом (формируется каналовидный свищ) и постоянных (создается губовидный свищ желудка). Гастростомы первого типа по извлечении гастростомической трубки закрываются самостоятельно, для закрытия гастростомы второго типа необходима специальная операция. К наиболее распространенным методам временной Г. относятся Г. по Витцелю, Кадеру, Скобелкину, постоянной - Г. по Топроверу, Доронину, Серебренникову, Тавелю, Сабанееву и др.

Техника операции

Гастростомия по Витцелю

Рис. 1. Схема гастростомии по Витцелю (а) и одна из ее модификаций (б): а- резиновая трубка вшита в переднюю стенку желудка по его продольной оси с последующим погружением конца трубки в просвет желудка (через специально сделанное отверстие) по направлению к пилорическому отделу; б - конец трубки направлен в сторону кардиального отдела желудка; 1- резиновая трубка; 2 - сшитая над трубкой стенка желудка, образовавшая канал, выстланный серозной оболочкой; 3 - конец резиновой трубки, введенный в полость желудка.

Брюшную полость вскрывают левосторонним верхним трансректальным разрезом (см. Лапаротомия). Переднюю стенку желудка выводят в рану и на нее по продольной оси желудка укладывают резиновую трубку. Сшивая над трубкой стенки желудка серозно-мышечными швами, создают канал из стенки желудка; у конца канала вскрывают стенку желудка и в его просвет погружают конец трубки, который вместе со стенкой образованного канала несколькими дополнительными швами инвагинируют в желудок. Другой конец трубки выводят наружу, подшивают стенку желудка вокруг выходящей из канала трубки к брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы. По первоначальной методике* предложенной Витцелем, в полость желудка погружают конец трубки, направленный в сторону привратника (рис. 1,а), Чаще в желудок погружают конец трубки, направленный в сторону кардиального отдела желудка, а наружу выводят конец, обращенный в сторону привратника (рис. 1,6); при этом конец резиновой трубки располагается в зоне газового пузыря желудка и уровень желудочного содержимого находится ниже конца трубки, благодаря чему создаются лучшие условия для герметизма гастростомы. При Г. по методу Витцеля не требуется операции для закрытия желудочного свища, когда в нем уже нет необходимости; после удаления трубки гастростома закрывается самостоятельно.

Гастростомия по Кадеру

Наложение желудочного свища, как и при способе Витцеля, сочетается с созданием для трубки канала из передней стенки желудка, но направление канала и трубки перпендикулярно передней стенке желудка. Канал создается путем последовательной инвагинации в просвет желудка передней его стенки двумя-тремя кисетными швами. На вытянутый и выведенный в операционную рану конус из передней стенки желудка накладывают (один над другим) два, а при возможности три серозно-мышечных кисетных шва, которые остаются незатянутыми; в верхушке конуса просвет желудка вскрывают и в образовавшееся небольшое отверстие вводят резиновую трубку, к-рую фиксируют кетгутовым швом к краям отверстия. После этого при последовательном затягивании и завязывании кисетных швов трубку вместе с участком прилегающей к ней стенки желудка инвагинируют в его просвет. В результате создается прямой канал из стенки желудка. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы (рис. 2). Эта методика на протяжении многих лет конкурирует с методикой Витцеля.

О. К. Скобелкин разработал следующую модификацию Г. по Кадеру. На переднюю стенку желудка накладывают кисетный шов, в центре к-рого через прокол желудочной стенки вводят катетер Пеццера с частично срезанной (по краям имеющихся отверстий) головкой и фиксированной вокруг ее шейки кетгутовой нитью. Концами этой нити обшивают края отверстия в стенке желудка и фиксируют к ней катетер. Затягиванием ранее наложенного кисетного шва катетер инвагинируют в просвет желудка, концы нити после затягивания шва не срезают, а выводят вместе с концом катетера наружу через прокол брюшной стенки и за них желудок плотно подтягивают и фиксируют к передней брюшной стенке (рис, 3). Заканчивают операцию фиксацией стенки желудка к париетальной брюшине в окружности выходящего из желудка катетера. Когда необходимость в гастростоме исчезает, удаляют катетер, и свищ закрывается самостоятельно.

Гастростомия по Топроверу

В рану выводят переднюю стенку желудка в виде конуса, На конус накладывают три параллельных серозно-мышечных кисетных шва, которые затягивают и завязывают только после вскрытия верхушки конуса и введения в желудок резиновой трубки, чтобы желудочная стенка плотно прилегала к трубке. Трубку вынимают, а края вскрытой верхушки конуса подшивают к коже (рис. 4). После удаления трубки складки слизистой оболочки гофрированного конуса заполняют просвет образованного из него канала и препятствуют вытеканию желудочного содержимого наружу, не затрудняя в то же время введения трубки при кормлении больного. В этом преимущество данной методики. Недостатком Г. по Топроверу является наличие губовидного желудочного свища, который должен быть закрыт оперативным путем, когда минует надобность в гастростоме. У больных с неоперабельным раком пищевода или кардиального отдела желудка при показаниях к наложению постоянной гастростомы методика, избавляющая их от постоянного ношения резиновой трубки, имеет преимущества. Однако при длительном существовании гастростомы, сформированной по Топроверу, герметизм ее часто нарушается вследствие прорезывания кисетных швов и отхождения их в просвет желудка. Г. по другим предложенным методикам применяются редко; большинство из них или не обеспечивают достаточного герметизма желудочного свища, или технически сложны и сопровождаются развитием ряда осложнений.

Гастростомия по Доронину предусматривает создание губовидного желудочного свища и замыкающего кольца за счет перемещения вокруг свища лоскутов апоневроза прямой мышцы живота.

Гастростомия по Франку. Конус, образованный из передней стенки желудка, протягивают через подкожный тоннель выше края реберной дуги.

Гастростомия по Тавелю. С передней стенкой желудка анастомозируют конец тонкокишечного трансплантата на сосудистой ножке, другой конец трансплантата выводят на кожу выше реберной дуги в виде губовидного кишечного свища. Этот метод иногда находит применение при резко уменьшенных размерах желудка при его рубцовом сморщивании или раковой инфильтрации.

Гастростомия по Серебренникову предусматривает создание замыкающего аппарата в конусе, образованном из передней стенки желудка путем наложения нескольких кисетных швов (как при Г. по Кадеру) и инвагинации отдельными швами стенки желудка между кисетными швами в его просвет.

Гастростомия по Марведелю. Косой канал для трубки образуют в подслизистом слое передней стенки желудка.

Гастростомия по Сабанееву. На переднюю брюшную стенку выводят конец трубки, сформированной из лоскута, выкроенного во всю толщу передней стенки желудка.

При Г., производимой с целью дренирования желудка, тонкой кишки или желчных путей, целесообразно применять «минимальную» Г.: применять катетеры небольшого диаметра с раздуваемой манжетой на вводимом в желудок конце. Катетер вводят в желудок через прокол брюшной стенки и стенки желудка. Манжету раздувают путем введения определенного количества жидкости. При подтягивании за катетер стенка желудка прижимается раздутой манжетой к внутренней брюшной стенке (рис. 5). Когда необходимость в дренировании исчезает, распускают манжету и удаляют катетер; свищевой ход закрывается самостоятельно.

Послеоперационное течение и уход

После Г., выполненной по любой методике, на протяжении первых суток для контроля за состоянием эвакуации из желудка трубку лучше держать открытой, опустив ее в сосуд-приемник. Кормление через трубку обычно начинают на вторые сутки; одновременно вводят в желудок не более 100-150 мл питательной смеси через каждые 2-3 часа. К 5-7-му дню переходят к питанию жидкой и кашицеобразной пищей по 400-500 мл 4-5 раз в сутки. Если Г. производят вынужденно, у очень ослабленных, истощенных и обезвоженных больных, введение по трубке в желудок питательных смесей и жидкости в виде различных растворов можно начинать непосредственно после операции капельным путем (75-100 капель в 1 мин.) на протяжении суток с несколькими перерывами для контрольного наблюдения за опорожняемостью желудка при открытом конце гастростомической трубки; на вторые сутки можно переходить к дробному кормлению по обычной методике.

Осложнения

Большинство осложнений в послеоперационном периоде связано с недостаточно полноценным герметизмом создаваемой гастростомы и с просачиванием вследствие этого между стенкой желудка и трубкой в зашитую операционную рану желудочного содержимого с последующим ее нагноением. Нагноение раны способствует развитию негерметичности гастростомы - вытеканию в рану вводимой в желудок пищи, что ведет к быстро прогрессирующему истощению и обезвоживанию больного. При нагноении раны с сопутствующей несостоятельностью гастростомы в ранние сроки после операции возникает угроза отхождения гастростомы от брюшной стенки с затеканием желудочного содержимого в брюшную полость и развитием перитонита.

Для предотвращения этих тяжелых осложнений в течение первых дней послеоперационного периода необходимо тщательное наблюдение за операционной раной. Выбор наиболее полноценной методики операции, обеспечивающей максимальный герметизм гастростомы, избавляет от большинства послеоперационных осложнений. Тем не менее нарушение герметизма гастростомы и последующие осложнения возможны при любой методике и безупречной технике выполнения операции; они обусловлены общим тяжелым состоянием больных и характером основного заболевания. Это убедительно подтверждается многочисленными наблюдениями за Г., производимой при рубцовых сужениях пищевода, к-рая, как правило, не сопровождается осложнениями и быстро нормализует состояние больных; летальные исходы при этом встречаются как редкое исключение. Та же операция, производимая при неоперабельном раке пищевода, часто сопровождается ранними нарушениями герметизма гастростомы со всеми последующими осложнениями, лежащими в основе высокой летальности у этой группы больных, достигающей 20-40%. С точки зрения профилактики осложнений, развивающихся в связи с несостоятельностью гастростомы, больным с неоперабельным раком пищевода и кардии эту операцию следует выполнять в более ранние сроки, не дожидаясь полной непроходимости пищевода.

Гастростомия у детей

Гастростомия у детей применяется по тем же основным показаниям, что и у взрослых: для кормления, выключения пищевода, декомпрессии жел.-киш. тракта.

Г. для кормления наиболее часто накладывается у детей с рубцовым сужением или полной непроходимостью пищевода в результате его ожога; в дальнейшем гастростома может быть использована для бужирования пищевода.

При атрезии пищевода с наличием пищеводно-трахеального свища, когда при операции не удается наложить прямой анастомоз между отрезками пищевода, перевязка трахеопищеводного свища обязательно сочетается с Г.

Показанием к Г. для выключения пищевода является его перфорация во время бужирования, удаления инородного тела и других манипуляций.

Декомпрессивная Г. применяется при некоторых операциях на органах брюшной полости (пороки развития кишечника, перитонит). У таких больных через гастростому можно проводить интубацию кишечника, что является высокоэффективным средством предупреждения послеоперационных осложнений (аспирации желудочного содержимого, пареза желудка и кишечника, повышения внутрибрюшного давления, эвентрации).

Методом выбора является модифицированная Г. по Кадеру. У детей с рубцовыми сужениями пищевода, когда необходимо длительное пользование гастростомой, возможно применение Г. по Витцелю.

Техника операции у новорожденных

Доступ - верхняя срединная лапаротомия (см.). После выведения в рану стенки желудка на передней поверхности его в бессосудистой зоне ближе к большой кривизне атравматической иглой накладывают кисетный шов, диаметр к-рого не должен превышать 0,5-0,7 см. Кнаружи от первого шва на расстоянии 0,5 см накладывают второй кисетный шов, после чего просвет желудка вскрывают и вводят катетер Пеццера или трубку, желательно из термопластического материала. Внутренний кисетный шов затягивают, а высвободившуюся нить завязывают вокруг трубки для ее фиксации. Затем трубку погружают в желудок и завязывают наружный кисетный шов. Образовавшееся между швами тканевое кольцо предупреждает истечение желудочного содержимого.

Следующий этап операции - фиксация гастростомы к внутренней поверхности передней брюшной стенки. Слева от разреза производят дополнительный кожный разрез длиной ок. 1 см. Кровоостанавливающим зажимом, введенным в разрез, выпячивают внутрь глубокие слои передней брюшной стенки и в этом месте выводят нить от завязанного наружного кисетного шва. Затем ткани рассекают, гастростомическую трубку выводят через разрез наружу и фиксируют к коже. Желудок дополнительно фиксируют к брюшной стенке четырьмя швами атравматической иглой. Лапаротомный разрез послойно зашивают наглухо.

Послеоперационное ведение больных различно и зависит от цели операции. После наложения гастростомы для кормления питание начинают в первые сутки. У новорожденных для этого конец трубки подсоединяют к системе для капельного вливания. После декомпрессивной Г. трубку оставляют открытой. Каждые 3 часа трубку промывают. Вытекаемое содержимое и промывные воды исследуют для учета потерь электролитов, которые восполняют парентеральным введением солевых р-ров.

С 8-12-го дня, когда нормализуется функция жел.-киш. тракта, начинают кормление через рот; трубку удаляют. Обычно гастростома закрывается самостоятельно.

Осложнения не отличаются от осложнений после Г. у взрослых.

Библиография: Басов В. А. Замечания об искусственном пути в желудок животных, Спб., 1843; Д о л ец к ий С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, ч. 1, с. 385, М., 1970; Русанов А. А. Рак пищевода, с. 107, Л., 1974; Ю хтин В. И. Гастростомия, М., 1967; Bradley R. L. Feeding gastrostomy, Amer. J. Surg., v. 108, p. 743, 1964; W i t z e 1 O. Zur Technik der Magenfistu-lanlegung, Zbl. Chir., S. 601, 1891.

Б. Розанов; Л. М. Кондратьева (дет.хир.).

Есть ряд заболеваний, при которых нарушается процесс глотания, прохождения пищи по пищеводу в желудок. Такие патологии приводят к нарушению поступления в организм естественным путем белков, жиров, углеводов.

Если при временных изменениях возможно использование парентерального питания, путем введения питательных смесей и растворов через назогастральный зонд, или внутривенно, то в случае серьезных органических поражений требуется гастростома.

Пациентов и их родственников, которым показано наложение гастростомы интересует: что это такое? Это отверстие, соединяющее желудочную полость с передней брюшной стенкой, что позволяет вводить пищу в жидком виде в обход ротовой полости и пищевода.

В отверстие введена трубка, имеющая два замыкательных клапана, один из которых прилегает к желудочной стенке, другой к передней брюшной. Они нужны чтобы трубка не смещалась, и не выпала. Через трубку в струйно или капельно вводят питательные смеси, жидкую пищу.

Наложение гастростомы – малоинвазивное оперативное вмешательство (гастростомия), которое проводят под местным или легким общим наркозом. Гастростома может быть наложена на определенный период, пока будет проведено лечение основного заболевания, или она бывает постоянной, остается до конца жизни пациента.

Показания к операции

Необходимость организации такого питания пациента возникает при заболеваниях, поражающих ротовую полость, пищевод, нарушающих глотание и продвижение пищи. Выделяют два вида показаний к гастростоме:

1. Органические , при которых нарушается нормальное строение пищевода, его проходимость. Например, при сужении, вследствие образования рубцов, опухолей, нарушении работы пищеводно-желудочного клапана.
2. Функциональные , им характерно нарушение иннервации, акта глотания, спазме из-за поражения тканей мозга при травме, инсульте.

Решение о наложении гастростомы, принимает лечащий врач, учитывая невозможность естественного кормления, и состояние больного (снижение веса).

Заболевания, приведшие к операции

Хирургическое вмешательство по наложению гастростомы часто используют в онкологии при неоперабельных опухолях. Оно может понадобиться неврологическим больным, для обеспечения поступления питательных веществ. Заболевания, приводящие к необходимости поставить гастростомическую трубку, следующие:

При некоторых заболеваниях ЦНС, старческих болезнях, а также тяжелым, лежачим больным, также может быть показано наложение стомы.

Виды и способы наложения гастростомы

Существует два способа наложения гастростомы: эндоскопический и лапаротомический. Есть множество модификаций проведения операции, например, по Витцелю, Штамму-Кадеру, Топроверу. Для снижения вероятности повреждения ободочной кишки и развития других осложнений иногда используют рентгеноскопию.

Фиброэндоскопический способ наименее травматичен. Гастроскоп вводят через рот, его концом прижимают желудочную стенку к передней брюшной. С наружной стороны врач прокалывает брюшную стенку, руководствуясь светом эндоскопа. В отверстие вводится проводник, который захватывают инструментом и выводят через рот. Затем к нему прикрепляют гастростомическую трубку и подтягивают через пищевод, затем отверстие наружу, сквозь стенку живота, и фиксируют.

При лапаротомическом доступе делают разрез величиной 4–5 см, находят и разрезают желудочную стенку, устанавливают трубку, края отверстия и раны зашивают. На кожу накладывают несколько швов, которые снимают через 7–10 дней.

Виды гастростомических трубок

В Москве можно купить различные виды трубок для гастростомы. Их выпускают из инертных типов пластмасс. Они отличаются размером, формой, клапанным аппаратом. Для простоты установки, некоторые трубки делают из рентгеноконтрастного вещества.

Чтобы контролировать расположение, и избежать смещения, многие трубки имеют разметку по всей длине. Выбрать подходящую можно по фото и инструкции, необходимый диаметр нужно спросить у врача

Как устанавливают и меняют гастростомическую трубку

Установка гастростомической трубки проводится во время оперативного вмешательства, но со временем иногда возникает необходимость замены, из-за повреждения, засорения. Кроме того, рекомендуется менять трубку с баллонным клапаном каждые 5–6 месяцев. Замену трубки проводит врач. Обычно для этого требуется местная анестезия.

Как ухаживать за гастростомой и кожей вокруг гастростомического отверстия

После хирургического вмешательства в течение 1–2 дней нужно меньше двигаться, не принимать ванну, душ, ежедневно обрабатывать рану дезинфицирующим раствором, который посоветует врач. После снятия швов, кожу вокруг трубки обрабатывают теплой мыльной водой или растворами антисептика, не содержащими спирта.

До и после кормления трубку промывают теплой водой (10–30 мл). Ежедневно следует проверять ее расположение, не сместилась ли она, а после полного заживления раны поворачивать на 360 градусов, чтобы предотвратить появление грануляций.

Питание и введение лекарств через гастростому

Через гастростому можно вводить специальные питательные смеси, жидкую взбитую блендером пищу. Тяжелым больным назначают капельное введение, для этого используют шприц-дозатор, капельницу, которая подает раствор в течение всего дня.

В домашних условиях жидкие смеси вводят с помощью шприца. Их лучше вводить болюсно (небольшими порциями) по 30 мл/мин. Объем питания, и количество введений разрабатываются индивидуально. Обычно взрослому рекомендуют по 250–300 мл смеси 5–6 раз в день.

Лекарственные препараты, назначенные больному, вводятся в измельченном и растворенном виде. Для приготовления раствора используют чистую теплую воду.

Что делать, если гастростома вышла из строя

Гастростома требует тщательного ежедневного ухода, осторожного обращения. Но иногда она перестает нормально работать, засоряется, или появляются другие неполадки. Как узнать в каких случаях следует обратиться к врачу?

Консультация специалиста нужна, если:

Врач выяснит причину неполадок, возможно, придется купить новую трубку для гастростомы.

Полезное видео

Как ухаживать за изделием врач разъясняет в этом видео.

Уход за пациентом с гастростомой, особенности питания

Если правильно ухаживать за гастростомой, она не доставляет пациенту больших неудобств и позволяет организовать правильное, достаточное для функционирования организма питание. Рацион таких пациентов согласовывают с врачом. Для приготовления домашних смесей используют:

В готовой смеси не должно оставаться твердых комочков, для этого ее перетирают, измельчают в блендере.

Особое внимание следует обратить на послеоперационный период. В течение двух недель рану нельзя мочить, обрабатывать только порекомендованными врачом средствами, использовать стерильные салфетки. Объем вводимой смеси в период реабилитации не должен превышать 200 мл. Впоследствии его можно увеличить до 300 мл.

Очень важно:

• следить за гигиеной и обрабатывать область гастростомы;
• соблюдать режим питания, вводить смесь понемногу, медленно;
• при появлении любых неполадок связаться с врачом;
• менять гастростомическую трубку должен только специалист.

Сейчас есть большой выбор удобных для использования гастростомических трубок, но прежде чем приобретать какую-то, пусть даже относительно дорогую по цене модель, посоветуйтесь с врачом, почитайте отзывы людей, которые уже их использовали.

Гастростома иногда бывает необходима в период лечения заболеваний и для облегчения жизни и состояния больных с дисфагией. Это простое оперативное вмешательство, которое длится 15–40 минут. После наложения гастростомы, следует правильно ухаживать за ней, во избежание развития осложнений.

а) Показания для гастростомии по Витцелю :
- Плановые : длительная непроходимость , если эндоскопия невозможна.
- Альтернативные операции : кратковременная непроходимость пищевода (парентеральное питание, еюнальный катетер, назоэн-теральный питающий зонд).

б) Предоперационная подготовка . Предоперационные исследования: эндоскопия, рентгенография верхнего отдела пищеварительного тракта, ультразвуковое исследование.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Несостоятельность и перитонит
- Кровотечение вследствие эрозии
- Выталкивание катетера
- Закупорка катетера

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Доступ при гастростомии по Витцелю . Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы гастростомии по Витцелю :
- Кожный разрез

- Введение катетера
- Экстраперитонизация

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Планируйте введение катетера таким образом, чтобы точка выхода из туннеля Витцеля и отверстие на брюшной стенке после ушивания брюшной полости легко сопоставлялись и могли лежать друг над другом, даже без швов.
- Баллонный катетер лучше защищен от выталкивания, чем простой катетер.
- Не выбирайте катетер со слишком маленьким диаметром, толстые трубки закупориваются гораздо реже.

и) Меры при специфических осложнениях :
- Подозрение на несостоятельность требует рентгеноконтрастного исследования через свищевой ход.
- Полное выталкивание катетера: в раннем послеоперационном периоде чрескожное введение рискованно или невозможно вследствие нестабильности свищевого хода.

к) Послеоперационный уход после гастростомии :
- Медицинский уход: послеоперационное подтверждение положения и свободного оттока с помощью вводимого через катетер контрастного вещества.
- Возобновление питания: после подтверждения правильного положения трубки, начните энтеральное питание на 3-й день с небольшого, постепенно возрастающего объема чая, затем переходите к адекватному энтеральныму питанию - Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: зависит от основного заболевания

л) Оперативная техника гастростомии по Витцелю :
- Кожный разрез
- Стенка желудка/швы-держалки
- Введение катетера
- Экстраперитонизация

1. Кожный разрез . Эндоскопическая гастростомия невозможна в редких случаях (обширные опухоли, нарушение целостности пищевода, химические ожоги, стриктуры). В таких случаях желудочный свищ можно наложить в ходе открытой или лапароскопической операции. Гастростомия по Витцелю наиболее известная операция, и здесь будет описано именно это вмешательство. Кожный разрез - верхнесрединный, реже подреберный разрез.

2. Стенка желудка/швы-держалки . Чтобы наметить границы формирования туннеля после обнажения желудка, на его переднюю стенку накладываются четыре шва-держалки.

3. Введение катетера . Толстостенная резиновая трубка вводится чрескожно, укладывается между швами, наложенными на стенку желудка, и погружается в туннель отдельными серозно-мышечными швами (а). В стенке желудка у конца трубки с помощью диатермии выполняется небольшой разрез, через который трубка вводится в желудок (б).

Следует быть внимательным, чтобы просечь все слои стенки желудка, включая слизистую, что гарантирует точное внутрипросветное введение трубки в желудок. Затем стенка желудка полностью сшивается над трубкой отдельными серозно-мышечными швами (в).

4. Экстраперитонизация . Место выхода катетера на желудке фиксируется к париетальной брюшине отдельными швами, чтобы закрыть его со всех сторон брюшиной. Это препятствует ретроградному вытеканию желудочного сока и питательных составов через туннель Витцеля в брюшную полость. Чтобы предотвратить выталкивание катетера после закрытия брюшной стенки, он фиксируется к коже нерассасывающимися швами.

5. Видео уроки. На видео уроках вы можете посмотреть технику и .